1η ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΑΡΤΑ ΜΟΝΙΜΟΥ ΚΑΤΟΙΚΟΥ 2013 ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 1. Η ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΤΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ Η ΠΑΡΑΛΑΒΗ ΤΩΝ ΣΗΜΑΤΩΝ Θ1 ΚΑΙ Θ2 ΘΑ ΔΙΕΞΑΧΘΕΙ ΣΤΑ ΓΡΑΦΕΙΑ ΤΗΣ 1ης ΔΗΜΟΤΙΚΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΒΑΣΕΙ ΤΟΥ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ. ΑΠΟ ΤΡΙΤΗ 30 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2012 έως ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 14 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΚΑΙ ΘΑ ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ ΑΠΟ ΤΡΙΤΗ 8 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ 2013 έως ΤΕΤΑΡΤΗ 30 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ 2013 ΩΡΕΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ ΚΟΙΝΟΥ 8:00 έως 14:00 2. Η ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΘΑ ΔΙΕΞΑΓΕΤΑΙ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΕΡΓΑΣΙΜΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΕΚΤΟΣ ΔΕΥΤΕΡΑΣ 3. ΟΛΑ ΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΥΝΟΔΕΥΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΦΩΤΟΤΥΠΙΕΣ 4. ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΣΗΜΑΤΟΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΟΝΟ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΚΑΤΟΧΟΥΣ ΣΗΜΑΤΟΣ ΕΤΟΥΣ 2012 ΟΛΟΙ ΟΙ ΥΠΟΛΟΙΠΟΙ ΘΑ ΚΑΤΑΘΕΣΟΥΝ ΓΙΑ ΠΡΩΤΗ ΦΟΡΑ. 5. ΟΙ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΙ ΔΗΜΟΤΕΣ ΠΟΥ ΘΑ ΠΡΟΣΕΡΧΟΝΤΑΙ ΓΙΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ, ΕΦΟΣΟΝ ΑΥΤΑ ΕΙΝΑΙ ΠΛΗΡΗ ΚΑΙ ΣΕ ΦΩΤΟΤΥΠΙΑ, ΘΑ ΠΑΡΑΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΤΟ ΣΗΜΑ ΑΜΕΣΑ. ΓΙΑ ΤΟ ΛΟΓΟ ΑΥΤΟ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΧΟΥΝ ΜΑΖΙ ΤΟΥΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Η ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ ΣΕ ΙΣΧΥ ΩΣΤΕ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΤΑΙ Η ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΑΛΑΒΗ. 6. ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ Α) ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ Β) ΑΙΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΝΕΟΥΣ ΚΑΤΑΘΕΤΕΣ Γ) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΝΕΩΣΕΙΣ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ ΤΩΝ ΕΝΤΥΠΩΝ ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΕΚ ΤΩΝ ΠΡΟΤΕΡΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΣΕ ΦΩΤΟΤΥΠΙΕΣ ΕΝΟΙΚΙΑΣΤΕΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ (ΓΙΑ ΠΡΩΤΗ ΦΟΡΑ)              ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΤΟΥΣ Ε1 ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΤΟΥΣ ΜΕ ΤΗ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΤΗΣ ΕΦΟΡΙΑΣ Ή ΜΕΣΩ INTERNET ΜΙΣΘΩΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ, ΣΕ ΙΣΧΥ ΜΕ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΕΦΟΡΙΑΣ ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΡΕΥΜΑΤΟΣ, ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΙ ΟΤΙ ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΙΜΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΑΔΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ ΜΕ ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΠΙΝΑΚΙΔΕΣ ΔΙΠΛΩΜΑ ΟΔΗΓΗΣΗΣ INTERNATIONAL Ή ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΣΕ ΙΣΧΥ Υ/Δ ΠΑΡΑΧΩΡΗΣΗΣ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΜΟΝΟ ΣΕ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕΛΟΣ ΕΦΟΣΟΝ ΣΥΝΟΙΚΕΙ ΣΤΟ ΙΔΙΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ Ή ΚΑΤΟΙΚΕΙ ΣΤΟ ΙΔΙΟ ΟΙΚΟΔΟΜΙΚΟ ΤΕΤΡΑΓΩΝΟ Θ1 ή Θ2 LEASING ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΣΤΟ ΟΝΟΜΑ ΤΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ Ή ΣΕ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕΛΟΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΡΟΣΦΑΤΗΣ ΜΕΤΑΚΟΜΙΣΗΣ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΟ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΦΟΡΙΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΤΟΙΚΙΑ 1 ΦΑΚΕΛΟ ΜΕ ΛΑΣΤΙΧΟ ΙΔΙΟΚΤΗΤΕΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ (ΓΙΑ ΠΡΩΤΗ ΦΟΡΑ)               ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΤΟΥΣ Ε1 ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΤΟΥΣ ΜΕ ΤΗ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΤΗΣ ΕΦΟΡΙΑΣ Ή ΜΕΣΩ INTERNET Ε2 ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΤΟΥΣ, ΑΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΑΚΙΝΗΤΑ ΣΤΟ ΔΗΛΟΥΜΕΝΟ ΟΙΚΟΔΟΜΙΚΟ ΤΕΤΡΑΓΩΝΟ Θ1 Ή Θ2 Ε9 ή ΕΤΑΚ ΤΟΥ ΕΤΟΥΣ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΔΗΛΩΜΕΝΟ ΤΟ ΑΚΙΝΗΤΟ ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΡΕΥΜΑΤΟΣ, ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΙ ΟΤΙ ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΙΜΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΑΔΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ ΜΕ ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΠΙΝΑΚΙΔΕΣ ΔΙΠΛΩΜΑ ΟΔΗΓΗΣΗΣ INTERNATIONAL Ή ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΣΕ ΙΣΧΥ Υ/Δ ΠΑΡΑΧΩΡΗΣΗΣ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΜΟΝΟ ΣΕ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕΛΟΣ ΕΦΟΣΟΝ ΣΥΝΟΙΚΕΙ ΣΤΟ ΙΔΙΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ Ή ΚΑΤΟΙΚΕΙ ΣΤΟ ΙΔΙΟ ΟΙΚΟΔΟΜΙΚΟ ΤΕΤΡΑΓΩΝΟ Θ1 ή Θ2 LEASING ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΣΤΟ ΟΝΟΜΑ ΤΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ Ή ΣΕ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕΛΟΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΡΟΣΦΑΤΗΣ ΜΕΤΑΚΟΜΙΣΗΣ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΟ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΠΟ ΤΗ ΕΦΟΡΙΑ 1 ΦΑΚΕΛΟ ΜΕ ΛΑΣΤΙΧΟ Ακολουθεί αίτηση και Υπεύθυνη Δήλωση Θ1 Θ2 ΑΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Τα στοιχεία που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση υπόκεινται σε έλεγχο (άρθρο 8, Ν. 1599/86) Επώνυμο Προς Όνομα ΔΗΜΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ η 1 ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Παύλου Μελά 40 Θεσσαλονίκη Όνομα πατρός Διεύθυνση κατοικίας/Αριθ. Ταχ. Κώδικας Όροφος Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας Αρχή Έκδοσης Α.Δ.Τ. Αριθμός κυκλοφορίας Παρακαλώ να μου χορηγήσετε «Σήμα Μόνιμου Κατοίκου Θ1» για την περιοχή του κέντρου της Θεσσαλονίκης, που ορίζεται από τις οδούς Ι. Δραγούμη - Λεωφ. Νίκης - Νικ. Γερμανού - Αγγελάκη Εγνατία (ζυγοί οικοδομικοί αριθμοί). Παρακαλώ να μου χορηγήσετε «Σήμα Μόνιμου Κατοίκου Θ2» για την περιοχή του κέντρου της Θεσσαλονίκης, που ορίζεται από τις οδούς Εθν. Αμύνης – Αγίου Δημητρίου (άρτιοι οικοδομικοί αριθμοί) - Ι. Δραγούμη – Εγνατία (μονοί οικοδομικοί αριθμοί). Δηλώνω ότι όλα τα στοιχεία που περιλαμβάνονται στην αίτησή μου είναι αληθή. Θεσσαλονίκη _________________________ Ο/Η αιτ______ ______________________________________ (υπογραφή) Τηλέφωνο Κινητό ΠΡΟΣΟΧΗ «Σήμα Στάθμευσης Μόνιμου Κατοίκου Θ1 – Θ2» δικαιούνται μόνο οι κάτοχοι επιβατικών Ι.Χ. με ελληνικές πινακίδες κυκλοφορίας και ισχύει ΜΟΝΟ για τη συγκεκριμένη περιοχή Θ1 ή Θ2 που περιγράφεται στην αίτηση. «Σήμα Στάθμευσης μόνιμου κατοίκου» χορηγείται ένα ανά διαμέρισμα και δικαιούνται οι κάτοχοι αυτοκινήτων, των οποίων η άδεια κυκλοφορίας είναι στο όνομα ιδιοκτήτη ή ενοικιαστή κατοικίας που βρίσκεται εντός της περιοχής, όπως αναφέρεται στην παρούσα αίτηση ή στο όνομα προστατευόμενου μέλους αυτών, εφόσον συνοικεί και βαρύνει τους ανωτέρω κατά το τρέχον έτος ή κατά το προηγούμενο οικονομικό έτος. Παραχώρηση Ι.Χ αυτοκινήτου γίνεται μόνο σε προστατευόμενο πρόσωπο εφόσον συνοικεί στο ίδιο διαμέρισμα ή σε άλλο το οποίο ανήκει στο ίδιο οικοδομικό τετράγωνο Θ1 ή Θ2 κατά το τρέχον έτος ή κατά το προηγούμενο οικονομικό έτος. Ο/Η Αρμόδιος/α υπάλληλος Οι αιτούντες πρέπει να προσκομίσουν απαραιτήτως τα εξής δικαιολογητικά: - Αντίγραφο εκκαθαριστικού σημειώματος - Απόδειξη ΔΕΗ (και τις δυο σελίδες του τελευταίου λογαριασμού) - Αντίγραφα εντύπων Ε1, Ε2 και Ε9 ή ΕΤΑΚ - Μισθωτήριο Συμβόλαιο, σε περίπτωση μισθώσεως, θεωρημένο από την ΔΟΥ, σε ισχύ (ή υπεύθυνη δήλωση του ιδιοκτήτη). - Αντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας - Υπεύθυνη Δήλωση Ν.1599/86, στην οποία να δηλώνουν ότι το δηλούμενο διαμέρισμα - κατοικία αποτελεί την μόνιμη και κύρια κατοικία τους και κανένα άλλο μέλος που συγκατοικεί στο ίδιο διαμέρισμα δεν έχει λάβει κάρτα μονίμου κατοίκου για άλλο αυτοκίνητο. - Άδεια κυκλοφορίας αυτοκινήτου - Δίπλωμα οδήγησης σε ισχύ Θεσσαλονίκη _________________________ Ο/Η παραλαβών/ουσα (Ονοματεπώνυμο & υπογραφή) (ονοματεπώνυμο & υπογραφή) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν.1599/1986) (1) ΠΡΟΣ : 1η ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Ο - Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης(2): Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τόπος Κατοικίας: Τηλ: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail): Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Αριθμός κυκλοφορίας αυτοκινήτου: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: (3) , που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του α) Η αναγραφόμενη διεύθυνση αποτελεί τη μόνιμη και κύρια κατοικία και κανένα άλλο μέλος που συγκατοικεί στο ίδιο διαμέρισμα δεν έχει λάβει σήμα μονίμου κατοίκου για άλλο αυτοκίνητο. β) Η αναγραφόμενη διεύθυνση αποτελεί τη μόνιμη και κύρια κατοικία και δεν έχει μεταβληθεί σε σχέση με αυτήν που δήλωσα στην αίτηση μου για απόκτηση σήματος κατοίκου Θ1 ή Θ2 του 2012 Ημερομηνία: ............................. Ο - Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα ΟΛΑ ΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΣΕ ΦΩΤΟΤΥΠΙΕΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΕΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ (ΑΝΑΝΕΩΣΗ)        ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ε1 ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΤΟΥΣ ΜΕ ΤΗ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΤΗΣ ΕΦΟΡΙΑΣ Ή ΜΕΣΩ INTERNET ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΡΕΥΜΑΤΟΣ, ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΙ ΟΤΙ ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΙΜΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΑΔΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ ΜΕ ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΠΙΝΑΚΙΔΕΣ ΔΙΠΛΩΜΑ ΟΔΗΓΗΣΗΣ INTERNATIONAL Ή ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΣΕ ΙΣΧΥ LEASING ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΣΤΟ ΟΝΟΜΑ ΤΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ Ή ΣΕ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕΛΟΣ 1 ΦΑΚΕΛΟ ΜΕ ΛΑΣΤΙΧΟ ΕΝΟΙΚΙΑΣΤΕΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ (ΑΝΑΝΕΩΣΗ)         ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ε1 ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΤΟΥΣ ΜΕ ΤΗ ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΤΗΣ ΕΦΟΡΙΑΣ Ή ΜΕΣΩ INTERNET ΜΙΣΘΩΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΘΕΩΡΗΜΕΝΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΟΥ, ΣΕ ΙΣΧΥ (σε περίπτωση που έληξε και υπεύθυνη δήλωση του ιδιοκτήτη με το γνήσιο της υπογραφής) ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΡΕΥΜΑΤΟΣ, ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΙ ΟΤΙ ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΙΜΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΑΔΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ Ι.Χ ΜΕ ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΠΙΝΑΚΙΔΕΣ ΔΙΠΛΩΜΑ ΟΔΗΓΗΣΗΣ INTERNATIONAL Ή ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΣΕ ΙΣΧΥ LEASING ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΣΤΟ ΟΝΟΜΑ ΤΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ Ή ΣΕ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟ ΜΕΛΟΣ 1 ΦΑΚΕΛΟ ΜΕ ΛΑΣΤΙΧΟ Ακολουθεί Υπεύθυνη Δήλωση ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν.1599/1986) (1) ΠΡΟΣ : 1η ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Ο - Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης(2): Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τόπος Κατοικίας: Τηλ: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail): Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): Αριθμός κυκλοφορίας αυτοκινήτου: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: (3) , που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του α) Η αναγραφόμενη διεύθυνση αποτελεί τη μόνιμη και κύρια κατοικία και κανένα άλλο μέλος που συγκατοικεί στο ίδιο διαμέρισμα δεν έχει λάβει σήμα μονίμου κατοίκου για άλλο αυτοκίνητο. β) Η αναγραφόμενη διεύθυνση αποτελεί τη μόνιμη και κύρια κατοικία και δεν έχει μεταβληθεί σε σχέση με αυτήν που δήλωσα στην αίτηση μου για απόκτηση σήματος κατοίκου Θ1 ή Θ2 του 2012 Ημερομηνία: ............................. Ο - Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα . Η Κάρτα Μονίμου Κατοίκου Θ1 – Θ2 παρελήφθη στις ……………………… Ο/Η Αρμόδιος/α Υπάλληλος (Ονοματεπώνυμο & Υπογραφή) Ο/Η Παραλαβών/ουσα (Ονοματεπώνυμο & Υπογραφή)