Νευρολογική Εκτίμηση Η νευρολογική εκτίμηση απαιτείται για την παρακολούθηση και την αξιολόγηση τυχόν αλλαγών του νευρικού συστήματος εντοπίζοντας στοιχεία που συνεισφέρουν στην διάγνωση και στην θεραπεία και έτσι συμβάλλουν στην πρόγνωση και στην Αποκατάσταση του ασθενή (Abelson 1982, Jennett & Teasdale 1984). Η συχνότητα των νευρολογικών εκτιμήσεων εξαρτάται από την κατάσταση του Ασθενή και την ταχύτητα με την οποία επισυμβαίνουν οι αλλαγές σε αυτόν. Η έμφαση της Νευρολογικής Εκτίμησης δίνεται σε 5 σημαντικές περιοχές: Επίπεδο Συνείδησης Κινήσεις της κόρης Κινητική λειτουργία Αισθητήρια λειτουργία Ζωτικά Σημεία 1 Ροβίθης Μιχαήλ Mάθημα 2ο 2 ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ Glasgow Coma Score Είναι ο μόνος πιο σημαντικός δείκτης της εγκεφαλικής λειτουργίας του ασθενή Α) Κλίμακα Γλασκόβης σε ενήλικες: Ι)Άνοιγμα ματιών: αυθόρμητα (4), σε προφορικά παραγγέλματα (3), στον πόνο (2), καμία αντίδραση (1). ΙΙ)Προφορική απάντηση: προσανατολισμένη (5), συγκεχυμένη (4), απρόσφορη ομιλία – λέξεις, μονοσύλλαβη (3), ακατανόητοι ήχοι, ακατάληπτη ομιλία (2), καμία αντίδραση (1). ΙΙΙ)Κινητική αντίδραση: Eye Opening (E) Verbal Response (V) Motor Response (M) 4=Spontaneous 3=To voice 2=To pain 1=None 5=Normal conversation 4=Disoriented conversation 3=Words, but not coherent 2=No words......only sounds 1=None 6=Normal 5=Localizes to pain 4=Withdraws to pain 3=Decorticate posture 2=Decerebrate 1=None Total = E+V+M Υπακούει σε εντολές (6), εντοπίζει επώδυνα ερεθίσματα (5), αποσύρει – αδύναμη κάμψη σε επώδυνα ερεθίσματα (4), ανώμαλη κάμψη σε επώδυνα ερεθίσματα (3), ανώμαλη έκταση σε επώδυνα ερεθίσματα ,απεγκεφαλισμός (2), καμία αντίδραση (1). Ελάχιστη βαθμολογία: 3, μέγιστη: 15, κώμα σε σκορ <8 και εγκεφαλικός θάνατος σε σκορ 3 3. Υποστήριξη (ΜΕΘ) χρειάζεται σε σκορ 7 – 9. Teasdale G., Jennett B., LANCET (ii) 81-83, 1974. Β) Κλίμακα Γλασκόβης σε παιδιά: Ι)Άνοιγμα ματιών: 4 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ αυθόρμητα (4), στους ήχους (3), στον πόνο (2), αδύνατο (1). ΠΛΗΡΗ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗ (Βαθμολογία στην κλίμακα Γλασκώβης = 15) Ο ασθενής γνωρίζει τι συμβαίνει στον ίδιο και το περιβάλλον και έχει την ικανότητα να είναι ξύπνιος, να αντιλαμβάνεται εσωτερικά και εξωτερικά ερεθίσματα και να αντιδρά ανάλογα σε αισθητικό και κινητικό επίπεδο ΙΙ)Προφορική απάντηση: κατάλληλες για την ηλικία (5), κραυγές (4), ευερεθιστότητα (3), ανησυχία λήθαργος (2), καμία (1). ΛΗΘΑΡΓΙΚΟΣ (Βαθμολογία κλίμακας Γλασκώβης = 8 – 14) Ο ασθενής δεν είναι δραστήριος και παρουσιάζει αργές αντιδράσεις ή άσκοπες σε ερεθίσματα ή μπορεί να μην ανταποκριθεί λεκτικά. ΙΙΙ)Κινητική αντίδραση: κατάλληλη για την ηλικία (6), εντοπίζει τον πόνο (5), κάμψη στον πόνο (4), σπαστική κάμψη (3), έκταση (2), καμία (1). ΚΩΜΑ (Βαθμολογία κλίμακας Γλασκώβης = 3-8) Ο ασθενής έχει πλήρη έλλειψη επίγνωσης της κατάστασής του και του περιβάλλοντος στο οποίο βρίσκεται. Αντίδραση σε επώδυνα ερεθίσματα μπορεί να μην υπάρχει καθόλου Ελάχιστη βαθμολογία: 3, μέγιστη: 15, κώμα σε σκορ <8 και εγκεφαλικός θάνατος σε σκορ 3. Υποστήριξη (ΜΕΘ) χρειάζεται σε σκορ 7 – 9. 5 6 1 ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗΣ ΚΟΡΗΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΚΑΚΩΣΗΣ (ΚΕΚ) ΒΑΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΜΑΚΑΣ ΚΩΜΑΤΟΣ ΓΛΑΣΚΟΒΗΣ (GCS score) ΚΟΡΕΣ ΟΦΘΑΛΜΩΝ ΣΕ ΚΩΜΑ Α) Ήπια ΚΕΚ σε GCS score 14 – 15. Νευρολογικός έλεγχος, ακτίνες, έλεγχος για αλκοόλ και ναρκωτικά, CT. Β) Μέσης βαρύτητας ΚΕΚ σε GCS score 9 – 13. Έλεγχος για ανισοκορία (ένδειξη για χειρουργεί, οίδημα εγκεφάλου, κίνδυνος εγκολεασμού, μονόπλευρη μπορεί από κάκωση κοινού κινητικού νεύρου, αμφοτερόπλευρη μυδρίαση μπορεί από κοκαΐνη, αμφεταμίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και φαινοθειαζίνες, ενώ σε αμφοτερόπλευρη μύση μπορεί από οπιούχα και δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά), CT εισαγωγή και παρακολούθηση με τακτικό νευρολογικό έλεγχο. Όχι διασωλήνωση. Σε διέγερση δίνουμε βραχείας δράσης νευροληπτικά. Γ) Βαρεία ΚΕΚ σε GCS score 3 – 8 . Ο ασθενής δεν ανοίγει τα μάτια ούτε σε επώδυνο ερέθισμα. Καταστολή και διασωλήνωση για προστασία του αεραγωγού (και για να μην αυξηθεί το PaCO2 και επιδεινωθεί το εγκεφαλικό οίδημα), εστιακή νευρολογική εξέταση με συχνές επανεκτιμήσεις – ιδίως ελέγχουμε τις κόρες, στη ΜΕΘ καθετήρας μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης, μηχανική υποστήριξη αναπνοής, μέτριος υπεραερισμός (σκοπός η ευκαπνία), αέρια αίματος, σηκώνουμε το προσκέφαλο 30 μοίρες, δίδουμε μαννιτόλη (οσμωτικό διουρητικό) και φουροσεμίδη (διουρητικό αγκύλης) για μείωση της ενδοκράνιαςπίεσης, ενδεχομένως καταστολή με βαρβιτουρικά (``βαρβιτουρικό κώμα΄΄), ενδεχομένως κρανιοανάτρηση ή εκτεταμένες κρανιοεκτομές για μείωση της ενδοκράνιας πίεσης, αντιεπιληπτικά για πρόληψη σπασμών. 7 ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 8 SENSORY FUNCTION – ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΙΣΘΗΣΕΩΝ Έλεγχος κεντρικής και περιφερικής όρασης Ακουστικής ικανότητας και δυνατότητας κατανόησης λεκτικής επικοινωνίας Εξωτερικές και εσωτερικές αισθητικές ικανότητες ( ελαφρύ άγγιγμα, πόνος, Μυϊκός πόνος, θέση σώματος κλπ) Βλάβη σε οποιοδήποτε σημείο του Νευρικού συστήματος που ρυθμίζει την κίνηση Μπορεί να επηρεάσει την ικανότητα αυτή. Η εξέταση του νευρικού συστήματος και της ικανότητας κίνησης περιλαμβάνει: Μυϊκή δύναμη Τονικότητα μυών Συνεργασία μυών Αντανακλαστικά Μη φυσιολογικές κινήσεις ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΝΑΠΝΟΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΦΥΓΜΟΣ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ 9 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ – ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΔΡΑΣΗ Μυδρίαση αμφοτερόπλευρη: κοκαΐνη, αμφεταμίνες, τρικυκλικά,φαινοθειαζίνες, γλουτεθιμίδη, κινίνη, συμπαθητικομιμητικά. Μύση αμφοτερόπλευρη: σε κόρη σαν κεφαλή καρφίτσας μπορεί ναρκωτικά (οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό φυσιολογικό) – οπιούχα,οργανοφωσφορικά, τριχλωροαιθανόλη ή γεφυρική αιμορραγία (οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό απόν, τετραπληγία). Συζυγής πλάγια απόκλιση οφθαλμών: σύστοιχη εγκεφαλική αιμορραγία ή έμφρακτο (βλέμμα προς τη μεριά της βλάβης) ή ετερόπλευρο γεφυρικό έμφρακτο (βλέμμα αντίθετα από την εστία). Οι αντίθετες κινήσεις παρουσιάζονται σε εστία ερεθισμού. Βλάβη στη συζυγή απόκλιση των οφθαλμών (κάθετα ή πλάγια): βλάβη στελέχους (αιμορραγία, έμφρακτο, πίεση). Μονόπλευρη μυδρίαση: βλάβη πάνω από το σκηνίδιο (αιμάτωμα ή εγκεφαλικό έμφρακτο με οίδημα: κήλη και πίεση ΙΙΙ ν., δηλαδή του κοινού κινητικού, κίνδυνος εγκολεασμού και άμεσου θανάτου). Αμφοτερόπλευρα σε μέση θέση κόρες: βλάβη μεσεγκεφάλου (αιμορραγία, έμφρακτο, πίεση). Παράλυση βλέμματος προς τα πάνω: σύνδρομο Parinaud (πρόσθιο χείλος άνω διδυμίων, από βλάβη σε όγκους επιφύσεως). ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ Μίλησε στον ασθενή. Πρόσεξε εάν είναι ξύπνιος και προσέχει αυτά που λες. Ρώτησε τον για ημέρα, μήνα χρονολογία και ρώτησε τον πληροφορίες σχετικά με την οικογένειά του. Για να αντιληφθείς εάν το επίπεδο συνείδησης του ασθενή είναι καλό και δεν είναι συγχυτικός. Εάν επέλθει πτώση του επιπέδου συνείδησης ο ασθενής αποπροσανατολίζεται πρώτα στον χρόνο και ακολουθεί αποπροσανατολισμός στον χώρο και στο ίδιο το άτομο Ζήτησε από τον ασθενή με τα δύο του χέρια να σφίξει τα δικά σου χέρια και να δείξει στη συνέχεια τη γλώσσα του Για να εκτιμήσεις την κινητική ανταπόκριση του ασθενή Εάν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται, έλεγξε εάν αντιδρά σε επώδυνο ερέθισμα Εάν δεν ανταποκριθεί το επίπεδο συνείδησης είναι ιδιαίτερα μειωμένο (κώμα) Κράτησε το μάτι του ασθενή ανοικτό και έλεγξε το μέγεθος και το σχήμα των δύο οφθαλμικών κορών Διαφορές αποτελούν ένδειξη εγκεφαλικής βλάβης. Οι κανονικές κόρες είναι σφαιρικές συνήθως στην μέση του οφθαλμικού λοβού και με διάμετρο 1.5 έως 6 mm Κλείσε το φως στο δωμάτιο ή σφράγισε τα μάτια του ασθενή με την παλάμη σου. Χρησιμοποίησε φακό για να ελέγξεις εάν η κόρη συστέλλεται Φυσιολογική αντίδραση στο φώς υποδηλώνει ότι δεν υπάρχει βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος που συντονίζει και ελέγχει την συστολή της οφθαλμικής 11 κόρης Jane Mallett & Cristopher Bailey (2003) Manual of Clinical Nursing Procedures. The Royal Marsden NHS Trust.London. 10 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ – ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΔΡΑΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ Φώτισε με τον φακό μόνο την μία κόρη θα πρέπει φυσιολογικά και η άλλη να συσταλθεί Μη φυσιολογική συστολή και των δύο κορών σημαίνει βλάβη στις συνάψεις του εγκεφαλικού στελέχους Κατέγραψε αφύσικες οφθαλμικές κινήσεις Υποδηλώνουν βλάβη του κρανιακού νεύρου Ζήτησε από τον ασθενή να σηκώσει και να κρατήσει τα χέρια του ψηλά στην ίδια ευθεία Το μέλος που παρουσιάζει αδυναμία θα πέσει προς τα κάτω Στάσου μπροστά στον ασθενή και άπλωσε τα χέρια σου παράλληλα και σε ορθή γωνία με το σώμα σου ζήτησε από τον ασθενή να προσπαθήσει να τα ανοίξει ή να τα κλείσει χρησιμοποιώντας και τα δύο χέρια του. Τοποθέτησε τον ασθενή με λυγισμένα γόνατα και τα πόδια του με κλίση προς τα κάτω τοποθέτησε τις παλάμες σου στη ραχιαία επιφάνεια κάθε ποδιού και ζήτησέ του να προσπαθήσει να τα φέρει σε ορθή γωνία ως προς την κνήμη του Για έλεγχο της μυϊκής δύναμης των άνω και κάτω άκρων. Αδυναμία να ανοίξει ή να κλείσει τα χέρια σου ίσως υποδηλώνει ημιπάρεση 12 2 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ – ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ – ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΔΡΑΣΗ ΔΡΑΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ Δοκίμασε όλες τις κινήσεις των αρθρώσεων και των άκρων και την ευκολία με την οποία γίνονται Έλεγχος τονικότητας μυών Ζήτησε από τον ασθενή να κλείσει τα μάτια του και να προσπαθήσει να αγγίξει με ένα δάκτυλο την μύτη του πότε με το ένα και πότε με το άλλο χέρι. Έλεγχος συντονισμού κινήσεων άνω άκρων Ζήτησε από τον ασθενή να λυγίσει το πόδι του και να φέρει την πατούσα του στο γόνατο και μετά να την κινήσει από το γόνατο έως την άκρη του ποδιού του στη συνέχεια να εκτελέσει την ίδια κίνηση με το άλλο πόδι Έλεγχος συντονισμού κινήσεων κάτω άκρων Ζήτησε από τον ασθενή να κοιτάζει προς ένα σταθερό σημείο και φέρε απότομα το χέρι σου μπροστά στα μάτια σου Έλεγχος αντανακλαστικού βλεφάρων 13 ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ Ζήτησε από τον ασθενή να ανοίξει το στόμα του και ακούμπησε στη βάση της γλώσσας ένα γλωσσοπίεστρο Έλεγχος αντανακλαστικού εμετού Χτύπησε ελαφρά κάτω από την επιγονατίδα τον ασθενή αφού προηγουμένως έχει τοποθετήσει το ένα πόδι πάνω στο άλλο και είναι χαλαρό Έλεγχος τενόντιου αντανακλαστικού Άσκησε πίεση με ένα στυλό; με κίνηση στην πατούσα του ασθενή με φορά από την φτέρνα προς τα δάκτυλα Έλεγχος του ανώτερου κινητικού νευρικού συστήματος Ζήτησε από τον ασθενή να διαβάσει κάτι δυνατά ή εάν δεν μπορεί δείξε του δάκτυλα του χεριού σου και ζήτησε να σου πει πόσα είναι Έλεγχος δυνατότητας όρασης Κλείσε το ένα αυτί του ασθενή με βαμβάκι απομακρύνσου και ψιθύρισε του στο άλλο αυτί Έλεγχος ακουστικής ικανότητας Ζήτησε από τον ασθενή να κλείσει τα μάτια και με την αφή πρώτα και με μία βελόνα στην συνέχεια ζήτησέ του να σου πει εάν αισθάνεται την διαφορά (αφήτσίμπημα) και σε πιο σημείο νοιώθει ότι τον ακουμπάς Έλεγχος επιφανειακής αίσθησης στον πόνο και στην αφή 14 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ – ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΔΡΑΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ Γέμισε δύο δοκιμαστικούς σωλήνες τον ένα με κρύο νερό και τον άλλο με ζεστό ζήτησε από τον ασθενή να κλείσει τα μάτια και άγγιξε τον με αυτούς σε διάφορα σημεία Έλεγχος επιφανειακής αίσθησης διαφοράς θερμοκρασίας Ζήτησε από τον ασθενή να κλείσει τα μάτια και πιάσε ένα δάκτυλο ανάμεσα στον αντίχειρα και στον δείκτη σου και κούνησε το προς τα πάνω και κάτω, κάνε το ίδιο με το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού Έλεγχος εάν λαμβάνεται η πληροφορία από τους μύες και τους τένοντες από τον λαβύρινθο ώστε να μπορέσει ο εγκέφαλος να καθορίσει τις κινήσεις και να έχει αντίληψη της θέσης του σώματος Παρατήρησε το βάθος την συχνότητα και τον χαρακτήρα των αναπνευστικών κινήσεων Αλλαγές μπορεί να υπάρξουν εάν τραυματιστούν συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου Λήψη και καταγραφή θερμοκρασίας ασθενή σε συχνά διαστήματα Βλάβη στον υποθάλαμο προκαλεί καταστροφή του κέντρου ελέγχου θερμοκρασίας με αποτέλεσμα μεγάλες διαφορές θερμοκρασίας κατά την θερμομέτρηση Λήψη και καταγραφή Αρτηριακής πίεσης ασθενή Για να παρακολουθήσεις πιθανή αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης στον ασθενή. Υπέρταση και βραδυκαρδία συνήθως ακολουθούν πτώση του επιπέδου συνείδησης του ασθενή 15 16 3
© Copyright 2024 Paperzz
