Zavod zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije/ kantona P O D N O S I T E L J Z A H T J E VA obveznik uplate doprinosa: identifikacijski broj: šifra djelatnosti: Područni ured: naziv djelatnosti: Broj: Datum zaprimanja dokumenata: datum podnošenja zahtjeva: . . 201 . Dokumente zaprimio: Broj protokola i datum: Adresa, telefon — fax: PODACI O OSIGUR ANIKU RB1 P O P U N J AVA D J E L AT N I K Z Z O H N Ž / K Zahtjev za refundiranje isplaćene naknade za bolovanje preko 42 dana Ime i prezime osiguranika: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx JMBG osiguranika: Mjesec za koji se traži refundiranje: xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx201 xxxxxxxxxxxxxxxx. Iznos koji se traži za refundiranje: Mjesec Mjesec za koji za koji nadenade pla, pxKM slovima: IZJAVA OBVEZNIKA UPLATE DOPRINOSA: ćena plaća u iznosu , za mjesec , te je za navedeni mjesec isplaćena naknada plaće u iznosu KM. Ova Izjava se daje pod materijalnom i kaznenom odgovornošću! Refundiranje isplaćenih sredstava izvršiti na račun broj: (transakcijski račun obveznika uplate doprinosa) kod: (naziv banke) MP (Potpis ovlaštene osobe) POPUNJAVA DJELATNIK ZZO HNŽ/K Obveznik uplate doprinosa suglasan je s obračunatom i isplaćenom naknadom prema ovom zahtjevu i po ovoj osnovi nema nikakvih drugih potraživanja. Dana , osiguraniku za kojeg se traži refundiranje naknade obračunata je i ispla- Mjesto i datum: MP (Potpis ovlaštene osobe) Područni ured/ poslovnica: Utvrđena je formalna ispravnost dostavljenog zahtjeva. Datum: (Potpis ovlaštene osobe) * zaokružiti potrebno UZ ZAHTJEV SE PRILAŽE: 1.Tiskanica “Izvješće o privremenoj spriječenosti za rad” — original 2.Tiskanica NOM-1 — original 3.Platna lista osiguranika s cjelovitim podacima za mjesec koji je prethodio mjesecu u kojem je nastupila privremena spriječenost za rad — original ili ovjerena preslika 4.Platna list osiguranika s cjelovitim podacima za mjesec za koji se traži refundiranje naknadu plaće — original ili ovjerena preslika 5.Tiskanice 2001 i MIP 1023 ovjerene od strane Porezne uprave iz koje su vidljivi podaci uplate doprinosa za osiguranika za kojeg se traži refundiranje bolovanja za odnosni mjesec — original 6.Nalaz, ocjena i mišljenje Instituta za medicinsko vještačenje, ukoliko je osiguranik cijenjen od strane Instituta SAMOSTALNI PODUZETNIK, UZ NAPRIJED NAVEDENU DOKUMENTACIJU, TREBA DOSTAVITI: 1.Rješenje o obavljanju djelatnosti 2.Statističku obavijest o razvrstavanju djelatnosti 3.Uvjerenje o poreznoj registraciji