OBITELJSKI STATUS - Zaklada hrvatskih branitelja

Opći obrazac za članove obitelji podnositelja Zahtjeva ZHB/O-2
ČLAN
OBITELJSKOG
KUĆANSTVA
RADNI STATUS I MJESEČNA PRIMANJA
OBITELJSKI STATUS
PREZIME I IME
(supružnik, djeca
roditelji…)
JMBG
(bez obzira na posjedovanje OIB-a
potrebno je upisati jedinstveni matični broj
građana za članove obitelji)
Zaposlen,
nezaposlen,
umirovljen,
učenik, dijete
VRSTA MJESEČNIH
PRIMANJA: (plaća,
mirovina, porodiljni,
opskrbnina, naknada,
invalidnina, stipendija…)
Visina
Doplaci
mjesečnih (dječiji i dr.)
primanja
Stupanj
invalidnosti
SUPRUŽNIK
DIJETE
DIJETE
DIJETE
DIJETE
DIJETE
DIJETE
DIJETE
DIJETE
DIJETE
DIJETE
RODITELJ
RODITELJ
Za istinitost i točnost navedenih podataka u Zahtjevu za financijsku pomoć i dostavljenu dokumentaciju snosim materijalnu i kaznenu odgovornost, te se obvezujem da ću o
svakoj promjeni odmah izvijestiti Zakladu hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji.
U ___________________ , _________ 201__.
mjesto
datum
__________________________
potpis podnositelja Zahtjeva
ZAKLADA HRVATSKIH BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA I ČLANOVA NJIHOVIH OBITELJI, Zagreb, Park Stara Trešnjevka 4; tel: 01/3833 426, fax: 01/3833 441; MB 02145898, OIB 88700521765

Download Report