acta
medica
croatica
Časopis Akademije medicinskih znanosti Hrvatske
Acta Med. Croatica • Vol. 66 Br. 1 • Str. 1-92, Zagreb, ožujak 2012.
Sadržaj
3Uvodnik
Promjene mentalnog stanja bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
V. Nesek Adam
Izvorni rad
7
Test prepoznavanja riječi nakon opće anestezije: utjecaj prijašnje anestezije
I. Skok, A. Sekulić, S. Mikulandra
Pregledi
11
Medikolegalne dileme primjene ograničavanja delirantnih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
I. Šklebar, G. Brozović, D. Šklebar
17
Wernickova encefalopatija kao komplikacija u kirurgiji debljine
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
23
Utjecaj regionalne anestezije i analgezije na razvoj poslijeoperacijskog delirija
B. Tripković
29
Paraneoplastički limbički encefalitis
V. Nesek Adam, D. Marin, H. Budinčević, V. Mršić, T. Goranović, D. Tonković
33
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
41
Bol, delirij i sedacija u jedinici intenzivnog liječenja
B. Mazul Sunko, G. Brozović, T. Goranović
45
Učestalost delirija u pedijatrijskim jedinicama za intenzivno liječenje
M. Matolić, V. Mršić, D. Butković, M. Karaman Ilić
49
Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici intenzivnog liječenja
D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan
55
Spava li anesteziolog čvrsto?
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
61
Patofiziologija delirija
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan,
I. Filipović Grčić, B. Tomašević
67
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija u kardiovaskularnoj kirurgiji
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović,
M. Perić
73
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar,
R. Baronica
81
Neurološki poremećaji u trudnoći
G. Brozović, I. Šklebar, B. Mazul Sunko, V. Blagaić
85Septična encefalopatija
M. Kutleša, B. Baršić
Prikaz knjige
89V. Nesek Adam: Anestezija u laparoskopskoj
kirurgiji
D. Tonković
91Upute autorima
Acta 01_12 CVR.indd 1
Vol. 66 2012.
Broj 1
Zagreb
UDC 61 • AMCREF 66 (1)
1-92 (2012)
ISSN 1330-0164
7/28/12 5:37 PM
ACTA MEDICA CROATICA
GLASILO AKADEMIJE MEDICINSKIH ZNANOSTI HRVATSKE
Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia,
Praška 2/III
10000 Zagreb
Croatia
Urednica – Editor-in-Chief
NASTJA KUČIŠEC-TEPEŠ
Gošća urednica – Guest Editor
VIŠNJA NESEK ADAM
Tajnik – Editorial Assistant
ILIJA KUZMAN
Tehnička urednica – Editor
DUNJA BERITIĆ-STAHULJAK
Urednički odbor – Section Editors
Iva Alajbeg, Marko Banić, Nikolina Bašić Jukić, Iva Dekaris, Marko Duvnjak, Josip Djelmiš, Alenka Gagro,
Josipa Kern, Petar Kes, Dragutin Košuta, Ratko Matijević, Zvonko Rumboldt, Adriana Vince
Predsjednica Uredničkog savjeta – Chief Council
JASNA LIPOZENČIĆ
acta
medica
croatica
The Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia
Acta Med. Croatica • Vol. 66 No. 1 • pp 1-92, Zagreb, March 2012.
Contents
Leading Article
3
Altered mental status in intensive care unit patients
V. Nesek Adam
Original Article
7
Word recognition test after general anesthesia: the influence of previous anesthesia
I. Skok, A. Sekulić, S. Mikulandra
Reviews
11
Medicolegal dilemmas on restraint use of delirious patients in intensive care unit
I. Šklebar, G. Brozović, D. Šklebar
17
Wernicke’s encephalopathy as a complication of bariatric surgery
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
23
Postoperative delirium after regional anesthesia
B. Tripković
29
Paraneoplastic limbic encephalitis
V. Nesek Adam, D. Marin, H. Budinčević, V. Mršić, T. Goranović, D. Tonković
33
Delirium assessment scoring scales
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
41
Pain, delirium and sedation in intensive care unit
B. Mazul Sunko, G. Brozović, T. Goranović
45
Delirium incidence in pediatric intensive care unit
M. Matolić, V. Mršić, D. Butković, M. Karaman Ilić
49
Prevention and treatment of the intensive care unit delirium
D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan
55
Does the anesthesiologist sleep soundly?
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
61
Pathophysiology of delirium
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan, I. Filipović Grčić,
B. Tomašević
67
Postoperative mental disorders in cardiovascular surgery
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović, M. Perić
73
Perioperative disorders of mental function
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar, R. Baronica
Lektor – Language Editor
Antonija Redovniković
81
Neurological disorders in pregnancy
G. Brozović, I. Šklebar, B. Mazul Sunko, V. Blagaić
Omotna stranica – Cover design
Ivan Picelj
85
Septic encephalopathy
M. Kutleša, B. Baršić
Urednički savjet – Editorial Council
Mladen Belicza (Zagreb), Eugenija Cividini (Zagreb), Theodor Dürrigl (Zagreb), Vladimir Goldner (Zagreb),
Hans Georg Fassbender (Mainz), Olga Jelić (Slavonski Brod), Tatjana Jeren (Zagreb),Vjekoslav Jerolimov
(Zagreb), Anica Jušić (Zagreb), Eduard Klain (Zagreb), Luka Kovačić (Zagreb), Jan Murker (München),
Vasilije Nikolić (Zagreb), M. William Novick (Memphis), Vlado Oberiter (Zagreb), Željko Reiner (Zagreb),
Danijel Rukavina (Rijeka), Melita Valentić-Peruzović (Zagreb), Pietro Vajlo (Napoli), John Wallwork
(Cambridge), Ljiljana Zergollern-Čupak (Zagreb), Željko Zupančić (Zagreb)
Adresa Uredništva – Address of the Editorial Board
ACTA MEDICA CROATICA
Akademija medicinskih znanosti Hrvatske
Praška 2/III
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel/fax: +385 1 46 40 586; E-mail: [email protected]
Časopis se tiska pet puta godišnje. Naručuje se neposredno od Uredništva. Godišnja pretplata u zemlji
iznosi za ustanove 350,00 kn, za pojedince 150,00 kn, a uplaćuje se na broj računa 2360000-1101481831.
Pretplata u inozemstvu iznosi protuvrijednost US $ 150.- koju treba uplatiti na račun Privredna banka Zagreb, d.d.
No. 70310998200-137182; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 10 000 Zagreb, Praška 2/III, Hrvatska
(za Acta Medica Croatica).
The Journal is published five times a year. Orders can be placed directly to our Editorial Office.
The annual subscription in the country for institutions 350.00 kn, for individuals 150.00 kn to be paid to the account
No. 2360000-1101481831; abroad: the equivalent of US $150.- to be paid to our foreign currency bank account
“Privredna banka Zagreb, d.d.” No. 703109982800-137182; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 10 000 Zagreb,
Praška 2/III, Hrvatska (for Acta Medica Croatica).
Tisak – Printed by
ABF Group, 10000 Zagreb, Croatia
Tiska se u 500 primjeraka – Printed in 500 copies
Book Review
89
V. Nesek Adam: Anesthesia in laparoscopic surgery
D. Tonković
92
Notes for Contributors
Tiskanje časopisa potpomognuto je financijskim sredstvima Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske
The printing of the Journal is subsidized by the Ministry of Science, Education and Sports of the Republic of Croatia
Acta 01_12 CVR.indd 2
7/28/12 5:37 PM
ACTA MEDICA CROATICA
GLASILO AKADEMIJE MEDICINSKIH ZNANOSTI HRVATSKE
Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia,
Praška 2/III
10000 Zagreb
Croatia
Urednica – Editor-in-Chief
NASTJA KUČIŠEC-TEPEŠ
Gošća urednica – Guest Editor
VIŠNJA NESEK ADAM
Tajnik – Editorial Assistant
ILIJA KUZMAN
Tehnička urednica – Editor
DUNJA BERITIĆ-STAHULJAK
Urednički odbor – Section Editors
Iva Alajbeg, Marko Banić, Nikolina Bašić Jukić, Iva Dekaris, Marko Duvnjak, Josip Djelmiš, Alenka Gagro,
Josipa Kern, Petar Kes, Dragutin Košuta, Ratko Matijević, Zvonko Rumboldt, Adriana Vince
Predsjednica Uredničkog savjeta – Chief Council
JASNA LIPOZENČIĆ
acta
medica
croatica
The Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia
Acta Med. Croatica • Vol. 66 No. 1 • pp 1-92, Zagreb, March 2012.
Contents
Leading Article
3
Altered mental status in intensive care unit patients
V. Nesek Adam
Original Article
7
Word recognition test after general anesthesia: the influence of previous anesthesia
I. Skok, A. Sekulić, S. Mikulandra
Reviews
11
Medicolegal dilemmas on restraint use of delirious patients in intensive care unit
I. Šklebar, G. Brozović, D. Šklebar
17
Wernicke’s encephalopathy as a complication of bariatric surgery
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
23
Postoperative delirium after regional anesthesia
B. Tripković
29
Paraneoplastic limbic encephalitis
V. Nesek Adam, D. Marin, H. Budinčević, V. Mršić, T. Goranović, D. Tonković
33
Delirium assessment scoring scales
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
41
Pain, delirium and sedation in intensive care unit
B. Mazul Sunko, G. Brozović, T. Goranović
45
Delirium incidence in pediatric intensive care unit
M. Matolić, V. Mršić, D. Butković, M. Karaman Ilić
49
Prevention and treatment of the intensive care unit delirium
D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan
55
Does the anesthesiologist sleep soundly?
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
61
Pathophysiology of delirium
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan, I. Filipović Grčić,
B. Tomašević
67
Postoperative mental disorders in cardiovascular surgery
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović, M. Perić
73
Perioperative disorders of mental function
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar, R. Baronica
Lektor – Language Editor
Antonija Redovniković
81
Neurological disorders in pregnancy
G. Brozović, I. Šklebar, B. Mazul Sunko, V. Blagaić
Omotna stranica – Cover design
Ivan Picelj
85
Septic encephalopathy
M. Kutleša, B. Baršić
Urednički savjet – Editorial Council
Mladen Belicza (Zagreb), Eugenija Cividini (Zagreb), Theodor Dürrigl (Zagreb), Vladimir Goldner (Zagreb),
Hans Georg Fassbender (Mainz), Olga Jelić (Slavonski Brod), Tatjana Jeren (Zagreb),Vjekoslav Jerolimov
(Zagreb), Anica Jušić (Zagreb), Eduard Klain (Zagreb), Luka Kovačić (Zagreb), Jan Murker (München),
Vasilije Nikolić (Zagreb), M. William Novick (Memphis), Vlado Oberiter (Zagreb), Željko Reiner (Zagreb),
Danijel Rukavina (Rijeka), Melita Valentić-Peruzović (Zagreb), Pietro Vajlo (Napoli), John Wallwork
(Cambridge), Ljiljana Zergollern-Čupak (Zagreb), Željko Zupančić (Zagreb)
Adresa Uredništva – Address of the Editorial Board
ACTA MEDICA CROATICA
Akademija medicinskih znanosti Hrvatske
Praška 2/III
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel/fax: +385 1 46 40 586; E-mail: [email protected]
Časopis se tiska pet puta godišnje. Naručuje se neposredno od Uredništva. Godišnja pretplata u zemlji
iznosi za ustanove 350,00 kn, za pojedince 150,00 kn, a uplaćuje se na broj računa 2360000-1101481831.
Pretplata u inozemstvu iznosi protuvrijednost US $ 150.- koju treba uplatiti na račun Privredna banka Zagreb, d.d.
No. 70310998200-137182; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 10 000 Zagreb, Praška 2/III, Hrvatska
(za Acta Medica Croatica).
The Journal is published five times a year. Orders can be placed directly to our Editorial Office.
The annual subscription in the country for institutions 350.00 kn, for individuals 150.00 kn to be paid to the account
No. 2360000-1101481831; abroad: the equivalent of US $150.- to be paid to our foreign currency bank account
“Privredna banka Zagreb, d.d.” No. 703109982800-137182; Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 10 000 Zagreb,
Praška 2/III, Hrvatska (for Acta Medica Croatica).
Tisak – Printed by
ABF Group, 10000 Zagreb, Croatia
Tiska se u 500 primjeraka – Printed in 500 copies
Book Review
89
V. Nesek Adam: Anesthesia in laparoscopic surgery
D. Tonković
92
Notes for Contributors
Tiskanje časopisa potpomognuto je financijskim sredstvima Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske
The printing of the Journal is subsidized by the Ministry of Science, Education and Sports of the Republic of Croatia
Acta 01_12 CVR.indd 2
7/28/12 5:37 PM
acta
medica
croatica
Časopis Akademije medicinskih znanosti Hrvatske
Acta Med Croatica • Vol. 66 Br. 1 • Str. 1-92 Zagreb, ožujak 2012.
The Journal of the Academy of Medical Sciences of Croatia
DELIRIJ I PROMJENE STANJA
SVIJESTI KOD BOLESNIKA U JEDINICI
INTENZIVNOG LIJEČENJA
Indexed/abstracted in:
Biosis Previews
Cancerlit
Embase/Excerpta Medica
Health Planning and Administration
Medline/Index Medicus
Toxline
Acta 1_2012 KB.indd 1
7/28/12 5:36 PM
Acta 1_2012 KB.indd 2
7/28/12 5:36 PM
Uvodnik
Acta Med Croatica, 66 (2012) 3-6
Promjene mentalnog stanja bolesnika u Jedinici
intenzivnog liječenja
Višnja Nesek Adam
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinička bolnica “Sveti Duh”, Zagreb, Hrvatska
Promijenjeno mentalno stanje bolesnika je čest poremećaj s kojim se susreću liječnici u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL) i
jedan je od najprepoznatljivijih znakova ozbiljnosti bolesti. Budući da se radi o kompleksnom stanju s brojnim simptomima koji
obuhvaćaju poremećaje stanja svijesti te čitav niz kognitivnih poremećaja, osnovni zadatak liječnika u JIL-u je što ranije prepoznati te bolesnike i trenutačno započeti odgovarajućom terapijom. Rano prepoznavanje i pravodobno zbrinjavanje omogućuje
izliječenje, dok kasno započeta terapija može dovesti do ireverzibilnih poremećaja. Iznesen je kratki pregled problematike povezane s promjenama mentalnog stanja bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja.
Ključne riječi: poremećaji stanja svijesti, kognitivni poremećaji
Adresa za dopisivanje:
Doc. dr. sc. Višnja Nesek Adam, dr. med.
Žerjavićeva 12
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: 0913712136; e-pošta:[email protected]
Uvod
Promijenjeno mentalno stanje (Altered Mental Status
- AMS) je pojam koji se koristi za opis čitavog niza poremećaja kognitivnih funkcija i/ili poremećaja stanja
svijesti, a u literaturi je poznat pod sinonimima kao
što su konfuzno stanje, poremećaji stanja svijesti, organska bolest mozga te poremećaji mentalnog stanja.
Smatra se da 5-10% bolesnika kod prijma u bolnicu
ima neki simptom poremećaja stanja svijesti ili kognitivnih funkcija (1), dok se u 10-50% bolesnika promjene javljaju tijekom hospitalizacije (2). Normalno stanje
svijesti označava sposobnost vremenske i prostorne
orijentacije, svjesnost prema sebi i okolini, mogućnost usmjeravanja pažnje, preuzimanja i pohranjivanja informacija te mogućnost rasuđivanja i prosudbe.
Postoje dvije osnovne komponente mentalnog stanja.
Prva komponenta se sastoji od razine svijesti ili budnosti (engl. level of consciousness or arousal), dok drugu komponentu čini sadržaj svijesti ili spoznaja (engl.
content of consciousness or cognition), a promijenjeno
mentalno stanje rezultat je promjene razine svijesti i/
ili spoznaje (3,4). Poremećaji stanja svijesti dijele se
na kvantitativne poremećaje (promjene budnosti) koji
obuhvaćaju različite stupnjeve pogoršanja svijesti, od
stupora i somnolencije pa sve do kome, te kvalitativne
(poremećaji svjesnosti) kod kojih je kvantitet svijesti
očuvan, ali je cjelokupni doživljaj poremećen a javljaju
se u velikom rasponu od zbunjenosti i smetenosti do
neorijentiranosti, halucinacija i delirija. Svi spomenuti poremećaji gotovo nikada nisu simptom sam za sebe
već se razlikuju prema svojoj etiološkoj podlozi i najčešće su odraz ozbiljnosti osnovne bolesti. Budući da se
radi o kompleksnim simptomima čija učestalost starenjem populacije stalno raste osnovni zadatak liječnika
u JIL-u je što ranije prepoznati te bolesnike i trenutačno započeti odgovarajućom terapijom jer pravodobno
zbrinjavanje omogućuje izliječenje, dok kasno započeta terapija može dovesti do ireverzibilnih poremećaja.
Etiologija
Poremećaji stanja svijesti posljedica su poremećene interakcije retikularnog aktivacijskog sustava u CNS-u s
cerebralnim hemisferama. Retikularni aktivacijski sustav (RAS) je polisinaptički vezana velika skupina neurona koja se proteže od produžene moždine preko
ponsa, talamusa i daje talamokortikalnu difuznu iner3
Acta 1_2012 KB.indd 3
7/28/12 5:36 PM
V. Nesek Adam
Promjene mentalnog stanja bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 3-6
vaciju i odgovoran je za budnost, dok spoznajnim procesima upravlja kortikalna hemisfera. Acetilkolin je
glavni neurotransmitor koji je odgovoran za stanje svijesti te sva stanja koja izazivaju smanjenje koncentracije acetilkolina (nedostatak tiamina, hipoksija, antikolinergični lijekovi) dovode do poremećaja svijesti.
Kvantitativni uzroci poremećaja stanja svijesti su
mnogobrojni i javljaju se isključivo kod organskih
poremećaja, dok kvalitativni poremećaji mogu biti
i psihogenog podrijetla, kao npr. reakcija na stres. U
kvantitativne poremećaje ubrajamo zanesenost koju
karakterizira pospanost, rascjepkano i inkoherentno
mišljenje, somnolenciju, kod koje bolesnik spava ako
nema vanjskog podražaja, te sopor i komu. Soporozni
bolesnik je u stanju dubokog sna s otežanim reakcijama na vanjske podražaje te reagira samo kratkim nerazumljivim verbalnim odgovorom. Tijekom sopora
poremećen je tijek svijesti pa nastupa amnezija ili se
bolesnik tek fragmentarno sjeća razdoblja sopora. Posjeduje adaptivne kretnje kao što su udobnije namještanje u krevet i sl. Koma je najteži kvantitativni poremećaj stanja svijesti u kojem bolesnik, u najtežem
stupnju, ne reagira ni na kakve podražaje. Ugašeni su
miotatički refleksi i refleks zjenica na svjetlo. Kontinuitet tijeka svijesti je potpuno prekinut. Najčešći uzroci
kome su zastoj srca, cerebrovaskularni inzult ili intracerebralno krvarenje. Koma je vrlo rijetko trajno stanje, ali manje od 10% bolesnika preživi bez trajnih posljedica (5).
Jedan od češćih uzroka poremećaja stanja svijesti u
JIL-u može se klasificirati u skupinu poremećaja koje
nazivamo encefalopatije. Encefalopatije u širem smislu
riječi označavaju svako difuzno oštećenje mozga koje
je odraz strukturnog ili funkcijskog oštećenja uzrokovanog različitim čimbenicima kao što su infekcije, ishemije, lijekovi i sl. (6,7) Unatoč brojnim i raznolikim
uzrocima poremećeno stanje svijesti je glavni simptom
koji je prisutan u svim slučajevima, a ovisno o vrsti i
ozbiljnosti encefalopatije, osim promijenjenog stanja
svijesti javljaju se kognitivni poremećaji koji uključuju progresivni gubitak memorije, nemogućnost koncentracije, letargiju te neurološke simptome; mioklonus, konvulzije, nistagmus i sl. U prospektivnoj studiji
kojom je praćena učestalost neuroloških komplikacija
u JIL-u, ishemijski inzult je bio najčešći uzrok prijma
u JIL, dok je septička encefalopatija bila najčešći uzrok
promjene stanja svijesti nakon prijma u JIL (8). Smatra se da se septička encefalopatija javlja u 50-70% bolesnika sa sepsom, a može biti i prvi znak sepse posebno kod starijih bolesnika (8). Liječenje ovisi o vrsti i
ozbiljnosti encefalopatije i usmjereno je na smanjenje
ili eliminaciju uzroka koji je doveo do spomenutog poremećaja. Vrlo čest kvalitativni poremećaj svijesti koji
se javlja u JIL-u je delirij. Prema definiciji Američkog
udruženja psihijatara (9) delij se definira kao fluktu-
irajući poremećaj stanja svijesti i kognitivnih funkcija koji se može razviti unutar nekoliko sati. Učestalost
delirija kod kirurških bolesnika iznosi između 20% i
80% (10), a kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji taj
postotak iznosi i 87% (11). Iako se može javiti u bilo
koje vrijeme tijekom hospitalizacije, najčešće se javlja
u ranom poslijeoperacijskom tijeku, a posebno je česta
pojava kod starijih bolesnika (12). Rizik mortaliteta je
trostruko veći u bolesnika koji razviju delirij (13), ali
se nažalost smatra da gotovo dvije trećine delirantnih
epozoda proteknu nezapaženo (14).
U literaturi postoje memo-tehnike lakšeg zapamćivanja najčešćih etioloških čimbenika koji dovode do
akutnih poremećaja stanja svijesti. Jedan od načina je
pristup po organskim sustavima (tablica 1). Neurološka etiologija uključuje cerebrovaskulani inzult, intracerebralno krvarenje, menigitis, konvulzije i sl.
Tablica 1.
Uzroci promjene stanja svijesti po organskim sustavima
Neurološki
sustav
Cerebrovaskularni inzult,
intracerebralno krvarenje, trauma,
infekcija, intracerebralna hipertenzija,
konvulzije
Kardiovaskularni Akutni srčani infarkt, kongestivno
sustav
zatajenje srca, aritmije,
šok (kardiogeni, hipovolemijski,
neurogeni)
Respiracijski
Hipoksija, hiperkarbija, respiracijska
sustav
insuficijencija, embolija
Gastroni
Zatajenje jetre, krvarenje, nedostatak
testinalni sustav tiamina
Endokrini sustav Glukoza, hormoni štitnjače, adrenalna
žlijezda
Renalni sustav
Uremija, akutno zatajenje bubrega
Hematološki
Anemija, infekcija
sustav
Egzogeni
Lijekovi (ili susprezanje od lijekova)
toksini, alkohol, okolina
Kardijalna etiologija uključuje srčani infarkt, zatajenje
srca i kardiogeni šok, plućna etiologija hipoksiju i hiperkarbiju kao posljedicu pneumonije, plućne embolije i hipoventilacije itd. Iako je lista mogućih uzroka
poremećaja svijesti dugačka, cilj je da se uzroci sistematiziraju i na taj način olakšaju postavljanje odgovarajuće dijagnoze. Osim etioloških čimbenika koji su
klasificirani po organskim sustavima postoje i akronimi koji ubrzavaju proces dijagnosticiranja, a u literaturi su poznati kao SMASHED (tablica 2) i AEIOU-TIPS
(tablica 3).
Bolesnici koji su u posebnom riziku za razvoj poremećaja stanja svijesti su bolesnici s pridruženim bolestima centralnog živčanog sustava kao što su bolesnici s
4
Acta 1_2012 KB.indd 4
7/28/12 5:36 PM
V. Nesek Adam
Promjene mentalnog stanja bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 3-6
preboljelim cerebrovaskularnim inzultom, Parkinsonovom bolešću i demencijom te bolesnici starije životne dobi. Čimbenici kao što su polifarmacija i to posebice upotreba psihotropnih lijekova, infekcije, mirovanje,
malnutricija te urinarni kateter dodatni su čimbenici
za razvoj akutnih poremećaja stanja svijesti.
Tablica 2.
SMASHED - akronim za prepoznavanje najčešćih uzroka
poremećaja stanja svijesti
S
Supstrat, sepsa
M
Menigitis, mentalne
bolesti
Alkohol
A
S
H
Stimulansi, (seizure)
konvulzije
Hiper, hipo
E
Elektroliti,
encefalopatija
D
Lijekovi (drugs)
Nedostatak tiamina,
glukoze
Meningitis ili infekcija
CNS, psihoza
Intoksikacija, simptomi
sustezanja
Postiktalno stanje,
konvulzije, droga,
Hipertermija, hiperkarbija,
hipertireoidizam, hipoksija,
hipotermija
Hiponatrijemija,
hipernatrijemija,
hiperglikemija,
uremija, hipertenzivna
encefalopatija
Tablica 3.
AEIOU TIPS akronim za prepoznavanje najčešćih uzroka
poremećaja stanja svijesti
A
E
I
O
U
T
I
P
S
Alkohol
Endokrini poremećaji, elektroliti, encefalopatija
Inzulin
Opijati
Uremija
Trauma glave
Infekcija
Psihijatrijski poremećaji, otrovanje (poisoning)
Sinkopa, konvulzije (seizure)
Kod bolesnika s poremećenim kognitivnim funkcijama prvo se procjenjuje pažnja jednostavnim zahtjevom za ponavljanjem imena triju različitih predmeta
ili dana u tjednu. Nakon inicijalne procjene najčešći
instrument za praćenje kognitivnog oštećenja je kratka mjera procjene mentalnog stanja (Mini Mental State
Examination - MMSE) za ispunjenje kojega je potrebno 5 do 10 minuta, a maksimalan broj bodova koji se
može postići je 30. Broj bodova iznad 25 upućuje na
normalne kognitivne funkcije, a vrijednosti od ≤9 bodova teškim, umjerenim (10-20) ili neznatnim (20-25)
poremećajem kognitivnih funkcija. No, važno je naglasiti da rezultat postignutih bodova ovisi o stupnju edukacije te životnoj dobi bolesnika. Često korišten test
za procjenu kognitivnih funkcija je i Confusion Assessment Method (CAM).
Zbrinjavanje bolesnika promijenjenog
mentalnog stanja
Prioritetno zbrinjavanje bolesnika s AMS zahtijeva stabilizaciju vitalnih funkcija te zaštitu od daljnjih ozljeda
prije početka dijagnostičke obrade. Zbrinjavanje dišnog
puta je najvažnija početna terapijska mjera kod respiracijski insuficijentnih bolesnika, kod bolesnika s ugroženim dišnim putom te kod onih bolesnika u kojih dolazi
do naglog pogoršanja stanja svijesti. Praćenje vitalnih
funkcija, prisutnost pulsa i krvnog tlaka uključujući i
tjelesnu temperaturu te inicijalni laboratorijski pokazatelji (glukoza u krvi, elektroliti, kompletna krvna slika,
acidobazični status, toksikološki nalazi) sljedeći su koraci u zbrinjavanju spomenutih bolesnika. Slijedi fizikalni pregled i brzi neurološki pregled (širina i reaktibilnost zjenica) te čitav niz dijagnostičkih postupaka
koji će uz pomoć anamneze/hetoroanamneze u većine
bolesnika s promijenjenim mentalnim statusom omogućiti postavljanje pravodobne i odgovarajuće dijagnoze te omogućiti započimanje ciljane terapije.
Zaključak
Procjena mentalnog stanja bolesnika
Za procjenu stanja svijesti, ishoda i progresiju bolesti
koristi se Glasgow ljestvica kome. Radi se o bodovnom
sustavu koji se sastoji od tri dijela usmjerena na otvaranje očiju, verbalni i motorički odgovor. Raspon dobivenih bodova iznosi između 3 i 15. Tri je oznaka za duboku komu, dok 15 označava bolesnika pri punoj svijesti.
Promjena za 2 ili više boda označava značajnu promjenu u stanju svijesti promatranog bolesnika.
Brojna istraživanja u posljednje vrijeme ističu važnost
ranog prepoznavanja čitavog spektra moždane disfunkcije bolesnika u JIL-u. Poremećaji koji zahvaćaju
promjene u mentalnom stanju ozbiljni su znak pogoršanja osnovne bolesti i dobar pokazatelj ishoda liječenja kritičnih bolesnika. Iako je učinjen veliki napredak
upravo u brzini prepoznavanja poremećaja stanja svijesti, problem još uvijek ostaje etiologija i patogeneza
spomenutih poremećaja. Daljnja istraživanja iz tog razloga moraju biti usmjerena na povezivanje bazičnih
znanosti i kliničke simptomatologije kako bi se što je
ranije moguće mogla započeti ciljana terapija.
5
Acta 1_2012 KB.indd 5
7/28/12 5:36 PM
V. Nesek Adam
Promjene mentalnog stanja bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 3-6
Literatura
1.Kanich W, Brady WJ, Huff JS, Perron AD, Holstege C,
Lindbeck G, Carter CT. Altered mental status evaluation and
etiology in the ED. Am J Emerg Med 2002; 20: 613-7.
2. US Bureau of the Census. Statistical Abstract of the
United States. Washington, DC: US Bureau of the Census, 1991.
3. Plum F, Posner JB. The pathologic physiology of signs
and symptoms of coma. U: Plum F, Posner JB, ur. The diagnosis
of stupor and coma. Philadelphia: FA Davis, 1980. 1–59.
4. Laureys S. The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends Cogn Sci 2005; 9: 556-9.
5. Hamel MB, Goldman L, Teno J i sur. Identification of
comatose patients at high risk for death or severe disability.
SUPPORT Investigators. Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. JAMA 1995; 273:
1842-8.
6.
Brown TM, Boyle MF. Delirium BMJ 2002; 325: 644-7.
7. Papadopoulos MC, Davies DC, Moss RF, Tighe D,
Bennett ED. Pathophysiology of septic encephalopathy: a review. Crit Care Med 2000; 28: 3019-24.
8. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, Jares JJ, Murray J,
Hansen CA. Neurologic complications of critical medical illnesses. Crit Care Med 1993; 21: 98-103.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, text revision. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000
10.Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y.
Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001; 27: 1297-304.
11.Ely EW, Margolin R, Francis J i sur. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit
Care Med 2001; 29: 1370-9.
12. Robinson T, Eiseman B. Postoperative delirium in the
elderly: diagnosis and management. Clin Interv Aging 2008; 3:
351-5.
13. van den Boogaard M, Peters SA, van der Hoeven JG
i sur. The impact of delirium on the prediction of in hospital
mortality in intensive care patients. Crit Care 2010; 14: R146.
14. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 1994; 97:
278-88.
SUMMARY
Altered mental status in Intensive care unit patients
V. Nesek Adam
University Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Sveti Duh University Hospital,
Zagreb, Croatia
Altered mental status is one of the most common disorders encountered by doctors in intensive care units and one of the most
recognizable signs of serious illness. It can be caused by an organic, functional (psychiatric), or mixed disorder. There are two
components of altered mental status, i.e. the level of consciousness and the contents of consciousness. The level of consciousness can be easily assessed by simple observation of the patient during routine history and physical examination, while the
contents of consciousness can be measured by multiple assessment tools usable by non-psychiatrists. Because it is a complex
condition with multiple symptoms, the main task of intensive care unit physicians is to identify patients at risk and to introduce
appropriate treatments immediately. Early recognition and timely treatment can result in recovery, while late treatment may be
associated with irreversible disorder. In this article, we give a brief overview of the issues related to altered mental status of intensive care unit patients.
Kew words: altered level of consciousness, cognitive disorders
6
Acta 1_2012 KB.indd 6
7/28/12 5:36 PM
Izvorni rad
Acta Med Croatica, 66 (2012) 7-10
Test prepoznavanja riječi nakon opće anestezije:
utjecaj prijašnje anestezije
Ira Skok, Ante Sekulić1 i Simon Mikulandra1
Klinička bolnica “Sveti Duh” i 1Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska
Opća anestezija utječe na pamćenje. U ovoj smo studiji istraživali prepoznavanje riječi prije i poslije opće anestezije, uspoređujući
pacijente sa višestrukim anestezijama i pacijente kojima je to bila prva anestezija. U ispitivanje su uključeni samo pacijenti ASA I
ili II prosječne dobi od 50 godina, najmanje srednje stručne spreme. Ukupno 51 ispitanik bio je podijeljen u dvije različite skupine.
Prva je obuhvaćala pacijente koji nikada prije nisu bili pod anestezijom, dok se druga sastojala od pacijenata koji su barem jednom u životu bili pod anestezijom. Svi su primili iv midazolam 2-3 mg, tiopental 5 mg/kg, fentanil 2 µg/kg i pankuronium 0,1 mg/
kg. Ventilirani su mehanički mješavinom kisika i dušičnog oksidula u omjeru 70:30. Kao inhalacijski anestetik koristilo se isofluran
0,5-1%. Pacijenti obih skupina testirani su u dva navrata. Za statističku analizu koristio se χ2 test (1). Razlike u točnom prepoznavanju ključnih riječi prije i poslije opće anestezije u obje skupine nisu bile statistički značajne. Mnoge studije navode da su
anestezija i kirurški zahvati povezani s umanjenjem kognitivnih sposobnosti što u 10%-14% starijih pacijenata traje ≥3 mjeseca.
Autori zaključuju da prijašnja anestezija zajedno s ovom konkretnom anestezijom ne utječe na rezultat testa prepoznavanja riječi.
Ključne riječi: test prepoznavanja riječi, opća anestezija
Adresa za dopisivanje:
Ira Skok, dr. med.
Aleja pomoraca 9
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: +385913712225; e-pošta: [email protected]
UVOD
Pamćenje nije jedinstveni entitet. Aktualna klasifikacija koja je od posebnog interesa za anesteziologiju razlikuje dva tipa pamćenja: eksplicitno ili svjesno pamćenje te implicitno ili nesvjesno pamćenje. Eksplicitno
pamćenje odnosi se na svjesno prisjećanje prijašnjih
iskustava, dok se implicitno pamćenje odnosi na promjene u djelovanju ili ponašanju koje su posljedica prijašnjih iskustava, no bez svjesnog prisjećanja tih iskustava (2).
Osim drugih viših funkcija mozga kao što su svijest i
učenje, opća anestezija utječe i na pamćenje i to zbog
djelovanja anestetika i njihovog doziranja tijekom anestezije. Anestetici značajno djeluju na eksplicitno pamćenje, dok se čini da je implicitno pamćenje otpornije
na utjecaje anestetika. Kako bi se utvrdili utjecaji koje
anestetici izazivaju u eksplicitnom pamćenju, provedeni su različiti testovi dohvata informacija. Postoje dvije vrste dohvata informacija: prizivanje (informacija se
reproducira iz pamćenja) te prepoznavanje (prezentacija informacije daje znanje da se informacija ranije
već vidjela (3). Većina istraživanja na temu pamćenja
u anesteziologiji bavi se intraoperativnim prizivanjem
događaja, što se rijetko događa. Čini se da je taj fenomen vezan uz dozu, a i najriskantniji je tijekom popratne primjene mišićnih relaksansa. Ova se studija
bavi postoperativnim prisjećanjem informacija koje
su predstavljene pacijentima prije kirurškog zahvata. Osim anestetika na mehanizam pamćenja utječe i
dob pacijenta. Tako je ponašanje, uključujući pamćenje, starijih pacijenata osjetljivije na utjecaj anestetika.
Uzrok može biti farmakokinetski (npr. promijenjena
brzina distribucije ili eliminacija) ili farmakodinamski
(npr. promjene na receptorima ili prijenosnicima) (4).
Treći uzrok je niža razina kognitivnih funkcija u starijih pacijenata. U prethodnom smo istraživanju zaključili da dob sudionika u značajnoj mjeri utječe na prepoznavanje riječi.
U ovoj studiji pokušali smo istražiti prepoznavanje riječi prije i poslije opće anestezije, i to u pacijenata koji
su već ranije bili pod jednom ili više anestezija te u pacijenata kojima je to bila prva anestezija (5-7).
7
Acta 1_2012 KB.indd 7
7/28/12 5:36 PM
I. Skok, A. Sekulić i S. Mikulandra
Test prepoznavanja riječi nakon opće anestezije: utjecaj prijašnje anestezije
Acta Med Croatica, 66 (2012) 7-10
METODE
Protokol studije bio je ograničen na jednu standardiziranu anesteziološku tehniku, na jedan kirurški zahvat
(kirurški zahvati na lumbalnom disku), te na određeni
interval studijskog testiranja kako bi se smanjile varijable koje bi mogle utjecati na pamćenje. U studiju su bili
uključeni samo pacijenti ASA I ili II, prosječne dobi od
50 godina, najmanje srednje stručne spreme. Ispitanici, kojih je bilo 51, bili su podijeljeni u dvije različite
skupine. Prva je obuhvaćala pacijente koji nikada prije
nisu bili pod anestezijom, dok se druga grupa sastojala
od pacijenata koji su barem jednom u životu bili pod
anestezijom prije tog konkretnog zahvata (kirurški zahvat na lumbalnom disku). Studijom nisu obuhvaćeni
pacijenti s traumama glave, s psihijatrijskom dijagnozom ili verificiranim poremećajem pamćenja, odnosno
pacijenti koji se liječe psihoaktivnim lijekovima. Pacijenti nisu primili oralnu premedikaciju. Svi su pacijenti
primili iv. midazolam 2-3 mg, nakon čega je uslijedila
indukcijska doza tiopentala 5 mg/kg, fentanila 2 µg/kg
i pankuroniuma 0,1 mg/kg. Ventilirani su mehanički
mješavinom kisika i dušičnog oksidula u omjeru 70:30.
Kao inhalacijski anestetik koristilo se isofluran 0,5-1%.
Pacijenti sudionici morali su pročitati i zapamtiti kratku priču sastavljenu od pet rečenica o povijesti anestezije koja je sadržavala pet ključnih riječi. Test prepoznavanja riječi predstavljen im je na isti način kao
i kratka priča s time da su ključne riječi izostavljene
iz teksta, a sudionici su zamoljeni da popune praznine tim ključnim riječima. Tijekom faze testiranja pacijenti sudionici obih skupina testirani su u dva navrata: dan prije kirurškog zahvata (3 minute nakon što su
pročitali priču) te unutar sljedećih 36 sati. Oba testiranja sadržavala su sveukupno 255 riječi (51 pacijent x 5
riječi). Metoda testiranja mjerila je broj ključnih riječi
koje je svaki pacijent sudionik prepoznao. Za statističku analizu koristio se χ2 test (1).
REZULTATI
Tablica 1 pokazuje podatke o 51 ispitaniku od kojih je
31 imao prijašnju anesteziju, prosječne dobi od 50 godina. Između dviju skupina nisu postojale značajne razlike ni po dobi i ni po spolu (χ2=0,74; p=0,38).
Tablica 2 prikazuje raspodjelu pacijenata prema broju
prijašnjih anestezija. 20 pacijenata nije imalo niti jednu
anesteziju prije anestezije uključene u naše ispitivanje,
20 pacijenata imalo je samo 1 anesteziju prije anestezije uključene u naše ispitivanje, 7 pacijenata je imalo 2
anestezije prije anestezije uključene u naše ispitivanje,
2 pacijenta su imala 3 anestezije, 1 pacijent je imao 5
anestezija i 1 pacijent je imao 10 anestezija prije anestezije uključene u naše ispitivanje.
Tablica 1.
Podaci o ispitanicima s obzirom na dob, spol i anesteziju
Podvrgnuti
prijašnjoj
anesteziji
Bez
prijašnje
anestezije
Sveukupno
Muškarci
Žene
Ukupno
Prosječna dob
(god.)
18
13
31
47,54±9,96
14
6
20
41,80±13,02
32
19
51
P=0,081
Tablica 2.
Raspodjela pacijenata prema broju anestezija
Broj pacijenata
20
20
7
2
1
1
Broj anestezija
0
1
2
3
5
10
Tablica 3 prikazuje broj ključnih riječi koje su pacijenti sudionici obiju testnih skupina prepoznali prije
i poslije kirurškog zahvata. Od 255 ukupno mogućih
prepoznatih riječi, pacijenti sudionici prepoznali su
sveukupno 181 riječ prije anestezije i 176 riječi poslije
anestezije. Razlike u točnom prepoznavanju ključnih
riječi prije i poslije opće anestezije u obje skupine nisu
bile statistički značajne.
Tablica 3.
Točno prepoznavanje riječi
Anestezija
Ne (N=20,
riječi 100)
Da (N=31,
riječi 155)
Sveukupno
Prije
Poslije
χ2 test
p
70/100
66/100
0,37
0,54
111/155
110/155
0,02
0,90
181/255
176/255
0,23
0,62
RASPRAVA
Prihvaćanje opće anestezije temelji se na pretpostavci
da su njezini učinci u potpunosti reverzibilni. Međutim, mnoge studije navode da su anestezija i kirurški
zahvati povezani s umanjenjem kognitivnih sposobnosti što u 10-14% starijih pacijenata traje ≥3 mjeseca (9).
Naša prethodna studija potvrdila je isto, tako da smo
u ovoj studiji odabrali samo pacijente prosječne dobi
oko 50 godina, što je vidljivo iz tablice 1. Osim ispitivanja utjecaja opće anestezije na kognitivne funkcije, u
obzir je uzet i broj prijašnjih anestezija. Većina odabra-
8
Acta 1_2012 KB.indd 8
7/28/12 5:36 PM
I. Skok, A. Sekulić i S. Mikulandra
Test prepoznavanja riječi nakon opće anestezije: utjecaj prijašnje anestezije
Acta Med Croatica, 66 (2012) 7-10
nih pacijenata nije imala ni jednu prethodnu anesteziju, ili je imala jednu anesteziju prije anestezije uključene u naše ispitivanje, a manji broj pacijenata imao više
od jedne prethodne anestezije. Takvu raspodjelu prikazuje tablica 2. Bilo bi sigurno uputno uzeti u obzir i vrijeme između pojedinih anestezija, pogotovo ako je veći
uzorak pacijenata s višestrukim anestezijama. Tako bi
se moglo pratiti i vrijeme oporavka kognitivnih funkcija, što bi moglo biti osobito značajno ako su razmaci
između anestezija kraći. U kliničkim studijama teško je
razlikovati učinke opće anestezije s jedne strane i učinke operativnog zahvata i hospitalizacije s druge. Postoperativni tijek i bolnički ambijent sami po sebi mogu
imati utjecaj na kognitivne funkcije bez obzira na opću
anesteziju. Polazna hipoteza je bila da opća anestezija
kao takva može uzrokovati dugotrajne kognitivne promjene. Pacijenti s višestrukim anestezijama imaju nešto manji broj zapamćenih riječi u odnosu na pacijente
bez prethodnih anestezija, ali, kao što se vidi u tablici 3,
ta razlika u ovom ispitivanju nije značajna.
ZAKLJUČAK
Opća anestezija utječe na funkcije mozga na svim razinama, uključujući neuronske membrane, receptore, ionske kanale, neurotransmitere te cerebralni protok krvi i metabolizam. Prijašnja anestezija zajedno
s ovom konkretnom anestezijom ne utječe u značajnoj mjeri na rezultat testa prepoznavanja riječi. Kada
bi uzorak pacijenata s višestrukim prethodnim anestezijama bio veći, možda bi i rezultati išli značajno u
prilog postavljenoj hipotezi. Samo pamćenje je fenomen o kojem se malo zna, a koji ima višestruke vre-
menske faze, podrazumijeva široko distribuirane neuronske krugove te koji u konačnici traži nove genske
ekspresije, sintezu proteina i strukturne promjene unutar neurona. Samo daljnja istraživanja mogu pomoći u
određivanju načina na koji opći anestetici utječu na te
funkcije (9).
literatura
1. Hoel, PG. Introduction to Mathematical Statistic. New
York, Wiley & Sons, 1984.
2. Ashcraft, Mark H. Human Memory and Cognition,
drugo izdanje. New York: Harper Collins College Publishers,
1994.
3. Cahill I, Haier RJ, Fallon J i sur.Amygdala activity at encoding correlated with long-term free recall of emotional information. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 8016-21.
4. Ghoneim MM. Drugs and Human Memory. Anesthesiology 2004; 100: 987-1002.
5. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological Assessment, četvrto izdanje. Oxford: Oxford University
Press, 2004.
6.Kerssens C, Ouchi T, Sebel PS. No Evidence of Memory
Function during Anesthesia with Propofol or Isoflurane with
Close Control of Hypnotic State. Anesthesiology 2005; 16: 285-8.
7. Veselis R. Memory function during anesthesia. Anesthesiology 1998; 90: 648-50.
8. Culley DJ, Baxter M, Yukhananov R, Crosby G. The Memory Effects of General Anesthesia Persist for Weeks in Young
and Aged Rats. Anesth Analg 2003; 93: 1004-9.
9. Franks NP, Lieb WR. Molecular and cellular mechanisms of general anesthesia. Nature 1994; 367: 607-14.
9
Acta 1_2012 KB.indd 9
7/28/12 5:36 PM
I. Skok, A. Sekulić i S. Mikulandra
Test prepoznavanja riječi nakon opće anestezije: utjecaj prijašnje anestezije
Acta Med Croatica, 66 (2012) 7-10
Summary
Word recognition test after general anesthesia: the influence of
previous anesthesia
I. Skok, A. Sekulić1 and S. Mikulandra1
Sveti duh University Hospital and 1Zagreb University Hospital Center, Zagreb, Croatia
Among other higher brain functions such as consciousness and learning, general anesthesia also affects memory. A number of
information retrieval tests are performed to determine the effects of drugs on explicit memory. In this study, we investigated the
recognition of words before and after general anesthesia in subjects having and not having received anesthesia on one or more
occasions before the present one. The study included 51 patients, ASA physical status I or II, median age 50, at least high-school
graduates, without head trauma, known psychiatric or memory disorder, and taking no psychoactive medication. A standardized anesthesia technique, a single surgical procedure and a defined study-test interval were used. We designed our own test
as a combination of story recall test and brief word learning test, both widely used in psychological and psychiatric examination.
There was no significant difference in word recognition before and after general anesthesia in either patient group. Many studies
indicate that anesthesia and surgery are associated with cognitive impairment lasting for ³3 months in 10%-14% of elderly patients. We hypothesized that general anesthetics can cause prolonged cognitive alterations. Study results showed that previous
anesthesia in addition to the current one had no significant influence on the word recognition test.
Key words: memory, recognition, general anesthesia, elderly patients, cognitive alterations
10
Acta 1_2012 KB.indd 10
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 11-16
MEDIKOLEGALNE DILEME PRIMJENE OGRANIČAVANJA
DELIRANTNIH BOLESNIKA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJA
IVAN ŠKLEBAR, GORDANA BROZOVIĆ i DUŠKA ŠKLEBAR1
Klinička bolnica “Sveti Duh”, Zagreb i 1Opća bolnica Bjelovar, Bjelovar, Hrvatska
Fizičko ili medikamentno ograničavanje delirantnih bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL) povezano je s nizom etičkih
i medikolegalnih dilema. One najčešće proizlaze iz nedovoljnog poznavanja važećih propisa ili njihove nedorečenosti. Cilj ovoga
pregleda je prikazati osnovne stavove medicinske struke povezane s primjenom ograničavanja kao metode u liječenju delirija te
pružiti uvid u važeću legislativu na nacionalnoj i međunarodnoj razini. Prema suvremenim spoznajama ograničavanje bolesnika u
deliriju, bez obzira je li u pitanju fizičko ograničavanje ili primjena psihoaktivnih farmaka, ima niz potencijalno štetnih nuspojava
te mora biti korišteno uz jasnu indikaciju, strogi nadzor i precizno vođenu medicinsku dokumentaciju. Postupanje s delirantnim
bolesnikom mora biti u skladu s medicinskom etikom, međunarodnim konvencijama te zakonima i pravilnicima koji reguliraju
prava pacijenata. To uključuje opće principe poštivanje digniteta i autonomnosti bolesnika, njegovu pravodobnu obaviještenost
i informirani pristanak te poštivanje pravila struke ugrađenih u pisane upute svake bolnice o postupanju s bolesnikom u deliriju. Detaljni medikolegalni okvir primjene ograničavanja delirantnih bolesnika daje Pravilnik o akreditaciji bolničkih zdravstvenih
ustanova i to je trenutno najviši važeći standard za primjenu ograničavanja delirantnih bolesnika kako u JIL-u tako i na drugim
bolničkim odjelima.
Ključne riječi: delirij, medikolegalne osnove ograničavanja, jedinica intenzivnog liječenja, akreditacija bolnica
Adresa za dopisivanje: Ivan Šklebar, dr. med.
Augusta Šenoe 29 A
43 000 Bjelovar, Hrvatska
E-pošta: [email protected]
UVOD
Pojava delirija prediktor je lošeg ishoda bolesnika liječenih u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL). Učestalost njegove pojave procjenjuje se na 25% u onih koji
nisu ovisni o respiratornoj potpori, pa do 80% u bolesnika na respiratoru (1). Radi bolje prevencije i liječenja tog akutnog i za život opasnog stanja, u novije
je vrijeme provedeno više studija s ciljem razjašnjenja patofiziologije delirija kod kritično oboljelih. Tijekom liječenja delirija koriste se mjere kemijskog (medikamentnog) i fizičkog ograničavanja, stoga se osim
terapijskih, u liječnika i ostalih zdravstvenih radnika
u JIL-u, javljaju i dileme medikolegalne prirode prilikom primjene pojedinih metoda ograničavanja. Osnovu za postupanje u tim situacijama nalazimo u najnovijim spoznajama i preporukama struke te zakonima i
pravilnicima koji u Republici Hrvatskoj reguliraju ova
pitanja.
STRUČNE SPOZNAJE I STAVOVI O METODAMA
OGRANIČAVANJA BOLESNIKA U DELIRIJU
Prvi opis simptoma delirija kao konfuznog stanja koje
varira od “freničnog” do “letargičnog” te nagoviješta
lošu prognozu osnovne bolesti nalazimo već kod Hipokrata u četvrtom stoljeću prije Nove ere (1,2). I suvremene definicije opisuju delirij kao sindrom akutnog,
konfuznog, obično reverzibilnog, stanja poremećenih
kognitivnih funkcija mozga koji može imati brojne
uzroke kao i različite oblike kliničkog manifestiranja
(2). Produženo trajanje liječenja uz povećanje troškova, kao i povišena stopa mortaliteta te kasnijeg morbiditeta također su povezani s pojavom delirija (3,4).
Od precipitirajućih faktora nastanka delirija kod bolesnika liječenih u JIL-u važnu ulogu imaju dob i druge
individualne osobine samog bolesnika, postojeće kronične bolesti, štetne životne navike, težina kliničke slike akutne bolesti i faktori okoline (5,6). Osim dizajna
11
Acta 1_2012 KB.indd 11
7/28/12 5:36 PM
I. Šklebar, G. Brozović i D. Šklebar
Medikolegalne dileme primjene ograničavanja delirantnih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 11-16
i uređenja fizičkog okoliša posebno je važno u kolikoj
mjeri osoblje vlada potrebnim znanjem i vještinama u
detekciji, prevenciji i liječenju delirija (6). Nacionalne
smjernice za postupanje s bolesnicima u deliriju kakve
nalazimo u SAD-u i Velikoj Britaniji koristan su vodič
njihovim zdravstvenim djelatnicima pogotovo u situaciji kada se postavljaju pitanja etičke i medikolegalne
prirode (7-9). Spomenuti algoritmi uključuju i uporabu validiranih ljestvica za procjenu delirija kao što su:
“Confusion Assessment Method for the Intensive Care
Unit (CAM-ICU) te Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC) (10). Upotreba ljestvica za procjenu
delirija može pomoći u ranoj detekciji delirija, napose u bolesnika koji su na respiratoru (11). Pravodobni
početak terapije usmjeren je na prevenciju eskalacije
simptoma i time na poboljšanje kvalitete i ishoda liječenja (12).
Fizičko ograničavanje (mehanička fiksacija), naročito
u slučaju agitiranog oblika delirija, tradicionalno je bila
predominantna metoda ograničavanja bolesnika u deliriju, a ujedno je to i najveća etička i medikolegalna
dilema za liječnike i ostalo medicinsko osoblje. Dilema
nije samo u izboru između fizičkog ili medikamentnog
ograničavanja već ponajprije u tome kako maksimalno zaštititi bolesnikova prava, a u isto vrijeme spriječiti da svojim nekontroliranim postupcima izazove
samoozljeđivanje, pogorša svoje zdravlje ili uzrokuje
ozljede osoblja (12-15). Fizičko ograničavanje posebno
je predmet kontroverzi. Nedavno istraživanje kliničke
prakse u 34 jedinice za intenzivno liječenje u 9 europskih zemalja pokazalo je da su mjere fizičkog ograničavanja korištene u 33% slučajeva u prosjeku uz varijacije od 0-100% (16). Signifikantno je i to da se mjere
fizičkog ograničavanja više koriste u jedinicama intenzivnog liječenja u kojima je niži omjer broja osoblja u
smjenama u odnosu na broj bolesnika (16). Rezultati
ovog, kao i nekih drugih istraživanja pokazuju kako u
nekim zemljama liječnici više posežu za uporabom fizičkog ograničavanja (primjerice SAD, Portugal, Italija), u drugima medikamentnog (primjerice u Velikoj
Britaniji, Norveškoj, Nizozemskoj), a nameće se i pitanje o utjecaju paramedicinskih razloga u odabiru (16,
17). S medicinskog motrišta obje metode ograničavanja imaju svojih prednosti i nedostataka. Prednost primjene lijekova u kontroli simptoma delirija je u brzoj
eliminaciji opasnosti od ozljeda kako bolesnika tako
i osoblja, ali jednako tako ti lijekovi mogu produbiti
delirij te biti toksični za središnji živčani i cirkulatorni
sustav (12, 15). Sedirani pacijent izložen je većoj opasnosti aspiracije i razvoja atelektaza i pneumonije ( 12).
Prednost fizičkog ograničavanja je u izbjegavanju negativnih učinaka i nuspojava psihofarmaka te u nižoj
cijeni, ali fizičko ograničavanje također može provocirati eskalaciju delirija, izazvati ozljede kože i udova,
razvoj dekubitusa i kontraktura, a opisani su i smrtni
slučajevi (12-15).
Premda obje metode ograničavanja, uz zakonom definirane uvjete, imaju legalitet u medicinskoj praksi, kemijsko ograničavanje ostavlja dojam humanijeg pristupa te je često prihvatljivije i rodbini i medicinskom
osoblju. Novija literatura više daje prednost primjeni
medikamenata, te naročito alternativnih metoda umirivanja bolesnika, kako bi se fizičko ograničavanje reduciralo na najmanju potrebnu mjeru i na što kraće
vrijeme (13, 15, 18). Sve je više izvještaja o uspješnom
tretiranju delirija korištenjem alternativnih pristupa
koji uključuju metode razuvjeravanja, bliskog kontakta njegovatelja s bolesnikom, veću prisutnost članova
obitelji uz krevet, eliminaciju buke, loše rasvjete i slično
(13, 15, 18). Takav pristup podrazumijeva dovoljan broj
stručnih djelatnika, koji moraju biti specifično educirani za postupanje s bolesnicima u deliriju (15, 18).
MEĐUNARODNE KONVENCIJE NA PODRUČJU
LJUDSKIH PRAVA I PRAVA PACIJENATA
Zakoni koji reguliraju postupanje s oboljelima od duševnih bolesti, kao i onima koji privremeno ili trajno
nisu sposobni donositi odluke u većini zemalja pozivaju se na Opću deklaraciju o ljudskim pravima Ujedinjenih naroda iz 1948., te Europsku konvenciju o
ljudskim pravima Vijeća Europe iz 1950., uz posljednju
dopunu 2010. godine (19-21). U članku 5. Opće deklaracije o ljudskim pravima UN stoji: “Nitko ne smije biti
podvrgnut mučenju ili okrutnom, nečovječnom ili ponižavajućem postupku ili kazni” (20). Istu odredbu nalazimo i u europskoj Konvenciji o zaštiti ljudskih prava i temeljnih sloboda u članku 3. (21, 22). U članku 5.
koji govori o pravu na slobodu i sigurnost navedene su
i iznimke od tog prava, a jedna od njh je “ako se radi o
zakonitom lišenju slobode osoba radi sprečavanja širenja zaraznih bolesti, o pritvaranju umobolnika, alkoholičara, ovisnika o drogi ili skitnica” (21, 22).
Principi sadržani u ova dva međunarodna dokumenta
odražavaju se u legislativi zemalja potpisnica, odnosno
zakonima i propisima koji reguliraju prava pacijenata i
posebno prava duševnih bolesnika. Osnovni dokument
EU o pravima pacijenata je Deklaracija o promicanju
prava pacijenata u Europi Europskog ureda Svjetske
zdravstvene organizacije iz 1994. (23). Deklaracija promiče sljedeća prava pacijenata: pravo na zdravstvenu
skrb, pravo na dostojanstven postupak, pravo na informaciju, pravo na obaviješteni pristanak, pravo odbijanja tretmana, pravo na slobodu izbora liječnika, pravo
na suodlučivanje u zdravstvenoj skrbi, pravo na žalbu,
pravo na dostojanstveno umiranje (23). U poglavlu 3.
opisane su situacije kada pacijent nije sposoban dati
svoj pristanak te kada i u kojim okolnostima to može
umjesto njega učiniti zakonski zastupnik (23). Daljnji
korak u zaštiti prava pacijenata učinjen je 1997., kada
12
Acta 1_2012 KB.indd 12
7/28/12 5:36 PM
I. Šklebar, G. Brozović i D. Šklebar
Medikolegalne dileme primjene ograničavanja delirantnih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 11-16
je na Vijeću Europe usvojena Konvencija o zaštiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskog bića u pogledu primjene biologije i medicine: Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini (24). Važno je napomenuti da je
Konvenciju ratificirao Hrvatski Sabor 2003., a za temu
koju obrađuje ovaj članak važno je da se dodatno proširuje i reafirmira institut informiranog pristanka i zaštita osoba koje nisu sposobne dati pristanak kao i zaštita osoba s mentalnim poremećajem (24). Uvodi se
institut “ranije izražene želje”, a članak 8. regulira postupanje u hitnim situacijama: “Ako se zbog hitne situacije ne može dobiti odgovarajući pristanak, bilo koji
medicinski nužan zahvat može se provesti odmah u
korist zdravlja dotičnog pojedinca” (24).
ZAKONSKI OKVIR ZA OGRANIČAVANJE
BOLESNIKA U DELIRIJU PREMA HRVATSKIM
PROPISIMA
Ubrzo nakon ratifikacije konvencije o ljudskim pravima i biomedicini u Hrvatskoj je usvojen Zakon o zaštiti prava pacijenata 2004. g. (25). Zakon sadrži načela
i većinu odredbi iz sva četiri međunarodna dokumenta opisana u prethodnom poglavlju čime su uvedeni
standardi zaštite prava pacijenata, ali koji još do danas
u praksi nisu u cijelosti dosegnuti (25). Naime, u velikom broju bolnica i bolničkih odjela još uvijek se primjenjuju uopćeni obrasci informiranog pristanka koji
rijetko sadrže bitne pisane informacije o terapijskim i
dijagnostičkim postupcima s opisom očekivane koristi
i mogućim komplikacijama te eventualnim alternativama. Što je sve sadržano pod pojmom informiranog
pristanka detaljnije je pojašnjeno u Pravilniku o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove
primjene (26). U tom pravilniku stoji: “Pisana obavijest o preporučenom visokorizičnom dijagnostičkom,
odnosno terapijskom postupku mora sadržavati naziv
i opis postupka, dobrobiti, rizike i zamjenske postupke, ako postoje, izjavu pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika da je postupak bio
objašnjen, potpis odgovornog liječnika za obavljanje
postupka, potpis pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika i datum kad je pacijent ili
njegov zakonski zastupnik, odnosno skrbnik potpisao
pristanak” (26). Brojne etičke i legalne dileme vezane
uz postupak ograničavanja bile bi izbjegnute ako bi u
obrascu informiranog pristanka bila spomenuta mogućnost pojave delirija kao komplikacije tijekom liječenja i s njime povezane moguće primjene ograničavanja. Budući da su postupci s oboljelima od duševnih
bolesti, u koje također spadaju i metode ograničavanja i odvajanja, regulirani posebnim Zakonom o zaštiti
osoba s duševnim smetnjama u Zakonu o zaštiti prava
pacijenata valjalo je učiniti distinkciju te izrijekom definirati okolnost ograničavanja agitiranog delirantnog
bolesnika koji nije primarno duševni bolesnik, a koji
svojim postupcima može ugroziti vlastito zdravlje ili
pak uzrokovati tjelesne ozljede osoblju (25,27). Umjesto toga u članku 17. stoji prilično uopćena formulacija okolnosti kada pacijent nije sposoban dati pristanak:
“Za pacijenta koji nije pri svijesti, za pacijenta s težom
duševnom smetnjom te za poslovno nesposobnog ili
maloljetnog pacijenta, osim u slučaju neodgodive medicinske intervencije, suglasnost ....potpisuje zakonski
zastupnik, odnosno skrbnik pacijenta” (25). Kako pojava agresivnog ponašanja u deliriju često nastupi naglo, većina se kliničara slaže u ocjeni da se tu radi o
hitnom stanju i opravdanosti medicinske intervencije
i bez prethodnog pristanka bolesnika ili njegovog zakonskog zastupnika (članci 17 i 18) (25). Omogućiti sigurno obuzdavanje agresivnog bolesnika, neovisno o
uzroku tog stanja, obveza je poslodavca i prema Zakonu o zaštiti na radu (čl 13:” Za organiziranje i provedbu
zaštite na radu odgovoran je poslodavac”) (28). Onog
momenta, međutim, kada prestanu okolnosti hitnosti
daljnja primjena metoda ograničavanja morala bi se legalno oslanjati ili na raniji informirani pristanak bolesnika za primjenu ograničavanja (kada je bio mentalno
sposoban) ili, ako takvog pristanka nama, isti bi prema
sadašnjim zakonima i pravilnicima trebalo što prije ishoditi od zakonskog zastupnika ili skrbnika. Postupanjem izvan ovog zakonskog okvira liječnik odgovoran
za skrb pacijenta može doći pod udar Krivičnog zakona u kojem u članku 241. stoji:” Tko drugoga medicinski neopravdano liječi ili liječi bez njegova pristanka,
kaznit će se kaznom zatvora od šest mjeseci do tri godine” (29).
Dakle, osim potrebe da se udovolji formalnom zahtjevu za pristankom na postupke ograničavanja ako se
pokažu medicinski opravdanim, liječnik odgovoran
za liječenje pacijenta mora voditi brigu da svi postupci ograničavanja budu upisani u medicinskom kartonu
uz dekurzus o stanju bolesnika kojima se te mjere medicinski opravdavaju.
Idealno bi bilo kada bi postojale hrvatske nacionalne smjernice za postupanje s bolesnikom u deliriju
koje bi, kao što je to slučaj u većini razvijenih zemalja, predstavljale balans između stavova struke i postojećih zakonskih odredbi (7-9). S obzirom da nema
nacionalnih smjernica, svaka bolnica mora imati svoje interne upute za postupanje s bolesnicima u deliriju
(26). Postojanje i postupanje po tim uputama naročito će se kontrolirati u onim bolnicama koje uđu u postupak akreditacije koji je reguliran Zakonom o kvaliteti i akreditaciji (30). Temeljem tog zakona donesen
je Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke
zdravstvene ustanove u kojem su u okviru standarda o
pravima pacijenata opširno opisani svi bitni elementi
u vezi ograničavanja delirantnih i agitiranih bolesnika (31).
13
Acta 1_2012 KB.indd 13
7/28/12 5:36 PM
I. Šklebar, G. Brozović i D. Šklebar
Medikolegalne dileme primjene ograničavanja delirantnih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 11-16
U pravilniku o akreditaciji u točki 5.1 stoji: “Pacijent
ima pravo biti zaštićen od ograničavanja bilo kojeg
oblika, ako to nije medicinski potrebno ili ako se koristi kao sredstvo prisile, stege, pogodnosti ili odmazde
od zaposlenika” (31).
• Zaposlenici moraju dokumentirati u medicinskom
kartonu pacijenta datum i vrijeme kad je o smrti povezanoj s korištenjem ograničavanja i odvajanja obaviješteno ministarstvo nadležno za zdravstvo (31).
Pravilnik definira da je ograničavanje “bilo koja manualna metoda, fizički ili mehanički uređaj, sredstvo ili
oprema koja imobilizira ili smanjuje sposobnost pacijenta da slobodno pokreće ruke, noge, tijelo ili glavu. Ograničavanje uključuje drogu ili lijek kad se koristi kao sredstvo za obuzdavanje ponašanja pacijenta ili
kad ograničava slobodu kretanja pacijenta i nije redovita terapija u propisanim dozama” (31).
Liječnici, kao i ostalo zdravstveno osoblje, često ne poznaju sve odredbe spomenutih zakona i pravilnika te,
premda stručno i u najboljoj namjeri, poduzimaju pojedine mjere ograničavanja na način koji ih može izvrgnuti naknadnim neugodnostima i istragama. Najčešći
propust bude u nepotpunoj dokumentaciji odnosno
striktnom bilježenju svih simptoma, propisanih lijekova i postupaka za ograničavanje kao i učinaka poduzetih mjera i svih ostalih mjera koje propisuje Zakon
o zaštiti prava pacijenata i Pravilnik o akreditaciji bolničkih zdravstvenih ustanova (25,31).
Prema pravilniku o akreditaciji “bolnička zdravstvena ustanova mora imati politiku i postupke kojima štiti prava i dostojanstvo pacijenta u svezi s korištenjem
ograničavanja i odvajanja i osigurava sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih. Ovi postupci upućuju zaposlenike kako sigurno koristiti ograničavanje i odvajanje” (31). Nadalje, standard zahtijeva da “zaposlenici
moraju biti osposobljeni i sposobni dokazati kompetencije za primjenu ograničavanja i odvajanja te promatranje, procjenjivanje i pružanje skrbi pacijentima
koji su ograničeni ili odvojeni.” (31). Premda sama
akreditacija nije obavezna, svaka bi bolnica trebala primijeniti ove standarde, jer se oni izvode iz već spomenutog Zakona o pravima pacijenata, Zakona o zaštiti na radu (članak 18.) i Zakona o zdravstvenoj zaštiti
(poglavlje XI ) (25,28,32).
Od važnih detalja koje pravilnik regulira treba se osvrnuti na detalje postupka i načina vođenja i sadržaja
medicinske dokumentacije o primjeni ograničavanja.
Propisano je da narudžba za ograničavanje mora biti
propisana od doktora medicine koji skrbi za pacijenta i to inicijalno u trajanju do 4 sata za bolesnike starije od 18 godina, do 2 sata za djecu i adolescente od 9
do 17 godina i za djecu mlađu od 9 godina do 1 sata.
Unutar spomenutog vremena bolesnik mora biti promatran licem u lice (31). Narudžbe se mogu obnavljati
najviše do 24 sata, a prije sljedeće narudžbe potrebno
je ponovno evaluirati stanje pacijenta. Kad se koristi
ograničavanje, u kartonu pacijenta mora postojati dokumentacija o sljedećem:
• Opis ponašanja pacijenta i korištene intervencije,
• Pokušane zamjenske ili manje restriktivne intervencije (ako su primijenjene),
• Stanje ili simptomi pacijenta koji zahtijevaju korištenje ograničavanja ili odvajanja,
• Odgovor pacijenta na intervenciju, uključujući
obrazloženje za nastavak korištenja intervencije,
• Pisana promjena plana skrbi ili plana tretmana koja
se osniva na procjeni pacijenta,
ZAKLJUČAK
S medikolegalnog stajališta metode fizičkog i medikamentnog ograničavanja agitiranih bolesnika imaju
svoje mjesto kao metoda u liječenju delirantnog bolesnika u JIL-u uz poštivanje hrvatskih zakona i pravilnika koji ponajprije štite temeljna prava bolesnika
definirana međunarodnim konvencijama o ljudskim
pravima i pravima pacijenata.
Bolesnici bi prilikom prijma u bolnicu morali svojim
potpisom potvrditi da su upoznati s mogućom pojavom delirija kao komplikacije osnovne bolesti što
može zahtijevati primjenu pojedinih metoda ograničavanja prema striktnim medicinskim indikacijama
i uz strogi nadzor i da isto prihvaćaju. Ograničavanje
pacijenta bez njegovog pristanka ili pristanka njegovog zastupnika ili skrbnika moguće je, kao i kod drugih intervencija, samo ako stanje zadovoljava kriterije
hitnosti.
U nedostatku nacionalnih smjernica za postupanje s
delirantnim bolesnikom u JIL-u svaka bi bolnica morala definirati svoje smjernice u pristupu delirantnom
bolesniku koje propisuju ovlasti, postupke, sadržaj medicinske dokumentacije i potrebna znanja i vještine
osoblja koje provodi liječenje bolesnika u deliriju te im
osigurati potrebnu edukaciju.
Metode ograničavanja delirantnih bolesnika u JIL-u,
pogotovo metode fizičkog ograničavanja, treba primjenjivati u najmanjem mogućem opsegu i što je moguće
kraće te uz striktno vođenje medicinske dokumentacije i zadane vremenske okvire procjene stanja bolesnika
i terapijskih učinaka. Kad god je moguće, umjesto metoda ograničavanja treba uvoditi suvremenije alternativne pristupe prevencije i liječenja delirija.
14
Acta 1_2012 KB.indd 14
7/28/12 5:36 PM
I. Šklebar, G. Brozović i D. Šklebar
Medikolegalne dileme primjene ograničavanja delirantnih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 11-16
LITERATURA
14. Parker K, Miles SH. Deaths caused by bedrails. J Am
Geriatr Soc. 1997; 45: 797-802.
1. Page V, Ely W. Delirium in Critical care. Cambridge
University Press: New York, 2011.
15. Collins L, Haines C, Perkel R. Restraining Devices
for Patients in Acute and Long-Term Care Facilities. Am Fam
Physician. 2009; 79: 254-6.
2.Kannayiram A, Blanchette P. Delirium. U: Memon M,
Talavera F. ur. eMedicine. Medscape [medicinski portal na internetu] 15 rujan 2011. Dostupno na URL adresi: http://emedicine.com/med/topic3006.htm. Datum pristupa informaciji 15.siječanj 2012.
3.Ely EW, Shintani A, Truman B i sur: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-62.
4. Salluh J, Soares M, Teles J i sur. Delirium epidemiology
in critical care (DECCA): an international study. Critical Care
14.R210 [elektronički časopis na internetu] 2010; [7 stranica].
Dostupno na URL adresi: http://ccforum.com/content/14/6/
R210.
5. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for
delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and
interrelationships with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275:
852-7.
6. Van Rompaey B, Elseviers M, Schuurmans M, Shortridge-Baggett LM, Truijen S, Bossaert L . Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. . Critical Care 13.R77 [elektronički časopis na internetu] 2009; [12
stranica]. Dostupno na URL adresi: http://ccforum.com/content/13/3/R77.
7. Practice guideline for the treatment of patients with
delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry.
1999; 156(5 Suppl): 1-20.
8. NICE clinical guideline 103. Delirium: diagnosis, prevention and management. 28. July 2010; [29 stranica]. Dostupno
na URL adresi: http://www.nice.org.uk/guidance/CG103/PublicInfo. Datum pristupa informaciji: 14. siječnja 2012.
9. NICE Clinical Guideline 25. Violence: the short-term
management of disturbed/violent behaviour in psychiatric inpatient settings and emergency departments. Februaty 2005;
[83 stranice] Dostupno na URL adresi: http://www.nice.org.uk/
CG025NICEguideline. Datum pristupa informaciji: 15. siječnja
2012.
10. Plaschke K, von Haken R, Scholz M i sur. Comparison of the confusion assessment method for the intensive care
unit (CAM-ICU) with the Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC)for delirium in critical care patients gives
high agreement rate(s). Intensive Care Med 2008; 34: 431-6.
11. Scott T, Nitin J, Brad R, William D, Marin H. Delirium as detected by the CAM-ICU predicts restraint use among
mechanically ventilated medical patients. Crit Care Med 2005;
33: 1260-5.
12. Trivedi M, Shelly M, Park G. Advances in patient comfort: awake, delirious, or restrained. Br J Anaesth 2009; 103: 2–5.
13. Learning and Scholarly Technologies University of
Washington: Restraint Use in the Elderly. Dostupno na URL
adresi: https://catalyst.uw.edu/workspace/jraetz/19544/116116.
Datum pristipa informaciji: 10. Siječnja 2012.
16. Benbenbishty J, Adam S, Endacott R. Physical restraint
use in intensive care units across Europe: the PRICE study. Intensive Crit Care Nurs 2010; 26: 241-5.
17. Martin B, Mathisen L. Use of physical restraints in
adult critical care: a bicultural study. Am J Crit Care 2005;14:
133-42.
18. Bray K, Hill K, Robson W i sur. British Association of
Critical Care Nurses position statement on the use of restraint
in adult. British Association of Critical Care Nurses. Nurs Crit
Care 2004; 9: 199-212.
19. Hrženjak J. Međunarodni i europski dokumenti o ljudskim pravima: Čovjek i njegove slobode u pravnoj državi, Zagreb, Informator, 1992.
20. Universal Declaration of Human Rights, G.A. res. 217A
(III), U.N. Doc A/810 at 71 (1948). Dostupno na URL adresi:
http://www.un.org/en/documents/udhr/. Datum pristupa informaciji: 14. Siječnja 2012.
21.European Convention on Human Rights. Dostupno
na URL adresi: http://www.echr.coe.int/NR/rdonlyres/D5CC24A7-DC13-4318-B457-5C9014916D7A/0/ENG_CONV.pdf.
Datum pristupa informaciji: 14. siječnja 2012.
22.Konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih
sloboda. Dostupno na URL: http://www.echr.coe.int/NR/
rdonlyres/8E8F1266-6754-4880-80DD-BBA9D2677D9C/0/
CRO_CONV.pdf. Datum pristupa informaciji: 14. siječnja 2012.
23. A Declaration on the Promotion of Patients’ Rights in
Europe. WHO Regional Office for Europe 2004. Dostupno na
URL adresi: http://www.who.int/genomics/public/eu_declaration1994.pdf. Datum pristupa informaciji: 15.siječnja 2012.
24.Konvencija o zaštiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskog bića u pogledu primjene biologije i medicine: konvencija o ljudskim pravima i biomedicini. Dostupno na URL adresi:
http://hidra.srce.hr/arhiva/263/33322/www.nn.hr/clanci/medjunarodni/2003/109.htm. Datum pristupa informaciji: 15.siječnja 2012.
25. Zakon o zaštiti prava pacijenata. NN 169/04, 37/08
26. Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i
načinu njihove primjene. NN 79/11.
27. Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama NN.
11/97, 27/98, 128/99 i 79/02.
28. Zakon o zaštiti na radu. NN 59/96., 94/96., 114/03.,
100/04., 86/08. i 75/09.
29.Kazneni zakon. NN 152/08.
30. Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke
zdravstvene ustanove. NN 31/11.
31. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite. NN 107/07.
32. Zakon o zdravstvenoj zaštiti. NN 150/08, 71/10, 139/10,
22/11, 84/11 i 154/11.
15
Acta 1_2012 KB.indd 15
7/28/12 5:36 PM
I. Šklebar, G. Brozović i D. Šklebar
Medikolegalne dileme primjene ograničavanja delirantnih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 11-16
SUMMARY
MEDICOLEGAL DILEMMAS ON RESTRAINT USE IN DELIRIOUS PATIENTS IN
INTENSIVE CARE UNIT
I. Šklebar, G. Brozović1 and D. Šklebar1
Sveti Duh University Hospital, Zagreb and 1Bjelovar General Hospital, Bjelovar, Croatia
The use of physical or chemical restraint in delirious patients in the intensive care unit (ICU) is related to an array of ethical and
medicolegal dilemmas. In most cases, they arise from insufficient knowledge of the regulations in force or due to their vague
wording. The aim of this review article is to outline the basic views of the medical profession regarding restraint use as a method
in the treatment of delirium and to give an insight into the existing legislation at the national and international level. According to
the contemporary research, restraint of patients in delirium, whether it is physical restraint or application of psychoactive drugs,
has a number of potentially harmful side effects and must be used with clear indications, under strict supervision, and with meticulously kept medical records. A delirious patient must be treated in accordance with medical ethics, international conventions
and the laws and regulations related to patient rights. This includes the general principles of respecting the patient’s autonomy
and dignity, giving him or her timely information, notification of informed consent, as well as abiding by the rules of the profession
integrated in every hospital written instructions on the treatment of a patient in delirium. A detailed medicolegal frame of restraint
use in delirious patients is given by the Croatian Hospital Accreditation Rules, which is currently the highest existing standard for
restraint use in delirious patients in ICU, as well as in the other hospital departments.
Key words: delirium, medicolegal basis of restraint use, intensive care unit, hospital accreditation
16
Acta 1_2012 KB.indd 16
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 17-22
Wernickova encefalopatija kao komplikacija u
kirurgiji debljine
Viviana Mršić, Višnja Nesek Adam, Davorin Velnić1, Martina Matolić,
Elvira Grizelj Stojčić i Marko Barić1
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje Medicinskog fakulteta sveučilišta JJ.
Strossmayer u Osijeku, Klinička bolnica “Sveti Duh”, Zagreb i 1Klinika za kirurgiju Medicinskog fakulteta
Sveučilišta u Zagrebu, Klinička bolnica “Sveti Duh”, Zagreb, Hrvatska
Wernickova encefalopatija je teško, akutno oštećenje mozga koje nastaje kao posljedica nedostatka tiamina koji je koenzim u
pretvorbi nekih od ključnih enzima u metabolizmu ugljikohidrata u stanicama mozga. Uz kronični alkoholizam, koji je najčešći uzročnik, niz je i drugih patoloških stanja koji mogu prouzročiti ovu encefalopatiju. U ovom članku dajemo kratak pregled čimbenika
koji izazivaju manjak tiamina u poslijeoperacijskom tijeku kod bolesnika koji se podvrgavaju operacijskim zahvatima zbog debljine. Uz to dajemo kratak osvrt kliničkih obilježja te dijagnostičkih i terapijskih postupaka važnih u prepoznavanju, sprječavanju i
liječenju Wernickove encefalopatije koja se može razviti u tih bolesnika kao posljedica nedostatka tiamina.
Ključne riječi: Wernickova encefalopatija, patološka pretilost
Adresa za dopisivanje: Viviana Mršić, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju
i intenzivno liječenje
Klinička bolnica “Sv. Duh”
Sv. Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: 01/ 3712127; e-pošta: [email protected]
Uvod
Patološka debljina se prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji definira kao stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva sa štetnim učinkom na zdravlje. Višak tjelesne masti najjednostavnije se određuje prema
indeksu tjelesne težine (Body Mass Index - BMI). Indeks tjelesne težine se izračunava dijeljenjem tjelesne težine izražene u kilogramima s kvadratom visine izražene u metrima. Ozbiljna pretilost počinje kod
BMI 35-40, a patološka pretilost je između 40-50. Ovo
patološko stanje značajno umanjuje kvalitetu života i
povećava vjerojatnost nastanka niza pridruženih bolesti kao što su dijabetes ili hipertenzija. Broj patološki
pretilih osoba kako u svijetu tako i kod nas, u svakodnevnom je porastu. Trajno smanjenje tjelesne težine
do normalnih vrijednosti kod takvih bolesnika teško
se postiže samo konzervativnim metodama i danas se
kirurško liječenje patološke pretilosti preporuča kao
metoda izbora (1,2). Na taj se način postiže učinkovito smanjenje tjelesne težine, poboljšanje ili povla-
čenje pridruženih bolesti kroz dugo razdoblje što se
rijetko može postići konzervativnim metodama liječenja. Zbog toga je broj učinjenih kirurških zahvata zbog
debljine u stalnom porastu. Međutim, iako su ovi zahvati učinkoviti u redukciji tjelesne težine nisu i bez
komplikacija kao što su, infekcije, oštećenja motiliteta
jednjaka, curenje ili stenoze na anastomozi (3). Uz kirurške komplikacije ove operacije mogu prouzročiti i
poremećaje u resorpciji nutritivnih elemenata iz hrane
s metaboličkim poremećajima koji mogu izazvati teška neurološka oštećenja sa trajnim invaliditetom (3).
U studiji Juhasz-Pocsinea i sur. opisan je široki spektar
ozbiljnih neuroloških komplikacija kod 26 bolesnika
koji su bili podvrgnuti operacijskim zahvatima debljine. Encefalopatije i poliradikulopatije opisane su kao
najčešće rane komplikacije dok su se mielopatije pojavljivale i više godina nakon operacija. Svi bolesnici
iz ove studije s neurološkim komplikacijama imali su i
neki od nutritivnih deficita (4). Prvi slučaj Wernickove encefalopatije kao neurološke komplikacije nakon
operacija debljine opisan je 1981. godine (5). Singh i
17
Acta 1_2012 KB.indd 17
7/28/12 5:36 PM
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
Wernickova encefalopatija kao komplikacija u kirurgiji debljine
Acta Med Croatica, 66 (2012) 17-22
Kumar su 2007 g. pretražujući literaturu pronašli 32
slučaja Wernickove encefalopatije u bolesnika koji su
bili podvrgnuti operacijskom zahvatu zbog debljine
(6). Iako se uglavnom u literaturi opisuje kao rijetka
komplikacija, zbog težine posljedica koje iz nje proizlaze, važno je poznavati rizične čimbenike koji pogoduju nastanku ove bolesti u osoba koje se podvrgavaju
ovim zahvatima.
Wernickova encefalopatija
Wernickova encefalopatija je teška neurološka lezija koja nastaje kao posljedica akutnog nedostatka tiamina u stanicama mozga. Najčešće se povezuje s dugotrajnom zloporabom alkohola i doista se najčešće i
javlja kod poremećaja vezanih uz alkoholizam (7-9).
Međutim, brojni su i drugi poremećaji nevezani uz alkoholizam koji je mogu prouzročiti (10). Tako se može
javiti kao posljedica nedostatka tiamina zbog učestalih
povraćanja kod trudnica, gubitka tiamina tijekom dijalize kod uremičnih bolesnika, zbog manjka magnezija
koji je čimbenik u pretvorbi tiamina u metabolički aktivni oblik, kod dugotrajnih bolesti probavnog sustava povezanih s malnutricijom, kao posljedica načina
prehrane bez odgovarajućih količina tiamina ili dugotrajne parenteralne prehrane bez odgovarajuće nadomjesne terapije tiaminom, kod dugotrajnih drastičnih
dijeta ili gladovanja, kao i početka hranjenja nakon
gladovanja bez prethodne terapije tiaminom (11). Međutim, niz je i različitih kirurških zahvata na probavnom sustavu, među kojima su i operacije zbog debljine
koje mogu prouzročiti ovu tešku potencijalno smrtonosnu bolest. Genska predispozicija pri tome povećava
vjerojatnost njena nastanka (11).
Metabolizam i funkcija tiamina
Tiamin, odnosno B1 vitamin, u vodi je topivi vitamin
koji u stanicama središnjeg živčanog sustava ima važnu
ulogu u metabolizmu ugljikohidrata, odnosno u pretvorbi energije iz ugljikohidrata u energiju dostupnu
za odvijanje metaboličkih procesa u stanicama. Tiamin
unesen hranom apsorbira se aktivnim putem, u najvećoj mjeri u dvanaestniku i dijelom u tankom crijevu
i to u ograničenoj količini od oko 4,5 mg po obroku
(12). Dnevne potrebe za ovim vitaminom iznose 0,5
mg na 1000 u organizmu unesenih kalorija (13). Uobičajene dnevne potrebe mogu biti povećane u trudnica,
bolesnika, starijih osoba, ali ovise i o ukupnoj količini energije unesene ugljikohidratima (14,15). U stanice mozga prenosi se lako, aktivnim i pasivnim putem
i pretvara u metabolički aktivni oblik pomoću magnezija kao koenzima (13). U aktivnom obliku kao tiamin
pirofosfat sudjeluje u ciklusu limunske kiseline kao koenzim u pretvorbi piruvat-dehidrogenaze i alfa-ketoglutarat dehidrogenaze, a u pentoze monofosfatnom
putu katalizator je transketolaze (11). Preko tih enzima važan je čimbenik u pretvorbi energije iz ugljikohidrata u energiju dostupnu za metaboličke potrebe
ali i u sintezi i održavanju mijelinske ovojnice, sintezi iz glukoze izvedenih neurotransmitera te prijenosu
električnih impulsa (11). Kada se zalihe tiamina u organizmu, koje iznose oko 30 mg i dostatne su za oko 18
dana, potroše, počinju se javljati smetnje u funkcioniranju enzima ovisnih o tiaminu (16). Metabolički procesi ovisni o ovim enzimima počinju slabiti i postupno
se gasiti izazivajući oštećenja stanica. Prva oštećenja u
ranoj fazi bolesti vide se kao edem stanica i to prije na
astrocitima a daljim razvojem bolesti i na neuronima.
Nastaju kao posljedica nemogućnosti održavanja ravnoteže na staničnoj membrani (17). Napredovanjem
bolesti dolazi do poremećaja i u funkciji endotela krvnih žila i sloma krvno-moždane barijere s daljim razvojem citotoksičnog edema kako u astrocitima tako
i u neuronima. Promjene koje se javljaju u najranijoj
fazi, dok su još ograničene samo na astrocite, uglavnom su reverzibilne i kod pravodobno započete terapije mogu biti potpuno izlječive (18). U kasnijoj fazi
bolesti kada započinje cijepanje deoksiribonukleinske
kiseline nastaju nekrobiotske promjene koje izazivaju
strukturne lezije s trajnim neurološkim oštećenjima.
Lezije mozga uglavnom se javljaju u onim dijelovima
mozga koji imaju najveće metaboličke potrebe i time
najveće potrebe za tiaminom (19).
Klinička slika Wernickove
encefalopatije
Kliničku sliku Wernickove encefalopatije u njezinom
klasičnom obliku karakterizira dobro poznati trijas
simptoma, okulomotorna disfunkcija (dvoslike, nistagmus, oftalmoplegija, mioza), mentalna konfuzija
(nemogućnost koncentracije i zapamćivanja, apatija
ili razdražljivost, prostorna i vremenska dezorijentacija, potpuna mentalna konfuzija) i ataksija (gubitak
ravnoteže, nesiguran hod, slabost muskulature). Međutim, takav klasični trijas simptoma može se vidjeti tek u oko 16%-38% bolesnika (11,20). Ovisno o lokalizaciji lezija, stupnju oštećenja, manjku tiamina koji
može biti blagi, srednji ili teški, brzini kojom se smanjuje razina tiamina ili čak genskoj predispoziciji svakoga pojedinca bolest može započeti čitavom paletom
nespecifičnih simptoma kao što su glavobolja, smanjena oštrina vida, dvoslike, pospanost, nezainteresiranost, dizartrija. Može započeti i poremećajima od strane srčane funkcije s plućnim edemom ili perifernim
edemima, tahikardijom, ortopnejom. Simptomi mogu
početi perifernom senzomotornom neuropatijom ili
18
Acta 1_2012 KB.indd 18
7/28/12 5:36 PM
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
Wernickova encefalopatija kao komplikacija u kirurgiji debljine
Acta Med Croatica, 66 (2012) 17-22
poremećajima od strane probavnog sustava mučninom, povraćanjem, bolovima u abdomenu (11,19). Često je izražen tek jedan od simptoma iz klasičnog trijasa uz još neki od manje čestih simptoma. Jedan od
manje čestih simptoma može prethoditi klasičnoj kliničkoj slici od nekoliko dana do nekoliko tjedana i često može ostati nepovezan s osnovnom bolesti. Tako
se smanjena oštrina vida ili dvoslike mogu javiti i više
tjedana prije pojave klasičnog oblika bolesti. Zbog toga
Wernickova encefalopatija može lako ostati neprepoznata u svojoj najranijoj fazi kada je još potencijalno
potpuno izlječiva. Klinička slika u pravilu odgovara
onim dijelovima mozga koji trpe najveća oštećenja i u
pravilu su to dijelovi mozga koji imaju zbog svojih metaboličkih potreba i najveće potrebe za tiaminom.
Dijagnoza
Dijagnoza Wernickove encefalopatije uglavnom se postavlja na osnovi kliničke slike. Međutim, treba uzeti
u obzir da se u osoba koje nisu kronični alkoholičari za života postavlja tek kod oko 20% bolesnika (22).
To se može objasniti nejasnom kliničkom slikom na
početku bolesti, odsustvom nekih od karakterističnih
simptoma ali i poteškoćama u razlikovanju od nekih,
po simptomima sličnih poremećaja druge etiologije
kao što su hepatalna encefalopatija ili moždani udar.
Kod klinički postavljene sumnje na Wernickovu encefalopatiju najbolja potvrda dijagnoze je magnetska
rezonanca. Ovom obradom nalaze se obostrane simetrične lezije najčešće u strukturama oko treće i četvrte komore te mezencefaličnog akvedukta koji povezuje treću i četvrtu komoru i prolazi kroz srednji mozak.
(23,24). (sl. 1) Ovaj se tipični obrazac nalazi u oko 58%
bolesnika (23,25). Iako rijetko, može se naći i gotovo
normalan nalaz magnetske rezonance kod već razvije-
ne kliničke slike (6). Studije pokazuju da pregled ovom
metodom često može pomoći ne samo u postavljanju dijagnoze već i u procjeni razvoja bolesti i njezinog konačnog ishoda (20,23). Laboratorijskom obradom dijagnoza Wernickove encefalopatije postavlja se
mjerenjem vrijednosti tiamin pirofosfata i aktivnosti
eritrocitne transketolaze u serumu (26). Međutim, kod
nas u većini laboratorija određivanje ovih parametara još nije dostupno u svakodnevnoj praksi. Metabolička acidoza uz kompenzatornu respiracijsku acidozu
također je čest nalaz. Nalaz likvora najčešće je u granicama normalnih vrijednosti, iako se u uznapredovaloj fazi bolesti mogu naći povišene vrijednosti proteina
(11). Elektroencefalografija mozga u ranoj fazi također
pokazuje normalan nalaz, dok se u razvijenoj kliničkoj
slici može naći nespecifično usporavanje ritma (27).
Operacijski zahvati debljine
Nekoliko je danas prihvaćenih kirurških zahvata koji
se koriste u kirurškom liječenju patološke debljine.
Među najčešće izvođenima su želučana premosnica
(roux-en- Y gastric bypass), želučani podesivi prsten
i gastrična resekcija”sleeve”. Mogu se izvoditi laparoskopskom ili otvorenom kirurškom tehnikom. Medicinska indikacija za izvođenje nekog od ovih zahvata u
liječenju pretilosti je indeks tjelesne mase od 40 kg/m2
na više ili 35 kg/m2 uz neku od pridruženih bolesti kao
što su, šećerna bolest ili povišene vrijednosti krvnoga
tlaka. Među danas najizvođenijim zahvatima je želučana premosnica izvedena manje invazivnom laparoskopskom tehnikom. Izvodi se tako da se u gornjem
dijelu želuca napravi mali želučani rezervoar koji se direktno spaja na jejunum čime se isključuje iz funkcije
probavnog sustava veći dio želuca i dvanaesnika.
Sl. 1. Nalaz magnetske rezonance mozga u trenutku postavljanja dijagnoze Wernickove encefalopatije
19
Acta 1_2012 KB.indd 19
7/28/12 5:36 PM
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
Wernickova encefalopatija kao komplikacija u kirurgiji debljine
Acta Med Croatica, 66 (2012) 17-22
Čimbenici rizika za nastanak Wernickove
encefalopatije nakon operacija debljine
Kako broj patološki debelih osoba raste i sve više postaje javno zdravstveni problem, raste i broj kirurških
zahvata zbog debljine. Prema jednoj studiji 2007. godine je u SAD-u učinjeno oko 205.000 operacija zbog
debljine (28). Međutim, svaka od metoda kirurškog liječenja debljine može u poslijeoperacijskom tijeku dovesti do ozbiljnog nutritivnog deficita s posljedičnim
teškim neurološkim komplikacijama koje mogu prouzročiti trajni invaliditet, a u krajnjem slučaju i smrt
bolesnika. Prvi slučajevi Wernickove encefalopatije
nakon operacija smanjivanja želuca sa ciljem redukcije tjelesne težine opisani su 1981. g. (29). Kako sve više
raste broj operacija zbog debljine, raste i broj slučajeva
Wernickove encefalopatije povezanih s tim zahvatima.
Pretražujući literaturu Erland Tuseth je 2008. godine
objavio podatke o 104 bolesnika s Wernickovom encefalopatijom nakon tih operacija (28).
Više je mehanizama koji su odgovorni za pojavljivanje
manjka tiamina nakon operacija zbog pretilosti. Učestalo obilno povraćanje koje može trajati tjednima nakon operacije najčešći je opisivani uzročnik Wernickove encefalopatije u poslijeoperacijskom razdoblju
(6,28,30). Ovaj poremećaj može nastati kao posljedica
poslijeoperacijske atonije ili gastropareze želuca, ali i
stenoze na anastomozama (26,31). Međutim, može nastati i kao posljedica nemogućnosti prilagodbe na zahtjevni poslijeoperacijski režim prehrane malim učestalim obrocima kod bolesnika koji nakon operacije
imaju ograničeni kapacitet za unos hrane posebno u
prvim tjednima nakon operacije te nemogućnost podnošenja teške koncentrirane hrane (32-34,36). Važan
čimbenik je i isključivanje iz probave funkcionalnog
dijela sluznice probavnog trakta preko kojega se apsorbiraju vitamini i minerali, između ostalih tiamin i
magnezij koji je važan element u pretvorbi tiamina u
metabolički aktivni oblik (26,36). Prijeoperacijski nutritivni deficit koji uključuje manjak vitamina, minerala i elemenata u tragovima koji je češći u pretilih osoba
dodatni je čimbenik za pojavljivanje ove bolesti nakon
operacije (26,32,34). I ograničena količina hrane koja
se može uzeti pojedinim obrokom, uz prijeoperacijski
latentni manjak tiamina, može dovesti do manifestnog
nedostatka tiamina i kliničke slike Wernickove encefalopatije u određenom razdoblju nakon operacije.
Prema podacima Aashemia koji je obradio 84 bolesnika s Wernickovom encefalopatijom učestalo povraćanje je u 90% slučajeva uzrokom pojavljivanja Wernickove encefalopatije nakon operacija debljine, a venozna
primjena glukoze bez nadomjesne terapije tiaminom u
18% slučajeva. Kod 94% bolesnika prvi simptomi bolesti javljaju se unutar 6 mjeseca od operacije (30,37).
Bolest se javlja češće nakon bržeg gubitka tjelesne težine. Prvi simptomi počinju se javljati obično nakon
gubitka 13-45 kilograma najčešće između drugog do
osmog mjeseca nakon operacije, posebno kod gubitka tjelesne težine većeg od 7 kg na mjesec (26,32,36).
Iako rjeđe, Wernickova encefalopatija može se pojaviti i u ranom poslijeoperacijskom razdoblju i to unutar dva tjedna od operacijskog zahvata kada se iscrpe
postojeće tjelesne zalihe tiamina. Najčešće se pripisuje predugoj parenteralnoj prehrani bez odgovarajuće
nadomjesne terapije tiaminom nakon operacije. Uzroci produžene parenteralne prehrane najčešće su ponavljane operacije u kratkom razdoblju zbog komplikacija prvoga zahvata što odgađa početak peroralnog
unosa hrane (26). Komplikacije operacija kao crijevno-kutane fistule ili brzi prolaz hrane kroz probavni
sustav nakon operacije onemogućuju normalnu apsorpciju tiamina i također mogu biti uzrocima produžene parenteralne prehrane i velikih gubitaka tiamina.
Akutna poslijeoperacijska upalna stanja s povišenom
tjelesnom temperaturom, koja zbog povišenog metabolizma imaju veće potrebe za tiaminom, a istodobno
su povezana i s nedovoljnim i neodgovarajućim unosom hrane, također su uzroci pojavljivanja Wernickove
encefalopatije u ranom poslijeoperacijskom razdoblju
(9,22). Kako ljudski organizam ima zalihe tiamina za
oko 18 dana, infuzije glukoze bez tiamina mogu dovesti do brzoga razvoja kliničke slike ove bolesti nakon iscrpljivanja tjelesnih zaliha (11). Isto tako svako
povećanje udjela ugljikohidrata u recepturi produžene parenteralne prehrane zahtijeva i povećanje udjela
B1 vitamina kako bi se omogućio zadovoljavajući metabolizam ugljikohidrata (18,38). Prijeoperacijska neuravnotežena prehrana, kao što je prehrana bazirana
na velikim količinama ugljikohidrata, prijeoperacijske
drastične dijete koje mogu prouzročiti smanjene zalihe
tiamina u organizmu, a posebno ponovni početak hranjenja nakon gladovanja također mogu biti uzrokom
pojavljivanja neuroloških simptoma u ranom poslijeoperacijskom razdoblju (11,39).
Liječenje i prevencija
Primjena tiamina u terapijske svrhe kod Wernickove
encefalopatije poboljšava stanje do određenoga stupnja kod gotovo svih bolesnika, iako su trajna neurološka oštećenja u određenom obliku česta (24). Kod liječenja Wernickove encefalopatije bilo kojega uzroka
terapiju treba započeti čim prije već kod prve sumnje
na tu bolest. Tiamin treba primijeniti parenteralno, venozno ili u mišić kako bi se osigurala zadovoljavajuća učinkovitost lijeka. Zbog ograničenja u resorpciji
tiamina iz probavnog sustava peroralno liječenje nije
učinkovito niti preporučljivo. Prihvatljivo je tek nakon
20
Acta 1_2012 KB.indd 20
7/28/12 5:36 PM
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
Wernickova encefalopatija kao komplikacija u kirurgiji debljine
Acta Med Croatica, 66 (2012) 17-22
što je postignut optimalni status bolesnika u održavanju odgovarajućih zaliha B1 vitamina u organizmu
(39). Međutim, još uvijek ne postoje ujednačena mišljenja o optimalnoj dozi, učestalosti i trajanju terapije.
Iako su dnevne potrebe za tiaminom kod zdrave osobe
oko 1-2 mg, dnevne doze venozno primijenjenog tiamina na samom početku liječenja kreću se u širokom
rasponu od 50 do100 mg sve do 500 mg. podijeljeno u
više obroka. Sve se više preporučuju početne doze od
500 mg tiamina u 100 mL fiziološke otopine kroz 30
minuta dva do tri puta/dan tri do pet dana (11). Kod
zadovoljavajućeg odgovora preporuča se terapiju nastaviti sa 250 mg kroz tri do pet dana ili dok god postoji poboljšanje kao odgovor na terapiju. Uz tu terapiju preporučuju se multivitaminski preparati i minerali
posebno magnezij radi postizanja bolje učinkovitosti
liječenja i metaboličke ravnoteže (11). Peroralni tiamin uz neki od multivitaminskih preparata s mineralima i oligoelementima treba nastaviti u dozi održavanja podijeljeno u više obroka dok god postoje rizici
za razvoj Wernickove encefalopatije. Međutim, pravodobna profilaktička primjena, jeftinog po cijeni i najboljeg po učinku, parenteralnog tiamina venozno ili u
mišić u dozi od 50-100 mg uz antiemetike u bolesnika
koji u poslijeoperacijskom tijeku pate od protrahiranog povraćanja, odnosno kod kojih postoji sumnja da
se mogu pojaviti simptomi encefalopatije nakon operacije debljine, najbolji je izbor u njezinom sprječavanju (23).
Zaključak
Iako je Wernikova encefalopatija najčešće posljedica kronične zlouporabe alkohola široka je paleta različitih stanja koja izazivajući manjak tiamina mogu
dovesti do ove teške, potencijalno potpuno izlječive,
ali i potencijalno smrtonosne bolesti. Kirurški zahvati zbog pretilosti se također nalaze na listi čimbenika
koji je mogu prouzročiti, a učestalo povraćanje najčešći je uzrok koji nakon tih kirurških zahvata uzrokuje
simptome Wernickove encefalopatije. Međutim, kako
se kod ovih bolesnika opisuje rijetko i kako je u samom
početku bolesti klinička slika često nejasna, lako može
ostati neprepoznata u najranijoj fazi kada je još potpuno izlječiva. Zbog teških, trajnih komplikacija koje
mogu proizaći zbog kasnog prepoznavanja ove bolesti,
pravodobno prepoznavanje svih čimbenika koji nakon
operacija debljine mogu izazvati Wernickovu encefalopatiju i poduzimanje preventivnih mjera u njezinom
sprječavanju svakako je učinkovitije i preporučljivije
od samog liječenja.
Literatura
1. Pristowsky JB. Surgical management of obesity. Semin
Gastrointest Dis 2002; 13: 133-42.
2. Gastrointestinal surgery for severe obesity. National
Institutes of Health Consensus Development Conference Draft
Statement. Obese Surg 1991; 1: 257-66.
3. Lanthaler M, Aigner F, Kinzl J, Sieb M, Cakar-Beck F,
Nehoda H. Long term results and complications following adjustable gastric banding. Obes Surg 2010; 20: 1078-85.
4. Juhasz-Pocsine K, Rudnicki SA, Archer RL, Harik SI.
Neurologic complication of gastric bypass surgery for morbid
obesity. Neurology 2007; 68: 1843-50.
5. Rothrock JF, Smith MS.Wernicke,s diseases complicating surgical therapy for morbid obesity. J Clin Neuroophthalm 1981; 1: 195-9.
6. Singh S, Kumar A. Wernicke encephalopathy after obesity surgery. A systematic review. Neurology 2007; 68: 807-11.
7. Martin PR, Singleton CK, Hiller-Sturmhofel S. The role
of thiamine deficiency in alcohol brain disease. Alcohol Res
Health 2003; 27: 134-42.
8. Naidoo CP, Bramdev A, Cooper K. Autopsy prevalence
of Wernicke,s encephalopathy in alcohol related disease. S Afr
Med J 1996; 86: 1110-2
9. Skullerud K, Andersen SN, Lundevall J. Cerebral lesions and causes of death in male alcoholics. A forensic autopsy
study. Int J Legal Med 1991; 104: 209-13.
10. Lindboe CF, Loberg EM. Wernicke encephalopathy in
non alcoholics. An autopsy study. J Neurol Sci 1989; 90: 125-9.
11. Sechi G, Serra A. Wernicke,s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007; 6: 442-55.
12. Thomson AD, Cook CCH, Toquet R, Henry JA. Royal
College of Physicians report on alcohol: Guidelines for managing Wernicke encephalopathy in the accident and emergency
department. Alcohol Alcohol 2002; 37: 513-21.
13. Sola E, Morrillas C, Garzon S, Ferrer HM, Martin J,
Hernandez-Mijares A. Rapid onset of Wernicke’s Encephalophaty following gastric restrictive surgery. Obes Surg 2003; 13:
661-2.
14. Sauberlich HE, Herman YF, Stevens CO, Herman RH.
Thiamine requirement of the adult human. Am J Nutr 1979; 32:
2237-48.
15.Davise RE, Icke GC. Clinical chemistry of thiamine.
Adv Clin Chem 1983; 17: 93-140.
16. Tanphaichitr V. Thiamin. U: Shils ME, Olson JA, Shike
M, Ross AC, ur. Modern Nutrition in Health and Disease, Baltimore, MD: Wiliams and Wilkins, 1999, 381-89.
17. Collins GH. Glial cell changes in the brain stem of thiamine-deficients rats. Am J Pathol 1967; 50: 791-14.
18. Hazell AS, Todd KG, Buterworth RF. Mehanisms of neuronal cell death in Wernicke,s encephalopathy. Metabol Brain
Dis 1998; 13: 97-122.
19.Donino MW, Wega J, Miller J, Walsh M. Myths and misconceptions of Wernicke’s encephalopathy: what every emergency physician should know. Ann Emerg Med 2007; 50: 715-21.
21
Acta 1_2012 KB.indd 21
7/28/12 5:36 PM
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
Wernickova encefalopatija kao komplikacija u kirurgiji debljine
Acta Med Croatica, 66 (2012) 17-22
20. Harper CG, Giles M, Finlay-Jones R. Clinical signs in
the Wernicke-Korsakoff complex: retrospective analysis of 131
cases diagnosed at necroscopy. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1986; 49: 341-45.
21. Cooke CA, Hicks E, Page AB, McKinstry S. An atypical
presentation of Wernicke’s encephalopathy in 11-year-old child.
Eye 2006; 20: 1418-20.
22. Butterworth RF. Cerebral thiamine–dependent enzyme
changes in experimental Wernicke encephalopathy. Metab Brain Dis 1986; 1: 165-75.
23. Chung SP, Kim SW, Yoo IS, Lim YS, Lee G. Magnetic resonance imaging as a diagnostic adjunct to Wernicke’s encephalopathy in ED. Am J Emerg Med 2003; 21: 497-502.
24. Loh Y, Waston WD, Ajay Verma, ST i sur. Acute
Wernicke’s encephalopathy following Bariatric Surgery: clinical
course and MRI correlation. Obes Surg 2004;14: 129-32
25. Saad L, Silva LF, Banazato C, Dantas CR, Garcia Jr C.
Anorexia nervosa and Wernicke-Korsakoff syndrome: case report. J Med Case Rep 2010; 4: 217, doi:10.1186/1752-1947-4217
26. Al-Fahad T, Ismael A, Solim O, Khoursheed M. Very
Early Onset of Wernicke’s Encephalopathy after Gastric Bypass.
Obes Surg 2006; 16: 671-72.
27. Chunjiu Z, Lirong J, Guoqiang F. MR Imaging of Nonalcoholic Wernicke Encephalopathy: A Follow-up Study. AJNR
Am J Neuroradiol 2005; 26: 2301-5.
28.Erland Tuseth A. Wernicke Encephalopathy after Bariatric Surgery: A Systematic Review. Ann Surg 2008; 248: 71420.
29. Rothrock JF, Smits MS. Wernicke’s diseases complicating surgical therapy for morbid obesity. J Clin Neuroophtalmol
1981; 1: 195-99.
30. Aasheim ET. Wernicke Encephalopathy After Bariatric
Surgery: A Systematic Review. Ann Surg 2008; 248: 714-20.
31. Bataller R, Salmeron JM, Munoz JE. Piloric stenosis
complicated by Wernicke-Korsakoff syndrome. Gastroenterol
Hepatol 1997; 20: 131-33.
32. Folope V, Coeffier M, Dechelotte P. Nutritional deficiencies associated with bariatric surgery. Gastroenterol Clin Biol
2007; 31: 369-77.
33. Cirignotta F, Manconi M, Mondini S, Buzzi G, Ambresetto P. Wernicke–Korsakoff Encephalopathy and Polyneuropathy After Gastroplasty for Morbid Obesity. Report of a case.
Arch Neurol 2000; 57: 1356-59.
34. Coupaye M, Puchaux K, Bogard C i sur. Nutritional
consequences of adjustable gastric banding and gastric bypass:
a 1-year prospective study. Obes Surg 2009; 19: 56-65.
35. Iannelli A, Addeo P, Novellas S, Gugenheim J. Wernicke’s
Encephalophathy after Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.
A misdiagnosed complication. Obes Surg 2010; 20: 1329-30.
36. Shuster MH, Vazquez JA. Nutritional concerns related to Roux-en-Y gastric bypass: what every clinician needs to
know. Crit Care Nurs Q 2005; 28: 227-60.
37. Thomson AD, Marshall EJ. The treatment of patients at
risk of developing Wernicke,s Encephalopathy in the community. Alcohol Alcohol 2006; 41: 159-67.
38. Nadel AM, Burger PC. Wernicke,s encephalopathy
following prolonged intravenous therapy. JAMA 1976; 64: 11925.
39.Kougchi K, Nakatsuji Y, Abe K, Sakoda S. Wernicke’s
encephalopathy after glucose infusion. Neurology 2004; 62: 512.
SUMMARY
WernickE’S ENCEPHALOPATHY AS A COMPLICATION OF BARIATRIC SURGERY
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić1, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić and M. Barić1
University Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Josip Juraj Strossmayer
University School of Medicine, Osijek, and 1University Department of Surgery,
Sveti Duh University Hospital, Zagreb, Croatia
Wernicke’s encephalopathy is an acute, serious brain disorder resulting from thiamine deficiency, which is important as a cofactor in several enzymes associated with carbohydrate metabolism. The encephalopathy is most often associated with severe
alcohol abuse, but thiamine deficiency can be caused by many other medical conditions. Bariatric surgery is listed among the
causes of Wernicke’s encephalopathy. This review provides a brief overview of the risk factors that cause thiamine deficiency,
along with clinical features, diagnostic and therapeutic procedures important for timely recognition, therapy and prophylaxis of
Wernicke’s encephalopathy that occurs as a complication of bariatric surgery.
Key words: Wernicke’s encephalopathy, morbid obesity
22
Acta 1_2012 KB.indd 22
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 23-27
UTJECAJ REGIONALNE ANESTEZIJE I ANALGEZIJE NA RAZVOJ
POSTOPERACIJSKOG DELIRIJA
Branko Tripković
Odjel za anesteziologiju, Klinika za ortopediju. Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska
Postoperacijski delirij ili stanje akutne konfuzije je često nakon kirurških zahvata, a učestalost ovisi o vrsti operacije i kliničkim
osobitostima bolesnika. Utvrđeno je da je delirij čest kod bolesnika starije životne dobi, sa simptomima demencije, funkcionalnim
poremećajima, nikotinizmom, značajnim komorbiditetom, patološkim vrijednostima elektrolita (K, Na), glukoze i albumina (<4.9 g/
dl) te psihopatološkim simptomima. (npr. depresijom). Dokazano je da je čest kod operacijskih zahvata s velikim perioperacijskim
stresom, a drugi rizici uključuju značajno krvarenje, nizak postoperacijski hematokrit, respiracijske poremećaje, hipotenziju i dr.
Deliriju mogu pridonijeti i lijekovi koji se primjenjuju perioperacijski kao inhalacijski anestetici i opioidni analgetici. Upotreba tih
lijekova i perioperacijski stres su manji pri izvođenju kirurških zahvata u regionalnoj anesteziji te su provedene studije u kojima
se uspoređuje učestalost delirija pri općoj i regionalnoj anesteziji. Dosadašnje studije su pokazale manju učestalost delirija pri
regionalnoj anesteziji, ali razlika nije statistička značajna. Nedostatak većine tih studija je da su retrospektivne, nerandomizirane
s malim brojem bolesnika, te je potrebno provesti prospektivne studije koje će ciljano analizirati postoperacijski delirij i tip anestezije te će se tek tada moći donijeti definitivni zaključak o utjecaju tipa anestezije na učestalost postoperacijskog delirija. Ključne riječi: anestezija, analgezija, postoperacijski delirij
Adresa za dopisivanje:
Doc. dr. sc. Branko Tripković, dr. med.
Klinika za ortopediju
Klinički bolnički centar Zagreb
Šalata
10000 Zagreb, Hrvatska
Uvod
Učestalost i faktori rizika
Postoperacijski delirij ili stanje akutne konfuzije i
uznemirenosti je komplikacija u postoperacijskom liječenju bolesnika koja se javlja nakon mnogih kirurških zahvata. Učestalost se prema podacima iz literature kreće od 9% do 87% ovisno o vrsti kirurškog zahvata
i samoj definiciji poremećaja. Prepoznavanje ove komplikacije je važno jer je samo uz pravodobnu dijagnozu i terapiju moguće izbjeći komplikacije delirija koje
obuhvaćaju funkcionalne poremećaje bolesnika, dulju hospitalizaciju, veće troškove liječenja, a kod teških
slučajeva opisuju se i smrtni ishodi. U ovom članku
prikazat će se mogućnosti dijagnoze i terapije delirija,
utjecaj tipa anestezije na učestalost delirija te analizirati literaturne podatke o učestalosti delirija uz metode
regionalne anestezije i analgezije (1).
Delirij je akutno stanje poremećaja svijesti koji se očituje kako promjenama svijesti tako i poremećajima kognitivnih funkcija. Ovaj poremećaj je čest tijekom svih
oblika hospitalizacije s različitom učestalošću ovisno o
promatranoj skupini bolesnika te o kriterijima koji se
postavljaju za dijagnozu. Kod kirurških bolesnika učestalost je najčešće između 10% do 51%, a povećana je
kod bolesnika nakon prijeloma kuka (16% - 62%), kardiokirurških bolesnika te kod starijih (učestalost i preko 80%) (2,3). Zbog tako visoke učestalosti ove komplikacije u SAD-u godišnje preko 2 milijuna bolesnika
razvija ove poremećaje, a ovisno o intenzitetu poremećaja i komplikacije mogu biti ozbiljne. U nekompliciranim slučajevima, te kod bolesnika srednje životne
dobi simptomi se povlače nakon 48 sati, ali simptomi
23
Acta 1_2012 KB.indd 23
7/28/12 5:36 PM
B. Tripković
Utjecaj regionalne anestezije i analgezije na razvoj postoperacijskog delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 23-27
mogu biti dugotrajni te pogoršavaju postoperacijski
oporavak, produljuju vrijeme hospitalizacije, povećavaju troškove liječenja, a prema pojedinim studijama
čak jedna četvrtina starijih bolesnika umire unutar 6
mjeseci nakon razvoja delirija (4,5).
U mnogim ovim studijama ne razmatraju se posebno
kognitivni poremećaji već se oni analiziraju zajedno
s postoperacijskim delirijemom, iako postoje razlike
kako u kliničkoj slici tako i u vremenu kada se javljaju nakon kirurškog zahvata. Postoperacijska kognitivna disfunkcija (POCD) se najčešće opisuje nakon
kardijalnih operacija s visokom učestalosti (53% kod
otpusta iz bolnice te 24% nakon šest mjeseci!) (6). U
mnogim slučajevima postoji korelacija između POCD
i delirija. Delirij je stanje konfuzije koje nastupa akutno
postoperacijski, a očituje se dezorijentacijom, poremećajima pozornosti, percepcije, intelektualnom disfunkcijom, poremećajima mišljenja, poremećajima svijesti te halucinacijama. Može se pojaviti u hiperaktivnoj
formi s izraženom agitacijom i nemirom (češće u bolesnika srednje životne dobi), ali može se pojaviti i u
hipoaktivnom obliku s izraženom letargijom (češće u
bolesnika starije životne dobi). Ovaj oblik poremećaja
svijesti naziva se i “interval delirium”, jer se postoperacijski javlja između drugog i sedmog postoperacijskog
dana.
U diferencijalnoj dijagnozi posebno se mora ramišljati
o sindromu alkoholne apstinencije (delirium tremens),
masnoj emboliji, demenciji, depresiji i raznim oblicima
psihoza. Klinička slika tih simptoma je često jako slična postoperacijskom deliriju, ali su uzroci poremećaja
različiti. U diferencijalnoj dijagnozi pomažu brojni testovi: Confusion Rating Scale, Mini Mental Scale Examination, Clock Drawing Test, The Delirium Symptom
Interview, The Confusion Assessment Method, Delirium
Scale i drugi (7).
Postoji više faktora rizika koji pogoduju razvoju postoperacijskog delirija, a mogu se podijeliti u osobitosti
bolesnika i osobitosti kirurškog zahvata. Faktori koji se
odnose na bolesnike obuhvaćaju stariju životnu dob,
prisutne znakove demencije, funkcionalne poremećaje, nikotinizam, komorbiditet, patološke vrijednosti
elektrolita (K, Na), glukoze i albumina (<4.9 g/dl) te
psihopatološke simptome (npr. depresija). Od svih tih
faktora najjača korelacija postoperacijskog delirija je s
prijeoperacijskom demencijom.
Od osobitosti operacijskog zahvata najvažniji faktor
koji određuje učestalost postoperacijskog delirija je veličina operacijskog stresa. Operacije s malim stupnjem
operacijskog stresa kao operacije katarakte imaju učestalost delirija 4%, a vaskularne operacije imaju učestalost 36%. Kao operacijski rizici, ali koji su također
povezani i s operacijskim stresom su intraoperacijsko
krvarenje, postoperacijski hematokrit <30%, respiracijski poremećaji, infekcije, hipotenzija i hipoksemija
i dr.(8). Faktori rizika se međusobno zbrajaju te se prijeoperacijski ovisno o osobitostima bolesnika i operacijskog zahvata može posumnjati na razvoj postoperacijskog delirija.
U terapiji postoperacijskog delirija prvi korak je analiza i terapija drugih poremećaja koji imaju sličnu
kliničku sliku, a u samoj terapiji lijek izbora su neuroleptici među kojima je najistaknutiji haloperidol.
Primjenjuju se intravenski, ali je važno napomenuti da
intravenski put primjene u SAD nema odobrenje FDA
zbog opasnosti od ventrikularnih aritmija (28 slučajeva produženja QT intervala i “torsade de pointes”).
Doza ovisi o kliničkoj slici te se primjenjuje 2-2,5 mg
IV kod blažih agitacija do 7,5-10 mg kod teških oblika (u starijih su doze manje, obično 1/3 doze). Doza se
može ponavljati, a primjenjivale su se i izrazito visoke doze (opisani su slučajevi primjene 1000 mg/dan).
Važno je napomenuti da je obavezan ECG monitoring pri primjeni. Primjenjuju se također intravenski
droperidol (može uzrokovati hipotenziju i respiratornu depresiju!), chlorpromazine i perphenazine (fenotijazini koji mogu uzrokovati hipotenziju i smanjenje
udarnog volumena). Primjenjuje se i benzodiazepini
kao lorazepam 1-2 mg IV koji se primjenjuje uz haloperidol (povoljna kombinacija jer lorazepam reducira ekstrapiramidne učinke haloperidola). U najtežim
slučajevima kod bolesnika koji su na mehaničkoj ventilaciji primjenjuje se i fentanil ili morfij, a posebno je
značajan propofol zbog sedacije i mogućnosti titracije
doze (9,10).
Perioperacijska analgezija,
vrsta anestezije i učestalost
postoperacijskog delirija
U mnogim se slučajevima postoperacijski delirij može
spriječiti, ali pristup mora biti višestruk, jer nema specifičnog lijeka koji štiti bolesnike. Optimalno perioperacijsko liječenje koje će povoljno djelovati na funkciju
neurona te spriječiti njihov poremećaj je najvažnije za
sprječavanje nastanka delirija.
U mnogim slučajevima se postoperacijski delirij povezuje s anesteziološkim postupcima, kako intraoperacijski tako i u postoperacijskoj skrbi, osobito s postupcima analgezije. Proučavalo se utjecaj pojedinih
anestetika, lijekova za premedikaciju i postoperacijsku
analgeziju te se nastojalo pronaći korelaciju s postoperacijskim delirijem. Tako je utvrđeno da midazolam i
propofol povećavaju učestalost delirija, delirij je češći
kod upotrebe fentanila u usporedbi s remifentanilom
(11). Učestalost delirija je smanjena kada se ketamin
24
Acta 1_2012 KB.indd 24
7/28/12 5:36 PM
B. Tripković
Utjecaj regionalne anestezije i analgezije na razvoj postoperacijskog delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 23-27
primjenjuje kod indukcije u anesteziju, a rjeđi je i kod
primjena klonidina (11). Istražuje se i mogući utjecaj
inhalacijskih anestetika na delirij, te se smatra da je
manja učestalost uz primjenu desflurana i sevoflurana
u usporedbi s izofluranom zbog bržeg izlučivanja i kraćeg postoperacijskog buđenja (12). Patofiziološki mehanizmi utjecaja anestetika i analgetika na delirij nisu
u potpunosti razjašnjeni, ali se prema tim zapažanjima
može očekivati da će učestalost delirija biti manja kada
se ti lijekovi manje primjenjuju, a to je kod korištenja
metoda regionalne anestezije i analgezije.
Liječenje perioperacijske boli je od posebne važnosti,
ali je pri analgeziji važno misliti i na negativne učinke analgetika: opijati mogu pogodovati razvoju delirija zbog povećanja razine dopamina i smanjenja razine acetilkolina. Problem analgezije i razvoja delirija
istražen je 1998. godine kada se proučavalo učestalost
delirija nakon frakture kuka, te je dokazano da intenzivna postoperacijska bol povećava učestalost delirija
(risk ratio 9: confidence interval 1,8-45,2). Delirij je češći kod bolesnika koji su primili dozu analgetika ekvivalentnu <10 mg morfija od bolesnika koji su primili
veće doze analgetika. Bolesnici koji su primali meperidin imaju veći rizik razvoja delirija vjerojatno zbog
antikolinergičkih učinaka meridina (13). U drugim
je studijama dokazano da je učestalost delirija veća
kod većeg intenziteta postoperacijske boli bez obzira na količinu analgetika (14). U dosadašnjim studijama nije razjašnjeno koja je metoda analgezije optimalna za bolesnike. Mogući pozitivan učinak primjene
metoda kontinuirane analgezije potvrđen je u nekim
studijama gdje je uočena manja učestalost delirija uz
primjenu opioida putem PCA pumpe u usporedbi s intramuskularnom primjenom analgetika (15), dok nije
dokazano da primjena epiduralne analgezije smanjuje
učestalost delirija u usporedbi s intravenskom primjenom opioida (16). Dokazano je da je morfij uz benzodiazepine i antikolinergike najčešći uzročnik delirija,
te analgezija metodama regionalnih tehnika omogućuje manju upotrebu tih lijekova (17). Provedene studije
su samo djelomično potvrdile takve zaključke, ali problem dosada provedenih studija je da su uzorci bolesnika maleni (50-100), a u mnogim studijama delirij se
nije posebno proučavao nego je samo registriran kao
prolazna komplikacija..
Studije koje su proučavale tip anestezije i učestalost
postoperacijskog delirija nisu brojne. U studiji o utjecaju analgetika na delirij nije utvrđena korelacija pojave delirija s vrstom anestezije. (12). Također u analizi
studija o povezanosti postoperacijske kognitivne disfunkcije i vrste anestezije nije utvrđena korelacija (18).
U nekim studijama je čak uočena veća učestalost delirija nakon spinalne anestezije, ali razlika nije bila statistički značajna. Važno je da je utvrđeno da je pad sisto-
ličkog krvnog tlaka < 80 mm Hg koji je bio češći kod
spinalne anestezije povezan s postoperacijskim delirijem (čak 90% bolesnika s intraoperacijskim padom sistoličkog tlaka razvilo je simptome postoperacijskog
delirija!)(19).
U drugim studijama utvrđena je veća učestalost delirija nakon opće anestezije, ali razlika nije bila statistički značajna, a broj bolesnika u studijama bio je malen
(20).
Analizirana je učestalost delirija u bolesnika koji su
operirani nakon prijeloma kuka u regionalnoj (spinalnoj anesteziji) uz duboku ili plitku sedaciju (propofol u
trajnoj infuziji) (21). Delirij se razvio kod 40% bolesnika s dubokom sedacijom (BIS 49,9±13,5) te kod samo
19% bolesnika s plitkom sedacijom (BIS 85,7±11,3).
Kod plitke sedacije bolesnici su primili veću količinu
midazolama što također može biti uzrok veće učestalosti delirija sukladno ranijim studijama koje su potvrdile vezu postoperacijskog delirija i benzodiazepina (22).
Mogući uzroci delirija uz dublju sedaciju su moguća
manja cerebrovaskularna perfuzija, moguća toksičnost
većih doza propofola ili indukcija promijenjene moždane aktivnosti zbog duboke sedacije (slična situacija
je i kod opće anestezije). U preglednom članku o dosada objavljenim studijama utvrđeno je da je učestalost
postoperacijske kognitivne disfunkcije i delirija veća
kod bolesnika operiranih u općoj anesteziji, ali razlika
nije statistički značajna (23).
Neurobiološki mehanizmi nastanka delirija nisu u potpunosti razjašnjeni, ali se smatra da je talamus mjesto
senzornog input-a. Talamus ima važnu ulogu kod opće
anestezije, te npr. inhalacijski anestetici mijenjaju njegovu funkciju putem inhibicijskih sinapsi. Sličan učinak ima i primjena propofola. Sukladno tim razmatranjima može se očekivati manja učestalost delirija uz
regionalnu anesteziju kada nema učinka općih anestetika, ali za konačne zaključke potrebne su prospektivne
randomizirane studije s velikim brojem bolesnika (24).
Također je važno ponoviti da se manja učestalost delirija uz metode regionalne anestezije i analgezije može
očekivati samo ako perioperacijski nema značajnih
komplikacija koje pogoduju razvoju delirija, a posebno
je važno spriječiti hipotenziju za koju je dokazano da
je kod regionalne anestezije najvažniji faktor koji uzrokuje postoperacijski delirij (19).
Zaključak
Učestalost postoperacijskog delirija ovisi o osobitostima bolesnika i samog kirurškog zahvata. Dobra perioperacijska skrb je važna za njegovo sprječavanje, a
optimalna metoda anestezije i analgezije za bolesnika
25
Acta 1_2012 KB.indd 25
7/28/12 5:36 PM
B. Tripković
Utjecaj regionalne anestezije i analgezije na razvoj postoperacijskog delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 23-27
kod kojih postoji opasnost od razvoja postoperacijskog
delirija nije utvrđena. Povezanost perioperacijskih zbivanja i pojave delirija i dalje zahtijeva intenzivno proučavanje koje se temelji na poznavanju svih patofizioloških procesa operacije, anestezije i postoperacijskog
liječenja.
Prijašnje studije su dokazale da je mogući uzrok delirija snižena koncentracija acetilkolina te povećana
koncentracija dopamina. Također je važno da citokini djeluju na te koncentracije, te mogu imati utjecaja
na pojavu delirija. Studije koje analiziraju ove moguće
mehanizme razvoja delirija nisu provedene pa će tek
usporedba svih tih parametara kod opće i regionalne
anestezije i učestalost delirija pridonijeti boljem razumijevanju utjecaja vrste anestezije na tu komplikaciju.
Studije o postoperacijskoj analgeziji i deliriju također
nisu brojne, te su većinom promatrane male skupine
bolesnika. Prema dosadašnjim saznanjima meperidin
je jedini lijek za koji postoji jasna preporuka da se ne
primjenjuje kod rizičnih bolesnika, ali i ta problematika zahtijeva nove prospektivne randomizirane studije prije donošenja definitivnih zaključaka o optimalnoj
metodi analgezije (25).
LITERATURA
1.Deiner S, Silverstein JH. Postoperative delirium and cognitive dysfunction. Br J Anaesth 2009; 103(Suppl 1): i41-i46.
2. Wise MG, Hilty DM. Delirium (confusion states).U:
Psychiatry in the medically ill. Washington, DC: American
Psychiatry Publishing, inc. 2002, 257-72.
3. Van der Mast, Roest FJ. Delirium after cardiac surgery:
a critical review: J Psychom Res 1996; 41: 13-30.
4.Ely DW. Delirium in the intensive care unit. Semin
Resp Crit Care Med 2001; 22: 115-26.
5. McCuskler J, Cole M. Delirium predicts 12-month
mortality. Arch Intern Med 2002; 162: 457-63.
6. Rudolph JL, Marcantonio ER. Delirium is associated with early postoperative cognitive dysfunction. Anesthesia
2008; 63: 941-7.
7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC.
American Psychiatric Association, 2000.
8. Marcantoni ER, Goldman L. A clinical prediction rule
for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 2004; 271:
134-9.
9. Cook IA. Guideliness for the treatment of patients with
delirium. Am J Psychiatry 1999; 156 (May suppl).
10. Boettger S. Breitbart W. Atypical antipsychotics in the
management of delirium. Palliat Support Care 2005; 3: 227-37.
11. Guenther U, Radtke FM. Delirium in the postoperative
period. Curr Opin Anesthesiol 2011; 24: 670-75.
12. Bilotta F. Early postoperative dysfunction and postoperative delirium after anaesthesia with various hypnotics: study
protocol for a randomised controlled trial – the PINOCCHIO
trial. Trials 2011; 12: 170.
13.Duggleby W, Lander J. Cognitive status and postoperative pain: older adults. J Pain Symptom Manag 1994; 9: 19-27.
14. Morrison RS. Relationship between pain and opioids
analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Geront Biol Sci Med Sci 2003; 58: 76-81.
15. Williams Russo P. Postoperative delirium: predictors
and prognosis in elderly orthopedic patients. J Am Geriatr Soc
1992; 40: 759-67.
16.Egbert AM, Parks LH, Short LM. Randomized trial of
postoperative patients controlled analgesia vs intramuscular
narcotics in frail elderly men. Arch Intern Med 1999; 150: 1897903.
17. Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ
2007; 334: 342-6.
18. Wu Cl, Hsu W. Postoperative cognitive function as
outcome of regional anesthesia and analgesia. Reg Anesth Pain
Med 2004; 29: 257-68.
19.Edelstein DM. Effect of postoperative delirium on
outcome after hip fracture. Clin Orthop Relat Res 2004; 422:
195-200.
20. Gustafson Y, Berggren D, Brannstrom B. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture. J
Am Geriatr Soc 1988; 36: 525-30.
21. Sieber F, Zakriya K, Gottschalk A. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo
Clin Proc 2010; 85: 18-26.
22. Marcantoni ER, Juarez G, Goldman L. The relationship
of postoperative delirium with psychoactive medications.
JAMA 1994; 272: 1518-22.
23. Gaudreau JD, Gagnon P. Psychotogenic drugs and delirium pathogenesis: the central role of thalamus. Med Hypotheses 2005; 64: 471-5.
24. Mason SE. The impact of general and regional anesthesia on the incidence of postoperative cognitive dysfunction
and postoperative delirium: a systemic review. J Alzheimers Dis
2010; 22 Suppl 3: 67-79.
25. Fong HK, Sands L. Leung J. The role of postoperative
analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: A
systemic review. Anesth Analg 2006; 102: 1255-66.
26
Acta 1_2012 KB.indd 26
7/28/12 5:36 PM
B. Tripković
Utjecaj regionalne anestezije i analgezije na razvoj postoperacijskog delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 23-27
SUMMARY
POSTOPERATIVE DELIRIUM AFTER REGIONAL ANESTHESIA
B. Tripković
Division of Anesthesiology, Orthopedic Surgery Department, Zagreb University Hospital Center,
Zagreb, Croatia
Postoperative delirium or acute confusional state is common after major surgery. The objective of this article is to provide an
overview of the current knowledge of the risk factors and the importance of anesthetic technique in postoperative delirium. The
risk factors for postoperative delirium include patient characteristics such as advanced age, poor preoperative functional state,
depression, and abnormal serum levels of sodium, potassium, glucose and albumin. The type of surgery is also important, so delirium is common after high operative stress procedures. Perioperative risk factors also include blood loss, postoperative hematocrit, hypotension and hypoxemia, pain and polypharmacy. Anesthetic technique is a potentially modifiable risk factor. Although
administration of many drugs can be avoided or limited with regional anesthetic techniques and reduction in the prevalence of
postoperative delirium has been analyzed in many studies, the results are inconsistent. Literature data were analyzed to determine whether type of anesthesia determines the incidence of postoperative delirium. According to PubMed, there are several
studies comparing postoperative delirium after regional or general anesthesia. Many of these studies showed a trend toward
increased postoperative delirium with general anesthesia, but the difference was not significant. On interpreting these results, it
should be taken in consideration that many of these studies were retrospective and nonrandomized with a small number of participants, so further large, multicenter, randomized trials are needed to make any firm conclusion on the influence of anesthetic
technique on postoperative delirium. Although the pathophysiology of delirium is not fully understood, it appears that multiple
metabolic and neurochemical insults disrupt neuronal functioning in susceptible patients. Prevention and optimal treatment consist of minimizing or correcting these metabolic and other insults. Early detection of coexisting postoperative medical problems,
pain, infections, or other complications is crucial. Regional anesthetic techniques have many potential advantages such as reduced stress response and good postoperative analgesia, but further investigations are needed to confirm these observations.
Key words: postoperative delirium, regional anesthesia, complications
27
Acta 1_2012 KB.indd 27
7/28/12 5:36 PM
Acta 1_2012 KB.indd 28
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 29-32
Paraneoplastički limbički encefalitis
Višnja Nesek Adam, Damjan Marin, Hrvoje Budinčević1, Viviana Mršić,
Tanja Goranović i Dinko Tonković
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i 1Klinika za neurologiju,
Klinička bolnica “Sveti Duh”, Zagreb, Hrvatska
Paraneoplastički limbički encefalitis (PLE) je stanje karakterizirano oštećenjem ili disfunkcijom središnjeg živčanog sustava bez
znakova izravne zahvaćenosti živčanog sustava tumorskim stanicama. Budući da se klinički očituje čitavim nizom neuropsihijatrijskih simptoma koji najčešće prethode pojavi maligne bolesti ponekad je vrlo teško postaviti dijagnozu, a zbog oponašanja
psihijatrijske bolesti postoji mogućnost da se maligna bolest i previdi. Iako se radi o relativno rijetkom neurološkom poremećaju,
upravo zbog povezanosti s malignom bolešću i teškoći u postavljanju dijagnoze u ovom ćemo članku dati kratki pregled literature
i sažeti sadašnja znanja o paraneoplastičkom limbičkom encefalitisu.
Ključne riječi: encefalitis, paraneoplastični sindrom
Adresa za dopisivanje:
Doc. dr. sc. Višnja Nesek Adam, dr. med.
Žerjavićeva 12
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: 0913712136; e-pošta:[email protected]
Uvod
Limbički encefalitis (LE) je oblik encefalitisa u kojem
je primarno zahvaćen limbičku sustav. Limbički sustav sastoji se od hipokampusa, hipotalamusa, talamusa, amigdala, forniksa te drugih struktura povezanih
s moždanim stablom. Te su strukture parne, i jednostrano oštećenje ne dovodi do pojave kliničke simptomatologije. Međutim, u slučajevima generaliziranog
upalnog procesa ovog područja dolazi do pojave simptoma subakutnog tijeka karakteriziranog amnezijom,
kognitivnom disfunkcijom te epileptogenom aktivnošću temporalnih režnjeva. Etiološki, najznačajnija stanja povezana s limbičkim encefalitisom (LE) su infekcije i neoplazme. Prvi je prvi put opisan 1960. god. (1)
ali povezanost LE s neoplastičkim procesom uočena je
tek 1968. god. (2). Iako se paraneoplastički sindromi
razvijaju u gotovo 50% bolesnika s neoplazmom limbički encefalitis je smatran rijetkom manifestacijom
maligne bolesti sve do napretka dijagnostičkih tehnika 1990-ih godina.
Paraneoplastički limbički encefalitis podrazumijeva upalno zbivanje u limbičkom sustavu uz prisustvo
neoplazme. Međutim, upalno zbivanje često je prisutno i u drugim dijelovima SŽS-a udaljenim od limbičkog sustava, uglavnom u moždanom stablu (3,4), što se
klinički može očitovati pojavom simptoma koji se ne
mogu pripisati limbičkom sustavu. Za postavljanje dijagnoze potrebna je neuropatološka potvrda (biopsija
ili obdukcija) ili da su zadovoljena 4 kriterija (5):
1.pojava neuroloških simptoma subakutnog tijeka
kao što su kratkoročni gubitak pamćenja, generalizirani ili parcijalni epileptički napadi te pojava psihijatrijskih simptoma koji upućuju na zahvaćenost
limbičkog sustava (depresija, strah, razdražljivost,
poremećaji sna, halucinacije ili paranoja);
2.vrijeme <4 godine između početka neuroloških
simptoma i dijagnoze maligne bolesti;
3. isključenje komplikacija vezanih uz malignitet koji
mogu izazvati simptome limbičke disfinkcije (moždane presadnice, infekcija, metabolički ili nutricijski deficit, cerebrovaskularni poremećaji ili popratni
učinci terapije);
4.upalne promjene cerebrospinalnog likvora (srednja do umjerena pleocitoza s manje od 100 stanica,
umjereno povišena razina proteina, >150 g/L, s visokom razinom imunoglobulina G, prisutnost oligoklonalnih traka imunoglobulina IgG, ali bez malignih stanica; unilateralne ili bilateralne promjene
u području temporalnog režnja na magnetskoj rezonanci kao što je hiperintenzitet signala u T2 ili
FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) mjer29
Acta 1_2012 KB.indd 29
7/28/12 5:36 PM
V. Nesek Adam, D. Marin, H. Budinčević, V. Mršić, T. Goranović, D. Tonković
Paraneoplastički limbički encefalitis
Acta Med Croatica, 66 (2012) 29-32
noj slici ili atrofija temporalno-limbičkih struktura
na T1 mjernoj slici; na EEG pojava usporene ili epileptiformne aktivnosti u jednom ili oba temporalna
režnja.
Spomenuti kriteriji su nedavno prilagođeni i objavljeni 2004. god. (6) nakon što je Europsko udruženje neurologa osnovalo “Paraneoplastic Neurologic Syndrome
Euronetwork” te uključuju:
1. subakutni početak, konvulzije, kratkoročni gubitak
pamćenja, konfuziju i pojavu psihijatrijskih simptoma;
2.neuropatološku ili radiološku potvrdu (MR; PET)
zahvaćenosti limbičkog sustava;
3. isključenje drugih potencijalnih uzroka disfunkcije
limbičkog sustava;
4. pojavu neoplazme unutar 5 god. od početka neuroloških simptoma ili razvoja klasičnih simptoma limbičke disfunkcije vezanog uz prisustvo paraneoplastičkih antitijela (Hu, Ri, Ma2).
Važno je naglasiti da neki bolesnici ponekad imaju klasičnu kliničku sliku PLE, a da pri tome nemaju promjene na MR, dok neki imaju jasno izražene promjene,
klinička slika je atipična, što značajno smanjuje učinkovitost spomenutih kriterija (7).
Patofiziologija
Iako uzrok nastanka PLE nije još uvijek u potpunosti
razjašnjen, smatra se da se radi o autoimunoj reakciji
koja uključuje reakciju protutijela na antigene koji se
pojavljuju na neuronima kao i na pojedinim tumorskim stanicama. Predložen uzročni mehanizam je ili
križna reakcija protutijela s tumorskim ili neuralnim
stanicama ili oštećenje nastalo odlaganjem cirkulirajućeg imunokompleksa, ali činjenica da neki bolesnici s
kliničkom slikom bolesti nemaju serumska protutijela
kao i da su neki bolesnici s mjerljivom razinom protutijela asimptomatski otežava dokazivanje bilo koje od
tih teorija (8). Međutim, istraživanja pokazuju da 5060% bolesnika s PLE imaju u serumu prisutna antineuralna protutijela (5,8).
Danas se smatra da postoje dvije skupine protutijela
podijeljenih ovisno o antigenima na koja djeluju. Prvu
skupinu uključuju protutijela koja reagiraju s intracelularnim neuralnim antigenima (anti-Hu, anti-Ma2,
anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2 anti-CRMP5 i antiamfifizin), dok drugu skupinu čine protutijela koja reagiraju s membranskim antigenima na neuralnim stanicama (protutijela na voltažne kanale kalija i receptore
NMDA). Anti-Hu protutijela najčešće se nalaze u bolesnika s neoplazmom pluća. Bolesnici koji imaju pozitivna anti-Hu protutijela klinički se očituju čitavim
nizom neuroloških simptoma koji upućuju na zahvaćenost svih dijelova središnjeg živčanog sustava (cerebralni korteks, mali mozak, moždano stablo, moždinu,
autonomne ganglije i periferne živce). Ti bolesnici najčešće imaju simptome poremećenog pamćenja, konfuznosti, psihoze i pojavu konvulzija. Smatra se da 50%
bolesnika s mikrocelularnim karcinomom i PLE imaju
pozitivna anti-Hu protutijela te da njihova prisutnost
ujedno znači i lošiju prognozu (9).
Anti-Ma2 (anti-Ta) protutijela javljaju se povezano s
neoplazmom testisa, ali u tim su slučajevima povezana s boljom prognozom, vjerojatno zbog mogućnosti
potpunog odstranjenja neoplastičkog procesa (10). U
slučaju pojave PLE kod mlađih muškaraca preporuča
se obavezno usmjeriti dijagnostiku na otkrivanje neoplazme testisa. Prisutnost anti-Ma2 protutijela i PLE
gotovo sa sigurnošću upućuje na postojanje karcinoma, čak i u slučaju nedostatka kliničke simptomatologije, te se prema nekim autorima preporuča orhidektomija i prije nego što se postavi konačna dijagnoza
malignoma testisa (10,11).
Protutijela anti-CV2/CRMP5, anti-VGKC, ant-Yo,
ANNA-3 i neuropil su također povezana s PLE.
Uz serološke testove, kao što smo već naglasili, dijagnostički je značajan nalaz MR koji može ukazati na
promjene u temporalnim režnjevima (sl. 1) kao i druge strukture limbičkog sustava te tako može pomoći u
postavljanju dijagnoze i u slučajevima kada u serumu
nisu nađena protutijela. Abnormalnosti EEG-a u obliku usporene ili epileptiformne aktivnosti u jednom ili
oba temporalna režnja prisutne su u 50-60% bolesnika s PLE (5,9).
Sl. 1. Na MR mozga obostrano u hipokampalnim regijama u T2 mjernoj slici i FLAIR sekvencama vidi se viši
intenzitet signala
30
Acta 1_2012 KB.indd 30
7/28/12 5:36 PM
V. Nesek Adam, D. Marin, H. Budinčević, V. Mršić, T. Goranović, D. Tonković
Paraneoplastički limbički encefalitis
Acta Med Croatica, 66 (2012) 29-32
Klinički, bolest se očituje kratkotrajnim gubitkom
pamćenja, epileptičkim napadima, akutnim smetenim
stanjem, afektivnim promjenama, halucinacijama, dezinhibicijom/promjenama osobnosti, hipertermijom,
debljanjem, kognitivnom disfunkcijom, cerebelarnom
simptomatologijom te drugim simptomima zahvaćanja središnjeg živčanog sustava. Ti su simptomi subakutnog tijeka te se razvijaju tijekom nekoliko dana do
mjeseci. Bitno je napomenuti da se u 60% bolesnika
PLE javlja kao prva manifestacija maligne bolesti s medijanom 3,5 mjeseca prije postavljanja onkološke dijagnoze (5) te je u bolesnika s tom dijagnozom potrebno
poduzeti daljnje dijagnostičke pretrage usmjerene otkrivanju neoplastičkog procesa.
Neoplazme koje su najčešće povezane s paraneoplastičkim limbičkim encefalitisom su mikrocelularni
karcinom pluća (50%), tumori testisa (20%), karcinom
dojke (8%), Hodgkinova bolest (4%), nezreli teratom
(4%) i timom (2%) (5). Međutim, u 4% slučajeva nije
nađeno primarno tumorsko sijelo unatoč prisustvu paraneoplastičkih protutijela, dok se u 8% slučajeva stanje javilo vezano uz tumore drugih sijela. Opisan je slučaj PLE vezanog uz kolorektalni karcinom (12), a jedan
sličan slučaj nedavno je zabilježen i u našoj ustanovi.
Terapijske mogućnosti kod PLE usmjerene su na rano
otkrivanje i liječenje uzročne neoplazme te na imunosupresijsku terapiju. Uzročno liječenje neoplazme sastoji se od kirurškog liječenja i/ili provođenja kemo- i
radioterapije, te hormonalnog liječenja s ciljem odstranjenja antigena i posljedičnog smanjenog stvaranja
protutijela. Drugi pristup liječenju sastoji se od imunosupresije steroidima, imunoglobulinima, ciklofosfamidima ili primjene plazmafereze. Literaturni podaci ukazuju da imunosupresijska terapija ima slabiji
učinak na poboljšanje PLE od uzročnog liječenja neoplazme. U anti-Hu pozitivnih bolesnika poboljšanje je
nastupilo u 37% slučajeva nakon kirurškog liječenja
neoplazme u odnosu na 20,6% bolesnika koji su liječeni samo imunosupresijom (13). Međutim, kombinacijom spomenutih terapijskih pristupa postiže se bolji
učinak i značajno se smanjuje mortalitet i morbiditet
bolesnika (8). Učinkovitost liječenja tumora nezavisni je pokazatelj poboljšanja simptoma PLE (14). Međutim, budući da se danas smatra da je glavni uzrok
nastanka PLE autoimuna reakcija te zbog povoljnog
omjera rizika i moguće učinkovitosti neki autori preporučuju da se u trenutku postavljanja sumnje na PLE
i nakon isključenja drugih mogućih uzroka encefalitisa odmah započne empirijska imunoterapija (steroidi,
plazmafereza) (5,15).
Potrebna je i simptomatska terapija manifestacije bolesti (npr. antiepileptici, sedativi).
Prognoza PLE je loša, te je i uz liječenje medijan vremena preživljenja nakon dijagnoze 11,8 mjeseci, a trogodišnje preživljenje 20% (13). Smatra se općenito da
bolesnici s pozitivnim protutijelima imaju lošiju prognozu od bolesnika u kojih nisu dokazana protutijela.
Istraživanje koju su proveli Gultekin i sur. (5) ukazuje
da je kod 64% bolesnika s PLE koji nisu imali pozitivna protutijela došlo do značajnog poboljšanja neurološke simptomatologije u odnosu na 38% bolesnika s
anti-Hu antitijelima i 30% s anti Ma2. Ako se promatraju skupine protutijela smatra se da bolju prognozu
imaju bolesnici s antitijelima na membranske antigene
u odnosu na bolesnike s antitijelima na intraneuralne
antigene (16).
Zaključak
Paraneoplastički limbički encefalitis je rijedak sindrom, koji zbog različitosti u kliničkoj simptomatologiji i vrlo zahtjevnoj dijagnostici vjerojatno često ostaje nedijagnosticiran. Međutim, na vrijeme prepoznat,
može imati značajnu ulogu u ranom postavljanju dijagnoze do tada neotkrivenog neoplastičkog procesa,
a time utjecati i na smanjenje morbiditeta i mortaliteta
spomenutih bolesnika. Terapijske mogućnosti u ovom
su trenutku vrlo ograničene, pa iako su opisani slučajevi s povoljnim ishodom liječenja, prognoza ovog stanja
je još uglavnom loša.
Literatura
1. Brierley JB, Corsellis JA, Hierons R, Nevin S. Subacute
encephalitis of later adult life mainly affecting the limbic areas.
Brain 1960; 83: 356-68.
2. Corsellis JA, Goldberg JG, Norton AR. Limbic encephalitis and its association with carcinoma. Brain 1968; 91:
481-96.
3. White D, Beringer T. Paraneoplastic limbic encephalitis
in an elderly patient with small cell lung carcinoma. Ulster Med
J 2010; 79: 22-4.
4. Bakheit AM, Kennedy PG, Behan PO. Paraneoplastic
limbic encephalitis: clinicopathological correlations. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1990; 53: 1084-8.
5. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, Eichen J, Posner
JB, Dalmau J. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological
symptoms, immunological findings and tumor association in 50
patients. Brain 2000; 123, 1481-94.
6. Graus F, Delattre JY, Antoine JC i sur. Recommended
diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1135-40.
7. Tüzün E, Dalmau J. Limbic encephalitis and variants:
classification, diagnosis and treatment. Neurologist 2007; 13:
261-71.
31
Acta 1_2012 KB.indd 31
7/28/12 5:36 PM
V. Nesek Adam, D. Marin, H. Budinčević, V. Mršić, T. Goranović, D. Tonković
Paraneoplastički limbički encefalitis
Acta Med Croatica, 66 (2012) 29-32
8. Munshi SK, Thanvi B, Chin SK, Hubbard I, Fletcher A,
Vallance TR. Paraneoplastic limbic encephalitis-case report and
review of literature. Age Ageing 2005; 34: 190-3.
13. Graus F, Keime-Guibert F, Rene R i sur. Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalitis: analysis of 200 patients. Brain 2001; 124: 1138-48.
9. Alamowitch S, Graus F, Uchuya M, Reñé R, Bescansa E,
Delattre JY. Limbic encephalitis and small-cell lung cancer: clinical and immunological features. Brain 1997; 120: 923-8.
14. Voutsas V, Mylonaki E, Gymnopoulos K i sur. Paraneoplastic limbic encephalitis as a cause of new onset of seizures
in a patient with non-small cell lung carcinoma: a case report. J
Med Case Reports 2008; 1: 2: 270.
10. Mathew RM, Vandenberghe R, Garcia-Merino A i sur.
Orchiectomy for suspected microscopic tumor in patients with
anti-Ma2-associated encephalitis. Neurology 2007; 68: 900-5.
11. Tan PL, Anslow P. Occult testicular cancer presenting
as paraneoplastic limbic encephalitis. Clin Radiol Extra 2004;
59: 109-12.
12. Tsukamoto T, Mochizuki R, Mochizuki H i sur. Paraneoplastic cerebellar degeneration and limbic encephalitis in a
patient with adenocarcinoma of the colon. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1993; 56: 713-6.
15. Xia Z, Mehta BP, Ropper AH, Kesari S. Paraneoplastic
limbic encephalitis presenting as a neurological emergency: a
case report J Med Case Reports 2010; 24; 4-95.
16. Bataller L, Kleopa KA, Wu GF, Rossi JE, Rosenfeld
MR, Dalmau J. Autoimmune limbic encephalitis in 39 patients: immunophenotypes and outcomes. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2007; 78: 381-5.
SUMMARY
Paraneoplastic limbic encephalitis
V. Nesek Adam, M. Damjan, H. Budinčević1, V. Mršić, T. Goranović and D. Tonković
University Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, and 1University Department of
Neurology, Sveti Duh University Hospital, Zagreb, Croatia
Paraneoplastic limbic encephalitis (PLE) is a condition characterized by nervous system damage or dysfunction without indication that the nervous system is directly affected by tumor cells. Since it is clinically presented with an array of neuropsychiatric
symptoms that usually precede the occurrence of malignant disease, and because of mimicking a psychiatric disease, it can
sometimes make the diagnosis difficult and can be overlooked. Typical presentations consist of progressive confusion and deficits in short-term memory, which worsen over days to weeks. The current hypothesis on the pathogenesis of PLE implicates an
autoimmune process involving antigens shared by tumor cells and neuronal cells in limbic structures. It has been considered that
the autoantibodies cross-react with antigens on normal cells such as the neurons, resulting in cytotoxicity, or they can form complexes with a circulating antigen to induce organ damage through immune complex deposition. The treatment of PLE involves
underlying cancer removal by surgery, chemotherapy, radiotherapy or hormonal treatment, and immunosuppressive therapy.
Unfortunately, this therapy combination is still generally unsatisfactory. Although PLE is a relatively rare neurologic disorder, because of its association with malignancies and difficulty in diagnosing, this article gives a brief review of the literature and summarizes current knowledge of this syndrome.
Kew words: encephalitis, paraneoplastic syndrome
32
Acta 1_2012 KB.indd 32
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 33-40
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
Tatjana Goranović, Višnja Nesek Adam, Dinko Tonković,
Miran Martinac1 i Kata Šakić
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i 1Klinika za kirurgiju,
Klinička bolnica “Sveti Duh”, Zagreb, Hrvatska
Delirij je značajni psihijatrijski poremećaj u jedinicama intenzivnog liječenja koji negativno utječe na morbiditet i mortalitet bolesnika. Subjektivna klinička procjena bolesnika od strane nepsihijatrijskog zdravstvenog osoblja u jedinicama intenzivnog liječenja
nije dostatna za otkrivanje i mjerenje delirija pa su stoga razvijene različite bodovne ljestvice. U ovom radu su prikazane karakteristike najčešće korištenih bodovnih ljestvice u jedinicama intenzivnog liječenja za procjenu delirija: Metoda procjene konfuzije
za jedinicu intenzivnog liječenja (engl. Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit, CAM-ICU), Nadzorna lista za probiranje delirija u intenzivnoj jedinici (engl. Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC), Sestrinska ljestvica za probiranje
delirija (engl. Nursing Delirium Screening Scale Nu-DESC) i Ljestvica za otkrivanje delirija (engl. Delirium Detecting Scale, DDS).
Rutinska implementacija objektivnih bodovnih ljestvica nije saživjela. Dokazi govore da objektivizacija procjene delirija pridonosi ranom otkrivanju delirija u jedinicama intenzivnog liječenje i započinjanju adekvatnog liječenja. Stoga je preporučljivo uložiti
dodatni edukacijski napor kako bi objektivne bodovne ljestvice za procjenu delirija poput CAM-ICU ušle u rutinsku uporabu u
jedinicama intenzivnog liječenja.
Ključne riječi: delirij, procjena, bodovne ljestvice
Adresa za dopisivanje: Tatjana Goranović, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje
Klinička bolnica “Sveti Duh”
Sveti Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: 00385-91-37 12 288; e-pošta: [email protected]
Uvod
Delirij je često psihijatrijsko stanje u jedinicama intenzivnog liječenja s prevalencijom od 16% do 89% (1). Za
razliku od prošlosti kada se delirij smatrao benignom
jatrogenom posljedicom prijma u jedinicu intenzivnog liječenja, danas se delirij smatra značajnim poremećajem koji negativno utječe na morbiditet i mortaliteta bolesnika (2,3). Bolesnici s delirijem imaju više
SAPS (akronim engl. naziva “Simplified Acute Physiology Score”) i TISS ( akronim od naziva “Therapeutic
Intervention Scoring System”) bodove u trenutku prijma u jedinicu intenzivnog liječenja, primaju više opioida i benzodiazepina, imaju dulji boravak u jedinici
intenzivnog liječenja i bolnici te manju stopu preživljenja u usporedbi s bolesnicima koji nisu imali delirij (4),
a oni koji su preživjeli imaju značajne kognitivne smetnje nakon otpusta iz bolnice (5). Zbog produženog trajanja mehaničke ventilacije u jedinicama intenzivnog
liječenja i trajanja hospitalizacije, delirij ima implikaci-
je na povećanje bolničkih troškova (6). Kako bi se navedene komplikacije smanjile, važno je otkriti delirij
što ranije i započeti adekvatno liječenje.
Subjektivna klinička procjena delirija od strane zdravstvenog osoblja u jedinici intenzivnog liječenja, koje
nije primarno psihijatrijski educirano, često nije dostatna pa su razvijeni različiti mjerni instrumenti, tj.
bodovne ljestvice za objektivizaciju delirija. Premda
različite, bodovne ljestvice postoje već duži niz godina,
ali njihova rutinska primjena je još uvijek sporadična,
jer u velikoj mjeri ovisi o dobroj edukaciji osoblja (79). Ipak, postoji sve više dokaza koji ukazuju u prilog
rutinskoj primjeni tih objektivnih mjernih instrumenata u dnevnom kliničkom radu.
Smatra se da upotreba bodovnih ljestvica može bitno
pomoći nepsihijatrijskom zdravstvenom osoblju u otkrivanju i mjerenju delirija (10). Subjektivna klinička
procjena bilo liječnika intenzivista, bilo medicinskih
33
Acta 1_2012 KB.indd 33
7/28/12 5:36 PM
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 33-40
sestara u jedinicama intenzivnog liječenja dokazano
podcijenjuje prevalenciju delirija neovisno o motoričkom podtipu delirija, aktivnom ili hipoaktivnom (11).
Nadalje, dokazano je da se upotrebom objektivnih kriterija za razliku od subjektivne kliničke procjene postiže točnija i preciznija dijagnoza delirija (4). Naime,
subjektivna procjena osim što podcjenjuje delirij poglavito u naizgled mirnih bolesnika, tj. ne razlučuje hipoaktivni tip delirija, također može dovesti do precjenjivanja u agitiranih, nesuradljivih bolesnika u kojih
razlog agitacije može biti druge prirode poput frustracije ili bolne senzacije. Precjenjivanje se, u usporedbi
s podcjenjivanjem dijagnoze delirija, događa u manjoj
mjeri, ali je s aspekta sigurnosti bolesnika također vrlo
značajno, jer usmjerava na pogrešne terapijske postupke poput nepotrebnog davanja antipsihotika s nizom
mogućih nuspojava, poput produženja QT intervala i
ekstrapiramidnim simptomima i znakovima (4).
Bodovne ljestvice za mjerenje delirija razlikuju se u ciljevima (dijagnoza ili određivanje težine simptoma),
tipu podataka na kojima se temelje (opservacija, intervju ili testiranje bolesnika), zahtjevima za ispitivača,
broju kriterija i vremenu koje je potrebno za izvođenje. Većina se bodovnih ljestvica temelji na kriterijima
Dijagnostičkog statističkog priručnika mentalnih poremećaja (engl. akronim DSM od Diagnostic Statistical
Manual) koje je izdalo Američko psihiatrijsko društvo
i mjere znakove i simptome koji su opisani ovim kriterijima (12). Tablica 1. prikazuje kriterije delirija Dijagnostičkog statističkog priručnika prema zadnjoj reviziji teksta 4. izdanja iz 2000. godine (DSM-IV-TR) (13).
Tablica 1.
Kriteriji delirija prema zadnjoj reviziji teksta 4. izdanja
iz 2000.godine Dijagnostičkog statističkog priručnika
(Diagnostic Statistic Manual, 4th edition- Text revised, DSMIV-TR) (13)
A
B
C
D
Poremećaj svijesti
-smanjena jasnoća svjesnosti o okolini, reducirana
sposobnost fokusiranja, održavanja i usmjeravanja
pažnje
Kognitivne promjene
-deficit memorije, dezorijentacija, poremećaj govora
-ili razvoj perceptualnog poremećaja koji se
ne može u potpunosti povezati s prethodno
utvrđenom demencijom ili demencijom u razvoju
Kratki vremenski okvir u kojem nastupa poremećaj
-obično sati do dani
-dodatno, poremećaji imaju tendenciju da
fluktuiraju tijekom dana
Dokaz (anamneza, fizikalni status, laboratorijski
nalazi) da
-je uzrok poremećaja direktni fiziološki poremećaj
zbog općeg medicinskog stanja
Cilj ovog preglednog rada je prikazati bodovne ljestvice koje se najčešće koriste za procjenu delirija u jedinicama intenzivnog liječenja, te pretraživanjem dostupne literature u bazi podataka Medline usporediti
njihove karakteristike i zaključno dati preporuku za
njihovu kliničku primjenu.
Osnovne karakteristike bodovnih
ljestvica za procjenu delirija
CAM-ICU
Metodu procjene konfuzije ( engl. The Confusion Assessment Method, akronim CAM) je razvio dr. Sharon
Inouye 1990. godine s namjerom da postane klinički
instrument procjene delirija od stane nepsihijatrijskog
zdravstvenog osoblja (14). CAM-ICU je adaptacija tog
instrumenta za bolesnike u jedinicama intenzivnog liječenja na mehaničkoj ventilaciji. Delirij je definiran u
terminima četiri dijagnostička obilježja i smatra se prisutnim kada je pozitivno obilježje 1 i 2 i bilo 3 ili 4.
Tablica 2. prikazuje pojednostavljenu CAM- ICU bodovnu ljestvicu (15). Za kliničku primjenu uputno je
koristiti detaljno razrađenu metodu prema specijalnom priručniku (16).
CAM-ICU bodovna ljestvica je validirana i pokazuje
visoku pouzdanost (kappa = 0,79-0,96). U usporedbi
sa standardnom psihijatrijskom dijagnozom ima osjetljivost 93-100% i specifičnost 89-100% (15,17). Nakon
minimalne edukacije relativno je jednostavna za korištenje, brza (traje do dvije minute) (18,19), a prevedena je na deset različitih jezika (20). Prema objavljenim
rezultatima primijenjenih prevedenih i validiranih
verzija CAM-ICU bodovne ljestvice, ova se ljestvica
može uspješno implementirati u jedinicama intenzivnog liječenja u Švedskoj (21), Španjolskoj (22), Brazilu
i Portugalu (23), Koreji (24), Njemačkoj (19) i Nizozemskoj (25). Može se adaptirati za bolesnike sa slušnim i vizualnim poteškoćama. S obzirom da se delirij
može pojaviti u svakom trenutku, potrebno je praćenje
za otkrivanje i/ili povlačenje simptoma u svakoj smjeni ili minimalno jednom dnevno. Preporuka je koristiti CAM- ICU bodovnu ljestvicu za sve starije bolesnike zaprimljene u jedinicu intenzivnog liječenja radi
promptne dijagnoze delirija i prevencije negativnih ishoda (18).
ICDSC
ICDSC je akronim za bodovnu ljestvicu punog engleskog naziva “Intensive Care Delirium Screening
Checklist” što bi u prijevodu značilo Nadzorna lista za
probiranje delirija u intenzivnoj jedinici, Tablica 3. prikazuje kriterije za ICDSC bodovnu ljestvicu (26).
34
Acta 1_2012 KB.indd 34
7/28/12 5:36 PM
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 33-40
Tablica 2.
Pojednostavljena CAM-ICU bodovna ljestvica (engl. Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit, CAM-ICU) (15)
Obilježje (opis)
1. Akutni početak ili fluktuirajući tijek
A. Postoje li dokazi o akutnoj promjeni u mentalnom statusu u odnosu na bazalno stanje?
B. Ili, je li se (abnormalno) ponašanje mijenjalo tijekom proteklih 24 sata, tj. je li dolazi ili odlazi,
povećava se ili smanjuje a stupanj težine pokazuje fluktuacije na Richmondovoj ljestvici agitacije,
sedacijske (RASS) ili Glasgow ljestvici kome
2. Nepažnja
Je li bolesnik ima poteškoće u fokusiranju pažnje što potvrđuje ocjenu manje od 8 točnih odgovora na
bilo vizualne ili slušne dijelove ispita pozornosti (engl. Attention screening examination, ASE)?
3. Neorganizirano mišljenje
Postoje li dokazi za neorganizirano ili nekoherentno razmišljanje o čemu svjedoče nesuvisli ili netočni
odgovori na tri ili više od sljedećih 4 postavljenih pitanja i nemogućnost provođenja naredbe?
Pitanja
1. Hoće li kamen plutati na vodi?
2. Ima li ribe u moru?
3. Da li 1 funta teži više od 2 funte?
4. Mogu li koristiti čekić za ispitivanje težine noktiju?
Naredbe
1. Imate li nejasne misli?
2. Držite se za toliko prstiju. (Ispitivač drži 2 prsta ispred bolesnika)
3. Sada napraviti istu stvar s drugom rukom (bez držanja 2 prsta ispred bolesnika).
(Ako je bolesnik ekstubiran i odvojen od ventilatora, potrebno je utvrditi je li bolesnikovo razmišljanje
dezorganizirano ili nekoherentno, što ukazuje nebitni ili razbacani sadržaj razgovora, nejasan ili
nelogičan protok ideja, ili nepredvidljivo prebacivanje s predmeta na predmet)
4. Izmijenjeno stanje svijesti
Je li bolesnikova razina svijesti išta drugo nego alertna, budan, letargičan, stuporozan ili komatozan?
alertan: spontano potpuno svjestan okoline i uz prikladne reakcije budan: hiperalertno
letargičan: pospan ali se lako budi, ali nesvjesni nekih elemenata u okolišu ili ne reagira spontano s
ispitivačem, kada se minimalno podraži postaje potpuno svjestan i uz prikladne reakcije
stupor: teško se budi, nesvjesni nekih ili svih elemenata u okoliš ili ne reagira spontano s ispitivačem,
postane nepotpuno svjesni kada se snažno podraži, može biti uzbuđen samo uz snažan i ponovljeni
podražaj. Čim podražaj prestaje, stuporozni se vraća u nereaktibilno stanje
koma: ne može se probuditi, nesvjesni svih elemenata u okruženju bez spontane interakcije ili svijesti o
ispitivaču, pa je intervju nemoguć čak i uz maksimalne podražaje
Bodovna ljestvica je slično CAD-ICU bodovnoj ljestvici validirana u više zemalja: u Švedskoj (kappa=0,92)
(27), u Njemačkoj (osjetljivost 89% , specifičnost 57%)
(28), u Indiji (kappa=0,947, osjetljivost 75% i specifičnost 74% za originalno bodovanje od 4, dok se osjetljivost povećava na 90%, ali specifičnost smanjuje kod
modifikacije na 3 boda) (29).
Nu-DESC
Sestrinska ljestvica za probiranje delirija (engl. akronim Nu-DESC od punog engleskog naziva Nursing
Delirum Screening Scale) ima sustav bodovanja koji
se temelji na ljestvici za ocjenu konfuzije (engl. Confusion Rating Scale, akronim CRS). Međutim, dodatak psihomotorne retardacije kao pete glavne
sastavnice, kao i druge podsastavnice Nu-DESC, do-
Prisutno Odsutno
prinose sličnosti ove bodovne ljestvice s DSM-IV (13).
Nu-DESC ima dobru osjetljivost (5,7) i specifičnosti
(6,8) za otkrivanje delirija (30). Tablica 4. prikazuje kriterije Nu-DESC bodovne ljestvice (30).
DDS
DDS je akronim engleskog naziva Delirium Detecting Score. Bodovna ljestvica je nastala modifikacijom CIWA sustava (engl, akronim od Clinical Institute Withdrawal Assessment), koji se primarno koristi za
praćenje simptoma alkoholne apstinencije; stoga ima
relativno nisku korelaciju s DSM-IV kriterijima. Ona
se odlikuje vrlo niskom osjetljivosti (0,14) i visokom
specifičnosti (0,9) za delirij (13). Tablica 5. prikazuje
kriterije za DDS bodovnu ljestvicu (31).
35
Acta 1_2012 KB.indd 35
7/28/12 5:36 PM
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 33-40
Tablica 3.
Kriteriji za ICDSC bodovnu ljestvicu (engl. Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) (26)
1. Izmijenjena stanja svijesti (izaberite jedan od A-F):
Napomena: možda ćete morati preispitati bolesnika, ako je nedavno primio sedaciju:
A. Pretjerane reakcije na normalnu stimulaciju RASS = 1 ili više (ocjena 1 bod)
B. Normalna budnost RASS = 0 (ocjena 0 bodova)
C. Odgovor na blage ili umjerene stimulacija RASS = -1 ili -2 (ocjena 1 bod) (Napomena: Samo ocijeniti “1” ako
bolesnik nije nedavno sediran niti je nedavno primio analgetike)
D. Pacijent je nedavno primio sedaciju / analgeziju i RASS = -1 ili -2? (Rezultat 0 bodova)
E. Odgovara samo na intenzivne i ponovljene stimulacije (npr. glasan govor i bol), RASS = -3 ili -4 ** Zaustavi
procjenu
F. Nema odgovora RASS = -5 ** Zaustavi procjenu
2. Nepažnja (rezultat 1 bod za svaku sljedeću abnormalnost) :
A. Pacijent ne slijedi naredbe (npr. micanje prstima)
B. Bolesnika je lako omesti vanjskim podražajem
C. Poteškoće u pomicanju fokusa
Prati li bolesnik svojim očima kada se premjestite na suprotnu stranu kreveta?
D. Nisu prisutni simptomi (rezultat 0 bodova)
E. Nesiguran (rezultat “?”)
3. Dezorijentiranost (rezultat 1 bod za svaku očitu nepravilnost):
A. Značajna pogreška u mjestu i/ili osoba
B. Orijentirani x 3 (rezultat 0 bodova)
C. Nesiguran (rezultat “?”)
Zna li bolesnik da je on/ona u bolnici, a ne drugdje (npr. trgovački centar). Prepoznaje li bolesnik zdravstveno osoblje
koje skrbi za njega/nju u jedinici intenzivnog liječenja.
4. Iluzije ili halucinacije (ocjena 1 bod za):
A. Nedvosmisleni dokaz o halucinacijama ili ponašanje zbog halucinacija
(Halucinacija = percepcija nečega čega nema BEZ poticaja)
B. Deluzije ili veliko umanjenje testiranja stvarnosti
(Iluzija = lažno uvjerenje koje je fiksno/nepromjenjivo)
C. Nema prisutnih simptoma (rezultat 0 bodova)
D. Nesigurno (rezultat “?”)
Bilo koje halucinacije, sada ili u prošlih 24 sata? Bojite li se osoba ili stvari oko Vas? Ocijenite strah neprikladan za
kliničku situaciju.
5. Psihomotorna agitacija ili retardacija ( ocjena 1 bod za):
A. Hiperaktivnost zahtijevaju korištenje dodatnih sedativa ili ograničenja kako bi se kontrolirala potencijalna
opasnosti (npr. povlačenje intravenskih katetera ili udaranje osoblja)
B. Hipoaktivni ili klinički vidljivo psihomotorno usporavanje ili retardacija
C. Nema prisutnih simptoma (rezultat 0 bodova)
D. Nesigurno (rezultat “?”)
Na temelju promatranja i dokumentacije tijekom smjene primani njegovatelj. Članovi obitelji mogu biti dobar izvor sa
znanjem o bazičnom stanju bolesnika.
6. Neprikladan govor ili raspoloženje (ocjena 1 bod za):
A. Neprikladni, neorganizirani ili nedosljedan govor
B. Neprikladno raspoloženje povezano na situaciju ili događaj
C. Nema prisutnih simptoma (rezultat 0 bodova)
D. Nesigurno (rezultat “?”)
Je li bolesnik apatičan u trenutnoj kliničkoj situaciji (npr. nedostatak emocija)? Prisutne velike abnormalnosti u
govoru ili raspoloženju? Je li bolesnik neprimjereno zahtjevan?
7. Poremećaj ciklusa spavanja/buđenja (ocjena 1 bod za):
A. Spavanje manje od 4 sata noću
B. Buđenje često noću (ne uključuju budnost ako je potaknuto od medicinskog osoblja ili glasnog okoliša)
C. ≥ 4 sata spavanja tijekom dana
D. Nema prisutnih simptoma ( (rezultat 0 bodova)
E. Nesigurno (rezultat “?”)
Na temelju procjene primarnog njegovatelja.
8. Simptomi fluktuacija (ocjena 1 bod za):
Kretanje bilo prethodne stavke (tj. 1-7) u roku od 24 sata (primjerice, u jednoj smjeni na drugi)
A. Da (rezultat 1 bod)
B. Ne (rezultat 0 bodova)
Na temelju procjene primarnog njegovatelja. Usporedite Vaše odgovore s odgovorima iz prethodne smjene.
36
Acta 1_2012 KB.indd 36
7/28/12 5:36 PM
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 33-40
Tablica 4.
Kriteriji za Nu-DESC bodovnu ljestvicu (engl. Nursing
Delirium Screening Scale Nu-DESC) (30)
Simptomi
Ocjena
(0-3)
1. Dezorijentiranost
Verbalne ili bihevioralne manifestacije koje nisu
usmjerene na vrijeme ili krivi doživljaj osoba u
okolišu.
2. Neprimjereno ponašanje
Ponašanje neprimjereno mjestu, osobi ili oboje.
Primjeri uključuju povlačenje cijevi ili zavoja
pokušavajući se popeti iz kreveta kada je takva
aktivnost kontraindicirana itd.
3. Neprikladna komunikacija
Komunikacija neprimjereno mjestu, osobi
ili oboje. Primjeri uključuju nepovezanost,
nekomunikativnost, besmisleni/ nerazumljiv
govor itd.
4. Iluzije i/ili halucinacije
Vidi ili čuje stvari koje ne postoji, narušavanja
vizualnih objekata
5. Psihomotorna retardacija
Odgođen odaziv, malo ili uopće nema spontane
akcije/riječi. Na primjer, kada se bolesnik
prodrma, reakcija je odgođena, bolesnik se ne
može probuditi ili oboje.
Delirij je dijagnosticiran ako je ukupan rezultat (zbroj 1-5) ≥2.
Nema delirija ako je rezultat (zbroj 1-5) <2.
Paralelna usporedba bodovnih
ljestvica za procjenu delirija
Opisane bodovne ljestvice imaju pojedinačno opisane
dobre karakteristike u smislu pouzdanosti, osjetljivosti i specifičnosti. Međutim, kliničara u rutinskom radu
zanima samo jedno: koja je bodovna ljestvica najbolja
i koju treba koristiti? Nekoliko istraživanja je pokušalo
odgovoriti na to pitanje na način da se paralelno uspoređivalo bodovne ljestvice za procjenu delirija.
Plaschke i sur. su tijekom 6-mjesečnog razdoblja ispitivali 174 bolesnika prosječne dobi 62,4±13,0, zaprimljena u jedinicu intenzivnog liječenja nakon elektivnog ili
hitnog kirurškog zahvata i pratili CAM-ICU i ICDSC
tijekom sedam dana od prijma. Zaključak je bio da su
obje bodovne ljestvice dobri dijagnostički instrumenti s doborm podudarnošću ( kappa 0,80, CI 95%: 0,780,84; p<0,001) (32).
Tomasi i sur. su proveli slično istraživanje, uspoređujući također ove dvije bodovne ljestvice (CAMICU i
ICDSC) na 383 bolesnika, ali bolesnike su pratili 28
dana. Delirij je identificiran u 26,5% bolesnika pomoću CAM-ICU i u 34,6% bolesnika pomoću ICDSC. Po-
Tablica 5.
Kriteriji za DDS bodovnu ljestvicu (engl. Delirium Detecting
Scale, DDS) (31)
Simptomi
Ocjena
1. orijentacija
- orijentiran u vremenu, prostoru, prema sebi,
0
usredotočen, sposoban
- sigurni o vremenu, prosoru ili oboje, nisu se u
1
mogućnosti usredotočiti
- dezorijentiran u vremenu, prostoru ili oboje
4
- dezorijentiran u vremenu, prostoru, prema sebi
7
2. halucinacije
-nema
0
- blaga halucinacije s vremena na vrijeme
1
- uporne blage do umjerene halucinacije
4
- stalne teške halucinacije
7
3. agitacija
- normalna aktivnost
0
- neznatno povećana
1
- umjeren nemir
4
- teški nemir
7
4. anksioznost
- kada odmara nema anksioznosti
0
- nešto tjeskoban
1
- umjerena anksioznost s vremena na vrijeme
4
- akutni napad panike
7
5. paroksizmalno znojenje
- nema znojenja
0
- gotovo se ne može otkriti, samo dlanovi
1
- kuglice znoja na čelu
4
- jako znojenje
7
Dijagnoza delirija ako je ukupno zbroj svih podsastavnica ≥8
dudarnost u postavljanju dijagnoze između tih dviju
metoda je bila u 27,8% bolesnika, a u isključivanju delirija u 64,8% bolesnika. ICDSC je bio pozitivan u 8,6%
bolesnika u kojih je CAM-ICU bio negativan. Delirij, dijagosticiran pomoću ICDSC ili CAM-ICU, bio
je povezan s produženom duljinom boravka u bolnici (14,8±8,3 vs 9,8±6,4, P <001; 15,3±8,7 vs 10,5±7,1,
P<,001 mortalitetom u jedinici intenzivnog liječenja
(11,1% vs 5,8%, P <,001; 12,5% vs 2,5%, P=.022) i u bolnici (10,7% vs 5,6%, P <,001; 23,2% vs 10,9%, P=,047).
Bolesnici s pozitivnim ICDSC imali su sličan ishod kao
bolesnici bez delirija. Stoga je zaključak autora da je
CAM-ICU bolji prediktor ishoda u usporedbi s ICDSC
(33).
Luetz i sur. su u svom prospektivnom istraživanju na
156 kiruških bolesnika u dobi iznad 60 godina usporedili tri bodovne ljestvice: CAM-ICU, Nu-DESC i DDS.
Procjene pomoću tih bodovnih ljestvica uspoređene
su s referentnim standardom kojeg je činio ekspert za
delirije koji je koristio kriterije prema DSM-IV. Od 156
bolesnika 40% je bilo delirantno prema referentnom
37
Acta 1_2012 KB.indd 37
7/28/12 5:36 PM
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 33-40
standardu. CAD-ICU I NU-DESC su pokazale usporedivu osjetljivost ( CAM-ICU, 81%; Nu-DESC, 83%) .
Specifičnost CAM-ICU je bila značajno veća nego NuDESC (96% vs 81%, p < ,01). Za razliku od njih, DDS
je pokazala lošu osjetljivost (30%), dok je specifičnost
bila viša u usporedbi s Nu-DESC (DDS, 91%; NuDESC, 81%, p < ,05). Pouzdanost je za CAM-ICU bila
gotovo savršena (kappa = 0,89) , a dostatna za DDS i
Nu-DESC (kappa = 0,79; 0,68). Autori su stoga zaključili da CAM-ICU pokazuje najbolju validnost za identifikaciju delirija u bolesnika u jedinicama intenzivnog
liječenja. Nu-DESC može biti alternativni instrument
za detekciju delirija u jedinicama intenzivnog liječenja,
a DDS ne bi trebalo koristiti kao instrument za otkrivanje delirija (34).
Radke i sur. su usporedili tri iste bodovne ljestvice na
155 kirurških bolesnika, ali u sobi za poslijeoperacijski oporavak. Očekivano se stoga koristila CAM, a ne
CAM-ICU bodovna ljestvica; NU-DESC i DDS. Zlatni
standard je također bio DSM-IV. Delirij je identificiran u 14% bolesnika prema DSM-IV kriterijima, 7% sa
CAM, 3% s DDS i 24% s Nu-DESC. Osjetljivost i specifičnost je za CAD bila 0,43 i 0,98, za DDS 0,14 i 0,99,
a za NU-DESC 0,95 i 0,87. Zaključak autora je da su
sve bodovne ljestvice veoma specifične, ali su CAM i
DDS manje osjetljive u usporedbi sa zlatnim standardom. NU-DESC je pokazao najveću osjetljivost za detekciju delirija u bolesnika u sobi za poslijeoperacijski
oporavak (35). Slične je rezultate ista skupina autora
dobila kada su usporedili te tri bodovne ljestvice na kiruškom odjelu (36).
Zaključak
Premda je zanimanje za delirij zadnjih godina povećano, rutinsko objektivno probiranje bolesnika u
dnevnoj praksi nije uvriježeno. Za sada najpouzdanije rezultate u istraživanjima za procjenu delirija u jedinicama intenzivnog liječenja daje bodovna ljestvica
CAD-ICU koja je i najdulje u praksi, a prevedena je
i validirana u najvećem broju zemalja različitih jezika i kulturnih vrijednosti. Rezultati objavljenih iskustava ukazuju da je rutinska implementacija bodovne
ljestvice poput CAD-ICU moguća (37). S dobro definiranom implementacijskom strategijom ciljani se rezultati u smislu rane detekcije delirija i povećanja otkrivenih delirantnih bolesnika koji primaju haloperidol, ali
u manjoj dozi i kraćeg trajanja terapije, postižu unutar
četiri mjeseca (38).
Stoga je preporučljivo uložiti dodatni edukacijski napor u osposobljavanju zdravstvenog osoblja u jedinicama intenzivnog liječenja da koriste objektivne bodovne ljestvice za procjenu delirija poput CAD-ICU
na dnevnoj bazi kako bi se povećalo znanje i svijest o
deliriju, a time osiguralo rano otkrivanje i adekvatnu
terapiju delirija.
Literatura
1. Van Eijk MM, Slooter AJ, Kesecioglu J, van der Mast
RC. Delirium in the intensive care unit. Ned Tijdschr Geneeskd
2008; 152: 2768-73.
2. Bruno JJ, Warren ML. Intensive care unit delirium. Crit
Care Nurs Clin North Am 2010; 22: 161-78.
3.Ely EW, Shintani A, Truman B i sur. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-62.
4. Guenther U, Weykam J, Andorfer U i sur. Implications
of objective vs subjective delirium assessment in surgical intensive care patients. Am J Crit Care 2012; 21: e12-e20.
5. Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, Hopkins RO, Ely EW.
The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004; 14: 8798.
6. Arend E, Christensen M. Delirium in the intensive care
unit: a review. Nurs Crit Care 2009; 14: 145-54.
7.Devlin JW, Fong JJ, Howard EP i sur. Assessment of delirium in the intensive care unit: nursing practices and perceptions. Am J Crit Care 2008; 17: 555-66.
8.Devlin JW, Bhat S, Roberts RJ i sur. Current perceptions and practices surrounding the recognition and treatment
of delirium in the intensive care unit: a survey of 250 critical
care pharmacists from eight states. Ann Pharmacother 2011; 45:
1217-29.
9. Riekerk B, Pen EJ, Hofhuis JG i sur. Limitations and
practicalities of CAM-ICU implementation, a delirium scoring
system, in a Dutch intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs
2009; 25: 242-9.
10. Timmers J, Kalisvaart K, Schuurmans M, de Jonghe J. A
review of delirium rating scales. Tijdschr Gerontol Geriatr 2004;
35: 5-14.
11. Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, Rommes JH. Occurrence daily care of delirium is severely underestimated in the
ICU during daily care. Intensive Care Med 2009; 35: 1276-80.
12. Schuurmans MJ, Deschamps PI, Markham SW, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA.The measurement of delirium:
review of scales. Res Theory Nurs Pract 2003; 17: 207-24.
13. Stawicki SP, Gerlach AT. Delirium assessment in the intensive care unit: An overview of objective diagnostic criteria
and scoring tools. Scientist 2008; 2: 13-16.
14. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal
AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment
method. A new method for detection of delirium. Ann Intern
Med 1990; 113: 941-8.
15.Ely EW, Inouye SK, Bernard GR i sur. Delirium in
mechanically ventilated patients: validity and reliability of the
confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU). JAMA 2001; 286: 2703-10.
38
Acta 1_2012 KB.indd 38
7/28/12 5:36 PM
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 33-40
16.Ely EW. Confusion Assessment Method for the ICU
(CAM-ICU). The Complete Training Manual. Vanderbilt University, 2008.
17.Ely EW, Margolin R, Francis J i sur. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit
Care Med 2001; 29: 1370-9.
18. Tate JA, Happ MB. The Confusion Assessment Method
for the ICU (CAM-ICU). Try this. 25, 2008.
19. Guenther U, Popp J, Koecher L i sur. Validity and reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. J Crit Care 2010; 25: 144-51. Epub 2009 Oct 13.
20. Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, Inouye SK The
Confusion Assessment Method: a systematic review of current
usage. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 823-30. Epub 2008 Apr 1.
21. Larsson C, Axell AG, Ersson A. Confusion assessment
method for the intensive care unit (CAM-ICU): translation, retranslation and validation into Swedish intensive care settings.
Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 888-92.
22. Tobar E, Romero C, Galleguillos T i sur. Confusion
Assessment Method for diagnosing delirium in ICU patients
(CAM-ICU): cultural adaptation and validation of the Spanish
version. Med Intensiva 2010; 34: 4-13. Epub 2009 Oct 12.
23. Gusmao-Flores D, Salluh JI, Dal-Pizzol F i sur. The validity and reliability of the Portuguese versions of three tools used
to diagnose delirium in critically ill patients.Clinics (Sao Paulo).
2011; 66: 1917-22.
24. Heo EY, Lee BJ, Hahm BJ i sur.Translation and validation of the Korean confusion assessment method for the intensive care unit. BMC Psychiatry 2011; 11: 94.
25. Vreeswijk R, Toornvliet A, Honing M i sur. Validation of the Dutch version of the Confusion Assessment Method
(CAM-ICU) for delirium screening in the Intensive Care Unit.
Netherlands J Crit Care 2009; 13: 73-8.
26. Gesin G, Russell BB, Lin AP, Norton HJ, Evans SL, Devlin JW. Impact of a delirium screening tool and multifaceted
education on nurses’ knowledge of delirium and ability to evaluate it correctly. Am J Crit Care. 2012; 21: e1-e11.
27. Neziraj M, Sarac Kart N, Samuelson K. The intensive
care delirium screening checklist: translation and reliability
testing in a Swedish ICU. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:
819-26. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02459.x. Epub 2011 Jun 9.
28. Radtke FM, Franck M, Oppermann S i sur. The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)-translation and validation of intensive care delirium checklist in accordance with guidelines. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Schmerzther 2009; 44: 80-6. Epub 2009 Feb 6.
29. George C, Nair JS, Ebenezer JA i sur. Validation of the
Intensive Care Delirium Screening Checklist in nonintubatedintensive care unit patients in a resource-poor medical intensive
care setting in South India. J Crit Care 2011; 26: 138-43. Epub
2011 Jan 26.
30. Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, Tremblay A, Roy MA.
Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing delirium screening scale. J Pain
Symptom Manag 2005; 29: 368-75.
31. Otter H, Martin J, Basell K i sur. Validity and reliability
of the DDS for severity of delirium in the ICU. Neurocrit Care
2005; 2: 150-8.
32. Plaschke K, von Haken R, Scholz M i sur. Comparison of the confusion assessment method for the intensive care
unit (CAM-ICU) with the Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC) for delirium in critical care patients gives
high agreement rate(s). Intensive Care Med 2008; 34: 431-6.
Epub 2007 Nov 9.
33. Tomasi CD, Grandi C, Salluh J i sur. Comparison of
CAM-ICU and ICDSC for the detection of delirium in critically
ill patients focusing on relevant clinical outcomes. J Crit Care
2012; 27: 212-7.
34. Luetz A, Heymann A, Radtke FM i sur. Different assessment tools for intensive care unit delirium: which score to
use? Crit Care Med 2010; 38: 409-18.
35. Radtke FM, Franck M, Schneider M i sur. Comparison
of three scores to screen for delirium in the recovery room. Br J
Anaesth 2008; 101: 338-43. Epub 2008 Jul 3.
36. Radtke FM, Franck M, Schust S i sur. A comparison of
three scores to screen for delirium on the surgical ward. World J
Surg 2010; 34: 487-94.
37. Page VJ, Navarange S, Gama S, McAuley DF. Routine
delirium monitoring in a UK critical care unit. Crit Care 2009;
13: R16. Epub 2009 Feb 9.
38. Van den Boogaard M, Pickkers P, van der Hoeven H,
Roodbol G, van Achterberg T, Schoonhoven L.Implementation
of a delirium assessment tool in the ICU can influence haloperidol use. Crit Care. 2009; 13: R131. Epub 2009 Aug 10.
39
Acta 1_2012 KB.indd 39
7/28/12 5:36 PM
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 33-40
Summary
Delirium assessment scoring scales
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković D, M. Martinac1 and K. Šakić
Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine and 1Department of Surgery,
Sveti Duh University Hospital, Zagreb, Croatia
Delirium is a significant psychiatric disorder in intensive care units that has negative impact on morbidity and mortality of intensive care patients. Subjective clinical assessment of patients by non-psychiatric health professionals in intensive care units is
not sufficient for detection and measurement of delirium. Therefore, different scoring scales for delirium assessment have been
developed. This paper reviews the characteristics of commonly used scoring scales for assessment of delirium in intensive care
units: the Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit (CAM-ICU), the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), the Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) and the Detecting Delirium Scale (DDS). Routine implementation of objective scoring scales is not widespread. Evidence suggests that objective assessment of delirium contributes to its early detection
in intensive care and initiation of appropriate treatment. It is therefore advisable to make additional educational effort to provide
an objective scoring scale for the assessment of delirium, such as CAM-ICU, to be routinely used in intensive care units.
Key words: delirium, assessment, scoring
40
Acta 1_2012 KB.indd 40
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 41-43
BOL, DELIRIJ I SEDACIJA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJA
Branka Mazul-Sunko, Gordana Brozović i Tatjana Goranović
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinička bolnica “Sveti Duh”, Zagreb, Hrvatska
Delirij je komplikacija intenzivnog liječenja koja je povezana s trajnim kognitivnim deficitom i povećanim mortalitetom nakon
hospitalizacije. Nekoliko studija ukazalo je na postoperacijsku bol kao na potencijalni precipitirajući čimbenik nastanka delirija.
Agresivno liječenje boli dio je aktualnog multikomponentnog protokola za prevenciju delirija nakon operacije kuka. Strukturirani protokoli u jedinicama intenzivnog liječenja koji objedinjuju sedaciju, liječenje boli i delirija pokazali su se klinički i ekonomski
opravdanima.
Ključne riječi: delirij, bol, intenzivno liječenje
Adresa za dopisivanje: Branka Mazul Sunko, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimaciju i intenzivno liječenje
Klinička bolnica “Sveti Duh”
Sveti Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
Uvod
Delirij je akutna disfunkcija mozga s fluktuirajućim
promjenama svijesti, pažnje, percepcije i spoznaje (1).
Patofiziologija delirija nije do kraja razjašnjena: smatra
se da se radi o disblansu dopamina i acetilholina (2),
a autopsije mozgova bolesnika iz jedinica intenzivnog
liječenja koji su bolovali od delirija ukazuju na hipoksično-ishemične lezije u različitim arealima, naročito u
hipokampusu (3). Na temelju te opservacije razvila se
hipoteza o selektivnoj hipoperfuziji mozga kao komponenti patofiziologije delirija.
Delirij je tijekom intenzivnog liječenja potencijalno
povezan s lošim kognitivnim statusom i povećanim
mortalitetom nakon otpusta iz bolnice. Nekoliko studija ukazuje na višu smrtnost bolesnika s delirijem
unutar godine dana od hospitalizacije (4), a kod mehanički ventiliranih unutar šest mjeseci (5). Radi se o
često nedijagnosticiranoj komplikaciji u jedinicama
intenzivnog liječenja: kod neintubiranih bolesnika incidencija je od 30% do 50%, a u intubiranih i do 80%
(6). Naročito je ozbiljan problem hipoaktivni delirij
koji se zbog teže dijagnoze rjeđe dijagnosticira ili prolazi nedijagnosticiran (6), a ishod je lošiji nego kod hiperktivnog oblika (7).
Bol kao čimbenik rizika za razvoj
delirija
Inouye (8) je čimbenike rizika podijelio u predisponirajuće i precipitirajuće. U prvoj su skupini individualne
karakteristike koje bolesnika čine vulnerabilnim za nastanak delirija i ne podliježu modifikaciji: demencija,
cerebrovaskularni insult, depresija, teška sistemska bolest i dob. U precipitirajuće čimbenike uključeni su faktori okoline koji se mogu modificirati kao vrsta kirurškog zahvata, boravak u jedinici intenzivnog liječenja,
dehidracija, hipoksija, elektrolitski disbalans, deprivacija sna i psihoaktivni lijekovi. O boli kao precipitirajućem čimbeniku delirija publicirane su studije s ambivalentmim rezultatima. Ekstenzivna literatura postoji
samo na subpopulaciji bolesnika s frakturom kuka. U
meta-analizi Abou-Setta (9) ustanovljena je umjerena
41
Acta 1_2012 KB.indd 41
7/28/12 5:36 PM
B. Mazul-Sunko, G. Brozović, T. Goranović
Bol, delirij i sedacija u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 41-43
korelacija između regionalne analgezije i učinkovitog
liječenja akutne boli te niže incidencije postoperacijskog delirija. Utvrđeno je i da uporaba opioida ne precipitira postoperacijski delirij, nego da su faktori rizika
demencija i primitak u jedinicu intenzivnog liječenja
(10). U istraživanju povezanosti boli i delirija na relativnom malom uzorku od 86 bolesnika Robinson (11)
je indirektno ukazala na povezanost lošije analgezije
i delirija konstatirajući da bolesnici koji razviju delirij potroše 26,14% predviđenih analgetika, a bolesnici
bez delirija 48,21%. Slične rezultate publicirao je Vaurio (12) na osnovi istraživanja incidencije ranog postoperacijskog delirija na 333 bolesnika koji su bili potvrgnuti većem nekardiokirurškom zahvatu. U njegovoj je
studiji 46% bolesnika razvilo delirij. Bivarijatna analiza je pokazala da je prijeoperacijska bol u mirovanju i
pokretu te bol u mirovanju prvi postoperacijski dan,
tip postoperacijske analgezije, uporaba oralnih narkotika prvi postoperacijski dan, uporaba benzodiazepina postoperacijski i uporaba različitih psihoaktivnih
lijekova u korelaciji s nastankom delirija. U multivarijatnoj analizi postoperacijska bol umjerenog i visokog intenziteta te porast jačine boli prvi postoperacijski dan nezavisno su povezani s postoperacijskim
delirijem. Analizirajuči vrstu postoperacijske analgezije i incidenciju delirija autori nisu ustanovili prednost
spinalne i epiduralne analgezije pred sistemskim ordiniranjem opioida što implicira da količina opioida nije
dominantan čimbenik u nastanku delirija. Regionalna
anestezija za kirurški zahvat također nije korelirala s
nižom incidencijom delirija i kognitivnog deficita što
je konzistentno s drugim studijama (13,14). Zanimljiv
rezultat ovog istraživanja je i podatak da su bolesnici
koji su uzimali peroralne opioide imali niži rizik za nastanak delirija od onih koji su primali analgetike preko
intravenskog sustava PCA (Patient Control Analgesia).
Međutim, interpretacija ovog rezultata treba biti oprezna, jer je moguće da su bolesnici na peroralnoj terapiji imali bazično nižu razinu boli. Studija Varia implicira da je kontrola postoperacijske boli značajniji faktor
u razvoju postoperacijslog delirija nego demografski
čimbenici kao dob ili kognitivni faktori što nije potvrđeno drugim istraživanjima (15,16).
Kontrola postoperacijske boli u
protokolima prevencije delirija i
strukturiranim protokolima sedacije
Agresivno liječenje boli uključeno je u sve protokole
sedacije bolesnika u intenzivnim jedinicama jer je neprepoznata bol česti uzrok agitacije. Stoga je u kao prvi
lijek u strukturiranim protokolima sedacije preporučen opioid (16). Kasnije studije opravdale su takav pristup, jer bolesnici kojima je prvo ordiniran opioid trebaju kasnije znatno manje sedativa i postoje indicije
da kraće borave u jedinici intenzivnog liječenja (17).
Međutim, u multikomponentnim intervencijskim modelima za prevenciju delirija, terapija boli nije uvijek
uključena. Na primjer, u prvom takvom protokolu publiciranom 1999. (18) među šest postupaka koji mogu
smanjiti rizik za nastanak delirija terapija boli se uopće
ne spominje, nego se inzistira na terapiji kognitivnih
oštećenja, ranoj mobilizaciji, uporabi nefarmakoloških metoda kojima se može smanjiti uporaba psihoaktivnih lijekova, sprječavanju nesanice, komunikacijskim metodama, nošenju naočala i slušnih pomagala
te sprječavanju rehidracije. Noviji multikomponentni
model za prevenciju delirija kod bolesnika s frakturom
kuka ima deset domena među kojima je i terapija boli
(18): dopremu kisika, ravnotežu tekućine i elektrolita, redukciju psihoaktivnih i antikolinergičnih lijekova, oporavak funkcije probavnog i mokraćnog sustava,
ranu mobilizaciju, adekvatnu prehranu, sprječavanje
postoperacijskih komplikacija, kognitivno stimulativni ambijent, liječenje simptoma delirija i agresivnu terapiju boli. Ovaj model je spriječio razvoj trećine delirija nakon operacije kuka i smanjio incidenciju teških
slučajeva delirija za 50%, ali nije imao utjecaja na trajanje delirija kada se već razvio što naglašava važnost
preventivnih mjera.
Aktualni protokoli sedacije u intenzivnim jedinicama
uključuju istodobno sedaciju, terapiju boli i terapiju delirija. Evaluacija bolesnika provodi se redovito barem
svakih 8 sati. Analgetici, sedativi i antipsihotici ordiniraju se prema algoritmu koji uključuje standardizirane
ljestvice za procjenu statusa. Bol se evaluira subjektivnim bodovnim ljestvicama poput VAS (Visual Analogue
Scale) ili NRS (Numeric Rating Scale) (19,20). Terapija
boli je posebno važna tijekom epizoda spontanog disanja i buđenja koji su uključeni u većinu novih protokola. Budući da bol u ovim trenucima može precipitirati
delirij te povećati simpatičku aktivnost koja uzrokuje i
kardiovaskularnu i respiracijsku nestabilnost, savjetuje se nastaviti liječenje boli tijekom testiranja spontane
ventilacije i budnosti. Dokazano je da odsustvo strukturiranih protokola koji objedinjuju probleme sedacije,
bola i delirija, produžava boravak i povećava trošak liječenja u intenzivnim jedinicama (20).
Zaključak
Budući da je za procjenu boli potreban dobar kontakt
s ispitanicima, studije koje analiziraju povezanosti boli
i delirija suočene su sa značajnim metodičkim problemima i daju ambivalentne rezultate. Međutim, novi
klinički protokoli za prevenciju delirija kao i strukturirani protokoli sedacije za bolesnike u intenzivnim jedinicama uključuju kontrolu intenziteta i algoritam terapije boli.
42
Acta 1_2012 KB.indd 42
7/28/12 5:36 PM
B. Mazul-Sunko, G. Brozović, T. Goranović
Bol, delirij i sedacija u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 41-43
LITERATURA
11. Robinson S, Vollmer C. Undermedication for pain and
precipitation of delirium. Medsurg Nurs 2010; 19: 79-83.
1. APA. Practice guideline for the treatment of patients
with delirium. Am J Psychiatry 1999; 156: 1-20.
12. Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen A Leung JM. Postoperative delirium: The importance of pain and pain management. Anaesth Analg 2006; 102: 1267-73.
2.. Van Gool WA, van de Beek, Eikelenbboom P. Systemic
infection and delirium: when cytokines and acetylcholine collide. Lancet 2010; 375: 773-5.
3. Janz DR, Abel TW, Jackson JC i sur. Brain autopsy findings in intensive care unit patients previously suffering from delirium: a pilot study. J Crit Care 2010;¸25: 538e7-38e12
4. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV. Days of delirium are
associated with 1-year mortality in an older intensive care population. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 1092-7.
5. Pun BT, Ely EW. The importance of diagnosing and
managing ICU delirium. Chest 2007; 32: 624-36.
6. Ely EW, Sh1intaniA, Truman B i sur. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-62.
7. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A i sur. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and
trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007;
33: 1726-31.
8. Inouye SK. Predisposing and precipitating factors for
delirium in hospitalized older patients. Dement Geriatr Cogn
Disord 1999; 10: 393-400.
9. Abou-Setta AM, Beaupre LA, Rashiq S i sur..Comparative effectiveness of pain management interventions for hip
fracture: a systematic review. Ann Intern Med 2011; 155: 34-45.
13. Mazul-Sunko B, Hromatko, I, Tadinac, M i sur. Subclinical neurocognitive dysfunction after carotid endarterectomyThe impact of shunting. J Neurosurg Anestesiol 2010; 22: 195201.
14. Slor, C, de Jonghe J, Vreeswijk R i sur. Anesthesia and
postoperative delirium in older adults undergoing hip surgery. J
Am Ger Soc 2011;9: 1313-19.
15. Steiner LA. Postoperative delirium. Part 2: detection,
prevention and treatment. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 723-32.
16. Marcantonio E, Goldman L, Mangiorne C i sur. A clinical prediction rule for delirium after elective non-cardiac surgery. JAMA 1994; 271: 134-9.
17. Inouye SK, Bogardus ST, Charpantier PA i sur. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-79.
18. Marcantonio ER, Flacker JM Wright RJ, Resnick NM .
Reducing delirium after hip fracture : a randomised trial. Am J
Geriatr Soc 2001; 49: 516-22.
19. Young J, Murthy L, Westby M i sur. Diagnosis, prevention and managment of delirium: summary of NICE guidance.
BMJ 2010; 341: c3704.
20. Schiemann A, Hadzdiakos D, Spies C. Managing ICU
delirium. Curr Op Crit Care 2011; 17: 131-40.
10. Sieber FE, Mears S, Lee H, Gottschalk A. Postoperaive
opioid consumption and its relationship to cognitive function in
older patients with hip fracture. J Am Ger Soc 2011; 59: 256-62.
SUMMARY
PAIN, DELIRIUM AND SEDATION IN INTENSIVE UNIT CARE
B. Mazul-Sunko, G. Brozović and T. Goranović
University Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Sveti Duh University Hospital,
Zagreb, Croatia
Delirium is a complication of intensive care treatment associated with permanent cognitive decline and increased mortality after
hospital discharge. In several studies, postoperative pain was found as a possible precipitating factor. Aggressive pain treatment
is part of current multicompartment protocols for delirium prevention after hip fracture. Protocol based sedation, pain and delirium management in intensive care units have been shown to have clinical and economic advantages.
Key words: delirium, pain, intensive care unit
43
Acta 1_2012 KB.indd 43
7/28/12 5:36 PM
Acta 1_2012 KB.indd 44
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 45-47
UČESTALOST DELIRIJA U PEDIJATRIJSKIM JEDINICAMA
ZA INTENZIVNO LIJEČENJE
MARTINA MATOLIĆ, VIVIANA MRŠIĆ, DIANA BUTKOVIĆ1 i MAJA KARAMAN ILIĆ2
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinička bolnica “Sveti Duh”,
Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinika za dječje bolesti, Klinički bolnički
centar Sestre milosrdnice i 2Klinika za torakalnu kirurgiju, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska
1
Delirij je ozbiljan neuropsihijatrijski poremećaj a delirij djece u jedinicama intenzivnog liječenja je kao klinički entitet neprepoznat. Rana dijagnoza delirija djece važna je zbog pravovremene terapije i raznih psihosocijalnih postupaka. Dijagnostika delirija
u dječjoj populaciji je otežana jer postoji više ljestvica i testova ali niti jedan nije dovoljno specifičan i osjetljiv za procjenu mentalnog statusa djece u jedinicama intenzivnog liječenja. Algoritam za dijagnostiku i liječenje delirija djece u jedinicama intenzivnog liječenja ne postoji te je potrebno dodatnih kliničkih ispitivanja i radova radi poboljšanja dijagnostike i terapije tog ozbiljnog
kliničkog entiteta.
Ključne riječi: delirij djece, pedijatrijska jedinica za intenzivno liječenje, dijagnostičke ljestvice i testovi
Adresa za dopisivanje: Martina Matolić, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje
Klinička bolnica “Sveti Duh”
Sveti Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
UVOD
Delirij djece-intenzivnih bolesnika kao dijagnoza je rijetkost. Jedan od razloga je nepostojanje algoritama dijagnostike tog stanja u intenzivnih bolesnika te smanjena spoznaja delirija djece kao kliničkog entiteta.
Analgosedacija tijekom liječenja u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog liječenja također smanjuje mogućnost dijagnoze delirija djece.
U stručnoj literaturi se o deliriju djece u jedinicama intenzivnog liječenja vrlo malo piše pa su objavljeni radovi o toj temi rijetki. Nešto je više radova o postanestezijskoj agitiranosti (1).
DEFINICIJA
Delirij je složen psihijatijski sindrom koji možemo
opisati kao disocirano stanje svijesti u kojem je dijete
razdražljivo, nekooperativno, nesuvislo, ponekad agresivno, nemirno, plačljivo, ne prepoznaje roditelje ili
ih odbija. Često je zapažanje roditelja na promijenjeno dječje ponašanje – “Ovo nije moje dijete”. Postoji tri
podtipa delirija:
1. Hipoaktivni – karakteriziraju ga apatija, povlačenje,
smanjenje reakcija
2. Hiperaktivni – karakteriziraju ga agitiranost, nemir,
razdražljivost
3. Miješani – kombinacija prvih dvaju podtipova delirija
Hiperaktivni tip delirija se najčešće prepozna i liječi,
dok hipoaktivni i miješani tip delirija ostaju neprepoznati i nisu podvrgnuti adekvatnom liječenju. Sama
osnovna bolest zbog koje se dijete liječi u jedinici intenzivnog liječenja kao i razne upalne bolesti sa svojim
simptomima mogu dovesti do promjene stanja svijesti
i doprinose otežanom prepoznavanju delirija djece (6).
45
Acta 1_2012 KB.indd 45
7/28/12 5:36 PM
M. Matolić, V. Mršić, D. Butković, M. Karaman Ilić
Učestalost delirija u pedijatrijskim jedinicama za intenzivno liječenje
Acta Med Croatica, 66 (2012) 45-47
DIJAGNOSTIKA
Dijagnostika delirija u dječjoj populaciji je otežana.
Postoji više vrsta testova i ljestvica, ali ni jedna nije dovoljno specifična i osjetljiv za procjenu mentalnog statusa djece u jedinicama intenzivnog liječenja. Dojenčad i mala (predškolska) djeca nisu u stanju riječima
izraziti svoje psihičko stanje kao što su tjeskoba, razdražljivost, uznemirenost (1).
U literaturi se navode promjene u EEG-u ponajprije u
okcipitalnom području, ali EEG je također nedovoljno
specifičan za dijagnozu delirija (4).
Najčešće korištene ljestvice u dijagnostici delirija djece su:
1.pCAM-ICU (pediatric Confusion Assessment Method for the ICU)(2) – ljestvica koja se može koristiti
za djecu stariju od 5 godinu te nakon jednostavnih
odgovora s da ili ne na određena pitanja, određenim slikama možemo evaluirati stanje pažnje i razmišljanja.
2.DRS (Delirium Rating Scale)(2) – najčešće je upotrebljavana ljestvica kod odraslih, ali može se primijeniti i kod starije djece – rezultat od 10 ili više upućuje na dijagnozu delirija.
3. PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium) –
ljestvica koju su razvili Sikich i Lerman (7), a cilj je bio
otkriti promjene mentalnog statusa u ranom post anestezijskom razdoblju. Može se primijeniti i na
mlađoj djeci (već u dobi od 19 mjeseci) te u jedinicama intenzivnog liječenja – rezultat od 10 ili više
upućuje na dijagnozu delirija.
4.RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) (2) –
10-bodovna ljestvica kojom se određuje stupanj agitacije ili sedacije bolesnika
Ni jedna od tih ljestvica nije primjenjiva na dojenčad
i za sada nema niti jednog valjanog dijagnostičkog instrumenta za postavljanje dijagnoze delirija dojenčadi (5).
LIJEČENJE
Tijekom odluke o vrsti terapije delirija djece u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog liječenja, ponajprije se
mora razmišljati o korelaciji s liječenjem osnovne bolesti (3).
Psihosocijalne metode liječenja podrazumijevaju stalnu prisutnost roditelja, najdraže igračke, slike prijatelja
i poznatog okruženja (vlastitog doma i sobe). Roditelje
treba pravodobno informirati o mentalnom stanju djeteta te načinu liječenja.
Antipsihotici su isto izbor liječenja delirija djece. Najčešće se upotrebljava haloperidol u inicijalnoj dozi
0,15-0,25 mg iv. (vrlo polako) te nakon toga doza održavanja 0,05-0,5 mg/kg/24 h iv.
ZAKLJUČAK
Djeca liječena u pedijatrijskim jedinicama za intenzivno liječenje mogu razviti simptome delirija unatoč
analgosedaciji, ali delirij najčešće ostaje neprepoznat
kao klinički entitet. Dijagnostički testovi i ljestvice za
delirij su nedovoljno specifični za djecu, te nisu primjenjivi u najmlađoj populaciji (dojenčad).
Potrebna su daljnja istraživanja odgovarajućih dijagnostičkih instrumenata koja će doprinijeti boljem
prepoznavanju delirija djece, a time i pravodobnom liječenju.
LITERATURA
1. Schieveld JNM, Van der Valk JA, Smeets J sur. Diagnostic considerations regarding pediatric delirium: a review and a
proposal for an algorithm for pediatric intensive care units. Intensive Care Med 2009; 35: 1843-9.
2. Janssen N, Tan E, Staal M i sur. On the utility of diagnostic instruments for pediatric delirium in critical illness: an evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale,
the Delirium Rating Scale 88 and the Delirium Rating Scale-Revised R-98. Intensive Care Med 2011; 37: 1331-7.
3. Schieveld JN, Leroy PL, van Os J, Nicolai J, Vos GD, Leentjens AF. Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in
the pediatric intensive care unit. Intensive Care Med 2007; 33:
1033-40.
4. FukumotoY, Okumura A, Hayakama F. Serum levels of
cytokines and EEG findings in children with influenza associated with mild neurological complications. Brain Dev 2007; 29:
425-30.
5. Silver GH, Kearney JA, Kutko MC, Bartell AS. Infant
delirium in pediatric critical care settings. Am J Psychiatry 2010;
167: 1172-7.
6. Turkel SB, Tavare CJ. Delirium in children and adolescents. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15: 431-5.
7. Sikich N, Lerman J. Development and psychometric
evaluation of the PAED scale. Anesthesiology 2004; 100: 113845.
46
Acta 1_2012 KB.indd 46
7/28/12 5:36 PM
M. Matolić, V. Mršić, D. Butković, M. Karaman Ilić
Učestalost delirija u pedijatrijskim jedinicama za intenzivno liječenje
Acta Med Croatica, 66 (2012) 45-47
SUMMARY
DELIRIUM INCIDENCE IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
M. MATOLIĆ, V. MRŠIĆ, D. BUTKOVIĆ1 and M.KARAMAN ILIĆ2
University Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Sveti Duh University Hospital, 1Institute
of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, University Department of Pediatrics, Sestre milosrdnice
University Hospital Center, Zagreb, and 2University Department of Thoracic Surgery,
Zagreb University Hospital Center, Zagreb, Croatia
Delirium is a serious neuropsychiatric disorder and pediatric delirium (PD) is a similarly serious condition. PD is understudied and
very often misdiagnosed, especially in pediatric intensive care units (PICU). It is important to early diagnose PD, so that early
psychosocial interventions and therapy can be introduced. Valid diagnostic instruments are needed at PICU to assess PD. There
are many scales and tests to diagnose delirium but none of them is specific enough to diagnose PD. Although PD is a serious
complication at PICU, clinical guidelines for PD are still lacking, therefore additional investigations are needed to bring them out.
Key words: pediatric delirium, pediatric intensive care unit, diagnostic instruments
47
Acta 1_2012 KB.indd 47
7/28/12 5:36 PM
Acta 1_2012 KB.indd 48
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 49-53
Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici
intenzivnog liječenja
Daniela Bandić Pavlović, Dinko Tonković1, Tajana Zah Bogović, Željka Martinović2,
Robert Baronica i Sanja Sakan
Klinički bolnički centar Zagreb, 1Klinička bolnica “Sveti Duh” i 2Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice,
Zagreb, Hrvatska
Bolesnici u jedinici intenzivnog liječenja često imaju delirij, nerijetko neprepoznat, što dovodi do produženog boravka u bolnici,
visokog rizika morbiditeta i mortaliteta. S druge strane, reverzibilnost stanja naglašava važnost prevencije, ranog otkrivanja i pravodobne terapije. Okosnica liječenja usmjerena je na nefarmakološko liječenje kao što su preventivne mjere te farmakološki tretman koji uključuje tipične i atipične antipsihotike. Haloperidol je lijek prvog izbora, ali primjenjuju se i atipični antipsihotici poput
olanzapina i risperidona. Benzodiazepini se koriste u liječenju delirija kod alkoholnog sustezanja.
Ključne riječi: delirij, prevencija, liječenje, antipsihotici, haloperidol
Adresa za dopisivanje: Dr. sc. Daniela Bandić Pavlović, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje
Klinički bolnički centar Zagreb
Kišpatićeva ul. 12
E-pošta: [email protected]
Uvod
Razvoj delirija je česti problem bolesnika u jedinicama
intenzivnog liječenja (JIL). Delirij je akutni, reverzibilni poremećaj moždane funkcije, često udružen s dugotrajnim posljedicama poput kognitivnih i funkcionalnih poremećaja te povišene smrtnosti. Incidencija
delirija u kirurškoj intenzivnoj jedinici je viša od 30%.
Kod intubiranih bolesnika pojavljivanje delirija raste
do 80% (1). Incidencija delirija u septičnih pacijenata kreće se u vrlo širokom rasponu od 9% do 71%. Bolesnici na mehaničkoj ventilaciji koji su razvili delirij
imaju značajno veću 6-mjesečnu smrtnost u usporedbi s bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji, a koji nisu
razvili delirij (2). Na 304 bolesnika starijih od 60 godina, Pisani i sur. su pokazali da je delirij neovisan prediktor produženog boravka u JIL-u i veće 1-godišnje
smrtnosti (3). Visoka učestalost i moguće komplikacije poput trajnih kognitivnih smetnji, nemogućnost povratka normalnom životu i povećane potrebe za institucionalizacijom bolesnika čine delirij ne samo važnim
medicinskim, nego i društvenim i ekonomskim problemom. Međutim, i danas je taj problem podcijenjen,
vrlo često ostaje neprepoznat, a zakašnjelo prepoznavanje tog problema i neadekvatna terapija dovode do
razvoja komplikacija.
Prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku mentalnih bolesti Američkog psihijatrijskomg društva, 4.
izdanje, delirij je poremećaj moždane funkcije (4). Promjene koje se događaju nisu trajne. Osnovne karakteristike toga stanja su poremećena razina svijesti fluktuirajućeg tijeka, promjena pažnje, dezorjentiranost u
vremenu i prostoru te kognitivni poremećaji. Prema
kliničkoj slici delirij može biti definiran kao hipoaktivni (43,5%), hiperaktivni (1,6%) i miješani (54,1%)
oblik (5). Pacijenti s hipoaktivnim delirijem se nerijetko teško uočavaju, jer u kliničkoj slici dominira mirnoća, anksioznost, halucinacije ali bez vidljivih reakcija. S druge strane, u kliničkoj slici hiperaktivnog
tipa prevladava slika agitiranog ponašanja. Hiperaktivan oblik bolesti, većinom prepoznat kao delirij, čini
samo vidljivi vrh sante leda, dok se hipoaktivni i miješani oblik bolesti teže dijagnosticiraju. Kako bi se delirij pravodobno prepoznao, potrebno je uvesti njegovu
rutinsku evaluaciju u jedinicama intenzivnog liječenja.
U tu se svrhu koriste različite analize poput Confusion
Assessment Method for Intensive Care Medicine (CAMICU) i Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC) (1,6).
Nekoliko publikacija je potvrdilo važnost pravodobne
dijagnoze i početka liječenja delirija. Heymann i sur. su
49
Acta 1_2012 KB.indd 49
7/28/12 5:36 PM
D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan
Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 49-53
istražili učinak zakašnjelog liječenja delirantnih pacijenata u JIL-u i zaključili da pacijenti čija terapija nije
bila pravodobna, imaju višu smrtnost u usporedbi s
pravodobno liječenim pacijentima. Također se pokazalo kako ti pacijenti imaju više respiratornih komplikacija poput dužeg vremena provedenog na respiratoru,
češće bolnički stečene pneumonije kao i druge bolničke infekcije (7).
U ovom će članku biti prikazan pregled prevencije i terapije bolesnika s delirijem u kiruških bolesnika u JIL-u.
Prevencija
Otkrivanju čimbenika rizika delirija u medicinskih i
kirurških bolesnika usmjerena su brojna istraživanja.
Predisponirajući čimbenici su oni na koje ne možemo
utjecati, kao što su prijašnje kronične bolesti poput hipertenzije, prijepostojeći kognitivni poremećaji i depresije (1,6,8). Osim toga, bolesnici koji puše ili uzimaju alkohol također imaju viši rizik od razvoja delirija.
Vrlo su često delirijem pogođeni stariji bolesnici s prijašnjim kognitivnim poremećajem (8). Međutim, nasuprot predisponirajućim čimbenicima, na precipitirajuće čimbenike se može djelovati. Van Rompaey i sur.
su analizirali 528 pacijenta u multicentričnoj studiji.
Incidencija delirija u njihovoj studiji bila je 30%. Upotreba drenova, cijevi i katetera, skorovi akutne bolesti,
korištenje psihoaktivnih lijekova, prethodna razdoblja
sedacije, koma ili primjena mehaničke ventilacije prepoznati su kao značajni rizični čimbenici (9).
U životno ugroženih bolesnika kao precipitirajući čimbenici prepoznati su mnogi čimbenici vezani za okolinu, primjenu sedativa i opioida, poremećaj ritma
spavanja, respiratorne bolesti, hipotenzija, akutne infekcije. Adekvatna volumna nadoknada, rana mobilizacija nakon kirurških zahvata, normalan ritam spavanja, pomoć u orijentaciji u vremenu i prostoru te
komunikacija s bolesnikom neke su od mjera prevencije delirija. Također, pacijenti u izolaciji su skupina
bolesnika osjetljiva na razvoj delirija, posebno ako borave u prostoru bez prozora i dnevnog svjetla, s ograničenjima posjeta (9).
Teško stanje pacijenta u JIL-u je jedan od precipitirajućih čimbenika za razvoj delirija, a sam razvoj delirija otežava zdravstveno stanje stvarajući tako začarani
krug, posebno s naglaskom na mehaničku ventilaciju i
sedaciju bolesnika. U životno ugroženih bolesnika na
mehaničkoj ventilaciji, sedacija je vrlo često neophodna. Primjećeno je da pauze u sedaciji tijekom dana koje
se paralelno odvijaju s pokušajem spontanog buđenja
(spontaneous awakening trial) i pokušajem odvajanja
od respiratora (spontaneous breathing trial) djeluju pozitivno na preživljenje pacijenata na mehaničkoj ventilaciji (10,11).
Clegg i Young su istraživali odnos između primjene različitih lijekova i razvoja delirija. Analizom četrnaest
studija koje su se bavile tom problematikom, zaključili
su kako primjena benzodiazepina, opioida, dihidropiridina i antihistaminika u pacijenata koji imaju visok
rizik razvoja delirija treba biti razumna (12). Prekomjernu sedaciju benzodiazepinima trebalo bi izbjegavati rutinskim monitoringom sedacije (12). Richmondova agitacijsko sedacijska ljestvica (RASS) se najčešće
koristi za evaluaciju sedacije svakih osam sati i kao
takva bi trebala biti dio svakodnevnog monitoringa.
Primjena dugodjelujućih sedativa u usporedbi s kratkodjelujućima, te visoke dnevne doze u usporedbi s niskim dozama stavlja pacijenta pred povećani rizik od
razvoja delirija (12,13). Schweickert i sur. su dokazali pozitivni učinak prekida u dnevnoj sedaciji mehanički ventiliranih bolesnika (14). Nadalje, uspoređivan
je učinak deksmedotimidina (agonist α-2 receptora) s
midazoloamom. U mehanički ventiliranih pacijenata,
deksmedotimidin u usporedbi s midazolamom, ima
niži rizik razvoja delirija i tahikardije, ali viši rizik za
razvoj bradikardije (15).
Činjenica jest da i opioidi, ali i bol, mogu potaknuti razvoj delirija u bolesnika u JIL-u. Pažljiva rutinska
procjena boli pomoću Numeričke ocjenske ljestvice
(NRS) ili Vizualne analogne ljestvice (VAS) trebala bi
biti dio svakodnevne prakse. Adekvatna intraoperativna i poslijeoperativna analgezija povezana je s boljim
ishodom, ali istodobno rezultati drugih studija ukazuju da je primjena opioida rizičan čimbenik u razvoju
delirija (16). Prema rezultatima studije Duboisa i sur.
jedan od rizičnih čimbenika delirija je morfij (17). U
zaključku naglašavaju da je smanjenje prekomjerne i
nepotrebne uporabe opioida jednako važno kao i optimalna analgezija.
U prvom je redu važno ispravno primjenjivati opioide i sedative, individualno ih titrirati prema potrebama
bolesnika zbog čega je monitoring sedacije i analgezije
od izuzetne važnosti (16).
Nacionalni klinički centar za smjernice je 2010. godine predstavio preventivne mjere u višekomponentnom
paketu mjera. Taj paket uključuje mjere sprječavanja
razvoja delirija. Mjere su usmjerene na prevenciju poremećaja spavanja, psihoaktivne lijekove, ranu mobilizaciju, reorijentaciju, pomoć u vidu i sluhu, prevenciju
dehidracije i zatvora, adekvatnu prehranu, liječenje infekcija i hipoksije te kontroliranu analgeziju i sedaciju (18 ).
50
Acta 1_2012 KB.indd 50
7/28/12 5:36 PM
D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan
Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 49-53
Liječenje
Kada govorimo o medikamentnim terapijskim mjerama liječenja delirija, preporučeni lijekovi su antipsihotici (19-21). Haloperidol je lijek prvog izbora preporučen od Američkog psihijatrijskog društva (21). Pripada
skupini butirofenona, a zahvaljujući svom antidopaminergičnom učinku u centralnom živčanom sustavu
utječe na smanjenje halucinacija i deluzija (22). Preporuka za doziranje lijeka nije jednoznačno definirana.
U hiperaktivnom deliriju početna je doza oko 2 mg iv.
Trajanje lijeka je između 4 i 6 h. U ovoj indikaciji je u
usporedbi s drugim antipsihoticima u širokoj upotrebi zbog niskog rizika od sedacije, hipotenzivne reakcije i antikolinergične aktivnosti. S druge strane, u visokoj dozi haloperidol može uzrokovati produženje QTc
intervala. S obzirom na moguć razvoj za život opasnih
aritmija - atipične ventrikularne tahikardije (većinom
torsades de pointes) ili ventrikularne fibrilacije, primjena haloperidola treba biti rutinski monitorirana EKGom, serumskom koncentracijom K i Mg. Produženje
QTc intervala više od 15-20% ili trajanje duže od 450
ms smatra se kritičnim, kada je potrebno prekinuti ili
smanjiti dozu haloperidola. Uz to je potrebno pratiti
njegove nuspojave poput distonije, ekstrapiramidnih
simptoma u prvom redu parkinsonizma (22). U svojoj ustanovi Boogard i suradnici su uveli u standardnu
dnevnu praksu monitoring delirija pomoću CAMICU. Zatim su delirantne pacijente liječili haloperidolom. Zbog pravodobne terapije delirija lijek je primjenjivan u nižim dozama tijekom kraćeg razdoblja što
značajno smanjuje i nuspojave samog lijeka (23). Osim
u terapiji delirija, haloperidol je u niskim dozama od
0,5 mg (iv) istraživan s ciljem profilakse delirija (24).
U terapiji delirija primjenjuju se i atipični antipsihotici (risperidon, olanzapin, kvetiapin). U nekoliko se
studija uspoređivalo učinak haloperidola s atipičnim
antipsihoticima. Smatra se da tipični antipsihotici poput olanzapina i risperidona uzrokuju nižu učestalost
ekstrapiramidnih simptoma te da su učinkoviti poput
haloperidola. U nedavnoj prospektivnoj, randomiziranoj, kontroliranoj studiji, haloperidol je uspoređen
s risperidonom i olanzapinom u bolničkih pacijenata
koji su razvili delirij. Nije nađena statistički značajna
razlika u učinkovitosti između triju skupina bolesnika. Drugim riječima, ta tri lijeka su jednako učinkovita i sigurna u smislu pojave nuspojava (25). Lonergan
i sur. su prikazali tri studije procjenjujući učinkovitost
i nuspojave haloperidola s risperidonom, olanzapinom
i placebom. Ni u ovoj studiji nije dokazana statistički
značajna razlika u frekvenciji ekstrapiramidnih simptoma između bolesnika na niskim dozama haloperidola (do 3 mg/dan) i olanzapina odnosno risperidona. Ali u jednoj od tri studije pacijenti koji su liječeni
višom dozom haloperidola (više od 4,5 mg/dan) imali
su višu učestalost ekstrapiramidnih simptoma. Važno
je naglasiti da su ekstrapiramidni simptomi povezani s
dozom haloperidola. U niskoj dozi haloperidol je lijek
s niskom učestalošću nuspojava (26).
U tri medicinska centra je u JIL-u 36 bolesnika s delirijem liječeno kvetiapinom u jednoj skupini, te placebom u drugoj skupini uz davanje haloperidola. Autori zaključuju da kvetiapin pozitivno utječe na trajanje,
rješenje delirija, otpuštanje kući ili na rehabilitaciju, ali
bez značajnog učinka na smrtnost i duljinu boravka u
bolnici (27).
Rezultati nedavne studije o učinkovitosti liječenja delirija inhibitorima kolinesteraze nisu ohrabrujući. Naime, vjerovalo se kako će inhibitori kolinesteraze normalizirati odnos dopamina i acetilkolina, ali rezultati
istraživanja nisu potvrdili očekivanu teorijsku tezu (28).
Rivastigmin je također jedan od antipsihotičnih lijekova čija je učinkovitost ispitivana u liječenju delirija.
Van Eijik i sur. su analizirali taj lijek u multicentričnoj,
dvostruko-slijepoj kontroliranoj, randomiziranoj studiji. Rezultati su bili potpuno neočekivani. Skupina bolesnika liječena tim lijekom imala je višu stopu smrtnosti zbog čega je studija prekinuta (29).
Glavni lijek izbora u liječenju delirija kao posljedice alkoholnog sustezanja su benzodiazepini. S druge strane,
oni se ne preporučuju u terapiji delirija drugog uzroka.
Dapače, njihova primjena u sedaciji je jedan od rizičnih faktora za nastanak delirija. Iz toga je vidljiva važnost razborite primjene tih lijekova. U razvoju delirija
zbog alkoholnog sustezanja, lijek izbora je lorazepam,
ponajprije zbog svog brzog i relativno kratkog djelovanja, a time i niskog rizika od akumulacije (21).
Strategija liječenja delirija još uvijek nije u cjelosti definirana. Istraživani su različiti antipsihotici i njihove
kombinacije. Ograničenja većine provedenih studija
je njihova veličina (mali broj ispitanika). Stoga su potrebne dobro dizajnirane, prospektivne, randomizirane, placebom kontrolirane studije kako bi se stvorile
preporuke za liječenje delirija na medicini temeljenoj
na dokazima.
Zaključak
Nepravodobna primjena terapije praćena je visokom
učestalošću komplikacija. Zbog toga je važan monitoring delirija, sedacije i analgezije uz bolesnički krevet svakih osam sati s razboritom primjenom sedativa
i opioida. Što se tiče terapije, u prvom je redu potrebno podići razinu svijesti o deliriju i uvesti preventivne
mjere. Terapijske mjere moraju biti hitno započete nakon postavljanja dijagnoze. Uz simptomatsku terapi51
Acta 1_2012 KB.indd 51
7/28/12 5:36 PM
D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan
Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 49-53
ju, važno je ne zaboraviti liječiti osnovni uzrok. Medikamentne mjere uključuju haloperidol kao lijek prvog
izbora, ali i atipične antipsihotike, poput olanzapina i
risperidona. Benzodiazepini se koriste u liječenju deliriuma tremensa uzrokovanog alkoholom. Osobitu pozornost treba obratiti primjeni benzodiazepina koji se
često neprimjereno koriste u liječenju delirija drugog
uzroka. Zahvaljujući sve boljem dijagnostičkom i terapijskom pristupu i usprkos visokoj pojavnosti delirija
u JIL-u, broj komplikacija uzrokovanih delirijem može
se značajno smanjiti.
Doseg današnje terapije u liječenju delirija je rana dijagnoza zahvaljujući rutinskom nadzi bolesnika, uvođenje preventivnih mjera i pravodobno liječenje tipičnim
i atipičnim antipsihoticima. Nadalje, potrebne su nove
studije kako bi se bolje razumjelo patofiziološke mehanizme što bi omogućilo uvođenje novih lijekova u terapijske smjernice delirija.
LITERATURA
1. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in the
intensive care unit. Crit Care 2008; 12: S3.
2. Ely EW, Shintani A, Truman B i sur. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-62.
3. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, Murphy TE, Araujo KL,
Van Ness PH. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir
Crit Care Med 2009; 180: 1092-7.
4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, text revision. Washington, DC:American Psychiatric Association; 2000.
5. Peterson JF, Pun BT, Dittus RT i sur. Delirium and its
motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479-84.
11. Hooper MH, Girard TD. Sedation and weaning from
mechanical ventilation: linking spontaneous awakening trials
and spontaneous breathing trials to improve patient outcomes.
Anesthesiol Clin 2011; 29: 651-61.
12. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing 2011; 40:
23-9.
13. Foy A, O’Connell D, Henry D, Kelly J, Cocking S, Halliday J. Benzodiazepine use as a cause of cognitive impairment in
elderly hospital inpatients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;
50: M99-106.
14. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB,
Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit
Care Med 2004; 32: 1272-6.
15. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM i sur. Dexmedetomidine vs. Midazolam for sedation of critically ill patients: a randomised trial. JAMA 2009; 301: 489-99.
16. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, Marquis F, Awissi DK,
Kavanagh BP. Protocolized Intensive Care Unit Management of
Analgesia, Sedation, and Delirium Improves Analgesia and Subsyndromal Delirium Rates. Anaesth Analgesia 2010; 222: 451-63.
17. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y.
Intensive care delirium screening checklist: evaluation of a new
screening tool. Intensiv Care Med 2001; 27: 859-64.
18. O’Mahony R, Murthy L, Akunne A, Young J; Guideline
Development Group. Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium. Ann Intern Med 2011;154: 746-51.
19. Schiemann A, Hadzidiakos D, Spies C. Managing ICU
delirium. Curr Opin Crit Care 2011; 17: 131-40.
20. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i sur. Task Force of
the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of
the Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), American College
of Chest Physicians. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit
Care Med 2002; 30: 119-41.
21. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry
1999; 156: 1-20.
6. Cerejeira J, Mukaetova-Ladinska EB. A Clinical Update
on Delirium: From early recognition to effective management.
Nurs Res Practice 2011; 875196 e pub 2011.
22. Salawu FK, Danburam A, Ogualili P. Delirium: issues in
diagnosis and management. Ann Afr Med 2009; 8: 139-46.
7. Heymann A, Radtke F, Schiemann A i sur. Delayed treatment of delirium increases mortality rate in intensive care
unit patients. J Int Med Res 2010; 38: 1584-95.
23. Boogaard M, Pickkers P, Hoeven H, Roodbol G,
Achterberg T, Schoonhoven L Implementation of a delirium
assessment tool in the ICU can influence haloperidol use. Crit
Care 2009; 3: R131.
8. Ouimet S, Kavangh BP, Gotfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and concequences of ICU delirium. Intensive
Care Med 2007; 33: 66-73.
9. Van Rompaey B, Elseviers MM, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Truijen S, Bossaert L. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit
Care 2009; 13: R77.
10. Luetz A, Goldmann A, Weber-Carstens S, Spies C. Weaning from mechanical ventilation and sedation. Curr Opin Anaesthesiol. 2012; Epub ahead of print
24. Wang W, Li HL, Wang DX i sur. Haloperidol prophylaxis
decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: A randomized controlled trial. Crit Care Med
2011; epubahead of print.
25. Grover S, Kumar V, Chakrabarti S. Comparative efficacy study of haloperidol, olanzapine and risperidone in delirium. J Psychosom Res 2011; 71: 277-81.
26. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18:
CD005594.
52
Acta 1_2012 KB.indd 52
7/28/12 5:36 PM
D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan
Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici intenzivnog liječenja
Acta Med Croatica, 66 (2012) 49-53
27. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ i sur. Efficacy and safety
of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
pilot study. Crit Care Med 2010; 38: 419-27.
28. Fisher P. Successful treatment of nonanticholinergic
delirium wih a cholinesterase inhibitor. J Clin Psychopharmacol
2001; 21: 118.
29. Van Eijik MM, Roes KC, Honing ml i sur. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo controlled randomised trial. Lancet
2010; 376: 1829-37.
SUMMARY
Prevention and treatment of INTENSIVE CARE UNIT delirium
D. Bandić Pavlović, D. TonkoviĆ1, T. Zah BogoviĆ, Z. MartinoviĆ2, B. Baronica and
S. Sakan
Zagreb University Hospital Center, 1Sveti Duh University Hospital and 2Sestre milosrdnice University Hospital
Center, Zagreb, Croatia
Delirium is a common problem in intensive care patients, frequently underdiagnosed and resulting in prolonged hospital stay
and a high risk of morbidity and mortality. On the other hand, reversibility of the condition points to the importance of prevention, early diagnosis and immediate therapy. Management strategy is directed to nonpharmacological interventions as preventive
measures and pharmacological treatment, which includes typical and atypical neuroleptics. Delirium management includes haloperidol as the first line medication, but also olanzapine and risperidone as atypical neuroleptics. Benzodiazepines are used in
delirium caused by alcohol withdrawal.
Key words: delirium, prevention, treatment, antipsychotics, haloperidol
53
Acta 1_2012 KB.indd 53
7/28/12 5:36 PM
Acta 1_2012 KB.indd 54
7/28/12 5:36 PM
Acta Med Croatica, 66: (2012) 55-60
Pregled
Spava li anesteziolog čvrsto?
Ante Sekulić, Branka Mazul Sunko1 i Meri tadinac2
Zavod za anesteziologiju, poslijeoperacijsku skrb, intenzivno i postintenzivno liječenje
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb,
1
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinička bolnica “Sv.Duh” i
2
Odsjek za psihologiju, Filozofski fakultet, Zagreb, Hrvatska
Rad u smjenama i noćni rad utječu na zdravlje, raspoloženje i kognitivne funkcije. Specijalizanti i specijalisti anesteziologije rade
u dugim smjenama i noću. Promjena kognitivnih funkcija može smanjiti kvalitetu rada anesteziologa, povećati broj grešaka u
radu i ugroziti bolesnika. Promjena bioloških ritmova može ugroziti i zdravlje anesteziologa. Zabilježene su promjene cirkulacije,
metabolizma, memorije, fine motorike, raspoloženja i pažnje. Nakon noćnog rada raste vjerojatnost prometnih nezgoda. Negativne učinke noćnog rada se pokušalo smanjiti tako da je skraćena ukupna dužina radnog tjedna. Rasprave o učinkovitnosti toga
poteza živahne su i trajne. Osobito su zanimljive u tom smislu sljedeće sastavnice: kvaliteta izobrazbe liječnika na specijalizaciji, učestalost grešaka u radu i kvaliteta skrbi o bolesniku. Nakon skraćenja radnog tjedna nema jasnih pokazatelja u navedenim
smjerovima koji bi sa sigurnošću potvrdili učinkovitost takve odluke. Skraćenje radnog tjedna uklapa se u “kulturu sigurnosti” u
anesteziologiji.
Ključne riječi: anesteziologija, nedostatak spavanja, kognitivne funkcije, umor, radni tjedan
Adresa za dopisivanje: Ante Sekulić, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje
Klinički bolnički centar Zagreb
Kišpatićeva ul. 12
10000 Zagreb, Hrvatska
Uvod
ma u svladavanju uobičajenih zadataka, a osobito je to
izraženo kod zadataka koji traže neprekidna ponavljaU Republici Hrvatskoj je 17. rujna 2011. službeno
nja radnje ili stalnu pozornost (4). Potpuni nedostatak
objavljen novi program specijalizacije liječnika iz anesna (engl. total sleep deprivation) u specijalizanata anesteziologije koja je produljena na pet godina. Budući
steziologije koji rade noću izaziva progresivni gubitak
da su sva tri autora ovoga teksta mentori mladim ljupozornosti, promjenu raspoloženja i sve lošiju izveddima u procesu izobrazbe, činilo se uputnim osvijetliti
bu radnih zadataka (5). Studija turskih autora pokanedovoljno istraženi problem smjenskog rada i nespazuje da rad u noćnoj smjeni narušava kognitivne spovanja tijekom specijalizacije.
sobnosti specijalizanata anesteziologije (6). Američki
autori navode da je klinički rad noću lošiji zbog umoRad u smjenama utječe na ljudsko zdravlje (1), raspora, pa u rasporedu rada i odmora treba toj činjenici
loženje (2) , i kognitivne funkcije (3). Specijalizacija iz
obratiti pozornost (7). Nakon rada noću u specijalizaanesteziologije uključuje rad u dugim smjenama od 24
nata anesteziologije se, prema elektroencefalografskim
sata, dežurstvima, u kojima je stres prisutan u znatnoj
kriterijima (8), produljuje latencija spavanja. Pokazamjeri. Osim prirode samoga posla ne treba zaboravilo se da i samo jedna neprospavana noć provedena u
ti činjenicu da se radi o neoperacijskoj dvorani značajdovoljno iskusnim ljudino utječe na njihovu pažnju i
Anestezija je stanje u kojem polu-uspavanom čovjeku
ma koji su u raznim fazama
radno pamćenje (9). Polusatni
na operacijskom stolu anesteziju daje polu-budni
anesteziološke izobrazbe.
odmor tijekom radnog vremeDosadašnja iskustva pokana od 7,5 sati nije dao nikakva
čovjek pokraj anesteziološkog stroja.
zuju da su neispavani speciznačajna poboljšanja u testojalizanti skloniji pogreškavima pažnje i radnog pamće(Usmena anesteziološka predaja)
55
Acta 1_2012 KB.indd 55
7/28/12 5:36 PM
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
Spava li anesteziolog čvrsto?
Acta Med Croatica, 66: (2012) 55-60
nja specijalizanata anesteziologije (10). Izostanak sna
i kod specijalizanata i kod specijalista anesteziologije
(11) remeti rezultate u testovima pozornosti i budnosti, ali i obavljanje uobičajenih zadataka vezanih uz klinički rad.
Navedene spoznaje o promjeni kognitivnih funkcija
nakon noćnog ili dugotrajnog rada u smjenama, te njihovo praktičko značenje u radu s bolesnicima prepoznate su u Americi (12), Europi (13,14), Australiji (15)
i Novom Zelandu (16). Pokrenuta je opsežna rasprava
koja je obuhvatila više razina toga problema, a praktični rezultat je skraćenje broja radnih sati u tjednu, kako
za one koji su u procesu anesteziološke izobrazbe, tako
i za one koji su kroz taj process uspješno prošli. U raspravi koja niti izdaleka nije završena, posebno su zanimljive tri poveznice sa skraćenjem radnog tjedna:
kvaliteta izobrazbe, možebitna promjena broja grešaka
i neželjenih događaja u svakodnevnoj anesteziološkoj
praksi te utjecaj na ukupnu smrtnost bolesnika.
Unatoč činjenici da se broj anesteziologa u Republici
Hrvatskoj u zadnja tri desetljeća udvostručio te da su
osnovane četiri anesteziološke katedre u većim sveučilišnim gradovima, navedeni problem smjenskog rada,
dežurstava, i promjene kognitivnih funkcija u domaćoj se anesteziološkoj literaturi jedva može prepoznati
u obrisima, a izvještaji iz Hrvatske o tome problemu u
indeksiranim časopisima su rijetki (17,18).
Zadaća ovoga teksta bila bi prikazati današnje spoznaje o problemu neispavanosti, umora te promjene kognitivnih funkcija anesteziologa koji rade u smjenama
osobito noću. Također ćemo pokušati prikazati kako
se skraćenje i promjene radnog vremena uklapaju u
okvir svjetske medicinske prakse, s osobitim osvrtom
na proces izobrazbe liječnika, te kakvoću skrbi o bolesnicima.
Budući da je u temelju svega ovog razmatranja poremećaj sna, složene tjelesne funkcije, s brojnim učincima na organizam i spoznajne procese, ukratko ćemo
ponoviti temeljne patofiziološke spoznaje o poremećajima dnevnih ritmova (engl. circadian rhythms). Kratkim repetitorijem želimo samo bolje ocrtati složenost
problema.
mjenljive veličine višestruko određene biološko-psihološko-socijalnim okvirom te zahtijevaju tumačenje
pomoću novih paradigmi (19).
Ipak, biološki pogled je moguć i dopušten, a često i dostatan, jer su promjene ritmova vrlo slične u svih sisavaca (20). Već površni biološki pogled na to područje pokazuje čvrstu vezanost promjene količine svjetla
koja ulazi u retinu (dan ili noć) i dnevnih oscilacija pojedinih tjelesnih funkcija. Glavni fotoreceptorski pigment u određivanju vremenskih promjena bioloških
ritmova čini se da je melanopsin u ganglijskim stanicama retine (21). Suprahijazmatska jezgra u mozgu reagira na promjene intenziteta svjetla koje pada u mrežnicu. Retinohipotalamički trakt je izravan spoj između
spomenutih neuralnih struktura (22), ali treba reći da i
druga anatomska područja mogu neizravno utjecati na
suprahijazmatsku jezgru, primjerice N. raphe, čak i signalima koji nisu posljedica promjene intenziteta svjetla. Ne treba zaboraviti ni genikulohipotalamički trakt,
treću strukturu koja izravno utječe na suprakijazmatsku jezgru (23). Sama jezgra je središnje mjesto regulacije dnevnih bioloških ritmova u organizmu, iako svaki organ posjeduje i svoje vlastite odrednice ritma (24).
Prema utemeljenim spoznajama i mišljenjima upravo
je ta činjenica da organi, pa čak i stanice, imaju svoje
vlastite regulatore ritma, važna u tumačenju patofiziologije oscilacije dnevnih ritmova. Naime, ekspresija se
gena u suprahijazmatskoj jezgri relativno polako adaptira na fazni pomak u oscilaciji intenziteta svjetla, kakav se događa kod onih koji rade u smjenama ili u onih
koji dugo lete preko meridijana. Istodobno se oscilatori u mišićima, jetrima, i plućima usklađuju svaki na
svoju posebnu frekvenciju (25), ali su rijetko svi zajedno usklađeni. Poučan primjer faznog pomaka u biološkim oscilatorima mozga i probavnog sustava jesu radnici u noćnim smjenama, koji su budni i aktivni te jedu
veći obrok noću. Ujutro, na putu kući, velika količina
svjetla, u međusobnoj interakciji oka i mozga, snažno
pokreće ciklus hranjenja, ali s kašnjenjem od nekoliko
sati. Stoga je potpuna prilagodba na rad noću nemoguća. Takvo stanje ima duboki i dugotrajni utjecaj na raspoloženje, spavanje i zdravlje općenito (26), a poseban
problem jest promjena tjelesne težine (27).
Neispavanost i greške u anesteziologiji
Patofiziologija poremećaja dnevnih
bioloških ritmova u ljudskom
organizmu
Pristup poremećajima sna (ili drugih tjelesnih funkcija) koji bi bio isključivo biološki, ne bi mogao obuhvatiti i potpuno rastumačiti sve pojave vezane za dnevne
ritmove u ljudskom organizmu, jer su neke važne pro-
Neispavanost liječnika u službi postala je vrlo zanimljivom nakon izvještaja da se nakon 24 sata nespavanja greške u izvođenju zadataka mogu izjednačiti
s greškama koje se događaju ako ispitanik ima u krvi
0,1% alkohola (28). Budući je opasnost od alkoholiziranih liječnika socijalno jasno označena, specijalizanti
su se našli u nezavidnu položaju, jer se postavilo pitanje mogu li uopće dežurati na dosadašnji način (dugi
56
Acta 1_2012 KB.indd 56
7/28/12 5:36 PM
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
Spava li anesteziolog čvrsto?
Acta Med Croatica, 66: (2012) 55-60
smjenski i noćni rad). Tako su neispavanost i umor liječnika na specijalizaciji postali važna i vruća tema.
Složenost problema dodatno raste uzme li se u obzir
činjenica da je istraživanje nesipavanosti doista težak
metodološki problem (29,30).
prekidni rad u smjeni na 24 sata uz dodatnih šest sati
koji se mogu koristiti za poslove koji nemaju izravnog
dodira s bolesnikom, primjerice za izobrazbu (50). Izmijenjene preporuke, prema nalazu ekspertne skupine,
objavljene su 2010. godine (51).
U svrhu boljeg razumijevanja ovoga teksta neispavanost je moguće podijeliti na akutnu i kroničnu. Definicija akutne neispavanosti se znatno promijenila. Pozornost čitatelja usmjerit ćemo onim definicijama koje
se pojavljuju u anesteziološkoj literaturi. Od početnog
izvještaja da nespavanje tijekom 46 sati neznatno utječe na izvođenje zadanih zadataka (31) definicija akutne neispavanosti se promijenila pa danas vrijedi spoznaja da stalna budnost duža od 16 sati znači da broj
grešaka u radu raste, a pozornost pada (32,33). Kronična neispavanost je spavanje kraće od 5 sati nekoliko
noći uzastopce (34). Obje vrste neispavanosti su važne
u razmatranju umora i pogrešaka anesteziologa. Osim
akutne i kronična neispavanost znatno utječe na kognitivne funkcije, ali u velikoj meta-analizi literature o
problemu neispavanosti od 60 uključenih studija samo
ih se 6 bavilo i kroničnom neispavanošću (33 ).
Mnogo je rasprava pokušalo odgovoriti na pitanje koje
su opasnosti i koje su dobre strane promjene radnog
vremena. Promijenio se stav prema neispavanosti pa
se zahtijeva barem pet sati sna prije početka rada ili
najmanje dvanaest sati odmora u zadnjih 48 sati. U
francuskom izvješću prepoznali su da stres povezan
s noćnim radom može uzrokovati mjerljive promjene
kardiovaskularnih funkcija, želučani vrijed, metaboličke promjene, depresiju i neželjene događaje povezane
s umorom. U tom smislu može pomoći skraćeni broj
radnih sati, ali i smanjiti medicinske greške na jednu
trećinu. Kako neredovitosti u spavanju idu s rastom
broja godina, a nedostatak anesteziologa uzrokuje da
su oni sve stariji, uveden je koncept “odmor za sigurnost” (franc. repos de sécurité) (52). Najvažnije je ipak
spomenuti da se intenzivno istražuje odnos skraćenja
radnog tjedna i moguće promjene smrtnosti u pojedinim skupinama liječenih bolesnika (53). Zanimljivo je
zamijetiti da smrtnost nije snižena, a postoje izvještaji i
o povećanoj smrtnosti u bolesnika s ozljedama središnjeg živčanog sustava (54). Ipak treba zamijetiti i razlike u francuskim i američkim izvješćima. U Americi
su se rasprave tek razvile i nisu pokazani jasni rezultati
ograničenja radnog vremena, a u Francuskoj se iznosi
činjenica da je broj grešaka značajno pao.
Neispavanost utječe na izvođenje zadataka koji su sastavni dio liječničkog rada, kognitivne funkcije, radno
pamćenje, budnost i pozornost, finu motoriku i raspoloženje (35-41). Također su dobro dokumentirane promjene u obavljanju stručnih radnji (42). Neispavani liječnik slabije razaznaje aritmije srca. Poznat je izvještaj
da neispavani specijalizant očitava elektrokardiogram
s dvostruko više grešaka kada je neispavan nego kada
normalno spava (43). Umor uzrokuje sporije odluke u
simuliranim kliničkim scenarijima (44). Neispavani liječnici su opasnost u prometu i znatno su češće sudionici u prometnim nezgodama od drugih osoba (45).
Učinak promjene radnog vremena
Istraživanja neispavanosti i umora liječnika zbog
smjenskog i noćnog rada imaju i praktične posljedice. Nakon tragedije u New Yorku u kojoj je mlada
žena preminula zbog umora liječnika koji su je primili i nepravilno liječili tijekom hitnog prijma (46), pozornost je usmjerena duljini rada liječnika na specijalizaciji. Diljem svijeta su radna vremena specijalizanata
skraćena. U Irskoj je 1980. radni tjedan specijalizanata
ograničen na 59 sati, u Francuskoj 1983. radni mjesec
na 173 sata, u državi New York 1989. g. je radni tjedan
ograničen na 80 sati, u Engleskoj je 1991. skraćen na 72
sata, u Sjedinjenim Američkim Državama 2003. gornja
je granica postavljena na 80 sati, a od 2004. u Europskoj Uniji je radni tjedan ograničen na 58 sati (47-49).
Svakako je najpoznatija promjena kojom se 2003. godine u Americi radni tjedan ograničava na 80 sati, ne-
Nove smjernice iz 2010. godine priznaju da postoji
nekoliko značajnih problema nakon uvođenja gornje
granice u trajanju radnog tjedna i smjenskog rada. Zamijećeno je da mladi liječnici imaju osjećaj kako briga
za bolesnika prestaje istekom administrativnog broja
sati u smjeni. Također je uočeno da je broj sati postao
glavnom odrednicom u stvaranju programa izobrazbe,
a značajniji i veći ciljevi u tom smislu nisu nikada ostvareni. U tome bi trebalo veću pozornost obratiti kontroli, nadgledanju i pomoći fakultetskih tijela, kako u
pružanju skrbi bolesnicima, tako i u stvaranju studija
koje istražuju odnos neispavanosti i obavljanja zadataka tijekom smjenskog rada. Sigurnost bi u najširem
smislu trebala postati središnji pojam u traženju kvalitetnih rješenja problema neispavanosti i smjenskog
rada specijalizanata. Treći čimbenik koji je jasno naznačen u komentaru smjernica iz 2010. godine jest činjenica da su mladi liječnici, unatoč skraćenom radnom tjednu, jednako neispavani i jednako umorni kao
prije.
Posebno treba primijetiti da studije koje koriste velike
uzorke, koji obuhvaćaju široku nacionalnu razinu, nisu
pokazale jasni pomak prema boljem liječenju bolesnika (55), nakon primjene smjernica iz 2003. godine.
57
Acta 1_2012 KB.indd 57
7/28/12 5:36 PM
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
Spava li anesteziolog čvrsto?
Acta Med Croatica, 66: (2012) 55-60
Metodološke zamke
Zaključak
Istraživanje promjena kognitivnih funkcija koje nastaju u radnika koji rade u smjenama i noću, problema
neispavanosti i promjene bioloških ritmova, nije lako
niti jednostavno. Odmah treba reći da se danas rijetko u anesteziološkoj literaturi koriste samo psihometrijski testovi, već su vrlo često u istraživanje uključeni
i neki zadaci koje anesteziolog mora znati obaviti tijekom svoga rada. Također raste uporaba kognitivnih
stimulatora koji mogu precizno mjeriti vremena reakcije ili kašnjenja kod nekih zadataka, pa su istraživanja
vjerodostojnija. Svakako treba obratiti pozornost na to
kojim i kakvim metodama i s kojom preciznošću su
autori obavili istraživanja.
Problem neispavanosti, umora i promjene kognitivnih
funkcija u anesteziologa, specijalizanata i specijalista,
djelomice je vezan uz smjenski i noćni rad. Promjena
kognitivnih funkcija otvara prostor za greške u radu,
lošiji proces izobrazbe te lošiju skrb o bolesnicima. Posebno treba istaknuti mogućnost razvoja poremećaja
cirkulacije, promjene raspoloženja, povišenje tjelesne
težine i sudioništvo u prometnim nezgodama onih liječnika anesteziologa koji redovito rade u smjenama
i noću. Problem je u Republici Hrvatskoj nedovoljno
prepoznat.
Posebni komentar zaslužuje veličina uzorka. Čak i u
velikim edukacijskim kućama, klinikama za anesteziologiju, teško je dosegnuti uzorak ispitanika koji premašuje brojku od sto specijalizanata ili specijalista anesteziologije. To odmah dovodi u sumnju rezultate, jer
statističke metode ponekad traže puno veće uzorke ispitanika, ovisno o temeljnoj varijabilnosti neke ispitivane pojave. Za razliku od anesteziološke literature, ergonomska i epidemiološka istraživanja nude izvještaje
o rezultatima koji su nastali na uzorcima od nekoliko
tisuća ispitanika (56).
Literatura
Istraživanja čiji su predmet specijalizanti ili specijalisti
anesteziologije moraju u interpretaciji rezultata testova
uzeti u obzir tradicionalističko gledanje da je ta skupina zdravstvenih radnika sklonija promjenama raspoloženja, pa i pravim depresijama, te da postoji povećana sklonost samoubojstvima, iako novija istraživanja o
tom posljednjem izriču temeljitu sumnju (57). Definitivnih odgovora još nema, no autori koji se bave deprivacijom spavanja ističu kako je nužno ispitivati njezine
posljedice ne samo na kognitivne već i na emocionalne
funkcije (58).
Poseban problem čini sama narav anesteziološkog posla. Naime, danas je moguće trajno u realnom vremenu pratiti preko četiri stotine promjenjivih veličina tijekom anestezije. Njihov prikaz zahtijeva istodobno
gledanje nekoliko ekrana pa je distribucija pažnje anesteziologa daleko veća i dugotrajnija nego u kirurškim
ili drugim medicinskim strukama (59,61). Dugotrajna
distribucija pažnje znatno utječe na kognitivne funkcije (62,63). Poznata je anegdota o anesteziologu koji
petnaest minuta gleda u kapnografsku krivulju koja
stalno polako pada, a on ne poduzima ništa da se stanje promijeni (usmeno priopćenje na kongresu European Society for Technology and Computing in Anesthesia and Intensive Care, Goldeg, Austrija 1991).
1. Knutsson A, Åkerstedt T, Jonsson BG, Orth-Gomer K.
Increased risk of ischaemic heart disease in shift workers. Lancet 1986; 2: 9-92.
2. Woo JM, Postolache TT. The impact of work environment on mood disorders and suicide: Evidence and implications. Int J Disabil Hum Dev 2008; 7: 185-200.
3. Rouch I, Wild P, Ansiau D, Marquié JC. Shiftwork experience, age and cognitive performance. Ergonomics 2005; 48:
1282-93.
4. Samkoff JS, Jacques CH. A review of studies concerning effects of sleep deprivation and fatigue on residents’ performance. Acad Med 1991; 66: 687-93.
5. Howard SK, Gaba DM, Smith BE i sur. Simulation study of rested versus sleep-deprived anesthesiologists. Anesthesiology 2003; 98: 1345-55; discussion 5A.
6. Saricaoğlu F, Akinci SB, Gözaçan A, Güner B, Rezaki M,
Aypar U. The effect of day and night shift working on the attention and anxiety levels of anesthesia residents. Turk Psikiyatri
Derg 2005; 16: 106-12.
7. Cao CG, Weinger MB, Slagle J i sur. Differences in day
and night shift clinical performance in anesthesiology. Hum
Factors 2008; 50: 276-90.
8. Mathias LA, Coelho CM, Vilela EP, Vieira JE, Pagnocca ML. Short sleep latency in residents after a period on duty in
anesthesia. Rev Bras Anestesiol 2004; 54: 693-9.
9. Bartel P, Offermeier W, Smith F, Becker P. Attention and
working memory in resident anaesthetists after night duty: group and individual effects. Occup Environ Med 2004; 61: 167-70.
10. Coburn M, Henzler D, Baumert JH, Fimm B, Drüke B,
Rossaint R. Influence of a 30-min break on divided attention
and working memory in resident anaesthetists on daily routine.
Br J Anaesth 2006; 97: 315-9.
11. Gander P, Millar M, Webster C, Merry A. Sleep loss and
performance of anaesthesia trainees and specialists. Chronobiol
Int 2008; 25: 1077-91.
12. Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, Sinaiko AD, Howard
SK, Park KC. The culture of safety: results of an organizationwide survey in 15 California hospitals. Qual Saf Health Care
2003; 12: 112-8.
58
Acta 1_2012 KB.indd 58
7/28/12 5:36 PM
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
Spava li anesteziolog čvrsto?
Acta Med Croatica, 66: (2012) 55-60
13. Pontone S, Brouard N, Scherpereel P, Boulard G, Arduin P. Results of a national survey by the French College of Anaesthesiologists (CFAR) and the French National Society of Anaesthesia and Intensive Care (SFAR), supported by the National
Institute for Demographic Studies (INED), Eur J Anaesthesiol
2004; 21: 398-407.
14. Tuffs A. German doctors claim shorter working hours
threaten patient care. BMJ 2002; 24: 1240.
15. Williamson JA, Webb RK, Sellen A, Runciman WB, Van
der Walt JH. The Australian Incident Monitoring Study. Human
failure: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive
Care 1993; 21: 678-83.
16. Gander PH, Merry A, Millar M, Weller J. Hours of work
and fatigue-related error: a survey of New Zealand anaesthetists. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 178-83
17. Karanovic N, Carev M, Kardum G i sur. The impact of
a single 24 h working day on cognitive and psychomotor performance in staff anaesthesiologists. Eur J Anaesthesiol 2009; 26:
825-32.
18. Carev M, Karanović N, Bagatin J i sur. Blood pressure
dipping and salivary cortisol as markers of fatigue and sleep deprivation in staff anesthesiologists. Coll Antropol 2011; 35 Suppl
1: 133-8.
32. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE i sur. Harvard Work
Hours,Health and Safety Group. Effect of reducing interns’ weekly work hours on sleep and attentional failures. N Engl J Med
2004; 351: 1829-37.
33. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW i sur. Effect of
reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004; 351: 1838-48.
34. Carskadon M, Dement WC. Cumulative effects of sleep
restriction on daytime sleepiness. Psychophysiology 1981; 18:
107-13.
35. Friedman RC, Bigger JT, Kornfield DS. The intern and
sleep loss.N Engl J Med 1971; 285: 201-3.
36. Leung L, Becker CE. Sleep-deprivation and house staff
performance — Update 1984-1991. J Occup Med 1992; 34:
1153-60.
37. Samkoff JS, Jacques CHM. A review of studies concerning effects of sleep-deprivation and fatigue on residents’ performance. Acad Med 1991; 66: 687-93.
38. Schwartz AJ, Black ER, Goldstein MG i sur. Levels and
causes of stress among residents. J Med Educ 1987; 62: 744-53.
39. Asken MJ, Raham DC: Resident performance and sleep
deprivation: a review. J Med Educ 1983; 58: 382-8.
19. Orsucci FF. The Paradigm of Complexity in Clinical
Neurocognitive Science. Neuroscientist 2006; 12: 90-7.
40. Garcia EE. Sleep deprivation in physician training. NY
State J Med 1987; 87: 637-8.
20. Klein DC, Moore RY, Reppert SM, ur. Suprachiasmatic Nucleus: the Mind’s Clock. Oxford: Oxford University Press,
1991.
41. Lingenfelser T, Kaschel R, Weber A, Zaiser-Kaschel
H, Jakober B, Kuper J. Young hospital doctors after night duty
– their task-specific cognitive status and emotional condition.
Med Educ 1994; 28: 566-72.
21. Hattar S, Lucas RJ, Mrosovsky N i sur. Melanopsin and
rod-cone photoreceptive systems account for all major accessory visual functions in mice. Nature 2003; 424: 76–81.
22. Moore RY, Speh JC . Serotonin innervation of the primate suprachiasmatic nucleus. Brain Res 2004; 1010: 169-73.
23. Bezerra de Pontes AL, Galvão RC, Engelberth J, Expedito da Silva Nascimento. Serotonin and circadian rhythms.
Psychol Neurosci 2010; 3: 217-28.
24. Schibler U, Ripperger J, Brown SA. Peripheral circadian
oscillators in mammals: time and food. J Biol Rhythms 2003; 18:
250-60.
25. Yamazaki S, Numano R, Abe M i sur. Resetting central
and peripheral circadian oscillators in transgenic rats. Science
2000; 288: 682-5.
42. Klose KJ, Wallace-Barnhill GL, Craythorne NWB. Performance test results for anesthesia residents over a five-day
week including on-call duty. Anesthesiology 1985; 63: A485.
43. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS.The intern and
sleep loss. N Engl J Med 1971; 285: 201-3.
44. Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS. The effect
of fatigue on the performance of a simulated anesthetic monitoring task. J Clin Monit 1987; 3: 22-24.
45. Dinges DF. An overview of sleepiness and accidents. J
Sleep Res 1995; 4: 4-11.
46. Asch DA, Parker RM. The Libby Zion Case. N Engl J
Med 1988; 12: 771-5.
47. Pickersgill T. The European working time directive for
doctors in training. BMJ 2001; 321: 266.
26. Wirz-Justice A. Biological rhythm disturbances in
mood disorders. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21(suppl 1):
11-15.
48. Philiber I, Friedman P, Williams TW. New requirements for resident duty hours. JAMA 2002; 288: 1112-4.
27. Fonken LK, Workman JL, Walton JC i sur. Light at night
increases body mass by shifting the time of food intake. Proc
Natl Acad Sci U S A 2010; 107:18664-9.
49. Taoda K, Nakamura K, Kitahara T, Nishiyama
K.Sleeping and Working Hours of Residents at a National University Hospital in Japan. Industrial Health 2008; 46: 594-600.
28. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance
impairment. Nature 1997; 88: 235.
50. Philibert I, Friedman P, Williams WT. New requirements for resident duty hours. JAMA 2002; 288: 1112-4.
29. Hoddes E, Zarcone V, Smythe H, Phillips R, Dement
WC. Quantification of sleepiness: a new approach. Psychophysiology 1973; 10: 431-6.
51. Nasca TJ, Day SH, Amis ESJr, for the ACGME Duty
Hour Task Force. The New Recommendations on Duty Hours
from the ACGME Task Force. N Engl J Med 2010; 363: e3.
30. Currcio G, Casagrande M, Bertini M. Sleepiness: evaluating and quantifying methods. Int J Psychophysiol 2001; 41:
251-63.
52. Mion G, Ricouard S. Rest for safety: which stakes?. Ann
Fr Anesth Reanim 2007; 26: 638-48.
31. Naitoh P. Sleep deprivation in human subjects: a
reappraisal. Waking Sleeping 1976; 1: 53-60.
59
Acta 1_2012 KB.indd 59
7/28/12 5:36 PM
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
Spava li anesteziolog čvrsto?
Acta Med Croatica, 66: (2012) 55-60
53. Volpp KG, Rosen AK, Rosenbaum PR i sur. Mortality
Among Hospitalized Medicare Beneficiaries in the First 2 Years
Following ACGME Resident Duty Hour Reform. JAMA 2007;
298: 975-83
54. Hoh BL, Neal DW, Kleinhenz DT, Hoh DJ, Mocco J,
Barker FG 2nd. Higher Complications and No Improvement in
Mortality in the ACGME Resident Duty-Hour Restriction Era:
An Analysis of Over 107,000 Neurosurgical Trauma Patients in
the Nation wide Inpatient Sample Database. Neurosurgery 2012,
Jan 6.
55. Volpp KG, Rosen AK, Rosenbaum PR i sur. Mortality
among patients in VA hospitals in the first 2 years following
ACGME resident duty hour reform. JAMA 2007; 298: 984-92.
56. Philibert I. Sleep loss and performance in residents and
nonphysicians: a meta-analytic examination. Sleep 2005; 28:
1392-402.
57. Wieclaw J, Agerbo E, Mortensen PB, Bonde JP. Risk of
affective and stress related disorders among employees in human service professions. Occup Environ Med 2006; 63: 314-9.
58. Walker MP. Sleep, memory, and emotion. Prog Brain
Res 2010;185:49-68.
59. Weinger MB, Englund CE. Ergonomic and human factors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance
in the operating room environment. Anesthesiology 1990; 73:
95-1021.
60. Paget NS, Lambert TF, Sridhar K. Factors affecting an
anaesthetist’s work: some findings on vigilance and performance. Anaesth Intensive Care. 1981; 9: 359-65.
61. Loeb RG. A measure of intraoperative attention to monitor displays. Anesth Analg 1993; 76: 337-41.
62. Warm JS, Parasuraman R, Matthews G. Vigilance requires hard mental work and is stressful. Hum Factors 2008; 50:
433-41.
63. Tien G, Zheng B, Atkins MS. Quantifying surgeons’ vigilance during laparoscopic operations using eyegaze tracking.
Stud Health Technol Inform 2011; 163: 658-62.
SUMMARY
DOES THE ANESTHESIOLOGIST SLEEP SOUNDLY?
A. Sekulić, B. Mazul Sunko1 and M. Tadinac2
University Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care Medicine, Division of Neuroanesthesia
and Neurointensive Care, Zagreb University Hospital Center, 1University Department of Anesthesiology and Intensive
Care, Sveti Duh University Hospital and 2Department of Psychology, Faculty of Humanities and Social Sciences,
University of Zagreb, Zagreb, Croatia
Working in night shifts influences human health, mood, and cognitive functions. Anesthesia residents and consultants work in
long shifts that include the night. Changes of cognitive functions may diminish the quality of anesthesiologist’s work, increase the
number of errors, and endanger the patient. Changes of biological rhythms can influence health of the anesthesiologist himself.
The alterations in circulation, metabolism, memory, fine motor control, mood and attention have been recorded. After night work,
the possibility of car accident for an anesthesiologist is higher. Attempts have been made to reduce negative influences of night
work by shortening the number of working hours during the week. The debate about this step is vivid and still present. From this
viewpoint, the most interesting aspects are the quality of educational process, the number of errors in practical work, and the
quality of health care. After shortening of working hours, there are no clear indicators of the positive effects in any of these fields.
Shortening of the working week is part of ‘the culture of safety’ in anesthesiology.
Key words: anesthesiologist, sleep deprivation, cognitive functions, fatigue, working week
60
Acta 1_2012 KB.indd 60
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 61-66
PATOFIZIOLOGIJA DELIRIJA
Tajana Zah Bogović1, Dinko Tonković, Ante Sekulić1, Daniela Bandić-Pavlović1,
Robert Baronica1, Marko Bogović2, Sanja Sakan1, INa Filipović Grčić1 i
Boris Tomašević1
Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Klinika za anesteziologiju reanimatologiju i intenzivno liječenje
“Sv. Duh”, 1Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Klinika za anesteziologiju reanimatologiju i intenzivno
liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb i 2Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Klinika za kirurgiju,
Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska
Danas je razumijevanje patofizioloških mehanizama delirija još uvijek ograničeno, ali postoji više obećavajućih hipoteza. Smatra
se da biomarkeri osjetljivi na smrt neurona ili glija stanica dobro ukazuju na delirij. Za više neurotransmitera se podrazumijeva da
su uključeni u stanje delirija s najvećim naglaskom na acetilkolin i dopamin koji djeluju na suprotne načine, acetilkolin smanjuje
podražljivost neurona, a dopamin je povećava. Ostali neurotransmiteri koji vjerojatno imaju ulogu u patogenezi delirija su: gama-aminobutirična kiselina, glutamat kao i svi monoamini. Sepsa koja vodi do sindroma sustavnog upalnog odgovora često se
prezentira delirijem i možda je i najčešći uzročni čimbenik za delirij u JIL-u uz sedative i analgetike kao najzastupljenije jatrogene
čimbenike rizika. Bolesnici koji su dobivali benzodiazepine imaju veću vjerojatnost da će imati postoperativni delirij nego oni koji
nisu. Postoperativne kognitivne promjene su češće u starijih nego u mlađih bolesnika, a može ih se kategorizirati kao postoperativni delirij, postoperativna kognitivna disfunkcija i demencija. Mehanizmi odgovorni za postoperativne kognitivne promjene
nisu u potpunosti poznati, ali sigurno je da su multifaktorski. Čimbenici rizika mogu se vezati uz karakteristike bolesnika, vrstu
operacije i tip anestezije.
Ključne riječi: delirij, JIL, postoperativna kognitivna disfunkcija, anestezija, kirurgija, rizični faktori
Adresa za dopisivanje: Tajana Zah Bogović, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje
Klinički bolnički centar Zagreb
Kišpatićeva 12
10000 Zagreb, Hrvatska
E-pošta: [email protected]
Uvod
Biomarkeri
Danas je razumijevanje patofizioloških mehanizama
delirija još uvijek ograničeno, ali postoji više obećavajućih hipoteza. Vjerojatno je najbolje patofiziologiju delirija objasniti multifaktorskim modelom koji podrazumijeva složene međuodnose između okidača i
rizičnih faktora. U jednom rukopisu nije moguće iznijeti sve teorije, stoga je fokus ovdje na sljedećem: biomarkeri i neurotransmiteri, smanjen oksidativni metabolizam i smanjen cerebralni protok krvi, upala i sepsa,
sedativi i analgetici, kirurški čimbenici i postoperativna kognitivna disfunkcija (POKD).
Nekoliko istraživanja ukazuje da delirij uzrokuje oštećenja mozga (1-4). Zbog toga se smatra da biomarkeri
kao što su neuron-specifične enolaze, S-100 beta i živčani tau protein osjetljivi na smrt neurona ili glija stanica dobro ukazuju na delirij. Konkretno, S-100 beta
je povezan s postoperativnom kognitivnom disfunkcijom (4).
Ostale teorije predlažu da neki metaboliti koji su važni za funkcioniranje mozga mogu poslužiti kao potencijalni biomarkeri delirija (5-7). Visoka razina serumskog fenilalanina i niska serumskog triptofana
povezane su s delirijem (8,9). Metaboliti melatonina u
urinu su viši u osoba s hipoaktivnim tipom delirija, a
61
Acta 1_2012 KB.indd 61
7/28/12 5:36 PM
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić-Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan, I. Filipović Grčić, B. Tomašević
Patofiziologija delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 61-66
niži u onih s hiperaktivnim delirijem (10). Jedno istraživanje je pokazalo (9) da koncentracije velikih neutralnih aminokiselina imaju utjecaj na razinu serotonina u mozgu i na delirij.
Drugi potencijalni biljeg je melatonin (10). Njega izlučuje epifiza i može također biti povezan s poremećajima spavanja koji su zajednički deliriju (11). Kortizol
također može biti povezan s delirijem (12). Visoka razina stresa n
​​ astala zbog okruženja jedinice intenzivnog
liječenja (JIL) može aktivirati simpatički živčani sustav,
lučenje kortizola i drugih hormona stresa (12). Visoka
razina kateholamina je povezana s delirijum tremensom, ali rezultati su manje jasni glede delirija u JIL-u.
Budući da stres u JIL-u može biti intenzivan, ali je kraćeg trajanja od stanja obično povezanih s kortizolom
(npr. depresije), povezanost između kortizola i delirija
može biti manje jasna. Druga je mogućnost da se povezanost između delirija i hormona stresa može samo
manifestirati na visokim ili niskim razinama.
Neurotransmiteri
Za delirij se smatra da je neurobihevioralna manifestacija neravnoteže u sintezi, otpuštanju i inaktivaciji neurotransmitera koji inače kontroliraju kognitivne funkcije, ponašanje i raspoloženja. Podrazumijeva se da je u
stanje delirija uključeno više neurotransmitera s najvećim naglaskom na acetilkolin i dopamin koji djeluju na
suprotne načine; acetilkolin smanjuje podražljivost neurona, a dopamin je povećava. Neravnoteža jednog ili oba
neurotransmitera dovodi do neuronalne nestabilnosti i
nepredvidljive neurotransmisije. Naime, višak dopamina ili manjak acetilkolina su povezani s delirijem.
Najvažniji neurotransmiter u retikularnom aktivacijskom sustavu (RAS) je acetilkolin, relativni manjak
kolinergičkih rezervi u starijih osoba (npr. zbog mikrovaskularne bolesti ili zbog atrofije mozga) mogu
biti neuralni temelj povećanog rizika od delirija u gerijatrijskoj populaciji. Lijekovi s antikolinergičkom aktivnosti vjerojatno narušavaju taj sustav još više. Han
i suradnici smatraju da su bolesnici s većom antikolinergičkom aktivnosti zbog nuspojave lijekova pod većim rizikom za delirij (13). Neki znanstvenici sumnjaju
u relevantnost antikolinergičke aktivnosti u kognitivnim funkcijama. Biljeg “serumska antikolinergička aktivnost “(SAA) razvijen je kao biološki indikator za otkrivanje antikolinergičkih procesa. Za SAA se vjeruje
da može prijeći krvno-moždanu barijeru i u nekoliko
se kliničkih studija izvijestilo o vezi između učestalosti delirija i razini SAA-a (14-16). Prigodom smanjenog oksidativnog metabolizma dopaminski neuroni
oslobađaju veće količine dopamina, njegova naknadna ponovna pohrana i izvanstanični metabolizam su
također poremećeni. Teorijski, dopamin kod visokih
koncentracija olakšava ekscitatorne učinke glutamata.
Dodatno komplicira činjenica da postoje različiti podtipovi receptora (npr. D2 u odnosu na D4 receptore),
koji različito utječu na ponašanje, budući da različiti dijelovi mozga imaju veće koncentracije dopaminskih liganda. Ostali neurotransmiteri koji vjerojatno
imaju ulogu u patogenezi delirija su: gama-aminobutirična kiselina (GABA), glutamat, kao i svi monoamini
(serotonin, noradrenalin i dopamin). GABA, primarni inhibitorni neurotransmiter u CNS-u, ima snažan
utjecaj. Nekoliko lijekova najčešće propisivanih u JILu (npr. benzodiazepini i propofol) imaju visok afinitet
za receptore GABA-e u ključnim područjima kao što
je moždano deblo. Smanjeni oksidativni metabolizam
smanjuje moždani protok krvi. Engel i Romano su proveli istraživanja koja su pokazala da je delirij povezan
s difuznim usporavanjima na EEG-u, nalaz koji predstavlja smanjenje metabolizma mozga. Oni su pretpostavili da je delirij rezultat “cerebralne insuficijencije”
(globalno smanjenje cerebralnog oksidativnog metabolizma), faktora za koji se zna da je važan u patogenezi MOF-a (17). Nedavno je radiološkom dijagnostikom prikaza mozga pokazano da delirij može prije biti
uzrokovan raširenom disfunkcijom mozga nego lokaliziranom. Koristeći poboljšani Xenon CT za vrijeme i
nakon akutnog delirija, nađeno je da su pacijenti imali
42% smanjenje u ukupnom cerebralnom protoku krvi
(CBF) i još veće smanjenje CBF-a u subkortikalnim i
okcipitalnim regijama mozga. (18). Smanjenje CBF-a
ukazuje da je delirij generalizirana disfunkcija mozga.
Kada promjene u protoku krvi u CNS-u traju dovoljno
dugo mogu izazvati apoptotične mehanizme kao što je
autofagija što dovodi do oštećenja mozga i dugoročnih
kognitivnih oštećenja.
Upala i sepsa
Upala ima značajnu ulogu u disfunkciji više organa
kod kritičnih bolesti (19) i upalne abnormalnosti uzrokovane endotoksinima i citokinima vjerojatno pridonose razvoju delirija u JIL-u. Upalni medijatori nastali
tijekom kritičnih bolesti (na primjer, čimbenik nekroze tumora-α, interleukin-1, i drugi citokini i kemokini)
pokreću kaskadu endotelnih oštećenja, tromboze i mikrovaskularnih oštećenja.
Istraživanja na životinjskim modelima su pokazala
da upalni medijatori prelaze krvno-moždanu barijeru (20), povećavaju vaskularnu permeabilnost mozga
(21) što dovodi do promjena na elektroencefalogramu
(EEG) koje se mogu vidjeti u septičkih bolesnika s delirijem (22). Upala može potaknuti moždanu disfunkciju smanjujući moždani protok krvi zbog formiranja
mikroagregata od fibrina, trombocita, neutrofila i eri-
62
Acta 1_2012 KB.indd 62
7/28/12 5:36 PM
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić-Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan, I. Filipović Grčić, B. Tomašević
Patofiziologija delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 61-66
trocita u moždanoj mikrovaskulaturi i izazivajući vazokonstrikciju cerebralne vaskulature preko aktivacije
α1-adrenoceptora ili preko uplitanja u sintezu neurotransmitera i promjenu neurotransmisije.
Sepsa
Dijagnosticirana sepsa ili samo postavljena sumnja na
infekciju koja vodi do sindroma sustavnog upalnog odgovora često se prezentira delirijem i možda je najčešći
uzročni čimbenik za delirij u JIL-u. Nekoliko je mogućih objašnjenja koja ukazuju da je sepsa možda put
za akutnu disfunkciju CNS-a i oštećenje mozga preko
degradacije krvno-moždane barijere i upale u CNS-u.
Prevalencija delirija tijekom sepse je u rasponu od 9%
do 71%, ovisno o definiciji. Septička upalna kaskada
ima potencijal za smanjenje potrebnog kisika i hranjivih tvari koji se isporuče stanicama jer utječe na kapilarni protok krvi (23-25). Povišene razine čimbenika
nekroze tumora-alfa, interleukina-1 i drugih citokina
i kemokina koji se izlučuju kao odgovor na lipopolisaharide mogu uzrokovati diseminiranu intravaskularnu
koagulaciju i pojačano prijanjanje leukocita na vaskularni endotel te poticati endotelna oštećenja. Sharshar i
sur. smatraju da sepsom izazvana encefalopatija može
nastati iz degradacije krvno-moždane barijere, što dovodi do njene povećane propusnosti (26). Oni su izvijestili da pojedinci koji su imali septički šok imaju abnormalni MR s različitim stupnjevima encefalopatije i
oštećenja bijele tvari (27). Štoviše, u sepsi produljena
izloženost lipopolisaharidima može narušiti sinaptički
prijenos i podražljivost piramidalnih neurona u hipokampusu (28).
Da bismo bolje razumjeli kako sepsa i druge akutne
infekcije mogu dovesti do delirija, bit će potrebno naći
biomarkere toga procesa.
Sedativi i analgetici
Sedativi i analgetici su vodeći jatrogeni čimbenici rizika za razvoj delirija u JIL-u (29-32). Ti lijekovi, međutim, mogu imati niz nuspojava. Više studija je pokazalo povezanost između delirija i izloženosti sedativima
i analgeticima. Više od 90% pacijenata na mehaničkoj
ventilaciji prima benzodiazepine i opijate (33,34) kako
bi se poboljšalo oksigenaciju i ublažilo uznemirenost.
Nažalost, propisivana količina i intervali doziranja u
velikoj se mjeri temelje na kliničkom iskustvu, a ne na
znanstveno dokazanim smjernicama. Često se može
pronaći i mlade i stare pacijente u lijekovima induciranom deliriju (35). Marcantonio i sur. su izvijestili da
bolesnici koji su dobivali benzodiazepine imaju veću
vjerojatnost da će imati postoperativni delirij nego oni
koji nisu dobivali benzodiazepine (35). Dubois i sur.
su pokazali su da opioidi (morfin i meperidin) mogu
biti povezani s delirijem u JIL-u (36). Sedativi koji ne
djeluju preko GABA receptora, kao što su α2-receptor
agonisti (klonidin, deksmedetomidin) mogu smanjiti
rizik za delirij u pacijenata u JIL-u u usporedbi s rizikom koji se može pripisati benzodiazepinima. Morrison i sur. su utvrdili da pacijenti koji su primali opioide (>10 mg/dan parenteralno morfij sulfat ekvivalent)
imaju manju vjerojatnost da će razviti delirij od pacijenata koji su primali manje analgezije (37). Razumljivo
je da velike doze i proširena uporaba sedativa i analgetika često imaju za posljedicu prekomjernu sedaciju,
a to može biti smanjeno, ali ne i potpuno eliminirano
pomoću kliničkih protokola koji se koriste.
Kirurški čimbenici i postoperativna
kognitivna disfunkcija (POKD)
Postoperativna zbunjenost i kognitivni problemi su
češći u starijih (>65 godina) nego u mlađih bolesnika
(38), a može ih se kategorizirati kao postoperativni delirij, postoperativna kognitivna disfunkcija (POKD) i
demencija. Procjenjuje se da se poslijeoperacijski delirij događa u najmanje 20% od 12,5 milijuna osoba starijih od 65 godina koji su hospitalizirani svake godine.
Postoji rastuća zabrinutost o tom problemu, jer starije osobe su najbrže rastući segment stanovništva i čine
25-30% svih kirurških zahvata. Postoperativni delirij (POD) se definira kao akutna promjena u mentalnom stanju okarakterizirana oštećenjem kognitivnih
funkcija (orijentacijom, memorijom i organizacijskim
sposobnostima), nemogućnošću koncentracije i održavanja pažnje, smetnjama u percepciji te utjecajem na ciklus spavanja i budnosti. Problem je još teži znajući da
pacijenti koji pate od delirija imaju veći postoperativni morbiditet i mortalitet, kao i duži boravk u JIL-u, a
i u bolnici, što uzrokuje veće troškove hospitalizacije.
Delirij se može podijeliti u hiperaktivni (uznemireni),
hipoaktivni (tihi) i mješoviti (39,40). Delirij, osobito
hipoaktivni, često ostaje neotkriven (40). POKD je suptilno oštećenje pamćenja, koncentracije i obrade informacija koje se razlikuje od delirija i demencije. POKD
i dalje slabo patofiziološki razumijemo. Većina onih
koji razviju te simptome su bolesnici podvrgnuti kardiovaskularnim operacijama, velikim abdominalnim i
ortopedskim operacijama. U kardiokirurgiji, mjehurići
zraka i lipoidne čestice emboliziraju arteriole u mozgu tijekom ekstrakorporalne cirkulacije. Iako je to reverzibilne prirode, endotelne ozljede ostaju trajne kao
rezultat ishemizacije i stvara se lokalni perivaskularni
edem koji uzrokuje povećanu difuzijsku udaljenost za
kisik do živčane stanice. Mehanizmi odgovorni za postoperativne kognitivne promjene nakon nekardioki63
Acta 1_2012 KB.indd 63
7/28/12 5:36 PM
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić-Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan, I. Filipović Grčić, B. Tomašević
Patofiziologija delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 61-66
rurških operacija nisu u potpunosti poznati, ali sigurno
su multifaktorski. Potencijalni čimbenici rizika mogu
se svrstati u karakteristike bolesnika, operacije i anestezije. Čimbenici koji su povezani s povećanim rizikom su poodmakla dob, senzorna deprivacija (vizualna
ili slušna), nedostatak sna, društvena izolacija, fizička
sputanost, korištenje urinarnog katetera, polifarmacija,
korištenje psihoaktivnih droga, komorbiditeti, teška osnovna bolest (posebno infekcija, prijelom, ili moždani
udar), preoperativna kognitivna oštećenja i preoperativna depresija, temperaturna abnormalnost (groznica
ili hipotermija), dehidracija, pothranjenost i niski serumski albumini, šećerna bolest, fibrilacija atrija, preoperativno uzimanje beta-blokatora, dužina zahvata,
alkoholizam, korištenje benzodiazepina i nikotina (4143). Brojne studije su pokazale da su preoperativni cerebralni infarkt ili kognitivna oštećenja čimbenici rizika za postoperativne kognitivne probleme (44,45). Satz
opisuje koncept moždane rezerve, što može pomoći
objasniti osjetljivost za postoperativne kognitivne probleme, veća moždana rezerva je zaštitni faktor, a manja je faktor ranjivosti koji lakše dovodi do patologije
(46). Bedfordov originalni koncept da je opća anestezija odgovorna za postoperativne kognitivne probleme se
još uvijek istražuje (47). Dvije velike prospektivne studije su ocjenjivale kognitivni ishod nakon regionalne
u odnosu na opću anesteziju, nakon velikih operacija
(48,49). Obje jasno pokazuju da tip anestezije (opća u
odnosu na regionalnu) nije utjecao dugoročno na kognitivni ishod. Međutim, svi bolesnici koji su bili u regionalnoj anesteziji dobili su i intravenski opioide i sedative tijekom kirurškog zahvata. Stoga nije poznato je
li regionalna anestezija bez dodatnih intravenskih lijekova nosi poboljšani postoperativni kognitivni ishod.
Utjecaj intraoperacijskog korištenja remifentanila naprama fentanilu na POD zabilježili su Radtke i sur. u
retrospektivnoj studiji i otkrili nižu incidenciju POD
u onih koji su primili remifentanil (50). Postoji zabrinutost da udahnuti inhalacijski anestetik može promijeniti mozak na trajni način i vjerojatno ubrzati tijek
Alzheimerove bolesti te doprinijeti poslijeoperacijskim
kognitivnim problemima u predisponiranih pojedinaca (51). Sedativi koji djeluju preko GABA receptora, kao što su benzodiazepini, pridonose patofiziologiji
delirija (52). Propofol može djelovati delirantno zbog
djelovanja na GABA receptore kao benzodiazepini, ali
čini se da postoji ovisnost o dozi (52). Pokazalo se da
ketamin, klasično smatran kao anestetik s potencijalom
izazivanja delirija, smanjuje incidenciju postoperativnog delirija, ako se primijeni jednom kod indukcije u
anesteziju kod kardijalne kirurgije zbog popratne karakteristike anti-upalnog učinka (53). Alfa 2-agonisti,
kao što su klonidin i deksmedetomidin uzrokuju sedaciju, ali ne i delij kao benzodiazepini. Buduća istraživanja bi trebala biti usredotočena na prevenciju i liječenje
poslijeoperacijskih kognitivnih problema u visoko rizičnih pacijenata.
Literatura
1. Hopkins RO, Jackson JC. Long-term neurocognitive
function after critical illness. Chest 2006; 130: 869-78.
2. Rudolph JL, Jones RN, Grande LJ i sur. Impaired executive function is associated with delirium after coronary artery
bypass graft surgery. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 937-41.
3. Hopkins RO, Jackson JC. Assessing neurocognitive
outcomes after critical illness: are delirium and long-term cognitive impairments related? Curr Opin Crit Care 2006; 12: 38894.
4. Shaaban A, Harmer M, Vaughan R. Serum S100 protein
as a marker of cerebral damage during cardiac surgery. Br J Anaesth 2000; 85: 287-98.
5. Anand N, Stead LG. Neuron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke: a systematic review. Cerebrovasc
Dis 2005; 20: 213-9.
6. Avila J, Lucas JJ, Perez M i sur. Role of tau protein in
both physiological and pathological conditions. Physiol Rev
2004; 84: 361-84.
7. Lomas JP, Dunning J. Best evidence topic report: S100b protein levels as a predictor for long-term disability after
head injury. Emerg Med J 2005; 22: 889-91.
8. Van der Mast RC, Fekkes D. Serotonin and amino
acids: partners in delirium pathophysiology? Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 125-31.
9. Flacker JM, Lipsitz LA. Large neutral amino acid changes and delirium in febrile elderly medical patients. J Gerontol
Biol Sci 2000; 55A: B249-52.
10. Balan S, Leibovitz A, Zila SO. The relation between the
clinical subtypes of delirium and the urinary level of 6-SMT. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003; 15: 363-6.
11. Hardin KA, Seyal M, Stewart T, Bonekat HW. Sleep in
critically ill chemically paralyzed patients requiring mechanical
ventilation. Chest 2006; 129: 1468-77.
12. Marcantonio ER, Rudolph JL, Culley D, Crosby G,
Alsop D, Inouye SK. Interrelationship between delirium and dementia: serum biomarkers for delirium. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2006; 61A: 1281-6.
13. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Elie M. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med 2001; 161: 1099-105.
14. Thomas RI, Cameron DJ, Fahs MC. A prospective study
of delirium and prolonged hospital stay: exploratory study. Arch
Gen Psychiatry 1988; 45: 937-40.
15. Tune LE, Damlouji NF, Holland A i sur. Association of
postoperative delirium with raised serum levels of anticholinergic drugs. Lancet 1981; 2: 651-3.
16. Mussi C, Ferrari R, Ascari S, Salvioli G. Importance of
serum anticholinergic activity in the assessment of elderly patients with delirium. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999; 12: 82-6.
17. Fink MP, Evans TW. Mechanisms of organ dysfunction
in critical illness: report from a Round Table Conference held in
Brussels. Intensive Care Med 2002; 28: 369-75.
18. Yokota H, Ogawa S, Kurokawa A Yamamoto Y. Regional cerebral blood flow in delirium patients. Psychiatry Clin Neurosci 2003; 57: 337-9.
64
Acta 1_2012 KB.indd 64
7/28/12 5:36 PM
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić-Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan, I. Filipović Grčić, B. Tomašević
Patofiziologija delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 61-66
19. Marshall JC. Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care
Med 2001; 29: S99-106.
20. Papadopoulos MC, Lamb FJ, Moss RF, Davies DC, Tighe D, Bennett ED. Faecal peritonitis causes oedema and neuronal injury in pig cerebral cortex. Clin Sci (Lond) 1999; 96: 461-6.
21. Huynh HK, Dorovini-Zis K. Effects of interferongamma on primary cultures of human brain microvessel endothelial cells. Am J Pathol 1993; 142: 1265-78.
22. Krueger JM, Walter J, Dinarello CA, Wolff SM, Chedid
L. Sleep promoting effects of endogenous pyrogen (interleukin-1). Am J Physiol 1984; 246: R994-R999.
23. Opal SM, Esmon CT. Bench-to-bedside review: functional relationships between coagulation and the innate immune
response and their respective roles in the pathogenesis of sepsis.
Crit Care 2003; 7: 23-38.
24. Terborg C, Schummer W, Albrecht M, Reinhart K,
Weiller C, Röther J. Dysfunction of vasomotor reactivity in severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27: 1231-4.
25. Goyette RE, Key NS, Ely EW. Hematologic changes
in sepsis and their therapeutic implications.Semin Respir Crit
Care Med 2004; 25: 645-59.
26. Sharshar T, Carlier R, Bernard F i sur. Brain lesions in
septic shock: a magnetic resonance imaging study. Intensive
Care Med 2007; 33: 798-806.
27. Sharshar T, Carlier R, Bernard F i sur. Brain lesions in
septic shock: a magnetic resonance imaging study. Intensive
Care Med 2007; 33: 798-806.
28. Hellstrom IC, Danik M, Luheshi GN, Williams S. Chronic LPS exposure produces changes in intrinsic membrane properties and a sustained IL-?-dependent increase in GABAergic
inhibition in hippocampal CA1 pyramidal neurons. Hippocampus 2005; 15: 656-64.
29. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y.
Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001; 27: 1297-304.
30. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L i sur. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA 1994; 272: 1518-22.
31. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for
delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and
interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275:
852-7.
32. Ely EW, Gautam S, Margolin R i sur. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27: 1892-900.
33. Esteban A, Anzueto A, Frutos F i sur. Characteristics
and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287: 345-55.
34. Heffner JE. A wake-up call in the intensive care unit. N
Engl J Med 2000; 342: 1520-2.
35. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L i sur. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA 1994; 272: 1518-22.
36. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y.
Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001; 27: 1297-304.
37. Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M i sur. Relationship
between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;
58: 76-81.
38. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW i sur. Predictors of
cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008; 108: 18-30.
39. Godfrey A, Leonard M, Donnelly S, Conroy M, Olaighin G, Meagher D. Validating a new clinical subtyping scheme for delirium with electronic motion analysis. Psychiatry Res
2010; 178: 186-90.
40. Godfrey A, Conway R, Leonard M, Meagher D, Olaighin GM. Motion analysis in delirium: a discrete approach in
determining physical activity for the purpose of delirium motoric subtyping. Med Eng Phys 2010; 32: 101-110.
41. Tully PJ, Baker RA, Winefield HR, Turnbull DA.
Depression, anxiety disorders and type D personality as risk
factors for delirium after cardiac surgery. Aust N Z J Psychiatry
2010; 44: 1005-1011.
42. Miyazaki S, Yoshitani K, Miura N i sur. Risk factors of
stroke and delirium after off-pump coronary artery bypass surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 379-83.
43. Katznelson R, Djaiani G, Mitsakakis N i sur. Delirium
following vascular surgery: increased incidence with preoperative beta-blocker administration. Can J Anaesth 2009; 56:793801.
44. Smith PJ, Attix DK, Weldon BC, Greene NH, Monk TG.
Executive function and depression as independent risk factors
for postoperative delirium. Anesthesiology 2009; 110: 781-7.
45. Jankowski CJ, Trenerry MR, Cook DJ i sur. Cognitive
and functional predictors and sequelae of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective joint arthroplasty.
Anesth Analg 2011; 112: 1186-93.
46. Satz P. Brain reserve capacity on symptom onset after
brain injury: a formulation and review of evidence for Threshold Theory. Neuropsychology 1993; 7: 273-5.
47. Bedford PD. Adverse cerebral effects of anaesthesia on
old people. Lancet 1955; 269: 259-63.
48. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM i sur. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly
patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 260-6.
49. Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S, Szatrowski
TP, Charlson ME. Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. A randomized trial. JAMA 1995; 274: 4450.
50. Radtke FM, Franck M, Lorenz M i sur. Remifentanil reduces the incidence of postoperative delirium. J Int Med Res
2010; 38:1225-32.
51. Eckenhoff RG, Johansson JS, Wei H i sur. Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and cytotoxicity. Anesthesiology 2004; 101: 703-9.
52. Sanders RD, Maze M. Contribution of sedative-hypnotic agents to delirium via modulation of the sleep pathway. Can
J Anaesth 2011; 58: 149-56.
53. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal i sur. Ketamine
attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary
bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 651-7.
65
Acta 1_2012 KB.indd 65
7/28/12 5:36 PM
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić-Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan, I. Filipović Grčić, B. Tomašević
Patofiziologija delirija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 61-66
SUMMARY
PATHOPHYSIOLOGY OF DELIRIUM
T. Zah Bogović1, D. Tonković, A. Sekulić1, D. Bandić-Pavlović1, R. Baronica1, M. Bogović2,
S. Sakan1, I. Filipović Grčić1 and B. Tomašević1
University of Zagreb, Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Sveti Duh University
Hospital, 1University of Zagreb School of Medicine, Department of Anesthesiology, Resuscitation and
Intensive Care, Zagreb University Hospital Center and 2University of Zagreb School of Medicine,
University Department of Surgery, Zagreb, Croatia
Today’s understanding of the pathophysiological mechanisms of delirium is still limited, but there are several promising hypotheses. It is believed that biomarkers sensitive to death of neurons or glial cells indicate delirium. Several neurotransmitters are considered to be involved in the state of delirium, with greatest emphasis on acetylcholine and dopamine acting in opposite ways;
acetylcholine reduces, while dopamine increases neuron excitability. Other neurotransmitters that probably play a role in the pathogenesis of delirium are GABA, glutamate and monoamines. Sepsis leading to systemic inflammatory response syndrome often
presents with delirium and perhaps is the most common causal factor for delirium in intensive care unit; sedatives and analgesics
are also common iatrogenic risk factors. Patients receiving benzodiazepines are more likely to have postoperative delirium than
those who do not. Postoperative cognitive changes are more common in older than in younger patients, and they can be categorized as postoperative delirium, postoperative cognitive dysfunction and dementia. The mechanisms responsible for postoperative cognitive changes are not fully understood, but it is certain that they are multifactorial. Risk factors may be associated with
patient characteristics, type of surgery and type of anesthesia.
Key words: delirium, intensive care unit, postoperative cognitive dysfunction, anesthesia, surgery, risk factors
66
Acta 1_2012 KB.indd 66
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 67-72
Poslijeoperacijski Poremećaji mentalnih funkcija u
kardiovaskularnoj kirurgiji
Dinko Tonković 1,2, Dragan Korolija Marinić3, Robert Baronica4, Dagmar Oberhofer2,
Danijela Bandić Pavlović1,4 i Mladen Perić1,4
Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Katedra za anesteziologiju i reanimatologiju,
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinička bolnica” Sv. Duh”, 3Klinika za
kirurgiju, 4Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenja, Klinički bolnički centar Zagreb,
Zagreb, Hrvatska
1
2
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija česta su komplikacija u kardiovaskularnoj kirurgiji s ozbiljnim posljedicama.
Glavni poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija uključuju poslijeoperacijski delirij i poslijeoperacijsku kognitivnu disfunkciju. Njihova učestalost varira do 15-80%. Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija mogu biti reverzibilni i ireverzibilni,a u
većini slučajeva su reverzibilni. Povezani su s povećanim mortalitetom i morbiditetom uz povećane troškove liječenja. Liječenje
poslijeoperacijskih poremećaja mentalnih funkcija najčešće je simptomatsko i može biti povezano s opasnim nuspojavama. Sigurnije i učinkovitije je preventivno djelovanje. Preoperacijski je potrebno prepoznati, izbjegavati i optimalizirati čimbenike rizika.
Intraoperacijska prevencija uključuje održavanje optimalne oksigenacije mozga tijekom kardiovaskularne kirurgije. Za poslijeoperacijsku prevenciju primjenjuje se multimodalni pristup što uključuje ranu ekstubaciju bolesnika, ranu enteralnu prehranu, ranu
mobilizaciju, redovitu evaluaciju kognitivnih funkcija, aktivaciju kognitivnih funkcija i optimalnu analgeziju za što je potreban timski rad medicinskog osoblja koje skrbi za bolesnika. Skupna primjena navedenih metoda pokazuje obećavajuće rezultate u smanjenju učestalosti i komplikacija poslijeoperacijskih poremećaja mentalnih funkcija u kardiovaskularnoj kirurgiji.
Ključne riječi: poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija, delirij, kognitivni poremećaj, kardiovaskularna kirurgija
Adresa za dopisivanje: Doc. dr. sc. Dinko Tonković, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje
Klinička bolnica “Sv. Duh”
Sv. Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: 01/ 3712359; e-pošta: [email protected]
Uvod
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija
(PPMF) česte su i ozbiljne komplikacije u kardiovaskularnoj kirurgiji (1,2). U posljednjih nekoliko godina u
brojnim radovima istaknuta je važnost njihove prevencije i liječenja zbog sve većeg udjela starije populacije u
kirurškim bolestima (3-6). Učestalost PPMF varira od
7% do 80% ovisno o vrsti operacijskog zahvata, definiciji i vremenu poslijeoperacijskog praćenja bolesnika
(1,2,6,7). Najvažniji PPMF u kardiovaskularnoj kirurgiju uključuju poslijeoperacijski delirij (POD) i poslijeoperacijsku kognitivnu disfunkciju (POKD). Patogeneza PPMF proučavana je u više studija, ali još uvijek
nije jasno određena, a isto tako nisu ni jasno poznati
čimbenici rizika. Jedan od uzroka PPMF je poremećaj
protoka krvi kroz mozak i posljedična kratkotrajna is-
hemija te su posebno ugroženi bolesnici tijekom kardiovaskularnih kirurških zahvata gdje rutinski dolazi do
poremećaja cerebralnog krvotoka (1,2). POD i POKDa mogu biti reverzibilni ali i ireverzibilni s trajnim posljedicama na poslijeoperacijsku psihosomatsku funkciju i pogoršanjem ishoda liječenja. Bolesnici imaju
povećani mortalitet i morbiditet, dulje vrijeme intenzivnog liječenja, dulji boravak u bolnici, veću potrebu
za tercijarnom skrbi i slabiju kvalitetu života u odnosu
na bolesnike bez PPMF-a (8,9). Bolesnici s nedijagnosticiranim i neliječenim POD-em s trajanjem poremećaja imaju progresiju težine kliničke slike i lošiju prognozu (8-11). Zbog navedenog je od iznimne važnosti
definirati patogenezu, prepoznati rizične čimbenike i
pokušati prevenciju PPMF kako bi se poboljšao ishod
perioperacijskog liječenja.
67
Acta 1_2012 KB.indd 67
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović, M. Perić
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija u kardiovaskularnoj kirurgiji
Acta Med Croatica, 66 (2012) 67-72
Rizični čimbenici PPMF-a određeni su složenim međusobnim djelovanjem brojnih čimbenika. Čimbenike rizika možemo podijeliti na preoperacijske, intraoperacijske i poslijeoperacijske. Brojne studije opisale
su kao glavne preoperacijske čimbenike rizika stariju
dob i psihosomatski funkcijski poremećaj (12-17). U
intraoperacijske čimbenike rizika ubrajaju se poremećaji koji narušavaju hemodinamsku stabilnost i oksigenaciju mozga kao što je npr. potreba za transfuzijama i
hematokrit manji od 30%, povećano trajanje klemanja
aorte, poslijeoperacijska fibrilacija atrija i intraoperacijska hemodinamska nestabilnost. U najvažnije poslijeoperacijske rizične čimbenike ulaze toksemija, brojna medikamentna terapija i biopsija. Preoperacijski i
intraoperacijski čimbenici rizika u kardiovaskulanoj
kirurgiji prikazani su u tablici 1.
Patofiziologija
Iako je patofizologija nastanka PPMF-a proučavana u
više studija, spoznaje o njoj i još su uvijek nedostatne
i dijelom proturječne. Smatra se da kod PPMF dolazi
do poremećaja povezanosti između određenih dijelova mozga što je pokazano u eksperimentalnim radovima (3,4). U bolesnika s POD-em dolazi do promjena u
EEG-u s difuznim usporavanjem moždane pozadinske
aktivnosti (3,18). U kardiokirurških bolesnika pokazana je smanjena aktivnost alfa valova i povećana aktivnost teta valova što upućuje na promjenu funkcije kore
mozga (19). Kao mogući uzroci poremećaja funkcije
mozga opisuju se promjene u sistemu neurotransmitera, degeneracija, sistemski upalni i odgovor s posljedicama na mozak i ishemija mozga (3-5,20). U bolesnika
s delirijem povećana je aktivnost serumske acetilkolinesteraze disfunkcijom kolinergičkog puta (3,4). Od
ostalih neurotransmitera opisuju se poremećaji u razini malotonina, noradrenalina i limfokina (3-5). Sistemski upalni odgovor u kardiovaskularnoj kirurgiji
očekivani je događaj gdje dolazi do oslobađanja brojnih upalnih medijatora kao odgovor na kirurški stres
i nefiziološke uvjete tijekom nekih kardiovaskularnih
kirurških zahvata (21,22). Kao mogući mehanizam
utjecaja upalnih medijatora na mozak opisuje se migracija leukocita u središnji živčani sustav što uzrokuje
propuštanje krvno-mozgovne barijere (3). Neke studije opisuju povećane razine kemokina prije kirurškog
zahvata u bolesnika s POD, dok druge studije nisu pokazale povezanost povišenih razina C reaktivnog proteina, interleukina 6 i insulin faktora rasta s pojavom
POD-a (1,3). Upalna etiologija mogla bi objasniti relativno visoki postotak PPMF-a u kardiovaskularnoj
kirurgiji zbog primjene izvantjelesnog krvotoka i ishemijsko reperfuzijske ozljede poslije otpuštanja stezaljke s aorte čime se stvara jaki sistemski upalni odgovor. Podaci koji pokazuju da upalna etiologija nije
jedina dolaze iz studija koji opisuju bolesnike s kirurškim zahvatom aortokoronarnog premoštenja na kucajućem srcu bez primjene izvantjelesnog krvotoka
(24,25). Randomizirana studija iz 2002. godine pokazala je učestalost POD-a u 21% u bolesnika operiranih na
kucajućem srcu nasuprot 29% u bolesnika operiranih
primjenom izvantjelesnog krvotoka tri mjeseca poslije kirurškog zahvata (26). Zanimljivo, dvanaest mjeseci
poslije kirurškog zahvata razlika između operacije na
kucajućem srcu i operacije s primjenom izvantjelesnog
krvotoka su se izgubile što upućuje na druge uzroke
PPMF-a. Ishemija mozga tijekom kardiovaskularne
kirurgije nastaje ili zbog poremećaja perfuzije ili oksigenacije (27-29). Poremećaji perfuzije posljedica su
hemodinamske nestabilnosti s hipotenzijom kao posljedicom hipovolemijskog ili kardiogenog šoka (30).
Poremećaji oksigenacije posljedica su teške anemije
kod hemoragijskog šoka ili hemodilucije i poremećaja ventilacije. Kratkotrajna ishemija mozga bez posljedica na stanje svijesti česta je tijekom kardiovaskularne kirurgije (27,28). Fiziološki je prokrvljenost mozga
određena lokalnim čimbenicima i sistemskim arterijskim tlakom. Izražena sistemska ateroskleroza mijenja
elasticitet krvnih žila što ima za posljedicu poremećaje u protoku krvi i regulaciji tlaka vazokonstrikcijom
i vazodilatacijom. Te su promjene pogotovo izražene
ako su bolesnici hipovolemični što se često događa ti-
Tablica 1.
Preoperacijski i intraoperacijski čimbenici rizika u kardiovaskularnoj kirurgiji
Čimbenici rizika
Preoperacijski
Starija dob
Kognitivni poremećaj
Funkcijski poremećaj
Emocionalni poremećaj
Depresija
Preoperacijska primjena
psihitropnih lijekova
Slabija edukacija
Amputacija ekstremiteta
ASA status
Intraoperacijski
Anemija, Hgb <100 mg/L
Transfuzije
Vrijeme klemanja aorte
Hipoksija
Vrijeme intubacije
Fibrilacija atrija
Poslijeoperacijski
Vezivanje bolesnika
Malnutricija
Urinarni kateter
Više od tri nova lijeka u 24-48 sati
Poremećaj elektrolita
Hipoksija
Hemodinamska nestabilnost
Jaka bol
Toksemija
68
Acta 1_2012 KB.indd 68
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović, M. Perić
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija u kardiovaskularnoj kirurgiji
Acta Med Croatica, 66 (2012) 67-72
jekom velikih kardiovaskularnih kirurških zahvata.
Zbog promjena u otporu protoku krvi u žilama poremećena je i autoregulacija cerebralnog protoka što pri
hipotenzijii može izazvati šant krvi iz dijelova mozga
s povišenim žilnim otporom u već dobro prokrvljene
dijelove mozga i još više ugroziti slabije prokrvljene dijelove mozga (31,32). Osim toga kardiovaskularni bolesnici preoperacijski primaju brojnu medikamentnu
terapiju (antihipertenzivi, vazodilatatori, simpatikolitici) koja mijenja kompenzacijski odgovor na hipotenziju i tijekom depresije simpatičkog sustava anesteticima
otežava očuvanje prokrvljenosti mozga (33). U kardiovaskularnoj kirurgiji i sama tehnika kirurškog zahvata
može utjecati na prokrvljenost mozga. Pri karotidoendarterektomiji dolazi do ishemije mozga pri postavljanju stezaljke na operiranu karotidnu arteriju ako je
kolateralni krvotok nedovoljno razvijen (31,32). Kod
operacija disekcije uzlazne aorte i luka aorte (disekcija,
aneurizma) pri postavljanju stezaljke dolazi do isključivanja mozga iz cirkulacije i njegove ishemije (34,35).
Za smanjenje posljedica ishemije primjenjuje se cirkulacijski arest ili aortokarotidno premoštenje. Jačina ishemijskog oštećenja ovisi o trajanju ishemije, uspjehu
zaštite s perfuzijom i hipotermijom te povoljnom utjecaju anestetika na podnošenje ishemije (34-36). Posljedice ishemije mozga u navedenim kirurškim zahvatima mogu biti vrlo teške te osim PPMF mogu završti i
s teškim neurološkim deficitima i poremećajima svijesti. Loša funkcija srca u kardiovaskularnoj kirurgiji posljedica je ishemije miokarda ili njegove depresije zbog toksemije ili kirurške mehaničke manipulacije
koja može nastati i kod kirurških zahvata na kucajućem srcu i s izvantjelesnim krvotokom (30). Depresija funkcije srca toksinima nastaje kao posljedica jače
ili slabije ishemijsko reperfuzijske ozljede koja nastaje
nakon otpuštanja stezaljke s aorte (37). Jačina ozljede
ovisi o trajanju vremena postavljene stezaljke i o mjestu gdje je postavljena. Što je vrijeme postavljanja duže
i što je mjesto proksimalnije, ozljeda je veća. Ishemijsko-reperfuzijska ozljeda srca najčešće je kratkotrajna, ali često zahtijeva primjenu vazokonstriktora koji
uz već nastalu hipotenziju zbog depresije miokarda i
vazodilatacije još dodatno mogu smanjiti protok krvi
kroz neke dijelove mozga. Primjena izvantjelesnog krvotoka u kardijalnoj kirurgiji može značajno utjecati
na protok krvi kroz mozak (37). Kod izvantjelesnog
krvotoka dolazi do hemodilucije i posljedične anemije,
hipotenzije i umjerene hipotermije. Izvantjelesni krvotok može biti pulsirajući ili nepulsirajući. Nepulsirajući nije fiziološki i nagađa se njegov utjecaj na mikrocirkulaciju gdje bi mogao izazvati jaču upalnu reakciju
u odnosu na pulsirajući (38). Nefiziološki protok krvi
kroz mozak može izazvati hipoksiju poremećajem lokalne autoregulacije krvotoka i izazvati hipoksiju dijelova mozga. U kardijalnoj kirurgiji potrebno je postaviti kanile u aortu. Tijekom kanilacije uzlazne aorte,
kirurške manipulacije aortom i postavljanja stezalj-
ke na uzlaznu aortu postoji opasnost od embolizacije mozga, kako zrakom, tako i komadima aterosklerotskog plaka i masti (39,40). U tom slučaju dolazi do
makro- ili mikroembolija koje uzrokuju veću ili manju
ishemiju mozga (41,42). Povoljni čimbenik za ravnotežu kisika u mozgu u kardijalnoj kirurgiji je primjena umjerene hipotermije čime se smanjuje potrošnja
kisika u mozgu što štiti od ishemijske ozljede (30,37).
Nedostatak hipotermije je njen utjecaj na protok krvi
gdje zbog vazokonstrikcije i mijenjanja reologije može
uzrokovati hipoperfuziju mozga. Kratkotrajna hipoksija mozga tijekom kardiovaskularnih kirurških zahvata može nastati i zbog poremećaja ventilacije. Operacija aneurizme torakalne aorte zahtijeva isključivanje
jednog pluća iz ventilacije, a tijekom izvantjelesnog krvotoka najčešće dolazi do isključivanja cijelih pluća i
njihove ishemijsko reperfuzijskke ozljede (43,44). Navedeno uzrokuje hipoksiju, hiperkarbiju ili hipokarbiju te može negativno utjecati na oksigenaciju mozga. I
manipulacija plućima od strane kirurga može uzrokovati lokalni upalni odgovor te atelektaze što uzrokuje
poslijeoperacijsku plućnu disfunkciju (44).
U kardiovaskularnoj kirurgiji dolazi do promjena normalne koagulacije sa stanjem hiperkoagulabiliteta poslije kirurškog zahvata i rutinske primjene antikoagulacijskih lijekova. Hiperkoagulabilnost može izazvati
mikrotrombozu te kompromitirati prokrvljenost mozga s posljedničnom ishemijom (27,31). Primjena antikoagulacijske terapije bolesnike dovodi u rizik od intracerebralne hemoragije, posebno poslije ishemijsko
reperfuzijske ozljede i pri varijacijama vrijednosti arterijskog tlaka (45).
Pojava PPMF povezana je i s utjecajem anestetika na
mozak (4,5,46,47). Najvjerojatniji mehanizam djelovanja anestetika je utjecaj na neurotransmitere, poremećaji ciklusa spavanja i utjecaj na cerebrovaskularnu autoregulaciju. Pokazano je da primjena propofola
povećava učestalost delirija u bolesnika s operacijom
aortokoronarnog premoštenja u odnosu na desfluran.
Primjena benzodiazepina povećava učestalost delirija
u bolesnika liječenih u JIL-u u odnosu na deksmedetomidin. Primjena fentanila i dužina mehaničke ventilacije pokazali su se kao nezavisni čimbenici rizika
za POD u kardijalnoj kirurgiji. Zanimljivo je da je primjena bolus doze ketamina u kardijalnoj kirurgiji pokazala smanjenu učestalost POD-a delirija u odnosu
na kontrolnu skupinu, iako se ketamin opisuje kao potencijalni okidač delirija (48,49). Autori smatraju da je
smanjena učestalost delirija kod primjene ketamina u
kardijalnoj kirurgiji posljedica njegovog antiupalnog
djelovanja. Inhalacijski anestetici mogu djelovati toksično na mozak. Opisana su toksična svojstva halotana
i isoflurana na način izazivanja promjena sličnih Alzheimerovoj bolesti u eksperimentalnim uvjetima (5).
S druge strane se sevoranu pripisuju moguća zaštit69
Acta 1_2012 KB.indd 69
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović, M. Perić
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija u kardiovaskularnoj kirurgiji
Acta Med Croatica, 66 (2012) 67-72
na svojstva pri ishemijskom prekondicioniranju srca
i mozga (36). Poremećaji normalnog ciklusa spavanja
koji je redovito promijenjen u intenzivnom poslijeoperacijskom liječenju kardiovaskularnih bolesnika također pomaže nastanku PPMF-a (1,4). Tome pridonosi
buka u jedinicama intenzivnog liječenja, česti postupci
njege bolesnika i primjena brojnih lijekova, poglavito
sedativa (benzodiazepini) (50).
Dijagnoza
POD i POKD dijagnosticiraju se primjenom standardiziranih testova (4,5). Za uspješnu dijagnozu važna je
njihova svakodnevna primjena i praćenje bolesnika.
Poteškoća u dijagnozi je činjenica da jačina i vrijeme
simptoma navedenih PPMF-a često varira (1,3-5). To
se posebno odnosi na slučajeve hipoaktivnog POD-a
i POKD-e. POD se najčešće javlja 1.-3. poslijeoperacijskog dana, a traje nekoliko dana. POKD mogu se javiti i kasnije, a može trajati do 8 godina poslije operacijskog zahvata (5). Za dijagnozu POD primjenjuje se
Diagnostic and Statistic Manual of Medical Disorders
(DSM), četvrto izdanje ili Confusion Assessment Method Intensive Care Unit (CAM-ICU) (1,3-5). Za procjenu i dijagnozu POKD ne postoje jasni, jednoznačni, standardizirani i metodološko točni testovi tako da
učestalost i uspjeh njegove dijagnoze u objavljenih radovima značajno varira.
Liječenje i prevencija
Liječenje PPM-a osobito POD-a najčešće je simptomatsko za što se primjenjuju brojni lijekovi. Lijek izbora za akutno liječenje POD-a je haloperidol. Haloperidol spada u skupinu antipsihotika i antagonist je
dopaminskih D2 receptora (4,50). Primjenjuje se intravenski u bolus dozi od 0,5 do 2,5 mg svakih 10-15
minuta do kliničkog učinka. Može se primijeniti i intramuskularno, doza je od 2 do 19 mg sa značajno dužim vremenom titracije, do 90 min, te je takva primjena manje poželjna. Glavna nuspojava haloperidola je
hipotenzija i prekomjerna sedacija s depresijom disanja. Kardiovaskularni bolesnici posebno su ugroženi
hipotenzijom poslije primjene haloperidola koja može
još pogoršati POD zbog smanjenja perfuzije mozga.
Ako se javi hipotenzija kao nuspojava primjene haloperidola, potrebno je odmah primijeniti vazoaktivne
lijekove za održavanje arterijskog tlaka u fiziološkim
granicama. Hipotenzija je manje izražena ako bolesnici nisu hipovolemični te je prije primjene potrebno optimalizirati volumen cirkulirajuće krvi u bolesnika. Moguća je i primjena antiupalnih lijekova(48,49).
Prevencija PPMF uspješnija je od liječenja. Prevencija
70
Acta 1_2012 KB.indd 70
počinje preoperacijskom evaluacijom rizičnih čimbenika i pokušajem optimalizacije stanja koja utječu na
pojavu PPMF-a (51-53). Pokazano je da optimizam i
racionalizacija prije operacije srca pozitivno utječu na
pojavu POD (54). Medikamentna prevencija POD-a
moguća je s inhibitorima kolinesteraze, ali je povezana s opasnim nuspojavama (4). Primjenom malatonina smanjuje se učestalost POD-a. (4) Intraoperacijka
prevencija zahtijeva primjenu anesteziološke tehnike
s održavanjem optimalne hemodinamike i perfuzije
mozga što uključuje invazivni monitoring i ako je potrebno primjenu vazoaktivnih lijekova (55,56). Najbolji rezultati u prevenciji PPMF-a postižu se primjenom
multimodalnog pristupa (4,50). Multimodalni pristup
uključuje ranu ekstubaciju bolesnika, ranu enteralnu
prehranu, ranu mobilizaciju, evaluaciju kognitivnih
funkcija, aktivaciju kognitivnih funkcija i optimalnu
analgeziju. Primjenom navedenog protokola učestalost POD-a je smanjena za 20-ak posto. U literaturi se
preporuča primjena podsjetnika ABCDE u perioperacijskom liječenju bolesnika kardiovaskularne kirurgije
(4). Slovo D označuje evaluaciju delirija , a E primjenu postupaka za rani oporavak bolesnika (E od engl.
early). Za uspješnu primjenu multimodalnog pristupa
važan je timski rad cijelog medicinskog osoblja koje
skrbi za bolesnika.
Literatura
1. Funder KS, Steinmetz J, Rasmussen LS. Cognitive
dysfunction after cardiovascular surgery. Min Anesthesiol 2009;
75: 329-32.
2. Balasundaram B, Holmes J. Delirium in vascular surgery. Eur J Vasc Surg 2007; 54: 151-54.
3.Deiner S, Silverstein JH. Postoperative delirium and cognitive dysfunction. Br J Anesthesiol 2009; 103 (suppl. I): 14146.
4. Guenther U, Radtke FM. Delirium in the postanesthesia period. Curr Opin Anesthesiol 2011; 24: 670-75.
5. Monk GT, Price CC. Postoperative cognitive disorders.
Curr Opin Crit Care 2011; 17: 376-81.
6. Monk GT, Weldon BC, Garvan CW i sur. Predictors of
cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008; 108: 18-30.
7.Damuleviciene G, Lesauskaite V, Macijauskiene J. Postoperative cognitive dysfunction of older surgical patients. Medicina 2010; 46: 169-75.
8. Martin BJ, Buth KJ, Arora RC, Basket RJ. Delirium: A
cause for concern beyond the immediate postoperative period.
Ann Thorac Surg 2011; Epub ahead of print.
9.Koster S, Hensens AG, Van der Palen J. The Long-Term
Cognitive and Functional Outcomes of Postoperative Delirium
After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1469-74.
10.Koster S, Hensens AG, Schuurmans MJ, Van der Palen J.
Consequences of delirium after cardiac operations. Ann Thorac
Surg 2012; 93: 705-11..
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović, M. Perić
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija u kardiovaskularnoj kirurgiji
Acta Med Croatica, 66 (2012) 67-72
11. Stransky M, Schmidt C, Ganslmeier P i sur. Hypoactive
delirium after cardiac surgery as an independent risk factor for
prolonged mechanical ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth
2011; 25: 968-74.
12. Benolt AG, Campbell BI, Tanner JR i sur. Risk factors
and prevalence of perioperative cognitive dysfunction in abdominal aneurysm patients. J Vasc Surg 2005; 42: 884-90.
13. Chang YL, Tsai YF, Lin PJ, Chen MC, Liu CY. Prevalence and risk factors for postoperative delirium in a cardiovascular intensive care unit. Am J Crit Care 2008; 17: 567-75.
14. Wallbridge HR, Benott AG, Staley D, Edger JP, Campbell
BI. Risk factors for postoperative cognitive and functional difficulties in abdominal aortic aneurysm patients: a three month
follow up. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 818-24.
27.Edmonds HL. Pro: All Cardiac Surgical Patients Should
Have Intraoperative Cerebral Oxygenation Monitoring. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20: 445-9.
28. Small DL, Buchan AM. Mechanisms of cerebral ischemia: Intracellular cascades and therapeutic interventions. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 139-46.
29. Newman MF, Croughwell MD, Blumenthal JA i sur.
Effect of aging on cerebral autoregulation during cardiopulmonary bypass. Association with postoperative cognitive dysfunction. Circulation 1994; 90: 243-9.
30. Griffin MJ, Hines RL. Management of perioperative
ventricular dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15:
90-106.
15.Koster S, Oosterveld FGJ, Hensens AG, Wijma A, Van
der palen J. Delirium after cardiac surgery and predictive validity of risk checklist. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1883-87.
31. Joshua B. Goldberg JB, Philip P i sur. Brain Injury After Carotid Revascularization: Outcomes, Mechanisms, and
Opportunities for Improvement. Ann Vasc Surg 2011; 25: 27086.
16. Burns DK, Jenkins W, Yeh D i sur. Delirium after cardiac surgery: A retrospective case control study of incidence
and risk factors in a Canadian sample. BC Med J 2009; 51: 20610.
32. Falkensammer J, Oldenburg WA, Hendrzak AJ i sur.
Evaluation of Subclinical Cerebral Injury and Neuropsychologic Function in Patients Undergoing Carotid Endarterectomy.
Ann Vasc Surg 2008; 22:497-504.
17.Kazmierski J, Kowman M, Banach M i sur. Incidence
and predictors of delirium after cardiac surgery: results from
the IPDACS study. J Psychosom Res 2010; 69: 179-85.
33.Katznelson R, Djaiani G, Mitsakakis N i sur. Delirium
following vascular surgery: increased incidence with perioeperative beta-blocker administration. Can J Anesth 2009; 56: 793801.
18. Andrejaitiene J, Sirvinskas E. Early post cardiac surgery
delirium risk factor. Perfusion 2012; 27: 105-12.
19. Golukhova EZ, Polunina AG, Natalia P. Lefterova NP,
Begachev AV. Electroencephalography as a Tool for Assessment
of Brain Ischemic Alterations after Open Heart Operations
Stroke. Res Treatment 2011; 1-14.
20. Hofsté WJ, Linssen CA, Boezeman EH, Hengeveld JS,
Leusink JA, de-Boer A. Delirium and cognitive disorders after
cardiac operations: relationship to pre-and intraoperative quantitative electroencephalogram. Int J Clin Monit Comput 1997;
14: 29-36.
21. McDonagh DL, Mathew JP, White WD i sur. Cognitive function after major noncardiac surgery, apolipoprotein E$
genotype, and biomarkers of brain injury. Anesthesiology 2010;
112: 852-9.
22. Hall RI. Cardiopulmonary bypass and the systemic inflammatory response: Effects on drug action. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2002; 16: 83-98.
23. Warren OJ, Smith AJ, Alexiou C, Rogers LBP. The Inflammatory Response to Cardiopulmonary Bypass: Part 1 Mechanisms of Pathogenesis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;
23: 223-31.
24. Van Dijk, Spoor M, Hijman R i sur. Octopus study group. Cognitive and Cardiac Outcomes 5 Years After Off-Pump vs
On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JAMA 2007;
297: 701-8.
25. O’Dwyer C, Prough DS, Johnston WE. Determinants
of cerebral perfusion during cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 54-65.
26. Van Dijk, Jansen EW, Hijman R i sur. Octopus study
group. Cognitive outcome after off-pump and on-pimp coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2002; 287: 1405-12.
34. Chanyi S. Cerebral perfusion and hypothermic circulatory arrest. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 10: 75-82.
35.Emrecan B, Tulukoğlu E. A Current View of Cerebral
Protection in Aortic Arch Repair. J Cardiothor Vasc Anesth
2009; 23: 417-20.
36. Pagel PS. Postconditioning by Volatile Anesthetics: Salvaging Ischemic Myocardium at Reperfusion by Activation of
Prosurvival Signaling. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 22:
753-65.
37. Hogue CW, Palin CA, Arrowsmith JE. Cardiopulmonary Bypass Management and Neurologic Outcomes: An Evidence-Based Appraisal of Current Practices. Anesth Anal 2006;
103: 21-37.
38. Hindman B. Cerebral physiology during cardiopulmonary bypass: pulsatile versus nonpulsatile flow. Adv Pharmacol
1994; 31: 607-16.
39. Barbut D, Lo YW, Gold JP i sur. Impact of embolization
during coronary artery bypass grafting on outcome and length
of stay. Ann Thorac Surg 1997; 63: 998-1002.
40. Stump DA, Rogers AT, Hammon JW, Newman SP. Cerebral emboli and cognitive outcome after cardiac surgery. J
Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 113-9.
41. Barbut D, Gold JP. Aortic atheromatosis and risks of cerebral embolization. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 2430.
42. Bokeriia LA, Golukhova EZ, Polinina AG. Postoperative delirium in cardiac operations. Microembolic load is an important factor. Ann Thorac Surg 2009; 88: 349-50.
43.Etz CD, Di Luozzo G, Bello R i sur. Pulmonary Complications After Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair: Predictors, Prevention, and Treatment.
Ann Thorac Surg 2007; 83: S870-S876.
71
Acta 1_2012 KB.indd 71
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović, M. Perić
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija u kardiovaskularnoj kirurgiji
Acta Med Croatica, 66 (2012) 67-72
44. Ng CS, Arifi AA, Wan S, i sur. Ventilation During Cardiopulmonary Bypass: Impact on Cytokine Response and Cardiopulmonary Function. Ann Thorac Surg 2008; 85: 154-62.
45. Wagner WH, Cossman DV, Farber A, Levin PM.
Hyperperfusion Syndrome after Carotid Endarterectomy. Ann
Vasc Surg 2005; 19: 479-86.
46. Hall JB, Schweickert W, Kress JP. Role of analgestics, sedatives, neuromuscular blockers and delirium. Crit Care Med
2009; 37(Suppl): S416-S421.
47.Katznelson R, Leec, Wasowicz M, Caroll Jlindsay T,
Djaiani G. Type of anesthesia and postoperative deliriumm after vascular surgery: 4AP9-8. Can J Anesth 2009; 56: 793-813.
48. Hudetz JA, Patterson K, Igbal Z i sur. Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.
J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 651-7.
49. Hudetz JA, Pagel PS. Neuroprotection by Ketamine: A
Review of the Experimental and Clinical Evidence. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: 131-42.
50. Schiemann A, Hadzidiakos D, Spies C. Managing ICU
delirium. Curr Opin Crit Care 2011; 7: 131-40.
52. Pol RA, Leeuwen BL, Visser L i sur. Standardised frailty
indicator as predictor for postoperative delirium after vascular
surgery: a prospective cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg
2011; 42. 831-2.
53.Dasqupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1578-89.
54. Hudetz JA, Hoffmann RG, Patterson KM i sur. Preoperative Dispositional Optimism Correlates With a Reduced Incidence of Postoperative Delirium and Recovery of Postoperative
Cognitive Function in Cardiac Surgical Patients. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2010; 24: 560-7.
55. Burkhart CS, Dell Kuster S, Gamberini M i sur. Modifiable and nonmodifiable risk factors for postoperative delirium
after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: 555-9.
56. Suojaranta-Ylinen RT, Roine RO, Vento AE, Niskanen
MM. Improved Neurologic Outcome After Implementing Evidence-Based Guidelines for Cardiac Surgery. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2007; 21: 529-34.
51. Bohner H, Hummel TC, Habel U i sur. Predicting delirium after vascular surgery:A model based on pre and intraoperative data. Ann Surg 2003; 238: 149-56.
Summary
Postoperative mental disorders in cardiovascular surgery
D. Tonković1,2, D. Korolija Marinić3, R. Baronica4, D. Oberhofer2, D. Bandić Pavlović1,4
and M. Perić1,4
School of Medicine, University of Zagreb, Chair of Anesthesiology and Resuscitation, 2University Department
of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Sveti Duh University Hospital, 3University Department of
Surgery, and 4University Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Zagreb University
Hospital Center, Zagreb, Croatia
1
Postoperative mental disorders are a common complication of cardiovascular surgery, with serious consequences. The main
types of postoperative mental disorders include postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction. Their incidence
ranges up to 15%-80%. Postoperative mental disorders may be reversible and irreversible. Although reversible in most cases,
postoperative mental disorders are associated with increased mortality, morbidity and increasing costs of treatment. The treatment is usually symptomatic and may be associated with dangerous side effects. Safer and more effective is preventive action.
Preoperative preventive action need to recognize, avoid and optimize risk factors. Intraoperative prevention involves maintaining
optimal oxygenation of the brain during cardiovascular surgery. For postoperative prevention, multimodal approach is applied. It
includes early extubation, early enteral nutrition, early mobilization, regular evaluation of cognitive function, activation of cognitive function and optimal analgesia, which requires teamwork of medical staff who care for patients. Combining all these methods can show promising results in reducing the incidence of postoperative mental disorders as a complication in cardiovascular
surgery.
Key words: postoperative mental disorders, delirium, cognitive dysfunction, cardiovascular surgery
72
Acta 1_2012 KB.indd 72
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 73-79
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
Dinko Tonković1,2, Višnja Nesek Adam2, Marko Kovačević2,
Tajana Zah Bogović1,3, Željko Drvar3 i Robert Baronica3
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Katedra za anesteziologiju i reanimatologiju,
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinička bolnica” Sv. Duh”, 3Klinika za
anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenja, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska
1
2
Organski uvjetovani duševni poremećaji su poremećaji mišljenja, opažanja, afekta i ponašanja koji nastaju kao posljedica oštećenja mozga. Prepoznavanje i liječenje tih stanja je nužno ne samo za psihijatre, nego za sve liječnike. Poremećaj mentalne funkcije
je jedno od najčešćih pratećih stanja kod bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja. Ipak, poremećaji mentalnih funkcija često
ostanu neprepoznati. Kod bolesnika smještenih u JIL može se razviti više različitih tipova poremećaja mentalnih funkcija. Oni
variraju od poremećaja sna, teške depresije, anksioznosti, posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) pa do kognitivnih poremećaja koji uključuju i delirij. Delirij je sindrom koji karakterizira poremećaj svijesti te smanjena sposobnost fokusiranja, održavanja i premiještanja pažnje. Smatra se najčešćim mentalnim oblikom distresa u JIL-u. Dijagnoza mentalne disfunkcije postavlja
se isključivanjem predisponirajućeg stanja koje može oponašati simptome psihoze. Uzroci su često multifaktorski i za olakšanje
simptoma potrebne su brojne mjere. Liječnici i ostalo medicinsko osoblje moraju osvijestiti važnost i posljedice bihevioralnih i
emocionalnih poremećaja u kritičnih bolesnika. Kako bi se otkrilo način za prevenciju, smanjivanje učestalosti i težine posljedica
te liječenje kognitivnih i emocionalnih poremećaja potrebna su dodatna istraživanja.
Ključne riječi: delirij, akutno konfuzijsko stanje, postoperativni mentalni poremećaji, postoperativna depresija, poremećaji sna,
kognitivni poremećaji
Adresa za dopisivanje: Doc. dr. sc. Dinko Tonković, dr. med.
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje
Klinička bolnica “Sv. Duh”
Sv. Duh 64
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel: 01/ 3712359
Uvod
Organski uvjetovani poremećaji u psihijatriji temelje
se na dokazivoj organskoj etiologiji što uključuje razne
uzroke koji dovode do poremećaja funkcije mozga. Pri
tome se može raditi o primarnim poremećajima funkcije mozga kao što je npr. slučaj s Alzheimerovom bolešću, ili o sekundarnim poremećajima funkcije mozga,
kada je mozak zahvaćen zbog poremećaja drugog organskog sustava, npr. pri hipotireoidizmu (1). Organski
uvjetovani duševni poremećaji su poremećaji mišljenja, opažanja, afekta i ponašanja koji nastaju kao posljedica oštećenja mozga. Prepoznavanje i liječenje tih
stanja je nužno ne samo za psihijatre, nego za sve liječnike. Naime, ako se organski uvjetovani duševni poremećaj odnosno delirij adekvatno liječi, to je reverzibilno stanje, a neliječeno može završiti demencijom koja
je ireverzibilna. Procjenjuje se da je u bolnicama delirantno oko 10-15% bolesnika, a na gerijatrijskim odje-
lima i do 50% bolesnika. Poremećaj mentalne funkcije je uz osnovnu organsku bolest jedno od najčešćih
pratećih stanja u bolesnika u jedinicama intenzivnog
liječenja. Javlja se kod preko 80% bolesnika na respiratoru i povezan je s trostrukim porastom mortaliteta, produljenjem boravka u jedinici intenzivnog liječenja (JIL) te dužim ostankom na respiracijskoj potpori
(2,3). Usprkos svom značenju, poremećaji mentalnih
funkcija često ostanu neprepoznati. Mentalna funkcija se smatra normalnom ako su očuvani sljedeći mentalni procesi:
1. Svijest o sebi i svom okruženju
2. Sposobnost doživljavanja iskustava i podražaja
3. Sposobnost pamćenja i upotrebe zapamćenih informacija
4.Sposobnost korištenja podataka za stvaranje kompleksnih informacija (procjena i rasuđivanje)
73
Acta 1_2012 KB.indd 73
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar, R. Baronica
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 73-79
Danas kod bolesnika smještenih u JIL razlikujemo više
različitih tipova psiholoških poremećaja koji se mogu
razviti. Oni variraju od nesanice do teške depresije,
posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) pa do
kognitivnih poremećaja koji uključuju i delirij (4).
Uzroci mentalnih i emocionalnih
poremećaja u JIL-u
Uzroke se općenito može podijeliti na okolišne i medicinske u užem smislu.
Okolišni uzroci:
· Senzorna deprivacija: bolesnici su smješteni u prostor koji ne poznaju, često bez prozora, odvojeni od
obitelji i prijatelja te ambijenta koji im je ugodan i
poznat;
· Poremećaji i deprivacija sna: ometanje od strane
medicinskog osoblja, buka, angažiranje bolesnika
radi uvida u somatski status, česta primjena lijekova
te dijagnostičke metode koje ometaju odmor i san;
· Razina osvijetljenosti: izloženost neprirodnom izvoru svjetlosti te narušen biološki ritam rasvjete u odnosu noći i dana;
·Stres: osjećaj bespomoćnosti i gubitka kontrole nad
životom;
·Dezorijentiranost: gubitak orijentacije u vremenu,
prestanak praćenja sati i datuma;
·Monitoring: kontinuirani monitoring vitalnih funkcija te zvučni signali mogu biti uznemirujući i uzrokovati senzornu prekapacitiranost.
Medicinski uzroci:
·Bol: neadekvatna kontrola boli u JIL-u;
· Aktualna bolest: patofiziologija same bolesti, trauma
i stres kojem je tijelo izloženo može uzrokovati cijeli
niz psihičkih posljedica;
· Lijekovi i nuspojave terapije: primjena lijekova svakodnevno korištenih u JIL-u koje bolesnici prije
uglavnom nisu koristili;
·Infekcije: predisponiraju febrilna stanja i toksine;
· Metabolički poremećaji: elektrolitski disbalans, hipoksija i poremećaj jetrenih enzima;
· Srčano zatajenje;
· Kumulativna analgezija: poremećaj senzornog aparata uz očuvanu svijest;
·Dehidracija.
U posljednje se vrijeme razmatra ulogu anesteziologa
u postoperativnom nastanku kognitivnih poremećaja.
Kognitivna disfunkcija javlja se češće u starijih bolesnika koji su bili u općoj anesteziji u odnosu na one
koji su bili u regionalnoj anesteziji, ali se rizik razvoja kognitivne disfunkcije izjednačava nakon prvog po-
slijeoperacijskog tjedna (5,6). Još uvijek nema čvrstih
dokaza koji bi potvrdili da opća anestezija ima dugoročno neželjeni učinak na kognitivne funkcije unatoč
dokazima koji upućuju na mogućnost toksičnog djelovanja anestetika na stanice mozga (7). Za sada su istraživanja ovog tipa ograničena na životinjske modele te
ne mogu u potpunosti objasniti mehanizam postoperativne kognitivne disfunkcije kod čovjeka (8).
Kognitivne promjene
Kognitivni se poremećaji odnose na mentalne procese kao što su sposobnost učenja, pamćenja, doživljavanja i rješavanja problema. Kognitivni poremećaji obično nisu upadljivi u ranom postoperativnom razdoblju
i u velikom se broju slučajeva otkrivaju tek nakon što
bliske osobe nakon otpusta iz bolnice primijete teškoće
u obavljanju svakodnevnih aktivnosti kod kuće ili na
poslu. Sama etiologija postoperativnih kognitivnih poremećaja nije jasna. Starija životna dob, prethodno prisutna kognitivna disfunkcija, težina bolesti, polifarmakoterapija s više od četiri lijeka, neki su od prepoznatih
rizičnih faktora. U literaturi se mogu naći informacije o povezanosti benzodiazepina i kognitivnih poremećaja, ali za definitivne zaključke o korelaciji nema
dokaza. Ne postoje testovi koji bi sa sigurnošću mogli
potvrditi dijagnozu postoperativnog kognitivnog poremećaja. Mini Mental Status test (MMSE – Mini Mental Status Examination) je koristan alat kao probir za
kognitivne promjene, jer se koncentrira na kognitivne
aspekte (9). Maksimalni zbroj je 30, a zbroj manji od
24 ukazuje na značajan poremećaj kognitivne funkcije. Ipak, trenutni je konsenzus da je za postavljanje dijagnoze kognitivnog poremećaja potrebna cijela zbirka
specifičnih neurofizioloških testova. Od bolesnika otpuštenih iz JIL-a, jedna trećina razvija kognitivne promjene ali one imaju u većina bolesnika tendenciju normalizacije nakon prve godine (10,11). Ipak, njemačka
studija pokazala je da 24% bolesnika nakon otpusta iz
bolnice ima perzistentne smetnje kognitivne funkcije
koje značajno utječu na njihovu kvalitetu života (12).
Delirij
Delirij je multifaktorski neurobihevioralni sindrom
koji karakterizira poremećaj svijesti te smanjena sposobnost fokusiranja, održavanja i premiještanja pažnje.
Sindrom ima više različitih imena kao što su akutno
konfuzijsko stanje, akutni sindrom mozga, metabolička encefalopatija, toksična psihoza i akutno zatajenje
mozga. Epidemiološki se smatra najčešćim mentalnim
oblikom distresa u JIL-u s učestalošću do 87% u bolesnika na mehaničkoj potpori disanju. Gotovo 30%
svih hospitaliziranih bolesnika prođe kroz delirantnu
fazu tijekom boravka u bolnici (13,14). To je također
74
Acta 1_2012 KB.indd 74
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar, R. Baronica
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 73-79
najčešći oblik mentalnog poremećaja u hospitaliziranih bolesnika starije životne dobi i najčešća postoperativna komplikacija kod starijih osoba (15). Među kirurškim bolesnicima starije životne dobi rizik za razvoj
delirija varira od 10% do više od 50% i veći je kod težih bolesnika i onih koji su bili podvrgnuti kompleksnim kirurškim zahvatima (16). Prema dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje
(DSM-IV) Američke psihijatrijske udruge, delirij se
očituje sa četiri osnovna simptoma:
· Poremećaji pažnje uz smanjenu sposobnost usmjeravanja, održavanja i preusmjeravanja pažnje na
nove objekte,
· Promjena kognitivnih funkcija ili razvoj perceptivnih promjena koje ranije nisu bile uočene
· Poremećaj nastaje u kratkom razdoblju, tijekom nekoliko sati ili tijekom prvih dana boravka u bolnici,
· Postoje dokazi koji se temelje na anamnezi, fizikalnom statusu ili laboratorijskim parametrima da je
poremećaj nastao kao posljedica organske bolesti,
intoksikacije ili kao nuspojava lijekova.
Od ostalih značajki delirija važno je istaknuti sljedeće:
· Poremećaj svijesti koji je primarno kvalitativni i
očituje se dezorijentacijom u vremenu i prostoru, te
prema osobama,
·Dezorganizacija mišljenja koja varira od blage fragmentiranosti do inkoherentnog mišljenja,
· Obmane osjetila u obliku iluzija i halucinacija su
česte, najčešće su prisutne vidne halucinacije koje
mogu biti jednostavne i složene,
· Poremećaj ciklusa budnosti i spavanja koji se javlja
redovito,
· Poremećaj psihomotorike, bolesnici su nemirni i hiperaktivni, izvode nesvrsishodne pokrete i radnje,
· Poremećaj pamćenja koji se očituje nesposobnošću
pamćenja novih sadržaja,
·Emocionalni poremećaji u obliku anksioznosti, razdražljivosti, euforije,
· Neurološki simptomi nisu česti osim tremora koji je
redovit,
· Vegetativni simptomi kao tahikardija, znojenje, crvenilo lica i dilatacija zjenica često su prisutni.
Motorički podtipovi delirija su hipoaktivni, hiperaktivni i miješani. Hipoaktivni ili “tihi” delirij je karakterističan po slici reducirane mentalne i fizičke aktivnosti. To je najčešći oblik delirija kod starih osoba (2,3).
Nasuprot toj slici su bolesnici s hiperaktivnim oblikom
koji se prezentira agitacijom i agresivnošću. Kod bolesnika u JIL-u često se izmjenjuju ova dva oblika koja
predstavljaju miješani tip delirija što dodatno otežava
dijagnozu. Razvoj delirija može biti postupan ako je ba-
zični poremećaj sistemska bolest. Međutim, pod utjecajem alkohola ili droge, delirantno stanje može nastupiti iznenada, za nekoliko minuta, u dramatičnom
obliku. Delirij može trajati nekoliko dana do nekoliko
tjedana. Gotovo u pravilu završava potpunim povlačenjem psihopatoloških simptoma. Ponekad može prijeći u kronični moždani sindrom (demenciju) što ovisi
o prirodi etiološkog čimbenika kao i o reagiranju SŽSa na njega. Delirij i demencija su, dakle, dva odvojena
mentalna poremećaja koji dijele neke zajedničke karakteristike kao što su poremećaj pažnje i poremećaj
mišljenja (15). Dvije trećine bolesnika s demencijom
razvije delirij a delirij može prouzročiti daljnje mentalno i funkcionalno propadanje ličnosti (17). Dva su
važna aspekta u dijagnostičkoj evaluaciji delirija: prepoznavanje prisutnosti poremećaja i otkrivanje potencijalnog uzroka. Kliničari često ne prepoznaju razvoj
delirija, a po nekim istraživanjima postotak neprepoznatih slučajeva ide i do 70%. Bihevioralni problemi
često se uoče, ali se pogrešno pripisuju bolesnikovoj
dobi, demenciji ili nekim drugim mentalnim poremećajima. U jednoj studiji, preko 40% bolesnika upućenih
na psihijatrijsku procjenu i liječenje depresije imalo je
razvijeno neprepoznato stanje delirija (18). Jedna od
najranijih manifestacija delirija je promjena u stanju
svijesti i poremećaj u mogućnosti usmjeravanja i održavanja pažnje. Poremećaj se često razvija postupno
tijekom nekoliko dana ili sati, a potom prelazi u svoj
akutni oblik. Stoga na upozorenja obitelji koja obično
prilikom posjete prva uoči neobičnosti u ponašanju
bliske osobe treba shvatiti kao ozbiljno upozorenje potencijalno nadolazeće delirantne faze. U dijagnozi delirija služimo se sa više testova koji nadopunjuju kliničku procjenu. Među najčešće korištenima su Confusion
Assessment Method (CAM-ICU) i Clinical Dementia
Rating (CDR) test. To su standardizirani, pouzdani i
specifični testovi koji omogućavaju dijagnosticiranje i
analizu delirantnog poremećaja.
DSM-IV kriteriji također daju praktični okvir za prepoznavanje delirija (19):
· promjena u stanju svijesti obično je prvi uočljiv
znak. Kliničari ne bi smjeli pripisivati znakove poput somnolencije, letargije, nesanice, umora ili anksioznosti normalnom tijeku bolesti,
· u slučajevima gdje se bolesnik doima budnim, mogućnost usmjeravanja, održavanja i promjene pažnje može biti okvirno ocijenjena prilikom uzimanja anamnestičkih podataka,
· konverzacija s bolesnikom može ukazati na poteškoće pamćenja, dezorijentaciju, govor koji je tangencijalan, dezorganiziran ili inkoherentan,
· kada sumnjamo na razvoj delirija možemo se poslužiti nekim od službenih testova mentalne funkcije,
kao što je mini mental status ili testovi pažnje.
75
Acta 1_2012 KB.indd 75
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar, R. Baronica
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 73-79
Delirij je povezan s nizom neželjenih ishoda, produljenjem hospitalizacije, sporijim oporavkom te povišenim morbiditetom i mortalitetom. U studiji iz Belgije
delirantni bolesnici su bili podvrgnuti praćenju tijekom šest mjeseci nakon otpusta iz bolnice. Autori su
otkrili da prethodno delirantni bolesnici imaju povišen mortalitet i smanjenu kvalitetu života u usporedbi
s bolesnicima koji nisu razvili delirij (20). Stoga je od
velike važnosti prevencija, rano prepoznavanje i liječenje ovog složenog i čestog sindroma.
Pridruženi psihijatrijski morbiditeti
Drugi psihijatrijski morbiditeti koji se javljaju poslijeoperacijski uključuju najčešće depresiju, anksioznost,
agitaciju i PTSP. Nejasno je javljaju li se emocionalni
poremećaji kao reakcija na stres, jesu li posljedica ozljede mozga zbog osnovne bolesti, farmakološke terapije ili kombinacije svega navedenog. Kombinacija
medikamenata, fizioloških promjena, boli, poremećaja
senzornih impulsa i nepoznatog okoliša zasigurno doprinosi emocionalnim poremećajima.
Anksioznost i depresija
Depresija je česti poremećaj među bolesnicima smještenima u JIL-u, a nastaje zbog utjecaja same bolesti
na tijelo te na kvalitetu života, neovisnost, zaposlenje i
druge aspekte života. Depresija može interferirati s brzinom oporavka, utječe na postoperativnu kvalitetu života i kod određenog broja bolesnika može dovesti do
suicidalnih misli i namjera. Povišeni rizik od razvoja
depresije na primjeru bolesnika s preboljenim akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS) (n=62)
prisutan je kod ovisnika o alkoholu, žena i mlađe životne dobi koja je sklonija razvoju depresije nakon otpusta iz bolnice (21). Nakon dvije godine utjecaj boravka
u JIL-u na razvoj depresije i anksioznosti se smanjuje
te je prisutnost simptoma u prvoj godini snažan prediktor kasnijeg razvoja depresije i anksioznosti. Novija
meta-analiza 14 studija o učestalosti depresije kod bolesnika otpuštenih iz JIL-a pokazuje da su se ozbiljni
depresivni simptomi pojavili kod 28% od 1213 bolesnika. To je isti postotak kao i u ranije spomenutoj studiji o ARDS-u samo što spol, godine niti težina bolesti
nisu opisane kao rizičan faktor razvoja (22). Od anksioznih poremećaja najčešće su fobije i opći anksiozni
poremećaj. Opći anksiozni poremećaj je karakteriziran
jakom, pretjeranom tjeskobom i brigom za svakodnevne životne događaje. Ljudi s tim poremećajem skloni
su uvijek očekivati katastrofe i ne mogu prestati brinuti o zdravlju, novcu, obitelji, poslu ili školi. Kod tih je
bolesnika briga često nerealna ili pretjerana s obzirom
na situaciju. Svakodnevni život postaje trajno stanje
zabrinutosti, straha ili bojazni. S vremenom, tjeskoba
počinje toliko vladati razmišljanjem osobe da to ometa
svakodnevno funkcioniranje, uključujući posao, školu,
društvene aktivnosti i odnose (23).
PTSP
Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) je odgođeni i/ili produljeni odgovor na stresni događaj ili situaciju izuzetno prijeteće ili katastrofične naravi koja je
izvan uobičajena iskustva osobe i koja bi pogodila ili
psihotraumatizirala gotovo sve ljude. Takve situacije
gotovo redovito sadržavaju neku prijetnju životu ili sigurnosti traumatizirane osobe (24).
Simptomi
Niz ostalih psihijatrijskih simptoma koji se mogu javiti
zasebno ili u sklopu već opisanih sindroma uključuje:
·ekscitabilnost
·anksioznost
·hiperaktivnost
·halucinacije
·paranoju
·dezorijentaciju
·agitaciju
·deluzije
· poremećaj ponašanja
· promjenu razine svijesti uz izmjenu pasivnog i agresivnog ponašanja.
Dijagnoza
Dijagnoza akutne psihoze u JIL-u može se postaviti samo uz isključivanje predisponirajućeg stanja koje
može oponašati simptome psihoze. Procjena započinje
isključivanjem stanja koja mogu uzrokovati poremećaj
mentalnog statusa kao što su:
· ishemija mozga
·hipoglikemija
· apstinencijski sindrom
· bilo koje drugo medicinsko stanje koje zahtijeva
zbrinjavanje.
Terapija
Liječenje delirija i ostalih poremećaja je kauzalno.
Uzroci psihoze često su multifaktorski i potrebne su
brojne mjere kako bi se olakšali simptomi. Prvi korak
je revizija terapije, osobito one koja djeluje na središnji
živčani sustav, uz razmatranje mogućnosti da je psiho-
76
Acta 1_2012 KB.indd 76
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar, R. Baronica
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 73-79
za nuspojava medikamenata (25). Izuzetak je liječenje
delirantnog stanja koje nastaje kao posljedica ustezanja kod osoba s tjelesnom ovisnošću o alkoholu ili barbituratima (26). Potrebno je osigurati potporne mjere
kao nadzor unosa i gubitka tekućina, hranjenje, praćenje vitalnih funkcija. Bolesnici u hipoaktivnom deliriju
ne zahtijevaju posebnu farmakoterapiju, ali se intenzivno mora liječiti njihova osnovna tjelesna bolest (27).
Kontakt s obitelji i poznatim osobama pokazao se kao
dobra suportivna metoda. Deprivacija sna je jedan od
velikih kontribucijskih faktora, stoga je mirno okruženje koje pruža mogućnost odmora i sna od iznimne
važnosti. Sedacija ima povoljne učinke na rano povlačenje simptoma. Većina bolesnika je ipak stalno ili povremeno agitirana što smeta procesu liječenja. U tim
okolnostima potrebno je bolesnika imobilizirati u krevetu a sedaciju provoditi visokopotentnim antipsihoticima. Haloperidol je još uvijek lijek izbora kod terapije
hiperaktivnog oblika delirija (28).
Prevencija
Primarni cilj je adekvatna terapija i korekcija potencijalnog disbalansa što bi moglo biti u pozadini poremećaja, stabilizacija vitalnih funkcija te što raniji povratak
u svakodnevne aktivnosti. U svrhu prevencija psihoze
mnoge jedinice intenzivnog liječenja primjenjuju neke
od sljedećih mjera (2):
·
·
·
·
·
·
·
·
liberalniji režim posjete bolesniku
omogućavanje razdoblja za spavanje i odmor
izbjegavanje nepotrebnog uznemiravanja bolesnika
smanjivanje broja različitih sestara i osoblja koje
skrbi za bolesnika te na taj način osiguravanje poznatog okoliša
orijentacija bolesnika u vremenu i prostoru
objašnjavanje medicinskih postupaka kojima je bolesnik izložen na način koji bolesnik razumije
omogućavanje obavljanja religijskih obreda i poštovanje kulturoloških svjetonazora
koordinacija osvjetljenja s dnevno-noćnim ritmom
Zaključak
Liječnici i ostalo medicinsko osoblje moraju osvijestiti
važnost i posljedice bihevioralnih i emocionalnih poremećaja koji se mogu javiti kod kritičnih bolesnika.
Podaci ukazujuju da su kognitivni poremećaji, delirij i
emocionalni poremećaji česti kod onih koji su bili teško bolesni i liječeni u JIL-u. Kognitivni i emocionalni
morbiditet može perzistirati i nakon otpusta iz JIL-a.
Bihevioralni poremećaji mogu imati vrlo jak utjecaj na
kvalitetu života, radnu sposobnost, seksualnu funkciju
i ekonomsku neovisnost osobe. Kako bi se lakše identi-
ficiralo bolesnike s kognitivnim i emocionalnim poremećajima, otkrilo mehanizam neuralne ozljede i način
prevencije, smanjivanje učestalosti i težine posljedica
te liječenje kognitivnih i emocionalnih poremećaja potreba su dodatna istraživanja.
Literatura
1. Patkar AA, Mago R, Masand PS. Psychotic symptoms
in patients with medical disorders. Curr Psychiatry Rep 2004; 6:
216.
2. Ely EW, Gautam S, Margolin R i sur. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27: 1892-900.
3. Ely EW, Shintani A, Truman B i sur. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-62.
4. Flaatten H. Mental and physical disorders after ICU
discharge. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 510-15.
5. Bryson GL, Wyand A. Evidence-based clinical update:
general anesthesia and the risk of delirium and postoperative
cognitive dysfunction. Can J Anaesth 2006; 53: 669-77.
6. Steinmetz J, Rasmussen LS. Cognitive deterioration after surgery. Ugeskr. Laeger 2008; 170: 4032-4.
7. Krenk L, Rasmussen L.S. Postoperative delirium and
postoperative cognitive dysfunction in the elderly – what are
the differences? Min Anesthesiol 2011; 77: 742-9.
8. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM i sur. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly
patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 260-6.
9. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental
state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189 -98.
10. Hopkins RO, Weaver LK, Collingridge D i sur. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005;
171: 340–7.
11. Sukantarat KT, Burgess PW, Williamson RC, Brett SJ i
sur. Prolonged cognitive dysfunction in survivors of critical illness. Anaesthesia 2005; 60: 847-53.
12. Rothenhäusler HB, Ehrentraut S, Stoll C, Schelling G,
Kapfhammer HP. The relationship between cognitive performance and employment and health status in long-term survivors of the acute respiratory distress syndrome: results of an
exploratory study. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23: 90 -6.
13. Francis J. Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc
1992; 40: 829.
14. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM,
Pompei P. Does delirium contribute to poor hospital outcomes?
A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1998; 13:
234.
15. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med
2006; 354: 1157-65.
77
Acta 1_2012 KB.indd 77
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar, R. Baronica
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 73-79
16. Dyer CB, Ashton CM. Postoperative delirium. A review
of 80 primary data-collection studies. Arch Intern Med 1995;
155: 461.
17. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium
superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr
Soc 2002; 50: 1723-32.
18. Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium
severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 850.
23. Den Boer JA, ed. Clinical Management of Anxiety. New
York: Marcel Dekker, Inc, 1997.
24. Hotujac Lj. i sur: Psihijatrija. Zagreb: Medicinska naklada, 2006.
25. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study
of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990; 263: 1097.
19. Pompei P, Foreman M, Cassel CK, Alessi C, Cox D. Detecting delirium among hospitalized older patients. Arch Intern
Med 1995; 155: 301.
26. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL i sur. Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of
Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med
2004; 164: 1405.
20. Van Rompaey B, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett
LM i sur. Long term outcome after delirium in the intensive care
unit. J Clin Nurs 2009; 18: 3349-57.
27. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i sur. Delirium and its
motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479.
21. Hopkins RO, Key CW, Suchyta MR i sur. Risk factors
for depression and anxiety in survivors of acute respiratory distress syndrome. Gen Hosp Psychiatry 2010; 32: 147-55.
28. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ i sur. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc.
2005; 53: 1658.
22. Davydow DS, Gifford JM, Desai SV i sur. Depression in
general intensive care unit survivors: a systematic review. Intensive Care Med 2009; 35: 796-809.
29. Skrobik Y. Delirium Prevention and Treatment. Anesthesiol Clin 2011; 29: 721-7.
78
Acta 1_2012 KB.indd 78
7/28/12 5:36 PM
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar, R. Baronica
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 73-79
Summary
Perioperative disorders of mental functions
D. Tonković 1,2, V. Nesek Adam 2, M. Kovačević 2, T. Zah Bogović 1,3, Ž. Drvar3 and R. Baronica3
School of Medicine, University of Zagreb, Chair of Anesthesiology and Resuscitation, 2University Department
of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Sveti Duh University Hospital and 3University Department
of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Zagreb University Hospital Center, Zagreb, Croatia
1
Mental disorders are characterized by disturbances of thought, perception, affect and behavior, which occur as a result of brain damage. Recognizing and treating these conditions is necessary not only for psychiatrists but for all physicians. Disorder of
mental function is one of the most common associated conditions in intensive care unit (ICU) patients. However, disturbances of
mental function often remain unrecognized. In ICU patients, different types of mental function disorders may develop. They range
from sleep disorders, severe depression, anxiety, posttraumatic stress disorder (PTSD) to cognitive disorders including delirium.
The causes of mental dysfunction in ICU patients can be divided into environmental and medical. Cognitive disorders are related
to mental processes such as learning ability, memory, perception and problem solving. Cognitive disorders are usually not prominent in the early postoperative period and in many cases are discovered after hospital discharge because of difficulties in performing everyday activities at home or at work. The etiology of postoperative cognitive impairment is unclear. Older age, previous
presence of cognitive dysfunction, severity of disease, and polypharmacy with more than four drugs are some of the risk factors
identified. Delirium is a multifactorial disorder. It is an acute confusional state characterized by alteration of consciousness with
reduced ability to focus, sustain, or shift attention. It is considered as the most common form of mental distress in ICU patients.
Nearly 30% of all hospitalized patients pass through deliriant phase during their hospital stay. Delirium can last for several days to
several weeks. Almost always it ends with complete withdrawal of psychopathological symptoms. Sometimes it can evolve into a
chronic brain syndrome (dementia). The causes are often multifactorial and require a number of measures to ease the symptoms.
Delirious patient is at risk of complications of immobility and confusion, leading to a high prevalence of irreversible functional
decline. An interdisciplinary approach to delirium should also include family or other caregivers. In the diagnosis of delirium, several tests are used to complement clinical assessment. Among the most commonly used are the Confusion Assessment Method (CAM-ICU) and Clinical Dementia Rating (CDR) test. Depression is a common disorder among patients treated at ICU and
occurs due to the impact of the disease on the body and the quality of life, independence, employment and other aspects of life.
Depression can interfere with the speed of recovery, affects the postoperative quality of life, and in a certain number of patients
may lead to suicidal thoughts and intentions. Phobias and generalized anxiety are the most common anxiety disorders. Generalized anxiety disorder is characterized by strong, excessive anxiety and worry about everyday life events. PTSD is delayed and/or
protracted response to a stressful event or situation, extremely threatening or catastrophic nature, which is outside the common
experience of people and would hit or traumatize almost all people. Treatment of delirium and other disorders is causal. The causes of psychosis are often multifactorial and require a number of measures to ease symptoms. The primary objective of prevention is appropriate therapy and correction of potential imbalances possibly underlying disturbances, stabilization of vital functions as well as early return to daily activities. Doctors and other medical staff must be aware of the importance and consequences
of behavioral and emotional disorders in critically ill patients. Additional research is needed to discover the ways to prevent and/
or reduce the frequency and severity of the consequences and treatment of cognitive and emotional disorders.
Key words: delirium, confusion, postoperative mental disorder, postoperative depression, ICU, sleep disorders, cognitive
disorders
79
Acta 1_2012 KB.indd 79
7/28/12 5:36 PM
Acta 1_2012 KB.indd 80
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 81-84
NEUROLOŠKI POREMEĆAJI U TRUDNOĆI
GORDANA BROZOVIĆ, IVAN ŠKLEBAR, BRANKA MAZUL SUNKO i VLADIMIR BLAGAIĆ1
Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i 1Klinika za ginekologiju i porodništvo,
Klinička bolnica “Sveti Duh”, Zagreb, Hrvatska
Preeklampsija u trudnica je bolest koja uz povišeni arterijski tlak, periferne edeme i proteinuiriju često uključuje i neurološke
poremećaje. Neurološke manifestacije teške preeklampsije ili eklampsije identične su simptomima hipertenzivne encefalopatije. Najčešći neurološki simptomi su glavobolja, povraćanje, mentalni poremećaji, poremećaji vida, gubitak osjeta i motorike te
konvulzije. Endotelna disfunkcija krvnih žila osnovni je uzrok multiorganskog zatajenja. Važno je rano uočiti simptome i započeti
adekvatnu terapiju. Arterijski tlak treba održavati u granicama koje će spriječiti gubitak moždane autoregulacije. Razina serumskog magnezija značajno je niža u trudnica s izraženim edemom mozga. Magnezij se pokazao učinkovit u smanjivanju eklamptičkih napada jer direktno smanjuje neuralnu podražljivost, štiti endotel od slobodnih radikala i smanjuje tlak cerebralne perfuzije.
Ključne riječi: neurološki poremećaji, preeklampsija, trudnoća
Adresa za dopisivanje: Doc. dr. sc. Gordana Brozović, prim., dr. med
Gorjanska 46
10000 Zagreb, Hrvatska
Mob: 091 3713 412; e-pošta: [email protected]
UVOD
Preeklampsija, poremećaj karakteriziran povišenim
arterijskim tlakom, perifernim edemima i proteinurijom, javlja se u 4-5% trudnica. U velikom broju slučajeva preeklampsije klinička slika uključuje i neurološke
poremećaje: glavobolju, poremećaje vida, poremećaje
svijesti i konvulzije. Neurološke manifestacije u bolesnice s teškom preeklampsijom ili eklampsijom identične su simptomima hipertenzivne encefalopatije, ali
za razliku od drugih bolesnika s izraženom hipertenzivnom encefalopatijom kod preeklampsije arterijski
krvni tlak dostiže niže vrijednosti. Simptomi hipertenzivne encefalopatije u trudnica najčešće nestaju s normalizacijom krvnog tlaka i porodom (1).
ETIOLOGIJA
U radu Schwartza i sur. dokazano je da je u tih trudnica promijenjena morfologija eritrocita i povišena laktat
dehidrogenaza (LDH), što upućuje na mikroangiopatsku hemolizu kao posljedicu endotelnih oštećenja krvnih žila. Endotelna disfunkcija osnovni je uzrok multiorganskog zatajenja kod preeklampsije. Morfologija
eritrocita i određivanje LDH jednostavan je način na
koji dokazujemo disfunkciju endotela. Specifičniji bi-
ljezi endotelne disfunkcije koji su također prisutni u
trudnica s preeklampsijom su fibronektin, tkivni plazminogen aktivator, trombomodulin, endotelin 1 i von
Willebrandov faktor. Rezultati nekih drugih istraživanja ukazuju na to da endotelna oštećenja u preeklampsiji nisu uzrokovana hipertenzijom nego prethode povišenju krvnog tlaka. Čini se da je endotelna disfunkcija
povezana s cirkulirajućim endotelnim toksinima ili antitijelima usmjerenim na endotelne stanice (2,3). Razina
serumskog magnezija je značajno niža u trudnica koje
imaju izražen edem mozga. Magnezij se pokazao učinkovit u smanjivanju eklamptičkih napada jer direktno
smanjuje neuralnu podražljivost, štiti endotel od slobodnih radikala i smanjuje tlak cerebralne perfuzije (4).
PATOFIZIOLOGIJA I KLINIČKA SLIKA
Sindrom preeklampsije, eklampsije i HELLP-a (hemoliza, povišeni jetreni enzimi, nizak broj trombocita)
najčešći su uzroci ishemičnog i hemoragijskog inzulta u trudnoći. Preeklampsija je uzrok oko 60 000 maternalnih smrti godišnje u svijetu. Akutne cerebralne
komplikacije, intrakranijalna krvarenja i edem mozga
čine oko 78% smrtnih slučajeva, a kod preeklampsije
nastaje oko 50% reverzibilnih moždanih udara u trudnoći.
81
Acta 1_2012 KB.indd 81
7/28/12 5:36 PM
G. Brozović, I. Šklebar, B. Mazul Sunko, V. Blagaić
Neurološki poremećaji u trudnoći
Acta Med Croatica, 66 (2012) 81-84
Eklampsija je pojava toničko-kloničkih grčeva u trudnice ili rodilje s preeklampsijom. Konvulzije se češće
prisutne kada je izražen edem mozga te se čini da prisutnost tekućine djeluje iritativno na supkortikalno i
kortikalno tkivo. Druge rjeđe neurološke manifestacije su sljepoća, promijenjeno stanje svijesti i koma. Obdukcijom je ustanovljeno u 60% slučajeva eklampsije
veliko intracerebralno krvarenje, a u ostalih kortikalno
petehijalno krvarenje u obliku traka dugih 2-4 cm koje
se šire radijalno u korteksu, uglavnom u okcipitalnom
režnju. Često su prisutne i makroskopske lezije u obliku supkortikalnog edema, multiplih nehemoragijskih
omekšanja u mozgu, hemoragijskih područja u bijeloj tvari, krvarenja u bazalnim ganglijima i ponsu često
s prodorom u ventrikule. Ponekad se opisuju i brojne
male kortikalne infarkcije koje konfluiraju (5).
Glavnu ulogu u patogenezi preeklampsije ima disfunkcija endotelnih stanica. Po jednoj teoriji dolazi do vazospazma cerebralne vaskulature kao odgovor na ozbiljnu akutnu hipertenziju. Vazospazam i poremećeni
moždani protok krvi izaziva citotoksični edem, ishemiju i infarkt tkiva. Po drugoj teoriji iznenadni porast
krvnog tlaka izaziva poremećaj cerebrovaskularne autoregulacije. Povišeni hidrostatski tlak, hiperperfuzija, ekstravazacija plazme i eritrocita kroz promijenjene
endotelne stanice dovode do vazogenog edema. Tom
se fenomenu obraća osobita pozornost u posljednjoj
dekadi te se opisije kao PRES (Posterior Reversible
leucoEncephalopathy Syndrome). PRES je prvi opisao
1996. Hinchey sa sur. Glavna obilježja su glavobolja,
povraćanje, konfuzija, vizualni poremećaji, promjene
u motorici te konvulzije. Bilateralne promjene u bijeloj supstanciji mozga mogu se dokazati kompjutoriziranom tomografijom ili magnetskom rezonancijom u
stražnjoj parijeto-okcipitalnoj regiji moždanih hemisfera. Točan uzrok PRES-a nije u potpunosti razjašnjen.
Čini se da nastaje kada porast arterijskog krvnog tlaka
prevlada autoregulatorni kapacitet cerebralnog krvnog
protoka. Tada dolazi do brzih promjena u dinamici
krvnog protoka i sadržaju vode u mozgu. Poremećena
cerebralna autoregulacija je glavni čimbenik u razvoju
eklamptičke encefalopatije (6,7).
PRES je akutna cerebralna bolest te se može ispoljiti u
obliku glavobolje, povraćanja, promijenjene mentalne
funkcije, poremećaja vida, gubitka osjeta i epileptičkih
napada. Najvažnije je što prije uočiti i prepoznati PRES
zbog toga što se neurološke komplikacije u najvećem
broju slučajeva mogu spriječiti snižavanjem arterijskog
tlaka i liječenjem drugih popratnih simptoma koji pridonose endotelnoj disfunkciji.
Unazad tridesetak godina jedino su se EEG-om mogle dokazati cerebralne promjene u preeklampsiji; EEG pokazuje difuzno ili fokalno usporenje delta
i beta valova. Ove promjene u EEG-u oporavljaju se
6-8 tjedana postpartalno. Posljednjih desetak godina
novije neuroradiološke tehnike znatno su unaprijedile razumijevanje povezanosti neuroloških simptoma i
cerebrovaskularnih hemodinamskih promjena u preeklampsiji. Transkranijski doplerski ultrazvuk najčešće
je korištena neinvazivna metoda za dokazivanje promjena u cerebralnoj cirkulaciji, dok se u novije vrijeme koristi magnetna rezonancija (MRI). Novija istraživanja pokazuju da žene s ozbiljnom preeklampsijom
imaju značajno povećanje cerebralnog protoka u usporedbi s normotenzivnim trudnicama u trećem trimestru trudnoće. Ostaje otvoreno pitanje u kojoj mjeri
povećani cerebralni protok utječe na promjene u rezistenciji arteriola, na povećanje udarnog volumena, povećanje srednjeg arterijskog tlaka i drugih faktora cerebralne autoregulacije (5).
U bolesnica s preeklampsijom iznenadna smrt često
nastaje u vrijeme eklamptičkih napada ili kratko nakon napada kao rezultat masivnog cerebralnog krvarenja. Cerebralna krvarenja učestalija su u starijih trudnica koje imaju kroničnu hipertenziju, a najčešća su u
području strijatuma, talamusa i cerebeluma.
Problemi s vidom u smislu pojave skotoma, amauroze,
zamagljenog vida, diplopija ili nekih drugih poremećaja vida javljaju se u oko 40% žena s preeklampsijom.
Sljepoća se obično pripisuje promjenama na retini koje
uključuju: edem i vaskularne promjene, npr. vazospazam retinalnih arteriola. Novijim neuroradiološkim
metodama (MRI) dokazan je fokalni cerebralni edem,
naročito bilateralni edem lateralnih genikulatnih jezgara. Zbog toga je uveden pojam “kortikalna sljepoća”.
Prolazna kortikalna sljepoća javlja se u 1-15% žena s
eklampsijom. U najvećem broju slučajeva vid se postupno oporavlja unutar 2 sata do 21 dana, ali su opisani i
slučajevi trajne sljepoće (8).
Trudnoća je povezana s promjenama u moždanoj cirkulaciji te čini moždanu cirkulaciju izuzetno osjetljivom na dilataciju i hiperperfuziju za vrijeme akutne
hipertenzije. Posljedično tome, promjene u moždanom
krvotoku kod pre-/eklampsije javljaju se unatoč minimalnom povišenju krvnog tlaka te blagoj kliničkoj slici. Iako se čini da je rizik za nastanak konvulzija veći
kod razvijenije kliničke slike preeklampsije, stupanj hipertenzije ima ograničenu vrijednost te veće značenje
ima brzina razvoja simptoma. Istraživanje Sibai i sur.
dokazalo je da je 50% ispitivanih žena s preeklampsijom imalo najveći sistolički arterijski tlak <140 mm Hg
prije konvulzija, a 23% žena najveći arterijski tlak <120
mm Hg. Međutim, značajno je to da se radilo o mladim prvorotkama u kojih je krvni tlak naglo porastao
od nižih vrijednosti (9).
82
Acta 1_2012 KB.indd 82
7/28/12 5:36 PM
G. Brozović, I. Šklebar, B. Mazul Sunko, V. Blagaić
Neurološki poremećaji u trudnoći
Acta Med Croatica, 66 (2012) 81-84
KLINIČKI NADZOR
ZAKLJUČAK
Dijagnozu treba postaviti što ranije te primijeniti adekvatno liječenje da bi se spriječile ozbiljne komplikacije. U liječenju je najvažnije kontrolirati hipertenziju.
Općenito govoreći, krvni tlak treba smanjiti da bi se
izbjegao gubitak cerebralne autoregulacije. Međutim,
samo sniženje arterijskog tlaka ne može uvijek prevenirati razvoj PRES-a ili inzulta. Parenteralna primjena magnezijeva sulfata za sprječavanje i liječenje konvulzija ima prednost pred klasičnim antikonvulzivima.
Većina eklamptičkih napada javlja se u intrapartalnom
ili postpartalnom razdoblju. Simptomi se mogu javiti prije konvulzija i uključuju okcipitalnu ili frontalnu
glavobolju, poremećaje vida, fotofobije, epigastrične
bolove te izmjenjeni mentalni status. Bolesnice imaju u
60-75% slučajeva barem jedan od tih simptoma. Neuroradiološke pretrage općenito se rade samo kod bolesnica koje imaju izražene i neke druge neurološke poremećaje, atipične ili ponavljane konvulzije, produžen
oporavak nakon poroda ili su u komi.
Cilj u liječenju preeklampsije i eklampsije je stabilizacija kliničkog stanja majke; prevencija konvulzija te
liječenje hipertenzije da bi se smanjio ili prevenirao
edem mozga i krvarenje.
Donedavno se smatralo da konvulzije povezane s preeklampsijom nemaju dugotrajne posljedice za zdravlje
žene. Međutim, danas se to ne može sa sigurnošću tvrditi. Gotovo četvrtina žena s eklampsijom ima lezije bijele tvari mozga sve do 6-8 tjedana postpartalno, najvjerojatnije nastale za vrijeme eklamptičkih konvulzija.
Dokazana je visoka incidencija trajnih finih malih lezija mozga u žena koje su nekada imale eklamptičke napade što mijenja paradigmu po kojoj se kod ovih žena
može očekivati puni klinički oporavak i naglašava potrebu preveniranja eklamptičkih konvulzija. Često se
u posljednje vrijeme upućuje na povezanost migrene i
preeklampsije. Etiološki u ta oba stanja postoji abnormalna vaskularna reaktivnost kao i poremećaj agregacije trombocita. Kod nekih žena koje u anamnezi imaju
preeklampsiju opisuje se kronična epilepsija. Dodatno
zabrinjava činjenica da te žene imaju 3-5 puta veći rizik smrti od cerebrovaskularnog inzulta u odnosu na
ostalu populaciju (10).
Magnezijev sulfat je lijek izbora u prevenciji eklamptičkih konvulzija. Infuzije trombocita indicirane su u
HELLP sindromu ako postoji ozbiljno krvarenje ili je
broj trombocita ispod 20 000/µl. Porod treba inducirati
i izvesti u regionalnoj anesteziji da bi se izbjegle fluktuacije arterijskog tlaka te posljedično moždanog protoka.
LITERATURA
1. Schwartz RB, Feske SK, Polak JF i sur. Preeclampsia-eclampsia: clinical and neuroradiographic correlates and insights
into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 2000; 217: 371-6.
2. Rodgers GM, Taylor RN, Roberts JM. Preeclampsia is
associated with a serum factor cytotoxic to human endothelial
cells. Am J Obstet Gynecol. 1988; 159: 908-14.
3. Rappaport VJ, Hirata G, Yap HK, Jordan SC. Anti-vascular endothelial cell antibodies in severe preeclampsia. Am J
Obstet Gynecol 1990; 162: 138-46.
4. Roberts JM. Magnesium for preeclampsia and eclampsia. N Engl J Med 1995; 333: 250-1.
5. Zeeman GG. Neurologic complications of pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33: 166-72.
6. Paulson OB. Blood-brain barrier, brain metabolism
and cerebral blood flow. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12:
495-501.
7. Hinchey JA. Reversible posterior leukoencephalopathy
syndrome: what have we learned in the last 10 years? Arch Neurol 2008; 65: 175-6.
8. Cunningham FG, Fernandez CO, Hernandez C. Blindness associated with preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet
Gynecol 1995; 172: 1291-8.
9. Sibai BM. Caring for women with hypertension in pregnancy. JAMA 2007; 298: 1566-8.
10. Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ i sur. Hypertensive
diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003; 326: 845.
83
Acta 1_2012 KB.indd 83
7/28/12 5:36 PM
G. Brozović, I. Šklebar, B. Mazul Sunko, V. Blagaić
Neurološki poremećaji u trudnoći
Acta Med Croatica, 66 (2012) 81-84
SUMMARY
NEUROLOGICAL DISORDERS IN PREGNANCY
G. BROZOVIĆ, I. ŠKLEBAR, B. MAZUL-SUNKO and V. BLAGAIĆ1
University Department of Anaesthesiology, Resuscitation and Intensive Care Medicine and 1University Department
of Obstetrics and Gynecology, Sveti Duh University Hospital, Zagreb, Croatia
Preeclampsia is characterized by hypertension, peripheral edema and proteinuria, but very often also includes neurologic complications. Neurologic complications of severe preeclampsia are indentical to those of hypertensive encephalopathy. The most
common neurologic symptoms are headache, vomiting, mental disorders, visual disturbances, sensorimotor deficits and seizures. Endothelial cell dysfunction is the main cause of multiorgan failure. It is of utmost importance to recognize these symptoms and initiate apropriate therapy. Systemic blood presure must not exceed the cerebrovascular autoregulatory capacity. Serum magnesium level is significantly decreased in pregnant women with severe preeclampsia and cerebral edema. Magnesium
has been shown to be effective in reducing the occurrence of seizures in preeclampsia by decreasing neuronal excitability, protecting the endothelium against free radicals and reducing cerebral perfusion.
Key words: neurologic disorders, pregnancy, preeclampsia
84
Acta 1_2012 KB.indd 84
7/28/12 5:36 PM
Pregled
Acta Med Croatica, 66 (2012) 85-87
SEPTIČNA ENCEFALOPATIJA
MARKO KUTLEŠA i BRUNO BARŠIĆ
Zavod za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju, Klinika za infektivne bolesti “Dr. F. Mihaljević”,
Zagreb, Hrvatska
Septični oblik encefalopatije u jedinicama intenzivnog liječenja i težina kliničke prezentacije direktno korelira s mortalitetom. Patogenetski je septična encefalopatija posljedica sistemne upalne reakcije koja oštećuje krvno moždanu barijeru što omogućuje
neurotoksičnim supstancija štetno djelovanje na neurone. Za procjenu težine septične encefalopatije se pretežno koristimo elektroencefalogramom i Glasgowskom ljestvicom kome. Terapijski je najbitnije primijeniti adekvatnu antimikrobnu terapiju u što ranijoj fazi bolesti te biti upoznat s mogućnostima i granicama suportivnog liječenja ovog sindroma.
Ključne riječi: septična encefalopatija, sepsa, sistemni upalni odgovor
Adresa za dopisivanje: Marko Kutleša, dr. med.
Zavod za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju,
Klinika za infektivne bolesti “Dr. F. Mihaljević”
Mirogojska 8
10000 Zagreb, Hrvatska
Tel.: +385 1 2826 254; faks: +385 1 2826 255;
e-pošta: [email protected]
UVOD
Encefalopatija je poremećaj svijesti uzrokovan patološkim procesom koji izravno ne zahvaća sam središnji živčani sustav (SŽS). U slučajevima sepse definirane prisutnošću sistemnog upalnog odgovora (SIRS
- Systemic Inflammatory Response Syndrome) tijekom,
najčešće bakterijske ili gljivične infekcije, govorimo o
septičnoj encefalopatiji (SE). Moramo naglasiti da mikrobiološki dokaz nije nužan za dijagnozu SE, jer kao
što znamo ne moraju svi septični bolesnici imati porast
bakterija u hemokulturama.
Septična encefalopatija je najčešći oblik encefalopatije u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL) i javlja se u
8-70% bolesnika sa sepsom (1-4). Takav je raspon zapravo posljedica manjkave definicije same SE. I bolesnici koji borave u JIL mogu imati poremećaj svijesti
uzrokovan jatrogeno lijekovima za sedaciju, a i sama
sepsa može uzrokovati multiorgansku disfunkciju koja
onda sekundarno uzrokuje poremećaj svijesti. Međutim, nedvojbeno je da SE može nastati bez zahvaćanja
drugih organa bolešću i jatrogenog utjecaja, jer je primijećeno da se javlja prije spomenutih mogućih uzroka poremećaja svijesti (5). Zbog toga se septičnu encefalopatiju definira i kao poremećaj svijesti u ranoj fazi
sepse, jer u kasnijoj fazi postoji čitav niz drugih mogućih razloga encefalopatije.
PATOGENEZA I KLINIČKA SLIKE SEPTIČNE
ENCEFALOPATIJE
Pojava encefalopatija kod SIRS-a druge etiologije, kao
npr. kod pankreatitisa, indicira da je sama sistemna
upalna reakcija patogenetski mehanizam nastanka SE
(6). Poznato je da u sepsi leukociti otpuštaju upalne medijatore koji potom oštećuju endotel krvnih žila. Kako
endotel čini i krvno-moždanu barijeru (KMB) posljedično dolazi do njenog oštećenja na što upućuje i nalaz proteinorahije u tijeku SE (7). Oštećena KMB omogućava cirkulirajućim neurotoksičnim supstancijama
(IL-1α , IL-1β, IL-6, TNF-α, glutamat, slobodni kisikovi
radikali) da prodru u mozak te oštećuju neurone direktno ili indirektno kada induciraju lokalnu produkciju upalnih medijatora (npr. NO). Posljedica je edem
mozga, intrakranijska hipertenzija sa smanjenjem cerebralnog perfuzijskog tlaka (CPP - Cerebral Perfusion Pressure) te apoptoza do koje dolazi djelovanjem
TNF-a (8,9). Samo smanjenje CPP uzrokuje dodatno ishemijsko oštećenje. Taj nepovoljan tijek događaja dovodi do neuronalne disfunkcije koja u konačnici
direktno utječe na ishod bolesti. Prema tome, nekoliko mehanizama odgovorno je za disfunkciju neurona,
a zatim i čitavog središnjeg živčanog sustava tijekom
sepse. Zbunjujući nalaz može biti nalaz mikroapscesa
oko krvnih žila. To je upalna reakcija tijekom septičke
85
Acta 1_2012 KB.indd 85
7/28/12 5:36 PM
M. Kutleša i B. Baršić
Septična encefalopatija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 85-87
encefalopatije, međutim, još uvijek ne govorimo o metastatskoj infekciji središnjeg živčanog sustava.
Dijagnoza SE postavlja se na temelju prisutnog poremećaja svijesti uz nazočnost ekstrakranijske infekcije
i kliničkih znakova sepse. Kako u diferencijalnoj dijagnozi ponajprije dolaze u obzir infekcije SŽS-a, obvezno je u tih bolesnika učiniti pretragu cerebrospinalnog likvora te radiološku obradu SŽS-a. Također
moraju biti isključeni ili korigirani drugi mogući razlozi za poremećaj svijesti kao što su: hipoksemija, hiperkarbija, hipotenzija, elektrolitski disbalans, uzimanje ili otrovanje toksičnim supstancijama od strane
bolesnika, itd. Kako su tijekom sepse često prisutni ovi
poremećaji, naročito u kasnijim fazama bolesti, termin
SE odnosi se na poremećaj svijesti u ranoj fazi sepse.
Nazočnost već spomenutih ostalih razloga otežava postavljanje dijagnoze izolirane SE.
Za postavljanje dijagnoze vrlo je korisno učiniti i elektroencefalogram (EEG) koji je moguće dovesti bolesniku u JIL i koji, kao i u nekim drugim indikacijama,
pa tako i u SE obilježava vrlo visoka osjetljivost, ali relativno slaba specifičnost. EEG najčešće pokazuje dominaciju theta ili delta aktivnosti te trifazične valove
(10).
Kada se postavi dijagnoza SE, zbog prognoze osnovne bolesti vrlo je bitno procijeniti i težinu samog poremećaja. Tijekom vremena jasno su se izdvojila dva osnovna alata za procjenu težine SE: EEG i broj bodova
na Glasgowskoj ljestvici kome (GCS - Glasgow Coma
Scale). Najpraktičnija je procjena bazirana na GCS, jer
ju je lako izračunati svim profilima medicinskog osoblja odmah uz bolesnika. Vrijednost GCS jasno korelira s mortalitetom te varira od 16%, kada je GCS 15,
do 63%, kada je on između 3-8 (11) (tablica 1). EEG
se kod SE ponajviše koristi u dijagnostičke svrhe, ali
može biti i pokazatelj težine SE. Kako SE progredira,
blago usporen EEG sa theta aktivnošću prelazi u difuzno prisutnu delta aktivnost. Nakon toga se javljaju generalizirani trifazični valovi, a u konačnici EEG obrazac “supression” ili “burst-supression” (9). Mortalitet
jasno raste kako se produbljuje patološki nalaz EEG-a
(3) (tablica1).
Tablica 1.
Procjena i utjecaj težine septične encefalopatije na mortalitet
Mortalitet
(EEG/GCS)
0%/NA
19%/16%
36%/20%
50%/50%
GCS
EEG
NA
15
13-14
9-12
67%/63%
3-8
uredan
theta valovi
delta valovi
trifazični valovi
“supression” ili “burst
supression”
GCS - Glasgowska ljestvica kome
Važno je primijetiti kako je SE zapravo velikim dijelom
dijagnoza koja se postavlja nakon isključivanja raznih
drugih patoloških stanja koja mogu oštetiti moždanu
funkciju. Iz navedenih razloga klinički pristup takvom
bolesniku je kompleksan te često multidisciplinaran
kako bi i terapijski postupnik kod takvih bolesnika bio
ispravan.
TERAPIJSKI POSTUPCI
Nakon postavljanja dijagnoze SE postavlja se pitanje
što poduzeti kako bi se terapijski što adekvatnije djelovalo i time poboljšalo ishod bolesti? S obzirom da SE
može biti prvi simptom sepse bitno je u febrilnog bolesnika što prije prepoznati poremećaj svijesti kako bi
se što ranije započelo antimikrobnom terapijom. Kako
su konvulzije u takvih bolesnika relativno česte, treba
ih promptno tretirati odnosno prekinuti te u nastavku dati antikonvulzivnu terapiju u smislu sekundarne
prevencije. Ako je EEG patološki, trebalo bi dati i primarnu antikonvulzivnu terapiju kako bi se smanjilo
mogućnost pojave konvulzija.
Ako je poremećaj svijesti teži (GCS≤8) potrebno je bolesnika intubirati, a po potrebi i mehanički ventilirati
kako bi se zaštitili dišni putevi od neželjene aspiracije sekreta. Ostala suportivna terapija primjenjuje se s
ciljem smanjenje utjecaja SE na nepovoljan ishod bolesti te prati uobičajene postulate intenzivne medicine
u smislu prevencije i liječenja multiorganske disfunkcije. Takvo liječenje uključuje: pravodobnu nadoknadu krvnim preparatima (koncentrati eritrocita, svježe
smrznuta plazma, itd.), primjenu infuzijskih otopina i
vazoaktivnih lijekova u slučaju šoka, u slučaju povišenog intrakranijskog tlaka antiedematoznu terapiju manitolom i fursemidom te po potrebi također manjim
dozama vazoaktivnih lijekova kako bi se održao CPP.
Kortikosteroidna terapija nije primjenjivana u ovoj indikaciji, osim u jednom slučaju SE uzrokovane bakterijom Salmonella typhimurium (12) tako da se ta terapija
na temelju literature ne može preporučiti. Također treba spomenuti da kortikosteroidna terapija može propagirati infekciju te uzrokovati miopatiju intenzivnih
jedinica (CIM - Critical Illness Myopathy) koja ima direktan utjecaj na dužinu trajanja mehaničke ventilacije,
duljinu boravka u JIL te ishod bolesti (13).
Razumije se da je suportivna terapija izrazito važna, ali
ključna terapija koja determinira ishod bolesti i u slučaju SE antimikrobna. Stoga je nužno dati ispravan antibiotik u što ranijoj fazi bolesti. Kako bismo u tome
bili uspješni, potrebno je prije odluke o empirijskoj
antimikrobnoj terapiji uvijek uzeti u obzir sve podatke koji upućuju na moguću etiologiju i težinu bolesti.
Navedeno uključuje traganje za mogućim ishodištem
86
Acta 1_2012 KB.indd 86
7/28/12 5:36 PM
M. Kutleša i B. Baršić
Septična encefalopatija
Acta Med Croatica, 66 (2012) 85-87
sepse, predispozicijom bolesnika za infekciju određenim mikroorganizmima, relevantne anamnestičke podatke (uključujući i one epidemiološke), detaljan pregled koji bi nam mogao pomoći u razotkrivanju sijela
infekcije. Treba razmotriti i laboratorijske nalaze koji
mogu upućivati na težinu bolesti, odnosno klinički silentnu multiorgansku disfunkciju, kao i na moguću
etiologiju (npr. hiponatremija kod legionarske bolesti).
Tek se nakon takvog detaljnog razmatranja septičnog
bolesnika odlučujemo za emprijsku antimikrobnu terapiju.
3. Young GB, Bolton CF, Austin TW i sur. The encephalopathy associated with septic illness. Clin Invest Med 1990; 13:
297-304.
4. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ-C i sur. Neurologic
complications of critical medical illnesses. Crit Care Med 1993;
21: 98-103.
5. Bolton CF, Young GB, Zochodne DW. The neurological
complications of sepsis. Ann Neurol 1993; 33: 94-100.
6. Estrada RV, Moreno J, Martinez E i sur. Pancreatic encephalopathy. Acta Neurol Scand 1979; 59: 135-9.
7. Young CB, Bolton CF, Archibald YM. The electroencephalogram in sepsis-associated encephalopathy. J Clin Neurophysiol 1992; 9: 145-52.
8. Flierl MA, Rittirsch D, Huber-Lang MS, Stahel PF. Pathophysiology of septic encephalopathy - an unsolved puzzle. Crit
Care 2010; 14: 165.
ZAKLJUČAK
SE je ozbiljan sindrom koji direktno utječe na ishod
bolesnika sa sepsom. Stoga da bi uspješno liječili septične bolesnike moramo biti upoznati i sa SE te kako je
pravodobno prepoznati i pokušati kupirati njezin nepovoljan utjecaj na ishod bolesti.
9. Wilson JX, Young GB. Sepsis-associated encephalopathy:
Evolving concepts. Neurol J Southeast Asia 2003; 8: 65-76.
LITERATURA
12. Ichikawa K, Kajitani A, Tsutsumi A, Takeshita S. Salmonella encephalopathy successfully treated with high-dose
methylprednisolone therapy. Brain Dev 2009; 31: 782-4.
1. Sprung CL, Peduzzi PN, Shatney CH i sur. Impact of encephalopathy on mortality in the sepsis syndrome. Crit Care
Med 1990; 18: 801-6.
10. Young GB, Bolton CF, Archibald YM, Austin TW, Wells
GA. The electroencephalogram in sepsis-associated encephalopathy. J Clin Neurophysiol 1992; 9: 145-52.
11. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C i sur. The
spectrum of septic encephalopathy: Definitions, etiologies, and
mortalities. JAMA 1996; 275: 470-3.
13. Latronico N, Shehu I, Seghelini E. Neuromuscular sequelae of critical illness. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 381-90.
2. Pine RW, Wertz MJ, Lennard ES i sur. Determinants of organ malfunction or death in patients with intra-abdominal sepsis. Arch Surg 1983; 118: 242-9.
SUMMARY
SEPTIC ENCEPHALOPATHY
M. KUTLEŠA and B. BARŠIĆ
University of Zagreb School of Medicine, Dr. Fran Mihaljević University Hospital for Infectious Diseases, Department
of Intensive Care Medicine and Neuroinfectology, Zagreb, Croatia
Septic encephalopathy is the most common form of encephalopathy in intensive care units (ICU) and its severity correlates with
mortality. Septic encephalopathy is induced by the systemic inflammatory response regardless of its cause. This inflammation
damages blood brain barrier and allows circulating neurotoxic substances to extravasate into the brain parenchyma and provoke
an inflammatory response. The severity of septic encephalopathy can be assessed with electroencephalography and Glasgow
Coma Scale score. Treatment should be focused on early and appropriate antibiotic administration. Supportive treatment measures commonly used in other ICU patients are of limited value in this indication.
Key words: septic encephalopathy, sepsis, systemic inflammatory response
87
Acta 1_2012 KB.indd 87
7/28/12 5:36 PM
Acta 1_2012 KB.indd 88
7/28/12 5:36 PM
Prikaz knjige
Višnja Nesek Adam:
ANESTEZIJA U LAPAROSKOPSKOJ KIRURGIJI
Zagreb: Medicinska naklada, 2012. Str. 179; cijena: 220,00 kn
Dana 18. svibnja 2012. god. u Hrvatskom liječničkom
zboru svečano je obilježena 20. godišnjica laparoskopske kirurgije u Hrvatskoj. U okviru te svečanosti održano je i predstavljanje knjige “Anestezija u laparoskopskoj kirurgiji” autorice Višnje Nesek Adam, čime
je godišnjica dobila jedan od najvrijednijih i najljepših rođendanskih poklona – knjigu. Postoje razne kategorije u koje možemo svrstati neku knjigu. No, za
knjigu “Anestezija u laparoskopskoj kirurgiji” jednostavno možemo reći da je sveobuhvatna, sažeta, bogato ilustrirana znanstveno-stručna literatura, a budući
da je autorica od ranije poznata po svojem značajnom
kliničkom i znanstvenom radu iz području anestezije u laparoskopiji, ova knjiga je osim toga originalno
autorsko djelo koje je nastalo upravo zahvaljujući njenom velikom trudu i entuzijazmu, ali i velikom trudu i
respektabilnom znanju i iskustvu i svih ostalih autora.
Stoga je toplo preporučam svim anesteziolozima, specijalizantima anesteziologije, liječnicima raznih drugih
specijalnosti te svima onima koji žele znati nešto više o
spomenutoj problematici.
Prošlo je točno 20 godina kako je u Hrvatskoj učinjeno
prvo laparoskopsko odstranjenje žučnjaka čime je započeo nezaustavljiv razvoj laparoskopije. Laparoskopska kirurgija je svakako velika prekretnica u razvoju
kirurgije, a budući da je razvoj kirurgije nedjeljiv od
razvoja anesteziologije jasno je da su se u tih proteklih
dvadeset godina i anesteziolozi suočili s čitavim nizom
novih problema i brojnim novim izazovima povezanima s pripremom i vođenjem bolesnika kroz spomenute zahvate.
Knjiga se sastoji od tematskih cjelina, poglavlja, svako poglavlje obrađuje pojedinačni problem povezan
sa specifičnostima anestezije u laparoskopiji, a zajedno
čine sadržajno i metodološki logičnu cjelinu. Na početku knjige naglasak je stavljen na patofiziološke promjene koje nastaju tijekom izvođenja laparoskopskih
kirurških zahvata. U tom poglavlju autorica raspravlja ne samo o kliničkom učinku pneumoperitoneuma
(PNP) već detaljno prikazuje čimbenike koji dovode
do promjena u organima i organskim sustavima tijekom laparoskopije i daje čitav niz praktičnih savjeta
za sprječavanje i smanjenje djelovanja PNP-a. Također
daje temeljiti prikaz plinova koji se mogu koristiti za
postizanje PNP-a stavljajući naglasak na njihova pozitivna i negativna fizikalna svojstva. Jedno od poglavlja
koje slijedi je poglavlje o boli koje je jedno je od najopsežnijih u knjizi. Osim opisa vrste i odrednica boli,
u tom je poglavlju dan pregled čitavog niza postupaka koji se koriste u suzbijanju poslijelaparoskopske boli
te kratak prikaz ljestvica za mjerenje boli. Važan dio
knjige je i poglavlje o komplikacijama. Iako se radi o
minimalno invazivnoj kirurgiji, postoji čitav niz komplikacija koje su specifične upravo za laparoskopske
operacijske zahvate. U tom je poglavlju prikazan detaljan pregled svih komplikacija kao i terapijske smjernice za njihovo sprječavanje i/ili liječenje.
Na kraju bih još samo želio naglasiti da iako se radi o
strogo stručnom djelu, svojim će modernim stilom i
preglednošću knjiga zasigurno biti primjerena široj čitalačkoj publici i uvjeren sam da će brojni čitatelji biti
obogaćeni novim spoznajama iz područja anestezije u
laparoskopskoj kirurgiji. Stoga je iskreno preporučujem.
Ugodno čitanje!!
Dinko Tonković
89
Acta 1_2012 KB.indd 89
7/28/12 5:36 PM
Acta 1_2012 KB.indd 90
7/28/12 5:36 PM
AMC
UPUTE AUTORIMA
Časopis ACTA MEDICA CROATICA objavljuje uvodnike, izvorne radove, preglede, klinička zapažanja, osvrte, primjere iz kontinuirane medicinske edukacije, sažetke
radova s kongresa i simpozija, pisma uredništvu, prikaze
knjiga i drugo. Objavljuje i tematske brojeve časopisa uz
gosta-urednika. Prihvaćanje kategoriziranog članka obvezuje autora da isti članak ne smije objaviti na drugome mjestu bez dozvole Uredništva.
Upute autorima u skladu su s tekstom International
Committee of Medical Journals of Editors. Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals (N Engl J Med 1997; 336: 305-15).
Oprema rukopisa
Članci i svi prilozi dostavljaju se na hrvatskom jeziku u
tri istovjetna primjerka i na disketi u Wordu. Rad ne smije
imati više od 20 stranica, tipkanih dvostrukim proredom
(najviše 30 redaka na jednoj stranici). S obje strane teksta
valja ostaviti bijeli rub širine 3,6 cm.
Izvorni radovi sadrže ove dijelove: uvod, cilj rada, metode rada, rezultati, rasprava i zaključci. Uvod je kratak i
jasan prikaz problema, cilj sadrži kratak opis svrhe istraživanja. Metode se prikazuju tako da čitatelju omoguće
ponavljanje opisana istraživanja. Poznate se metode ne
opisuju, nego se navode izvorni literaturni podaci. Ako se
navode lijekovi, rabe se njihova generička imena (u zagradi se može navesti njihovo tvorničko ime). Rezultate treba
prikazati jasno i logički, a njihovu značajnost dokazati odgovarajućim statističkim metodama. U raspravi se tumače
dobiveni rezultati i uspoređuju s postojećim spoznajama
na tom području. Zaključci moraju odgovoriti postavljenom cilju rada.
Naslov rada, puna imena i prezimena autora, ustanova
u kojoj je rad napravljen te adresa prvoga autora dostavljaju se na posebnom listu papira.
Sažetak na hrvatskom jeziku prilaže se u obimu od najviše 200 riječi na posebnom listu papira.
Prilog radu je i prošireni strukturirani sažetak (cilj, metode, rezultati, rasprava, zaključak) na engleskom jeziku
(Summary) (500-600 riječi) uz naslov rada, inicijale imena
i prezime autora te naziv ustanova na engleskom jeziku.
Ispod sažetka (i summary-ja) navode se ključne riječi
koje su bitne za brzu identifikaciju i klasifikaciju sadržaja
rada.
Tablice se prikazuju na posebnom listu papira. Moraju
imati redni broj koji ih povezuje s tekstom i naslov. I svaka
slika treba imati svoj redni broj prema redoslijedu kojim
se pojavljuje u tekstu i ime prvog autora rada. Opis slika
(legenda) tiska se također na posebnom listu papira prema
svom rednom broju. Fotografije se primaju crno-bijele na
sjajnom papiru. Crteži se mogu izraditi tušem na bijelom
papiru ili otisnuti na računalnom laserskom ili tintanom
štampaču grafičkim tehnikama visoke rezolucije.
Popis literature
Piše se na posebnom papiru s rednim brojevima prema
redoslijedu kojim se citat pojavljuje u tekstu. Literatura se
citira prema dogovoru postignutom u Vancouveru, a za
naslove časopisa treba rabiti kraticu navedenu u Index
medicus.
Uz rad je obvezno priložiti izjavu o suglasnosti koautora o publiciranju rada te o nepostojanju sukoba interesa.
Članak u časopisu (navedite sve autore ako ih je 6 ili manje;
ako ih je 7 ili više, navedite prva tri i dodajte: i sur.:
Smerdelj M, Pećina M, Hašpl M. Surgical treatment
of infected knee contracture after war injury. Acta
Med Croatica 2000; 53: 151-5.
Suplement časopisa
Djelmiš J, Ivanišević M, Mrzljak A. Sadržaj lipida
u placenti trudnica oboljelih od dijabetesa. Acta Med
Croatica 2001; 55 (Supl. 1): 47-9.
Knjige i monografije
Mould RF. Introductory medical statistics. Turnbridge Wells: Pitman Medical, 1976.
Guluyer AY, ur. Health indicators. An international
study for the European Science Foundation. Oxford:
M. Robertson, 1983.
Poglavlje u knjizi
Weinstein I, Swartz MN. Pathogenic properties of
invading microorganisms. U: Sodeman WA, ur. Pathologic physiology: mechanism of disease. Philadelphia:
WB Saunders, 1974, 457-72.
Disertacija ili magistarski rad
Cigula M. Aktivnosti nekih enzima u humanom serumu kao pokazatelji apsorpcije žive (disertacija). Zagreb: Medicinski fakultet, 1987, str. 127.
Citiranje literature objavljene u elektroničkom formatu
Web
Hoffman DI, St John’s Wort. 1995; [4 stranice]. Dostupno na URL adresi: http: //www.healthy.net/library/
books/hoffman/materiamedical/stjhns.htm.Datum pristupa informaciji: 16. srpnja 1998.
Morse SS. Factors in the emergence of infectious
disease. Emrg Infect Dis [elektronički časopis na internetu] 1995; [24 ekrana/stranice] Dostupno na URL
adresi: http: //www/cdcd/god/nsidoc/EID/eid.htm.
Datum pristupa informaciji 26. prosinca 1999.
Knjiga na CD-ROM-u
The Oxford English dictionary [knjiga na CD-ROMu]. II. izdanje. New York, N. Y: Oxford University Press, 1992.
Gershon ES. Antisocial behavior. Arch Gen Psychiatry [časopis na CD-ROM-u]. 1995; 52: 900-1.
Softver (program)
Epi Info [kompjutorski program]. Verzija 6. Atlanta,
GA. Center for Disease Control and Prevention, 1994.
Radovi se šalju na adresu Uredništva časopisa. Urednički odbor šalje prispjeli rad na anonimnu recenziju
(dva recenzenta). Ako recenzent predlaže promjene ili
dopune rada, kopija recenzije dostavlja se autoru radi
konačne odluke i ispravka teksta. Autor dobiva probni
otisak rada na korekturu.
Uredništvo ne mora radove objavljivati onim redom
kojim pristižu.
Rukopisi se ne vraćaju.
387
91
AMC65-4
KB.indd
387 91
Acta
1_2012
KB.indd
Process Black
19.9.2011
7/28/1210:30:45
5:36 PM
NOTES FOR CONTRIBUTORS
ACTA MEDICA CROATICA publishes leading
articles/editorials, original articles, reviews, case
reports, annotations, examples of continuing medical education, abstracts from congresses and symposia, letters to the Editor, book reviews and other
contributions. Issues dedicated to a topic chosen by
guest-editors are also published. All manuscripts
should be written in Croatian. Acceptance of a
categorized manuscript precludes its submission/
publication elsewhere.
Manuscript preparation
All manuscripts should be submitted in Croatian
in three hard copies and on diskette in Word. Original papers should not exceed 20 double space pages
(maximum 30 lines per page).
Original papers s should contain: Introduction,
Objective(s), Methods, Results, Discussion and
Conclusions. In the Introduction section, the issue should be clearly and concisely presented.
In Objective(s), the aim of the study is briefly described. In the Methods section, the methodology,
apparatus and procedures used in the study should
be identified in sufficient detail to allow other workers to reproduce the results. Widely known methods need not be described but original references
should be used. For drugs, generic names should be
used (trade names can be mentioned in parentheses). Results should be clearly and logically presented, and their significance should be demonstrated
by appropriate statistical methods. In Discussion
the results obtained are discussed against the existing state of the art. Conclusions should correspond
with the aim(s) set in the Objective(s).
The title, first and last name(s) of the author(s),
institution(s) and address of the corresponding author should be submitted on a separate sheet of paper.
Synopsis written in Croatian should contain maximum 200 words on a separate sheet of paper.
Typescript should contain extended structured [Objective(s), Methods, Results, Discussion,
Conclusion(s)] abstract (500-600 words) with title of
the manuscript, initials of authors’ first name(s), full
last name(s) and institution(s) in English.
Below the Abstract, key words that will assist indexers in cross indexing the article should be provided.
Each table is presented on a separate sheet. Number tables consecutively in the order of their first
citation in the text and supply a brief title for each.
The same applies to figure legends. On the back of
each figure put the name of the first author, the figure number and the «top», preferably with a soft
pencil. Black-and-white glossy photographs should
be submitted. Drawings should be made by Indian
ink on white paper or printed by laser or ink jet
printer using high resolution graphic techniques.
References are submitted on separate pages in
the numbered sequence following their mention
in the text. References are cited according to the
«Vancouver style» proposed by the International
Committee of Medical Journals Editors (N Engl J
Med 1991; 324: 421-8 and BMJ 1991; 302: 338-41).
The titles of journals should be abbreviated according to Index Medicus.
The manuscript must be accompanied by a statement on all authors’ agreement on paper publication as well as on nonexistence of conflict of interest.
Article in the journal (if where are six or less authors, they should all be mentioned; if there are
seven or more authors, the first three should be
mentioned and the «et al.» should be added.
Example: Smerdelj M, Pećina M, Hašpl M. Surgical treatment of infected knee contracture after
war injury. Acta Med Croatica 2000; 53: 151-5.
Supplement
Djelmiš J, Ivanišević M, Mrzljak A. Sadržaj lipida
u placenti trudnica oboljelih od dijabetesa. Acta
Med Croatica 2001; 55 (Supl. 1): 47-9.
Books and monographs
Mould RF. Introductory medical statistics. Turnbridge Wells: Pitman Medical, 1976.
Guluyer AY, ur. Health indicators. An international study for the European Science Foundation.
Oxford: M. Robertson, 1983.
Chapter (of a book)
Weinstein I, Swartz MN. Pathogenic properties
of invading microorganisms. U: Sodeman WA,
ur. Pathologic physiology: mechanism of disease.
Philadelphia: WB Saunders, 1974, 457-72.
Disertation or MA Thesis
Cigula M. Aktivnosti nekih enzima u humanom
serumu kao pokazatelji apsorpcije žive (disertacija). Zagreb: Medicinski fakultet, 1987, str. 127.
Citation of literature published in electronic format
Web, Electronic journal, Book on CD-ROM, Journal on
CD-ROM, Softver (program)
Examples done in Notes for Contributors in Croatian (preceding page).
Manuscripts should be sent to the Address of the
Editorial Board. Upon the receipt, the manuscript
is forwarded by Editorial Board for anonymous review (two reviewers). If changes or ammendments
of the manuscript are proposed by the reviewer(s),
a copy of the reviewer’s report is sent to the author
for final correction of the text. Galley proofs are
sent to the author for correction.
The Editorial Board is not obliged to publish the
manuscripts in order of their receipt and acceptance.
Manuscripts are not returned to the authors.
388
92
AMC65-4
KB.indd
388 92
Acta
1_2012
KB.indd
Process Black
19.9.2011
7/28/1210:30:45
5:36 PM
acta
medica
croatica
Časopis Akademije medicinskih znanosti Hrvatske
Acta Med. Croatica • Vol. 66 Br. 1 • Str. 1-92, Zagreb, ožujak 2012.
Sadržaj
3Uvodnik
Promjene mentalnog stanja bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
V. Nesek Adam
Izvorni rad
7
Test prepoznavanja riječi nakon opće anestezije: utjecaj prijašnje anestezije
I. Skok, A. Sekulić, S. Mikulandra
Pregledi
11
Medikolegalne dileme primjene ograničavanja delirantnih bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja
I. Šklebar, G. Brozović, D. Šklebar
17
Wernickova encefalopatija kao komplikacija u kirurgiji debljine
V. Mršić, V. Nesek Adam, D. Velnić, M. Matolić, E. Grizelj Stojčić, M. Barić
23
Utjecaj regionalne anestezije i analgezije na razvoj poslijeoperacijskog delirija
B. Tripković
29
Paraneoplastički limbički encefalitis
V. Nesek Adam, D. Marin, H. Budinčević, V. Mršić, T. Goranović, D. Tonković
33
Bodovne ljestvice za procjenu delirija
T. Goranović, V. Nesek Adam, D. Tonković, M. Martinac, K. Šakić
41
Bol, delirij i sedacija u jedinici intenzivnog liječenja
B. Mazul Sunko, G. Brozović, T. Goranović
45
Učestalost delirija u pedijatrijskim jedinicama za intenzivno liječenje
M. Matolić, V. Mršić, D. Butković, M. Karaman Ilić
49
Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici intenzivnog liječenja
D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan
55
Spava li anesteziolog čvrsto?
A. Sekulić, B. Mazul Sunko, M. Tadinac
61
Patofiziologija delirija
T. Zah Bogović, D. Tonković, A. Sekulić, D. Bandić Pavlović, R. Baronica, M. Bogović, S. Sakan,
I. Filipović Grčić, B. Tomašević
67
Poslijeoperacijski poremećaji mentalnih funkcija u kardiovaskularnoj kirurgiji
D. Tonković, D. Korolija Marinić, R. Baronica, D. Oberhofer, D. Bandić Pavlović,
M. Perić
73
Perioperacijski poremećaji mentalnih funkcija
D. Tonković, V. Nesek Adam, M. Kovačević, T. Zah Bogović, Ž. Drvar,
R. Baronica
81
Neurološki poremećaji u trudnoći
G. Brozović, I. Šklebar, B. Mazul Sunko, V. Blagaić
85Septična encefalopatija
M. Kutleša, B. Baršić
Prikaz knjige
89V. Nesek Adam: Anestezija u laparoskopskoj
kirurgiji
D. Tonković
91Upute autorima
Acta 01_12 CVR.indd 1
Vol. 66 2012.
Broj 1
Zagreb
UDC 61 • AMCREF 66 (1)
1-92 (2012)
ISSN 1330-0164
7/28/12 5:37 PM

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

PALIJATIVNA SKRB U KUĆNIM UVJETIMA Teško

KARCINOM PLUCA.pdf

Test znanja u sustavu trajne medicinske izobrazbe liječnika

Program - HRVATSKO NEUROLOŠKO DRUŠTVO

INFORMIRANI ANESTEZIOLOŠKI PRISTANAK 1-4

Indikatori kvaliteta

10 zlatnih pravila—zaštita bolesnika od zračenja u dijaskopiji

Što je hemodijaliza - Zajednica udruga dijaliziranih i transplantiranih

Župne Obavijesti - Župa Marija Kraljica apostola, Zaprešić II