1 Γνάθιον-Mag Τεύχος Σεπτεµβρίου 2014 Έκδοση pdf Περιεχόµενα Κύριο άρθρο Η θνησιµότητα από καρκίνο στόµατος και φάρυγγα στην Ελλάδα 1992-2011 3 Ενηµερωτικό θέµα Συνήθεις βλάβες στα µαλακά µόρια του στόµατος. 12 Ενδιαφέρουσα περίπτωση Μια περίπτωση αποτυχίας οδοντικών εµφυτευµάτων µετά από την διακοπή λήψης δενοσουµάµπης(Prolia) 16 Φωτογραφία Χωρίς σχόλιο… 23 Ακτινογραφία Έγκλειστος προγόµφιος και γενειακό νεύρο. 24 Επαγγελµατικό θέµα Το τέλος του κοινωνικού αυτοµατισµού… [απόσπασµα] 25 2 Κύριο άρθρο Η θνησιµότητα από καρκίνο στόµατος και φάρυγγα στην Ελλάδα 1992-2011 Όπως υπολογίζεται, το 2012 αναφέρθηκαν στην χώρα µας 381 νέες περιπτώσεις καρκίνου του στόµατος(χείλος, στοµατική κοιλότητα) και άλλες 152 νέες περιπτώσεις καρκίνου του φάρυγγα. Το ίδιο έτος σηµειώθηκαν, αντίστοιχα, 183 και 52 θάνατοι ενώ 1027 και 339 ασθενείς, επίσης αντίστοιχα, εξακολουθούσαν να ζουν 5 χρόνια µετά την αρχική διάγνωση(1). Τα προϊόντα καπνού και τα οινοπνευµατώδη ποτά θεωρούνται, από µόνα τους και κυρίως συνεργικά, οι βασικοί παράγοντες για την εκδήλωση καρκίνου στόµατος και φάρυγγα, του οποίου ο συχνότερος τύπος είναι το ακανθοκυτταρικό καρκίνωµα(2). Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια, ερευνάται η συµµετοχή στελεχών του ιού HPV στην εκδήλωση της νόσου, ως µάλιστα αυξάνουσα την επίπτωσή της στις πιο νεαρές ηλικίες(2,3). Στην Ελλάδα εµφανίζονται τα χαµηλότερα ποσοστά καρκίνου στόµατος και φάρυγγα στην Ευρώπη· το 2012, η επίπτωση/θνησιµότητα σε τιµές ASR(κατ΄ ηλικίαν προτυπωµένος δείκτης /age standardised rate) ήταν για τους άνδρες (3.6)/(1.4) και για τις γυναίκες (1.1)/(0.5), αντίστοιχα(1). Ο καρκίνος στόµατος και φάρυγγα παρουσιάζει συγκριτικά χαµηλά ποσοστά επίπτωσης σε σχέση µε τις πλέον συνήθεις µορφές καρκίνου στα δύο φύλα (περίπου 15 φορές µικρότερη σε σχέση µε τον καρκίνο του πνεύµονα και 30 φορές µικρότερη σε σχέση µε τον καρκίνο του µαστού)(1). Στις ΗΠΑ το 2004, τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης για όλα τα στάδια της νόσου ήταν 60% και εµφανίζονταν βελτιωµένα κατά 15% σε σχέση µε την δεκαετία του ΄60, αλλά η επιβίωση ελαττωνόταν περισσότερο και από 50% στα προχωρηµένα στάδια(4). Στην ανάλυση που ακολουθεί παρουσιάζονται τα δεδοµένα της θνησιµότητας από καρκίνο στόµατος και φάρυγγα στην Ελλάδα κατά την τελευταία 20ετία, συνολικά για όλες τις ηλικίες, αλλά και µε ηλικιακή τοµή την ηλικία των 44 ετών. Υλικό-Μέθοδος Τα δεδοµένα αντλήθηκαν από την βάση δεδοµένων του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας(Π.Ο.Υ) για την θνησιµότητα από κακοήθεις νεοπλασίες(5), η οποία είναι ενηµερωµένη για την Ελλάδα από το 1962 µέχρι το 2011. Από αυτήν αντλήθηκαν τα δεδοµένα της 20ετίας 1992-2011, τα οποία αφορούσαν συνολικά τις περιπτώσεις καρκίνου στόµατος και φάρυγγα, δηλαδή τους κωδικούς C00-08, C09-10 και C12-14 της ICD-10(6). Στη συνέχεια καταχωρήθηκαν σε διαφορετικούς πίνακες για τους άνδρες και τις γυναίκες και εδικότερα σε σχέση µε τον απόλυτο αριθµό των θανάτων, τον αδρό ρυθµό(cruderate) και τον κατ΄ηλικίαν προτυπωµένο δείκτη(age standardised rate). 3 Με την βοήθεια του excel δηµιουργήθηκαν διαγράµµατα στα οποία καταγράφηκε η γραµµή τάσης/παλινδρόµησης(trend/regression line) των δεδοµένων της περιόδου: (α) για το σύνολο των ηλικιών 0-85+, (β) για τις ηλικίες 0-44 και (γ) για τις ηλικίες 45+. Με βάση τη διακύµανση των δεδοµένων επιλέκτηκε o πολυωνυµικός (polynomial) τύπος. Στα διαγράµµατα εµφανίζονται η πρώτη και η τελευταία τιµή καθώς και οι αντίστοιχοι R2 (coefficient of determination). Αποτελέσµατα Στον απόλυτο αριθµό θανάτων(Πίνακας 1) σηµειώθηκε στο σύνολο των ηλικιών µια αύξηση και στα δύο φύλα, που όµως δεν ακολούθησε σταθερή αυξητική στάση, αλλά µια πορεία µε συνεχείς διακυµάνσεις, ιδιαίτερα στους άνδρες(Εικόνα 1). Πίνακας 1. Απόλυτος αριθµός θανάτων από καρκίνο στόµατος και φάρυγγα στην Ελλάδα(1992-2011) Ηλικία Άνδρες Γυναίκες Αριθµός Μέση τιµή 0-85+ 3469 0-44 45+ Σύνολο Αριθµός Μέση τιµή Αριθµός Μέση τιµή 173,4 1495 74,7 4964 248,2 203 10,1 68 3,4 271 13,5 3266 163,3 1427 71,3 4693 234,6 Με όλες τους περιορισµούς και τις επιφυλάξεις της στατιστικής µεθόδου, διαφαίνεται µια τάση µείωσης και για τα δύο φύλα, από τα επίπεδα της τελευταίας δεκαετίας και ιδιαίτερα στους άνδρες. Το ίδιο µοντέλο φαίνεται να ακολουθείται και για τις ηλικίες ≥45 ετών. Για τις ηλικίες ≤ 44 ετών η διακύµανση, ιδιαίτερα στους άνδρες ήταν µεγάλη, χωρίς όµως να προκύπτει αύξηση των περιπτώσεων και για τα δύο φύλα(Εικόνα 1). Ο αδρός ρυθµός(crude rate), ο οποίος προκύπτει διαιρώντας τον αριθµό των περιπτώσεων µε τον πληθυσµό και υπολογίζεται ανά 100,000, δείχνει µε πιο αντιπροσωπευτικό τρόπο την έκταση της θνησιµότητας στον γενικό πληθυσµό. Οι διακυµάνσεις και οι τάσεις που παρατηρήθηκαν στον απόλυτο αριθµό επιβεβαιώθηκαν µε την καταγραφή και την απεικόνιση του αδρού ρυθµού θνησιµότητας(Εικόνα 2). Ο κατ΄ ηλικίαν προτυπωµένος δείκτης(age standardised rate), ο οποίος υπολογίζει τις περιπτώσεις για όλες τις ηλικίες µε βάση πληθυσµιακό πρότυπο τυποποιηµένο κατά ηλικιακή οµάδα και συνολικά ανά 100,000, ακολούθησε τις τάσεις που έχουν ήδη αναφερθεί εµφανίζοντας µια πιο οµαλή διακύµανση στις ηλικίες 0-85+ και ≥45(Εικόνα 3). 4 Εικόνα 1 5 Εικόνα 2 6 Εικόνα 3 7 Συζήτηση Το 2012 στην Ευρώπη τον υψηλότερο κατ΄ ηλικίαν προτυπωµένο δείκτη(age standardised rate) επίπτωσης καρκίνου στόµατος και φάρυγγα, εµφάνιζαν για τους άνδρες η Ουγγαρία (28.6), η Σλοβακία (21.5) και η Ρουµανία (19.8) και για τις γυναίκες η Ουγγαρία (6.6), η ∆ανία (5.8) και η Γαλλία (5.4). Την ίδια χρονιά, τον αντίστοιχο υψηλότερο δείκτη θνησιµότητας από την νόσο, εµφάνιζαν για µεν τους άνδρες η Ουγγαρία (26.6), η Σλοβακία (13.8) και η Λευκορωσσία (11.5) για δε τις γυναίκες η Ουγγαρία (2.6), η ∆ανία (1.7) και η Σλοβακία (1.6). Σε παγκόσµιο επίπεδο τα υψηλότερα ποσοστά επίπτωσης/θνησιµότητας καρκίνου στόµατος και φάρυγγα εµφανίζονταν στην Παπούα Νέα Γουινέα µε αντίστοιχους δείκτες (34.8)/(22.9) στους άνδρες και (21.7)(14) στις γυναίκες(1). Τα δεδοµένα του 2012 για την Ελλάδα, κατά φύλο, εντόπιση και ηλικιακή οµάδα, περιέχονται στον Πίνακα 2 για την επίπτωση και στον Πίνακα 3 για την θνησιµότητα(1). Στους Πίνακες 2 και 3 παρατηρούµε ότι η αναλογία ανάµεσα στα δύο φύλα τόσο στην επίπτωση, όσο και την θνησιµότητα σχεδόν εξισορροπείται στις ηλικίες κάτω των 40 ετών· στις µεγαλύτερες ηλικίες οι άνδρες προσβάλλονται και πεθαίνουν σε τουλάχιστον διπλάσια αναλογία σε σχέση µε τις γυναίκες. Ωστόσο η πιθανότητα προσβολής ή θανάτου στον γενικό πληθυσµό της χώρας µας από καρκίνο στόµατος και φάρυγγα εξακολουθεί να παραµένει εξαιρετικά χαµηλή κυµαινόµενη για τους άνδρες και τις γυναίκες στα επίπεδα του δύο και ένα τοις χιλίοις, αντίστοιχα. Επίσης παρατηρούµε ότι τα δεδοµένα της έντονης διακύµανσης στη θνησιµότητα µε τάσεις µείωσης, που καταγράφηκαν στα αποτελέσµατα της ανάλυσής µας, εµφανίστηκαν και στα αποτελέσµατα του 2012 σε σχέση µε τα δεδοµένα του 2011· στους άνδρες ο απόλυτος αριθµός ήταν 162 από 192, ο αδρός ρυθµός 2,9 από 3,5 και ο κατ΄ ηλικίαν προτυπωµένος δείκτης 1,4 από 1,84· στις γυναίκες ο απόλυτος αριθµός ήταν 73 από 86, ο αδρός ρυθµός 1,3 από 1,53 και ο κατ΄ ηλικίαν προτυπωµένος δείκτης 0,5 από 0,59. Επεξηγήσεις για τους Πίνακες 2 και 3: * Οι ανατοµικές θέσεις της κακοήθους νεοπλασίας «Χείλος, Στοµατική κοιλότητα» και «Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα» αντιστοιχούν στους κωδικούς C00-08 και C09-10,C12-14 της ICD-10(∆ιεθνής Ταξινόµηση Νοσηµάτων, 10η αναθεώρηση, 1992). Ειδικότερα: «Χείλος, Στοµατική κοιλότητα»: C00: Χείλους (όχι του δέρµατος του χείλους), C01: Βάσης της γλώσσας, C02: Υπολοίπων και µη ειδικώς οριζοµένων περιοχών της γλώσσας, C03: Ούλων, C04: Εδάφους στόµατος, C05: Εδάφους στόµατος, C06: Υπολοίπων και µη ειδικώς οριζοµένων περιοχών του στόµατος, C07: Παρωτίδας, C08: Υπολοίπων και µη ειδικώς οριζοµένων µειζόνων σιαλογόνων αδένων. «Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα»: C09: Αµυγδαλής, C10: Στοµατοφάρυγγα, C12: Απιοειδούς κόλπου, C13: Υποφάρυγγα, C14: Υπολοίπων και µη ειδικώς οριζοµένων περιοχών του χείλους, του στόµατος και του φάρυγγα. ** Το ποσοστό κατά ηλικιακή οµάδα εκφράζεται µε τον ειδικό κατ΄ηλικίαν δείκτη (age specific rate), που υπολογίζεται ανά 100,000. *** Ο αδρός ρυθµός(crude rate) επίπτωσης/θνησιµότητας διαιρεί τον αριθµό των περιπτώσεων µε τον πληθυσµό και υπολογίζεται ανά 100,000. Ο κατ΄ηλικίαν προτυπωµένος δείκτης(age standardised rate) επίπτωσης/θνησιµότητας υπολογίζει τις περιπτώσεις για όλες τις ηλικίες µε βάση πληθυσµιακό πρότυπο κατά ηλικιακή οµάδα και συνολικά ανά 100.000. Ο κίνδυνος προσβολής ή θανάτου(cumulative risk) εκφράζει την πιθανότητα να προσβληθεί ή να πεθάνει ένας άνθρωπος από µια µορφή καρκίνου πριν την ηλικία των 75 ετών. 8 Πίνακας 2. Ελλάδα 2012: Επίπτωση καρκίνου καρκίνου στόµατος και φάρυγγα. *Χείλος, Στοµατική κοιλότητα *Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα *Χείλος, Στοµατική κοιλότητα *Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα Ηλικία Ανδρες Γυναίκες Άνδρες Γυναίκες Σύνολο Σύνολο Σύνολο 245 136 128 24 381 152 0-14 - - - - - - 15-39 0.5 0.3 0.1 0.1 0.4 0.1 40-44 1.7 0.5 1.5 0.2 1.1 0.9 45-49 3.6 1.0 2.4 0.5 2.3 1.4 50-54 5.0 1.5 4.2 0.8 3.2 2.4 55-59 6.8 2.4 5.1 0.5 4.6 2.8 60-64 8.3 3.2 5.9 0.6 5.7 3.1 65-69 9.7 3.5 6.2 0.7 6.4 3.3 70-74 12.2 3.8 6.5 1.0 7.6 3.5 75+ 19.5 12.2 5.7 1.3 15.2 3.1 Crude*** 4.3 2.4 2.3 0.4 3.3 1.3 ASR(W)*** 2.3 0.9 1.3 0.2 1.6 1.6 Cum. [074]*** 0.2 0.1 0.2 0.0 0.2 0.1 Οµάδα** 9 Πίνακας 3. Ελλάδα 2012: Θνησιµότητα καρκίνου καρκίνου στόµατος και φάρυγγα. *Χείλος, Στοµατική κοιλότητα *Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα *Χείλος, Στοµατική κοιλότητα *Άλλες εντοπίσεις φάρυγγα Ηλικία Άνδρες Γυναίκες Άνδρες Γυναίκες Σύνολο Σύνολο Σύνολο 119 64 43 9 183 52 0-14 - - - - - - 15-39 0.1 0.1 - - 0.1 - 40-44 0.9 0.2 - - 0.6 - 45-49 1.2 0.7 1.0 0.2 1.0 0.6 50-54 2.1 0.3 1.3 0.3 1.2 0.8 55-59 3.1 0.8 1.4 - 1.9 0.7 60-64 4.0 0.9 1.8 0.3 2.4 1.0 65-69 5.1 1.7 2.3 - 3.3 1.1 70-74 5.7 1.4 1.7 0.3 3.3 1.0 75+ 11.2 6.6 2.9 0.8 8.5 1.7 Crude*** 2.1 1.1 0.8 0.2 1.6 0.5 ASR(W)*** 1.0 0.4 0.4 0.1 0.7 0.2 Cum. [074]*** 0.1 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0 Οµάδα** 10 Ενδεχοµένως η αύξηση του καπνίσµατος από το 26% στο 38% των ενηλίκων Ελληνίδων, από το 1989 µέχρι το 2012, να έχει συµβάλλει στην αύξηση της θνησιµότητας των γυναικών, που σηµειώθηκε την τελευταία εικοσαετία από καρκίνο του στόµατος και του φάρυγγα· όπως µπορεί να έχει επιδράσει η αντίστοιχη ελάττωση του καπνίσµατος των ενηλίκων ανδρών από 51% σε 45%, και να έχει συµβάλλει στην πρόσφατη τάση µείωσης της θνησιµότητας που παρατηρείται(7,8). Στις βάσεις δεδοµένων του Π.Ο.Υ δεν υπάρχει για την Ελλάδα αναλυτική µακροχρόνια καταχώρηση των στατιστικών της επίπτωσης, όπως συµβαίνει για τη θνησιµότητα. Έτσι, ενώ υπάρχουν αναφορές ότι στελέχη του ιού HPVµπορούν να συµβάλλουν στην ανάπτυξη καρκίνου σε περιοχές όπως η βάση γλώσσας, ο στοµατοφάρυγγας και οι αµυγδαλές, δεν υπάρχουν για την χώρα µας αναλυτικές στατιστικές µελέτες για την πιθανή αλλαγή της επιδηµιολογικής εικόνας τις τελευταίες δεκαετίες, όσον αφορά την επίπτωση στις νεαρότερες ηλικίες. Πάντως από τα δεδοµένα για την θνησιµότητα δεν φαίνεται να προκύπτει αύξηση των περιπτώσεων, για τις ηλικίες µέχρι 44 χρονών, κατά την τελευταία εικοσαετία. Το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών(ΕΑΝ)(8), που εντάσσεται στις υπηρεσίες του ΚΕΕΛΠΝΟ του υπουργείου υγείας, δεν έχει παρουσιάσει προς το παρόν επίσηµα µακροχρόνια στατιστικά στοιχεία για την επίπτωση και τον επιπολασµό του συνόλου των περιπτώσεων καρκίνου στην χώρα µας. Αν τελικά το ΕΑΝ καταφέρει να εκπληρώσει τον σκοπό του τότε πράγµατι θα γίνει ένα ισχυρό εργαλείο για «τον έλεγχο του καρκίνου σε εθνικό επίπεδο και την χάραξη ορθολογικής εθνικής αντικαρκινικής πολιτικής» και οι ερευνητές θα έχουν µια επίσηµη επιστηµονική εικόνα χωρίς να είναι υποχρεωµένοι να καταφεύγουν µόνο σε ξένες πηγές για να επεξεργάζονται και να ερµηνεύουν την εγχώρια πραγµατικότητα. Βιβλιογραφία (1) Globocan 2012 (2)The Oral Cancer Foundation (3) Langerman A, Meyers AD. Head and Neck Carcinoma in the Young Patient (4) Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, National Cancer Institute Surveillance Research Program (5) WHO Cancer Mortality Database (6) Application of the International Classification of Diseases (7) Graham H. Smoking prevalence among women in the European Community 1950-1990 (8) WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2013(Greece) (9) Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών ∆. Τρικεριώτης 11 Ενηµερωτικό θέµα Συνήθεις βλάβες στα µαλακά µόρια του στόµατος. Στον βλεννογόνο που επενδύει τις επιφάνειες του στόµατος παρουσιάζονται βλάβες οι οποίες είτε οφείλονται σε τοπικές αιτίες, όπως οι οδοντικές φλεγµονές και οι µηχανικοί ερεθισµοί, είτε είναι εκδηλώσεις γενικών νοσηµάτων και νεοπλασιών. Σε αυτήν την παρουσίαση θα ασχοληθούµε µε την εικόνα µερικών ενδεικτικών περιπτώσεων της πρώτης κατηγορίας. Όπως συµβαίνει στο δέρµα, υπάρχουν και στο στόµα βλάβες από ερεθισµό, οι οποίες δεν έχουν πάντοτε ανάγκη θεραπευτικής παρέµβασης (Εικόνα 1). Εικόνα 1. α. Ερεθισµός στην υπερώα (βέλος), β. Αυτόµατη επούλωση µετά από µία εβδοµάδα. Ωστόσο, σαν γενική αρχή, αν µια βλάβη παραµένει στο στόµα περισσότερο από µία εβδοµάδα χωρίς σηµεία ύφεσης, ακόµη κι αν είναι ανώδυνη, θα πρέπει να εξετάζεται από ειδικό γιατρό (Εικόνα 2). Εικόνα 2. Εµµένουσα ερυθρή βλάβη στην υπερώα (βέλος) 12 Οι πιο συχνές βλάβες στο στόµα είναι τα αποστήµατα, τα οποία όταν οφείλονται σε µικροβιακές λοιµώξεις δοντιών της άνω γνάθου µπορούν να εκδηλώνονται και στην υπερώα (Εικόνα 3). Η θεραπεία τους προϋποθέτει την θεραπεία του υπεύθυνου δοντιού. Εικόνα 3. α. Απόστηµα που οφείλεται σε γοµφίο οδόντα (βέλος), β. Απόστηµα που οφείλεται σε τοµέα οδόντα (βέλος). Οι πιο συχνές βλάβες από ερεθισµό στο στόµα είναι τα αντιδραστικά ινώµατα (Εικόνες 4 και 5). Εικόνα 4. α. Ίνωµα της υπερώας από χρόνιο ερεθισµό ολικής οδοντοστοιχίας (βέλος), β. Μετά την χειρουργική του αφαίρεση. Εικόνα 5. α. Ίνωµα της παρειάς από χρόνιο ερεθισµό της σύγκλεισης στην περιοχή (βέλος), β.Μετά την χειρουργική του αφαίρεση. 13 Ο βλεννογόνος του χείλους γίνεται επίσης αντικείµενο µηχανικού τραυµατισµού. Μια ανατοµική δοµή που συνήθως τραυµατίζεται στην περιοχή του χείλους είναι οι µικροί σιαλογόνοι αδένες. Το τελικό αποτέλεσµα είναι η λεγόµενη βλεννοκήλη (Εικόνα 6). Εικόνα 6. α. Βλεννοκήλη κάτω χείλους (βέλος), β. Αµέσως µετά την χειρουργική της αφαίρεση. Στα χείλη και τις συγχειλίες µπορούν να εµφανιστούν και άλλης µορφής αντιδραστικές βλάβες (Εικόνα 7). Εικόνα 7. α. Αγγειακή αντιδραστική βλάβη στην αριστερή συγχειλία (βέλος), β. Αµέσως µετά την χειρουργική της αφαίρεση. 14 Μια άλλη περιοχή του στόµατος που µπορεί να δέχεται µακροχρόνιο ερεθισµό είναι ο βλεννογόνος των φατνιακών αποφύσεων, δηλαδή τα νωδά ούλα που στηρίζουν τις ολικές οδοντοστοιχίες. Η αντιδραστική βλάβη που µπορεί έτσι να εκδηλωθεί ονοµάζεται ινώδης πτυχωτή υπερπλασία (Εικόνα 8). Εικόνα 8. α. Περίπτωση κάτω δεξιάς αντιδραστικής υπερπλασίας (βέλος) – στο ένθετο η βλάβη παρασκευασµένη πριν την αφαίρεση, β. Άλλη περίπτωση κάτω αριστερής αντιδραστικής υπερπλασίας. Τα στόµια των εκφορητικών πόρων των µεγάλων σιαλογόνων αδένων – ιδιαίτερα του υπογναθίου – που διοχετεύουν το σάλιο στο στόµα µπορούν επίσης να γίνουν αντικείµενα τραυµατισµού (Εικόνα 9). Εικόνα 9. α. Τραυµατισµός στο στόµιο του εκφορητικού πόρου του αριστερού υπογναθίου αδένα (βέλος), β. Καθετηριασµός στο τραυµατισµένο στόµιο του εκφορητικού πόρου της δεξιάς παρωτίδας (βέλος). Οι περιπτώσεις της κατηγορίας που αναφέραµε συνήθως αντιµετωπίζονται ριζικά µε περιορισµένης έκτασης χειρουργικές µεθόδους. Σε επόµενες παρουσιάσεις θα αναφερθούµε σε βλάβες του βλεννογόνου του στόµατος που οφείλονται σε γενικά νοσήµατα και νεοπλάσµατα. ∆. Τρικεριώτης 15 Ενδιαφέρουσα περίπτωση Μια περίπτωση αποτυχίας οδοντικών εµφυτευµάτων µετά από την διακοπή λήψης δενοσουµάµπης(Prolia) Η δενοσουµάµπη(denosumab, Prolia) είναι ένα νέο αντιοστεολυτικό φάρµακο που χορηγείται σε ασθενείς που διατρέχουν αυξηµένο κίνδυνο καταγµάτων, όπως σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε οστεοπόρωση και άνδρες µε καρκίνο του προστάτη για την αντιµετώπιση της οστικής απώλειας. Μετά την λήψη δενοσουµάµπης µπορεί να εµφανιστεί οστεονέκρωση στα οστά των γνάθων, όπως συµβαίνει και µε τα διφωσφονικά(1). Ωστόσο ενώ η επίδραση των διφωσφονικών στα οστά µπορεί να είναι µακροχρόνια(2-4), στην περίπτωση της δενοσουµάµπης, λόγω διαφορετικής φαρµακοκινητικής, αναφέρεται ότι 6 µήνες µετά τη χορήγηση της δόσης στο 53% των ασθενών δεν ανιχνεύονται επίπεδα του φαρµάκου και γενικά, µετά από 9 µήνες, οι δείκτες οστικής εναλλαγής επανέρχονται στα επίπεδα προ θεραπείας(1). Η σχετική βιβλιογραφία για την δενοσουµάµπη στην χειρουργική των γνάθων είναι ακόµα περιορισµένη(5-11) ενώ δεν υπάρχουν µελέτες για την επίδρασή της στην οστεοενσωµάτωση των οδοντικών εµφυτευµάτων(12). Παρουσιάζουµε µια περίπτωση αποτυχίας δύο οδοντικών εµφυτευµάτων, που τοποθετήθηκαν 12 µήνες µετά την χορήγηση µιας και µοναδικής εξαµηνιαίας δόσης δενοσουµάµπης. Αναφορά περίπτωσης Γυναίκα, 64 ετών, µε ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, προσήλθε για τοποθέτηση δύο οδοντικών εµφυτευµάτων στην κάτω γνάθο, δεξιά. Στην ασθενή είχε χορηγηθεί, 12 µήνες πριν την προσέλευση, µια δόση δενοσουµάµπης (Prolia),(60 mg Υ∆, συνοδευόµενη από λήψη ασβεστίου) για θεραπεία οστεοπόρωσης. Η ασθενής, πριν την έναρξη της θεραπείας µε Prolia, είχε υποβληθεί µε επιτυχία σε τοποθέτηση οδοντικών εµφυτευµάτων στην άνω γνάθο, αριστερά(Εικόνα 1). ∆εν είχε λάβει την δεύτερη δόση και 10 µήνες µετά την λήψη της πρώτης δόσης είχε υποβληθεί σε δύο εξαγωγές(#46, #37) χωρίς να εµφανίσει επιπλοκές. 16 Εικόνα 1. Πανοραµική Α/Α µε τα οστεοενσωµατωµένα οδοντικά εµφυτεύµατα άνω αριστερά(βέλη), από την πρώτη προσέλευση της ασθενούς. Τοποθετήθηκαν δύο οδοντικά εµφυτεύµατα, ένα άµεσα στην θέση #45(4.5/13 Xive, Dentsply) µετά από την εξαγωγή του αντίστοιχου δοντιού και ένα στην θέση #47(3.8/13 Xive, Dentsply). Η ασθενής, υπό αντιβίωση και χρήση χλωρεξιδίνης, παρουσίασε οµαλή µετεγχειρητική πορεία και τα ράµµατα αφαιρέθηκαν την 8η Μ.Η. Από την 15η περίπου Μ.Η η ασθενής ανέφερε ήπιο αλλά συνεχές άλγος στην περιοχή και κατά την κλινική εξέταση, την 20η Μ.Η, διαπιστώθηκε φλεγµονή και κινητικότητα του εµφυτεύµατος στη θέση #45, το οποίο αφαιρέθηκε. Το άλγος συνεχίστηκε και µετά από µία εβδοµάδα διαπιστώθηκε ανάλογη βλάβη και στο εµφύτευµα της θέσης #47, το οποίο επίσης αφαιρέθηκε. Κατά την απόξεση, από την θέση #45, αφαιρέθηκε µικρό οστικό απόλυµµα. Στην ασθενή χορηγήθηκαν αντιβίωση και στοµατοπλύσεις µε χλωρεξιδίνη. Στην πανοραµική ακτινογραφία παρατηρήθηκε εκτεταµένη οστεολυσία στις θέσεις όπου αφαιρέθηκαν τα δύο οδοντικά εµφυτεύµατα, αλλά και αυξηµένη οστική πυκνότητα στον ενδιάµεσο χώρο(Εικόνα 2). Κλινικά δεν εµφανίστηκε απογυµνωµένο οστούν και η επούλωση των µαλακών µορίων της περιοχής ολοκληρώθηκε πλήρως µετά από ένα µήνα. 17 Εικόνα 2. Πανοραµική Α/Α µε τις θέσεις απώλειας των οδοντικών εµφυτευµάτων(κίτρινα βέλη) και την αυξηµένη οστική πυκνότητα(κόκκινα βέλη). Η ασθενής παρέµεινε ασυµπτωµατική και µετά από 8 µήνες, σε νέα πανοραµική ακτινογραφία, παρατηρήθηκε, στην ίδια περιοχή, η αποκατάσταση της φυσιολογικής δοκίδωσης του οστού της κάτω γνάθου(Εικόνα 3). Η ασθενής µε δική της επιλογή είχε πλέον διακόψει την δενοσουµάµπη συνολικά για περίπου ένα χρόνο και αποφάσισε να προχωρήσει σε επανατοποθέτηση των οδοντικών εµφυτευµάτων. Εικόνα 3. Πανοραµική Α/Α µε την απεικόνιση της οµαλής οστικής υφής στην περιοχή της κάτω γνάθου δεξιά (κόκκινη ωοειδής γραµµή) 18 Τοποθετήθηκαν δύο εµφυτεύµατα (3,8/13 και 4.5/13 Xive, Dentsply)(Εικόνα 4). Εικόνα 4. Πανοραµική Α/Α µε την απεικόνιση των δύο νέων εµφυτευµάτων (κίτρινα βέλη) ∆υόµιση µήνες µετά, κατά την διάρκεια της χειρουργικής αποκάλυψης, αφαιρέθηκε ο #44. Η όλη διαδικασία ήταν επιτυχής και ολοκληρώθηκε µε την προσθετική αποκατάσταση της περιοχής(Εικόνα 5). Εικόνα 5. Κλινική εικόνα των οστεοενσωµατωµένων εµφυτευµάτων και της κοχλιούµενης αποκατάστασης πριν τις τελικές εµφράξεις (για την Προσθετική: Dr. Α. Ρήγα). 19 Συζήτηση Το µόριο RANKL (Receptor Activator of nuclear factor kappa-B ligand/συνδέτης του ενεργοποιητή του υποδοχέα του πυρηνικού παράγοντα κάππα-β) παράγεται από τους οστεοβλάστες και συνδεόµενο µε τον υποδοχέα RANK, που βρίσκεται στην επιφάνεια των προδρόµων µορφών των οστεοκλαστών συµβάλλει στην διαφοροποίηση, την ωρίµανση και την ενεργοποίηση τους(5). Οι οστεοβλάστες παράγουν και ένα άλλο µόριο, το OPG (osteoprotegerinοστεοπροτεγερίνη), το οποίο δρα ανταγωνιστικά στην οστική απορρόφηση, ελέγχοντας την ποσότητα του RANKL, που είναι διαθέσιµο για δέσµευση και ενεργοποίηση του RANK(5). Η δενοσουµάµπη(denosumab) είναι µια ανοσοσφαρίνη(IgG2), που µιµούµενη την δράση της οστεοπροτεγερίνης, συνδέεται, και µάλιστα µε υψηλότερη συγγένεια µε το RANKL, προλαµβάνοντας την ενεργοποίηση του RANK, µειώνοντας έτσι τον αριθµό και την λειτουργία των οστεοκλαστών και εντέλει την απορρόφηση στα συµπαγή και τα σπογγώδη οστά, όπως και την αυξηµένη οστεοκλαστική δραστηριότητα που χαρακτηρίζει την µεταστατική οστική νόσο και το πολλαπλό µυέλωµα(1,5). Σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες του American Dental Association Council on Scientific Affairs, όλα τα αντιοστεολυτικά φάρµακα, όπως τα διφωσφονικά, οι αναστολείς του RANKL και οι αναστολείς της καθεψίνης Κ, µπορούν να συσχετιστούν µε την εκδήλωση οστεονέκρωσης των γνάθων και από αυτήν την άποψη περιγράφονται σε µια ενιαία κατηγορία, όσον αφορά την πρόληψη και την αντιµετώπιση της οστεονέκρωσης, που µπορεί να προκληθεί(13). Έχει βρεθεί ότι στις γυναίκες που λαµβάνουν per os διφωσφονικά, η αποτυχία στα οστεοενσωµατούµενα οδοντικά εµφυτεύµατα είναι σχεδόν τριπλάσια(14), αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν µελέτες για την επίδραση της δενοσουµάµπης στην οστεοενσωµάτωση(12). Ωστόσο σε σχέση µε τα διφωσφονικά και µε βάση την φαρµακοκινητική της, η δενοσουµάµπη, θα πρέπει να χαρακτηρίζεται από µεγαλύτερη ασφάλεια στα χρονικά διαστήµατα διακοπής, τόσο για τις προγραµµατιζόµενες επεµβάσεις, όσο και για την αντιµετώπιση µιας ήδη αναπτυγµένης οστεονέκρωσης(2-4). Η περίπτωση που δηµοσιεύουµε δείχνει ότι αυτή η µεγαλύτερη ασφάλεια είναι σχετική. Χρειάστηκε περισσότερο από ένας χρόνος από την διακοπή της δόσης ώστε να τοποθετηθούν µε ασφάλεια τα οδοντικά εµφυτεύµατα. Προοπτικές µελέτες που θα διεξαχθούν στο µέλλον θα δώσουν πιθανά πιο ειδικές και ασφαλείς κατευθύνσεις για τους χειρουργούς και τους ασθενείς. 20 Προς το παρόν, στις περιπτώσεις µη καρκινοπαθών ασθενών, ισχύει γενικά και ιδιαίτερα αν η διάρκεια λήψης του αντιοστεολυτικού φαρµάκου(διφωσφονικά) είναι µικρότερη από δύο χρόνια, ότι ο κίνδυνος είναι χαµηλός ακόµη και µετά από χειρουργικές επεµβάσεις στο στόµα, όπως εξαγωγές, ακρορριζεκτοµές και οδοντικά εµφυτεύµατα(13). Ωστόσο, επειδή όπως και στην δική µας περίπτωση, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αποτυχιών και επιπλοκών, για αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να ενηµερώνονται και τελικά η απόφαση για την διακοπή της αντιοστεολυτικής θεραπείας να στηρίζεται κυρίως στην πιθανότητα του κινδύνου ανάπτυξης καταγµάτων στον σκελετό και λιγότερο στον υπαρκτό, αλλά µικρότερο κίνδυνο για την µη οστεοενσωµάτωση ή την ανάπτυξη οστεονέκρωσης στις γνάθους(13), ο οποίος, επιπλέον, δεν µπορεί να εξαρτάται απόλυτα από το χρονικό διάστηµα της διακοπής. Βιβλιογραφία (1) Prolia, INN-denosumab – Europa. (2) Malan J, Ettinger K, Naumann E, Beirne OR. The relationship of denosumab pharmacology and osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Dec;114(6):671-6. (3) Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clin Proc. 2008 Sep;83(9):1032-45. (4) Gordon J Strewler. Long-term bisphosphonates for osteoporosis: An introduction, BoneKEy-Osteovision (2005) 2, 6–9. (5) Epstein MS, Ephros HD, Epstein JB. Review of current literature and implications of RANKL inhibitors for oral health care providers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Dec;116(6):e437-42. (6) Aghaloo TL, Felsenfeld AL, Tetradis S. Osteonecrosis of the jaw in a patient on Denosumab. J Oral Maxillofac Surg. 2010 May;68(5):959-63. (7) Rachner TD, Platzbecker U, Felsenberg D, Hofbauer LC. Osteonecrosis of the jaw after osteoporosis therapy with denosumab following long-term bisphosphonate therapy. Mayo Clin Proc. 2013 Apr;88(4):418-9. (8) Aghaloo TL, Cheong S, Bezouglaia O, Kostenuik P, Atti E, Dry SM, Pirih FQ, Tetradis S. RANKL inhibitors induce osteonecrosis of the jaw in mice with periapical disease. J Bone Miner Res. 2014 Apr;29(4):843-54. 21 (9) Diz P, López-Cedrún JL, Arenaz J, Scully C. Denosumab-related osteonecrosis of the jaw. J Am Dent Assoc. 2012 Sep;143(9):981-4. (10)Vyas S, Hameed S, Murugaraj V. Denosumab-associated osteonecrosis of the jaw–a case report. Dent Update. 2014 Jun;41(5):449-50. (11) Neuprez A, Coste S, Rompen E, Crielaard JM, Reginster JY. Osteonecrosis of the jaw in a male osteoporotic patient treated with denosumab. Osteoporos Int. 2014 Jan;25(1):393-5. (12) Anastasilakis AD, Toulis KA, Polyzos SA, Anastasilakis CD, Makras P. Longterm treatment of osteoporosis: safety and efficacy appraisal of denosumab. Ther Clin Risk Manag. 2012;8:295-306. (13) Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, Migliorati CA, Ristic H; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Antiresorptive Agents. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention andtreatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the AmericanDental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2011 Nov;142(11):1243-51. (14) Yip JK, Borrell LN, Cho SC, Francisco H, Tarnow DP. Association between oral bisphosphonate use and dental implant failure among middle-aged women. J Clin Periodontol. 2012 pr;39(4):408-14. ∆. Τρικεριώτης 22 Φωτογραφία Πάντα υπάρχει λύση… 23 Ακτινογραφία Έγκλειστος προγόµφιος και γενειακό νεύρο. Συνήθως οι κάτω δεύτεροι έγκλειστοι προγόµφιοι όταν έρχονται σε ανατοµική σχέση µε το γενειακό τρήµα δεν καλύπτουν εκ ολοκλήρου τον οστικό πόρο στην περιοχή ανάδυσης του νεύρου, όπως συµβαίνει και στην περίπτωση της εικόνας 1. Εικόνα 1 α. Πανοραµική Α/Α, β. Κάθετη τοµή στο επίπεδο του γενειακού τρήµατος Ωστόσο, στην περίπτωση της εικόνας 2, ο οστικός πόρος έχει πλήρως «αποφραχθεί» από τον έγκλειστο προγόµφιο και το νεύρο απωθούµενο προς τα κάτω τελικά πορεύεται προς το γενειακό τρήµα ανάµεσα στην οδοντική ρίζα και τον εξωτερικό φλοιό της κάτω γνάθου. Εικόνα 2. Έγκλειστος προγόµφιος #35(α), που καταλαµβάνει εξ ολοκλήρου την περιοχή του γενειακού τρήµατος και απωθεί το νεύρο µεταξύ του ακρορριζικού τριτηµορίου και του εξωτερικού φλοιού της κάτω γνάθου(β). Η τελευταία περίπτωση είχε προσέλθει για συρίγγιο στην περιοχή, που οφειλόταν στον #36 (Εικόνα 3). Εικόνα 3. α. Τρισδιάσταστη ανασύνθεση και β. Κλινική εικόνα της περιοχής. 24 Επαγγελµατικό θέµα Το τέλος του κοινωνικού αυτοµατισµού… [απόσπασµα] Το άρθρο γράφτηκε πριν ένα χρόνο, αλλά είναι σαν να’ χε γραφτεί µόλις τώρα: «Ποτέ άλλοτε από την αρχή της οικονοµικής κρίσης τα πράγµατα δεν ήταν τόσο διάφανα και ευκρινή όπως σήµερα – εννοείται για κείνους που θέλουν να βλέπουν. Οι πραγµατικές αντιθέσεις στην κοινωνία και την οικονοµία ποτέ δεν ήταν τόσο ανάγλυφες και προκλητικές. Και ανεξαρτήτως τρόικα, η διαχρονική αντίθεση ανάµεσα στο κρατικοδίαιτο κατεστηµένο και τους αυτοαπασχολούµενους και µικροµεσαίους επιχειρηµατίες – τα κύτταρα της πραγµατικής οικονοµίας – που ήταν και µια σηµαντική πηγή για πραγµατικές και όχι παρασιτικές θέσεις εργασίας. Μιλούµε για τους περίπου 340,000 ελεύθερους επαγγελµατίες, που από 370,754 το 2008 µειώθηκαν σε 338,379 το 2011(-8,8%) και οι οποίοι, ιδιαίτερα τα χρόνια της κρίσης, ήταν το αγαπηµένο αντικείµενο κοινωνικού αυτοµατισµού από τα ΜΜΕ. Αλλά τώρα που τα πόδια πολιτικών και δηµοσιογράφων αρχίζουν ν’ αγγίζουν τον πάτο, γεγονός που πίστευαν ότι µε κατάλληλες υπηρεσίες προπαγάνδας θα απέφευγαν, οι αλήθειες περί του αντιθέτου διαρρέουν πιο εύκολα, ακόµη και αν αυτή η αποκατάσταση της αλήθειας διαβάζεται εκ των υστέρων µόνον ως υστερόβουλη ή κυνισµός. Η φοροδιαφυγή είναι το πρόσχηµα για το ανελέητο κυνήγι των ελεύθερων επαγγελµατιών. Όχι ότι δεν υπήρχε ή ότι δεν υπάρχει. Αλλά το ζήτηµα δεν είναι εκεί. Το θέµα της φοροδιαφυγής αφορά τους ελεγκτικούς µηχανισµούς. Εδώ µιλάµε για την στοχοποίηση µιας ολόκληρης επαγγελµατικής τάξης εκατοντάδων χιλιάδων µικροµεσαίων πολιτών και µε το νέο φορολογικό νοµοσχέδιο για τον «προγραµµατισµό» της εξαφάνισής τους µε µέσο την υπερφορολόγηση – συνολικά σχεδόν 2 στα 3 ευρώ! Στην πραγµατικότητα, το κυνήγι των ελεύθερων επαγγελµατιών έχει µνηµονιακή και πολιτική βάση. Το ∆ΝΤ ισχυρίζεται ότι θέλει να αλλάξει το οικονοµικό µοντέλο του ιδιωτικού τοµέα στην χώρα µας που στηρίχτηκε στην αυτοαπασχόληση και τη µικροµεσαία επιχείρηση. Από τη µία θεωρεί ότι η πληθώρα αυτοαπασχολούµενων και µικρών «ανεπαρκών» επιχειρήσεων – πάνω από το µέσο ευρωπαϊκό όρο – ευνοεί την φοροδιαφυγή και από την άλλη, όπως ο ίδιος ο Π. Τόµσεν υποστήριξε, ότι αυτό καθεαυτό το µοντέλο «περιορίζει τις ευκαιρίες για ανάπτυξη». Βέβαια το ∆ΝΤ δεν προτείνει µε τι µοντέλο και σχέδιο θα αντικαταστήσει το υπάρχον «αντιπαραγωγικό». Ούτε λαµβάνει υπόψιν την ιδιοµορφία των µικρών και µικροµεσαίων επιχειρήσεων στην ελληνική οικονοµία – και όχι µόνο, αν λάβουµε υπόψιν την Έκθεση των Ηνωµένων Εθνών για τον ρόλο αυτών των επιχειρήσεων στη δηµιουργική οικονοµία πολλών χωρών. 25 Με πρόσχηµα λοιπόν την απουσία αποτελεσµατικού φορολογικού ελέγχου καταδικάζουν σε οικονοµικό αφανισµό το σύνολο του πιο υγιούς τµήµατος της µεσαίας τάξης, µε στόχο την τυφλή είσπραξη για τους δανειστές και πρακτικό αποτέλεσµα την λεηλασία αντί για την εξυγίανση και τον ανταγωνισµό. Την πολιτική διάσταση την έχει δώσει ο Γ. Καισάριος σε άρθρο του : «Και όλα αυτά, στο όνοµα του ότι οι υπαίτιοι για την καταστροφή αυτής της χώρας είναι οι ελεύθεροι επαγγελµατίες και αρµόζει να τους πιούµε το αίµα, διότι νοµίζουν ορισµένοι ότι έτσι θα σωθούν τα δηµόσια οικονοµικά, για να παραµείνει άθιχτο ως έχει, αυτό το κράτος – τέρας της ρεµούλας, της απάτης, της διαφθοράς και της αδικίας.» Ωστόσο ο πάτος αρχίζει να παίρνει τη µορφή ηφαιστειακού κρατήρα και ο κοινωνικός αυτοµατισµός δεν αρκεί πια για να ανακόψει ούτε την έξοδο της λάβας από τα έγκατα της κοινωνίας, ούτε την ολοκλήρωση αυτής της µεταµόρφωσης. Οι αποδιοποµπαίοι τράγοι λιγοστεύουν και οι πραγµατικοί υπαίτιοι αποµονώνονται στη σκηνή όλο και περισσότερο. Προχθές στο blog του economist έγραφε: «Το ∆ΝΤ δηλώνει ότι το 75% των ελεύθερων επαγγελµατιών (ανάµεσά τους γιατροί, δικηγόροι,και µηχανικοί) δήλωσαν πέρυσι εισόδηµα κάτω από το αφορολόγητο όριο». Το ακριβές είναι 57% και όχι 75%, αλλά ούτως ή άλλως το να φωτίζεις σκόπιµα µια πλευρά δεν σηµαίνει ότι δίνεις και την συνολική εικόνα, όπως αυτή που απεικονίζεται στους παρακάτω πίνακες: Πίνακας 1. ∆ηλωθέν εισόδηµα Ελεύθερων Επαγγελµατιών και Μισθωτών – Συνταξιούχων και ΑΕΠ(2005-2011) Στον Πίνακα 1 βλέπουµε ότι οι ελεύθεροι επαγγελµατίες δηλώνουν σταθερά και κατά µέσο όρο πολύ υψηλότερο εισόδηµα από τους µισθωτούς και τους συνταξιούχους (από το 2005 µέχρι το 2010 δήλωναν παραπάνω εισόδηµα άνω του 70% και το 2011 35%). Το εισόδηµα των µισθωτών και συνταξιούχων το 2011 ήταν στα επίπεδα του 2005. 26 Πίνακας 2. Απώλεια εισoδήµατος Ελεύθερων Επαγγελµατιών και Μισθωτών – Συνταξιούχων (2005-2011) Στον Πίνακα 2 παρατηρούµε ότι οι ελεύθεροι επαγγελµατίες και οι µισθωτοί – συνταξιούχοι έχασαν από το 2008, πρώτη χρονιά της ύφεσης, µέχρι το 2011 το 32,8% και 17,6% του εισοδήµατός τους, αντίστοιχα (από το 2005 η απώλεια εισοδήµατος ήταν 22,2% και 2%, αντίστοιχα). Η περαιτέρω ελάττωση των εισοδηµάτων, που αναµένεται για το 2012 και 2013, και το γεγονός ότι το ΑΕΠ που το 2012 ήταν στα επίπεδα του 2005, συνεχίζει ακάθεκτο την καθοδική του πορεία το 2013, συνθέτουν το πραγµατικό “story” της χώρας. Πίνακας 3. Φόρος Ελεύθερων Επαγγελµατιών(ΕΕ) και Μισθωτών – Συνταξιούχων(ΜΣ) (2010-2011) Μέσα σε αυτό το επιδεινούµενο οικονοµικό κλίµα µε την έλλειψη ρευστότητας στην αγορά ήδη η αυξηµένη φοροδοτική ικανότητα των ελεύθερων επαγγελµατιών σε σχέση µε τους µισθωτούς και τους συνταξιούχους υποδιπλασιάστηκε το 2011 σε σχέση µε το 2010 από 4:1 σε 2,1:1 (Πίνακας 3). Ένα τέτοιο περιβάλλον µε την ψυχολογία που το συνοδεύει ακυρώνει την τύχη κάθε πρόσθετης οικονοµικής απαίτησης από το κράτος. Όσο οι επαγγελµατικές οµάδες αδρανοποιούνται οικονοµικά τόσο τα έσοδα θα ακολουθούν την κατάρρευση της αγοράς. Και όπως δεν υπάρχει πια χώρος για κοινωνικούς αυτοµατισµούς που οδηγούν σε άκαρπες αντιπαραθέσεις, άλλο τόσο δεν υπάρχει χώρος για ψεύτικες ελπίδες που τελικά οδηγούν στην πολιτική αδράνεια.» (Το άρθρο δηµοσιεύτηκε στο Γναθολόγιο στις 3 Αυγούστου 2013) 27 Τεύχος Σεπτεµβρίου 2014, Έκδοση pdf © Γνάθιον-Mag 28
© Copyright 2024 Paperzz
