OPĆINA ĐULOVAC JEDINSTVENI UPRAVNI ODJEL Đulovac, Đurina 132 ________________________________________ PREZIME I IME ________________________________________ (mjesto i adresa stanovanja) OIB: ____________________________________ Tel./ Mob.: _______________________________ PREDMET : Zahtjev za pomoć za stanovanje Pomoć za podmirenje troškova stanovanja može se odobriti samcu ili obitelji pod uvjetima propisanim Zakonom o socijalnoj skrbi, ako plaćanje tih troškova samac ili obitelj ne osiguravaju po drugoj osnovi ako ispunjavaju jedan od uvjeta (“Službeni glasnik Općine Đulovac” br.2/XIII) : 1. Socijalni uvjeti - pravo zajamčenu minimalnu naknadu pod uvjetom da je ta prava utvrdio Centar za Socijalnu skrb, ovisno o prihodima korisnika temeljem cenzusa prihoda sukladno pozitivnim propisima. 2. Uvjeti prihoda - za samca iznos od kuna 700 kuna, za dvočlanu obitelj iznos od 1000 kuna, za tročlanu obitelj iznos od 1.300 kuna, za četveročlanu obitelj iznos od 1.600 kuna, a za svakog daljnjeg člana dodaje se 300 kuna. 1. Molim da mi utvrdite pravo na pomoć za podmirenje troškova stanovanja 2. Živim (zaokružiti) a) sam/a b) sa slijedećim članovima kućanstva (Podaci o članovima kućanstva uključujući i podnositelja zahtjeva koji se upisuje pod rednim br. 1.) Redni broj 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. PREZIME I IME Srodstvo Godina rođenja 1 2 3 4 5 *Status (Staviti znak x ): (1) zaposlen; (2) nezaposlen (radno sposoban); (3) kućanica; (4) umirovljenik; (5) radno nesposoban; 3. Stanujem u kući/stanu površine od _________ m². 4. Kuća/stan je (podcrtati): u vlasništvu, najmu, kod roditelja- rodbine (zasebno kućanstvo), kod roditelja- rodbine (zajedničko kućanstvo). 5. Ukupna mjesečna primanja kućanstva/samca iznose (a+b+c+d) kn a. prihod iz radnog odnosa kn b. prihod od mirovine kn c. povremeni rad kn d. dohodak od poljoprivrede kn 1 Dajem slijedeću I Z J A V U: Ja kao podnositelj ovog zahtjeva i članovi kućanstva u kojem živim nemamo u vlasništvu ili suvlasništvu kuću ili stan koji nam ne služi za podmirivanje osnovnih stambenih potreba, kao i poslovni prostor ili kuću za odmor, temeljem čega ne bi mogli ostvariti pravo na pomoć za podmirenje troškova stanovanja. Za istinitost i točnost navedenih podataka snosim materijalnu i kaznenu odgovornost UZ ZAHTJEV JE POTREBNO PRILOŽITI SLIJEDEĆU DOKUMENTACIJU: 1. 2. 3. 4. Osobne iskaznice- preslike/dokazi o prebivalištu Preslika vlasničkog lista ili ugovora o najmu stana (na uvid) Rješenje centra za socijalnu skrb Daruvar kojom stranka potvrđuje da je korisnik zajamčene minimalna naknade Računi ili uplatnice za troškova stanovanja (komunalna naknada, voda, električna energija, odvoz smeća) Podnositelji koji nisu korisnici zajamčene minimalne naknade pored dokumenta iz toč.1. i 2. moraju dostaviti i : 5. 6. 7. 8. Za zaposlene potvrdu poslodavca o plaći, ostvarenoj i isplaćenoj u zadnja tri mjeseca koja prethode mjesecu u kojem je podnesen zahtjev, Za umirovljenike potvrdom Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (mirovina), Za nezaposlene potvrda Hrvatskog zavoda za zapošljavanje da se vodi u evidenciji nezaposlenih osoba, Potvrda Porezne uprave o visini prihoda za proteklu godinu ( za punoljetne članove kućanstva), Korisnik pomoći za podmirenje troškova stanovanja dužan je davati točne podatke o svim svojim redovitim i drugim prihodima, nekretninama ili drugoj imovini, te mora omogućiti uvid u svoje prihode i imovno stanje. Korisnik pomoći za podmirenje troškova stanovanja dužan je u roku od 15 dana prijaviti Jedinstvenom upravnom odjelu svaku promjenu koja utječe na ostvarivanje ili na visinu pomoći, a korisnik koji ostvaruje prihod dužan je dostaviti dokaze o visini ostvarenog prihoda. Isplatu pomoći izvršiti na moj tekući račun ili žiro račun broj: IBAN:HR___________________________________________ kod _________________________ banke. Potpis podnositelja: Đulovac, _________________2015.godine 2