Καρδιολογική Γνώμη (2010) 5(2):90-96 Συμβουλευτική παρέμβαση από εξειδικευμένο νοσηλευτή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Ευαγγελία Παπαδοπούλου, Σπύρος Παπαμετζελόπουλος, Σοφία Μαυρογένη, Διονύσιος Φ. Κόκκινος Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο Λέξεις ευρετηρίου: Τηλεφωνική Επικοινωνία, Καρδιακή Ανεπάρκεια, Επανεισαγωγές, Νοσηλευτές Η εισαγωγή στο νοσοκομείο λόγω επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας θα μπορούσε στις περισσότερες περιπτώσεις να προβλεφθεί και να αποφευχθεί. Σύμφωνα με μελέτες φαίνεται, ότι για τους περισσότερους ασθενείς, υπάρχει ένα χρονικό περιθώριο μιας εβδομάδας ή και περισσότερο μεταξύ της επιδείνωσης των συμπτωμάτων και της εισαγωγής στο νοσοκομείο, κατά τη διάρκεια της οποίας η έγκαιρη αναζήτηση βοήθειας και παρέμβασης ίσως μπορεί να προλάβει την εισαγωγή. Παρ’ όλα αυτά, λίγοι ασθενείς προσπάθησαν και ακόμη λιγότεροι τα κατάφεραν να επικοινωνήσουν με τον γιατρό τους ή την κλινική, μέχρι ως ότου η επιδείνωση των συμπτωμάτων, τους αναγκάσει να απευθυνθούν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και στη συνέχεια να εισαχθούν στο νοσοκομείο. Στόχος της δικής μας μελέτης ήταν η επίδραση της συστηματικής τηλεφωνικής επικοινωνίας από εξειδικευμένο νοσηλευτή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Μελετήθηκαν προοπτικά 100 τυχαιοποιημένοι εξωτερικοί ασθενείς με διαγνωσμένη σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA III και IV) και κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Στους 50 ασθενείς της ομάδας Α’ (ομάδα παρέμβασης) μέσος όρος ηλικίας 63.8±13.8 (mean±SD) υπήρξε συστηματική τηλεφωνική επικοινωνία, ενώ στους 50 ασθενείς της ομάδας Β’ (ομάδα ελέγχου) μέσος όρος ηλικίας 63.4±12.0 δόθηκε η συνήθης φροντίδα. Η νοσηλεύτρια επικοινωνίας της κλινικής έκανε την πρώτη τηλεφωνική επικοινωνία στους ασθενείς της ομάδας Α’ επτά ημέρες μετά την έξοδο τους και εν συνεχεία κάθε εβδομάδα για ένα χρόνο. Οι ασθενείς της ομάδας Β’ (ομάδα ελέγχου) είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να εισαχθούν στο νοσοκομείο λόγω επιδείνωσης της νόσου σε σχέση με τους ασθενείς της ομάδας Α’ (ομάδα παρέμβασης), (log-rank test, p=0.01). Δεν βρέθηκε σημαντική στατιστική διαφορά στη θνητότητα των δύο ομάδων. Συγκεκριμένα πέθαναν 5 ασθενείς στην ομάδα Α’ και 6 ασθενείς στην ομάδα Β’, (log-rank test, p=0.804). Η τηλεφωνική επικοινωνία μεταξύ εξειδικευμένου νοσηλευτή και ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια ήταν αποτελεσματική στη μείωση των επανεισαγωγών λόγω επιδείνωσης της νόσου, όχι όμως και στη θνητότητα. Η μείωση των επανεισαγωγών θα μπορούσε να βοηθήσει στη μείωση του κόστους και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Εισαγωγή Η επίπτωση της καρδιακής ανεπάρκειας θα συνεχίζει να αυξάνεται όσο, περισσότεροι ασθενείς επιβιώνουν μετά από καρδιολογικά προβλήματα και όσο ο πληθυσμός γηράσκει, ενώ έχει αναγνωριστεί ως επιδημία παγκοσμίως1. Στη μελέτη των Fang και συν2 στην οποία περιγράφονται οι εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερική από το 1979 έως το 2004, φαίνεται ότι ο αριθμός των εισαγωγών έχει τριπλασιαστεί από 1.274.000 το 1979 σε 3.860.000 το 2004. * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Ευαγγελία Παπαδοπούλου, Λεωφ. Συγγρού 356, 17674 Καλλιθέα E-mail: [email protected] [email protected] Σημαντικά αποτελέσματα προέκυψαν και από τη μελέτη των Ko και συν3, στην οποία μελετήθηκε το προσδόκιμο ζωής ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια μετά τη νοσηλεία τους, και φαίνεται ότι η θνητότητα για τον πρώτο χρόνο αγγίζει το 33.1% και στα πέντε χρόνια φτάνει το 68.7%. Η σύγκριση του προσδόκιμου ζωής των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια σε σχέση με το γενικό πληθυσμό δίνει μια ξεκάθαρη εικόνα για τη σοβαρότητα της νόσου3. Συγκεκριμένα από την ίδια μελέτη, φαίνεται ότι ο μέσος όρος προσδόκιμου ζωής μετά τη νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας υπολογίζεται σε 2.9 χρόνια για άντρες ηλικίας 70-75 έτη και 3.5 χρόνια για γυναίκες αντίστοιχης ηλικίας, όταν για παρόμοιες ηλικίες του γενικού πληθυσμού υπολογίζεται 11.8 χρόνια για τους άντρες και 14.6 χρόνια για τις γυναίκες3. Συμβουλευτική παρέμβαση από εξειδικευμένο νοσηλευτή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Σε μια πρόσφατη μελέτη που διεξάχθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες βρέθηκε ότι το μέσο κόστος της νοσοκομειακής περίθαλψης ανέρχεται στα $18.086 δολάρια (SD $26.736), με μία διακύμανση από τα $762 έως τα $544.797 4. Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν 1.435 εισαγωγές, 1.075 ασθενών4. Η διακύμανση του κόστους φάνηκε να εξαρτάται από παράγοντες όπως η συνοσηρότητα (κυρίως της αναιμίας), η σοβαρότητα της νόσου, η ανάγκη νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας, η αναλογία νοσηλευτών/ασθενών, ο αριθμός των ιατρικών επεμβάσεων, ο αριθμός των διαφορετικών φαρμακευτικών σχημάτων και κάποιες συγκεκριμένες νοσηλευτικές παρεμβάσεις4. Τα τελευταία είκοσι χρόνια, πολλές μελέτες διεξάχθηκαν με σκοπό την αξιολόγηση των προγραμμάτων διαχείρισης της καρδιακής ανεπάρκειας. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών οδήγησαν στην ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών για τη φαρμακολογική και μη διαχείριση της καρδιακής ανεπάρκειας. Μείωση των επανεισαγωγών μεταξύ των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια έχουν περιγραφεί από προγράμματα που διαχειρίζονται νοσηλευτές με επισκέψεις στο σπίτι και με τηλε-έλεγχο5-9. Παρακολούθηση ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια Σκοπός της δικής μας μελέτης είναι να διαπιστωθεί η επίδραση της συστηματικής τηλεφωνικής επικοινωνίας από εξειδικευμένο νοσηλευτή σε εξωτερικούς ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα που παρέχεται στους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Η μελέτη μεταξύ των δύο ομάδων γίνεται κυρίως με δύο κριτήρια: Τις επανεισαγωγές λόγω επιδείνωσης της νόσου και τη θνητότητα. Στη μελέτη συμμετείχαν 100 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Πρόκειται για ασθενείς του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου (Ω.Κ.Κ.) που νοσηλεύτηκαν τουλάχιστον μια φορά κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Το σύνολο των 100 ασθενών, άντρες και γυναίκες με καρδιακή ανεπάρκεια (κατάταξη κατά NYHA III-IV) χωρίστηκε τυχαία σε δύο ομάδες Α’ και Β’. Στην ομάδα Α υπήρξε συστηματική τηλεφωνική επικοινωνία από το νοσηλευτή σε εβδομαδιαία βάση με συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο και την ανάλογη παρέμβαση (αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής κατόπιν συνεννόησης με τον θεράποντα ιατρό, πληροφορίες για διαιτητικές συνήθειες, ισοζύγιο υγρών, βάρος, κ.ά.). Στην ομάδα Β’ (ομάδα ελέγχου) δεν υπήρξε η παραπάνω τακτική τηλεφωνική επικοινωνία. Οι ασθενείς και των δύο ομάδων έλαβαν την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, από του στόματος και πιθανώς ενδοφλέβια, αναλόγως της βαρύτητας της κατάστασης (διουρητικά, ινότροπα, αντι-υπερτασικά, νιτρώδη, β-αναστολείς, Α-ΜΕΑ, υπολιπιδαιμικά κ.ά.). Και οι δύο ομάδες εκπαιδεύτηκαν και έλαβαν ενημερωτικά φυλλάδια σχετικά με εκδηλώσεις της καρδιακής ανεπάρκειας σε διάφορες καταστάσεις κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή από το θεράποντα 91 ιατρό και προγραμματίστηκε το επόμενο ραντεβού και οι απαραίτητες εξετάσεις σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Επιπλέον και οι δύο ομάδες είχαν τη δυνατότητα τηλεφωνικής επικοινωνίας με το νοσηλευτή για διευκρινιστικές ερωτήσεις σε σχέση με τα θέματα που αναπτύχθηκαν γύρω από την καρδιακή ανεπάρκεια. Την ημέρα του εξιτηρίου και για τις δύο ομάδες προγραμματίστηκε το επόμενο ραντεβού στα εξωτερικά ιατρεία, δόθηκε η φαρμακευτική αγωγή και αντίγραφα των εξετάσεων τους. Επιπλέον στους ασθενείς της ομάδας Α (ομάδα παρέμβασης) δόθηκαν πληροφορίες για την εβδομαδιαία τηλεφωνική επικοινωνία, τις ερωτήσεις που θα τους υπέβαλλε ο νοσηλευτής, καθώς και τη δυνατότητα των ιδίων να τηλεφωνήσουν στο νοσηλευτή αν θεωρούν ότι κάτι δεν πάει καλά. Οι ερωτήσεις του νοσηλευτή προς τους ασθενείς περιλαμβάνουν έλεγχο των κάτωθι σημείων: έλεγχος αυτοπειθαρχίας στη δίαιτα, τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής, στη γνώση των φαρμάκων και των δόσεων, έλεγχος των καθημερινών δραστηριοτήτων (πιθανός περιορισμός λόγω επιδείνωσης της κατάστασης), σωματικού βάρους, αρτηριακής πίεσης, σφύξεων, οιδημάτων και δύσπνοιας. Ο νοσηλευτής είχε τη δυνατότητα σε συνεργασία με το θεράποντα γιατρό να τροποποιήσουν τη διουρητική αγωγή, να κλείσει ένα επείγον ραντεβού με το θεράποντα, να συστήσει άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο ή τη διενέργεια κάποιων εργαστηριακών εξετάσεων (ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτρολύτες, νεφρική λειτουργία). Η ομάδα Β (ομάδα ελέγχου) μπορούσε να τηλεφωνήσει στο νοσηλευτή στην περίπτωση που ήθελε διευκρινιστικές ερωτήσεις στα θέματα που αναπτύχθηκαν κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους. Επίσης, μπορούσε να αναζητήσει ιατρική βοήθεια ανά πάσα στιγμή σε οποιοδήποτε νοσοκομείο. Η διάρκεια παρακολούθησης των ομάδων των ασθενών ήταν ένας χρόνος. Το πρωτόκολλο είχε εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του ΩΚΚ (Αρ.336, Ημερ14.09.07). Η ανάλυση έγινε με το στατιστικό πρόγραμμα STATA 8.0 και το SPSS 13.0. Η μέση ηλικία των 100 ασθενών ήταν 63,6 έτη (±12,9). Στον Πίνακα 1 δίνονται τα δημογραφικά στοιχεία, το ατομικό ιστορικό, η φαρμακευτική αγωγή και οι βιοχημικές και άλλες μετρήσεις των δύο ομάδων των ασθενών. Από τα στοιχεία μας συμπεραίναμε ότι το 84% των ασθενών ήταν άντρες. Οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες (74%) έπασχαν από ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (ICM). Επίσης, το 32% των συμμετεχόντων έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη και το 14% είχαν αμφικοιλιακό βηματοδότη. Τα ποσοστά μεταξύ των δύο ομάδων ως προς τα βασικά χαρακτηριστικά δεν διέφεραν μεταξύ τους, εκτός από τη χρήση των β-αναστολέων με την ομάδα Β (ελέγχου) να υπολείπεται σε σχέση με την ομάδα Α (παρέμβασης) (70% vs 92%, p=0.005). Από τα αποτελέσματα βρέθηκε ότι η επιβίωση δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων (log-rank test, p=0,804). Στο Γράφημα 1 φαίνεται η επιβίωση για τις δύο ομάδες. Βρέθηκε ότι ο χρόνος μη προγραμματισμένης επανεισαγωγής στο νοσοκομείο διέφερε σημαντικά μεταξύ των 92 Ε. Παπαδοπούλου και συν. Πίνακας 1. Βασικά χαρακτηριστικά Ηλικία, έτη Άρρεν/Θήλυ (%) Αιτιολογία (%) (ισχαιμική/μη-ισχαιμική) ΣΔ Τύπου ΙΙ (%) Αμφικ.βηματ.(%) Σωματικό βάρος Κλάσμα Εξώθησης(%) Κρεατινίνη (mmol/L) Αιμοσφαιρίνη (mmol/L)a Αρτηριακή Πίεση ΣΑΠ (mmHg) ΔΑΠ (mmHg) Σφύξεις (b.p.m.) Φαρμακευτική.αγωγή (%) Β-αναστολείς Α-ΜΕΑ Διουρητικά Διγοξίνη Ερυθροποιητίνη a Ομάδα Α (παρέμβασης) (n=50) Ομάδα Β (ελέγχου) (n=50) P-value x2-test 63.8±13.8 82/18 76/24 32 12 77.0±13.9 28.2±8.2 1.2±0.4 12.9±1.6 63.4±12.0 86/14 72/28 32 16 74.8±12.6 29.8±10.5 1.5±1.0 12.4±1.8 0.865† 0.585 0.766* 1.000 0.564 0.429† 0.395 0.091 0.136 103.5±13.8 61.5±8.1 71.5±8.2 108.8±16.2 63.9±8.4 71.6±7.5 0.079 0.149 0.960 92 66 92 10 4 70 80 92 24 10 0.005 0.115 1.000* 0.062 0.436* For g/dL divide by 0.6206. ΣΑΠ: Συστολική αρτηριακή πίεση, ΔΑΠ: Διαστολική αρτηριακή πίεση, Α-ΜΕΑ: Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης †Student’s t-test, *Fisher’s exact test Γράφημα 1. Συμβουλευτική παρέμβαση από εξειδικευμένο νοσηλευτή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια 93 δύο ομάδων (log-rank test, p= 0,008). Συγκεκριμένα όπως φαίνεται και από το παρακάτω γράφημα στην ομάδα παρέμβασης οι μη προγραμματισμένες επανεισαγωγές ήταν λιγότερες από την ομάδα ελέγχου (Γράφημα 2). Από τα αποτελέσματα πολυπαραγοντικής ανάλυσης με χρήση μοντέλου επιβίωσης (Cox regression), με εξαρτημένη την μη προγραμματισμένη επανεισαγωγή στο νοσοκομείο και ανεξάρτητους διάφορους δημογραφικούς και σχετικούς με τα φάρμακα και το ιστορικό των ασθενών παράγοντες, συμπεραίνουμε ότι υπάρχει σημαντική διαφορά στη μη προγραμματισμένη επανεισαγωγή στο νοσοκομείο μεταξύ των ομάδων. Συγκεκριμένα, τα άτομα της ομάδας παρέμβασης έχουν 2,9 φορές μικρότερο κίνδυνο να επανεισαχθούν μη προγραμματισμένα στο νοσοκομείο από τα άτομα της ομάδας ελέγχου, έχοντας λάβει υπόψη όλες τις υπόλοιπες μεταβλητές (Πίνακας 2). κατά τη διαδικασία της εξόδου τους από το νοσοκομείο. Τα αποτελέσματα και από τις δύο μελέτες έδειξαν ότι η παρέμβαση ενός εκπαιδευτικού και υποστηρικτικού προγράμματος από τους νοσηλευτές στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, με έμφαση στη συμμετοχή του ασθενούς στη νόσο, μπορεί να μειώσει τις επανεισαγωγές17,18. Παρόμοια αποτελέσματα φαίνονται και από τη δική μας τη μελέτη, όπου φαίνεται να υπάρχει μια σημαντικά στατιστική διαφορά στον αριθμό των επανεισαγωγών (mean±SD) (0.3±0.6 vs 0.7±1.0, p=0.01). Δεν υπάρχει διαφορά στη θνητότητα, κάτι που εξάλλου δεν έχει φανεί από κάποια μελέτη μέχρι τώρα (5/50 vs. 6/50, p=NS). Διαχείριση της καρδιακής ανεπάρκειας από νοσηλευτές Ο τηλε-έλεγχος, δηλαδή η χρήση της τεχνολογίας στον έλεγχο της κλινικής κατάστασης του ασθενούς, κερδίζει έδαφος ως μία στρατηγική στην βελτίωση της φροντίδας των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια19. Επιτρέποντας τη συλλογή των κλινικών δεδομένων χωρίς την ανάγκη της επικοινωνίας πρόσωπο με πρόσωπο, ο τηλε-έλεγχος μπορεί να καταστήσει τη φροντίδα για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια πιο προσβάσιμη και δυνητικά να τη βελτιώσει. Συγκεκριμένα, ο τηλε-έλεγχος αφορά μια πολλά υποσχόμενη παρέμβαση για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, οι οποίοι συχνά βιώνουν επιδείνωση της κλινικής τους κατάστασης με αύξηση του βάρους και με συμπτώματα σε μία περίοδο ημερών και εβδομάδων προτού αυτά υποπέσουν στην αντίληψη των γιατρών και χρειαστούν εισαγωγή στο νοσοκομείο. Εδώ πρέπει να τονισθεί ότι το πρόγραμμα που ακολουθήθηκε ήταν απλό και βασιζόταν σε ερωτηματολόγια. Εν τούτοις, η αλματώδης αύξηση των τεχνικών τηλε-ελέγχου δεν προβλέπεται ότι θα μειώσει τη χρησιμότητα της επιπρόσθετης παρακολούθησης από εξειδικευμένο προσωπικό. Έτσι, οι προτεινόμενες τεχνικές, προσαρμοζόμενες σε βηματοδότες– απινιδωτές, μέτρησης της πνευμονικής πίεσης, κατακράτησης υγρών στους πνεύμονες, σαφώς θα δημιουργήσουν πρόσθετες ανάγκες επικοινωνίας με κάποιον ειδικό και γνώστη των προβλημάτων των μετρήσεων και ερωτημάτων που προκύπτουν από τη χρήση των συσκευών αυτών. Μια από τις παρεμβάσεις του τηλε-ελέγχου είναι και η τηλεφωνική επικοινωνία ασθενή-νοσηλευτή. Έγινε μια πρόσφατη ανασκόπηση πέντε σημαντικών μελετών σχετικά με την τηλεφωνική επικοινωνία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια με νοσηλευτή19. Μολονότι και οι πέντε έχουν κοινό αυτό το βασικό χαρακτηριστικό, οι μελέτες διαφέρουν στο σχεδιασμό, συμπεριλαμβανομένου και του ποιος ήταν υπεύθυνος για τις αλλαγές στη διαχείριση του θεραπευτικού σχεδίου των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, τη σύνθεση της παρέμβασης και του πληθυσμού των ασθενών που πήραν μέρος. Παρόλο που στις τρεις από τις πέντε μελέτες φαίνεται να Τα αποτελέσματα της δικής μας μικρής, αλλά τυχαιοποιημένης και προοπτικής, μελέτης συμφωνούν με τη μεγάλη πλειονότητα των προγραμμάτων διαχείρισης της καρδιακής ανεπάρκειας από νοσηλευτές. Η συστηματική παρακολούθηση ασθενών από ειδικά εκπαιδευμένους νοσηλευτές υπό την καθοδήγηση ιατρού μπορεί να μειώσει σημαντικά την ανάγκη νέας νοσηλείας των ασθενών. Εδώ πρέπει να τονισθεί ότι οι ασθενείς οι οποίοι περιελήφθησαν στη μελέτη αυτή παρουσίαζαν σημαντικά συμπτώματα (κατηγορία κατά NYHA III και IV) και με χαμηλό κλάσμα εξώθησης (κάτω του 30% στην πλειονότητα τους). Η μεγάλη πλειονότης ελάμβανε πλήρη θεραπευτική αγωγή. Η επιτυχής χρησιμοποίηση των δύο κυρίων για την καρδιακή ανεπάρκεια κατηγοριών φαρμάκων, αναστολέων του συστήματος ρενίνηςαγγειοτασίνης και β-αναστολέων προκύπτει και από το χαμηλό επίπεδο αρτηριακής πίεσης και τη χαμηλή καρδιακή συχνότητα (περί τους 70 σφυγμούς/1’). Είναι επίσης ενδιαφέρον ότι στην ομάδα παρέμβασης αυξήθηκε κατά το υπό μελέτη διάστημα η χρήση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης και της ερυθροποιητίνης, δύο σημαντικών θεραπευτικών παρεμβάσεων. Είναι απαραίτητο για τους νοσηλευτές που παρέχουν προγράμματα εκπαίδευσης στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια να είναι πλήρως ενημερωμένοι και εξοικειωμένοι με τις τωρινές κατευθυντήριες οδηγίες της εκπαίδευσης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια10. Επειδή η διαχείριση της πλειονότητας των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια από τους νοσηλευτές γίνεται χωρίς την άμεση επίβλεψη των θεραπόντων ιατρών, η εκπαίδευση τους είναι πολύ σημαντική11,12-15. Στα περισσότερα προγράμματα υγείας, οι νοσηλευτές είναι τα πρόσωπα κλειδιά για την εκπαίδευση των ασθενών16. Στις μελέτες των Koelling και συν17, Krumholz και συν18 αναφέρθηκαν τα οφέλη της εκπαίδευσης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια από τους νοσηλευτές Τηλε-έλεγχος στον έλεγχο της κλινικής κατάστασης του ασθενούς με καρδιακή ανεπάρκεια 94 Ε. Παπαδοπούλου και συν. Πίνακας 2. Πολυπαραγοντική ανάλυση. HR 95,0% CI P Ομάδα Ελέγχου (κατηγορία αναφοράς) Παρέμβασης 1 0,35 0,16 0,78 0,011 Φύλο Γυναίκες (κατηγορία αναφοράς) Άντρες 1 0,68 0,23 2,01 0,491 1,01 0,97 1,05 0,689 Ηλικία Ασθένεια ICM (κατηγορία αναφοράς) DCM VALV Άλλο 1 0,45 1,18 0,00 0,09 0,45 0,00 2,19 3,12 . 0,322 0,740 0,980 Αμφικοιλιακός βηματοδότης Όχι (κατηγορία αναφοράς) Ναι 1 1,25 0,46 3,43 0,659 1,00 0,96 1,05 0,893 Κλάσμα Εξώθησης (πριν) Α-ΜΕΑ (πριν) Όχι (κατηγορία αναφοράς) Ναι 1 0,59 0,27 1,26 0,174 Β-αναστολείς (πριν) Όχι (κατηγορία αναφοράς) Ναι 1 0,86 0,31 2,37 0,773 Διουρητικά (πριν) Όχι (κατηγορία αναφοράς) Ναι 1 2,66 0,32 21,90 0,362 Διγοξίνη (πριν) Όχι (κατηγορία αναφοράς) Ναι 3,71 0,466 Γράφημα 2. 1 1,43 0,55 Συμβουλευτική παρέμβαση από εξειδικευμένο νοσηλευτή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια υπάρχει όφελος σε σχέση με τη μείωση των επανεισαγωγών λόγω επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας, οι μελέτες με τα αρνητικά αποτελέσματα από τους Riegel και DeBusk είναι αξιοσημείωτες19-21. Στην μελέτη του Riegel και συν20, σε ισπανόφωνους ασθενείς, οι συγγραφείς σημειώνουν ότι οι νοσηλευτές είχαν πρόβλημα επικοινωνίας σε συγκεκριμένες ώρες κατά τη διάρκεια της μελέτης, λόγω μετακινήσεων τους ή επιστροφή στο Μεξικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι νοσηλευτές επικεντρωνόταν περισσότερο στην επικοινωνία με τις οικογένειες τους, το οποίο ίσως να μην είναι τόσο εποικοδομητικό όσο η επικοινωνία με τον ίδιο τον ασθενή. Αντιθέτως, στη μελέτη του DeBusk σημειώνεται ότι οι ασθενείς που πήραν μέρος φαίνεται ότι είχαν μικρή πιθανότητα εισαγωγής λόγω επιδείνωσης της κατάστασης τους, καθώς το 49% ήταν ασθενείς σε κλάση NYHA I/II21. Όπως ο ίδιος ο συγγραφέας τόνισε, όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη του είχαν εύκολη πρόσβαση σε υψηλού επιπέδου υπηρεσίες υγείας, τις οποίες και χρησιμοποιούσαν21. Εκτός από τις μελέτες που αφορούσαν τηλεφωνική επικοινωνία ασθενή-νοσηλευτή, μία επίσης σημαντική μελέτη ήταν αυτή του Cleland και συν22 στην οποία συγκρίθηκαν η αποτελεσματικότητα τριών ομάδων: 1) της συνήθους φροντίδας, 2) του ελέγχου ορισμένων παραμέτρων (βάρος, μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ηλεκτροκαρδιογράφημα) μέσω τηλεσυσκευών, και 3) της τηλεφωνικής παρακολούθησης. Η μελέτη αφορούσε 426 ασθενείς σε 3 Ευρωπαϊκές χώρες. Μολονότι τα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά στις δύο ομάδες παρεμβάσεις σε σχέση με την ομάδα της συνήθους φροντίδας, δεν φάνηκαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων παρέμβασης, δηλαδή στην ομάδα ελέγχου παραμέτρων μέσω τηλεσυσκευών και μέσω τηλεφωνικής επικοινωνίας, στις επανεισαγωγές ή στη θνητότητα (12,7% vs 15,9%)22. Από τη μελέτη φαίνεται ότι η τηλεφωνική επικοινωνία εμφανίζεται εξίσου αποτελεσματική με πιο εξελιγμένες και δαπανηρότερες μορφές παρακολούθησης (π.χ. μέσω τηλεσυσκευών), μολονότι τα αποτελέσματα χρειάζεται να επιβεβαιωθούν με μεγαλύτερες μελέτες22. Σημαντικά αποτελέσματα μας δίνει και μια ακόμα μελέτη η STARBRITE23, η οποία αφορούσε εξωτερικούς ασθενείς σε τρία τεταρτοβάθμια κέντρα υγείας. Από τα αποτελέσματα φαίνεται ότι περισσότερο από ένα τέταρτο του χρόνου των γιατρών χρησιμοποιήθηκε στην τηλεφωνική επικοινωνία, το κυριότερο κλινικό πρόβλημα ήταν η διαχείριση της λήψης και κατακράτησης των υγρών, και η κυριότερη επέμβαση ήταν η ρύθμιση των διουρητικών, η ανάγκη της οποίας συνήθως εμφανιζόταν 30 μέρες μετά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο23. Τελικά, η πιο κοινή μη φαρμακολογική επέμβαση ήταν η εκπαίδευση στην καρδιακή ανεπάρκεια, η οποία συνηθέστερα λάμβανε χώρα μέσω του τηλεφώνου23. Η τηλε-παρακολούθηση θα μπορούσε να προσφέρει σημαντικά οφέλη και σε άλλες ομάδες ασθενών. Στη μεγάλη πλειονότητα των αρρώστων με καρδιακή ανεπάρκεια χρησιμοποιούνται σήμερα β-αναστολείς. Είναι βέβαιο ότι για την άριστη δυνατή ανταπόκριση χρειάζεται τα φάρμακα αυτά να χρησιμοποιηθούν στη μέγιστη ανεκτή δόση. Αυτό απαιτεί 95 προσεκτική τιτλοποίηση, στην οποία μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά ένας εξειδικευμένος νοσηλευτής, ο οποίος είτε θα επισκέπτεται τον ασθενή κατ’ οίκον, είτε θα λαμβάνει τηλε-ΗΚΓφημα του, είτε, με τη χρήση των νεοτέρων αυτομάτων σφυγμομανομέτρων που παρέχουν με ακρίβεια τιμές αρτηριακής πίεσης και καρδιακής συχνότητας θα μπορεί να δίδει κατευθύνσεις για το ρυθμό αύξησης της δόσης των βαναστολέων. Ένα άλλο πεδίο στο οποίο η τηλε-παρακολούθηση μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά είναι η κατ’οίκον άσκηση στο πλαίσιο της καρδιακής αποκατάστασης. Τέλος, ένα πρόγραμμα που χρησιμοποιείται ήδη στο ΩΚΚ είναι η παρακολούθηση ασθενών που έχουν υποστεί μεταμόσχευση καρδιάς, ή στους οποίους έχουν τοποθετηθεί συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της κυκλοφορίας. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν συχνά προβλήματα. Η βοήθεια της τηλε-παρακολούθησης στην ομάδα αυτή των ασθενών είναι θεμελιώδης. Πιστεύουμε ότι για όλους τους ανωτέρω λόγους η τηλεπαρακολούθηση πολλών ομάδων ασθενών από ειδικά εκπαιδευμένες ομάδες νοσηλευτών μπορεί να βοηθήσει την πορεία των ασθενών από πλευράς αποφυγής εισαγωγών στο νοσοκομείο, ποιότητας ζωής, αλλά και να προσφέρει σημαντικό οικονομικό όφελος, που θα χρησιμοποιηθεί από τα συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας σε πρόσθετες προσπάθειες βελτίωσης της φροντίδας των ασθενών. Παρ’όλα αυτά, τα διαθέσιμα στοιχεία που αφορούν κόστος εμφανίζουν δύο βασικούς περιορισμούς. Πρώτον, λίγα στοιχεία είναι γνωστά για τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των προγραμμάτων διαχείρισης της καρδιακής ανεπάρκειας24. Δεύτερον, οι περισσότερες μελέτες έχουν συμπεριλάβει ασθενείς υψηλού κινδύνου με καρδιακή ανεπάρκεια24. Τα προγράμματα διαχείρισης της καρδιακής ανεπάρκειας φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά και περισσότερο οικονομικά-αποτελεσματικά όταν στοχεύουν σε ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου, αλλά τα αποτελέσματα είναι αβέβαια όταν επεκτείνονται σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου24. Από τα πρώτα αποτελέσματα φαίνεται ότι αυτού του είδους η προσέγγιση, δηλαδή η τηλεφωνική επικοινωνία ασθενή-νοσηλευτή μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Βεβαίως, τέτοιες στρατηγικές πρέπει να αξιολογηθούν για το κόστος-αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και την αποδοχή από τους ασθενείς. Από την ανασκόπηση των μελετών της τηλεφωνικής παρέμβασης σε σχέση με πιο σύνθετα προγράμματα τηλε-ελέγχου, φαίνεται ότι είναι προγράμματα λιγότερο ακριβά και εξίσου αποδοτικά, κάτι που φυσικά πρέπει να αξιολογηθεί και με μεγαλύτερες μελέτες. Οι ασθενείς που παρακολουθούνται με προγράμματα διαχείρισης της καρδιακής ανεπάρκειας έχουν λιγότερες επανεισαγωγές, το κόστος σαφώς είναι μικρότερο και οι ίδιοι έχουν βελτίωση στη λειτουργική και κλινική τους κατάσταση. Παρ’όλα αυτά, υπάρχει περιορισμένη γνώση που να περιγράφει πώς να εφαρμόζει κανείς ένα πρόγραμμα διαχείρισης της καρδιακής ανεπάρκειας και τι είδους πηγές χρειάζονται για να γίνουν όλα αυτά πράξη. 96 Η επίδραση της καρδιακής ανεπάρκειας σε επίπεδο ατομικό και πληθυσμού Σύμφωνα με τον Stewart τρία είναι τα θέματα κλειδιά που θα πρέπει να απαντηθούν προκειμένου να περιοριστεί η επίδραση της καρδιακής ανεπάρκειας σε ατομικό και σε επίπεδο πληθυσμού25. Αυτά είναι: 1) δεδομένης της υψηλής θνητότητας που συνεπάγεται η εισαγωγή των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο νοσοκομείο (ακόμα και σε πολύ χαμηλού κινδύνου ασθενείς η πενταετής θνητότητα φτάνει το 24%3), είναι εφικτή η πρόληψη μιας μεγάλης αναλογίας ασθενών ‘υψηλού κινδύνου’ από το να εμφανίσουν το σύνδρομο25, 2) πώς θα αναγνωρίσουμε τους ασθενείς εκείνους που θα επωφεληθούν περισσότερο από μηχανήματα, ιδιαίτερα ακριβά για τα συστήματα υγείας των περισσότερων χωρών , τα οποία σήμερα τοποθετούτε με αυστηρά κριτήρια25, 3) αν δεν μπορούμε να προστατεύσουμε ασθενείς υψηλού κινδύνου από αιφνίδιο θάνατο, θα μπορούσαμε να διασφαλίσουμε ότι τις τελευταίες τους μέρες θα παραμείνουν σε οικείο και άνετο περιβάλλον25. Συμπεράσματα Ως κατακλείδα μπορούν να αναφερθούν τα αποτελέσματα των Butler και Kalogeropoulos26. Πρώτον, η επιδημία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι πραγματικότητα και δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι τα πράγματα δεν θα χειροτερεύσουν. Δεύτερον οι γνώσεις και η αντιμετώπιση της οξείας επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας είναι σε πρωταρχικό στάδιο. Τρίτον, πολυσύνθετες ομάδες που συμπεριλαμβάνουν καρδιολόγους, γιατρούς των τμημάτων επειγόντων, νοσοκομειακούς γιατρούς, γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, νοσηλευτές και άλλες ειδικότητες χρειάζεται να συνεργαστούν. Τέταρτον, η βελτιστοποίηση της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας τόσο πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο, αλλά και περισσότερο αμέσως μετά την έξοδο χρειάζεται ιδιαίτερη έμφαση. Και τέλος, η ανάγκη για πρόληψη της νόσου είναι επιτακτική. Την επόμενη δεκαετία τα χρόνια νοσήματα, όπως και τα καρδιολογικά, θα είναι η μεγαλύτερη λειτουργική και οικονομική πρόκληση με την οποία θα έρθουν αντιμέτωπα τα συστήματα υγείας. Βιβλιογραφία 1. Washburn S, Hornberger C. Nurse educator guidelines for the management of heart failure. J Contin Educ Nurs 2008; 39(6):263-267. 2. Fang J, Mensah GA, Croft JB, Keenan NL. Heart failure-related hospitalization in the U.S., 1979-2004. JACC 2008; 52(6):428-434. 3. Ko DT, Alter DA, Austin PC, You JJ, Lee DS, Qiu F, Stukel TA, Tu JV. Life expectancy after an index hospitalization for patients with heart failure: A population-based study. Am Heart J 2008; 155(2):324-331. 4. Titler M, Jensen G, Dochterman J, Xie XJ, Kanak M, Reed D, Shever L. Cost of hospital care for older adults with heart failure: medical, pharmaceutical, and nursing costs HSR 2008; 43(2):635-655. 5. Fonarow GC, Stevenson LW, Walden JA, Livingston NA, Steimle AE, Hamilton MA, et al. Impact of a comprehensive heart failure management program on hospital readmission and functional status of patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30:725-32. 6. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney Ε. Παπαδοπούλου και συν. RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Eng J Med 1995; 333:1190-5. 7. Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged from acute hospital care. Arch Intern Med 1998; 158:1067-1072. 8. Rich MW, Vinson JM, Sperry JC, et al. Prevention of readmission in elderly patients with congestive heart failure: results of a prospective, randomized pilot study. J Gen Intern Med 1993; 8:585-590. 9. Heidenreich PA, Ruggerio CM, Massie BM. Effect of a home monitoring system on hospitalization and resource use for patients with heart failure. Am Heart J 1999; 138(4Pt1):633-40. 10. Silver MC, Cianci P, Pisano CL. Outpatient management of heart failure program development and experience in clinical practice. Oak Lawn IL: Advocate Christ Medical Center. 2004. 11. Grady KL, Dracup K, Kennedy G, et al. Team management of patients with heart failure. A statement for healthcare professionals from the cardiovascular nursing council of the American Heart Association. Circulation 2000; 102:2443-56. 12. Baker DW, Brown J, Chan KS, Dracup KA, Keeler EB. A telephone survey to measure communication, education, self-management, and health status for patients with heart failure: The improving chronic illness care evaluation (ICICE). J Cardiac Fail 2005; 11:36-42. 13. Konstam MA, Dracup K, Bofforff MB, Brooks NH, Dunbar SB, Jackson AB, et al. Heart failure: Evaluation and care of patients with left-ventricular systolic dysfunction 1994 (Publication No. 94-0613). Rockville MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. 14. Miura T, Kojima R, Mizutani M, Shiga Y, Takatsu F, Suzuki Y. Effect of digoxin noncompliance on hospitalization and mortality in patients with heart failure in long-term therapy: a prospective cohort study. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57(1):77-83. 15. Hope CJ, Wu J, Tu W, Young J, Murray MD. Association of medication adherence, knowledge, and skills with emergency department visits by adults 50 years or older with congestive heart failure. Am J Health Syst Pharm 2004; 61(19):2043-9. 16. Dracup K, Baker DW, Dunbar SB, Dacey RA, Brooks NH, Johnson JC. Management of heart failure II. Counseling, education and lifestyle modifications. J Am Med Assoc 1994; 272:1442-1446. 17. Koelling TM, Johnson ML, Cody RK, Aaronson KD. Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation 2005; 111(2):179-185. 18. Krumholz H, Amatruda J, Smith G, Mattera J, Roumanis S, Radford M, et al. Randomized trial of an education and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:83-9. 19. Chaudhry SI, Phillips CO, Stewart SS, Riegel B, Mattera JA, Jerant AF, Krumholz HM. Telemonitoring for patients with chronic heart failure: A systematic review. J Cardiac Fail 2007; 13(1):56-62. 20. Riegel B, Carlson B, Glaser D, Romero T. Randomized controlled trial of telephone case management in Hispanics of Mexican origin with heart failure. J Card Fail 2006; 12:211-9. 21. DeBusk RF, Miller NH, Parker KM, et al. Care management for lowrisk patients with heart failure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141:606-13. 22. Cleland JG, Louis AA, Rigby AS, Janssens U, Balk AH. Noninvasive home telemonitoring for patients with heart failure at high risk of recurrent admission and death: the Trans-European Network-Home-Care Management System (TEN-HMS) study. J Am Cardiol 2005; 45:1654-64. 23. Shah MR, Whellan DJ, Peterson ED, Nohria A, Hasselblad V, Xue Z, Bowers MT, O’Connor CM, Califf RM, Stevenson LW. Delivering heart failure disease management in 3 tertiary care centers: Key clinical components and venues of care. Am Heart J 2008; 155(4):764.e1-5. 24. Chan DC, Heidenreich PA, Weinstein MC, Fonarow GC. Heart failure disease management programs: A cost-effectiveness analysis. Am Heart J 2008; 155:332-8. 25. Stewart S. Beyond the numbers: The individual challenges of combating consistently poor survival in heart failure. Am Heart J 2008; 195-196. 26. Butler J, Kalogeropoulos A. Worsening heart failure hospitalization epidemic. JACC 2008; 52(6):435-437.
© Copyright 2024 Paperzz
