Bilten Ljekarske komore, broj 17 Pregledni članak 18-25 150 >60 100 50 51-60 0 Skrining mikroalbuminurije kao imperativ u prevenciji i tretmanu dijabetične dijabeti nefropatije 2007 26-30 2008 31-35 2009 46-50 36-40 Damira Kadić¹, ¹, Sabaheta Hasi Hasić², Davorka Dautbegović-Stevanović³. 2010 41-45 ¹Služba za laboratorijsku dijagnostiku, Kantonalna bolnica Zenica, Slika 2. Učestalost estalost povreda prema dobnim skupinama i prema godinama praćenja Ukupan radni staž nepoznato >30godina 20-30godina 15-20godina 10-15godina 5-10godina 3-5godina 1-3godina 0-1godina ²Katedra za medicinsku biohemiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Sarajevu, % 0 5 10 15 ³Služba za unutrašnje bolesti, Kantonalna bolnica Zenica Skraćeni eni naslov: Skrining mikroalbuminurije 20 Slika 3. Učestalost estalost povreda na radu prema podskupinama radnog staža za period juni 2007. – juni 2010. godine Sažetak 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Dijabetična na nefropatija je klinički klini sindrom obilježen trajnom albuminurijom, ranim porastom krvnog pritiska, te padom glomerularne filtracije što može dovesti do eventualnog razvoja terminalnog stadija bubrežne bolesti. Albuminurija, odnosno proteinurija je jedan od glavnih indikatora bubrežne bolesti. Rana detekcija bubrežne bolesti ti kod pacijenata sa diabetes mellitusom je od velikog zna značaja s obzirom da pravovremena dijagnoza i uvo uvoñenje adekvatne terapije može prevenirati, reducirati ili usporiti progresivni gubitak bubrežne funkcije.Pošto se zbrinjavanje dijabetičnih čnih pacijenata provodi p uglavnom u primarnoj praksi, njihov imperativ bi trebao biti skrining mikroalbuminurije kod osoba sa povećanim anim rizikom za obolijevanje od bubrežnih bolesti.Bubrežne bolesti su naj najčešće asimptomatske sve do uznapredovalog stadija, usljed čega je rana detekcija malo vjerovatna bez aktivnog nadzora. Referentna metoda za procjenu albuminurije i proteinurije, je odreñivanje ñivanje ekskrecije albumina, odnosno proteina u 24-satnom satnom urinu, ali nije metoda 2007 drugo tekstil i koža ugostiteljstvo drvna industrija metalna industrija saobraćaj i komunikacije hemijska industrija prehrambena industrija građevinarstvo zdravstvo administrativna uslužna rudarstvo i energetika 2008 2009 2010 Slika 4. Učestalost estalost povreda na radu prema djelatnosti povrijeñenih za period juni 2007. – juni 2010. godine 40 30 20 2007 10 2008 površne otvorene frakture uganuća, dislo… traumatske… unutarnje… opekotine i… akutna… akt nasilja akutna… bolest u vezi s… efekti zraka i… efekti zračenja 0 2009 2010 Kontakt: Slika 5. Učestalost estalost povreda na radu prema vrsti povrede povrijeñenih za period juni 2007. - juni 2010. godine Damira Kadić,, Kantonalna bolnica Zenica, Crkvice 67, 72000 Zenica telefon: +387 32 405 133 , e-mail: [email protected] 18 Bilten Ljekarske komore, broj 17 izbora za skrining mikroalbuminurije.Brojnim istraživanjima potvrñena je dobra korelacija izmeñu albumin/kreatinin odnosa i 24-satne ekskrecije albumina u urinu, tako da je ovaj alternativni pristup najpraktičniji za skrining mikroalbuminurije. Kod dijabetesa tipa 1, početak skrininga se preporučuje 5 godina nakon početka bolesti ili sa nastupanjem puberteta. Kod dijabetesa tipa 2, skrining bi trebalo započeti odmah po uspostavljanju dijagnoze. Preporuka je da se skrining vrši jednom godišnje. Rani tretman ACE-inhibitorima i drugim antihipertenzivima je neophodan za preveniranje progresije dijabetičnih komplikacija, prvenstveno dijabetične nefropatije. Osim dobrobiti za svakog pacijenta pojedinačno, smanjuje se i opći socijalnoekonomski teret tretmana terminalnog stadija renalne bolesti. razmjere, ljekari bi trebali kreirati strategiju za otkrivanje i kontrolu bubrežne bolesti kod pacijenata sa dijabetesom (3). Pošto se zbrinjavanje dijabetičnih pacijenata provodi uglavnom u primarnoj praksi, njihov imperativ bi trebao biti skrining mikroalbuminurije kod osoba sa povećanim rizikom za obolijevanje od bubrežnih bolesti (2,4). Bubrežne bolesti su najčešće asimptomatske sve do uznapredovalog stadija, usljed čega je rana detekcija malo vjerovatna bez aktivnog nadzora, bez kojeg bi bile ograničene mogućnosti za tretman, usporavanje progresije bolesti, produženje i povećanje kvalitete života oboljelih (5). Termin mikroalbuminurije je prvi put upotrijebljen 1981. godine i označavao je ekskreciju albumina u urinu u tako malim koncentracijama koje se nisu mogle detektirati standardnim urinskim trakicama za kvalitativno odreñivanje (2).Danas se umjesto mikroalbuminurije uglavnom koristi pojam albuminurije kako bi se izbjegla zabluda da se radi o izlučivanju albumina male molekulske mase, umjesto izlučivanja albumina u malim koncentracijama. Kvantitativno odreñivanje mikroalbuminurije je pouzdan, jednostavan i jeftin način za dijagnostičku nefrološku evaluaciju u odnosu na invazivne i tehnički zahtjevnije procedure, kao što su biopsija bubrega i sonografija (1). Ključne riječi: dijabetična nefropatija, mikroalbuminurija, albumin/kreatinin odnos Uvod Dijabetična nefropatija je klinički sindrom obilježen trajnom albuminurijom, ranim porastom krvnog pritiska, te padom glomerularne filtracije što može dovesti do eventualnog razvoja terminalnog stadija bubrežne bolesti. Više od 80% pacijenata sa dijabetesom tipa 1 i perzistentnom mikroalbuminurijom će razviti dijabetičnu nefropatiju, dok pacijenti sa dijabetesom tipa 2 i perzistentnom mikroalbuminurijom imaju samo 25% rizika za razvoj dijabetične nefropatije. Meñutim, dijabetična nefropatija udružena sa diabetes mellitusom tipa2 još uvijek predstavlja, u apsolutnom smislu, najčešći tip dijabetične nefropatije zahvaljujući 10 puta većoj prevalenci pacijenata sa ovim tipom dijabetesa, a i generalno je najčešći uzrok hronične renalne insuficijencije. Približno 40% pacijenata na hroničnoj hemodijalizi boluje od terminalnog stadija dijabetične nefropatije (1). Albuminurija, odnosno proteinurija, je jedan od glavnih indikatora bubrežne bolesti (2). Bubrezi su potencijalne mete mnogih sistemskih bolesti, pa tako i diabetes mellitusa, u kome oštećenje bubrega ima veliki utjecaj na prognozu i tok bolesti. Rana detekcija bubrežne bolesti kod dijabetičnih pacijenata je od velikog značaja s obzirom da pravovremena dijagnoza i uvoñenje adekvatne terapije može prevenirati, reducirati ili usporiti progresivni gubitak bubrežne funkcije (1). Dijabetes je u stalnom porastu, samim tim i dijabetična nefropatija. S obzirom na epidemijske Biohemijski i fiziološki aspekti mikroalbuminurije Glomerularna filtracija: filtracija plazmatskih proteina u tzv. glomerularnom urinu (ultrafiltrat) zavisi od filtracionog područja i pritiska, renalnog plazmatskog protoka i permeabilnosti glomerularne bazalne membrane. Plazmatski proteini iznad odreñene veličine ne mogu proći kroz ovu membranu zahvaljujući njenim porama od oko 55 angstrema (A), dok manji proteini slobodno prolaze. Bazalna membrana je grañena od kolagena tipa IV, koji je sa vaskularne strane prekriven slojem laminina i polianionskog glukozaminoglikana koji sadrži heparan sulfat. Ovaj posljednji, naročito, stvara negativno nabijenu površinu koja onemogućava difuziju proteina karakteristične granične molekularne veličine i predominantno negativnog naboja, kao što su albumini. Ukoliko je proteoglikanska površina oštećena kao rezultat metaboličkog poremećaja, permeabilnost bazalne membrane će porasti za anionske proteine srednje veličine. Termin selektivne 19 Bilten Ljekarske komore, broj 17 Usporavanje progresije bubrežne bolesti podrazumijeva i druge mjere, kao što su: dijeta (restrikcija proteinskog unosa), korekcija anemije, prestanak pušenja i izbjegavanje nefrotoksičnih supstanci (9). Pacijenti sa već dijagnosticiranom dijabetičnom nefropatijom kojima je ordinirana i terapija, trebaju i dalje imati jednogodišnje testiranje zbog kontinuiranog nadzora uspješnosti terapije i progresije njihove nefropatije. (glomerularne) proteinurije označava nemogućnost difuzije visoko molekularnih proteina. Ona postoji onoliko dugo koliko je kolagena osnova intaktna. Selektivna proteinurija koja se javlja u III stadiju dijabetične nefropatije je ponekad reverzibilna. Suprotno tome, uznapredovalo i ireverzibilno glomerularno oštećenje, prisutno u IV i V stadiju dijabetične nefropatije karakterizira se destrukcijom kolagenih vlakana. Zato, pod ovim okolnostima, permeabilnost raste i za proteine velike molekulske mase. Ovaj tip proteinurije označava se kao neselektivna (glomerularna) proteinurija (1). Analitički uzorak Prema ADA standardima referentna metoda za procjenu proteinurije je odreñivanje proteina u 24satnom urinu. Potreba za 24-satnim skupljanjem urina je rezultat visokog stepena varijacije u koncentraciji proteina u urinu tokom dana (po nekim autorima te varijacije mogu biti od 100 % do 500 %). One su prisutne zahvaljujući faktorima kao što su varijacije u unosu i ekskreciji tečnosti, fizičkoj aktivnosti, ishrani itd. Ovaj pristup se, meñutim, smatra nepraktičnim u nekim situacijama, pogotovo kod vanbolničkih pacijenata, zbog poteškoća udruženih sa obezbjeñivanjem kompletne količine 24-satnog urina (10).Zbog navedenog, to nije metoda izbora za skrining (8). Pojedinačni, nasumični uzorak urina bi svakako bio praktičniji, ali on nije pouzdan indikatorekskrecije proteina u 24-satnom urinu. Prvi jutarnji urin je prihvatljiviji jer se uzima u isto doba dana i najmanje je pod utjecajem hidracionog statusa i fizičke aktivnosti pacijenta (8). Pacijenti ne bi trebali uzimati hranu najmanje dva sata prije uzorkovanja (11). Još bolja standardizacija mjerenja se postiže povezivanjem količine proteina, odnosno albumina sa nivoom kreatinina, pošto je ekskrecija kreatinina u urinu relativno konstantna (1). Pošto je brojnim istraživanjima potvrñena dobra korelacija izmeñu albumin/kreatinin odnosa (albumin/creatinin ratio, ACR) i 24-satne ekskrecije proteina, odnosno albumina, ovaj alternativni pristup bi bio najpraktičniji za skrining mikroalbuminurije i preporučen je od Nacionalne fondacije za bolesti bubrega (National Kidney Foundation, NKF) (12,13). Korišteno na ovaj način, mjerenje u pojedinačnom uzorku, značajno reducira nepotrebnoskupljanje 24satnog urina i njegovu nepouzdanost. Tek kada su rezultati ACR iznad preporučenih vrijednosti, indicirano je skupljanje 24-satnog urinai odreñivanje koncentracije albumina u tom uzorku (10). Monitoring mikroalbuminurije Pošto se mikroalbuminurija rijetko javlja u prvih 5-10 godina dijabetesa tipa 1 ili prije puberteta, početak skrininga se preporučuje 5 godina nakon početka bolesti ili sa nastupanjem puberteta. Kod dijabetesa tipa 2, čiji se precizni početak bolesti ne može odrediti, skrining bi trebalo započeti odmah po uspostavljanju dijagnoze (6,3). Mikroalbuminurija se čak može pojaviti i prije dijagnosticiranja dijabetesa (7). Preporuka je da se skrining vrši jednom godišnje. U slučaju pozitivnog testa, treba se ponoviti testiranje još dva puta u roku 3-6 mjeseci. Ukoliko su dva od tri testa pozitivna, trebalo bi započeti sa tretmanom mikroalbuminurije(8). Terapijski monitoring mikroalbuminurije Mikroalbuminurija je indikativna za III stadij dijabetične nefropatije. Optimalnim tretmanom koji uključuje kontrolu glikemije i nivoa glikiranog hemoglobina (HbA1c) u krvi, kao i normalizaciju krvnog pritiska, razvoj dijabetične nefropatije se može prevenirati ili usporiti (2). Prema važećim standardima Američke asocijacije za dijabetes (American Diabetes Association, ADA) preporučuje se upotrebainhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE) ili blokatora angiotenzin II-receptora (angiotensin II-receptor blocker, ARB) svim dijabetičnim pacijentima sa nefropatijom. Iako je redukcija krvnog pritiska sa bilo kojim antihipertenzivom korisna, ACE-inhibitori imaju i renoprotektivni učinak osim antihipertenzivnog. Oni bi trebali biti prva linija antihipertenzivnih agenasa u dijabetesu tipa 1 i 2. Za one pacijente koji ne podnose ACE-inhibitore, ARB predstavljaju alternativni tretman (6). 20 Bilten Ljekarske komore, broj 17 Za kvantitativno odreñivanje koncentracije albumina u urinu koriste se slijedeće metode: imunonefelometrija, imunoturbidimetrija, radioimunoesej, enzimimunoesej (9,11). Najčešće korištene metode su turbidimetrijski ili nefelometrijski imunoeseji sa detekcionim limitom izmeñu 2 i 10 mg/L. Za odreñivanje koncentracije albumina u uzorku baziranom na antigen-antitijelo reakciji (imunoesej), koriste se monoklonalna i poliklonalna antitijela sa različitom osjetljivošću za detekciju različitih oblika albumina u uzorku (fragmenti albumina). U posljednje vrijeme koristi se i tečna hromatografija pod visokim pritiskom (high performance liquid chromatography, HPLC), kojom se detektiraju, sa većom osjetljivošću, različiti oblici albumina koje antitijela u korištenim imunoesejima ne detektiraju (imunonereaktivni albumini). Bazirano na ovoj činjenici, korištenjem HPLC tehnologije se otkriva veći broj pacijenata sa mikroalbuminurijom u poreñenju sa standardnim imunoesejima(14,15). U Službi za laboratorijsku dijagnostiku Kantonalne bolnice Zenica vrši se kvantitativno odreñivanje mikroalbumina u urinu. Metoda je bazirana na turbidimetrijskom imunoeseju (particle-enhanced turbidimetric inhibition immunoassay, PETINIA), adaptiranom za Dimension Clinical Chemistry System (SIEMENS). Analitička senzitivnost testa je 1,3 mg/L. Koncentracija kreatinina se odreñuje kinetičkom Jaffeovom reakcijom bez deprotenizacije na analizatoru Cobas Integra 400 plus (ROCHE). Konačni rezultat, koji se izražava kao ACR, dobija se matematičkim putem, putem formule programirane u laboratorijskom informacionom sistemu (LIS). Rezultati ACR-ase mogu izražavati u mg/g (konvencionalne jedinice), iako se preporučuje izražavanje u mg/mmol (internacionalne jedinice). Cut-off vrijednosti su prikazane u tabeli 1(2). Pri interpretaciji rezultata treba voditi računa o preanalitičkim uzrocima privremene albuminurije: kratkotrajna hiperglikemija, hipertenzija, hiperlipidemija, vježbanje, infekcija urinarnog trakta, akutna febrilna stanja, dekompenzacija srca, kontaminacija sjemenom ili menstrualnom tekućinom itd. (9,14). Uzorci urina se uzimaju od dijabetičnih pacijenata koji su pod uobičajenom kliničkom kontrolom. Odreñivanja se ne bi trebala provoditi kod pacijenata sa ketozom ili kod loše reguliranih dijabetičara dok se ne uspostavi adekvatna kontrola dijabetesa (7). Uzorak urina je stabilan 7 dana na temperaturi 2-8°C. Ukoliko se mora zamrznuti, to mora biti na temperaturi ≤ -70°C. Niže vrijednosti, pogotovo 20°C, uzrokuju opadanje vrijednosti albumina za 0,27% dnevno. Uzorci se odmrzavaju na sobnoj temperaturi, a svako zamućenje se uklanja centrifugiranjem (11,14). Metode odreñivanja Metode za odreñivanje albumina mogu biti kvalitativne, semikvantitativne i kvantitativne. Kvalitativne metode podrazumijevaju korištenje test trakica koje su impregnirane sa tetrabromfenol plavim čija se boja mijenja kada doñu u kontakt sa proteinima u uzorku. Intenzitet boje varira u zavisnosti od koncentracije proteina. Rezultat se interpretira vizuelnim uporeñivanjem sa obojenom referentnom skalom ili se koriste automatski čitači. Ograničenja ovakvog mjerenja su: nemogućnost odreñivanja koncentracije ispod 300 mg/L, lažno negativni rezultati u razrijeñenom urinu i lažno pozitivni rezultati u koncentriranom ili alkalnom urinu, kao i u prisustvu hematurije i obojenih komponenti kao što su bilirubin i neki lijekovi. Rezultati brojnih studija pokazuju varijacije senzitivnosti i specifičnosti koje zavise od koncentracije proteina koje se koriste kao pražne vrijednosti (cut-off). Iz ovih razloga ne preporučuje ih većina kliničkih vodiča kao skrining test za proteinuriju. Oni vodiči koji ih uključuju, preporučuju potvrñivanje pozitivnih rezultata kvantitativnim mjerenjima (14). Semikvantitativna mjerenja test trakicama su bazirana na imunološkim ili neimunološkim metodama koje koriste trakice prekrivene derivatima tetrabromsulfoftaleina koje mogu detektirati male koncentracije albumina (30-40 mg/L) (16). Da bi bili korisni u skriningu mikroalbuminurije, kvalitativni ili semikvantitativni testovi moraju imati visoku analitičku senzitivnost, tj. moraju biti pozitivni u više od 95 % pacijenata sa albuminurijom. Pozitivni rezultati takvih testova moraju biti potvrñeni kvantitativnim testiranjem u akreditiranom laboratoriju (11). Zaključak Skrining mikroalbuminurije, održavanje optimalne glikemije, rani tretman ACE-inhibitorima i drugim 21
© Copyright 2024 Paperzz
