00. COVER 26/06/2013 2:35 ΜΜ Page 1
Kαρδιολογική Γνώμη
Τόμος 8, Τεύχος 1, Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2013
00. COVER 26/06/2013 2:35 ΜΜ Page 2
01. TAYTOTHTA 26/06/2013 2:40 ΜΜ Page 3
01. TAYTOTHTA 26/06/2013 2:40 ΜΜ Page 4
Έκδοση του Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας
EKΔOTΗΣ:
Σάββας Τουμανίδης
ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ:
Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος
Ηλίας Τσούγκος
Δημήτριος Φαρμάκης
ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ:
Ίνα Καπάτου
ΓPAMMATEIA:
Θεοδώρα Πανακούλια
Mέλη Δ.Σ.:
ΠΡΟΕΔΡΟΣ:
Γεώργιος Ν. Θεοδωράκης
ΕΠΙΤΙΜΟΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ:
Σπυρίδων Μουλόπουλος
ΕΚΛΕΓΕΙΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ:
Ιωάννης Λεκάκης
ΓΕΝΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ:
Δημήτριος Κρεμαστινός
ΓΕΝΙΚΟΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ:
Σάββας Τουμανίδης
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ:
Γενοβέφα Κολοβού
ΜΕΛΗ:
Θωμάς Αποστόλου
Ηλίας Τσούγκος
Δημήτριος Φαρμάκης
Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος
ΔHMIOYPΓIA-EKTYΠΩΣH-ΔIAΦHMIΣEIΣ:
Μαραθωνομάχων 26, 151 24 Mαρούσι,
Tηλ.: 210 6839690-1, 210 6827405, Fax: 210 6827409
IΔΙΟΚΤΗΣIA:
Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας,
Μιχαλακοπούλου 93, 115 28 Αθήνα
02. PERIEXOMENA 26/06/2013 2:42 ΜΜ Page 5
Tόμος 8, Τεύχος 1, Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2013
ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ
Γράμμα από τη σύνταξη
Σ.Θ. Τουμανίδης .......................................................................................................................................................... 7
Συνέντευξη
Συνέντευξη Kαθηγητή Aκαδημαϊκού κυρίου Γρηγόρη Σκαλκέα .......................................................................... 8
Tο άρθρο
Σύγχρονη ταξινόμηση και αντιμετώπιση των μυοκαρδιοπαθειών
Δ.Θ. Κρεμαστινός ........................................................................................................................................................ 11
Eξειδικευμένα κέντρα
Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ
Γ.Κ. Ευθυμιάδης .......................................................................................................................................................... 15
Εκτός Αθηνών
Καρδιολογικό Tμήμα Γ.Π.Ν. Τρίπολης
Δ. Χρυσός .................................................................................................................................................................. 16
Τα μοντέλα κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου
Χ. Πίτσαβος, Δ. Β. Παναγιωτάκος, Χ. Χρυσοχόου ............................................................................................................ 17
Ο ρόλος της συνδυασμένης αντιυπερτασικής αγωγής στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη
Ε. Aνδρίκου, Ι. Μπαφάκης, Χ. Γράσσος .......................................................................................................................... 25
Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας; Η διαμάχη έληξε ή συνεχίζεται;
Π. Φλεβάρη ................................................................................................................................................................ 30
Η φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής
Γ. Θεοδωράκης ............................................................................................................................................................ 33
Αντιπηκτική αγωγή. Νεώτερα αντιπηκτικά
Ν. Δαγρές .................................................................................................................................................................... 40
Επεμβατικές θεραπείες στην κολπική μαρμαρυγή: πότε χρειάζονται;
Δ. Λευθεριώτης .......................................................................................................................................................... 43
Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας
Ά. Κωστοπούλου .......................................................................................................................................................... 46
Περιστατικό κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς οργανικό υπόστρωμα
Ι.Α. Ρασσιάς ................................................................................................................................................................ 52
Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια
Κ.Π. Λέτσας ................................................................................................................................................................ 60
Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος επί στεφανιαίας νόσου. Φάρμακα ή απινιδωτής
Σ.Γ. Ρόκας .................................................................................................................................................................. 66
Αιφνίδιος θάνατος στις μυοκαρδιοπάθειες
Γ.Κ. Ευθυμιάδης .......................................................................................................................................................... 74
Διαυλοπάθειες
Κ. Ριτσάτος, Α. Αναστάσακης, Χ. Στεφανάδης .................................................................................................................. 78
02. PERIEXOMENA 26/06/2013 2:42 ΜΜ Page 6
Η πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στην κοινότητα.Ο ρόλος του απινιδωτού
Ε. Αρκολάκη, Ε. Σημαντηράκης ...................................................................................................................................... 85
Για τον Γενικό γιατρό
Διαχείριση ασθενών με θωρακικό πόνο
Η. Τσούγκος ................................................................................................................................................................ 91
Καρδιολογικό Quiz
Η. Τσούγκος ................................................................................................................................................................ 98
Eπικαιρότητα
Με μια «Ματιά» στη Βιβλιογραφία
K. Παπαδόπουλος ........................................................................................................................................................ 99
Γράμμα του Προέδρου
Μήπως πρέπει να αλλάξει πορεία η χώρα;
Γ. Θεοδωράκης ............................................................................................................................................................ 102
Οδηγίες προς τους συγγραφείς .............................................................................................................................. 104
03. GRAMMA APO THN SYNTAXH 26/06/2013 2:42 ΜΜ Page 7
Γράμμα από τη σύνταξη
Αγαπητέ αναγνώστη,
Τα ενθαρρυντικά σχόλια που εκφράστηκαν για την αισθητική και ποιοτική αναβάθμιση του περιοδικού μας αποτέλεσαν
δικαίωση των προσπαθειών που κατέβαλε η συντακτική ομάδα. Συνάμα προσέδωσε αυτοπεποίθηση και διάθεση για βελτιστοποίηση στην ερασιτεχνική μεν, αλλά ενθουσιώδη δε, προσπάθεια της σύνταξης του περιοδικού.
Παρά την ευρεία διάδοση του ηλεκτρονικού τύπου, το έντυπο περιοδικό δεν έχει χάσει το αναγνωστικό του κοινό. Η
πλειονότητα των συναδέλφων εξακολουθεί να αρέσκεται στην ανάγνωση του έντυπου περιοδικού. Το ηλεκτρονικό
περιοδικό πλεονεκτεί έναντι του έντυπου στην ευκολότερη και ταχεία πρόσβαση στο αναγνωστικό κοινό και μάλιστα με
ελάχιστο έως μηδενικό κόστος παραγωγής, διάθεσης και αναπαραγωγής μέσω του διαδικτύου. Επιπλέον, είναι οικολογικό,
άφθαρτο και δίνει τη δυνατότητα επισύναψης οπτικοακουστικού υλικού. Ωστόσο, το έντυπο περιοδικό μεταφέρεται και
διαβάζεται εύκολα χωρίς να απαιτείται σταθερός ή φορητός υπολογιστής και έχει μεγαλύτερη διεισδυτικότητα. Το πιο σημαντικό ίσως είναι ότι το έντυπο περιοδικό απευθύνεται σε επιστήμονες με αναγνωστική παιδεία. Κατά κοινή ομολογία, η
αισθητική απόλαυση ενός περιοδικού δεν περιλαμβάνει μόνο την ανάγνωση του άρθρου αλλά και την αναζήτησή του, την
απόκτηση, ακόμη και την αφή και οσμή του χαρτιού.
Είναι γεγονός ότι τα ηλεκτρονικά περιοδικά έχουν αποστερήσει σημαντικό ποσοστό αναγνωστικού κοινού από τα έντυπα
περιοδικά. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει ότι το έντυπο περιοδικό θα εξαφανιστεί. Χώρος υπάρχει και για τα δύο. Χαρακτηριστικό
παράδειγμα αποτελεί η ραγδαία αύξηση των λεγόμενων «open access» ηλεκτρονικών περιοδικών, που δεν περιόρισε τη
δημιουργία νέων έντυπων περιοδικών.
Καλή ανάγνωση.
Σάββας Θ. Τουμανίδης
Αναπληρωτής Καθηγητής Θεραπευτικής
Υπεύθυνος σύνταξης Καρδιολογικής γνώμης
04. INTERVIEW-SKALKEAS 26/06/2013 2:43 ΜΜ Page 8
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):8-10
Συνέντευξη
Συνέντευξη Kαθηγητή Aκαδημαϊκού
κυρίου Γρηγόρη Σκαλκέα
1. Υπήρξατε από τους πρωτοπόρους της καρδιοχειρουργικής στην Ελλάδα. Πώς κρίνετε την εξέλιξή της
στη χώρα μας;
Η καρδιοχειρουργική στην Ελλάδα ξεκίνησε με παντελή
έλλειψη επιστημονικών μέσων, ούτε καν τεχνητής καρδιάς
και βέβαια χωρίς ΜΕΘ.
Η πρώτη τεχνητή καρδιά, την οποία εμείς στο Λαϊκό Νοσοκομείο χρησιμοποιήσαμε, είχε κατασκευαστεί σε βιοτεχνία της Ελλάδος με τη χρησιμοποίηση ενός μόνο disc oxygenator από την Αμερική.
Την καρδιοχειρουργική σταματήσαμε βιαίως διότι το ΕΣΥ
στην έναρξή του μας κατήργησε τη μονάδα που είχαμε εις
το Σωτηρία, πλήρως εξοπλισμένη και με επαρκέστατη μονάδα εντατικής θεραπείας και μετέφερε τα μηχανήματά μας
για να εξοπλίσει τον Ευαγγελισμό, παρότι ο τότε διευθυντής
της μονάδος συνεργάτης μου καθηγητής καρδιοχειρουργός
Φώτης Παναγόπουλος είχε απόλυτον επιτυχία και Ιπποκρατική αφιλοκέρδεια. Οι νεότεροι συνάδελφοι που πήραν στα
χέρια τους τη δύσκολη αυτή προσπάθεια υπήρξαν όλοι επιτυχείς με αποτέλεσμα να εξελιχθεί η ειδικότητα και να βρίσκεται σήμερα εις τα υψηλότερα επιστημονικά επίπεδα. Ιδιαίτερη υπήρξε η συμβολή του καρδιοχειρουργικού κέντρου
του Ιδρύματος Αλέξανδρος Ωνάσης.
2. Το Πρόγραμμα των μεταμοσχεύσεων, το οποίο είχε
ξεκινήσει επί των ημερών σας, εξακολουθεί να “καρκινοβατεί”. Τι νομίζετε ότι φταίει και πώς θα μπορούσε να αντιμετωπισθεί;
Προφανώς δεν ομιλούμε για τη μεταμόσχευση νεφρού, η
οποία εις την μονάδα της κλινικής μου και των συνεργατών
μου που με διαδέχτηκαν απέδωσε σημαντικό έργο αλλά τα μισά περίπου από τα μοσχεύματα προέρχονταν από ζώντες και
τα άλλα μισά από πάσχοντες από εγκεφαλικούς θανάτους.
Η μεταμόσχευση της καρδιάς ξεκίνησε με τον κύριο Γιώργο Τόλη, συνεχίστηκε με τον κύριο Χρήστο Λόλα, τον αείμνηστο Παναγιώτη Σπύρου και κυρίως με τον κύριο Πέτρο
Αλιβιζάτο οποίος υπήρξε επιτυχέστατος εις το Ωνάσειο.
Μεγάλο όμως πρόβλημα της μεταμόσχευσης της καρδιάς
υπήρξε η έλλειψις μοσχευμάτων που παρατηρείται στη χώρα
μας, διότι οι Έλληνες αδιαφορούν πολλές φορές για τους
ζώντες αλλά συμπεριφέρονται με μεγάλο σεβασμό προς το
πτώμα, επηρεασμένοι από δεισιδαιμονίες και προκαταλήψεις
που ξεκινούν από τα χρόνια της ειδωλολατρίας.
Από το 1971 που εκτελέσαμε την πρώτη μεταμόσχευση
νεφρού στην Αθήνα με τους συνεργάτες μου κύριο Ιωάννη
Χωματά και τον κύριο Αλκιβιάδη Κωστάκη κατ’ επανάληψιν
διασχίσαμε την Ελλάδα, πολλές φορές με τη συνεργασία
της Εκκλησίας και των τοπικών κοινωνικών φορέων, με
σκοπό να πείσουμε ότι ορισμένα όργανα αντί να παραδοθούν εις την σήψη έπρεπε να παραδοθούν εις τη μεταμόσχευσην προκειμένου να σωθεί ένας μεγάλος αριθμός πασχόντων συνανθρώπων μας. Παρόλα αυτά ελάχιστα επηρεάσαμε το κοινό και εμείς αλλά και πολλοί άλλοι συνάδελφοι που κατέβαλαν παρόμοιες προσπάθειες.
Σε πολλές χώρες της Ευρώπης (όπως λόγου χάρη στην
Ισπανία και την Αυστρία) επικρατεί η άποψις ότι όταν ένας
άνθρωπος δεν έχει δηλώσει ότι δεν επιθυμεί να είναι μεταθάνατον δότης αυτό θεωρείται ως εικαζομένη συναίνεσις
για την αφαίρεση των οργάνων του και η χορήγησις μοσχευμάτων δεν απαιτεί τη σύμφωνη γνώμη των συγγενών.
Η άποψις αυτή της εικαζομένης συναινέσεως θεσμοθετήθηκε
από τον πρώην Υπουργό Υγείας κύριο Λοβέρδο αλλά αυτή
τη στιγμή βρίσκεται εν υπνώσει.
3. Το Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών υπήρξε τομή
στο χώρο της έρευνας στην Ελλάδα. Πώς αντιμετωπίζετε την εξέλιξή του ενόψει της υφιστάμενης οικονομικής δυσπραγίας;
Η οικονομική δυσπραγία μας έπληξε σε μεγάλο βαθμό.
Οι χορηγίες του Κράτους μειώθηκαν κατά 75-80% και βέβαια αντιμετωπίζουμε δυσχέρειες. Παρά ταύτα, η δυνατότητα μας να προσφέρουμε υψηλής στάθμης ιατρικές υπηρεσίες και ιδιαίτερα τα χρήματα που εισπράττουμε από ανταγωνιστικά προγράμματα μας επιτρέπουν να λειτουργούμε
πλήρως. Πιστεύουμε ότι όρθιοι θα επιβιώσουμε προσφέροντας υπηρεσίες προς τον πάσχοντα και κυρίως υψηλής
στάθμης έρευνα και καινοτομία.
04. INTERVIEW-SKALKEAS 26/06/2013 2:43 ΜΜ Page 9
Συνέντευξη Kαθηγητή Aκαδημαϊκού κυρίου Γρηγόρη Σκαλκέα
Θα παρέχουμε επίσης τη δυνατότητα ασκήσεως για την απόκτηση μεταπτυχιακών τίτλων master και PhD σε 200 περίπου
νέους επιστήμονες καθώς και σε 67 νέους μεταδιδακτορικούς,
τους οποίους μισθοδοτούμε από κονδύλια προερχόμενα εκ
των οικονομικών μας δυνατοτήτων χωρίς να επιβαρύνουμε
τον κρατικό προϋπολογισμό. Έχουμε αποφασίσει να σταθούμε
όρθιοι αγωνιζόμενοι μέχρις ότου η πατρίδα μας αντιμετωπίσει
την κοινωνική και οικονομική κρίση.
4. Ποιές νομίζετε ότι θα είναι οι επιπτώσεις στη λειτουργία του Πανεπιστημίου από τον διαφορετικό τρόπο
διοίκησης που εισάγει ο νέος νόμος;
Ως γνωστόν έχω αποχωρήσει πολλά χρόνια από το Πανεπιστήμιο και παρά το ενδιαφέρον και την αγάπη μου δεν
μου δίδεται η ευκαιρία να παρακολουθώ τις εξελίξεις λόγω
πολλαπλών απασχολήσεων. Θεωρώ ως μεγάλο επίτευγμα
την κατάργηση του κατ’ ευφημισμόν ασύλου το οποίον αντί
να εγγυάται την ελευθέρα διακίνηση ιδεών και την απόλυτο
ελευθερία του λόγου προστάτευε την αναρχία, την ανομία,
τους βανδαλισμούς και τους προπηλακισμούς του διδακτικού προσωπικού και κάλυπτε και προστάτευε εξωπανεπιστημιακά αναρχικά πρόσωπα. Μεγάλη επιτυχία υπήρξε επίσης η κατάργησις των διατάξεων του νόμου σύμφωνα με
τον οποίο οι εκλογές των πρυτανικών αρχών εξηρτώντο
κατά μέγιστο ποσοστό από συνδικαλιζόμενους φοιτητές. Η
κατάργησις των δύο αυτών ανασταλτικών παραγόντων θα
επιτρέψει καλυτέρα διοίκηση η οποία είναι απαραίτητος παράγων για την πρόοδο και την εύρυθμη λειτουργία των ανωτάτων εκπαιδευτικών Ιδρυμάτων. Γι’ αυτό η πρώην Υπουργός Παιδείας κυρία Διαμαντοπούλου αλλά και η τότε αξιωματική αντιπολίτευση υπό τον κύριο Σαμαρά που απεδέχθησαν αυτό το νόμο είναι άξιοι συγχαρητηρίων.
Δεν έχω επαρκή πληροφόρηση για το σχέδιο “Αθηνά” αλλά
πιστεύω ότι οι εμπνευστές του, διακεκριμένοι Πανεπιστημιακοί, ο Υπουργός Παιδείας κύριος Αρβανιτόπουλος, ο Γενικός
Γραμματέας κύριος Κυριαζής και άλλοι, σε συνεργασία με την
πανεπιστημιακή κοινότητα θα οδηγήσουν στην ορθή λύση του
προβλήματος. Αρνούμαι να παραδεχθώ όμως ότι εκπρόσωποι των πανεπιστημίων μπορεί να δηλώνουν ότι δεν θα επιτρέψουν να εφαρμοσθεί ένα νομικό πλαίσιο το οποίο έχει
εγκριθεί από τη Βουλή των Ελλήνων. Αυτό θα έλεγα ότι δεν
συνάδει με τη Δημοκρατία. Άλλωστε, κάθε νομικό πλαίσιο
κατά την εφαρμογή του επιδέχεται βελτιώσεων.
5. Πολλοί διερωτώνται γιατί η Ακαδημία Αθηνών, που
αποτελεί το ανώτατο πνευματικό ίδρυμα της χώρας,
δεν εκφράζει την άποψή της ενεργά στα τεκταινόμενα
στο δημόσιο βίο της χώρας μας;
Αυτή είναι μια ερώτηση η οποία επαναλαμβάνεται συνεχώς κατά τη διάρκεια των ετών που εγώ βρίσκομαι στην
Ακαδημία. Πράγματι, η Ακαδημία θα έπρεπε να παίρνει θέση
υπεύθυνη σε όλα τα ενδιαφέροντα θέματα και ιδιαίτερα στα
εθνικά που απασχολούν τη χώρα μας. Το καταστατικό όμως
της Ακαδημίας ορίζει ότι η Ακαδημία είναι σύμβουλος της
9
Κυβερνήσεως και ότι πρέπει να εκφράσει τις απόψεις της
όταν ερωτηθεί. Αυτό και πράττει.
Ιδιαίτερα για τα εθνικά θέματα δεν μπορεί να εκφραστεί
διεθνώς διότι πρέπει να μην δημιουργήσει διπλωματικό πρόβλημα αγνοώντας την επίσημη Πολιτεία. Όσες φορές θυμάμαι στείλαμε τις διαμαρτυρίες μας σε όλες τις Ακαδημίες της
Ευρώπης αλλά και των άλλων χωρών ή δεν πήραμε απάντηση, ή λάβαμε την απάντηση ότι οι Ακαδημίες είναι επιστημονικά και ερευνητικά κέντρα τα οποία δεν ασχολούνται με την
πολιτική. Αυτή είναι η εξήγηση όσον εγώ γνωρίζω.
6. Τι θυμάστε με νοσταλγία και τι σας λείπει από την
ενεργό ιατρική δραστηριότητα;
Ένας ιατρός και ιδιαίτερα χειρουργός μπορεί να έχει ζήσει
πολλών ειδών συγκινήσεις, εθνικές, ερωτικές και άλλες, αλλά οι συγκινήσεις που τον επηρεάζουν ιδιαίτερα είναι αυτές
που προέρχονται από το λειτούργημά του.
Σας αναφέρω, το 1956 ειδικευόμενος εις τη χειρουργική
βοηθούσα αείμνηστον διακεκριμένον χειρουργό υφηγητή
σε επεμβάσεις κλειστής καρδιοχειρουργικής. Είχα ανοίξει
το θώρακα και περίμενα το χειρουργό να προχωρήσει εις
την επέμβαση. Χειρουργούσε όμως σε ιδιωτική κλινική και
καθυστερούσε πολύ. Τότε η διευθύντρια αναισθησιολόγος
κυρία Σόνια Καμβύση με παρακάλεσε να προχωρήσω εις
την επέμβασιν, όπερ και έπραξα. Όταν άνοιξα το ωτίο του
αριστερού κόλπου και έβαλα το δάχτυλό μου για να διαστείλω τη στενωμένη βαλβίδα (δεν υπήρχαν τότε βαλβιδοτόμοι) και ένιωσα το δάχτυλό μου να βρέχεται από το κυκλοφορούν αίμα, αισθάνθηκα συγκλονιστικά. Όταν η επέμβαση έληξε επιτυχώς πίστεψα ότι “είμαι κάποιος”!!!
Πολλά χρόνια αργότερα μεγάλη συγκίνηση ένιωσα όταν
για πρώτη φορά τοποθέτησα τεχνητή βαλβίδα σε στενωμένη
μιτροειδή και όταν με defibrillation άρχισε να πάλλεται η
καρδιά και να ακούγεται ο χτύπος της βαλβίδος, αισθανόμουν και τη δική μου καρδιά να πάλλεται με ταχυκαρδία.
Την τρίτη μου συγκίνηση την ένιωσα στην πρώτη μεταμόσχευση νεφρού. Ο νεφρός λαμβάνεται από ζώντα ή πτωματικό δότη και αναστομώνονται τα αγγεία του με τα λαγόνια αγγεία. Για να καταλάβει κανείς ότι η εγχείρησις υπήρξε
επιτυχής πρέπει να περιμένει την έξοδο ούρων από τον ουρητήρα, πριν τον αναστομώσει με την ουροδόχο κύστη.
Όταν είδα τις σταγόνες των ούρων να εξέρχονται ένιωσα
όπως προφανώς νιώθουν εκείνοι οι οποίοι ανακαλύπτουν
να αναβλύζει πετρέλαιο σε γεώτρηση.
Την τέταρτη συγκίνησή μου την ένιωσα στο νοσοκομείο
Brompton της Αγγλίας, το παλαιότερο θωρακοχειρουργικό
κέντρο διεθνώς όπου στεγάζεται και το postgraduate medical
federation του Πανεπιστημίου του Λονδίνου. Μια ημέρα,
κατά τη διάρκεια πρωινής διδασκαλίας, διδαχθήκαμε την κλειστή μέθοδο ανατάξεως του καρδιακού arrest που είχε επιτευχθεί εις τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Εφημερεύοντας το βράδυ συνέπεσε να έχω την ευκαιρία να ανατάξω το arrest και να αποκαταστήσω τη φυσιολογική κυκλοφορία με τη νέα μέθοδο την οποία μόλις είχα μάθει. Τολμώ να
πω ότι αισθάνθηκα ως υπέρτατο ον που “ανέστησε νεκρό”.
04. INTERVIEW-SKALKEAS 26/06/2013 2:43 ΜΜ Page 10
10
Όλα αυτά με το πέρασμα του χρόνου έχουν απλοποιηθεί
και αντιμετωπίζονται επιτυχώς στην καθημερινή πράξη. Είναι
βέβαιον ότι οι σύγχρονοι νέοι γιατροί δεν συγκινούνται με
παρόμοιες περιπτώσεις που αντιμετωπίζουν στην καθημερινότητά τους.
Όλα στη ζωή βέβαια έχουν ένα τέλος. Πιστεύω ότι η ιατρική πρέπει να ασκείται μέχρι την ηλικία που ο γιατρός αισθάνεται υγιής σωματικά και πνευματικά. Αλλιώς μπορεί
Συνέντευξη Kαθηγητή Aκαδημαϊκού κυρίου Γρηγόρη Σκαλκέα
ακούσια να καταστεί επικίνδυνος για τους ασθενείς του.
Κάθε χειρουργός είναι φυσικό να νοσταλγεί τις συγκινήσεις του χειρουργείου. Εγώ όταν τελείωσα τη χειρουργική
ανέλαβα την προεδρία του Ιδρύματος Ιατροβιολογικών
Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών. Η ενασχόληση με την οργάνωση της έρευνας τολμώ να πω ότι είναι τόσο γοητευτική
ώστε να αναπληρώνει το κενό που δημιουργεί η απουσία
της χειρουργικής.
05. TO ARTHRO-KREMASTINOS 26/06/2013 2:43 ΜΜ Page 11
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):11-14
Tο άρθρο
Σύγχρονη ταξινόμηση και αντιμετώπιση
των μυοκαρδιοπαθειών
Δημήτριος Θ. Κρεμαστινός
Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών
Λέξεις ευρετηρίου:
Μυοκαρδιοπάθειες,
Φαινότυπος,
Γονότυπος
Οι μυοκαρδιοπάθειες κλασσικά θεωρούνται παθήσεις του μυοκαρδίου άγνωστης κατά βάση αιτιολογίας. Όμως η πρόοδος της γενετικής σε συνδυασμό με την αποκάλυψη του γονιδιώματος οδηγούν
σε νέα κατάταξη των μυοκαρδιοπαθειών με βάση την γονιδιακή ταυτότητα σε συνδυασμό με το φαινότυπο. Στο παρόν άρθρο επιχειρείται με βάση τα σύγχρονα δεδομένα μία νέα ταξινόμηση των μυοκαρδιοπαθειών της συμπτωματολογίας τους και της θεραπευτικής αντιμετώπισης τους.
Οι μυοκαρδιοπάθειες, σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, κλασσικά κατατάσσονται στις
παθήσεις του μυοκαρδίου αγνώστου κατά βάση αιτιολογίας.
Η κλασσική ταξινόμηση των μυοκαρδιοπαθειών γίνεται με
βάση το φαινότυπο δηλαδή την παθολοανατομική και την
παθοφυσιολογική τους εικόνα1-3.
Με βάση το φαινότυπο οι μυοκαρδιοπάθειες κατατάσσονται
σε 4 κατηγορίες (Πίνακας 1). Εντούτοις, η παθολογοανατομική και παθοφυσιολογική εικόνα των μυοκαρδιοπαθειών
αποτελεί συνάρτηση του γονιδιακού τους υποστρώματος.
Έτσι, με την πάροδο του χρόνου και την ανακάλυψη του
γονιδιώματος άρχισε να διαφαίνεται ότι διάφοροι εκλυτικοί
παράγοντες επιδρούν πάνω σε συγκεκριμένο γονιδιακό υπόστρωμα και είναι υπεύθυνοι για την εκδήλωση των διαφόρων
μορφών μυοκαρδιοπαθειών, της κλινικής τους εικόνας, της
πρόγνωσης, ακόμα και του χρόνου της εκδηλώσεώς τους.
Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν οι μυοκαρδιοπάθειες τοξικού τύπου π.χ. από ανθρακυκλίνες, η μυοκαρδιοπάθεια υπερφόρτισης σιδήρου καθώς και η οικογενής μυοκαρδιοπάθεια που οφείλεται σε μετάλλαξη της φωσφολαμπάνης1,4.
Η λήψη αντιμιτωτικών φαρμάκων όπως οι ανθρακυκλίνες
(doxorubicin), είναι δυνατόν να προκαλέσουν μυοκαρδιοπάθεια διατατικού τύπου σε δοσολογία άνω των 450
mg/m2. Όμως σε συνδυασμό με ακτινοβολία ακόμη και μι-
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Δημήτριος Θ. Κρεμαστινός, Χατζηγιάννη
Μέξη 2, Ιλίσια
E-mail: [email protected]
Πίνακας 1. Μυοκαρδιοπάθειες.
Μορφές
Ορισμοί
Ι. Διατατική
1. Πρωτοπαθής
2. Δευτεροπαθής
• Βαλβιδική
• Υπερτασική
• Ανθρακυκλίνης
• Αλκοολική
• Αιμοσιδήρωσης
• Αμυλοείδωσης
• Κύησης
• Takotsubo
• Ισχαιμική
ΤΔΟ↑ ΤΣΟ↑ ΚΕ↓
II. Αρρυθμιογόνος της
δεξιάς κοιλίας
Ινολιπώδης διήθηση του
μυοκαρδίου δεξιάς κοιλίας
Κληρονομείται με επικρατούντα
ή υπολειπόμενο χαρακτήρα
ΙΙI. Υπερτροφική
Πάχυνση ΜΚΔ↑ κληρονομείται
με επικρατούντα χαρακτήρα ΟΤ↑
ΙV. Περιοριστική
ΤΔΟ↓ ΤΔΠ↑ ΤΣΟ και ΚΕ
οριακά φυσιολογικό
ΤΔΟ: Τελοδιαστολικός όγκος, ΤΣΟ: Τελοσυστολικός όγκος
ΤΔΠ: Τελοδιαστολική πίεση, ΚΕ: Κλάσμα Εξώθησης
ΜΚΔ: Μεσοκοιλιακό διάφραγμα, ΟΤ: Οπίσθιο τοίχωμα
05. TO ARTHRO-KREMASTINOS 26/06/2013 2:43 ΜΜ Page 12
12
Δ.Θ. Κρεμαστινός
Πίνακας 2. Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά των ασθενών με διατατική μυοκαρδιοπάθεια με βάση το γονίδιο όπου εντοπίζεται η
υπεύθυνη μετάλλαξη.
Γονίδιο
Χρωμόσωμα
(γενετικός τόπος)
Πρωτεΐνη
Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά
LMNA
TNNT2
TNT
DES
TNNC1
SCN5A
1p1-q21
1q32
2q31
2q35
3p21
3p22-p25
ΔΜΚ, ΜΜΣΜ, ΝΜΔ, ΑΘ, ΔΚΑ, ΑΑΣ
ΔΜΚ, ΚΜ, ΔΚΑ, ΚΜ
ΔΜΚ, ΚΤ, ΔΚΑ
ΔΜΚ, ΜΔ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων
ΔΜΚ, δυσμενής πρόγνωση
ΔΜΚ, ΚΜ, ΔΚΑ
SGCD
PLN
VCL
LDB3
MYBPC3
CSRP-3
MYH7
ACTC
TPM1
TCAP
TNNI3
DMD
5q33
6q22.1
10q22-q23
10q22.2-23.3
11p11
11p15
14q12
15q14
15q22
17q12
19q13
Xp21
Λαμίνη A/C
Τροπονίνη Τ
Τιτίνη
Δεσμίνη
Τροπονίνη C
Υπομονάδα Α ταχέως διαύλου
Νατρίου
δ-σαρκογλυκάνη
Φωσφολαμβάνη
Μεταβινκουλίνη
Cypher/ZASP
Πρωτεΐνη C συνδεόμενη με μυοσίνη
LIM
Βαριά άλυσος β-μυοσίνης
Ακτίνη
α-τροπομυοσίνη
Τελεθονίνη
Τροπονίνη I
Δυστροφίνη
G4.5
Xq28
Ταφαζίνη
ΔΜΚ, ΑΘ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων
ΔΜΚ, ΚΤ
ΔΜΚ
ΔΜΚ, ΜΜΣΜ, ΔΚΑ
ΔΜΚ, ΑΘ
ΔΜΚ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων
ΔΜΚ
ΔΜΚ
ΔΜΚ, ΑΘ
ΔΜΚ, ΑΘ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων
ΔΜΚ
ΔΜΚ, ΝΜΔ, ΑΘ, πρώιμη έναρξη
εκδηλώσεων
ΔΜΚ, ΜΜΣΜ, ΝΜΔ
ΔΜΚ: Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, ΜΜΣΜ: Μυοκαρδιοπάθεια μη συμπαγούς μυοκαρδίου, ΑΘ: Αιφνίδιος θάνατος, ΝΜΔ: Νευρομυϊκές διαταραχές,
ΚΜ: Κολπική μαρμαρυγή, ΔΚΑ: Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής, ΜΔ: Μυϊκή δυστροφία.
κρότερη δόση ανθρακοκυκλίνων είναι αρκετή για πρόκληση
μυοκαρδιοπάθειας. Η καρδιακή βιοψία απεικονίζει χαρακτηριστική κενοτοπιώδη εκφύλιση των μυοκαρδιακών κυττάρων, εικόνα η οποία είναι διαγνωστική της μυοκαρδιοπάθειας από ανθρακυκλίνες1.
Η εναπόθεση σιδήρου στο μυοκάρδιο, είτε πρόκειται περί
ιδιοπαθούς αποχρωμάτισης είτε περί β-μεσογειακής αναιμίας λόγω των πολλαπλών μεταγγίσεων, μπορεί να οδηγήσει σε περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια ή μικτού τύπου
μυοκαρδιοπάθεια, ιδιαίτερα όταν πρόκειται περί β-μεσογειακής αναιμίας1.
Στην περίπτωση της β-μεσογειακής αναιμίας ο σίδηρος
αποτελεί το εκλυτικό παράγοντα που οδηγεί κυρίως σε διατατικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια5.
Όμως η μυοκαρδιοπάθεια του τύπου αυτού δεν οφείλεται
αποκλειστικά στην εναπόθεση σιδήρου στο μυοκάρδιο. Ο σίδηρος σε συνδυασμό με άλλους εκλυτικούς παράγοντες (ιώσεις, ανοσογενετικό υπόστρωμα) δημιουργούν τις ειδικές συνθήκες ανάπτυξης διατατικής μυοκαρδιοπάθειας6-8. Αντίθετα η
αμιγής εναπόθεση σιδήρου δημιουργεί συνθήκες διαστολικής
δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου, που καταλήγει σε περιοριστική
μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας, πνευμονική υπέρταση
με διάταση και ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας9.
Όσον αφορά τη γενετική των μυοκαρδιοπαθειών, οι μυο-
καρδιοπάθειες κληρονομούνται με αυτόσωμο επικρατούντα
χαρακτήρα ή αυτόσωμο υπολειπόμενο σε ποσοστό μικρότερο του 5%. Η διατατική μυοκαρδιοπάθεια έχει γονιδιακό
υπόστρωμα που αναφέρεται στον Πίνακα 2. Οι οικογενείς
μυοκαρδιοπάθειες εκδηλώνονται με διαφορετικό τρόπο
ανάλογα με την υπεύθυνη μετάλλαξη10-12.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η μετάλλαξη της
πρωτεΐνης φωσφολαμπάνης. Η φωσφολαμπάνη είναι πρωτεΐνη που αποτελείται από 52 αμινοξέα. Η μετάλλαξη της
φωσφολαμπάνης στη θέση 39 δημιουργεί σύνθεση μικρότερης πρωτεΐνης με 38 αμινοξέα, η οποία δεν μπορεί να
συνδεθεί με την SERCA, με την οποία συνδέεται η πρωτεΐνη
των 52 αμινοξέων4. Κατά συνέπεια η απουσία του ρυθμιστικού ρόλου της SERCA στη διαστολή και συστολή του μυοκαρδίου δημιουργεί συνθήκες ανάπτυξης κλασσικού τύπου
διατατικής μυοκαρδιοπάθειας.
Αντίθετα, η μετάλλαξη της φωσφολαμπάνης στη θέση 14
δημιουργεί διατατική μυοκαρδιοπάθεια με αρρυθμιογόνο
αριστερά κοιλία με εκδηλώσεις κυρίως κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής13.
Με βάση τα νεότερα δεδομένα οι μυοκαρδιοπάθειες μπορεί
να καταταγούν στις κατωτέρω κατηγορίες, μέχρις ότου η ονοματολογία τους θα είναι ένας συνδυασμός της γονιδιακής ταυτότητας και της φαινοτυπικής τους έκφρασης (Πίνακας 3).
05. TO ARTHRO-KREMASTINOS 26/06/2013 2:43 ΜΜ Page 13
13
Σύγχρονη ταξινόμηση και αντιμετώπιση των μυοκαρδιοπαθειών
Πίνακας 3. Νεότερη κατάληξη των μυοκαρδιοπαθειών.
Θεραπεία
Πρωτοπαθείς/Ενδογενείς μυοκαρδιοπάθειες
• Γενετικές
- Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
- Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας
- Μυοκαρδιοπάθεια του μη συμπαγούς μυοκαρδίου
- Μυοκαρδιοπάθεια μιτοχονδριακής δυσλειτουργίας
• Μικτού Τύπου
- Διατατική μυοκαρδιοπάθεια
- Περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια
• Επίκτητες
- Takotsubo (Μυοκαρδιοπάθεια του Stress)
- Loeffler ενδομυοκαρδιοπάθεια
Η θεραπεία των μυοκαρδιοπαθειών ποικίλει ανάλογα με
την κλινική εκδήλωση της νόσου15.
Θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας εφαρμόζεται μόνο όταν
οι μυοκαρδιοπάθειες εκδηλώνονται με εικόνα καρδιακής
ανεπάρκειας. Βηματοδότηση ή απινίδωση με εμφυτεύσιμο
απινιδωτή επιχειρείται, μόνον όταν υπάρχουν εκδηλώσεις
κολποκοιλιακού αποκλεισμού ή θανατηφόρων αρρυθμιών.
Κατάλυση της υπερτροφίας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος επιχειρείται, όταν η απόφραξη στο χώρο εξόδου της
αριστερής κοιλίας είναι συμπτωματική με κλίση πιέσεως άνω
των 80 mmHg υδραργύρου ή όταν η απόφραξη δημιουργεί
κλινικά συμπτώματα.
Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα και ιδιαίτερα οι β-αναστολείς
χορηγούνται ανάλογα με τη μορφή της αρρυθμίας που εκδηλώνεται (υπερκοιλιακή ή κοιλιακή).
Η χορήγηση αντιπηκτικών ενδείκνυται όταν υπάρχουν χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας ή κολπική
μαρμαρυγή. Συνηθεστέρα χορηγούνται στις διατατικού τύπου μυοκαρδιοπάθειες.
Τέλος, η υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας με LVAD
επιχειρείται στα τελικά στάδια και μόνο όταν υπάρχει προοπτική μεταμόσχευσης καρδιάς.
Δευτεροπαθείς/Εξωγενείς μυοκαρδιοπάθειες
• Μεταβολικές/εναποθέσεων
- Αμυλοείδωσης
- Αιμοχρωμάτωσης
• Φλεγμονώδεις
- Νόσος Chagas
• Ενδοκρινικές
- Διαβητική
- Υπερθυρεοειδισμού
- Μεγαλακρίας
• Τοξικές
- Χημειοθεραπείας
- Αλκοολική
• Νευρομυϊκές
- Μυϊκής δυστροφίας
• Διαιτητικές
- Παχυσαρκίας
• Διάφορες
- Η ισχαιμικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια κατατάσσεται από
τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας στις Δευτεροπαθείς/
Εξωγενείς μυοκαρδιοπάθειες
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα των μυοκαρδιοπαθειών ποικίλουν14. Από
τον τελείως ασυμπτωματικό ασθενή μέχρι τα σοβαρότερα
συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας, όταν εκδηλωθεί
καρδιακή ανεπάρκεια.
Άτυπα προκάρδια ενοχλήματα, ή στηθαγχοειδή ενοχλήματα
είναι συνήθη στις υπερτροφικού τύπου μυοκαρδιοπάθειες.
Συμπτώματα από διαταραχή στην παραγωγή και αγωγή
του ηλεκτρικού ερεθίσματος είναι συνήθη, όταν εκδηλώνονται αρρυθμίες ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός (κολπική
μαρμαρυγή ή κοιλιακές αρρυθμίες).
Έτσι, λιποθυμικά ή συγκοπτικά επεισόδια μπορεί να παρατηρηθούν κυρίως σε υπερτροφικού αποφρακτικού τύπου
μυοκαρδιοπάθεια.
Τέλος, συστηματικές εμβολές είναι δυνατόν να παρατηρηθούν συχνότερα σε διατατικού ή περιοριστικού τύπου
μυοκαρδιοπάθειες.
Βιβλιογραφία
1. Κρεμαστινός Δ. Μυοκαρδιοπάθειες 2005. Επίτομη Κλινική Καρδιολογία. Εκδ. Πασχαλίδης.
2. Richardson P, McKenna W, Bristow M, et al. Report of the 1995
World Health Organization/International Society and Federation of
Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation 1996; 93(5):841-2.
3. Elliott P, Anderson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur
Heart J 2008; 29(2):270-276.
4. Haghighi K, Kremastinos D, Kranias E, et al. Human phospolamban
null results in lethal dilated cardiomyopathy revealing a critical difference between mouse and human. J Clin Invest 2003; 111:869-76.
5. Kremastinos DΤ, Farmakis D. Iron Overload cardiomyopathy in clinical
practice. Circulation 2011; 124 2253-2263.
6. Kremastinos DT, Toutouzas PK, Vyssoulis GP, Venetis CA. Avgoustakis
DG. Global and segmental left ventricular function in beta-thalassemia.
Cardiology 1985; 72:129-139.
7. Kremastinos DT, Tiniakos G, Theodorakis GN, Katritsis DG, Toutouzas
PK. Myocarditis in β-thalassemia major: a cause of heart failure. Circulation 1995; 91:77-71.
8. Kremastinos DT, Flevari P, Spyropoulou M, Vrettou H, Tsiapras D,
Stavropoulos-Giokas CG. Association of heart failure in homozygous
beta-thalassemia with the major histocompatibility complex. Circulation 1999; 100:2074-2078.
9. Kremastinos DT, Tsiapras DP, Tsetsos GA, Rentoukas EI, Vretou HP,
Toutouzas PK. Left ventricular diastolic Doppler characteristics in beta-thalassemia major. Circulation 1993; 88:1127-1135.
10. Kumarapeli AR, Wany X. Genetic modification of the Heart: charones
and the cytoskeletus. J Med Cell Cardiol 2004; 37:1097-109.
11. Shonbergec J, Seidman CE. Many roads lead to a broken heart: the genetics of dilated cardiomyopathies. J Hum Genet 2001; 69:249-60.
12. Miroynki M, Seidma J, Seidman C. Genetic causes of human heart
Failure. J Clin Invest 2005; 115: 518-26.
05. TO ARTHRO-KREMASTINOS 26/06/2013 2:43 ΜΜ Page 14
14
13. Haghighi K, Kremastinos DT, Kranias E, et al. A mutation in the human
phospholamban gene, deleting arginine 14, results in lethal, hereditary
cardiomyopathy. Proc Nati Acad Sci USA 2006;103:1388-93.1
14. Kρεμαστινός Δ. Μυοκαρδιοπάθειες 2009. Κλινική Καρδιολογία τόμος
Δ.Θ. Κρεμαστινός
ΙΙ. Γ.Πασχαλίδης (εκδ) Αθήνα doi:10.1161/CIRCULATION AHA.
(2006) 106.174287.PMID 16567565.edit
15. Braunwald E. Cardiomyopathies In Heart disease 2012, 9th ed. D.
Zipls, P Libby (eds), Philadelphia Saunders.
06. KENTRA 26/06/2013 2:43 ΜΜ Page 15
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):15
Eξειδικευμένα κέντρα
Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών
Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής
Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ
Γεώργιος Κ. Ευθυμιάδης
Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών, Α’ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ
Το ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, στο Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης,
ιδρύθηκε το έτος 2002, όταν διευθυντής της κλινικής ήταν ο
καθηγητής κ. Γεώργιος Λουρίδας. Στόχοι του ιατρείου ήταν:
1. Η κάλυψη του κενού που υπήρχε στη διαγνωστική και θεραπευτική των μυοκαρδιοπαθειών στην περιοχή της Βορείου Ελλάδος.
2. Η εκπαίδευση νέων καρδιολόγων στο αντικείμενο.
3. Η κατά το δυνατόν ανάπτυξη της έρευνας.
Στον τομέα της διάγνωσης και θεραπείας, στο ιατρείο παρακολουθούνται πέραν των 450 ασθενών με υπερτροφική
μυοκαρδιοπάθεια, περίπου 200 ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια και μικρός αριθμός ασθενών με περιοριστική
μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια και μη
συμπαγές μυοκάρδιο. Βεβαίως ο συνολικός αριθμός των ασθενών και των συγγενών τους που έχουν ελεγχθεί, κατά το διάστημα αυτό, υπερβαίνει τους 1000. Το πρωτόκολλο παρακολούθησης περιλαμβάνει πλήρη κλινικό έλεγχο και λήψη ιστορικού του πάσχοντος και των συγγενών πρώτου βαθμού, ΗΚΓ,
υπερηχογράφημα καρδιάς, 24-ωρο Holter, καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης και μαγνητική τομογραφία καρδιάς.
Επιλεκτικά διενεργείται και βιοψία μυοκαρδίου. Δυστυχώς επί
του παρόντος για λόγους οικονομικούς δεν γίνεται γενετικός
έλεγχος. Από το σύνολο των ασθενών που παρακολουθούνται,
25 έχουν υποβληθεί σε χειρουργική μυεκτομή, 2 σε κατάλυση
διαφραγματικού κλάδου με έγχυση αλκοόλης, ενώ εμφύτευση
διαφλέβιου απινιδωτή για πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη
του αιφνιδίου θανάτου έχει γίνει σε 34 ασθενείς.
Σημαντική δραστηριότητα του ιατρείου είναι η εκπαίδευση
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Γεώργιος Κ. Ευθυμιάδης, Αλεξάνδρου
Σβώλου 1, TK 54623 Θεσσαλονίκη
E-mail: [email protected]
νέων ιατρών στο αντικείμενο των μυοκαρδιοπαθειών. Νέοι
ιατροί ευρισκόμενοι συνήθως λίγο διάστημα πριν την έναρξη
της ειδικότητας έχουν θητεύσει με επιτυχία στο ιατρείο και
μεταξύ αυτών αναφέρω την κ. Δέσποινα Παρχαρίδου, τον
κ. Βασίλειο Καμπερίδη, τον κ. Ευστάθιο Παγκουρέλια, και
τον κ. Θωμά Γκόσιο. Πιστεύω ότι το ιατρείο τους έχει εμφυσήσει την αγάπη προς το αντικείμενο των μυοκαρδιοπαθειών
και ότι έχουν όλες τις προϋποθέσεις να σταδιοδρομήσουν
με επιτυχία στον τομέα αυτό. Το ιατρείο είναι επίσης ο βασικός πυλώνας του ειδικού μεταπτυχιακού μαθήματος “New Insights in Cardiomyopathies“, ενταγμένου στο μεταπτυχιακό
πρόγραμμα σπουδών της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ.
Στον τομέα της έρευνας, ήδη έχουν ολοκληρωθεί 2 διδακτορικές διατριβές και ευρίσκονται σε εξέλιξη 3 ακόμη.
Σημαντικός επίσης αριθμός πρωτότυπων εργασιών έχουν
δημοσιευθεί σε peer-reviewed περιοδικά που περιλαμβάνονται στο pubmed. Το ιατρείο μυοκαρδιοπαθειών έχει
διοργανώσει επίσης, σε συνεργασία με άλλους επιστημονικούς φορείς, τα παρακάτω διεθνή σεμινάρια:
1. Cardiomyopathies: Current knowledge and challenges for
the future. Organized by the Cardiological Society of
Northern Greece and the 1st Cardiology Department,
AHEPA Hospital, Thessaloniki, Greece. Endorsed by the
European Working Group on Myocardial and Pericardial
Diseases, Elounda, Crete, 4-5 June 2010.
2. “New Insights in Cardiomyopathies“, Thessaloniki June 1011, 2011, Organized by the Hellenic Cardiological Society.
Συμπερασματικά, το Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, από την ίδρυσή του έως
σήμερα, παρά τις σημαντικές ελλείψεις σε υλικοτεχνική υποδομή, έχει αναδείξει αφενός τη σημασία του τομέα μυοκαρδιοπαθειών στην κλινική καρδιολογία και αφετέρου έχει βοηθήσει πολλούς ασθενείς με μυοκαρδιοπάθειες, παρέχοντας
προς αυτούς την ενδεδειγμένη θεραπεία και παρακολούθηση.
07. EKTOS ATHINWN 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 16
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):16
Εκτός Αθηνών
Καρδιολογικό Tμήμα Γ.Π.Ν. Τρίπολης
Δημήτριος Χρυσός
Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Π.Ν. Τρίπολης
Το Γενικό Παναρκαδικό Νοσοκομείο Τρίπολης «Η Ευαγγελίστρια» κτίστηκε στα τέλη της δεκαετίας του 1940 από
τη Παναρκαδική Ομοσπονδία Αμερικής, εγκαινιάστηκε τον
Ιούλιο του 1950 και ήταν από τα πιο σύγχρονα νοσοκομεία
για την εποχή του. Σήμερα το νοσοκομείο είναι δυναμικότητας 230 κλινών. Το Καρδιολογικό Τμήμα διαθέτει συνολικά 17 κλίνες (14 στην πτέρυγα και 3 στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας). Το Τμήμα χορηγεί δύο (2) χρόνια ειδικότητας Καρδιολογίας, στελεχώνεται από έξι (6) καρδιολόγους ιατρούς, έχει τέσσερις (4) θέσεις ειδικευομένων,
που είναι μόνιμα συμπληρωμένες, ενώ η αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού προς ασθενή είναι 1/10 στην πτέρυγα
και 1/3 στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Εφημερεύει καθημερινά και υποστηρίζει όλα τα τμήματα του Νοσοκομείου
στην καθημερινή τους λειτουργία. Επίσης δέχεται διακομιδές
ασθενών από τα νοσοκομεία όμορων νομών, επειδή λόγω
της παθογένειας του ΕΣΥ δεν καλύπτονται όλες οι ημέρες
του μήνα από εφημερεύοντες ιατρούς καρδιολόγους στα
νοσοκομεία αυτά. Το 2012 νοσηλεύθηκαν στο Καρδιολογικό Τμήμα συνολικά 1087 ασθενείς (882 στην πτέρυγα με
μέση διάρκεια νοσηλείας 4.55 ημέρες και 205 στη Μονάδα
Εντατικής Θεραπείας με μέση διάρκεια νοσηλείας 3.8 ημέρες). Λειτουργεί σε καθημερινή βάση Εξωτερικό Τακτικό
Καρδιολογικό Ιατρείο, στο οποίο το 2012 εξετάσθηκαν
1943 ασθενείς. Διαθέτει Τμήμα Υπερήχων, Δοκιμασία κόπωσης και Holter. Από τα υπάρχοντα στοιχεία (log book)
το 2012 πραγματοποιήθηκαν οι ακόλουθες εξετάσεις:
1) Τμήμα Υπερήχων
- Διαθωρακικές μελέτες: 1962
- Διοισοφάγειες μελέτες: 48
- Δυναμικές ηχωκαρδιογραφικές μελέτες: 28
- Μελέτες με φορητό υπερηχοκαρδιογράφο: 200
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Δημήτριος Χρυσός, Γενικό Παναρκαδικό
Νοσοκομείο Τρίπολης, Τέρμα Ερυθρού Σταυρού, Τρίπολη 22100
E-mail: [email protected]
2) Δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα: 46
3) 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ (Holter): 86
Επίσης στο Τμήμα έχει καταρτισθεί ετήσιο πρόγραμμα
εκπαίδευσης, ενώ παράλληλα είναι διαδικτυακά συνδεδεμένο με όλες τις επιστημονικές εκδηλώσεις (Συνέδρια, Συμπόσια, Ημερίδες, Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα), που διοργανώνονται από τους διάφορους επιστημονικούς φορείς.
Μετέχει σε Συνέδρια με ομιλητές και παρουσίαση εργασιών, ενώ έχουν δημοσιευθεί επιστημονικές εργασίες σε
Ελληνικά και διεθνή περιοδικά. Ο ειδικευόμενος ιατρός κατά τη διάρκεια της διετούς εκπαίδευσής του συμμετέχει σε
όλες τις δραστηριότητες της Κλινικής (θάλαμοι ασθενών,
εφημερίες, εκπαιδευτικό πρόγραμμα, βιβλιογραφική ενημέρωση και εργαστήριο). Πιο συγκεκριμένα μετέχει - κατά
μέσον όρο - σε 500 υπερηχοκαρδιογραφικές μελέτες (καταρχάς ως παρατηρητής, ακολούθως διενεργεί υπό επίβλεψη και στη συνέχεια εκτελεί και γνωματεύει σε συνεργασία
με τον εξειδικευμένο καρδιολόγο). Επιπλέον πραγματοποιεί
40-50 δοκιμασίες κόπωσης, αναλύει και γνωματεύει 50-60
μελέτες Holter.
Σε συνεργασία με την Ομάδα Εργασίας της Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης, το Τμήμα έχει διοργανώσει στη
Τρίπολη πέντε (5) Σεμινάρια BLS και AED, ενώ έχει δημιουργηθεί στο Νοσοκομείο Ομάδα Εκπαιδευτών ΚΑΡΠΑ
(full instructors), που αποτελείται από γιατρούς και νοσηλεύτριες(-τές), και έχει εκπαιδεύσει όλο το νοσηλευτικό
προσωπικό του Νοσοκομείου.
Επίκειται η δημιουργία αιμοδυναμικού εργαστηρίου μετά
από δωρεά. Η δημιουργία του αιμοδυναμικού εργαστηρίου
θα έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική αναβάθμιση του νοσοκομείου, θα εξυπηρετεί ένα πολύ μεγάλο τμήμα του πληθυσμού της Πελοποννήσου (Αρκαδία, Λακωνία, Αργολίδα,
Κορινθία) και θα παρέχει τις υπηρεσίες του σε όλους ανεξαιρέτως τους ανθρώπους που έχουν ανάγκη.
08. PITSAVOS 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 17
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):17-24
Τα μοντέλα κινδύνου εκδήλωσης
καρδιαγγειακής νόσου
Χρήστος Πίτσαβος1, Δημοσθένης Β. Παναγιωτάκος2, Χριστίνα Χρυσοχόου1
1
2
Α’ Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας-Διατροφής του Χαροκόπειου Πανεπιστήμιου Αθηνών
Λέξεις ευρετηρίου:
Επιδημιολογία,
Προληπτική καρδιολογία,
Στατιστική
Τα μοντέλα εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι ένα ευρέως διαδεδομένο εργαλείο στην
πρακτική των επιστημόνων υγείας και των στρατηγικών πρόληψης. Παρόλα αυτά, η εφαρμογή τους
έχει πολλά προβλήματα και δεν είναι ευρέως αποδεκτή. Το πρώτο ιστορικά και πιο γνωστό στο δυτικό
κόσμο είναι το Framingham risk score, που προέκυψε από δείγμα αμερικανών της επιδημιολογικής
μελέτης Framingham, ενώ το σημαντικότερο ευρωπαϊκό εργαλείο είναι το SCORE, το οποίο προέκυψε
από ευρωπαϊκό δείγμα 12 μελετών από διάφορες χώρες της Ευρώπης. Πρέπει να τονισθεί ότι διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η εφαρμογή ενός μοντέλου κινδύνου είναι αναξιόπιστη όταν εφαρμοστεί σε πληθυσμό άλλον από αυτόν από τον οποίο προήλθε. Για το λόγο αυτό στην Ελλάδα δημιουργήθηκε, περί τα μέσα της προηγούμενης δεκαετίας, το HellenicSCORE.
Εισαγωγή
H στεφανιαία νόσος αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες
νοσηρότητας και θνησιμότητας, τόσο στον αναπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Τις τελευταίες δεκαετίες πολλές διεθνείς επιδημιολογικές μελέτες έχουν διερευνήσει το αιτιολογικό σύμπλεγμα της στεφανιαίας νόσου αναδεικνύοντας διάφορους παράγοντες κινδύνου, μερικοί
εκ των οποίων συνδέονται άμεσα με το σύγχρονο τρόπο
ζωής, όπως η ανθυγιεινή διατροφή, η παχυσαρκία, τα αυξημένα επίπεδα λιπιδίων, η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, το ψυχοκοινωνικό άγχος, η κατάθλιψη καθώς επίσης
και το χαμηλό κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο των ανθρώπων. Με βάση τις μελέτες αυτές έχουν αναπτυχθεί στοχαστικά μοντέλα, που εκτιμούν τον απόλυτο ή το σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου, λαμβάνοντας υπόψη το σύνολο των παραγόντων κινδύνου που επιπολάζουν στους υπό
μελέτη πληθυσμούς (global risk models).
Δεν είναι υπερβολή να λεχθεί ότι η αναγνώριση και η συνολική αποτίμηση μετρήσιμων μεγεθών, που σχετίζονται με τη στε φανιαία νόσο, αποτελούν μία από τις σημαντικότερες προόδους στη σύγχρονη καρδιολογία. Τα μετρήσιμα μεγέθη, οι πα ράγοντες κινδύνου δηλαδή, είναι σημαντικοί για δύο λόγους:
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Χρήστος Πίτσαβος, Α’ Καρδιολογική Κλινική
Πανεπιστημίου Αθηνών, Πέλλης 86, ΤΚ 15234, Χαλανδρι
E-mail: [email protected]
• Είναι καθοριστικοί για την εκτίμηση του βαθμού του κινδύνου που διατρέχει ένα άτομο για τη μελλοντική εμφάνιση στεφανιαίας νόσου και
• Αποτελούν στόχο θεραπευτικών παρεμβάσεων.
Τα στοχαστικά μοντέλα κινδύνου
Κατά τη διάρκεια του δεύτερου μισού το προηγούμενου
αιώνα δημοσιεύθηκαν διάφορες εργασίες σχετικά με μοντέλα που προέρχονταν από την έρευνα και αφορούσαν
την αιτιολογία και τις στρατηγικές για την πρόληψη της καρδιοαγγειακής νόσου, ειδικότερα της στεφανιαίας νόσου.
Τα μοντέλα κινδύνου έχουν σημαντικό ρόλο στην πρωτοβάθμια αλλά και στη δευτεροβάθμια πρόληψη και χρησιμοποιούνται συχνά στην καθημερινή πράξη.
Το μοντέλο της μελέτης Framingham Heart Study
Η μελέτη Framingham Heart Study ξεκίνησε στια αρχές της δεκαετίας του 1950 στην πόλη Framingham των
Η.Π.Α. Στο επίσημο website (www.nhlbi.nih.gov/about/framingham) της μελέτης διαβάζουμε «For 50 years (1950s), the
Framingham Heart Study and the residents of Framingham, MA,
have been synonymous with the remarkable advances made in
the prevention of CHD in the US and throughout the world. Identifying and understanding the factors that increase the risk for
cardiovascular disease has been one of Framingham’s major
08. PITSAVOS 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 18
18
Χ. Πίτσαβος και συν.
Γράφημα 1. Παράδειγμα των πινάκων του μοντέλου της Framingham Heart Study.
contributions to improving America’s «Heart Health». Είναι γεγονός ότι η μελέτη αυτή αποτέλεσε την πρωτοπόρο επιδημιολογική μελέτη αναφορικά με την καρδιοαγγειακή νόσο
και συνεισέφερε στην αποτίμηση και κατανόηση των παραγόντων κινδύνου εκδήλωσης της νόσου.
Στις αρχές της δεκαετίας του 1980 μια ομάδα ερευνητών
από το Πανεπιστήμιο του Harvard πρότειναν ένα μοντέλο εκτίμησης του 10ετούς κινδύνου εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου με βάση κλασσικούς παράγοντες κινδύνου, όπως η χοληστερόλη, η αρτηριακή πίεση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το
κάπνισμα κ.ά. Ο υπολογισμός του στεφανιαίου κινδύνου βασίζεται στους πίνακες του Framingham Sheet, που αναφέ ρονται σε πληθυσμό λευκών Αμερικανών της δεκαετίας του
1950. Παράδειγμα των Πινάκων αυτών φαίνονται στο Γράφημα 1. Για παράδειγμα με βάση αυτό το μοντέλο άνδρας 55
ετών, με ολική χοληστερόλη 250 mg/dL, HDL-χοληστερόλη
39 mg/dL, συστολική/διαστολική αρτηριακή πίεση 146/88
mmHg, διαβητικός και μη καπνιστής έχει 31% 10ετή απόλυτο κίνδυνο για εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Αν λάβουμε υ-
πόψη ότι ένα άτομο της ίδια ηλικίας και φύλου, με φυσιολογικά τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά έχει 7% 10ετή απόλυτο κίνδυνο για εκδήλωση της νόσου, εύκολα συμπεραίνουμε ότι ο
σχετικός κίνδυνος είναι 31% δια 7%, δηλαδή 4.4, που σημαίνει ότι ο άνδρας που περιγράφηκε διατρέχει περίπου 4πλάσιο κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου στην επόμενη 10ετία σε
σύγκριση με έναν άλλο άνδρα με φυσιολογική χοληστερόλη,
αρτηριακή πίεση, σακχαρώδη διαβήτη και δεν είναι καπνιστής.
Το μοντέλο αυτό έχει και άλλο ένα σημαντικό πλεονέκτημα,
εκτιμά συνολικά των κίνδυνο και όχι μεμονωμένα ανά παράγοντα κινδύνου. Ας θεωρήσουμε το ακόλουθο παράδειγμα:
• Άνδρας 50 ετών, με δείκτη μάζας σώματος 25 kg/m2, μέτρια σωματική άσκηση (4-7 kcal/min), συστολική πίεση
120 mmHg και διαστολική πίεση 70 mmHg, ολική χοληστερόλη 300 mg/dl, HDL–χοληστερόλη 50 mg/dl, μη καπνιστή, και μη διαβητικός, έχει 10ετή απόλυτο κίνδυνο εκδήλωσης της καρδιοαγγειακής νόσου 9/1000.
• Άλλος άνδρας 50 ετών, με δείκτη μάζας σώματος 25
kg/m2, μέτρια σωματική άσκηση (4-7 kcal/min), συστο -
08. PITSAVOS 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 19
19
Τα μοντέλα κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου
Πίνακας 1. Αποτελέσματα από την εκτίμηση του 10ετή κινδύνου εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου με βάση το μοντέλο του πληθυσμού
των Η.Π.Α. όταν εφαρμοσθεί σε άλλους πληθυσμούς.
Μοντέλο από:
ΗΠΑ
ΗΠΑ
ΗΠΑ
Ιαπωνία
Ιαπωνία
Ιαπωνία
Εκτίμηση για θανάτους από στεφανιαία νόσο στην:
Παρατηρηθέντες/εκτιμηθέντες θάνατοι
Βόρεια Ευρώπη
Νότια Ευρώπη
Ιαπωνία
ΗΠΑ
Βόρεια Ευρώπη
Νότια Ευρώπη
1.04
1.92
4.54
0.09
0.06
0.20
λική πίεση 140 mmHg και διαστολική πίεση 85 mmHg, ολική χοληστερόλη 200 mg/dl, HDL–χοληστερόλη 50
mg/dl, κάπνισμα 5 τσιγάρων την ημέρα, και μη διαβητικός, έχει 10ετή απόλυτο κίνδυνο εκδήλωσης της καρδιοαγγειακής νόσου 9/1000.
Είναι γεγονός ότι ο πρώτος άνδρας αποτελεί στόχο για
την καθημερινή κλινική πράξη, ενώ ο δεύτερος δεν θα αποτελούσε μια και τα επίπεδα όλων των παραμέτρων του είναι «φυσιολογικά». Διατρέχει όμως και αυτός τον ίδιο
κίνδυνο με τον πρώτο και θα έπρεπε να αποτελεί στόχο παρέμβασης. Το παράδειγμα αυτό αναδεικνύει τη χρησιμότητα των μοντέλων συνολικής εκτίμησης του κινδύνου στον
πληθυσμό αφού διευρύνει το δείγμα των ανθρώπων που
αποτελούν στόχο παρέμβασης.
Τη δεκαετία του 1990 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία υιοθέτησε το μοντέλο του Framingham και παρουσίασε στο επίσημο περιοδικό της (European Heart Journal) τον
πίνακα εκτίμησης του στεφανιαίου κινδύνου με βάση το φύλο, το κάπνισμα, τη συστολική/διαστολική πίεση και τις τιμές της χοληστερόλης
Η εφαρμογή όμως του Framingham Sheet σε Ευρωπαϊκούς
πληθυσμούς έγειρε το ερώτημα της εγκυρότητας του μοντέλου. Διάφορες ερευνητικές προσπάθειες από τις Η.Π.Α. έδειξαν ότι οι ομάδες στις οποίες η εφαρμογή του Framingham
sheet δεν εφαρμόζεται αξιόπιστα είναι οι Ιάπωνες κάτοικοι
των Η.Π.Α., οι Ισπανόφωνοι και οι γυναίκες. Στους πληθυσμούς αυτούς η εφαρμογή του Framingham score υπερεκτιμά
το 5ετή κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου.
Ετερογένεια μεταξύ των πληθυσμών στην εκτίμηση του
καρδιοαγγειακού κινδύνου (Μελέτη των Επτά Χωρών)
Στα τέλη της δεκαετίας του 1950 μια ομάδα ερευνητών
από τη Minnesota υπό τις οδηγίες του Ancel Keys υλοποίη σαν ένα όραμα; τη διεξαγωγή μιας πολυεθνικής επιδημιολογικής μελέτης για την εκτίμηση του επιπολασμού και της
επίπτωσης της στεφανιαίας νόσου. Στη μελέτη συμπεριλήφθησαν 12763 άνδρες από 7 κράτη (Η.Π.Α., Ελλάδα, Ιαπωνία, πρώην Γιουγκοσλαβία, Ιταλία, Φινλανδία, Ολλανδία). Η μελέτη αυτή εκτίμησε τη σχέση διαφόρων παραγό-
ντων, άγνωστους για την εποχή (π.χ. χοληστερόλη, υπέρταση κ.λπ.), με τον κίνδυνο εκδήλωσης καρδιοαγγειακής
νόσου. Δημιουργήθηκαν μοντέλα κινδύνου, τα οποία συνεισέφεραν στην καλύτερη κατανόηση της αιτιολογίας της
νόσου, αλλά και ανέδειξαν τις διαφορές μεταξύ των κρατών αναφορικά με τον καρδιοαγγειακό κίνδυνο.
Με βάση το μοντέλο της μελέτης των 7 κρατών αναδείχθηκε για πρώτη φορά το πρόβλημα της εκτίμησης του καρδιοαγγειακού κινδύνου σε ένα πληθυσμό, όταν το μοντέλο
έχει εκτιμηθεί από άλλο πληθυσμό. Ένα παράδειγμα στο
προηγούμενο είναι ότι, το μοντέλο κινδύνου που δημιουργήθηκε από στοιχεία του πληθυσμού των Η.Π.Α. υπερεκτιμά έως και 92% την 10ετή επίπτωση της στεφανιαίας νόσου αν εφαρμοσθεί σε πληθυσμούς της Νοτίου Ευρώπης
και έως 4.5 φορές την επίπτωση της νόσου στην Ιαπωνία.
Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται συγκεντρωτικά αποτελέσματα που προέκυψαν από το προαναφερθέν μοντέλο, που
εφαρμόσθηκε σε δεδομένα των Η.Π.Α. και εκτιμήθηκαν οι
θάνατοι στη Νότιο, Βόρεια Ευρώπη και την Ιαπωνία.
Στον Πίνακα 2 παρουσιάζονται συγκεντρωτικά αποτελέσματα, που προέκυψαν από το προαναφερθέν μοντέλο, που
εφαρμόσθηκε σε δεδομένα της Βόρειας και Νότιας Ευρώπης και εκτιμήθηκαν οι θάνατοι στις Η.Π.Α., στη Νότιο, Βόρεια Ευρώπη και την Ιαπωνία. Παρατηρούμε πάλι ότι ο αριθμός των θανάτων από το μοντέλο της Βόρειας Ευρώπης
προσεγγίζει τον αριθμό των θανάτων στις Η.Π.Α. και υπερεκτιμά τον αριθμό των θανάτων στη Νότια Ευρώπη και την
Ιαπωνία. Αντίστοιχα, το μοντέλο από τη Νότια Ευρώπη υποεκτιμά τους θανάτους στις Η.Π.Α. και τη Βόρεια Ευρώπη
και υπερεκτιμά τους θανάτους στην Ιαπωνία (Πίνακας 2).
Πιθανές ερμηνείες του προηγούμενου ευρήματος δεν
βρέθηκε να αποδίδονται στις διαφορές στον επιπολασμό
των κλασσικών παραγόντων κινδύνου. Πολυπαραγοντικές
αναλύσεις έδειξαν ότι ούτε τα επίπεδα χοληστερόλης, ούτε
τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης, ούτε οι καπνιστικές συνήθειες παίζουν ρόλο στις διαφορές που παρατηρήθηκαν στην
εκτίμηση των καρδιακών επεισοδίων μεταξύ των πληθυσμών της μελέτης. Πιθανόν όμως οι νεώτεροι παράγοντες
κινδύνου, ιδιαίτερα αυτών που εκφράζονται από το σύγχρονο τρόπο ζωής και τις καθημερινές ασχολίες των ανθρώπων, να παίζουν κάποιο ρόλο στην ετερογένεια των ε-
08. PITSAVOS 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 20
20
Χ. Πίτσαβος και συν.
Πίνακας 2. Αποτελέσματα από την εκτίμηση του 10ετή κινδύνου εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου.
Μοντέλο από:
Εκτίμηση για θανάτους από στεφανιαία νόσο στην:
Παρατηρηθέντες/εκτιμηθέντες θάνατοι
Βόρεια Ευρώπη
Βόρεια Ευρώπη
Βόρεια Ευρώπη
Νότια Ευρώπη
Νότια Ευρώπη
Νότια Ευρώπη
ΗΠΑ
Νότια Ευρώπη
Ιαπωνία
ΗΠΑ
Βόρεια Ευρώπη
Ιαπωνία
0.99
1.89
4.54
0.76
0.53
2.17
Γράφημα 2. Τυποποιημένη καρδιοαγγειακή θνησιμότητα κατά ηλικία στην Ευρώπη.
κτιμήσεων. Επίσης, οι παρατηρηθείσες διαφορές μπορεί να
αποδοθούν και σε πολιτισμικές ιδιαιτερότητες των πληθυσμών που μελετήθηκαν αλλά και στα διάφορα κοινωνικά
χαρακτηριστικά της δεκαετίας του 1960. Επίσης, ένας άλλος πα ρά γο ντας που μπο ρεί να παί ζει ρό λο στις
παρατηρηθείσες διαφορές είναι και η διαφορετική επίπτωση της στεφανιαίας νόσου μεταξύ των πληθυσμών. Στο Γράφημα 2 παρουσιάζεται η επίπτωση της στεφανιαίας νόσου
στις αρχές της δεκαετίας του 1990 στην Ευρώπη. Είναι εμφανές ότι όσο μεταβαίνουμε από την Ανατολική Ευρώπη
στη Δυτική και από τη Βόρεια στη Νότιο Ευρώπη η επίπτωση της νόσου τείνει να ελαττωθεί.
Ένας άλλος παράγοντας, που θα μπορούσε να εξηγήσει
τις παρατηρηθείσες διαφορές στα μοντέλα κινδύνου, είναι
η διαφορά στη κλινική έκφραση της νόσου. Η μελέτη των
Επτά Χωρών έδειξε ότι ο αριθμός των παρατηρηθέντων
προς αναμενόμενων θανάτων ανά κλινικό σύνδρομο ήταν
παρόμοιος σε όλα τα μοντέλα, και συνεπώς δεν εξηγεί τις
διαφορές στην εκτίμηση.
Όμως, εκτός από τις αδιαμφισβήτητες πολιτισμικές, κοινωνικές και οικονομικές μεταβολές που έχουν επέλθει στη
δομή των προαναφερθέντων πληθυσμών με το πέρασμα
του χρόνου, πολλά έχουν αλλάξει και στις συνήθειες των
ατόμων, τις συνθήκες διαβίωσής τους, αλλά και στην πρωτοβάθμια καρδιαγγειακή φροντίδα. Αν και οι καρδιοαγγειακοί παράγοντες δεν φαίνεται να διαφοροποιούνται μεταξύ
των πληθυσμών, από πολλούς ερευνητές θεωρείται βέβαιο
ότι αλλάζουν οι στοχαστικές σχέσεις μεταξύ των παραγόντων κινδύνου και της στεφανιαίας νόσου και κατά συνέπεια οι προτεραιότητες για πρωτοβάθμια φροντίδα. Για αυτό το λό γο τα τε λευ ταί α χρό νια κρί νε ται σκό πι μη η
δημιουργία τοπικών επιδημιολογικών μελετών έτσι ώστε
08. PITSAVOS 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 21
21
Τα μοντέλα κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου
Γράφημα 3. Επιπολασμός παραγόντων κινδύνου στο δείγμα της μελέτης.
κάθε χώρα να δημιουργεί ολοκληρωμένα μοντέλα παραγόντων κινδύνου με βάση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του
πληθυσμού της.
Το Ελληνικό μοντέλο κινδύνου
Η στεφανιαία νόσος στον Ελληνικό πληθυσμό έχει απασχολήσει, κατά καιρούς, διάφορους ερευνητές. Πιο γνωστές προ σπά θειες εί ναι η συμ με το χή της Ελ λά δας στη
προαναφερθείσα μελέτη των Επτά Κρατών, που συμπεριέλαβε δύο Ελληνικούς πληθυσμούς( της Κρήτης και της Κέρκυρας) η μελέτη των Αθηνών (Athens Study), που διεξήχθη
τη δεκαετία του 1980, καθώς επίσης και άλλες μελέτες που
διερεύνησαν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά υποομάδων του
πληθυσμού στα μέσα της δεκαετίας του 1990. Τις τελευταίες δεκαετίες, όμως, έχουν συντελεσθεί σημαντικές αλλαγές
στις κοινωνικό – οικονομικές δομές αλλά και στις συνήθειες
του Ελληνικού πληθυσμού. Σύγχρονα δεδομένα που να αφορούν τους τεκμηριωμένους αλλά και τους νεώτερους παράγοντες κινδύνου και τη σχέση τους με την πρώτη εκδήλωση στεφανιαίας νόσου για τον Ελληνικό πληθυσμό δεν
υπάρχουν στην βιβλιογραφία, τουλάχιστον σε επίπεδο γενικού πληθυσμού. Η μελέτη CARDIO2000 είναι πολυκεντρι κή πανελλαδική μελέτη ασθενών-μαρτύρων, η οποία διερευνά τη συσχέτιση μεταξύ πολλών δημογραφικών, δια τροφικών, συνηθειών ζωής και άλλων παραγόντων κινδύνου με τον κίνδυνο ανάπτυξης οξέων μη-θανατηφόρων στε-
φανιαίων επεισοδίων. Από τον Ιανουάριο του 2000 έως
τον Αύγουστο του 2001, 848 άτομα που μόλις είχαν εισαχθεί σε νοσοκομείο για πρώτο στεφανιαίο επεισόδιο (οξύ
έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ασταθή στηθάγχη) συμφώνησαν να συμμετάσχουν στην έρευνα (ποσοστό ανταπόκρισης 89%). Οι 658 (77%) εξ αυτών ήταν άντρες (59±10 ετών) και 190 (23%) γυναίκες (65.3±9 ετών). Επίσης, 1078
άτομα χωρίς καμία κλινική υποψία καρδιαγγειακής νόσου,
αφού εξομοιώθηκαν σε σχέση με τους ασθενείς κατά ηλικία (±3 έτη), φύλο και περιοχή, συμφώνησαν να συμμετάσχουν (ποσοστό ανταπόκρισης 83%). Οι 830 (77%) εξ
αυτών ήταν άντρες (58±10 ετών) και οι 248 (23%) γυναί κες (65±9 ετών). Σύμφωνα με την κατανομή του πληθυσμού, με δεδομένα από την Εθνική Στατιστική Υπηρεσία,
στρωματοποιήσαμε το δείγμα μας σε όλες τις περιοχές της
Ελλάδας, με σκοπό να συμπεριλάβουμε διάφορα μορφωτικό-οικονομικά επίπεδα και πολιτιστικές ιδιαιτερότητες του
εξεταζόμενου πληθυσμού. Επίσης, για να περιορισθεί η πιθανή άνιση κατανομή διαφόρων συγχυτικών παραγόντων,
ασθενείς και υγιείς μάρτυρες επιλέχθηκαν τυχαία. Εκπαιδευμένα άτομα της μελέτης συνέλεγαν τις πληροφορίες σε
σχέση με τους παράγοντες που εξετάζονταν, από το ιατρικό ιστορικό του ατόμου και τις πληροφορίες που αφορούσαν τις συνήθειες ζωής, με τη βοήθεια ειδικού ερωτηματολογίου, κατά τη διάρκεια συνέντευξης τη 2η ημέρα της εισαγωγής στο νοσοκομείο για τους ασθενείς και κατά την είσοδο για τους υγιείς μάρτυρες.
08. PITSAVOS 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 22
22
Χ. Πίτσαβος και συν.
Πίνακας 3. Αποτελέσματα από την λογαριθμιστική εξάρτηση που εφαρμόσθηκε για να εκτιμήσει το ελληνικό μοντέλο.
Σχετικός λόγος
95% διάστημα εμπιστοσύνης
Υπέρταση (ναι έναντι όχι)
Σακχαρώδης διαβήτης (ναι έναντι όχι)
Υπερχοληστερολαιμία (ναι έναντι όχι)
Οικογενειακό ιστορικό ΣΝ (ναι έναντι όχι)
Μεσογειακή δίαιτα (υιοθέτηση έναντι όχι)
1.98
2.07
3.72
4.32
0.43
1.54 – 2.55
1.49 – 2.88
2.93 – 4.73
3.30 – 5.65
0.33 – 0.55
Κατανάλωση αλκοόλ
(1-2 ποτήρια / ημέρα έναντι καθόλου)
(3-4 ποτήρια / ημέρα έναντι καθόλου)
(+5 ποτήρια / ημέρα έναντι καθόλου)
0.53
1.13
1.96
0.37 – 0.75
0.83 – 1.54
1.13 – 3.42
Κατανάλωση καφέ
(1-2 φλιτζάνια / ημέρα έναντι καθόλου)
(3-5 φλιτζάνια / ημέρα έναντι καθόλου)
(+5 φλιτζάνια / ημέρα έναντι καθόλου)
0.58
0.96
1.70
0.42 – 0.93
0.62 – 1.48
0.75 – 3.84
Κατάθλιψη (ναι έναντι όχι)
Σωματική άσκηση (ναι έναντι όχι)
1.47
0.69
1.12 – 1.92
0.54 – 0.89
Μορφωτικό επίπεδο
(μέτριο έναντι χαμηλό)
(υψηλό έναντι χαμηλό)
1.41
0.69
1.07 – 1.87
0.59 – 0.81
Κάπνισμα (>1 τσιγάρα/ημέρα έναντι καθόλου)
1.25
1.06 – 2.45
Εισόδημα
(μέτριο έναντι χαμηλό)
(καλό έναντι χαμηλό)
(πολύ καλό έναντι χαμηλό)
1.20
0.90
0.65
0.68 – 2.14
0.50 – 1.63
0.36 – 0.96
Κατά τη δειγματοληπτική διαδικασία αποτιμήθηκε η συχνότητα εμφάνισης των κλασσικών παραγόντων κινδύνου,
τόσο μεταξύ των ασθενών όσο και μεταξύ των μαρτύρων
της μελέτης. Το Γράφημα 3 παρουσιάζει τον επιπολασμό
του καπνίσματος, της αρτηριακής υπέρτασης, της υπερχοληστερολαιμίας, του σακχαρώδη διαβήτη, του οικογενειακού ιστορικού στεφανιαίας νόσου και της καθιστικής ζωής
στο δείγμα των ασθενών και των μαρτύρων της μελέτης
CARDIO2000.
Για παράδειγμα η παρουσία καπνιστικών συνηθειών σχε τίζεται με 25% (45%/35%=1.25 ή 125%) αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου. Ο στεφανιαίος κίνδυνος είναι
όμως πολυπαραγοντικός. Από τις αρχές της δεκαετίας του
1990 τόσο η Αμερικάνικη όσο και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία τονίζουν την ανάγκη της ολικής αντιμετώπισης του κινδύνου που διατρέχει ένα άτομο για εκδήλωση
της νόσου (global risk assessment). Ο Πίνακας 3 παρουσιάζει τα αποτελέσματα από το πολυπαραγοντικό μοντέλο
λογαριθμιστικής εξάρτησης, στο οποίο λήφθηκε υπόψη η εξομοίωση κατά ηλικία, φύλο και γεωγραφική περιοχή.
Στο μοντέλο του Πίνακα 3 λήφθηκαν υπόψη, εκτός από
τους εξομοιωμένους παράγοντες κατά το σχεδιασμό της
μελέτης (φύλο, ηλικία), η παρουσία κοινωνικού άγχους, ο
δείκτης μάζας σώματος και η περιφέρεια μέσης, χωρίς ό -
μως η σχέση τους με τον στεφανιαίο κίνδυνο να είναι στατιστικά σημαντική.
Πώς διαβάζεται ο Πίνακας 3
Η εκτίμηση του σχετικού κινδύνου έγινε έμμεσα με το
σχετικό λόγο συμπληρωματικών πιθανοτήτων (odds ratio).
Αυτό σημαίνει ότι ο παρατηρηθείς «σχετικός κίνδυνος» είναι πιθανό να έχει υπερεκτιμηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις. Παρόλα αυτά odds ratio=1.60 για ένα παράγοντα
«Α», μεταφράζεται σε 60% (δηλαδή 1.60-1.00=0.60 x
100%) μεγαλύτερη πιθανότητα για τους ασθενείς να φέρουν τον παράγοντα «Α» σε σύγκριση με τους υγιείς και
έχουν ίδια όλα τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά τους. Τιμές
του σχετικού λόγου (odds ratio) μεγαλύτερες από τη μονάδα υποδηλώνουν ότι η παρουσία του παράγοντα είναι
επιβαρυντική για τα άτομα, ενώ αντίθετα τιμές μικρότερες
της μονάδας υποδηλώνουν ότι η παρουσία του παράγοντα προστατεύει τα άτομα από την εκδήλωση της νόσου.
Το διάστημα εμπιστοσύνης είναι ένας δείκτης της βεβαιότητας του odds ratio στον πληθυσμό αναφοράς. Όσο στενότερο τόσο το καλύτερο. Όταν η μονάδα περιλαμβάνεται μέσα στο διάστημα τότε ο παράγοντας δεν είναι «στατιστικά» σημαντικός, δηλαδή με μεγάλη πιθανότητα η πα-
08. PITSAVOS 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 23
23
Τα μοντέλα κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου
Γράφημα 4. Το HellenicSCORE (όπως δημοσιεύθηκε στο Hellenic J Cardiol 2007; 48:55-63).
ρατηρηθείσα σχέση, είτε είναι προστατευτική, είτε επιβαρυντική, δεν είναι «αξιόπιστη».
Το μοντέλο HellenicSCORE
Η μεθοδολογία της μελέτης CARDIO2000 δεν επιτρέ πει τη σύγκριση των αποτελεσμάτων του μοντέλου με άλ λα μοντέλα που έχουν προκύψει από διάφορους πληθυ σμούς. Επίσης, η CARDIO2000 ως επιδημιολογική μελέ τη ασθενών-μαρτύρων δεν προσφέρεται για την εκτίμη ση του απόλυτου κινδύνου. Τα τελευταία έτη έγινε συντονισμένη προσπάθεια να τροποποιηθεί το μοντέλο καρδιαγγειακού κινδύνου SCORE στην ελληνική πραγματικότητα. Με βάση τον επιπολασμό των παραγόντων κιν δύνου στην Ελλάδα, όπως αυτά προκύπτουν από την μελέτη ΑΤΤΙΚΗ και τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακές πα-
θήσεις, όπως αυτή προκύπτει από τα αρχεία της Στατιστικής Υπηρεσίας, εκτιμήθηκε το ελληνικό SCORE (HellenicSCORE), του οποίου η σχηματική μορφή δίδεται στο
Γράφημα 4.
Συμπεράσματα
Τα μοντέλα εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου είναι ιδιαίτερα χρήσιμα στην καθημερινή κλινική πράξη. Χρειάζεται όμως ιδιαίτερη προσοχή στην εφαρμογή και την ερμηνεία τους. Η ανάγκη διεξαγωγής τοπικών επιδημιολογικών
μελετών για την εκτίμηση μοντέλων καρδιοαγγειακού κινδύνου κρίνεται απαραίτητη, για την καλύτερη κατανόηση και
αντιμετώπιση της νόσου.
08. PITSAVOS 26/06/2013 2:44 ΜΜ Page 24
24
Bιβλιογραφία
1. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, et al; SCORE
project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987-1003.
2. Haq IU, Ramsay LE, Yeo WW, Jackson PR, Wallis EJ. Is the Framingham
risk function valid for northern European populations? A comparison
of methods for estimating absolute coronary risk in high risk men.
Heart 1999; 81:40-6.
3. Kannel WB, McGee DL, Gordon T. A general cardiovascular risk profile: The Framingham Study. Am J Cardiol 1976; 38:46-51.
4. Labarthe DR. Epidemiology and Prevention of cardiovascular Diseases.A global challenge. Maryland, An Aspen Publications, 1998.
5. Liao Y, McGee DL, Cooper RS, Sutkowski MB. How generalizable are
coronary risk prediction models? Comparison of Framingham and two
national cohorts.Am Heart J 1999; 137:837-45.
6. Menotti A, Lanti M, Puddu PE, Carratelli L, Mancini M, Motolese M,
Prati P, Zanchetti A. The risk functions incorporated in Riscard 2002:
a software for the prediction of cardiovascular risk in the general population based on Italian data. Ital Heart J 2002; 3:114-21.
7. Menotti A, Lanti M, Puddu PE, Carratelli L, Mancini M, Motolese M,
Prati P, Zanchetti A. An Italian chart for cardiovascular risk prediction.
Its scientific basis.Ann Ital Med Int 2001; 16:240-51.
Χ. Πίτσαβος και συν.
8. Menotti A, Puddu PE, Lanti M, Kromhout D, Blackburn H, Nissinen A.
Twenty-five-year coronary mortality trends in the seven countries
study using the accelerated failure time model. Eur J Epidemiol 2003;
18:113-22.
9. Menotti A, Puddu PE, Lanti M. The estimate of cardiovascular risk.Theory, tools and problems. Ann Ital Med Int 2002; 17:81-94.
10. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Stefanadis C, Toutouzas
PK. Risk Stratification of Coronary Heart Disease through Established
and Emerging Lifestyle Factors, In A Mediterranean Population: CARDIO2000 Epidemiological Study. J Cardiovasc Risk 2001; 8:329-335.
11. Panagiotakos DB, Fitzgerald AP, Pitsavos C, Pipilis A, Graham I, Stefanadis C. Statistical modelling of 10-year fatal cardiovascular disease
risk in Greece: theHellenicSCORE (a calibration of the ESC SCORE
project). Hellenic J Cardiol 2007; 48:55-63.
12. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19:1434-1503.
13. Pyorala K. Assessment of coronary heart disease risk in populations
with different levels of risk. Eur Heart J 2000; 21:365-70.
14. Sing CF, Haviland MB, Templeton AR, Zerba KE, et al. Biological complexity and strategies for finding DNA variations responsible for inter-individual variation in risk of a common chronic diseases, CAD.
Ann Int Med 1992; 24:539-547.
09. GRASSOS 26/06/2013 2:45 ΜΜ Page 25
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):25-28
Ο ρόλος της συνδυασμένης
αντιυπερτασικής αγωγής στην καθ’ ημέρα
κλινική πράξη
Ειρήνη Aνδρίκου, Ιωάννης Μπαφάκης, Χάρης Γράσσος
Ιατρείο Υπέρτασης, Νοσοκομείο Δυτικής Αττικής
Λέξεις ευρετηρίου:
Αρτηριακή υπέρταση,
Συνδυασμένη
φαρμακευτική αγωγή,
Φάρμακα του άξονα,
Διουρητικά,
Ανταγωνιστές ασβεστίου
Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στις περισσότερες περιπτώσεις είναι πολυπαραγοντική. Αποτελεσματική κρίνεται η αντιυπερτασική αγωγή, που συμβάλλει στην πτώση των επιπέδων της ΑΠ και
στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, που αφορούν κυρίως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το έμφραγμα μυοκαρδίου και την καρδιακή ανεπάρκεια. Παρά τη μακροχρόνια επίδραση των
διαφόρων κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρμάκων στα καρδιαγγειακά συμβάματα, κύριος καθοριστικός παράγοντας μείωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι η ίδια η πτώση της ΑΠ, ενώ μικρές
διαφορές στην ΑΠ μεταφράζονται σε μεγάλες διαφορές ως προς τις κλινικές εκβάσεις. Κλινικές μελέτες
αποδεικνύουν ότι συνήθως οι επιθυμητοί στόχοι της ΑΠ δεν επιτυγχάνονται με μονοθεραπεία και ότι
το 75% των ασθενών θα χρειαστούν συνδυασμένη αντιυπερτασική αγωγή. Υπάρχουν πολλοί δυνητικοί
συνδυασμοί αντιυπερτασικών παραγόντων, ωστόσο συγκεκριμένοι συνδυασμοί θεωρούνται «προτιμητέοι ή πιο αποδεκτοί» στην κλινική πράξη. Βασική προϋπόθεση για τη χρήση οποιουδήποτε συνδυασμού αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι η ύπαρξη απόδειξης ότι προκαλεί μείωση της ΑΠ μεγαλύτερη από αυτήν που προκαλεί το κάθε φάρμακο ως μονοθεραπεία, ενώ προτιμητέοι κρίνονται οι συνδυασμοί που μειώνουν μακροχρόνια την επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Εισαγωγή
Η αρτηριακή υπέρταση στις περισσότερες περιπτώσεις είναι πολυπαραγοντική παρά το γεγονός ότι μπορεί να αναγνωριστεί μια συγκεκριμένη αιτία σε ορισμένους ασθενείς.
Ως εκ τούτου είναι σχεδόν πάντα αδύνατο να επιτύχει κανείς
ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) παρεμβαίνοντας σε ένα
μόνο από τους πολλούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς
που εμπλέκονται στην υπέρταση. Επιπλέον, η φαρμακευτική
αγωγή που στοχεύει σε ένα συγκεκριμένο μηχανισμό, ακόμη
κι αν αυτός είναι ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός,
συνήθως επάγει αντιρροπιστικές-αντισταθμιστικές απαντήσεις που μειώνουν το μέγεθος της πτώσης της ΑΠ. Επομένως, με όλες τις κατηγορίες αντιυπερτασικών παραγόντων
ως μονοθεραπεία η πτώση της ΑΠ είναι περιορισμένη, όπως
προκύπτει και από πρόσφατη μετα-ανάλυση που δείχνει πτώση της πίεσης με μονοθεραπεία μόνο κατά 9.1/5.5 mmHg1.
Κλινικές μελέτες επίσης αποδεικνύουν ότι συνήθως οι επι-
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Χάρης Γράσσος, Διός 7, TK 15127,
Μελίσσια
E-mail: [email protected]
θυμητοί στόχοι της ΑΠ δεν επιτυγχάνονται με μονοθεραπεία.
Η LIFE σε ασθενείς με υπερτροφία αριστεράς κοιλίας και μέση τιμή αρχικής ΑΠ 175/98 mmHg έδειξε ότι σε περισσότερο από 90% των ασθενών απαιτήθηκε τουλάχιστον διπλή
αντιυπερτασική αγωγή2, η HOT έδειξε ότι το 33% των ατόμων πέτυχαν τη διαστολική ΑΠ-στόχο με μονοθεραπεία, το
45% με διπλή αγωγή και το 22% με τουλάχιστον 3 φάρμακα3. Το σύνολο των δεδομένων υποδηλώνει ότι τουλάχιστον
75% των ασθενών θα χρειαστούν συνδυασμένη αντιυπερτασική αγωγή για να επιτύχουν τους στόχους της ΑΠ4. Η
ανεπαρκής ρύθμιση της ΑΠ συνιστά από μόνη της ανεξάρτητο
παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτου σε υπερτασικούς ασθενείς5, ενώ, όπως δείχνουν μεγάλες κλινικές μελέτες, μικρές διαφορές στην ΑΠ μεταφράζονται σε μεγάλες διαφορές ως προς τα κλινικά συμβάματα.
Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται έναρξη
θεραπείας ως συνδυασμένης αντιυπερτασικής αγωγής στην κλινική πράξη
Τα περισσότερα δεδομένα υποστηρίζουν τη χρήση συνδυασμένης αγωγής ως εναρκτηρίου θεραπείας στις περισ-
09. GRASSOS 26/06/2013 2:45 ΜΜ Page 26
26
σότερες περιπτώσεις υπερτασικών ασθενών. Η χορήγηση
περισσοτέρων φαρμάκων στοχεύει στην αναστολή πολλαπλών παθοφυσιολογικών μηχανισμών, που συμμετέχουν
σημαντικά στην αύξηση της ΑΠ και επιφέρει σημαντική αύξηση του ποσοστού των ατόμων που ανταποκρίνονται στην
αγωγή σε οποιοδήποτε πληθυσμό υπερτασικών ασθενών.
Επιπλέον, από τις μελέτες προκύπτει σημαντική συσχέτιση
μεταξύ του χρόνου που απαιτείται για να επιτευχθεί η επιθυμητή ΑΠ και των κλινικών εκβάσεων. Η μελέτη VALUE
κατέδειξε σημαντικά καλύτερη κλινική έκβαση κατά τη διάρκεια της μελέτης για τα άτομα που έφθασαν την ΑΠ-στόχο
εντός των πρώτων 6 μηνών6, ενώ η INVEST έδειξε χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο για τους ασθενείς που είχαν
επίπεδα ΑΠ<140/90 mmHg για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα7. Πολλές μελέτες επίσης καταδεικνύουν ταχύτερη
ρύθμιση της ΑΠ ακολουθώντας τη στρατηγική συνδυασμένης αντιυπερτασικής αγωγής. Στην ACCOMPLISH, στην
οποία η αγωγή ξεκίνησε με συνδυασμούς αντιυπερτασικών
φαρμάκων σε ένα χάπι (“single pill combinations”) (SPCs),
φάνηκε ότι στο 73% των ασθενών η ΑΠ μειώθηκε σε
<140/90 mmHg εντός 6 μηνών8.
Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την
έναρξη αγωγής με συνδυασμό δύο φαρμάκων στην καθ’
ημέρα κλινική πράξη στους ασθενείς που απαιτείται μείωση
ΑΠ κατά ≥20/10 mmHg για την επίτευξη των επιθυμητών
επιπέδων ΑΠ9.
Για τους ασθενείς με σταδίου I υπέρταση συχνά είναι λογικό να ξεκινά κανείς την αντιυπερτασική αγωγή με μονοθεραπεία. Ωστόσο, πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι
πιθανώς και οι ασθενείς αυτοί να ωφελούνται από τη συνδυασμένη αγωγή, ιδίως σε ό,τι αφορά το χρόνο επίτευξης
της ΑΠ-στόχου10 και επίσης όταν το δεύτερο φάρμακο μετριάζει τις ανεπιθύμητες ενέργειες της αρχικής θεραπείας.
Η χορήγηση συνδυασμού αντιυπερτασικών ουσιών σε
ένα χάπι (SPCs) είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί ως αρχική
αγωγή σε ασθενείς στους οποίους χρειάζεται συνδυασμένη
αντιυπερτασική αγωγή, καθώς και ως «δεύτερο βήμα» στους
ασθενείς που ξεκίνησαν με μονοθεραπεία αλλά δεν έχουν
καλή ρύθμιση ΑΠ. Η ευκολία χρήσης τους και η συμμόρφωση είναι το κύριο πλεονέκτημά τους καθώς είναι ευκολότερο
για τον ασθενή να λαμβάνει λιγότερα χάπια11. Συνιστάται
η χορήγησή τους, επομένως, οποτεδήποτε αυτά τα πλεονεκτήματα μπορούν να υπερκεράσουν τα μειονεκτήματά τους
που αφορούν το μεγαλύτερο κόστος τους και το ότι επηρεάζουν τη φαρμακοκινητική των χορηγουμένων ουσιών.
Συγκεκριμένοι συνδυασμοί αντιυπερτασικών
φαρμάκων
Βασική προϋπόθεση για τη χρήση οποιουδήποτε συνδυασμού αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι η ύπαρξη απόδειξης
ότι προκαλεί μείωση της ΑΠ μεγαλύτερη από αυτήν που προκαλεί το κάθε φάρμακο ως μονοθεραπεία, ενώ προτιμητέοι
κρίνονται οι συνδυασμοί που μειώνουν μακροχρόνια την
Ε. Aνδρίκου και συν.
επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ανάλογα με
το αν οι φαρμακολογικές δράσεις των αντιυπερτασικών παραγόντων είναι διακριτές ή συμπληρωματικές, ο συνδυασμός δύο φαρμάκων μπορεί να έχει μερική ή πλήρη αθροιστική επίδραση στη μείωση της ΑΠ. Μια άλλη σημαντική
προϋπόθεση είναι η φαρμακοκινητική συμβατότητα. Οι ανωτέρω αρχές αφορούν τη συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία, είτε πρόκειται για συγχορήγηση ξεχωριστών φαρμάκων, είτε πρόκειται για συνδυασμούς αντιυπερτασικών
φαρμάκων σε ένα χάπι (“single pill combinations”) (SPCs).
Η καλύτερη ανεκτικότητα στη λήψη αντιυπερτασικής αγωγής
είναι ένας σημαντικός επιπλέον παράγοντας στο σχεδιασμό
συνδυασμένης αντιυπερτασικής θεραπείας. Επειδή οι περισσότερες παρενέργειες είναι δοσοεξαρτώμενες και η μονοθεραπεία υψηλών δόσεων μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση τέτοιων παρενεργειών, προτιμάται η συγχορήγηση
μικρότερων δόσεων διαφορετικών φαρμάκων. Υπάρχουν
πολλοί δυνατοί συνδυασμοί δύο αντιυπερτασικών φαρμάκων, ωστόσο υπάρχουν συγκεκριμένοι συνδυασμοί που θεωρούνται «προτιμητέοι ή πιο αποδεκτοί».
1. Αναστολείς του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνηςαλδοστερόνης (RAAS) και διουρητικό
Ο συνδυασμός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου
της αγγειοτενσίνης (ACE) ή αναστολέα της αγγειοτενσίνης
II (ARB) με διουρητικό θειαζιδικού τύπου έχει πλήρη αθροιστική επίδραση στη μείωση της ΑΠ12-14. Τα διουρητικά μειώνουν τον ενδαγγειακό όγκο και ενεργοποιούν το σύστημα
RAAS, οδηγώντας σε αγγειοσύσπαση και σε κατακράτηση
άλατος και ύδατος. Η παρουσία όμως ενός αναστολέα RAAS προκαλεί εξασθένηση της ανωτέρω αντισταθμιστικής
απάντησης. Επιπλέον, ο αναστολέας RAAS ελαττώνει την
επαγομένη από το διουρητικό υποκαλιαιμία και βελτιώνει
την ασφάλεια χορήγησης του φαρμάκου. Με βάση την
ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και την ευεργετική δράση
αυτού του συνδυασμού σε διάφορες μελέτες, θεωρείται
προτιμητέος ένας τέτοιος συνδυασμός. Η χλωροθαλιδόνη
μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με αναστολείς RAAS.
2. Αναστολείς RAAS και αναστολείς διαύλων ασβεστίου
(CCB)
Ο συνδυασμός ACE ή ARB με CCB ομοίως έχει πλήρη
αθροιστική επίδραση στη μείωση της ΑΠ15,16 και θεωρείται
προτιμητέος4. Μέσω των αντι-συμπαθητικών δράσεων των
αναστολέων RAAS αμβλύνεται η αύξηση της καρδιακής συχνότητας, που συνοδεύει τη χορήγηση CCB τύπου διυδροπυριδίνης. Επιπλέον, οι αναστολείς RAAS εξουδετερώνουν
μερικώς την εμφάνιση περιφερικού οιδήματος, που αποτελεί
δοσο-εξαρτώμενη παρενέργεια των CCB17. Το περιφερικό
οίδημα θεωρείται ότι προκαλείται από διάταση των αρτηριολίων που καταλήγει σε αυξημένη κλίση πιέσεως στην τρι-
09. GRASSOS 26/06/2013 2:45 ΜΜ Page 27
Ο ρόλος της συνδυασμένης αντιυπερτασικής αγωγής στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη
χοειδική μεμβράνη. Οι αναστολείς RAAS θεωρείται ότι αντισταθμίζουν αυτή την ενέργεια μέσω φλεβοδιαστολής. Τα
αποτελέσματα της μελέτης ACCOMPLISH18 δείχνουν υπεροχή του συνδυασμού CCB/αναστολέων RAAS έναντι του
συνδυασμού διουρητικού/αναστολέων RAAS σε υψηλού
κινδύνου ασθενείς παρά την παρόμοια επίδραση στη μείωση
της ΑΠ, διότι ο πρώτος συνδυασμός επέφερε επιπλέον μείωση του συνδυασμένου καταληκτικού σημείου καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος μυοκαρδίου και αγγειακού εγκεφαλικού κατά 20% σε σχέση με τον δεύτερο συνδυασμό.
Οι συνδυασμοί ACE/CCB και ARB/CCB θεωρούνται ισοδύναμοι στις μελέτες καταληκτικών σημείων19.
3. CCB και διουρητικό
Καταλήγει σε μερικώς αθροιστική μείωση της ΑΠ20 πιθανώς λόγω της αλληλοεπικάλυψης των φαρμακολογικών ιδιοτήτων των δύο φαρμάκων. Οι CCB αυξάνουν την απέκκριση
νατρίου, όχι όμως στον ίδιο βαθμό με τα διουρητικά. Η μελέτη VALUE έδειξε ότι αυτός ο συνδυασμός είχε καλά αποτελέσματα ως προς τα καταληκτικά σημεία21 και θεωρείται
ως αποδεκτός4.
4. Β-αναστολείς και διουρητικό
Οι αντιυπερτασικές ιδιότητες των β-αναστολέων οφείλονται στη μείωση της καρδιακής παροχής και στην καταστολή της έκκρισης ρενίνης22. Παρόλο που οι β-αναστολείς
μειώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάματα, μετα-αναλύσεις
δείχνουν ότι είναι λιγότερο αποτελεσματικοί από τα διουρητικά, τους ACE, ARB και CCB23. Η προσθήκη β-αναστολέα
σε διουρητικό εξασθενεί την ενεργοποίηση του άξονα RAAS
που συνοδεύει τη χορήγηση διουρητικού και ο συνδυασμός
τους καταλήγει σε πλήρη αθροιστική μείωση της ΑΠ24. Επιπλέον η προσθήκη διουρητικού βελτιώνει την αποτελεσματικότητα των β-αναστολέων στα άτομα χαμηλής ρενίνης. Ο
συνδυασμός β-αναστολέων με διουρητικό θεωρείται αποδεκτός καθώς πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν ότι μπορεί να προκαλέσει μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, κόπωση και σεξουαλική δυσλειτουργία.
27
6. CCB τύπου διυδροπυριδίνης με β-αναστολείς
Οι φαρμακολογικές επιδράσεις των δύο αυτών κατηγοριών είναι συμπληρωματικές, ο συνδυασμός τους έχει
αθροιστική επίδραση στη μείωση της ΑΠ27 και θεωρείται
αποδεκτός.
Λιγότερο αποτελεσματικοί συνδυασμοί αντιυπερτασικών
φαρμάκων είναι: 1) Ο συνδυασμός ACE με ARB, ο οποίος
μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μείωση της πρωτεϊνουρίας ή
σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά δε συστήνεται
για τη θεραπεία της υπέρτασης. Έχει μικρή αθροιστική επίδραση στη μείωση της ΑΠ, ενώ όπως έδειξε η μελέτη ONTARGET δε βελτίωσε τα καρδιαγγειακά καταληκτικά σημεία
και είχε περισσότερες παρενέργειες28. 2) Ο συνδυασμός αναστολέων RAAS με β-αναστολείς είναι λιγότερο αποτελεσματικός στη μείωση της ΑΠ29, αλλά χρησιμοποιείται σε άτομα
με στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια. 3) Ο συνδυασμός β-αναστολέα με κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά, παράγοντες που και οι δύο παρεμβαίνουν στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα, μπορεί να προκαλέσει σοβαρή βραδυκαρδία
και φαινόμενα rebound αν διακοπούν απότομα. Τέλος, θα
πρέπει να αναφερθεί ο τριπλός συνδυασμός των αντιυπερτασικών φαρμάκων (Φάρμακο του άξονα ρενίνης-αλδοστερόνης, ανταγωνιστής ασβεστίου και θειαζιδικού διουρητικού), ενώ φαίνεται οι συνδυασμοί με χλωροθαλιδόνη, ως
διουρητικό είναι πιο αποτελεσματικοί στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ή σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.
Συμπεράσματα
Οι υπερτασικοί ασθενείς που λαμβάνουν μονοθεραπεία,
αλλά δεν επιτυγχάνουν ρύθμιση της ΑΠ πρέπει να λαμβάνουν συνδυασμένη αντιυπερτασική αγωγή, η οποία πρέπει
να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή. Συνιστάται να χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη οι συνδυασμοί αυτοί που
συγκαταλέγονται στους «προτιμητέους ή πιο αποδεκτούς»
με βάση την αποτελεσματικότητά τους στην πτώση της ΑΠ,
την ικανότητά τους να μειώνουν μακροχρόνια την επίπτωση
των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, την ανεκτικότητα, τη
συμμόρφωση, την ασφάλεια και το κόστος τους.
5. Θειαζιδικό με καλιοσυντηρητικό διουρητικό
Εφόσον η υποκαλιαιμία συνεπάγεται κίνδυνο για εκδήλωση καρδιακών αρρυθμιών και αιφνίδιο θάνατο, η προσθήκη σε θειαζιδικό διουρητικό ενός καλιοσυντηρητικού διουρητικού, όπως αμιλορίδη ή σπιρονολακτόνη αυξάνει την
ασφάλεια του φαρμάκου25. Γενικά, 50 mg HCTZ ή 25 mg
χλωροθαλιδόνης πρέπει να συγχορηγούνται με καλιοσυντηρητικό παράγοντα. Ο συνδυασμός αναστολέα αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνης)/HCTZ είναι κατάλληλος για παχύσαρκα άτομα26. Ο συνδυασμός θειαζίδης με καλιοσυντηρητικό διουρητικό θεωρείται αποδεκτός σε άτομα με σχετικά καλή νεφρική λειτουργία (GFR>50 ml/min/1.73 m2).
Βιβλιογραφία
1. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354
randomised trials. BMJ 2003; 326:1427-35.
2. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity
and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in
hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet
2002; 359:995-1003.
3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)
randomized trial. Lancet 1998; 351:1755-62.
4. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL, Materson BJ, Black HR,
09. GRASSOS 26/06/2013 2:45 ΜΜ Page 28
28
Izzo JL Jr, Oparil S, Weber MA. Combination therapy in hypertension.
J Am Soc Hypertens 2010; 4(2):90-8.
5. Izzo R, deSimone G, Chinali M, et al. Insufficient control of blood
pressure and incident diabetes. Diabetes Care 2009; 32:845-50.
6. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, et al. Blood pressure dependent and
independent effects of antihypertensive treatment on clinical events
in the VALUE Trial. Lancet 2004; 363:2049-51.
7. Mancia G, Messerli F, Bakris G, Zhou Q, Champion A, Pepine CJ.
Blood pressure control and improved cardiovascular outcomes in the
International Verapamil SR-Trandolapril Study. Hypertension 2007;
50:299-305.
8. Jamerson K, Bakris GL, Dahlοf B, et al; for the ACCOMPLISH Investigators. Exceptional early blood pressure control rates: the ACCOMPLISH trial. Blood Press 2007; 16:80-6.
9. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society
of Cardiology (ESC): 2007 Guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105-87.
10. Weir M, Levy D, Crikelair N, Rocha R, Meng X, Glazer R. Time to achieve blood-pressure goal: influence of dose of valsartan monotherapy
and valsartan and hydrochlorothiazide combination therapy. Am J Hypertens 2007; 20:807-15.
11. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Manage Care 2000; 9(9 Suppl):2-6.
12. Gradman AH, Kad R. Renin inhibition in hypertension. J Am Coll Cardiol
2008; 51:519-28.
13. Mackay JH, Arcuri KE, Goldberg AI, et al. Losartan and low-dose hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension. Arch Intern
Med 1996; 156:278-85.
14. Pool J, Cushman WC, Saini RK, et al. Use of the factorial design and
quadratic response surface models to evaluate the fosinopril and hydrochlorothiazide combination therapy in hypertension. Am J Hypertens 1997; 10:117-23.
15. Frishman WH, Ram CVS, McMahon FG, et al. Comparison of amlodipine and benazepril monotherapy to amlodipine plus benazepril in
patients with systemic hypertension: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. J Clin Pharmacol 1995;
35:1060-6.
16. Philipp T, Smith TR, Glazer R, et al. Two multicenter, 8-week, randomized, double-blind, placebocontrolled, parallel-group studies evaluating the efficacy and tolerability of amlodipine and valsartan in
combination and as monotherapy in adult patients with mild to mo-
Ε. Aνδρίκου και συν.
derate essential hypertension. Clin Ther 2007; 29:563-80.
17. Gradman AH, Cutler NR, Davis PJ, et al. Combined enalapril and felodipine extended release (ER) for systemic hypertension. Am J Cardiol
1997; 79:431-5.
18. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al; for
the ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or
hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J
Med 2008; 359:2417-28.
19. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients
at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547-59.
20. Salvetti A, Magagna A, Innocenti P, et al. The combination of chlorthalidone with nifedipine does not exert an additive antihypertensive
effect in essential hypertensives: a crossover multicenter study. J Cardiovasc Pharmacol 1991; 17:332-5.
21. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et
al; for the VALUE Trial Group. Outcomes in hypertensive patients at
high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or
amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363:20222031.
22. Saunders E, Weir MR, Kong BW, et al. A comparison of the efficacy
and safety of a beta blocker, a calcium channel blocker, and a converting enzyme inhibitor in hypertensive blacks. Arch Intern Med 1990;
150:1707-13.
23. Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, et al. How strong is the evidence
for use of beta-blockers as first-line therapy for hypertension? Systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2006; 24:2131-41.
24. Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, et al. A multifactorial trial
design to assess combination therapy in hypertension. Arch Intern
Med 1994; 154:1461-8.
25. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, et al. Diuretic therapy for
hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J Med
1994; 330:1852-7.
26. Calhoun DA. Resistant or difficult-to-treat hypertension. J Clin Hypertens 2006; 8:181-6.
27. Dahlof B, Degl’ Innocenti A, Elmfeldt D, et al. Felodipinemetoprolol
combination tablet: maintained health-related quality of life in the
presence of substantial blood pressure reduction. Am J Hypertens
2005; 18:1313-9.
28. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients
at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547-59.
29. Wing LMH, Chalmers JP, West MJ, et al. Enalapril and atenolol in essential hypertension: attenuation of hypertensive effects in combination. Clin Exp Hypertens 1988; 10:119-33.
10. ANASKOPHSH-TITLOS 26/06/2013 2:45 ΜΜ Page 29
Αρρυθμίες
11. FLEVARI 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 30
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):30-32
Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού ή
έλεγχος συχνότητας;
Η διαμάχη έληξε ή συνεχίζεται;
Παναγιώτα Φλεβάρη
Β’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Αττικό Νοσοκομείο
Λέξεις ευρετηρίου:
Κολπική μαρμαρυγή,
Έλεγχος συχνότητας,
Έλεγχος ρυθμού,
Πρόγνωση
Στόχος: Ένα βασικό ερώτημα που αφορά την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής είναι εάν για τη
βελτίωση των ασθενών είναι απαραίτητη και η προσπάθεια επίτευξης φλεβοκομβικού ρυθμού ή εάν
μόνον ο έλεγχος ρυθμού επαρκεί. Πρόσφατες εξελίξεις: Μετά τις τυχαιοποιημένες, πολυκεντρικές μελέτες στις οποίες στηρίχθηκαν οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας, πρόσφατες μετααναλύσεις τους έδειξαν ότι δεν υπάρχει διαφορά στις 2 στρατηγικές αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής, ούτε σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια ή βαλβιδοπάθεια, με πιθανή
εξαίρεση την υπεροχή του ελέγχου ρυθμού σε σχετικά νεότερες ηλικίες. Παράλληλα, μελέτες παρατήρησης έδειξαν ότι η κλινική έκβαση των ασθενών καθορίζεται σημαντικά από άλλες καρδιαγγειακές
νοσηρότητες και λιγότερο από τη στρατηγική επιλογής ελέγχου συχνότητας ή ρυθμού. Παράλληλα,
όμως, η αρρυθμία των ασθενών της ομάδας ελέγχου ρυθμού εξελίσσεται πιο αργά σε μόνιμη κολπική
μαρμαρυγή, εύρημα που μπορεί να αποδειχτεί στο μέλλον ότι έχει σημασία υπέρ της στρατηγικής ελέγχου
ρυθμού. Συμπέρασμα: Ακόμα δεν έχει δοθεί η οριστική απάντηση στο ερώτημα εάν η προσπάθεια διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού υπερτερεί του ελέγχου συχνότητας μόνο. Προς το παρόν, ισχύουν οι
οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, υπέρ του ελέγχου ρυθμού για ασθενείς α) νέους, με
συμπτωματική αρρυθμία, παρά τον αρχικό έλεγχο συχνότητας, β) ταχυμυοκαρδιοπάθεια λόγω κολπικής
μαρμαρυγής και γ) αρρυθμία δευτερογενή σε πυροδότη ή υπόστρωμα που έχει ήδη διορθωθεί. Για τα
παραπάνω μπορεί να συμβάλλει σημαντικά και η κατάλυση, σε νέους, συμπτωματικούς ασθενείς.
Εισαγωγή
Η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνή αρρυθμία, η οποία αυξάνει σημαντικά την καρδιαγγειακή θνητότητα και επιδεινώνει τη λειτουργική ικανότητα και την ποιότητα ζωής των
ασθενών. Βασικό ερώτημα που αφορά την αντιμετώπιση
της αρρυθμίας αυτής είναι, εάν για τη βελτίωση των ασθενών είναι απαραίτητη και η προσπάθεια επίτευξης φλεβοκομβικού ρυθμού. Τα προηγούμενα χρόνια, αρκετές μεγάλες, τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι η στρατηγική προσπάθειας διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού δεν υπερτερεί της στρατηγικής ελέγχου της καρδιακής συχνότητας1.
Παρότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, η κλινική εντύπωση, που αντικατοπτρίζεται και στις Ευρωπαϊκές οδηγίες για
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Παναγιώτα Φλεβάρη, Β’ Πανεπιστημιακή
Καρδιολογική Κλινική, Αττικό Νοσοκομείο, Ρίμινι 1 12464 Χαϊδάρι,
Αθήνα
E-mail: [email protected]
την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής (Πίνακας 1),
κλίνει υπέρ του ελέγχου ρυθμού στα αρχικά στάδια της αρρυθμίας (π.χ. παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή). Αρκετά
όμως δεδομένα πάνω στο ερώτημα αυτό κάνουν εμφανές
ότι το θέμα, για πολλούς λόγους, δεν έχει λήξει.
Ευρήματα και ερωτήματα από τις
τυχαιοποιημένες μελέτες
Οι συγγραφείς της μελέτης AFFIRM, η οποία ήταν η μεγαλύτερη από τις πολυκεντρικές που δεν έδειξαν διαφορά στην
έκβαση των ασθενών, παρατηρούν ότι τα αντιαρρυθμικά
φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν δεν αύξησαν την επιβίωση,
πιθανότατα λόγω των παρενεργειών τους. Επίσης, η χρήση
αντιπηκτικών (που δεν χρησιμοποιήθηκαν όσο έπρεπε στην
ομάδα ελέγχου συχνότητας) αυξάνει την επιβίωση, και αυτό
‘αδικεί’ τη στρατηγική ελέγχου ρυθμού, τη στιγμή μάλιστα
που η ύπαρξη φλεβοκομβικού ρυθμού σχετίσθηκε στη μελέτη
αυτή με αυξημένη επιβίωση2. Είναι πιθανό ότι εάν οι ασθενείς
11. FLEVARI 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 31
31
Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας; Η διαμάχη έληξε ή συνεχίζεται;
Πίνακας 1. Επιλογή θεραπευτικής στρατηγικής στην κολπική μαρμαρυγή, σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες.
Πίνακας 2. Συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για έλεγχο συχνότητας και ρυθμού στην κολπική μαρμαρυγή.
Σύσταση
Τάξη
Επίπεδο
Έλεγχος συχνότητας αρχική προσέγγιση σε ηλικιωμένους, ολιγοσυμπτωματικούς ασθενείς
Ι
Α
Συνέχιση του ελέγχου συχνότητας κατά την προσπάθεια ελέγχου ρυθμού, ώστε σε περίπτωση
υποτροπής να ελέγχεται ικανοποιητικά η καρδιακή συχνότητα
Ι
Α
Έλεγχος ρυθμού για ασθενείς με συμπτωματική αρρυθμία, παρά τον επαρκή έλεγχο συχνότητας
Ι
Β
Έλεγχος ρυθμού για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που σχετίζεται με την κολπική μαρμαρυγή,
με στόχο τη βελτίωση των συμπτωμάτων
ΙΙα
B
Έλεγχος ρυθμού ως αρχική προσέγγιση για νέους, συμπτωματικούς ασθενείς, στους οποίους δεν
έχει αποκλειστεί το ενδεχόμενο κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής
ΙΙα
C
Έλεγχος ρυθμού για ασθενείς με αρρυθμία δευτερογενή σε πυροδότη ή υπόστρωμα που έχει
διορθωθεί (π.χ. ισχαιμία, υπερθυρεοειδισμός)
ΙΙα
C
της ομάδας ελέγχου ρυθμού έπαιρναν αντιπηκτική θεραπεία
πιο συστηματικά, μπορεί να ήταν και τα αποτελέσματα της μελέτης AFFIRM διαφορετικά. Άλλη μεγάλη μελέτη σε ασθενείς
με καρδιακή ανεπάρκεια, η AF-CHF, έδειξε ότι δεν υπάρχει
διαφορά μεταξύ των 2 στρατηγικών αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής. Μάλιστα, εδώ δεν φάνηκε ούτε η βελτίωση
στην έκβαση των ασθενών που έμειναν κατά κύριο λόγο σε
φλεβοκομβικό ρυθμό3,4, σε αντίθεση με την AFFIRM που βρήκε λειτουργική βελτίωση με την επίτευξη φλεβοκομβικού ρυθμού5. Oύτε η ηχωκαρδιογραφική υπομελέτη της AF-CHF βρήκε διαφορές στη λειτουργική κλάση ή την ηχωκαρδιογραφική
αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας μεταξύ των 2 στρατηγικών αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής6.
Πρόσφατες μελέτες και μετα-αναλύσεις
Πρόσφατη μεγάλη μελέτη παρακολούθησης 16325 ασθενών σε έλεγχο ρυθμού και 41193 ασθενών σε έλεγχο συχνότητας απέδειξε αυτό που είχε προκύψει από μετα-ανάλυση
της AFFIRM, ότι δηλαδή η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής
σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εγκεφαλικού επεισοδίου,
για κάθε επίπεδο θρομβοεμβολικού κινδύνου, εκτός μόνο
από τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου (CHADS2 score=0)7.
Επομένως, εάν υπάρξει τρόπος να αποκαθίσταται με ασφάλεια ο φλεβοκομβικός ρυθμός, σίγουρα θα είναι επιθυμητός
από πλευράς πρόγνωσης των ασθενών.
Η πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση των τυχαιοποιημένων μελετών στο θέμα αυτό9 έδειξε ότι δεν υπάρχει διαφορά στις 2
στρατηγικές αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής, ούτε σε
ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια ή βαλβιδοπάθεια, με πιθανή εξαίρεση την υπεροχή του ελέγχου ρυθμού σε σχετικά νεότερες ηλικίες. Το τελευταίο βρέθηκε και από
τη μελέτη παρακολούθησης RECORDAF10, η οποία έδειξε επιπρόσθετα ότι η κλινική έκβαση των ασθενών καθορίζεται κυρίως από τις νοσηλείες λόγω αρρυθμίας/ προαρρυθμίας και
από άλλες καρδιαγγειακές νοσηρότητες, αλλά όχι από τη στρατηγική επιλογής ελέγχου συχνότητας ή ρυθμού. Παράλληλα
όμως, η ίδια μελέτη έδειξε ότι η αρρυθμία των ασθενών της
11. FLEVARI 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 32
32
ομάδας ελέγχου ρυθμού εξελίχθηκε πιο αργά σε μόνιμη κολπική
μαρμαρυγή, εύρημα που μπορεί να έχει προγνωστική σημασία.
Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα εξελίσσονται11, αλλά δεν φαίνεται ότι κάποιο νέο, ασφαλές και αποτελεσματικό θα είναι άμεσα διαθέσιμο για κλινική χρήση. Ταυτόχρονα, η εμπειρία από
την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής, – σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς – ενδέχεται να είναι αποτελεσματική και
ασφαλής θεραπευτική επιλογή12, είναι δυνατό να επηρεάσει την
ισορροπία των δεδομένων που χρειάζονται για την απάντηση
στο ερώτημα ‘έλεγχος ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας’. Mέχρι
να υπάρξουν νεότερα δεδομένα, εκτός από τα παραπάνω, για
τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής θα πρέπει να γίνεται συστηματική προσπάθεια πρωτογενούς πρόληψης της αρρυθμίας,
με στόχο τους παράγοντες κινδύνου και το υπόστρωμα που
μπορεί να προβλεφθεί ή να τροποποιηθεί (π.χ. αρτηριακή υπέρταση, θυρεοειδοπάθεια, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο,
κατανάλωση αλκοόλ, υπνική άπνοια κ.λπ.) και λιγότερο τον
ακριβή μηχανισμό της αρρυθμίας, που είναι πολύπλοκος, ανομοιογενής και – προς το παρόν – δύσκολα αντιμετωπίσιμος8.
Συμπέρασμα
Ακόμα δεν έχει δοθεί η οριστική απάντηση στο ερώτημα.
Προς το παρόν ισχύουν οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, όπως φαίνονται στον Πίνακα 2, ότι
δηλαδή πρέπει να γίνεται προσπάθεια ελέγχου ρυθμού σε
ασθενείς: α) νέους με συμπτωματική αρρυθμία, παρά τον
αρχικό έλεγχο συχνότητας, β) ταχυμυοκαρδιοπάθεια λόγω
κολπικής μαρμαρυγής και γ) αρρυθμία δευτερογενή σε πυροδότη ή υπόστρωμα που έχει ήδη διορθωθεί. Για τα παραπάνω μπορεί να συμβάλλει σημαντικά και η κατάλυση, σε
νέους, συμπτωματικούς ασθενείς. Όσο εξελίσσονται οι γνώσεις μας για την κολπική μαρμαρυγή, τόσο αναμένεται ότι
θα κερδίζει έδαφος η στρατηγική ελέγχου ρυθμού.
Π. Φλεβάρη
Βιβλιογραφία
1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management
of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31:2369-2429.
2. The AFFIRM investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the AFFIRM study. Circulation 2004;
109:1509-1513.
3. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control
for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;
358(25):2667-77.
4. Talajic Μ, Khairy P, Levesque S, et al. Maintenance of Sinus Rhythm
and Survival in Patients With Heart Failure and Atrial Fibrillation. J
Am Coll Cardiol 2010; 55:1796-802.
5. Chung MK, Shemanski L, Sherman DG, et al. Functional Status in Rate- Versus Rhythm-Control Strategies for Atrial Fibrillation (AFFIRM
Substudy). J Am Coll Cardiol 2005; 46:1891-9.
6. Henrard V, Ducharme A, Khairy P, et al. Cardiac remodeling with rhythm versus rate control strategies for atrial fibrillation in patients
with heart failure: Insights from the AF-CHF echocardiographic substudy. Int J Cardiol 2011.
7. Chadok M, Jackevicius CA, Essebag V, et al. Rhythm Versus Rate Control Therapy and Subsequent Stroke or Transient Ischemic Attack in
Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2012; 126:2680-2687.
8. Shenasa M, Soleimanieh M, Shenasa M. Individualized therapy in patients with atrial fibrillation: new look at atrial fibrillation. Europace
2012; 14:v121-v124.
9. Chatterjee S, Sardar P, Lichstein E, et al. Pharmacologic Rate versus
Rhythm-Control Strategies in Atrial Fibrillation: An Updated Comprehensive Review and Meta-Analysis. PACE 2013; 36:122-133.
10. Camm AJ, Breithardt G, Crijns H, et al. Real-life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial fibrillation RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing
the Control of Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2011; 58:493501.
11. Saklani P, Skanes A. Novel anti-arrhythmic medications in the treatment of atrial fibrillation. Curr Card Rev 2012; 8:302-9.
12. Hunter RJ, McCready J, Diab I, et al. Maintenance of sinus rhythm
with an ablation strategy in patients with atrial fibrillation is associated
with a lower risk of stroke and death. Heart 2012; 98:48-53.
12. THEODORAKIS 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 33
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):33-39
Η φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία
της κολπικής μαρμαρυγής
Γεώργιος Θεοδωράκης
Πρόεδρος Δ.Σ. Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας
Διευθυντής Τμήματος Βηματοδότησης Ηλεκτροφυσιολογίας Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου
Λέξεις ευρετηρίου:
Φαρμακευτική
θεραπεία Κολπικής
Μαρμαρυγής,
Αντιαρρυθμικά
Παρουσιάζεται η φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της συχνότητας και του ρυθμού σε ασθενείς
με κολπική μαρμαρυγή. Συζητούνται τα νεώτερα και τα παλαιότερα φάρμακα καθώς και οι νεώτερες
κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.
Εισαγωγή
Η βασική αρχή θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής περιλαμβάνει τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και/ ή την
ανάταξη και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού1-4.
Η φαρμακευτική αγωγή είναι ένας από τους πυλώνες
στους οποίους στηρίζεται η αντιμετώπιση της νόσου. Τα
φάρμακα που χρησιμοποιούμε είναι αυτά της ομάδας Ι
(Ια,Ιβ.Ιc), της ομάδας ΙΙΙ, της ομάδας ΙV και της ομάδας ΙΙ
(Εικόνα 1).
Τα φάρμακα της ομάδας Ι δρουν αναστέλλοντας κυρίως
τους διαύλους νατρίου, με αποτέλεσμα τη μείωση της ταχύτητας αγωγής πρωτευόντως και δευτερευόντως την αύξηση
της ανερέθιστης περιόδου των μυοκαρδιακών κυττάρων.
Τα φάρμακα της κατηγορίας Ια (κινιδίνη, προκαιναμίδη, δισοπυραμίδη) έχουν επίσης ατροπινική δράση και αυτό θα
πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Τα φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ έχουν ως κύρια δράση την
παράταση της επαναπόλωσης λόγω αναστολής των διαύλων
Καλίου (ταχείς R, βραδείς S και υπερταχείες ikur). Τούτο
έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της ανερέθιστης περιόδου
των μυοκαρδιακών κυττάρων5-7.
Κυριότεροι εκπρόσωποι αυτής της ομάδος είναι η αμιωδαρόνη, η δρονεδαρόνη και εν μέρει η σοταλόλη, που είναι
ένας β αποκλειστής με παράλληλη δράση κατηγορίας ΙΙΙ.
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Γεώργιος Θεοδωράκης, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, Λ. Συγγρού 356, TK 17674, Καλλιθέα
E-mail: [email protected]
Η αμιωδαρόνη και η δρονεδαρόνη έχουν πολλαπλές δράσεις αποκλεισμού των περισσοτέρων διαύλων εξόδου του
καλίου παρεμβαίνοντας στην επαναπόλωση του καρδιακού
κυττάρου, ενώ παράλληλα εμφανίζουν και άλλες δράσεις,
όπως αποκλεισμό των διαύλων νατρίου με συνέπεια να
δρουν στην εκπόλωση και την ταχύτητα της αγωγής. Η δρονεδαρόνη έχει μια υδροξυλική ομάδα στο μόριό της με αποτέλεσμα να την κάνει να είναι υδροδιαλυτή, χαρακτηριστικό
που της προσδίδει μικρό χρόνο ημίσειας ζωής, σε αντίθεση
με την αμιωδαρόνη που είναι λιποδιαλυτή και έχει μεγάλη
ημιπερίοδο ζωής. Επίσης η δρονεδαρόνη δεν έχει ιώδιο στο
μόριό της. Η αμιωδαρόνη λόγω του ιωδίου παρεμβαίνει
στο μεταβολισμό του θυρεοειδούς με αποτέλεσμα τη συχνή
εκτροπή του αδένα σε υπερθυρεοειδισμό ή υποθυρεοειδισμό. Επίσης, εναποτίθεται στους ιστούς όπως το δέρμα, τον
κερατοειδή και τους πνεύμονες και σ’ άλλα ζωτικά όργανα
όπως το ήπαρ, τα περιφερικά νεύρα κ.λπ. Η αμιωδαρόνη
επίσης είναι δυνατόν να προκαλέσει ίνωση στους πνεύμονες,
επιπλοκή που είναι μερικές φορές θανατηφόρα γιατί δεν είναι αναστρέψιμη. Τις επιπλοκές αυτές φιλοδοξεί να θεραπεύσει η δρονεδαρόνη αξιοποιώντας τα πλεονεκτήματα του
φαρμάκου της κατηγορίας ΙΙΙ. Η δρονεδαρόνη όμως και αυτή δεν είναι άμοιρη επιπλοκών. Παρατείνει το QT διάστημα
όπως η αμιωδαρόνη και μπορεί να εμφανισθεί με την χορήγησή της εξάνθημα, γαστρεντερικές διαταραχές καθώς
και ηπατική νέκρωση8 (Εικόνες 2 και 3).
Τα φάρμακα της ομάδας IV είναι αναστολείς των διαύλων L ασβεστίου και έχουν μεγαλύτερη δράση σε περιοχές
της καρδιάς όπου η εκπόλωση των κυττάρων γίνεται με την
12. THEODORAKIS 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 34
34
Γ. Θεοδωράκης
Εικόνα 1. Το δυναμικό εκπόλωσης όπως διαμορφώνεται από τη δράση των διαύλων νατρίου ασβεστίου και καλίου (Α). Στο Β απεικονίζονται οι δίαυλοι των κυττάρων που παράγουν και άγουν το ηλεκτρικό ερέθισμα.
Εικόνα 2. Η δρονεδαρόνη έχει μια υδροξυλική ομάδα που της προσδίδει υδροδιαλυτή ιδιότητα και απουσιάζει επίσης το μόριο
ιωδίου σε σχέση με την αμιωδαρόνη.
είσοδο ασβεστίου. Τέτοια κύτταρα είναι αυτά του κολποκοιλιακού κόμβου και του φλεβοκόμβου.
Τα φάρμακα της ομάδος ΙΙ αντιστοιχούν στους β αποκλειστές που έχουν μικρή αντιαρρυθμική δράση κυρίως λόγω αναστολής του συμπαθητικού. Εξαίρεση αποτελεί η σοταλόλη που σε μεγάλη δόση εμφανίζει και δράση της κατηγορίας ΙΙΙ.
Α) Έλεγχος συχνότητας: Ο στόχος της θεραπείας για
τον έλεγχο της συχνότητας, βάσει των οδηγιών του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας, είναι ο ασθενής να έχει
καρδιακή συχνότητα ηρεμίας μεταξύ 60-80 παλμούς ανά
λεπτό και σε ήπια άσκηση μέχρι 110 παλμούς ανά λεπτό. Τα
δεδομένα αυτά ανατράπηκαν έπειτα από τη μελέτη RACE II,
όπου έγινε σύγκριση του αυστηρού ελέγχου της συχνότητας
με τον ήπιο έλεγχο, όπου επιτρεπόταν ο ασθενής να έχει
καρδιακή συχνότητα ηρεμίας μέχρι 110 παλμούς ανά λεπτό.
Η μελέτη αυτή έδειξε ότι ο χαλαρός έλεγχος ίσως να είναι
καλύτερος του αυστηρού ελέγχου. Με τα δεδομένα αυτά οι
οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας μεταβλήθηκαν και συνιστούν ως στόχο του ελέγχου της καρδιακής
12. THEODORAKIS 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 35
35
Η φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής
Εικόνα 3. Κοινές δράσεις αμιωδαρόνης και δρονεδαρόνης. Με το κίτρινο χρώμα απεικονίζεται η δράση της αμιωδαρόνης.
συχνότητας να είναι μέχρι τους 110 παλμούς ανά λεπτό,
εκτός αν υπάρχουν υπόνοιες ταχυμυοκαρδιοπάθειας.
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της συχνότητας είναι οι β αποκλειστές και οι ανταγωνιστές ασβεστίου, όπως η διλτιαζέμη και βεραπαμίλη (ανταγωνιστές των
διαύλων L ασβεστίου). Η διγοξίνη επίσης ελέγχει την καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία, στην άσκηση όμως απαιτείται η
συγχορήγηση ανταγωνιστών ασβεστίου ή β αποκλειστών.
Η αμιωδαρόνη επίσης μπορεί να δοθεί για τον έλεγχο της
συχνότητας σε ανθεκτικές περιπτώσεις, καλό όμως είναι να
αποφεύγεται και να επιχειρούνται επεμβατικοί τρόποι ελέγχου
της συχνότητας. Η δρονεδαρόνη είχε επίσης δοκιμασθεί για
να ελεγχθεί η καρδιακή συχνότητα με καλά αποτελέσματα,
όπως έδειξε η μελέτη ΕRATO. Πρόσφατη όμως τυχαιοποιημένη μελέτη, η μελέτη PALLAS έδειξε ότι ασθενείς με χρόνια
κολπική μαρμαρυγή και επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης και
με παράγοντες κινδύνου όπως είναι ηλικία άνω των 65 ετών,
ύπαρξη στεφανιαίας νόσου, ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου, υπέρταση ή σακχαρώδης διαβήτης, οι οποίοι έλαβαν δρονεδαρόνη είχαν μεγαλύτερη θνητότητα. Μετά από αυτό η
δρονεδαρόνη δεν συνιστάται σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή
για τον έλεγχο της συχνότητας9-11 (Εικόνα 4).
Β) Έλεγχος ρυθμού. Τα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί για την ανάταξη και διατήρηση του φλεβοκομβικού
ρυθμού είναι της ομάδας Ια, Ιc και ΙΙΙ. Παλαιότερα από την
ομάδα Ια είχαν χρησιμοποιηθεί ευρέως η κινιδίνη, η προαιναμίδη και η δισοπυραμίδη. Τα φάρμακα αυτά είναι αποτελεσματικά στην οξεία αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, αλλά έχουν το μειονέκτημα της αύξησης της θνητότητας
σε χρόνια λήψη, λόγω των ταχυκαρδιών ριπιδίου (torsades
de pointes) που προκαλούν ιδιαίτερα σε ασθενείς με ορ-
Εικόνα 4. Φάρμακα για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας
σε κολπική μαρμαρυγή.
γανική καρδιοπάθεια (Εικόνα 5).
Τα φάρμακα της ομάδας Ιc, όπως η προπαφενόνη και η
φλεκαϊνίδη χρησιμοποιούνται ευρέως τόσο σε από του στόματος χορήγηση όσο και σε ενδοφλέβια λήψη. Απαραίτητη
προϋπόθεση για τη χορήγηση και αυτών των φαρμάκων αποτελεί η απουσία οργανικού υποστρώματος καρδιοπάθειας.
Τα φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ, όπως είναι η αμιωδαρόνη,
η σοταλόλη, η δρονεδαρόνη, η ιβουτιλίδη και η βερνακαλάνδη είναι ουσίες που έχουν δείξει υψηλή αποτελεσματικότητα. Η αμιωδαρόνη είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται
από πολλά έτη και ίσως είναι η πιο αποτελεσματική.
Στη σύγκριση αποτελεσματικότητας στη διατήρηση φλε-
12. THEODORAKIS 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 36
36
Γ. Θεοδωράκης
Εικόνα 5. Φάρμακα που χορηγούνται για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής και τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
Εικόνα 6. Στρατηγική φαρμακευτικού χειρισμού των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή ανάλογα από την ύπαρξη υποστρώματος
σύμφωνα με τις τελευταίες (2012) κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊικής Καρδιολογικής Εταιρείας.
βοκομβικού ρυθμού μεταξύ αμιωδαρόνης, προπαφενόνης
και σοταλόλης, η αμιωδαρόνη έχει αποδειχθεί σαφώς υπέρτερη των άλλων δύο. Η διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού
ήταν πάνω του 70% στην αμιωδαρόνη σε σχέση με το 40%
των δύο άλλων. Σε άλλη επίσης μελέτη, συγκρινόμενη η
αμιωδαρόνη με τη σοταλόλη και εικονικό φαρμάκο, η αμιωδαρόνη ήταν σαφώς αποτελεσματικότερη της σοταλόλης.
Σε υποανάλυση αυτής της μελέτης σε ασθενείς με στεφανιαία
12. THEODORAKIS 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 37
37
Η φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής
Εικόνα 7. Φάρμακα για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής.
νόσο η αμιωδαρόνη ήταν ισότιμη της σοταλόλης, ενώ στη
διατατική μυοκαρδιοπάθεια η αμιωδαρόνη υπερείχε της σοταλόλης στη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
Η δράση της δρονεδαρόνης έχει εξετασθεί σε σειρά μελετών. Γενικά η δρονεδαρόνη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αντενδείκνυται, όπως έδειξαν οι μελέτες ANDROMEDA και PALLAS. Σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική
μαρμαρυγή από την μελέτη ATHNA, φάνηκε ότι μειώνει το
συνδυαστικό στόχο καρδιαγγειακής νοσηλείας και ολικής
θνητότητας στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν δρονεδαρόνη. Το υλικό της μελέτης απετέλεσαν ασθενείς με ηλικία
άνω των 75 ετών ή αν ήταν κάτω των 70 ετών είχαν ένα
παράγοντα κινδύνου όπως υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη,
ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου, αριστερό κόλπο μεγαλύτερο από 50 mm ή κλάσμα εξώθησης μικρότερο του 40%.
Η αποτελεσματικότητα της δρονεδαρόνης υπολείπεται της
αμιωδαρόνης, όπως έδειξε η μελέτη DIONYSOS, αλλά ή χορήγησή της εμφανίζει λιγότερες παρενέργειες.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού
συνιστούν, αν ο ασθενής δεν έχει οργανική καρδιοπάθεια,
τη χορήγηση προπαφενόνης, φλεκαϊνίδης ή δρονεδαρόνης
και αν αποτύχει τότε τη λήψη αμιωδαρόνης. Σε ασθενείς με
καρδιακή ανεπάρκεια το μόνο φάρμακο που ενδείκνυται είναι η αμιωδαρόνη. Σε στεφανιαία νόσο μπορεί να χορηγηθεί
αρχικά η σοταλόλη και αν αποτύχει να ακολουθήσει αμιωδαρόνη11-18 (Εικόνα 6).
Η απόφαση για ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής στηρίζεται στην εκτίμηση ωφέλειας από πιθανή βλάβη ή ενδεχό-
μενη επιπλοκή. Ως γενική αρχή ισχύει ότι, θα πρέπει να γίνει
εκτίμηση της ύπαρξης ενοχλημάτων, του αριθμού των προηγούμενων προσπαθειών ανάταξης και του θρομβοεμβολικού κινδύνου του ασθενούς, πριν αποφασισθεί κάτι τέτοιο.
Για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής τα φάρμακα
που μπορεί να δοθούν σε ενδοφλέβια φόρτιση χορήγησης
είναι η αμιωδαρόνη σε δόση 5 mg/Kg βάρους σώματος σε
μια ώρα και εν συνεχεία 50 mg ανά ώρα.
Η φλεκαϊνίδη και η προπαφενόνη σε ενδοφλέβια μορφή
η δόση για την πρώτη είναι 2 mg/Kg βάρους σώματος σε
10 λεπτά και για τη δεύτερη επίσης 2 mg/Kg βάρους σώματος σε 10 λεπτά. Αν δοθούν σε από του στόματος χορήγηση,
η δόση για τη φλεκαϊνίδη είναι 200-300 mg και για τη προπαφενόνη 450-600 mg. Τα δύο αυτά φάρμακα δεν θα πρέπει να δίδονται αν υπάρχει υποψία για νόσο φλεβοκόμβου,
γιατί μπορεί να οδηγήσουν στη ανάταξη σε φλεβοκομβικό
ρυθμό με μεγάλη αναστολή της λειτουργίας του φλεβοκόμβου και καρδιακή παύλα με συνέπεια συγκοπτικό επεισόδιο
του ασθενούς.
Η ιβουτιλίδη είναι αναστολέας της πύλης το ρεύματος Ito
που συμβάλλει στη πρώιμη επαναπόλωση. Σε δόση 1mg σε
10 λεπτά ανατάσσει την κολπική μαρμαρυγή σε μεγάλο ποσοστό. Η δόση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 10 λεπτά.
Το φάρμακο εμφανίζει σε ένα ποσοστό ριπιδοειδείς κοιλιακές ταχυκαρδίες (torsades de pointes) και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή κυρίως στις γυναίκες.
Τελευταία αναφέρεται η βερνακαλάνδη, φάρμακο που
δρα κυρίως στους υπερταχείες διαύλους καλίου (kur) που
βρίσκονται κυρίως στο κολπικό μυοκάρδιο. Επίσης έχει δρά-
12. THEODORAKIS 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 38
38
Γ. Θεοδωράκης
Εικόνα 8. Χειρισμός των ασθενών για την αποκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού.
ση στους καθυστερημένους διαύλους νατρίου. Το φάρμακο
ανατάσσει την πρόσφατη κολπική μαρμαρυγή σε ποσοστό
περίπου 50%, μέσα σε 15 λεπτά από τη χορήγηση. Στη μελέτη AVRO, που έγινε σύγκριση αμιωδαρόνης-βερνακαλάνδης, επιβεβαιώθηκε η ταχεία δράση της σε σχέση με την
αμιωδαρόνη. Στο 24ωρο όμως η αποτελεσματικότητα τείνει
να είναι η ίδια. Πλεονέκτημα το φαρμάκου είναι η γρήγορη
δράση και η αποφυγή παράτασης του QT διαστήματος και
ταχυκαρδίας torsades de pointes (Εικόνα 7).
Σε πρόσφατη κολπική μαρμαρυγή μπορεί να επιχειρηθεί
φαρμακευτική ανάταξη, αν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά
σταθερός. Αν δεν υπάρχει δομική καρδιακή πάθηση μπορεί
να χορηγηθεί ένα εκ της προπαφενόνης ή της φλεκαϊνίδης
(είτε από το στόμα είτε ενδοφλέβια), ή ενδοφλέβια ιβουτιλίδη ή βερνακαλάνδη και επί αποτυχίας αμιωδαρόνη. Επί
μέτριας ή σοβαρής δομικής βλάβης η αμιωδαρόνη είναι η
μόνη που μπορεί να δοκιμασθεί. Εξαίρεση ίσως αποτελεί η
ιβουτιλίδη και/ή βερνακαλάνδη που μπορεί να προηγηθεί
της αμιωδαρόνης σε μέτρια δομική καρδιακή βλάβη.
Η χορήγηση της διγοξίνης για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής δεν έχει θέση και μπορεί να δοθεί μόνο σε περιπτώσεις όπου επιχειρείται ο έλεγχος της συχνότητας (Εικόνα 8).
Υπάρχει επίσης αριθμός φαρμάκων, που υπό ορισμένες
συνθήκες, μπορεί να έχουν ευνοϊκή θεραπευτική δράση για
τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
Τέτοια φάρμακα είναι οι στατίνες, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, οι β αποκλειστές και τα Ω3 λιπαρά
οξέα. Για τα Ω3 λιπαρά οξέα και τις στατίνες υπάρχουν πολλές αντικρουόμενες μελέτες για την ωφέλειά τους. Οι β αποκλειστές και οι ανταγωνιστές του μετατρεπτικού ενζύμου,
ιδιαίτερα σε ασθενείς με υπέρταση ή καρδιακή ανεπάρκεια,
φαίνεται ότι έχουν ευεργετική επίδραση στη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού. Τέλος υπό έρευνα βρίσκονται οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης για τη δράση τους στο κολπικό μυοκάρδιο λόγω της αντι-ινωτικής δράσης των.
Τελευταία ένα αντιστηθαγχικό φάρμακο βρέθηκε να έχει
αντιαρρυθμική δράση. Πρόκειται για τη ρανολαζίνη, η οποία
δρα στους καθυστερημένους διαύλους νατρίου. Υπάρχουν
μερικές μελέτες, που αναφέρουν ευεργετική δράση στην
κολπική μαρμαρυγή κυρίως σαν συμπληρωματικό φάρμακο
σε συνδυασμό με την υπάρχουσα λοιπή αγωγή19-23.
Συμπερασματικά, η φαρμακευτική αντιαρρυθμική αγωγή
στην κολπική μαρμαρυγή στηρίζεται σήμερα σε ασφαλέστερα φάρμακα, χωρίς όμως μέχρι τώρα να έχει βρεθεί αντικαταστάτης της αμιωδαρόνης.
12. THEODORAKIS 26/06/2013 2:46 ΜΜ Page 39
Η φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής
Βιβλιογραφία
1. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate
control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial
fibrillation. N Engl J Med 2002; 347(23):1834-1840.
2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control
and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med
2002; 347(23):1825-1833.
3. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial
fibrillation–Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF):
a randomised trial. Lancet 2000; 356(9244):1789-1794.
4. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships between sinus
rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation
2004; 109(12):1509-1513.
5. Zimetboum P. Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation. Circulation 2012; 381-389.
6. Slavik RS, Tisdale JE, Borzak S. Pharmacologic conversion of atrial fibrillation: a systematic review of available evidence. Prog Cardiovasc
Dis 2001; 44:121-152.
7. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, et al. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial
fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials. Arch
Intern Med 2006.
8. Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, et al. Mixed treatment
comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace 2011;
13:329-345.
9. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et al. Comparative efficacy of
dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in
patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009; 54:1089-1095.
10. Sullivan SD, Orme ME, Morais E, et al. Interventions for the treatment
of atrial fibrillation: A systematic literature review and meta-analysis.
Int J Cardiol Published online 31 March 2012. doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.03.070.
11. Kirchhof P, Andresen D, Bosch R, et al. Short-term versus long-term
antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation
(Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint
assessment trial. Lancet 2012; 380:238-246.
12. Ahmed S, Rienstra M, Crijns HJ, et al. CONVERT Investigators. Continuous vs. episodic prophylactic treatment with amiodarone for the
39
prevention of atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2008;
300:1784-1792.
13. Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation 1999; 100:2025-2034.
14. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. ATHENA Investigators.
Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation.
N Engl J Med 2009; 360:668-678.
15. KØber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, et al; Dronedarone Study
Group. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart
failure. N Engl J Med 2008; 358(25):2678-87.
16. Stambler BS,Wood MA, Ellenbogen KA, et al. Ibutilide Repeat Dose
Study Investigators. Efficacy and safety of repeated intravenous doses
of ibutilide for rapid conversion of atrial flutter or fibrillation. Circulation 1996; 94:1613-2152.
17. Volgman AS, Carberry PA, Stambler B, et al. Conversion efficacy and
safety of intravenous ibutilide compared with intravenous procainamide in patients with atrial flutter or fibrillation. J Am Coll Cardiol
1998; 31:1414-1419.
18. Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K, et al. Ibutilide/Sotalol Comparator Study
Group. Superiority of ibutilide (a new class III agent) over DL-sotalol in
converting atrial flutter and atrial fibrillation. Heart 1998; 79:568-575.
19. Savelieva I, Kakouros N, Kourliouros A, et al. Upstream therapies for
management of atrial fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology GuiPart I: primary prevention. Europace 2011; 13:308-328.
20. Goette A, Schön N, Kirchhof P, et al. Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation (ANTIPAF) Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5:43-51.
21. Yamashita T, Inoue H, Okumura K, et al. J-RHYTHM II Investigators.
Randomized trial of angiotensin II-receptor blocker vs. dihydropiridine
calcium channel blocker in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation with hypertension (J-RHYTHM II study). Europace 2011;
13:473-479.
22. Bianconi L, Calo L, Mennuni M, et al. n-3 polyunsaturated fatty acids
for the prevention of arrhythmia recurrence after electrical cardioversion of chronic persistent atrial fibrillation: a randomized, doubleblind, multicentre study. Europace 2011; 13:174-181.
23. Kowey PR, Reiffel JA, Ellenbogen KA, et al. Efficacy and safety of
prescription omega-3 fatty acids for the prevention of recurrent symptomatic atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;
304:2363-2372.
13. DAGRES 26/06/2013 2:47 ΜΜ Page 40
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):40-42
Αντιπηκτική αγωγή.
Νεώτερα αντιπηκτικά
Νικόλαος Δαγρές
Β’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»
Λέξεις ευρετηρίου:
Κολπική μαρμαρυγή,
Aντιπηκτική αγωγή,
Nεώτερα αντιπηκτικά
Μία από τις βασικότερες επιπλοκές της κολπικής μαρμαρυγής είναι τα θρομβοεμβολικά και ειδικά τα εγκεφαλικά επεισόδια. Τα τελευταία χρόνια έγιναν διαθέσιμα νεώτερα αντιπηκτικά φάρμακα, που δρουν ως
ανταγωνιστές της θρομβίνης ή του παράγοντα Xa και χορηγούνται από του στόματος, όπως το dabigatran
(ανταγωνιστής της θρομβίνης) και το rivaroxaban και apixaban (ανταγωνιστές του παράγοντα Xa). Πρόσφατες μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα αυτών των νεώτερων
αντιπηκτικών φαρμάκων για την πρόληψη των εμβολικών και εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με
μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Φαίνεται μάλιστα αυτά να υπερτερούν εν μέρει έναντι των κουμαρινικών
αντιπηκτικών. Η αποτελεσματικότητα αυτή έχει καταγραφεί και σε ομάδες ασθενών με υψηλό σχετικό
κίνδυνο, όπως είναι οι ασθενείς με προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο και οι ασθενείς με επηρεασμένη
νεφρική λειτουργία. Επίσης τα φάρμακα αυτά συνδέονται με μείωση των ενδοκράνιων αιμορραγιών.
Άμεσες συγκρίσεις μεταξύ των νεώτερων αντιπηκτικών δεν υπάρχουν.
Εισαγωγή
Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρρυθμία και
έχει σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Μία από τις βασικότερες επιπλοκές της κολπικής μαρμαρυγής είναι τα θρομβοεμβολικά και ειδικά τα εγκεφαλικά επεισόδια. Τα εγκεφαλικά επεισόδια, που εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της
κολπικής μαρμαρυγής, είναι βαρύτερα και έχουν μεγαλύτερη
θνητότητα και νοσηρότητα σε σχέση με αυτά, που δεν σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή. Συνεπώς η πρόληψή
τους παίζει θεμελιώδη ρόλο.
Ο κίνδυνος ενός συγκεκριμένου ασθενούς με κολπική
μαρμαρυγή για την εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να διαστρωματωθεί με βάση τους σύγχρονους δείκτες
υπολογισμού κινδύνου, τα επονομαζόμενα scores και ιδίως
το CHA2DS2-VASc. Το ακρωνύμιο CHA2DS2-VASc σχηματίζεται από τις λέξεις: Congestive heart failure or left ventricular dysfunction (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή
δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας), Hypertension (αρτηριακή
υπέρταση), Age ≥75 (ηλικία ≥75 ετών), Diabetes (σακχαρώδης διαβήτης), Stroke (προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο), Vascular disease (αγγειακή νόσος), Age 65-74 (ηλι-
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Νικόλαος Δαγρές, Β' Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ, Ρίμινι 1, 12462 Χαϊδάρι
E-mail: [email protected]
κία 65-74 ετών), Sex category (θήλυ φύλο). Για κάθε έναν
από αυτούς τους παράγοντες δίνεται ένας πόντος, ενώ ειδικά για την ηλικία ≥75 ετών και για το προηγούμενο εγκεφαλικό δίνονται δύο πόντοι. Όσο περισσότερους πόντους
συγκεντρώνει ο ασθενής, τόσο υψηλότερος είναι ο ετήσιος
κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού ή εμβολικού επεισοδίου.
Ασθενείς με CHA2DS2-VASc=0 παρουσιάζουν χαμηλό
κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και δεν απαιτείται κάποια
σχετική προληπτική θεραπεία. Αντίθετα, ασθενείς με
CHA2DS2-VASc ≥1 χρήζουν αγωγής για πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου.
Η αγωγή, η οποία χορηγείται για το σκοπό αυτό, είναι η
αντιπηκτική. Η παραδοσιακή αντιπηκτική αγωγή αποτελείται
από ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (π.χ. ασενοκουμαρόλη,
βαρφαρίνη). Με την αγωγή αυτή υπάρχει τεράστια εμπειρία
και έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τα εγκεφαλικά επεισόδια, έχει όμως ορισμένα βασικά μειονεκτήματα. Αυτά είναι
κυρίως το στενό θεραπευτικό παράθυρο με αποτέλεσμα τον
κίνδυνο αιμορραγιών και η αναγκαιότητα τακτικής μέτρησης
του χρόνου πήξης για την αντίστοιχη ρύθμιση της δόσης.
Τα τελευταία χρόνια έγιναν διαθέσιμα νεώτερα αντιπηκτικά φάρμακα, που δρουν ως ανταγωνιστές της θρομβίνης
ή του παράγοντα Xa και χορηγούνται από του στόματος.
Τέτοια φάρμακα είναι το dabigatran (ανταγωνιστής της
θρομβίνης) και το rivaroxaban και apixaban (ανταγωνιστές
του παράγοντα Xa). Πρόσφατες μεγάλες τυχαιοποιημένες
13. DAGRES 26/06/2013 2:47 ΜΜ Page 41
41
Αντιπηκτική αγωγή. Νεώτερα αντιπηκτικά
μελέτες και κυρίως οι RE-LY1, ROCKET-AF2-3 και ARISTOTLE4 έδειξαν ότι τα νεώτερα αυτά αντιπηκτικά έχουν αποτελεσματικότητα τουλάχιστον συγκρίσιμη σε σχέση με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, χωρίς να υπολείπονται στην ασφάλεια,
δηλ. την εμφάνιση μείζονων αιμορραγιών.
Dabigatran
Το dabigatran συγκρίθηκε με τη βαρφαρίνη σε ασθενείς
με κολπική μαρμαρυγή και παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο στη μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη RELY1. Τυχαιοποιήθηκαν περισσότεροι από 18.000 ασθενείς
σε 3 ομάδες, που έλαβαν βαρφαρίνη, 110 mg dabigatran
δις ημερησίως και 150 mg dabigatran δις ημερησίως. Στη
μικρότερη δοσολογία των 110 mg δις ημερησίως το dabigatran δεν ήταν κατώτερο από τη βαρφαρίνη για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου ή συστηματικής εμβολής (συχνότητες επεισοδίων 1,53% ανά έτος και 1,69% ανά έτος
αντίστοιχα), ενώ στη μεγαλύτερη δοσολογία των 150 mg
το dabigatran ήταν ανώτερο της βαρφαρίνης (συχνότητα
1,11% ανά έτος). Οι μείζονες αιμορραγίες ήταν συγκρίσιμες
στην ομάδα της βαρφαρίνης και του dabigatran στη μεγαλύτερη δοσολογία (3,36% ανά έτος και 3,11% ανά έτος
αντίστοιχα) και λιγότερες στην ομάδα του dabigatran στη
μικρότερη δοσολογία (2,71% ανά έτος).
Rivaroxaban
Το rivaroxaban συγκρίθηκε με τη βαρφαρίνη σε ασθενείς
με κολπική μαρμαρυγή στη μεγάλη μελέτη ROCKET-AF2,3, που
τυχαιοποίησε περισσότερους από 14.000 ασθενείς με μη
βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή και αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο στη λήψη rivaroxaban ή βαρφαρίνης. Η
δόση του rivaroxaban ήταν 20 mg ημερησίως εκτός από την
ομάδα ασθενών με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης 30 έως 49 ml/min), όπου η ημερήσια δόση ήταν 15 mg. Κύριο στοιχείο αυτής της μελέτης ήταν ο υψηλός κίνδυνος των ασθενών για εγκεφαλικό επεισόδιο με μέσο
όρο του δείκτη CHADS2 3,5. Η στατιστική ανάλυση στην intention-to-treat analysis έδειξε μη κατωτερότητα του rivaroxaban, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα με εμφάνιση
του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου, που ήταν εγκεφαλικό
επεισόδιο ή συστηματική εμβολή, στο 2,1% ανά έτος στους
ασθενείς της ομάδας του rivaroxaban και στο 2,4% ανά έτος
στην ομάδα της βαρφαρίνης. Όσον αφορά την ασφάλεια, οι
αιμορραγίες ήταν παρόμοιες στις 2 ομάδες, όμως οι ενδοκράνιες όπως και οι θανατηφόρες αιμορραγίες ήταν σημαντικά μειωμένες στην ομάδα του rivaroxaban (0,5% έναντι
0,7%, p=0,02 και 0,2% έναντι 0,5%, p=0,003 αντίστοιχα).
Apixaban
Το apixaban συγκρίθηκε με τη βαρφαρίνη σε ασθενείς με
κολπική μαρμαρυγή στη μεγάλη μελέτη ARISTOTLE4, που τυ-
χαιοποίησε περισσότερους από 18.000 ασθενείς με κολπική
μαρμαρυγή και τουλάχιστον έναν παράγοντα κινδύνου για
εγκεφαλικό επεισόδιο στη λήψη apixaban (5 mg δις ημερησίως) ή βαρφαρίνης. Η δόση του apixaban ήταν 5 mg δις
ημερησίως εκτός από την ομάδα ασθενών, που είχαν τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα κριτήρια: ηλικία ≥80 ετών, σωματικό βάρος ≤60 kg, κρεατινίνη ≥1,5 mg. Αυτοί έλαβαν μειωμένη δόση 2,5 mg αντί των 5 mg. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, αυτή ήταν υψηλότερη στην ομάδα του apixaban. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο, που ήταν ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή συστηματική εμβολή, εμφανίστηκε στο 1,27% ανά έτος στην ομάδα του apixaban έναντι 1,60% στην ομάδα της βαρφαρίνης (p<0,001
για μη κατωτερότητα, p=0,01 για ανωτερότητα). Είναι σημαντικό επίσης ότι στην ομάδα του apixaban ήταν μικρότερη
η θνητότητα (3,52% έναντι 3.94%, p=0,047) αλλά και το
ποσοστό μείζονων αιμορραγιών (2,13% ανά έτος έναντι
3,09%, p<0,001). Όσον αφορά τα εγκεφαλικά επεισόδια,
υπήρχε σημαντική μείωση των αιμορραγικών εγκεφαλικών
(0,24% έναντι 0,47% ανά έτος, p<0,001), ενώ δεν υπήρχε
διαφορά ως προς τα ισχαιμικά ή αβέβαιης αιτιολογίας εγκεφαλικά (0,97% έναντι 1,05% ανά έτος, p=0,42).
Άλλα νεώτερα αντιπηκτικά
Εκτός από τα ανωτέρω φάρμακα, βρίσκεται σε εξέλιξη η
μελέτη ENGAGE AF-TIMI 48, που συγκρίνει το edoxaban
(αναστολέα του Xa) με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά5.
Κύρια σημεία των νεώτερων αντιπηκτικών
Τα βασικά σημεία των νεώτερων αντιπηκτικών μπορούν
να συνοψισθούν ως εξής:
Όλα τα νεώτερα αντιπηκτικά εμφανίζονται ως τουλάχιστον μη κατώτερα έναντι της παραδοσιακών κουμαρινικών
αντιπηκτικών, όσον αφορά την αποτροπή εγκεφαλικών και
λοιπών εμβολικών συμβαμάτων σε ασθενείς με μη βαλβιδική
κολπική μαρμαρυγή. Το apixaban εμφανίζεται μάλιστα ανώτερο των κουμαρινικών με μείωση της θνητότητας κατά περίπου 10%. Παρόμοιας τάξης μεγέθους, αλλά μη στατιστικά
σημαντική μείωση της θνητότητας παρατηρήθηκε και στις
μελέτες RE-LY και ROCKET-AF με το dabigatran και το rivaroxaban αντίστοιχα. Τα νεώτερα αντιπηκτικά συνδέονται
επίσης με μείωση των επικίνδυνων και ιδιαίτερα των ενδοκράνιων αιμορραγιών.
Πρόσφατα στοιχεία για τα νεώτερα
αντιπηκτικά φάρμακα
Πρόσφατες μετα-αναλύσεις επιβεβαιώνουν την υπεροχή
των νεώτερων αντιπηκτικών φαρμάκων σε σύγκριση με τα
παραδοσιακά αντιπηκτικά. Σε μία π.χ. από αυτές, που συμπεριέλαβε 3 μελέτες με dabigatran, 4 με rivaroxaban, 2 με
13. DAGRES 26/06/2013 2:47 ΜΜ Page 42
42
apixaban και 3 με edoxaban, τα νεώτερα αντιπηκτικά φάρμακα μείωσαν σε σχέση με τη βαρφαρίνη τη θνητότητα
(5,61% έναντι 6,02%), την καρδιαγγειακή θνητότητα
(3,45% έναντι 3,65%) και τα εγκεφαλικά και συστηματικά
εμβολικά επεισόδια (2,40% έναντι 3,13%)6.
Επίσης, πρόσφατες υποαναλύσεις των μεγάλων μελετών
δείχνουν την αποτελεσματικότητα των νεώτερων αντιπηκτικών σε ομάδες ασθενών, που έχουν υψηλό κίνδυνο για εμβολικά επεισόδια, όπως είναι οι ασθενείς με προηγούμενο
εγκεφαλικό επεισόδιο και οι ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία7-10.
Ενώ δεν υπάρχουν άμεσες συγκρίσεις ανάμεσα στο dabigatran, στο rivaroxaban και στο apixaban, έχουν δημοσιευθεί αποτελέσματα έμμεσων συγκρίσεων, που βασίζονται
στις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, που αναφέρθηκαν
προηγουμένως. Στις έμμεσες αυτές συγκρίσεις προέκυψαν
κάποιες ενδείξεις διαφορών στην αποτελεσματικότητα και
ασφάλεια των διαφόρων νεώτερων αντιπηκτικών11,12.
Όμως, με τον τρόπο αυτό δεν μπορούν να φανούν καθαρά
τυχόν διαφορές. Για το σκοπό αυτό θα απαιτηθούν άμεσες
συγκρίσεις στο μέλλον.
Αναφορικά με την ασφάλεια των νεώτερων αντιπηκτικών
σημειώνεται ότι σε περίπτωση αιμορραγίας δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο, κάτι που δυσχεραίνει την αντιμετώπιση σοβαρών περιστατικών. Έτσι έχουν αναφερθεί διάφορα περιστατικά σοβαρών και ενίοτε θανατηφόρων αιμορραγιών
ακόμα και μετά από βραχεία χορήγηση του dabigatran13,14.
Πρέπει να σημειωθεί ότι τα θετικά αποτελέσματα των νεώτερων αντιπηκτικών φαρμάκων αφορούν ασθενείς με μη
βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Αντίθετα τα νεώτερα αυτά
φάρμακα δεν φαίνεται να έχουν θέση σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες. Μία μάλιστα μελέτη με διάφορες δόσεις
dabigatran σε ασθενείς με μηχανικές προσθετικές βαλβίδες
διακόπηκε λόγω πιθανής αύξησης των θρομβοεμβολικών
επεισοδίων15.
Επίσης, σε πρόσφατη μετα-ανάλυση διαπιστώθηκε αύξηση
των στεφανιαίων συμβαμάτων (έμφραγμα μυοκαρδίου, οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο) σε ασθενείς, που ελάμβαναν dabigatran, ενώ αντίθετα ο κίνδυνος ήταν μειωμένος με τους
αναστολείς του Xa16.
Συμπέρασμα
Οι μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες καταδεικνύουν την
αποτελεσματικότητα των νεώτερων αντιπηκτικών φαρμάκων (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) για την πρόληψη
των εμβολικών και εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς
με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Φαίνεται μάλιστα αυτά
να υπερτερούν εν μέρει έναντι των κουμαρινικών αντιπη-
Ν. Δαγρές
κτικών. Η αποτελεσματικότητα αυτή έχει καταγραφεί και σε
ομάδες ασθενών με υψηλό σχετικό κίνδυνο. Επίσης τα φάρμακα αυτά συνδέονται με μείωση των ενδοκράνιων αιμορραγιών. Άμεσες συγκρίσεις μεταξύ των νεώτερων αντιπηκτικών δεν υπάρχουν.
Βιβλιογραφία
1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin
in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51
2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in
nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91
3. ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily, oral, direct
factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale and
design of the ROCKET AF study. Am Heart J 2010;159:340-347.e1
4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin
in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92
5. Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM, et al. Evaluation of the novel
factor Xa inhibitor edoxaban compared with warfarin in patients with
atrial fibrillation: design and rationale for the Effective aNticoaGulation with factor xA next GEneration in Atrial Fibrillation-Thrombolysis
In Myocardial Infarction study 48 (ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart
J 2010;160:635-41
6. Dentali F, Riva N, Crowther M, et al. Efficacy and safety of the novel
oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of the literature. Circulation 2012;126:2381-91
7. Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, et al. Prevention of stroke and systemic
embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with
non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur
Heart J 2011;32:2387-94.
8. Hohnloser SH, Hijazi Z, Thomas L, et al. Efficacy of apixaban when
compared with warfarin in relation to renal function in patients with
atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J
2012;33:2821-30.
9. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, et al. Rivaroxaban compared with
warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet
Neurol 2012;11:315-22.
10. Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient
ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet
Neurol 2012;11:503-11.
11. Baker WL, Phung OJ. Systematic review and adjusted indirect comparison meta-analysis of oral anticoagulants in atrial fibrillation. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:711-9.
12. Schneeweiss S, Gagne JJ, Patrick AR, et al. Comparative efficacy and
safety of new oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:480-6.
13. Dy EA, Shiltz DL. Hemopericardium and cardiac tamponade associated with dabigatran use. Ann Pharmacother 2012;46:e18.
14. Kernan L, Ito S, Shirazi F, et al. Fatal gastrointestinal hemorrhage after
a single dose of dabigatran. Clin Toxicol (Phila) 2012;50:571-3.
15. Ιστοδελίδα http://www.theheart.org/article/1462273.do (ημερομηνία πρόσβασης 30/10/2012).
16. Mak KH. Coronary and mortality risk of novel oral antithrombotic
agents: a meta-analysis of large randomised trials. BMJ Open. 2012
Oct 6;2(5). doi:pii: e001592. 10.1136/bmjopen-2012-001592.
14. LEFTHERIOTIS 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 43
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):43-45
Επεμβατικές θεραπείες στην
κολπική μαρμαρυγή: πότε χρειάζονται;
Διονύσιος Λευθεριώτης
B’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. «Αττικόν»
Λέξεις ευρετηρίου:
Κολπική μαρμαρυγή,
Κατάλυση πνευμονικών
φλεβών,
Καρδιακή ανεπάρκεια
Σύμφωνα με τις κρατούσες απόψεις και την έως τώρα κλινική εμπειρία, η επεμβατική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) έχει τις ισχυρότερες ενδείξεις και τα καλλίτερα αποτελέσματα στην παροξυσμική
μορφή της αρρυθμίας, επί απουσίας καρδιολογικού υποστρώματος, σε σχετικώς νέους ασθενείς, με
μη σημαντικά διατεταμένο αριστερό κόλπο. Η επιλογή της επεμβατικής στρατηγικής ενδέχεται να είναι
ακόμα αποτελεσματικότερη στα πρώιμα στάδια εμφάνισης της μαρμαρυγής. Τα κλινικά συμπτώματα,
παρά την αντιαρρυθμική αγωγή είναι το ισχυρότερο κριτήριο καταφυγής στην επεμβατική θεραπεία
στην εμμένουσα και από μακρού εμμένουσα αρρυθμία, με μικρότερα ποσοστά επιτυχίας και ανάγκη
άνω της μίας επεμβάσεων. Στην καρδιακή ανεπάρκεια δεν είναι ισχυρά τεκμηριωμένο ότι η επεμβατική
θεραπεία βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία, αλλά συχνά μειώνει τα συμπτώματα. Η προχωρημένη
ηλικία δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για την επιλογή αυτή, αλλά οι συνοσηρότητες παίζουν καθοριστικό ρόλο. Τέλος, η επεμβατική θεραπεία δεν έχει ένδειξη στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.
Kολπική μαρμαρυγή χωρίς παθολογικό
υπόστρωμα: παροξυσμική και εμμένουσα
Πλειάδα κλινικών μελετών έχουν καταδείξει την αποτελεσματικότητα των επεμβατικών θεραπειών κατάλυσης στην
παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς παθολογικό καρδιακό υπόστρωμα, με πενταετή ποσοστά διατήρησης του
φλεβοκομβικού ρυθμού που υπερβαίνουν το 80% των περιπτώσεων, δηλαδή είναι ανώτερα αυτών της φαρμακευτικής αντιμετώπισης με οποιοδήποτε αντιαρρυθμικό1,2. Ακρογωνιαίος λίθος της επεμβατικής αντιμετώπισης της κολπικής
μαρμαρυγής είναι η ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών
φλεβών. Είναι επίσης γνωστό ότι συχνά για να επιτευχθούν
τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας που προαναφέρθηκαν, χρειάζονται πέραν της μίας επεμβάσεις ηλεκτρικής κατάλυσης3.
Βάσει αυτών των δεδομένων, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική
Εταιρεία έχει υιοθετήσει ως στρατηγική για τη θεραπευτική
αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, επί απουσίας παθολογικού καρδιολογικού υποστρώματος, είτε την εξ αρχής
επιλογή της επεμβατικής αντιμετώπισης, είτε την έναρξη αντιαρρυθμικών φαρμάκων (φλεκαϊνίδης, προπαφενόνης, σοταλόλης, δρονεδαρόνης) και ακολούθως την επανεκτίμηση
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Διονύσιος Λευθεριώτης, "Αττικόν" Νοσοκομείο, Ρίμινι 1, Χαιδάρι
E-mail: [email protected]
της ανταπόκρισης στα αντιαρρυθμικά με το ενδεχόμενο καταφυγής στην επεμβατική αντιμετώπιση. Η επιλογή του
ασθενούς μετά από τη σχετική ενημέρωση διαδραματίζει
σημαντικό ρόλο, αφού η αρρυθμία αφορά την ποιότητα
ζωής του και συνήθως απαιτεί λήψη φαρμάκων για μακρύ
χρονικό διάστημα ακόμα και διά βίου4.
Ο ασθενής με συμπτωματική παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή χωρίς παθολογικό καρδιολογικό υπόστρωμα, που δεν
είναι προχωρημένης ηλικίας (<65 έτη), δεν έχει πολύ διατεταμένο αριστερό κόλπο (<45 mm) και εμφανίζει επεισόδια
της αρρυθμίας, παρά το γεγονός ότι έχει δοκιμάσει τουλάχιστον
ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο, είναι ο ιδανικός υποψήφιος για
επεμβατική αντιμετώπιση, σύμφωνα με την κρατούσα άποψη
στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής
Εταιρείας (τάξη ΙΑ)4. Επισημαίνεται εντούτοις, ότι η σημαντική
πρόοδος ως προς την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της
επεμβατικής στρατηγικής, σε συνδυασμό με την ανάγκη για
πρώιμη αντιμετώπιση της αρρυθμίας, όσο δηλαδή η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχου ρυθμού παραμένει σε υψηλά ποσοστά, η επιλογή της ηλεκτρικής κατάλυσης πρέπει να θεωρείται ως μία πολύ πιθανή και δικαιολογημένη επιλογή4,5.
H ακολουθούμενη τακτική και η αποτελεσματικότητα της
θεραπείας εις ό,τι αφορά την εμμένουσα και την από μακρού εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή είναι πιο σύνθετη υπόθεση απ’ ότι στην παροξυσμική αρρυθμία. Τούτο οφείλεται
στους εξής παράγοντες:
14. LEFTHERIOTIS 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 44
44
1. Η κολπική μαρμαρυγή συχνά έχει περάσει το χρονικό
όριο κατά το οποίο οι παρεμβάσεις διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού (επεμβατικές ή φαρμακευτικές)
έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα και δυστυχώς αυτό
ενδέχεται να συμβεί με ευθύνη (ολιγωρία) του θεράποντος ιατρού.
2. Συχνά έχει ήδη προηγηθεί επέμβαση ηλεκτρικής κατάλυσης για απομόνωση των πνευμονικών φλεβών.
3. Άλλες αρρυθμιογόνες περιοχές πέραν των πνευμονικών
φλεβών έχουν αναλάβει κυρίαρχο ρόλο στην εισαγωγή
και διατήρηση της αρρυθμίας.
4. Μέχρι σήμερα δεν έχει καθιερωθεί συγκεκριμένη μέθοδος
επεμβατικής αντιμετώπισης για την εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή και άλλοτε επιλέγεται η κατάλυση περιοχών με κατακερματισμένα δυναμικά (CFAEs), άλλοτε σχηματίζονται
γραμμοειδείς βλάβες στον κόλπο, άλλοτε πάλι αναζητούνται άλλες αρρυθμιογόνες περιοχές (π.χ. το ωτίο του αριστερού κόλπου, η άνω κοίλη φλέβα), ενώ το ενδεχόμενο
ηλεκτρικής επανασύνδεσης των πνευμονικών φλεβών με
τον αριστερό κόλπο πρέπει πάντα να ελέγχεται.
5. Οι επαναλαμβανόμενες παρεμβάσεις συχνά καταλήγουν
στη δημιουργία σταθερών κυκλωμάτων επανεισόδου και
στη μετάπτωση από την κολπική μαρμαρυγή σε κολπική
ταχυκαρδία, η οποία θα πρέπει οπωσδήποτε να αντιμετωπίζεται επεμβατικά6,7.
Aπό τα έως σήμερα δεδομένα προκύπτει ότι στην εμμένουσα και από μακρού εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή τα
ποσοστά επιτυχίας στην πενταετία είναι περίπου 40% μετά
την πρώτη επέμβαση και αυξάνονται μέχρι 70% περίπου μετά από περισσότερες επεμβάσεις κατάλυσης, που περιλαμβάνουν στόχους πέραν των πνευμονικών φλεβών8. Έτσι,
σε αυτές τις μορφές αρρυθμίας η ένταση και η ανοχή των
συμπτωμάτων έχει έχουν καθοριστικό ρόλο στην επιλογή
της επεμβατικής θεραπείας.
Καρδιακή ανεπάρκεια
Τόσο η εμφάνιση όσο και η επίπτωση της ΚΜ αυξάνουν
στην καρδιακή ανεπάρκεια. Η καρδιακή ανεπάρκεια πενταπλασιάζει ή εξαπλασιάζει την πιθανότητα εμφάνισης κολπικής
μαρμαρυγής9. Παραλλήλως, η ΚΜ σχετίζεται με χειρότερη
θνητότητα και σοβαρότερα συμπτώματα στους ασθενείς με
καρδιακή ανεπάρκεια10. Η επιβάρυνση της κλινικής κατάστασης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια αποδίδεται
κυρίως στην απώλεια της κολπικής συστολής, στην έλλειψη
ρυθμοκότητας της κοιλιακής συστολής και στη λειτουργική
ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Στο παρελθόν υπήρξαν μελέτες, που είτε έδειξαν βελτίωση των συμπτωμάτων
και του κλάσματος εξωθήσεως μετά από ηλεκτρική κατάλυση
κολπικής μαρμαρυγής για διατήρηση του φλεβοκομβικού
ρυθμού, είτε δεν τεκμηρίωσαν βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, αλλά κατέγραψαν βελτίωση
στα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής των ασθενών11-13.
Επίσης, η μελέτη PABA-CHF που συνέκρινε την απομόνωση
Δ. Λευθεριώτης
των πνευμονικών φλεβών και την κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου με εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη σε
ασθενείς με συμπτωματική ΚΜ και ΚΕ<40%, έδειξε υπεροχή
της ηλεκτρικής απομόνωσης ως προς τη λειτουργικότητα της
αριστεράς κοιλίας και τα συμπτώματα, ενώ δεν κατέγραψε
σημαντικές διαφορές ως προς τις επιπλοκές14. Iσχυρές ενδείξεις γιά βελτίωση της θνητότητας δεν έχουν προκύψει
από τις έως τώρα μελέτες.
Εντούτοις, μεταναλύσεις προηγουμένων μελετών, έδειξαν μια συνολική τάση για βελτίωση της κλινικής κατάστασης, αλλά ταυτοχρόνως ανέδειξαν και την αδυναμία πρόβλεψης του κλινικού αποτελέσματος για κάθε συγκεκριμένο
ασθενή και το υψηλό ποσοτό υποτροπής της αρρυθμίας15,16.
Στην ανάλυση των έως τώρα αποτελεσμάτων πρέπει να
ληφθούν υπόψιν τα εξής:
1. Η κολπική μαρμαρυγή δεν αποτελεί ενιαία οντότητα, πολύ
δε περισσότερο επί καρδιακής ανεπάρκειας.
2. Οι πληθυσμοί ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, που κατά καιρούς μελετήθηκαν ήταν ανομοιογενείς και υπέκρυπταν διαφορετικά παθολογικά υποστρώματα.
3. Οι τεχνικές ηλεκτρικής κατάλυσης για την κολπική μαρμαρυγή μεταβάλλονται κατά περιόδους και ποικίλουν ανάλογα, άρα δεν υπάρχει μία «κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής».
Η κρατούσα προς το παρόν άποψη είναι ότι η κατάλυση
πρέπει να επιλέγεται για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια
και έντονα συμπτωματική ΚΜ, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή για έλεγχο ρυθμού και συχνότητας. Εξάλλου,
αναμένονται τα αποτελέσματα της μελέτης CARE-AF, που
συγκρίνει την επιπλέον ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών με τη συμβατική φαρμακευτική θεραπεία χωρίς άλλη παρέμβαση, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια
κλάσματος εξωθήσεως ≤35% και στάδιο ΙΙ-ΙV κατά
ΝΥΗΑ17. Η παρακολούθηση προβλέπεται τουλάχιστον τριετής, με καταληκτικά σημεία τη θνητότητα, την κλινική κατάσταση και τις νοσηλείες.
Mεγάλες ηλικίες
Η αυξημένη επίπτωση της ΚΜ στις μεγαλύτερες ηλικίες
γεννά το ερώτημα κατά πόσο είναι ασφαλής και σκόπιμη η
διενέργεια κατάλυσης σε ασθενείς άνω των 65-70 ετών.
Το θέμα έχει μελετηθεί σε κέντρα με μεγάλο αριθμό ασθενών και η τρέχουσα τάση είναι να επεκτείνονται τα όρια ηλικίας, αφενός διότι υπάρχει μεγαλύτερη εξοικείωση με τη μέθοδο, αφετέρου γιατί τεχνικές που συνδυάζονταν με περισσότερες και βαρύτερες επιπλοκές έχουν εγκαταλειφθεί (π.χ.
γραμμοειδείς βλάβες στο οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού
κόλπου)18. Δεδομένα από μελέτη ασθενών στην όγδοη δεκαετία της ζωής, δεν έδειξαν σημαντικά περισσότερες επιπλοκές, ανέδειξαν όμως το πρόβλημα του αυξημένου ποσοστού υποτροπών και του περισσότερου σύμπλοκου υποστρώματος, που απαιτεί χαρτογράφηση πυροδοτουσών
εστιών πέραν των άνδρων των πνευμονικών φλεβών19.
Επίσης, η μεγάλη ηλικία έχει συνδυαστεί με αυξημένη έκταση
14. LEFTHERIOTIS 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 45
Επεμβατικές θεραπείες στην κολπική μαρμαρυγή: πότε χρειάζονται;
ίνωσης στον κόλπο και μικρότερο μήκος κύκλου της αρρυθμίας20. Παρά τη σημαντική πρόοδο στις τεχνικές της κατάλυσης για την ΚΜ, ο κίνδυνος των συνολικών επιπλοκών
παραμένει ακόμα σχετικά αυξημένος στους ηλικιωμένους
και για το λόγο αυτό οι ηλικίες των υποψηφίων για τη μέθοδο εξακολουθούν μέχρι σήμερα να περιορίζονται κατά
κανόνα μέχρι τα 65-70 έτη4.
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Οι ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αποτελούν
ειδική κατηγορία ατόμων με αυξημένη επίπτωση κολπικής
μαρμαρυγής. Πέραν της αυξημένης διατοιχωματικής τάσης
και διάτασης των κόλπων που προδιαθέτει στην αρρυθμία, η
παρουσία της επιφέρει έντονη αιμοδυναμική επιδείνωση των
ασθενών. Στις περιορισμένου μεγέθους μελέτες που υπάρχουν, φαίνεται ότι η κατάλυση είναι αυξημένων απαιτήσεων
τεχνικώς και ότι το αποτέλεσμα είναι κατά κανόνα παροδικό21,22. Συνεπώς η μέθοδος δεν έχει προς το παρόν τύχει ευρείας εφαρμογής και περιορίζεται σε ειδικές περιπτώσεις.
Βιβλιογραφία
1. Ο uyang F, Tilz R, Chun J, et al. Long-term results of catheter ablation
in paroxysmal atrial fibrillation. Lessons from a 5-year follow-up. Circulation 2010; 122:2368-77.
2. Calkins H, Reynolds M, Spector P, et al. Treatent of atrial fibrillation
with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation. Two systematic
literature reviews and meta-analyses. Cir Arhythmia Electrophysiol
2009; 2:349-61.
3. Medi C, Sparks PB, Morton JB, et al. Pulmonary vein antral isolation
for paroxysmal atrial fibrillation: results from long-term follow-up. J
Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22:137-41.
4. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert
consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques,
patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task
Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association
(EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in
collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society
(APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by
the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of
Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the
45
Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2012; 9:632-96.
5. Lindsay B. Should catheter ablation be the first line of treatment for
atrial fibrillation? Cleveland Clinical Journal of Medicine 2009;
76:503-6.
6. Di Base L, Santangeli P, Natale A. How do we ablate long-standing
persistent atrial fibrillation? Curr Opin Cardiol 2013; 28:26-35.
7. Kim Y-H. Catheter ablation of longstanding persistent atrial fibrillation.
Are we on the right path? Circ J 2012; 76:1299-306.
8. Tilz R, Rilling A, Thum A-M, et al. Catheter ablation of long-standing
persistent atrial fibrillation. 5-year outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1921-9.
9. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for
atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart
Study. J Am Med Assoc 1994; 271:840-4.
10. De Ferrari GM, Klersy C, Ferrero P, et al. Atrial fibrillation in heart
failure patients: Prevalence in daily practice and effect on the severity
of symptoms. Data from the ALPHA study registry. Eur J Heart Fail
2007; 9:502-9.
11. Gentlesk PJ, Sauer WH, Gerstenfeld EP, et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2007; 18:9-14.
12. Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation
in congestive heart failure. N Engl J Med 2004; 351:2373-83.
13. Chen MS, Marrouche NF, Khaykin Y, et al. Pulmonary vein isolation
for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic
function. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1004-9.
14. Khan MN, Jais P, Cummings J, et al. Pulmonary-vein isolation for atrial
fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;
359:1778-85.
15. Man J, Marchlinski FE. Atrial Fibrillation Ablation and Heart Failure.
Curr Cardiol Rep 2012; 14:571-576.
16. Dagres N, Varounis C, Gaspar T, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiac Fail 2011; 17:964-970.
17. Marrouche NF, Brachmann J. Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and
atrial fibrillation (CASTLE-AF): study design. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32:987-994.
18. Hoyt H, Bhonsale A, Chilukuri K, et al. Complications arising from
catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and predictors.
Heart Rhythm 2011; 8:1869-74.
19. SantaNgeli P, Di Biase L, Mohanty P, et al. Catheter Ablation of Atrial
Fibrillation in Octogenarians: Safety and Outcomes. J Cardiovasc
Electrophysiol 2012; 23:687-693.
20. Yokokawa M, Latchamsetty R, Good E, et al. The impact of age on
the atrial substrate: insights from patients with a low scar burden undergoing catheter ablation of persistent atrial fibrillation. J Interv Card
Electrophysiol 2012; 34:287-294.
21. Callans DJ, Gerstenfeld EP, Dixit S, et al. Efficacy of pulmonary vein
isolation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation
2006; 114:704.
22. Di Donna P, Olivotto I, Delcrθ SD, et al. Efficacy of catheter ablation for
atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: impact of age, atrial
remodeling, and disease progression. Europace 2010; 12:347-355.
15. KWSTOPOULOU 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 46
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):46-51
Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού
υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας
Άννα Κωστοπούλου
Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας και Βηματοδότησης
Λέξεις ευρετηρίου:
Παραπληρωματικό
δεμάτιο,
Κατάλυση,
Ηλεκτροφυσιολογική
μελέτη
Παρουσιάζεται περιστατικό 25χρονου ασθενούς με παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με αριστερό αποκεκριμένο παραπληρωματικό δεμάτιο.
Παρουσίαση περιστατικού
Άνδρας ηλικίας 25 ετών προσέρχεται για εκτίμηση λόγω
επεισοδίων παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας από
διμήνου με διάρκεια ωρών. Ανέφερε μικρότερης διάρκειας
επεισόδια από ετών, που δεν το είχαν όμως απασχολήσει.
Τα επεισόδια είχαν χαρακτηριστική αιφνίδια έναρξη και τερματισμό, ενώ περιγράφονται ως ρυθμικά. Τα επεισόδια σταματούσαν με χειρισμό Valsalva ή με ενδοφλέβια χορήγηση
αδενοσίνης σε νοσοκομείο. Στις Εικόνες 1 και 2 απεικονίζονται το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας και ταχυκαρδίας.
Η κλινική εξέταση και ο υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς
ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Λόγω των συχνών υποτροπών ταχυκαρδίας ο ασθενής υπεβλήθη σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη με στόχο την κατάλυση.
Μελέτη του ΗΚΓ 12 απαγωγών και ταχυκαρδίας Διαφορική διάγνωση
Στο ΗΚΓ ηρεμίας υπήρχε μικρή υποψία προδιέγερσης κυρίως στις προκάρδιες απαγωγές V2 και V3. Στο ΗΚΓ ταχυκαρδίας απεικονίζεται ρυθμική ταχυκαρδία με στενά QRS και
συχνότητα 220 bpm, χωρίς όμως εμφανή κύματα Ρ ούτε στην
απαγωγή V1, όπου είναι συχνά περισσότερο εμφανή. Στη διαφορική διάγνωση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών περιλαμβάνονται οι κολπικές ταχυκαρδίες και οι ταχυκαρδίες επανεισόδου στον κολποκοιλιακό κόμβο είτε μέσω διπλής οδού στον
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Άννα Κωστοπούλου, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, Συγγρου 356, Καλλιθέα
E-mail: [email protected]
κόμβο είτε μέσω παραπληρωματικού δεματίου1. Στα νεαρά
άτομα η πιο συχνή αιτία είναι οι ταχυκαρδίες επανεισόδου με
συμμετοχή του κολποκοιλιακού κόμβου είτε μέσω δεματίου
είτε μέσω διπλής οδού στον κολποκοιλιακό κόμβο. Σε μεγαλύτερες ηλικίες οι κολπικές ταχυκαρδίες είναι συχνότερες.
Διαγνωστικό στοιχείο υπέρ της ταχυκαρδίας επανεισόδου
με συμμετοχή του κόμβου, από το ιστορικό, ήταν ο μηχανισμός
αιφνίδιας έναρξης και τερματισμού και η διακοπή της ταχυκαρδίας με αδενοσίνη, η οποία έχει δράση παροδικού αποκλεισμού
του κόμβου οδηγώντας στη διακοπή του φαύλου κύκλου1.
Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη
Ο βασικός έλεγχος συμπεριέλαβε τη μέτρηση των βασικών
διαστημάτων (Εικόνα 3), που ήταν φυσιολογικά, καθώς και
τη μελέτη της ανάδρομης και ορθόδρομης αγωγής. Η ορθόδρομη αγωγή ήταν φυσιολογική. Δεν υπήρχε προδιέγερση,
ενώ η ανερέθιστη περίοδος του κόλπου ήταν μικρότερη από
200 ms. Η ανάδρομη όμως αγωγή γινόταν από το άπω δίπολο
του καθετήρα του στεφανιαίου κόλπου (έκκεντρη αγωγή) και
όχι μέσω του His όπως γίνεται φυσιολογικά. Η ανάδρομη δηλαδή αγωγή γινόταν διαμέσου αριστερού πλάγιου παραπληρωματικού δεματίου. Εισαγωγή της κλινικής ταχυκαρδίας γινόταν με πρόκληση κοιλιακών εκτάκτων και ήταν ταχυκαρδία
επανεισόδου με ανάδρομη αγωγή από το αριστερό πλάγιο
δεμάτιο και ορθόδρομη από το His - ορθόδρομη ταχυκαρδία
κολποκοιλιακής επανεισόδου (orthodromic atrioventricular
reciprocating tachycardia, Εικόνα 4). Σε δεμάτια που έχουν
ανάδρομη αγωγή αναζητούμε την κολπική είσοδο του δεματίου. Η χαρτογράφηση γίνεται είτε υπό ταχυκαρδία είτε με κοιλιακή βηματοδότηση. Έγινε προσπάθεια κατάλυσης του δεμα-
15. KWSTOPOULOU 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 47
47
Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας
Εικόνα 1. ΗΚΓ 12 απαγωγών ηρεμίας.
Εικόνα 2. Προκάρδιες απαγωγές επί ταχυκαρδίας.
τίου με προσπέλαση δια της αορτής. Έγινε κατάλυση με κριτήριο
την πρωιμότερη ανάδρομη κολπική αγωγή υπό ταχυκαρδία στο
επίπεδο του δακτυλίου με συμβατικό καθετήρα κατάλυσης 4
mm. Το ηλεκτροφυσιολογικό κριτήριο της κατάλυσης ως προς
την κολπική πρωιμότητα ήταν πλήρως ικανοποιητικό (Εικόνες
5Α και Β). Υπήρξε κατάργηση αγωγής σε 5.5 δευτερόλεπτα,
καλή θερμοκρασία στον καθετήρα (60 βαθμοί), ενώ ο επανέλεγχος μισή ώρα μετά με βηματοδότηση και φαρμακευτική πρόκληση με ισοπροτερενόλη έδειξε άριστο αποτέλεσμα.
μηνο. Υπεβλήθη σε νέα επέμβαση. Ακολουθήθηκε αυτή τη
φορά διαφορετική προσπέλαση. Έγινε διαφραγματοστομία
για προσέγγιση σε περισσότερο πρόσθιες θέσεις του δακτυλίου, που δεν είναι εύκολο με τη δια της αορτής προσπέλαση και χρήση καθετήρα ψυχόμενου άκρου, που δημιουργεί
βλάβες σε μεγαλύτερο βάθος (Εικόνες 6Α και Β). Υπήρξε
κατάργηση της ανάδρομης αγωγής σε 6,4 s και ο ασθενής
είναι πλέον ασυμπτωματικός επί 12μηνο.
Συζήτηση
Παρακολούθηση
Δυο μήνες μετά ο ασθενής ανέφερε βραχύ επεισόδιο ταχυκαρδίας, ενώ επίσημη υποτροπή καταγράφεται στο τρί-
Τα κολποκοιλιακά δεμάτια1,2 εντοπίζονται, από άποψη συχνότητας, 45% στο ελεύθερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας,
15% στο ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς, κοιλίας, 30% είναι
15. KWSTOPOULOU 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 48
48
Ά. Κωστοπούλου
Εικόνα 3. Βασικές μετρήσεις: PA 28 ms, AH 78 ms , HV 36 ms, QRS 98 ms, QT 336 ms.
Εικόνα 4. Ορθόδρομη ταχυκαρδία επανεισόδου με συμμετοχή αριστερού δεματίου.
οπισθιοδιαφραγματικά (αριστερά ή δεξιά) και 10% πρόσθιο-διαφραγματικά (Εικόνα 7). Ορθόδρομη μόνο αγωγή
έχει το 5% αυτών και μπορεί να είναι σταθερή ή και διαλείπουσα. Ορθόδρομη και ανάδρομη αγωγή έχουν στο 35%.
Όταν τα ΗΚΓ ευρήματα προδιέγερσης συνοδεύονται από ταχυκαρδίες τότε μιλάμε για σύνδρομο Wolff-Parkinson-White
(WPW). Στο 95% των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών επανει-
σόδου, στις οποίες συμμετέχει παραπληρωματικό δεμάτιο,
συμμετέχει η ανάδρομή τους αγωγή, είναι δηλαδή ορθόδρομες. Σπανιότερες είναι οι αντίδρομες ταχυκαρδίες επανεισόδου στις οποίες η ορθόδρομη αγωγή επί ταχυκαρδίας γίνεται από το δεμάτιο και η ανάδρομη αγωγή του ερεθίσματος
από το His. Απαντώνται στο 5-10% των ασθενών με WPW
(Εικόνα 8). Η κολπική μαρμαρυγή στους ασθενείς με σύν-
15. KWSTOPOULOU 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 49
Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας
49
Εικόνα 5. A. Ακτινοσκοπική εικόνα κατάλυσης LAO και ενδογενής καταγραφή στην δια-αορτική προσπέλαση. Β. Στη θέση που έγινε
η κατάλυση και που απεικονίζεται στην ακτινοσκοπική εικόνα 5Α καταγράφεται σημαντική πρωιμότητα του ανάδρομου Α (Map).
δρομο WPW και χαμηλή ανερέθιστη περίοδο μπορεί να είναι
δυνητικά επικίνδυνη για την ζωή. Η επίπτωση των δεματίων
με μόνο ανάδρομη αγωγή ή αλλιώς κρυμμένη αγωγή είναι
άγνωστη. Σε 50% των ασθενών με παραπληρωματικά δεμάτια η εμφάνιση του πρώτου επεισοδίου γίνεται σε ηλικία
μικρότερη των 20 ετών. Είναι συχνότερα στους άνδρες. Οι
περισσότεροι ασθενείς με δεμάτια δεν έχουν συνυπάρχουσες ανατομικές ανωμαλίες. Τα συνυπάρχοντα συγγενή νοσήματα αφορούν συνήθως σε δεξιά δεμάτια (ανωμαλία Ebstein). Σε ασθενείς με σύνδρομο WPW, αιφνίδιος θάνατος
απαντάται στο 0.15-0.39% σε παρακολούθηση 3-10 ετών.
Είναι όμως γνωστό ότι στο 1% των ασθενών με WPW η
πρώτη εκδήλωση είναι με αιφνίδιο θάνατο.
Σε όλους τους ασθενείς με εμφανή προδιέγερση είναι
απαραίτητος, σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες
οδηγίες, ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος για τη διαστρω-
μάτωση του κινδύνου, ενώ η πρώτη θεραπευτική επιλογή
επί ταχυκαρδιών είναι η κατάλυση3-5. Στα αριστερά δεμάτια
η προσπέλαση είναι εύκολη και οι υποτροπές σπάνιες. Η επιτυχία κυμαίνεται σε ποσοστό >90%, ενώ οι υποτροπές σε
ποσοστό 2-5%. Η επικαρδιακή εντόπιση των δεματίων, που
είναι μία αιτία αποτυχίας της κατάλυσης, υπολογίζεται στο
8%. Η καλύτερη βέβαια προσπέλαση του αριστερού κολποκοιλιακού δακτυλίου, ιδιαίτερα για τα αριστερά δεμάτια,
είναι η διαφραγματοστομία γιατί επιτρέπει καλύτερη χαρτογράφηση του δακτυλίου. Οι υποτροπές βέβαια είναι συχνότερες στα αποκεκριμένα δεμάτια όπως στο περιστατικό
μας. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες, συνολικά περί το 0-8%
στην προσπέλαση της αορτής και 0-6% με τη διαφραγματοστομία στους ενήλικες και έως 25% στα παιδιά. Στα δεξιά
δεμάτια τα ποσοστά επιτυχίας είναι χαμηλότερα και κυμαίνονται ανάλογα με το κέντρο από 66-90%3-5.
15. KWSTOPOULOU 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 50
50
Ά. Κωστοπούλου
Εικόνα 6. A. Ακτινοσκοπική εικόνα κατάλυσης LAO και ενδογενής καταγραφή στην προσπέλαση με διαφραγματοστομία. Β. Στη
θέση αυτή του ερυευνητικού καθετήρα (Map) καταγράφεται πρώιμο ανάδρομο Α αλλά και χαρακτηριστική υψίσυχνη συνεχής δραστηριότητα- δραστηριότητα δεματίου.
Εικόνα 7. Θέσεις των παραπληρωματικών δεματίων.
15. KWSTOPOULOU 26/06/2013 2:48 ΜΜ Page 51
51
Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας
Εικόνα 8. Μηχανισμοί ταχυκαρδιών επανεισόδου στον κολποκοιλιακό κόμβου με συμμετοχή παραπληρωματικού δεματίου.
Βιβλιογραφία
1. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias - executive summary. Α report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force
on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society.
Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. European
Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society. J
Am Coll Cardiol 2003; 42(8):1493-531.
2. Yee R, Klein GJ, Prystowsky E. The wolff-Parkinson White syndrome and
related variants. In ZipesD (ed): Cardiac elecgtrophysiology from Cell
to Bedside, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000, pp 845-861.
3. Hindricks G. The Multicentre European Radiofrequency Survey
(MERFS): complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS)
investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1993; 14(12):1644-53.
4. Deshpande SS, Bremner S, Sra JS, Dhala AA, Blanck Z, Bajwa TK, alBitar I, Gal R, Sarnoski JS, Akhtar M, et al. Ablation of left free-wall
accessory pathways using radiofrequency energy at the atrial insertion
site: transseptal versus transaortic approach. J Cardiovasc Electrophysiol 1994; 5(3):219-231.
5. Chen SA, Tai CT. Ablation of atrioventricular accessory pathways:
current technique-state of the art. Pacing Clin Electrophysiol 2001;
24:1795-809.
16. RASSIAS 26/06/2013 2:49 ΜΜ Page 52
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):52-59
Περιστατικό κοιλιακής ταχυκαρδίας
χωρίς οργανικό υπόστρωμα
Ιωάννης Αθ. Ρασσιάς
Επιστημονικός Συνεργάτης Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου
Λέξεις ευρετηρίου:
Έκτακτες κοιλιακές
συστολές,
Αρρυθμιογόνος
δυσπλασία της δεξιάς
κοιλίας ΑΔΔΚ,
Κοιλιακή ταχυκαρδία από
χώρο εξόδου δεξιάς
κοιλίας ΚΤΧΕΔΚ,
Μαγνητική τομογραφία
καρδιάς MRI,
Κατάλυση ablation
Οι ασθενείς με έκτακτες κοιλιακές συστολές (ΕΚΣ) χωρίς οργανική καρδιοπάθεια (κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία υπό μορφή μεμονωμένων συστολών, ζευγών, διδυμίας, τριδυμίας καθώς
και επεισοδίων μη επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας) αποτελούν σύνηθες πρόβλημα στην καθημερινή κλινική πράξη. Η κλινική τους εκδήλωση ποικίλλει. Ένας ασθενής με κοιλιακή εκτακτοσυστολική
αρρυθμία μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να εμφανίσει ακόμα και καρδιακή ανεπάρκεια λόγω
δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Η απόφαση για την αντιμετώπιση των εκτάκτων συστολών
βασίζεται κυρίως στην παρουσία συμπτωματολογίας (αίσθημα παλμών, ζάλης κ.λπ.) ή στην υποψία
μυοκαρδιοπάθειας που οφείλεται σε αυτές. Η κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα αποτελεί ασφαλή και
αποτελεσματική πρακτική για την αντιμετώπισή τους. Η κλινική εμπειρία από την κατάλυση των αρρυθμιών αυτών έχει αποτελεσματικότητα >80% και στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται πολλές
αναφορές βελτίωσης της επηρεασμένης λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας μετά από κατάλυση
των υπεύθυνων εστιών σε ασθενείς με μυοκαρδιοπάθεια που οφείλεται σε αυτές1.
Παρουσίαση περιστατικού
Ασθενής 29 ετών άνδρας προσέρχεται στον καρδιολόγο
λόγω αισθήματος παλμών και ζάλης, σχεδόν καθημερινά
τους τελευταίους 3 μήνες. Αναφέρει παρόμοια συμπτωματολογία και τα προηγούμενα χρόνια (ηπιότερη και λιγότερο
συχνή) γι αυτό και δεν απευθύνθηκε νωρίτερα σε καρδιολόγο. Ο ασθενής έχει ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό και
ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό. Η κλινική εξέταση ήταν
χωρίς ευρήματα. Το ΗΚΓ κατέδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό
καθώς και κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία με μορφολογία από χώρο εξόδου δεξιάς κοιλίας (Εικόνα 1).
Ακολούθησε υπερηχογράφημα καρδιάς χωρίς παθολογικά ευρήματα. (ΚΕ=60%, απουσία δομικής καρδιολογικής
νόσου).
Τοποθετήθηκε Holter ρυθμού 24ώρου, όπου διαπιστώθηκε κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία υπό μορφή μεμονωμένων ΚΣ, διδυμίας, τριδυμίας, ζευγών και τριπλετών.
(25.500 ΕΚΣ) (ποσοστό εκτάκτων συστολών επί συνόλου
συστολών: 22%).
Ο ασθενής υποβλήθηκε επίσης σε εργαστηριακό έλεγχο
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Ρασσιάς Ιωάννης, Ελ. Βενιζέλου 30,
ΤΚ 17121, Νέα Σμύρνη
E-mail: [email protected]
(αιματολογικές-βιοχημικές εξετάσεις) χωρίς παθολογικά
ευρήματα.
Δεδομένης της συμπτωματολογίας του ασθενούς καθώς
και της συχνότητας των εκτάκτων κοιλιακών συστολών αποφασίστηκε η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής με β-αναστολέα
(μετοπρολόλη) και η επανεξέταση του ασθενούς σε 1 μήνα.
Αυτή είναι η συνήθης πρακτική στην αντιμετώπιση των
ασθενών αυτών στην Ευρωπαϊκή Ένωση, όπως φάνηκε από
τα αποτελέσματα της μελέτης που δημοσιεύτηκε πρόσφατα.
Συγκεκριμένα προκύπτουν τα παρακάτω όσον αφορά τη
διαγνωστική προσέγγιση και φαρμακευτική αντιμετώπιση
των ασθενών αυτών2 (Εικόνες 2 και 3).
Μετά από 1 μήνα ο ασθενής ανέφερε ήπια βελτίωση της
συμπτωματολογίας και υποβλήθηκε σε νέο Holter ρυθμού
24ώρου, όπου διαπιστώθηκε κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία υπό μορφή μεμονωμένων ΚΣ, διδυμίας, τριδυμίας και
ζευγών με σαφή μείωση του αριθμού αυτών (14.500 ΕΚΣ,
ποσοστό εκτάκτων συστολών επί συνόλου συστολών: 14%).
Λόγω της επιμονής των συμπτωμάτων παρά τη φαρμακευτική αγωγή, αποφασίστηκε η περαιτέρω διερεύνηση του
ασθενούς για τον αποκλεισμό της αρρυθμιογόνου δυσπλασίας της δεξιάς κοιλίας λόγω της μορφολογίας της εκτακτοσυστολικής αρρυθμίας και της συχνότητας αυτής (παρά
την απουσία σαφών κριτηρίων υποψίας της συγκεκριμένης
ασθένειας όπως ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις τύπου διαταραχών
εκπόλωσης ή επαναπόλωσης, απουσίας οικογενειακού ιστο-
16. RASSIAS 26/06/2013 2:49 ΜΜ Page 53
Περιστατικό κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς οργανικό υπόστρωμα
53
Εικόνα 1. ΗΚΓ ασθενούς με κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία με μορφολογία από χώρο εξόδου δεξιάς κοιλίας.
Εικόνα 2. Διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία.
Εικόνα 3. Συντηρητική ή φαρμακευτική αντιμετώπιση αναλόγως της συμπτωματολογίας καθώς και επιλογή φαρμάκου κατά σειρά
προτεραιότητας σε ασθενείς με κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία.
16. RASSIAS 26/06/2013 2:49 ΜΜ Page 54
54
Ι.Α. Ρασσιάς
Eικόνα 4. Έκθεση μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς.
Εικόνα 5. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς.
Εικόνα 6. ΗΚΓ του ασθενούς στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο.
ρικού καθώς και υπερηχογραφικών κριτηρίων)3.
Υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς, η οποία κατέδειξε τα παρακάτω, όπως φαίνονται στις Εικόνες 4 και 5.
Από τη μορφολογική μελέτη της αριστερής κοιλίας
παρατηρείται πάχος μυοκαρδίου εντός των φυσιολογικών
ορίων. Αυξημένη δικίδωση μυοκαρδίου. Από την κινηματική
μελέτη παρατηρούνται περιοδικές υποκινησίες κύρια κατά το
μεσοκοιλιακό διάφραγμα και πιο περιορισμένης έκτασης κατά
το μέσο και κορυφαίο πρόσθιο και κατώτερο πλάγιο τοίχωμα.
Για την αναλυτικότερη μελέτη του περιοχικού πάχους και της
συσταλτικότητας του μυοκαρδίου της παραθέτονται αναλυ-
τικοί πίνακες με περιοχική εντόπιση και χρωματικά κωδικοποιημένοι πολικοί χάρτες, που προέκυψαν από τη μετεπεξεργασία της κινηματικής ακολουθίας κατά τον βραχύ άξονα.
Από τη μορφολογική μελέτη της δεξιάς κοιλίας παρατηρείται αποδιοργάνωση και αδροποίηση των μυικών
δοκίδων της, με υπόνοια παρουσίας λίπους στο πρόσθιο
τοίχωμα προς τον χώρο εξόδου. Από την κινηματική μελέτη παρατηρούνται κινηματικές ανωμαλίες με μικρές δυσκινητικές προσεκβολές, κύρια κατά το ελεύθερο τοίχωμα
υποτριγλωχινικά και προς τον χώρο εξόδου, που προσλαμβάνουν σε περιοχές τη μορφολογία «δίκην ακορντεόν» και
16. RASSIAS 26/06/2013 2:49 ΜΜ Page 55
55
Περιστατικό κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς οργανικό υπόστρωμα
Εικόνα 7. RAO προβολή με τετραπολικό ηλεκτρόδιο στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας και πηδαλιουχούμενος καθετήρας (irrigated)
στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας.
Εικόνα 8. Τρισδιάστατη ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση της δεξιάς κοιλίας και του χώρου εξόδου αυτής.
προς τον χώρο εξόδου αρχόμενου ανευρυσματίου. Συνυπάρχει έκδηλη περιοχική υποκινησία προς τον χώρο εξόδου.
Εύρος χώρου εξόδου 2,7 εκ.
Συμπέρασμα: Μορφολογικά και κινηματικά ευρήματα,
ύποπτα αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας της δεξιάς
κοιλίας (σε πρώϊμη φάση). Συνιστάται συσχέτιση με το λοιπό
κλινικοεργαστηριακό έλεγχο και με τα ευρήματα της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης.
Δεδομένου της κλινικής εικόνας του ασθενούς και των
αποτελεσμάτων της μαγνητικής τομογραφίας αποφασίστηκε
η περαιτέρω διερεύνηση του ασθενούς με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη-κατάλυση. Ο ασθενής εισήλθε στο εργαστήριο
με συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές όπως φαίνεται στην
Εικόνα 6.
Τοποθετήθηκε ένα τετραπολικό ηλεκτρόδιο στην κορυφή
της δεξιάς κοιλίας και χρησιμοποιήθηκε επίσης πηδαλιουχούμενος καθετήρας (irrigated) για χαρτογράφηση- κατάλυση, όπως φαίνεται στην Εικόνα 7.
Με τη βοήθεια του συστήματος ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης CARTO 3 έγινε χαρτογράφηση της δεξιάς κοιλίας
και του χώρου εξόδου αυτής, όπως φαίνεται στην Εικόνα 8.
Ακολούθησε βηματοδοτική χαρτογράφηση, όπου βηματοδοτώντας με τον καθετήρα κατάλυσης στο οπίσθιο τοίχωμα του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας, διαπιστώθηκε
16. RASSIAS 26/06/2013 2:49 ΜΜ Page 56
56
Ι.Α. Ρασσιάς
Εικόνα 9. Ταύτιση του βηματοδοτούμενου QRS και του QRS της κλινικής αρρυθμίας του ασθενούς κατά 97%.
Εικόνα 10. Κατά τη διάρκεια της κατάλυσης σημειώθηκε επεισόδιο μη επιμένουσας ταχυκαρδίας με τα χαρακτηριστικά της κλινικής
ταχυκαρδίας του ασθενούς -καλό προγνωστικό σημείο όσο αφορά την επιτυχή κατάλυση- και εξαφάνιση των συστολών στη συνέχεια.
16. RASSIAS 26/06/2013 2:49 ΜΜ Page 57
57
Περιστατικό κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς οργανικό υπόστρωμα
Εικόνα 11. ΗΚΓ 1 μήνα μετά την επέμβαση.
ταύτιση του βηματοδοτούμενου QRS και του QRS της κλινικής αρρυθμίας του ασθενούς κατά 97%, όπως φαίνεται
στην Εικόνα 9.
Ακολούθησε κατάλυση στο συγκεκριμένο σημείο και εξαφάνιση των εκτάκτων συστολών(κατά τη διάρκεια της κατάλυσης σημειώθηκε επεισόδιο μη επιμένουσας ταχυκαρδίας με
τα χαρακτηριστικά της κλινικής ταχυκαρδίας του ασθενούς –
καλό προγνωστικό σημείο όσο αφορά την επιτυχή κατάλυσηκαι εξαφάνιση των συστολών, όπως φαίνεται στην Εικόνα 10).
Ο ασθενής εξήλθε την επόμενη ημέρα χωρίς φαρμακευτική αγωγή και 1 μήνα μετά την επέμβαση παραμένει ασυμπτωματικός και χωρίς εκτακτοσυστολική αρρυθμία, όπως
φαίνεται από το ΗΚΓ της επανεξέτασης στην Εικόνα 11.
Συζήτηση
Η διαφορική διάγνωση του περιστατικού περιλαμβάνει
δύο νοσολογικές οντότητες: την αρρυθμιογόνο δυσπλασία
της δεξιάς κοιλίας (ΑΔΔΚ-ARVC) και την κοιλιακή ταχυκαρδία από χώρο εξόδου δεξιάς κοιλίας. Ως ΑΔΔΚ ορίζεται η
προοδευτική αντικατάσταση του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας με ινώδη και λιπώδη ιστό, αρχικά σε 3 χαρακτηριστικά
σημεία της δεξιάς κοιλίας: στο χώρο εξόδου, στο χώρο εισόδου και στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας (τρίγωνο της δυσπλασίας). Οφείλεται σε αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομούμενη μετάλλαξη στα γονίδια που αποκωδικοποιούν την
πλακοφυλλίνη-2 και άλλες πρωτεΐνες των δεσμοσωμάτων
των μυοκαρδιακών κυττάρων4. Υπάρχουν και άλλες μορφές
της νόσου όπως τα σύνδρομα της Νάξου και του Carvahal
που οφείλονται σε μεταλλάξεις στα γονίδια που αποκωδικοποιούν την πλακογλομπίνη και δεσμοπλακίνη αντίστοιχα5.
Όσον αφορά τον ασθενή μας, τα στοιχεία που έχουμε και
είναι ύποπτα για τη νόσο δεν είναι μείζονα και είναι τα εξής:
τα μορφολογικά και κινηματικά κριτήρια ύποπτα για αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (σε πρώιμη φάση)
από τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς και η μορφολογία και
η συχνότητα της εκτακτοσυστολικής αρρυθμίας6 (Εικόνα 12).
Οι ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες διαγιγνώσκονται σε
ασθενείς χωρίς οργανική καρδιοπάθεια και συνήθως εντοπίζονται στους χώρους εξόδου των κοιλιών(το 80% στο χώρο
εξόδου της δεξιάς κοιλίας)7. Στις περισσότερες περιπτώσεις
είναι ευαίσθητες στην αδενοσίνη και μπορούν να τερματιστούν
χρησιμοποιώντας αδενοσίνη, παρασυμπαθητικούς χειρισμούς
και αναστολείς ασβεστίου. Συνήθως οφείλονται σε κατεχολαμινοεξαρτώμενες καθυστερημένες μετεκπολώσεις ή πυροδοτούμενη δραστηριότητα, που οφείλεται σε αυξημένη ποσότητα c-AMP και υπερφόρτωση ενδοκυττάριου ασβεστίου. Η
κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία από το χώρο εξόδου
της δεξιάς κοιλίας μπορεί να προκαλέσει ταχυ-μυοκαρδιοπάθεια, η οποία αποκαθίσταται με την αντιμετώπισή της μετά από
φαρμακευτική αγωγή ή κατάλυση αυτής8-9. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύεται από δομικές ανωμαλίες του
μυοκαρδίου (ελάσσονα μορφή ΑΔΔΚ) και έχει σημασία για
τη διάγνωση και την αντιμετώπισή της λόγω της πρόγνωσης
της10. Αυτή η διάγνωση φαίνεται να ταιριάζει στην περίπτωση
του ασθενούς μας, δηλαδή κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο
εξόδου της δεξιάς κοιλίας με συνοδό ελάσσονα μορφή ΑΔΔΚ.
16. RASSIAS 26/06/2013 2:49 ΜΜ Page 58
58
Ι.Α. Ρασσιάς
Εικόνα 12. Μείζονα και ελάσσονα κριτήρια παλιά και νέα για τη διάγνωση της ΑΔΔΚ.
16. RASSIAS 26/06/2013 2:49 ΜΜ Page 59
Περιστατικό κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς οργανικό υπόστρωμα
Συμπέρασμα
Η αντιμετώπιση των ασθενών με κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία αποτελεί συχνή πρόκληση για το σύγχρονο
καρδιολόγο. Με τον κατάλληλο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο
οδηγούμαστε στην πλειονότητα των περιπτώσεων στη διάγνωσή της και στη θεραπεία των ασθενών. Η κατάλυση συμπτωματικής κοιλιακής εκτακτοσυστολικής αρρυθμίας παρά
τη φαρμακευτική αγωγή αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών αυτών.
Βιβλιογραφία
1. Adams JC, Srivathsan K, Shen WK. Advances in management of premature ventricular contractions. J Interv Card Electrophysiol 2012;
35(2):137-49.
2. Svendsen JH, Goette A, Dobreanu D, et al. evaluation and management of patients with ventricular premature beats or non-sustained
ventricular tachycardia 2012; 14(2):294-6.
3. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic
right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification
59
of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010; 31(7):806-14.
4. Rizzo S, Pilichou K, Thiene G, et al. The changing spectrum of arrhytmogenic (right ventricular ) cardiomyopathy. Cell Tissue Res 2012;
348(2):319-23.
5. Avramides D, Protonotarios N, Asimaki A, Matsakas E. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Hellenic J Cardiol
2011; 52(5):452-61.
6. Sen-Chowdhry S, Morgan RD, Chambers JC, et al. Arrhythmogenic
cardiomyopathy: etiology, diagnosis, and treatment. Annu Rev Med
2010; 61:233-53.
7. Asirvatham SJ. Correlative anatomy for the invasive electrophysiologist: outflow tract and supravalvar arrhythmia. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20(8):955-68.
8. Lü F, Benditt DG, Yu J, Graf B. Effects of catheter ablation of "asymptomatic" frequent ventricular premature complexes in patients with
reduced (<48%) left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 2012;
110(6):852-6.
9. Valk SD, de Groot NM, Szili-Torok T, et al. Clinical characteristics
and acute results of catheter ablation for outflow tract ventricular tachycardia or premature beats. J Interv Card Electrophysiol 2012;
35(3):301-9.
10. Hoffmayer KS, Machado ON, Marcus GM, et al. Electrocardiographic
comparison of ventricular arrhythmias in patients with arrhythmogenic
right ventricular cardiomyopathy and right ventricular outflow tract
tachycardia. J Am Coll Cardiol 2011; 58(8):831-8.
17. LETSAS 26/06/2013 2:50 ΜΜ Page 60
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):60-65
Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας
σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια
Κωνσταντίνος Π. Λέτσας
Β’ Καρδιολογική Κλινική, Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός», Αθήνα
Λέξεις ευρετηρίου:
Κοιλιακή ταχυκαρδία,
Κατάλυση
Η κοιλιακή ταχυκαρδία σε έδαφος δομικής καρδιοπάθειας συνδέεται με αυξημένη θνητότητα. Η εμφύτευση καρδιομετατροπέα-απινιδωτή αποτελεί τη θεραπεία πρώτης γραμμής στην πλειονότητα των
περιπτώσεων. Υποτροπιάζοντα επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας παρατηρούνται σε ποσοστό 4060% των ασθενών, που φέρουν μόνιμο καρδιομετατροπέα-απινιδωτή. Η θεραπεία με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι συχνά μη αποτελεσματική. Σε αυτές τις περιπτώσεις η κατάλυση της κοιλιακής
ταχυκαρδίας είναι χρήσιμη για τη μείωση του αριθμού των εκφορτίσεων. Παράλληλα, η κατάλυση
έχει σαφή ένδειξη σε ασθενείς με ηλεκτρική θύελλα. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται αναφορά
στις μεθόδους και στις ενδείξεις κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με οργανική καρδιοπάθεια.
Εισαγωγή
Η κοιλιακή ταχυκαρδία (ΚΤ) σε έδαφος δομικής καρδιοπάθειας συνδέεται με αυξημένη θνητότητα1-5. Η εμφύτευση
καρδιομετατροπέα-απινιδωτή (ICD) αποτελεί τη θεραπεία
πρώτης γραμμής στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Υποτροπιάζοντα επεισόδια ΚΤ παρατηρούνται σε ποσοστό 4060% των ασθενών με ιστορικό αυτόματης εμμένουσας ΚΤ
που λαμβάνουν ICD5. Oι πολλαπλές εκφορτίσεις του ICD
επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής, οδηγούν σε επανειλημμένες νοσηλείες και σχετίζονται με υψηλότερη θνησιμότητα6-8. Η θεραπεία με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι
συχνά μη αποτελεσματική. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κατάλυση της ΚΤ είναι χρήσιμη για τη μείωση του αριθμού των
εκφορτίσεων9. Παράλληλα, η κατάλυση έχει σαφή ένδειξη
σε ασθενείς με ηλεκτρική θύελλα10,11. Ο πιο συχνός μηχανισμός ΚΤ σε ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο είναι η
επανείσοδος λόγω ουλής1-5. Συνήθως παρατηρείται σε
ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς και
σε ασθενείς με μυοκαρδιοπάθειες. Το κύκλωμα επανεισόδου συνήθως διατηρείται από μια ζώνη βραδείας αγωγιμότητας (ισθμός), η οποία δημιουργείται από επιζώντα μυοκαρδιακά κύτταρα ανάμεσα σε ζώνες διάμεσης ίνωσης και
η οποία παρουσιάζει ιδιότητες πολύ βραδείας αγωγιμότητας.
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Κωνσταντίνος Π. Λέτσας, 28ης Οκτωβρίου 25,
ΤΚ 15235, Αθήνα, Ελλάδα
E-mail: [email protected]
Αυτή η ζώνη είναι ηλεκτρικά «σιωπηλή» και το σύμπλεγμα
QRS που καταγράφεται στο ΗΚΓ επιφανείας αντιπροσωπεύει την ενεργοποίηση του υπολειπόμενου κοιλιακού μυοκαρδίου. Η έναρξη του QRS σηματοδοτεί την έξοδο του
ηλεκτρικού μετώπου από τον προστατευμένο ισθμό. Η ταχυκαρδία σταθεροποιείται περαιτέρω από περιοχές πυκνού
μη διεγέρσιμου ουλώδους ιστού ή/και γειτονικές ανατομικές δομές (όπως ο μιτροειδικός δακτύλιος), οι οποίες
δρουν ως φραγμοί της αγωγής. Στις περισσότερες περιπτώσεις αυτός ο ανατομικός σχηματισμός επιτρέπει την
ύπαρξη πολλαπλών κυκλωμάτων επανεισόδου, με αποτέλεσμα διαφορετικές ΚΤ να μπορούν να προκληθούν μέσω
προγραμματισμένης διέγερσης στο ηλεκτροφυσιολογικό
εργαστήριο1-5.
Το ΗΚΓ επιφανείας παρέχει σημαντικές πληροφορίες
στους συγκεκριμένους ασθενείς. Το ΗΚΓ σε φλεβοκομβικό
ρυθμό μπορεί να δώσει πληροφορίες για την υποκείμενη
καρδιακή νόσο (π.χ. παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου, αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας). Οι ΚΤ μπορεί
να είναι μονόμορφες, πολύμορφες ή πλειόμορφες. Η μορφολογία του συμπλέγματος QRS στο ΗΚΓ 12 απαγωγών
σε μια μονόμορφη ΚΤ υποδηλώνει την εστία της ΚΤ ή τη
ζώνη εξόδου μιας ΚΤ σχετιζόμενης με ουλή. Οι ΚΤ με μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους έχουν την εστία
ή τη ζώνη εξόδου στη δεξιά κοιλία ή στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα της αριστερής κοιλίας. Αντίθετα, μορφολογία αποκλεισμού δεξιού σκέλους υποδηλώνει εστία ή ζώνη εξόδου
στην αριστερή κοιλία. Ανώτερος άξονας δείχνει εστία ή
17. LETSAS 26/06/2013 2:50 ΜΜ Page 61
61
Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια
ζώνη εξόδου στο κατώτερο τοίχωμα, ενώ κατώτερος άξονας δείχνει χώρο εξόδου ή πρόσθιο τοίχωμα. Οι απαγωγές
V3 και V4 επιτρέπουν την οριοθέτηση της ΚΤ μεταξύ της
βάσης και της κορυφής. Επικρατούν κύμα S υποδηλώνει
εστία ή ζώνη εξόδου στην κορυφή, ενώ επικρατούν κύμα R
εντοπίζει την εστία ή την οδό εξόδου του ερεθίσματος στη
βάση. Υποψιαζόμαστε επικαρδιακή ΚΤ, όταν το ανιόν σκέλος
του QRS εμφανίζει κύμα ψευδο-δέλτα (>34 ms), διευρυμένο
σύμπλεγμα QRS (>198 ms) και αυξημένη ενδογενοειδή
απόκλιση στην απαγωγή V2 (>85 ms)12.
Χαρτογράφηση ΚΤ
Η επιλογή και χρήση των διαφόρων τεχνικών χαρτογράφησης σε ασθενείς με ΚΤ εξαρτάται: α) από τον μηχανισμό
της αρρυθμίας και β) από το εάν η χαρτογράφηση πρέπει
να πραγματοποιηθεί σε φλεβοκομβικό ρυθμό ή κατά τη διάρκεια της ΚΤ.
Ο στόχος της κατάλυσης στην ιδιοπαθή ΚΤ είναι η διακριτή εστία της αρρυθμίας, η οποία δεν παρουσιάζει ανατομικές ή ηλεκτροφυσιολογικές ανωμαλίες. Η χαρτογράφηση για την εντόπιση της εστίας πραγματοποιείται κατά τη
διάρκεια της ΚΤ. Αντιθέτως, σε σχετιζόμενες με ουλή ΚΤ, ο
στόχος της κατάλυσης είναι η ζώνη βραδείας αγωγής
(ισθμός). Αυτή η ζώνη είναι δυνατόν να εντοπιστεί ανατομικά κατά τη διάρκεια φλεβοκομβικού ρυθμού, παρόλο που
η συμμετοχή της στο κύκλωμα της ΚΤ πρέπει να αποδειχθεί
κατά τη διάρκεια ΚΤ με χειρισμούς βηματοδότησης.
Χαρτογράφηση ενεργοποίησης
Η χαρτογράφηση ενεργοποίησης συνίσταται στην αναπαράσταση της πορείας του ηλεκτρικού μετώπου. Αυτό
πραγματοποιείται συγκρίνοντας τον τοπικό χρόνο ενεργοποίησης σε διάφορα σημεία σε σχέση με ένα προεπιλεγμένο
σημείο αναφοράς. Τα συστήματα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης CARTO® (Biosense Webster, Diamond Bar,
CA, USA) και NavX® (Endocardial Solutions, St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, USA) μπορούν να δημιουργήσουν
μια τρισδιάστατη αναπαράσταση της πορείας του ηλεκτρικού
ερεθίσματος στο κοιλιακό μυοκάρδιο με την οριοθέτηση
συγκεκριμένου χρόνου ενεργοποίησης για κάθε σημείο που
συλλέγεται και με τη μετατροπή αυτών των αριθμητικών δεδομένων σε έναν έγχρωμο χάρτη. Αυτοί οι χάρτες μπορούν
να συμβάλλουν στην καλύτερη κατανόηση του μηχανισμού
και του κυκλώματος της ταχυκαρδίας13,14.
Οι μονόμορφες ΚΤ, που οφείλονται σε ουλή, είναι συνήθως ταχυκαρδίες επανεισόδου4,5. Η χαρτογράφηση πρέπει
να στοχεύει στον ισθμό ή στην έξοδο του ερεθίσματος στο
κοιλιακό μυοκάρδιο. Ο ισθμός κατά τη διάρκεια της ΚΤ αντιστοιχεί στην περιοχή που καταγράφονται μεσοδιαστολικά
δυναμικά, τα οποία βρίσκονται μεταξύ δύο διαδοχικών συμπλεγμάτων QRS (Εικόνα 1). Προσυστολικά δυναμικά που
προηγούνται του συμπλέγματος QRS αναπαριστούν την έξο-
δο του κυκλώματος της ΚΤ. Παρόλα αυτά, η πραγματική
συμμετοχή των δυναμικών που περιγράφηκαν παραπάνω
στο κύκλωμα της ΚΤ πρέπει να επιβεβαιώνονται με χαρτογράφηση παράσυρσης.
Χαρτογράφηση παράσυρσης (entrainment mapping)
Η χαρτογράφηση παράσυρσης χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της χαρτογράφησης ενεργοποίησης σε ΚΤ επανεισόδου. Συνίσταται σε συνεχόμενες επανεκκινήσεις του κυκλώματος της ΚΤ με βηματοδότηση υπερκέρασης (20 με 30 ms
ταχύτερα από το μήκος κύκλου της ταχυκαρδίας) (Εικόνα 2).
Προκειμένου να αξιολογηθεί η χαρτογράφηση παράσυρσης,
η ταχυκαρδία πρέπει παροδικά να επιταχυνθεί στο μήκος
κύκλου της βηματοδότησης και μετά την παύση της βηματοδότησης να επανέλθει άμεσα στο δικό της μήκος κύκλου. Η
παρουσία ή απουσία «συγχώνευσης» (αλλαγές στη μορφολογία του συμπλέγματος QRS) κατά τη διάρκεια της βηματοδότησης, καθώς και η διάρκεια του μεταβηματοδοτικού
διαστήματος (ΜΒΔ) στο σημείο της διέγερσης πρέπει να
αναλύονται διεξοδικά15.
Χαρτογράφηση υποστρώματος
Η χαρτογράφηση υποστρώματος είναι χρήσιμη για να ξεπεραστούν οι περιορισμοί της χαρτογράφησης ενεργοποίησης και παράσυρσης σε σχετιζόμενες με ουλή ΚΤ. Συνίσταται στην αναγνώριση ανατομικού υποστρώματος υπεύθυνου για την ΚΤ (ουλές και ζώνες βραδείας αγωγής) με τη
δημιουργία έγχρωμου τρισδιάστατου χάρτη της αριστερής
κοιλίας, καταγράφοντας το ύψος του δυναμικού του τοπικού
ηλεκτρογράμματος κατά τη διάρκεια του φλεβοκομβικού
ρυθμού. Περιοχές με χαμηλά δυναμικά (<1.5 mV) θεωρούνται παθολογικές4,5,13,16. Εκτός από τις περιοχές που
ορίζονται ως ουλή (<0.5 mV), πρέπει να καταγράφονται
στο χάρτη σημεία που απεικονίζουν απομονωμένα τελοσυστολικά (διαχωρισμένα δυναμικά) ή κατακερματισμένα δυναμικά (>133 ms), καθώς μπορεί να αντιπροσωπεύουν ζώνες ανισοτροπίας ή αργής αγωγής, οι οποίες είναι υπεύθυνες
για τη διατήρηση της ταχυκαρδίας (Εικόνα 3). Η ευαισθησία
και ειδικότητα των απομονωμένων τελοσυστολικών δυναμικών που διαχωρίζονται με ισοηλεκτικό διάστημα ≥20 ms
από το τοπικό κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα στην ανίχνευση της
ζώνης βραδείας αγωγής είναι 80% και 84%, αντίστοιχα.
Για ισοηλεκτρικό διάστημα ≥50 ms, η ευαισθησία και η ειδικότητα είναι 54% και 90%, αντίστοιχα17.
Χαρτογράφηση βηματοδότησης
Η χαρτογράφηση βηματοδότησης συνίσταται στη διέγερση διαφορετικών σημείων κατά τη διάρκεια φλεβοκομβικού ρυθμού προκειμένου να συγκριθεί η μορφολογία των
συμπλεγμάτων QRS κατά τη διάρκεια της βηματοδότησης
και κατά τη διάρκεια της κλινικής ΚΤ. Σε ΚΤ που οφείλεται
17. LETSAS 26/06/2013 2:50 ΜΜ Page 62
62
Κ.Π. Λέτσας
Εικόνα 1. Μεσοδιαστολικά δυναμικά κατά τη διάρκεια κοιλιακής ταχυκαρδίας. Οι καταγραφές δείχνουν ΗΚΓ 12 απαγωγών (100mm/s)
και διπολικές καταγραφές από το άπω δίπολο του καθετήρα κατάλυσης (Map D). Τα ηλεκτρογράμματα από το άπω δίπολο του καθετήρα
κατάλυσης απεικονίζουν μεσοδιαστολικά δυναμικά, που δείχνουν ότι το σημείο συμμετέχει ενεργά στο κύκλωμα της ταχυκαρδίας.
Εικόνα 2. Χαρτογράφηση παράσυρσης που δείχνει συγκαλυμμένη παράσυρση. Το σύμπλεγμα QRS που προκύπτει από τη διέγερση
έχει ίδια μορφολογία με την κοιλιακή ταχυκαρδία και στις 12 απαγωγές (συγκαλυμμένη παράσυρση). Το διάστημα ερεθίσματος-συμπλέγματος QRS κατά τη διάρκεια της βηματοδότησης ανταποκρίνεται στο διάστημα τοπικού δυναμικού-συμπλέγματος QRS κατά τη
διάρκεια της ταχυκαρδίας και το μεταβηματοδοτικό διάστημα ταιριάζει με το μήκος κύκλου της ταχυκαρδίας. Αυτό αποδεικνύει ότι ο
καθετήρας κατάλυσης είναι τοποθετημένος στη ζώνη ισθμού του κυκλώματος επανεισόδου.
17. LETSAS 26/06/2013 2:50 ΜΜ Page 63
63
Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια
Εικόνα 3. Χαρτογράφηση υποστρώματος σε ασθενή με ισχαιμική καρδιοπάθεια. Απεικονίζονται περιοχές με χαμηλά δυναμικά (<1.5
mV) καθώς και περιοχές με απομονωμένα τελοσυστολικά δυναμικά (διαχωρισμένα δυναμικά) (βέλος).
σε ουλή, η διέγερση από οποιοδήποτε σημείο εντός της ζώνης βραδείας αγωγής παράγει ταυτόσημης μορφολογίας
ΗΚΓ 12 απαγωγών με αυτό της ΚΤ, αποδεικνύοντας ότι η
ενεργοποίηση εξέρχεται του ισθμού από το ίδιο σημείο,
όπως και στην κλινική ΚΤ. Η απόσταση μεταξύ του σημείου
διέγερσης και του σημείου εξόδου της ΚΤ υποδεικνύεται
από την καθυστέρηση αγωγής στην περιοχή της ζώνης βραδείας αγωγής19. Η χαρτογράφηση βηματοδότησης μπορεί
να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά στη χαρτογράφηση
υποστρώματος, προκειμένου να διαπιστωθούν ηλεκτρικά
μη διεγέρσιμες ζώνες, οι οποίες ενδέχεται να οριοθετούν
μια πιθανή ζώνη ισθμού20 και ζώνες εξόδου στα όρια της
ουλής, οι οποίες παρουσιάζουν μορφολογία QRS όμοια με
της κλινικής ΚΤ με βραχύ διάστημα ερεθίσματος-συμπλέγματος QRS17,21. Περιοχές με άριστη χαρτογράφηση βηματοδότησης και διάστημα ερεθίσματος-συμπλέγματος QRS
>40 ms αντιστοιχούν στην περιοχή της βραδείας αγωγής
(ισθμός).
Κατάλυση ΚΤ σε ασθενείς με δομική καρδιακή
νόσο
KT από επανείσοδο στα σκέλη του δεματίου του His
(bundle-branch reentry)
Η ταχυκαρδία εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο και νοσούν σύστημα Purkinje, που ηλε-
κτροφυσιολογικά «μεταφράζεται» σε παρατεταμένο διάστημα HV22. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν αποκλεισμό αριστερού σκέλους στο ΗΚΓ επιφανείας. Στον συνήθη τύπο της
KT από επανείσοδο στα σκέλη του δεματίου του His, το μέτωπο του κύματος άγεται ορθόδρομα μέσω του δεξιού σκέλους και ανάδρομα μέσω του αριστερού σκέλους. Επομένως, η ΚΤ εμφανίζει μορφολογία αποκλεισμού αριστερού
σκέλους. Κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας το διάστημα HV
είναι μεγαλύτερο ή ίσο από διάστημα HV κατά τη διάρκεια
του φλεβοκομβικού ρυθμού. Παράλληλα, όπως όλες οι ταχυκαρδίες επανεισόδου, υπόκεινται σε χαρτογράφηση παράσυρσης. Η θεραπεία έγκειται στην κατάλυση του δεξιού
σκέλους του δεματίου του His. Ωστόσο, σε ποσοστό 3040% των ασθενών απαιτείται η εμφύτευση βηματοδότη ή
απινιδωτή22.
ΚΤ επανεισόδου λόγω ουλής
Μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου
Οι ΚΤ μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου είναι ταχυκαρδίες επανεισόδου λόγω ουλής. Η κατάλυση πρέπει να στοχεύει τη ζώνη βραδείας αγωγής (ισθμό), η οποία εντοπίζεται συνήθως εντός της ουλής και είναι υπεύθυνη για τη
διατήρηση του κυκλώματος επανεισόδου. Ο καλύτερος
τρόπος εντοπισμού του ισθμού είναι μέσω χαρτογράφησης
ενεργοποίησης ή παράσυρσης. Ωστόσο, αυτό δεν είναι
πάντα δυνατόν λόγω πολλαπλών ειδών ΚΤ, αδυναμίας εισαγωγής της ΚΤ ή κακής αιμοδυναμικής ανοχής της ΚΤ.
17. LETSAS 26/06/2013 2:50 ΜΜ Page 64
64
Εναλλακτική λύση αποτελεί η χαρτογράφηση υποστρώματος. Η χρήση ψυχόμενου καθετήρα, ο οποίος προκαλεί μεγαλύτερες και βαθύτερες βλάβες προτιμάται στην κατάλυση
της ΚΤ23. Τέλος, η παρουσία ενός επικαρδιακού κυκλώματος πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη καθώς αντιπροσωπεύει το 10-30% αυτών των ΚΤ. Η κατάλυση μέσω καθετήρα ΚΤ μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι αρχικά επιτυχής σε ποσοστό 70% των ασθενών5. Ωστόσο,
οι συγκρίσεις είναι δύσκολες καθώς το τελικό σημείο της
κατάλυσης διαφέρει ανάμεσα στις διάφορες μελέτες. Η
ΚΤ επανεμφανίζεται στο 20 με 50% των ασθενών, οι οποίοι ωστόσο παρουσιάζουν μειωμένη συχνότητα επεισοδίων
στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Πρόσφατη μελέτη
έδειξε ότι η προφυλακτική κατάλυση ΚΤ με βάση το υπόστρωμα πέτυχε να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των εκφορτίσεων του απινιδωτή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης9. Επιπλέον, όπως έδειξε η μελέτη VTACH, παρατείνεται σημαντικά ο χρόνος πρώτης εκφόρτισης στους
ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κατάλυση24.
Διατατική μυοκαρδιοπάθεια
Παρόλο που οι ΚΤ σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια είναι ταχυκαρδίες επανεισόδου λόγω ουλής, η κατάλυση μέσω υψίσυχνου ρεύματος είναι πιο δύσκολη απ’
ότι σε ασθενείς μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου λόγω της
μεγαλύτερης πολυπλοκότητας του υποστρώματος. Αυτοί οι
ασθενείς παρουσιάζουν πολλαπλές περιοχές ουλής, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη διαφορετικών κυκλωμάτων επανεισόδου. Επικαρδιακά κυκλώματα εμφανίζονται σε ποσοστό υψηλότερο από το 30% αυτών των
ασθενών. Το ποσοστό επιτυχίας που περιγράφεται στη βιβλιογραφία κυμαίνεται μεταξύ 35 και 60%5.
Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας
Σε ασθενείς με αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας, τα κυκλώματα επανεισόδου περιλαμβάνουν περιοχές
ουλής γύρω από τον τριγλωχινικό δακτύλιο και οδηγούν σε
ΚΤ με μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους. Επικαρδιακά κυκλώματα είναι επίσης πιθανά στη συγκεκριμένη
νόσο25,26. Το ακριβές ποσοστό μακροχρόνιας επιτυχίας μετά
από κατάλυση είναι άγνωστο και εξαρτάται από την πρόοδο
της νόσου.
Επιπλοκές κατάλυσης ΚΤ
Η κατάλυση της ΚΤ είναι σύνθετη επεμβατική πράξη, η
οποία εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους ιδίως στην περίπτωση των ασθενών με προχωρημένη δομική καρδιοπάθεια.
Αντίθετα, σπάνια παρατηρούνται επιπλοκές στην κατάλυση
της ιδιοπαθούς ΚΤ. Μείζονες επιπλοκές θεωρούνται εκείνες,
που οδηγούν σε παράταση της νοσηλείας ή απαιτούν πρόσθετη παρέμβαση για θεραπεία ή καταλήγουν σε σοβαρή
βλάβη/θάνατο. Σοβαρές επιπλοκές παρατηρούνται σε ποσοστό 8% των ασθενών με προχωρημένη νόσο και θνη-
Κ.Π. Λέτσας
τότητα αναφέρεται σε ποσοστό 3%1,2. Σημαντικές αγγειακές βλάβες στο σημείο της παρακέντησης (αιμάτωμα, αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία, ψευδοανεύρυσμα) παρατηρούνται σε ποσοστό 2% των ασθενών1,2. Θρομβοεμβολικά
φαινόμενα έχουν αναφερθεί σε ποσοστό 1.3% των ασθενών που υποβάλλονται σε κατάλυση ΚΤ1,2. Η χρήση ψυχόμενων καθετήρων κατάλυσης καθώς και η σωστή αντιπηκτική αγωγή κατά τη διάρκεια της επέμβασης έχουν μειώσει
τον κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων.
Καρδιακός επιπωματισμός αναφέρεται σε ποσοστό 1% των
περιπτώσεων1,2.
Ενδείξεις κατάλυσης ΚΤ
Σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες (EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias)1, κατάλυση ΚΤ σε έδαφος δομικής καρδιοπάθειας προτείνεται:
• σε ασθενείς με συμπτωματική εμμένουσα μονόμορφη ΚΤ,
συμπεριλαμβανομένης αυτής που τερματίζεται από ICD,
που ανθίσταται στα αντιαρρυθμικά φάρμακα ή όταν τα
τελευταία δεν είναι ανεκτά.
για τον έλεγχο αδιάκοπης μονόμορφης ΚΤ ή ηλεκτρικής
• θύελλας που δεν αποδίδεται σε αναστρέψιμα αίτια.
σε ασθενείς με συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές, μη• εμμένουσα ΚΤ ή ΚΤ που οδηγεί σε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
• σε ασθενείς με ταχυκαρδία επανεισόδου στα σκέλη του
δεματίου του His (bundle-branch reentry) και με ταχυκαρδία επανεισόδου ανάμεσα στις δεσμίδες του αριστερού
σκέλους του δεματίου του His (interfascicular).
• σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα ανθεκτική στη αντιαρρυθμική αγωγή εμμένουσα πολύμορφη ΚΤ ή κοιλιακή μαρμαρυγή, όταν υπάρχει ενεργός πυροδότης (έκτακτη κοιλιακή συστολή) που μπορεί να χαρτογραφηθεί και να εξαλειφθεί με κατάλυση.
Συμπεράσματα
Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος
τόσο στην κατανόηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού
των ΚΤ όσο και στην ανάπτυξη νέων τεχνικών χαρτογράφησης και κατάλυσης. Αυτό έχει επιτρέψει σε εξειδικευμένα
κέντρα να πραγματοποιούν κατάλυση ΚΤ σε ασθενείς με ή
χωρίς δομική καρδιακή νόσο με υψηλά ποσοστά επιτυχίας
και χαμηλή συχνότητα επιπλοκών.
Βιβλιογραφία
1. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al; European
Heart Rhythm Association; European Society of Cardiology; Heart
Rhythm Society. EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation
of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of
the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm
17. LETSAS 26/06/2013 2:50 ΜΜ Page 65
Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια
Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Europace
2009; 11:771-817.
2. Natale A, Raviele A, Al-Ahmad A, et al; Venice Chart members. Venice
Chart International Consensus document on ventricular
tachycardia/ventricular fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21:339-79.
65
3. Wilber DJ. Catheter ablation of ventricular tachycardia: two decades
of progress. Heart Rhythm 2008; 5:S59-63.
4. Eckardt L, Breithardt G. Catheter ablation of ventricular tachycardia.
From indication to three-dimensional mapping technology. Herz
2009; 34:187-96.
5. Stevenson WG, Soejima K. Catheter ablation for ventricular tachycardia. Circulation 2007; 115:2750-60.
18. ROKAS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 66
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):66-73
Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος επί
στεφανιαίας νόσου. Φάρμακα ή απινιδωτής
Στυλιανός Γ. Ρόκας
Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αιμοδυναμικό τμήμα Νοσοκομείου « Αλεξάνδρα»
Λέξεις ευρετηρίου:
Αιφνίδιος καρδιακός
θάνατος,
Στεφανιαία νόσος,
Διαστρωμάτωση
κινδύνου,
Απινιδωτής
Η πρώιμη επαναγγείωση και η ευρεία χρήση των β-αναστολέων, των αναστολέων του μετατρεπτικού
ενζύμου της αγγειοτενσίνης, των στατινών και των αντιαιμοπεταλειακών παραγόντων έχουν συμβάλλει
σημαντικά στη βελτίωση της επιβίωσης των αρχικών φάσεων του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου. Όμως, παρά την επιθετική αγωγή ο κίνδυνος αιφνιδίου καρδιακού θανάτου μετά το έμφραγμα
παραμένει υψηλός και αντιστοιχεί στο 50% της ολικής θνητότητας. Είναι γενικώς αποδεκτό ότι για
την επέλευση αιφνιδίου καρδιακού θανάτου επί στεφανιαίας νόσου απαιτείται η συνέργεια ενός
οξέος πυροδότη και ενός ευένδοτου υποστρώματος. Από την πρώτη εμφύτευση απινιδωτή (1980)
για την δευτερογενή πρόληψη του αιφνίδιου αρρυθμιολογικού θανάτου η θεραπεία με απινιδωτή
έχει επεκταθεί και δοκιμαστεί, σε έναν ευρύ πληθυσμό, υψηλού ή χαμηλού κινδύνου, για την πρωτογενή
πρόληψη μετατρέποντάς την από “τελικό καταφύγιο” σε μία ευρείας χρήσης προληπτική θεραπεία.
Στην κλινική πράξη έχει επικρατήσει ο προσδιορισμός του κλάσματος εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας ως ο πλέον καθοριστικός δείκτης αξιολόγησης του κινδύνου και το κύριο κριτήριο ένδειξης για
εμφύτευση απινιδωτή. Όμως, όλοι οι χρησιμοποιούμενοι δείκτες αποτελούν στατικές οντότητες ενώ
η παθοφυσιολογία της ισχαιμικής νόσου είναι δυναμική και υφίσταται μεταβολές με την πάροδο του
χρόνου. Επιπρόσθετα αντικειμενικά κριτήρια διαστρωμάτωσης του κινδύνου είναι αναγκαία και είναι
πιθανόν να προκύψουν από περαιτέρω μελέτες. Εν τω μεταξύ η θεραπεία με απινιδωτή δεν θα πρέπει
να αποστερείται αλλά ούτε και να γίνεται κατάχρηση αυτής, όσο διάστημα είμαστε σε αναμονή για
ανεύρεση πλέον ευαίσθητων αλγόριθμων αξιολόγησης του κινδύνου.
Εισαγωγή
Το έτος 1812 ο Warren περιέγραψε ένα ασθενή, ο οποίος
είχε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (SCD) αμέσως μετά την εμφάνιση στηθαγχικού πόνου1. Επρόκειτο για αιφνίδια, μη
προβλέψιμη επιπλοκή της στεφανιαίας νόσου οφειλόμενη σε
οξύ ισχαιμικό συμβάν2. Δύο συνήθεις τρόποι ανάπτυξης θανατηφόρου αρρυθμίας έχουν αναγνωριστεί στους ασθενείς
με ισχαιμική νόσο: Κοιλιακή ταχυαρρυθμία πυροδοτούμενη
από οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ή χωρίς
προϋπάρχουσα μυοκαρδιακή ουλή και κοιλιακή ταχυαρρυθμία σχετιζόμενη με ένα ανατομικό υπόστρωμα (συνήθως ουλώδης ιστός από προηγηθέν έμφραγμα) χωρίς εμφανώς
ενεργή κλινική ισχαιμία3. Η οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου
θεωρείται ο κύριος υπεύθυνος παράγων που οδηγεί στον
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Στυλιανός Γ. Ρόκας, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα»,
Βασ. Σοφίας 80, TK 115 28, Αθήνα
E-mail: [email protected]
SCD. Εκτός όμως της ισχαιμίας συμβάλλουν και διάφοροι
άλλοι πυροδοτικοί μηχανισμοί όπως, συστηματικές, μεταβολικές και αιμοδυναμικές μεταβολές, νευροχημικοί και νευροφυσιολογικοί παράγοντες, εξωγενείς τοξίνες ή φαρμακολογικές επιδράσεις. Οι παράγοντες αυτοί αλληλεπιδρούν
με την ισχαιμία και τις δομικές καρδιακές διαταραχές, με
επακόλουθο τη δημιουργία ενός συμπλέγματος παραγόντων
που προκαλούν τελικά τον αρρυθμιολογικό αιφνίδιο θάνατο4. Η μεγάλη πλειοψηφία των SCDs από στεφανιαία νόσο
προέρχεται από την ομάδα του γενικού πληθυσμού με αδιάγνωστη νόσο και από ασθενείς που κατατάσσονται στην
ομάδα χαμηλού κινδύνου με βάση τους συνήθεις παράγοντες κινδύνου5. Έχει υπολογιστεί ότι περισσότεροι από το
1/3 όλων των SCDs επισυμβαίνουν σε ασθενείς με γνωστή
στεφανιαία νόσο, των οποίων το κλάσμα εξωθήσεως της
αριστερής κοιλίας (ΚΕ) είναι >35% χωρίς να υπάρχει γνωστός αρρυθμιολογικός κίνδυνος. Ακόμη, ποσοστό 30% των
SCDs αναφέρεται ως πρώτη εκδήλωση μη γνωστής στεφανιαίας νόσου6. Ο κίνδυνος SCD μετά από έμφραγμα μυο-
18. ROKAS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 67
Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος επί στεφανιαίας νόσου. Φάρμακα ή απινιδωτής
καρδίου (ΜΙ) είναι μεγαλύτερος κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους και στη συνέχεια μειώνεται7. Μολονότι η επιβίωση
κατά την οξεία και την πρώιμη φάση ανάρρωσης μετά το ΜΙ
έχει βελτιωθεί ως αποτέλεσμα των εφαρμοζομένων θεραπειών8, παρατηρείται μια καθυστερημένη αύξηση του κινδύνου για SCD μετά τη φάση ανάρρωσης και αυτό έχει σχέση
με την εξέλιξη της αναδιαμόρφωσης της κοιλίας και την ανάπτυξη ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας9. Θεραπευτικές παρεμβάσεις που περιορίζουν την έκταση της μυοκαρδιακής βλάβης
και τον βαθμό της αναδιαμόρφωσης, δηλαδή τις παραμέτρους που οδηγούν σε δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας10, επιδρούν ευνοϊκά στην έκφραση του SCD. Έχει δειχθεί ότι οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις που περιλαμβάνουν
β-αναστολείς, ACEI και στατίνες μειώνουν τον κίνδυνο SCD
σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και επηρεασμένη λειτουργία
της αριστεράς κοιλίας. Η επίδραση των αντιαρρυθμικών
φαρμάκων στην καταστολή των κοιλιακών ταχυαρρυθμιών
είναι ουδέτερη ή αρνητική11, ενώ αντίθετα η θεραπεία με
απινιδωτή (ICD) μειώνει τον SCD σε επιλεγμένο πληθυσμό
ασθενών με χαμηλό ΚΕ12.
Παθοφυσιολογία
Η παθοφυσιολογία του SCD επί στεφανιαίας νόσου μπορεί να εξεταστεί από τρείς απόψεις: Την αγγειακή και μυοκαρδιακή παθοφυσιολογία και τις συστημικές παραμέτρους.
Αυτές οι τρείς ομάδες αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και συμβάλλουν τόσο στον κίνδυνο που σχετίζεται με τη δυναμική
μεταβολή του αγγειακού και μυοκαρδιακού υποστρώματος,
όσο και με τον κίνδυνο της κλινικής έκφρασης2,13. Η κλινική
έκφραση του SCD μπορεί να προκύψει κατά την ανάπτυξη
παροδικής ισχαιμίας, κατά την οξεία φάση του εμφράγματος
του μυοκαρδίου, την πρώιμη και όψιμη μετεμφραγματική περίοδο, τη χρόνια φάση και κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης
ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Είναι σημαντικό να ξεχωρίσουμε
αυτές τις κατηγορίες ως διακριτά πλαίσια κινδύνου και να
εκτιμήσουμε τις ειδικές παθοφυσιολογικές διαταραχές εκάστης, ώστε να γίνει η σωστή διαστρωμάτωση κινδύνου και
να εφαρμοσθεί η δέουσα θεραπευτική αγωγή.
Παροδική ισχαιμία
Αιφνίδιος αρρυθμιολογικός θάνατος οφειλόμενος σε παροδική ισχαιμία, που πολλές φορές αποτελεί την πρώτη εκδήλωση στεφανιαίας νόσου, μπορεί να επισυμβεί κάτω από
τρεις παθοφυσιολογικές συνθήκες: α) σταθερή αθηρωματική πλάκα προκαλούσα μικρού ή μετρίου βαθμού στένωση
του αυλού του αγγείου υφίσταται τροποποίηση της βιολογίας
της από φλεγμονή, σχάση ή ρήξη και καθίσταται ευάλωτη
με συνακόλουθο τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και θρόμβωση. Οι προκαλούμενες διακυμάνσεις της μυοκαρδιακής
αιμάτωσης δημιουργούν αλληλουχίες ισχαιμίας- επαναιμάτωσης, με αποτέλεσμα την έναρξη τοπικών μεταβολών στην
ηλεκτροφυσιολογία της μεμβράνης του κυττάρου, ικανών
67
να αναδύσουν πυροδοτούμενη ηλεκτρική δραστηριότητα
και κυκλώματα επανεισόδου, τα οποία αποτελούν την πηγή
έναρξης κοιλιακών ταχυαρρυθμιών14, β) ήπιες, μη αποφρακτικές ασταθείς πλάκες καθίστανται συχνά επιρρεπείς σε
αγγειοδραστικές ουσίες ή παροδικό σπασμό του αγγείου
με συνέπεια την πυροδότηση αρρυθμιολογικού θανάτου15,
γ) στη σοβαρού βαθμού χρόνια στένωση του αγγείου, η
έναρξη ισχαιμίας έχει σχέση με τη μείωση της αιμάτωσης
του μυοκαρδίου κάτω από ειδικές συνθήκες (απότομη αύξηση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο) ή σε μείωση της στεφανιαίας ροής λόγω βράχυνσης της περιόδου
διαστολικής ροής (π.χ. ταχυκαρδία).
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
Η συνήθης κλινική έκφραση του οξέως MI σχετίζεται με την
ύπαρξη αποφρακτικής ή μη αποφρακτικής αθηρωματικής πλάκας, η οποία υφίσταται ρήξη, εξέλκωση, σχάση, διάβρωση ή
διαχωρισμό με επακόλουθο την ενδοαυλική δημιουργία θρόμβου, που οδηγεί σε παρατεταμένη απόφραξη του αγγείου ή περιφερική εμβολή αιμοπεταλίων και ινικής (type I, spontaneous
MI)16. Τονίζεται ιδιαίτερα ότι σε ποσοστό 10-20% των ασθενών υπάρχει απουσία αγγειογραφικής στένωσης ή αναδεικνύεται μη σημαντική στένωση (<50%) του αυλού του αγγείου17. Πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με ΜΙ χωρίς αγγειογραφικά σημαντική στένωση, η απεικόνιση των στεφανιαίων αγγείων με αξονική τομογραφία κατέδειξε την παρουσία, αγγειογραφικά μη ορατών, αθηρωματικών πλακών με μορφολογικά
χαρακτηριστικά συμβατά αυτών της ευάλωτης πλάκας (ανεξήγητο ΜΙ)18. Επίσης σε γυναίκες με ΜΙ χωρίς αποφρακτική στεφανιαία νόσο με τη βοήθεια του ΙVUS και CMRI κατέστη δυνατή
η απεικόνιση πλακών σε ποσοστό 70% με πιο συχνό εύρημα
τη ρήξη της πλάκας (40%) ως αίτιο του οξέως στεφανιαίου
συνδρόμου19. Λιγότερο συχνά αναπτύσσεται ΜΙ επί διαταραχής του ισοζυγίου μεταξύ παροχής και ανάγκης Ο2 οφειλομένης
στην ύπαρξη αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης, προοδευτικά
επιδεινούμενης μέχρι να φθάσει σε πλήρη απόφραξη του αγγείου (type II MI)16. Κατά την οξεία αυτή φάση του εμφράγματος, η δημιουργούμενη ηλεκτροφυσιολογική ανομοιομορφία
των καρδιακών μυοκυττάρων στην εμφραγματική και περιεμφραγματική περιοχή οδηγεί στην ανάπτυξη κυκλωμάτων επανεισόδου, που υπηρετούν ως πυροδότες στην έκφραση SCD.
Πρόκειται για μία δυναμική φάση της ισχαιμικής διεργασίας
κατά τη διάρκεια της οποίας ισχαιμία, επαναιμάτωση, μεταβολές
στην ταχύτητα αγωγής και επαναπόλωσης αλληλεπιδρούν και
δημιουργούν το αρρυθμιογόνο υπόστρωμα. Η άμεση επέμβαση
προς αποκατάσταση της ροής προς την εμφραγχθείσα περιοχή
έχει μειώσει σημαντικά την εκδήλωση αρρυθμιών κατά την
οξεία φάση του εμφράγματος20.
Φάση ανάρρωσης
Αναφέρεται στην χρονική περίοδο πέραν των 48 ωρών
μετά το οξύ έμφραγμα και διαρκεί περίπου 1-3 μήνες, καθ’
18. ROKAS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 68
68
ον χρόνο πραγματοποιείται η σταθεροποίηση του ουλώδους
ιστού. Η επίπτωση του αιφνιδίου θανάτου στη φάση αυτή
είναι πολύ υψηλή και η παρουσία κοιλιακών αρρυθμιών έχει
προβλεπτική αξία του κινδύνου για SCD στο μετέπειτα μακρό
χρονικό διάστημα σε αντίθεση με αυτή της οξείας φάσης
του εμφράγματος. Το μέγεθος του αρρυθμιολογικού κινδύνου είναι ανάλογο του μεγέθους της μυοκαρδιακής βλάβης, όπως αυτό αντανακλάται από το ΚΕ21. Παρά την υψηλή
επίπτωση SCD την περίοδο αυτή, η χορήγηση θεραπείας με
εμφύτευση απινιδωτή παραδόξως απέτυχε να περιορίσει
σημαντικά την εμφάνιση SCD22. Για την κατανόηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού έγινε ανάλυση νεκροτομικού
υλικού ασθενών, που είχαν αιφνίδιο ανεξήγητο θάνατο την
χρονική αυτή περίοδο, η οποία ανέδειξε ότι ο SCD ήταν στο
μεγαλύτερο ποσοστό απόρροια υποτροπής εμφράγματος ή
ρήξης του μυοκαρδίου τις πρώτες 40 ημέρες, ενώ αντίθετα
μετά την παρέλευση των 2 μηνών επικρατεί ο αρρυθμιολογικός μηχανισμός SCD23. Τα ευρήματα αυτά εξηγούν και την
έλλειψη οφέλους, που προκύπτει από την εμφύτευση απινιδωτή τις πρώτες 40 ημέρες μετά το οξύ έμφραγμα23. Με
βάση τα ανωτέρω φαίνεται ότι η ικανότητα μας να διακρίνουμε με ακρίβεια την αιτία θανάτου από κλινικής πλευράς
είναι τουλάχιστον οριακή και αυτό ενισχύεται ακόμη περισσότερο από πρόσφατη μελέτη, η οποία έδειξε ότι αναπτύσσεται κ-κ αποκλεισμός 3 φορές πιο συχνά από ότι VT/VF
κατά την πρώιμη μετεμφραγματική περίοδο σε ασθενείς με
ΚΕ <40%24.
Χρόνια φάση
Κατά τη μετάβαση στη χρόνια φάση, το μέγεθος του κινδύνου μειώνεται σε σχέση με την προηγούμενη φάση για
τους ασθενείς που επέζησαν τουλάχιστον ένα έτος. Ο κίνδυνος όμως μπορεί να αυξηθεί με την πάροδο του χρόνου
και τούτο έχει σχέση κυρίως με τα παθοφυσιολογικά φαινόμενα, που εξελίσσονται, με πιο αξιοσημείωτο την αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας. Κοιλιακές αρρυθμίες
συνήθως προέρχονται από τοπικά κυκλώματα επανεισόδου
ενσωματωμένα σε περιοχές νοσούντος μυοκαρδίου και ουλώδεις ιστούς ηλεκτρικά μη διεγέρσιμους25. Μία δεύτερη
διεργασία σχετιζόμενη με την θνητότητα και τον SCD παρατηρείται σε ασθενείς, που αναπτύσσουν κοιλιακή αναδιαμόρφωση με προοδευτική επιδείνωση της λειτουργίας
της αριστερής κοιλίας και μείωση της καρδιακής παροχής.
Στους ασθενείς αυτούς, η ενεργοποίηση των νεύρο-ορμονικών οδών και οι προκαλούμενες αιμοδυναμικές μεταβολές
οδηγούν σε παθολογικό stress, το οποίο μεταβάλλει την έκφραση των καρδιακών γονιδίων αναδιαμορφώνοντας έτσι
τις δομικές, λειτουργικές και ηλεκτρικές ιδιότητες του καρδιακού μυός. Ειδικότερα η αναδιαμόρφωση αυτή επιδρά
επί των μοριακών και κυτταρικών λειτουργιών και επηρεάζει
τα μυοκύτταρα, τον ενδιάμεσο ιστό, τους ινοβλάστες και τη
στεφανιαία μικροκυκλοφορία26 με τελική κατάληξη την πρόοδο της νόσου προς καρδιακή ανεπάρκεια27. Επιπλέον, η
Σ.Γ. Ρόκας
διάταση της αριστερής κοιλίας προδιαθέτει προς ηλεκτρική
ανομοιογένεια χαρακτηριζόμενη από χρονική διασπορά της
επαναπόλωσης, η οποία με τη σειρά της πυροδοτεί προς αρρυθμίες επανεισόδου28. Η εξελικτική πορεία της δομικής
αναδιαμόρφωσης της αριστεράς κοιλίας συνδέεται στενά
με την ηλεκτρική αναδιαμόρφωση και αποτελούν τους κύριους προγνωστικούς δείκτες. Η πολυετής παρακολούθηση
των δομικών (π.χ. LV volume) και ηλεκτρικών (π.χ. QTcdispersion) μεταβολών σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μετά
από έμφραγμα μυοκαρδίου έδειξε, ότι αμφότερες οι μεταβολές διανύουν με την πάροδο του χρόνου αρμονική σύζευξη σε ότι αφορά την ανάπτυξη κοιλιακών αρρυθμιών και
SCD σε αντίθεση με τις λειτουργικές μεταβολές (π.χ. ΚΕ αριστεράς κοιλίας)29.
Διαστρωμάτωση κινδύνου
Η ιδανική διαστρωμάτωση κινδύνου θα έπρεπε να αναγνωρίζει αυτούς τους ασθενείς, που είναι υποψήφιοι για
SCD οφειλόμενου σε αντιστρεπτά αίτια κοιλιακής ταχυαρρυθμίας εντός μιας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου και
να αποκλείει αυτούς που δεν διατρέχουν κίνδυνο. Δεδομένης της πολυπαραγοντικής φύσης του SCD, είναι σημαντική
η διερεύνηση ενός ευρέως φάσματος παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι ενοχοποιούνται εις την παθογένεση των κοιλιακών ταχυαρρυθμιών. Είναι γενικώς αποδεκτό ότι για την
επέλευση SCD απαιτείται η συνέργεια ενός οξέος πυροδότη
και ενός ευένδοτου υποστρώματος. Οι τεχνικές διαστρωμάτωσης του κινδύνου εστιάζονται στην αποκάλυψη ανωμαλιών του μυοκαρδιακού υποστρώματος αφενός και της
ηλεκτρικής αστάθειας αφετέρου, ενώ είναι εξαιρετικά δύσκολο να μελετηθούν τα προερχόμενα από τους οξείς πυροδότες συμβάματα. Οι τεχνικές περιλαμβάνουν εκτίμηση
του υποστρώματος (ΚΕ, MRI) και του αυτόνομου νευρικού
συστήματος (HR variability, baroreflex sensitive, HR turbulence), διαταραχές επαναπόλωσης (π.χ. QT interval, T-wave
alternans, QT variability) και ανωμαλίες εκπόλωσης (QRS
duration, SAEGG)30.
Επί μακρόν, στην κλινική πράξη έχει επικρατήσει ο προσδιορισμός του ΚΕ ως ο πλέον καθοριστικός δείκτης κινδύνου
για SCD . Μολονότι το ΚΕ σχετίζεται με το μέγεθος του εμφράγματος, η δύναμη συσχέτισης είναι φτωχή και σε αυτό
ενδεχομένως οφείλεται η μέτρια ικανότητά του στην πρόβλεψη του SCD31. Φαίνεται ότι το θέμα είναι πιο πολύπλοκο,
διότι η παρουσία ουλής ή το ΚΕ μερικώς μόνο εξηγούν την
παθογένεση των κοιλιακών ταχυαρρυθμιών. Όλες αυτές οι
δοκιμασίες πρόβλεψης του κινδύνου εμπεριέχουν σημαντικούς περιορισμούς, διότι χρησιμοποιούν στατικούς δείκτες
κινδύνου. Οι πρόσφατες μελέτες REFINE32 και CARISMA33
έδειξαν ότι οι δοκιμασίες για αξιολόγηση του κινδύνου για
SCD που έγιναν 2-4 εβδομάδες μετά το ΜΙ δεν προβλέπουν
τον κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών συμβαμάτων, ενώ αντίθετα οι δοκιμασίες που έγιναν μετά 10-14 εβδομάδες τον
προβλέπουν. Ακόμη, η έλλειψη ευνοϊκής αναδιαμόρφωσης
18. ROKAS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 69
Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος επί στεφανιαίας νόσου. Φάρμακα ή απινιδωτής
του τόνου του αυτόνομου νευρικού συστήματος στους πρώτους 3 μήνες μετά το ΜΙ αποτελεί ισχυρό και σταθερό παράγοντα κινδύνου για SCD34. Η προτίμησή μας να θεωρούμε
αυτούς τους δείκτες κινδύνου ως στατικές οντότητες, που
πρέπει να εκτιμηθούν σε μια μεμονωμένη χρονική στιγμή,
έχει την αδυναμία ότι δεν λαμβάνει υπόψη το γεγονός ότι η
αναδιαμόρφωση είναι μια δυναμική διαδικασία, που μπορεί
να εξελίσσεται κατά τη διάρκεια μιας μακράς χρονικής περιόδου ως μονήρης εισβολή ή μπορεί να μεταβάλλεται σε
ακανόνιστες χρονικές περιόδους ως αποτέλεσμα επανειλημμένων εισβολών, μερικές εκ των οποίων μπορεί να είναι
υποκλινικές ή να ποικίλλουν σε διάφορες χρονικές στιγμές
στη διάρκεια του χρόνου35. Δεν έχει ληφθεί υπόψη στοσχεδιασμό των μελετών ότι η παθοφυσιολογία της ισχαιμικής
νόσου είναι δυναμική και υφίσταται μεταβολές με την πάροδο του χρόνου, οι οποίες επηρεάζουν την παρουσία και
σταθερότητα των δεικτών κινδύνου36. Έχει καταστεί σαφές
ότι οι δείκτες κινδύνου για SCD, όπως η αναδιαμόρφωση
της αριστερής κοιλίας μετά το έμφραγμα, οι ανατομικές ιδιότητες των περιοχών με ουλώδη ιστό, η πρόοδος της νόσου
και οι μεταβολές του αιμοδυναμικού και ηλεκτροφυσιολογικού υποστρώματος είναι ενεργείς διεργασίες και η προβλεπτική τους δύναμη για SCD μεταβάλλεται με την πάροδο
του χρόνου.
Λόγω της δυναμικής φύσης της παθοφυσιολογίας μετά
το ΜΙ, ένα χαμηλό EF αμέσως μετά το ΜΙ μπορεί να βελτιωθεί αργότερα (ιδιαίτερα εάν έχει προηγηθεί επαναιμάτωση)37,38, ή ένα ΚΕ >35% μπορεί να επιδεινωθεί με την
πάροδο του χρόνου ως αποτέλεσμα της αναδιαμόρφωσης
ή της υποτροπής της ισχαιμικής βλάβης. Επομένως είναι σαν
να αποδεχόμαστε ότι εξαπατώμεθα με το να δεχτούμε εκ
των προτέρων, ότι μια μεμονωμένη μέτρηση μιας παραμέτρου σε μια λανθασμένη χρονική στιγμή είναι και απαραίτητα
ένας διαρκής προβλεπτικός παράγων, είτε ενός χαμηλού
κινδύνου, είτε ενός υψηλού κινδύνου σε κάποια απώτερη
μελλοντικά χρονική στιγμή. Εφ’ όσον η σταθερότητα των
δεικτών κινδύνου κατά τη διάρκεια του χρόνου δεν έχει μελετηθεί συστηματικά, η δυνητική αξία των επαναληπτικών
μετρήσεων ως στρατηγική δυναμικής εκτίμησης του κινδύνου θα απαιτήσει περαιτέρω διερεύνηση. Επί του παρόντος,
το μεγαλύτερο μέρος της προσπάθειας για διαστρωμάτωση
κινδύνου έχει εστιαστεί στην ανεύρεση εκείνων των ασθενών με χαμηλό ΚΕ, που έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο για
SCD και που επομένως είναι πιθανότερο να ωφεληθούν
από εμφύτευση ICD (ή αντίστροφα εκείνων με χαμηλότερο
κίνδυνο), όπως επίσης και στην ανεύρεση εκείνων των
ασθενών με γνωστή στεφανιαία νόσο αλλά περισσότερο
διατηρημένο ΚΕ, που παρά ταύτα είναι σε σημαντικό κίνδυνο
για SCD.
Θεραπεία με απινιδωτή
Από τυχαιοποιημένες μελέτες προκύπτει, ότι η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ICD στη μείωση του SCD είναι
69
αναντίρρητος τόσο για την δευτερογενή όσο και για την
πρωτογενή πρόληψη. Σε αντίθεση με τις αρκούντως σαφείς
ενδείξεις εμφύτευσης ICD για δευτερογενή πρόληψη, η ιδεώδης προσέγγιση για την καταλληλότερη επιλογή ασθενών
για πρωτογενή πρόληψη SCD είναι δύσκολο να καθοριστεί.
Σήμερα υπάρχει μεγάλος όγκος δεδομένων από κλινικές μελέτες, που υποστηρίζουν τη θεραπεία με ICD στους ασθενείς
με ισχαιμική καρδιακή νόσο.
Η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη (MADIT I) συνέκρινε τη
θεραπεία με ICD με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα (75% αμιωδαρόνη) σε έναν πληθυσμό μετεμφραγματικών ασθενών
με ΚΕ <35% (μέση τιμή 26%), NSVT, προκλητή VT στην
ΗΦΜ και αποτυχία της προκαϊναμίδης στην καταστολή πρόκλησης VT. Η μελέτη έδωσε διαφορά 59% στο σχετικό κίνδυνο θανάτου μεταξύ ICD και φαρμάκων στα 2 χρόνια παρακολούθησης (13% vs. 32% αντίστοιχα) 39. Η μελέτη
MUSTT σχεδιάστηκε να μελετήσει κατά πόσο η πρόκληση
VT θα μπορούσε να αναγνωρίσει τον κίνδυνο για SCD
ασθενών με στεφανιαία νόσο, των οποίων είχε προηγηθεί
ΜΙ, NSVT τουλάχιστον 4 ημέρες μετά το ΜΙ και ΚΕ <40%
(διάμεση τιμή 30%). Στους ασθενείς με προκλητή VT η θεραπεία με ICD πέτυχε 58% μείωση του σχετικού κινδύνου
θανάτου (24% vs. 55%) στα επόμενα 5 χρόνια40. Τα αποτελέσματα των ως άνω δύο μελετών συνηγορούν στο ότι η
πρόκληση VT σε ασθενείς με χαμηλό ΚΕ και NSVT είναι προβλεπτικοί δείκτες SCD και ότι η θεραπεία με ICD βελτιώνει
σημαντικά την εξέλιξη των ασθενών συγκρινόμενη με την
αντιαρρυθμική αγωγή. Η μελέτη CABG-Patch διερεύνησε
την επίδραση της θεραπείας με ICD στην επιβίωση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μη επείγουσα χειρουργική επαναγγείωση, των οποίων το ΚΕ ήταν <35% (μέση τιμή 27%)
και είχαν θετικό SAECG. Προηγηθέν ΜΙ και/ή καρδιακή
ανεπάρκεια δεν ελήφθησαν υπόψη ως κριτήρια εισόδου,
αποτελούσαν όμως την μεγάλη πλειοψηφία κατά την εγγραφή τους στη μελέτη (82% και 50% αντίστοιχα). Δεν προέκυψε όφελος από την ICD θεραπεία πιθανότατα λόγω του
παράλληλου οφέλους από την επαναγγείωση41. Η επόμενη
μελέτη MADIT II είχε κριτήρια εισόδου μετεμφραγματικούς
ασθενείς με ΚΕ <30%. Η ομάδα των ασθενών που έλαβε
ICD είχε καλλίτερη απόδοση σε σχέση με τη συντηρητική
αγωγή. Ο σχετικός κίνδυνος θνητότητας είχε μείωση 28%
στα 2 χρόνια, συγκριτικά μικρότερη από τις μελέτες MADIT
IΙ και MUSTT. Η μείωση του απόλυτου κινδύνου ήταν 6%
στα 2 χρόνια42.
Ενώ οι προηγούμενες μελέτες επέλεξαν ασθενείς αρκετούς μήνες μετά το ΜΙ, η μελέτη DYNAMIT σχεδιάστηκε για
να εκτιμήσει την επίδοση της ICD θεραπείας σε ασθενείς με
ΚΕ <35% στην αρχική φάση ανάρρωσης μετά το ΜΙ (6-40
ημέρες). Μολονότι υπάρχουν δεδομένα μελετών, που αναφέρουν ότι ο κίνδυνος για SCD στη φάση αυτή είναι πολύ
υψηλός, η μελέτη δεν έδειξε ότι προκύπτει όφελος επιβίωσης
με την ICD θεραπεία22. Το έτος 2005 είδε το φως της δημοσιότητας η μελέτη SCD-HeFT, η οποία περιελάμβανε
ασθενείς με NYHA class II ή III και ΚΕ <35% (διάμεση τιμή
18. ROKAS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 70
70
25%). Η ICD θεραπεία μείωσε τη θνητότητα κατά 23% και
την απόλυτη θνητότητα κατά 7%, ενώ η αμιωδαρόνη δεν
είχε ευνοϊκή επίδραση στην επιβίωση σε σχέση με την ομάδα
ελέγχου (placebo)12. Τέσσερα χρόνια αργότερα από την
ίδια μελέτη προέκυψε, ότι η ICD θεραπεία μειώνει τον αρρυθμιολογικό αιφνίδιο θάνατο κυρίως στους ασθενείς με
NYHA class II και όχι στους με NYHA class III43. Πιο πρόσφατη ανάλυση της μελέτης MADIT ΙΙ κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ICD-θεραπεία στους ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια και ΚΕ <30% μείωσε την συνολική θνητότητα
κατά 31% σε μια περίοδο παρακολούθησης 18 μηνών. Η
συνέχιση της παρακολούθησης των ασθενών της μελέτης
για 8 χρόνια έδειξε ότι η συνολική θνητότητα μειώθηκε κατά
34% στο σκέλος του ICD, τόσο κατά τα πρώτα 4 έτη όσο
και κατά τα επόμενα 5-8. Συγκεκριμένα, η θνητότητα ήταν
49% στους ICD – ασθενείς και 62% στους χωρίς ICD
(Ρ<0.001). Το προκύπτον όφελος είναι ακόμη μεγαλύτερο
στους ασθενείς, που δεν εμφανίζουν συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια44.
Ενδείξεις θεραπείας - τρέχουσες οδηγίες
Για πρωτογενή πρόληψη του SCD σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, Class I συστάσεις για εμφύτευση
ICD είναι οι κάτωθι: α) ΚΕ <35% και λειτουργική κατάσταση
κατά NYHA class II ή III, β) ΚΕ <30% και NYHA class I, γ)
ΚΕ <40%, NSVT, και προκλητή VT. Σε όλες τις περιπτώσεις
η εμφύτευση ICD πρέπει να γίνεται μετά παρέλευση 40 ημερών από το ΜΙ45. Σε οριακές περιπτώσεις, παρακολούθηση
για καταγραφή NSVT ή χρησιμοποίηση μη αιματηρών δοκιμασιών διαστρωμάτωσης κινδύνου μπορεί να είναι χρήσιμες, με τελική κατάληξη την εκτέλεση ηλεκτροφυσιολογικού
ελέγχου46. Mολονότι τα αποτελέσματα των μελετών αυτών
επιβεβαιώνουν το σημαντικό όφελος που προκύπτει από την
εμφύτευση ICD, οι μελέτες αυτές, και ειδικότερα η MADITT
II και η SCD-HEFT είχαν ευρέα κριτήρια εγγραφής με περιορισμένη διαστρωμάτωση κινδύνου του πληθυσμού των
ασθενών και έδειξαν σχετικά μικρές απόλυτες τιμές μείωσης
της θνητότητας (6% και 7% αντίστοιχα).
Στα κέντρα των υπηρεσιών Medicare και Medicaid Services (CMS) των ΗΠΑ εκτιμήθηκε, ότι ένας μέχρι και
500.000 ασφαλισμένοι στο Medicare θα μπορούσαν να
είναι υποψήφιοι για ICD με βάση τα κριτήρια από τις μελέτες
με κόστος 30.000$ ανά περίπτωση47. Οι εκτιμήσεις αυτές
και η πρόκληση της πρόβλεψης του ατομικού κινδύνου για
κάθε ασθενή έχει εγείρει προβληματισμό στο ότι οι απινιδωτές μπορεί να χρησιμοποιούνται υπέρ το δέον ευρέως
και μάλιστα σε μερικές υποομάδες ασθενών, για τις οποίες
το ουσιαστικό όφελος από την θεραπεία είναι πολύ μέτριο48.
Περιορισμοί
Οι ICD μελέτες έδειξαν όφελος από την εμφύτευση ICD
για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, που έχουν ιστορικό
Σ.Γ. Ρόκας
ΜΙ. Παρά ταύτα όμως δεν καθόρισαν εξειδικευμένα κριτήρια για τη χρήση ICDs σε μεμονωμένες περιπτώσεις ή υποομάδες ασθενών. Ούτε οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες ούτε τα κριτήρια CMS των ΗΠΑ μπορούν να παρέχουν
μια ξεκάθαρη ενιαία στρατηγική για τον τρόπο, που θα μπορούσαν τα δεδομένα των μελετών να εφαρμοστούν επιλεκτικά με βάση τα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή μεμονωμένα. Το κύριο κριτήριο εισόδου, κοινό σε όλες τις ICD-μελέτες, είναι το ΚΕ της αριστεράς κοιλίας49. Κάθε μία από αυτές τις μελέτες χρησιμοποίησε ένα ουδό του ΚΕ (ανώτερο
όριο), πιο συχνά 35% με διακύμανση από 30-40%, ο οποίος αποτελεί και τη βάση για την κατασκευή των κατευθυντήριων οδηγιών49,50. Όμως, οι διαφορές μεταξύ των κριτηρίων εισόδου και των μέσων και διαμέσων τιμών του ΚΕ
των ασθενών που γράφτηκαν στην κάθε μελέτη ήταν μεγάλες (7% έως 14%)51. Για παράδειγμα, στη μελέτη SCDHeFT, ο ουδός του ΚΕ για την είσοδο των ασθενών ήταν
35%, αλλά οι εγγραφέντες στην μελέτη ασθενείς είχαν διάμεση τιμή 25%. Η υποανάλυση επί των συμμετεχόντων
ασθενών που είχαν ΚΕ >30% δεν έδειξε όφελος από τη θεραπεία με ICD52. Παρόμοια τάση προκύπτει και από τις υποαναλύσεις των μελετών MADIT I και MADIT II. Επίσης, το
χρονικό διάστημα μεταξύ του ΜΙ και της μέτρησης του ΚΕ
δεν ήταν ομοιόμορφο5,6,53. Ο ιδεώδης χρόνος μέτρησης
του ΚΕ δεν έχει μελετηθεί επαρκώς5,54. Μέχρις ότου αυτό
γίνει γνωστό, ασθενείς με οριακές ενδείξεις για εμφύτευση
ICD στους οποίους το ΚΕ επιδεινώνεται με την πάροδο του
χρόνου, πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για ICD, ιδιαίτερα
όταν έχουν και άλλους παράγοντες κινδύνου55.
Προσπάθειες αναγνώρισης και άλλων δεικτών αξιολόγησης του κινδύνου με ανεξάρτητη ή προσθετική προβλεπτική
δύναμη είναι υπό εξέλιξη. Πρόσφατη μελέτη, προέκταση της
MADIT II, ανέλυσε τα δεδομένα με την προσθήκη 5 απλών
κλινικών δεικτών (NYHA Class >II, ηλικία >70 χρόνια, BUN
>26 mg/dl, διάρκεια QRS >0.125 s και κολπική μαρμαρυγή)
και κάθε ένας από αυτούς αξιολογήθηκε με βαθμό 1. Οι
ασθενείς με βαθμό μηδέν είχαν στα δύο χρόνια θνητότητα
μόνο 8% και η θεραπεία με ICD δεν μείωσε τη θνητότητα
(7%). Αντίθετα, ασθενείς με ≥1 παράγοντα κινδύνου είχαν
4 φορές περισσότερο αύξηση της θνητότητας σε σχέση με
την ομάδα με βαθμό μηδέν και η θεραπεία με ICD στους
ασθενείς αυτούς είχε 50% μείωση της θνητότητας με το μεγαλύτερο ποσοστό να αντιστοιχεί στην μείωση του SCD. Κανένα όφελος δεν προέκυψε στην ICD-ομάδα των ασθενών
με βαθμό ≥3. Ως συμπέρασμα προκύπτει, ότι μόνον ο υπολογισμός του ΚΕ δεν είναι αρκετός για να ληφθούν αποφάσεις, που αφορούν την ανάγκη εμφύτευσης ICD σε έναν συγκεκριμένο ασθενή με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια56.
Προσωρινές οδηγίες
Λόγω των περιορισμών σε διαθέσιμα δεδομένα και των
τρεχουσών οδηγιών, η επιλογή των ασθενών για εμφύτευση
ICD για πρωτογενή πρόληψη του SCD δεν είναι ομοιόμορφη
18. ROKAS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 71
Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος επί στεφανιαίας νόσου. Φάρμακα ή απινιδωτής
στην κλινική πράξη6. Μια λογική προσέγγιση είναι ο προσδιορισμός του ΚΕ καταρχήν και κατόπιν να λαμβάνονται
υπόψη και οι διάφοροι τροποποιητικοί παράγοντες. Μετεμφραγματικοί ασθενείς με ΚΕ >35% δεν θεωρούνται υποψήφιοι για ICD. Για ασθενείς με ΚΕ μεταξύ 30-40% συνιστάται επανεκτίμηση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας κάθε 6-12 μήνες. Για ασθενείς με ΚΕ 25-35% πρέπει
να αναζητούνται επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου. Εντός
αυτών των ορίων μεγαλύτερο όφελος αντλείται μεταξύ των
ασθενών, που το ΚΕ ευρίσκεται πλησιέστερα στο 25% και
πολύ λιγότερο όφελος σε αυτούς που το ΚΕ εγγίζει το 35%.
Τροποποιητικοί παράγοντες μπορεί να θεωρηθούν η επιδείνωση του ΚΕ με την πάροδο του χρόνου, η καρδιακή ανεπάρκεια, η όχι επίμονη VT ή η προκλητή VT, η παράταση της
διάρκειας του QRS, η κολπική μαρμαρυγή, η ηλικία, η νεφρική λειτουργία και άλλοι που ήδη μελετώνται. Για τους
ασθενείς χωρίς κανέναν από τους ανωτέρω παράγοντες, η
εμφύτευση ICD πρέπει να αναβάλλεται, ιδιαίτερα όταν το
ΚΕ κυμαίνεται μεταξύ 30-35%. Αντίθετα, ασθενείς με ΚΕ
<25% θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για ICD ακόμη
και εν απουσία των τροποποιητικών παραγόντων. Ασθενείς
με NYHA class IV καρδιακή ανεπάρκεια δεν περιλαμβάνονται στις γνωστές μελέτες και δεν πληρούν τα κριτήρια για
ICD. Μερικοί ασθενείς, οι οποίοι κατατάσσονται στην πρώιμη φάση της κατά NYHA class IV, μπορούν να λάβουν ICDθεραπεία συνήθως σε συνδυασμό με αμφικοιλιακή βηματοδότηση. Αυτές οι συστάσεις είναι προσωρινές και είναι
πιθανόν να μεταβληθούν, όσο ολοένα και περισσότερες
πληροφορίες γίνονται διαθέσιμες. Επιπρόσθετα αντικειμενικά κριτήρια διαστρωμάτωσης κινδύνου είναι αναγκαία
και είναι πιθανόν αυτά να προκύψουν από περαιτέρω μελέτες. Εν τω μεταξύ, η θεραπεία με εμφύτευση απινιδωτή δεν
θα πρέπει ούτε να αποστερείται αλλά ούτε και να γίνεται
κατάχρηση αυτού, όσο διάστημα είμαστε σε αναμονή για
καλύτερους αλγόριθμους αντιμετώπισης που βασίζονται σε
δεδομένα μελετών.
Φαρμακευτική αγωγή
Οι β-αναστολείς έχουν πολλαπλές δράσεις, όπως αντιαρρυθμική, αντί-ισχαιμική και επί της αναδιαμόρφωσης της
αριστερής κοιλίας και αποτελούν τον στυλοβάτη σε ότι αφορά την πρόληψη του SCD σε ασθενείς με ή χωρίς καρδιακή
ανεπάρκεια57-59.
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο ως προς την εξέλιξη των ασθενών και αναστέλλουν την επιδείνωση της κοιλιακής δυσλειτουργίας σε μετεμφραγματικούς ασθενείς και
σε όλα τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας. Μπορεί να
παρεμβαίνουν και στη μείωση της επίπτωσης του SCD, δεν
αποτελούν όμως καθοριστικό παράγοντα επιλογής60. Τα δεδομένα που προκύπτουν από την χρήση των αναστολέων
των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARB) δεν διαφέρουν
αυτών των ACE όσον αφορά τη δράση τους στην πρόληψη
71
του SCD61. Ανάλυση 29 τυχαιοποιημένων μελετών έδειξαν
ότι το προκύπτον όφελος από την θεραπεία με στατίνες για
την πρόληψη του SCD είναι μέτριο (μείωση 10%). Όμως, η
προκαλούμενη μείωση των επιπέδων της C-αντιδρώσας
πρωτεΐνης και οι αντιφλεγμονώδεις τους ιδιότητες συμβάλλουν σημαντικά στη σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας62. Η προσθήκη στη φαρμακευτική φαρέτρα των ανταγωνιστών της αλδοστερόνης για την αντιμετώπιση ασθενών
με στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια συνεισφέρει
στη μείωση του κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο κατά 21%
και μείωση του κινδύνου για VT κατά 72%63. Αναφέρεται
ότι η επλερενόνη χορηγούμενη στην πρώιμη φάση του ΜΙ
μείωσε τον κίνδυνο του SCD κατά 32%64. Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες συμβάλλουν στη μείωση του SCD πιθανόν λόγω αναστολής της θρομβωτικής διεργασίας στα
στεφανιαία αγγεία.
Τα κυρίως αντιαρρυθμικά φάρμακα, ειδικότερα η αμιωδαρόνη, έχει συμπληρωματικό ρόλο σε ότι αφορά τη δευτερογενή πρόληψη65, ενώ η χορήγησή της για πρωτογενή
πρόληψη του SCD είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση του SCD
κατά 29%. Συνιστάται ως εναλλακτική θεραπεία για ασθενείς, οι οποίοι δεν είναι κατάλληλοι για εμφύτευση ICD. Η
επίδρασή της στην ολική θνητότητα είναι ουδέτερη και συνδέεται με 2πλάσιο έως 5πλάσιο κίνδυνο τοξικότητας66.
Μελλοντικές προοπτικές
Σήμερα το πιο διαδεδομένο κριτήριο διαστρωμάτωσης
κινδύνου, το ΚΕ της αριστεράς κοιλίας, εκπροσωπεί μια
σφαιρική εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της κοιλίας
και δεν συσχετίζεται με το ανατομικό υπόστρωμα, που είναι
υπεύθυνο της δημιουργίας αρρυθμιών επανεισόδου. Νέες
απεικονιστικές τεχνικές που εφαρμόζονται στην κλινική πράξη για την αξιολόγηση του κινδύνου για SCD είναι πολλά
υποσχόμενες. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) έχει αποδειχτεί πολύ χρήσιμη στην απεικόνιση της μυοκαρδιακής ουλής67 και η MRI επιταχυμένης αντίθεσης, που μπορεί να απεικονίσει τη μορφολογία του ΜΙ και την ετερογένεια του ιστού
είναι ισχυροί παράγοντες πρόβλεψης της ανάπτυξης κοιλιακών ταχυαρρυθμιών σε ασθενείς με προηγηθέν ΜΙ68,69. Επίσης, απ’ ευθείας ποιοτική εκτίμηση του καρδιακού συμπαθητικού τόνου είναι εφικτή με τη χρήση της 123-Ι μεταϊωδοβενζυλογουανιδίνης και υποστηρίζεται ότι αποτελεί ισχυρό
ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη αιφνίδιου θανάτου70. Εις
επίρρωση των ανωτέρω, πρόσφατη μελέτη με την βοήθεια
της MRI υπολόγισε το μέγεθος της μυοκαρδιακής ουλής παράλληλα με το κλάσμα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας
με σκοπό την καλλίτερη επιλογή υποψηφίων για εμφύτευση
απινιδωτή. Διαπιστώθηκε ότι το αυξημένο μέγεθος του ουλώδους ιστού του μυοκαρδίου αποτελεί ανεξάρτητο προβλεπτικό παράγοντα κακής πρόγνωσης για τους ασθενείς,
που συζητείται η θεραπεία με ICD. ΚΕ ≥30% με μέγεθος ουλώδους ιστού >5% της μάζας μυοκαρδίου υποδηλοί υψηλού
κινδύνου ασθενείς, παρόμοιο με αυτούς που έχουν ΚΕ
18. ROKAS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 72
72
≤30%. Αντίθετα, ΚΕ ≤30% με μεγέθους ουλής <5% υποδηλοί χαμηλού κινδύνου ασθενείς, όμοιο αυτών με ΚΕ
≥30%. Με βάση τα δεδομένα της μελέτης υποστηρίζεται ότι
η εκτίμηση του μεγέθους της ουλής του μυοκαρδίου υπερέχει
του ΚΕ σε ότι αφορά τη διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών
υποψηφίων για εμφύτευση ICD71.
Τέλος, υψίστης σπουδαιότητας είναι η μετακίνηση του
εστιασμού μας από το ευένδοτο μυοκάρδιο και προς το βασίλειο των πυροδοτών, όπως είναι η ευένδοτη αθηρωματική
πλάκα, διότι ένας μεγάλος αριθμός SCDs επισυμβαίνει σε
ασθενείς με μόνον αυτόν τον παράγοντα κινδύνου. Προς
το παρόν και με βάση τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της
μελέτης MADIT II , που έδειξε ότι πρέπει να εμφυτευθούν
8 ICDs σε μετεμφραγματικούς ασθενείς με ΚΕ <30% για
να σωθεί η ζωή ενός μόνο ασθενούς, μπορεί να είναι δύσκολο να μειωθεί ουσιαστικά ο αριθμός αυτός με τις υπάρχουσες διαθέσιμες μεθόδους αξιολόγησης του κινδύνου
για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο44.
Βιβλιογραφία
1. Warren J. Remarks on angina pectoris. N Engl J Med 1812; 1:1-11.
2. Mehta D, Curwin J, Gomes J, et al. Sudden death in coronary artery
disease: acute ischemia versus myocardial substrate. Circulation 1997;
96:3215-23.
3. Zipes D, Wellens H. Sudden cardiac death. Circulation 1998;
98:2334-51.
4. Huikuri H, Castellanos A, Myerburg R. Sudden death due to cardiac
arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345:1473-82.
5. Myerburg R, Keesler Κ, Castellanos A. Sudden cardiac death: structure,
function and time- dependence of risk. Circulation 1999; 85:Suppl
1:2-10.
6. Myerburg R. Sudden cardiac death: exploring the limits of our knowledge. J Cardiov. Electrophys 2001; 12:369-381.
7. Mukharji J, Rude R, Poole W, et al. Risk factors for sudden death
after acute myocardial infarction: two year f-up.Am J Cardiol 1984;
54:31-36.
8. Ross A, Koyne K,Moreyra E, et al. Extended mortality benefit of early
post-infarction reperfusion. Circulation 1998; 97:1549-56.
9. Pfeffer M, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications. Circulation 1990; 81:1161-72.
10. Zipes D, Camm A, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of
sudden cardiac death. Circulation 2006; 114:e385-e484.
11. Echt D, Liebson P, Mitchel L, et al. Mortality and morbidity in patients
receiving encainide, flecainide, or Placebo: the CASTrial. N Engl J
Med 1991; 324:781-788.
12. Bardy G, Lee K Mark D, et al. Amiodarone or an implantable defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225-237.
13. Fuster V, Badimon L, Badimon J et al. The Pathogenesis of coronary
artery disease and acute coronary syndromes N Engl J. Med 1992;
326:242-250.
14. Furukawa T, Basset A, Furukawa, et al. The ionic mechanism of reperfusion-induced early afterdepolarizations in feline left ventricular
hypertrophy J Clin Invest 1993; 91:1521-31.
15. Myerburg R, Kessler K, Mallons, et al. Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary
artery spasm N Engl J Med 1992; 326:1451-55.
16. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012; 126:2021-35.
17. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari G. Unanswered questions for ma-
Σ.Γ. Ρόκας
nagement of acute coronary syndrome: risk stratification of patients
with minimal disease or normal findings on coronary angiography.
Arch Inern Med 2006; 166:1391-95.
18. Aldrovandi A, Cademartini F, Arduini D, et al. Computed tomography
coronary angiography in patients with acute myocardial infarction without significant coronary stenosis. Circulation 2012; 126:3000-07.
19. Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, et al. Mechanisms of myocardial
infarction in woman without angiographically obstructive coronary
artery disease. Circulation 2011; 124:1414-25.
20. Coldberg R, Yarzebski J, Spencer F, et al. Thirty- year trends (19752005) in the magnitude, patient characteristics and hospital outcomes
of patient with acute myocardial infarction complicated by ventricular
fibrillation. Am J Cardiol 2008; 102:1595-1601.
21. Solomon S, Zelenkofske S, Murray J, et al. Sudden death in patients
with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure or both. N Engl J Med 2005; 352:2581-2588.
22. Hohnloser S, Kuck K, Dorian P et al. Prophylactic use of an implantable
cardioverter - defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med
2004; 351:2481-8.
23. Pouleur A, Barkoudah E, Uno H, et al. Pathogenesis of sudden unexpected death in a clinical trial of patients with myocardial infarction
and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Circulation
2010; 122:597-602.
24. Bloch Thomsen P, Jons C, Raaticainen P, et al. Long- term recording
of cardiac arrhythmias with an implantable cardiac monitor in patients
with reduced ejection fraction after myocardial infarction. Circulation
2010; 122:1258-1264.
25. Stevenson W, Khan H, Sager P, et al. Identification of reentry circuit
sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of ventricular tachycardia late after myocardial infarction. Circulation 1993;
88:1647-70.
26. Carluccio E, Biagioli P, Alunni G, et al. Patients with hibernating myocardium show altered left ventricular volumes and shape, which revert
after revascularization: Evidence that dyssynergy might directly induce
cardiac remodeling. J Am Coll Cardiol 2006; 47:969-77.
27. Struthers A. Pathophysiology of heart failure following myocardial infarction. Heart 2005; 91(suppl 2):14-16.
28. Eckardt L, Haverkamp W, Johna R, et al. Arrhythmias in heart failure:
current concepts of mechanisms and therapy. J Cardiov Electrophys
2000; 11:106-117.
29. Gaudron P, Kugler I, Hu K, et al. Time course of structural functional
and electrical changes in asymptomatic patients after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001; 38:33-40.
30. Passman R, Goldberger J. Risk stratification of sudden cardiac death
in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 2012;
125:3031-37.
31. Goldberger J, Buxton A, Cain M, et al. Risk stratification for arrhythmic
sudden cardiac death. Circulation 2011; 123:2423-2430.
32. Exner D, Kavanagh K, Slawnych M, et al. Noninvasive risk assessment early
after a myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2275-84.
33. Huikuri H, Raatikainen M, Moerch-Jorgensen R, et al. Prediction of
fatal or near- fatal cardiac arrhythmia events in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction. Eur
Heart J 2009; 30:689-698.
34. Huikiri H, Exner D, Kawanagh K, et al. Attenuated recovery of heart
rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients
at high risk for fatal or near-fatal arrhythmic events. Heart Rhythm
2010; 7:229-235.
35. Arntz H, Willich S, Schreiber C, et al. Diurnal, weekly and seasonal
variation of sudden death: Population based analysis of 24.016 consecutive cases Eur Heart J 2000; 21:315-320.
36. Myerburg R. Implantable cardioverter- defibrillators after myocardial
infarction. N Engl J Med 2008; 359:2245-2256.
37. Solomon S, Glynn R, Greaves S, et al. Recovery of ventricular function
after myocardial infarction in the reperfusion era. Ann Intern Med
2001; 134:451-458.
38. Halkin A, Stone G, Dixons, et al. Impact and determinants of left ven-
18. ROKAS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 73
Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος επί στεφανιαίας νόσου. Φάρμακα ή απινιδωτής
tricular function in patient undergoing primary coronary intervention
in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2005; 96:325-331.
39. Moss A, Hall W, Cannon D, et al. Improved survival with an implanted
defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular
arrhythmias. N Engl J Med 1996; 335:1933-40.
40. Buxton A, Lee K, Fisher J, et al. A randomized study of the prevention
of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J
Med 1999; 341:1882-90.
41. Bigger JT, for the CABG patch Trial Investigators. Prophylactic uses
of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular
arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery. N Engl J Med
1997; 337:1576-80.
42. Moss A, Zareba W, Hall W, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection
fraction. N Engl J Med 2002; 346:877-883.
43. Packer D, Prutkin J, Hellkam P A, et al. Impact of implantable cardioverter- defibrillator, amiodarone, and placebo on the mode of death
in stable patients with heart failure: Analysis from the sudden cardiac
death in heart failure trial. Circulation 2009; 120:2170-76.
44. Goldenberg I, Gillespie J, Moss A, et al. Long- term benefit of primary
prevention with an implantable cardioverter-defibrillator. Circulation
2010; 122:1265-71.
45. Epstein A, Dimarco J, Ellenborgen K, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J
Am Coll Cardiol 2008; 51:2085-105.
46. Daubert J, Zareba W, Hall W, et al. Predictive value of ventricular arrhythmia inducibility for subsequent ventricular tachycardia or ventricular fibrillation in MADIT II patients. J Am Coll Cardiol 2006;
47:98-107.
47. McClellan M, Tuniss. Medicare coverage of ICDs. N Engl J Med 2005;
352:222-224.
48. Moss A, Greenberg H, Case R, et al. Long-term Clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted
defibrillator. Circulation 2004; 110:3760-65.
49. Myerburg R, Vivek R, Castellanos A. Indications for implantable cardioverter- defibrillators based on evidence and judgment. J Am Coll
Cardiol 2009; 54:747-763.
50. Tung R, Zimetbaum P, Josephson M. A critical appraisal of implantable
cardioverter-defibrillator therapy for the prevention of sudden cardiac
death. J Am Coll Cardial 2008; 52: 1111-1121.
51. Buxton A, Lee K, Hafley G, et al. Limitations of ejection fraction for
prediction of sudden death risk in patients with coronary artery disease: lessons from the MUSTT study. J Am Coll Cardial 2007;
50:1150-1157.
52. Gehi A, Haas D, Fuster V. Primary prophylaxis with the implantable
cardioverter- defibrillator: the need for improved risk stratification.
JAMA 2005; 294:958-960.
53. Orn S, Cleland J, Romo M, et al. Recurrent infarction causes the most
deaths following myocardial infarction with left ventricular dysfunction. Am J Med 2005; 118:752-758.
54. Wilber P, Zareba w, Hall J, et al. Time dependence of mortality risk
and defibrillator benefit after myocardial infarction. Circulation 2004;
109:1082-84.
73
55. Moss A. Should everyone with an ejection fraction less or equal to
30% receive an implantable cardioverter defibrillator? Circulation
2005; 111:2542-48.
56. Goldberger J, Vyas, Hall W, et al. Risk stratification for primary implantation of a cardioverter- defibrillator in pts with ischemic left
ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2008; 51:288-296.
57. Ellison K, Hafley, Hickley K, et al. Effect of beta-blocking therapy on
outcome on the MUSTTrial. Circulation 2002; 106:2694-99.
58. Connolly S. Meta-analysis of antiarrhythmic drug trial. Am J Cardiol
1999; 84:90R-3R.
59. Steinberg J, Martins J, Sadanandan S, et al. Antiarrhythmic drug use
in implantable defibrillator arm of the AVID Study. Am Heart J 2001;
142:520-529.
60. Zipes D, Camm A, Borggref M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8:746-837.
61. Lee V, Rhew D, Dylan M, et al. Meta-analysis: angiotensin-receptor
blockers in chronic heart failure and high-risk acute myocardial infarction. Ann Inter Med 2004; 141:693-704.
62. Majori R, Merhi A, Embenson J. Effect of statins on ventricular tachyarrhythmia, cardiac arrest and sudden cardiac death. A meta-analysis.
Eur Heart J 2012; 33:1571-81.
63. Weiz. Ni J, Huang D, et al. The effect of aldosterone antagonists for ventricular arrhythmias: a meta-analysis. Clin Cardiol 2010; 33:572-577.
64. Pitt D, Zareba W,Hall W, et al. Eplerenon reduces mortality 30 days
after randomization following acute myocardial infarction in patients
with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll
Cardiol 2005; 46:425-431.
65. Connolly S, Hallstrom A, Cappato R, et al. Meta-analysis of implantable cardioverter defibrillator secondary Prevention trials. AVID, CASH and CIDs studies. Eur Heart J 2000; 21: 2071-82.
66. Piccini J, Berger J, O’ Connor C. Amiodarone for the Prevention of
sudden cardiac death: meta-analysis of randomized controlled trials.
Eur. Heart J 2009; 30:1245-53.
67. Kim H, Farzaneh-Far A, Kim R. Cardiovascular magnetic resonance in
patients with myocardial infarction: current and emerging application.
J Am Coll Cardiol 2009; 55:1-16.
68. Roes S, Borleffs C, Van Der Geest R, et al. Infarct tissue heterogeneity
assessed with contrast-enchanced MRI predicts spontaneous ventricular arrhythmia in patients with ischemic cardiomyopathy and implantable cardioverter-defibrillator. Circ Cardiovasc. Imaging 2009;
2:183-190.
69. Desjardins B, Crawford T, Good E, et al. Infarct architecture and characteristics on delayed enhanced magnetic resonance imaging and
electroanatomic mapping in patients with post infarction ventricular
arrhythmia. Heart Rhythm 2009; 6:644-651.
70. Boojers M, Borleffs C, Henneman M, et al. Cardiac sympathetic denervation assessed with 123-iodine metaiodobenzylguanidine imaging
predicts ventricular arrhythmias in implantable cardioverter-defibrillator patients. J Am Coll Cardiol 2010; 55:2769-77.
71. Klem I, Weinsaft J, Bahnson T, et al. Assessment of myocardial scarring
improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol 2012; 60:4008-4020.
19. EFTHIMIADHS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 74
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):74-77
Αιφνίδιος θάνατος στις μυοκαρδιοπάθειες
Γεώργιος Κ. Ευθυμιάδης
Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών, Α’ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ
Λέξεις ευρετηρίου:
Αιφνίδιος θάνατος,
Μυοκαρδιοπάθειες
Οι μυοκαρδιοπάθειες είναι το κύριο αίτιο αιφνιδίου θανάτου σε νέα άτομα, συμπεριλαμβανομένων
και των αθλητών. Πολλές φορές ο αιφνίδιος θάνατος είναι η πρώτη κλινική εκδήλωση των μυοκαρδιοπαθειών. Καθίσταται σαφές ότι η έγκαιρη διάγνωση της νόσου και η αξιολόγηση του κινδύνου
για αιφνίδιο θάνατο, που διατρέχει ο κάθε ασθενής, μπορεί να συμβάλλουν καθοριστικά στην
πρόληψή του. Στην παρούσα ανασκόπηση θα διερευνηθούν εν συντομία οι παράγοντες που καθορίζουν τον κίνδυνο του αιφνιδίου θανάτου στις βασικότερες των μυοκαρδιοπαθειών, δηλαδή την υπερτροφική, τη διατατική και την αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια.
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο
Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (ΥΜΚ) χαρακτηρίζεται
από ανεξήγητη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, που συνήθως είναι ασύμμετρη. Στο 70% των περιπτώσεων υπάρχει μηχανική απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής
κοιλίας λόγω πρόσθιας συστολικής κίνησης των γλωχίνων
της μιτροειδούς βαλβίδας που εφάπτονται του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, με αποτέλεσμα τη δημιουργία κλίσης
πίεσης στον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας. Η ΥΜΚ
είναι το κύριο αίτιο αιφνιδίου θανάτου (ΑΘ) σε νέα άτομα,
συμπεριλαμβανομένων και των αθλητών, η δε ετήσια επίπτωσή του σε μη επιλεγμένα δείγματα ασθενών είναι <1%
ετησίως. Σχεδόν αποκλειστικός μηχανισμός του ΑΘ στην
ΥΜΚ είναι οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία-μαρμαρυγή). Σε ποσοστό >50% ο ΑΘ επισυμβαίνει κατά τη μέτρια ή έντονη κόπωση, μπορεί όμως να
συμβεί και κατά τις συνήθεις δραστηριότητες ή κατά τον
ύπνο. Ενώ το ποσοστό του ΑΘ στην ΥΜΚ είναι πολύ χαμηλό, υπάρχει ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών (1015%) που η πιθανότητα του ΑΘ ανέρχεται σε 4-6% ετησίως. Βασικό μέλημα λοιπόν κατά την πρώτη εκτίμηση
ασθενών με ΥΜΚ, είναι η αξιολόγηση του κινδύνου για
ΑΘ. Η κλινική έρευνα των τελευταίων 20 χρόνων έχει καθορίσει ορισμένους κλινικούς δείκτες, ως τεκμηριωμένους
προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου για ΑΘ (Πίνακας 1)
και ορισμένους δείκτες ως πιθανούς παράγοντες κινδύνου
(Πίνακας 2)1.
Μεταξύ των αναφερομένων παραγόντων κινδύνου, η
ανάνηψη από τεκμηριωμένη καρδιακή ανακοπή και η αυτόματη καταγραφή εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας,
θεωρούνται ως μείζονες παράγοντες κινδύνου για ΑΘ. Η
συγκεκριμένη ομάδα ασθενών χαρακτηρίζεται από 33%
θνητότητα σε 7ετή παρακολούθηση, ενώ το 41% θα εμφανίσει ΑΘ ή παρέμβαση του απινιδωτή στην 5ετία2,3.
Τεκμηριωμένοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου για ασθενείς, χωρίς ιστορικό καρδιακής ανακοπής ή εμμένουσας
κοιλιακής ταχυκαρδίας, θεωρούνται το μέγιστο πάχος τοιχώματος >3 εκατοστά, η ανεξήγητη συγκοπή, το οικογενειακό ιστορικό πρώιμου αιφνιδίου θανάτου, η ανεύρεση
επεισοδίων μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας σε
24ωρο Holter και η ανώμαλη απάντηση της αρτηριακής
πίεσης στην δοκιμασία κοπώσεως4. Το 60% των ασθενών
δεν εμφανίζει κανένα παράγοντα κινδύνου, το 15% εμ-
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Γεώργιος Κ. Ευθυμιάδης, Αλεξάνδρου
Σβώλου 1, ΤΚ 54622, Θεσσαλονίκη
E-mail: [email protected]
Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο στην
υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.
Τεκμηριωμένη καρδιακή ανακοπή
Αυτόματη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία
Μέγιστο πάχος τοιχώματος >3 εκατοστά
Ανεξήγητη συγκοπή (τους τελευταίους 6 μήνες)
Ιστορικό πρώιμου αιφνιδίου θανάτου σε συγγενή πρώτου
βαθμού
Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία
Ανώμαλη απάντηση της αρτηριακής πίεσης στην κόπωση
19. EFTHIMIADHS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 75
75
Αιφνίδιος θάνατος στις μυοκαρδιοπάθειες
Πίνακας 2. Πιθανοί παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.
Εκτεταμένη πρόσληψη γαδολινίου στην μαγνητική τομογραφία
Σημαντική απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας
σε ηρεμία
Ύπαρξη διπλών ή τριπλών μεταλλάξεων
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια τελικού σταδίου (κλάσμα
εξωθήσεως <50%)
Ανευρύσματα κορυφής, μεσοκοιλιακή απόφραξη
Κολπική μαρμαρυγή
Πίνακας 3. Κλινικοί δείκτες θνητότητας στην διατατική μυοκαρδιοπάθεια.
Τελοδιαστολικός όγκος
Μεγάλη ηλικία
Υπονατριαιμία
Πίεση ενσφήνωσης
Συστηματική υπόταση
Κλάσμα εξωθήσεως
Κολπική μαρμαρυγή
μαλη απάντηση της αρτηριακής πίεσης στην κόπωση και η
ανεύρεση επεισοδίων μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας
πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό με την συνύπαρξη
και άλλων, πιθανών παραγόντων κινδύνου, όπως αυτοί
αναφέρονται στον Πίνακα 2.
Διατατική μυοκαρδιοπάθεια
Η διατατική μυοκαρδιοπάθεια (ΔΜ) χαρακτηρίζεται από
διάταση και ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής ή
και της δεξιάς κοιλίας, επί απουσίας στεφανιαίας νόσου,
βαλβιδοπάθειας, συστηματικού νοσήματος κ.λπ. Η πρόγνωση της νόσου είναι πολύ σοβαρή, καθώς το 20% των ασθενών αποθνήσκει εντός της πενταετίας από την στιγμή που
θα τεθεί η διάγνωση, με τον ΑΘ να είναι υπεύθυνος για το
50% των θανάτων6. Οι μηχανισμοί του ΑΘ εξαρτώνται σε
μεγάλο βαθμό από την κλινική βαρύτητα της νόσου. Σε μη
προχωρημένη νόσο, σχεδόν αποκλειστικά, ο ΑΘ αποδίδεται
σε κοιλιακή ταχυκαρδία-μαρμαρυγή, ενώ σε προχωρημένη
νόσο η κοιλιακή ταχυκαρδία-μαρμαρυγή είναι υπεύθυνη για
το 50% των ΑΘ, ενώ για το υπόλοιπο 50% οι κύριοι μηχανισμοί είναι η βραδυκαρδία-ασυστολία, ο ηλεκτρομηχανικός
διαχωρισμός και η πνευμονική εμβολή7.
Παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο
φανίζει 1 παράγοντα και το 10% 2 παράγοντες κινδύνου
για ΑΘ5, ενώ υπάρχει διχογνωμία σχετικά με την αθροιστική δράση των παραγόντων κινδύνου στον κίνδυνο του
ΑΘ. Σημαντικό τμήμα της κλινικής έρευνας έχει επικεντρωθεί στην αξιολόγηση των πιθανών ή δυνητικών παραγόντων κινδύνου. Μεταξύ αυτών σημαντικότεροι θεωρούνται
η σημαντική απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής
κοιλίας στην ηρεμία (>100 mmHg), η ύπαρξη ανευρύσματος της κορυφής, οι πολλαπλές μεταλλάξεις στον ίδιο ασθενή και η εκτεταμένη πρόσληψη γαδολινίου στη μαγνητική
τομογραφία.
Πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου
Η εμφύτευση διαφλέβιου αυτόματου απινιδωτή θεωρείται
η ενδεδειγμένη θεραπεία σε ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ΑΘ. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες η ανάνηψη από τεκμηριωμένη καρδιακή ανακοπή και η
αυτόματη καταγραφή εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας
συνιστούν απόλυτη ένδειξη (κλάση Ι) για εμφύτευση απινιδωτή5. Μεταξύ των 5 προαναφερθέντων παραγόντων κινδύνου, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Αμερικανικής
Καρδιολογικής Εταιρείας5, το μέγιστο πάχος τοιχώματος
>3 εκατοστά, η ανεξήγητη συγκοπή κατά το τελευταίο εξάμηνο και το οικογενειακό ιστορικό πρώιμου αιφνιδίου θανάτου σε συγγενή πρώτου βαθμού, συνιστούν σχετική ένδειξη (κλάση ΙΙα) για εμφύτευση απινιδωτή. Αντίθετα η ανώ-
Γενικώς ο ΑΘ στην ΔΜ είναι πιο συχνός σε προχωρημένη νόσο, αλλά η αναλογία ΑΘ προς ολική θνητότητα είναι
μεγαλύτερη σε μη προχωρημένη νόσο. Οι κλινικοί δείκτες
που καθορίζουν τη γενική θνητότητα, καθορίζουν σε γενικές
γραμμές και τον κίνδυνο του ΑΘ (Πίνακας 3)8. Ο ρόλος
των κοιλιακών αρρυθμιών δεν είναι ξεκάθαρος. Όσο βαρύτερη είναι η νόσος, τόσο αυτές καθίστανται συχνότερες
και πιο σύμπλοκες. Πιθανώς η μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία να διαδραματίζει κάποιο ρόλο σε μη προχωρημένη ΔΜ. Η ανεξήγητη συγκοπή είναι σημαντικός προβλεπτικός παράγων ΑΘ στην ΔΜ, καθώς φαίνεται ότι η συχνότητα εκφόρτισης του απινιδωτή είναι παρόμοια, ανεξάρτητα αν η εμφύτευση έχει γίνει για δευτερογενή πρόληψη
ή λόγω ανεξήγητης συγκοπής9.
Πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου
Η πρόληψη του ΑΘ στην ΔΜ διακρίνεται σε πρωτογενή
και δευτερογενή. Η δευτερογενής πρόληψη αφορά ασθενείς, που επιβίωσαν μετά από τεκμηριωμένη καρδιακή ανακοπή ή εμφάνισαν επεισόδιο αυτόματης κοιλιακής ταχυκαρδίας. Βάσει των υπαρχουσών οδηγιών, οι 2 ανωτέρω παράγοντες, όταν συνδυάζονται με σημαντική δυσλειτουργία
της αριστερής κοιλίας, συνιστούν ένδειξη κλάσης Ι για εμφύτευση αυτόματου διαφλέβιου απινιδωτή. Η πρωτογενής
πρόληψη αναφέρεται σε ασθενείς χωρίς καρδιακή ανακοπή
ή εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. Φάρμακα που ελαττώνουν την επίπτωση του ΑΘ στην ΔΜ είναι ορισμένοι β-ανα-
19. EFTHIMIADHS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 76
76
στολείς και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της
αγγειοτενσίνης, ενώ και η αμιοδαρόνη φαίνεται ότι έχει κάποια ευνοϊκή επίδραση στην ελάττωση του ποσοστού του
ΑΘ. Πέραν αυτών, η πρωτογενής πρόληψη στηρίζεται κυρίως στη λειτουργική κλάση του ασθενή και το κλάσμα εξωθήσεως. Η εμφύτευση απινιδωτή συνιστάται (κλάση Ι) σε
ασθενείς με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 30-35% που ευρίσκονται σε λειτουργική κλάση ΙΙ-ΙΙΙ κατά ΝΥΗΑ. Σχετική
ένδειξη (κλάση ΙΙα) για εμφύτευση απινιδωτή συνιστούν η
εμφάνιση ανεξήγητης συγκοπής σε συνδυασμό με σημαντική
δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και το ιστορικό εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενή με φυσιολογικό
ή σχεδόν φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως. Απαραίτητη
προϋπόθεση για την εμφύτευση είναι, ο ασθενής να έχει
υπό βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, προσδόκιμο επιβίωσης
τουλάχιστον ενός έτους. Η εμφύτευση του απινιδωτή συνδυάζεται με καρδιακό επανασυγχρονισμό (εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη), όταν το κλάσμα εξωθήσεως είναι
≤35%, η λειτουργική κλάση ΙΙΙ-ΙV κατά ΝΥΗΑ και η διάρκεια
του QRS ≥120 ms.
Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια
Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ΑΜ) χαρακτηρίζεται από σταδιακή αντικατάσταση των μυϊκών καρδιακών
κυττάρων από λιπώδη και ινώδη συνδετικό ιστό. Η διεργασία αρχίζει από την υποεπικαρδιακή στοιβάδα της δεξιάς
κοιλίας και επεκτείνεται διατοιχωματικά, καθώς και στο
μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας. Μορφολογικά η νόσος
χαρακτηρίζεται από λέπτυνση του τοιχώματος της δεξιάς
κοιλίας, ανάπτυξη ανευρυσμάτων στο κάτω τοίχωμα, στην
κορυφή και στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας και σε
απώτερο στάδιο διάταση και συστολική δυσλειτουργία της
δεξιάς κοιλίας. Η νόσος μπορεί να συνοδεύεται από προσβολή και της αριστερής κοιλίας ή σε ορισμένες περιπτώσεις να εντοπίζεται κατά βάση στην αριστερή κοιλία, προσομοιάζουσα προς ΔΜ. Κύριο ηλεκτροκαρδιογραφικό εύρημα της ΑΜ είναι οι κοιλιακές αρρυθμίες προερχόμενες
από τη δεξιά κοιλία (μορφολογία LBBB), η ανεύρεση αρνητικών Τ κυμάτων στις απαγωγές V1,V2,V3, και κυμάτων
ε στις ίδιες απαγωγές, που καταγράφονται μεταξύ του συμπλέγματος της κοιλιακής εκπόλωσης και του κύματος Τ και
παριστούν καθυστερημένη εκπόλωση τμημάτων της δεξιάς
κοιλίας11.
Παράγοντες κινδύνου και πρόληψη αιφνιδίου
θανάτου
Ο ΑΘ στην ΑΜ μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία,
συμβαίνει όμως πιο συχνά στους νέους, όπου μπορεί να
αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Η πραγματική του
επίπτωση είναι άγνωστη, κυμαινόμενη από 0.1-3% ετησίως,
και αποδίδεται κατά βάση σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Σύμφωνα
με αναδρομικά δεδομένα, παράγοντες που σχετίζονται με
Γ.Κ. Ευθυμιάδης
αυξημένη επίπτωση ΑΘ θεωρούνται η προηγηθείσα καρδιακή ανακοπή, η κοιλιακή ταχυκαρδία, η ανεξήγητη συγκοπή, η εκδήλωση της νόσου σε νεαρή ηλικία, το κακόηθες οικογενειακό ιστορικό, η συμμετοχή σε συναγωνιστικά αθλήματα, η σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, και η προσβολή της αριστερής κοιλίας. Δυστυχώς η έλλειψη ή η αδυναμία διενέργειας προοπτικών μελετών, δεν έχει επί του
παρόντος επιτρέψει τον σαφή καθορισμό των παραγόντων
κινδύνου για ΑΘ. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα, η
μη ύπαρξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, συγκοπής ή εκτεταμένης
νόσου, ανεξάρτητα από την εισαγωγή ή όχι κοιλιακής ταχυκαρδίας κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, ή οικογενειακού ιστορικού ΑΘ, συνοδεύονται από χαμηλό κίνδυνο
ΑΘ (<1% ετησίως). Η ύπαρξη αιμοδυναμικά σταθερής κοιλιακής ταχυκαρδίας, εκτεταμένης νόσου καθώς και η εκδήλωση της νόσου σε νεαρή ηλικία (<35 έτη), συνοδεύονται
από μέτρια πιθανότητα ΑΘ (≈2%). Αντίθετα, η κοιλιακή ταχυκαρδία με αιμοδυναμική επιβάρυνση, το ιστορικό τεκμηριωμένης καρδιακής ανακοπής και η ανεξήγητη συγκοπή,
σηματοδοτούν αυξημένο κίνδυνο για ΑΘ (8-10% ετησίως)12,13 και ουσιαστικά είναι η κατηγορία ασθενών που
ωφελείται από εμφύτευση απινιδωτή.
Προοπτικές. Οι μυοκαρδιοπάθειες είναι το κύριο αίτιο
αιφνιδίου θανάτου σε νέα άτομα, συμπεριλαμβανομένων
και των αθλητών. Πολλές φορές ο αιφνίδιος θάνατος είναι
η πρώτη κλινική εκδήλωση των μυοκαρδιοπαθειών. Καθίσταται σαφές ότι η έγκαιρη διάγνωση της νόσου και η αξιολόγηση του κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο, που διατρέχει ο
κάθε ασθενής, μπορεί να συμβάλλουν καθοριστικά στην
πρόληψή του. Σημαντικό ρόλο στον τομέα αυτό μπορεί να
διαδραματίσουν ειδικά κέντρα μυοκαρδιοπαθειών, που δυστυχώς επί του παρόντος δεν είναι ανεπτυγμένα στον βαθμό
που χρειάζεται.
Βιβλιογραφία
1. Maron BJ, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2013;
381:242-55.
2. Cecchi F, Maron BJ, Epstein SE. J Am Coll Cardiol 1989; 13:12831288.
3. Elliott PM, Sharma S, Varnava A, et al. J Am Coll Cardiol 1999;
33:1596-601.
4. Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S, et al. Sudden death in hypertrophic
cardiomyopathy: identification of high risk patients. J Am Coll Cardiol
2000; 36:2212-18.
5. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA guideline
for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2703-38.
6. Sugrue DD, Rodeheffer RJ, Codd MB, Ballard DJ, Fuster V, Gersh BJ.
The clinical course of idiopathic dilated cardiomyopathy. A population-based study. Ann Intern Med 1992; 117:117-23.
7. Komajda M, Jais JP, Reeves F, et al. Factors predicting mortality in
idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1990; 11:824-31.
8. Kelly P, Coats A. Variation in mode of sudden cardiac death in patients
with dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1997; 18:879-80.
9. Tamburro P, Wilber D. Sudden death in idiopathic dilated cardiomyo-
19. EFTHIMIADHS 26/06/2013 2:51 ΜΜ Page 77
Αιφνίδιος θάνατος στις μυοκαρδιοπάθειες
pathy. Am Heart J 1992; 124:1035-45.
10. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. Guidelines for management
of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden
cardiac death. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e247–e346
11. Basso C, Corrado D, Bauce B, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5:1233-46.
12. Corrado D, Calkins H, Link MS, et al. Prophylactic implantable defi-
77
brillator in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia and no prior ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia. Circulation 2010; 122:1144-52.
13. Corrado D, Leoni L, Link MS, et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation
2003; 108:3084-91.
20. RITSATOS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 78
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):78-84
Διαυλοπάθειες
Κων/νος Ριτσάτος, Αριστείδης Αναστάσακης, Χριστόδουλος Στεφανάδης
Ειδικό Κέντρο Καρδιάς Αθλητών και Νέων (ΕΚΚΑΝ)
Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα
Λέξεις ευρετηρίου:
Αιφνίδος καρδιακός
θάνατος,
Σύνδρομο μακρού QT
Γενετικός έλεγχος
Αρρυθμίες
Την τελευταία δεκαετία, ιδιαίτερα με την επανάσταση στη γενετική, η μελέτη των διαυλοπαθειών
προσελκύει όλο και περισσότερο το ενδιαφέρον της καρδιολογικής κοινότητας. Κοινά χαρακτηριστικά
τους γνωρίσματα αποτελούν η ποικίλη διεισδυτικότητα, ο αιφνίδιος θάνατος λόγω κοιλιακής αρρυθμίας και η απουσία δομικής καρδιακής νόσου. Σήμερα η μελέτη των διαυλοπαθειών περιλαμβάνει
έλεγχο του ιοντικού καναλιού, των υπεύθυνων πρωτεϊνών στη μεμβράνη και των ρυθμιστικών πρωτεϊνών για την καλή λειτουργία του διαύλου. Επιπλέον, κεφαλαιώδους σημασίας είναι η συμβολή του
γενετικού ελέγχου στη διερεύνηση αυτής της ετερογενούς ομάδας αρρυθμιολογικών συνδρόμων
διότι αφενός προσφέρει στη διάγνωση αφετέρου δε, επηρεάζει την πρόγνωση των ασθενών και τις
θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Γνωρίζουμε σήμερα ότι σε ποσοστό αιφνίδιων καρδιακών
θανάτων (ΑΚΘ), που κυμαίνεται μεταξύ 5-15% των περιπτώσεων, η ιατροδικαστική μελέτη αδυνατεί να αναδείξει
υποκείμενο αίτιο1. Ποσοστό από τις περιπτώσεις αυτές, που
το 1997 μια ομάδα ειδικών συμπεριέλαβε υπό τον όρο «Ιδιοπαθής κοιλιακή μαρμαρυγή» (ΙΚΜ) υποδηλώνοντας την προφανή αδυναμία αιτιολογικής συσχέτισης μεταξύ της κλινικής
κατάστασης και της πρόκλησης κακοήθους αρρυθμίας σήμερα -με προεξάρχουσα τη συμβολή της γενετικής επιστήμης φαίνεται να ανήκει στο πεδίο των διαυλοπαθειών.
Το 2013 η μελέτη των διαυλοπαθειών περιλαμβάνει έλεγχο του ιοντικού καναλιού (α και β υπομονάδας), των μηχανισμών μεταφοράς των υπεύθυνων πρωτεϊνών στη μεμβράνη και των ρυθμιστικών πρωτεϊνών για την καλή λειτουργία του διαύλου. Διαταραχή στη λειτουργία ή την παραγωγή ενός ή περισσοτέρων από τα παραπάνω εκδηλώνεται ως διαυλοπάθεια. Όταν μια μετάλλαξη οδηγεί σε αριθμητική μόνο μείωση του ιοντικού διαύλου με διατήρηση
όμως ακέραιας της λειτουργίας τους (<50% της συνολικής
λειτουργίας του διαύλου) χαρακτηρίζεται ως μετάλλαξη ανεπαρκείας, ενώ αντίθετα όταν η μετάλλαξη οδηγεί σε ακέραιους ως προς τον αριθμό αλλά λειτουργικά διαταραγμένους διαύλους με απώλεια >50% της συνολικής λειτουργίας
τους χαρακτηρίζεται ως επικρατούσα αρνητική μετάλλαξη
και σχετίζεται με πιο δυσμενή πρόγνωση.
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Κων/νος Ριτσάτος, Ειδικό Κέντρο Καρδιάς
Αθλητών και Νέων (ΕΚΚΑΝ), Μιχαλακοπούλου 99, ΤΚ 11527
E-mail: [email protected]
Η συνύπαρξη περιβαλλοντικών αλλά και σωματικών παραγόντων σε συνδυασμό με πλήθος γενετικών επιδράσεων
(γενετικοί πολυμορφισμοί) είναι δυνατό να οδηγήσει σε
ποικιλομορφία στη φαινοτυπική έκφραση ακόμη και μεταξύ
φορέων της ίδιας μετάλλαξης. Η ατελής διεισδυτικότητα
από τη μία, αλλά και η φαινοτυπική ποικιλομορφία από την
άλλη, συχνά έχουν ως αποτέλεσμα η διαγνωστική ΗΚΓφική
εικόνα των διαυλοπαθειών να μην είναι πάντοτε ευδιάκριτη.
Αντίθετα, η απουσία διαγνωστικού ΗΚΓφήματος σε φορέα
της διαυλοπάθειας δεν τον κατατάσσει σε χαμηλού κινδύνου
ασθενή. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η επίπτωση
περί του 4% για ΑΚΘ σε ασθενείς με LQTS και φυσιολογικό
QTc διάστημα και ηλικίας έως 40 ετών. Παρακάτω αναφέρονται οι πιο καλά μελετημένες διαυλοπάθειες.
Μακρό QT σύνδρομο (LQT)
Ως σύνδρομο μακρού QT (LQTS) ορίζεται η αρρυθμιολογική διαταραχή -σε έδαφος δομικά φυσιολογικής καρδιάς- η οποία χαρακτηρίζεται από παράταση του διορθωμένου QT (QTc) διαστήματος στο HΚΓφημα ηρεμίας και
συνοδεύεται από αυξημένη προδιάθεση για πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (TdP), συγκοπή και αιφνίδιο καρδιακό
θάνατο2. To LQTS συνεχίζει να αποτελεί το αρχέτυπο στις
συγγενείς καρδιακές διαυλοπάθειες.
Σήμερα δεκατρία γονίδια έχουν αναγνωριστεί ως υπεύθυνα για τη διαταραχή, αν και μεταλλάξεις στα τρία εξ αυτών (KCNQ1-LQT1, KCNH2-LQT2, SCN5A-LQT3) έχουν
αναγνωριστεί στο 75-80% των γονοτυπημένων περιπτώ-
20. RITSATOS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 79
79
Διαυλοπάθειες
Πίνακας 1. Διαγνωστικά κριτήρια για μακρό QT σύνδρομο (Schwartz score).
Διαγνωστικά
κριτήρια
ΗΚΓ Ευρήματα
Βαθμονόμηση
QTc βάσει του τύπου Bazett’s *
≥480 ms
470-470 ms
450 ms (males)
3
2
1
1
2
1
1
0.5
Υπό stress
Σε ηρεμία
Συγγενής κώφωση
2
1
0.5
Συγγενείς πρώτου βαθμού με τεκμηριωμένη διάγνωση συνδρόμου LQTS κατά SCHWARTZ
Συγγενείς πρώτου βαθμού με ιστορικό SCD ηλικίας μικρότερης από 30
1
0.5
QTc στο 4 λεπτό της αποκατάστασης μετά από δοκιμασία κοπώσεως QTc >480 ms
Torsades de pointes1
Κύματα T αναστρέψιμα
Δικόρυφα Τ σε τρεις τουλάχιστον απαγωγές
Καρδιακή συχνότητα ηρεμίας μικρότερη από την αναμενόμενη βάση ηλικιακής ομάδας
Ιστορικό
Οικογενειακό
Ιστορικό2
Συγκοπή
Βαθμός ≤1.5, χαμηλή πιθανότητα για LQTS, 1.5-3 ενδιάμεση πιθανότητα για LQTS, ≥3.5 χαμηλή πιθανότητα για LQTS
*Επί απουσίας φαρμάκων ή καταστάσεων που προκαλούν μακρό QTc.
1 Αποκλειστικά οφειλόμενη σε μετάλλαξη.
2 Το ίδιο μέλος της οικογένειας δεν υπολογίζεται σε δύο διαφορετικές κατηγορίες.
σεων3. Συγκεκριμένα οι μεταλλάξεις στα KCNQ1, KCNH2,
SNC5A είναι υπεύθυνες για το 30-35%, 25-40%, 5-10%
αντίστοιχα4. Το σύνδρομο είναι δυνατό να κληρονομείται
συνηθέστερα κατά τον επικρατούντα αυτοσωμικό τύπο (Romano-Ward), σπανιότερα τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο
(Large-Nielsen σύνδρομο, χαρακτηριζόμενο από εκσεσημασμένη παράταση του QTc με συνοδό συγγενή κώφωση),
ενώ σε ελάχιστες περιπτώσεις αποτελεί φαινοτυπική έκφραση πολυγονικής διαταραχής (5% των περιπτώσεων)5. Τα
παραπάνω γονίδια σχετίζονται είτε με τη φυσιολογική δομή
και λειτουργία του ιοντικού διαύλου (υπομονάδες α, β) ή
με τις σχετιζόμενες με το δίαυλο ρυθμιστικές πρωτεΐνες (π.χ.
αγκυρίνη B-LQT4). Οι μεταλλάξεις οδηγούν σε παράταση
του QT μέσω απώλειας της λειτουργίας επαναπολωτικών
ιοντικών ρευμάτων (κυρίως IKs-LQT1, IKr-LQT2) ή μέσω
ενίσχυσης και παράτασης της λειτουργίας εκπολωτικών ρευμάτων (ΙΝΑ-LQT3, Ica).
Η διάγνωση του συγγενούς συνδρόμου τίθεται βάσει των
αναθεωρημένων διαγνωστικών κριτηρίων του Schwartz
(Πίνακας 1) αφού προηγουμένως αποκλειστούν η παρουσία
δομικών καρδιακών ανωμαλιών (μυοκαρδιοπάθειες) ή άλλων επίκτητων αιτίων παράτασης του QT (ηλεκτρολυτικές
διαταραχές, μυοκαρδιακή ισχαιμία, φάρμακα κ.λπ.) Πρέπει
να ελέγχονται οι άρρενες που εμφανίζουν QTc>440 ms ή
γυναίκες με QTc>460 ms .
Η μέτρηση του QT διαστήματος (κοιλιακή εκπόλωση και
επαναπόλωση) στο ΗΚΓφημα επιφανείας περιλαμβάνει την
έναρξη του QRS συμπλέγματος έως το τέλος του επάρματος
Τ. Λαμβάνεται ο μέσος όρος 3-5 καρδιακών κύκλων στην
απαγωγή με την πιο ευρεία καταγραφή. Το έπαρμα U συνυ-
πολογίζεται στη μέτρηση μόνον εφόσον αποτελεί συνέχεια
του Τ (εικόνα διφασικού Τ)9. Ο υπολογισμός του QTc διαστήματος γίνεται κυρίως βάσει του τύπου του Bazett (QTc=
RR/qt). Εσφαλμένη μέτρηση στον τρόπο υπολογισμού του
QTc -βάσει Bazett- είναι δυνατό να συμβεί σε καταστάσεις
με αυξημένη (>110 σφ/λ -υπερεκτίμηση QTc) ή μειωμένη
καρδιακή συχνότητα (<50 σφ/λ- υποτίμηση QTc).
Στους αθλητές ως ανώτερα αποδεκτά όρια θεωρούνται
τα 470 ms για το άρρεν φύλο και 480 ms στις γυναίκες.
Με δεδομένη την παρουσία ατελούς διεισδυτικόητας αλλά
και την ύπαρξη της μεταβλητότητας του QT διαστήματος στο
24ωρο, η δοκιμασία κοπώσεως, η 24ωρη καταγραφή του
καρδιακού ρυθμού καθώς και φαρμακολογικές δοκιμασίες
(δοκιμασία επινεφρίνης) είναι χρήσιμα εργαλεία στην ανάδειξη του συνδρόμου4-6.
Η διαστρωμάτωση κινδύνου βασίζεται κυρίως σε στοιχεία
από την φαινοτυπική έκφραση του συνδρόμου (International
LQTS registry). Έτσι, κύριοι προγνωστικοί δείκτες για αρρυθμιολογικά συμβάματα θεωρούνται οι ενήλικες γυναίκες,
QTc >500ms, προηγούμενο ιστορικό συγκοπής ή αναταχθέντος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου9. Μεμονωμένο επεισόδιο συγκοπής κατά την ενήλικο ζωή, τα τελευταία δύο έτη,
συσχετίζεται με έξι φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για αιφνίδιο
καρδιακό θάνατο9. Έτσι, ασθενείς με LQTS που εμφανίζουν
ΑΑΘ ή καταγεγραμμένη Torsedes de pointes θεωρούνται
υψηλού κινδύνου, ενώ ασθενείς με QTc ≥500 ms και ιστορικό συγκοπτικού επεισοδίου ενδιάμεσου κινδύνου και εκείνοι με QTC<500 ms χαμηλού κινδύνου για ΑΚΘ αντίστοιχα10. Η διαστρωμάτωση του κινδύνου για μείζων αρρυθμιολογικό σύμβαμα είναι συνεχής αφού φαίνεται ότι συσχε-
20. RITSATOS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 80
80
Κ. Ριτσάτος και συν.
Πίνακας 2. Γονοτυπική-φαινοτυπικη συσχετιση στο συνδρομο μακρό QT.
LQT1
ΗΚΓ χαρακτηριστικά, Κλινική έκφραση
Παράγοντες κινδύνου για συμβάματα
Ευρέα Τ κύματα
Διαταραγμένη προσαρμογή του QT κατά την ταχυκαρδία
άσκηση –κολύμβηση
Κυτοπλασματικές μεταλλάξεις
(έναντι μεταλλάξεων σε άλλες θέσεις)
Επικρατούσες αρνητικές μεταλλάξεις (έναντι
μεταλλάξεων ανεπαρκείας)
Ατελής διεισδυτικότητα (≈60%), κυρίως σε ηρεμία
Σημαντική ανταπόκριση στους β αναστολείς
LQT2
LQT3
Επιπέδωση, δικόρυφα Τ κύματα.
Συνήθως φυσιολογική προσαρμογή στις υψηλές συχνότητες
Μειωμένη ανταπόκριση στους β αναστολείς (έναντι LQT1)
Συναισθηματικό stress, θόρυβος,
αιφνίδια αφύπνιση
Μεταλλάξεις στο δίαυλο (έναντι άλλων θέσεων)
Θήλυ φύλο
Ευρύ ST διάστημα, βραχύ Τ κύμα
Μειωμένη ανταπόκριση στους β αναστολείς (έναντι LQT1)
Σε ηρεμία – ύπνο
Άρρεν φύλο
τίζεται τόσο με την ηλικιακή ομάδα του ασθενούς όσο και με
το φύλο. Στην παιδική ηλικία τα αγόρια εμφανίζουν αυξημένο
αρρυθμιολογικό κίνδυνο συγκριτικά με το θήλυ φύλο, γεγονός που αντιστρέφεται κατά την ενηλικίωση. Φαίνεται ότι
τα οιστρογόνα τροποποιούν την έκφραση των ιοντικών διαύλων K, προκαλώντας αναστολή εν μέρει των IKs ρευμάτων
γεγονός που ερμηνεύει την αύξηση των αρρυθμιολογικών
συμβαμάτων σε γυναίκες με LQT2 κατά την λοχεία13-14.
Τα τελευταία έτη αναδεικνύεται όλο και περισσότερο η συμβολή του γενετικού ελέγχου στο σύνδρομο. Από τη μια πλευρά
θέτει τη διάγνωση και δύναται να κατευθύνει τις θεραπευτικές
μας παρεμβάσεις σε φορείς μεταλλάξεων των τριών πιο συχνών γονιδίων: KCNQ1, KCNH2 και SCN5A ταυτόχρονα,
όμως φαίνεται ότι είναι δυνατό να συμβάλλει στην διαστρωμάτωση κινδύνου. Τα παραπάνω γονίδια εμφανίζουν χαρακτηριστική ΗΚΓκή εικόνα και εκλυτικά αίτια πυροδότησης της
αρρυθμίας, ενώ παρουσιάζουν διαφορετική ανταπόκριση στη
χρήση των β αναστολέων8 (Πίνακας 2). Επισημαίνεται ότι το
25% των ατόμων με LQT (γονότυπos+, φαινότυπος-) ηλικίας
έως 40 ετών, αν και έχουν QTc εντός των φυσιολογικών
ορίων, εμφανίζουν 10-πλάσιο κίνδυνο για εκδήλωση μείζονος
αρρυθμιολογικού συμβάματος σε σύγκριση με τον υγιή πληθυσμό με παρόμοιο εύρος QTc10. Σε πρόσφατες μελέτες, σε
αντίθεση με ότι πιστεύαμε στο παρελθόν, δεν διαπιστώνεται
άμεση συσχέτιση γονότυπου-κλινικής εξέλιξης, αφού ληφθούν
υπόψη οι κλινικοί παράγοντες που συμβάλλουν στην διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών (ηλικία, φύλο, QTc, συγκοπτικό επεισόδιο) με εξαίρεση όπως ήδη αναφέραμε τα νεαρά
αγόρια με LQT1 και τις ενήλικες γυναίκες με LQT2 ειδικά κατά
την λοχεία13-15. Φαίνεται όμως ότι η αξιολόγηση επιπλέον χαρακτηριστικών της γονιδιακής μετάλλαξης (π.χ. διαμεμβρανικής ή μη, με ήπια αναστολή της προγραμματισμένης λειτουργίας έναντι σημαντικής, κ.λπ.), η συνύπαρξη νουκλεοτιδικών
πολυμορφισμών (π.χ. NOS1AP) ή ανάδειξη διπλής μετάλλαξης
είναι δυνατό να προσφέρουν επιπρόσθετα στη διαστρωμάτωση κινδύνου16-17. Σήμερα ο γενετικός έλεγχος έχει ένδειξη
I σε όλους εκείνους με ισχυρή κλινική υποψία (βάσει κλινικής
εξέτασης, οικογενειακού ιστορικού και ΗΚΓφικών χαρακτηριστικών) καθώς στους συγγενείς ασθενών γονοτυπημένων
με το σύνδρομο18.
Η διαχείριση των ασθενών με LQTS περιλαμβάνει αποφυγή όλων εκείνων των φαρμακευτικών ουσιών που προκαλούν παράταση του διαστήματος QΤ αλλά και της έντονης
σωματικής δραστηριότητας.
Πρώτης γραμμής φαρμακευτική επιλογή αποτελούν οι β
αναστολείς. Οι LQT1 ασθενείς ανταποκρίνονται πολύ καλά,
λιγότερο καλά οι LQT2 ενώ, τη μικρότερη αποτελεσματικότητα εμφανίζουν οι LQT3 ασθενείς19. Η συνολική μείωση
της θνητότητας από την χρήση των β αναστολέων υπολογίζεται από 42-78%20-22, ενώ στους ασθενείς με LQT3 προτείνεται ο συνδυασμός μεξιλετίνης με μη εκλεκτικό β αναστολέα (συνήθως προπρανολόλη επειδή εμφανίζει ιδιότητες
αποκλειστών διαύλου Na)23. Η εμφύτευση καρδιακού απινιδιστή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη επί επιμονής των
συμβαμάτων παρά τη φαρμακευτική αγωγή ή στους υψηλού
κινδύνου ασθενείς, ενώ η αριστερή καρδιακή συμπαθεκτομή
ίσως βοηθάει προκειμένου να μειωθούν οι υποτροπές σε
έντονα συμπτωματικούς ασθενείς24.
Βραχύ QT σύνδρομο (SQT)
Ως SQT σύνδρομο περιγράφεται η πρωτοπαθής ηλεκτρική διαταραχή της καρδιάς, η οποία χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη μείωση του QTc διαστήματος (<320 ms),
κοιλιακές και κολπικές αρρυθμίες (κυρίως κολπική μαρμαρυγή) και ΑΚΘ. Οι μεταλλάξεις αφορούν κυρίως γονίδια
υπεύθυνα για τους ιοντικούς διαύλους Κ (ΚCΝΗ2, KCNQ1)
και τύπου L κανάλια Ca (CACNA1C). Αντίθετα με ότι συμβαίνει στο LQTS σε αυτήν την ηλεκτρική διαταραχή κυριαρχεί η ταχεία επαναπόλωση. Διεθνώς έχουν περιγραφεί μόλις
70 περιπτώσεις, ενώ η αξία του γενετικού ελέγχου στο σύνδρομο είναι περιορισμένη. Σε αντιστοιχία με ότι συμβαίνει
20. RITSATOS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 81
Διαυλοπάθειες
81
Εικόνα 1. ΗΚΓική εικόνα τύπου Ι Brugada με τη χαρακτηριστική θολωτή ανάσπαση του ST και τα αρνητικά κύματα Τ στις V1-V3.
στις υπόλοιπες καναλοπάθειες είναι πιθανό η βαρύτητα του
ΗΚΓφικού φαινοτύπου να σχετίζεται με την πρόγνωση του
συνδρόμου (μικρότερο QT διάστημα ισοδυναμεί με αυξημένο αρρυθμιολογικό κίνδυνο). Αν και η χρήση κινιδίνης
βοηθάει στην διόρθωση του QTc σε φυσιολογικά όρια, η
μακροχρόνια αποτελεσματικότητα δεν είναι αποδεδειγμένη.
Έτσι η εμφύτευση καρδιακού απινιδωτή στους υψηλού κινδύνου ασθενείς είναι λογική.
Σύνδρομο Brugada (Βrs)
Πρόκειται για πρωτοπαθή ηλεκτρική νόσο της καρδιάς
επί απουσίας δομικών καρδιακών διαταραχών. Μεταδίδεται
κατά τον αυτοσωμικό τύπο κληρονομικότητας και προσβάλλει κυρίως άρρενες ασθενείς ιδιαίτερα στην τρίτη με τέταρτη
δεκαετία της ζωής τους σε ηρεμία ή κατά τη διάρκεια του
ύπνου. Το σύνδρομο αναγνωρίζεται κλινικά από τη χαρακτηριστική ΗΚΓφική εικόνα θολωτής ανάσπασης του ST διαστήματος στις δεξιές απαγωγές (τύπος Ι) και δεξιό αποκλεισμό με διαλείποντα χαρακτήρα και την τάση εκδήλωσης συγκοπτικού επεισοδίου και ΑΚΘ λόγω πολύμορφης κοιλιακής
ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής25. Το χαρακτηριστικό
ΗΚΓφημα είναι δυνατό να εμφανίζεται στο ΗΚΓφημα ηρεμίας
(αυτόματος τύπος) ή να εκδηλώνεται με φαρμακευτική παρέμβαση (αναστολείς διαύλων Na: ασμαλίνη, προκαϊναμίδη
φλεκαϊινίδη ,επί πυρετού ή μετά κατανάλωση μεγάλων γευμάτων (τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης επάγουν αυξημένα
επίπεδα ινσουλίνης, που με τη σειρά τους οδηγούν σε ανύψωση του ST διαστήματος)26 (Εικόνα 1).
Αν και ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός στο Brs δεν είναι
πλήρως κατανοητός, φαίνεται ότι το αρρυθμιολογικό υπόστρωμα οφείλεται στην ανισορροπία μεταξύ εσωμόλων
και εξωμόλων ιοντικών ρευμάτων με σαφή υπεροχή των
τελευταίων στις πρώτες φάσεις του δυναμικού ενεργείας
(κυρίως στην φάση 1, απώλεια της μορφολογίας οροπεδίου
του δυναμικού ενεργείας). Η παραπάνω διαταραχή παρουσιάζεται εκλεκτικά κυρίως στα επικαρδιακά μυοκαρδιακά
στρώματα. Η επιλεκτική αυτή μείωση του δυναμικού ενέργειας αυξάνει την διατοιχωματική ηλεκτρική ετερογένεια
πυροδοτώντας αρρυθμία μέσω μηχανισμού επανεισόδου
φάσης 227.
Η διάγνωση του Βrs τίθεται εφόσον διαπιστώνεται ΗΚΓφημα τύπου I (αυτόματα ή μετά πρόκληση) στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές (τουλάχιστον σε δύο από τις V1-V3)
και αφού προηγουμένως αποκλεισθούν όλες εκείνες οι καταστάσεις που οδηγούν σε Brugada-ομοιάζουσα ΗΚΓφική
εικόνα (π.χ. πρώιμη επαναπόλωση, ΟΕΜ, οξεία περικαρδίτις, διαχωριστικό ανεύρυσμα κ.λπ.). Μετακινώντας τις
θέσεις λήψης των δεξιών προκάρδιων απαγωγών στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα αυξάνουμε την ευαισθησία της
μεθόδου, προκειμένου να αναδείξουμε Brugada τύπου I
ΗΚΓφημα στις ύποπτες περιπτώσεις. Όμως επιπλέον της παρουσίας τύπου I ΗΚΓφήματος ο εξεταζόμενος θα πρέπει να
πληροί ένα τουλάχιστον από τα παρακάτω κριτήρια:
20. RITSATOS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 82
82
Κ. Ριτσάτος και συν.
Eικόνα 2. ΗΚΓφημα από δοκιμασία κοπώσεως σε ασθενή με CPVT. (Αρχείο ΕΚΚΑΝ).
Α. Στο οικογενειακό ιστορικό να αναφέρεται ΑΚΘ σε συγγενικό πρόσωπο ηλικίας μικρότερης των 45 ετών ή να
διαπιστώνεται τύπου I ΗΚΓφημα ηρεμίας.
Β. Συμπτωματολογία συμβατή με αρρυθμιολογικό σύμβαμα
(Συγκοπή,αναφερόμενη επιληπτική κρίση, ή αγωνιώδης
νυκτερινή αναπνοή).
Γ. Καταγεγραμμένη πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή.
Το Brs είναι ακόμη ένα παράδειγμα διαυλοπάθειας, στο
οποίο η διαταραχή στη λειτουργία του ιοντικού καναλιού
αποτελεί μόνο τμήμα της φαινοτυπικής έκφρασης της νόσου. Μεταλλάξεις στο γονίδιο που είναι υπεύθυνο για την
α υπομονάδα διαύλου Να (SCN5A) – σε αντίθεση με ότι
πιστεύαμε στο παρελθόν – αποτελούν μόνο το 20% της νόσου προκαλώντας έκπτωση της λειτουργίας του18. Όσον
αφορά τη διαστρωμάτωση κινδύνου για ΑΚΘ ο αυτόματος
τύπος Ι στο ΗΚΓφημα ηρεμίας, το ιστορικό συγκοπτικού
επεισοδίου,η βραχεία ανερέθιστη περίοδος (VPC<200 ms)
και η παρουσία κατακερματισμένου QRS συμπλέγματος (περιοχές βραδείας ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας) αναγνωρίζονται ως παράγοντες κινδύνου28. Από πρόσφατη μεταανάλυση προκύπτει ότι η νόσος δεν είναι τόσο επιθετική
όσο πιστεύαμε στο παρελθόν με ετήσια επίπτωση ΑΚΘ 12%25-26. Ο πυρετός έχει φανεί σε πολλές μελέτες ότι αποτελεί εκλυτικό αίτιο για αρρυθμιολογικά συμβάματα ιδιαίτερα σε νεώτερους ασθενείς. Επομένως, συστήνεται άμεση
χρήση αντιπυρετικών ως θεραπευτική παρέμβαση. Βάσει
των πρόσφατων κατευθυντήριων οδηγιών της αμερικάνικης
καρδιολογικής εταιρείας η εμφύτευση απινιδωτή συστήνεται
στους ασθενείς με σύνδρομο και προηγούμενο ιστορικό
καρδιακής ανακοπής (Ι), ενώ είναι λογική αντιμετώπιση σε
ασθενείς με σύνδρομο και ιστορικό συγκοπής ή τεκμηριωμένη κοιλιακή ταχυκαρδία (ΙΙα). Η αξία της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης στη διαστρωμάτωση κινδύνου αμφισβητείται(θετική προγνωστική αξία 23%, αρνητική προγνωστική αξία 93%). Όσον αφορά την αντιμετώπιση των ασυμπτωματικών ασθενών με παρουσία αυτόματου τύπου Ι στο
ΗΚΓφημα ηρεμίας δεν προτείνεται σαφής σύσταση. Έτσι η
συντηρητική – φαρμακευτική αντιμετώπιση από την μια, άλλα και η εμφύτευση καρδιακού απινιδωτή από την άλλη,
αφού προηγηθεί θετική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, θεωρούνται λογικοί τρόποι αντιμετώπισης. Πάντως οι ασυμπτωματικοί ασθενείς τύπου I υπό φαρμακευτική αγωγή θεωρούνται γενικά χαμηλού κινδύνου και το όφελος έναντι
των επιπλοκών από την εμφύτευση είναι μεγαλύτερο27. Η
χρήση της κινιδίνης προτείνεται σε αρκετές μελέτες ως κατάλληλη φαρμακευτική αντιμετώπιση στους ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς.
Κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή
ταχυκαρδία (CPVT)
Πρόκειται για πρωτοπαθές ηλεκτρικό σύνδρομο της καρδιάς, επί απουσίας δομικής διαταραχής, με προδιάθεση για
20. RITSATOS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 83
Διαυλοπάθειες
κοιλιακές αρρυθμίες πυροδοτούμενες σε καταστάσεις αδρενεργικής διέγερσης, ιδιαίτερα κατά την άσκηση ή τη συναισθηματική φόρτιση. Το ΗΚΓφημα ηρεμίας δεν παρουσιάζει
διαταραχές, ενώ η προκαλούμενη κατά την άσκηση κοιλιακή
εκτοπία χαρακτηρίζεται από συνεχή αλλαγή του ηλεκτρικού
άξονα (bidirectional) (Εικόνα 2) καθώς και επίπτωση AKΘ
σε ποσοστό 30%29. Η αρρυθμία δεν προκαλείται κατά την
ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.
Σήμερα αναγνωρίζονται μεταλλάξεις σε δύο γονίδια, τον
υποδοχέα ρυανοδίνης RyR2 και την καρδιακή καλσικουεστρίνη CASQ2 που κληρονομούνται με τον επικρατούντα
και υπολειπόμενο τύπο κληρονομικότητας αντίστοιχα32. Τα
δύο γονίδια εμπλέκονται στον έλεγχο της έκλυσης Ca από
το σαρκοπλασματικό δίκτυο με συνέπεια οι μεταλλάξεις στη
CPVT να οδηγούν σε διαταραχή του μηχανισμού αναστολής
της έκλυσης Ca από το σαρκοπλασματικό δίκτυο κατά τη
διαστολή με τελικό αποτέλεσμα τις όψιμες μετεκπολώσεις
και την πυροδοτούμενη δραστηριότητα30.
Περίπου 60% των ασθενών με CPVT είναι φορείς μετάλλαξης του γονιδίου της RyR2, γεγονός που προσδίδει
ιδιαίτερη αξία στο γενετικό έλεγχο (έλεγχος οικογένειας
προκειμένου να εντοπίσουμε τους φορείς της μετάλλαξης
με άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής). Οι β αναστολείς
είναι η θεραπεία επιλογής, όταν τίθεται η διάγνωση, αν και
30% των πασχόντων εκδηλώνουν ένα τουλάχιστον αρρυθμιολογικό σύμβαμα, ενώ λαμβάνουν αγωγή31. Οι ασθενείς αυτοί είναι λογικό να λαμβάνουν εμφυτεύσιμο απινιδωτή. Oι Watanabe και συν. πρόσφατα έδειξαν ότι η συγχορήγηση φλεκαϊνίδης σε ασθενείς που εκδηλώνουν αρρυθμιολογικό σύμβαμα υπό β αναστολέα είναι μια λογική
αντιμετώπιση32.
Οι διαυλοπάθειες αποτελούν τυπικό παράδειγμα προκειμένου να κατανοήσουμε πώς μια διαταραχή σε μοριακό επίπεδο μεταφράζεται σε συγκεκριμένο φαινότυπο. Εμφανίζουν
μεγάλη ετερογένεια, που από τη μια μεριά περιγράφεται από
το μοντέλο μονογονιδιακή μετάλλαξη -συγκεκριμένος φαινότυπος- έως τις περιπτώσεις εκείνες που αποδίδονται από
το μοντέλο ένα ή περισσότερα γονίδια, συνδυασμός με περιβαλλοντικούς και σωματικούς παράγοντες και ποικίλη φαινοτυπική έκφραση. Τα τελευταία χρόνια δίδεται ιδιαίτερη
βαρύτητα στο γενετικό έλεγχο ειδικά στην περίπτωση του
LQTS, όπου ο τελευταίος βάζει διάγνωση και συμβάλλει
στην επαναδιαστρωμάτωση του κινδύνου για ΑΚΘ. Στο μέλλον η έρευνα σε γενετικό επίπεδο είναι πιθανό να προσφέρει
επιπλέον κλινικές πληροφορίες, να διευρύνει τις δυνατότητές
μας όσον αφορά τη φροντίδα των ασθενών μας,να υποδείξει στοχευμένες θεραπείες και να μας δώσει τη δυνατότητα καλύτερης διαστρωμάτωσης των ασθενών και της οικογενείας τουs.
Βιβλιογραφία
1. Bowker TJ, Wood DA, et al . A national survey of sudden unexpected
cardiac or unexplained death in adults (SADS). Heart 1996; 75-80.
2. Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton Rs, et al. The Long QT syndrome.
83
Prospective longitudinal study of 328 families. Circulation 1991;
84:1136-44.
3. Hedley PL, Jørgensen P, Schlamowitz S, et al. The genetic basis of
long QT and short QT syndromes: A mutation update. Hum Mutat
2009; 30:1486e511.
4. Roden et al. Torsades de pointes. Clin Cardiology 1993; 16:683-68.
5. Schimizu W, Noda T, Napolitano C, Priori SG. Epinefrine unmasks latent mutation carriers with LQT1 form of congenital LQT syndrome.
J Am Coll Cardiol 2003; 41:633-642.
6. Hekkala AM, Vitasalo M, Swan H. Abnormal repolarization dynamics
revealed in exercise test in LQT QT syndrome mutation carriers with
normal resting QT interval. Europace 2010; 12:1296-1301.
7. Lane RD, Zareba W, Moss AJ. Changes in ventricular repolarization
during typical daily emotion in patients with long QT syndrome. Psychosom Med 2010; 73:98-105.
8. Zhang L, Timothy KW, Vincent GM, et al. Spectrum of ST-T-wave
patterns and repolarization parameters in congenital long-QT syndrome: ECG findings identify genotypes. Circulation 2000;
102:2849-55.
9. Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S, et al. Long QT syndrome in adults. J Am
Coll Cardiol 2007; 49(3):329-37.
10. Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ. Low penetrance in the long-QT
syndrome clinical impact. Circulation 1999; 99:529-33.37.
11. Boyle M, MacLusky N, Naftolin F, Kaczmarek L. Hormonal regulation
of K+- channel messenger RNA in rat myometrium during oestrus cycle
and in pregnancy. Nature 1987; 330:373–5.
12. Seth R, Moss AJ, McNitt S, et al. Long QT syndrome and pregnancy.
J Am Coll Cardiol 2007; 49:1092-8.
13. Hobbs JB, Peterson DR, Moss AJ, et al. Risk of aborted cardiac arrest
or sudden cardiac death during adolescence in the long-QT syndrome.
JAMA 2006; 296:1249-54.
14. Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S et al. Long QT syndrome in adults. J Am
Coll Cardiol 2007; 49:329-37.
15. Goldenberg I, Moss AJ, Peterson DR, et al. Risk factors for aborted
cardiac arrest and sudden cardiac death in children with the congenital
long-QT syndrome. Circulation 2008; 117:2184-91.
16. Moss AJ, Zareba W et al. Clinical aspects of type -1 long -QT syndrome by location, coding type, and biophysical function of mutations
involving the KCNQ1 gene. Circulation 2007; 115:2481-2489.
17. Bastiaenen R, Behr ER. Sudden death and ion channel disease: pathophysiology and implications for management. Heart 2012;
97:1365e 1372.
18. Ackerman MJ, Priori SG, et al. Expert consensus statement on the
state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies.
Europace 2011; 13:1077-1109.
19. Priori SG, Napolitano C, et al. Association of long QT syndrome loci
and cardiac events among patients treated with beta blockers. JAMA
2004; 292:1341-1344.
20. Goldenberg I, Moss AJ, Bradley J, et al. Long-QT syndrome after age
40. Circulation 2008; 117:2192-2201.
24. Scwartz Pj, Priori SG, Cerrone M, et al. Left cardiac sympathetic denervation in the management of high–risk patients affected by the
long QT syndrome. Circulation 2004; 109:1826-1833.
21. Goldenberg I, Moss AJ, Peterson DR, et al. Risk factors for aborted
cardiac arrest and sudden cardiac death in children with the congenital
long-QT syndrome. Circulation 2008; 117:2184-2191.
22. Seth R, Moss AJ, McNitt S, et al. Long QT syndrome and pregnancy.
J Am Coll Cardiol 2007; 49:1092-1098.
23. Webster G,Berul C. An update to channelopathies , from mechanisms
to management. Circulation 2013; 127:126-140.
23. Brugada P,Brugada J, et al. Right bundle branch block, persistent ST
segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and
electrocardiographic syndrome. A multicenter report .J Am Coll Cardiol 1992; 20:1391-6.
24. Antzelevitch C, Brugada P, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference :endorsed by the Heart Rhythm Society
and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005;
20. RITSATOS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 84
84
111:659-670.
25. Priori SG, Gasparini M, et al. Risc stratification in Brugada Syndrome
(PRELUDE STUDY). J Am Coll Cardiol 2012; 59:37-45.
26. Probs V, Veltmann C, et al. Long term prognosis of patients diagnosed
with Brugada syndrome: results from the Finger Brugada Syndrome
Registry. Circulation 2010; 121:635-643.
27. Ηeart Rhythm UK position statement on clinical indications for ICD
in adults with familial sudden cardiac death syndromes. Europace
2010; 12:1156-75.
28. Giustetto C, Schimpf R, et al. Long term follow up of patients with
SQT syndrome. J Am Coll Cardiol 2011; 58:587-595.
29. Cerrone M, Napolitano C, et al. Catecholaminergic polymorphic ven-
Κ. Ριτσάτος και συν.
tricular tachycardia: a paradigm to understand mechanisms of arrhythmias associated to impaired Ca(+2) regulation. Heart Rhythm
2009; 6:1652-1659.
30. Priori SG , Napolitano C, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001; 103:196-200.
31. Priori SG, Chen SR, et al. Inherited dysfunction of sarcoplasmatic reticulum Ca handling and arrhytmogenesis. Circ Res 2011; 108:871883.
32. Watanabe H, Chopra N, et al. Flecainide prevents catecholaminergic
polymorphic ventricular tachycardia in mice and humans. Nat Med
2009; 15:380-383.
21. SIMANTIRAKIS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 85
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):85-90
Η πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού
θανάτου στην κοινότητα.
Ο ρόλος του απινιδωτού
Εύα Αρκολάκη, Εμμανουήλ Σημαντηράκης
Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου
Λέξεις ευρετηρίου:
Αιφνίδιος καρδιακός
θάνατος,
Eξωτερικός αυτόματος
απινιδωτής,
Kαρδιακή ανακοπή
Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελεί σημαντική αιτία θανάτου ή αναπηρίας επιβαρύνοντας τα
εθνικά συστήματα υγείας. Η τοποθέτηση αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή σε δημόσιους χώρους
έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση των θυμάτων καρδιακής ανακοπής, εφόσον ο ρυθμός
είναι απινιδώσιμος. Αντιθέτως, η τοποθέτηση τους σε ιδιωτικές κοτοικίες δε φαίνεται να βελτιώνει
την πρόγνωση. Δυστυχώς, η εξοικείωση των απλών πολιτών όσον αφορά τη χρήση των εξωτερικών
αυτόματων απινιδωτών παραμένει μικρή, με αποτέλεσμα οι απινιδωτές να χρησιμοποιούνται σε ένα
μικρό μόνο ποσοστό εξωκαρδιακών ανακοπών. Η τοποθέτηση και χρήση εξωτερικών αυτόματων
απινιδωτών αποτελεί μία θεραπευτική πρακτική, οικονομικά αποδεκτή όσον αφορά τη σχέση κόστους-ωφέλους για τα δημόσια συστήματα υγείας.
Εισαγωγή
Ως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ορίζεται ο φυσικός θάνατος από καρδιακά αίτια που συμβαίνει εντός μίας ώρας
από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η συχνότητα του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στην κοινότητα είναι πολύ χαμηλή και κυμαίνεται σε 0,1-0,2% για το γενικό πληθυσμό,
αυξάνει ωστόσο σημαντικά σε ομάδες υψηλού κινδύνου,
όπως ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια ή ιστορικό
αποτραπέντα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αγγίζοντας το
15-20%1.
Η καρδιακή ανακοπή σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς
αποτελεί σημαντική αιτία θανάτου ή αναπηρίας τόσο στην
Ευρώπη όσο και στην Αμερική, επηρεάζοντας 350000700000 και 250000-350000 ανθρώπους ετησίως αντίστοιχα και αποτελώντας σημαντική επιβάρυνση για τα εθνικά
συστήματα υγείας1.
Κατά την πρώτη ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή του
καρδιακού ρυθμού σε θύματα εξωνοσοκομειακής καρδιακής
ανακοπής, ο καταγραφόμενος ρυθμός είναι κοιλιακή μαρμαρυγή στο 25-30% των περιπτώσεων. Ωστόσο, όταν λό-
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Εμμανουήλ Σημαντηράκης, Kαρδιολογική
Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Τ.Θ. 1352,
Βούτες, Ηράκλειο
E-mail: [email protected]
γω παρουσίας εξωτερικού αυτόματου απινιδωτή η πρώτη
ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή γίνεται άμεσα μετά την
απώλεια των αισθήσεων του θύματος, το ποσοστό απινιδώσιμου ρυθμού (κοιλιακής μαρμαρυγής ή γρήγορης κοιλιακής ταχυκαρδίας) εκτοξεύεται στο 59-65%. Το γεγονός
αυτό μας επιτρέπει να υποθέτουμε ότι λόγω χρονικής καθυστέρησης, σημαντικό ποσοστό ασθενών με αρχικά απινιδώσιμο ρυθμό, έχει εκφυλιστεί σε ασυστολία κατά τη
στιγμή της πρώτης ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής
από τους διασώστες των Πρώτων Βοηθειών.
Επομένως, η έγκαιρη παρέμβαση και καρδιοαναπνευστική
αναζωογόνηση, άμεσα μετά την καρδιακή ανακοπή, θα οδηγούσε σε αύξηση της επιβίωσης στα θύματα της καρδιακής
ανακοπής. Είναι γνωστό ότι η επιβίωση μειώνεται κατά 34% κάθε λεπτό που περνάει μετά την καρδιακή ανακοπή,
εάν γίνεται μόνο καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και
κατά 7-10% κάθε λεπτό, εάν δεν γίνει καρδιοαναπνευστική
αναζωογόνηση1.
H Aμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία έχει περιγράψει
τη λεγόμενη αλυσίδα επιβίωσης (chain of survival) που αποτελείται από 4 κρίκους:
• Άμεση πρόσβαση στο πιθανό θύμα της καρδιακής ανακοπής που αυξάνει τις πιθανότητες επιβίωσης κατά 5%
• Άμεση έναρξη καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης που
αυξάνει τις πιθανότητες επιβίωσης κατά 10%
• Άμεση απινίδωση σε περίπτωση απινιδώσιμου ρυθμού
21. SIMANTIRAKIS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 86
86
που αυξάνει τις πιθανότητες επιβίωσης κατά 75%
• Άμεση πρόσβαση σε εξειδικευμένη υποστήριξη με φάρμακα (π.χ. αντιαρρυθμικά, ινότροπα)2
Είναι λοιπόν σαφές από τα παραπάνω ότι ο εξωτερικός
αυτόματος απινιδωτής παίζει σημαντικό ρόλο στην επιβίωση
ενός θύματος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
Ερωτήματα που σχετίζονται με τους αυτόματους
εξωτερικούς απινιδωτές
Τα βασικότερα ερωτήματα που εύλογα δημιουργούνται
σχετικά με τη χρήση των εξωτερικών αυτόματων απινιδωτών
είναι τα εξής:
1. Αυξάνει η χρήση του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή
σε συνδυασμό με την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση τα ποσοστά επιβίωσης σε σύγκριση με την αμιγή καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση;
2. Είναι οι απλοί πολίτες εξοικειωμένοι με τη χρήση του;
3. Είναι πρόθυμοι να τον χρησιμοποιήσουν;
4. Είναι νόμιμο να τον χρησιμοποιήσει κάποιος που δεν έχει
πιστοποίηση για τη χρήση απινιδωτικής συσκευής;
5. Είναι ασφαλής η χρήση του απινιδωτή από μη εξειδικευμένο προσωπικό;
6. Σε ποια δημόσια μέρη συμβαίνουν συχνότερα συμβάματα
καρδιακής ανακοπής;
7. Είναι αποδεκτή η σχέση κόστους-οφέλους για το εθνικό
σύστημα υγείας;
Επηρεάζει η χρήση του αυτόματου εξωτερικού
απινιδωτή την επιβίωση;
Σε μία μεγάλη μετα-ανάλυση 1583 περιπτώσεων εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής, η χρήση εξωτερικού αυτόματου απινιδωτή (συμπληρωματικά με την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση) από εκπαιδευμένους στη χρήση
απινιδωτικής συσκευής αλλά μη επαγγελματίες στο χώρο
της υγείας είχε σαν αποτέλεσμα στατιστικά σημαντική αύξηση της επιβίωσης3. Αντιστοίχως, μεγάλη μελέτη με τοποθέτηση εξωτερικών αυτόματων απινιδωτικών συσκευών σε
993 δημόσιους και ιδιωτικούς χώρους και καταγραφή περιστατικών καρδιακής ανακοπής για 21,5±5,5 μήνες ανέδειξε διπλάσια επιβίωση στα θύματα καρδιακής ανακοπής,
που εκτός από καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση είχε γίνει και χρήση απινιδωτή (p=0,03)4. Αυτή η σημαντική διαφορά ωστόσο αφορούσε τις καρδιακές ανακοπές που συνέβησαν σε δημόσιο χώρο. Στις περιπτώσεις ανακοπής σε
ιδιωτική κατοικία το ποσοστό επιβίωσης ήταν εξαιρετικά
χαμηλό και στις 2 ομάδες. Με βάση τα ευρήματα της παραπάνω μελέτης, αν δηλαδή υποθέσουμε ότι η διάδοση της
χρήσης εξωτερικού αυτόματου απινιδωτή θα μπορούσε έως
και να διπλασιάσει την επιβίωση των θυμάτων καρδιακής
ανακοπής, υπολογίζεται ότι θα σωζόντουσαν περίπου 20004000 ανθρώπινες ζωές ετησίως στην Αμερική. Αντίστοιχα
Ε. Αρκολάκη, Ε. Σημαντηράκης
είναι και τα αποτελέσματα πολυκεντρικής μελέτης που πραγματοποιήθηκε σε 993 δημόσιους χώρους σε 24 αστικές και
προαστικές περιοχές στη Βόρεια Αμερική5. Στις περιπτώσεις
που υπήρχε διαθέσιμος αυτόματος εξωτερικός απινιδωτής
παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της επιβίωσης
στα θύματα εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής. Η
ύπαρξη αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή σε συνδυασμό με
καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση από εκπαιδευμένο προσωπικό (όχι όμως επαγγελματίες του συστήματος υγείας)
οδήγησε σε υψηλά ποσοστά επιβίωσης 49-74%, εφόσον η
απινίδωση συνέβαινε 3-5λεπτά μετά την απώλεια των αισθήσεων. Εξάλλου, ακόμα και η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση από μόνη της (εφόσον δεν υπήρχε διαθέσιμος
απινιδωτής) βελτίωσε τα ποσοστά επιβίωσης των θυμάτων
καρδιακής ανακοπής σε σχέση με τα ποσοστά επιβίωσης,
όταν η πρώτη παρέμβαση έγινε από τους διασώστες των
Πρώτων Bοηθειών. Άρα, ακόμα και σε απουσία αυτόματου
εξωτερικού απινιδωτή, η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση από εκπαιδευμένα άτομα-παρευρισκόμενους μπορεί
να βελτιώσει σημαντικά την επιβίωση. Τα μέρη στα οποία
σημειώνονται πιο συχνά συμβάματα καρδιακής ανακοπής
με βάση τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης είναι:
αεροδρόμια 26%, γκολφ κλαμπ 17%, βιομηχανικές περιοχές 10%, αθλητικοί χώροι 8%, εμπορικά κέντρα 7%. Το
28% του συνόλου των καρδιακών ανακοπών συνέβη σε
κτηριακά συγκροτήματα κατοικιών, η επιβίωση ωστόσο ήταν
πολύ χαμηλή <5%. Σε αντίστοιχη μελέτη στην Ιαπωνία όπου
καταγράφηκαν 312319 συμβάματα εξωνοσοκομειακής
καρδιακής ανακοπής σε διάστημα 3 ετών (2005-2007), η
επιβίωση χωρίς σημαντική νευρολογική σημειολογία άγγιξε
το 84,5% στους ασθενείς που είχαν απινιδωθεί από παρευρισκόμενο και είχαν αποκαταστήσει αυτόματη κυκλοφορία πριν την έλευση των διασωστών των Πρώτων Βοηθειών. Το ποσοστό έπεσε στο 22,9% για αυτούς που παρά την
απινίδωση παρέμειναν σε κοιλιακή μαρμαρυγή και στο
18,1% σε εκείνους που είχαν μη απινιδώσιμο ρυθμό κατά
την προσέλευση των διασωστών των Πρώτων Βοηθειών6.
Είναι οι πολίτες εξοικοιωμένοι με τη χρήση του;
Είναι πρόθυμοι να τον χρησιμοποιήσουν;
Σε σχετική έρευνα στην οποία συμμετείχαν 1018 ερωτηθέντες από 38 εθνικότητες, διαπιστώθηκε μεγάλη έλλειψη ενημέρωσης σε ότι αφορά τους αυτόματους εξωτερικούς απινιδωτές. Συγκεκριμένα, 53% των ερωτηθέντων δεν ήταν σε
θέση να αναγνωρίσουν την απινιδωτική συσκευή, που βρισκόταν τοποθετημένη στο δημόσιο χώρο που βρίσκονταν και
οι ίδιοι, ενώ μόνο το 47% δήλωσαν ότι θα ήταν πρόθυμοι να
τη χρησιμοποιήσουν εάν αυτό ήταν απαραίτητο7. Οι βασικοί
λόγοι για τους οποίους ήταν απρόθυμοι, ήταν η έλλειψη ενημέρωσης όσον αφορά τη λειτουργία της συσκευής, ο φόβος
μήπως βλάψουν το θύμα, ενώ 2 στους 3 πίστευαν ότι η χρήση
του απινιδωτή απαγορεύεται σε μη επαγγελματίες υγείας.
21. SIMANTIRAKIS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 87
Η πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στην κοινότητα.Ο ρόλος του απινιδωτού
Είναι νόμιμη η χρήση του απινιδωτή από έναν
απλό πολίτη;
Η νομοθεσία στα διάφορα κράτη διαφέρει. Στις περισσότερες χώρες του κόσμου, όπως στην Αμερική και τα περισσότερα κράτη της Ευρώπης, συμπεριλαμβανομένης και
της Ελλάδας, η χρήση του απινιδωτή επιτρέπεται και σε παρευρισκόμενους χωρίς ειδική εκπαίδευση. Σε λίγες χώρες
ωστόσο, όπως τη Γαλλία ή τη Βόρεια Κορέα η χρήση απινιδωτικής συσκευής απαγορεύεται σε άτομα που δεν είναι ειδικά εκπαιδευμένα. Το ίδιο ίσχυε και στην Ιαπωνία μέχρι το
2004 οπότε και ψηφίστηκε νόμος που επέτρεπε τη χρήση
απινιδωτικής συσκευής και σε απλούς πολίτες.
Είναι ασφαλής η χρήση του απινιδωτή από μη
εξειδικευμένο προσωπικό;
Είναι σαφές ότι οι αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές είναι
απολύτως ασφαλείς στη χρήση για άτομα ειδικά εκπαιδευμένα. Ωστόσο οι συσκευές αυτές είναι τόσο φιλικές ως προς
το χρήστη, που ακόμα και μη εκπαιδευμένα άτομα επιτυγχάνουν τη σωστή του χρήση. Αξίζει να σημειωθεί ότι καμία μελέτη δεν αναφέρει ατύχημα ή τραυματισμό κατά τη χρήση της
απινιδωτικής συσκευής από μη εκπαιδευμένο άτομο. Ωστόσο,
μη εκπαιδευμένα άτομα, πιθανόν να μη γνωρίζουν πότε να
χρησιμοποιήσουν την απινιδωτική συσκευή ή τι να κάνουν σε
περίπτωση που ο ρυθμός δεν είναι απινιδώσιμος. Όσον αφορά την αξιοπιστία του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή στην
αναγνώριση του απινιδώσιμου και μη ρυθμού προκειμένου
να δοθεί ή όχι ηχητική εντολή στον μη εκπαιδευμένο χρήστη
για απινίδωση του θύματος, οι συσκευές αυτές έχουν 90%
ευαισθησία (δηλαδή στο 90% των περιπτώσεων αναγνωρίζουν σωστά ότι ο συγκεκριμένος ρυθμός είναι απινιδώσιμος)
και 99% ειδικότητα (δηλαδή στο 99% των περιπτώσεων επιτυγχάνουν να αναγνωρίσουν σωστά μη απινιδώσιμο ρυθμό
και να μη δώσουν εντολή για απινίδωση).
Σε ποια δημόσια μέρη συμβαίνουν συχνότερα
συμβάματα καρδιακής ανακοπής;
Μεγάλη μελέτη παρατήρησης που πραγματοποιήθηκε στην
Οσάκα της Ιαπωνίας και διήρκησε 5 χρόνια κατέγραψε εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά απινίδωσης από παρευρισκόμενους
(μόλις 6%) σε θύματα εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής με πρώτο καταγραφόμενο ρυθμό κοιλιακή μαρμαρυγή8. Οι χώροι στους οποίους καταγράφηκαν τα περισσότερα
συμβάματα ήταν σιδηροδρομικοί σταθμοί 34%, οίκοι ευγηρίας 11%, ιατρεία 9%, γυμναστήρια ή αθλητικές εγκαταστάσεις 7%. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η πρώτη
απινίδωση έγινε από παρευρισκόμενο μη επαγγελματία υγείας και συγκεκριμένα από εργαζόμενο σιδηροδρομικού σταθμού στο 13%, δάσκαλο ή καθηγητή 6%, υπάλληλο αθλητικής
εγκατάστασης 6%, προσωπικό ασφαλείας 6%. Αξιοσημεί-
87
ωτο επίσης είναι ότι με την πάροδο των ετών η διάδοση
των απινιδωτών και η εξοικείωση των πολιτών είχαν σαν
αποτέλεσμα την αύξηση του ποσοστού της απινίδωσης από
παρευρισκόμενο, από 0% το 2004 (οπότε και νομιμοποιήθηκε η χρήση απινιδωτή από μη εξειδικευμένο προσωπικό
στην Ιαπωνία) στο 11% το 2008 (p<0,001). Παράλληλα,
βελτιώθηκε και η επιβίωση χωρίς σημαντικές νευρολογικές
επιπλοκές από 0% 2005 σε 58% το 2008 (p=0,081). Αντίστοιχη μελέτη παρατήρησης δεκαετούς διάρκειας στην Καλιφόρνια των Ηνωμένων Πολιτειών ανέδειξε ότι η συντριπτική πλειοψηφία των εξωνοσοκομειακών καρδιακών ανακοπών (71%) συνέβησαν σε αεροδρόμια9. Στην μελέτη αυτή, τα μέρη για τοποθέτηση εξωτερικού αυτόματου απινιδωτή, επιλέχτηκαν εφόσον υπήρχαν τουλάχιστον 250 ενήλικες >50 ετών παρόντες κατά τη διάρκεια της ημέρας ή μεγάλο ποσοστό ατόμων υψηλού κινδύνου (π.χ. καζίνο, γήπεδα γκόλφ)5.
Αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές σε αεροπλάνα
και αεροδρόμια
Τουλάχιστον σε 1000 ετησίως ανέρχονται τα θύματα
από καρδιακή ανακοπή στις πτήσεις διεθνώς με βάση στοιχεία της ΙΑΤΑ (Ένωση Διεθνών Αερομεταφορών). Αριθμός
που αν και πιστεύεται ότι είναι υποεκτιμημένος, ωστόσο
είναι σαφώς μεγαλύτερος από τους θανάτους πού οφείλονται σε συντριβές αεροπλάνων ετησίως. Κατά το παρελθόν,
η συνήθης πολιτική των αεροπορικών εταιρειών σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής κατά τη διάρκεια της πτήσης
ήταν η προσγείωση του αεροπλάνου στο κοντινότερο αεροδρόμιο. Ωστόσο, λόγω του υψηλού υψόμετρου που πετούν τα αεροπλάνα απαιτείται ελάχιστος χρόνος 20 λεπτών
για εκτροπή της πτήσης, χρόνος στον οποίο ακόμα και με
αποτελεσματική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση τα ποσοστά επιβίωσης είναι σημαντικά μειωμένα. Για το λόγο αυτό, θεωρήθηκε ότι θα ήταν πιο αποτελεσματική η τοποθέτηση
εξωτερικού αυτόματου απινιδωτή στα αεροπλάνα και η εκπαίδευση του προσωπικού στη χρήση του και την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση.
Το 1991 η εταιρεία αερομεταφορών Qantas θέλοντας
να μελετήσει την παραπάνω υπόθεση, τοποθέτησε εξωτερικούς αυτόματους απινιδωτές στα μεγάλα αεροδρόμια της
Αυστραλίας καθώς και σε όλα τα αεροσκάφη της που εκτελούσαν διεθνείς πτήσεις, καλύπτοντας έτσι σε διάστημα 65
μηνών >200000 πτήσεις και >31 εκατομμύρια επιβατών10.
Στο διάστημα αυτό ο εξωτερικός αυτόματος απινιδωτής
χρησιμοποιήθηκε 109 φορές: 63 φορές για παρακολούθηση
του ασθενούς και 46 φορές σε καρδιακή ανακοπή (εκ των
οποίων οι 27 ήταν στο αεροπλάνο και οι 19 στο αεροδρόμιο). Από τις 46 περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής, οι 23
είχαν πρώτο καταγραφόμενο ρυθμό ασυστολία ή άσφυγμη
ηλεκτρική δραστηριότητα και κανένας από αυτούς δεν επιβίωσε. Από τους υπόλοιπους 23 ασθενείς με πρώτο καταγραφόμενο ρυθμό την κοιλιακή μαρμαρυγή, οι 21 απινιδώ-
21. SIMANTIRAKIS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 88
88
θηκαν επιτυχώς, μόνο 6 ωστόσο (2 που υπέστησαν ανακοπή
στο αεροπλάνο και 4 στο αεροδρόμιο) επιβίωσαν. Σημειώνεται εδώ ότι το ποσοστό των θυμάτων καρδιακής ανακοπής με πρώτο καταγραφόμενο ρυθμό ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ήταν υψηλό (50%) γιατί πολλά
από τα θύματα της ανακοπής στο αεροπλάνο θεωρήθηκαν
αρχικά ότι κοιμόντουσαν ή είχαν καταρρεύσει στην τουαλέτα
του αεροσκάφους με αποτέλεσμα να γίνουν αντιληπτά μετά
από πολύ ώρα.
Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στα 3 αεροδρόμια του Σικάγου που εξυπηρετούν >100 εκατομμύρια επιβατών ετησίως και διήρκησε 2 χρόνια, κατέγραψε 21 συμβάματα καρδιακής ανακοπής, εκ των οποίων τα 18 είχαν πρώτο καταγραφόμενο ρυθμό κοιλιακή μαρμαρυγή11. Έντεκα από τους
18 απινιδώθηκαν επιτυχώς και οι 10 επιβίωσαν χωρίς καμία
νευρολογική σημειολογία. Μάλιστα στην πλειοψηφία των
περιπτώσεων η απινίδωση έγινε από παρευρισκόμενους χωρίς καμία προηγούμενη εκπαίδευση στη χρήση του απινιδωτή.
Ε. Αρκολάκη, Ε. Σημαντηράκης
παιδεύτηκαν στην παροχή μόνο καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και αυτούς στους οποίους δόθηκε απινιδωτική
συσκευή στο σπίτι και των οποίων οι συγγενείς εκπαιδεύτηκαν τόσο στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, όσο
και στην χρήση του απινιδωτή. Με βάση τα αποτελέσματα
της μελέτης αυτής η επιπλέον ύπαρξη αυτόματου απινιδωτή
στη μία ομάδα δεν βελτίωσε στατιστικά σημαντικά την επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή. Το γεγονός αυτό αποδίδεται κυρίως στο ότι η καρδιακή ανακοπή δεν συνέβη πάντα παρουσία συγγενούς, ότι λόγω του συναισθηματικού
stress κάποια άτομα δεν κατάφεραν να χρησιμοποιήσουν
επιτυχώς την απινιδωτική συσκευή, ενώ τέλος ένα ποσοστό
καρδιακών ανακοπών συνέβησαν εκτός της οικίας.
Καρδιακή ανακοπή σε αθλητές
I. Αιτιολογία και συχνότητα
Τα καζίνο λόγω του ότι συχνάζουν σε αυτά άτομα υψηλού
κινδύνου (μεγαλύτερης ηλικίας σε συνθήκες έντονου συναισθηματικού stress) θεωρούνται χώρος με αυξημένη πιθανότητα για καρδιακή ανακοπή. Επιπλέον λόγω της ύπαρξης καμερών ασφαλείας που παρακολουθούν τους θαμώνες
και αυξημένου προσωπικού ασφαλείας, θεωρούνται ιδανικά
μέρη για μελέτες λόγω της γρήγορης αναγνώρισης πιθανών
θυμάτων καρδιακής ανακοπής. Σε μεγάλη μελέτη σε 32 καζίνο στην Βόρεια Αμερική σε διάστημα 32 μηνών καταγράφηκαν 148 καρδιακές ανακοπές, με πρώτο καταγραφόμενο
ρυθμό κοιλιακή μαρμαρυγή στο 71%, ασυστολία στο 18%
και άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα στο 11%12. Κανείς
από τους 43 ασθενείς με ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική
δραστηριότητα δεν επιβίωσε. Αντιθέτως, οι ασθενείς με
κοιλιακή μαρμαρυγή είχαν μέση επιβίωση 53%, που επηρεαζόταν από το χρόνο που μεσολάβησε από την απώλεια αισθήσεων του θύματος έως το πρώτο shock. Στους ασθενείς
που ο χρόνος αυτός ήταν <3 λεπτά η επιβίωση εκτοξεύθηκε
στο 74%, ενώ όταν ο χρόνος ήταν >3 λεπτά περιορίστηκε
στο 49% (p=0,02).
Τα συχνότερα αίτια καρδιακής ανακοπής σε νεαρούς
αθλητές είναι υπερτροφική καρδιομυοπάθεια 25%, commotiocordis 20% [μη διατιτραίνον πλήγμα στη προκάρδια
χώρα συνήθως από μπάλα του baseball ή αγκώνα συναθλητή
που επισυμβαίνει στη φάση επαναπόλωσης (κατά την άνοδο
του επάρματος Τ) και οδηγεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή], ανώμαλη έκφυση στεφανιαίων αγγείων 14%, ενώ άλλα λιγότερο συχνά αίτια είναι μυοκαρδίτιδες, αρρυθμιογόνος δυσπλασία δεξιάς κοιλίας, σύνδρομο Marfan, βαλβιδοπάθειες,
διατατική μυοκαρδιοπάθεια και καναλοπάθειες (σύνδρομο
μακρού QT, Brugada, κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία).
Η έντονη σωματική άσκηση αυξάνει το κίνδυνο κοιλιακής
αρρυθμιογένεσης σε άτομα με υποκείμενη καρδιακή νόσο.
Κατά τη διάρκεια της έντονης άσκησης ο κίνδυνος αιφνίδιου
καρδιακού θανάτου αυξάνει κατά 2,5 φορές σε σχέση με ένα
άτομο ίδιας ηλικίας που δεν υπόκειται σε έντονη σωματική
άσκηση. Αν και η ακριβής συχνότητα του αιφνίδιου καρδιακού
θανάτου στους αθλητές δεν είναι επακριβώς γνωστή, υπολογίζεται σε 1:200000-1:300000 σε έφηβους αθλητές και
1:65000-1:70000 σε ενήλικους αθλητές. Αξίζει να σημειωθεί
ότι στην Αμερική σημειώνονται περίπου 110 θάνατοι ετησίως,
δηλαδή 1 θάνατος κάθε 3 μέρες σε νεαρούς αθλητές13.
Ο ρόλος του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή
σε ιδιωτικές οικίες
II. Ο ρόλος του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή σε
αθλητικές εγκαταστάσεις
Το μέρος που συμβαίνουν τα περισσότερα ίσως συμβάματα καρδιακής ανακοπής είναι οι ιδιωτικές οικίες. Για το
λόγο αυτό μελετήθηκε εάν η ύπαρξη αυτόματου εξωτερικού
απινιδωτή στο σπίτι ατόμων υψηλού κινδύνου για καρδιακή
ανακοπή, βελτιώνει την επιβίωση. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 7001 άτομα με ιστορικό πρόσθιου εμφράγματος
μυοκαρδίου, που ωστόσο δεν πληρούσαν τις προϋποθέσεις
για εμφυτευμένο απινιδωτή16. Τα άτομα αυτά τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες: αυτούς των οποίων οι συγγενείς εκ-
Στη διεθνή βιβλιογραφία η επιβίωση μετά από καρδιακή
ανακοπή στους αθλητές αναφέρεται χαμηλή. Σε μεγάλη επταετή καταγραφή συμβαμάτων καρδιακής ανακοπής σε αθλητικές
εγκαταστάσεις στην Αμερική η επιβίωση περιορίστηκε στο
11%14. Διεθνώς, υπάρχει τάση βελτίωσης τα τελευταία χρόνια
καθώς η διάδοση του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή και η
ενημέρωση του κοινού, φαίνεται ότι βοήθησαν στη γρήγορη
αναγνώριση των θυμάτων καρδιακής ανακοπής στους αθλητικούς χώρους και την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση τους.
Αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές σε καζίνο
21. SIMANTIRAKIS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 89
Η πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στην κοινότητα.Ο ρόλος του απινιδωτού
Ο ρόλος του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή
σε σχολεία και πανεπιστήμια
Η πιθανότητα καρδιακής ανακοπής σε σχολεία και πανεπιστήμια ετησίως ανέρχεται στο 2,1%. Συνήθως αφορά
υπαλλήλους μεγαλύτερης ηλικίας και επισκέπτες και όχι μαθητές. Σε έρευνα που διεξήχθη σε 244 πανεπιστήμια στην
Αμερική, το 91% διέθετε απινιδωτή εδώ και τουλάχιστον
3 χρόνια, ενώ ο μέσος όρος απινιδωτικών συσκευών ανά
εκπαιδευτικό ίδρυμα ανερχόταν στους 415. Από τις 35 περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής που καταγράφηκαν, το 77%
αφορούσε υπαλλήλους μεγαλύτερης ηλικίας και επισκέπτες,
14% αθλητές του πανεπιστημίου και το 3% φοιτητές όχι
όμως αθλητές, ενώ το ποσοστό ανάνηψης σε αυτόματη κυκλοφορία μετά τη χρήση του απινιδωτή έφτανε το 54%. To
κόστος για κάθε απινιδωτική συσκευή ανήλθε σε 2460 δολάρια και σε ένα δεκαετές πλάνο υπολογίστηκε ότι το κόστος
για κάθε θύμα καρδιακής ανακοπής που ανανήπτεται επιτυχώς είναι 52400 δολάρια.
Είναι αποδεκτή η σχέση κόστους-οφέλους
για το εθνικό σύστημα υγείας;
Το εάν η διάδοση των αυτόματων εξωτερικών απινιδωτών είναι οικονομικά αποδεκτή θεραπεία απασχόλησε, όπως
είναι λογικό, τους οικονομολόγους της υγείας. Με βάση
σχετική μελέτη όπου υπολογίστηκαν τα έξοδα του δημόσιου
συστήματος υγείας συγκριτικά με εκπαίδευση μόνο καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης στο ένα σκέλος και εκπαίδευση και τοποθέτηση απινιδωτικών συσκευών συν καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση στο άλλο σκέλος τα αποτελέσματα ήταν τα εξής17: Η τοποθέτηση απινιδωτικών συσκευών αύξανε το κόστος κατά 2207 δολάρια ανά καρδιακή
ανακοπή. Η εκπαίδευση μόνο για καρδιοαναπνευστική αναζωογόμηση κόστιζε 1513 δολάρια ανά καρδιακή ανακοπή,
ενώ η εκπαίδευση για τη χρήση απινιδωτικών συσκευών
συν καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση 2246 δολάρια ανά
καρδιακή ανακοπή. Το κόστος νοσηλείας δεν είχε διαφορά
στα δύο σκέλη και υπολογίστηκε σε 56764 δολάρια ανά
ασθενή που επιβίωσε της ανακοπής και έλαβε εξιτήριο από
το νοσοκομείο και 29986 δολάρια για τους ασθενείς που
απεβίωσαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Mε βάση
τα παραπάνω νούμερα, εάν το ποσό των 100000 δολαρίων
θεωρηθεί αποδεκτό για να σωθεί μία ζωή τότε η χρήση του
απινιδωτή είναι οικονομικά αποδεκτή στο 99,7% των περιπτώσεων. Αν το μέγιστο αποδεκτό ποσό είναι 50000 δολάρια τότε είναι οικονομικά αποδεκτή στο 63,7% των περιπτώσεων. Εξάλλου, σε σύγκριση με άλλες καθιερωμένες
και συνήθεις θεραπευτικές παρεμβάσεις τα έξοδα της τοποθέτησης, εκπαίδευσης και χρήσης απινιδωτικών συσκευών δε φαντάζουν υπερβολικά. Συγκεκριμένα, συγκριτικά με τα έξοδα της αιμοκάθαρσης η χρήση του απινιδωτή
είναι οικονομικά αποδεκτή στο 97,9% των περιπτώσεων.
Αξίζει να αναφερθεί ότι, τα έξοδα για την επιπλέον χρήση
89
απινιδωτικών συσκευών υπολογίζονται μικρότερα από το
κόστος θεραπείας με στατίνη σε σακχαροδιαβητικούς ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία αλλά χωρίς στεφανιαία νόσο
και μικρότερα από το κόστος προσθήκης δεύτερου αερόσακου στα αυτοκίνητα.
Συμπεράσματα
• Η διάδοση του απινιδωτή σε δημόσιους χώρους αυξάνει
την επιβίωση της καρδιακής ανακοπής στην κοινότητα.
• Παρόλα αυτά, οι απινιδωτές χρησιμοποιούνται σε ένα μικρό ποσοστό των καρδιακών ανακοπών.
• Η τοποθέτηση τους σε χώρους με υψηλά ποσοστά πιθανών θυμάτων και διασωστών είναι οικονομικά αποδεκτή.
• Για το λόγο αυτό η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία συνιστά την τοποθέτηση αυτόματων εξωτερικών απινιδωτών
σε δημόσιους χώρους όπως αεροδρόμια, γυμναστήρια,
κτηριακά συγκροτήματα με γραφεία, ιατρεία, εμπορικά
κέντρα.
• Η τοποθέτηση τους σε συγκροτήματα κατοικιών ή ιδιωτικές οικίες δεν φαίνεται να αυξάνει την επιβίωση στα θύματα καρδιακής ανακοπής.
• Ο σημαντικότερος παράγοντας προκειμένου να αυξηθεί
η επιβίωση στα θύματα καρδιακής ανακοπής είναι η άμεση
απινίδωση (είτε από επαγγελματίες υγείας, είτε από απλούς
παρευρισκόμενους).
• Ο εξοπλισμός με αυτόματους εξωτερικούς απινιδωτές πολυσύχναστων χώρων και η ευρεία ενημέρωση και εκπαίδευση για τη χρήση τους, καθιστά τη θεραπεία αυτή τόσο
οικονομικά αποδεκτή όσο άλλες συνήθεις θεραπευτικές
παρεμβάσεις.
Βιβλιογραφία
1. Zipes D.P, Camm J, Borggrefe M et al. ACC/AH/A/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and
the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8:746-837.
2. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation 2010; 122:250-275.
3. Sanna T, La Torre G, de Waure C, et al.Cardiopulmonary resuscitation
alone vs. cardiopulmonary resuscitation plus automated external defibrillator use by non-healthcare professionals: A meta-analysis on
1583 cases of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008;
76:226-232.
4. Hallstrom A, Ornato JP. Public-Access Defibrillation and Survival after
Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2004; 351:637-46.
5. Hazinski MF, Idris AH, Kerber RE, et al. Lay rescuer automated external defibrillator (‘‘Public Access Defibrillation’’) programs: Lessons
learned from an International Multicenter Trial: Advisory statement
from the American Heart Association Emergency Cardiovascular
Committee; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; and the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2005;
111:3336-3340.
6. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, et al. Nationwide Public-Access
Defibrillation in Japan. N Engl J Med 2010; 362:994-1004.
7. Schober P, van Dehn FB, Bierens JJ, et al. Public access defibrillation:
time to access the public. Ann Emerg Med 2011; 58(3):240-7.
21. SIMANTIRAKIS 26/06/2013 2:52 ΜΜ Page 90
90
8. Sasaki M, Iwami T, Kitamura T, et al. Incidence and Outcome of Outof-Hospital Cardiac Arrest With Public-Access Defibrillation. Circ J
2011; 75:2821-2826.
9. Marc erstein resuscitation 2012.
10. O’Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation 1997; 96:2849-2853.
11. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, et al. Public use of automated
external defibrillators. N Engl J Med 2002; 347:1242-1247.
12. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, et al. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos.
13. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, et al. Profile and frequency of sudden
death in 1463 young competitive athletes: from a 25-year U.S. na-
Ε. Αρκολάκη, Ε. Σημαντηράκης
tional registry: 1980-2005. Circulation 2006; 114:830.
14. Rothmier JD, Drezner JA. The Role of Automated External Defibrillators in Athletics. Sports Health 2009; 1:16-20.
15. Drezner JA, Rogers KJ, Zimmer RR, et al. Use of automated external
defibrillators at NCAA Division I universities. Med Sci Sports Exerc
2005; 37:1487-1492.
16. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al; HAT Investigators. Home use of
automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. N Engl J
Med 2008; 358:1793-1804.
17. Nichol G, Huszti E,Birnbaum A, et al. Cost-Effectiveness of Lay Responder Defibrillation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg
Med 2009; 54:226-235.
22. GIA TON GENIKO GIATRO-TSOYGOS 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 91
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):91-97
Για τον Γενικό γιατρό
Διαχείριση ασθενών με θωρακικό πόνο
Ηλίας Τσούγκος
Β’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “Αττικόν”
Λέξεις ευρετηρίου:
Καρδιολογικά επείγοντα,
Θωρακικό άλγος,
Οξύ έμφραγμα του
μυοκαρδίου,
Ασταθής στηθάγχη,
Oξέα αορτικά σύνδρομα
Το θωρακικό άλγος είναι συχνά η πρώτη εκδήλωση πολλών καρδιακών και μή παθήσεων και αποτελεί
το συνηθέστερο αίτιο προσέλευσης ασθενών στα επείγοντα καρδιολογικά ιατρεία. Οφείλεται σε ένα
ευρύ φάσμα παθήσεων εκτεινόμενο από το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής μέχρι το άγχος και
την κρίση πανικού. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις όπως το έμφραγμα μυοκαρδίου, η στηθάγχη, η πνευμονική εμβολή, και η καρδιακή ανεπάρκεια διαγιγνώσκονται σε περισσότερο από 50% των ασθενών.Το
θωρακικό άλγος απαιτεί άμεση διερεύνηση για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση δυνητικά θανατηφόρων παθήσεων. Σε αυτό το άρθρο επιχειρείται να γίνει μια πρώτη προσέγγιση του ασθενούς
με θωρακικό άλγος και αναπτύσσεται η διαφορική διάγνωση και αντιμετώπιση αυτών των ασθενών.
Εισαγωγή
Το θωρακικό άλγος είναι συχνά η πρώτη εκδήλωση πολλών καρδιακών και μη παθήσεων, που μερικές από αυτές
είναι δυνητικά θανατηφόρες. Επίσης αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο προσέλευσης ασθενών στα επείγοντα καρδιολογικά ιατρεία και είναι το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας
σύμπτωμα, μετά το κοιλιακό άλγος, το οποίο αναγκάζει τον
ασθενή να αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Μπορεί να οφείλεται
σε ένα ευρύ φάσμα παθήσεων εκτεινόμενο από το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής μέχρι το άγχος και την κρίση
πανικού. Τα κυριότερα αίτια θωρακικού πόνου παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.
Οι επιδημιολογικοί χαρακτήρες του θωρακικού άλγους
διαφέρουν σημαντικά σε οτι αφορά τα τακτικά εξωτερικά
ιατρεία εν αντιθέσει με το τμήμα επειγόντων περιστατικών.
Οι καρδιαγγειακές παθήσεις, όπως το έμφραγμα μυοκαρδίου, η στηθάγχη, η πνευμονική εμβολή, και η καρδιακή ανεπάρκεια διαγιγνώσκονται σε περισσότερο από 50% των
ασθενών που παρουσιάζονται στο τμήμα επειγόντων με πόνο στο στήθος, ενώ οι πιο κοινές αιτίες θωρακικού άλγους
στα εξωτερικά ιατρεία πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι οι
μυοσκελετικές παθήσεις, νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος, η σταθερή στηθάγχη, οι κρίσεις πανικού ή άλλες
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Ηλίας Τσούγκος, Αμφικτύονος 26,
TK 11851, Θησείο
E-mail: [email protected]
ψυχιατρικές διαταραχές, καθώς και η πνευμονική νόσος.
Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος,
όσον αφορά την εκτίμηση των ασθενών με θωρακικό άλγος, που οφείλεται κυρίως στην ανακάλυψη νέων και ακριβέστερων δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης, στη χρήση της
υπερηχοκαρδιογραφίας στο τμήμα επειγόντων, στην ευρύ-
Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση θωρακικού άλγους.
Καρδιακής αιτιολογίας
Ισχαιμικά: Έμφραγμα μυοκαρδίου/Ασταθής στηθάγχη/Στηθάγχη
προσπαθείας
Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
Περικαρδίτιδα
Πρόπτωση μιτροειδούς
Στένωση αορτής
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Μη καρδιακής αιτιολογίας
Πνευμονική εμβολή
Πνευμονία
Πνευμοθώρακας
Πνευμονική υπέρταση
Νοσήματα οισοφάγου
Μυοσκελετικό άλγος
Έρπητας ζωστήρας
Αγχώδης νεύρωση
22. GIA TON GENIKO GIATRO-TSOYGOS 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 92
92
τερη εφαρμογή της δοκιμασίας κόπωσης, του σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου, της αξονικής στεφανιογραφίας και
άλλων διαγνωστικών μεθόδων. Η καλή λήψη ιστορικού αποτελεί παρόλα αυτά τον ακρογωνιαίο λίθο στην αξιολόγηση
ατόμου με θωρακικό πόνο. Το θωρακικό άλγος απαιτεί άμεση διερεύνηση για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση
δυνητικά θανατηφόρων παθήσεων και η αρχική αξιολόγηση
περιλαμβάνει την εκτίμηση των ζωτικών σημείων και την
ακρόαση των πνευμόνων και του θώρακος.
Βασικές εξετάσεις για τη διερεύνηση
θωρακικού πόνου
1) Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ): αποκαλύπτει τα ισχαιμικά επεισόδια και πρέπει να γίνεται πάντα ακόμη και επί
άτυπης εκδήλωσης του πόνου. Επί βασικής υπόνοιας πόνου μυοκαρδιακής ισχαιμίας ακόμη και αν το αρχικό ΗΚΓ
είναι φυσιολογικό, θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε 1
έως 2 ώρες αργότερα.
2) Ακτινογραφία θώρακος: αποκαλύπτει τη συμφόρηση των
πνευμόνων (επί δύσπνοιας), πνευμοθώρακα, πνευμονίας
(επί πυρετού), πλευριτικής συλλογής, διεύρυνσης μεσοθωρακίου.
3) Δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης (καρδιακή τροπονίνη Ι
ή Τ, κρεατινική κινάση [CK] και ισοένζυμο MB της CK
[CK-MB]): επί υπόνοιας μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Οι δείκτες αυτοί ανευρίσκονται σε παθολογικά επίπεδα 4-6
ώρες μετά από την έναρξη του πόνου και με την προϋπόθεση ότι έχει προκληθεί μυοκαρδιακή νέκρωση.
4) Αέρια αίματος: επί συνοδού δύσπνοιας.
Ειδικότερες εξετάσεις για τη διερεύνηση θωρακικού πόνου:
1) Ηχωκαρδιογράφημα: επί υπόνοιας οξείας περικαρδίτιδας.
2) Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα ή αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό: επί υπόνοιας οξέος
διαχωρισμού αορτής.
3) D-dimers, Doppler κάτω άκρων, σπειροειδής αξονική τομογραφία θώρακος: επί υπόνοιας οξείας πνευμονικής
εμβολής.
Θωρακικό άλγος καρδιακής αιτιολογίας
Α) Σταθερή Στηθάγχη / Ασταθής στηθάγχη / Έμφραγμα
μυοκαρδίου
Παθοφυσιολογία
Ο σπλαχνικός πόνος είναι συχνά δύσκολο να εντοπισθεί,
μεταδίδεται με ίνες του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος και πολλές φορές εντοπίζεται
σε περιοχές του θωρακικού τοιχώματος που βρίσκονται μακριά από το σπλάχνο που πάσχει. Ακόμα δεν έχει διευκρινιστεί ο τρόπος με τον οποίο η ισχαιμία του μυοκαρδίου
προκαλεί πόνο. Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι οι μεταβολικές
διαταραχές των κυττάρων του μυοκαρδίου που ισχαιμεί διεγείρουν τις νευρικές απολήξεις. Αυτό που γνωρίζουμε είναι
Η. Τσούγκος
ο τρόπος με τον οποίο μεταφέρεται το ερέθισμα· η επώδυνη
διέγερση ταξιδεύει στο καρδιακό πλέγμα και περνάει στα
αυχενικά, βραχιόνια και μεσοπλεύρια νεύρα και στην συνέχεια χρησιμοποιείται η αισθητική οδός αυτών των νεύρων
για την αγωγή και τη συνειδητοποίηση του πόνου. Αυτός ο
πόνος ονομάζεται στηθάγχη και εντοπίζεται σε μια περιοχή
η οποία περιλαμβάνει την κάτω γνάθο, τον τράχηλο, το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα αλλά συχνά και το οπίσθιο, τα δύο
άνω άκρα και το επιγάστριο. Η στηθάγχη είναι το θωρακικό
άλγος που σχετίζεται με παροδικά επεισόδια μυοκαρδιακής
ισχαιμίας, η οποία συνήθως οφείλεται σε αθηρωματικές ή
μη στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων. Κατά τη διάρκεια
επεισοδίων ανεπαρκούς οξυγόνωσης, που προκαλείται από
στεφανιαία αθηροσκλήρωση, η τάση του μυοκαρδίου σε
οξυγόνο μειώνεται και μπορεί να προκαλέσει παροδικές
διαταραχές των μηχανικών, βιοχημικών και ηλεκτρικών λειτουργιών του μυοκαρδίου. Η αιφνίδια ανάπτυξη σοβαρής
ισχαιμίας, όπως συμβαίνει με ολική ή υφολική στεφανιαία
απόφραξη, συνδέεται με σχεδόν στιγμιαία ανεπάρκεια της
φυσιολογικής μυϊκής συστολής και χάλασης. Η σχετικά πτωχή αιμάτωση του υπενδοκαρδίου προκαλεί εντονότερη
ισχαιμία αυτού του τμήματος του τοιχώματος. Ισχαιμία μεγάλων τμημάτων της κοιλίας προκαλεί παροδική ανεπάρκεια
της αριστερής κοιλίας και αν μετέχουν και οι θηλοειδείς
μύες, το ισχαιμικό επεισόδιο μπορεί να επιπλακεί από ανεπάρκεια μιτροειδούς. Όταν η ισχαιμία είναι παροδική, μπορεί
να συνοδεύεται από στηθάγχη. Το θωρακικό άλγος σε αυτές
τις περιπτώσεις είναι παροδικό με διάρκεια από 15 δευτερόλεπτα έως 15 λεπτά και συχνά σχετίζεται με τη σωματική
άσκηση, την κόπωση, το stress και υποχωρεί στην ηρεμία ή
με τη χορήγηση νιτρωδών.
Ιστορικό
Ο τυπικός ασθενής με στηθάγχη είναι άνδρας >50 ετών
ή γυναίκα >60 ετών, πού παραπονείται για θωρακική δυσφορία, περιγραφόμενη συνήθως ως βάρος, πίεση, σύνθλιψη, πνίξιμο και μόνο σπάνια ως πραγματικό πόνο. Όταν
ζητείται από τον ασθενή να εντοπίσει τα συμπτώματα του,
τυπικά θα πιέσει το στέρνο, μερικές φορές με κλειστή τη
γροθιά για να δείξει τη συσφικτική, κεντρική, οπισθοστερνική δυσφορία (σημείο Levine). Η στηθάγχη είναι συνήθως
φύσεως crescendo-decrescendo, τυπικά διαρκεί 2 έως 5
min και μπορεί να ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο και στα
δύο άνω άκρα, ιδίως στην ωλένιες επιφάνειες του αντιβραχίου και της άκρας χειρός. Μπορεί επίσης να ξεκινάει από
ή να ακτινοβολεί στη ράχη, στην περιοχή ανάμεσα στις ωμοπλάτες, στη ρίζα του λαιμού, στη γνάθο, στους οδόντες και
στο επιγάστριο. Η στηθάγχη σπανίως τοποθετείται κάτωθεν
του ομφαλού ή άνωθεν της κλείδας.
Παρότι τα επεισόδια της στηθάγχης τυπικά προκαλούνται
από την κόπωση (π.χ. άσκηση, βιαστικό βάδισμα ή σεξουαλική δραστηριότητα) ή τη συγκίνηση (π.χ. stress, οργή, τρόμος, απογοήτευση) και ελαφρύνεται με την ανάπαυση, μπορεί να συμβούν και στην ηρεμία (ασταθής στηθάγχη) και
22. GIA TON GENIKO GIATRO-TSOYGOS 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 93
93
Διαχείριση ασθενών με θωρακικό πόνο
Πίνακας 2. Βαθμονόμηση της στηθάγχης σύμφωνα με την ταξινόμηση της CCS.
Στάδιο
Περιγραφή του Σταδίου
Ι
«Κανονική σωματική δραστηριότητα δεν προκαλεί…στηθάγχη», όπως βάδιση ή άνοδος σκάλας. Η στηθάγχη εμφανίζεται
σε επίπονη, ταχεία ή παρατεταμένη προσπάθεια στην εργασία ή την αναδημιουργία.
«Eλαφρύς περιορισμός της φυσιολογικής δραστηριότητας». Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση ή την άνοδο σκάλας
με ταχύ ρυθμό· βάδιση ή άνοδο σκάλας μετά από γεύματα· στο κρύο, τον αέρα ή υπό ψυχικό stress· ή μόνο κατά τη
διάρκεια λίγων ωρών μετά την αφύπνιση. Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση >2 οικοδομικών τετραγώνων σε
επίπεδο και την άνοδο >1 ορόφου κανονικής σκάλας σε κανονικό ρυθμό και υπό κανονικές συνθήκες.
«Σημαντικοί περιορισμοί της κανονικής σωματικής δραστηριότητας». Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση 1 έως 2
οικοδομικών τετραγώνων σε επίπεδο και την άνοδο 1 ορόφου κανονικής σκάλας υπό κανονικές συνθήκες και σε κανονικό ρυθμό.
«Ανικανότητα πραγματοποίησης κάθε σωματικής δραστηριότητας χωρίς ενοχλήματα – τα στηθαγχικά ενοχλήματα μπορεί
να είναι παρόντα στην ηρεμία».
ΙΙ
ΙΙΙ
IV
κατά τη νύκτα, ενόσω ο ασθενής είναι ξαπλωμένος (στηθάγχη κατακλίσεως). Ο ασθενής μπορεί να αφυπνισθεί τη
νύχτα με την τυπική θωρακική δυσφορία και δύσπνοια. Η
νυκτερινή στηθάγχη μπορεί να οφείλεται σε επεισόδιο ταχυκαρδίας ή σε αύξηση του ενδοθωρακικού όγκου αίματος
που συμβαίνει κατά την κατάκλιση· η τελευταία προκαλεί αύξηση του μεγέθους της καρδιάς και των μυοκαρδιακών
αναγκών σε οξυγόνο, που οδηγούν σε ισχαιμία και παροδική ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.
Ο ουδός εμφανίσεως της στηθάγχης μπορεί να ποικίλλει
με την ώρα της ημέρας και με τη συγκινησιακή κατάσταση.
Πολλοί ασθενείς αναφέρουν σταθερό ουδό στηθάγχης, ο
οποίος εμφανίζεται κατά προβλέψιμο τρόπο σε ορισμένο επίπεδο δραστηριότητας, όπως την άνοδο δύο ορόφων σκάλας
με φυσιολογικό βηματισμό. Στους ασθενείς αυτούς, στένωση
των στεφανιαίων και η μυοκαρδιακή προσφορά οξυγόνου
είναι σταθερές και η ισχαιμία προκαλείται από την αύξηση
των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Σε άλλους ασθενείς ο ουδός της στηθάγχης μπορεί να ποικίλλει σημαντικά
κατά τη διάρκεια της συγκεκριμένης ημέρας ή από ημέρα σε
ημέρα. Σε τέτοιους ασθενείς οι μεταβολές της προσφοράς
οξυγόνου στο μυοκάρδιο, πιθανότατα λόγω μεταβολών του
τόνου των στεφανιαίων αγγείων, μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο. Ένας ασθενής μπορεί να αναφέρει συμπτώματα
με την ελάχιστη προσπάθεια το πρωί (σύντομο βάδισμα ή ξύρισμα), ενώ το μεσημέρι να είναι σε θέση να καταβάλει πολύ
μεγαλύτερη προσπάθεια χωρίς συμπτώματα. Η στηθάγχη μπορεί επίσης να προκληθεί από δραστηριότητες, με τις οποίες
δεν είναι εξοικειωμένος ο ασθενής, όπως ένα βαρύ γεύμα,
έκθεση στο κρύο ή συνδυασμό. Η στηθάγχη προσπαθείας
κατά τυπικό τρόπο ανακουφίζεται στην ηρεμία σε 1 έως 5 λεπτά και ακόμα πιο γρήγορα, με ηρεμία και υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη (δες κατωτέρω). Η διάγνωση της στηθάγχης
είναι επισφαλής εάν αυτή δεν ανταποκρίνεται στο συνδυασμό
αυτών των δύο θεραπευτικών μέτρων. Η βαρύτητα της στηθάγχης μπορεί να εκφραστεί με τη λειτουργική ταξινόμηση
της Καναδικής Καρδιολογικής Εταιρείας (CCS), (Πίνακας 2).
Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά θωρακικού πόνου που δεν συνάδουν με στηθάγχη.
1) διάρκεια <1 λεπτό ή διάρκεια πολλών ωρών
2) διαξιφιστικός χαρακτήρας (σαν μαχαιριά)
3) εντόπιση στην περιοχή του μαστού (συνήθως υποδεικνύεται
με το δάκτυλο, ενώ ο στηθαγχικός πόνος με σφιγμένη γροθιά)
4) επιδείνωση με τις κινήσεις του σώματος ή με τις αναπνοές
5) αναπαραγωγή πόνου με την πίεση στο θώρακα (τοπική ευαισθησία).
Ο οξύς, φευγαλέος θωρακικός πόνος ή παρατεταμένος,
αμβλύς πόνος που εντοπίζεται στην περιοχή κάτω από τη
θηλή του αριστερού μαστού σπάνια οφείλεται σε ισχαιμία
του μυοκαρδίου (Πίνακας 3). Ωστόσο, η στηθάγχη μπορεί
να έχει άτυπη εντόπιση και να μη συνδέεται αυστηρά με εκλυτικούς παράγοντες. Επιπλέον, το σύμπτωμα αυτό μπορεί να
επιδεινώνεται και να υφίεται με την πάροδο ημερών, εβδομάδων ή μηνών. Η εμφάνισή της μπορεί να είναι εποχιακή,
όντας συχνότερη το χειμώνα λόγω αλλαγής του κλίματος.
Ισοδύναμα στηθάγχης είναι συμπτώματα μυοκαρδιακής
ισχαιμίας, άλλα από τη στηθάγχη. Αυτά περιλαμβάνουν δύσπνοια, κόπωση και αίσθημα λιποθυμίας και είναι συνηθέστερα στους ηλικιωμένους και διαβητικούς ασθενείς.
Η συστηματική ερώτηση του ασθενούς με υποψία στηθάγχης είναι σημαντική προς αποκάλυψη των χαρακτηριστικών ενός ασταθούς συνδρόμου, που συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο, όπως στηθάγχη εμφανιζόμενη σε ηρεμία ή
όταν ο ασθενής αφυπνίζεται. Επειδή η στεφανιαία αθηροσκλήρωση συχνά συνοδεύεται από παρόμοιες ασθένειες σε
άλλες αρτηρίες, ο ασθενής με στηθάγχη θα έπρεπε να ερωτηθεί και να εξετασθεί για περιφερική αρτηριακή νόσο (διαλείπουσα χωλότητα), εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικά
ισχαιμικά επεισόδια. Είναι επίσης σημαντικό να αποκαλυφθεί
οικογενειακό ιστορικό πρόωρης εμφάνισης καρδιακής νό-
22. GIA TON GENIKO GIATRO-TSOYGOS 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 94
94
σου (<45 ετών σε άρρενες συγγενείς πρώτου βαθμού και
<55 σε θήλεις συγγενείς) και η παρουσία σακχαρώδους
διαβήτη, υπερλιπιδαιμίας, υπερτάσεως, καπνίσματος τσιγάρων και άλλων παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία αθηροσκλήρωση. Σε ασθενείς με άτυπη στηθάγχη, η συνύπαρξη
προχωρημένης ηλικίας, άρρενος φύλου, της μετεμμηνοπαυσιακής κατάστασης και παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση αυξάνουν την πιθανότητα σημαντικής στεφανιαίας νόσου.
Κλινική εξέταση
Αυτή είναι συχνά φυσιολογική σε ασθενείς με σταθερή
στηθάγχη, αλλά μπορεί να αποκαλύψει τεκμήρια αθηροσκληρωτικής νόσου σε άλλα σημεία, όπως κοιλιακά αορτικά ανευρύσματα, φυσήματα των καρωτιδικών αρτηριών και μειωμένο αρτηριακό σφυγμό στα κάτω άκρα, ή σημεία των παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση, όπως ξανθέλασμα
και ξανθώματα. Η εξέταση των βυθών μπορεί να αποκαλύψει
αύξηση των αντανακλάσεων του φωτός και στενώσεις στα
σημεία των αρτηριοφλεβικών διασταυρώσεων ως τεκμήριο
υπερτάσεως. Μπορεί επίσης να υπάρχουν σημεία αναιμίας,
νόσου του θυρεοειδούς και η χρώση των άκρων των δακτύλων από κάπνισμα τσιγάρων. Η ψηλάφηση μπορεί να
αποκαλύψει διόγκωση της καρδιάς και παθολογική καρδιακή
ώση (ακινησία ή δυσκινησία της αριστερής κοιλίας). Η ακρόαση μπορεί να αποκαλύψει αρτηριακά φυσήματα, τρίτο και/ή
τέταρτο καρδιακό τόνο και αν η οξεία ισχαιμία ή προηγούμενο έμφραγμα έχει διαταράξει τη λειτουργία των θηλοειδών
μυών, τότε ακροάται συστολικό φύσημα στην κορυφή της
καρδιάς λόγω ανεπάρκειας μιτροειδούς. Τα ακροαστικά αυτά ευρήματα εκτιμώνται καλύτερα με τον ασθενή σε αριστερή
πλάγια κατάκλιση. Η στένωση της αορτής, η ανεπάρκεια της
αορτής, η πνευμονική υπέρταση και η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια πρέπει να αποκλειστούν, καθότι οι νόσοι αυτές
μπορεί να προκαλέσουν στηθάγχη εν απουσία στεφανιαίας
αθηροσκλήρωσης. Η εξέταση κατά τη διάρκεια στηθαγχικής
κρίσεως είναι χρήσιμη επειδή η ισχαιμία συχνά μπορεί να
προκαλέσει παροδική ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με
εμφάνιση τρίτου και/ή τέταρτου καρδιακού τόνου, δυσκινητική κορυφή της καρδιάς, ανεπάρκεια μιτροειδούς, ακόμα
και πνευμονικό οίδημα. Η αναπαραγωγή του πόνου κατά την
ψηλάφηση στην περιοχή της θωρακικής δυσφορίας καθιστά
απίθανο να προκαλείται από στηθάγχη.
Η εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) μπορεί να λάβει
τις εξής μορφές:
1) σταθερή στηθάγχη ή στηθάγχη προσπάθειας: παθολογοανατομικό υπόστρωμα είναι η σταθερή αθηρωματική
πλάκα, που προκαλεί συνήθως στένωση του αυλού της
αρτηρίας της τάξης 70-90%,
2) ασταθής στηθάγχη: παθολογοανατομικό υπόστρωμα είναι η ρήξη ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας ή η διάβρωση
του ενδοθηλίου που προκαλεί μερική (στένωση του αυλού >90%) ή παροδική πλήρη απόφραξη της αρτηρίας
μέσω σχηματισμού θρόμβου,
Η. Τσούγκος
3) οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ΟΕΜ): παθολογοανατομικό
υπόστρωμα είναι η ρήξη ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας,
που προκαλεί πλήρη απόφραξη της αρτηρίας μέσω σχηματισμού θρόμβου.
Εργαστηριακός έλεγχος
Αν και η διάγνωση της στηθάγχης μπορεί να γίνει με αξιοπιστία από την κλινική εξέταση, μία σειρά απλών εργαστηριακών εξετάσεων μπορεί να είναι χρήσιμη. Τα ούρα θα πρέπει να εξετάζονται για σημεία σακχαρώδους διαβήτη και νεφρικής νόσου (συμπεριλαμβανομένης της μικροαλβουμινουρίας), επειδή αυτές οι καταστάσεις επιταχύνουν την αθηροσκλήρωση. Ομοίως, η εξέταση του αίματος θα πρέπει να περιλαμβάνει μετρήσεις λιπιδίων (χοληστερόλης – ολικής, LDL,
HDL – και τριγλυκεριδίων), της γλυκόζης, της κρεατινίνης,
του αιματοκρίτη και εάν ενδείκνυται με βάση την κλινική εξέταση, της θυρεοειδικής λειτουργίας. Η ακτινογραφία θώρακα
είναι σημαντική, επειδή μπορεί να δείξει τις συνέπειες της
στηθάγχης (δηλ. διόγκωση της καρδιάς, ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας) ή σημεία της καρδιακής ανεπάρκειας.
Ηλεκτοκαρδιογράφημα
Το ΗΚΓ ηρεμίας 12 απαγωγών είναι φυσιολογικό στους
μισούς περίπου ασθενείς με τυπική στηθάγχη, αλλά μπορεί
να υπάρχουν σημεία παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου. Αν
και οι διαταραχές της επαναπολώσεως, δηλ. οι αλλαγές του
τμήματος ST και του κύματος Τ, καθώς και η υπερτροφία της
αριστερής κοιλίας και οι ενδοκοιλιακές διαταραχές της αγωγής στην ηρεμία είναι υποδηλωτικές στηθάγχης εν τούτοις είναι μη ειδικές, καθότι μπορεί να εμφανίζονται σε νόσους του
περικαρδίου, του μυοκαρδίου και των βαλβίδων, ή στην πρώτη περίπτωση παροδικά σε κατάσταση άγχους, σε μεταβολές
της θέσεως του σώματος, σε λήψη φαρμάκων και σε νόσους
του οισοφάγου. Πιο ειδικές είναι οι τυπικές μεταβολές του
τμήματος ST και του κύματος Τ, που συνοδεύουν τα επεισόδια
της στηθάγχης και εξαφανίζονται μετά από αυτά.
Ασταθής στηθάγχη
Η ασταθής στηθάγχη οφείλεται σε σοβαρή παροδική
ισχαιμία του μυοκαρδίου. Ορίζεται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία ως στηθάγχη προσφάτου ενάρξεως
(διάρκεια μικρότερη από δύο μήνες), σταθερή στηθάγχη η
οποία άρχισε πρόσφατα να επιδεινώνεται ως προς τη συχνότητα, διάρκεια και ένταση του πόνου ή στηθάγχη που εμφανίζεται στην ηρεμία ή στον ύπνο. Η ασταθής στηθάγχη
εκλύεται ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς αιμάτωσης του μυοκαρδίου και όχι λόγω αυξημένων αναγκών όπως συμβαίνει
στη σταθερή στηθάγχη. Οφείλεται συνήθως, αλλά όχι πάντα,
στην απότομη αύξηση της στένωσης ενός στεφανιαίου αγγείου με ασταθή αθηρωματική πλάκα από θρόμβο και αγγειόσπασμο με αποτέλεσμα τη μείωση της ροής του αίματος.
Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ΟΕΜ) οφείλεται σε σοβαρή και παρατεταμένη ισχαιμία, η οποία προκαλεί μη ανα-
22. GIA TON GENIKO GIATRO-TSOYGOS 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 95
95
Διαχείριση ασθενών με θωρακικό πόνο
στρέψιμη μυοκαρδιακή βλάβη. Εκλύεται όχι μόνο από διαταραχή της αιμάτωσης του μυοκαρδίου, αλλά και από αύξηση
των μυοκαρδιακών αναγκών σε οξυγόνο όπως συμβαίνει
στο τραύμα, στις χειρουργικές επεμβάσεις, στην αναισθησία,
αναιμία, χρήση κοκαΐνης, εμβολή, υποογκαιμία και σήψη.
Το θωρακικό άλγος είναι συνήθως η πρώτη κλινική εκδήλωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τις περισσότερες φορές πρόκειται για οπισθοστερνικό άλγος (πίεση, αίσθημα βάρους ή σύσφιξη) με επέκταση στην κάτω γνάθο,
στον τράχηλο, τα δύο άνω άκρα, τη ράχη ή στο επιγάστριο.
Άλλα συνοδά συμπτώματα είναι η δύσπνοια, η αδυναμία,
ζάλη, αίσθημα παλμών, δυσφορία, ναυτία και ο έμετος. Το
θωρακικό άλγος στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου συνήθως δεν σχετίζεται με τη συγκοπή.
Οι συχνότερες επιπλοκές του εμφράγματος μυοκαρδίου
είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, το καρδιογενές
shock, το ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας, ρήξη ελεύθερου
τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, αρρυθμίες, περικαρδίτιδα, ενδοκοιλοτικοί θρόμβοι κλπ.
Β) Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
Αποτελεί μια εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση, η οποία
προκαλείται από ένα αορτικό ελάττωμα, το οποίο επιτρέπει
το σχηματισμό ενός ψευδούς αυλού ανάμεσα στον έσω και
τον έξω χιτώνα. Η ταξινόμηση του αορτικού διαχωρισμού
κατά De Bakey περιλαμβάνει τους τύπους Ι (επεκτείνεται από
τη ρίζα της αορτής μέχρι την κοιλιακή αορτή), ΙΙ (περιορίζεται
στην ανιούσα αορτή), ΙΙΙa (περιορίζεται στην κατιούσα θωρακική αορτή) και ΙΙΙb (καταλαμβάνει την κατιούσα θωρακική
αορτή και την κοιλιακή αορτή). Η ταξινόμηση κατά Stanford
περιλαμβάνει τον τύπο Α που αφορά στην ανιούσα αορτή και
τον τύπο Β που αφορά αποκλειστικά την κατιούσα αορτή.
Συνήθως οι υποκείμενες βλάβες είναι η αθηρωμάτωση
και η κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα (σύνδρομο Marfan). Χωρίς άμεση αντιμετώπιση, το 33% των ασθενών καταλήγουν τις πρώτες 24 ώρες και το 50% τις πρώτες 48
ώρες. Η θνητότητα στις δύο εβδομάδες αγγίζει το 75%
στους ασθενείς χωρίς αντιμετώπιση.
Η συμπτωματολογία ποικίλλει ανάλογα με την εντόπιση
και την επέκταση του διαχωρισμού από ήπια συμπτώματα
(βήχας, βράγχος φωνής, δυσφορία, ναυτία, έμετοι) έως
έντονο θωρακικό άλγος συνεχές με επέκταση στη ράχη, άλγος στα κάτω άκρα, συγκοπή λόγω αιφνίδιας πτώσης της
εγκεφαλικής αιμάτωσης, συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, δύσπνοια, νευρολογική σημειολογία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ανουρία, αίσθημα υποκείμενου θανάτου
και αιφνίδιος θάνατος. Το θωρακικό άλγος είναι παρόν σε
πάνω από το 90% των ασθενών, ωστόσο η τυπική περιγραφή του πόνου σαν σχίσιμο, σφυγμικό ή μεταναστευτικό
δεν είναι πολύ συχνή. Το άλγος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα είναι πιο συχνό σε ασθενείς με διαχωρισμό τύπου Α,
ενώ το άλγος στη ράχη και το κοιλιακό άλγος είναι συχνότερα στο διαχωρισμό τύπου Β.
Οι σπουδαιότερες επιπλοκές του διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής είναι η ρήξη με σχηματισμό αιμοπερικαρδίου, αιμοθώρακα ή αιμοπεριτοναίου, η επέκταση του
διαχωρισμού προς τους κόλπους του Valsalva και απόφραξη
των στεφανιαίων στομίων, η οξεία ανεπάρκεια της αορτικής
βαλβίδας και η ολιγαιμική καταπληξία.
Από την κλινική εξέταση δεν πρέπει να παραληφθεί η
ακρόαση της καρδιάς για διαστολικό φύσημα ανεπάρκειας
αορτικής βαλβίδας, η ψηλάφηση όλων των περιφερικών
αρτηριών (έλλειμμα σφύξεων συνηγορεί για οξύ διαχωρισμό) και η νευρολογική εκτίμηση του ασθενούς. Στις βασικές
εξετάσεις περιλαμβάνονται το ΗΚΓ (κύρια αποκλεισμός
ΟΕΜ), η ακτινογραφία θώρακος (αναζήτηση διεύρυνσης
μεσοθωρακίου) και, ανάλογα με τις δυνατότητες του νοσοκομείου, γίνεται το ταχύτερο δυνατόν αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό ή διοισοφάγειο υπερηχογράφημα για επιβεβαίωση της κλινικής υπόνοιας και παραπομπή
σε καρδιοχειρουργική κλινική.
Γ) Περικαρδίτιδα
Περικαρδίτιδα είναι η φλεγμονώδης νόσος του περικαρδίου. Μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή υποτροπιάζουσα. Η
οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να είναι ξηρά με ελάχιστη ή καθόλου συλλογή περικαρδιακού υγρού ή υγρή όταν συνοδεύεται από περικαρδιακή συλλογή. Τα συχνότερα αίτια της
περικαρδίτιδας είναι οι ιογενείς λοιμώξεις, οι μικροβιακές
λοιμώξεις, η ουραιμία, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου,
η περικαρδιοτομή, τα νεοπλάσματα, η φυματίωση, τα αυτοάνοσα νοσήματα, ορισμένα φάρμακα (υδραλαζίνη, προκαιναμίδη, ισονιαζίδη), η ακτινοθεραπεία κ.λπ.
Το πιο συχνό σύμπτωμα της περικαρδίτιδας είναι το θωρακικό άλγος. Ο πόνος είναι πλευριτικού τύπου, διαξιφιστικό, εντοπίζεται οπισθοστερνικά και επεκτείνεται στην ακρολοφία του τραπεζοειδούς μυός, στον τράχηλο, τους ώμους,
το επιγάστριο ή στο αριστερό άνω άκρο. Είναι μεταβαλλόμενος με τη θέση του σώματος (επιδεινώνεται στην ύπτια
θέση, στην εισπνοή το βήχα και την κατάποση και υφίεται
στην καθιστή θέση και με την κλίση του θώρακα προς τα εμπρός). Μερικές φορές ο πόνος είναι αισθητός στον κάθε
καρδιακό παλμό. Συχνά ο πόνος συνοδεύεται από πυρετό,
αδυναμία, δύσπνοια, βήχα, απώλεια βάρους, ναυτία, ζάλη
και αίσθημα παλμών.
Κατά την κλινική εξέταση παθογνωμονικό εύρημα αποτελεί ο περικαρδιακός ήχος τριβής. Πρόκειται για τραχύ ήχο,
ο οποίος κλασικά έχει τρία στοιχεία οφειλόμενα στην κολπική συστολή (απουσιάζει με την κολπική μαρμαρυγή), την
κοιλιακή συστολή και την πρώιμη φάση της ταχείας κοιλιακής
πλήρωσης κατά τη διαστολή. Ο περικαρδιακός ήχος τριβής
συχνά είναι παροδικός ή αλλάζει ποιότητα από τη μία κλινική
εξέταση στην άλλη.
Ηλεκτροκαρδιογραφικά η περικαρδίτιδα χαρακτηρίζεται
στην αρχή από ανάσπαση του τμήματος ST με το κοίλο προς
τα πάνω (στοιχείο διαφορικής διάγνωσης από την ανάσπα-
22. GIA TON GENIKO GIATRO-TSOYGOS 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 96
96
ση ST του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου) σε όλες τις
απαγωγές εκτός από την aVR και την V1 και από θετικά κύματα Τ. Σε διάστημα ημερών καταγράφεται επάνοδος του
τμήματος ST και τα κύματα Τ πλησιάζουν την ισοηλεκτρική
γραμμή ενώ στη συνέχεια καταγράφεται αναστροφή του
κύματος Τ. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα επιστρέφει στη φυσιολογική μορφολογία σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών.
Δ) Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας
Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (ΠΜΒ) είναι μια
συχνή διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από υπέρμετρη
προβολή των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας εντός του
αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής.
Ο επιπολασμός της ΠΜΒ στο γενικό πληθυσμό φτάνει στο
3-4%. Η πλειοψηφία των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί, αλλά
υπάρχει μια μικρή υποομάδα που πάσχει από το σύνδρομο
πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας. Σ΄αυτούς τους ασθενείς
το θωρακικό άλγος είναι συχνό σύμπτωμα και πιθανώς οφείλεται στην αυξημένη τάση των θηλοειδών μυών. Πρόκειται για
άτυπο θωρακικό άλγος (μερικές φορές μπορεί να είναι τυπικό
θωρακικό άλγος) οξύ ή πιεστικό με διάρκεια δευτερολέπτων
έως ωρών. Δεν σχετίζεται με τη σωματική άσκηση και χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις. Συχνά συνυπάρχει αίσθημα παλμών και συνοδεύεται από δύσπνοια, κόπωση, ζάλη,
συγκοπή, κεφαλαλγία και διαταραχές του ύπνου. Κατά την κλινική εξέταση το πιο σπουδαίο εύρημα είναι το μεσο-τελοσυστολικό click και το τελοσυστολικό φύσημα (whoop).
Ε) Στένωση αορτής
Η στένωση αορτής μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη
(ρευματική, εκφυλιστική ή ασβεστωσική και αθηροσκληρυντική). Η στένωση της αορτικής βαλβίδας προκαλεί κλίση πίεσης ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και την αορτή. Η παροχή
της αριστερής κοιλίας διατηρείται με σταδιακή υπερτροφία
του μυοκαρδίου. Η αυξημένη μάζα της αριστερής κοιλίας, η
αύξηση της συστολικής πίεσης και η παρατεταμένη εξώθηση
αυξάνουν τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου, ταυτόχρονα ασκείται μεγάλη πίεση στο τοίχωμα των στεφανιαίων
αγγείων με αποτέλεσμα τη μείωση της στεφανιαίας ροής αίματος και την εμφάνιση στηθάγχης ακόμα και χωρίς βλάβες
των στεφανιαίων αρτηριών.
Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων στη στένωση αορτής είναι η στηθάγχη, η εύκολη κόπωση και η συγκοπή στην προσπάθεια. Άλλα συμπτώματα είναι η αδυναμία, η καταβολή,
η δύσπνοια στην προσπάθεια και η ορθόπνοια λόγω πνευμονικής υπέρτασης κ.λπ.
Χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα είναι ο μικρός και βραδύς σφυγμός, ο καρωτιδικός τρόμος, η καθυστέρηση του
καρωτιδικού σφυγμού, η έντονη παρατεταμένη και εκτοπισμένη προς τα κάτω και αριστερά καρδιακή ώση, το S4, ο
αορτικός ήχος εξώθησης και το συστολικό φύσημα εξώθησης με όψιμη μέγιστη ένταση (late peaking), πιο έντονο στη
Η. Τσούγκος
βάση της καρδιάς και με επέκταση στις καρωτίδες και στη
κορυφή της καρδιάς.
Ζ) Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Χαρακτηρίζεται από αύξηση της μάζας του μυοκαρδίου
(αγνώστου αιτιολογίας) με μείωση του όγκου των κοιλοτήτων και διαταραχή της διαστολικής λειτουργίας.
Συχνά είναι ασυμπτωματική και η πρώτη εκδήλωση μπορεί
να είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Σε προχωρημένα στάδια με
μεγάλη δυναμική κλίση πιέσεως, οφειλόμενη στη στένωση
του χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας, εμφανίζονται
δύσπνοια, στηθάγχη, αδυναμία, προσυγκοπτικές κρίσεις και
συγκοπή.
Κλινικά ευρήματα είναι η έντονη καρδιακή ώση, έντονο
S4, προσυστολική ώση λόγω κολπικής συστολής, ρομβοειδές συστολικό φύσημα τραχύ και καλύτερα ακροώμενο μεταξύ της κορυφής και του αριστερού χείλους του στέρνου.
Βιβλιογραφία
1. Van Handel D, Fass R. The pathophysiology of non-cardiac chest pain.
J Gastroenterol Hepatol 2005; S6–13.
2. Eslick GD. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural history, health
care seeking, and quality of life. Gastroenterol Clin North Am 2004;
33:1-23.
3. Eslick GD. Health care seeking behaviors, psychological factors, and
quality of life of noncardiac chest pain. Dis Mon 2008; 54:604-612.
doi: 10.1016/j.disamonth.2008.06.004.
4. Kisely SR. The relationship between admission to hospital with chest
pain and psychiatric disorder. Aust N Z J Psychiatry 1998; 32:172–
179. doi: 10.3109/00048679809062726.
5. Syed N, Congdon P. Frequent hospital admissions. Public Health Report No:DPH 214. London; 2007.
6. Nasrallah N, Steiner H, Hasin Y. The challenge of chest pain in the emergency room: now and the future. Eur Heart J 2011; 32:656.
7. Panju A, Farkouh ME, Sackett DL, Waterfall W, Hunt R, Fallen E,
Somers S, Stevenson G, Walter S. Outcome of patients discharged
from a coronary care unit with a diagnosis of "chest pain not yet diagnosed". CMAJ 1996; 155:541–546.
8. Bholasingh R, de Winter RJ, Fischer JC, Koster RW, Peters RJ, Sanders
GT. Safe discharge from the cardiac emergency room with a rapid
rule-out myocardial infarction protocol using serial CK-MB(mass)
Heart 2001; 85:143-148. doi: 10.1136/heart.85.2.143.
9. Cassin M, Macor F, Cappelletti P, Rubin D, Deganuto L, Tropeano P,
Burelli C, Antonini-Canterin F, Badano LP, Solinas L, Zardo F, Hrovatin
E, Brieda M, Quadri ND, Nicolosi GL. Management of patients with
low-risk chest pain at the time of admission: a prospective study on
a non-selected population from the Emergency Department. Ital Heart
J 2002; 3:399-405.
10. Edmond JJ, French JK, Henny H, Belz LM, West T, Stewart R, White
HD. Prospective evaluation of a chest pain pathway at Green Lane
Hospital. N Z Med J 2002; 115:U103.
11. Conti A, Paladini B, Toccafondi S, Magazzini S, Olivotto I, Galassi F,
Pieroni C, Santoro G, Antoniucci D, Berni G. Effectiveness of a multidisciplinary chest pain unit for the assessment of coronary syndromes
and risk stratification in the Florence area. Am Heart J 2002;
144:630-635.
12. Menown IB, Mathew TP, Gracey HM, Nesbitt GS, Murray P, Young
IS, Adgey AA. Prediction of Recurrent Events by D-Dimer and Inflammatory Markers in Patients with Normal Cardiac Troponin I (PREDICT)
Study. Am Heart J 2003; 145:986-992. doi: 10.1016/S0002-
22. GIA TON GENIKO GIATRO-TSOYGOS 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 97
Διαχείριση ασθενών με θωρακικό πόνο
8703(03)00169-8.
13. Spalding L, Reay E, Kelly C. Cause and outcome of atypical chest pain
in patients admitted to hospital. J R Soc Med 2003; 96:122-125.
doi: 10.1258/jrsm.96.3.122.
14. Shaver KJ, Marsan RJ Jr, Sease KL, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE.
Impact of a negative evaluation for underlying coronary artery disease
on one-year resource utilization for patients admitted with potential
acute coronary syndromes. Acad Emerg Med 2004; 11:1272-1277.
doi: 10.1111/j.1553-2712.2004.tb01911.x. [PubMed] [Cross Ref]
15. Aune E, Hjelmesaeth J, Fox KA, Endresen K, Otterstad JE. High mortality rates in conservatively managed patients with acute coronary
syndrome. Scand Cardiovasc J 2006;40:137–144. doi: 10.1080/
14017430600699889.
16. Aune E, Endresen K, Fox KA, Steen-Hansen JE, Roislien J, Hjelmesaeth
J, Otterstad JE. Effect of implementing routine early invasive strategy
on one-year mortality in patients with acute myocardial infarction. Am
J Cardiol 2010; 105:36-42. doi: 10.1016/j.amjcard. 2009.08.641.
17. Aune E. PhD thesis. University of Oslo, Faculty of Medicine; 2011.
Acute myocardial infarction - consequences of new treatment modalities and smoking status.
18. Leise MD, Locke GR, Dierkhising RA, Zinsmeister AR, Reeder GS, Talley NJ. Patients dismissed from the hospital with a diagnosis of noncardiac chest pain: cardiac outcomes and health care utilization. Mayo
Clin Proc 2010; 85:323-330. doi: 10.4065/mcp.2009.0428.
19. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of
classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40:373–383. doi: 10.
1016/0021-9681(87)90171-8.
20. Ravn-Fischer A, Karlsson T, Santos M, Bergman B, Johanson P, Herlitz
J. Chain of care in chest pain - Differences between three hospitals in
an urban area. Int J Cardiol; in press.
21. Keller T, Tzikas S, Zeller T, Czyz E, Lillpopp L, Ojeda FM, Roth A,
97
Bickel C, Baldus S, Sinning CR, Wild PS, Lubos E, Peetz D, Kunde J,
Hartmann O, Bergmann A, Post F, Lackner KJ, Genth-Zotz S, Nicaud
V, Tiret L, Münzel TF, Blankenberg S. Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2010;
55:2096-2106. doi: 10.1016/j.jacc.2010.01.029.
22. Meune CT, Reichlin T. Safety of outpatient management of patients
with acute chest pain and mildly elevated cardiac troponin levels [abstract] Eur Heart J. 2011;32:690.
23. Zaman MJ, Junghans C, Sekhri N, Chen R, Feder GS, Timmis AD, Hemingway H. Presentation of stable angina pectoris among women and
South Asian people. CMAJ 2008; 179:659-667. doi: 10.1503/cmaj.071763.
24. Fruergaard P, Launbjerg J, Hesse B, Jorgensen F, Petri A, Eiken P,
Aggestrup S, Elsborg L, Mellemgaard K. The diagnoses of patients
admitted with acute chest pain but without myocardial infarction.
Eur Heart J 1996; 17:1028-1034. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a014998.
25. Karlson BW, Sjoland H, Wahrborg P, Lindqvist J, Herlitz J. Patients
discharged from emergency care after acute myocardial infarction
was ruled out: early follow-up in relation to gender. Eur J Emerg Med
1997; 4:72-80. doi:10.1097/00063110-199706000-00004.
26. Coley KC, Saul MI, Seybert AL. Economic burden of not recognizing
panic disorder in the emergency department. J Emerg Med 2009;
36:3-7. doi: 10.1016/j.jemermed.2007.06.002.
27. White KS, McDonnell CJ, Gervino EV. Alexithymia and anxiety sensitivity in patients with non-cardiac chest pain. J Behav Ther Exp Psychiatry 2011; 42:432-439. doi: 10.1016/j.jbtep.2011.04.001.
28. Gillies M, Jhund PS, Macteague K, Macintyre P, Allardyce J, Batty GD,
Macintyre K. Prior psychiatric hospitalization is associated with excess
mortality in patients hospitalized with non-cardiac chest pain: a data
linkage study based on the full Scottish population (1991-2006) Eur
Heart J 2012; 33:760-767. doi: 10.1093/eurheartj/ehr401.
23. QUIZ-TSOYGOS 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 98
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):98
Kαρδιολογικό Quiz
Ηλίας Τσούγκος
Β’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “Αττικόν”
1ο Περιστατικό
Γυναίκα ηλικίας 35 ετών προσέρχεται στο ιατρείο για
διερεύνηση φυσήματος, που ανευρέθηκε τυχαία κατά την
κλινική εξέταση. Είναι ασυμπτωματική, κάνει jogging περίπου
2-3 km κάθε μέρα, και αναφέρει ότι κατά την παιδική της
ηλικία είχε συχνά εμπύρετα επεισόδια χωρίς όμως την παρουσία άλλων νοσημάτων. Από την κλινική εξέταση παρουσιάζει ΑΠ: 120/70 mmHg, σφύξεις: 73/min, δεν εμφανίζει
διάταση σφαγίτιδων φλεβών. Κλινικά παρουσιάζει φυσιολογική καρδιακή ώση, φυσιολογικό ρυθμό και συχνότητα,
ο S1 είναι αυξημένης έντασης ενώ ο S2 είναι φυσιολογικός.
Επίσης παρουσιάζει διαστολικό ήχο υψηλής συχνότητας στην
εστία ακρόασης μεταξύ κορυφής και αριστερού στερνικού
χείλους, 0,12 s μετά τον S2. Δεν ακροάται κάποιο άλλο φύσημα σε καμία εστία ακρόασης. Η κοιλία ελέγχεται κατά φύση, ενώ τα άκρα δεν παρουσιάζουν οίδημα, έχουν φυσιολογικές σφύξεις και καλή αιμάτωση των τριχοειδών.
1. Ποιος από τους ακόλουθους χειρισμούς θα ήταν ο
ενδεδειγμένος για την επιβεβαίωση της διάγνωσης;
α. Valsava
β. Κόπωση με αερόβια άσκηση
γ. Θέση οκλαδόν
δ. Κόπωση με handgrip
2. Μετά την άσκηση ακροάται βραχύ decresento μεσοδιαστολικό φύσημα στην κορυφή. Παράλληλα
διενεργείται ηχωκαρδιογράφημα. Ποια απ’ τις επόμενες καταστάσεις δεν θα περιμένατε να συμβαίνει;
α. Χρόνος υποδιπλασιασμού πίεσης μιτροειδούς βαλβίδας
= 230 ms
β. Εμβαδό μιτροειδούς βαλβίδας = 1,7 cm2
γ. Μεγιστη ταχύτητα δια της τριγλώχινας = 2,1 m/s
δ. Μέση κλίση πίεσης μιτροειδούς βαλβίδας = 4 mmHg
3. To ηχωκαρδιογράφημα αποκαλύπτει αλλοιώσεις
ρευματικής αιτιολογίας της μιτροειδούς βαλβίδας.
Το εμβαδό της βαλβίδας είναι 1,8 cm2,ο χρόνος
υποδιπλασιασμού είναι 110 ms με μέση κλίση πίεσης 3 mmHg. Οι διαστάσεις του αριστερού κόλπου
είναι 3,7 cm (το εμβαδό από την κορυφαία λήψη
τεσσάρων κοιλοτήτων είναι 15 cm2). Η λειτουργία
και των δυο κοιλιών είναι φυσιολογική. Ποια θεωρείτε πως είναι η κατάλληλη αντιμετώπιση;
α. Χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα
β. Χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα και βαρφαρίνη
γ. Ηχωκαρδιογραφία φόρτισης για την αξιολόγηση των
πνευμονικών πιέσεων μετά το stress
δ. Διγοξίνη
ε. Τίποτα από τα παραπάνω
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Ηλίας Τσούγκος, Αμφικτύονος 26,
TK 11851, Θησείο
E-mail: [email protected]
24. ME MIA MATIA 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 99
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):99-101
Eπικαιρότητα
Με μια «Ματιά» στη Βιβλιογραφία
Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος
Καρδιολόγος, Μέλος Δ.Σ. Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας
Ιανουάριος 2013
Επείγουσα χειρουργική επέμβαση έναντι θρομβόλυσης σε ασθενείς με θρόμβωση προσθετικής
βαλβίδας αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων.
Μεταανάλυση. Eur Heart J 2013 Jan 17 [Epub
ahead of print].
Σύμφωνα με μεταανάλυση 7 μελετών σε συνολικά 700
ασθενείς με θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας αριστερών
καρδιακών κοιλοτήτων, η επείγουσα χειρουργική επέμβαση
υπερέχει της θρομβόλυσης σε ότι αφορά τη συχνότητα των
θρομβοεμβολικών επεισοδίων, των υποτροπιαζουσών αιμορραγιών και της υποτροπής της θρόμβωσης. Όσον αφορά
την αποκατάσταση της λειτουργίας της βαλβίδας δεν υπάρχει
στατιστικά σημαντική διαφορά στις δύο μεθόδους αντιμετώπισης της θρόμβωσης.
Σερελαξίνη σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Lancet 2013; 381:29-39.
Σύμφωνα με την τυχαιοποιημένη, προοπτική μελέτη ‘RELAX-HF’, η χορήγηση Σερελαξίνης (αγγειοδραστική ορμόνη,
ανασυνδυασμένη ανθρώπινη Ρελαξίνη-2) σε ασθενείς με
οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, είναι ασφαλής και καλά ανεκτή
και σχετίζεται με βελτίωση της δύσπνοιας. Επιπλέον, οδηγεί
σε ελάττωση της θνητότητας στους 3 μήνες από τη νοσηλεία,
αλλά όχι ελάττωση των επανεισαγωγών στο νοσοκομείο.
Επίδραση των αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου
(ACE-Is) και των ανταγωνιστών των υποδοχέων
της αγγειοτενσίνης (ARBs) σε ασθενείς υψηλού
καρδιαγγειακού κινδύνου, χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια. J Am Coll Cardiol 2013; 61:131-42.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μεταανάλυσης 26 τυχαιοποιημένων μελετών, σε 110.000 περίπου άτομα, η χορήγηση ACE-Is ή ARBs σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού
κινδύνου, χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με ελαττωμένο το τελικό συνδυασμένο σημείο της καρδιαγγειακής
θνητότητας και νοσηρότητας. Επιπλέον, οι ACE-Is ελαττώνουν τη συνολική θνητότητα καθώς και τη συχνότητα νεοεμφανιζόμενης καρδιακής ανεπάρκειας και σακχαρώδη
διαβήτη. Σύμφωνα με την ανωτέρω μεταανάλυση, οι ARBs
αποτελούν μια αξιόπιστη εναλλακτική θεραπευτική αγωγή
στους ACE-Is για την ελάττωση της καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας.
Δομή και λειτουργικότητα ενήλικης καρδιάς σε
άτομα με πρόωρη γέννηση. Circulation 2013;
127:197-206.
Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη ενήλικων ατόμων, ηλικίας
20-39 ετών οι οποίοι γεννήθηκαν πρόωρα, διαπιστώθηκε,
με μαγνητική τομογραφία καρδιάς, ότι υπάρχει αύξηση της
μάζας της αριστερής κοιλίας και διαταραχή στη γεωμετρία
της (μικρή κοιλότητα με παρεκτοπισμένη κορυφή) καθώς
και επηρεασμένη συστολική και διαστολική λειτουργία, με
βάση τους νεότερους δείκτες μυοκαρδιακής απεικόνισης.
Αιμοδυναμική απάντηση στην ταχεία φόρτιση με
φυσιολογικό ορό. Η επίδραση της ηλικίας, του
φύλου και της καρδιακής ανεπάρκειας. Circulation
2013; 127:55-62.
Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη ταχείας φόρτισης με φυσιολογικό ορό (100-200 ml/λεπτό) σε άτομα που είχαν
προηγουμένως υποβληθεί σε δεξιό καρδιακό καθετηριασμό, διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση των πιέσεων πλήρωσης στο πρώτο και δεύτερο λίτρο της χορήγησης, τόσο στα
24. ME MIA MATIA 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 100
100
φυσιολογικά άτομα όσο και στα άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης Οι γυναίκες μεγάλης ηλικίας και οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και
διατηρημένο κλάσμα εξώθησης εμφάνισαν τη μεγαλύτερη
αύξηση στην πίεση ενσφήνωσης και στη μέση πνευμονική
αρτηριακή πίεση.
Φεβρουάριος 2013
Έμφραγμα μυοκαρδίου - Συχνότητα σε ασθενείς
με χρόνια ολική απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας
και συσχέτιση με ύπαρξη παραπλεύρου στεφανιαίου δικτύου. Circulation 2013; 127:703-709.
Διενεργήθηκε μελέτη σε 170 ασθενείς με χρόνια ολική
απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας. Έμφραγμα μυοκαρδίου
στην περιοχή που αρδευόταν από την αποφραγμένη αρτηρία
ανιχνεύθηκε σε διαφορετικό ποσοστό, ανάλογα με την απεικονιστική μελέτη που χρησιμοποιήθηκε (στο 25% των ασθενών χρησιμοποιώντας ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια κύμα Q στο ΗΚΓ, στο 69% με υπερηχογράφημα - τμηματικές
διαταραχές της συσπαστικότητας και στο 86% των ασθενών
με μαγνητική τομογραφία καρδιάς - καθυστερημένη ενίσχυση με γαδολίνιο). Από τη μελέτη επίσης διαπιστώθηκε ότι η
έκταση της μυοκαρδιακής βλάβης είχε αντίστροφη συσχέτιση
με την έκταση της παράπλευρης κυκλοφορίας.
K. Παπαδόπουλος
στις 30 ημέρες παρακολούθησης, τόσο σε ασθενείς με διατηρημένη όσο και σε εκείνους με επηρεασμένη συστολική
απόδοση αριστερής κοιλίας.
Ασβέστωση και στένωση της αορτικής βαλβίδας
- Γενετική. N Engl J Med 2013; 368:503-512.
Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη 7000 ασθενών, διαπιστώθηκε ότι η λιποπρωτείνη Α ( LP(a) - επίπεδα και γενετική
ποικιλομορφία) σχετίζεται με ασβέστωση και επακόλουθη
στένωση της αορτικής βαλβίδας. Το εύρημα αυτό διαπιστώθηκε σε όλους τους υποπληθυσμούς της μελέτης (Ευρωπαϊκούς, Αφροαμερικάνους, Ισπανόφωνους-Αμερικάνους).
Πρώιμη επαναπόλωση και αρρυθμιολογικός θάνατος - Μεταανάλυση. J Am Coll Cardiol 2013;
61:645-650.
Σύμφωνα με μεταανάλυση 9 μελετών, η πρώιμη επαναπόλωση στο ηλεκτροκαρδιογράφημα σχετίζεται με αυξημένο
κίνδυνο αρρυθμιολογικού θανάτου. Περαιτέρω διερεύνηση
είναι απαραίτητη για τον καθορισμό των υποομάδων του
πληθυσμού με πρώιμη επαναπόλωση που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για να εκδηλώσουν σοβαρές αρρυθμίες.
Μάρτιος 2013
Αρτηριακή υπέρταση - Επίδραση της αγωγής στα
καρδιαγγειακά συμβάντα ανάλογα με το σωματικό
βάρος του ασθενή. Lancet 2013; 381:537-45.
Σύμφωνα με υποανάλυση της τυχαιοποιημένης μελέτης
“ACCOMPLISH”, η υπέρταση σε φυσιολογικού βάρους και
σε παχύσαρκους ασθενείς μπορεί να προκαλείται από διαφορετικούς μηχανισμούς. Η χορήγηση ανταγωνιστή ασβεστίου (αμλοδιπίνης) προστατεύε, από καρδιαγγειακά συμβάντα (καρδιαγγειακή θνητότητα, μη θανατηφόρο μυοκαρδιακό έμφραγμα και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) τους
ασθενείς, ανεξάρτητα από το δείκτη μάζας σώματος (BMI).
Αντίθετα, η χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών παρέχει προστασία κυρίως στους παχύσαρκους ασθενείς με υπέρταση.
Συσχέτιση μεταξύ επιπέδων γλυκόζης αίματος
και βραχυπρόθεσμης πρόγνωσης σε ασθενείς με
οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. J Am Coll Cardiol
2013 [Epub ahead of print].
Σύμφωνα με διεθνή κοορτή παρατήρησης 6000 ασθενών
με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης αίματος κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο αποτελούν ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη αυξημένης θνητότητας
Τα καλύτερα από το ACC 2013
Αγαπητοί συνάδελφοι,
Το Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας, στα πλαίσια της συνεχούς
ενημέρωσης των Καρδιολόγων, σας αποστέλλει συνοπτικά τις
ενδιαφέρουσες εξελίξεις που παρουσιάσθηκαν στο Συνέδριο του
Αμερικάνικου Κολλεγίου Καρδιολογίας που πραγματοποιήθηκε
στο San Francisco στις 9-11 Μαρτίου 2013.
ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Μελέτη “PEITHO”
Η χορήγηση θρομβόλυσης με Τενεκτεπλάση σε συνδυασμό με ηπαρίνη σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή που είναι
ενδιάμεσου κινδύνου, οδηγεί σε ελάττωση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου της θνητότητας από οποιαδήποτε
αιτία και της αιμοδυναμικής αστάθειας σε σύγκριση με τη
χορήγηση μόνο ηπαρίνης, τις πρώτες 7 ημέρες από την τυχαιοποίηση. Η συγχορήγηση, όμως, της τενεκτεπλάσης οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας των μετρίου κινδύνου και μείζονων αιμορραγιών συμπεριλαμβανομένων της ενδοκράνιας αιμορραγίας.
24. ME MIA MATIA 26/06/2013 2:53 ΜΜ Page 101
101
Με μια «Ματιά» στη Βιβλιογραφία
Μελέτη “ASTRONAUT”
Μελέτη “RED-HF”
Η προσθήκη Αλισκιρένης στη συνήθη αγωγή, σε νοσηλευόμενους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης δεν είχε επίδραση στην καρδιαγγειακή θνητότητα και στις επανεισαγωγές στους 6 και 12 μήνες μετά την
έξοδο από το νοσοκομείο. Επιπλέον, η χορήγηση της αλισκιρένης αύξησε τη συχνότητα εμφάνισης υπερκαλιαιμίας, υπότασης και νεφρικής δυσλειτουργίας στους ανωτέρω ασθενείς.
Η χορήγηση ερυθροποιητίνης (Darbepoetin alfa) σε
ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και μετρίου βαθμού αναιμία δεν οδήγησε σε ελάττωση της θνητότητας από οποιαδήποτε αιτία, ή των εισαγωγών για απορρύθμιση καρδιακής
ανεπάρκειας σε σύγκριση με τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου και, επιπλέον, αύξησε τη συχνότητα θρομβοεμβολικών συμβάντων.
Μελέτη “RELAX”
Μελέτη “REMINDER”
Η χορήγηση σιλδεναφίλης (αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης - 5) σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης δεν οδήγησε σε βελτίωση της
μέγιστης κατανάλωσης οξυγόνου, της εξάλεπτης δοκιμασίας
βάδισης, των επαναεισαγωγών στο νοσοκομείο από καρδιαγγειακά ή καρδιονεφρικά αίτια και της ποιότητας ζωής
με βάση αντίστοιχα ερωτηματολόγια, στους 24 μήνες της
παρακολούθησης.
H πρώιμη χορήγηση επλερενόνης (ανταγωνιστή αλδοστερόνης) τις πρώτες 24 ή καλύτερα 12 ώρες του οξέως
εμφράγματος μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος
οδηγεί σε ελάττωση του συνδυασμένου καταληκτικού σημείου της καρδιαγγειακής θνητότητας, της επανεισαγωγής
ή παράτασης της νοσηλείας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας,
της συχνότητας εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας ή μαρμαρυγής και της αύξησης των επιπέδων BNP/NT-proBNP,
στον πρώτο μήνα μετά το έμφραγμα.
Μελέτη “PARTNER” (Τρία χρόνια παρακολούθησης)
Δεν παρατηρούνται διαφορές ως προς τη θνητότητα από
οποιαδήποτε αιτία και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια,
σε ασθενείς με σοβαρή αορτική στένωση που υποβλήθηκαν
σε διαδερμική αντικατάσταση, σε σύγκριση με εκείνους που
υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας,
στα τρία έτη της παρακολούθησης. Εντούτοις, παρατηρείται
αυξημένη συχνότητα μείζονων αγγειακών επιπλοκών, μείζονων αιμοραγιών και ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας
σε εκείνους που υποβλήθηκαν σε διαδερμική αντικατάσταση
της βαλβίδας.
Μελέτη “MASS COMM”
H διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών
μπορεί να διενεργείται με ασφάλεια σε νοσοκομεία χωρίς
καρδιοχειρουργική υποστήριξη, με ανάλογη συχνότητα στο
συνδυασμένο καταληκτικό σημείο θανάτου, μυοκαρδιακού
εμφράγματος, επαναγγείωσης και αγγειακού εγκεφαλικού
επεισοδίου, στις 30 ημέρες της παρακολούθησης.
Μελέτη “Prato-ACS”
Η πρώιμη χορήγηση ροσουβαστατίνης σε ασθενείς με
οξύ στεφανιαίο σύνδρομο που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική οδήγησε σε ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης νεφροπάθειας προκαλούμενης από σκιαγραφικά οριζόμενης ως αύξηση της κρεατινίνης του ορού πάνω από
25% ή 0.5 mg/dL από την αρχική τιμή, 72 ώρες μετά την
επέμβαση.
Μελέτη “CHAMPION PHOENIX”
Η χορήγηση του νεότερου, αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα, της Κανγκρελόρης κατά τη διαδερμική παρέμβαση στις
στεφανιαίες αρτηρίες οδηγεί σε ελάττωση του συνδυασμένου τελικού σημείου της θνητότητας, του καρδιακού επεισοδίου και της επαναγγείωσης λόγω ισχαιμίας σε σύγκριση
με τη χορήγηση κλοπιδογρέλης σε δόση φόρτισης , στις 30
ημέρες μετά την επέμβαση.
25. GRAMMA PROEDROY 26/06/2013 2:54 ΜΜ Page 102
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):102-103
Γράμμα του Προέδρου
Μήπως πρέπει να αλλάξει πορεία η χώρα;
Γεώργιος Θεοδωράκης
Πρόεδρος Δ.Σ. Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας
Διευθυντής Τμήματος Βηματοδότησης Ηλεκτροφυσιολογίας Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου
Σε συνέχεια προηγουμένου σημειώματός μου για την ανάγκη επανασχεδιασμού του Εθνικού Συστήματος Υγείας θα ήθελα να μοιραστώ μερικές σκέψεις για την πορεία που οδήγησε
στην οικονομική κατάρρευση της χώρας. Θεωρώ ότι οι κύριες αιτίες που μας οδήγησαν στη σημερινή κατάσταση είναι:
1) Η έλλειψη αξιοκρατίας σε όλα τα επίπεδα της δημόσιας
λειτουργίας που ξεκινά από την εκπαίδευση σε όλες τις βαθμίδες, την υγεία και τη δημόσια διοίκηση. Σε όλους είναι
γνωστοί οι τρόποι εκλογής και επιλογής γιατρών στο Εθνικό
Σύστημα Υγείας με ελάχιστες φωτεινές εξαιρέσεις. Αποκορύφωμα όλων δε, αποτέλεσε η ακώλυτη προαγωγή των
πάντων στο βαθμό του διευθυντή με μοναδικό κριτήριο τον
χρόνο προϋπηρεσίας. Τι κίνητρο δίδεται στους νέους συναδέλφους για να δουλέψουν και να παράγουν έργο;
Η εισαγωγή στην ειδικότητα πολλών άξιων συναδέλφων
κρίνεται αποτρεπτική από τις λίστες επετηρίδας. Ξεκινούν
την ειδίκευση τους ιατροί που συχνά είναι ανεπαρκείς και
δεν έχουν στοιχειώδη ιατρική παιδεία για να ανταπεξέλθουν
στις ανάγκες μεγάλων νοσοκομείων. Ένα σύστημα αξιολόγησης πριν την έναρξη της ειδικότητας, όπως γίνεται στις
περισσότερες χώρες του κόσμου, θα βοηθούσε σε αυτό το
σκοπό. Εδώ πρέπει να αναφερθεί, ότι είχαν γίνει προσπάθειες εισαγωγής του θεσμού των εξετάσεων για την έναρξη
της ειδικότητας αλλά κατέπεσαν από τη γενικότερη έλλειψη
εμπιστοσύνης στη δημόσια διοίκηση.
Στο χώρο της παιδείας η έλλειψη ελέγχου και αξιολόγησης των διδασκόντων έχει οδηγήσει την δημόσια εκπαίδευση σε τέλμα. Το μόνο κριτήριο αμοιβής και προαγωγής είναι
η επετηρίδα. Πώς θα ανταμειφθεί ο συνεπής καθηγητής ή
δάσκαλος σε σχέση με τον αδιάφορο; Ποτέ έως τώρα η θέσπιση διαδικασιών αξιολόγησης δεν αποτέλεσε συνδικαλι-
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Γεώργιος Θεοδωράκης, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, Λ. Συγγρού 356, TK 17674, Καλλιθέα
E-mail: [email protected]
στικό αίτημα των συλλόγων των διδασκόντων σε οποιαδήποτε βαθμίδα εκπαίδευσης.
Το πλέον κραυγαλέο, όμως, παράδειγμα αναξιοκρατίας
αποτελούν τα τεκταινόμενα στον λεγόμενο ευρύτερο δημόσιο τομέα. Εκεί τα ανώτερα στελέχη των υπουργείων συνήθως απαρτίζονται από τους εκλεκτούς του εκάστοτε κυβερνώντος κόμματος. Το εξοργιστικότερο μάλιστα είναι
ότι κομματικά στελέχη, πολιτευτές ή πρώην βουλευτές απαρτίζουν το σώμα αυτών που καλούνται να διαχειρισθούν οργανισμούς του ευρύτερου δημόσιου τομέα χωρίς ίχνος
γνώσης του αντικειμένου ή στοιχειώδους τεχνοκρατικής
επάρκειας. Η κατάργηση διευθυντών των υπουργείων, η
αναξιοκρατία και η κομματοκρατία συνέβαλαν αποφασιστικά στη διάβρωση της λειτουργικής επάρκειας των κρατικών μηχανισμών και την ανάδυση του λεγόμενου «βαθέος
κράτους». Τις συνέπειες τις βιώνουμε σήμερα, όπου το κράτος αδυνατεί να εισπράξει τους φόρους και να εκτελέσει
πλήθος λειτουργιών.
2) Η έλλειψη παιδείας στις νέες γενιές Ελλήνων: από τη
γνώση της γλώσσας μας μέχρι την ιστορία του τόπου. Αλλά
και ο καθημερινός τρόπος συμπεριφοράς απεικονίζει ανάγλυφα την έλλειψη σεβασμού και παιδείας. Συγκρίνετε πως
οδηγούν οι Έλληνες σε σχέση με τους Ευρωπαίους συμπολίτες τους. Προξενεί τεράστια εντύπωση η πλήρης ασέβεια
στον κώδικα οδικής κυκλοφορίας και το πλήθος των οδικών
παραβάσεων που γίνονται καθημερινά. Ένα επίσης κλασικό
παράδειγμα είναι η παραβίαση του νόμου για το κάπνισμα
σε κλειστούς χώρους. Ούτε στην Τουρκία δεν παρατηρείται
το φαινόμενο που ζούμε εδώ όπου οι νόμοι που αφορούν
το κάπνισμα παραβιάζονται με εξοργιστικό τρόπο και όποιος
αντιδράσει θεωρείται περίεργος και αποσυνάγωγος. Φυσικά
δεν υπάρχει κρατικός έλεγχος, αφού το κεντρικό κράτος είναι ανίκανο να ελέγξει πολύ βαρύτερα παραπτώματα.
Σήμερα το να πληρώνεις τους φόρους και τις υποχρεώσεις στο κράτος θεωρείται η απόλυτη ανοησία, ενώ αντίθετα η αποφυγή των υποχρεώσεων είναι ο κανόνας, ακόμα
25. GRAMMA PROEDROY 26/06/2013 2:54 ΜΜ Page 103
Μήπως πρέπει να αλλάξει πορεία η χώρα;
και για όσους ετάχθησαν να υπηρετούν την πατρίδα από τη
θέση του υπουργού. Οι νεότερες γενιές Ελλήνων σε αντίθεση με τους παππούδες και τους πατεράδες τους, που πολλοί έδωσαν και τη ζωή τους για να υπάρχει αυτός ο τόπος,
ανέχονται σήμερα να εκτυλίσσονται σκηνές, όπου «Έλληνες»
φοιτητές πυρπολούν την ελληνική σημαία. Οι νέοι της Ελλάδος αρνούνται να γίνουν γεωργοί ή κτηνοτρόφοι και αφήνουν αυτές τις εργασίες στους μετανάστες. Κάπως έτσι καταλήξαμε να εισάγουμε το 80% των αναγκών της χώρας
σε κτηνοτροφικά προϊόντα. Συνθήματα που κυριάρχησαν
τις τελευταίες δεκαετίες όπως: «όχι στην εντατικοποίηση»
και «όχι στη διασύνδεση πανεπιστημίου και με την βιομηχανία και την καινοτομία», όταν τα άλλα κράτη του κόσμου
έκαναν άλματα σε αυτόν τον τομέα, πληρώνονται σήμερα
103
με το πολύ ακριβό τίμημα της ανεργίας και μετανάστευσης.
3) Η διαφθορά και η αντίληψη του άμεσου και εύκολου
κέρδους αποτελεί τον χρυσό κανόνα του μέσου Έλληνα.
Τούτο -εκτιμώ- είναι αποτέλεσμα της παντελούς έλλειψης
κινήτρων παραγωγικότητας εκ μέρους του κράτους. Θα πρέπει οι πολίτες αυτής της χώρας να επανεκπαιδευτούν και να
συνειδητοποιήσουν ότι δεν πρέπει να τα περιμένουν όλα
από το κράτος. Οι Έλληνες που μετανάστευσαν στην Αμερική
στον Καναδά και την Αυστραλία πέτυχαν να γίνουν αξιόλογα
μέλη των εκεί κοινωνιών. Επομένως το πρόβλημα δεν είναι
γενετικό αλλά θέμα εκπαίδευσης και αλλαγής νοοτροπίας.
Νομίζω ότι στο μέλλον, οι όποιες κυβερνήσεις κληθούν να
κυβερνήσουν, θα πρέπει να καταβάλουν τιτάνια προσπάθεια
για να αλλάξει πορεία η χώρα.
26. ODHGIES 26/06/2013 2:54 ΜΜ Page 104
Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):104-105
Oδηγίες προς τους συγγραφείς
Η κατάθεση μπορεί να γίνει με ταχυδρομική αποστολή (δισκέτα
ή cd) στη διεύθυνση:
Μαραθωνομάχων 26, 151 24, Μαρούσι ή στην ηλεκτρονική
διεύθυνση [email protected]
Πλήρεις οδηγίες στους συγγραφείς
Στόχος του περιοδικού
Δομή περίληψης: Στόχος ανασκόπησης: Γιατί κρίνεται σημαντική και ενδιαφέρουσα.
Πρόσφατες εξελίξεις: Τα κύρια σημεία που αναλύονται στο
κείμενο.
Συμπέρασμα: Η σημασία των εξελίξεων στην κλινική πράξη
ή έρευνα.
Σχεδιάστηκε για να βοηθήσει τους Έλληνες καρδιολόγους
και ερευνητές στην ενημέρωση αναγνωρίζοντας ότι με την
εξέλιξη της γνώσης και την εξειδίκευση που υπάρχει είναι
δύσκολο πια να είναι πάντα ενημερωμένος ο ειδικός. Στόχος
μας θα είναι η συστηματοποίηση των πληροφοριών και η
σφαιρική ενημέρωση του ειδικού.
Εισαγωγή: Παράγραφος με στόχο την ανασκόπηση και
αναφορά στην προγενέστερη έρευνα.
1. Η παρουσίαση εξελίξεων από ειδικούς σε διάφορους τομείς
2. Αναλυτική και σφαιρική παρουσίαση της βιβλιογραφίας
3. Άρθρα επικαιρότητας από καταξιωμένους καρδιολόγους
του ελληνικού χώρου
Οι συγγραφείς καλούνται να περιγράψουν τις κύριες εξελίξεις στον τομέα τους καθώς και πλήρη βιβλιογραφική ενημέρωση με ειδικές παραπομπές στις σημαντικές εργασίες.
Τα κυριότερα άρθρα θα έχουν μορφή ανασκόπησης.
Πρέπει να έχει περίπου 3000 λέξεις και να δίνει έμφαση σε
όλες τις βασικές εξελίξεις στο υπό ανάπτυξη θέμα. Στόχος
είναι πέρα από την αναφορά των εξελίξεων να δίνεται και
η προσωπική εμπειρία και άποψη. Προσοχή βέβαια χρειάζεται ώστε να αποφεύγονται βιαστικά και ανεπιβεβαίωτα συμπεράσματα από την προσωπική εμπειρία.
Ευχαριστήρια: Σε συνεργάτες και χορηγούς.
Δομή ανασκόπησης
Εισαγωγική σελίδα: Θα πρέπει να περιλαμβάνει τον πλήρη
τίτλο της ανασκόπησης, την συνολική καταμέτρηση λέξεων
(εξαιρώντας τις βιβλιογραφίες), τα πλήρη ονόματα των συγγραφέων και τον επιστημονικό τίτλο. Η πλήρης διεύθυνση
του κύριου συγγραφέα, το τηλέφωνο επικοινωνίας, το fax
και η ηλεκτρονική διεύθυνση πρέπει να αναφέρονται.
Περίληψη με δομή κειμένου: Tρεις παράγραφοι με αντίστοιχο τίτλο όχι μεγαλύτερο των 200 λέξεων. Αναφορά
3-5 λέξεων-κλειδιά.
Κυρίως κείμενο: Μπορεί να περιλαμβάνει υποκεφάλαια.
Συμπέρασμα: Συμπεράσματα από την ανασκόπηση και προτάσεις για μελλοντική έρευνα.
Βιβλιογραφίες
Εικόνες και λεζάντες: Όλες οι εικόνες πρέπει να έχουν
λεζάντα.
Εικόνες και πίνακες: Πρέπει να αναφέρονται στο κείμενο.
Βιβλιογραφίες
Μελέτες δημοσιευμένες που πρέπει να αναφέρονται στο
τμήμα της βιβλιογραφίας εάν έχουν αναφερθεί στο κείμενο.
Πρέπει να αριθμούνται με το σύστημα Vancouver.
Μη δημοσιευμένο υλικό πρέπει να αναφέρεται στο κείμενο
με ειδική σημείωση για παράδειγμα: Churchill SW, personal
communication.
Μορφή βιβλιογραφίας
Στο κείμενο οι βιβλιογραφίες θα πρέπει να σημειώνονται
σε αγκύλη, [1,2,3,4].
Αν οι συγγραφείς είναι πάνω από 4 να αναφέρονται οι 3
πρώτοι και et al. Το πρώτο γράμμα του τίτλου της εργασίας
να είναι κεφαλαίο.
Τα περιοδικά θα πρέπει να αναφέρονται κατά το Index
Medicus.
26. ODHGIES 26/06/2013 2:54 ΜΜ Page 105
105
Οδηγίες προς τους συγγραφείς
Παραδείγματα:
Συγγραφέας Α, Συγγραφέας Β. Τίτλος. Περιοδικό 2000;
4:25-27.
Βιβλίο: Συγγραφέας Α, Συγγραφέας Β. Τίτλος. Έκδοση.
Εκδότης; 2000. 4:25-27.
Ειδικές επισημάνσεις
Εάν υπάρχουν επιχορηγήσεις ή αντικρουόμενα συμφέροντα
πρέπει να αναφέρονται.
Δομή εργασίας
• Εάν είναι τροποποιημένες εικόνες πρέπει να αναφέρεται η πηγή τους καθώς και η ειδική άδεια χρήσης τους, το οποίο είναι
ευθύνη και υποχρέωση των συγγραφέων να προσκομίσουν.
• Διπλό διάστιχο
Το κόστος αναπαραγωγής έγχρωμων εικόνων θα επιβαρύνει
το περιοδικό.
• Περίληψη 200 λέξεων και 3-5 λέξεις κλειδιά
Οι εικόνες μπορεί να είναι σε μορφή TIFF (tagged image
file format) ή και word. Οι ηλεκτρονικές σαρωμένες φωτογραφίες πρέπει να είναι τουλάχιστο 300 dpi.
• 3000 λέξεις περίπου
• Δομή: εισαγωγή, κυρίως κείμενο με υποκεφάλαια, συμπέρασμα και βιβλιογραφία
• Πίνακες και εικόνες
26. ODHGIES 26/06/2013 2:54 ΜΜ Page 106
00. COVER 26/06/2013 2:35 ΜΜ Page 2
00. COVER 26/06/2013 2:35 ΜΜ Page 1
Kαρδιολογική Γνώμη
Τόμος 8, Τεύχος 1, Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2013

μια εικόνα... χίλιες λέξεις

Καρδιολογική-γνώμη-Τόμος-8-Τεύχος-3

ολοσέλιδο αφιέρωμα ΕΛΕΠΑΠ

Εμφυτεύσιμοι απινιδωτές σε Παιδιατρικούς Ασθενείς και Νεαρούς

Συμβουλευτική παρέμβαση από εξειδικευμένο νοσηλευτή σε ασθενείς

Καταγραφή και επεξεργασία ΗΚΓ

Περιλήψεις 2ου Συνεδρίου - Ελληνική Εταιρεία Βιοχημείας και

Κατεβάστε το αρχείο του άρθρου - Διεπιστημονική Φροντίδα Υγείας

Untitled

ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣΗΣ: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ

Τελική έκθεση Δημόσιες συμβάσεις