16/12/2011 Στέλιο̋ Παναγούτσο̋ Πανεπιστηµιακή Νεφρολογική Κλινική ∆ΠΘ Η αγγειακή προσπέλαση είναι ίσω̋ το σηµαντικότερο στοιχείο στην επιτυχία τη̋ µεθόδου Καλά λειτουργούσα αγγειακή προσπέλαση σηµαίνει ικανοποιητική επάρκεια κάθαρση̋ Στι̋ ΗΠΑ 15-20% των νοσηλειών των αιµοκαθαιροµένων αφορούν προβλήµατα αγγειακή̋ προσπέλαση̋ 1 16/12/2011 At just under $60,000, $60,000 PPPY costs for patients with an AV fistula are 18–25% lower than those for patients with a catheter or graft. ∆εν είν αι δυν ατή η εµφάν ιση της εικόνας. Ί σω ς ν α µην επαρκε ί η µν ήµη του υπολ ογ ιστή γ ια το άν οιγ µα της εικ όνας ή ίσως η εικόν α να έχ ει καταστραφεί. Επαν εκκιν ήστε τον υπολ ογ ιστή και αν οίξτε ξαν ά το αρχείο. Α ν εµφαν ίζεται ακόµα το κόκκιν ο x, ίσως ν α πρέπει ν α διαγ ράψετε την εικόν α και ν α την εισαγ άγ ετε ξαν ά. access event costs are $5,960 & $7,451 per person per year for patients with a catheter or AV graft, compared to $3,194 for those with an AV fistula ∆εν είν αι δυν ατή η εµφάν ιση της εικόνας. Ί σω ς ν α µην επαρκε ί η µν ήµη του υπολ ογ ιστή γ ια το άν οιγ µα της εικ όνας ή ίσως η εικόν α να έχ ει καταστραφεί. Επαν εκκιν ήστε τον υπολ ογ ιστή και αν οίξτε ξαν ά το αρχείο. Α ν εµφανίζεται ακόµα το κόκκιν ο x, ίσως ν α πρέπει ν α διαγ ράψετε την εικόν α και ν α την εισαγ άγ ετε ξαν ά. 2 16/12/2011 3 16/12/2011 2003 ◦ 50% in incident patients and ◦ 40% in prevalent patients 2005 ◦ prevalent AV fistula goal was increased to 66% 4 2011-07 2011-03 2010-11 2010-07 2010-03 2009-11 2009-07 2009-03 2008-11 2008-07 2008-03 2007-11 2007-07 2007-03 2006-11 2006-07 2006-03 2005-11 2005-07 2005-03 2004-11 2004-07 2004-03 2003-11 2003-07 2011-07 2011-03 2010-11 2010-07 2010-03 2009-11 2009-07 2009-03 2008-11 2008-07 2008-03 2007-11 2007-07 2007-03 2006-11 2006-07 2006-03 2005-11 2005-07 2005-03 2004-11 2004-07 2004-03 2003-11 2003-07 16/12/2011 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% Goal 20,00% AVF Rate Prev 10,00% ,00% Curr Opin Nephrol Hypertens 20:583–592 2011 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% AVF Rate Incident Goal 10,00% ,00% Curr Opin Nephrol Hypertens 20:583–592 2011 5 16/12/2011 2010 USA 2010 Japan 2010 Canada 2010 6 16/12/2011 Πρώτη επιλογή η εσωτερική Α-Φ επικοινωνία (fistula) ∆εύτερη επιλογή τα αγγειακά µοσχεύµατα ◦ Όσο το δυνατό περιφερικότερα (EBPG) ◦ όταν η ανατοµική κατασκευή των αγγείων ή προηγούµενε̋ χειρουργικέ̋ επεµβάσει̋ καθιστούν αδύνατη τη δηµιουργία AVF Οι καθετήρε̋ θα πρέπει να αποφεύγονται και να χρησιµοποιούνται µόνο όταν οι άλλε̋ επιλογέ̋ δεν είναι εφικτέ̋. Italy 2010 Προτιµώµενε̋ λύσει̋ ◦ Κερκιδοκεφαλική fistula ◦ Βραχιονοκεφαλική fistula ◦ Μετάθεση βασιλική̋ ◦ (EBPG) Jumb graft fistula :παράθεση τµήµατο̋ µοσχεύµατο̋ µεταξύ βραχιόνιου αρτηρία̋ και κεφαλική̋ φλέβα̋. Αποδεκτέ̋ λύσει̋ ◦ Μόσχευµα (loop) αντιβραχίου ◦ Μόσχευµα βραχίονα ◦ Άλλε̋ λύσει̋ Cross-over grafts(λίγα):βραχιὁποκλείδιο ή µασχαλὁποκλείδιο Μηριαίο µόσχευµα,µετάθεση σαφηνού̋ φλέβα̋,looped bridge graft, straight graft ή προσθετικό µόσχευµα στον αυχένα 7 16/12/2011 8 16/12/2011 Μελέτη αντιβραχίου (forearm) ◦ Μελέτη κερκιδικής αρτηρίας στο κατώτερο τριτηµόριο του άνω άκρου ◦ Επί µη καταλληλότητας της κερκιδικής , εκτίµηση της ωλενίου ◦ εάν δε βρεθεί κατάλληλη αρτηρία στο µη επικρατούν, µελέτη του επικρατούντος άκρου ◦ Εκτίµηση των φλεβών του αντιβραχίου µε και χωρίς εφαρµογή περίδεσης ◦ Μελέτη βατότητας του φλεβικού στελέχους της κεφαλικής, έλεγχος διατασιµότητας (distensibility) και συµπιεστικότητας (compressibility) 9 16/12/2011 Μελέτη βραχίονα Αγγείο Ελάχιστη διάµετρος (cm) AVF φλέβα 0.25 (2.5 mm) ◦ Εκτίµηση κεφαλικής φλέβας από τον αγκώνα και πάνω Graft φλέβα 0.40 (4.0 mm) ◦ Μελέτη βασιλικής φλέβας Aρτηρία (graft or AVF) 0.20 (2.0 mm) ◦ Μασχαλιαία αγγεία ◦ Εκτίµηση βραχιονίου αρτηρίας 10 16/12/2011 Για fistula διάστηµα ωρίµανση̋ 6-8 εβδοµάδε̋ Για µόσχευµα 2 εβδοµάδε̋ 11 16/12/2011 Οι fistulae χρησιµοποιούνται όταν έχουν τα παρακάτω χαρακτηριστικά: Τα µοσχεύµατα δεν πρέπει να παρακεντηθούν νωρίτερα από 2 εβδοµάδε̋ από την τοποθέτησή του̋ και µόνο αφού υποχωρήσει το οίδηµα και η ψηλάφηση τη̋ πορεία του̋ είναι εφικτή. Συνιστάται αλλαγή σηµείων παρακέντηση̋ για αποφυγή ψευδοανευρυσµάτων. ◦ ∆ιάµετρο τουλάχιστον 0.6cm ,όχι>0.6cm βάθο̋, ροή αίµατο̋>600ml/min,ευδιάκριτα χείλη. Ασκήσει̋ στο χέρι τη̋ fistula πρέπει να προτείνονται. Επί αποτυχία̋ ωρίµανση̋ πρέπει να ελέγχεται µε φιστουλογραφία ή άλλο απεικονιστικό έλεγχο. Ανίχνευση στένωση̋ Έγκαιρη διόρθωση Αποφυγή θρόµβωση̋ Αποφυγή απώλεια̋ τη̋ προσπέλαση̋ 12 16/12/2011 From Dember and Dixon AJKD 2007 Κατευθυντήριε̋ οδηγίε̋ DOQI 1997 Προτεινόµενε̋ µέθοδοι DOQI 2006 Μέτρηση ροή̋ (παροχή̋) Μέτρηση στατικών πιέσεων Υπερηχογράφηµα Duplex 13 16/12/2011 Αποδεκτέ̋ µέθοδοι DOQI 2006 Φυσική εξέταση Προτεινόµενε̋ µέθοδοι DOQI 2006 Μη Αποδεκτέ̋ µέθοδοι DOQI 2006 Μέτρηση δυναµικών πιέσεων µη προτυποποιηµένων Αποδεκτέ̋ µέθοδοι DOQI 2006 Μέτρηση επανακυκλοφορία̋ (όχι ουρία̋) Μέτρηση στατικών πιέσεων Άµεση µέτρηση ροή̋ (παροχή̋) Φυσική εξέταση Υπερηχογράφηµα Duplex Μέθοδοι µικρή̋ ευαισθησία̋ – ειδικότητα̋ Ανεξήγητη µείωση τη̋ επάρκεια̋ κάθαρση̋ (µειωµένε̋ τιµέ̋ Kt/V και URR) Αύξηση τη̋ αρνητική̋ αρτηριακή̋ πίεση̋ του µηχανήµατο̋ αιµοκάθαρση̋ (πριν την αντλία αίµατο̋) 14 16/12/2011 Επισκόπηση Ψηλάφηση Ακρόαση ∆οκιµασίε̋ ◦ Οίδηµα ◦ Παρουσία παράπλευρων φλεβών ◦ Παρατεταµένο̋ χρόνο̋ αιµορραγία̋ ◦ Ροίζο̋ ◦ Σφυγµό̋ ◦ Φύσηµα ◦ Γεµίσµατο̋ ◦ Ανύψωση̋ 15 16/12/2011 Μέθοδοι µέτρηση̋ παροχή̋ τη̋ ΑΦ προσπέλαση̋ Μέθοδοι µέτρηση̋ παροχή̋ τη̋ ΑΦ προσπέλαση̋ Doppler υπερηχογραφία Άµεσε̋ µέθοδοι Duplex Doppler Υπερηχογραφία (DDU) Μαγνητική Αγγειογραφία (MRA) Βασίζεται στον υπολογισµό: ◦ Τη̋ διαµέτρου του αυλού του µοσχεύµατο̋ (D) και ◦ Τη̋ ταχύτητα̋ ροή̋ του αίµατο̋ που διέρχεται εντό̋ αυτού (TAV –time average velocity) Vol flow (ml/min)=π(D/2)² x TAV x 60 16 16/12/2011 Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ 17 16/12/2011 Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Έµµεσε̋ µέθοδοι Υπερηχογραφική µέθοδο̋ αραίωση̋ (Transonic) ∆ιαδερµική µέθοδο̋ Crit-Line Μέθοδο̋ αραίωση̋ Crit-Line Μέθοδο̋ γλυκόζη̋ Μέθοδο̋ ουρία̋ Μέθοδο̋ αγωγιµότητα̋ (Gambro – Fresenius) Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ 18 16/12/2011 Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ 19 16/12/2011 Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ 20 16/12/2011 Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Ενδείξει̋ δυσλειτουργία̋ Μοσχεύµατα < 600 ml/min Fistulae < 500 ml/min Μείωση τη̋ παροχή̋ κατά 25% σε 4 µήνε̋ Συνιστάται µηνιαία εκτίµηση Άµεση µέθοδο̋ Έµµεση µέθοδο̋ 21 16/12/2011 ΕΣΠ = ΦΠ + (3,4 +0,35 ∆Η) mmHg Συνήθω̋ ΕΣΠ < 50% τη̋ µέση̋ αρτηριακή̋ πίεση̋ {ΜΑΠ = (ΣΑΠ +2x∆ΑΠ) / 3} Στένωση > 0,5 ΕΣΠ ΜΑΠ < 0,35 Πιθανή στένωση φλεβικής αναστόµωσης αύξηση αντιστάσεων: ◦ Μείωση ροή̋ ◦ Αύξηση τη̋ ΕΣΠ ΕΣΠ ΜΑΠ ΕΣΠ/ΜΑΠ > 50% προβλέπει ροή 600–800 ml/min Πιθανή στένωση αρτηρ. αναστόµωσης Συνιστάται µέτρηση ανά εβδοµάδα 22 16/12/2011 Μέτρηση τη̋ φλεβική̋ πίεση̋ του µηχανήµατο̋ αιµοκάθαρση̋ (µετά το φίλτρο) στα πρώτα 2 – 5 min τη̋ συνεδρία̋ µε αντλία αίµατο̋ 200 ml/min Arterial Access Pressure Arterial Pressure Καθορισµό̋ ανώτερου επιτρεπτού ορίου ◦ Με βελόνε̋ 15G > 115-120 mmHg ◦ Με βελόνε̋ 16G > 150 mmHg Venous Access Pressure Flow Στένωση στη φλεβική αναστόµωση σε: ◦ Προοδευτική σταθερή αύξηση ή ◦ Υπέρβαση του ανώτερου ορίου σε 3 διαδοχικέ̋ συνεδρίε̋ Flow Velocity Native artery Συνιστάται µέτρηση σε κάθε συνεδρία Μέθοδο̋ τριών δειγµάτων ουρία̋ Μέθοδοι αραίωση̋ Native vein Graft or fistula Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ 23 16/12/2011 Μέτρηση επανακυκλοφορία̋ Μέθοδο̋ 3 δειγµάτων Ουρία συστηµατική FISTULA Ουρία εισόδου ΦΙΛΤΡΟ Εάν Ουρία συστ = Ουρία Εισόδου Επανακυκλοφορία = 0 Εάν Ουρία συστ > Ουρία Εισόδου Επανακυκλοφορία > 0 Ουρία εξόδου % Επανακυκλοφορία = Ουρία συστηµατική – Ουρία εισόδου x 100 Ουρία συστηµατική – Ουρία εξόδου Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. ΝεφρολογικήςΚλινικής ∆ΠΘ Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ 24 16/12/2011 Μέθοδο̋ ουρία̋ αποδεκτέ̋ τιµέ̋ µικρότερε̋ του 10% Μέθοδοι αραίωση̋ αποδεκτή τιµή 0% Prospective surveillance of AV grafts for hemodynamically significant stenosis, when combined with correction, improves patency and decreases the incidence of Evidence) thrombosis.(Evidence Evidence KDOQI 2000 Θρόµβωση αγγειακή̋ προσπέλαση̋ Απώλεια αγγειακή̋ προσπέλαση̋ Θρόµβωση αγγειακή̋ προσπέλαση̋ Απώλεια αγγειακή̋ προσπέλαση̋ American Journal of Kidney Diseases, 51, 4, 2008: pp 630-640 J Vasc Surg 2008;48:48S-54S 25 16/12/2011 Prospective surveillance of AV grafts for hemodynamically significant stenosis, when combined with correction, improves patency and decreases the incidence of Evidence) thrombosis.(Evidence Evidence KDOQI 2000 Kidney International advance online publication, 5 October 2011 Prospective surveillance of fistulae and grafts for hemodynamically significant stenosis, when combined with correction of the anatomic stenosis, may improve patency rates and may decrease the incidence of thrombosis. KDOQI 2006 Seminars in Dialysis—Vol 21, No 3 (May–June) 2008 pp. 269–273 26 16/12/2011 Arch Surg. 2007;142(12):1129-1133 Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 1512–1516 ∆υναµικέ̋ πιέσει̋ Transonic Υπερηχογράφηµα ∆υναµικέ̋ πιέσει̋ Transonic Υπερηχογράφηµα ∆υναµικέ̋ πιέσει̋ Transonic ∆υναµικέ̋ πιέσει̋ Transonic J Am Soc Nephrol 14: 2645–2653, 2003 Kidney International, Vol. 64 (2003), pp. 272–280 27 16/12/2011 Κωδικος Ονοµατεπωνυµο Ηµεροµηνια Αρτηριακη Πιεση Μηχανης Φλεβικη Πιεση Μηχανης Κωδικος Ονοματεπωνυμο Ημερομηνια Αρτηριακη Πιεση Μηχανης Φλεβικη Πιεση Μηχανης 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 2/10/2009 120 260 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 2/10/2009 20 100 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 15/10/2009 120 240 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 15/10/2009 80 80 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 2/11/2009 20 120 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 2/11/2009 10 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 160 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 15/11/2009 10 70 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 2/12/2009 100 140 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 2/12/2009 60 140 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 15/12/2009 60 120 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 15/12/2009 100 120 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 2/1/2010 180 240 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 2/1/2010 80 160 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 15/1/2010 20 120 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 15/1/2010 80 140 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 2/2/2010 10 100 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 2/2/2010 20 80 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 15/2/2010 20 120 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 15/2/2010 20 80 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 2/3/2010 40 140 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 2/3/2010 20 100 422 ΛΕΝΟΥ∆ΙΑΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ 15/3/2010 20 80 114 ΕΦΕΝΤΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ 15/3/2010 20 80 15/11/2009 140 Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ 80 Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ Transonic Transonic Υπερηχογράφηµα Am J Kidney Dis 2003, 42:539-545 Am J Kidney Dis 52:930-938. © 2008 28 16/12/2011 Παροχή µοσχευµάτων µε Doppler υπερηχογραφία 1600 ml/min 1400 Γενικό̋ τύπο̋ 1200 Γενικό̋ τύπο̋ Γενικό̋ τύπο̋ 1000 ml/min Γενικό̋ τύπο̋ 800 600 400 Γενικό̋ τύπο̋ Γενικό̋ τύπο̋ Γενικό̋ τύπο̋ Γενικό̋ τύπο̋ Γενικό̋ τύπο̋ 200 Γενικό̋ τύπο̋ 0 Γενικό̋ τύπο̋ 1 2 3 4 5 1 6 Panagoutsos S, Yannatos E, Kantartzi K et al, BANTAO 2003 2 3 4 Κ. Λειβαδίτη̋, Σ. Παναγούτσο̋, Κ. Κανταρτζή και άλλοι, Κω̋ 2010 Παροχή µοσχεύµατος µε Doppler υπερηχογραφία Παροχή µοσχεύµατος µε Doppler υπερηχογραφία Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος ml/min ml/min Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός τύπος Γενικός Γενικός τύπος Τρίµηνα τύπος Γενικός τύπος Κ. Λειβαδίτη̋, Σ. Παναγούτσο̋, Κ. Κανταρτζή και άλλοι, Κω̋ 2010 Γενικός τύπος Γενικός Γενικός τύπος Τρίµηνα τύπος Γενικός τύπος Κ. Λειβαδίτη̋, Σ. Παναγούτσο̋, Κ. Κανταρτζή και άλλοι, Κω̋ 2010 29 16/12/2011 ROC curve analysis for DOPPLER Area Under the Curve (AUC) 0.704 (0.615-0.783), p=0.0002 doppler 100 Sensitivity 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 100-Specificity ∆υναµικέ̋ πιέσει̋ Transonic Υπερηχογράφηµα Cut-off value 700 Sensitivity 72.7%, Specificity 73.3% Kidney International, Vol. 64 (2003), pp. 272–280 Leivaditis K, Panagoutsos S, Kantartzi K et al BANTAO 2011 ROC curve analysis for CRITLINE Area Under the Curve (AUC) 0.631 (0.533-0.723), p=0.043 critline 100 Sensitivity 80 60 40 20 0 0 20 40 60 100-Specificity 80 100 Cut-off value 765 Sensitivity 50%, Specificity 73.6% Nefrología 2008; 28 (4) 447-452 Leivaditis K, Panagoutsos S, Kantartzi K et al BANTAO 2011 30 16/12/2011 Leivaditis K, Panagoutsos S, Kantartzi K et al BANTAO 2011 American Journal of Kidney Diseases, 46, 5, 2005: pp 933-937 CritLine Transonic CritLine Transonic 0 526 670 520 365 350 0 586 1420 500 0 375 693 690 737 380 661 750 642 730 851 1260 619 503 243 380 1300 753 277 420 282 100 2097 670 0 683 0 1590 0 630 1265 1206 0 1336 1232 767 1347 1056 Αρχείο Παν. Νεφρολογικής Κλινικής ∆ΠΘ ASAIO Journal 2009; 55:369–372 31 16/12/2011 Kidney International advance online publication, 5 October 2011 American Journal of Kidney Diseases, 48, 4, Suppl 2, 2006: pp S4-S67 Εκτίµηση της λειτουργίας της αγγειακής προσπέλασης στην καθηµερινή κλινική πράξη ΣΕ ΚΑΘΕ ΣΥΝΕ∆ΡΙΑ HD ΜΗΝΙΑΙΑ ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ Φυσική εξέταση CPG (Canadian Society of Nephrology) ◦ Μέτρηση παροχή̋ για Fistulae ◦ Μέτρηση παροχή̋ ή δυναµικών πιέσεων για Μοσχεύµατα CARI (Αυστραλία) ∆υναµική φλ πίεση Αρτηριακή πίεση µηχ Μέτρηση Kt/V Kt/V Μέτρηση παροχή̋ Με µέθοδο αραίωση̋ Μέτρηση URR DUPLEX ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ◦ Χωρί̋ evidence για καµιά µέθοδο EBPG (EDTA-ERA) ◦ Μέτρηση παροχή̋ J Am Soc Nephrol 17: S1–S27, 2006 - NEPHROLOGY 2008; 13, S1–S11 - NDT (2007) 22 [Suppl 2]: ii88–ii117 Προεγχειρητική Φιστουλογραφία ∆ιόρθωση 32 16/12/2011 Εκτίµηση της λειτουργίας της αγγειακής προσπέλασης στην καθηµερινή κλινική πράξη ΣΕ ΚΑΘΕ ΣΥΝΕ∆ΡΙΑ HD ΜΗΝΙΑΙΑ ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ Φυσική εξέταση ∆υναµική φλ πίεση Αρτηριακή πίεση µηχ Μέτρηση Kt/V Μέτρηση Παροχή̋ µε Το είδο̋ τη̋ µεθόδου παρακολούθηση̋ δεν έχει σηµασία Η χρήση µια̋ µεθόδου που είναι προσαρµοσµένη στι̋ δυνατότητε̋ κάθε µονάδα̋ είναι χρήσιµη για την καλή λειτουργία τη̋ ΑΦ προσπέλαση̋ και την επαρκή κάθαρση των ασθενών DUPLEX ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Μέτρηση URR Προεγχειρητική Φιστουλογραφία ∆ιόρθωση Επιπλοκέ̋ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Ανεπαρκή̋ παροχή αίµατο̋ (αρτηριακή στένωση). Αιµοδυναµικά σηµαντική φλεβική στένωση Ανευρύσµατα Ισχαιµία του άκρου Φλεγµονή Θρόµβωση ◦ ◦ ◦ ◦ Αντιµετώπιση Αγγειοπλαστική ή χειρουργική διόρθωση σε στένωση > 50% µε παρουσία διαταραχών (ελάττωση παροχή̋, αύξηση στατικών πιέσεων, επανακυκλοφορία, ανεπαρκή̋ κάθαρση, παθολογική φυσική εξέταση) Θροµβεκτοµή σε θρόµβωση (όσο το δυνατό συντοµότερα - µπορεί να πραγµατοποιηθεί επιτυχώ̋ µερικέ̋ ηµέρε̋ αργότερα.) Σε ισχαιµία άµεση χειρουργική αντιµετώπιση Σε φλεγµονή 6 εβδοµάδε̋ αντιβίωση (Οι λοιµώξει̋ σε πρωτογενεί̋ AVF είναι σπάνιε̋ και πρέπει να αντιµετωπίζονται ω̋ υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα) 33 16/12/2011 Εκσεσηµασµένο οίδηµα > 2 εβδοµάδε̋ µετά την τοποθέτηση ◦ Η παρακέντηση αγγειακή̋ προσπέλαση̋ µέσω του ψευδοανευρύσµατο̋ πρέπει να αποφεύγεται, ιδιαίτερα όσο αυξάνεται το µέγεθό̋ του. ◦ Χειρουργική διόρθωση ◦ Απεικονιστικό̋ έλεγχο̋ κεντρικών φλεβών ◦ Αγγειοπλαστική σε στένωση ◦ Τοποθέτηση stent σε ειδικέ̋ περιπτώσει̋ Τα σηµεία παρακέντηση̋ έχουν περιοριστεί από την παρουσία µεγάλου ή πολλών ψευδοανευρυσµάτων Το ψευδοανεύρυσµα απειλεί το δέρµα Το ψευδοανεύρυσµα είναι συµπτωµατικό Επεισόδιο λοίµωξη̋ Οξεία ελαστική αποκόλληση φλέβα̋ (>50% στένωση) µετά από αγγειοπλαστική Επανεµφάνιση στένωση̋ σε χρονικό διάστηµα 3 µηνών. Στένωση χωρί̋ θρόµβωση (> 50%) ◦ Αγγειοπλαστική ή χειρουργική διόρθωση Οι στόχοι τη̋ αγγειοπλαστική̋: ◦ Η βλάβη µετά τη θεραπεία µπορεί να έχει <30% υπολειµµατική στένωση ◦ Επανεµφάνιση βλάβη̋ σε 50% των περιπτώσεων, σε 6 µήνε̋ Εάν η αγγειοπλαστική τη̋ ίδια̋ βλάβη̋ είναι απαραίτητη για περισσότερο από 2 φορέ̋, µέσα σε διάστηµα 3 µηνών, ο ασθενή̋ πρέπει να αντιµετωπιστεί χειρουργικά εάν είναι εφικτό. Εάν η αγγειοπλαστική αποτύχει η τοποθέτηση stent είναι χρήσιµη σε: ◦ Χειρουργικά απροσπέλαστη βλάβη. ◦ Σε αντένδειξη χειρουργείου. ◦ Τρώση αγγείου, που προκλήθηκε κατά την αγγειοπλαστική. Οι στόχοι τη̋ χειρουργική διόρθωση̋: ◦ Επανεµφάνιση βλάβη̋ σε 50% των περιπτώσεων, σε 1 έτο̋ Ψευδοανευρύσµατα Θρόµβωση ◦ ∆ιαδερµική θροµβεκτοµή µε αγγειοπλαστική ή χειρουργική θροµβεκτοµή Κάθε κέντρο πρέπει να αποφασίζει ποια διαδικασία, διαδερµική θροµβεκτοµή µε αγγειοπλαστική ή χειρουργική θροµβεκτοµή µε αντικατάσταση µοσχεύµατο̋, είναι προτιµότερη µε βάση τη σκοπιµότητα και την εµπειρία του συγκεκριµένου κέντρου. Η θεραπεία θρόµβωση̋ µοσχεύµατο̋ πρέπει να γίνεται άµεσα ώστε να ελαχιστοποιηθεί η ανάγκη τοποθέτηση̋ προσωρινού καθετήρα. ◦ Οι στόχοι τη̋ χειρουργική διόρθωση̋: Επιβίωση σε 50% των περιπτώσεων, σε 1 έτο̋ ◦ Οι στόχοι τη̋ αγγειοπλαστική̋: Επιβίωση σε 40% των περιπτώσεων σε 3 µήνε̋ ◦ Κλινική επιτυχία κατά 85%: χρήση µοσχεύµατο̋ για τουλάχιστον 1συνεδρία αιµοκάθαρση̋. 34 16/12/2011 Φλεγµονή ◦ Η αρχική αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να καλύπτει τόσο gram + όσο και gram – µικροοργανισµού̋. ◦ Στη συνέχεια, θεραπεία σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα των καλλιεργειών. ◦ Η διάνοιξη και παροχέτευση µπορεί να ωφελήσουν. ◦ Η εκτεταµένη λοίµωξη των µοσχευµάτων πρέπει να αντιµετωπίζεται µε κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία και εκτοµή του µολυσµατικού υλικού. 35 16/12/2011 N Engl J Med 2010;362:494-503 Seminars in Dialysis—Vol 23, No 6 2010 pp. 634–637 36 16/12/2011 Seminars in Dialysis—Vol 23, No 6 2010 pp. 634–637 Leivaditis K, Panagoutsos S, Mourvati E et al BANTAO 2011 Leivaditis K, Panagoutsos S, Mourvati E et al BANTAO 2011 37