Obrazac potvrde o životu radi nastavka dobivanja penzije

POTVRDA O ŽIVOTU
VERIFICATION THAT A PERSON IS ALIVE
Ovim se potvrđuje da je niže navedeni korisnik/ca mirovine/penzije živ/a:
This is to confirm that a pension beneficiary is alive:
Prezime i ime
Ime oca
Surname and first name
Father’s name
Rođen-a
Born on
Mjesto i općina rođenja
(datum / date)
Born in (place and municipality)
(mjesto i općina rođenja / place)
Državljanstvo
JMB
Citizenship
Adresa stanovanja
Residential address
 Lična karta/osobna iskaznica
Identifikacijski dokument
 Pasoš /putovnica
Identification document
Broj/number
Datum izdavanja/Date of issue
Vrijedi do/Valid through
IZJAVA
DECLARATION
Svojevoljno i pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem :
Da je imenovani/a korisnik/ca mirovine udovac/ica i da se nije
oženio/preudala
a.
b.
DA
That the beneficiary is still widow-er and that he/she has not remaried
 YES
 NO
NE
Da je imenovani/a korisnik/ca nije zasnovao/la radni odnos
That the beneficiarz is not employed or self-employed
 YES
DA
 NO
NE
Izjavu dajem u svrhu nastavka dobivanja penzije/mirovine i u druge svrhe se ne može koristiti.
U_____________________,
(mjesto / place)
______________,
(datum / date)
_______________________________
(potpis davaoca izjave/ signature)
AMBASADA BOSNE I HERCEGOVINE
Washington, D.C
Datum ovjere/Date
Broj/No.
.
MP
Potpis službene osobe