Lebens- und Staatsangehörigkeitsbescheinigung Potvrda o životu i državljanstvu Versicherungsnummer / Broj osiguranika Teil A Erklärung des Rentenberechtigten Dio A Izjava korisnika prava mirovine A1 Zutreffendes bitte ankreuzen Molimo zaokružite obdogovarajuće Name, Vorname Prezime, ime X Geburtsdatum datum rođenja Geburtsname / prezime pri rođenju Anschrift / adresa Land / država A2 Nur für Witwen und Witwer: Hat der / die Berechtigte wieder geheiratet? Samo za udovice i udovce: Je li se korisnik-ca mirovine ponovno ženio / udavala? A3 Datum / Datum nein / ne ja / ne Unterschrift des Rentenempfängers / Berechtigten (Vor- und Nachname) Potpis primatelja mirovine / korisnika / -ce prava na mirovinu (Ime i prezime) Teil B Amtliche Bestätigung / Dio B Službena potvrda B I. D er Rentenempfänger lebt und hat folgende Unterlagen vorgelegt Primatelj / -ca mirovine je živ / -a i priložio / -la je sljedeću dokumentaciju Reisepass putovnica Personalausweis osobna iskaznica ausgestellt am / ispostavljeno dana Staatsangehörigkeitsausweis isprava o državljanstvu gültig bis / vrijedi do Bestätigung anhand des Einwohnemelderegisters potvrda registarskog ureda za prijavu i odjavu stanovnika mit der Nummer / sa brojem II. D ie vorgelegten Unterlagen oder das Register enthalten folgende Angaben Priložena dokumentacija ili registar sadrži sljedeće podatke Staatsangehörigkeit / državljanstvo III. Anstelle der / des Rentenberechtigten hat folgende Person vorgesprochen Umjesto ovlaštenika / ice mirovine se predstavio Gesetzlicher Vertreter / Zakonski zastupnik Bevollmächtigter / Opunomoćenik Name und Adresse / Ime i adresa Amtliche Stelle / službeno mjesto Ort, Datum / mjesto, nadnevak Stempel pečat Unterschrift / potpis