Poboljšanje kvaliteta u porodičnoj medicini Marija Petek Šter Podgorica 23. 2. 2012 Sadržaj               Što je kvalitet? Od čega zavise kvaliteti opskrbe? Tko ocenjuje kvalitet? Osnovni principi osiguranja kvaliteta i poboljšanja kvaliteta (krug kvaliteta) Indikatori kvaliteta (QI) Kriteriji kvaliteta Smjernice (standard) Kvalitet je:   Efikasno korištenje zdravstvene zaštite (očekivana korist premašuje očekivanu štetu) u realnih bolesnika u danoj situaciji na efikasan način   Udovoljavanje očekivanja: bolesnika, isplatitelja i države, radne organizacije, osoblja, ljekara, individualne procjene o kvaliteti   Udovoljavanje: propisa, smjernica (standarda), navika, primjera. Kvalitet:       Se mijenja: Što je danas dobro, sutra može biti slabo. Kvalitet u zdravstvu morao bi da odluči, ko je u zdravstvu “in” i ko “out”. Demingovo pravilo kvaliteta 80:20 znači, da su za pogreške krivi u 20% pojedinci, a za 80% sistem Kvaliteta opskrbe na primarnoj razini   Na individualnoj razini:   Dostupnost (časovna i krajevna)   kvaliteta kliničke opskrbe (kvalitet kao deo profesionalizma),   kvaliteta odnosa (empatija),   Na razini zajednice:   jednakost: koliko pojedincu, toliko svima   financijska efikasnost   Roland M. Quality and efficiency: enemies or partners? Br J Gen Pract 1999; 49: 140-3. Područja kvaliteta             Kvalitet opskrbe in bezbednost pacijenta Efikasnost i uspješnost Jednakost među pacijentima in etičnost Metode in oruđa (krug kvaliteta) Rukovodstvo i upravljanje Stalni podiplomski razvoj 10 načela kvaliteta u porodičnoj medicini (EQuip,1994)                     Je dužnost svakog ljekara. Je kontinuirana aktivnost. Pokriva sve aspekte brige za određenu populaciju. Je sastavni deo medicinskog obrazovanja. Je sastavni deo svakodnevnog rada. Razmatranje pacijenta kao pojedinca, člana obitelji i člana zajednice. Poticati racionalno korištenje zdravstvenih usluga. Uzimati u obzir specifičnosti porodične medicine. Omogućuje profesionalno donošenje odluka na temelju smjernice. Ne smije se koristiti za kontrolu i kazne. Zdravstvena opskrba   Zdravstvena opskrba: definiranje pojedinačnih aktivnosti, koje se odnose na sprečavanje, otkrivanje, liječenje i praćenje pojedinca bolesnika ili bolesnika u grupama, kako bi se postigla maksimalna korist za sebe i društvo. Izvođači zdravstvene opskrbe: Zdravstvene organizacije (ili pojedinci) Korisnici zdravstvene opskrbe: bolesnici, javnost kao potencijalni bolesnici, a i društvo, koje ima koristi od zdravstvenih usluga. Elementi zdravstvene opskrbe Po J. Kersnik: Kakovost oskrbe Tko ocenjuje kvalitet ? Student/specijalizant Cilji na področju kvaliteta   Cilj kvaliteta je, da svi nude isti kvalitet usluge - što znači, da su svi pacijenti dobili isti kvalitet usluge   PROBLEM: neprihvatljiva razlika u pruženim uslugama   Odstupanja mogu biti posljedica:   Pretjerane upotrebe   Nedostatka korištenja   Neprikladnog korištenja zdravstvene zaštite Kako smanjiti razlike između izvođači i poboljšati kvalitetu?         Modeli, koji se bave problemom kvaliteta: Demingov četiristupanjski krug kvaliteta: dizajniraj, uradi, provjeri i poduzimaj Izbor područja Izbor ciljeva (određeni pokazatelji, kriteriji i standard kvalitete) Dizajn promjene     uvođenje promjena praćenje promjene Pokazatelji (QI), kriteriji (measures) i standardi kvaliteta   Indikatori kvaliteta (QI) = mjerljivi deo opskrbe (naučno ili empirički uvjereno, da bi odražavali kvaliteta opskrbe) Na primjer. Udio bolesnika koji postiže ciljne razine krvnog pritiska, dio populacije, koji je bio vakciniran … Kriteriji kvaliteta = stajalište, da je određena mjera važna za procijenu kvaliteta Na primjer. krvni pritisak, broj uputnica, vrijednost glikiranog hemoglobina Standard = očekivana razina postignutih kriterija ili procent pojedinih postupka, koji zadovoljavaju kriterij. Krug kvaliteta KONTROLA kvaliteta – Odbira područja   Odabrati područje, u kojem smo našli problem u opskrbi, koji pridonosi lošijem ishodu Odstupanja od očekivane razine opskrbe mogu biti posljedica jednog faktora (npr. radnog stila pojedinca), ali češće su rezultat velikog broja različitih faktora (npr. uslova ili postupka opskrbe); u tom slučaju potrebno je riješiti problem sistematički Odabrati područje - primjer   Ljekar napominje, da su teškoće u kontroli bolesnika s arterijskom hipertenzijom ANALIZA STANJA - odbira ciljeva   Indikatori kvaliteta (QI) - % pacijenata s RR < 140/90, % pacijenata koji su imali u proteklih 15 mjeseci izmjerene vrijednosti kolesterola ...   Kriterij kvaliteta - krvni pritisak, vrijednost kolesterola   Standardi kvaliteta - očekivana razina postignutih kriterija (npr. 80% liječnika vodi registar bolesnika sa visokim pritiskom, 40% ima krvni pritisak pod kontrolom, 90% stanovništva u proteklih 5 godina, barem izmjeriti krvni pritisak, ...) Standard   Smanjivanje razlika u radu   Smanjenje neizvjesnosti u donošenju odluka   Omogućiti prenos novih znanja   Zasigurno koristiti najbolje dostupno znanje   Izvori indikatora i kriterija kvaliteta predstavljaju željenu razinu kvalitete Mjerenje kvaliteta   Procijeniti kvalitet (mjereno), usporediti dosljednost u radu sa standardima   Na primjer, standard: 80% ljekara vodi registar bolesnika sa visokim krvnim pritiskom   Trenutačno održava registar bolesnika sa hipertenzijom 50% ljekara Analiza stanja i mjerenje kvalitete primjer         Samo 10% njegovih pacijenata je imalo kontroliran krvni tlak (prosjek 40%) Samo trećina pacijenata prima kombiniranu terapiju (preporuka 60%) Bolesnici s hipertenzijom samo dva puta tijekom godine posjete lekara (u prosjeku 4 puta godišnje) Ljekar ne vodi upisnik (registar) bolesnika sa visokim pritiskom Dizajn promjene       identificiranje potencijalnih područja promjene u opskrbi otkrivanje prepreka za uvođenje izmjena i dopuna (izvođačima radova, uvjeti rada, organizacija rada) Izbor intervencije (obrazovanje za novim znanjima, preobrazba starih pojmova opskrbe, koristiti različite poticaje za poboljšanje kvalitete). Dizajn promjena - primjer     Što treba mijenjati? (Npr. registar hipertonika, češće posjete u ambulanti, povećati udio bolesnika koji primaju kombiniranu terapiju) Prepreke za promjenu: poznavanje bolesnika o važnosti liječenja i ciljnom krvnom pritisku, ljekar ne zna smjernice, medicinska sestra nije kvalificirana za mjerenje i tumačenje krvnog pritiska, problem mjerenja krvnog pritiska (nema 24satnog mjerenja RR), klinika preopterećena, nema imenovanja, nema sustava za podršku odlučivanju, loše računalne podrške, medicinske sestre nisu motivirane za promjenu, direktor ne želi kupiti novu opremu. Izbor intervencija: obrazovanje, bolja organiziranost, oprema ... Uvođenje promjena     Da biste poboljšali kvalitetu, uvođenje promjena je potrebno, ali promjene ne dovedu nužno do poboljšanja u kvalitetu Bez procjene kvaliteta i provedbe promjena ne može se očekivati, da će se poboljšati kvaliteta. Svaki pokušaj za poboljšanje kvaliteta je projekt, koji se u praksi procjeni sam i ne donosi uvijek željene rezultate Uvođenje promjena - primjer       Poziv za pacijente, koji ne dolaze u ambulantu na kontrolu (registar bolesnika, informatizacija) Mjerenje krvnog pritiska kod sestre, koja je osposobljena za mjerenje (Slovenija – sestra u referentnoj ambulanti) U svih bolesnika s nekontroliranim krvnim pritiskom provodi najmanje jednu mjeru za poboljšanje stanja Pratiti promjene   Svaku promjenu je neophodno nakon nekog razdoblja reevaluirati i na temelju istih pokazatelja s istim kriterijima usporediti rezultate s prethodno dogovorenim smjernicama   Praćenje promjena daje dodatni poticaj za održavanje promjena, utjecaj promjena u nedostatku provjere brzo eliminira učinak promjena Pratiti promjene - primjer   Nakon nekog vremena (npr. 1 godine) od promjena potrebno je ponovno procijeniti:   Dali lekar voditi registar bolesnika sa visokim pritiskom?   % bolesnika, koji su pod kontrolom krvnog pritiska   % bolesnika, koji primaju kombiniranu terapiju   % bolesnika sa hipertenzijom koji niso došli v ambulanti v prošloj godini Zaključak Procjena kvalitete rada važan je element našeg svakodnevnog rada:   naša dužnost   pacijentovo pravo   Cilj je, da svi pacijenti dobe jednak kvalitet opskrbe   Područja, u kojima imamo probleme u opskrbi, treba da budu poticaj za promjenu na bolje   Svaki napredak zahtjeva promjenu, a ne nužno će svaka promjena dovesti do poboljšanja  