Koronarna angiografija 1
KARDIOVASKULARNA MEDICINA:
PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LEÅENJE
Glavni i odgovorni urednik:
Petar M. Seferoviñ
KARDIOLOÃKA SEKCIJA
SRPSKOG LEKARSKOG
DRUÃTVA
Ameriåki koledæ za kardiologiju i Ameriåko udruæenje za srce
PREPORUKE ZA
KORONARNU ANGIOGRAFIJU
Ålanovi Komiteta
Patrick J. Scanlon, MD, FACC, kopredsednik; David P. Faxon, MD, FACC, kopredsednik;
Anne-Marie Audet, MD, MSc, SM, FACP; Blase Carabello, MD, FACC; Gregory J. Dehmer, MD, FACC;
Kim A. Eagle, MD, FACC; Ronald D. Legako, MD, FAAFP; Donald F. Leon, MD, FACC;
John A. Murray, MD, FACC; Steven E. Nissen, MD, FACC; Carl J. Pepine, MD, FACC;
Rita M. Watson, MD, FACC
Ålanovi ekspertske radne grupe
James L. Ritchie, MD, FACC, predsednik; Raymond J. Gibbons, MD, FACC, podpredsednik;
Melvin D. Cheitlin, MD, FACC; Kim A. Eagle, MD, FACC, Timothy J. Gardner, MD, FACC;
Arthur Garson, Jr, MD, MPH, FACC; Richard O. Russell, Jr, MD, FACC;
Thomas J. Ryan, MD, FACC; Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC
Prevod uz saglasnost ACC/AHA
Miodrag Ostojiñ, Vladan Vukåeviñ, Jovica Ãaponjski, Milan Nedeljkoviñ,
Nebojãa Mujoviñ, Miodrag Dikiñ
Original objavljen u JACC Vol. 33, No. 6, May 1999:1756–824
Beograd 2003
2 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Sadræaj
I.
Uvod ................................................................................... 3
II. Opãta razmatranja o koronarnoj angiografiji ........................
A. Definicije .......................................................................
B. Cilj ................................................................................
C. Morbiditet i mortalitet ..................................................
D. Relativne kontraindikacije .............................................
E. Upotreba .......................................................................
F. Troãkovi ........................................................................
G. Odnos cena–efikasnost ..................................................
4
4
4
4
5
6
7
8
III. Koronarna angiografija u specifiånim stanjima ..................... 9
A. Poznata ili sumnjiva koronarna arterijska bolest (CAD) . 9
2. Stabilna angina ......................................................... 9
a. Definicije ............................................................. 9
b. Leåenje bolesnika koji imaju simptome .............. 10
c. Leåenje asimptomatskih bolesnika i bolesnika sa
blagim simptomima i poznatom ili sumnjivom
koronarnom boleãñu .......................................... 10
d. Leåenje bolesnika koji su reanimirani posle
naprasne sråane smrt .......................................... 12
e. Leåenje bolesnika sa nespecifiånim bolom u
grudima ............................................................. 14
3. Nestabilna angina ................................................... 15
b. Patofiziologija .................................................... 15
c. Stratifikacija rizika ............................................. 15
d. Prognoza ........................................................... 15
e. Leåenje .............................................................. 16
4. Ponovna pojava simptoma nakon revaskularizacije . 17
a. Definicije ........................................................... 17
b. Ponovna pojava simptoma nakon PTCA ........... 17
(1)Akutna okluzija nakon PTCA ....................... 17
(2)Periproceduralno poveñanje enzimske
aktivnosti ...................................................... 18
(3)Restenoza ...................................................... 18
c. Ponovna pojava simptoma nakon
aortokoronarnog premoãñenja ............................ 18
5. Akutni IM .............................................................. 19
a. Uvod ................................................................. 19
b. Definicije ........................................................... 20
c. Koronarna angiografija tokom inicijalnog leåenja
bolesnika u ambulanti za hitne sluåajeve ............ 20
(1)Bolesnici koji se javljaju sa suspektnim IM i
elevacijom ST segmenta ili blokom grane ..... 20
(a) Koronarna angiografija odmah nakon
trombolitiåke terapije ............................... 21
(b)Koronarna angiografija sa primarnom
angioplastikom za akutni IM ................... 21
(2)Bolesnici koji se javljaju sa sumnjom na IM ali
bez elevacije ST segmenta ............................. 23
B.
C.
D.
E.
d. Faza bolniåkog leåenja akutnog IM .................... 24
(1)Zajedniåki koncepti za sve bolesnike sa IM ... 24
(2)Bolesnici sa Q infarktom miokarda, leåeni
trombolitiåkom terapijom ............................. 25
(3)Bolesnici leåeni primarnom angioplastikom .. 26
(4)“Hipoteza otvorene arterije” .......................... 26
(5)Bolesnici sa IM bez Q-zupca ......................... 26
e. Procena rizika u fazi priprema za
otpust iz bolnice ................................................ 27
6. Preoperativna koronarna angiografija kod bolesnika
koji se upuñuju na nesråane hiruãke intervencije .... 29
Valvularna bolest srca .................................................. 30
Uroœene sråane mane .................................................. 31
Kongestivna sråana insuficijencija ................................ 32
1. Sistolna disfunkcija ................................................. 32
2. Dijastolna disfunkcija ............................................. 33
Druge bolesti ............................................................... 33
1. Disekcija aorte ........................................................ 33
2. Arteritis .................................................................. 33
3. Hipertrofiåna kardiomiopatija ................................ 33
4. Trauma grudnog koãa ............................................. 33
5. Druga stanja i bolesti .............................................. 34
Dodatak A
Anatomske angiografske definicije ..................................... 34
Dodatak B
Posebna razmatranja o koronarnoj angiografiji ................... 35
1. Taånost .................................................................. 35
2. Reproducibilnost .................................................... 35
3. Digitalna koronarna angiografija ............................ 36
a. DICOM standard .............................................. 37
4. Ograniåenja ............................................................ 37
5. Kontrastna sredstva ................................................. 38
a. Izbor konstrastnih sredstava za koronarnu
angiografiju ........................................................ 38
6. Farmakoloãka procena koronarnog spazma ............. 39
a. Spazam koronarnih arterija ................................ 39
b. Provokativni testovi za spazam ........................... 39
Dodatak C
Alternativne vizuelizacione metode .................................... 40
1. Koronarni intravaskularni ultrazvuk ....................... 40
2. Intrakoronarni dopler ultrazvuk .............................. 42
3. Koronarna angioskopija .......................................... 44
4. Frakciona rezerva protoka
(Fractional Flow Reserve - FFR) ............................. 45
Dodatak D
Klasifikacija angine pektoris Kanadskog udruæenja
kardiologa .................................................................... 46
Dodatak E
Elementi izveãtaja koronarne angiografije ........................... 46
Koronarna angiografija 3
Skrañenice
AHA (American Heart Association) – Udruæenje kardiologa
Amerike
ACC (American College of Cardiology) – Ameriåki kardioloãki
koledæ
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA Radna grupa za preporuke u praksi)
SCAI (Society for Cardiac Angiography and Interventions) –
Uduræenje za kateterizaciju srca i interventne
procedure
ACP (American College of Physicians) – Koledæ ameriåkih
lekara
AAFP (American Academy of Family Physicians) – Ameriåka
akademija porodiånih lekara
CCS (Canadian Cardiovascular Society) – Kanadsko udruæenje
lekara za kardiovaskularne bolesti
AHCPR (Agency for Health Care Policy and Reasearch) –
Agencija za zdravstveno osiguranje i istraæivanje
DRG (Diagnosis Related Group) – Udruæenje za dijagnostiku
IM – infarkt miokarda
SPECT – emisione kompjuterizovane tomografije
pojedinaånim fotonima
PET – pozitronske emisione tomografije
QALY (quality-adjusted life years) – godine kvalitetnijeg æivota
nakon leåenja koronarne bolesti
IVUS (intravascular ultrasound) – intravaskularni ultrazvuk
CFR (coronary flow reserve) – koronarna rezerva protoka
WHO (World Health Organisation) – Svetska zdravstvena
organizacija
CASS (Coronary Artery Surgery Study)
BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Study
Group)
GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue
Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries
Study)
SAVE (Survival and Ventricular Elargement) studija
MITI (Myocardial Infarction Triage and Intervention Project)
I. UVOD
Klasa III:
Preporuke za koronarnu angiografiju objavljene 1987. godine poboljãala je ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Radna grupa za preporuke u praksi)[1]. Åesta i sve veña
primena, relativno visoka cena, postojeñi rizici i promena
indikacija za koronarnu angiografiju dali su ovoj verziji Preporuka hitnost i prioritet. U izradi Preporuka uåestovali su i
lekari univerzitetskih klinika i lekari privatne prakse. Za ålanove komiteta izabrani su vrhunski specijalisti koronarne
angiografije, iskusni kliniåari, porodiåni lekari i internisti.
Medicinska literatura na engleskom jeziku pretraæivana je
za period 1977–1987. godine. Pregledano je viãe od 1600
radova, åiju je vaænost procenjivao komitet. Za razliku od
randomizovanih studija o koriãñenju terapijskih procedura i
lekova koje su lako dostupne, randomizovane studije o dijagnostiåkim procedurama su retke[2]. U ovim Preporukama
najveñi znaåaj posveñen je jasnim kliniåkim i terapijskim indikacijama izvedenim na osnovu randomizovanih kliniåkih
studija.
Ove preporuke ukljuåuju ACC/AHA klasifikaciju, sa klasama I, II ili III. Ove klase predstavljaju indikacije za angiografiju na sledeñi naåin:
Klasa I:
Klasa II:
IIa
IIb
Stanja za koja postoje dokazi i/ili opãte slaganje da je odreœena metoda ili terapija upotrebljiva i korisna.
Stanja za koja ne postoje dokazi i/ili opãte
slaganje da je odreœena procedura ili terapija
upotrebljiva i korisna (divergentna miãljenja,
kontradiktorni dokazi).
Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti/korisnosti.
Primenljivost/efikasnost je nepotpuno dokazana na osnovu dokaza/stavova
Stanja za koja postoje dokazi ili opãte slaganje
da procedura/terapija nije primenljiva/korisna i u nekim sluåajevima moæe biti ãtetna
Stepeni pouzdanosti dokaza koji podræavaju preporuku za
navedene indikacije su sledeñi :
Stepen pouzdanosti
dokaza
A
B
C
Raspoloæivi podaci
Najmanje dve randomizovane studije
na kojima se zasniva preporuka
Jedna randomizirana studija i/ili
metaanaliza na kojima se zasniva
preporuka
Konsenzus eksperata zasnovan na
studijama i kliniåkom iskustvu
Ove Preporuke je procenjivalo ãest struånjaka van radne
grupe: troje je imenovao ACC, a troje AHA. Takoœe, tekst
su revidirali i SCAI (Society for Cardiac Angiography and
Interventions), ACP (American College of Physicians) i
AAFP (American Academy of Family Physicians). Preporuke ñe se ponovo procenjivati nakon dve godine od objavljivanja, a zatim svake godine i biñe aktuelan dok radna
grupa ne donese nove revizije ili ga ne povuåe.
Preporuke koje se tiåu osoblja i opreme sala za kateterizaciju nisu predmet ovih preporuka i mogu se nañi u drugim
dokumentima[3]. U ovom dokumentu su dostupni i podaci
koji se odnose na upotrebe i sigurnosti kateterizacije srca
kod ambulantnih bolesnika, kao i rezultati kateterizacija u
centrima koji nemaju kardiohirurãku ekipu[3].
Ovaj izveãtaj ne moæe da pruæi striktne indikacije ili kontraindikacije za koronarnu angiografiju jer svakog bolesnika
treba posmatrati individualno. Pri postavljanju indikacija
vaæno je, pored ostalog, porodiåno stanje, profesionalne potrebe i individualni naåin æivota. Najvaæniji cilj ovih Pre-
4 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
poruka jeste pruæanje opãte orijentacije i najcelishodnijih
uputstava lekarima.
U ovim Preporukama koronarna angiografija je definisana
kao radiografsko prikazivanje koronarnih arterija posle direktnog obojavanja njihovog lumena kontrastnim sredstvom. Nakon opãtih razmatranja o koronarnoj angiografiji,
razmatra se primena koronarne angiografije u specifiånim
oboljenjima. Dodaci ukljuåuju posebna razmatranja o koronarnoj angiografiji; razmatranje alternativnih vizuelizacionih
metoda, ukljuåujuci intravaskularni ultrazvuk, intravaskularni dopler i koronarnu angioskopiju; angiografske definicije
koronarne anatomije i klasifikaciju angine pektoris CCS;
potrebne elemente izveãtaja sa koronarne angiografije.
II. OPÃTA RAZMATRANJA O KORONARNOJ
ANGIOGRAFIJI
A. Definicije
Koronarna angiografija se definiãe kao radiografsko prikazivanje koronarnih arterija posle davanja kontrastnog sredstva[4,5]. Radiografske slike se trajno snimaju ili na 35 mm
kino-filmu ili digitalno. Za plasiranje specijalnih katetera,
kao pristupni put koriste se perkutana tehnika ili tehnika
preparacije arterije, obiåno iz femoralne ili brahijalne arterije. Koronarna angiografija dalje zahteva selektivno plasiranje
katetera u uãñe leve i desne koronarne arterije kao i/ili u
uãña venskih i arterijskih graftova, da bi se dobila optimalna
slika. U tu svrhu su napravljeni brojni specijalni kateteri.
Lekari koji izvode ove procedure moraju biti tehniåki obuåeni za sve aspekte procedure, od poznavanja kliniåkih indikacija i rizika procedure, do koronarne anatomije, fiziologije
i patologije. Vaæno je, takoœe, da znaju i osnovne principe
optimalne radiografske dijagnostike i zaãtite od zraåenja.
Koronarna angiografija se obiåno vrãi kao deo kateterizacije
srca, koja moæe ukljuåivati i angiografiju drugih krvnih sudova ili sråanih ãupljina i hemodinamsku procenu, ãto je
neophodno za potpunu invazivnu procenu kardiovaskularnog bolesnika.
Koronarna anatomija je razliåita i postoji viãe nomenklatura za definisanje lokalizacije i ekstenziteta koronarne
bolesti. Poslednjih godina je u najåeãñoj upotrebi klasifikacija opisana u CASS studiji (Coronary Artery Surgery Study),
koja je nedavno modifikovana BARI studijom (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Study Group)[6,7].
Ova klasifikacija koronarnu cirkulaciju deli na prednju silaznu granu, cirkumfleksnu arteriju i desnu koronarnu arteriju.
Postoje tri osnovna tipa koronarne cirkulacije: dominantna
desna koronarna arterija, dominantna leva koronarna arterija
i kodominantni sistem. Dijagram i opis koronarne anatomije
su dati u dodatku A. Po ovoj nomenklaturi, koronarno stablo
je podeljeno u 29 segmenata, sa moguñnoãñu ukljuåivanja
anatomskih varijacija, kao ãto su velika optuzna (OM) grana
cirkumfleksne arterije.
Ekstenzitet bolesti se definiãe kao jednosudovna, dvosudovna ili trosudovna bolest, ili bolest glavnog stabla leve koronarne arterije. Znaåajnim oboljenjem se smatra stenoza od
najmanje 50% preånika, mada mnogi kardiolozi znaåajnom
stenozom smatraju suæenje ≥ 70% luminalnog preånika. I
drugim metodama se utvrœuje ekstenzitet koronarne bolesti, kao ãto su skor opstrukcije koronarnih arterija i skor
ugroæenosti miokarda. Ovi skorovi su prediktori dugotrajnog preæivljavanja koronarnih bolesnika[8–10]. Mada se koronarne lezije koje suæavaju lumen manje od 50% smatraju hemodinamski beznaåajnim, one nisu uvek kliniåki bezazlene.
Opisana je nagla progresija ovakvih lezija, u vidu akutnog ili
hroniånog pogorãanja. Takoœe, utvrœena je znatno veña incidencija koronarnih dogaœaja kod ovih bolesnika u odnosu
na osobe sa koronarnim angiogramima[11].
B. Cilj
Cilj koronarne angiografije je da utvrdi koronarnu anatomiju
i stepen opstrukcije lumena koronarnih arterija[4,5]. Informacija dobijena na ovaj naåin ukljuåuje odreœivanje lokalizacije, duæine i preånika koronarnih arterija, prisustva i teæine
koronarne luminalne opstrukcije; kao i procenu kvaliteta
protoka krvi. Moguñe je takoœe pokazati i vrstu koronarne
lezije (aterom, tromboza, disekcija, spazam ili miokardni
most – 'bridging'), kao i prisustvo i stepen kolateralnih krvnih sudova.
Koronarna angiografija je trenutno jedina metoda koja taåno moæe da utvrdi stepen koronarne luminalne opstrukcije.
Ona pokazuje patoloãke promene u lumenu, a ne ukazuje
na etiologiju bolesti ili na neopstruktivne aterosklerotiåne
lezije. Detaljniji opis nedostataka koronarne angiografije i
alternativnih vizuelizacionih metoda dat je u dodacima B i
C. Koronarna angiografija predstavlja zlatni standard sa
kojim se porede sve ostale metode. Kliniåki rizik je mali.
(tabela 1) a metoda relativno skupa. Pre indikovanja metode, kardiolog treba da proceni kako odnos kliniåke koristi
i rizika, tako i troãkove procedure.
Koronarna angiografija ima tri osnovne kliniåke indikacije[12]. Prvo, utvrœivanje koronarne bolesti i njenog ekstenziteta, kada dijagnoza nije jasna i ne moæe da se iskljuåi
neinvazivnim ispitivanjem. Drugo, utvrœivanje najpogodnijeg i potencijalno najuspeãnijeg naåina leåenja (lekovi,
perkutana interventna ili hirurãka revaskularizacija). Treñe,
istraæivanje efekata leåenja na progresiju ili regresiju koronarne ateroskleroze.
C. Morbiditet i mortalitet
Mada su uåestalost komplikacija i smrtnosti na koronarografiji mali, ova metoda moæe biti prañena ozbiljnim komplikacijama, tako da dobijene kliniåke informacije moraju
da opravdaju rizik intervencije. SCAI je 1990. godine uradio
studiju koja je pokazala da je ukupni rizik za pojavu ozbiljnih komplikacija koronarne angiografije manji od 2% (tabela 1)[13]. Iako su ozbiljne komplikacije retke, neke grupe
bolesnika su u veñem riziku. Stabilno kliniåko stanje bolesnika pre intervencije znaåajno utiåe na njen ishod: rizik je
najveñi kod bolesnika koji se podvrgavaju koronarografiji u
urgentnim stanjima. Bolesnici sa kritiånom stenozom glavnog stabla leve koronarne arterije su u viãe od dva puta veñem
riziku od komplikacija pri koronarnoj angiografiji, a veliki
Koronarna angiografija 5
Tabela 1. Rizik od kateterizacije srca i koronarne angiografije
(broj bolesnika 59.792)
Mortalitet
Infarkt miokarda
Cerebrovaskularni insult
Aritmija
Vaskularne komplikacije
Reakcija na kontrastno sredstvo
Hemodinamske komplikacije
Perforacija sråane ãupljine
Druge komplikacije
Ukupno ozbiljnih komplikacija
%
0,11
0,05
0,07
0,38
0,43
0,37
0,26
0,03
0,28
1,70
Modifikovano uz odobrenje Notoa i sar.
[14]
oprez potreban je i kada se sumnja na ovakvu leziju .
Druga studija, koju je takoœe sproveo SCAI, ukazala je na
12 prediktora za pojavu ozbiljnih komplikacija pri koronarnoj angiografiji (tabela 2)[15]. Bolesnici u moribundnom
stanju pre koronarografije su u najveñem riziku (10 puta
veñi), a ãok, akutni infarkt miokarda, bubreæna insuficijencija i kardiomiopatija takoœe poveñavaju rizik procedure.
Uprkos veñem riziku od komplikacija, odnos korist–rizik u
ovih bolesnika i dalje ide u prilog izvoœenju intervencije, jer
nalaz moæe imati veliku vrednost pri donoãenju odluke o
daljem leåenju. Iako starost bolesnika, kao prediktor za pojavu komplikacija, nije pokazana u tabeli 2, smatra se da je
ona znaåajan faktor kardiovaskularnog mortaliteta posle koronarne angiografije. Veãtina i iskustvo operatora, osoblja sale
za kateterizaciju, kao i osoblja pre i posle procedure takoœe
je vaæna za smanjenje uåestalosti komplikacija. Iskustvo
operatora je jasno povezano sa smanjenjem stope komplikacija, ãto je dovelo do toga da se proporuåuje minimum od
150 dijagnostiåkih kateterizacija po operatoru godiãnje[16].
Ova preporuka vaæi i za koronarnu angioplastiku. Nedavne
studije su pokazale da je za smanjenje komplikacija koronarne angioplastike neophodno viãe od 200 angioplastika
godiãnje i to 75 godiãnje po operatoru[17–19]. Nedavni ACC
ekspertski konsenzus detaljnije razmatra ovu materiju[19].
Ako bolesnik zahteva ad hoc angioplastiku ili ako je verovatno da ñe zahtevati hitnu hirurãku intervenciju posle angiografije, treba ozbiljno razmotriti smeãtanje bolesnika u
bolnicu koja moæe da obezbedi obe dijagnostiåke i terapijske procedure, mada ne postoje podaci koji ukazuju da je
ishod loãiji u drugim laboratorijama.
Tabela 2. Multivarijantna analiza prediktora znaåajnih komplikacija koronarne angiografije (58.332 procedure)
Kliniåko stanje
Moribundno stanje*
Ãok
Akutni infarkt miokarda u
prva 24h
Bubreæna insuficijencija
Kardiomiopatija
Bolest aortne valvule
Bolest mitralne valvule
Kongestivna sråana
insuficijencija
NYHA klasifikacija
Klasa I
Klasa II
Klasa III
Klasa IV
Hipertenzija
Nestabilna angina
Nehospitalizovani/hospital
izovani bolesnici
Koeficijent
–1,90
–1,09
10,22 (3,77, 27,76)
6,52 (4,18,10,18)
–0,98
4,03 (2,61, 6,21)
–0,43
–0,79
–0,36
–0,30
3,30 (2,39, 4,55)
3,29 (2,23, 4,86)
2,72 (2,02, 3,66)
2,33 (1,76, 3,08)
–0,32
2,22 (1,71, 2,90)
–0,38
–0,24
1,00
1,15 (0,94, 1,41)
1,32 (0,92, 1,51)
1,52 (1,16, 1,74)
1,45 (1,22, 1,73)
1,42 (1,16, 1,74)
0,34
0,63 (0,52, 0,76)
*Moribundan bolesnik koji slabo reaguje zbog stanja opasnog po æivot
Modifikovano sa dopuãtenjem Laskey-a i sar.
D. Relativne kontraindikacije
Kod bolesnika sa normalnim bubrezima ovaj rizik je minimalan i iznosi 0–0,5%. Viãe od 75% bolesnika kod kojih se
razvije bubreæna insuficijencija potpuno se oporavi, ali se kod
oko 10% razvije trajno oãteñenje bubreæne funkcije, koje
zahteva dijalizu. Nivo kreatinina, muãki pol, dijabetes i koliåina datog kontrasta su nezavisni prediktori razvoja bubreæne
insuficijencije. Razvoju bubreæne insuficijencije su naroåito
podloæni dijabetiåari sa prethodnim bubreænim oãteñenjem[22]. Kod bolesnika sa rizikom za razvoj bubreæne insuficijencije, prethodna priprema intravenskim infuzijama teånosti ili manitolom ili intravenska primena furosemida posle
angiografije, kao i upotreba nejonskih kontrastnih sredstava, pokazali su se korisnim u nekim studijama[20,23,28]. U nedavnim randomizovanim ispitivanjima intravenska hidratacija sa 0,45% slanim rastvorom bila je najefikasniji naåin
prevencije pogorãanja bubreæne insuficijencije kod visokoriziånih bolesnika. Ona je smanjila rizik ove komplikacije sa
40%, pri primeni furosemida, i 28%, pri primeni manitola,
na 11%, pri intravenskoj hidrataciji[20]. Vaæno je da zapremina kontrasta bude svedena na minimum, kako bi se
smanjio rizik bubreæne insuficijencije izazvane kontrastnim
sredstvom.
Ne postoje apsolutne kontraindikacije za koronarnu angiografiju. Ãiroko prihvañene relativne kontraindikacije su navedene u tabeli 3. Mada su navedene kontraindikacije
opãtepoznate, malo je podataka o stvarnom riziku ove intervencije.
Od poznatih kontraindikacija za koronarnu angiografiju,
najviãe je prouåavana bubreæna insuficijencija[20–29]. Incidencija pogorãanja bubreæne funkcije posle angiografije kod
bolesnika sa oãteñenim bubrezima je 10–40%. Rizik se poveñava sa teæinom prethodne bubreæne insuficijencije[24].
Retke su ozbiljne komplikacije izazvane davanjem angiografskog kontrastnog sredstva, ali kod bolesnika sa ranijom
anafilaktoidnim reakcijama na kontrast rizik ponavljanja
takvih reakcija moæe biti i do 50%[30,31]. Bolesnici sa kardiovaskularnim oboljenjima koji se leåe blokatorima beta-receptora su u poveñanom riziku za reakciju na kontrast[31].
Pojedine studije ukazuju na moguñe smanjenje rizika premedikacijom ovakvih bolesnika kortikosteroidima i/ili H1 i H2
antihistaminicima, kada je intervencija neophodna[30–33].
Postoji samo jedna randomizovana studija o primeni korti-
6 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Tabela 3. Relativne kontraindikacije za koronarnu angiografiju
Akutna bubreæna insuficijencija
Hroniåna bubreæna insuficijencija zbog dijabetesa
Nejasno febrilno stanje, koja moæe biti posledica infekcije
Neleåena aktivna infekcija
Cerebrovaskularni inzult
Teãka anemija
Teãka, nekontrolisana hipertenzija
Psihotiåan bolesnika ili teãka sistemska bolest
Teãka udruæena oboljenja koja drastiåno skrañuju duæinu æivota ili
poveñavaju rizik terapijske intervencije
Odbijanje bolesnika da pristane na invazivno leåenje (PTCA, CABG
ili zamena valvule)
Intoksikacija digitalisom
Ranija anafilaktoidna reakcija na angiografsko kontrastno sredstvo
Teãka periferna vaskularna bolest koja onemoguñava vaskularni
pristup
Dekompenzovana sråana insuficijencija ili akutni edem pluña
Teãka koagulopatija
Endokarditis aortne valvule
kosteroida. U njoj je dvodozni reæim kortikosteroida (pre i
posle angiografije) znaåajno smanjio incidencu anafilaktoidnih reakcija[34]. I primena nejonskih kontrastnih sredstava
moæe da smanji incidencu anafilaktiånih reakcija[32,34].
Dekompenzovana kongestivna sråana insuficijencija poveñava rizik od pojave znaåajnih komplikacija posle koronarne
angiografije. Mada su je malo dostupnih podataka za taåno
definisanje rizika, preporuåuje se leåenje sråane insuficijencije pre koronarne angiografije. Kod bolesnika sa loãom
funkcijom leve komore preporuåuje se ograniåenje zapremine i primena nejonskih kontrastnih sredstava da bi se smanjili neæeljeni hemodinamski efekti.
Veñina relativnih kontraindikacija moæe biti privremena
ili reverzibilna, te da se procedura moæe odloæiti, åime se
smanjuju rizici. Kod bolesnika sa visokim rizikom i kod
bolesnika sa relativnim kontraindikacijama proceduru ne
treba primenjivati bez prethodne hospitalizacije. Preporuke
za kateterizaciju ambulantnih bolesnika detaljnije su opisane u ACC/AHA preporukama za kateterizaciju srca[3].
E. Upotreba
Tokom 1993. godine, u SAD, kateterizacija srca je bila
druga operativna procedura po uåestalosti kod hospitalizovanih bolesnika, a prva kod bolesnika starijih od 65 godina[35]. U toj godini uraœeno je oko 1.078.000 kateterizacija
srca kod hospitalizovanih bolesnika i oko 668.000 kateterizacija srca ambulantno[36]. (John Goodman i sar. 1996, usmena prezentacija). Nema podataka za koronarnu angiografiju, ali kod odraslih osoba najñeãñe kateterizacija srca
ukljuåuje i koronarnu angiografiju.
Pribliæno 48% kateterizacija srca se uradi kod osoba starijih od 65 godina, åeãñe kod muãkaraca nego kod æena [35]. U
SAD su primeñene i rasne razlike u uåestalosti upotrebe koronarne angiografije: 1993. godine uraœeno je 349 kateterizacija srca na 100.000 belaca, 235 na 100.000 crnaca i 316
na 100.000 ljudi drugih rasa.
Broj kateterizacija srca raste iz godine u godinu. Prema
Medicare podacima[37], kombinovani broj kateterizacija levog srca i levog i desnog srca, tj. onih procedura koje
najåeãñe ukljuåuju i koronarnu angiografiju kod hospitalizovanih bolesnika, porastao je sa 575.000 u 1991. godini na
793.000 u 1995. godini, ãto je porast od preko 38% za åetiri godine. Teæe je odrediti broj kateterizacija srca koje se
urade ambulantno. Procenjuje se da je 5% svih kateterizacija u Medicare registru 1986. godine uraœeno ambulantno,
dok je u 1993. godini ta cifra porasla na 23%.
Mada se sugerisalo da ñe adekvatno leåenje smanjiti dalji
rast uåestalosti kateterizacije srca, to se joã nije dogodilo.
Prema predviœanju da ñe se broj kateterizacija, u populaciji
starijoj od 45 godina, od 1995. do 2010. godine poveñati za
40%, i prema sadaãnjem trendu rasta koriãñenja katetrizacije, moguñe je da ñe se do 2010. godine u SAD raditi oko
3.000.000 kateterizacija godiãnje.
Prema DRG (Diagnosis Related Group), 1994. godine je
pribliæno 10% kateterizacija srca raœeno kod bolesnika sa
dijagnozom akutnog IM[38,39]. Primena kateterizacije srca
kod bolesnika sa akutnim IM raste: u Medicare registru je
zableæen porast procenta bolesnika sa IM koji su imali
kateterizaciju srca, sa 24% na 33% od 1987. do 1990. godine[40]. Bolesnici sa IM primljeni u bolnice opremljene salama za kateterizaciju imaju oko tri puta veñu verovatnoñu da
budu podvrgnuti angiografiji nego bolesnici primljeni u
bolnice bez sale za kateterizaciju[41,42]. Bolesnici koje od IM
leåi kardiolog sa velikim iskustvom u invazivnoj dijagnostici
imaju sliånu verovatnoñu da budu podvrgnuti koronarografiji kao i bolesnici koje leåi neinvazivni kardiologa (68%
prema 59%, u Massachusetts General Hospital), ali je verovatnoña da budu podvrgnuti koronarnoj angioplastici ili
hirurãkoj revaskularizaciji veña kod bolesnika koje leåi invazivni kardiolog[43].
U SAD postoje znaåajne regionalne razlike u koriãñenju
koronarne angiografije[35]. U GUSTO-1 studiji (Global
Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) o bolesnicima sa akutnim IM, odnos bolesnika koji su podvrgnuti angiografiji je
znaåajno varirao u 7 ispitivanih regiona[44]. U Novoj Engleskoj koronarna angiografija je uraœena kod 52% bolesnika, dok je u ostalih sedam regiona uåestalost koriãñenja angiografije bila mnogo veña: od 66% do 81%. Regionalno
koriãñenje angiografije je bilo znaåajno povezano sa njenom
dostupnoãñu u svim regionima osim u Novoj Engleskoj.
Uprkos ovim regionalnim razlikama, nije postojala korelacija izmeœu uåestalosti intervencije i ishoda. Incidenca reinfarkta ili smrti tokom tridesetodnevnog i jednogodiãnjeg
prañenja nije varirala u odnosu na region. U drugoj studiji
koja je obuhvatila bolesnike sa IM iz Medicare registra,
uåestalost kateterizacija je bila 45 % u Teksasu, a samo 30%
u Njujorku[45]. U Teksasu je bilo viãe angiografija kod svih
analiziranih podgrupa, osim kod onih sa najveñim rizikom
za razvoj reinfarkta, odnosno kod bolesnika sa nonÃQ infarktom ili sa postinfarktnom anginom, kod kojih je broj
angiografija bio sliåan broju uraœenih u Njujorku. Uprkos
åeãñem koriãñenju angiografije u Teksasu, mortalitet tokom
Koronarna angiografija 7
dvogodiãnjeg prañenja je bio znaåajno manji u Njujorku,
gde su bolesnici imali manje simptoma. Nasuprot tome, u
analizi koriãñenja koronarne angiografije tokom tri meseca
od akutnog IM, kod 6.851 bolesnika hospitalizovanih u 16
bolnica Kaiser Permanente, od 1990. do 1992. godine, uåestalost angiografije (varirala od 30% do 77%) bila je u obrnutoj srazmeri sa rizikom smrti od sråanog oboljenja (p=0,03)
i rizikom od neæeljenog sråanog dogaœaja (p<0,001) tokom
prañenja od jedne do åetiri godine[46]. Ova povezanost je bila najviãe izraæena u bolesnika sa åistim indikacijama za
koronarnu angiografiju.
Uåestalost primene angiografije posle IM razlikuje se i u
pojedinim dræavama. I GUSTO[47] i SAVE (Survival and
Ventricular Elargement)[48] studija su pokazale da se angiografija åeãñe koristi posle IM u SAD nego u Kanadi. Uprkos
razlici u koriãñenju, u ovim dvema zemljama nije postojala
razlika u mortalitetu ili reinfarktu, mada su obe studije
pokazale åeãñu pojavu simptoma tokom perioda prañenja u
Kanadi. Sliåni zakljuåci su dobijeni i iz nedavne studije koja
je poredila starije bolesnike sa IM u SAD i Kanadi[49].
Ove razlike u koriãñenju pokrenule su mnoga pitanja o
potrebi angiografije[50,51], naroåito nakon preleæanog IM.
Svrsishodnost angiografije je procenjena u MITI (Myocardial Infarction Triage and Intervention Project) studiji koja
je sprovedena u Sijetlu i King County, Vaãington[38]. Naœeno je da su kliniåki faktori rizika koji ukazuju na veñi mortalitet udruæeni sa manjom, a ne veñom upotrebom angiografije, osim kada bolesnik ima nestabilnu anginu pektoris.
Ovaj podatak sugeriãe da u mnogih bolesnika kod kojih je
trebalo uraditi angiografiju ona nije raœena. Ova studija nije
dala odgovor na pitanje da li se angiografija koristi åeãñe
nego ãto je potrebno kod bolesnika sa malim rizikom, a reœe
nego ãto je potrebno kod bolesnika sa visokim rizikom[38].
Druge studije koje su procenjivale potrebu za angiografijom doãle su do razliåitih rezultata (tabela 4). Ove studije se
zasnivaju na indikacijama za koronarografiju koje je postavila grupa eksperata. Koliko se miãljenje eksperata slaæe sa
stavovima lekara u praksi nije poznato, ali se pretpostavlja
da postoji saglasnost[58]. Razlike u proceni potrebe za koronarnom angiografijom su bile veñe kada su u pitanju stariji
bolesnici i bolesnici sa nekomplikovanim IM. Procene broja
koronarografija uraœenih bez indikacija varirale su od 58%
– u studiji sprovedenoj u dve bolnice u Izraelu[53], do 2% –
u Ãvedskoj[56]. Studije u SAD (Rand korporacija istraæivaåa)[52,55,59] koje su. koristile indikacije dobijene na osnovu
konsenzusa eksperata i lekara u praksi klasifikovale su koronarografiju u tri grupe: a) potrebna intervencija, b) intervencija nesigurne vrednosti i c) nepotrebna. Prema njihovim
kriterijumima, u dræavi Njujork angiografije su ocenjene
kao potrebne u 76% sluåajeva, od nesigurne vrednosti u
20% i kao nepotrebne svega u 4% sluåajeva[52]. Druge
studije, naroåito one koje su poredile SAD i Kanadu, pokazale su da procenat nepotrebnih angiografija moæe biti åak i
15–18% u nekim centrima[57]. Na osnovu trenutnih studija
ne moæe se proceniti koliko åesto se koronarna angiografija
radi nepotrebno.
Veñina studija je imala za cilj da proceni koliko åesto se
radi nepotrebna angiografija, a znatno manji broj studija je
ispitivao koliko åesto bolesnici nisu podvrgnuti angiografiji
uprkos jasnim indikacijama. U nedavnoj studiji iz juæne
Kalifornije ispitivano je koliko åesto bolesnici sa jasnim indikacijama za angiografiju, kao ãto su pozitivan test optereñenjem, nisu poslati na koronarografiju[60]. Meœu viãe od
160 bolesnika sa jasnim indikacijama, samo 47% je podvrgnuto angiografiji tokom tri meseca od testa optereñenjem, a
61 % tokom 12 meseci. Posle demografskih korekcija i korekcija u vezi sa kliniåkom slikom, utvrœeno je da se åeãñe
neophodnoj angiografiji podvrgavaju bolesnici koje leåe
kardiolozi nego oni koje leåe drugi specijalisti (74% u odnosu na 44% tokom jedne godine). Ovakvi podaci su izazvali
zabrinutost da se ãiroko prihvañene i efikasne metode i terapijske intervencije ne koriste kod znatnog broja bolesnika.
Oni su, takoœe, potvrdili nalaze drugih studija, po kojima
kardiolozi sugeriãu potrebne i neophodne procedure åeãñe
nego lekari opãte prakse[61,62].
Ne postoje dostupni podaci o tome koliko åesto koronarna angiografija moæe biti adekvatno primenjena kod istog
bolesnika. Kliniåki opravdan stav je da pogorãanje kliniåke
slike zahteva ponovni angiogram kod bolesnika sa utvrœenom koronarnom boleãñu. Komitet smatra da nije potrebno
da se ponovo radi angiogram u bolesnika sa rekurentnim
bolovima u grudima koji su u prethodnih 5 godina imali
normalni koronarni angiogram, osim ukoliko ne postoje podaci o IM ili o znaåajnom pogorãanju neinvazivnih testova.
Kod bolesnika sa angiografski znaåajnom koronarnom boleãñu, koji su u poåetku leåeni medikamentozno, a kod kojih
je koronarna revaskularizacija kasnije postala neophodna,
proporuåuje se revaskularizacija bez novog angiograma, ako
od prethodne angiografije nije proãlo viãe od 6 meseci.
Meœutim, ako je proãlo viãe od 6 meseci, potrebno je ponoviti angiografiju.
Ponekad kvalitet angiografske slike ili vizuelizacija lezije
nisu dobri za odluku o najboljem naåinu daljeg leåenja,
naroåito ukoliko se razmatra revaskularizaciona procedura.
U ovim sluåajevima moæe biti neophodna ponovna angiografija. Ako ponavljane angiografije postanu stalan problem
u jednoj sali za kateterizaciju, rukovodilac sale mora kritiåki
da razmotri kvalitet opreme i rada osoblja, a naroåito onih
lekara koji vrãe ponavljane angiografije. Ako ne postoje prave
indikacije, ponovljena angiografija je i skupa i potencijalno
opasna.
F. Troãkovi
Ukupni troãkovi koronarne angiografije ukljuåuju cenu laboratorije, cenu lekara i cenu prethodnih i naknadnih pregleda
i dijagnostiåkih procedura[63]. Dodatni troãkovi mogu da
nastanu kada neadekvatna ispitivanja moraju da se ponove
ili kada se jave komplikacije[64]. Ukupna cena angiografije je
razliåita od troãkova i obiåno je veña. Lakãe je da se utvrdi
cena intervencije od iznosa troãkova[65]. Postoji neslaganje
da li obim rada sale utiåe na troãkove. Po nekim studijama,
da bi kateterizaciona sala imala maksimalnu ekonomsku
efikasnost, da bi nadoknadila uloæena sredstva i obezbedila
8 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Tabela 4. Opravdanost angiografije (spisak podataka iz literature)
Autor
Bernstein i sar.
[52]
Mozes i Shabtai[53]
Hampton i sar.[54]
[55]
McGlynn i sar.
Bengston i sar.[56]
[57]
Roos i sar.
Ispitanici
Metode
Rezultati
1.355 bolesnika
15 bolnica u Njujorku
499 bolesnika
2 bolnice u Izraelu
3 centra u Engleskoj
Rand metod
Nepotrebna, 4%
Konsenzus panel
Nepotrebna, 58%
Ekspertski panel
Nepotrebna, 10–28%
1.366 bolesnika
15 bolnica u Njujorku, 15 u Kanadi
831 bolesnik u Ãvedskoj
Rand metod u SAD,
konsenzus panel u Kanadi
Ekspertski panel
Nepotrebna, 4–10%
351 bolesnik u Kanadi
1677 u SAD
Ekspertski panel
Nepotrebna u Kanadi 9%,
u SAD 15–18%
troãkove amortizacije[66,67], potrebno je da se uradi viãe od
300–400 procedura godiãnje, dok u drugim studijama nije
utvrœena povezanost obima rada i troãkova[68,69].
U analizama iz 1992. godine utvrœeno je da je proseåna
cena kateterizacije za hospitalizovanog bolesnika mlaœeg od
65 godina bez akutnog IM bila 10.880$. Ona se razlikovala
se od dræave do dræave: od 6.740$ u Merilandu, do 17.600$
u Kaliforniji[70], a bolniåki troãkovi su åinili 82% od ukupne
cene. Od ove sume, 62% se odnosi na salu za kateterizaciju,
a ostalih 38% za smeãtaj u bolnici. Cena rada lekara je 18%
od ukupne cene, proseåno 2.000 $ i varira od 1.300$ u
Juænoj Karolini do 2.250$ u Kaliforniji i vremenom opada.
Cena po Medicare registru za usluge lekara za tipiånu proceduru (na primer, kateterizaciju levog srca sa ventrikulogramom ili angiografijom koronarnih arterija, kao i sa jednom
dodatnom angiografskom komponentom, uz nadzor i interpretaciju) bila je 725$ u 1994. godini i 700 $ u 1996. godini, a oåekuje se i dalje smanjenje[37].
Ambulantno uraœena koronarografija moæe biti jeftinija,
ali je nejasno koliko. Prospektivna studija na ambulantnim
bolesnicima, na osnovu publikovanih preporuka, pokazala
je da je kod njih cena intervencije bila 580$ niæa nego kod
hospitalizovanih bolesnika, ali je stvarna uãteda bila samo
218$ po bolesniku[71]. Ranije studije ukazuju da nelekarska
komponenta cene moæe biti smanjena za 31–55 % kod ambulantnih bolesnika[72,73].
G. Odnos cena–efikasnost
Postoji relativno malo studija o odnosu cena–efikasnost koronarne angiografije u poreœenju sa neinvazivnim tehnikama
kod bolesnika sa koronarnom boleãñu[74]. To je delimiåno
posledica åinjenice da se koronarna angiografija åesto nastavlja procedurama za revaskularizaciju, tako da je teãko
razdvojiti odnos cena–efikasnost dijagnostiåkog testa od
naknadne intervencije. Meœutim, nedavno je objavljeno
nekoliko studija koje o ovom problemu.
Patterson i saradnici[74] su poredili odnos cena–efikasnost
koronarne angiografije, ergometrijskog testa, SPECT i PET
u dijagnozi koronarne bolesti. Koristeñi Bayesian analizu,
efikasnost je definisana kao broj otkrivenih bolesnika sa koronarnom boleãñu, a korist kao kliniåki ishod, odnosno za
koliko godina je æivot bio produæen a njegov kvalitet poboljãan primenom terapije posle postavljanja dijagnoze ko-
Nepotrebna, 2%
ronarne bolesti. Autori su koristili objavljene podatke o ceni, taånosti i uåestalosti komplikacija razliåitih testova. Kod
bolesnika sa verovatnoñom koronarne bolesti manjom od
70% pre testa, neinvazivni testovi su, kao prvo ispitivanje,
imali mnogo bolji odnos cena–efikasnost od koronarne angiografije. Ako je verovatnoña postojanja bolesti veña od 70%
(npr. sredoveåan åovek sa tipiånom anginom) angiografija
kao prvi test ima najmanju cena u odnosu na efikasnost ili
korist.
Druge studije su prouåavale odnos cena–efikasnost dijagnostiåke koronarne angiografije i angioplastike, kao jedne a
ne kao dve procedure. Rozenman i saradnici[75] su prouåavali
vise od 2.000 bolesnika tokom tri godine i nisu naãli razliku
u uspehu ili uåestalosti komplikacija u bolesnika kod kojih
su angiografija i angioplastika raœeni istovremeno, u poreœenju sa sluåajevima kada su raœeni kao dve odvojene procedure. Takoœe, nije bilo znaåajne razlike u duæini boravka u
bolnici posle angioplastike i angiografije kada su raœene kao
jedna intervencija, odnosno kao dve intervencije. Zakljuåili
su da jedinstvena procedura ima bolji odnos cena–efikasnost. Meœutim, formalna analiza stvarnih troãkova nije
raœena. Na sliåan naåin, O'Keefe i saradnici[76] su poredili
219 bolesnika podvrgnutih kombinovanoj proceduri sa 191
bolesnikom podvrgnutim odvojenim procedurama. Uspeh i
uåestalost komplikacija su bile sliåne, a proseåna cena kombinovane procedure je bila 11.128$, u poreœenju sa 13.160$
kod odvojenih intervencija. Autori su pretpostavili da znatna
uãteda moæe da se ostvari smanjenjem ukupnog kontrasta,
skrañenjem fluoroskopskog vremena i ukupnog vremena izvoœenja procedure.
Kuntz i saradnici[77] su nedavno procenjivali odnos cena–efikasnost rutinske angiografije posle akutnog IM. Algoritam preporuka je sastavljen na osnovu ukupnih podataka
iz randomizovanih kliniåkih studija, istraæivanja na 1.050
bolesnika sa skoraãnjim IM i na osnovu druge relevantne literature, dok su cene procenjene na osnovu baze podataka
Medicare-a (deo A) i prilagoœene su prema postignutom
kvalitetu æivota. Rutinska koronarna angiografija je poveñala
oåekivanu duæinu i kvalitet æivota kod skoro svih podgrupa
posle IM, u odnosu na bolesnike koji su dobili inicijalnu terapiju bez prethodne angiografije. Meœutim uãteda po QALY
kretala se u ãirokom rasponu od 17.000$ do 1.000.000$.
Kada se kao taåka preseka odnosa cena–efikasnost uzme
Koronarna angiografija 9
iznos manji od 50.000$, u poreœenju sa drugim metodama
leåenja posle IM, rutinska angiografija je imala najbolji
odnos cena–efikasnost kod podgrupa bolesnika sa teãkom
postinfarktnom anginom ili jasno pozitivnim testom optereñenjem, kao i kod najveñeg broja bolesnika sa prethodnim
IM, åak i sa negativnim testom optereñenjem. Jasno je da su
neophodna dalja istraæivanja odnosa cena–efikasnost koronarne angiografije pre moguñeg odreœivanja optimalne primene ove procedure u ãirokom opsegu kliniåkih okolnosti.
III. KORONARNA ANGIOGRAFIJA U
SPECIFIÅNIM STANJIMA
A. Poznata ili sumnjiva koronarna arterijska
bolest (CAD)
(u ovom dokumentu pojam “koronarna bolest” je ãiroko
obraœen, a ukljuåuje aterosklerotiånu koronarnu bolest sa
kliniåkim manifestacijama ili bez njih, kao i reœe oblike koronarne bolesti koji mogu da izazovu opstrukciju i/ili ograniåenje protoka, na primer, emboliju, spazam, arteritis,
kongenitalnu anomaliju i traumu)
1. Opãta razmatranja. Koronarna ateroskleroza je proces
koji sporo napreduje i moæe biti kliniåki neupadljiv tokom
dugog vremenskog perioda[78–80]. Koronarna bolest åesto
postaje kliniåki oåigledna usled pojave simptoma, kao ãto su
angina ili IM. Bolesnici sa poznatom koronarnom boleãñu
su oni u kojih je bolest potvrœena koronarografijom ili infarktom miokarda (koristeñi kriterijume Svetske zdravstvene
organizacije, WHO). “Sumnjiva koronarna bolest” znaåi da
bolesnikovi simptomi i ostale kliniåke odlike ukazuju na visoku verovatnoñu postojanja znaåajne koronarne bolesti i
njenog nepovoljnog ishoda, ali da dokaz koronarne bolesti
joã uvek nije dokumentovan kao ãto je prethodno definisano.
Bolesnici koji imaju simptome mogu da postanu asimptomatski, ãto je rezultat promena u bolesti ili primenjene terapije. Na primer, mnogi bolesnici su bez simptoma posle nekomplikovanog IM, kao i bolesnici sa blagom anginom koji
se mogu lekovima prevesti u asimptomatske. Iako teæina koronarne bolesti definisana koronarnom angiografijom predviœa ishod, upotreba koronarne angiografije kao skrining metode u opãtoj populaciji nije ni mudra ni isplativa[74], ãto
vaæi i za rutinsku upotrebu testa optereñenjem[81], radionukleotidnih tehnika[82] i stres-ehokardiografije[83]. Uz svega
nekoliko izuzetaka, koronarna angiografija nije apsolutno
indikovana u asimptomatskih bolesnika sa poznatom ili
sumnjivom koronarnom boleãñu, osim ako rezultati neinvazivnih testova (prema ACC/AHA preporukama za neinvazivne testove) upuñuju na visok rizik nepovoljnog ishoda[81,82]. Koronarna angiografija se åesto radi u cilju procene
drugih oboljenja srca, kao ãto su valvularne sråane mane, insuficijencija srca i uroœene bolesti srca. Zbog ovih oboljenja,
angiografija moæe da se radi kod asimptomatskih pacijenata.
Detalji indikacija za koronarnu angiografiju u posebnim uslovima prikazani su kasnije.
2. Stabilna angina
a. Definicije
Bolesnici sa koronarnom boleãñu mogu postati simptomatski na viãe naåina, ali najåeãñe dolazi do pojave angine pektoris. U ovom dokumentu, angina pektoris (ili samo angina)
oznaåava nelagodnost u grudima usled ishemije miokarda i
åesto se opisuje kao prolazno prekordijalno stezanje ili pritisak. Angina je obiåno izazvana fiziåkim naporom (posebno
posle jela), izlaganjem hladnoñi ili emocionalnim stresom, i
prolazi nakon odmora. Lakoña izazivanja, uåestalost i trajanje epizoda angine pektoris mogu u pojedinaca ostati relativno nepromenjeni kroz duæi vremenski period, zbog åega
je nastao pojam “stabilna angina pektoris”.
Svi sindromi stabilnog bola u grudima nisu izazvani anginom pektoris. Razni autori su podelili sindrome stabilnog
bola u grudima, u pokuãaju da poveæu kvalitet simptoma sa
prevalencijom znaåajne koronarne bolesti. Diamond i Forrester[84] su naãli znaåajnu koronarnu bolest na koronarografiji kod 89% bolesnika sa tipiånom anginom, ali samo
kod 50% sa atipiånom anginom, i kod svega 16% bolesnika
sa neanginoznim bolom u grudima.
U CASS studiji koja obuhvata 8.157 bolesnika sa hroniånim stabilnim bolom u grudima i sa uraœenom koronarnom
angiografijom, utvrœeno je postojanje tri tipa simptoma.
Definicija anginoznog bola predloæena CASS studijom postala je standard za veñi deo literature koja se pojavila kasnije[85]. “Definitivna angina” je definisana kao retrosternalna
nelagodnost izazvana naporom, koja je prestaje posle odmora
ili primene nitroglicerina za manje od 10 minuta. Veñina bolesnika opisuje tipiåno ãirenje u ramena, donju vilicu ili unutraãnju stranu ruke. Bolesnici sa “verovatnom anginom” su
imali veñinu simptoma koji odgovaraju definitivnoj angini,
ali su u nekom pogledu bili atipiåni (zraåenje bola, nepredvidljiv prestanak bolova upotrebom nitroglicerina ili trajanje i
do 15–20 minuta). Treña grupa je imala “nespecifiåne bolove u grudima” koji se nisu uklapali u navedene dve grupe.
Prevalenca znaåajne koronarne bolesti kod bolesnika sa definitivnom, verovatnom anginom i nespecifiånim bolom u
grudima bila je 93%, 66% i 14% meœu muãkarcima, i 72%,
36% i 6% meœu æenama (p<0,001). Starost i pol bolesnika,
kao i odlike bola u grudima, bili su vaæni za pojavu bolesti i
njenu teæinu. Koronarna bolest sa visokim rizikom nepovoljnog ishoda (bolest glavnog stabla i trosudovna bolest) javila
se kod preko 50% muãkaraca srednje æivotne dobi, starijih
æena sa definitivnom anginom i kod muãkaraca sa verovatnom anginom, starijim od 60 godina. Suprotno tome, visokoriziåna koronarna bolest bila je retka pojava i kod
muãkaraca i æena sa nespecifiånim bolom u grudima, pogotovo kod mlaœih od 60 godina.
Definicija i dijagnoza angine ponekad pravi teãkoñe zbog
preovladavanja drugih simptoma, kao ãto su dispneja u naporu ili zamor, koji mogu biti “ekvivalenti angine”. Simptomi kod æena åesto nemaju klasiåne osobine opisane kod
muãkaraca srednjih godina. Osim toga, kod æena je uåestalija pojava asimptomatske ishemije.
10 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Teæina angine pektoris se najåeãñe definiãe prema klasifikaciji CCS[87], (dodatak D). Uz to, asimptomski bolesnici
sa koronarnom boleãñu su oni koji nemaju simptome koji
ukazuju na ishemiju miokarda u prethodnih ãest sedmica[88].
Ispitivanje ove grupe bolesnika je ukazalo da imaju prolazne
miokardne ishemije u odsustvu simptoma. Ova pojava je poznata kao nema ishemija i ispoljava se reverzibilnim promenama ST segmenta na EKG pri testu optereñenjem ili pri
ambulatornom (holter) EKG monitoringu. Nema ishemija
se takoœe ispoljava perfuzionim abnormalnostima na radionukleotidnim snimcima (stres 201Tl, sestamibi i PET) ili regionalnim poremeñajima pokretljivosti zida leve komore (na
stres-ehokardiografiji ili radionuklidnoj ventrikulografiji). U
ovom kontekstu je pogodnije koristiti izraz ishemija, dok
termin angina treba da se upotrebljava za opis subjektivnih
simptoma koje bolesnik oseti za vreme epizode ishemije
miokarda. Rezultati ovih metoda, koji ukazuju na ishemiju,
povezani su sa funkcionalnom teæinom koronarne bolesti i
predviœaju rizik od nepovoljnog ishoda, nezavisno od simptoma i njihove teæine. Prema tome, odsustvo simptoma ne
znaåi obavezno odsustvo ishemije ili loãe prognoze. Kada je
znaåajna koronarna bolest udruæena sa pojavom dijabetesa,
starije æivotne dobi, æenskog pola, hipertenzije, presaœivanja
srca i polineuropatijom, vrlo je åesta pojava ishemije, pa åak
i infarkta miokarda bez simptoma[89–92].
Bolesnici sa dokazanom koronarnom boleãñu mogu se, na
osnovu simptoma, podeliti u dve grupe. Prva grupa obuhvata bolesnike koji nisu nikada imali simptome, ali kod kojih
je koronarna bolest dokazana drugim povodom. Na primer,
pozitivan test optereñenjem koji je bio indikacija za koronarnu angiografiju; bolesnik je bio kandidat za kardiohirurgiju (npr. zamenu zaliska) i zato je koronarografija uraœena
kao deo preopertivne procene; drugi kliniåki nalazi (na primer asimptomatski infarkt miokarda ili abnormalni EKG)
koji vode do koronarne angiografije. Druga grupa obuhvata
one bolesnike koji su prethodno imali simptome, ali su trenutno asimptomatski (poslednjih ãest nedelja). Ova grupa
obuhvata bolesnike koji su prethodno imali anginu ali su sada bez simptoma; bolesnike posle infarkta miokarda bez
postinfarktne angine; bolesnike posle revaskularizacije (hirurãke ili angioplastikom) koji sada nemaju anginu, kao i
one koji su bili efikasno leåeni (npr. lekovima ili ograniåenjem aktivnosti) i trenutno nemaju anginu. Iako je klasifikacija bolesnika u ove grupe pogodna jer ukazuje na
kliniåku sliku, nema podataka da ima prognostiåki znaåaj.
b. Leåenje bolesnika koji imaju simptome
Bolesnike sa stabilnom anginom bi trebalo podvrgnuti
kliniåkoj proceni, zbog svrstavanja u definisanu grupu (definitivna angina, verovatna angina ili nespecifiåni bol u grudima). Treba, takoœe, utvrditi faktore rizika (æivotno doba,
puãenje cigareta, dislipidemija, hipertenzija, porodiåna anamneza prevremene koronarne bolesti, fiziåka aktivnost, gojaznost, postmenopauzalni status i dijabetes). Fizikalni pregled moæe otkriti postojanje drugih bolesti srca koje mogu
prouzrokovati anginu, kao sto su aortna stenoza, hipertrofiåna kardiomiopatija ili teãka pluñna hipertenzija. Deo ove
kliniåke procene bi trebalo da bude i procena kontraindikacija za koronarnu angiografiju. Klasifikacija angine po CCS
jeste koristan vodiå za procenu teæine definitivne ili verovatne angine. Jasni simptomi (CCS klasa III ili IV) ukazuju na
teãku koronarnu bolest i indikacija su za kateterizaciju srca.
Optimalno medikamentno leåenje obuhvata primenu nitrata, antagonista kalcijuma dugog dejstva i blokatora beta-adrenergiåkih receptora, kao i leåenje faktora rizika, kao
ãto su hipertenzija, dislipidemija i dijabetes. Terapija je optimalna ako se sastoji od dva od tri antianginozna leka, upotrebljena u maksimalnim ili skoro maksimalnim preporuåenim dozama kao dodatak antiagregacionoj terapiji. Za
veñinu bolesnika, medikamentna terapija se smatra uspeãnom
kada je angina isåezla ili viãe ne remeti naåin æivota i kada su
sposobni za napor na nivou II stepena Bruceovog protokola
bez pojave angine i depresije ST segmenta. Bolesnici sa definitivnom i verovatnom anginom kod kojih je optimalna
farmakoloãka terapija neuspeãna i oni koji ne podnose lekove
su kandidati za koronarnu angiografiju. Kandidati za koronarogafiju su i bolesnici koji su medikamentno leåeni ali koji
pokazuju pogorãanje pri neinvazivnom testiranju, ãto ukazuje na napredak bolesti. Isto tako, treba razmiãljati o koronarnoj angiografiji u bolesnika åija se angina pogorãava uprkos primeni odgovarajuñe medikamentne terapije, åak iako
njihovi simptomi ne ispunjavaju kriterijume za dijagnozu
nestabilne angine. Bolesnici sa stabilnom anginom, koji su
preæiveli naprasnu sråanu smrt ili dugotrajnu komorsku tahikardiju, upuñuju se na koronarnu angiografiju da bi se
identifikovala koronarna lezija, åijim se leåenjem moæe ukloniti ishemijski supstrat za letalne aritmije[93].
Bolesnici CCS klase I ili II, åije zanimanje ili neka druga
okolnost stvaraju rizik za njih same ili za druge osobe, ponekad treba da se upute na koronarnu angiografiju, åak i kada
na neinvazivnom testiranju nemaju faktore visokog rizika za
nepovoljan ishod. U ovu grupu spadaju piloti aviona, maãinovoœe, vatrogasci, vozaåi ãkolskih autobusa i sportisti.
c. Leåenje asimptomatskih bolesnika i bolesnika sa blagim
simptomima i poznatom ili sumnjivom koronarnom boleãñu
Algoritam za neinvazivnu procenu bolesnika sa blagim simptomima ili bez simptoma za koje se sumnja ili zna da imaju
znaåajnu koronarnu bolest prikazana je na slici l. Utvrœeni
parametri visokog rizika za nepovoljni ishod su: EKG promene prouzrokovane fiziåkim optereñenjem, abnormalnosti
na snimku radionukleotidne perfuzije miokarda ili abnormalnosti pri ispitivanju pokretljivosti komorskog zida (tabela 5). Iako ovi parametri neinvazivnog ispitivanja nemaju
senzitivnost niti specifiånost od 100%, kada se pravilno koriste imaju veoma dobru prediktivnu vrednost za nepovoljan
ishod. Kada teæina simptoma sama po sebi ne zahteva primenu koronarne angiografije, primena ovih parametara pomaæe da se izvrãi pravilna selekcija bolesnika. Mali broj
bolesnika koji su bili neinvazivno ispitivani imaju nalaze
koji ukazuju na visok rizik, ali je kod veñine preporuka za
koronarnu angiografiju opravdana.
Navedeni kriterijumi za identifikaciju visokoriziånih
bolesnika tokom testa optereñenjem izvedeni su iz izveãtaja
Koronarna angiografija 11
Bolesnici sa stabilnom anginom
ili nestabilnom anginom stabilizovanom lekovima
ili posle preleæanog infarkta miokarda
ili posle revaskularizacije
Dg KB je
izvesna
Procena
rizika/prognoze
je potrebna
da
ne
Potrebna
procena
medikam. th
ne
da
da
Kontraind.
Stres-test
da
Simptomi
opravdavaju
angiograf.
da
Razmotriti koronarnu
angiografiju
Nastaviti/modifikovati
zapoåetu medikam. th
ne
Bolesnik
moæe da
hoda
ne
Farmakoloãki testovi
da
EKG u miru
upotrebljiv
ne
Stres eho ili
talijumska scintigraf.
da
Ergometrija
Test ukazuje
na visok
rizik
da
Razmotriti angiografiju/
revaskularizaciju
ne
Dg i
prognoza su
izvesne
ne
Razmotriti angiografiju i
stres-eho/scintigrafiju
da
Nastaviti/modifikovati
zapoåeti medikam. th
Slika 1. Preporuke za izvoœenje neinvazivnih i invazivnih dijagnostiåkih testova kod bolesnika koji imaju ishemijsku bolest srca. *EKG je
upotrebljiv ako nema preekscitacije, ritma pesmejkera, bloka leve grane ili depresije segmenta ST u miru >1mm. Videti u tekstu diskusiju o
efektu digoksina, hipertrofije leve komore, i depresije segmenta ST <1mm. **Na primer, test ukazuje na veliki rizik ako je Duke-ov tredmil
skor takav da predvidja godiãnji mortalitet >3% (videti sliku 2 za nomogram). Modifikovana slika 1 iz “ACC/AHA preporuka za Test test
fiziåkim optereñenjem”[81].
Radne grupe ACC/AHA[81,95] i posebnog izveãtaja AHA o
standardima za test optereñenjem[96]. Ovi izveãtaji naglaãavaju
teãkoñe u tumaåenju EKG promena kod nekih bolesnika,
kao kod æena posle menopauze sa malom verovatnoñom koronarne bolesti pre testa. Takoœe, veñina naizgled zdravih
muãkaraca, koji imaju pozitivan test opterecenja (ST depresiju od 1 mm, bez visokoriziånih kriterijuma) ali koji nemaju
kliniåke faktore rizika, najåeãñe nema znaåajnu koronarnu
bolest[97].
Tehnike prikazivanja perfuzije miokarda primenom radionukleotidnih metoda imaju veñu specifiånost za otkrivanje
koronarne bolesti od testa optereñenjem, ali su mnogo skuplje. Radionukleotidne tehnike su najpogodnije u otkrivanju teãke viãesudovne koronarne bolesti u bolesnika sa nejasnim EKG promenama i u bolesnika sa pozitivnim testom
optereñenjem koji ne ispunjava visokoriziåne kriterijume
(tabela 5). Ovi nalazi su izneseni u ACC/AHA preporukama za kliniåku upotrebu radionukleotidnih tehnika[82,98].
Takoœe, na osnovu ovih preporuka se moæe zakljuåiti da su
prikazivanja perfuzije miokarda talijumom, pri fiziåkom ili
farmakoloãkom optereñenju, ili radionukleotidne angiografije, u mirovanju i fiziåkom optereñenju, prihvatljive metode.
One se smatraju korisnim za procenu teæine ishemije i stratifikaciju rizika bolesnika sa poznatom i sumnjivom koronarnom boleãñu. Prema ovom izveãtaju, prikazivanje perfuzije
obeleæenim sestamibijem takoœe je prihvatljiva metoda, ali
je korisnost metode nedovoljno ispitana. Broj prolaznih
perfuzionih defekata izazvanih fiziåkim ili farmakoloãkim
stresom bio je najpozdaniji u predviœanju sråane smrti i infarkta bez smrtnih ishoda. Bolesnici sa koronarnom boleãñu
i redistribucionim defektima veñim od regiona jedne koronarne arterije pri stres-perfuziji talijumom, ili oni koji imaju
kombinaciju redistribucionih nenormalnosti i poveñanog
protoka u pluñima, imaju veñi rizik za nepovoljan ishod.
Normalan nalaz stres-perfuzije talijumom sa visokim procentom predviœa dobar ishod, åak i kod bolesnika sa doka-
12 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Tabela 5. Rezultati neinvazivnih testova koji ukazuju da postoji
veliki rizik* za pojavu neæeljenih dogaœaja kod bolesnika sa poznatom ili sumnjivom koronarnom boleãñu
Izraæena disfunkcija leve komore u miru (EF<35%)
Visokoriziåan tredmil skor (skor ≤−11)#
Izraæena disfunkcija leve komore u naporu (EF u naporu <35%)
Naporom izazvani veliki perfuzioni defekti (posebno oni
lokalizovani na prednjem zidu)
Naporom izazvani brojni perfuzioni defekti umerene veliåine
Veliki, fiksni perfuzioni defekti sa dilatacijom leve komore ili
poveñanim vezivanjem u pluñima (talijum 201)
Ehokardiografski viœeni segmenti ispadi u kontraktilitetu
(koji zahvataju >2 segmenta) provocirani malim dozama
dobutamina (≤10 mg/kg/min) ili pri maloj sråanoj
frekvenci (<120/min)
Stresehokardiografski dokazi esktenzivne ishemije miokarda
EF= ejekciona frakcija
*
Godiãnja stopa mortaliteta >3%
#
Tredmil skor se raåuna kod bolesnika testiranih po Bruceovom protokolu, koriãñenjem
sledeñeg obrasca: trajanje testa u minutima – (5 × maksimalna devijacija ST segmenta
tokom ili posle optereñenja u mm) – (4 × indeks angine na testu). Indeks angine na
testu je: 0 = nema angine; 1 = nelimitirajuña angina (koja ne ograniåava trajanje testa);
2 = limitirajuña angina (ograniåava trajanje testa).
Uzeto od Mark i sar [94]
zanom koronarnom boleãñu. Analiza 3.595 ovakvih bolesnika koji su bili prañeni do 29 meseci u 16 odvojenih studija
ukazala je na nisku godiãnju stopu sråane smrti ili infarkta
miokarda od 0,9%[99], pribliæno kao i u opãtoj populaciji[100].
Procena funkcije leve komore (radionukleotidna ventrikulografija ili ehokardiografija) pokazuje da se stopa smrtnosti progresivno poveñava kako se ejekciona frakcija leve
komore u mirovanju smanjuje. Kada se ejekciona frakcija u
naporu smanji za 10% i viãe, ili kada u naporu ne moæe da
preœe 50%, posebno kada je udruæena sa novonastalim ili
pogorãavajuñim abnormalnostima regionalne pokretljivosti
zida leve komore, prognoza je takoœe loãa[98]. Sliåno tome,
bolesnici sa visokim rizikom za nepovoljan ishod imaju
smanjenu ejekcionu frakciju na ehokardiogramu u miru,
dok stres-ehokardiografija ukazuje na viãestruke novonastale
ili pogorãavajuñe abnormalnosti regionalne pokretljivosti zida leve komore[100–109].
Studija ACIP je ispitivala najbolji naåin leåenja bolesnika
sa ishemijom, ali bez znaåajnih simptoma[88,110,111]. U ovu
studiju su uãli kliniåki stabilni bolesnici sa koronarnom
boleãñu (treñina je bila bez simptoma, veñina je imala viãesudovnu bolest sa normalnom komornom funkcijom) i ishemijom na stres-testu i ambulantnom EKG. Oni su bili randomizirani u grupe koje su bile leåene medikamentno ili
revaskularizacijom. Bolesnici randomizirani da budu medikamentno leåeni mogli su da budu prevedeni u grupu za revaskularizaciju u sluåaju pogorãanja simptoma. I pored malog broja ovakvih bolesnika, rezultati ukazuju da su bolesnici
randomizirani da budu revaskularizovani imali bolji ishod
(manje sluåajeva smrti i infarkta miokarda, kao i hospitalizacija) posle jedne i nakon dve godine, u odnosu na one randomizirane za medikamentno leåenje[110,112]. Iako ove nalaze
treba potvrditi u veñim studijama u kojima se mortalitet uzi-
ma kao krajnji ishod, oni su u saglasnosti sa ranijim podacima[113,114,115] koji ukazuju da bolesnici bez simptoma, ili sa
blagim simptomima i izraæenom ishemijom na testu optereñenjem, imaju bolju prognozu bolesti ako se leåe revaskularizacijom nego lekovima.
Postoje razliåita miãljenja kada treba koronarografisati
bolesnika bez simptoma, koji ima pozitivan test optreñenjem i vrlo verovatno koronarnu bolest, ali ne i visok rizik
od nepovoljnog ishoda. To se delimiåno pripisuje åinjenici
da razvoj ishemije na testovima optereñenjem, nezavisno
posmatran, ne ukazuje na loãu prognozu[99]. U grupi sa
pozitivnim testom optreñenjem, ali ne i sa visokim rizikom,
ostali faktori (starije æivotno doba, dijabetes, stresno zanimanje ili naåin æivota) postaju vaæne odrednice indikacije za
koronarnu angiografiju. Meœutim, ne postoje kontrolisane
studije koja pokazuju prednost angiografije ili revaskularizacije nad medikamentoznim pristupom.
Uobiåajeno je da se u bolesnika posle transplantacije srca
izvodi periodiåna koronarografija svakih godinu dana (åesto
i intravaskularni ultrazvuk) jer, usled denervacije srca, åesto
dolazi do razvoja asimptomatske koronarne arteriopatije.
Prognostiåka korist ove intervencije nije jasno utvrœena.
Koronarografija je, takoœe, deo skrininga kandidata za presaœivanje jetre, pluña ili bubrega, starijih od 40 godina, åak i
kada nema znaåajnih kliniåkih faktora rizika za koronarnu
bolest. Neinvazivno testiranje bi, verovatno, moglo da zameni koronarografiju kod velikog broja ovih bolesnika.
d. Leåenje bolesnika koji su reanimirani posle naprasne
sråane smrt
Odrasli bolesnici, uspeãno reanimirani posle sråanog zastoja, ukoliko nemaju kliniåke nalaze koji ukazuju na druge
uzroke sråanog zastoja, obiåno imaju koronarnu bolest. Ako
se ne moæe utvrditi jasan uzrok ovog ominoznog dogaœaja
(npr. akutni infarkt miokarda) ovi bolesnici imaju visoki rizik za ponovni sråani zastoj. Koronarna angiografija je od
najveñe vaænosti za utvrœivanje osnovnog uzroka i planiranje
najadekvatnijeg terapijskog pristupa. Podaci pokazuju da bi
kod ovih bolesnika, ukoliko se dokaæe znaåajna koronarna
bolest, hirurãka revaskularizacija miokarda mogla biti udruæena sa smanjenom uåestaloãñu nepovoljnog ishoda[93]. Postoje izveãtaji da se koronarnom angiografijom, uraœenom
odmah posle reanimacije zbog vanbolniåkog sråanog zastoja,
otkriva akutna koronarna okluzija u pribliæno 50% bolesnika. U ovih bolesnika, uspeãna urgentna angioplastika je nezavisni åinilac u predviœanju preæivljavanja[116]. Najnoviji izveãtaj AHA dalje obraœuje ovu tematiku[117].
Preporuke za koronarnu angiografiju u bolesnika sa
poznatom ili sumnjivom koronarnom boleãñu, koji su
trenutno bez simptoma ili imaju stabilnu anginu:
Klasa I
1. Angina III i IV klase po CCS, iako je primenjena
medikamentozna terapija. (Nivo dokaza: B)
2. Jako pozitivno neinvazivno testiranje, bez obzira na
teæinu angine (tabela 5). (Nivo dokaza: A)
Koronarna angiografija 13
Promene
segmenta
ST u
naporu
Prognoza
Linija
åitanja
ishemije
Angina u
naporu
5-ogodiãnje
preæivljavanje
Proseåan
godiãnji
mortalitet
Intenzitet napora
MET
Min
Nema je
Ne ograniåava
napor
Ograniåava
napor
Slika 2. Nomogram povezanosti prognostiåkih faktora u tredmil skoru. Odreœivanje se odvija u 5 faza
1. Uoåeni stepen devijacije segmenta ST uzrokovane fiziåkim naporom (najveña uoåena elevacija ili depresija segmenta u odnosu na nivo
segmenta ST u mirovanju) obeleæi se na liniji oznaåenoj sa “Promene segmenta ST u naporu”.
2. Na liniji za anginu oznaåi se stepen postojanja angine tokom testa.
3. Oznake za devijaciju segmenta ST i za anginu spoje se sa ravnom linijom. O znaåi se taåka u kojoj ta linija seåe “Liniju åitanja ishemije”.
4. Na liniji “Intenzitet napora” oznaåi se ukupno trajanje testa na tredmilu po Bruce-ovom protokolu u minutima (ili ekvivalent trajanja
testa u METs-ima ako su koriãñeni drugi, alternativni protokoli)
5. Oznaåena taåka na “Liniji åitanja ishemije” poveæe se sa taåkom koja oznaåava duæinu trajanja testa. Taåka u kojoj ta linija seåe liniju za
prognozu, oznaåava petogodiãnje preæivljavanje i proseåni godiãnji mortalitet bolesnika åiji je test analiziran.
Kod bolesnika kod kojih je depresija segmenta ST <1mm, ona treba da se raåuna kao da je 0 mm. Pod anginom na testu podrazumeva se
tipiåna angina izazvana naporom, ili neki ekvivalent anginoznog bola izazvan naporom, a koji je identiåan sa tegobom na koju se bolesnik
æali. Ovaj nomogram primenjuje se kod bolesnika sa poznatom ili sumnjivom koronarnom boleãñu, bez prethodne revaskularizacije ili prethodnog infarkta miokarda, kojima je test uraœen pre koronarne angiografije. Modifikovano po: Mark i sar[94].
3. Bolesnici uspeãno reanimirani posle naprasne sråane
smrti, ili oni koji su imali dugotrajnu (>30s) monomorfnu komornu tahikardiju ili kratkotrajnu (<30s)
polimorfnu komornu tahikardiju. (Nivo dokaza: B)
Klasa II a
1. Angina III ili IV klase po CCS, koja se poboljãava
medikamentoznom terapijom do I ili II klase. (Nivo dokaza: C)
2. Bolesnici koji u serijskom neinvazivnom testiranju
identiånim protokolima, pri istoj medikamentoznoj
terapiji, pokazuju progresivno pogorãavanje abnormalnosti. (Nivo dokaza: C)
3. Bolesnici sa anginom ili sumnjivom koronarnom
boleãñu, koji se, usled onesposobljenosti, bolesti ili
telesnog oãteñenja, ne mogu ispitivati na drugi naåin. (Nivo dokaza: C)
4. Bolesnici s anginom I ili II klase po CCS, koji ne
podnose dobro ili ne reaguju zadovoljavajuñe na
adekvatno medikamentno leåenje, ili koji ponovo
dobiju simptome tokom adekvatne medikamentozne terapije. (Nivo dokaza: C)
5. Osobe åija profesija utiåe na bezbednost drugih (piloti, vozaåi autobusa), koje imaju pozitivan ali ne i
visokoriziåan rezultat stres-testa ili viãestruke faktore rizika. (Nivo dokaza: C)
Klasa II b
1. Angina klase I i II po CCS, sa dokazanom ishemijom, ali bez parametara visokog rizika u toku neinvazivnog testiranja. (Nivo dokaza: C)
2. Muãkarci bez simptoma i æene posle menopauze, sa
dva ili viãe velika faktora rizika i pozitivnim ali ne i
visokoriziånim rezultatima neinvazivnog testiranja i
bez poznate koronarne bolesti. (Nivo dokaza: C)
3. Bolesnici bez simptoma, koji su preboleli infarkt
miokarda i imaju normalnu funkciju leve komore
sa pozitivnim ali ne i visokoriziånim rezultatima
neinvazivnog testiranja. (Nivo dokaza: C)
4. Periodiåna procena posle transplantacije srca. (Nivo
dokaza: C)
14 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
5. Kao deo kliniåke procene za transplantaciju jetre,
pluña ili bubrega u osoba starijih od 40 godina. (Nivo dokaza: C).
Klasa III
1. Angina kod bolesnika koji ne prihvataju revaskularizaciju, åak i ako to moæe da bude adekvatan naåin
leåenja. (Nivo dokaza: C)
2. Angina kod bolesnika koji nisu kandidati za koronarnu revaskularizaciju ili kod kojih revaskularizacija
verovatno ne bi poboljãala kvalitet ili duæinu æivota.
(Nivo dokaza: C)
3. Kao skrining test za koronarnu bolest u bolesnika
bez simptoma. (Nivo dokaza: C)
4. Posle hirurãke revaskularizacije miokarda ili koronarne angioplastike, kada ne postoji dokaz ishemije
neinvazivnim testiranjem, osim u istraæivaåke svrhe
kod informisanih bolesnika koji su dali pristanak.
(Nivo dokaza: C)
5. Kalcifikacije koronarnih arterija na fluoroskopiji,
kompjuterizovanoj tomografiji, ili drugim skrining
testovima bez ranije navedenih kriterijuma. (Nivo
dokaza: C)
e. Leåenje bolesnika sa nespecifiånim bolom u grudima
Sindrom bola u grudima, koji nema karakteristike angine,
ranije je oznaåavan kao nesråani, atipiåni bol u grudima sa
negativnom angiografijom, ili bol u grudima neodreœenog
porekla[37–39]. Ovi termini su obiåno upotrebljavani za opis
sindroma bola u grudima koji nije udruæen sa ishemijom
miokarda i nije sråanog porekla. Meœutim, “atipiåna angina”
obiåno znaåi da je ishemija miokarda uzrok simptoma, ali je
kliniåka slika neuobiåajena, i ne treba je zameniti nespecifiånim bolom u grudima. Radi usaglaãenosti sa prethodnim
tekstovima, bol u grudima ili sråani simptomi koji nisu definitivna ili verovatna angina, u ovom tekstu su klasifikovani
kao nespecifiåan bol u grudima.
Nespecifiåan bol u grudima je retko uzrokovan ishemijom
miokarda usled znaåajne koronarne bolesti, sa prevalencom
od 14% kod muãkaraca i 6% kod æena[85]. Ostali uzroci
ishemije miokarda, kao ãto su varijant angina usled koronarnog spazma, zloupotreba kokaina ili sindrom X usled mikrovaskularne disfunkcije, retko izazivaju nespecifiåan bol u
grudima. Sråani uzrok ovog bola moæe biti i prolaps mitralne valvule, miokarditis, perikarditis i disekcija aorte. Prolaps
mitralne valvule je åesto povezan sa nespecifiånim bolom u
grudima. Iako je uzrok nepotpuno jasan, jedna od pretpostavki je da istezanje papilarnog miãiña, usled abnormalnog pokreta mitralnog zaliska, uzrokuje ishemiju[118].
Nesråani uzroci nespecifiånog bola u grudima su zapaljenje
kostohondralnih hrskavica i poremeñaji jednjaka. Najåeãñe
bolesti jednjaka koje uzrokuju retrosternalni pritisak ukljuåuju: gastroezofagealni refluks, iritabilni ezofagus sa izmenjenim gastroezofagealnim motilitetom i spazam donjeg
sfinktera jednjaka[119]. Mnogi bolesnici koji imaju i ishemiåni sråani i ezofagealni bol mogu razlikovati simptome, dok
drugi to nisu u stanju. Takoœe, pri fiziåkom naporu mogu
da se jave simptomi ezofagealnog porekla[119–121]. Gastroezofagealni refluks je åest uzrok nelagodnosti u grudima, koji
izaziva tegobe uprkos intenzivnoj antianginoznoj terapiji[122].
U jednoj studiji, bolesnicima sa upornim nespecifiånim bolom u grudima koji su bili na optimalnoj antianginalnoj
terapiji uraœena je ezofagealna manometrija, pH, i
holter-monitoring. Utvrœeno je da je od 88% bolesnika koji
su imali bol u grudima identiåan anginoznom, refluks æeludaåne kiseline imalo 23%, ishemiju miokarda 4%, a kod
73% uzrok tegoba nije mogao biti dokazan. Procenjuje se
da oko 30% bolesnika sa nespecifiånim bolom u grudima
ima poremeñaj motiliteta ezofagusa[123]. U nekim sluåajevima, antianginozna terapija moæe pogorãati simptome ezofagealnog refluksa zbog toga ãto mnogi od ovih lekova mogu
smanjiti tonus ezofagealnog sfinktera[124,125].
Uzroci nespecifiånog bola u grudima mogu biti i generalizovani poremeñaji funkcije glatkih miãiña, ukljuåujuñi ezofagus, disajne puteve, mikrocirkulaciju skeletnih miãiña,
centralnog nervnog sistema i koronarnu mikrocirkulaciju[121]. Neki podaci ukazuju da gastroezofagealni refluks i
abnormalnosti ezofagealnog motiliteta mogu da izazovu
ishemiju miokarda i bol u grudima – fenomen koji se
oznaåava kao “vezana” angina. Stimulacija luåenja æeludaåne
kiseline kod oko polovine bolesnika sa sindromom X uzrokuje tipiånu anginu, prañenu smanjenjem brzine koronarnog protoka krvi, ãto ukazuje da se “vezana” angina zaista
pojavljuje[119]. Meœutim, druge studije nisu potvrdile ovaj
koncept[125,126].
Ako su nesråani uzroci iskljuåeni ili malo verovatni, ili
ako bolesnik ima znaåajne faktore rizika koji poveñavaju
sumnju na koronarnu bolest, prikladno je uraditi neinvazivnu procenu. Postoji veliki broj preporuka koje se bavi
ovom problematikom do detalja[81–83,95–99]. Ako neinvazivni
testovi ukazuju na visok rizik za nepovoljan ishod, bolesnika
treba uputiti na koronarnu angiografiju. Bolesnici sa nespecifiånim bolom u grudima i dokazanom ishemijom miokarda, ali bez pokazatelja visokog rizika, treba da zapoånu sa
medikamentoznom terapijom, uz briæljivo prañenje da bi se
procenio efekat lekova[127]. Primenu koronarne angiografije
treba razmotriti i kod bolesnika koji ne podnose medikamentoznu terapiju, koji na nju ne reaguju povoljno, ili kojima bol u grudima znaåajno onemoguñava normalan æivot
uprkos uzimanju dva ili viãe antianginalna leka. Takoœe, korist od koronarne angiografije mogu imati i bolesnici koji
åesto bivaju primljeni u bolnicu sa nespecifiånim bolom u
grudima, ali koji nemaju jasne faktore rizika. Normalan
nalaz koronarnog angiograma kod ovih bolesnika ukazuje
na dobru dugoroånu prognozu. Studije pokazuju da normalan angiogram u ovakvoj kliniåkoj situaciji znaåajno smanjuje simptome i broj hospitalizacija[128].
Preporuke za koronarnu angiografiju kod bolesnika sa
nespecifiånim bolom u grudima
Klasa I
Rezultati neinvazivnih testova ukazuju na visoki
rizik bolesnika. (Nivo dokaza: B)
Koronarna angiografija 15
Klasa II a
Ne postoje.
Klasa II b
Bolesnici sa åestim hospitalizacijama zbog bola u
grudima, koji imaju pozitivan (ali ne visokoriziåan)
ili dvosmislen rezultat pri neinvazivnom testiranju.
(Nivo dokaza: B)
Klasa III
Svi ostali bolesnici sa nespecifiånim bolom u grudima. (Nivo dokaza: C)
3. Nestabilna angina
a. Definicije
Akutni koronarni sinromi obuhvataju nestabilnu anginu,
infarkt miokarda bez Q-zupca (non-Q infarkt) i akutni infarkt miokarda sa Q-zupcem. Dijagnoza nestabilne angine
je bila komplikovana postojanjem ãirokog spektra kliniåkih
slika, koje mogu da variraju od atipiånog bola u grudima do
akutnog infarkta miokarda. Ekspertski tim je pokuãao da, u
nedavno objavljenom “Kliniåkom praktiånom vodiåu za nestabilnu anginu”[129,130], razjasni definiciju nestabilne angine. Opisane su tri moguñe kliniåke slike:
• Angina u mirovanju (obiåno produæenog trajanja, viãe od
20 minuta);
• Novonastala (kraña od 2 meseca) angina u naporu, u pogledu teæine najmanje III klase po CCS;
• Nedavno (kraña od 2 meseca) pogorãanje angine, koja
bolesnika prevodi u teæu, najmanje III klasu po CCS
Varijant angina, non-Q infarkt miokarda i ponavljana angina viãe od 24 h posle infarkta miokarda smatraju se takoœe
oblikom nestabilne angine. Ipak, u ovom tekstu je non-Q
infarkt miokarda razmatran u poglavlju o akutnom infarktu
miokarda.
Razumevanje stabilnog i nestabilnog koronarnog sindroma produbljuje se boljim razumevanjem njihove patofiziologije. Lokalno proizvedeni vazoaktivni medijatori i sloæena
koronarna morfologija mogu doprineti dinamiånom procesu tromboze i fibrinolize, u kome uåestvuju aktivirani trombociti, ãto moæe da izazove akutni koronarni sindrom. Serumski pokazatelji, kao izoforme kreatin-fosfokinaze i sråani
troponini T i I, doveli su do boljeg shvatanja tesnog odnosa
nestabilne angine i infarkta miokarda.
b. Patofiziologija
Nestabilnu anginu karakteriãu åeste, ali prolazne epizode
ishemije zbog kritiånog smanjenja koronarnog protoka.
Ove epizode nastaju zbog postojanja jednog ili viãe patofizioloãkih mehanizama koji remete ravnoteæu izmeœu protoka i potrebe miokarda za kiseonikom. Spontano pucanje
aterosklerotske ploåice koja je puna lipida i makrofaga
moæe, posredstvom agregacije trombocita i stvaranja tromba
preko naprsline[132], izazvati proces nestabilne angine, akutnog infarkta miokarda ili naprasne sråane smrti[131]. Ruptura
aterosklerotskog plaka dovodi do totalnog ili subtotalnog
zatvaranja koronarne arterije, ãto izaziva kliniåke simptome
i ispoljavanje akutnog koronarnog sindroma. Koronarna angiografija ne moæe da pokaæe koji su plakovi vulnerabilni,
ali, kada jednom doœe do tromboze, angiografijom se moæe
prikazati defekt u punjenju, koji ukazuje na tromb[133].
Bolesnici sa nestabilnom anginom na koronarografiji imaju
viãe sloæenih koronarnih lezija i viãe intrakoronarnih tromba od bolesnika sa stabilnom anginom[134,135]. Koronarografski nalazi u nestabilnoj angini se åesto ne razlikuju od
onih u non-Q infarktu miokarda[133]. Nestabilna angina,
koja kliniåki traje krañe od dva meseca, angiografski se karakteriãe vrlo åestim sloæenim lezijama. U slepoj retrospektivnoj angiografskoj studiji uporeœivana su 52 bolesnika sa
nestabilnom anginom (trajala je krañe od dva meseca) i 32
bolesnika sa “hroniånom” nestabilnom anginom (trajala je
duæe od ãest meseci). Oni sa hroniånom nestabilnom anginom imali su veñi broj obolelih krvnih sudova, manje ekscentriånih lezija i bolji kolateralni krvotok[136].
c. Stratifikacija rizika
Kod bolesnika sa nestabilnom anginom moguñi su razliåiti
kliniåki ishodi. Braunwaldova klasifikacija[137] je usavrãena
kao sredstvo za razvrstavanje bolesnika sa nestabilnom anginom prema teæini oåekivanog ishoda, a na osnovu kliniåkih
manifestacija i okolnosti ispoljavanja kliniåke slike. Ovom
klasifikacijom se, u proceni simptomatologije, uzimaju u
obzir anamnestiåki podaci, EKG promene i medikamentozna
terapija. Stratifikaciju rizika na osnovu Braunwaldove klasifikacije i njenu prognostiåku upotrebljivost nedavno su
potvrdile dve grupe istraæivaåa[138,139]. Kliniåki praktiåni
vodiå za nestabilnu anginu, koji je objavila Agency for
Health Care Policy and Reasearch (AHCPR), usavrãena je
verzija Braunwaldove klasifikacije. U AHCPR vodiåu
drugaåije je klasifikovanje prema teæini, ali, kao i u originalnom tekstu, u razvoju algoritma za postavljanje dijagnoze i
leåenja bolesnika sa sumnjivom nestabilnom anginom koriste se kliniåke okolnosti, EKG promene, i intenzitet terapije[140].
d. Prognoza
Rizik od velikih, nepovoljnih kliniåkih dogaœaja (smrt ili
nesmrtonosni infarkt miokarda) manji je u bolesnika sa nestabilnom anginom u odnosu na bolesnike s akutnim infarktom miokarda, ali je veñi nego u bolesnika sa stabilnom
anginom. Ovaj rizik je najveñi u vreme pojave simptoma i
smanjuje se na poåetni nivo tokom dva meseca[141]. Jednogodiãnje prañenje 1.473 bolesnika sa TIMI IIIb protokom
(Thrombolysis in Myocardial Infarction) otkrilo je stopu
smrtnosti od 4,3% i incidenciju nesmrtonosnog infarkta
miokarda od 8,8% godiãnje, ali je znatan procenat ovih sluåajeva imao non-Q infarkt miokarda[142]. U drugoj studiji,
kod 1.897 bolesnika primljenih u koronarnu jedinicu, kod
kojih se infarkt nije razvio i od kojih neki i nisu imali koronarnu bolest, stopa smrtnosti je bila 22%[143]. Prema tome,
najvaænije je otkrivanje visokoriziånih bolesnika.
16 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Nema ishemija je takoœe utvrœena kao marker nepovoljnog ishoda kod bolesnika sa nestabilnom anginom[144]. Kao
dopuna anamnezi i EKG nalazima, odnedavno i odreœeni
serumski parametri mogu da ukaæu na visokoriziåne podgrupe[145–147]. U ovim studijama, poveñanje izoformi kreatin-kinaze (CK), sråanih troponina T i I i pokazatelja akutne faze u serumu izgleda da otkriva podgrupu bolesnika sa
nestabilnom anginom i visokim rizikom za nepovoljan
ishod[148–150].
e. Leåenje
Algoritam terapijskog pristupa nestabilnoj angini dat je u
“Kliniåkom praktiånom vodiåu za nestabilnu anginu” (AHCPR), zasnovanom na proceni verovatnoñe koronarne bolesti i na kratkoroånoj i dugoroånoj prognozi ovih bolesnika[129]. Bolesnicima koji pri inicijalnoj proceni i na poåetku
leåenja imaju mali rizik za nepovoljni ishod (tabela 6) vodiå
preporuåuje vanbolniåko leåenje. Bolesnici za koje se pretpostavlja da imaju srednji ili visoki rizik od smrtnog ishoda
ili nesmrtonosnog infarkta miokarda treba da budu primljeni u bolnicu zbog intenzivne medikamentozne terapije.
Onim bolesnicima kod kojih ne nastupi kliniåko poboljãanje posle jednog sata intenzivne terapije ili koji imaju
ponovne simptome posle poåetne stabilizacije, i zato se
smatraju teãkim za leåenje, trebalo bi da se uradi hitna koronarna angiografija i razmotri primena intraaortne kontrapulsirajuñe pumpe. Hitna kateterizacija se odnosi na dijagnostiåku kateterizaciju koja se izvodi ãto je pre moguñe,
najbolje tokom 6 h. Urgentna koronarna angiografija se
odnosi na angiografiju izvedenu tokom 24 h od hospitalizacije. Za bolesnike åije se stanje stabilizuje posle inicijalnog
leåenja, AHCPR predlaæe ili “ranu invazivnu” ili “ranu
konzervativnu” strategiju. Rana invazivna strategija se preporuåuje svim hospitalizovanim bolesnicima (sa neposrednim i visokim rizikom) i ukljuåuje elektivnu kateterizaciju
srca tokom 48 sati. Meœutim, po ranoj konzervativnoj
strategiji, kateterizacija srca se preporuåuje samo bolesnicima koji imaju prediktore visokog rizika (prethodna revaskularizacija, sråana insuficijencija, ejekciona frakcija manja od
50%, maligne komorske aritmije, stalna ili rekurentna angina i/ili funkcionalna studija koja ukazuje na visoki rizik). U
TIMI IIIb studiji, tokom ãest nedelja postignuta je niska
stopa smrtnosti (2,4. %) i nesmrtonosnih infarkta i reinfarkta (6,3%) i primenom rane konzervativne i rane invazivne strategije. Meœutim, rana invazivna strategija skrañivala
je hospitalizaciju i smanjivala broj ponovnih prijema u
bolnicu, kao i koliåinu antianginoznih lekova[151]. Daljom
analizom bolesnika leåenih angioplastikom u TIMI IIIb
studiji pokazano je da je PTCA tokom prvih 24 h od prijema bila nezavisan prediktor pojave kasnijih kardiovaskularnih dogaœaja, pogotovo ako su ovi bolesnici bili hitno
leåeni[152]. Veruje se da je rana invazivna strategija sa ranom
koronarnom angiografijom korisna i uspeãna, iako bi se
verovatno bolji rezultati postigli posle 24 h intenzivnog
medikamentnog leåenja, koje podrazumeva aspirin, standardni ili heparin niske molekularne teæine i inhibitore
glikoproteina IIb/IIIa, ukoliko to dozvoljava kliniåka situacija.
Kao ãto je ukratko izloæeno ranije, koronarna angiografija
u nestabilnoj angini je indikovana kod bolesnika kod kojih
se oåekuje da kasnija revaskularizacija izmeni prirodan tok
bolesti ili kada bolesnik ima neprekidne bolove. Kada su
simptomi uporni, preporuåuje se hitna ili urgentna koronarografija. Incidencija prave rekurentne angine je procenjena
u grupi od 125 bolesnika sa nestabilnom anginom, koja je
prouåavana tokom petogodiãnjeg perioda a kod koje je
primenjeno pet grupa lekova (intravenski heparin, aspirin,
nitrati, antagonisti kalcijumovih kanala i blokatori beta-receptora). Svi bolesnici su imali anginu u mirovanju duæe od
20 minuta sa reverzibilnim EKG promenama. Od 52%
bolesnika sa refraktornom anginom, na intenzivnu medikamentoznu terapiju je reagovalo 83%. Incidencija nestabilne
angine refrakterne na medikamentoznu terapiju nije bila
åesta – 8,8%[153]. Ona bi verovatno bila joã reœa da je upotrebljen heparin niske molekularne teæine i/ili inhibitori
glikoproteina IIb/IIIa koji su deo savremenog leåenja. U
bolesnika koji su na ovaj naåin stabilizovani, koronarna angiografija moæe da se odloæi za 48 h.
Ambulantnu procenu bolesnika koji imaju nizak rizik treba zapoåeti odmah i ona treba da obuhvati test fiziåkim optereñenjem, za bolesnike sa normalnim EKG-om u mirovanju, ili test fiziåkim ili farmakoloãkim optereñenjem sa
prikazom miokardne perfuzije ili stres-ehokardiografije za
one sa EKG promenama u miru. Procena funkcije leve komore je takoœe znaåajna. Kod bolesnika koji imaju koronarnu bolest i nizak rizik, cilj je da se odredi da li je indikovana
revaskularizacija. U onih kod kojih se prethodno nije znalo
da imaju koronarnu bolest, cilj je da se postavi dijagnoza i
da se bolesnici razvrstaju prema riziku.
Mnogi bolesnici sa ponavljanom nelagodnoãñu u grudima
koja ne ukazuje na anginu imali su normalan koronarni
angiogram u prethodnih pet godina. I pored toga ãto mnogi
od ovih bolesnika traæe kardiovaskularni nadzor, ponavljanje koronarografije se ne smatra indikovanim osim ako njihova kliniåka slika ubedljivo ukazuje na postojanje novonastale koronarne bolesti.
Bolesnici sa varijant anginom mogu da imaju bol u grudima i akutne EKG promene. Kateterizacija srca se åesto radi
u ovih bolesnika da bi se utvrdila dijagnoza i da bi se iskljuåila fiksna opstruktivna bolest koja moæda zahteva revaskularizaciju.
Preporuke za koronarnu angiografiju u nestabilnoj angini
Klasa I
1. Visok ili srednji rizik za nepovoljni ishod kod bolesnika sa nestabilnom anginom (tabela 6) refraktornom na poåetnu adekvatnu medikamentoznu
terapiju, ili kod bolesnika sa ponovljenim bolovima
posle inicijalne stabilizacije. Preporuåuje se hitna
kateterizacija srca. (Nivo dokaza: B)
2. Visok rizik za nepovoljan ishod u bolesnika sa nestabilnom anginom (tabela 6). Preporuåuje se urgentna katetrizacija srca. (Nivo dokaza: B)
Koronarna angiografija 17
Tabela 6. Kratkoroåni rizik od smrti ili nefatalnog infarkta miokarda kod bolesnika sa nestabilnom anginom pectoris:
Veliki rizik
Mora biti prisutna najmanje 1 od sledeñih
karakteristika
Produæen bol u grudima (>20 min) koji traje i
dalje
Edem pluña, najverovatnije uzrokovan
ishemijom
Angina u miru sa dinamiånim promenama
segmenta ST ≥1mm
Angina sa novonastalim ili pogorãavajuñim
ãumom mitralne regurgitacije
Angina sa treñim tonom, i novonastalim
pukotima, ili pukotima u pogorãanju
Angina sa hipotenzijom
Umeren rizik
Nema karakteristika velikog rizika ali se
obavezno nalazi:
Produæen bol u grudima (>20 min) u miru
koji je nestao, sa velikom verovatnoñom da
je koronarnog porekla
Angina u miru (>20 min) ili koja se povlaåi u
miru ili posle sublingvalnog nitroglicerina
Noñna angina
Angina sa dinamiånim promenama talasa T
Mali rizik
Nema karakteristika velikog ili umerenog
rizika, ali su prisutni:
Pojaåana uåestalost, jaåina ili trajanje
anginoznih napada
Angina provocirana manjim pragom napora
Novonastala angina unutar 2 nedelje do 2
meseca pre pregleda
Normalan ili nepromenjen EKG
Novonastala angina grupe III ili IV po
kanadskoj klasifikaciji u poslednje 2
nedelje, sa velikom verovatnoñom
koronarnog porekla
Patoloãki zupci Q ili ST depresija u miru
≤1mm u viãe grupa odvoda (anteriorni,
donji, lateralni)
Starost > 65 god.
Paænja: procena kratkoroånog rizika od smrtnog ishoda ili pojave infarkta miokarda kod bolesnika sa nestabilnom anginom je kompleksan, multifaktorijalan problem koji ne moæe
da se potpuno uklopi u tabelu. Dakle, ova tabela ima za cilj da ponudi glavne vodiåe i da ilustruje pristup, a ne da bude algoritam za procenu bolesti. Uz to, novije studije su pokazale
da su poviãene vrednosti troponina udruæene sa umerenim ili visokim rizikom. Iz Braunwald i sar[129].
3. Nestabilna angina visokog ili srednjeg rizika koja se
stabilizovala posle inicijalnog leåenja. (Nivo dokaza:
A)
4. Nestabilna angina inicijalno kratkoroåno niskog rizika (tabela 6) koja je kasnije pri neinvazivnom
testiranju procenjena kao visokoriziåna (tabela 5).
(Nivo dokaza: B)
5. Sumnja na Prinzmetal varijantnu anginu. (Nivo dokaza: C)
Klasa II a
Ne postoje.
Klasa II b
Nestabilna angina kratkoroåno niskog rizika, bez
visokoriziånih kriterijuma pri kasnijem neinvazivnom testiranju. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
1. Ponavljana nelagodnost u grudima, koja ukazuje na
nestabilnu anginu, ali bez objektivnih znakova
ishemije i sa normalnim koronarnim angiogramom
u prethodnih pet godina. (Nivo dokaza: C)
2. Nestabilna angina u bolesnika koji nisu kandidati
za koronarnu revaskularizaciju ili u bolesnika kod
kojih koronarna revaskularizacija ne bi poboljãala
kvalitet ili duæinu æivota. (Nivo dokaza: C)
4. Ponovna pojava simptoma nakon revaskularizacije
a. Definicije
Miokardna ishemija u bolesnika sa prethodnom revaskularizacijom miokarda (PTCA ili CABG) moæe da nastane jer
revaskularizaciona intervencija nije uspela iz tehniåkih ili
kliniåkih razloga, ili je odloæena za kasnije. Takoœe, moæe da
se javi ishemija zbog restenoze, okluzije grafta ili progresije
ateroskleroze. Ishemija se moæe manifestovati istim kvalitetom bolova kao i pre intervencije, ali neretko, posebno nakon CABG, i atipiånim bolovima. Incidenca neme ishemije
je poveñana u postoperativnih bolesnika[154, 155].
b. Ponovna pojava simptoma nakon PTCA
(1) Akutna okluzija nakon PTCA
Akutna koronarna okluzija se javlja kao komplikacija u
2–11% perkutanih koronarnih intervencija i, ukoliko se leåi
samo balon angioplastikom, udruæena je sa visokom smrtnoãñu (do 5%), IM (do 27%) i potrebom za hitnim CABG
(do 10%)[156–159]. U veñine bolesnika akutna okluzija se uspeãno leåi implantacijom stenta, åime se smanjuje uåestalost
komplikacija na manje od 2%. Ipak, bolesnici u kojih je
pokuãaj otvaranja okludirane arterije bio neuspeãan u visokom su riziku od smrtnog ishoda, IM ili hitne CABG.
Prañenje bolesnika sa velikim kliniåkim ishemiånim dogaœajima nakon akutne okluzije ukazalo je da su u poveñanom
riziku u odnosu na one koji su uspeãno redilatirani[159]. Nasuprot tome, kada je okluzija bila uspeãno izleåena ishod je
bio povoljan. U studiji sa Klivlend Klinike[160], uporeœivane
su dve grupe bolesnika: 4.863 bolesnika kojima je uraœena
koronarna angioplastika, a meœu kojima je bilo 88 bolesnika
koji su uspeãno leåeni od akutne okluzije, i 4.775 bolesnika
koji su imali uspeãnu nekomplikovanu proceduru. Nije bilo
razlike u jednogodiãnjem ishodu izmeœu ovih grupa. Na osnovu ovih posmatranja, koronarna angiografija se izvodi
hitno svakom bolesniku kod koga se sumnja na akutnu
okluziju, sa namerom da se ponovo uradi intervencija, ako
je to moguñe.
18 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Akutna okluzija nakon balon angioplastike uglavnom javlja se tokom 24 h. Ukoliko je implantriran stent intrakoronarno, okluzija moæe da se javi i nakon duæeg vremena
(3–11 dana) i zove se “subakutna tromboza”. Incidencija
subakutne tromboze je znaåajno veña (10,1%) za “bailout”
(primena stenta za leåenje akutne okluzije kao komplikacije
PTCA) primenu stentova u poreœenju sa stentovima koji se
ugraœuju elektivno. Sa sadaãnjim metodama implantacije
stentova i antiagregacionom terapijom, incidenca subakutne
okluzije je manja od 1%[161, 162]. Subakutna tromboza stenta
je akutni koronarni sindrom, kao i akutna okluzija kod
AIM, i tada je indikovana hitna kateterizacija.
(2) Periproceduralno poveñanje enzimske aktivnosti
Poveñanje enzima koje ukazuje na miokardnu nekrozu javlja
se u 12–22% bolesnika nakon perkutanih interventnih procedura. U bolesnika sa nestabilnom anginom i non-Q-AIM
ovo poveñanje ukazuje na nepovoljnu prognozu. Ranije se
smatralo da asimptomatsko poveñanje enzima nakon koronarne intervencije nema kliniåkih posledica. Meœutim, ispitivanjem populacije u CAVEAT studiji (n=1.012) pokazan
je loãiji kliniåki ishod za bolesnike sa poveñanjem nivoa CK
nakon procedure[163]. Isto tako, u studiji primene novih
sredstava za angioplastiku, poveñanje enzima je bilo prediktor intrahospitalnih komplikacija[164]. Nasuprot tome, u
studiji 565 bolesnika nakon direkcione aterektomije, nije
potvrœena korelacija izmeœu poveñanja izoformi CK-MB i
ãtetnih udaljenih posledica[165]. Preliminarni dokazi ukazuju
da blokada glikoproteinskog receptora IIb/IIIa na trombocitima moæe da smanji rizik od poveñanja enzima nakon
leåenja angioplastikom, direkcionom aterektomijom, ili
stentovima, kao i kod bolesnika sa perkutanom intervencijom na venskom graftu[164, 166, 167].
Iako izgleda da je loãiji udaljeni ishod udruæen sa mikronekrozom, nema jasne indikacije za koronarnu angiografiju
u ovoj situaciji. Veruje se da leåenje ovih bolesnika treba da
se zasniva na drugim kliniåkim preporukama iznetim u
ovom dokumentu.
(3) Restenoza
Ponovna pojava stenoze nakon perkutane transluminalne
koronarne intervencije joã je uvek glavni nedostatak dugotrajnog kliniåkog uspeha ove intervencije. Treba jasno razlikovati kliniåku i angiografsku restenozu. Na kliniåku,
odnosno simptomatsku restenozu, treba posumnjati u bolesnika sa rekurentnom anginom tokom devet meseci nakon
PTCA. Incidencija kliniåke restenoze je u korelaciji sa
brojem lezija koje su dilatirane, ãto je dokazano u mnogim
kliniåkim studijama sa angiografaskim prañenjem. Kliniåka
slika restenoze je veoma sliåna poåetnoj kliniåkoj slici: 75%
bolesnika koji su inicijalno imali nestabilnu anginu ñe
ponovo imati nestabilnu anginu kada se pojavi restenoza.
Drugi bolesnici ñe pokazati stalnu progresiju anginoznih tegoba tokom nekoliko nedelja. Angiografska restenoza (åesto
se definiãe kao ponovna pojava stenoze ≥ 50%) nije uvek
kliniåki manifestna i njena incidenca je veña nego incidenca
kliniåke restenoze. Iako koronarna angiografija u asimpto-
matskog bolesnika nakon angioplastike, koji ima pozitivan
test optereñenjem, moæe da otkrije angiografsku restenozu,
ovi bolesnici obiåno imaju dobru prognozu bolesti. Opisani
su sluåajevi regresije simptomatskih angiografskih restenoza[168]. Pojava kliniåkih simptoma posle viãe od devet meseci
nakon PTCA verovatnije je posledica progresije koronarne
bolesti na nativnoj cirkulaciji nego restenoze[169, 170].
Koronarna angiografija je indikovana za simptomatske
bolesnike kod kojih se sumnja na restenozu, da bi se ponovo
procenila anatomija i moguñnost ponovne revaskularizacije,
ako je to potrebno. Kada je sumnja na restenozu visoka, koronarnu angiografiju treba uraditi u centru gde se ponovna
revaskularizacija moæe izvesti odmah posle angiograma.
U skladu sa preporukama za neinvazivne testove, ne preporuåuje se rutinska neinvazivna evaluacija asimptomatskih
bolesnika nakon angioplastike. Za bolesnike, za koje se
smatra da imaju posebno visoki rizik, kao ãto su oni sa
smanjenom funkcijom leve komore, sa viãesudovnom koronarnom boleãñu, proksimalnom stenozom LAD, prethodnim zastojem srca, ãeñernom boleãñu, riziånim zanimanjem
i suboptimalnim rezultatom PTCA, preporuåuju se selektivni testovi. Kada se neinvazivni testovi urade u asimptomatskih bolesnika nakon angioplastike i otkriju znaci visokog rizika za nepovoljan ishod, indikovana je koronarna
angiografija. Asimptomatski bolesnici sa rezultatom neinvazivnog testa, koji ne ukazuje na visok rizik, åesto mogu
uspeãno da se leåe medikamentno, dok se koronarna angiografija izvodi samo kada se razviju simptomi ili pojave znaci
visokog rizika na neinvazivnom testu.
c. Ponovna pojava simptoma nakon aortokoronarnog
premoãñenja
Bolesnici sa aortokoronarnim baj-pasom, koji postoperativno dobiju anginu, predstavljaju znaåajnu grupu koja
zahteva briæljivo ispitivanje i leåenje. Arterijski graftovi åesto
ostaju prohodni dugoroåno, tokom najmanje 15 godina.
Graftovi vene safene su podloæniji aterosklerozi i okluziji.
Oko 10% bolesnika ima okluziju venskog grafta tokom prva dva meseca nakon hirurãke intervencije, a drugih 10%
tokom prve godine[171]. Prohodnost venskog grafta je relativno stabilna od treñe do pete godine, ali nakon 10 godina
40% venskih graftova je okludirano[172]. U studiji koja je
pratila 977 bolesnika posle baj-pas hirurgije, prve godine je
anginu imalo 30%, nakon tri godine 46%, a nakon 8 godina prañenja 50% bolesnika[173]. Postoperativna angina se
javlja åeãñe kod æena nego kod muãkaraca[174]. Ovi bolesnici
takoœe mogu imati asimptomatsku ishemiju miokarda[155].
Na primer, u BARI registru[175], procenat bolesnika indikovanih za revaskularizaciju, koji su imali prethodnu hirurãku
revaskularizaciju, poveñao se sa 20% na 33% tokom ukljuåivanja u studiju. Bolesnici sa ponovnom ishemijom nakon
koronarnog arterijskog baj-pasa imaju poveñan rizik od neæeljenih dogaœaja i zbog toga je neophodno uporediti rizik
reoperacije sa rizikom medikamentozne terapije ili perkutane revaskularizacije. Rizik ponovne operacije zavisi od starosti i kliniåkog stanja bolesnika[176]. U studiji koja je ispitivala 2.030 bolesnika, prañenih proseåno 7,8 godina nakon
Koronarna angiografija 19
hirurãke intervencije u jednom centru, smrtnost za bolesnike sa elektivnom reoperacijom je bila 5,7%, u poreœenju sa
10% u bolesnika sa hitnom reoperacijom i 16,4% u onih sa
neodloænom reoperacijom[177]. Na reoperaciji, petogodiãnje
i desetogodiãnje preæivljavanje je za bolesnike mlaœe od 50
godina bilo 76% i 55%, dok su oni stariji od 70 godina
imali preæivljavanje 63% i 40%.
Metode interventne kardiologije su atraktivna alternativa
za visokoriziåne reoperacije, ali nisu bez rizika, posebno kada
se radi o starim venskim graftovima. U analizi 75 bolesnika
sa anginom refrakternom na medikamentoznu terapiju, kod
kojih je PTCA bila upotrebljena za leåenje 89 stenoza na
venskim graftovima, kliniåki uspeh (angiografski uspeh i otpust iz bolnice bez glavnih komplikacija) bio je postignut
kod 70 stenoza[178]. U ovoj studiji, incidenca rane smrtnosti
je iznosila 3%, nefatalnog IM 3%, a hitne reoperacije 1%.
Tokom udaljenog prañenja, 23% bolesnika je imalo ponovljenu PTCA, 3% reoperaciju, a 25% je umrlo. Udaljeno
preæivljavanje ove grupe bolesnika je bilo uporeœeno sa
sliånom grupom koja je podvrgnuta hirurãkoj reintervenciji.
Preæivljavnje posle 30 dana je bilo bolje u grupi sa angioplastikom grafta (97% vs. 92%), ali nije bilo razlike posle 6
meseci. Nakon 5 godina je postojao trend ka boljem preæivljavanju u grupi reoperisanih.
Druge perkutane tehnike, kao ãto su transluminalana ekstrakciona aterektomija, eksimer laser i direkciona koronarna aterektomija, izgleda da ne nude veñu efikasnost od standardne balon angioplastike[179–183]. Upotreba koronarnih
stentova za bolest venskih graftova postala je skoro rutinska[184,185]. Jedna randomizovana kontrolisana studija ispitivala je ulogu implantacije stenta u bolesti venskih graftova.
U studiji SAVED, bolesnici su randomizovani u grupu kojoj je postavljen stent i u grupu kojoj je raœena balon angioplastika. Intrahospitalni ishodi su bili sliåni, ali je postojalo
znaåajno smanjenje ponavljanih revaskularizacija ãest meseci nakon procedure u grupi sa stentom[186].
Koronarna angiografija je logiåan izbor kod bolesnika sa
simptomima tokom prvih 12 meseci nakon baj-pas intervencije, jer moæe åesto da se izvede, relativno niskoriziåna,
revaskularizacija perkutanim tehnikama. Angiografiju treba
izbegavati u bolesnika nakon baj-pas operacije, koji su zbog
starosti ili komorbiditeta nepovoljni kandidati za ponovnu
revaskularizaciju, bilo reoperacijom bilo angioplastikom.
Bolesnici nakon baj-pas operacije, koji su pogodni kandidati za dalju revaskularizaciju i koji imaju neinvazivni dokaz
visokoriziåne koronarne bolesti, imaju indikaciju za koronarnu angiografiju. Oni koji imaju simptome, ali mali rizik
na neinvazivnim testovima, moæda zbog uspostavljenog kolateralnog krvotoka, mogu da se se leåe medikamentno pre
nego ãto se razmorti angiografija.
Preporuke za koronarnu angiografiju u bolesnika sa
koronarnom ishemijom posle revaskularizacije
Klasa I
1. Sumnja na akutnu okluziju posle PTCA ili subakutnu trombozu stenta. (Nivo dokaza: B)
2. Rekurentna angina ili visokoriziåan nalaz na neinvazivnom ispitivanju (tabela 5) u prvih devet meseci
nakon PTCA. (Nivo dokaza: C)
Klasa IIa
1. Rekurentna simptomatska ishemija tokom 12 meseci od aortokoronarnog premoãñenja. (Nivo dokaza: B)
2. Rezultati neinvazivnog testa ukazuju na visok rizik
bolesnika, bilo kada posle operacije. (Nivo dokaza:
B)
3. Rekurentna angina koja ne moæe da se kontroliãe
medikamentozno nakon revaskularizacije, (nivo dokaza: C)
Klasa IIb
1. Asimptomatski bolesnici posle PTCA, kod kojih se
sumnja na restenozu (u toku prvih devet meseci)
zbog pozitivnog testa optereñenjem, ali koji nemaju
visoki rizik. (Nivo dokaza: B)
2. Rekurentna angina bez visokoriziånih rezultata na
neinvazivnom testu, koja se javlja nakon viãe od
godinu dana posle operacije. (Nivo dokaza: C)
3. Asimptomatski bolesnici posle aortokoronarnog
premoãñenja, koji imaju pogorãanje na neinvazivnim testovima, ali koji nemaju visoki rizik. (Nivo
dokaza: C)
Klasa III
1. Simptomi u bolesnika posle aortokoronarnog premoãñenja, koji nije kandidat za ponovnu revaskularizaciju. (Nivo dokaza: C)
2. Rutinska angiografija u asimptomatskih bolesnika
posle PTCA ili druge hirurãke intervencije, ukoliko
nije deo odobrenog istraæivaåkog projekta. (Nivo
dokaza: C)
5. Akutni IM
a. Uvod
Tokom poslednjih 15 godina leåenje transmuralnog IM je
evoluiralo od pasivnog pristupa sa leåenjem komplikacija do
mnogo aktivnijeg terapijskog pristupa. Koronarna angiografija se retko izvodi tokom ili posle IM samo iz dijagnostiåkih razloga. Veñina procedura se uradi da se utvrdi da li
je bolesnik kandidat za perkutanu ili hirurãku revaskularizaciju. Stoga je potreba izvoœenja koronarne angiografije nakon IM u vezi s efikasnoãñu revaskularizacionih procedura
koje obezbeœuju poboljãanje ishoda leåenja. Nekoliko studija je pokazalo postojanje znaåajnih razlika u upotrebi koronarne angiografije nakon IM u pojedinim oblastima u SAD,
izmeœu SAD i Kanade, izmeœu dræavnih i privatnih bolnica,
izmeœu lekara opãte prakse i kardiologa, i izmeœu invazivnih
i neinvazivnih kardiologa[43–45,47,48,60,187]. Ovi podaci ne
dokazuju da je poveñana upotreba koronarne angiografije
posle IM prañena poboljãanjem ishoda.
Preporuke koje se bave perkutanim koronarnim intervencijama, aortokoronarnim premoãñenjem i medikamentnim
20 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
leåenjem bolesnika sa akutnim IM publikovala je ACC/AHA
Radna Grupa za procenu dijagnostiåkih i terapijskih procedura tokom poslednjih pet godina i one precizno ukazuju
na ulogu koronarne angiografije[188–190].
b. Definicije
Prema kriterijumima Svetske zdravstvene organizacije, dijagnoza IM se zasniva na najmanje dva od sledeñih kriterijuma: 1) anamnestiåki podatak o nelagodnosti u grudima
ishemiånog tipa, 2) promene u serijski raœenim EKG-ima i
3) porast i pad u enzimskim pokazateljima nekroze miokarda[191,192]. Veliki dijagnostiåki znaåaj ima elevacija ST segmenta. Veñina bolesnika sa ishemiånim bolom u grudima i
elevacijom ST segmenta ñe verovatno imati i pozitivne enzime koji ukazuju na miokardnu nekrozu, sa razvojem ili bez
razvoja Q-zubaca. Bolesnici sa ishemiånim bolom u grudima i bez elevacije ST segmenta mogu ali ne moraju imati
pozitivne enzime, dok ñe drugi biti klasifikovani kao
bolesnici sa nestabilnom anginom, bez poveñanja vrednosti
serumskih enzima (slika 3).
Ove preporuke su napisane prema obrascu koji je
koriãñen za “ACC/AHA preporuke za leåenje bolesnika s
akutnim infarktom miokarda”[190]. Upotrebna vrednost koronarne angiografije nakon infarkta sagledna je u tri razliåita
vremenska perioda od akutnog IM. Definicija ovih vremenskih perioda je dogovorna, jer se dijagnoza akutnog IM kod
nekih bolesnika ne postavi odmah, kliniåka slika IM je varijabilna i sam proces nekroze miokarda napreduje razliåitom
brzinom. Takoœe je korisno da se bolesnici sa sumnjom na
IM stratifikuju na osnovu prisustva ili odsustva elevacije ST
segmenta na EKG-u. Imajuñi u vidu da je klinåki ishod
bolesnika sa tipiånim ishemiånim bolom u grudima i novim
(ili pretpostavljeno novim) blokom grane, isti ili sliåan kao i
kod bolesnika sa elevacijom ST segmenta (posebno nakon
trombolize), u ovim preporukama obe ove grupe bolesnika
objedinjene su u jedstvenu grupu bolesnika sa EKG dijagnozom IM. Bolesnici sa produæenim ishemiånim bolom u
grudima, ali bez elevacije ST segmenta su posebna grupa sa
razliåitim indikacijama za koronarnu angiografiju u poreœenju sa onima koji imaju elevaciju ST segmenta.
Prvi vremenski period se odnosi na upotrebu koronarne
angiografije tokom inicijalnog prepoznavanja i leåenja bolesnika u ambulanti za hitne sluåajeve. Za bolesnika koji se
odmah javi sa elevacijom ST segmenta ili blokom grane koji
prikriva dijagnozu IM, koronarna angiografija se radi u cilju
izvoœenja primarne PTCA kao alternative trombolitiåkoj
terapiji. Druge indikacije se odnose se na bolesnike koji se
javljaju sa sliånim EKG nalazom i nisu leåeni primarnom
PTCA (primili su trombolitik ili nisu primili reperfuzionu
terapiju) ili kod kojih je IM vrlo verovatan, ali nemaju elevaciju ST segmenta.
Drugi vremenski period odnosi se na upotrebu koronarne
angiografije tokom hospitalne faze leåenja bolesnika sa IM.
Potreba za koronarnom angiografijom je rukovoœena razvojem nekih komplikacija infarkta, kao ãto je spontana rekurentna ishemija, sråana insuficijencija zbog ventrikularnog
Ishemiåna tegoba
u miru
S elevacijom ST
segmenta
Bez elevacije
ST segmenta
Nestabilna
angina
AIM bez
Q-zupca
AIM sa
Q-zupcem
Slika 3. Nomenklatura akutnog koronarnog sindroma. Bolesnici
sa ishemiånim tegobama se mogu javiti sa elevacijom ST segmenta
ili bez nje na EKG-u. U veñine (velike strele) bolesnika sa elevacijom ST segmenta dolazi do pojave akutnog transmuralnog IM, dok
se kod manjeg broja (male strele) javlja akutni IM bez Q-zupca.
Od bolesnika koji se javljaju bez elevacije ST segmenta, kod veñine
(velike strele) se dijagnostikuje ili nestabilna angina ili non-Q akutni IM na osnovu pozitivnih enzima koji ukazuju na nekrozu miokarda (CK-MB); manji broj takvih bolesnika razvije akutni transmuralni IM. Pod akutnim koronarnim sindromom podrazumeva
se ãirok spektar kliniåkih stanja, od nestabilne angine do non-Q
akutnog IM i akutnog IM sa Q-zupcem. Ãtampano sa dozvolom iz
Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Heart
Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5 th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1996. *Pozitivni sråani markeri u serumu.
septalnog defekta, disfunkcija papilarnih miãiña ili trajne
maligne aritmije koje se javljaju 24 sata nakon infarkta.
Najkasniji vremenski period posle IM tokom kojeg koronarna angiografija moæe biti potrebna jeste zavrãna faza hospitalizacije. U ovoj fazi bolesnik se priprema za izlazak iz
bolnice i åesto je kod bolesnika potrebno odrediti stepen
rizika od buduñih nepovoljnih dogaœaja i potrebe za dodatnim leåenjem. Procena rizika se vrsi na osnovu potpune analize kliniåkog stanja bolesnika i prikupljenih informacija o
obimu i posledicama infarkta.
c. Koronarna angiografija tokom inicijalnog leåenja bolesnika
u ambulanti za hitne sluåajeve
(1) Bolesnici koji se javljaju sa suspektnim IM i elevacijom
ST segmenta ili blokom grane
Od svih bolesnika kod kojih je dijagnostikovan akutni IM,
najbolje ispitana grupa su bolesnici sa elevacijom ST segmenta. Ovi bolesnici imaju veliku verovatnoñu pojave
trombotiåne okluzije arterije, odgovorne za infarkt[193,194].
Postoje znaåajni podaci koji pokazuju da koronarna reperfuzija moæe da se postigne ili intravenskom trombolitiåkom
terapijom ili direktnim mehaniåkim intervencijama unutar
arterije odgovorne za infarkt. Korist od reperfuzije je direktno
vezana za vreme potrebno da se ponovo uspostavi normalan
(TIMI 3) protok distalno do mesta okluzije[195–197], tako da
je neophodna brza trijaæa i odluka o intervenciji. “ACC/AHA
preporuke za leåenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda” prikazuju sveobuhvatnu diksusiju o indikacijama,
kontraindikacijama, prednostima i nedostacima trombolitiåke terapije i direktne koronarne angioplastike[190]. Mada
nije svrha ovih preporuka da ponovo detaljno ispituju pred-
Koronarna angiografija 21
nosti i mane ove dve reperfuzione strategije, ovo je oblast
koja brzo napreduje i postoje i nove informacije.
(a) Koronarna angiografija odmah nakon trombolitiåke terapije
Kada klinåar odluåi da primeni trombolitiåki lek sistemskim putem, treba proceniti dve okolnosti, a odnose se na
primenu koronarne angiografije sa PTCA. Prva obuhvata
rutinsku upotrebu koronarne angiografije i PTCA odmah
nakon trombolitiåke terapije. Rezultati mnogih studija o intravenskoj trombolitiåkoj terapiji pokazuju da u 20–40%
bolesnika arterija odgovorna za infarkt nije otvorena do
90-og minuta[198,200]. Åak i po sadaãnjim protokolima, neuspeh trombolitiåke terapije beleæi se kod 10–25% bolesnika[197,201]. Reokluzija arterije, uprkos uspeãnoj inicijalnoj
reperfuziji, javlja se u dodatnih 12%[202], a kod veñine
bolesnika znaåajna stenoza ostaje nakon trombolize[198–200].
Zbog ove problematike, nekoliko malih studija i tri randomizovane, prospektivne studije ispitivale su strategije u
kojima je koronarna angiografija, prañena sa PTCA intervencijom rezidualne stenoze, rutinski raœena u svih bolesnika odmah nakon trombolitiåke terapije[198–200,203–207]. U
ovim studijama je postavljena hipoteza da identifikovanje i
dilatacija rezidualne stenoze mogu poboljãati ishod. Studija
TIMI IIA[200], Trombolysis in Acute Myocardial Infarction
(TAMI)[198] i European Cooperative Study Group trial[199]
bile su saglasne u svojim zakljuåcima da neodloæna koronarna
angiografija i PTCA niti spasavaju miokard niti smanjuju
incidencu reinfarkta ili smrtnog ishoda, u poreœenju sa
konzervativnijim pristupom, u kojem je angiografska evaluacija i intervencija raœena bolesnicima sa spontanom ili indukovanom ishemijom posle infarkta. Osim toga, bolesnici
koji su leåeni neodloænom PTCA tokom nekoliko sati od
trombolitiåke terapije imali su åeãñu pojavu komplikacija i
veñu smrtnost tokom jedne godine[199,205,207].
Iako rutinska upotreba koronarne angiografije i PTCA
odmah nakon trombolitiåke terapije ne moæe da se savetuje
svim bolesnicima, posebna okolnost je kada se ozbiljno
sumnja na neuspeh trombolize. U ovoj klinåkoj situaciji
savetuje se rekanalizacija arterije pomoñu takozvane “spasavajuñe” ili “dodatne”[190] PTCA, åime se otvara arterija,
spasava preostali æivi miokard i popravlja preæivljavanje.
Naæalost, nema pouzdanog naåina da se otkriju bolesnici u
kojih trombolitiåka terapija nije uspela. Kliniåki pokazatelji
uspeãne reperfuzije, kao ãto su prestanak bola u grudima,
povlaåenje elevacije ST segmenta i pojava reperfuzionih
aritmija, ne predviœaju pouzdano uspeh ili neispeh trombolize[208], a neodloæna koronarna angiografija u svih bolesnika nakon trombolitiåke terapije je nepraktiåna i skupa i
verovatno bi prouzrokovala poveñano krvarenje. Bez obzira
na to, postoje bolesnici åiji klinåki tok ukazuje sa velikom
verovatnocom na neuspeh. Ovi bolesnici åesto imaju kontinuiran vrlo jak bol u grudima i pogorãanje kliniåkog i hemodinamskog statusa. U ovom sluåaju, izbor neodloæne koronarne angiografije prañen PTCA intervencijom ispitan je u
nekoliko nerandomizovanih[209–211] i randomizovanih[212–214]
studija. U najveñoj randomizovanoj studiji do danas, samo
bolesnici sa prvim infarktom prednjeg zida, koji su imali
okludiranu arteriju tokom 8h od javljanja simptoma, leåeni
su sa PTCA ili konzervativno (aspirin, heparin i koronarni
vazodilatatori) nakon koronarne angiografije[212]. Mada nije
bilo razlike u ejekcionoj frakciji u miru 30 dana nakon IM,
ejekciona frakcija u naporu je bila veña (0,43±0,15% vs.
0,38±0,13%), a neæeljeni dogaœaji, smrtni ishod ili teãka
sråana insuficijencija, bili su reœi u onih koji su leåeni
spasavajuñom angioplastikom (6% vs. 17%). Ishod nakon
spasavajuñe PTCA takoœe je evaluiran u angiografskoj podstudiji studije The Global Utilization of Streptokinase and
Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-1)[211]. Klinåki i angiografski ishod u 198
bolesnika, leåenih spasavajuñom PTCA, uporeœen je sa
onim u 266 bolesnika leåenih konzervativno nakon neuspele trombolize i 1.058 bolesnika sa uspeãnom trombolizom, pri åemu su poslednje dve grupe dokumentovane angiografijom. Iako je davanje trombolitiåke terapije bilo
randomizovano, bolesnici su bili izabrani za pokuãaj
spasavajuñe PTCA, sa tendencijom da to budu bolesnici sa
kliniåkim prediktorima loãeg ishoda. Spasavajuñom PTCA
je uspeãno otvoreno 88,4% okludiranih arterija a TIMI 3
protok je postignut u 68% ovih arterija. Iako je veñina arterija otvorena spasavajuñom PTCA, funkcija leve komore i
smrtnost na 30 dana se nisu razlikovali od grupe koja je
imala okludiranu arteriju i koja je leåena konzervativno.
Mortalitet udruæen sa neuspelim pokuãajem spasavajuñe
PTCA bio je 30,4%, ali 5 od 7 bolesnika koji su umrli bilo
je u kardiogenom ãoku pre procedure. Ovi podaci su sliåni
podacima iz TIMI studije, u kojoj je spasavajuña PTCA bila
uspeãna u 82%, ali nije bilo razlike u mortalitetu na 21. dan
(12% za spasavajuñu PTCA vs. 7% za medikamentoznu terapiju) dok je mortalitet za neuspeli pokuãaj spasavajuñe
PTCA bio 33%[210]. Na osnovu dostupnih podataka, Komitet ne moæe da savetuje ãiroku upotrebu koronarne angiografije prañenu spasavajuñom PTCA kod svih bolesnika
sa sumnjom na neuspeh trombolitiåke terapije, ali veruje da
moæe koristiti nekim odabranim bolesnicima.
(b) Koronarna angiografija sa primarnom angioplastikom za
akutni IM
Cilj ovog dokumenta je da pruæi preporuke koje se odnose
samo na upotrebu koronarne angiografije, ali koronarna angiografija je sastavni deo primarne PTCA procedure i izbora
najadekvatnijeg naåina reperfuzije. Ovo je znaåajna oblast ne
samo za evaluaciju efikasnosti primarne PTCA, veñ i za evaluaciju koristi od neodloæne koronarne angiografije kao trijaænog sredstva[215]. Stoga, Komitet veruje da je neophodno
preispitati preporuke ACC/AHA komiteta za akutni infarkt
miokarda[190], istiåuñi relevantne informacije i nove podatke
na osnovu kojih su sastavljene preporuke.
Oni koji predlaæu primarnu PTCA ukazuju na nekoliko
moguñih prednosti inicijalne trijaæne angiografije, sa ciljem
da se usmeri revaskularizaciona strategija. Prvo, mada je PTCA koriãñena za revaskularizaciju nakon inicijalne koronarne angiografije kod ≈90% ispitanika, identifikovana je mala
podgrupa (≈5%) bolesnika sa boleãñu tri krvna suda ili
glavnog stabla, ili je utvrœeno da postoje anatomske karak-
22 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
teristiike koje PTCA proceduru åine nepovoljnom i za koje
hirurãka revaskularizacija moæe biti adekvatnije resenje[226].
Drugo, neodloæna angiografija otkriva dodatnih 5% bolesnika u kojih je arterija odgovorna za infarkt spontano
otvorena sa manje od 70% rezidualne stenoze i normalnim
distalnim protokom krvi. U ovih bolesnika moæe se primeniti konzervativna terapija i izbeñi rizici trombolitiåke terapije. Treñe, povremeno se identifikuju bolesnici u kojih bi
trombolitiåka terapija bila neadekvatna ili suviãna, kao ãto
su bolesnici u kojih je uzrok IM disekcija aorte i bolesnici sa
sumnjom na IM i blokom grane, u kojih neodloæna angiografija pokazuje odsustvo koronarne okluzije. Konaåno, neposredna angiografija tokom inicijalne evaluacije IM moæe
biti znaåajna za identifikaciju ne samo visoko riziånih, nego
i niskoriziånih bolesnika.
Rezultati PAMI-2 studije (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction-2) pokazuju da kombinacija kliniåkih i
angiografskih varijabli moæe da se koristi za podelu bolesnika
sa IM, uspeãno lecenih primarnom PTCA, na visokoriziåne
i niskoriziåne podgrupe[217, 218]. U PAMI-2 niskoriziåni bolesnici nisu hospitalizovani u jedinice intenzivne nege, nisu
ispitivani neinvazivnim testovima i otpuãteni su treceg dana
posle IM. Uz krañi boravak i manje cene bolniåkog leåenja
u poreœenju sa tradicionalnom negom, nije bilo razlike u
mortalitetu ili nefatalnim komplikacijama posle 6 meseci.
Mortalitet druge polovine bolesnika (onih za koje je procenjeno da imaju visoki rizik) bio je ≈10 puta veñi (3,8%)
nego u niskoriziånih bolesnika (0,4%) i oni su imali veñu
incidencu intrahospitalnog reinfarkta i ponavljanih ishemicnih dogaœaja.
Iako su poåetni rezultati primarne PTCA u leåenju akutnog IM bili ohrabrujuñi[216,219–222], prednost leåenja primarnom PTCA u poreœenju sa trombolitiåkom terapijom
smanjena je u poslednjim studijama. U studiji GUSTO IIb,
1.138 bolesnika je randomizovano na leåene ili sa primarnom
PTCA ili ubrzanim tkivnim aktivatorom plazminogena
(tPA)[223]. Posle 30 dana, uåestalost primarne grupe dogaœaja (smrtni ishod, reinfarkt ili moædani udar sa sekvelama) je
bila 13,7% u tPA grupi, u odnosu na 9,6% u PTCA grupi
(p=0,03). Mortalitet je bio 7% u trombolitiåkoj grupi, prema 5,7% u grupi sa primarnom PTCA (p=0,037). Prednost
leåenja primarnom PTCA je bila manja nego ãto je to
zapaæeno u prethodnim studijama i posle 6 meseci nije bilo
razlike u uåestalosti primarne grupe dogaœaja kod ovih
bolesnika. Takoœe, podaci iz MITI studije (Myocardial Infarction Triage and Intervention Project Registry) pokazuju
da nema razlike u mortalitetu tokom hospitalizacije (5,6%
vs. 5,5%), kao ni tokom trogodiãnjeg prañenja, izmeœu
1.050 bolesnika leåenih primarnom PTCA i 2.095 bolesnika koji su primili trombolitiåku terapiju[224]. Teãko je predvideti kako ñe se ove dve terapije porediti ubuduñe, jer su
razvijeni noviji, efikasniji tombolitiåki lekovi, sve je veña
uloga glikoproteinskih IIb/IIIa inhibitora u leåenju akutnog
IM i poveñan je broj podataka koji ukazuju da implantacija
stenta moæe dati bolji ishod nego primarna PTCA, i u akutnoj fazi i nakon 6 meseci. Sve je veñi broj opservacionih i
randomizovanih studija koje ispituju rezultate primene koro-
narnog stenta, u odnosu na balon angioplastiku, u bolesnika
sa akutnim IM[225–231]. Iako se razlikovao dizajn stentova, sve
studije, osim jedne, pokazale su da su akutni angiografski
rezultati poboljãani i da je incidenca ishemiånih dogaœaja
znaåajno smanjena intrahospitalno i posle 30 dana. Takoœe
je manja uåestalost restenoze ciljne arterije. U toku je velika
multinacionalna studija, åiji je cilj da se ispita uloga glikoproteinskih IIb/IIIa inhibitora i stenta u akutnom IM. Ipak,
neki se zakljuåci mogu izvesti iz dostupnih podataka kojima
se poredi tromboliza i angioplastika u bolesnika koji su kandidati za trombolitiåke lekove. Nijedan od ovih izveãtaja ne
pokazuje da bolesnici leåeni primarnom angioplastikom
imaju loãije rezultate nego oni leåeni trombolitiåkim lekovima, te su, po ovim podacima, vrednosti ove dve terapije
podjednake. Vaæno je istañi da je jedan od faktora koji
doprinosi odliånom ishodu primarne angioplastike veãtina i
iskustvo operatora. Ovaj Komitet deli zabrinutost izraæenu
u “ACC/AHA preporukama za leåenje bolesnika sa akutnim
infarktom miokarda”[190]) koja se odnosi na ãiroku upotrebu
primarne PTCA za leåenje akutnog IM. Istraæivaåi koji su
sproveli studije sa primarnom PTCA bili su interventni kardiolozi sa velikim iskustvom, tako da su mogli da urade uspeãnu PTCA za kratko vreme (60–90min). Skoraãnji preliminarni podaci sugeriãu da ovaj nivo obuåenosti ne mora
biti takav u svim ustanovama za sve bolesnike sa akutnim
IM[232–234]. Postoji opãta pretpostavka da se rezultati primarne PTCA mogu ekstrapolirati na sve bolesnike sa akutnim
IM, ali ove studije ukljuåuju samo bolesnike koji su zapravo
indikovani za trombolitiåku terapiju i koju imaju mali rizik.
Uprkos åinjenici da se primarna PTCA åesto koristi u
bolesnika iskljuåenih iz trombolitiåkog protokola, samo nekoliko malih retrospektivnih studija se bavilo ovom vaænom
problematikom[222,235,236]. Kada se koristi u ovim sluåajevima, primarna PTCA ima uspeãnost pribliænu onoj koja se
viœa u bolesnika koji su kandidati za trombolitiåku terapiju.
Mortalitet nakon 6 meseci, jedne i tri godine zadovoljavajuñi je, a ostali neæeljeni sråani efekti nisu åesti. Randomizovana studija kojom se ispituje ova oblast moæda nikada neñe
biti izvedena, jer bi bilo bi teãko da se opravda randomizacija bolesnika sa kontraindikacijama za trombolitike kada
postoji moguñnost angioplastike. Dok se ne pojave podaci
koji ukazuju suprotno, izgleda da je neophodna upotreba
primarne PTCA u bolesnika sa kontraindikacijama za trombolitiåku terapiju.
Upotreba primarne PTCA u bolesnika sa akutnim IM i
kardiogenim ãokom, ili bez kardiogenog ãoka koji se kasnije
razvije, ispitivana je u nekoliko opservacionih i nerandomizovanih serija bolesnika. Neodloæna koronarna angiografija
prañena PTCA, u ovih bolesnika dovodi do boljeg preæivljavanja nego tradicionala nega, proseåno oko 55%[237–243].
Ipak, korist od primarne PTCA se usko vezuje za otvaranje
koronarne arterije. U studiji koju su uradili Lee i saradnici[238], preæivljavanje je bilo 77%, ukoliko je arterija uspeãno
otvorena, u odnosu na 18%, ukoliko je procedura bila neuspeãna. U drugoj studiji, tridesetomeseåno aktuarijalno
preæivljavanje je bilo 54% posle uspeãne PTCA i samo 29%
nakon neuspeãne procedure[239]. Drugi faktori, kao ãto je
Koronarna angiografija 23
poveñana upotreba intraaortne balon pumpe ili drugih pomoñnih sredstava za podrãku leve komore, mogu da doprinesu korisnosti primarne PTCA[238,242]. Neodloæna koronarna
angiografija prañena hitnim koronarnim baj-pasom takoœe
je koriãñena u bolesnika sa kardiogenim ãokom posle akutnog IM. U raznim studijama je operativni mortalitet ovih
bolesnika varirao od 12%[241] do 42%[244]. Podaci iz nerandomizovanog SHOCK registra pokazuju da hitna baj-pas
intervencija ima manji mortalitet (19%) nego hitna PTCA
(60%)[245]. Drugi Komitet radne grupe ACC/AHA[189] je
nedavno objavio kompletnije preporuke i indikacije za
baj-pas hirurãku intervenciju. Na 48. nauånom skupu u organizaciji ACC (1999), Hochman je izneo preliminarni izveãtaj SHOCK studije u kojoj su 152 bolesnika sa kardiogenim ãokom usled akutnog IM randomizovani na hitnu
revaskularizaciju, a 150 bolesnika na inicijalnu medikamentoznu stabilizaciju sa odloæenom revaskularizacijom, ukoliko je kliniåki bila potrebna. Nakon 30 dana, mortalitet za
ove dve grupe se nije znaåajno razlikovao, ali na 6 meseci
mortalitet je bio znaåajno manji u grupi sa hitnom revaskularizacijom (53,7% vs. 65,7%, p=0,04). Analiza podgrupe
bolesnika mlaœih od 75 godina pokazala je znaåajno smanjenje mortaliteta od 16% (41% vs. 57%, p<0,01). Od cele grupe sa hitnom revaskularizacijom, oko 60% je imalo PTCA i
40% CABG, a mortalitet nakon 30 dana je bio 45% i 42%.
Vaæno je da se napomene da su bolesnici sa kardiogenim
ãokom iskljuåeni iz mnogih velikih studija o upotrebi trombolitiåke terapije. Nedavna retrospektivna analiza Kolaborativne grupe za studije o fibrinolitiåkoj terapiji pokazuje da
trombolitiåka terapija ipak moæe da obezbedi veñu korist
nego ãto se u poåetku pretpostavljalo za ovu podgrupu
bolesnika[246]. Bez obzira na to, u sadaãnjem trenutku, veñina kliniåara je prihvatila agresivan invazivni pristup leåenju
bolesnika sa kardiogenim ãokom.
Zakljuåak je da ovaj Komitet prihvata upotrebu primarne
PTCA i stenta, kao alternativu trombolizi, ali je ozbiljno zabrinut zbog ãiroke upotrebe mehaniåkih intervencija u
akutnom IM, koju vrãe operatori bez adekvatne obuke ili
iskustva. Iako postoji presedan u literaturi[247,248], proãirivanje primarne PTCA na bolnice bez trenutne hirurãke podrãke je prevremeno. Posmatrano bez ikakve diskriminacije,
ovo bi moglo da dovede do neprihvatljivog odlaganja u
postizanju reperfuzije u nekih bolesnika i manje nego optimalnih rezultata ako to izvode operatori sa nedovoljno
iskustva. Primarna PTCA treba da se radi po strogim kriterijumima bez odlaganja revaskularizacije, tako da mogu da
se ostvare prihvatljivi ishodi. Inaåe, cilj leåenja treba da
bude rana upotreba trombolitiåke terapije.
vorne za infarkt tokom 12 sati od poåetka simptoma ili nakon 12 sati, ako ishemiåni simptomi perzistiraju, ako je izvodi osoba obuåena za proceduru
(>75 PTCA godiãnje), tokom prvih 90 minuta posle
infarkta uz pomoñ iskusnog osoblja u adekvatnoj
laboratoriji za kateterizaciju (vise od 200 procedura
godiãnje uz prisustvo kardiohiruãke ekipe). (Nivo
dokaza A)
2. U bolesnika tokom 36 sati od akutne elevacije ST
segmenta / Q-zupca ili IM sa novim blokom leve
grane, kod kojih dolazi do kardiogenog ãoka, mlaœi
su od 75 godina i revaskularizacija moæe da se izvede tokom prvih 18 sati od poåetka ãoka.
Klasa IIa
1. Kao reperfuziona strategija u bolesnika koji su kandidati za reperfuziju, ali koji imaju kontraindikacije
za fibrinolitiåku terapiju, ako angioplastika moæe
da se izvede kao ãto je prethodno navedeno u klasi
I. (Nivo dokaza C)
Klasa III
1. U bolesnika koji se javljaju posle 12 sati od poåetka
simptoma i nemaju dokaz miokardne ishemije. (Nivo dokaza A)
2. U bolesnika koji su kandidati za trombolitiåku terapiju i u kojih primarnu PTCA izvodi neobuåen
operator u laboratoriji koja nema kardiohirurãku
podrãku. (Nivo dokaza B)
Preporuke za ranu koronarnu angiografiju u bolesnika sa
sumnjom na IM (elevacija ST segmenta ili blok grane), u
kojih nije uraœena primarna PTCA
Klasa I
Ne postoje.
Klasa IIa
Kardiogeni ãok ili perzistentna hemodinamska nestabilnost. (Nivo dokaza B)
Klasa IIb
1. Evoluirajuñi veliki ili anteriorni infarkt posle trombolize, kada se pretpostavlja da nije doãlo do reperfuzije i planira se spasavajuña PTCA. (Nivo dokaza B)
2. Marginalni hemodinamski status, ali ne aktuelni
kardiogeni ãok, kada standardno leåenje (npr. optimizacija pritisaka punjenja) ne dovodi do poboljãanja. (Nivo dokaza C)
Preporuke za koronarnu angiografiju tokom inicijalnog
leåenja akutnog IM (sumnja na IM s elevacijom ST
segmenta ili blokom grane)
Klasa III
1. U bolesnika koji su primili trombolitiåku terapiju i
nemaju simptome ishemije. (Nivo dokaza A)
2. Rutinska upotreba koronarografije i sledstvene
PTCA tokom 24 sata nakon primene trombolitika.
(Nivo dokaza A)
Koronarna angiografija sa namerom da se izvede primarna
PTCA
Klasa I
1. Kao alternativa trombolitiåkoj terapiji u bolesnika
u kojih moæe da se radi angioplastika arterije odgo-
(2) Bolesnici koji se javljaju sa sumnjom na IM ali bez
elevacije ST segmenta
Pribliæno 50% bolesnika sa IM nema elevaciju ST segmenta, veñ ima druge, nedijagnostiåke EKG promene[249,250].
24 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Pretpostavlja se da je veñina non-Q IM uzrokovana rupturom ateroskleroticnog plaka sa tranzitornom okluzijom koronarne arterije[133,251–253]. To moæe da se desi sa tranzitornom elevacijom ST segmenta ili bez nje[254]. Iako se totalna
koronarna okluzija åesto vidi u bolesnika sa Q IM, mnogo
je reœa u bolesnika sa non-Q IM[193,194,251,255]. Angiografija
tokom 24 sata od poåetka simptoma u non-Q IM dokumentuje koronarnu okluziju u samo 26–39% bolesnika.
Paradoksalno, kada se intervencija uradi izmeœu 3 i 7 dana
nakon dogaœaja, incidenca okluzije raste na 42%. Mnoge
rane studije ukazuju da su bolesnici sa non-Q IM imali relativno malu intrahospitalnu smrtnost[256], ali noviji podaci
pokazuju da se rekurentna ishemija ili IM i smrtni ishod
javljaju sa zabrinjavajuñom uåestaloãñu u ovoj populaciji[256–260].
Iako je veñina studija sa tromboliticima usmerena na bolesnike sa elevacijom ST segmenta[261–263], neki podaci u
ovim studijama odnose se na bolesnike bez elevacije ST segmenta. U prvoj GISSI studiji nije bilo koristi od trombolitiåke terapije sa streptokinazom u bolesnika bez elevacije ST
segmenta, åak je mortalitet bio blago poviãen[261]. Sliåna
zapaæanja su bila i u ISIS-II studiji (Second International
Study of Infarct Survival)[262] i u dve randomizovane studije
sa tPA u bolesnika sa nestabilnom anginom ili IM bez dijagnostiåkih promena ST segmenta[151,264]). U ovim poslednjim
studijama tPA nije pokazao korist u odnosu na terapiju samo aspirinom i heparinom. U studiji TIMI IIIb, koja je
ukljuåila bolesnike i sa non-Q infarktom i sa nestabilnom
anginom, rezultati leåenja sa PTCA nisu poboljãani prethodnom rutinskom primenom intravenskog tPA[152].
Buduñi da izgleda da trombolitiåka terapija nije korisna u
leåenju bolesnika sa non-Q IM, neki kliniåari predlaæu vrlo
agresivan pristup leåenju, ukljuåujuñi neodloænu koronarnu
angiografiju u svih bolesnika bez elevacije ST segmenta, ali
sa velikom verovatnoñom pojave IM. Ovo su uglavnom
bolesnici sa faktorima rizika za CAD, koji imaju produæen
i/ili rekurentni ishemiåni bol, neke EKG promene i segmentne poremeñaje pokretljivosti zida komore na ehokardiografiji. Odluke o leåenju se donose na osnovu rezultata
koronarne angiografije. Nekim bolesnicima se radi perkutana ili hirurãka revaskularizacija, a oni sa normalnim angiografskim nalazom otpuãtaju se iz bolnice ãto je pre moguñe, za dalje ambulantno ispitivanje uzroka simptoma.
Iako PTCA u bolesnika sa non-Q IM moæe da se izvede
bezbedno, sa visokim procentom uspeãnosti i moæe da poboljãa funkciju infarktne zone[151,265,266], efikasnost i odnos
cena–efikasnost ovog vrlo agresivnog pristupa nije ispitana.
Neki podaci pokazuju da period heparinske antikoagulacije
pre intervencije u bolesnika sa nestabilnim koronarnim sindromom dovodi do smanjenja broja komplikacija tokom
procedure[267,268]. Neãto manje invazivan pristup leåenju, a
ne neodloæna koronarna angiografija, ispitivan je u studijama TIMI IIIb[151] i Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction
Strategies in Hospital (VANQWISH)[269]. O njima se diskutuje kasnije u ovim preporukama, tako da se dole pomenute
preporuke odnose samo na koronarnu angiografiju u ranoj
fazi leåenja bolesnika sa sumnjom na IM.
Preporuke za ranu koronarnu angiografiju u akutnom IM
(sumnja na IM ali bez elevacije ST segmenta)
Klasa I
1. Trajne ili ponavljane epizode simptomatske ishemije, spontane ili izazvane, sa pridruæenim EKG
promenama ili bez njih. (Nivo dokaza A)
2. Postojanje ãoka, teãke pluñne kongestije ili kontinuirane hipotenzije. (Nivo dokaza B)
Klasa II
Ne postoje.
Klasa III
Ne postoje.
d. Faza bolniåkog leåenja akutnog IM
Faza bolniåkog leåenja infarkta u akutnoj fazi obuhvata
nekoliko kliniåkih situacija. Neki bolesnici sa infarktom
dolaze suviãe kasno da bi bili kandidati za reperfuziju, dok
se kod drugih u trenutku dolaska u bolnicu i ne posumnja
na IM. Tokom bolniåke faze leåenja, ponaãanje lekara je u
dobroj meri uslovljeno pojavom komplikacija IM, kao ãto
su kongestivna sråana insuficijencija, hemodinamska nestabilnost, ponavljana ishemija miokarda i poremeñaji ritma i
sprovoœenja. Iako je vrlo praktiåno da se bolesnici sa IM
podele na one sa pojavom i one bez pojave Q-zupca, neke
indikacije za koronarnu angiografiju su zajedniåke za sve
bolesnike sa IM, bez obzira kako se oni incijalno leåe i da li
je doãlo do razvoja patoloãkog Q-zupca.
(1) Zajedniåki koncepti za sve bolesnike sa IM
Razvoj spontane miokardne ishemije, ili ishemije uzrokovane minimalnim naporom tokom hospitalizacije, jeste
znaåajan dogaœaj. Neposredni i udaljeni mortalitet su veñi
kod bolesnika sa rekurentnom ishemijom[270–276]. Za svaki
stepen komorske disfunkcije i koronarne ishemije, preæivljavanje je povezano sa uåestaloãñu, teæinom i rasprostranjenoãñu ishemije miokarda. Preæivljavanje je loãije u bolesnika
sa åestim, ponavljanim epizodama miokardne ishemije u
miru ili pri malom optereñenju, u poreœenju sa onima koji
imaju isti stepen disfunkcije leve komore i koronarne bolesti, ali koji nemaju ishemiju pri velikom optereñenju. Buduñi da revaskularizacione procedure otklanjaju miokardnu
ishemiju, koronarna angiografija je indikovana u bolesnika
koji su potencijalni kandidati za revaskularizaciju, a pod
pretpostavkom da ñe mortalitet biti manji. Podaci iz danske
studije o akutnom infarktu miokarda (DANAMI - DANish
trial in Acute Myocardial Infarction)[278] govore u prilog potrebi da se uradi koronarna angiografija i revaskularizacija
miokarda u bolesnika koji imaju spontanu ili indukovanu
ishemiju. U DANAMI studiji, 1.008 bolesnika, s akutnim
IM koji su leåeni trombolitiåkom terapijom i koji su imali
latentnu ishemiju, randomizovani su na dve grupe: jednu
kojoj je raœena koronarna angiografija i revaskularizacija, i
drugu koja je leåena medikamentno. Tokom proseånog vremena prañenja od 2,4 godine, mortalitet je bio 3,6% u invazivno leåenoj grupi, u odnosu na 4,4% u grupi leåenoj le-
Koronarna angiografija 25
kovima (p=NS). Meœutim, invazivno leåeni bolesnici su
imali manju uåestalost latentnog IM (5,6% prema 10,5%,
p=0,004) i manju uåestalost hospitalizacija zbog nestabilne
angine (17,9% prema 29,5%, p<0,00001) u poreœenju sa
medikamentno leåenom grupom.
Postoji nekoliko mehaniåkih komplikacija akutnog IM,
koje zahtevaju brzu i agresivnu procenu, ukljuåujuñi i koronarnu angiografiju. Ove komplikacije su potencijalno moguñe kod bilo kog infarkta, ali je veña verovatnoña njihovog
pojavljivanja kod bolesnika sa Q IM. Mitralna regurgitacija
zbog rupture ili disfunkcije papilarnog miãiña razvija se u
5% bolesnika tokom prve nedelje od IM. Kod bolesnika sa
kompletnom rupturom, koji su leåeni samo medikamentima, mortalitet je bio 75% tokom prva 24h. Pokazalo se da
je veliåina IM kod bolesnika koji su umrli zbog pojave mitralne regurgitacije åesto mala, ãto sugeriãe da rana hiruruãka intervencija moæe biti korisna iako je mortalitet relativno
veliki (od 27% do 55%)[279,281,282]. Akutna ruptura meœukomorske pregrade je reœa, javlja se kod 0,5% bolesnika
tokom prva 2–3 dana bolesti[283]. Meœutim, postoje indicije
da ruptura moæe da se javi i åeãñe i ranije kod bolesnika
leåenih trombolitiåkom terapijom. Postoji neslaganje oko
adekvatnog leåenja ovih teãkih komplikacija. Neki preporuåuju hitnu koronarnu angiografiju posle koje sledi
hiruãka intervencija za sve, osim za moribundne bolesnike[285,286]. Drugi preporuåuju ovaj agresivan pristup samo za
bolesnike sa pluñnim edemom ili kardiogenim ãokom (pribliæno je 90% bolesnika sa ovim defektom), a odloæeni pristup za preostale bolesnike åiji je hemodinamski status stabilan ili moæe lako da se kontroliãe lekovima[287]. Uprkos
kardiogenom ãoku, 45% bolesnika preæivi akutno hirurãko
zatvaranje defekta na meœukomorskoj pregradi, a 70%
preæivi ako hirurãka intervencija moæe da se odloæi za kasnije. Ruptura slobodnog zida leve komore je åesto fatalna,
ali postoji subakutna forma koja se karakteriãe isticanjem
male koliåine krvi u perikardni prostor, bez preteñe tamponade koja kasnije formira pseudoaneurizmu leve komore[288–290]. Koronarna angiografija je indikovana pre hiruruãkog reãavanja ovog stanja, kao i u retkih bolesnika koji
zahtevaju ranu resekciju aneurizme leve komore zbog refrakterne kongestivne sråane insuficijencije, nekontrolisanih
aritmija i sistemskih embolizacija, uprkos antikoagulantnoj
terapiji.
Vaæna podgrupa su i bolesnici u kojih se razvije kongestivna sråana insuficijencija ili je dokazana disfunkcija leve komore tokom hospitalizacije. Brojne studije su pokazale da
prognoza bolesnika posle akutnog IM zavisi od rezidualne
funkcije leve komore koja se odreœuje preko globalne ejakcione frakcije[291]. Verovatnoña preæivljavanja od jedne do
åetiri godine nakon IM usko je povezana sa ejekcionom
frakcijom ubrzo nakon infarkta, a oblik krivulje koja povezuje ove dve promenljive ima oblik hiperbole. U doba pre
primene trombolitiåkih lekova, jednogodiãnji mortalitet je
za bolesnike sa EF veñom od 40% bio manji od 5%, ali je
opadao naglo sa EF manjom od 40% i dostizao 50% kod
bolesnika sa EF ≤20%. U novijim studijama, jednogodiãnji
mortalitet je manji nego u pretromobolitiåkoj eri, ali je i
dalje u obrnutoj proporciji sa vrednostima EF[293,294]. Podaci, dobijeni iz randomizovanih studija koje su uporeœivale
hirurãku revaskularizaciju sa medikamentoznom terapijom,
govore da bolesnici sa sniæenom EF i trosudovnom koronarnom boleãñu, ili dvosudovnom boleãñu uz zahvañenost
LAD, bolje preæivljavaju ako se podvrgnu hirurãkoj revaskularizaciji miokarda[295–297]. Iako su u ovim studijama ispitivani bolesnici sa hroniånom stabilnom anginom, njihovi rezultati se åesto ekstrapoliãu i na bolesnike nakon preleæanog
IM. Za sada nema randomizovanih studija koje specifiåno
uporeœuju efekat revaskularizacije i medikamentozne terapije u bolesnika sa smanjenom funkcijom LK i viãesudovnom koronarnom boleãñu rano nakon IM. Ipak, vaænost
funkcije leve komore i koronarne anatomije je potcenjena u
kompjuterskoj analizi baze podataka 1.214 medikamento
leåenih bolesnika sa koronarnom boleãñu[298]. Uåestalost
novih kardijalnih dogaœaja, fatalnih ili ne, raste zajedno sa
brojem obolelih koronarnih arterija i sa padom funkcije leve
komore. Kod bolesnika sa viãesudovnom boleãñu je verovatnoña da bi sledeñi dogaœaj mogao da bude fatalan bila
znaåajno poveñana kod onih sa disfunkcijom leve komore.
Na primer, tokom petogodiãnjeg prañenja, novi koronarni
dogaœaj je imalo svega 23% bolesnika sa normalnom
funkcijom leve komore i 64% bolesnika sa smanjenom
funkcijom leve komore. Kod bolesnika sa dobrom funkcijom leve komore, 44% novih dogaœaja je bilo fatalno, a kod
onih sa oãteñenom funkcijom komore 88%. Dakle, iako
nije ispitivano niti dokazano u velikoj randomizovanoj
studiji, åini se logiånim da se u proceni bolesnika nakon IM
sa oãteñenom funkcijom leve komore uradi i koronarna angiografija.
Meœu najteæim bolesnicima sa disfunkcijom leve komore
su oni u kojih se razvije kardiogeni ãok. Podaci iz Worcester
Heart studije[299], koji su prikupljani tokom 13 godina, govore da pribliæno 7,5% bolesnika ima kardiogeni ãok pri
prijemu zbog akutnog IM ili se on javi kasnije. Bez intervencije njihov mortalitet je izmeœu 74% i 82 %. Mortalitet
ostaje veliki åak i meœu onima koji preæive prvu hospitalizaciju. Upotreba koronarne angiografije u pripiremi za revaskularizaciju kod bolesnika sa kardiogenim ãokom je
razmatrana u prethodnom odeljku o ranoj fazi leåenja akutnog IM.
(2) Bolesnici sa Q infarktom miokarda, leåeni
trombolitiåkom terapijom
Nekoliko prospektivnih i randomizovanih studija su ispitivale rutinsku primenu koronarne angiografije prañene PTCA u razliåitim vremenima nakon trombolitiåke terapije.
Koriãñenje i koronarne angiografije i PTCA, odmah (tokom
2h) nakon trombolitiåke terapije je bilo ispitivano u TIMI
IIA, European Cooperative Study Group i TAMI studiji[198–200] i o njima je veñ govoreno. Rutinska neposredna
koronarna angiografija prañena PTCA nije se pokazala korisnom ni u jednoj od ovih studija. Kasnije raœene studije su
analizirale rutinsku primenu koronarne angiografije kod velikog broja podgrupa bolesnika u kasnijim fazama bolesti.
Smatralo se da je PTCA koja se uradi u kasnijoj fazi IM si-
26 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
gurnija zato ãto je bilo viãe vremena da se razvije stabilna hemostazna okolina na mestu lezije sa manjom ãansom za
krvarenje na mestu punkcije. Ova strategija je bila ispitivana
u dvema velikim prospektivnim studijama. U TIMI IIB
studiji[300] bolesnici koji su primili trombolitiåku terapiju
bili su randomizovrani u grupu kojoj je raœena koronarna
angiografija i PTCA tokom 12h i 48 h od primene trombolitiåke terapije, i u grupu leåenu medikamentno. Nakon 6
nedelja, nije zabeleæena statistiåki znaåajna razlika izmeœu
grupa u mortalitetu, pojavi nefatalnog reinfarkta miokarda i
veliåini EF leve komore. Izveãtaj o rezultatima prañenja iz
ove studije ne pokazuje razliku u preæivljavanju, klasi angine
ili uåestalosti baj-pas operacije izmeœu 2 grupe posle jedne i
tri godine[127,301]. U studiji pod nazivom Should We Intervene Following Thrombolysis Study – SWIFT[302], 800
bolesnika leåenih anisterplazom randomizovano je u dve
grupe: podvrgnuti koronarnoj angiografiji i PTCA tokom
2–7 dana ili medikamentno leåeni, uz invazivni tretmanom
samo u sluåaju postojanja spontane ili provocirane ishemije.
Nije bilo razlike u funkciji leve komore, incidenciji ponovnog IM, intrahospitalnom preæivljavanju, hirurãkoj revaskularizaciji ili jednogodiãnjem preæivljavanju izmeœu ove 2
grupe. Dakle, automatska primena koronarne angiografije i
PTCA kod bolesnika sa IM nekoliko dana nakon trombolitiåke terapije nije opravdana. Druge manje studije su ispitivale rutinsku primenu koronarne angiografije i PTCA u
duæim vremenskim intervalima posle trombolize. Sazrevanje
tromba i njegova ruptura i remodelovanje stenoze se nastavljaju posle tog dogaœaja, tako da se na ovaj naåin smanjuje
rizik i poveñava korist od kasnije intervencije. Koronarna
angiografija sa PTCA pogodnih lezija, ukljuåujuñi okludirane arterije, uraœena kasnije od 72h od davanja tPA,
uporeœivana je sa medikamentnim leåenjem i revaskularizacijom samo za rekurentnu ishemiju u randomizovanoj
studiji koja je obuhvatila 201 bolesnika[303]. Posle 10 meseci
nije bilo razlike u funkciji leve komore, pojavi ponovnog
IM ili smrti izmeœu grupa. U drugoj studiji, 87 asimptomatskih bolesnika je randomizovano u grupu kojoj je raœena koronarna angiografija i PTCA i grupu koja je leåena
konzervativno 4–14 dana posle primene trombolitiåke terapije[304]. Iskljuåeni su bolesnici sa postinfarktnom anginom
ili ishemijom indukovanom naporom. Nije bilo razlike u
mortalitetu izmeœu 2 grupe, ali je u PTCA grupi bilo manje
anginoznih tegoba tokom jednogodiãnjeg prañenja. Meœutim nijedna od ovih studija nije uspela da otkrije male razlike meœu uporeœivanim grupama.
(3) Bolesnici leåeni primarnom angioplastikom
Sliåno bolesnicima koji su leåeni trombolitiåkim lekovima, i
kod bolesnika koji su leåeni primarnom angioplastikom
mogu se javiti rekurentna ishemija i reinfrarkt, mada je njihova uåestalost manja (9–15%) u poreœenju sa trombolitiåkom terapijom (28–38%)[216,220,305]. To se javlja zbog reokluzije arterije odgovorne za infarkt ili reokluzije neke druge
arterije. Ponovljena koronarna angiografija moæe da bude
neophodna u datim okolnostima kao prekursor za drugu revaskularizacionu proceduru.
(4) “Hipoteza otvorene arterije”
Korist od rane reperfuzije trombolitiåkim lekovima ili PTCA-om pripisuje se spasavanju teãko ishemiånog miokarda,
åime se ograniåava veliåina zone nekroze i åuva funkcija leve
komore. Ipak, sve je viãe podataka koji govore da otvaranje
arterije koja je izazvala infarkt i kasnije, kad je nekroza veñ
zavrãena, moæe da ima povoljne reperkusije na udaljenu
prognozu preko drugih mehanizama, a ne spasavanjem
miokarda[306–308]. Kasno uspostavljanje prolaznosti infarktne
arterije smanjuje ekspanziju infarkta[309], povoljno utiåe na
remodelovanje leve komore i smanjuje rizik od razvoja komorskih aritmija[312,313]. Svi ovi efekti mogu da doprinesu
boljem preæivljavanju i bez spasavanja miokarda[314–316].
Korist od otvaranja kompletno okludirane arterije 7–48 h
posle pojave simptoma procenjena je u randomizovanoj
TAMI-6 studiji[317]. Ãest meseci nakon infarkta, koronarna
angiografija je pokazala visok stepen otvorenosti infarktne
arterije u onih bolesnika koji nisu bili podvrgnuti PTCA,
kao i visok procenat reokluzije kod onih koji su imali intervenciju, tako da je otvorenost stenozirane arterije bila sliåna
u obe grupe. Nisu naœene razlike u EF leve komore, incidenci pojave novog IM, broju hospitalizacija ili mortalitetu
meœu ovim grupama. Iako su argumenti za otvaranje okludirane arterije logiåni i ubedljivi, posebno za najveñe arterije koje ishranjuju velike delove miokarda, malo je podataka iz randomizovanih studija kojima bi se opravdala ãiroka
primena ovakvog vida leåenja. Ipak, planiraju se velike
studije koje treba da procene ovu strategiju leåenja.
(5) Bolesnici sa IM bez Q-zupca
U periodu pre pojave trombolitiåke i drugih oblika moderne terapije i njihovog uticaja na preæivljavanje bolesnika sa
IM i patoloãkim Q-zupcem, kratkoroåni mortalitet bolesnika sa non-Q infarktom miokarda bio je gotovo upola manji
od mortaliteta u bolesnika sa IM i patoloãkim Q-zupcem
(10% prema 19,9%)[256]. Ipak, udaljeni mortalitet bolesnika
sa non-Q infarktom bio je jednak ili beznaåajno veñi nego
mortalitet bolesnika sa Q-zupcem. Incidenca reinfarkta bila
je tri puta veña (15,7% prema 5,7%). Ponovna angina se
takoœe åeãñe javljaljala posle non-Q nego posle Q-IM (35%
do 50% bolesnika)[256]. Za ovu grupu bolesnika pokazano je
da je rizik izuzetno visok u bolesnika kod kojih je angina
povezana sa promenama ST segmenta[274]. Na bazi ovako
dobijenih podataka, mnogi kliniåari su usvojili agresivni
pristup u leåenju bolesnika sa non-Q IM, ãto je ukljuåivalo
koronarnu angiografiju u svih bolesnika. Pristalice ovog stava tvrde da ovakav pristup omoguñava definitivan uvid u
anatomske promene na koronarnim arterijama, taånu procenu prognoze i formiranje strategije leåenja veñ u ranoj fazi
hospitalizacije[318,219]. Alternativa je mnogo konzervativniji
pristup gde se koronarna angiografija i revaskularizacija rade
samo kod onih bolesnika koji imaju spontanu ili indukovanu ishemiju tokom provokativnog testa.
TIMI IIIB studija je najveña randomizovana, kontrolisana
studija rane intervencije (angiografija i PTCA tokom prvih
18–48h), nasuprot konzervativnoj strategiji (invazivno testiranje i PTCA samo za rekurentnu ishemiju) u bolesnika sa
Koronarna angiografija 27
nestabilnom anginom ili IM i nedijagnostiåkim EKG
promenama[151]. Svi bolesnici su bili leåeni blokatorima beta-receptora, kalcijumskim antagonistima, nitratima, heparinom i aspirinom. Bolesnici su randomizovani po 2x2 faktorijalnom modelu na trombolitiåku terapiju sa tPA ili
placebo, i na ranu invazivnu strategiju ili medikamentno
leåenje. Studija je pokazala da trombolitiåka terapija nije bila korisna, veñ åak i ãtetna. Incidencija fatalnog i nefatalnog
IM je posle randomizacije bila veña (7,4% prema 4,9%) u
tPA grupi i bilo je viãe intrakranijalnih hemoragija. Nije bilo
znaåajne razlike u zbirnoj incidenciji pojave smrtnog ishoda,
IM ili simptomima ograniåene tolerancije napora tokom 6
nedelja izmeœu onih u invazivnoj grupi (16,2%) i onih u
konzervativnoj grupi (18,1%). Bolesnici u invazivnoj grupi
su neznatno krañe boravili u bolnici, uz manju potrebu za
hospitalizacijom (7,8% prema 14,1%) i manje su koristili
antianginoznu terapiju. Nije uraœena ekonomska analiza u
TIMI IIIB, tako da nije poznato da li su troãkovi rutinske
koronarografije i intervencije u ravnoteæi sa smanjenom potrebom dalje hospitalizacije i antianginozne terapije. Meœutim, treba uoåiti da je u TIMI IIIB studiji 64% bolesnika
grupe leåene medikamentno imalo koronarnu angiografiju
tokom prva 42 dana od infarkta. Nije posebno analizirana
podgrupa bolesnika koji su imali non-Q IM.
Postoje i drugi podaci, ukljuåujuñi i malu, retrospektivnu
studiju ograniåenu na bolesnike sa prednjim non-Q IM.
Rana koronarografija sa revaskularizacijom pomoñu PTCA
ili hirurgije rezultirala je znaåajnim smanjenjem pojave reinfartka miokarda (7,2% prema 29%) i popravila preæivljavanje tokom trogodiãnjeg prañenja, u poreœenju sa bolesnicima leåenim medikamentno[320]. Iako su mnogi kliniåari
usvojili agresivni pristup sa koronarnom angiografijom i revaskularizacijom kod bolesnika sa non-Q IM, rezultati
VANQWISH studije podræavaju konzervativniji pristup
ovim bolesnicima[269]. U toj studiji, 920 bolesnika (97%
muãkaraca) sa non-Q IM je bilo randomizovano u dve
grupe: grupu na ranoj invazivnoj strategiji sa koronarnom
angiografijom i revaskularizacijom i grupu na konzervativnoj strategiji sa neinvazivnim testovima i invazivnim pristupom samo u bolesnika sa spontanom i indukovanom
ishemijom. Iako se kumulativna stopa smrtnosti i rekurentnog IM nije znaåajno razlikovala tokom perioda prañenja
(12–44 meseca), mortalitet i uåestalost pojave reinfarkta
miokarda u trenutku otpusta iz bolnice, nakon mesec dana i
tokom jednogodiãnjeg prañenja bili su veñi u grupi sa invazivnom strategijom. Ovi podaci pokazuju da ne treba postupati agresivno i ne treba slati sve bolesnike sa non-Q IM na
koronarnu angiografiju. Medikamentno leåenje sa neinvazivnim prañenjem je i sigurno i efikasno, a za koronarnu angiografiju se treba odluåiti samo u sluåaju pojave ishemije.
Preporuke za koronarnu angiografiju tokom bolniåke faze
leåenja (bolesnici sa Q i non-Q IM)
Klasa I
1. Spontana miokardna ishemija ili miokardna ishemija provocirana minimalnim naporom, tokom oporavka od infarkta. (Nivo dokaza: C)
2. Pre definitivne terapije mehaniåkih komplikacija
infarkta, kao ãto su akutna mitralna regurgitacija,
ventrikularni septalni defekt, pseudoaneurizma ili
aneurizma leve komore. (Nivo dokaza: C)
3. Perzistirajuña hemodinamska nestabilnost. (Nivo
dokaza: B)
Klasa IIa
1. Kada postoji sumnja na IM izazvan drugim mehanizmima, a ne samo trombotiåkom okluzijom na
aterosklerotiånom plaku (koronarna embolija, arteritis, trauma, metaboliåke i hematoloãke bolesti
ili koronarni spazam). (Nivo dokaza: C)
2. Bolesnici koji su preæiveli akutni IM sa EF leve komore manjom od 40%, kongestivnom sråanom insuficijencijom, neuspeãnom revaskularizacijom ili
malignim ventrikularnim aritimijama. (Nivo dokaza: C)
3. Klinåka sråana insuficijencija tokom akutne epizode, ali sa oåuvanom funkcijom leve komore (EF
leve komore veña od 40%). (Nivo dokaza: C)
Klasa IIb
1. Koronarna angiografija sa nalazom perzistentno okludirane arterije koja je izazvala infarkt, u pokuãaju
da se revaskularizuje ta arterija (hipoteza otvorene
arterije). (Nivo dokaza :C)
2. Koronarna angiografija izvedena bez drugih stratifikacionih rizika radi identifikacije promena na
glavnom stablu ili trosudovne bolesti. (Nivo dokaza: C)
3. Svi bolesnici posle non-Q IM. (Nivo dokaza: C)
4. Ponavljana komorska tahikardija i/ili komorska fibrilacija, i pored leåenja antiaritmicima, bez dokaza
trajne miokardne ishemije. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
Bolesnici koji nisu kandidati za koronarnu revaskularizaciju ili je odbijaju. (Nivo dokaza: C)
e. Procena rizika u fazi priprema za otpust iz bolnice
Svrha procene rizika je analiza informacija koje ce pomoñi u
predviœanju prognoze i potrebe za daljom terapijom koja
moæe da poboljãa prognozu bolesti[321]. Ovaj proces tretira
åitav period leåenja i nije striktno ograniåen na dane pre otpusta. Tako, na primer, pukoti, tahikardija, hipotenzija, ili
kongestija na rendgenskom snimku pluña i srca u ranoj fazi
bolesti, jesu vaæni prediktori poveñanog rizika i sa velikom
verovatnoñom ukazuju na smanjenu funkciju leve komore[322]. Mnoge ranije studije su pokazale da EF leve komore ima visoku prediktivnu vrednost u odnosu na preæivljavanje[323,324]. U periodu pre primene trombolitiåke
terapije, mortalitet nakon jedne godine od infarkta bio je
2–5 % kada je EF leve komore bila veña od 40%, 10–15%
kada je bila izmeœu 20% i 39%, a preko 50% kada je EF bila manja od 20%. Jednogodiãnji mortalitet je znaåajno niæi
sada nego ãto je bio u proãlosti, ali je i dalje povezan sa
funkcijom leve komore[293,294]. Uzroci poboljãanja preæivlja-
28 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Tabela 7. Faktori povezani sa poveñanim rizikom nakon akutnog
infarkta miokarda
Tabela 8. Prediktori loãeg ishoda bolesnika posle infarkta miokarda na ergometrijskom testu [81]
Starost > 70 godina
Kongestivna sråana insuficijencija ili EF leve komore <40%
Ekstenzivnost promena na koronarnim arterijama
Velika zona infarkta, infarkt prednjeg zidam, infarkt bez zupca Q
Novonastali blok grane bilo kog tipa, Mobitz 2, ili prolazni AV blok
III stepena
Rekurentna angina, reinfarkt, ekstenzija infarkta
Åeste komorske ekstrasistole, komorska tahikardija, ili komorska
fibrilacija koja se javlja nakon akutne faze infarkta, ili
monomorfna komorska tahikardija koja moæe da se isprovocira na
elektrofizioloãkom ispitivanju
Supraventrikularne aritmije izuzev sinusne bradikardije
Patoloãki visokorezolutni EKG snimak
Ishemija koja moæe da se isprovocira na testu optereñenjem, ili
nesposobnost da se uradi test
Ãeñerna bolest, hipertenzija
Æenski pol
Ishemijska depresija segemnta ST ≥1mm, posebno ako je prañena i
pojavom simptoma, ili ako se javlja na malom optereñenju, ili ako
je prañena i sråanim popuãtanjem
Funkcionalni kapcitet < 5 METs-a
Neadekvatan porast pritiska tokom optereñenja (maskimalni sistolni
krvni pritisak <110mmHg ili porast <30mmHg u odnosu na
vrednosti u mirovanju)
Modifikovano uz odobrenje iz: Hessen SE, Brest AN. Risk profiling the patient after
acute myocardial infarction. U knjizi Peppin CJ: Acute myocardial infarction,
Philadelphia, Pa: FA Davis; 1989: 284
vanja u predstojeñem periodu su viãestruki i obuhvataju primenu trombolitika, blokatora beta-receptora, angiotenzin
konvertujuñih enzima, a moæda i agresivniju dijagnostiku i
interventni tretman. Brojni faktori, povezani sa prognozom
posle akutnog IM, predstavljeni su u tabeli 7.[321–326] Od
ukupnog broja smrtnih sluåajeva u prvoj godini posle infarkta, njih 50% se deãava tokom prve 3 nedelje, a 75%
tokom prva 3 meseca[327]. Stoga, bolesnike sa poveñanim
rizikom treba rano identifikovati, da bi se na vreme razmotrila moguñnost koronarne angiografije i revaskularizacije.
Kateterizacija srca i koronarna angiografija mogu da
otkriju glavne prediktore mortaliteta nakon preleæanog IM
kao ãto su EF leve komore i viãesudovna koronarna
bolest[325,328,332]. Zbog åeste pojave koronarnih dogaœaja i
mortaliteta u ranoj fazi nakon preleæanog IM, neki autori
predlaæu da se koronarna angiografija uradi svim preæivelim
bolesnicima, iako to podrazumeva izvestan rizik od procedure i poveñanu cenu leåenja[318]. Postoje i drugaåiji stavovi
kojima se sugeriãe procena pomoñu neinvazivnih metoda,
kao ãto je standardni test optereñenjem (tabela 8), dvodimenzionalna ehokardiografija, radionuklidna ventrikulografija, scintigrafija talijumom ili novi vizuelizacioni testovi,
povezani sa dinamiåkim i farmakoloãkim stres-testom, koji
mogu da otkriju visokoriziåne bolesnike koji bi imali korist
od revaskularizacije[321,322,328,329,333–339]. Koronarna angiografija otkriva anatomske i morfoloãke karakteristike stenoze u
odreœenom vremenskom trenutku. Progresija koronarne
bolesti je veoma razliåita, ali je ona jedan od glavnih faktora
koji utiåe na udaljenu prognozu[340,341]. Mada su poznati
angiografski prediktori novog IM[342,343], neke studije su
pokazale da se 66% do 78% infarkta javlja kao posledica
okluzije koronarne arterije na mestu na kome je stenoza
veña od 50% na prvom angiogramu[344,345], a takve lezije se
ne bi revaskularizovale.
METs = metaboliåki ekvivalent
I pored toga ãto se u literaturi dosta diskutuje o razliåitim
strategijama za primenu koronarne angiografije posle
IM,[291,318,321,337,346] istraæivanja u ovoj oblasti su retka. Ross
i saradnici[347] su napravili ãemu za bolesnike mlaœe od 75
godina, po kojoj koronarna angiografija ne bi trebalo da se
radi bolesnicima sa malim rizikom od smrtnog ishoda
(≤3%), veñ se ona preporuåuje onima sa poveñanim rizikom
(proseåan godiãnji mortalitet 16%). U indikacije za koronarnu angiografiju spadaju: teãka ishemija u miru tokom
prva 24h od IM (jednogodiãnji mortalitet 18%); bolesnici
koji u anamnezi veñ imaju jedan preleæan IM i sa kliniåkim
i radiografskim znacima insuficijencije levog srca u bolnici
(jednogodiãnji mortalitet 25%); bolesnici sa ishemijom ili
slabom tolerancijom napora (jednogodiãnji mortalitet 11%)
kao i bolesnici sa oãteñenom rezidualnom funkcijom leve
komore (EF izmeœu 20% i 44%) kojima nije raœen test optereñenja (jednogodiãnji mortalitet 12%). Primenom ovih
kriterijuma, blizu 55% bolesnika koji su preæiveli peti dan
nakon IM treba da se koronarografiãe. Radi poreœenja, podaci iz Nacionalnog registra infarkta miokarda tokom 1990 do
1993 i podaci iz GUSTO studije pokazali su da 72% ameriåkih bolesnika ukljuåenih u ispitivanje ide na koronarnu
angiografiju tokom bolniåke faze leåenja IM[47,259]. Ova cifra
je znaåajno veña od 55%, koliko preporuåuje Ros, i 33%,
koliki je bio procenat uraœenih koronarnih angiografija u
bolesnika koji su leåeni medikamentno u TIMI II studiji[300]. Iako je åesta upotreba invazivne evaluacije i terapije
u SAD predmet rasprave, analiza podgrupe iz GUSTO
studije pokazala je da bolesnici u SAD imaju bolji kvalitet
æivota, reœe angine i niæi mortalitet tokom prve godine nakon IM nego kanadski bolesnici kojima je koronarna angiografija raœena u 25% sluåajeva[47]. Meœutim, ovaj pristup
je skup i nije verifikovan u drugim studijama[44,45,346].
Najpogodnija ãema za evaluaciju i procenu rizika kod
bolesnika u ranoj fazi posle preleæanog IM data je u
“ACC/AHA preporukama za leåenje bolesnika sa akutnim
IM”[190]. Ovaj pristup je preporuåio Komitet, a predstavljen
je grafikonom 4.
Preporuke za koronarnu angiografiju tokom
riziåno-stratifikacione faze (bolesnici sa svim tipovima IM)
Klasa I
Pojava ishemije na niskom nivou optereñenja sa
EKG promenama (≥1 mm depresija ST segmenta
Koronarna angiografija 29
Veliki rizik
Mali rizik
Mali rizik
Strategija II
Strategija III
Test optereñenjem ograniåen
simptomima 14.–21. dan bolesti
Submaksimalni test optereñenja
5.–7. dan bolesti
Strategija I
Izrazito
pozitivan
Umereno
pozitivan
Negativan
Stres eho test ili scinigrafija
Sa reverzibilnom
ishemijom
Bez reverzibilne
ishemije
Izrazito
pozitivan
Umereno
pozitivan
Negativan
Stres eho test ili scinigrafija
Sa reverzibilnom
ishemijom
Bez reverzibilne
ishemije
Izloæenost velikim
fiziåkim naporima
Medikamentna terapija
Test optereñenjem ograniåen
simptomima 3.–5. nedelja bolesti
Kateterizacija
srca
Izrazito
pozitivan
Umereno
pozitivan
Negativan
Stres eho test ili scinigrafija
Sa reverzibilnom
ishemijom
Bez reverzibilne
ishemije
Medikamentna terapija
Slika 4. Kliniåki pokazatelji visokog rizika pre otpusta. Strategija za procenu rizika ubrzo nakon infarkta miokarda. Ukoliko kod bolesnika
na osnovu kliniåkih parametara postoji veliki rizik za pojavu ishemijskih dogadjaja, treba ga uputiti na kateterizaciju srca radi procene da li
je on kandidat za neku od koronarnih revaskularizacionih procedura (strategija I). Kod bolesnika za koje je u vreme otpusta iz bolnice zbog
infarkta miokarda procenjeno da su pod malim rizikom, postoje dve moguñe strategije da se uradi test optereñenjem. Jedna je test do pojave
simptoma (symptom-limited) u periodu od 14.–21. dana (strategija II). U koliko bolesnik uzima digitalis, ili ima u miru tako promenjen
EKG da je nemoguña dobra interpretacija ST promena (npr. blok leve grane ili hipertrofija leve komore), moæe da se uradi test optereñenja
sa nekom vizualizacionom tehnikom (stres-eho, ili scintigrafija). Rezultate testa optereñenja treba tumaåiti tako da se napravi dobra procena
potrebe za daljom invazivnom dijagnostikom ili novim vizuelizacionim testovima pod optereñenjem. Treña strategija je da se uradi submaksimalni test fiziåkim optereñenjem 5.–7. dana nakon infarkta miokarda ili neposredno pred otpust iz bolnice. Resultate testa optereñenja treba procenjivati koriãñenjem preporuka u strategiji I. Ukoliko je test optereñenjem negativan, novi, simptomima ograniåen test (symptom-limited) moæe da se ponovi nakon 3-6 nedelja kod bolesnika koji su izloæeni velikim fiziåkim naporima na poslu ili tokom rekreacije.
ili drugi prediktori loãeg ishoda) (tabela 8) i/ili abnormalnosti izazvane optereñenjem na stres-ehokardiografiji ili radionuklidnim metodama. (Nivo dokaza: B)
Klasa II a
1. Kliniåki znaåajna kongestivna sråana insuficijencija
tokom hospitalizacije. (Nivo dokaza: C)
2. Nemoguñnost da se izvede test optereñenjem sa EF
manjom od 45%. (Nivo dokaza: C)
Klasa II b
1. Pojava ishemije na veñim nivoima optereñenja. (Nivo dokaza: C)
2. Non-Q IM kod bolesnika koji je pogodan kandidat
za revaskularizacione procedure. (Nivo dokaza: C)
3. Kada je potrebno da se bolesnik vrati na neuobiåajeno naporan posao. (Nivo dokaza: C)
4. Ranija istorija IM i bez postojanja kongestivne
sråane insuficijencije tokom ove hospitalizacije i bez
indukovane ishemije. (Nivo dokaza: C)
5. Povratna ventrikularna tahikardija, fibrilacija, ili
obe, i pored pune antiaritmiåne terapije, i bez postojanja miokardne ishemije. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
Bolesnici koji nisu kandidati ili odbijaju koronarnu
revaskularizaciju. (Nivo dokaza: C)
6. Preoperativna koronarna angiografija kod bolesnika
koji se upuñuju na nesråane hiruãke intervencije
Svake godine nekardiohiruãke intervencije se urade kod viãe
od 25.000.000 bolesnika. Od njih, procenjuje se da skoro
3.000.000 ima koronarnu bolest, viãe od 4.000.000 su stariji od 65 godina a bilizu 50.000 ñe preboleti perioperativni
IM[248]. Polovina od 40.000 smrtnih sluåajeva povezanih sa
nekardijalnim hiruãkim intervencijama u korelaciji je sa koronarnom boleãñu[348], a skoro milion bolesnika tokom
sprovedene nekardijalne hiruãke intervencije ima kardioloãke
komplikacije. Zvaniåno, troãkovi ovog perioperativnog
morbiditeta iznose deset milijardi dolara[348]. Veñina ovih
bolesnika ima ishemiju miokarda i infarkt.
Preoperativna evaluacija bolesnika koji su podvrgnuti
nekardijalnoj hirurãkoj intervenciji detaljno je analizirana u
ACC/AHA izveãtaju[349], åija se revizija oåekuje 2002. godine. U dokumentu su sakupljene i analizirane informacije
o preoperativnoj proceni rizika bolesnika koji nisu imali
kliniåke simptome koronarne bolesti. Procenjivan je njihov
funkcionalni status, tip hiruãke intervencije i uloga selektivnog preoperativnog testa optereñenjem bolesnika kod
bolesnika kod kojih se oåekivao visok rizik za perioperativni
koronarni dogaœaj.
Brojne studije su pokazale da otkrivanje abnormalnosti,
povezanih s ishemijom miokarda pre nekardijalne hiruãke
intervencije, izdvaja podgrupu bolesnika sa visokim rizikom
30 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
za perioperativnu pojavu koronarnog dogaœaja. To je u izazivalo opreåna miãljenja o potrebi rutinske koronarne angiografije kod svih bolesnika koji su imali operaciju na perifernim krvnim sudovima[350,351]. Drugi su, pak, smatrali da
za ove bolesnike treba prethodno uraditi multifaktorijalnu
analizu rizika pre nego ãto se upute na koronarnu angiografiju[352]. Izmeœu ova dva ekstremna stava, uobiåajeno je
da se u proceni rizika primenjuje kombinovanje kliniåkog i
neinvazivnog testiranja[349,353,354]. Takoœe, jedan od vaænih
faktora koji utiåu na sastavljanje preoperativne strategije
procene rizika jeste i kardiovaskularni stres, koji se oåekuje
tokom svake nesråane operacije i koji nije isti kod operacije
kile i kod resekcije pankreasa.
Indikacije za koronarnu angiografiju kod bolesnika koji se
pripremaju za nesråanu hiruãku intervenciju identiåne su sa
indikacijama pomenutim u ovom dokumentu. Ipak, indikacija za operaciju, njena potencijalna urgentnost, kardiovaskularni stres koji se oåekuje tokom operacije i opãte stanje
bolesnika, zajedno utiåu na logiåno predviœanje moguñih
dogaœaja kod svakog pojedinaånog bolesnika. Navedene indikacije za koronarnu angiografiju u perioperativnoj evaluaciji pre i posle nesråane hiruãke intervencije odraæavaju ove
razlike kod svakog bolesnika. Kao dodatak, tipovi kliniåkih
pokazatelja koji oznaåavaju izuzetno visok rizik, kao i nekardioloãke procedure povezane sa veñim kardiovaskularnim
stresom, nabrojani su ispod tabele indikacija.
Preporuke za koronarnu angiografiju u perioperativnoj
evaluaciji pre (ili posle) nesråane hiruãke intervencije
Klasa I:
1.
2.
3.
4.
Bolesnici sa suspektnom ili poznatom koronarnom boleãñu
Dokazan veliki rizik rezultatima neinvazivnih testova (tabela 5). (Nivo dokaza: C)
Angina koja ne daje odgovor na adekvatnu medikamentoznu terapiju. (Nivo dokaza: C)
Nestabilna angina, posebno u kombinaciji sa nesråanom hirurãkom intervencijom umerenog ili visokog rizika. (Nivo dokaza: C)
Dvosmisleni rezultati neinvazivnog testa bolesnika
sa velikim kliniåkim rizikom, koji se podvrgava visokoriziånoj hiruãkoj intervenciji. (Nivo dokaza: C)
Klasa IIa
1. Brojni pokazatelji umerenog rizika i planirana vaskularna hiruãka intervencija. (Nivo dokaza: B)
2. Ishemija na neinvazivnom testu, ali bez visokoriziånih kriterijuma (tabela 5). (Nivo dokaza: B)
3. Dvosmisleni rezultati neinvazivnog testa bolesnika
sa umerenim kliniåkim rizikom, koji ide na visokoriziånu nesråanu operaciju. (nivo dokaza: C)
4. Urgentna nesråana hirurãka intervencija tokom
oporavka od akutnog IM. (Nivo dokaza: C)
Klasa IIb
1. Perioperativni IM. (Nivo dokaza: B)
2. Lekovima stabilizovana klasa III ili IV angine i planiran nizak rizik ili minorna hiruãka intervencija.
(Nivo dokaza: C)
Klasa III
1. Mali rizik nesråane hiruãke intervencije, sa poznatom koronarnom boleãñu bez visokoriziånog nalaza
na neinvazivnom testu. (Nivo dokaza: B)
2. Asimptomatski bolesnici posle koronarne revaskularizacije s odliånom tolerancijom napora ≥7 MET
(milieklivalenti). (Nivo dokaza: C)
3. Blaga stabilna angina sa dobrom funkcijom leve komore i bez rezultata koji ukazuju na visok rizik
tokom neinvazivnog testa. (Nivo dokaza: B)
4. Bolesnici koji nisu kandidati za koronarnu revaskularizaciju zbog konkomitantnih bolesti, izraæene
disfunkcije leve komore (EF≤20%), ili odbijaju da
razmotre moguñnost revaskularizacije. (Nivo dokaza: C)
5. Kao deo priprema za transplantaciju jetre, bubrega
ili pluña kod bolesnika starog viãe od 40 godina,
osim ako neinvazivni test ne upuñuje na visok rizik.
(Nivo dokaza: C)
B. Valvularna bolest srca
U svim formama valvularne bolesti srca, postojanje znaåajne
koronarne bolesti pogorãava prognozu[355–358]. Jung i saradnici[356] su naãli da je devetogodiãnje preæivljavanje posle
zamene aortne valvule 79% kod bolesnika bez koronarne
bolesti, u odnosu na 66% kod onih kojima je, pored zamene aortne valvule, uraœen i aortokoronarni baj-pas
(p<0,001). Veñina studija sugeriãe da, kod bolesnika s istovremenom koronarnom boleãñu i oboljenjem aortne valvule, koronarni baj-pas smanjuje rani i kasni mortalitet
zamene aortne valvule, u poreœenju sa bolesnicima koji su
podvrgnuti samo zameni aortne valvule, iako statistiåki
znaåajna razlika åesto nije postignuta. Kako je dobro
poznato da je rizik na reoperaciji poveñan, veñina lekara se
odluåuje za procenu koronarne anatomije pre hirurãke intervencije i za aortokoronarno premoãñenje znaåajne opstrukcije tokom hirurãke intervencije, u nadi da ñe izbeñi
kasniju reoperaciju. Pri postojanju valvularne bolesti srca
neinvazivna procena ishemije je manje prediktivna nego u
opãtoj populaciji, zato ãto njeno prisustvo uvek ograniåava
kapacitet testa i poveñava hemodinamsku nestabilnost.
Neke lezije mogu da koreliãu sa ventrikularnom hipertrofijom, ãto moæe da uzrokovati laæno pozitivni test. Premda
nema velikih kliniåkih studija koje ukazuju na znaåajnost
angiografije, åini se da ona ima vaænu ulogu u preoperativnoj evaluaciji bolesnika sa valvularnom boleãñu srca.
Najveñe teãkoñe u odluåivanju o indikaciji za koronarnu
angiografiju postoje kod bolesnika sa arotnom stenozom.
Pribliæno 35% bolesnika sa aortnom stenozom ima koronarnu bolest[363–365]. Ova velika incidenca postoji zato ãto
obe bolesti nastaju sa godinama i åesto imaju zajedniåke
faktore rizika. Koronarnu bolest ima ≈25% svih bolesnika s
aortnom stenozom, koji se ne æale na bol u grudima[365,366].
Na bol u grudima se æali 40% bolesnika s aortnom stenozom, a koronarnu bolest ima 40–80% ovih bolesnika[363–366]. Koronarna angiografija je donedavno bila jedini
Koronarna angiografija 31
metod za utvrœivanje koronarne bolesti, zato ãto su drugi,
neinvazivni testovi za detekciju koronarne bolesti, kao scintigrafija ili stres-ehokardiografija, smatrani riziånim za
bolesnika s aortnom stenozom. Meœutim, danas se kao zamena za test optereñenjem bolesnika s aortnom stenozom
koriste farmakoloãki testovi koji menjaju protok kroz koronarne arterije, kao i prikazivanje talijumom ili sestamibijem.
U zavisnosti od definicije talijumskog defekta, senzitivnost i
specifiånost ovih procedura u otkrivanju koronarne bolesti
kod bolesnika s aortnom stenozom visoke su i iznose oko
80%[367–370].
Svi bolesnici s aortnom stenozom, koji se æale na nelagodnost u grudima, treba da se koronarografiãu pre hiruãke intervencije. Ovo je jedini pouzdani put da se utvrdi koronarna bolest i da se odredi potreba za aortokoronarnim
premoãñenjem. Kod bolesnika bez angine korisno je uraditi
koronarografiju ukoliko imaju visok rizik za koronarnu
bolest zbog godina i drugih faktora rizika.
Meœu bolesnicima sa znaåajnom aortnom regurgitacijom
koronarnu bolest ima ≈25% bolesnika. Angina se viœa u
25% sluåajeva i manje je uobiåajena kod bolesnika s aortnom
regurgitacijom nego kod bolesnika sa stenozom[365–370]. Kod
bolesnika s aortnom stenozom postoji disproporcija izmeœu
koronarne bolesti i angine. Od bolesnika bez angine koronarnu bolest ima 7–15% bolesnika. Koronarna agniografija
se, kod bolesnika s aortnom insuficijencijom, kao i kod onih
s aortnom stenozom, åini opravdanom ukoliko imaju poveñan rizik zbog godina ili zbog drugih faktore rizika.
Koronarografija treba da se uradi veñini bolesnika pre
hirurãke zamene mitralne valvule zbog mitralne regurgitacije, zato ãto je ovo jedina valvularna lezija åiji uzrok je koronarna bolest. Mladi bolesnici mogu biti podvrgnuti samo
ehokardiografiji pre zamene mitralne valvule.
Veñina bolesnika sa mitralnom stenozom u SAD su æene u
srednjim godinama æivota ili kasnije. Kako mnogi bolesnici
sa mitralnom stenozom imaju neprepoznatu koronarnu
bolest, koronarna angiografija se preporuåuje pre hiruãke
intervencije i balon mitralne valvulotomije. Podaci sugeriãu
da koronarna angiografija moæe pomoñi u otkrivanju tromba u levoj pretkomori. Otkriñe neovaskularizacije izmeœu
koronarnih arterija i leve pretkomore tokom punjenja leve
koronarne arterije ima senzitivnost od 75% i specifiånost od
90% za dijagnostikovanje tromba u levoj pretkomori[372,373].
Ipak, nema dovoljno podataka koji bi ukazali na opravdanost koronarne angiografije za otkrivanje tromba u levoj
pretkomori, jer u tu svrhu moæe da se koristi transezofagealna ehokardiografija.
Uloga koronarografije u preoperativnoj proceni bolesnika
koji se podvrgavaju hirurãkoj intervenciji na valvulama i
dalje se ispituje. Svim bolesnicima sa bolom u grudima i
dokazom o koronarnoj bolesti na neinvazivnom testu, treba
da se uradi koronarna angiografija. Iako se åini da je negativan talijumski test dovoljan da se iskljuåi potreba za koronarnom angiografijom, mali je broj studija koji se bavi
ovom temom. Åini se razumnim da se koronarografija uradi
bolesnicima sa velikom verovatnoñom za koronarnu bolest,
zbog starosti bolesnika i drugih faktora rizika za koronarnu
bolest.
Akutni i subakutni endokarditis mogu da izazovu valvularnu insuficijenciju, koja åesto zahteva zamenu. U akutnoj
aortnoj insuficijenciji, prisustvo sråane insuficijencije moæe
da zahteva urgentnu zamenu valvule. Zbog poveñanog rizika kod ovih bolesnika, preporuåuje se hirurãka intervencija
bez prethodne koronarografije. Ovi bolesnici su åesto mladi,
i sa malom verovatnoñom koronarne bolesti, te koronarna
angiografija kod njih i nije indikovana. Meœutim, u nekih
pacijenata endokarditis moæe da se komplikuje sa ≥1 koronarnim embolusom, izazivajuñi IM udruæen s endokarditisom. Ako je kod njih uraœena zamena valvule, poæeljno je
da se ispita koronarna anatomija i utvrdi da li postoje opstruktivne lezije koje zahtevaju aortokoronarno premoãñenje. Iako je kateterizacija srca generalno bezbedna kod
bolesnika sa endokarditisom[374], treba voditi raåuna da se
izbegne kontakt s aortnom valvulom tokom koronarografije
i tako smanji rizik od pomeranja vegetacija.
Preporuke za primenu koronarne angiografije kod
bolesnika sa valvularnom boleãñu
Klasa I
1. Pre operacije valvula ili balon valvulotomije kod
odraslih bolesnika sa bolom u grudima, ishemijom
na neinvazivnim testovima, ili sa oba parametra.
(Nivo dokaza: B)
2. Pre operacije valvula u odraslih bolesnika bez bola u
grudima ili sa njim, ali sa brojnim faktorima rizika
za koronarnu bolest. (Nivo dokaza: C)
3. Infektivni endokarditis sa dokazom koronarne embolizacije. (Nivo dokaza: C)
Klasa II a
Ne postoje.
Klasa II b
Tokom kateterizacije levog srca, radi hemodinamske
procene za koronarnu bolest, pre aortne ili mitralne
operacije kod mlaœih bolesnika bez utvrœene koronarne bolesti, i bez brojnih faktora rizika za koronarnu bolest. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
1. Pre operacije srca zbog infektivnog endokarditisa,
gde ne postoje faktori rizika za koronarnu bolest i
gde nema dokaza za koronarnu embolizaciju. (Nivo
dokaza: C)
2. Kod asimptomatskih bolesnika kada operacija srca
nije ni bila razmatrana. (Nivo dokaza: C)
3. Pre operacije srca, kada je preoperativna hemodinamska procena kateterizacijom nepotrebna, a ne
postoje dokazi za koronarnu bolest niti postoje faktori rizika. (Nivo dokaza: C)
C. Uroœene sråane mane
Postoje dve velike kategorije indikacija za koronarnu angiografiju kod bolesnika s uroœenom sråanom manom, iako
32 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
nema velikih studija koje to opravdavaju. Prva grupa indikacija je hemodinamska procena kongenitalne koronarne
lezije[375]. Druga je utvrœivanje koronarne anomalije koja,
po svojoj prirodi, moæe biti asimptomatska, ali koja, ako je
neprepoznata, moæe da dovede do koronarnog oãteñenja
tokom korekcije kongenitalne lezije srca. Hemodinamski
znaåajne kongenitalne anomalije obuhvataju: stenozu koronarne arterije ili atreziju, fistulu[376], anomalno ishodiãte koronarne arterije iz pluñne arterije[377], ishodiãte leve koronarne arterije iz desne koronarne arterije ili desnog Valsavinog
sinusa, pri åemu leva koronarna arterija prolazi izmeœu
aorte i izlaznog trakta desne komore[378]. Bolesnici sa kongenitalnom stenozom koronarne arterije mogu da imaju anginozne tegobe ili da naprasno umru u detinjstvu, dok
bolesnici sa levom koronarnom arterijom koja prolazi
izmeœu pluñne arterije i aorte åesto kasnije imaju iste simtome. Bolesnici sa koronarnom arterijsko-venskom fistulom
åesto imaju ãum ili neobjaãnjenu anginu ili kongestivnu
sråanu insuficijenciju. Na anomalno ishodiãte leve koronarne
arterije iz pluñne arterije treba da se posumnja ako bolesnik
dobije IM ili sråanu insuficijenciju u ranoj mladosti. Druge
anomalije pozicije ili ishodiãta koronarne arteruje ne izazivaju uvek druge fizioloãke abnormalnosti. Neke, kao ãto je
ishodiãte cirkumfleksne arterije iz desnog Valsalvinog sinusa, nisu udruæene sa drugim kongenitalnim anomalijama
i one se sluåajno otkrivaju, jer ponekad oteæavaju interpretaciju koronarnog angiograma.
Neke koronarne anomalije su znaåajne zbog toga ãto
moæe doñi do oãteñenja tokom hirurãke korekcije udruæenih
strukturnih anomalija. U ovoj kategoriji je najuåestaliji primer anomalnog ishodiãta LAD iz desne koronarne arterije
kod bolesnika sa tetralogijom Fallot[379], jer prelazi preko
prednjeg zida desne komore. Vaæne koronarne anomalije su
takoœe åeste kod transpozicije velikih krvnih sudova[380].
Na kraju, iako se veñina kongenitalnih bolesti srca otkrije
rano, pre nego ãto postoji rizik da bolesnici imaju aterosklerotsku koronarnu bolest, u nekim sluåajevima hiruãka korekcija se izvodi u kasnijem æivotnom dobu, kada je rizik za
koronarnu bolest veñi. Iako skoro da ne postoje podaci vezani za ovu oblast, preporuåljivo je da se uradi koronarografija
bolesnicima kod kojih se razmatra moguñnost za korekciju
kongenitalne bolesti srca, ako su prisutni angina, ishemija
potvrœena neinvazivnim testom i viãe faktora koronarnog
rizika.
Preporuke za primenu koronarne angiografije u bolesnika
s uroœenim sråanim manama
Klasa I
1. Pre hirurãke korekcije uroœene sråane mane, kada
nelagodnost u grudima ili neinvazivni test sugeriãu
ili su povezani sa koronarnom boleãñu. (Nivo dokaza: C)
2. Pre hirurãke korekcije suspektne koronarne anomalije, kao ãto je kongenitalna stenoza koronarne arterije, koronarna arterio-venska fistula i anomalije
ishodiãta koronarne arterije. (Nivo dokaza: C)
3. Uroœene sråane mane, åesto udruæene s anomalijama
koronarne arterije, ãto moæe da komplikuje hirurãko leåenje. (Nivo dokaza: C)
4. Neobjaãnjivi sråani zastoj kod mlaœih bolesnika.
(Nivo dokaza: B)
Klasa IIa
Pre korektivne operacije na otvorenom srcu uroœenih sråanih mana odraslih osoba, kod kojih postoji
poveñana verovatnoña koegzistirajuñe koronarne
bolesti. (Nivo dokaza: C)
Klasa IIb
Tokom kateterizacije levog srca, zbog hemodinamske evaluacije uroœene sråane mane odraslih
bolesnika koji nemaju visok rizik za koronarnu
bolest. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
U rutinskoj evaluaciji uroœene sråane mane asimptomatskih bolesnika kod kojih operacija nije
planirana. (Nivo dokaza: C)
D. Kongestivna sråana insuficijencija
1. Sistolna disfunkcija
Iako se ranije verovalo da kratkotrajna ishemija miokarda ne
izaziva oãteñenje miocita ili izaziva samo manje oãteñenje
miocita, ili dovodi do infarkta sa trajnim oãteñenjem ñelija,
sada se zna da postoji i srednje stanje koje se karakteriãe
hroniånim ishemiånim miokardom koji nije oãteñen i åija se
funkcija moæe ponovo uspostaviti posle revaskularizacije[381,382]. Ovaj srednji stadijum je poznat pod nazivom hibernacija miokarda. Najveñi broj sluåajeva miokardne disfunkcije je posledica koronarne arterijske bolesti,
ireverzibilan je i nastaje zbog infarkta i remodelovanja komore (ishemijska kardiomiopatija)[383]. Meœutim, u nekih
pacijenata sa hibernirnisanim miokardom je dokazano da
moæe doñi do duplog poveñanja ejekcione frakcije posle koronarne revaskularizacije[384,385]. U veñini sluåajeva hibernisanog miokarda mogu se oåekivati skromniji rezultati
posle revaskularizacije, a ejekciona frakcija se poboljãava do
oko 50% [386]. Kod ovih pacijenata treba razmiãljati o moguñem oporavku miokardne sistolne disfunkcije, naroåito u
sluåajevima kada se razmatra transplantacija srca. Segmentni poremeñaj pokretljivosti u ishemijskoj kardiomiopaiji s
perfuzionim defektom na scintigrafiji ukazuje na ishemiju
kao moguñi uzrok miokardne disfunkcije pre koronarne
angiografije. Prisustvo tankog zida u bolesnika s dilatacionom kardiomioptijom s homogenom pokretljivoãñu zida i
normalnim nalazom na scintigrafiji ukazuju na neishemiånu
kardiomiopatiju[387]. Meœutim, ove dve kardiomiopatije
mogu da se preklapaju, tako da neki pacijenti s idiopatskom
dilatacionom kardiomiopatijom mogu da imaju regionalni
poremeñaj pokretljivosti zida, dok neki pacijenti s ishemijskom kardiomipatijom mogu da imaju globalnu disfunkciju leve komore. Scintigrafija talijumom je trenutno
najrasprostranjeniji test koji ukazuje na vijabilnost miokar-
Koronarna angiografija 33
da[387]. Talijum, koji je analog natrijuma, zahteva prisustvo
intaktne (vijabilne) sarkoleme da bi moglo da doœe do preuzimanja u miokardu. Alternativa talijumu su sestamibi scintigrafija, kojom mogu da se otkriju intaktne mitohondrije, i
PET sken koji se zasniva na metabolizmu glukoze kao pokazatelju vijabilnosti miokarda. Tako, na primer, kada se na
ultrazvuku otkrije akinetiåki prednji zid, a na scintigrafiji
postoji preuzimanje talijuma u prednjem zidu, to ukazuje
na vijabilni prednji zid sa hibernirajuñim miokardom u tom
regionu. U ovakvim sluåajevima treba primeniti koronarnu
angiografiju, kako bi se ispitao uspeh potencijalne revaskularizacije na LAD.
2. Dijastolna disfunkcija
Izolovana dijastolna disfunkcija je razlog sråane slabosti kod
10–30% bolesnika. Ovaj poremeñaj je åest kod starijih
bolesnika sa hipertenzijom i na njega treba sumnjati u situacijama kad se na ehokardiografiji vidi koncentriåna hipertrofija leve komore, normalna sistolna funkcija i abnormalna brzina protoka kroz mitralno uãñe[388]. Nagla pojava
edema pluña kod nekih bolesnika sa normalnom sistolnom
funkcijom pobuœuje sumnju na prolaznu ishemiju kao etioloãki faktor dekompenzacije, jer stari bolesnici sa hipertenzijom imaju veñ dva faktora rizika za koronarnu bolest. Kod
ovih bolesnika (koji su åesto suviãe bolesni da se podvrgnu
stres-testu) koronarna angiografija moæe biti neophodna da
bi se postavila ili eliminisala dijagnoza ishemijske dijastolne
disfunkcije leve komore.
Preporuke za upotrebu koronarne angiografije kod
bolesnika sa kongestivnom sråanom insuficijencijom
Klasa I
1. Kongestivna sråana insuficijencija izazvana sistolnom
disfunkcijom s anginom ili segmentnim ispadima u
kontraktilnosti leve komore i/ili parametrima scintigrafije koji ukazuju na postojanje reverziilne
ishemije miokarda kada se razmatra moguñnost revaskularizacije. (Nivo dokaza: B)
2. Pre transplantacije srca. (Nivo dokaza: C)
3. Kongestivna sråana isnuficijencija koja je posledica
postinfarktne aneurizme leve komore ili drugih mehaniåkih komplikacija IM. (Nivo dokaza: C)
Klasa IIa
1. Sistolna disfunkcija, åiji uzrok ne moæe da se objasni neinvazivnim ispitivanjem. (Nivo dokaza: C)
2. Normalna sistolna funkcija s epizodnim popuãtanjem srca izaziva sumnju na ishemijsko poreklo disfunkcije leve komore. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
Kongestivna sråana insuficijencija u bolesnika, kod
kojih ranije uraœene koronarne angiografije nisu
pokazale promene na koronarnim arterijama, a bez
novih znakova za postojanje ishemijske bolesti srca.
(Nivo dokaza: C)
E. Druge bolesti
1. Disekcija aorte
Pitanje potrebe za koronarnom angiografijom pre hirurãkog
leåenja disekcije aorte i dalje je kontroverzno, jer nema
veñih studija koje bi to opravdale. Kod mladih bolesnika sa
disekcijom aorte uzrokovanom Marfanovim sindromom ili
disekcijom kod æena u peripartalnom periodu, koronarna
angiografija je nepotrebna, osim ako ne postoji sumnja da je
disekcija zahvatila jedan ili oba ostijuma koronarnih arterija. Kod starijih bolesnik, u kojih disekcija najåeãñe nastaje
kao posledica hipertenzije, åesto je neophodna koronarna
angiografija, pogotovo ako postoji kliniåka sumnja da bolesnik ima koronarnu bolest zbog anamnestiåkih podataka o
anginoznim bolovima ili postoje objektivni znaci shemije
miokarda. Meœutim, u bolesnika kod kojih ne postoji sumnja na koronarnu bolest, mnogo je manje argumenata za indikacije za koronarnu angiografiju. Zbog velike uåestalosti
koronarne bolesti kod starih osoba sa disekcijom aorte, neke
studije sugeriãu potrebu da se koronarna angiografija uradi
rutinski[389], iako je u nekim studijama registrovan veñi
mortalitet tokom koronarne angiografije[390].
2. Arteritis
Neki bolesnici sa zapaljenskim bolestima koje zahvataju aortu, kao ãto je Takayasu artereritis, mogu da imaju bolest koronarnih arterija koja zahteva koronarnu revaskularizaciju.
Kod ovih bolesnika neophodno je uraditi koronarnu angiografiju pre hirurãke procedure. Kawasaki bolest moæe da
dovede do nastanka aneurizmi koronarnih arterija i koronarnih stenoza koje mogu da izazovu ishemiju miokarda, pa
je u takvim sluåajevima indikovana koronarna angiografija[391,392].
3. Hipertrofiåna kardiomiopatija
Znaåajnu koronarnu bolest, koja je posledica ateroksleroze,
ima 25% bolesnika sa hipertrofiånom kardiomiopatijom starijih od 45 godina[393]. Kako je simptomatologija koronarne
bolesti i hipertrofiåne kardiomiopatije sliåna, bolesnicima
koji imaju simptome ishemije, i pored medikamentozne terapije, potrebno je da se uradi koronarna angiografija da bi se
definitivno utvrdila priroda bolova u grudima. Koronarna
angiografija je takoœe indikovana u bolesnika sa prekordijalnim pritiskom u grudima i hipertrofiånom kardiomiopatijom, kod kojih se planira hirurãka korekcija opstrukcije
izlaznog trakta leve komore.
4. Trauma grudnog koãa
Bolesnici koji doæive infarkt miokarda neposredno nakon
tupe ili penetrantne povrede grudnog koãa mogu da imaju
aterosklerotiånu koronarnu bolest, ali se opstrukcije koronarnih arterija opisuju i kod osoba koje nemaju koronarnu
aterokslerozu[394]. Takoœe, kontuzija miokarda moæe da simulira kliniåku sliku infarkta miokarda. U leåenju ovih
bolesnika retko je indikovana koronarna angiografija.
34 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
5. Druga stanja i bolesti
Preoperativna koronarna angiografija moæe biti indikovana
u bolesnika u odmakloj æivotnoj dobi, ukoliko imaju jedan
ili viãe faktora rizika i imaju indikaciju za hirurãku intervenciju, kao ãto su perikardiektomija ili uklanjanje hroniånih
pluñnih embolusa. Zbog kontroverzi koje postoje po pitanju tranplantacije donorskog srca koje ima koronarnu
bolest, mnogi sugeriãu koronarnu angiografiju pre transplantacije, kod donora u kojih postoji velika verovatnoña
koronarne bolesti.
Preporuke za upotrebu koronarne angiografije kod drugih
stanja i bolesti
Klasa I
1. Bolesti koje zahvataju aortu i kod kojih je, radi daljeg leåenja, neophodno poznavanje stepena koronarne bolesti (disekcija aorte ili aneurizme sa
poznatom koronarnom boleãñu). (Nivo dokaza: B)
2. Hipertrofiåna kardiomiopatija s anginom, i pored
medikamentozne terapije, kada poznavanje koronarne anatomije moæe da utiåe na leåenje. (Nivo
dokaza: C)
3. Hipertrofiåna kardiomiopatija s anginom za koju se
planira hirurãko leåenje. (Nivo dokaza: B)
Klasa IIa
1. Bolesnici sa velikom verovatnoñom za postojanje
koronarne bolesti, u kojih se planira neka druga
hirurãka intervencija (perikardiektomija ili odstranjivanje pluñnih embolusa). (Nivo dokaza: C)
2. Donori za transplantaciju srca sa visokoriziånim
profilom i velikom verovatnoñom za postojanje koronarne bolesti. (Nivo dokaza: B)
3. Asimptomatska Kawasakijeva bolest s aneurizmama koronarnih arterija na ehokardiografkom ispitivanju. (Nivo dokaza: B)
4. Pre hirurãke intervencije u bolesnika s aneurizmom
aorte ili aortnom disekcijom, u kojih je koronarna
bolest poznata odranije.
5. Nedavna tupa trauma grudnog koãa sa sumnjom na
IM, bez ranijih znakova koronarne bolesti. (Nivo
dokaza: C)
DODATAK A
Anatomske angiografske definicije
Standardizacija nomenklature opisa koronarnih arterija i
procene bila je neophodna, kako bi se omoguñila razmena
rezultata dobijenih koronarnom angiografijom. Sistem standarda su predstavili kliniåki istraæivaåi CASS, TIMI i BARI
studija. Standarde su razvili istraæivaåi BARI studije, a objavili su ih Alderman i Stadius u åasopisu Coronary Artery
Disease[395]. Standardi predstavljaju adekvatnu nomenklaturu najåeãñe zahvañenih segmenata koronarnih arterija, kao
ãto je pokazano na slici 5. i objaãnjeno u tabeli 9.
Dominantna je arterija koja ishranjuje inferolateralni zid
leve komore. Dominantnost desne koronarne arterije podrazumeva da ona daje ovu granu (segmenti od 1 do 9),
dominantnost leve koronarne arterije znaåi da ona ishranjuje taj deo leve komore svojim segmentima 18, 19 i 23–27,
dok je kodominantnost meãovit oblik izmeœu dve prethodne varijante.
Lezije na koronarnim arterijama definiãu se prema lokalizaciji, teæini i klasifikaciji. Opisivanje lokalizacije lezija se
vrãi po ãemi prikazanoj na slici broj 5, s tim ãto lokalizaciju
Slika 5. Koronarna mapa koja je koriãñena u BARI studiji. Mapa je napravljena modifikacijom koronarne mape koja je koriãñena u CASS
studiji, tako ãto su dodati boåni segmenti za dijagonalne i marginalne grane i ramus intermedius. R eprodukovano uz odobrenje Adelman i
sar.[395]. Videti tabelu 9 za nazive odgovarajuñih lokacija na mapi.
Koronarna angiografija 35
Tabela 9. Mapa segmenata koronarnih arterija kori{}ena u BARI
(Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) studiji
Segment
Lokalizacija na mapi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15a
16
16a
17
18
19
19a
20
20a
21
21a
22
22a
Proksimalni segment desne koronarne arterije
Srednji segment desne koronarne arterije
Distalni segment desne koronarne arterije
Desna posterodescendentna grana
Desni posteriorni atrioventrikularni segment
Prvi desni posterolateralni segment
Drugi desni posterolateralni segment
Treñi desni posterolateralni segment
Posterodescendentni septalni perforatori
Akutne marginalne grane
Glavno stablo leve koronarne arterije
Proksimalni segment prednje silazne grane
Srednji segment prednje silazne grane
Distalni segment prednje silazne grane
Prva dijagonalna grana
Lateralni segment prve dijagonalne grane
Druga dijagonalna grana
Lateralni segment druge dijagonalne grane
Septalne perforatorne grane prednje silazne arterije
Proksimalni segment cirkumfleksne arterije
Medijalni segment cirkumfleksne arterije
Distalni segment cirkumfleksne arterije
Prva optuzno-marginalna grana
Lateralni segment prve optuzno-marginalne grane
Druga optuzno-marginalna grana
Lateralni segment druge optuzno-marginalne grane
Treña optuzno-marginalna grana
Lateralni segment treñe optuzno-marginalne grane
Segment koji nastavlja cirkumfleksnu granu kroz AV
kanal
Prva leva posterolateralna grana
Druga leva posterolateralna grana
Treña leva posterolateralna grana
Leva posterolateralna descendentna arterija
Intermedijarna grana
Lateralna grana intermedijarne grane
Treña dijagonalna grana
Lateralni segment treñe dijagonalne grane
23
24
25
26
27
28
28a
29
29a
AV = atrioventrikularni
lezije definiãe njen proksimalni segment. Teæina stenoze se
moæe proceniti vizuelno, mada je mnogo preciznija procena
elektronskim ili digitalnim merenjem, sa procentom stenoze
koji se dobija kada se preånik lumena zahvañene arterije
podeli sa preånikom lumena u referentnom segmentu arterije.
Stenoze veñe od 85% se teãko procenjuju kvantitativnim
metodama. Okluzije krvnog suda (stenoze 100%) se definiãu kao prekid lumena krvnog suda sa daljim TIMI protokom koji iznosi nula.
Pored navedenih karakteristika, Sheehan i istraæivaåi TIMI studije predloæili su kvantitativnu skalu protoka preko
koronarne lezije. Tabela 10. opisuje stepen TIMI protoka
kroz nativne koronarne arterije, kolateralne krvne sudove i
koronarne baj-pas graftove[396].
Tabela 10. Distalni protok u nativnim krvni sudovima, kolateralama i graftovima
Protok kontrasta
Promptni anterogradni
protok sa brzim
ispiranjem
Usporeno distalno
punjenje ali sa dobrom
opacifikacijom
distalnog dela suda
Mali protok i
inkompletna
opacifikacija distalnog
dela suda
Nema protoka kontrasta
Protok
kroz
Protok
TIMI nativni Kolateralni kroz
stepen sud
protok
graft
3
3
Odliåan
3
2
2
Dobar
2
1
2
Slab
1
0
0
Bez protoka
0
TIMI = Thrombolysis in Myocardial infarction
DODATAK B
Posebna razmatranja o koronarnoj angiografiji
1. Taånost
Kineangiografski snimak koronarne arterije daje najvaænije
podatke o stepenu suæenja njenog lumena. Kada se poveña
slika na modernom angiografskom aparatu, postiæe se rezolucija od åetiri do pet parova linija po milimetru, sa veliåinom vidnog polja od ãest inåa[397]. Mnoge studije su potvrdile rezultate ispitivanja na fantomu o postojanju
znaåajne korelacije izmeœu stvarne veliåine i vrednosti
dobijenih kvantitativnom koronarnom angiografijom
(QCA) (r=0,95)[398–401]. Rezolucija slike dobijene u studijama na fantomu pokazala je preciznost koronarne angiografije od 0,02 mm do 0,04 mm. Visoku rezoluciju ograniåavaju zrnasta struktura filma i artefakti koji su
posledica kretanja organa prilikom snimanja. U kliniåkom
smislu, granica rezolucije iznosi 0,2 mm, ãto se razlikuje od
vrednosti dobijene na fantomu, gde je slika statiåna. Ograniåavajuñi faktor predstavljaju i angulacija krvnih sudova,
njihovo grananje i preklapanje. I pored toga, taånost
procene dobijene koronarnom angiografijom omoguñava
dobru interpretaciju anatomskih detalja koji se ne mogu sagledati neinvazivnim i drugim invazivnim dijagnostiåkim
tehnikama. Jedina metoda koja daje preciznije podatke, sa
veñom rezolucijom, jeste intravaskularni ultrazvuk (IVUS)
koji je detaljnije opisan u Appendixu C. Na æalost, IVUS ne
moæe da prikaæe åitavo koronarno stablo, niti da definiãe
anatomiju koronarnih arterija. Ostala ograniåenja ove metode odnose se na pojavu akustiånih senki iza izraæenih kalcifikata i na nemoguñnost prikazivanja vrlo malih krvnih sudova i tesnih stenoza.
2. Reproducibilnost
Stepen opstrukcije arterije se u kliniåkoj praksi definiãe procentom stenoze, koji pokazuje odnos preånika lumena na
mestu najveñeg suæenja (minimalni preånik lumena) i
36 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
susednog zdravog segmenta (referentni preånik). Procena
teæine stenoze, odnosno procenat suæenja, najåesñe se vrãi
subjektivno, vizuelnom analizom arteriografije. Kako vazomotorni tonus moæe da promeni referentni preånik, proporuåuje se davanje nitroglicerina pre koronarografije, ãto
poboljãava taånost merenja. Neke studije su pokazale da
postoji korelacija izmerenog stepena suæenja lumena krvnog
suda sa: subjektivnim simptomima, procenjenom rezervom
koronarnog protoka (coronary flow reserve - CFR), rezultatima testa optereñenjem na pokretnoj traci, perfuzijom miokarda izotopom 201Tl, stres-ehokardiografskim nalazom i
nalazima spiralne kompjuterizovane tomografije (computerized tomography - CT)[402–406]. Procenat suæenja lumena i
broj stenoza od ≥50% do 70% pokazuju korelaciju sa dugotrajnim preæivljavanjem[407–414]. Kada se izuzmu starost
bolesnika i funkcionalno stanje leve komore, angiografski
podaci o broju i stepenu suæenja koronarnih krvnih sudova
jesu vaæni nezavisni prediktori ishoda kod ovih bolesnika[8,409,413,415].
Uprkos povezanosti izmeœu procene koronarne bolesti,
konaånog ishoda i prognoze bolesti, javljaju se individualne
razlike u vizuelnoj proceni stenoze, kako kod razliåitih posmatraåa, tako i kod jednog posmatraåa. Varijabilnost
procene se kretala izmeœu 7,5% i 50%[416–424]. Poåetni izveãtaji o kvanitativnoj angiografiji datiraju iz 1970. godine,
kada je QCA, bazirana na kompjuterskoj obradi podataka,
pokazala smanjenje varijabilnosti u oåitavanju angiograma[399–401,425–433]. Danas se, uz QCA, sve viãe primenjuju i
“edge-detection” (detekcija ivica) i videodenzometrija.
Studije analize statiåne slike pokazale su poboljãanje u proceni stenoze, iako su rezultati dobijeni razliåitim QCA
sistemima varirali od 0,07 mm do 0,31 mm[398]. Posebna
prednost ovog pristupa je moguñnost procene suæenja lumena u apsolutnim vrednostima, koje se definiãe kao minimalni preånik lumena[432,434–436]. Ukoliko je i susedni segment oboleo, bilo bi pogreãno da se suæenje lumena tog dela
koronarnog krvnog suda izraæava u procentu stenoze, ãto se
ovom metodom izbegava[437]. Pokazano je da je minimalni
preånik lumena pouzdan izmereni parametar koji daje podatke o progresiji ili regresiji koronarne bolesti[434–436]. Vrednost ovog merenja je potvrœena analizom angiografskih
studija koje su se bavile izuåavanjem restenoze koronarnih
krvnih sudova[434,435]. Moguña je i korelacija ovako dobijenih rezultata sa rezultatima neinvazivnih dijagnostiåkih
metoda u proceni koronarne bolesti. U jednoj novijoj
studiji, gde je kvantitativnom angiografijom naœena stenoza
veña od 50%, utvrœena je njena pozitivna prediktivna vrednost od 79% i negativna prediktivna vrednost od 80% za
pozitivan dobutaminski stres- ehokardiografski test. Takoœe
je utvrœeno da minimalni preånik lumena manji od jednog
milimetra ima pozitivnu prediktivnu vrednost od 81% i
negativnu prediktivnu vrednost od 90%[438]. Sliåan odnos
postoji i kod drugih neinavazivnih testova koji se koriste u
dijagnostici ishemije miokarda.
Iako QCA metoda daje veliki broj podataka, ipak se ne
koristi u svakodnevnoj praksi[428,439,440]. Novije studije pokazuju da se digitalna analiza sve viãe primenjuje u mnogim
laboratorijama, jer se na ovaj naåin smanjuju individualne
razlike u tumaåenju dobijenih arteriograma. Varijabilnost rezultata dobijenih kompjuterskom evaluacijom QCA je mnogo manja (3,5–7,3%) nego pri merenju digitalnim kaliperom
(5,9–9%) ili pri vizuelnom merenju (7,5–50%)[441–443].
QCA je takoœe superiorna zbog moguñnosti reprodukovanja i ponavljanja merenja nedeljama i mesecima kasnije, sa
malom greãkom oåitavanja (5–14%)[399,400]. Primena QCA
je ograniåena brojem kino-slika („frejmova“) koje se analiziraju (jedna ili dve)[433,444]. Koronarne lezije su vrlo åesto ekscentriåne, nekada se krvni sudovi preklapaju, te ne moæe da
se dobije tangencijalna projekcija krvnog suda, ãto sve zajedno moæe da dovede do greãke u proceni lezije. Problem u
kvantitativnoj proceni mogu da prave i projekcije u kojima
se krvni sudovi naœu iznad drugih struktura, kao ãto je kiåma[444–447]. Zbog toga je izbor prave projekcije vrlo vaæan za
analizu posmatrane stenoze. Izuzev projekcije, vaæan je i izbor pravog kadra (“frame”) za analizu, u kome ñe se na najbolji moguñi naåin prikazati stenoza[433,444]. Vrednost
sineangiografije se ogleda u tome ãto se moæe tokom snimljenih pokreta srca izabrati kadar koji najbolje definiãe postojeñu stenozu. Nekoliko novijih studija pokazuje da, uprkos velikoj individualnoj razlici u analizi angiograma,
klasiåno merenje stenoze kaliperom ima bolje udaljene rezultate nego QCA posle koronarne angioplastike[448,449].
Oåitavanje angiograma, sa niskim stepenom varijabilnosti
u tumaåenju rezultata jednog ili viãe operatera, zahteva i
postojanje formalnog programa kontrole[450]. Takoœe je
neophodno obezbediti tehnoloãki dobro opremljenu angio-kateterizacionu salu koja moæe dati kvalitetnu sliku, kao
i dobro obuåeno osoblje sa pribliæno ujednaåenim kriterijumima pri oåitavanju dobijenih koronarografskih nalaza.
Zato se proporuåuje standardizacija metodologije, sa periodiånom kvantifikacijom dobijenih rezultata, koja bi garantovala pouzdanost rezultata.
3. Digitalna koronarna angiografija
Savremeni razvoj kompjuterske tehnike omoguñio je dobijanje slike u digitalnom formatu, kao i obradu i arhiviranje
snimaka tokom koronarografije. U sledeñoj deceniji se
oåekuje zamena klasiånog kineangiografskog filma arhiviranjem slika u digitalnom formatu. Analogna tehnologija
åuvanja snimka na VHS video-traci i analognom optiåkom
disku pokazala je neadekvatnu rezoluciju za verno reprodukovanje snimaka koronarne arteriografije. Digitalno pohranjivanje podataka je generalno adekvatnija metoda, ali traæi
dodatnu standardizaciju da bi se iskljuåile razlike usled
oprema razliåitih proizvoœaåa. Razvoj Digital Imaging and
Communiction standarda (DICOM) omoguñio je standardizaciju angio-kardiografskih sala razliåitih proizvoœaåa i
kompatibilnost njihovih programa.
Jedna od prednosti digitalne angiografije je znatno bolji
kvalitet slike od one koja se dobija na video-traci. Poboljãanje kompjuterske tehnike, moguñnost obrade slike i veliki
kapacitet sistema za pohranjivanje slika, omoguñuju brzo
ponavljanje æeljenih snimljenih sekvenci. Joã tokom intervencije moguñe je sagledati rezultate i uoåiti potencijalne
Koronarna angiografija 37
komplikacije, kao ãto je pojava intraluminalnog tromba i
disekcije intime koronarne arterije. Postojanje visokokvalitetne tehnike koja daje dobru sliku ne samo da pojednostavljuje izvoœenje dijagnostiåkih i terapijskih procedura, veñ ih
i znatno pojeftinjuje. Danas postoji u svetu viãe od 75%
laboratorija koje imaju moguñnost digitalne obrade slike.
Registrovanje angiografske slike na ne-filmskom medijumu, u pojedinim sluåajevima, dovodi do neadekvatnog arhiviranja. Na primer, skladiãtenje digitalne angiografske
slike na VHS video-traci dovodi do gubitka u kvalitetu i rezoluciji snimka i do 50% u odnosu na original. Zato se
smatra da je sa kliniåkog aspekta neadekvatno pohranjivanje
angiograma na analogni sistem (npr. na video-traku). Takoœe, treba voditi raåuna o ograniåenom kapacitetu medija
na koji se snima, jer preveliki broj komprimovanih podatka
moæe da dovede do gubljenja kliniåki znaåajnih informacija.
a. DICOM standard
Komitet za kateterizaciju srca Ameriåkog koledæa za kardiologiju (ACC Cardiac Catheterization Committee) koordinisao je aktivnosti za razvoj i promociju standarda za arhiviranje i razmenu rezultata koronarne angiografije u digitalnoj
formi. To je postignuto saradnjom Komiteta, elektronske
industrije (National Electrical Manufacturers Association –
NEMA) i predstavnika Ameriåkog koledæa za radiologiju
(American College of Radiology – ACR). U meœuvremenu,
ova dva udruæenja su predloæila standard koji je poznat pod
imenom DICOM (verzija 3).
Poåetni napori Komiteta za standardizaciju usmereni su
na usvajanje formata slike i medijuma na koji bi se pohranjivala digitalna angiografska slika. To je omoguñilo transfer
slike iz jednog u drugi medicinski centar, bez gubitka znaåajnih informacija. Za prenos slike u druge centre, poãiljalac
pravi DICOM-kompatibilan fajl koji se moæe poslati primaocu elektronskom poãtom, ili se slika pohranjuje na
CD-ROM, koji je postao zvaniåni medijum za razmenu.
Predloæeni standard je naiãao na opãtu podrãku proizvoœaåa
opreme sala za kateterizaciju, koji su u svoje proizvode
uvrstili i ovaj sistem.
Preporuke
Klasa I
Ne postoje
Klasa IIa
Zamena kino-filma pohranjivanjem slika u digitalnoj formi koja zadovoljava DICOM standarde, radi
razmene angiografskih rezultata. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
Zamena kineangiografskog filma video-trakom ili
nekim drugim postojeñim analognim medijumom
za pohranivanje, koji ne zadovoljava DICOM standarde. (Nivo dokaza: C)
4. Ograniåenja
Mada je koronarna angiografija zlatni standard u anatomskoj proceni opstrukcije krvnih sudova, ona ipak ima neka
ograniåenja. Suæenje lumena dobijeno koronarnom angiografijom (u odsustvu spazma) u patohistoloãkim analizama
uvek odgovara aterosklerotiånoj promeni i opstrukciji lumena koronarne arterije. Åak su i male promene na krvnim sudovima povezane sa loãijim dugoroånim ishodom po
pacijenta u poreœenju sa potpuno normalnim krvnim sudovima. Koronarna angiografija ima visoku prediktivnu
vrednost za koronarne bolesti, ako postoje patoloãke promene na koronarnom angiogramu. Meœutim, normalan koronarografski nalaz ne iskljuåuje aterosklerozu i mnoge patoloãke studije ukazuju da angiografija potcenjuje obim i
teæinu ateroskleroze[451–455]. Postoji nekoliko faktora koji
dovode do ovog neslaganja.
1. Angiografija prikazuje anatomiju koronarne arterije
planarno, u dve dimenzije, kao luminogram koji opisuje
konture krvnog suda. Buduñi da je koronarna lezija åesto
sloæenog geometrijskog oblika, s ekscentriånim lumenom,
moguñe su greãke u oåitavanju stepena suæenja, s obzirom
na ugao pod kojim je takva lezija prikazana na snimku[452].
Dve ortogonalne projekcije omoguñuju mnogo korektnije
sagledavanje karakteristika stenoze, ali treba imati na umu
da preklapanje grana koronarnih arterija, postojanje promene na mestu grananja krvnog suda, radiografsko vizuelno
skrañenje krvnog suda i tortuoznost arterija umanjuju
taånost procene. To je posebno vaæno pri sagledavanju promena na glavnom stablu leve koronarne arterije[420].
2. Adaptivni fenomen koronarnog “remodelovanja” posebno oteæava prepoznavanje blagih aterosklerotiånih promena na koronarnoj angiografiji[456]. Remodelovanje se inicijalno histoloãki vidi kao izboåenje spoljaãnjeg zida segmenta
krvnog suda sa znaåajnom aterosklerozom. U ranoj fazi
ateroskleroze to “kompenzatorno” poveñanje lumena moæe
da „prikrije“ aterom na angiografiji. Kada je aterosklerotiåni
plak jako izraæen, onda ñe i promena lumena u smislu
suæenja biti evidentna. Kliniåke studije su pokazale da blage
lezije koje znaåajno ne smanjuju protok mogu da dovedu do
akutnog koronarnog sindroma, ukljuåujuñu i AIM[344].
3. Odreœivanje suæenja preånika lumena komplikuje se
åestim odsustvom normalnog referentnog segmenta[437]. Angiografija prikazuje samo lumen krvnog suda, a ne moæe da
odredi da li je zid referentnog segmenta aterosklerotski izmenjen[451–455]. Kod difuzne bolesti referentnog segmenta, kao
ãto se moæe i oåekivati, procenat stenoze ñe biti potcenjen.
4. Procena lumena krvnog suda iz samo jedne perspektive
moæe dovesti do zablude i stvaranja pogreãne slike o uspehu
intervencije tokom perkutane angioplastike. Obdukcione
studije i intravaskularni ultrazvuk su pokazali da gotovo sve
mehaniåke intervencije na koronarnim arterijama dovode do
poveñanja ekscentriånosti lumena, usled frakture ili disekcije ateroma u sklopu lezije[457–461]. Angiografski izgled
krvnog suda posle intervencije je slika proãirenog, mada åesto “zamagljenog”, lumena[458]. U tim sluåajevima lumen
krvnog suda moæe biti precenjen na angiografskom snimku
i moæe se dobiti pogreãna predstava o stvarnom proãirenju
lumena koji je ostvaren intervencijom.
Eksperimentalne i kliniåke studije su pokazale da suæenje
krvnog suda preko 50% znaåajno smanjuje protok krvi, koji
38 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
u tim uslovoma ne zadovoljava metaboliåke i ostale potrebe
miokarda[462]. Poveñanje koronarnog protoka uslovljeno je
koronarnom rezervom protoka. Koronarna rezerva protoka
predstavlja odnos protoka krvi u miru i nakon reaktivne hiperemije izaazvane koronarnim vazodilatatorom. Danas se
koristi nekoliko metoda za merenje koronarne rezerve protoka, kao ãto je intrakoronarni dopler, digitalna angiografija
i kvantitativna PET[463–466]. Iako rezultati ovih pregleda
meœusobno koreliraju, postoji znaåajna diskrepanca izmeœu
stepena suæenja viœenog na angiografiji i njegovog fizioloãkog efekta. Humane studije i studije na eksperimentalnim æivotinjama pokazale su da normalna koronarna
rezerva protoka prelazi odnos 5:1 (hiperemiåan/bazalni protok). Rezerva protoka je i dalje normalna kod suæenja od
75% i sa redukcijom povrãine lumena 50%. U bolesnika sa
stenozom izmeœu 75% i 95%, vrednost koronarne rezerve
protoka se progresivno smanjuje. Kako se najvaænije promene deãavaju u krvnim sudovima preånika 2–5 mm, razlika izmeœu srednje i teãke stenoze moæe da iznosi deseti deo
milimetara. Prema tome, razlike izmeœu angiografske i fizioloãke procene nisu neoåekivane, ako se ima u vidu rezolucija
koja ograniåava interpretaciju angiograma, problem ugla
projekcije, iregularnost krvnog suda, kao i proãirenost same
bolesti[476]. Nekoliko drugih faktora mogu da umanje korelaciju izmeœu angiografskog merenja lezije i koronarne
rezerve protoka. Tu spadaju: hipertrofija komora, metaboliåka stanja miokarda i smanjenje mikrocirkulacije[468–470].
Postojanje epikardijalne stenoze je samo jedan od faktora
koji je odgovoran za redukciju koronarne rezerve protoka u
bolesnika sa klinåkim simptomima.
Kolateralni krvotok snabdeva krvlju deo miokarda koji je
vaskularizovan stenoziranim krvnim sudom[471]. On se
uglavnom uoåava samo kod postojanja ishemije u miru, kod
stenoza veñih od 90%. Kod mnogih bolesnika kolateralni
protok zadovoljava potrebe miokarda u miru, ali ne i metaboliåke potrebe sråanog miãiña u naporu. Postojanje kolateralnog krvotoka åuva miokardnu funkciju nakon IM,
redukuje ishemiju miokarda na neinvazivnom stres-testu i
tokom angioplastike[472,473]. Paradoksalno veñi ishemijski
odgovor na neinvazivnom funkcionalnom testu sa adenozinom nego na testu optereñenjem opisan je kod postojanja
kolateralnog krvotoka, ãto ukazuje na poveñan koronarni
fenomen „kraœe“ (steal phenomenon)[474]. Kolateralni krvotok se moæe delimiåno kvantifikovati[475], dok je angiografska
procena perfuzije neprecizna. Nemoguñnost taånog merenja
kolateralnog protoka jedan je od faktora koji ograniåava
taånu procenu funkcionalnog znaåaja stenoze viœene na angiografiji[470].
Zbog ovih ograniåenja doãlo je do razvoja novih vizuelizacionih i fizioloãkih metoda za bolju procenu teæine koronarne bolesti, o åemu ñe biti reåi kasnije[476]. Nove metode ne
umanjuju znaåaj koronarne angiografije, veñ samo pomaæu
u boljoj proceni stepena i fizioloãkog znaåaja suæenja krvnog
suda. Uprkos svim nedostacima, koronarna angiografija je i
dalje osnovna metoda u dijagnostici koronarne bolesti, a
sigurno ñe ostati nezamenljiva i u bliskoj buduñnosti.
5. Kontrastna sredstva
Za razumevanje farmakoloãkih svojstava i neæeljenih efekata
kontrastnih sredstava, åitaoci se upuñuju na pregledni ålanak Komiteta za kardiovaskularne tehnike vizuelizacije
Ameriåkog koledæa za kardiologiju iz 1993. godine[477] i na
reviziju ovog dokumenta, koju je naåinio Hirshfeld 1996.
godine[478].
a. Izbor konstrastnih sredstava za koronarnu angiografiju
Ako se izuzme manji antikoagulantni efekat, nejonska sredstva ima ju prednost jer se bolje toleriãu i imaju manje sporednih efekata nego jonska kontrastna sredstva[477]. Nekoliko randomizovanih studija je poredilo njihovu primenu u
koronarnoj angiografiji. Barrett i saradnici[479] su uporedili
nejonska niskoosmolarna i jonska visokoosmolarna kontrastna sredstva. Iako sporedni efekti nisu åesti, oni su se
javljali u bolesnika sa teãkim sråanim oboljenjem. Ovi autori su podræali primenu nejonskih niskoosmolarnih sredstava kod ovih visokoriziånih bolesnika. Steinberg i saradnici[480] su poredili nejonska niskoosmolarna sa jonskim
visokoosmolarnim sredstvom na 505 bolesnika, i naãli
suznaåajne razlike u blagim, ali ne i u izraæenim, neæeljenim
dejstvima. Njihov zakljuåak je da nije opravdana rutinska
primena niskoosmolarnih sredstava kod svih pacijenata. U
unicentriånoj randomizovanoj slepoj studiji sa 2.166 bolesnika kod kojih je uraœena koronarna angiografija,
diatrizoiåna kiselina (Hypaque 76) je uporeœena sa iohexolom (Ominpaque)[25]. Opãta incidenca ozbiljnih neæeljenih
reakcija na kontrast je bila niæa sa iohexolom (2,6%) nego sa
diatrizoiånom kiselinom (4,6%, p = 0,02). Studija je takoœe
pokazala da je kod visokoriziånih pacijenata incidenca
neæeljenih dejstava dvostruko manja ako se koriste nejonska
sredstva. S druge strane, kod pacijenata koji nemaju visoki
rizik, nije utvrœena znaåajna korist.
Smanjenje u broju neæeljenih efekata pri upotrebi nejonskih kontrastnih sredstava nije isto za dijagnostiåku angiografiju i interventne procedure, s obzirom na niæi antikoagulantni efekat ovih preparata u poreœenju sa jonskim
kontrastima. U randomiziranoj studiji sa 211 bolesnika sa
AIM ili nestabilnom anginom pektoris, kojima je uraœena
angioplastika, bolesnici koji su primili jonska kontrastna
sredstva su tokom prañenja imali manje akutnih komplikacija, reœe simptome angine i manju potrebu za operativnom revaskularizacijom miokarda. Ostaje da se ispita da
li ñe ove razlike postojati i posle primene nove antiagregacione terapije, koja obuhvata i inhibitore trombocitnih
glikoproteinskih receptora IIb/IIIa.
Meœutim, glavni razlog ãto se nejonska kontrastna sredstva ne koriste u svakodnevnoj praksi jeste cena, buduñi da su
u SAD ovi preparati 12–25 puta skuplji od jonskih kontrastnih sredstava. Procenjeno je da bi rutinska primena nejonskih kontrastnih sredstava koãtala 1,1 milijardu dolara,
samo u SAD[481]. Bolesnici sa visokim rizikom neæeljenih
efekata imaju najviãe koristi od primene nejonskih kontrasta. Razlika u incidenci za svaku ozbiljniju neæeljenu rekaciju
na kontrast, proporcionalna je NYHA kliniåko-funkcional-
Koronarna angiografija 39
noj klasi, i kreñe se od 0,5%, za bolesnike klase I, do 3,6%,
za bolesnike klase IV[482]. Zato se primena nejonskih kontrastnih sredstava preporuåuje samo kod bolesnika sa visokim rizikom neæeljenih reakcija, a primena jonskih kontrasta kod svih ostalih[478]. Faktori, povezani sa visokim rizikom
neæeljenih reakcija na kontrastna sredstva, jesu: prethodna
neæeljena reakcija na kontrastna sredstva, starost iznad 65
godina, NYHA funkcionalna klasa IV (ili hemodinamski
dokaz sråane insuficijencije), poremeñena renalna funkcija
(kreatinin veñi od 2,0 mg/dL), akutni koronarni sindromi
(nestabilna angina, akutni infarkt miokarda) i izraæena valvularna oboljenja (area aortne valvule manja od 0,7 cm2 ili
mitralna area manja od 1,25 cm2)[478]. Zato je bitno da se
pri izboru preparata dobro proceni odnos izmeœu cene i koristi za svakog pacijenta, imajuñi u vidu da se kod bolesnika
sa visokim rizikom neæeljenih reakcija preporuåuje primena
nejonskih kontrastnih sredstava.
6. Farmakoloãka procena koronarnog spazma
a. Spazam koronarnih arterija
Epikardne koronarne arterije imaju sliåne vazoaktivne osobine kao i mnoge sistemske arterije sliånog preånika. Prisustvo aterosklerotiånog plaka je povezano s endotelijalnom
disfunkcijom, koja moæe da poveña ili smanji reakciju segmenata krvnih sudova na endogene i egzogene vazoaktivne
supstance. Bolesnici sa koronarnom aterosklerozom mogu
imati spontano poveñanje koronarnog vazomotornog tonusa, koje dovodi do ishemije miokarda. Ovaj lokalni koronarni vazospazam moæe da prouzrokuje ishemiju povezanu
sa promenama ST segmenta i T-talasa. Zloupotreba kokaina
i duvana je vaæan faktor rizika za provokaciju vazospazma.
Provokativni test primenom metilergonovina ili acetilholina
åesto otkriva koronarni vazospazam. Iako vazomotorika
moæe da izazove redukciju lumena do 20%, smatra se da
postoji koronarni spazam tek kada doœe do redukcije
preånika lumena arterije preko 50% tokom provokativnog
testa, i kada se intrakoronarnom primenom nitroglicerina
ovaj efekat anulira.
Prinzmetalova (varijant) angina je klinåki sindrom koji se
javlja kod malog procenta bolesnika bez angiografskog
dokaza znaåajnijih stenoza, a kod kojih je ishemija izazvana
snaænim spazmom koronarnih arterija. Vazospastiåna angina, koju je Prinzmetal opisao 1959. godine[483], neobiåan je
sindrom s ishemiånim miokardnim bolom koji se obiåno
javlja u miru i sa prateñim elevacijom ST segmenta na elektrokardiogramu. U ovom tipu angine su poveñani bazalna
koronarna vazoreaktivnost i tonus. SPECT studije sa primenom meta-jodo-benzil-gvanidina (123J MJBG) sa radioaktivnim izotopom joda ukazale su na regionalnu simpatiåku denervaciju miokarda u ovih bolesnika[484]. Duvan i
kokain mogu da izazovu epizode vazospastiåne angine blokadom presinaptiåkog preuzimanja norardenalina i dopamina, åime se olakãava pojava spazma preko alfa-adrenergiåkih
receptora. Sråane aritmije, ukljuåujuñi VT i VF, AV blok,
AIM i naprasnu smrt, mogu takoœe da se jave kod vazospastiåne angine. Studije u kojima je koriãñn 123J BMIPP
(vrsta masne kiseline) ukazala su na povezanost oãteñenja
miokarda i epizoda vazospastiåne angine[485].
b. Provokativni testovi za spazam
Testovi koji se najviãe koriste za utvrœivanje koronarnog
spazma jesu provokacija primenom ergonovin maleata, metilergonovin maleata, acetilholina ili hiperventilacijom. Ergonovin maleat kao injekcija se viãe ne koristi, dok je dostupnost metil-ergonovina ograniåena. Intravenska primena
rastuñih doza metilergonovina, poåevãi od 0,05 mg do maksimalno 0,4 mg je senzitivna i specifiåna, i postoji obrnuta
srazmera izmeœu dozno zavisnog provokacionog vazospazma i uåestalosti spontanih epizoda. Da bi test bio validan,
moraju se iskljuåiti iz terapije nitrati i antagonisti kalcijuma
≥48 sati pre testa. Æene su osetljivije na metilergonovin od
muãkaraca[486].
Primena metilergonovina intrakoronarno za provokaciju
spazma je bezbedna metoda koja je pokazala znaåajnu senzitivnost i specifiånost. Ovaj naåin aplikacije je korisniji kod
hipertoniåara, jer postoji moguñnost odvojene procene leve
i desne koronarne cirkulacije. Koriste se male rastuñe doze
od 5 do10 mikrograma (µg), a ukupna doza ne treba da
preœe 50 mikrograma (µg)[487].
Apsolutne kontraindikacije za metilergonovin su: trudnoña, izraæena hipertenzija, naglaãen poremeñaj funkcije
leve komore, aortna stenoza i visok stepen stenoze glavnog
stabla leve koronarne arterije. Relativne kontraindikacije su:
nekontrolisana ili nestabilna angina, nekontrolisana ventrikularna aritmija, nedavni IM ili uznapredovala koronarna
bolest.
Za provokativni test na vazospazam, alternativno se moæe
koristiti i intrakoronarno dat acetilholin koji, po efikasnosti,
ne zaostaje za metilergonovinom. Acetilholin se daje u infuziji tokom jednog minuta u rastuñim dozama od 10, 25,
50 i 100 µg. Doze treba da se daju u intervalima od pet
minuta. Iste mere predostroænosti treba primeniti i i za acetilholinski i za metilergonovinski test[486].
Kod bolesnika sa bar jednim napadom dnevno, hiperventilacioni provokacioni test je gotovo isto tako efikasan u izazivanju vazospazma kao i metilergonovin[488]. Kod bolesnika
sa reœim napadima, hiperventilacioni test je manje senzitivan. Test zahteva da bolesnik forsirano hiperventilira tokom
5 minuta, brzinom od 30 respiracija u minuti,. S ovim stepenom hiperventilacije, arterijski pH se poveña na pribliæno
7,60 mmHg, a pCO2 se snizi na pribliæno 20 mmHg. Ako
se vazospastiåna angina isprovocira, javiñe se za vreme hiperventiliranja i povuñi ñe se mnogo bræe nego nakon metilergonovinske infuzije. Presor test sa hladnom vodom moæe
takoœe da izazove koronarni spazam, mada je manje
pouzdan nego farmakoloãke tehnike.
Kod bolesnika sa elevacijom ST segmenta, tokom epizoda
bolova u grudima, a s normalnim koronarnim angiogramom, provokativni testovi obiåno nisu nepohodni, zato ãto
postoji dovoljno kliniåkog dokaza za potvrdu dijagnoze koronarnog spazma.
40 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
Preporuke za farmakoloãku procenu koronarne bolesti
48 sati nakon ukidanja koronarnih vazodilatatora
Klasa I
Ne postoje
Klasa II a
Ponavljane epizode ishemiånog kardijalnog bola u
miru kod bolesnika koji imaju normalan angiogram
ili koronarni angiogram s malim promenama kod
kojih nema kliniåki potvrœene vazospastiåne angine, tj. elevacije ST segmenta u vreme bola. (Nivo
dokaza: C)
Klasa II b
1. Ponavljane epizode ishemiånog kardijalnog bola u
miru sa tranzitornom elevacijom ST segmenta kod
bolesnika sa normalnim angiogramom ili koronarnim angiogram s malim promenama, a kod kojih je
bezuspeãna medikamentna terapija u kontroli simptoma ishemije. (Nivo dokaza: C)
2. Posle uspeãne reanimacije nakon sråanog zastoja
kod bolesnika sa normalnim angiogramom ili koronarnim angiogramom s malim promenama, a bez
dokazanih drugih znaåajnih sråanih oboljenja. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
1. Bilo koja apsolutna kontraindikacija za farmakoloãki test, ukljuåujuñi moguñu trudnoñu, izrañenu
hipertenziju, loãu funkciju leve komore, srednji do
teæi stepen aortne stenoze ili visok stepen stenoze
glavnog stabla leve koronarne arterije. (Nivo dokaza: C)
2. Bolesnici sa bilo kojom relativnom kontraindikacijom za farmakoloãko testiranje, ukljuåujuñi nekontrolisanu ili nestabilnu anginu, nekontrolisanu
ventrikularnu aritmiju, nedavni IM i izraæenu trosudovnu koronarnu bolest. (Nivo dokaza:C)
DODATAK C
Alternativne vizuelizacione metode
1. Koronarni intravaskularni ultrazvuk
Nedavni razvoj intravaskularnog ultrazvuka predstavlja novu alternativu angiografiji u direktnoj vizuelizaciji anatomije koronarnih arterija tokom dijagnostiåke i interventne
katetrizacije srca[118,489–491]. Za razliku od angiografije koja
prikazuje siluetu lumena koronarne arterije, intravaskularni
ultrazvuk daje tomografsku sliku krvnog suda u popreånom
preseku. Time je omoguñeno direktno merenje dimenzija
lumena: minimalnog i maksimalnog preånika arterije i povrãine popreånog preseka. Merenja dobijena intravaskularnim ultrazvukom mnogo su preciznija od angiografskih
merenja. Pored toga ãto omoguñava merenje lumena krvnog
suda, intravaskularni ultrazvuk daje sliku i mekih tkiva unutar zida koronarnih arterija, omoguñava odreœivanje veliåine
ateromatoznog plaka, pruæa uvid u distribuciju plaka i sas-
tav lezija na koronarnim arterijama tokom dijagnostiåkih i
interventnih procedura. Ovom metodom se mogu utvrditi
strukturalne abnormalnosti zida krvnog suda nakon mehaniåkih intervencija, ukljuåujuñi disekcije, tkivne flapove i
neravnine na unutraãnjoj povrãini krvnog suda.
Aparatura neophodna za intrakoronarni ultrazvuk
Aparatura za intrakoronarni ultrazvuk sastoji se od dve
glavne komponente: katetera u koji je ugraœena minijaturna
sonda i konzole koja sadræi elektroniku neophodnu za rekonstrukciju ultrazvuåne slike. Veliåina savremenih katetera
je najåeãñe izmeœu 2,9F i 3,5F, ãto odgovara preåniku od
0,96 do 1,17mm. U upotrebi su dve razliåite vrste sondi:
sonde koje se mehaniåki rotiraju, i sonde koje se sastoje od
brojnih (najåeãñe 64) elemenata za emitovanje ultrazvuka
orijentisanih u razliåitim pravcima. Veñina sistema koristi
“monorail” tehniku za brzu izmenu katetera za intravaskularni ultrazvuk.
Artefakti i ograniåenja
Kod mehaniåkih sondi mogu da se jave cikliåne oscilacije u
brzini rotacije, sa neravnomernim rotacionim deformacijama (nonuniform rotational distortion - NURD) koje su
posledica mehaniåkog povlaåenja i prenose se preko katetera
do rotirajuñe sonde, prouzrokujuñi vidljiva iskrivljenja slike.
NURD je najevidentniji kada je kateter savijen u krivini
malih radijusa ãto se deãava kod tortuoznih krvnih sudova i
prepoznaje se kao cirkumferentno “rastezanje” dela slike
usled kompresije kontralateralnog zida arterije. Joã jedna
vrsta artefakta, “transducer ring-down”, primeñuje se praktiåno u svim sistemima za intravaskularni ultrazvuk i posledica je oscilacija piezoelektriånog materijala od koga je
napravljena sonda. Ove oscilacije dovode do stvaranja visokofrekventnih signala koji zamagljuju sliku u prvom planu,
u blizini sonde. Mana svih sistema za intravaskularni ultrazvuk je geometrijska deformacija slike usled zaobljenosti vidnog polja sonde. Kada ultrazvuåni snop ispituje ravan koja
nije ortogonalna sa zidom krvnog suda, arterije cirkularnog
lumena poprimaju elipsoidni oblik. Ponavljana merenja sa
intravaskularnim ultrazvukom nisu pouzdana, zbog nemoguñnosti preciznog postavljanja sonde u identiåan poloæaj
kao prilikom prethodnog snimanja.
Bezbednost intrakoronarnog ultrazvuka
Iako ovaj pregled podrazumeva uvoœenje instrumenata u
same koronarne arterije, inicijalne studije raœene za vreme
dijagnostiåkih kateterizacija pokazuju da je uåestalost ozbiljnijih neæeljenih pojava relativno retka. Prolazni spazam koronarne arterije se viœa u oko 5% bolesnika, ali on obiåno
brzo prolazi nakon intrakoronarne aplikacije nitroglicerina[492]. Sonda moæe prolazno i da okludira koronarnu arteriju, ukoliko prolazi kroz vrlo suæene segmente, ili male distalne krvne sudove, ali ukoliko se kateter brzo povuåe
nazad, bolesnici nemaju anginozne smetnje. Intravaskularni
ultrazvuk se pokazao kao bezbedna dijagnostiåka metoda i u
stanjima posle izvoœenja interventnih procedura, kao ãto su:
Koronarna angiografija 41
balon angioplastika, koronarna aterektomija, rotablacija i
postavljanje stentova.
Meœutim, iako je koronarni ultrazvuk relativno bezbedna
metoda, treba imati na umu da svako uvoœenje instrumenata
u koronarne arterije nosi sa sobom i rizik od povrede intime
i akutne disekcije krvnog suda. Mada mnogi centri koriste
intravaskularni ultrazvuk i u toku dijagnostiåke katetrizacije, u mnogim drugim laboratorijama ovu metodu rade samo osobe sa iskustvom u interventnoj kardiologiji. Tako se,
u sluåaju retkih nepredviœenih komplikacija, kao ãto je ruptura intime, zahvaljujuñi prisustvu dgovarajuñeg osoblja i
opremi, moæe odmah pristupiti adekvatnim interventnim
korektivim procedurama.
Merenje lumena koronarnih arterija
Tokom dijagnostiåkih i interventnih procedura meri se lumen krvnog suda da bi se procenio stepen stenoze, odredio
preånik „normalnog“ referentnog segmenta, kao i proãirenje
lumena ostvareno interventnom procedurom. Dimenzije
krvnog suda izmerene pomoñu angiografije i intravaskularnog ultrazvuka obiåno pokazuju meœusobnu korelaciju ograniåenog stepena, ãto posebno vaæi za krvne sudove sa ekscentriånim lumenom[490,492–494]. Ovo je verovatno posledica
nemoguñnosti angiografije da taåno prikaæe kompleksne, iregularne popreåne preseke aterosklerotiånih krvnih sudova.
Angiografski neprepoznata bolest
Intravaskularni ultrazvuk åesto otkriva aterokslerotiåne
promene na mestima koja angiografski deluju normalno[493–495]. Nije jasno koje su dugoroåne posledice ovog
fenomena. Ipak, Little i saradnici[344] su pokazali da su plakovi sa, angiografski minimalnim do umerenim, stepenom
suæenja najviãe skloni rupturi, sa poslediånim akutnim infarktom miokarda. Zbog toga, prisustvo angiografski okultne koronarne bolesti moæe da ima veliki prognostiåki
znaåaj. Trenutno su u toku studije koje treba da utvrde
prediktivnu vrednost intravaskularnog ultrazvuka u prognozi koronarne bolesti.
Lezije koje je teãko pouzdano proceniti
I pored briæljivog angiografskog ispitivanja u viãe razliåitih
projekcija, angiografisti åesto susreñu lezije åiji znaåaj nije
lako proceniti. Ovakve su obiåno lezije lokalizovane u ostijalnim segmentima krvnih sudova i umerene stenoze (angiografsko suæenje izmeœu 40% i 70%) u bolesnika koje je
teãko kliniåki proceniti na osnovu simptoma. Posebno je
teãka angiografska procena bifurkacionih lezija, jer preklapanje boånih ogranaka åesto zamagljuje pravu sliku lezije.
Kod svih ovakvih promena, intravaskularni ultrazvuk
omoguñava tomografsko merenje krvnog suda. Na taj naåin
je moguña kvantifikacija stenoze koja ne zavisi od angiografske projekcije[476,492–494].
Koronarna bolest transplantiranog srca
Pravi je izazov postaviti dijagnozu koronarne ateroksleroze
kod osoba sa transplantiranim srcem[495,496]. Ovi bolesnici
åesto imaju difuznu aterokslerozu krvnih sudova, koja, iz
ranije pomenutih razloga, nekada izmiåe angiografskoj vizuelizaciji. Mnogi veliki centri za transplantaciju danas
rutinski primenjuju koronarni intravaskularni ultrazvuk, u
sklopu godiãnjih kontrolnih kateterizacija kod bolesnika sa
transplantiranim srcem. Nedavno publikovane studije pokazuju da se ateroskleroza na transplantiranom srcu razvija
na dva naåina: neki bolesnici dobijaju ateroslerotske plakove
sa donorskog srca, dok drugi razviju imunoloãki posredovanu vaskulopatiju[496].
Intravaskularni ultrazvuk i restenoza
Relativno slaba korelacija izmeœu angiografskih i ultrazvuånih merenja nakon angioplastike nameñe pitanje da li
su loãi dugoroåni rezultati angioplastike posledica ponovne
pojave bolesti ili neadekvatne incijalne procedure. Neke
multicentriåne kliniåke studije su utvrdile da izvesni parametri dobijeni merenjem pomoñu intravaskularnog ultrazvuka, kao ãto su minimalni preånik lumena i proãirenje
plaka, mogu da predvide pojavu restenoze nakon intervencije[497,498]. Takoœe se pokazalo da se, na osnovu intravaskularnog ultrazvuka, moæe proceniti da li se remodelovanje
krvnog suda pojavilo na de novo leziji, ili nakon PTCA[499].
Morfologija zida arterije nakon angioplastike
Snimanja pre i posle angioplastike pokazala su da se fisure
plaka javljaju kod 40–80% bolesnika, rastezanje zida
krvnog suda u 20%, a vidljiva kompresija ateromatoznog
materijala kod najmanje 10%[500,501]. Novije studije u kojima su koriãñeni aparati za automatsko povlaåenje sonde
(koji izvlaåe sondu iz distalnog ka proksimalnom delu
krvnog suda konstantnom brzinom) pokazale su da “kompresija” ateromatoznog materijala moæe da predstavlja samo
redistribuciju plaka duæ duge osovine krvnog suda. Kakav je
prognostiåki znaåaj razliåitih mehanizama proãirenja lumena i dalje ostaje predmet ispitivanja.
Direkciona koronarna aterektomija pod kontrolom
intravaskularnog ultrazvuka
Intravaskularni ultrazvuk se koristi kao vodiå u procedurama direkcione koronarne aterektomije. Zahvaljujuñi odreœivanju lokalizacije i sastava ciljnog ateromatoznog plaka, ultrazvuk znaåajno popravlja preproceduralno planiranje,
pokazujuñi kako da se najbolje orijentiãe aterokat i koliko
tkiva treba iseñi[459,502].
Rotaciona aterektomija pod kontrolom intravaskularnog
ultrazvuka
Rotaciona aterektomija koristi brzorotirajuñi dijamantski
åiåak za smanjivanje ateromatoznih naslaga u stenotiånim
delovima koronarnih krvnih sudova. Ovaj pristup je pokazao efikasnost u otklanjanju povrãnog kalcijuma iz stenoza
na krvnim sudovima. Fluoroskopija slabo korelira sa ultrazvukom u detekciji i merenju koliåine kalcijuma[503,504]. Informacija o izraæenim kalcifikatima, dobijena ultrazvukom,
omoguñava operatoru da primeni rotablacionu ablaciju u
42 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
situacijama gde je ona posebno efikasna[505]. Ultrazvuk se
åesto koristi da bi se odredila veliåina krvnog suda i procenila najveña moguña dimenzija åiåka koja se moæe bezbedno
primeniti kod datog bolesnika. Pokazano je da ablacija plaka predstavlja primarni mehanizam rotacione aterektomije,
posebno fibroziranih ili kalcifikovanih komponenti lezije.
Koronarni stentovi
Intravaskularni ultrazvuk je znaåajno doprineo razumevanju
mehanizama koji stoji u osnovi postavljanja stenta, te se
danas ãiroko primenjuje u kontroli i rukovoœenju kliniåkim
procedurama. Velika, nerandomizovana studija sa stent procedurama, voœenim angiografski[506], pokazala je da je rezidualna stenoza nakon postavljanja stenta merena intravaskularnim ultrazvukom 51%. Dodatna naduvavanja
balona dovela su do smanjenja proseåne rezidualne stenoze
na 34%, a angiografski je viœena takozvana “negativna
stenoza” (–7%). Kada je koriãñen ultrazvuk kao vodiå pri
postavljanje stenta, uåestalost subakutne tromboze u studiji
je bila svega 0,3%, pri åemu su bolesnici primali samo antiagregacionu terapiju.
Tek treba odrediti optimalni rezultat kome treba teæiti u
procedurama postavljanja stenta voœenih intravaskularnim
ultrazvukom. Veñina autora preporuåuje da, na bilo koji
naåin, treba pokuãati da se unutar stenta dobije lumen koji
je ≥70% referentnog preånika krvnog suda. Pored toga,
veñina protokola zahteva gotovo potpunu apoziciju stenta,
pri åemu separacija bilo kog dela stenta od zida krvnog suda
ne sme biti veña od 0,3 mm.
Ako se stent stavlja radi spaãavanja krvnog suda na kome
postoji disekcija, intravaskularni ultrazvuk moæe pomoñi u
proceni duæine disekcije pre postavljanja stenta.
nim funkcionalnim testovima i suspektnom hemodinamski znaåajnom stenozom. (Nivo dokaza: C)
2. Procena suboptimalnih angiografskih rezultata nakon koronarnih intervencija. (Nivo dokaza: C)
3. Dijagnostikovanje i leåenje koronarne bolesti nakon transplantacije srca. (Nivo dokaza: C)
4. Procena pozicije Palmaz-Schatz koronarnog stenta,
koja podrazumeva procenu adekvatnosti apozicije i
merenje minimalnog preånika lumena unutar stenta. (Nivo dokaza: B)
Klasa II b
1. Otkrivanje lokalizacije i cirkumferentne distribucije
plaka, kao vodiå u direkcionoj koronarnoj aterektomiji. (Nivo dokaza: C)
2. Dalja procena bolesnika sa karakteristiånim anginoznim tegobama i pozitivnim funkcionalnim testovima, a bez fokalnih stenoza ili sa blagim promenama na angiografiji. (Nivo dokaza: C)
3. Otkrivanje mehanizma odgovornog za restenozu
unutar stenta (neadekvatna ekspanzija stenta ili
neointimalna proliferacija) radi adekvatnog izbora
terapije (ablacija plaka ili ponovna ekspanzija balonom). (Nivo dokaza: C)
4. Procena karakteristika lezije pre intervencije, kako
bi se izabrala optimalna revaskularizaciona procedura. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
1. Kada je angiografska dijagnoza jasna i ne planira se
nikakva interventna procedura.
2. Intrakoronarni dopler ultrazvuk
2. Intrakoronarni dopler ultrazvuk
Buduñi pravci razvoja intravaskularnog ultrazvuka
U sledeñih nekoliko godina treba oåekivati napredak u tehnologiji intravaskularnog ultrazvuka, sa smanjenjem veliåine katetera, moæda åak i na dimenzije æica vodiåa (<0,025
inåa ili 0,06cm). Veñ sada su dostupne sonde koje rade na
visokim frekvencijama (npr. 35 MHz), sa boljom rezolucijom slike. Kvalitet rada ñe se znatno popraviti istovremenom primenom nekoliko tehnika, pomoñu rafiniranih
kombinovanih ureœaja. Ameriåka FDA (Food and Drug
Administration) je odobrila primenu balona za angioplastiku koji sadræi sondu za intravaskularni ultrazvuk, a u razvoju je i sonda kombinovana sa aterokatom[507]. Zahvaljujuñi tehnoloãkom razvoju ultrazvuånih sistema i znanjima
koja se stiåu na osnovu kliniåkih studija, oåekuje se da ñe u
bliskoj buduñnosti intravaskularni ultrazvuk imati sve veñu
ulogu u dijagnostici i terapiji koronarne bolesti.
Preporuke za koronarni intravaskularni ultrazvuk
Klasa I
Ne postoje.
Klasa IIa
1. Procena teæine stenoze na mestima koja se teãko
prikazuju angiografijom kod bolesnika sa pozitiv-
Merenje brzine protoka intrakoronarnim doplerom
Razvoj malih intrakoronarnih aparata u koje je ugraœena
sonda za merenje protoka pomoñu doplerovog fenomena,
omoguñio je in vivo fizioloãku procenu koronarnog protoka
za vreme dijagnostiåke ili terapijske kateterizacije srca.
Dopler sonda se åesto koristi za procenu graniånih stenoza i
uspeãnosti koronarnih intervencija.
Osnovni principi merenja koronarnog protoka pomoñu
doplera
Brzina protoka krvi se izraåunava pomoñu Dopplerove
jednaåine. Postoje dve uobiåajene tehnike za analizu koronarnog protoka krvi primenom intrakoronarnog doplera.
“Zero-crossings” metod je jednostavan i pouzdan u zonama
sa laminarnim protokom, ali nije precizan u oblastima sa
nelaminarnim protokom krvi, kao ãto su zone distalno od
stenoze i zone gde je brzina protoka maksimalna[508]. Drugi
metod obrade signala koristi spektralnu analizu sa brzom
Furijeovom (Fourier) transformacijom (FFT). Na æivotinjskim i humanim modelima in vitro, nedvosmisleno je pokazano da je FFT analiza mnogo pouzdanija i da bolje korelira
sa merenjima dobijenim pomoñu implantabilnog elektromagnetnog floumetra (flowmeter – meraå protoka) kod
Koronarna angiografija 43
æivotinja[509,510], zbog åega je FFT postala metoda izbora za
intrakoronarna merenja.
Tehnike i oprema za intrakoronarni dopler
Najåeãeñe se koristi aparat sa minijaturnom æicom –
vodiåem, koja na vrhu ima ugraœenu piezoelektriånu sondu
od 12 MHz. Glavne prednosti sistema su da ima mali
preånik (0,018 inåa / 0,045cm, ili joã manji, 0,014 inåa /
0,035cm), da se njime dobro rukuje, da ima zanemarljiv
efekat na povrãinu popreånog preseka lumena, ãto omoguñava operateru da ga plasira u distalne segmente koronarnih
arterija i preko stenoza. Osim toga, aparat se uklapa u sve
»monorail« sisteme za balon angioplastiku, ãto omoguñava
da se koriãñenjem iste æice rade i dijagnostiåke i interventne
procedure.
Na ovim sistemima, sonda koristi pulsni dopler koji snima 5,2 mm distalno od vrha æice, pod uglom od 14 o, s obe
strane ose protoka, koristeñi FFT za obradu signala i programabilnu frekvenciju pulsnog doplera u rasponu od 16 do
94 kHz. Ovaj sistem je proveren na modelima in vitro i in
vivo, gde je uporeœivan s elektromagnetnom kvantitativnom volumetrijom[511]. Dokazano je da merenje protoka
pomoñu dopler æice – vodiåa dobro korelira sa ovako izmerenim protokom (r2= 0,85 – 0,99).
Bezbednost
Ovaj sistem je bezbedan u velikom broju procedura, a rizik
prilikom njegovog koriãñenja je isti kao i rizik koji postoji
pri svakom drugom uvoœenju instrumenata u koronarne arterije[512].
Ograniåenja dopler metode
Rezultati dobijeni ovom metodom, kao i koriãñenjem drugih sliånih katetera, u velikoj meri, zavise od pozicioniranja
katetera u arteriji, pa je neophodno iskustvo i veliki trud da
bi se dobili dobri rezultati. Brojni artefakti, koji su posledica
kretanja zida krvnog suda i signala iz susednih vena, obiåno
se mogu eliminisati repozicioniranjem aparata u centralni
poloæaj ili nameãtanjem odgovarajuñeg “J” oblika vrha æice.
Izmerena brzina (V) u velikoj meri zavisi od “ugla incidence” (F). Nameãtanje sonde u pravcu toka krvi (F=0o) je
preduslov za dobro merenje njegove brzine. Ãto je ovaj ugao
veñi, utoliko je njegov kosinus manji, a izmerena vrednost je
manje pouzdana[508]. Uzak prostor u kome se ispituje brzina
protoka krvi ne mora da znaåi da ta vrednost automatski reflektuje brzinu protoka u celom vaskularnom koritu[513].
Najveñi znaåaj ovog problema je u zoni turbulentnog protoka (kakve su zone distalno od izraæenih stenoza) ili u segmentima lumena neobiåne geometrijske konfiguracije, gde
se razliåiti slojevi krvi mogu kretati razliåitom brzinom.
Izmerena brzina protoka u koronarnim arterijama se koristi
kao zamena za volumetrijski protok. Odnos ova dva parametra se moæe predstaviti sledeñom formulom:
Q=k×A×V
gde je Q volumen protoka u mL/s, V je brzina u cm/s, A je
povrãina popreånog preseka krvnog suda u cm2, a k je kon-
stanta, korektivni faktor za srednju brzinu protoka. U krvnom sudu sa relativno konstantnom povrãinom popreånog
preseka, brzina je direktno proporcionalna volumenu protoka. I obrnuto, u uslovima konstantnog protoka krvi, brzina
protoka je obrnuto proporcionalna povrãini popreånog preseka krvnog suda. Meœutim, brzina ne predstavlja dobru zamenu za protok ukoliko se povrãina popreånog preseka
menja, ako se dopler sonda blago pomera, ili klizi u susedni
koronarni segment sa razliåitom povrãinom popreånog preseka.
Normalan i patoloãki koronarni protok
Protok se znatno razlikuje u razliåitim segmentima koronarnog arterijskog stabla. U normalnim uslovima, protok kroz
levu koronarnu arteriju i njene grane je prevashodno u dijastoli, dok protok kroz desnu koronarnu arteriju ima
mnogo homogeniju distribuciju tokom sråanog ciklusa.
Pulzatilni protok je posledica kompresije krvnih sudova
tokom sistole i njihovog ispunjavanja tokom dijastole (to
posebno vaæi za levu koronarnu arteriju, na koju se, zbog
njenog topografskog poloæaja, prenosi veñi deo pritiska leve
komore u sistoli)[514].
Pulzatilni protok predstavlja osnovu za procenu koronarnog protoka Doppler-om, jer hemodinamski znaåajna
suæenja smanjuju dijastolnu komponentu[515,516]. U
ovakvim uslovima, veñina protoka se odvija tokom sistole,
mada maksimalna brzina protoka (peak velocity) moæe da
ostane nepromenjena. Redistribucija protoka je marker hemodinamski znaåajne lezije. Naæalost, ovaj pristup je ograniåen na krvne sudove koji imaju dominantno pulzatilni
protok, znaåi na levu koronarnu arteriju. Preliminarni podaci ukazuju da dopler tehnikom moæe da se proceni i
doprinos kolateralnog protoka perfuziji ishemiåne zone
miokarda[517]. Venski protok krvi u srcu je uglavnom u sistoli, dok se venski i arterijski graftovi ponaãaju onako kako
se ponaãa protok u odgovarajuñim nativnim arterijama na
koje su stavljeni.
U humanim koronarnim arterijama proseåna maksimalna
brzina protoka se kreñe izmeœu 9 i 70 cm/s. Ove vrednosti
su sliåne za sve tri koronarne arterije kod istog ispitanika[516]. Koriãñenje maksimalnog protoka krvi u proceni koronarnog protoka ima ograniåenja, jer na njegovu proseånu
vrednost utiåu mnoge promenljive: minutni volumen, povrãina popreånog preseka krvnog suda, patoloãki izmenjen
miokard itd. Eksperimentalni podaci pokazuju da koronarno arterijsko korito odræava relativno konstantnu brzinu
protoka uprkos grananju[518]. Zbog ovog fenomena, smanjenje brzine i volumena protoka u distalnim delovima
stenotiåne arterije moæe da se koristi za ispitivanje hemodinamski znaåajne lezije. U tom sluåaju ñe se dobiti abnormalno visok odnos izmeœu proksimalne i distalne maksimalne brzine protoka[516,519].
Procena graniånih koronarnih lezija
U kliniåkoj praksi je åesto teãko da se samo na osnovu angiografije procene graniåne koronarne lezije sa smanjenjem
44 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
preånika krvnog suda za 30–70%. Intrakoronarni dopler
omoguñuje da se takve stenoze ispitaju i da se proceni njihov fizioloãki znaåaj. Ovom tehnikom moæe da se izmeri dijastolno/sistolni odnos brzine protoka u distalnom i proksimalnom delu arterije (diastolic-to-systolic velocity ratio –
DSVR), i da se izraåuna proksimalno/distalni odnos
proseånih maksimalnih brzina protoka (P/D)[463,520].
U proceni stenoze je krajnji analizirani parametar koronarna rezerva protoka (coronary flow reserve – CFR).
Dopler procena CFR zahteva odreœivanje odnosa bazalnog
protoka i takozvanog hiperemijskog protoka. Hiperemijski
protok se meri nakon ãto se maksimalni protok izazove
farmakoloãki (najåeãñe adenozinom)[521]. Ako ne postoji adekvatno poveñanje protoka za vreme hiperemije, to ukazuje
na neadekvatnu koronarnu rezervu. Time ovaj parametar
daje vredne informacije, mada i druga patoloãka stanja[521,522] mogu biti povezana sa smanjenom koronarnom
rezervom protoka – na primer, hipertrofija leve komore ili
miokardni oæiljak.
U kliniåkoj praksi su indikatori hemodinamski znaåajne
lezije DSVR <1,8 za levu koronarnu arteriju, odnos P/D
>1,7 i CFR <2,0. Vrednost ovih parametara je pokazana i u
komparativnoj studiji rezultata intrakoronarnog doplera i
nalaza SPECT 201Tl scintigrafije, gde je zabeleæena prediktivna taånost od 94%[523,524]. Donahue i saradnici[525] su
uporeœivali angiografske nalaze sa translezionim gradijentom pritiska i rezultatima dobijenim intrakoronarnim
doplerom. Naœena je statistiåki visoko znaåajna razlika u
maksimalnoj distalnoj brzini protoka, DSVR i CFR kod
bolesnika sa translezionim gradijentom >20mmHg u poreœenju sa onima sa manjim gradijentom.
Merenja intrakoronarnim doplerom mogu pomoñi u otkrivanju bolesnika kojima nije neophodna revaskularizacija.
Mozes i saradnici[53] su koristili dopler merenja da bi odloæili intervencije kod 42 bolesnika sa intermedijarnim lezijama, koji kasnije nisu nisu imali nikakve neæeljene dogaœaje tokom 10±6 meseci prañenja. Sliåne rezultate su objavili
Lesser i saradnici[526]. Iako su potrebna dalja istraæivanja radi
usavrãavanja tehnike i procene njene vrednosti, ovi podaci
potvrœuju hipotezu da se pomoñu intrakoronarnog doplera
u laboratoriji za kateterizaciju moæe napraviti stratifikacija
rizika za bolesnika.
Promene protoka nakon angioplastike
Merenje protoka doplerom se ponekad koristi za procenu
rezultata perkutane transluminalne koronarne angioplastike. Angiografski uspeãna angioplastika je obiåno povezana
sa poboljãanjem protoka i vrañanjem njegovih normalnih
dopler karakteristika, ãto podrazumeva normalizaciju P/D
odnosa i ponovno uspostavljanje dominantnog protoka
tokom dijastole. Kod nekih bolesnika CFR se normalizuje
neposredno posle angioplastike, ali ove rezultate treba
oprezno tumaåiti, jer angioplastika moæe da poveña apsolutnu brzinu protoka zbog prolazne, postishemiåne hiperemije
(ishemija nastaje zbog prolazne okluzije krvnog suda usled
naduvavanja balona).[519,527]
Za procenu rezidulane stenoze lumena koristi se sledeña
jednaåina:
APVL × AL = APVD × AD
gde je APV proseåna maksimalna brzina protoka, AL povrãina (area) lezije, a AD povrãina distalno od lezije.
Izraåunati preånici odraæavaju stvarni kanal kroz koji cirkuliãe krv, pre nego njegove anatomske dimenzije. Ipak, ove
vrednosti mogu biti korisne u proceni funkcije stenoze nakon intervencije, posebno ako se radi o delu krvnog suda
koji se slabo vizuelizuje angiografski (kao ãto su angulacije
ili krvni sudovi koji se supreponiraju)[528,529]. Onodera i saradnici[530] su uoåili da karakteristike protoka merene
doplerom nakon intervencije dobro koreliraju sa rizikom od
restenoze. U ovoj studiji, u arterijama, u kojima kasnije
dolazi do razvoja stenoze, vrednost proksimalnog i distalnog
maksimalnog protoka je veña, nezavisno od angiografskih
karakteristika stenoze nakon intervencije.
Preporuke za intrakoronarni dopler
Klasa I
Ne postoje.
Klasa IIa
Procena fizioloãkog znaåaja intermedijarnih koronarnih stenoza (30% do 70% suæenja lumena) kod
bolesnika sa anginoznim smetnjama. Merenje
brzine protoka doplerom, takoœe, moæe biti alternativa za neinvazivne funkcionalne studije, da bi se
ustanovila opravdanost intervencije ne graniånoj
stenozi (ili ako su funkcionalne studije neodreœene). (Nivo dokaza: C)
Klasa IIb
1. Procena uspeãnosti perkutane koronarne revaskularizacije u uspostavljanju koronarnog protoka i
predviœanje restenoze. (Nivo dokaza: C)
2. Dijagnostikovanje patoloãkog CFR nakon transplantacije srca kod bolesnika sa anginoznim simptomima, ali bez angiografski jasne lezije odgovorne za anginu. (Nivo dokaza: C)
3. Procena teæine poremeñaja koronarnog protoka kod
bolesnika sa anginoznim tegobama i pozitivnim
neinvazivnim funkcionalnim ispitivanjem, ali bez
angiografski vidljive stenoze. (Nivo dokaza: C)
Klasa III
Rutinska procena teæine angiografski jasnih stenoza
kod bolesnika sa pozitivnim neinvazivnim funkcionalnim ispitivanjima. (Nivo dokaza: C)
3. Koronarna angioskopija
Koronarna angioskopija je metoda koja koristi vidljivu svetlost prenesenu preko fiberoptiåkih vlakana da bi se direktno
in vivo vizuelizovala unutraãnja povrãina krvnog suda i intraluminalna morfologija. Na televizijskom monitoru dobija se slika u boji koja omoguñava analizu nijanse ciljne lezije,
Koronarna angiografija 45
odnosno plaka. Iako se teãko izvodi, ova metoda omoguñava
razlikovanje fibrinskog od trombocitnog koaguluma, a
moæe da pruæi podatke o rupturi ateroma, hemoragiji unutar plaka i koronarnoj disekciji. Zahvaljujuñi ovim karakteristikama, metoda moæe da ukaæe na patogenezu akutnog
koronarnog sindroma[531–536].
Oprema i tehnika izvoœenja koronarne agnioskopije
Kod svake angioskopije, za jasnu vizuelizaciju arterijskog zida, neophodna je povrãina oåiãñena od krvi. To se dobija
naduvavanjem balona koji se nalazi u proksimalnom delu
aparata, i koji privremeno prekida dotok krvi distalno. Nakon toga se vrãi ispiranje lumena fizioloãkim rastvorom, ãto
zahteva i drugi lumen na kateteru. Uz to su potrebna joã dva
lumena za optiåka vlakna: jedan za vizuelizaciju i drugi za
izvor svetlosti. Snimanje na video-kasetu omoguñava precizniju kasniju analizu. Najåeãñe se upotrebtrebljava aparatura koja se sastoji se od 120 cm dugog “monorail” katetera
(od 4,5F) sa optiåkim snopom koji sadræi 3.000 valakana, sa
moguñnoãñu ugla vizuelizacije od 55o i dubinom vidnog
polja od 0,5 mm. Video-kamera emituje sliku u stvarnom
vremenu na kolor monitoru, dok se snimanje na video-kasetu koristi za naknadne detaljnije analize.
Angioskopija u bolesnika sa nestabilnim koronarnim
sindromom
Male angioskopske studije pokazale su da postoji razlika u
izgledu intraluminalne povrãine stabilnih i nestabilnih plakova[537]. Intraoperativna studija na 32 bolesnika pokazala je
jasne promene na intimi kod svih 10 bolesnika sa nestabilnom anginom: åetvoro je imalo “kompleksan plak”, a 7 intraluminalni tromb. Ni kod jednog bolesnika sa stabilnim
koronarnim sindromom angioskopski nije viœen niti kompleksan plak, niti intraluminalni tromb. Ovi nalazi su kasnije potvrœeni i u studijama sa perkutanom angioskopijom[538]. Od 16 bolesnika sa nestabilnom anginom, 50% je
imalo tromb a 14% jasnu disekciju. Kod åetiri bolesnika sa
stabilnom anginom nisu naœeni ni disekcija, ni trombi.
Pored toga ãto se ovom metodom moæe vizuelizovati tromb,
ona moæe i da razlikuje fibrinske trombe od trombocitnih.
Mizuno i saradnici[539] su izveli angioskopiju kod 15 bolesnika sa nestabilnom anginom i 16 bolesnika sa akutnim
infarktom miokarda. Tromb je viœen na angioskopiji kod 29
od 31 bolesnika. Meœutim, tipiåan tromb u nestabilnoj angini je bio sivobele boje, ãto ukazuje na predominaciju
trombocita, dok je kod bolesnika s akutnim infarktom,
tromb bio crven, ukazujuñi na prisustvo eritrocita i fibrina.
Angioskopija moæe da razlikuje i druge karakteristike povrãine ateroma. Stabilan plak se prepoznaje po podignutoj
konturi, glatkoj povrãini i æuñkastobeloj boji. U studiji sa
199 bolesnika naœeno je da oni koji imaju predominantno
æute plakove imaju visok nivo LDL i apolipoproteina B[540].
Angioskopija za vreme perkutane intervencije
Najåeãña primena koronarne angioskopije je u proceni lezije
pre ili nakon koronarne intervencije[533,534,536,538,541,542]. An-
gioskopija nakon balon dilatacije pokazuje da su disekcije i
trombi prisutni gotovo u svim sluåajevima. S druge strane,
ne postoje prospektivne studije o prognozi bolesnika nakon
intervencije na osnovu angioskopskog nalaza. Nalaz tromba
pre zapoåinjanja procedure pokazao se kao koristan podatak
u selekciji bolesnika za postavljanje stenta ili za primenu
nekog od novih antiagregacionih lekova. Meœutim, iako je
pokazana pouzdanost angioskopije u identifikaciji tromba,
nema podataka koji bi ukazali da primenom angioskopije
mogu da se smanje komplikacije povezane sa primenom
stenta.
Ograniåenja koronarne angioskopije
I pored brojnih tehniåkih inovacija, angioskopija je i dalje
ograniåena samo na proksimalne i medijalne, relativno
prave (netortuozne), velike epikardijalne koronarne arterije.
Pored toga, brz razvoj ishemije tokom naduvavanja balona
ograniåava vreme ispitivanja. Za adekvatnu vizuelizaciju,
lezije moraju da budu lokalizovane ≥20 mm od naduvanog
balona, ãto åini nemoguñim vizuelizaciju ostijalnih ili veoma
proksimalnih lezija. Angioskopija moæe da analizira samo
povrãne karakteristike plaka, a ne moæe da ukaæe na morfologiju samog ateroma. Nije dokazano da li vizuelizacija samo povrãine plaka opravdava ekonomski troãak, gubitak
vremena i rizik od angioskopije. Uz to, okluzija koronarnog
protoka moæe da dovede do znaåajnih artefakata u samoj slici. Nedavno publikovana studija Evropske radne grupe za
koronarnu angioskopiju[543] pokazuje da, osim dijagnostikovanja crvenog tromba i disekcije, gde postoji dobra saglasnost meœu razliåitim operatorima, druge angioskopske dijagnoze veoma variraju od ispitivaåa do ispitivaåa.
Preporuke za koronarnu angioskopiju
Klasa I
Ne postoje.
Klasa II
Ne postoje.
Klasa III
Koronarnu angioskopiju treba smatrati dijagnostiåkom metodom koja ima svoje mesto u istraæivaåkom radu, ali nema jasno utvrœene kliniåke indikacije.
4. Frakciona rezerva protoka
(Fractional Flow Reserve - FFR)
Merenje gradijenta pritiska na koronarnoj stenozi bio je prvi
metod za utvrœivanje adekvatnosti koronarne angioplastike.
Zbog promena u tehnologiji i veliåini katetera, danas se viãe
koriste intravaskularni ultrazvuk i angiografija. Meœutim,
sada postoje mali kateteri i æice – vodiåi koji omoguñavaju
precizno merenje pritiska ispred i iza stenoze, pre i posle interventnih procedura. Pijls i saradnici su pokazali da je merenje FFR, kao i odreœivanje CFR pomoñu intrakoronarnog
doplera, korisna metoda u proceni teæine koronarne stenoze[544–549]. Odnos izmeœu srednjeg pritiska ispred i iza
46 Kardiovaskularna medicina: Preporuke
stenoze, koji se meri nakon maksimalne vazodilatacije izazvane adenozinom ili papaverinom, moæe da pomogne u
proceni teæine stenoze. Kada je taj odnos manji od 75%,
test fiziåkim optereñenjem ñe biti patoloãki sa senzitivnosñu
od 88% i specifiånoãñu od 84%. Sliåna korelacija je naœena
i izmeœu PET i CFR merene intrakoronarnim doplerom.
Merenje intrakoronarnog pritiska je jednostavnija tehnika
za izvoœenje od intrakoronarnog doplera i, mada je joã uvek
u fazi razvoja i ispitivanja, smatra se da ñe se pokazati
pouzdanom u proceni koronarne stenoze.
II.
III.
IV.
DODATAK D
Klasifikacija angine pektoris Kanadskog udruæenja kardiologa
Klasa
Karakteristike stadijuma
Klasa I
Uobiåajene fiziåke aktivnosti, kao ãto su hodanje ili
penjanje uz stepenice, ne dovode do angine.
Angina se javlja nakon veñeg, brzog, ili
produæenog fiziåkog optereñenja na poslu ili pri
rekreaciji.
Klasa II
Postoji blago ograniåenje u svakodnevnim
aktivnostima. Angina se javlja za vreme brzog
hoda ili penjanja uz stepenice, hodanja uzbrdo,
ãetnje ili penjanja uz stepenice nakon obroka, po
hladnom ili vetrovitom vremenu, pod emotivnim
stresom ili samo u prvih nekoliko sati posle
buœenja. Simptomi pri: hodanju na rastojanju
duæem od dva bloka zgrada po ravnom ili
penjanju uz stepenice viãe od jednog sprata
normalnom brzinom i u normalnim uslovima.
Klasa III
Postoji znaåajno ograniåenje fiziåke aktivnosti.
Angina se javlja pri prelasku rastojanja od jednog
do dva bloka zgrada ili pri penjanju do prvog
sprata normalnim ritmom i u normalnim
uslovima.
Klasa IV
Nesposobnost da se obavi bilo kakva fiziåka
aktivnost bez tegoba. Simptomi angine se mogu
javiti i u miru.
V.
VI.
DODATAK E
Elementi izveãtaja koronarne angiografije
Ovaj dodatak daje spisak odreœenih podataka koje bi trebalo uvrstiti u izveãtaj koronarne angiografije. Praksa se razlikuje od laboratorije do laboratorije. Mada ovaj spisak nije
sveobuhvatan, koristan je za adekvatan prenos kliniåkih informacija, kao i za druge svrhe, na primer, åuvanje medicinske dokumentacije.
Komercijalni sistemi koriãñeni u angiografskim laboratorijama omoguñavaju generisanje poluautomatskih izveãtaja
odmah nakon procedure. Oni mogu da sadræe i grafiåki
prikaz anatomije koronarnih arterija. Ovo obiåno predstavlja koristan saæet prikaz rezultata snimanja.
I. Demografski podaci o pacijentu treba da sadræe:
Starost
Pol
Visinu
Teæinu
VII.
VIII.
IX.
Povrãinu tela
Broj istorije bolesti
Ime nadleænog lekara
Evidencioni broj kateterizacije
Imena lekara i tehniåara koji su radili katetrizaciju
Indikacije za angiografiju
Tehniåka dokumentacija treba da sadræi sledeñe
podatke:
Saglasnost pacijenta
Tip anestezije
Vaskularni pristup i lokalizacija
Izbor katetera
Anatomsko mesto kanulacije
Tehnika ubrizgavanja kontrasta
Koriãñeno kontrastno sredstvo
Koliåina upotrebljenog kontrasta
Koriãñeni uglovi snimanja
Modaliteti snimanja ili registrovanja
Osnovna hemodinamika i promene, ako ih je bilo
Radiografski uglovi koji su snimljeni
Lekovi dati pre i u toku procedure
Hemodinamski podaci
Pritisci
Minutni volumeni, ako su mereni
Angiografska interpretacija
Opãta razmatranja
Adekvatnost snimanja
Opãta anatomska slika
Analiza koronarnih arterija po segmentima
Mapa prikazana u Dodatku A sastoji se od 29
numerisanih segmenata. Za svaki se moæe dati
opis dimenzija, lokalizacije i arterijskih lezija.
Segmente koji nisu zahvañeni znaåajnim
lezijama treba, takoœe, pomenuti. Treba naglasiti
prisustvo karakteristika, kao ãto su: tromb,
aneurizma, kolaterale ili spazam.
Treba dati analizu vaskularnih graftova (CABG,
LIMA), ukljuåujuñi prolaznost ishodiãta, tela
grafta i mesta anastomoze, oblik protoka i druge
patoloãke nalaze.
Analiza ventrikulografije LK treba da sadræi:
Procenu adekvatnosti snimka
Opis ritma
Izgled u dijastoli
Izgled u sistoli
Globalnu funkciju
Segmentne poremeñaje
Funkcija aortne i mitralne valvule
Neuobiåajen nalaz
Trombi
Strane mase
Aneurizme
Dijagnoza
Komentari (ako je potrebno)
Preporuke (mogu, a ne moraju biti u sklopu
izveãtaja)
Koronarna angiografija 47
Originalni tekst Preporuke i literatura nalaze se na Web stranici:
http://www.americanheart.org
48 Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

KARCINOM PLUCA.pdf

PALIJATIVNA SKRB U KUĆNIM UVJETIMA Teško

INFORMIRANI ANESTEZIOLOŠKI PRISTANAK 1-4

Indikatori kvaliteta

Župne Obavijesti - Župa Marija Kraljica apostola, Zaprešić II

Lambert Eaton sindroma (LEMS)

knjižicu - Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac

Test znanja u sustavu trajne medicinske izobrazbe liječnika

Radikalna cistektomija - Klinika za urologiju KBC Osijek