Prijava i odπtetni zahtjev iz osiguranja AO Broj πtete (popunjava osiguranje) POPUNJAVA O©TEΔENI Molimo Vas da odgovorite na sva pitanja u svezi πtete koju ste imali. Time nam omoguÊujete bræe rjeπavanje Vaπeg zahtjeva. Hvala. O©TEΔENI Ime i prezime ili naziv tvrtke (za vozila u leasingu naziv leasinga) Adresa Podaci o oπteÊenom vlasniku vozila OIB Broj telefona ili mobitela Broj faxa e-mail adresa Broj tekuÊeg raËuna i naziv banke, za pravne osobe broj æiro raËuna Vozilo Predmet oπteÊenja: Zgrada Ograda Ostalo Stvari Da Predmet oπteÊenja vodi se u poslovnim knjigama i podlijeæe sukladno Ël. 20. st.12. Zakona o PDV-u Osigurateljno druπtvo Podaci o oπteÊenom vozilu (ako je predmet oπteÊenja) Broj police AO Broj πasije Da Ne Marka, model i tip vozila, godina proizvodnje Gdje i kada se moæe izvrπiti pregled vozila Vozilo je nakon oπteÊenja Podaci o vozaËu (koji je u trenutku nezgode upravljao vozilom) Osigurateljno druπtvo Vozilo je kasko osigurano Registarska oznaka Ne pokretno nepokretno Ime i prezime Adresa Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi do Broj telefona ili mobitela OIB ©TETNIK - Osoba koja je prouzroËila πtetu Ime i prezime Podaci o πtetniku vlasniku vozila Podaci o osiguranju i vozilu Podaci o vozaËu (koji je u trenutku nezgode upravljao vozilom) Adresa Broj telefona ili mobitela Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi do Broj police AO Period vaæenja police Ime i prezime (naziv) Registarska oznaka OIB Marka vozila Broj vozaËke dozvole, kategorija i mjesto izdavanja Broj telefona ili mobitela Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi do OIB Podaci o prometnoj nezgodi Datum Mjesto Sat Prijava policiji Da Ne PU Obavljen alko-test Da Ne Rezultat Ulica i naselje Policijski oËevid Da Ne Jeste li ispunili Europsko izvjeπÊe Da Ne 410-0102 Navesti imena i prezimena, te adrese svjedoka OKRENITE! Detaljan opis naËina i tijeka (prometne) nezgode Ako vozilom u trenutku nezgode nije upravljao vlasnika vozila (oπteÊeni), potrebno je priloæiti pisanu izjavu vozaËa. Skica (prometne) nezgode OznaËite: ulice, smjer kretanja vozila, poloæaj vozila u trenutku sudara, prometne znakove, nazive ulica. Navesti glavna oπteÊenja na vozilu: Navesti imena i prezimena, te adrese ozlijeenih osoba (ako ih je bilo): Zahtjevu prilaæem: Nastalu πtetu molim da mi se likvidira 1) po nagodbi 2) po raËunima popravaka 3) po raËunima popravaka - Suglasan sam da se isplata izvrπi direktno servisu koji Êe izvrπiti popravak vozila (ZA PRAVNE OSOBE POTREBNO DOSTAVITI ORIGINAL OVJERENJA CESIJE U TRI PRIMJERKA) Za date navode i podatke odgovaram materijalno i kazneno. Mjesto i datum Potpis oπteÊenika (za pravnu osobu potpis odgovorne osobe i peËat) Generali osiguranje d.d., Bani 110, 10010 Zagreb, OIB: 10840749604, Telefon: 01/ 4600 582, Telefax: 01/ 4600 400, 4600 601, Generali osiguranje d.d. Ëlan je Generali Group, E-mail: [email protected], Internet: www.generali.hr