06/09/2013 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ – ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ της ΕΕΧΟΤ 06 Σεπτεμβρίου 2013 ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ Πότε κα πώς να το χειρουργήσω Δρ. Νικόλαος Γκουγκουλιάς Ορθοπαιδικός Χειρουργός Χειρουργική Ποδιού – Ποδοκνημικής Consultant Orthopaedic Foot & Ankle Surgeon Frimley Park Hospital, Surrey, UK www.footsurgery.gr 06/09/2013 4 www.footsurgery.gr Άρα 2 αιτίες οδηγούν σε κακή αντιμετώπιση: Τα κατάγματα των σφυρών είναι απλά……. Δεν είναι; 06/09/2013 www.footsurgery.gr 2 06/09/2013 ? Λάθος σκεπτικό Σωστή επιλογή www.footsurgery.gr Κακή τεχνική 5 Η λογική της αντιμετώπισης • Χρειάζεται χειρουργείο ; • Γιατί ; • Πώς ; 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 3 06/09/2013 www.footsurgery.gr 6 1 06/09/2013 ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΦΥΡΩΝ Η λογική της αντιμετώπισης ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ ; ...και πώς θα απαντήσουμε στο ερώτημα… 06/09/2013 www.footsurgery.gr 7 06/09/2013 ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; www.footsurgery.gr 10 Η απάντηση… Ο κανόνας του «δαχτυλιδιού»… ΠΡΟΦΑΝΗΣ Η ΑΠΑΝΤΗΣΗ… 06/09/2013 www.footsurgery.gr 8 ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; 06/09/2013 www.footsurgery.gr 11 ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΕΣΩ ΚΟΛΩΝΑΣ 2 3 1 4 ΕΥΚΟΛΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ… 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 9 06/09/2013 www.footsurgery.gr Michelson JD, Magid D, McHale K. Clinical utility of a stability-based ankle fracture classification system. 12 J Orthop Trauma. 2007;21(5):307-15. 2 06/09/2013 Sup Ext Rotation (SER) – Τι διατηρεί τη σταθερότητα (Weber B) • Δελτοειδής σύνδεσμος 1. Ρήξη Πρ.Κάτω ΚνΠερ.Συνδέσμου (AiTFL) 2. Λοξοσπειροειδές # έξω σφυρού 3. Ρήξη Οπ.Κν-Περ. Συνδ, ή # οπίσθιου σφυρού 4. Ρήξη δελτοειδούς συνδ. ή # έσω σφυρού • Οπίσθιο σφυρό • Συνδέσμωση …. ταξινόμηση Lauge – Hansen 06/09/2013 Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. III. Generic roentgenologic diagnosis of fractures of the ankle. Am. J. Roentgenol.1954;71:456-471. Gardner MJ et al. The ability of the Lauge-Hansen classification to predict ligament injury and mechanism in ankle fractures: an MRI study. J Orthop Trauma. 2006;20(4):267-72. 13 06/09/2013 www.footsurgery.gr 16 06/09/2013 www.footsurgery.gr 17 www.footsurgery.gr ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΥΠΤΙΑΣΜΟΣ/ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗ ή ΠΡΗΝΙΣΜΟΣ/ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗ SupExtRot 06/09/2013 PronExtRot www.footsurgery.gr 14 SER vs. PER Η λογική της αντιμετώπισης Weber B vs. C SER2 έχουν καλό αποτέλεσμα με μη χειρουργική αντιμετώπιση Ενώ τα SER4 πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά (10% αυτών των #) 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 15 06/09/2013 Gougoulias et al. Supination external rotation ankle fractures. Stability a key issue. Clin Orthop Rel Res 2010;468(1):243-51. www.footsurgery.gr 18 3 06/09/2013 ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (Gravity stress xrays) Πώς θα διαγνώσουμε την αστάθεια του κατάγματος ; 06/09/2013 www.footsurgery.gr 19 06/09/2013 www.footsurgery.gr 22 Κατάγματα “Weber B” – μεμονωμένα του έξω σφυρού ΑΣΤΑΘΕΣ ΚΑΤΑΓΜΑ ΕΞΩ ΣΦΥΡΟΥ Είναι αξιόπιστο στοιχείο αστάθειας η ύπαρξη κλινικών σημείων στην έσω πλευρά ; Ευαισθησία Οίδημα Εκχύμωση Τι συμβαίνει στο δελτοειδή σύνδεσμο; DeAngelis NA, Eskander MS, French BG. Does medial tenderness predict deep deltoid ligament incompetence in supination-external rotation type ankle fractures? J Orthop Trauma. 2007;21(4):244-247. 06/09/2013 20 06/09/2013 www.footsurgery.gr 23 www.footsurgery.gr ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ!!! «ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ» ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΛΑΙΣΟΤΗΤΑΣ (manual stress) SER4 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (gravity stress) ΑΣΤΑΘΕΣ >4mm ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ (standing) Egol K, et al. Ankle stress test for predicting the need for surgical fixation of isolated fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(11):2393-2398. Gill BJ, et al. Comparison of manual stress radiographs for the evaluation of supinationexternal rotation fibular fractures. J Bone Joint Surg. 2007;89:994-999. Weber M, et al. The use of weightbearing radiographs to assess the stability of supinationexternal rotation fractures of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130(5):693-8. Hoshino CM, et al. Correlation of weightbearing radiographs and stability of stress positive ankle fractures. Foot Ankle Int. 2012;33(2):92-8. 06/09/2013 SER2 ΣΤΑΘΕΡΟ 21 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 4 06/09/2013 05/12/2012 06/09/2013 www.footsurgery.gr 23/01/2013 25 06/09/2013 28 www.footsurgery.gr ‘Εξω σφυρό – Χειρουργική αντιμετώπιση 10/12/2012 06/09/2013 www.footsurgery.gr 26 06/09/2013 www.footsurgery.gr 29 Χειρουργική αντιμετώπιση – έλεγχος συνδέσμωσης “Hook test” 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 27 06/09/2013 www.footsurgery.gr 30 5 06/09/2013 ? Pronation/ External rotation (Weber C) 06/09/2013 www.footsurgery.gr 31 06/09/2013 www.footsurgery.gr 34 06/09/2013 www.footsurgery.gr 35 ΣΤΑΘΕΡΟΠΙΗΣΗ ΕΣΩ ΚΟΛΩΝΑΣ STRESS VIEW 06/09/2013 www.footsurgery.gr 32 Αστάθεια? 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 33 06/09/2013 www.footsurgery.gr 36 6 06/09/2013 !!! ΠΡΟΣΟΧΗ !!! ΑΝΑΤΑΞΗ ΤΗΣ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ 06/09/2013 www.footsurgery.gr 37 06/09/2013 Οι βίδες συνδέσμωσης ΔΕΝ είναι βίδες συμπίεσης για να πετύχουν ανάταξη 40 www.footsurgery.gr !!! ΠΡΟΣΟΧΗ !!! ΠΟΥ και ΠΩΣ ΒΑΖΟΥΜΕ ΤΙΣ ΒΙΔΕΣ • Ως 2-3 cm πάνω από την άρθρωση • Φορά προς τα εμπρός 06/09/2013 www.footsurgery.gr 06/09/2013 www.footsurgery.gr 41 Οκ? 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 39 06/09/2013 www.footsurgery.gr 7 06/09/2013 ! 06/09/2013 18 μήνες…. www.footsurgery.gr 06/09/2013 www.footsurgery.gr ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ • ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ; • “Hook test” • ΠΡΩΤΑ ΑΝΑΤΑΣΟΥΜΕ • Λαβίδα ανατάξεως • 2-3 cm • Όχι ψηλότερα • ΤΟΠΟΘΕΤΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟ ΟΣΤΟ… • Προσοχή! 06/09/2013 www.footsurgery.gr 44 06/09/2013 www.footsurgery.gr 47 ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ ΑΠΟΨΕΙΣ • 1 vs 2 βίδες ; • 3.5mm vs 4.5mm ; • 3 vs 4 φλοιούς ; • θέση ΠΔΚ κατά την τοποθέτηση ; • πότε να φορτίσει ; • να αφαιρούνται ; 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 45 06/09/2013 Schepers T. To retain or remove the syndesmotic screw: a review of literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131(7):879-83. Stuart K, Panchbhavi VK. The fate of syndesmotic screws. 48 Foot Ankle Int. 2011;32(5):519-25. www.footsurgery.gr 8 06/09/2013 Other medial malleolar #s Supination/Adduction 2 06/09/2013 www.footsurgery.gr 06/09/2013 www.footsurgery.gr 52 50 06/09/2013 www.footsurgery.gr 53 51 06/09/2013 www.footsurgery.gr 54 Supination/adduction 2 2 1 1 06/09/2013 www.footsurgery.gr How not to do it 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 9 06/09/2013 ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΠΩΣ ΝΑ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΟΥΜΕ ΤΟ ΟΠΙΣΘΙΟ ΣΦΥΡΟ Pronation-abduction 9% όλων των καταγμάτων των σφυρών 06/09/2013 (JBJS(A).2007;89:276-281) www.footsurgery.gr 55 06/09/2013 www.footsurgery.gr 58 ΤΡΙΣΦΥΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ •Ασταθή •Οστεοσύνθεση οπίσθιου σφυρού •CT 25% •Nα βάλω βίδα συνδέσμωσης; Haraguchi N, et al. Pathoanatomy of Posterior Malleolar Fractures of the Ankle. J Bone Joint Surg 2006;88:1085-1092. Forberger J, et al. Posterolateral Approach to the Displaced Posterior Malleolus: Functional Outcome and Local Morbidity. Foot Ankle Int 2009;30:309-314. 06/09/2013 www.footsurgery.gr 56 06/09/2013 www.footsurgery.gr 59 57 06/09/2013 www.footsurgery.gr 60 Ασταθή κατάγματα τύπου SER ή PER (Weber B ή C) ….και …αταξινόμητα κατάγματα , με… ΚΑΤΑΓΜΑ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΣΦΥΡΟΥ 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 10 06/09/2013 Περονιαίοι μυς ΠΕΡΟΝΗ 06/09/2013 www.footsurgery.gr 61 06/09/2013 www.footsurgery.gr 64 06/09/2013 www.footsurgery.gr 62 06/09/2013 www.footsurgery.gr 65 63 06/09/2013 www.footsurgery.gr 66 Περονιαίοι μυς 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 11 06/09/2013 ???? AO???? 06/09/2013 www.footsurgery.gr 67 06/09/2013 06/09/2013 www.footsurgery.gr 68 06/09/2013 06/09/2013 www.footsurgery.gr 69 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 70 71 72 12 06/09/2013 06/09/2013 www.footsurgery.gr 73 06/09/2013 www.footsurgery.gr 76 06/09/2013 www.footsurgery.gr 74 06/09/2013 www.footsurgery.gr 77 06/09/2013 www.footsurgery.gr 75 06/09/2013 www.footsurgery.gr 78 www.footsurgery.gr 13 06/09/2013 06/09/2013 06/09/2013 www.footsurgery.gr 79 www.footsurgery.gr 80 06/09/2013 06/09/2013 www.footsurgery.gr 82 ΑΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΩ ΤΟ ΟΠΙΣΘΙΟ ΣΦΥΡΟ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ www.footsurgery.gr 83 ΤΙ ΕΜΑΘΑ; ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ! • ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΑ ΤΟΥ «ΔΑΧΤΥΛΙΔΙΟΥ» – Έσω κολώνα, Οπίσθιο σφυρό • ΠΩΣ ΝΑ «ΔΙΑΒΑΖΩ» ΤΟ ΚΑΤΑΓΜΑ – Παθομηχανική, Ταξινόμηση Lauge-Hansen CT • CT: Χρειάζεται πιο συχνά από όσο νόμιζα • Οπίσθιο σφυρό = Οστεοσύνθεση 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 81 06/09/2013 www.footsurgery.gr 84 14 06/09/2013 ...έμαθα και κάτι ακόμη… • Πολλά κατάγματα είναι σταθερά και δεν χρειάζονται οστεοσύνθεση… Με φόρτιση SER2 (?) ΣΤΑΘΕΡΟ 06/09/2013 www.footsurgery.gr www.footsurgery.gr 85 15