Προίκας Κ Νικολόπουλος Θ Β’ Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθήνας, Ογκολογικό συμβούλιο κεφαλής και τραχήλου. Μια σύγχρονη αναγκαιότητα Multidisciplinary management of head and neck cancer Αττικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 33 - Τεύχος 1 Proikas K Nikolopoulos Th 2nd Otorhinolaryngology Department, Athens University, Attikon Hospital Hellenic Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Volume 33 - Issue 1 Περίληψη Abstract Εδώ και πολλά χρόνια έχει γίνει αντίληψη και The present paper describes the establishment of a mul- καθημερινή πρακτική στα περισσότερα κέντρα του tidisciplinary team for the proper management of pa- εξωτερικού ότι η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση του tients with head and neck cancer. This includes an ENT καρκίνου κεφαλής και τραχήλου απαιτεί τη συνεργασία – Head and Neck Surgeon, an oncologist, a pathologist, και το συντονισμό πολλών ειδικοτήτων. Για το λόγο a radiologist, and a radiotherapist. Other specialties αυτό Αττικό may be included according to the specific cases. The ac- δημιουργήσαμε τακτικό ογκολογικό συμβούλιο που cumulated experience is very positive as patients are περιλαμβάνει ΩΡΛ Χειρουργό κεφαλής και τραχήλου, managed more efficiently and they also feel the improve- ακτινολόγο, ment in care. στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ακτινοθεραπευτή, παθολογοανατόμο, ογκολόγο, και αναλογα με τα περιστατικά μπορεί να πλαισιώνεται και με άλλες ειδικότητες. Η εμπειρία μας μέχρι τώρα έχει δείξει ότι η λειτουργία του Ογκολογικού Συμβουλίου και των ειδικών Ιατρείων είναι πολύτιμη. Η άμεση επικοινωνία με τους άλλους γιατρούς εντός και εκτός του Νοσοκομείου και η δυνατότητα παρακολούθησής των ασθενών κατά τη διάρκεια των θεραπειών βελτιώνει την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών και τελικά ο ασθενής αισθάνεται ότι αντιμετωπίζεται σωστά και ολοκληρωμένα από όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες. νικής, αποφασίσθηκε ότι η αντιμετώπιση οφείλει να ακολουθήσει τις διεθνώς εφαρμοζόμενες πρακτικές της προσέγγισης του ογκολογικού ασθενούς από διαφορετικές άμεσα συνεργαζόμενες ειδικότητες (Multidisciplinary Head and Neck Cancer Μanagement). Η ύπαρξη Ογκολογικού Παθολογικού Τμήματος καθώς και Ακτινοθεραπευτικού Τμήματος στο Νοσοκομείο κατέστησε δυνατή τη συνεργασία σε πολλά επίπεδα με βασικότερη το Ογκολογικό Συμβούλιο της Ω.Ρ.Λ. Κλινικής. Παράλληλα η δημιουργία Ειδικού Ογκολογικού-Ω.Ρ.Λ. Εξωτερικού Ιατρείου και Ιατρείου Φωνής και Κατάποσης έδωσε τη δυνατότητα πρόσβασης ασθενών για εκτίμηση, αντιμετώπιση και συστηματική παρακολούθηση. Ο καρκίνος της κεφαλής και του τραχήλου, σε όλες τις ιστολογικές του μορφές, αποτελεί πολύ σημαντικό τμήμα της δραστηριότητας της Ω.Ρ.Λ. Κλινικής ενός Νοσοκομείου Τριτοβάθμιας περίθαλψης. Η οργάνωση της προσέγγισης των ασθενών αυτών στο Νοσοκομείο, της αντιμετώπισής και της συστηματικής παρακολούθησής τους, αποτελεί μία αλληλουχία που στόχο έχει την επιβίωση ή την αύξηση του προσδόκιμου αυτής και όσο το δυνατόν καλύτερη ποιότητα ζωής. Τα στάδια αυτά για να πραγματοποιηθούν είναι απαραίτητη η σωστή συνεργασία διαφόρων ειδικών επάνω στο αντικείμενο. Στο Νοσοκομείο “ΑΤΤΙΚΟΝ” από την αρχή της λειτουργίας της Ω.Ρ.Λ. Κλι202 Επομένως καθίσταται επιτακτική η δημιουργία ενός αρχείου σε επίπεδο Κλινικής-Νοσοκομείου αλλά και σε κρατικό επίπεδο. Ένα αρχείο ασθενών με κακοήθεις όγκους της ανώτερης πεπτικής και αεροφόρου οδού θα δώσει τη δυνατότητα εξαγωγής συμπερασμάτων για πολλές παραμέτρους μία από αυτές είναι η επιβίωση. Στην Κλινική που αντιμετωπίζει τέτοια περιστατικά είναι επιτακτική η ανάπτυξη και δημιουργία εξειδικευμένου Ιατρείου Ογκολογικού που σκοπό έχει: - Τη συλλογή ασθενών που απαιτούν αξιολόγηση του προβλήματός τους. Είναι γνωστό ότι πολλά τέτοια περιστατικά βρίσκονται να μην έχουν δυνατότητα άμεσης πρόσβασης σε κέντρο τριτοβάθμιας περίθαλψης. Η κατάσταση αυτή οδηγεί κάποιες φορές σε απώλεια χρόνου σημαντική Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να διαπιστωθεί αν πράγματι ο πάσχων έχει νόσο πράγμα που απαιτεί ιστολογική επιβεβαίωση . - Δημιουργεί ένα συγκεκριμένο χώρο και τρόπο προσέγγισης τέτοιων ασθενών οι οποίοι έχουν δυνατότητα παρακολούθησης και επικοινωνίας με τον γιατρό. - Γίνεται ευέλικτη η παραπομπή περιστατικών από άλλες ιατρικές μονάδες (ιδιώτες ιατροί, άλλα Νοσοκομεία) χωρίς απώλεια χρόνου με αναμονές. - Η χρήση συστημάτων καταγραφής κάθε ενδοσκοπικής εικόνας (video documentation) δημιουργεί ένα σημαντικό και πολύτιμο ψηφιακό αρχείο. Έτσι δίδεται η δυνατότητα να παρουσιαστεί κάθε περιστατικό ενώπιον όλων των γιατρών της Κλινικής αλλά και αλλού και να υπάρξει συζήτηση καθώς και σημαντική εκπαίδευση των ειδικευομένων Ιατρών. - Γίνεται συστηματική μεταθεραπευτική παρακολούθηση αυτών των ασθενών στα πλαίσια της απαραίτητης αυτής μέριμνας. - Αναπτύσσεται σε μεγάλο βαθμό η γνώση των ειδικευομένων γιατρών του Τμήματος σε ογκολογικά περιστατικά. Ταυτόχρονα το Ιατρείο φωνής και κατάποσης παρακολουθεί τους ασθενείς σχετικά με τη δυνατότητα αποκατάστασης των προβλημάτων που έχουν προκύψει. Η εμπειρία μας έχει καταδείξει ότι το ειδικό αυτό Ιατρείο επιτελεί πολύ σημαντικό έργο έχοντας δώσει λύση σε προβλήματα ασθενών που παλαιότερα ήταν αδύνατο να αντιμετωπισθούν. Βέβαια, η ύπαρξη του Ογκολογικού Ιατρείου γίνεται γνωστή με αργούς ρυθμούς και οι εισαγωγές ογκολογικών ασθενών για αντιμετώπιση προκύπτουν κυρίως από τα εξωτερικά ιατρεία και τα ιατρεία των ειδικών της Κλινικής. Η παρουσίαση του κάθε περιστατικού γίνεται αρχικά Από τη φύση τους τα κακοήθη νεοπλάσματα κατά την αρχική τους εμφάνιση αποτελούν μία τοπική στην πλειονότητα ιάσιμη νόσο ενώ όσο επεκτείνονται τοπικά αλλά και μεταστατικά αποκτούν αρνητική πορεία και μεταπίπτουν σε γενικευμένη και συχνά ανίατη νόσο. Στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου προεξάρχον ιστολογικά στη συντριπτική πλειοψηφία, είναι το καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου που αναπτύσσεται στις βλεννογονικές επιφάνειες της ανώτερης αεροφόρου και πεπτικής οδού. Ο καρκίνος αυτός αποτελεί ένα από τα τυπικά δείγματα σχεδιασμού και αντιμετώπισης από ομάδα ειδικών. Πολλοί είναι οι λόγοι γι’ αυτό και αφορούν πέρα από την πολυπλοκότητα του χειρισμού τα λειτουργικά προβλήματα που προκύπτουν από τη διαταραχή της φωνής και κατάποσης. Ο κατάλογος των εμπλεκομένων σε ένα τέτοιο σχεδιασμό περιλαμβάνει: Τον ΩΡΛ χειρουργό, ενδεχομένως και δεύτερο χειρουργό ή πλαστικό με ειδίκευση στην πολύπλοκη σύνθετη αποκατάσταση, γενικό χειρουργό ή γαστρεντερολόγο για την ανάγκη διενέργειας γαστροστομίας, ογκολόγο παθολόγο, ακτινοθεραπευτή ογκολόγο, ακτινοδιαγνώστη, παθολογοανατόμο, διατροφολόγο, ειδικό στη αποκατάσταση της φωνής και κατάποσης, ψυχολόγο, και κοινωνικό λειτουργό. Η προσπάθεια μίας τέτοιας ομάδας αρχίζει στην πρώτη επαφή με τον ασθενή: - Εξέταση του ασθενούς στο Ογκολογικό Ιατρείο που θα θέσει την υποψία ύπαρξης κακοήθειας. - Ταυτοποίηση του ιστολογικού τύπου. - Σωστή αξιολόγηση προθεραπευτικά της έκτασης του καρκίνου με την κλινική εξέταση και τον πλήρη απεικονιστικό έλεγχο. Ένας τέτοιος έλεγχος περιλαμβάνει κάποια ή ίσως τα περισσότερα από: Υπολογιστική Τομογραφία, Μαγνητική Τομογραφία, Υπερηχογραφικό έλεγχο, ΡΕΤ scan. Η σταδιοποίηση της κακοήθειας (ΤΝΜ) δίνει τη δυνατότητα εκτίμησης πιθανής επιβίωσης και της συζήτησης ανάμεσα σε διάφορους τρόπους αντιμετώπισης. Αυτό σημαίνει ότι η προτεινόμενη θεραπεία θα έχει την μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης του ασθενούς και συγχρόνως την καλύτερη ποιότητα ζωής. Αν αυτά τα δύο έρχονται κάποιες φορές σε αντίθεση τότε το κυρίαρχο ρόλο παίζει η απόφαση τους ασθενούς αφού πλήρως ενημερωθεί. Για τα διεθνή δεδομένα τέτοιου είδους ομάδες υπάρχουν εδώ και δεκαετίες στην Ελλάδα όμως δεν έχει γενικευθεί η λειτουργία τους και είναι μάλλον μεμονωμένη ανά Νοσοκομείο και Κλινική. Η φύση της παθολογίας καθιστά απαραίτητη την συνεχή παρακολούθηση των ασθενών. 203 Η συζήτηση που γίνεται καταγράφεται σε ογκολογικό αρχείο της Κλινικής και δίνει το τελικό συμπέρασμα για την προτεινόμενη θεραπεία που συνήθως είναι ομόφωνη αφού βέβαια κάθε περιστατικό έχψει αξιολογηθεί και συζητηθεί ενδελεχώς. Στα περιστατικά που υποβάλλονται αρχικά σε χειρουργική επέμβαση ακολουθεί η πολύ σημαντική παρουσίαση σε δεύτερο χρόνο των παθολογοανατομικών ευρημάτων. Αυτή η σταδιοποίηση δηλαδή το pΤΝΜ αποτελεί την βάση για την επιλογή περαιτέρω μετεγχειρητικής θεραπείας ή μόνο παρακολούθησης στο Ογκολογικό Ιατρείο. Η εμπειρία που έχει συγκεντρωθεί από τη λειτουργία του Ογκολογικού Συμβουλίου και των ειδικών Ιατρείων είναι πολύτιμη. Η άμεση επικοινωνία με τους άλλους γιατρούς εντός και εκτός του Νοσοκομείου και η δυνατότητα παρακολούθησής των ασθενών κατά τη διάρκεια των θεραπειών βελτιώνει την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών και τελικά ο ασθενής αισθάνεται ότι αντιμετωπίζεται σωστά και ολοκληρωμένα από όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες1,2. στους γιατρούς της Κλινικής. Η συζήτηση για την καλύτερη αντιμετώπιση αφορά την παθολογία και την έκτασή της αλλά και ατομικούς παράγοντες του ασθενούς όπως η ηλικία, η γενική του κατάσταση, υποκείμενα νοσήματα, οι επιθυμίες του. Ποια θεραπεία επιλέγεται; Σε ένα Νοσοκομείο του διαθέτει Τμήματα όπως Ακτινοθεραπευτικό, Ογκολογικό Παθολογικό μαζί με το Παθολογοανατομικό, και το Ακτινοδιαγνωστικό, γίνεται δυνατή η δημιουργία ενός Ογκολογικού Συμβουλίου. Στο Ογκολογικό Συμβούλιο δίδεται η δυνατότητα συνεύρεσης με τις άλλες ειδικότητες που συμμετέχουν και να τοποθετηθούν στο θέμα της αντιμετώπισης. Οι παράμετροι που συζητούνται και αξιολογούνται στο Ογκολογικό Συμβούλιο είναι: - Παρουσίαση των ενδοσκοπικών καταγραφών του περιστατικού, της ιστολογικής έκθεσης και των απεικονίσεων, - Η δυνατότητα της επί υγιών ορίων χειρουργικής αντιμετώπισης της κακοήθειας τοπικο-περιοχικά και η ανάγκη για αποκατάσταση πιθανού ελλείμματος, - Ο ρόλος της χημειοθεραπείας ως εισαγωγική ή ταυτόχρονα με ακτινοθεραπεία, προχειρουργικά ή μετεγχειρητικά, - η γνώση της σημασίας βιολογικών παραγόντων (EGFR) και οι στοχευμένες θεραπείες, - οι νέες τεχνικές ακτινοθεραπείας και η εφαρμογή τους (IMRT), - νέες θεραπείες σε προχωρημένα στάδια (στάδιο ΙΙΙ και IV) και η αποτελεσματικότητά τους στην επιβίωση των ασθενών, - η χρήση νέων απεικονιστικών τεχνικών (PET CTscan) οι ενδείξεις τους και η ερμηνεία των αποτελεσμάτων τους - οι επιπλοκές των προτεινομένων θεραπειών. Το συμπέρασμα από την μέχρι τώρα εμπειρία μας είναι ότι το εξειδικευμένο ογκολογικό ιατρείο και το ογκολογικό συμβούλιο από όλες τις αναγκαίες ειδικότητες αποτελούν απαραίτητες και πολύτιμες προυποθέσεις της σύγχρονης αντιμετώπισης του ασθενούς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bernier J. Μultidisciplinary approach to squamous cell carcinomas of the head and neck: an update. Curr Opin Oncol 2008;20:249-55. 2. Licitra L, Bossi P, Locati LD. A multidisciplinary approach to squamous cell carcinomas of the head and neck: what is new? Curr Opin Oncol 2006;18:253-7. 204
© Copyright 2024 Paperzz
