DJEČJI VRTIĆ SVETE MALE TEREZIJE ____________________________________ ____________________________________ Web: vrtici.karmelbsi.hr Ur. broj: _____________ Dan prijema__________ Primio:______________ ZAHTJEV za upis djeteta u Dječji vrtić Svete Male Terezije 1. Ime i prezime djeteta:____________________________________________________ Dan, mjesec i godina rođenja:_________________________JMBG_______________ Adresa stanovanja:______________________________________________________ grad /općina_________________________ županija:__________________________ 2. Da li je majka - otac samohran-a DA NE 3. Ime i prezime majke________________________________JMBG_______________ zanimanje i stručna sprema_______________________________________________ zaposlena u ___________________________________________________________ adresa poslodavca i broj telefona:__________________________________________ 4. Ime i prezime oca:_________________________________JMBG________________ zanimanje i stručna sprema_______________________________________________ zaposlena u ___________________________________________________________ adresa poslodavca i broj telefona:__________________________________________ 5. Ime i godina rođenja Vaše ostale djece, naziv odgojno-obrazovne ustanove koju polaze 1._____________________rođen-a __________polazi_________________________ 2._____________________rođen-a___________polazi_________________________ 3._____________________rođen-a___________polazi_________________________ 4._____________________rođen-a___________polazi_________________________ 6. Članovi zajedničkog domaćinstva (baka, djed, ostali članovi) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. Zdravstveno stanje djeteta: Dijete s teškoćama u razvoju, utvrđenim: - nalazom _______________________________________________________ - vještačenjem stručnog povjerenstva (kategorizacija)_______godine________ 8. Zdravstveno stanje ostalih članova obitelji _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 9. Zahtjev podnosim za upis djeteta u sljedeći program: 9.1. REDOVITI PROGRAM (plaćanje prema odluci Grada Zagreba) a) redoviti 10-satni program za djecu od godinu dana do polaska u školu pet dana u tjednu (ponedjeljak – petak) od______ do _____ sati b) poludnevni program za djecu od__________mjeseci do polaska u školu pet dana u tjednu (ponedjeljak – petak) od______do_____ sati 9.2. POSEBNI I KRAĆI PROGRAMI U ORGANIZACIJI VRTIĆA 9.2.1.Program katoličkog vjerskog odgoja a) cjelodnevni ___________________________ Potpis roditelja U _________________, _____________ PRILOZI ZAHTJEVU: 1. Izvadak iz matice rođenih ili rodni list ili potvrda s podacima o rođenju djeteta (bez obzira na datum izdavanja dokumenta) 2. Potvrda o prebivalištu (MUP 3. Dokazi o činjenicama bitnim za ostvarivanje prednosti kod upisa (potvrda o radnom statusu, rješenje o invalidnosti, rješenje Centra za socijalnu skrb o pravu na pomoć i dr.)