Izdavač / Publisher IC štamparija Mostar Karađozbegova 1 88 000 Mostar Urednici / Editors Grit Kirsten-Sarić i Senad Sarić Prevodilac / Translater Grit Kirsten-Sarić Obrada sažetaka / Abstract processing Nadina Grebović-Lendo Štampa / Print IC štamparija Mostar Za štampariju / For Printing House Ibro Rahimić Tiraž / Circulation 200 ----------------------------------------------------------------CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo 618.177-089.888.11(063)(048.3) 612.6(063)(048.3) SIMPOZIJ sa međunarodnim učešćem Mostarski dani humane reprodukcije (3 ; 2013 ; Mostar) Knjiga sažetaka = Book of abstracts / Simpozij sa međunarodnim učešćem Mostarski dani humane reprodukcije, 20-21. april 2013. ; [urednici Grit Kirsten-Sarić i Senad Sarić ; prevodilac Grit Kirsten-Sarić ; obrada sažetaka Nadina Grebović-Lendo]. - Mostar : IC štamparija, 2013. 94 str. : ilustr. ; 24 cm ISBN 978-9958-573-02-6 I. International Symposium Mostar day's of Human Reproduction (3 ; 2013 ; Mostar) vidi Simpozij sa međunarodnim učešćem Mostarski dani humane reprodukcije (3 ; 2013 ; Mostar) COBISS.BH-ID 20457222 ---------------------------------------------------------------- ASOCIJACIJA ZA GINEKOLOŠKU ENDOSKOPIJU BOSNE I HERCEGOVINE UDRUŽENJE GINEKOLOGA I PERINATOLOGA FEDERACIJE BOSNE I HERCEGOVINE *** THE ASSOCIATION FOR GYNECOLOGIC ENDOSCOPY OF BOSNIA AND HERZEGOVINA THE ASSOCIATION OF GYNECOLOGISTS AND PERINATOLOGISTS OF THE FEDERATION OF BOSNIA AND HERZEGOVINA Treći simpozij sa međunarodnim učešćem Mostarski dani humane reprodukcije 20 – 21. april 2013. Knjiga sažetaka *** The Third International Symposium Mostar day's of Human Reproduction 20 – 21 April of 2013. Book of Abstracts Mostar, 2013. Treći simpozij sa međunarodnim učešćem MOSTARSKI DANI HUMANE REPRODUKCIJE Mostar, Biosphera, 20. i 21.04.2013. Organizatori Asocijacija za ginekološku endoskopiju Bosne i Hercegovine Udruženje ginekologa i perinatologa Federacije Bosne i Hercegovine Izvršni organizator Poliklinika „Arbor vitae dr Sarić“, Mostar Telefon : +387 36 555 995 Faks: +387 36 555 986 E-mail: [email protected] www.reproduktivna-medicina.com Naučni odbor Balić Delveta Džanić Dževad Godinjak Zulfo Mehmedbašić Senad Pašić Rešad Sarić Senad Vlaisavljević Veljko, predsjednik Organizacioni odbor Balić Delveta Kirsten-Sarić Grit Kulenović Ajla Milić Milovan Sarić Senad, predsjednik Organizacionog odbora Pokrovitelj simpozija Federalno ministarstvo zdravstva BiH Sponzorstvo Zlatni sponzor: Apomedical Srebreni sponzori: HiPP, Storz: Karl Storz-Endoskope Sponzori: Sono Medical, Seracell: Verantwortung leben, Orthomol, Pharma Maac, Cryo-Save: The Family Stern Cell Bank Medijski sponzor: TV1 SADRŽAJ / CONTENTS UVODNA RIJEČ...............................................................................................11 FOREWORD.....................................................................................................12 PROGRAM........................................................................................................13 Prvi dan / First day, Mostar, Biosphere, 20. april 2013. godine MEDICINSKI PODPOMOGNUTA OPLODNJA (MPO) U PACIJENTICA SA LOŠIM ODGOVOROM NA STIMULACIJU / MEDICALLY ASSISTED REPRODUCTION (MAR) IN PATIENTS WITH POOR RESPOND ON OVARIAN STIMULATION Veljko Vlaisavljević............................................................................................21 IVF U SPONTANOM CIKLUSU / NATURAL IVF CYCLE Aleksandar Ljubić................................................................................................23 UOBIČAJENI I BLAŽI PRISTUPI STIMULACIJI JAJNIKA KOD IN VITRO OPLODNJE / FROM THE CONVENTIONAL TO THE MILDER APPROACHES TO OVARIAN STIMULATION FOR IN VITRO FERTILIZATION Eda Vrtačnik Bokal..............................................................................................24 MENADŽMENT PACIJENTICA SA KARDIOVSKULARNIM BOLESTIMA PRIJE ART / THE PATIENT WITH CARDIOVASCULAR DISEASE IN THE PLANNED ASSISTED-REPRODUCTIVE TREATMENT Grit Kirsten-Sarić.................................................................................................26 MENADŽMENT PACIJENTICA SA KARDIOVSKULARNIM OBOLJENJIMA U TRUDNOĆI / THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES DURING PREGNANCY Andreas Hasenbein..............................................................................................28 EVROPSKI STANDARDI ZA LABORATORIJE IVF I NOVE LABORATORIJSKE TEHNIKE U MPO / EUROPEAN STANDARDS FOR IVF LABORATORIES Borut Kovačić......................................................................................................30 NOVE LABORATORIJSKE TEHNIKE MPO / NEW LABORATORY TECHNIQUES IN ART Borut Kovačič......................................................................................................31 POSTUPAK EMBRIOTRANSFERA I UTICAJ NA USPJEŠNOST POSTUPKA / IVF EMBRYOTRANSFER AND IT CORRELATION WITH SUCCESSFUL IVF OUTCOME Suada Tinjić, Inela Junuzović, Larisa Šišić.........................................................32 TUMORSKA HIPERPROLAKTINEMIJA U MUŠKOJ NEPLODNOSTI / TUMOROUS HYPERPROLACTINEMIA IN MALE INFERTILITY Mithad Hajder, Melika Dervišefendić.................................................................35 UTICAJ ŠTITNE ŽLIJEZDE NA ISHOD METODA ASISTIRANOG ZAČEĆA / THE INFLUENCE OF THYROID FUNCTION ON THE SUCCESS OF ART Sanja Sibinčić......................................................................................................38 PRIMJENA 3D ULTRAZVUKA U REPRODUKTOVNOJ MEDICINI / THE APPLICATION 3D/4D ULTRASOUND TECHNIQUE IN REPRODUCTIVE MEDICINE Delveta Balić.......................................................................................................41 PROCJENA PROHODNOSTI JAJOVODA KONTRASTNOM SONOSALPINGOGRAFIJOM / ASSESSMENT OF TUBAL PATENCY WITH SONOCONTRASTSALPINGOGRAPHY Elmira Hajder, Melika Dervišefendić..................................................................45 TRANSVAGINALNA HIDROLAPAROSKOPIJA / TRANSVAGINAL HYDROLAPAROSCOPY Milan Reljič.........................................................................................................47 MALFORMACIJE UTERUSA I REPRODUKCIJA / UTERINE MALFORMATIONS AND REPRODUCTION Zulfo Godinjak.....................................................................................................49 LAPAROSKOPSKA ENUKLEACIJA MIOMA UTERUSA (SA CLIPPING AA. UTERINAE) / THE TREATMENT OF UTERINE MYOMAS IN WOMEN OF CHILDBEARING AGE Kati Hasenbein.....................................................................................................51 OD HOSPITALA K JEDNODNEVNOJ KLINICI – SAKTOSALPINGEKTOMIJA PRIJE ART? / FROM THE HOSPITAL TO OUTPATIENT CLINIC- SACTOSALPINGECTOMY BEFORE ART? Senad Sarić..........................................................................................................52 ANESTEZIJA I ANALGEZIJA ZA VANBOLNIČKE ZAHVATE U GINEKOLOŠKOJ PRAKSI / ANESTHESIA AND ANALGESIA FOR OUT-OF-HOSPITAL PROCEDURES IN GYNECOLOGIC PRAXIS Anita Kosjerina....................................................................................................55 TRENDOVI U GINEKOLOŠKOJ ENDOSKOPIJI – KARL STORZ / NEW TRENDS IN GYNECOLOGY BY KARL STORZ Sonja Cetinelli.....................................................................................................57 ENDOMETRIOZA I NEPLODNOST / ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY Rešad Pašić..........................................................................................................59 MINIMALNOINVAZIVNA KIRURGIJA U GINEKOLOGIJI I NJEN ZNAČAJ U LIJEČENJU BRAČNE NEPLODNOSTI / MINIMALLY INVASIVE SURGERY IN GYNECOLOGY AND ITS IMPACT ON THE TREATMENT OF INFERTILITY Dževad Džanić, Elmir Žutić, Hana Džanić, Sulejman Kulenović.......................61 LAPAROSKOPIJA U OTKRIVANJU ANOMALIJA ŽENSKIH REPRODUKTIVNIH ORGARA. PRIKAZ SLUČAJA / A ROLE OF LAPAROSCOPIC EXAMINATION ANOMALIES OF FEMALE GENITAL ORGANS. A CASE REPORT Kenan Drljević, Senad Mehmedbašić, Nedžad Nakaš.......................................63 Drugi dan / Second day, Mostar, Biosphere, 21. april 2013. godine PROTOKOLI STIMULACIJE U PACIJENTICA SA PCOS / STIMULATION PROTOCOLS IN PATIENTS WITH PCOS Veljko Vlaisavljević............................................................................................65 MINIMALNOOPERATIVNI TRETMANI PRIJE ART-A U JEDNODNEVNOJ HIRURGIJI - ISKUSTVA U USA / MINIMALLY INVASIVE SURGERY AND ART Rešad Pašić..........................................................................................................67 KVALITETA EMBRIJA I UTICAJ NA REZULTATE IVF-a / EMBRYO QUALITY AND ITS IMPACT ON IVF OUTCOME Inela Junuzović, Suada Tinjić, Larisa Šišić.........................................................68 UTICAJ OKSIGENOVIH REAKTIVNIH VRSTA NA FUNKCIJU SPERMATOZOIDA / IMPACT OF REACTIVE OXYGEN SPECIES ON SPERM FUNCTION Larisa Šišić, Suada Tinjić, Inela Junuzović.........................................................70 Prilog / Annex SISTEM KVALITETA I SIGURNOSTI KAO ZAHTJEV ZAKONA O LIJEČENJU NEPLODNOSTI BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTOM OPLODNJOM FEDERACIJE BOSNE I HERCEGOVINE Ismet Šemić.........................................................................................................73 INDEKS POJMOVA / SUBJECT INDEX.....................................................94 Uvodna riječ Drage kolegice i kolege, zadovoljstvo i čast nam je pozdraviti Vas u ime Organizacionog odbora povodom održavanja simpozija humane reprodukcije koji se po treći put održava u Mostaru u okviru djelovanja Asocijacije ginekološke endoskopije BiH i Udruženja ginekologa FBiH. Cilj simpozija je da se prikažu najnovija dostignuća u istraživanju, edukaciji i primjeni savremenih tehnologija u humanoj reprodukciji, kao i ulogu minimalno invazivne ginekološke endoskopije histeroskopije i laparoskopije u dijagnostici i liječenju bračne neplodnosti. Učešćem stranih i domaćih eksperata, pokušat ćemo dobiti uvid u aktuelnosti i perspektive u reproduktivnoj medicini. Mišljenja smo da je ovo svakako najvažniji skup zdravstvenih profesionalaca u BiH koji se bave ovom, nadasve korisnom oblasti. Ovo je jedinstvena prilika da se prošire vidici i steknu nova znanja za dva dana trajanja simpozija. Ništa manje značajno od samog programa simpozija je i prilika da se obnove stara prijateljstva i steknu nova, podijele iskustva i da se u inspirativnoj atmosferi dobiju nove ideje i praktični savjeti. Tokom rada na okruglom stolu, pokušat ćemo stvoriti preduslove da se konačno usvoji Zakon o podpomognutoj oplodnji u Federaciji BiH i drugo, da se formira Asocijacija ginekologa za humanu reprodukciju u Bosni i Hercegovini. Očekujemo da ćete u prelijepom ambijentu Starog grada na ljepotici Neretvi i ostalim interesantnim mjestima u Mostaru i bližoj okolini, uvjeriti se u gostoprimstvo Mostaraca, provesti predivne trenutke i proširiti stručne i lične kontakte, a svojim ličnim učešćem doprinijeti uspjehu simpozija. Uz srdačne pozdrave! Predsjednik Asocijacije ginekološke endoskopije BiH: Predsjednik organizacionog odbora: Prim. mr. sci. dr. Senad Sarić Dr. Milovan Milić 11 Foreword Dear colleagues, it is a pleasure for us to invite you on behalf of the organizing committee to the Symposium on Human Reproduction, which will be held for the third time in Mostar in Bosnia and Herzegowina under the patronage of the Association of Gynecological Endoscopy B&H and the Association of Gynecology and Perinatology of the Federation of B&H in 20th and 21th of april 2013. The aim of the symposium is to show the latest developments in the field of reproductive medicine. One of the focuses should be the role of minimally invasive gynecologic endoscopy-laparaskopy and histeroskopy- in the treatment of infertility. With the help of the participating experts from home and abroad, we want to try to get an overview of the current status and future prospects of reproductive medicine. We have tried to organize one of the most important scientific meetings of all doctors working in this important and socialy useful field in Bosnia and Herzegowina. It will be a unique opportunity to expand your own professional perspective and to get new ideas for further work. Also the two days of the meeting should give the opportunity to renew old friendships and make new ones, and to enter into a professional experience exchange. While sitting at a "round table" we want to try to create the conditions for the adoption of a law on Reproductive medicine in B&H and for the establishing of the society of in Reproductive medicine working gynecologists of B&H. We expect that you will provide beutiful moments in the relaxing atmosphere in the Old Town of Mostar and around the river Neretva, enjoy the hospitality of the people of Mostar and refresh collegial contacts. We are looking forward to your active participation, which you can contribute to the success of the symposium. Kind regards! Dr. Milovan Milic Prim. mr. sci. dr. Senad Saric Chairman of the Association of gynekological endoskopy BiH Chairman of the Organizing Committee 12 PROGRAM PETAK, 19.04.2013., MOTEL „KRIVA ĆUPRIJA“ 19,00 – 21,00 Registracija učesnika SUBOTA, 20.04.2013., HOTEL BIOSPHERE 08,00 – 10,00 Registracija učesnika 09,00 – 09,30 Svečano otvorenje i pozdravni govor SUBOTA, 20.04.2013 Sesija prije podne Moderatori: Veljko Vlaisavljević (Slovenija), Eda Vrtačnik – Bokal (Slovenija), Aleksandar Ljubić (Srbija) 09,30 – 10,00 IVF u pacijentica sa lošim odgovorom na stimulaciju ovulacije, Veljko Vlaisavljević, Maribor, Slovenija 10,00 – 10,30 IVF u spontanom ciklusu, Aleksandar Ljubić, Beograd, Srbija 10,30 – 11,00 From the conventional to the milder approaches to ovarian stimulation for in vitro fertilization, Eda Vrtačnik Bokal, Ljubljana, Slovenija 11,00 – 11,30 KAFE PAUZA Moderatori: Borut Kovačić (Slovenija), Sanja Sibinčić (BiH), Senad Mehmedbašić (BiH) 11,30 – 12,00 Evropski standardi za laboratorije IVF i Nove laboratorijske tehnike u MPO, Borut Kovačić, Maribor, Slovenija 12,00 – 12,20 Mjesto i uloga genetskih pretraga u MAR-u, Senad Mehmedbašić, Sarajevo, BiH 12,20– 12,40 Menadžment pacijentica sa kardiovskularnim bolestima prije ART, Grit Kirsten-Sarić, Mostar, BiH 12, 40 – 13,00 Menadžment pacijentica sa kardiovaskularnim oboljenjima u trudnoći, Andre Hasenbein, Berlin, Njemačka 13,00 – 13,20 Uticaj štitne žlijezde na ishod metoda asistiranog začeća, Sanja Sibinčić, Banja Luka, BiH 13,20 – 13,30 PROfertil® - a patented micronutrient complex with three clinical trials on its combination. How it increases sperm quality and leads to pregnancies, Albert Hansen, LENUS 13 PHARMA , Beč, Austrija 13,30 – 15,30 PAUZA ZA RUČAK 14,00 Revijalni skokovi sa Starog mosta za učesnike simpoziuma SUBOTA, 20.04.2013. Sesija poslije podne Moderatori: Milan Reljić (Slovenija), Elmira Hajder ( BiH), Zulfo Godinjak (BiH) 15,30 – 15,45 Primjena 3D ultrazvuka u reproduktivnoj medicini, Delveta Balić, Tuzla, BiH 15,45 – 16,00 Procjena tubarnog faktora kontrastnom salpingosonografijom, Elmira Hajder, Tuzla, BiH 16,00 – 16,20 TVL compared with other diagnostic method for evaluation of tubal factor infetility, Milan Reljić, Maribor, Slovenia 16,20 – 16,40 Uterine malformacije i reprodukcija, Zulfo Godinjak, Sarajevo, BiH 16,40 – 16,55 Od hospitala k jednodnevnoj klinici – saktosalpingektomija prije ART?, Senad Sarić, Mostar, BiH 16,55 – 17,10 Opšta anestezija u jednodnevnoj klinici, Anita Kosjerina, Mostar, BiH 17,10 – 17,20 Trendovi u ginekološkoj endoskopiji – KARL STORZ, Sonja Catinelli Zagreb, Hrvatska 17,20 – 17,50 Minimalnooperativni tretmani prije ART-a u jednodnevnoj hirurgiji, Rešad Pašić, Loiswille, Kn, USA 17, 50 –18,00 Histeroskopske resekcije septuma uteri nakon prevremenog poroda, prikaz slučaja Milovan Milić, Banja Luka, BiH 20,30 SVEČANA VEČERA 14 NEDJELJA, 21.04.2013. Sesija prije podne Moderatori: Veljko Vlaisavljević (Slovenija) Mithad Hajder (BiH), Suada Tinjić (BiH) 09,00 – 09,30 Protokoli stimulacije u pacijentica sa PCOS, Veljko Vlaisavljević, Maribor, Slovenija 09,30 – 09,45 Hiperprolaktinemija i muška neplodnost, Mithad Hajder, Tuzla, BiH 09,45 – 10,00 Postupak embriotransfera i uticaj na uspješnost postupka IVF, Suada Tinjić, Tuzla, BiH 10,00 – 10,10 Kvaliteta embrija i uticaj na rezultate IVF-a, Inela Junuzović, Tuzla, BiH 10, 10 –10,20 Uticaj oksigenovih reaktivnih vrsta na funkcije spermatozoida, Larisa Šišić, Tuzla, BiH 10,20 – 10,30 Biopsija polarnog tjelašca, Darja Kastelic, Graz, Austrija 10,30 – 10,40 10 godina IVF u Republici Srpskoj, Sanja Sibinčić, Banja Luka, BiH 10,40 – 11,00 KAFE PAUZA Moderatori: Rešad Pašić (USA), Kati Hasenbein (Njemačka) Dževad Džanić (BiH) 11,00 – 11,30 Endometrioza i neplodnost, Rešad Pašić, Loiswille, Kn, USA 11,30 – 11,50 Laparoskopska enukleacija mioma uterusa (sa clipping aa. uterinae), Kati Hasenbein, Berlin, Njemačka 11,50 – 12,05 Minimalnoinvazivna kirurgija u ginekologiji i njen značaj u liječenju bračne neplodnosti, Dževad Džanić, Elmir Žutić, Hana Džanić, Sulejman Kulenović, Bihać, BiH 12,05 – 12,20 Laparoskopija u otkrivanju anomalija ženskih reproduktivnih organa –prikaz slučaja, Kenan Drljević, Sarajevo, BiH 12,20 – 12,40 Prava pacijenata u odnosu na biomedicinsku oplodnju u Federaciji BiH, Marina Bera, pomoćnica ministra, Federalno ministarstvo zdravstva 12,40 – 12,50 IZO standardi u centru za reproduktivnu medicinu, Ismet 15 Šemić, Sarajevo, BiH 13,00 13,30 OKRUGLI STO • rasprava o prednacrtu Zakona o podpomognutoj oplodnji u Federaciji BiH • formiranje Asocijacije za humanu reprodukciju Bosne i Hercegovine • formiranje radne grupe za Saziv Skupštine ginekologa i perinatologa Federacije BiH • ostalo Obilazak kulturno historijskih znamenitosti grada Mostara i okoline 16 PROGRAM FRIDAY, 19TH OF APRIL 2013 „MOTEL KRIVA ĆUPRIJA“ 7:00 – 9:00 p.m. Participants registration SATURDAY 20TH OF APRIL 2013 „BIOSFERA MOSTAR“ 08,00 – 09,00 a.m. Participants registration 09,00 – 09,30 a.m. Grand opening Morning session Presenters: Veljko Vlaisavljević (Slovenia), Eda Vrtačnik – Bokal (Slovenia), Aleksandar Ljubić (Serbia) 09,30 – 10,00 Medically assisted reproduction (MAR) in patients with poor respond on ovarian stimulation, Veljko Vlaisavljević, Maribor, Slovenia 10,00 – 10,30 Natural IVF cycle, Aleksandar Ljubić, Beograd, Serbia 10,30 – 11,00 From the conventional to the milder approaches to ovarian stimulation for in vitro fertilization, Eda Vrtačnik - Bokal, Ljubljana, Slovenia 11,00 – 11,30 COFFEE BREAK Presenters: Borut Kovačić (Slovenia), Sanja Sibinčić (Bosnia and Herzegowina), Senad Mehmedbašić (Bosnia and Herzegowina) 11,30 – 12,00 European standards for IVF laboratories, New laboratory techniques in ART, Borut Kovačić, Maribor, Slovenia 12,00 – 12,20 Genetic diagnosis in ART, Senad Mehmedbašić, Sarajevo, Bosnia and Herzegowina 12,20– 12,40 The patient with cardiovascular disease in the planned assisted reproductive treatment, Grit Kirsten-Sarić, Mostar, Bosnia and Herzegowina 12, 40 – 13,00 The Management of Cardiovascular Diseases during pregnancy, Andre Hasenbein, Berlin, Njemačka 13,00 – 13,20 The influence of thyroid function on the success of ART, Sanja Sibinčić, Banja Luka, Bosnia and Herzegowina 13,20 – 13,30 PROfertil® - a patented micronutrient complex with three clinical trials on its combination. How it 17 increases sperm quality and leads to pregnancies, Albert Hansen, LENUS PHARMA, Beč, Austrija 13,30 – 15,30 LUNCH BREAK 14,00 Show jumps from the Old Bridge for the participants of the symposium Afternoon session Presenters: Milan Reljić (Slovenia), Elmira Hajder (Bosnia and Herzegowina), Zulfo Godinjak (Bosnia and Herzegowina) 15,30 – 15,45 The use of 3D ultrasound in reproduktive medicine, Delveta Balić, Tuzla, Bosnia and Herzegowina 15,45 – 16,00 Assestment of tubal patency with sonocontrastsalpingography, Elmira Hajder, Tuzla, Bosnia and Herzegowina 16,00 – 16,20 TVL compared with other diagnostic method for evaluation of tubal factor infetility, Milan Reljić, Maribor, Slovenia 16,20 – 16,40 Uterine malformations and reproduction, Zulfo Godinjak, Sarajevo, Bosnia and Herzegowina 16,40 – 16,55 From the hospital to outpatient clinicsactosalpingectomia before ART?, Senad Sarić, Mostar, Bosnia and Herzegowina 16,55 – 17,10 Anesthesia and analgesia for out-of-Hospital procedures in Gynecologic praxis, Anita Kosjerina, Mostar, Bosnia and Herzegowina 17,10 – 17,20 New trends in gynecologyical endoscopics– KARL STORZ, Sonja Catinelli Zagreb, Hrvatska 17,20 – 17,50 Minimally Invasive surgery and ART in the outpatient-clinic, Rešad Pašić, Loiswille, Kn, USA 17, 50 – 18,00 Hysteroskopic resection of uterine septum after premature birth-case report, Milovan Milić, Banja Luka, Bosnia and Herzegowina 20,30 Festive dinner Restoran „Veranda“, Biosphere 18 SUNDAY, 21TH OF APRIL 2013 "BIOSFERA MOSTAR" Morning session Presenters: Veljko Vlaisavljević (Slovenia) Mithad Hajder (Bosnia and Herzegowina), Suada Tinjić (Bosnia and Herzegowina) 19,00 – 09,30 Stimulation protocols in patients with PCOS, Veljko Vlaisavljević, Maribor, Slovenia 09,30 – 09,45 Tumorous Hyperprolactinemia in male infertility, Mithad Hajder, Tuzla, Bosnia and Herzegowina 09,45 – 10,00 Embryotransfer and it correlation with successful IVF outcome, Suada Tinjić, Tuzla, Bosnia and Herzegowina 10,00 – 10,10 Embryo quality and its impact on IVF outcome, Inela Junuzović, Tuzla, Bosnia and Herzegowina 10, 10 – 10,20 Impact of reactive oxygen species on sprem function, Larisa Šišić, Tuzla, Bosnia and Herzegowina 10,20 – 10,30 Biopsia of the polar bodies, Darja Kastelic, Graz, Austrija 10,30 – 10,40 10 years IVF in the Republic of Serbia, Sanja Sibinčić, Banja Luka, Bosnia and Herzegowina 10,40 – 11, 00 COFFEE BREAK Presenters: Rešad Pašić (USA), Kati Hasenbein (Njemačka) Dževad Džanić (Bosnia and Herzegowina) 11,00 – 11,30 Endometriosis and Infertility, Rešad Pašić, Loiswille, Kn, USA 11,30 – 11,50 The treatment of uterine myomas in women of childbearing age, Kati Hasenbein, Berlin, Njemačka 11,50 – 12,05 Minimally invasive surgery in gynecology and its impact on the treatment of infertility, Dževad Džanić, Elmir Žutić, Hana Džanić, Sulejman Kulenović, Bosnia and Herzegowinaać, Bosnia and Herzegowina 12,05 - 12,20 The role of laparoscopic examination anomalies of female genital organs, case report, Kenan Drljević, Sarajevo, Bosnia and Herzegowina 12,20 – 12,40 Patients' rights in the context of in vitro fertilization in the Federation og Bosnia and Herzegowina, Marina Bera, assistant to the Minister, Ministry of health Bosnia 19 and Herzegowina 12,40 – 12,50 IZO standarts in the centre of reproductive medicine, Ismet Šemić, Sarajevo, Bosnia and Herzegowina 13,00 ROUND TABLE 13,30 • creation of the conditions for the adoption of a law on Reproductive medicine in Bosnia and Herzegowina • establishing of the society of in the Reproductive medicine working gynecologists of Bosnia and Herzegowina • mixed themes Excursion to the tourist destinations in the city of Mostar and the surrounding area 20 Prvi dan / First day, Mostar, Biosphere, 20. april 2013. godine MEDICINSKI PODPOMOGNUTA OPLODNJA (MPO) U PACIJENTICA SA LOŠIM ODGOVOROM NA STIMULACIJU *** MEDICALLY ASSISTED REPRODUCTION (MAR) IN PATIENTS WITH POOR RESPOND ON OVARIAN STIMULATION Veljko Vlaisavljević Univerzitetni klinični center Maribor, Odjel za reproduktivno medicino Maribor, Slovenia Antimilerov hormon (AMH) je marker koji zavisi od broja antralnih folikula promjera 2 mm do 10 mm. Zbog toga nam omogućava procjenu prave i funkcionalne rezerve jajnika. To je stabilna molekula koju detektiramo u koncentraciji koja se ne mijenja kroz menstrualni ciklus, vrijednosti između dva ciklusa se bitno ne razlikuju, normogram vrijednosti je starostno osjetljiv. Standardizirani postupak dijagnostike encimskim imunokemijskim testom (Gen II ELISA) daje vrijednosti u ng/ml ili pmol/ml. Vrijednosti jako koreliraju sa brojem jajnih stanica pa nam zbog toga služi i kao marker za predikciju uspjeha stimulacije. Prije svega je dobar za prognozu stimulacije (poor responder i over respoder). Zbog toga je AMH bolji prediktor odaziva na stimulaciju u mladih žena (nego u starijih) pošto je kod žena nakon 42 godine starosti promjenjen omjer između funkcionalne rezerve (rastući folikuli) i prave rezerve. Analizirali smo uspješnost tehnika medicinski potpomognute oplodnje u žena koje su slabo ili loše reagirale na terapiju gonadotropinima. Analizirali smo 1499 ciklusa oplodnje izvan tijela (IVF) i injekcije spermatozoida u citoplazmu jajne stanice (ICSI). Analizirali smo vrijednosti AMH u pripadajaćim ciklusima. Postotak rođene djece u pacijentica sa samo jednom punktiranom jajnom stancom bio je tek 6.5% dok je u grupi žena u koje smo dobili 2-4 jajne stanice, postotak porođaja iznosio 18.4%. Ključne riječi: Antimilerov hormon (AMH), encimski imunokemijski test, terapija gonadotropinima, in-vitro fertilization (IVF) *** Anti-Müllerian hormone (AMH) is a marker that depends on the number of antral follicles 2 mm to 10 mm in diameter. It allows us to evaluate the real and functional ovarian reserve. It is a stable molecule by detecting the concentration 21 does not change throughout the menstrual cycle, the values between the two cycles are not significantly different, the values normogram age sensitive. Standardized diagnostic modality enzyme immunoassays test (Gen II ELISA) gives values in ng / ml or pmol / ml. Values were strongly correlated with the number of ooctes and we therefore serves as a marker for prediction of success of stimulation. AMH is a good approach for prediction of stimulation (poor responder and over respoder). Therefore, AMH is a better predictor of response to stimulation in young women (older than) as in women after the age of 42 years changed the ratio between functional reserves (growing follicles) and make reservations. The aim of the investigation was to analyze the success of assisted reproduction techniques in women with low or poor respond to ovarian stimulation. We analyzed pregnancy rate in 1499 in vitro fertilization (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) cycles. Corresponding values of AMH ewere analyzed. The take home baby rate, 6.5% i cycles where one oocyte was obtained after oocyte pick up and 18.4% in cycles where 2 to 4 oocytes were available for fertilization. Keywords: Anti-Müllerian hormone (AMH), enzyme immunoassays test, in-vitro fertilization (IVF) 22 IVF U SPONTANOM CIKLUSU *** NATURAL IVF CYCLE Aleksandar Ljubić Medical school, University of Belgrade Beograd, Srbija The first successful pregnancy and live birth resulting from in vitro fertilization (IVF) were achieved during an unstimulated natural cycle. Later on, it was replaced by stimulated IVF, for the reasons of of the very high cancellation rate of natural cycles. Because of the side effects of ovarian stimulation - ovarian hyperstimulation syndrome and high multiple pregnancy rates, the interest in natural IVF cycle treatment has been renewed in recent years. No controlled, prospective, randomized studies are available to compare natural IVF with stimulated IVF in infertile patients of advanced age after repeatedly unsuccessful stimulated IVF. However, the efficacy of natural IVF is hampered by high cancellation rates mainly due to an untimely luteinizing hormone surge and empty follicles. The author evaluates the monitoring protocols for the natural IVF cycle and factors that influence success rate. The results of the natural IVF cycle during 2012 are discussed. The author concludes that natural rather than stimulated cycle and in vitro fertilization might be a potential treatment for patients of advanced age or with premature ovarian failure. Keywords: in-vitro fertilization (IVF), ovarian stimulation, monitoring protocols, natural cycle, stimulated cycle 23 UOBIČAJENI I BLAŽI PRISTUPI STIMULACIJI JAJNIKA KOD IN VITRO OPLODNJE *** FROM THE CONVENTIONAL TO THE MILDER APPROACHES TO OVARIAN STIMULATION FOR IN VITRO FERTILIZATION Eda Vrtačnik Bokal Ginekološka klinika Univesiteta u Ljubljani Ljubljana, Slovenia Introduction: In-vitro fertilization (IVF) is performed with oocytes collected in natural and stimulated cycles. Different approaches to ovarian stimulation have been employed worldwide. Following the introduction of gonadotrophin realising hormone (GnRH) antagonists and strategies to reduce multiple birth such as single embryo transfer, there is an interest in the revival of natural and mild approaches to ovarian stimulation in IVF. Particulary mild ovarian stimulation aims to achieve cost-effective, patient-friendly regimens which optimize the balance between outcomes and risks of treatment. Methods: Pubmed was searched up to 2012 for papers on natural, modified natural, mild and conventional IVF cycles. Results: Data discussed in this presentation do not allow any conclusions to be drawn regarding the most optimal mild ovarian stimulation protocol. However, it is absolutelly clear that introduction of GnRH antagonists into clinical practice has allowed for the introduction of milder stimulation approaches for IVF treatment because of preventing premature luteinising hormone (LH) rise by competitive blockade of the GnRH receptors. Studies also show that mild exogenous gonadotrophins interference with the decrease in follicle-stimulating hormone (FSH) levels in the mid-folicular phase was sufficient to override the selection of a single dominant follicle and enhance the most mature follicles to growth due to their increased sensitivity for FSH and acquired responsiveness to LH. The pregnancy rate could be lower in the beginning of mild ovarian stimulation implementation, but this should not prevent its usage. It is important to stress, that cumulative pregnancy rate will remain the same, despite substantially lower consumption of expensive gonadotrophns, lower incidence of twins, lower incidence of premature births and elimination of ovarian hiperstimulation syndrome. Conclusions: The implementation of mild stimulation and modified natural cycle into standard clinical practise appears to be justified, although more 24 prospective studies are needed to find the most appropriate mild stimulation approaches. Keywords: in-vitro fertilization (IVF), gonadotrophin realising hormone (GnRH), luteinising hormone (LH), follicle-stimulating hormone (FSH), multiple birth, single birth 25 MENADŽMENT PACIJENTICA SA KARDIOVSKULARNIM BOLESTIMA PRIJE ART *** THE PATIENT WITH CARDIOVASCULAR DISEASE IN THE PLANNED ASSISTED-REPRODUCTIVE TREATMENT Grit Kirsten-Sarić Poliklinika "Arbor vitae Dr. Sarić" Mostar, Bosna i Hercegovina Poslednjih godina broj parova za tretman u okviru podpomognute oplodnje je u stalnom porastu, a prosječna starost tih parova se povećava. Jedan od uzroka za takvo stanje su individualni životni planovi, kada se često, tek pri kraju završetka treće dekade života žene, odluče za željenu trudnoću. Na drugoj strani, stalni razvoj i nove tehnologije u reproduktivnoj medicini omogućavaju njihova očekivanja. U praksi se često susrećemo sa pacijenticama koje su u svojoj anamnezi imale multiple intervencije i procedure iz oblasti reproduktivne medicine. Radi izraženog „turizma“ u reproduktivnoj medicini, najčešće nam je teško za kratko vrijeme saznati u cijelosti od pacijentica za proteklu terapiju, procedure i komplikacije koje su imali. Prateći efekat rasta prosječne starosti je rast komorbiditeta tih pacijentica koje se javljaju za ART i nije rijetkost da se javljaju sa već postojećim kardiovaskularnim bolestima. U tome kontekstu arterijaska hypertenzija igra glavnu ulogu među mogućim kardiovaskularnim bolestima. U zadnjih 30 godina je došlo do značajnog razvoja dječije kardiologije i kardiohirurgije. Zahvaljujući tome, u današnje vrijeme, veliki broj takvih pacijentica dožive i fertilnu dob. Nekoliko novih publikacija i guidelines o terapiji kardiovaskularnih bolesti u trudnoći su u zadnjih par godina bolje standardizirali tertman tih pacijentica. Ali nažalost, do danas još uvijek nedostaju jasne naučne preporuke za menadžment takvih pacijentica prije planirane ART. Cilj ovoga rada je dati pregled o mogućim dijagnozama i terapijama koje se mogu očekivati kod pacijentica za kardiovaskularnim rizikom. Želimo dati preporuku kako ginekolozima, tako i ljekarima opće prakse kako optimalno pripremiti takve pacijentice za proceduru u reproduktivnoj medicini i kako ih je najbolje pratiti poslije intervencije. Osim toga, cilj nam je definisati za koje pacijentice ovakve procedure predstavljaju opasnost po život i zato nisu preporučljive. Ključne riječi: assisted reproductive technology (ART), reproduktivna medicina, kardiovaskularne bolesti, arterijaska hypertenzija 26 *** In recent years, the number of couples asking for treatment in in vitro fertilization, have steadly increased. In addition, the average age of these couples is rising continuously. This is partly due to the individual life planing, where the question of fertility just after the end of the third decade of the women takes place. On the other hand new technological developments in reproductive medicine cause many expectations and requests of childless couples. As doctors we are often confrontes with patients with multiple reproductive medical procedures and interventions in their history. Due to extensive "tourism" in reproductive medicine, usually it is difficult for us to elicit previous therapies, procedures and complications from the patient herself. Accompanying side effect of increasing average age is the increasing comorbidity of patients who are candidates for IVF- treatment in reproductive medicine. Not infrequently, patients with multiple pre- existing cardiovascular dieases are asking for ART. Arterial hypertension occupies the first place among all cardiovaskular diseases, we need to know before ART. The serious development of the past 30 years on the field of pediatric cardiology and pediatric cardiac surgery has led to the result that a great percentage of even these patients are reaching the fertile age today. The publication of new guidelines for the treatment of cardiovascular diseases during pregnancy standardized the management of this patient population much better. Unfortunately, until now there are no clear scientific recommendations for the management of these patients prior to planned assisted reproductive medical treatment. The aim of this work shall be to provide an overview of potential expected diagnoses and possible treatments of cardiovascular risk patients. It should provide recommendations for gynecologists as well as for general practitioners for the ideal preparation of patients with cardiovascular diseases for assisted reproduction procedures. The work should show witch special care and monitoring these patients need in the periinterventional time interval and define the patient group, such treatments and interventions are not recommended. Keywords: assisted reproductive technology (ART), reproductive medicine, cardiovascular dieases, arterial hypertension 27 MENADŽMENT PACIJENTICA SA KARDIOVSKULARNIM OBOLJENJIMA U TRUDNOĆI *** THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES DURING PREGNANCY Andreas Hasenbein Oberhavel-Kliniken (Krankenhaus Hennigsdorf) Berlin, Germany At present, the number of pregnancies in western industrialized countries which are complicated by cardiovascular diseases (CVD) and the number of the patients who develop cardiac problems during pregnancy is increasing. Actually 0.2-4% of all pregnancies are associated with cardiovascular problems. Nevertheless, the number of such patients presenting to the individual physician is small. However, knowledge of the risks associated with CVD during pregnancy and their management are of great relevance for advising patients before pregnancy. The ESC-guideline „Management of Cardiovascular Diseases during pregnancy“ gives special recommendations for the management of CVD during pregnancy and ist the first international guideline with graduate recommendations based on an evidence level. The risk for the mother and for the child, the therapies during pregnancy, timing and the mode of delivery and possible interventions are explored. Some general conclusions have arisen from these guidelines. So the counselling and management of women of childbearing age with suspected cardiac disease should start before pregnancy occurs. Furthermore, pregnancies complicated by CVD should be managed by interdisciplinary teams cooperating with the general consultant and gynaeclogist. High risk patients should be treated in specialized centres and diagnostic procedures and interventions should be performed by specialists with great expertise and experience in treating pregnant patients. The lecture should explaine criterias for the risk estimation before pregnancy, diagnostic procedures and interventions during pregnancy. Several risk groups with specific congenital heart defects, aortic and valvular heart disease, coronary artery disease, cardiomyopathies and heart failure, arrhythmias and hypertensive disorders should be introduced. Especially venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium as a significant cause of pregnancy-related morbidity and mortality should be focused as a short guideline for the daily practise. The lecture is aimed to gynaecologists and general practioners and gives a short overviewabout the actual international recommendation for the managemanet of pregnant women based on the ESCguideline for their daily work. Nevertheless, registries and prospective studies are urgently needed to improve the state of knowledge. 28 Keywords: cardiovascular diseases (CVD), pregnancy, risk, guidelines, morbidity, mortality 29 EVROPSKI STANDARDI ZA LABORATORIJE IVF *** EUROPEAN STANDARDS FOR IVF LABORATORIES Borut Kovačič Department of Reproductive Medicine and Gynecologic Endocrinology, University Medical Centre Maribor, Slovenia The expansion of indications for ART has not only increased the number of patients attending IVF clinics, but also the number of laboratory techniques that are currently in use. The diversification of the applied procedures necessitates a complex training programme for the staff involved, systematic checking of laboratory procedures on all levels and critical analysis of clinical results obtained. Due to all these involvements, a need for high laboratory standards with high qualified personnel arrised. The European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) and its special interest group for embryology published the minimal requirements (Revised guidelines for good practice in IVF laboratories; 2008) for any laboratory offering assisted reproductive techniques (ART). All laboratories should implement a quality management programme with integrated quality control, quality assurance and quality improvement. Beside this, the European Directives (2004/23/EC, 2006/17/EC, 2006/86/EC) on setting standards of quality and safety for the processing of human tissue and cells, tracebility requirements, notification of adverse events and technical requirements for donation, procurement, testing, preservation, storage and distribution of human tissue and cells have to be applied in national legislations of all member states. Keywords: in-vitro fertilization (IVF), high qualified personnel, The European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE), guidelines, national legislation 30 NOVE LABORATORIJSKE TEHNIKE MPO *** NEW LABORATORY TECHNIQUES IN ART Borut Kovačič Department of Reproductive Medicine and Gynecologic Endocrinology, University Medical Centre Maribor, Slovenia Reproductive medicine, especially IVF laboratory techniques have been developed very intensively from its beginning. In the recent years two new methods were improved and resulted significant progress in clinical application: vitrification – an improved cryopreservation technique for storage human gametes and surplus embryos from IVF programme, and improved method for selection the embryos for embryotransfer, which bases on the assessment of dinamics of embryo development through the whole period of in vitro cultivation and not on only few momentary observations of embryo morphology. The effective vitrification programme facilitates the decision for elective single embryo transfer or even for cancelation of embryotransfer in fresh stimulated cycles with the aim to prevent the ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), since the outcome of fresh or thawed embryotransfers are comparable. The observation of embryo cleavage dinamics makes possible to select the embryos with the highest developmental ability after 1st or 2nd division and to transfer the selected embryos into the uterus before the embryonic genome activation. Keywords: in-vitro fertilization (IVF), vitrification, embryotransfer, embryo morphology ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) 31 POSTUPAK EMBRIOTRANSFERA I UTICAJ NA USPJEŠNOST POSTUPKA IVF *** EMBRYOTRANSFER AND IT CORRELATION WITH SUCCESSFUL IVF OUTCOME Suada Tinjić, Inela Junuzović, Larisa Šišić PZU Ginekološka poliklinika „Korak do života“ Tuzla, Bosna i Hercegovina Uvod: Implantacija embriona kao krajnji rezultat postupka IVF rezultat je većeg broja faktora: broj i kvalitet embriona, receptivnost endometrija, kao i tehnika unošenja embriona u šupljinu maternice. Usavršavanje mekih katetera za embriotransfer nije bitno uticala na samu tehniku embriotransfera koja se i dalje zasniva na kliničkom odnosno taktilnom osjećaju o lokaciji katetera u šupljini maternice u trenutku plasiranja embriona. Tehnika izvođenja embriotransfera: Nježan embriotransfer (ET) je važan preduslov uspjeha IVF-a/ICSI-a. Obavlja se 2, 3 ili 5 dana nakon aspiracije oocita, odnosno oplodnje. To znači da je embrion optimalno u stadiju 4 stanice, 8 stanica, odnosno blastociste. Pacijentici nije potrebna analgosedacija za ET. Težak ET umanjuje uspjeh IVF-a. Tradicionalno se ET obavlja kliničkom taktilnom tehnikom. Poznavajuci dužinu cervikalnog kanala smjer i udaljenost fundusa. ET kateter se nježno provede 1-2 cm iznad unutrašnjeg ušća. Transabdominalnim UZV-om preko punog mokraćnog mjehura, prati se uvođenje katetera sa ehogenim vrhom, vizualizacija se traži u sagitalnoj i kosoj ravni. Ultrazvuk je posebno koristan kod očekivanog teškog ET, a i za ostavljenje embriona u optimalnoj dubini kavuma (1,5-2 cm ispod fundusa-a) te je 30% više kliničkih trudnoća kod ET vođenim ultrazvučnom tehnikom. Preporučuju se meki i dvostruki kateteri sa unutrašnjom kanilom. Ranije se nakon ET savjetovalo višednevno mirovanje. Danas, kada je cijelo liječenje manje invazivno, dovoljno je mirovanje 30 minuta nakon ET. Više ili manje mirovanja nakon ET daje iste rezultate. Spolni odnos oko ET poboljšava stopu implantacije. Brzina, odnosno vremenski razmak od punjenja ET katetera do ostavljanja embriona u maternici treba biti kraći od 120 sekundi. Zaključci: 1. Priprema za ET je nužna (pregledi, ranije operacije, UZV cervikometrija) 2. Težak ET-umanjuje uspjeh IVF-a za 30% 3. Embriotransfer vođen UZV-om poboljšava rezultate za 30% 4. Odstraniti cervikalnu sluz-medij ili fiziološka otopina 5. Paziti na asepsu-meki kateteri za ET-bolji rezultati 6. Opsežna manipulacija i instrumenti (povisuju prostaglandine i kontrakcije miometrija i endometrija 7. Volumen ET istisnutog medija (optimalno 10-20 32 M/l) 8. Visina ET 2 cm ispod fundusa (sjecište proekcije oba tubarna ušca) 9. Vrijeme obavljenog ET 2 minuta 10. Mirovanje nakon ET 30 minuta. Literatura: Brinsden, P., In vitrofertilisation and assisted reproduction, 2005. Ferraetti, A. M., Best practice ASRM/ESHRE, 2012. Šimunić, V., et. al., Reprodukcijska endokrinologija i neplodnost, medicinski potpomognuta oplodnja, IVF, 2012 Šimunić, V., et. al., Ginekologija, 2002. Ključne riječi: in-vitro fertilization (IVF), kateter, embriotransfer *** Introduction: Successful embryo implantation, as the ultimate result of IVF procedure, depends on a lot of different factors, such as number and quality of embryos, endometrial receptivity as well as 'embryo in uterus' placing techniques. Improvement of soft catheters for embryotransfer (ET) did not significantly affect ET technique itself, which is still based on clinical and tactile feel of the catheter location in uterine cavity at the time of placing embryo. Embryotransfer technique: Gentle embryo transfer (ET) is an important precondition for successfull IVF/ICSI, usually done 2, 3 or 5 days after oocyte aspiration or respectively, fertilization. The patient is not required analgosedation for ET. Difficult ET decreases the success of IVF by up to 30%. Traditionally, ET is perfeormed by clinical tactile technique, knowing the length of the cervical canal direction and distance holdings. The ET catheter is gently placed 1-2 cm above the inner estuary. We follow the introduction of a catheter with echogenic tip with transabdominal ultrasond via full bladder. Visualization is required in the sagittal- and oblique axis. Ultrasound is especially useful when a difficult ET is expected, as well as for embryo placing inthe optimum cavity depth (1.5-2 cm below the fundus). There is 30% more clinical pregnancy when use an ultrasound-guided ET technique than without it. It is recommend to use soft catheters with cannula having both internal- and external parts. Previously several days bed-rest was recommended after ET, but today, using a less invasive treatment, a 30 minute rest after ET is considered sufficient; results (i.e. success rates) are the same. Sexual intercourse before and after ET improves implantation success rates. The period between charging the catheter and placing the embryo in uterus must be shorter than 120 seconds. Conclusions: 1. Thorough preparation for ET is required (checks, previous surgery, ultrasound cervicometry) 2. Difficult ET decrease success of IVF by 30% 3. Ultrasound-guided embryo transfer improves the results up to 30% 4. 33 Elimination of cervical mucus with medium or saline solution 5. Paying attention to asepsis–use soft ET catheters for better results 6. Extensive manipulation and instruments (higher concentration of prostaglandins, endoand myometrial contractions) 7. Volume of medium squeezed out from catheter (optimum 10-20 m/L) 8. Place of ET - 2 cm below the fundus (the intersection of the two tubal mouths) 9. ET should take about 2 minutes maximum 10. 30 minutes rest after ET. Literature: Brinsden, P., In vitrofertilisation and assisted reproduction, 2005. Ferraetti, A. M., Best practice ASRM/ESHRE, 2012. Šimunić, V., et. al., Reprodukcijska endokrinologija i neplodnost, medicinski potpomognuta oplodnja, IVF, 2012 Šimunić, V., et. al., Ginekologija, 2002. Keywords: in-vitro fertilization (IVF), catheter, embryotransfer 34 TUMORSKA HIPERPROLAKTINEMIJA U MUŠKOJ NEPLODNOSTI *** TUMOROUS HYPERPROLACTINEMIA IN MALE INFERTILITY Mithad Hajder1, Melika Dervišefendić2 1 Interna klinika, Odjel za endokrinologiju UKC Tuzla, Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli Tuzla, Bosna i Hercegovina 2 Dom zdravlja Gračanica, Bosna i Hercegovina Uvod: Hiperprolaktinemija (hiperPRL) je najčešći endokrini poremećaj osovine hipotalamus-hipofiza-testis. HiperPRL klinički se manifestira sa impotencijom, poremećajem libida, gonadalnom disfunkcijom, oligoastenozoosperijom i muškim faktorom neplodnostiti. Cilj ove studije bio je da se utvrdi uloga hiperPRL u neplodnih muškaraca na gonadotropinsku i testikularnu sekreciju. Materijal i metode: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je ispitivanje 30 neplodnih muškaraca sa tumorskom hiperPRL te 20 mladih muškaraca koji nemaju hiperPRL. Svim ispitanicima su određeni isti parametrii: gonadotropini (FSH, LH), testosteron, prolaktin, inzulin, HOMA-IR, CRP i spermiogram. Rezultati: Rezultati su pokazali da su muškarci sa makroprolaktinomima i hiperPRL imali 38,4% defekt vidnog polja, 36,5% glavobolju, 17,8% galaktoreju, 51,6% parcijalni hipopituitarizam i 76,2% hipogonadizam, dok osobe sa mikroprolaktinomima nisu imali navedene simptome. Muškarci sa makroprolaktinomima imali su značajno veće srednje vrijednosti PRL (2096 vs. 6.6; p< 0.001), dok su FSH (3.4 vs. 5.1; p< 0.001, LH (2.9 vs. 5.3; p< 0.001), i testosteron (2.2. vs. 4.7; p< 0.001), bili značajno niži nego u kontrolnoj grupi. Muškarci sa mikroprolaktinomima imali su značajno veće srednje vrijednosti PRL (1820.6 vs. 6.6; p< 0.0001), dok su FSH (3.9 vs. 5.1; p< 0.001, LH (3.2 vs. 5.3; p< 0.001), i testosteron (2.7. vs. 4.7; p< 0.0001), bili značajno niži nego u kontrolnoj grupi. Obje skupine neplodnih muškaraca sa tumorskom hiperPRL imale su značajno niže srednje vrijednosti parametara spermiograma (p<0.005) u odnosu na kontrolnu skupinu.Srednja vrijednost parametara inzulinske rezistencije kao što su insulin natašte (138.7 vs. 106.7;p< 0.005), HOMA –IR (4.51 vs. 2.4; p< 0.05) , CRP (2.3 vs. 0.8; p<0.001) bili su značajno viši, dok su FGIR (8.4 vs. 12,26; p< 0.01) i QUICKI (0.31 vs. 0.38; p< 0.001) bili značajno 35 niži u tumorskoj hiperPRL u odnosu na zdravu kontrolnu grupu. Značajne razlike nisu zabilježene u srednoj vrijednosti glukoze (4.8 s. 4.9; p< 0.9). Zaključak: Rezultati ove studije su pokazali da neplodni muškarci sa tumorskom hiperPRL imaju hipogonadotropni hipogonadizam,oligoastenozoospermiju neplodnost i povećanu inzulinsku rezistenciju. Ključne riječi: tumorska hiperPRL, hipogonadotropni hipogonadizam, neplodnost i inzulinska rezistencija, povećan kardiovaskularni rizik *** Introduction: Hyperprolactinemia (hiperPRL) is the most common endocrine disorder of the hypothalamus-pituitary-testis. HiperPRL clinically manifests with impotence, libido disorders, gonadal dysfunction, oligoasthenozoospermia and male factor of infertility. The aim of this study was to determine the role of hiperPRL in infertile men on gonadotropin and testicular secretion. Materials and Methods: This prospective study included testing 30 infertile men with a tumorous hiperPRL and 20 young men who have no hiperPRL. All patients had the same parameters: gonadotropins (FSH, LH), testosterone, prolactin, insulin, HOMA-IR, CRP and spermiogram. Results: The results have shown that men with macroprolactinoma and hiperPRL had 38.4% visual field defect, headache had 36.5%, 17.8% galactorrhoea, 51.6% partial hypopituitarism and hypogonadism 76.2%, while those with macroprolactinoma did not have these symptoms.Men with macroprolactinoma had significant higher mean value PRL (2096 vs. 6.6; p< 0.001), while FSH(3.4 vs. 5.1; p< 0.001, LH (2.9 vs. 5.3; p< 0.001), and testosterone (2.2. vs. 4.7; p< 0.001), were significantly lower than in control group.Men with macroprolactinoma had significant higher mean value PRL (1820.6 vs. 6.6; p< 0.0001), while FSH(3.9 vs. 5.1; p< 0.001, LH (3.2 vs. 5.3; p< 0.001), and testosterone (2.7. vs. 4.7; p< 0.0001), were significantly lower than in control group. Both groups of infertile men with tumorous hiperPRL had significant lower parameters of spermiogram (p<0.005) in correlation to control group. Mean value of parameters of insulin resistancy as fasting insulin (138.7 vs. 106.7;p< 0.005), HOMA –IR (4.51 vs. 2.4; p< 0.05) , CRP (2.3 vs. 0.8; p<0.001) were significantly higher, while FGIR (8.4 vs. 12,26; p< 0.01) and QUICKI (0.31 vs. 0.38; p< 0.001) were significantly lower in tumorous hiperPRL in correlation to healthy control group. Significant differences were not noticed in mean value of glucose (4.8 s. 4.9; p< 0.9). 36 Conclusion: Results of this study have shown that infertile men with tumorous hiperPRL have hypogonadotropic hypogonadism, oligoasthenozoospermia infertility and increased insulin resistance. Keywords: tumorous hiperPRL, hypogonadotropic hypogonadism, infertility and insulin resistance, increased cardiovascular risk 37 UTICAJ ŠTITNE ŽLIJEZDE NA ISHOD METODA ASISTIRANOG ZAČEĆA *** THE INFLUENCE OF THYROID FUNCTION ON THE SUCCESS OF ART Sanja Sibinčić Medicinski fakultet Banja Luka, Zdravstvena ustanova „Меdico-S” Banja Luka, Bosna i Hercegovina Štitna žlijezda je žlijezda leptirastog oblika, smještena u prednjem dijelu vrata, i od velikog je značaja za reprodukciju i plodnost žena. Taj značaj ostvaruje putem kontrole cjelokupnog metabolizma žene. Zanimljiva je činjenica da svakih 17 minuta kroz štitnu žlijezdu prođe sva čovjekova krv, što pokazuje da je njen uticaj konstantan i brz. Prve studije vezane za štitnu žlijezdu u domenu ginekologije su o uticaju štitne žlijezde na trudnoću i u poslednjih 12 godina su rađene brojne studije na ovu temu. Sve te studije su pokazale da samo mala odstupanja u radu tokom trudnoće mogu kao posljedicu imati pobačaj, prerano rođenje, pa čak i nepravilan razvoj mozga fetusa. Poslednja studija u Americi rađena na pola miliona trudnica pokazala je da čak 15 % ima umanjenu aktivnost štitne žlijezde. Nakon te studije uočilo se da je to više od pet puta od prethodnih procjena. Nakon istraživanja o uticaju štitne žlijezde na trudnoću, nametnula su se sljedeća istraživanja o uticaju ove žlijezde na neplodnost. Obzirom da su istraživanja pokazala da 30-50 % infertilnih parova ima problem sa štitnom žlijezdom, a kao sto znamo, veći dio tih pacijenata se liječi metodama asistiranog začeća, uočila se potreba sa definisanjem ovog problema upravo u ovim postupcima. Kod ovih pacijenata uticaj štitne žlijezde je izrazit na promjene u metabolizmu i sekreciji polnih hormona, kao i na konverziju estrogena i androgena, te na promjenu koncentracije SHBG. Osim tog preko dopamina, zajedničkog prekursora TSH i prolaktina, visi nivo TSH dovodi do povećanja prolaktina i razvoja hiperprolaktinemije. Sve to ima direktan uticaj na uspješnost stimulacije ovulacije i zato prije postupaka stimulacije se svim pacijentima određuje nivo polnih hormona, kao i hormona štitne žlijezde. Svi oni pacijenti koji nemaju uredan hormonski status odlažu svoju stimulaciju do normalizacije nivoa odgovarajućih hormona. Međutim, u poslednje vrijeme se definiše jedan potpuno novi termin, termin subkliničke hipotireoze. Riječ je o stanju kod pacijenata koji imaju nivo TSH u granicama normale, ali u nivou gornjih referentnih vrijednosti, kao i uredne nalaze slobodnih T 4 i T3 hormona. Znači, za ove pacijente prema klasičnim referentnim vrijednostima možemo reći da imaju normalnu funkciju štitne žlijezde. Ovi nalazi su doveli do različitih shvatanja. Jedna grupa naučnika smatra da je ovaj problem potrebno liječiti prije 38 ulaska u postupke stimulacije i da će se uspostavljanjem nižih vrijednosti TSH i prelaska iz subkliničke hipotireoze u eutireoidno stanje poboljšati stimulacija, kvalitet oocita, kao i kvalitet embriona i time statistički povećati broj trudnoća, kao i smanjiti procenat spontanih pobačaja u prvih 6 nedjelja trudnoće nakon IVF-a. Druga grupa naučnika smatra da je riječ o pukom trošenju novca na dijagnostikovanje, testiranje i liječenje da nema značajnog uticaja na ishod IVF procedura. U ovom predavanju ćemo pokušati razjasniti ove stavove i pokazati uticaj štitne žlijezde na stimulaciju ovulacije, kvalitet oocita, kvalitet embriona i na ishod trudnoće u postupcima asistiranog začeća upoređujući dostupne studije kojih je u odnosu na druga istraživanja štitne žlijezde za sada veoma malo. Osim toga iznijećemo i zvanične stavove Američkog društva za endokrinologiju i na taj način rasvjetliti ovaj problem i pomoći svim ljekarima koji se bave stimulacijom pacijenata, da stvore svoj stav o potrebi liječenja subkliničkog hipotireoidizma kod infertilnih parova. Ključne riječi: in-vitro fertilization (IVF), štitna žlijezda, metabolizam, hiperprolaktinemija, subklinička hipotireoza, oociti, Američko društvo za endokrinologiju *** The thyroid gland is a butterfly-shaped gland, it is found in the front of the neck, and its significance for the reproduction and fertility of women is huge. This significance is realised through the control of woman’s overall metabolism. An interesting fact is that every 17 minutes all one’s blood goes through the thyroid gland, which shows that its influence is constant and rapid. The first studies on the thyroid gland in the domain of gynaecology were about the influence of the thyroid gland on pregnancy, and in the past 12 years numerous studies on this have been carried out. All these studies have shown that only slight deviations in its functioning may result in abortion, premature birth, and even improper development of the brain of the foetus. The most recent study in the USA, which was carried out using the sample of half a million pregnant women, has shown that as many as 15% of them had reduced activity of the thyroid gland. After this study, it was noted that this was over five times more than previous estimates. After the research on the influence of the thyroid gland on pregnancy, more studies on the influence of this gland on infertility proved to be necessary. Given that studies have shown that between 30 and 50% of infertile couples had a problem with the thyroid gland, and since we know that majority of these patients are treated by methods of assisted conception, it was obvious that there was the need to define this problem in these procedures. In these patients, the influence of the thyroid gland was distinct when it comes to changes in the metabolism and secretion of sex hormones, as well as conversion of estrogen and androgen and changes of the SHBG concentration. In addition, through 39 dopamine, the common precursor of TSH and prolactin, higher level of TSH leads to an increase of prolactin and development of hyperprolactinaemia. All this directly influences the success of ovulation stimulation, which is why, prior to stimulation procedures, the level of sex hormones is determined for all patients, as well as the level of thyroid gland hormones. All those patients who do not have normal hormonal status delay their stimulation until normalisation of the level of relevant hormones. However, an entirely new term has been defined – the term subclinical hypothyroidism. This term is used when patients have TSH levels in the normal range, but within the upper reference value level, while their free T4 and T3 hormones findings were normal. Thus, according to the classical reference values, we may say that these patients have the thyroid gland functioning normally. These findings have led to various views. One group of scientists believes that this problem should be treated before initiating stimulation procedures and that, through the lowering of TSH values and transition from subclinical hypothyroidism to euthyroid state, stimulation and quality of both oocytes and embryo would be improved, thus statistically increasing the number of pregnancies and decreasing the percentage of miscarriages in the first six weeks of pregnancy after the IVF. Another group of scientists believes that this is mere spending of the money needed for diagnosis, testing and treatment, and that it does not significantly influence the outcome of IVF procedures. Throughout this lecture, we will try to explain these views and present the influence of the thyroid gland on ovulation stimulation and quality of oocytes and embryo, as well as its influence of the outcome of pregnancy in assisted conception procedures. We will do this by comparing available studies, even though so far there are very few of these in comparison with other research on the thyroid gland. Also, we will present the official views of the American Endocrine Society, thus shedding light on this problem and helping all physicians engaged in simulation of patients to create their own views concerning the need to treat subclinical hypothyroidism in infertile couples. Keyword: in-vitro fertilization (IVF), the thyroid gland, metabolism, hyperprolactinaemia, subclinical hypothyroidism, oocytes, the American Endocrine Society 40 PRIMJENA 3D ULTRAZVUKA U REPRODUKTOVNOJ MEDICINI *** THE APPLICATION 3D/4D ULTRASOUND TECHNIQUE IN REPRODUCTIVE MEDICINE Delveta Balić Poliklinika „Balić“ Tuzla, Bosna i Hercegovina Konvencionalma dvodimenzionalna ultrasonografija omogućava pogled na trodimenzionalne strukture tako da u toku pregleda sam ultrasoničar kreira sopstvenu trodimenzionalnu sliku objekta koji pregleda. Za razliku od toga 3D ultrazvuk omogućava istovremeni prikaz individualnih presjeka koji u zavisnosti od toga kako je postavljen predmet od interesa može biti prikazan u više različitih modaliteta. 3D ultrazvukom dobivamo koronarni presjek koji leži perpendikularno na površinu sonde te na taj način omogućavamo prikaz površine i njenih nepravilnosti sto omogućava preciznije mjerenje dimenzija organa i volumena te u tom smislu poboljsava mogućnosti dijagnoze ne samo anatomskih abnormalnosti nego i drugih promjena. Pored toga 3D power doppler omogućava i prikaz vaskularizacije organa u volumenu sto poboljsava procjenu vaskularizacije materice i jajnika. 3D/4D ultrazvuk ima značajne prednosti u dijagnozi neplodnosti kao i primjeni u postupcima medicinski potpomognute oplodnje. 3D ultrazvuk sa svojim koronarnim presjekom Slika 1: Koronarni presjek uterusa u programu Son 1 41 omogućuje preciznu dijagnozu anomalija uterusa i intrauterinih abnormalnosti kao sto su submukozni miomi i polipi, intrauterine adhezije. Novi programi kao sto je Sonoview omogucuje precizno mjerenje velicine septuma (Slika 1.). Poseban pristup diagnozi intrauterinih abnormalnosti daje kontrast histerosalpingografija ili tzv. virtualna histeroskopija koja omogućava analizu presjeka, unutrašnjosti šupljine materice u koronarnom i drugim presjejecima što daje podatke o položaju mioma ili polipa npr. 3D tehnologija omogućava mjerenje volumena jajnika u 3 presjeka a nakon se kalkulacijom od ukupnog volumena jajnika moze oduzeti volumen folikula i tako doći do vrijednosti volumena strome jajnika i dijagnozi PCO. U postupku medicinski potpomognute oplodnje 3D prikaz omogućuje prikaz jajnika u više presjeka te sagledanje stvarnog broja i veličine folikula. Posebno dizajnirani programa Sono AVC detektuje folikule i mjeri njihov volumen sto se koristi u dijagnozi PCO i ovarijske hiperstimulacije ali i u procjeni ovarijske rezerve mjerenjem broja i veličine antralnih folikula (Slika 2). 4D ultrazvuk također se Slika 2: Sono AVC i mjerenje veličine i broja fol 1 sve više koristi u toku embriotransfera pri čemu se određuje tzv. maksimalna tačka implantacije. Primjena postojećih i novih ultrazvučnih tehnologija kao što je 3D/4D ultrazvuk unaprijeduje procedure u dijagnozi i tretmanu neplodnosti. Ključne riječi: 3D/4D, ultrazvuk, neplodnost *** 42 Conventional ultrasound allows us to display an actual image that, so far, we have only been able to conjure in our mind’s eye. The reconstructed images allow visualization whole organs in same image slice what can reconstruct the the surface views of organs or interfaces. The advent of 3D volume acquisition scans of female pelvis allow as precise measurement of uterus, endometrium and ovaries such as volume calculation of these organs. 3D power Doppler can demonstrate the pattern of vascularisation of uterus, endometrium and ovaries. One of the most important advances in 3D/4D ultrasound is its application in diagnosis of infertility and assisted reproductive technologies. Threedimensional volume ultrasound, particularly the coronal planes, is superior in diagnosis of uterine anomalies and other uterine abnormalities such as polyps, intrauterine adhesions and fibroids. It is possible to identify the exact location of endometrial polyps, the degree of protrusion of a submucous fibroid into the cavity and the depth of uterine septum which is needed before hysteroscopic resection (Figure 1). Figure 1: The coronal view of uterus in 1 43 Figure 2: SonoAVC in measurement of numb 1 The measurement of ovarian volume and calculation of difference in volume of ovarian tissue and ovarian follicles and improve ultrasound diagnosis of PCO. Three-dimensional ultrasound has been useful for evaluating and following infertile patients during assessment of follicle size in prediction of ovarian reserve and measurement of each follicle in ovarian stimulation protocols. A recent development is the introduction of a 3D automated technique sonography-based Automated Volume Count (sono AVC) where mathematical algorithms allow the definition and differentiation of hypoechoic, fluid filled areas ,provides us automatic estimation of the absolute dimensions of each follicle which is especially helpful in diagnosis of ovarian hyperstimulation and PCOS. The receptivity of the endometrium can be evaluated using and threedimensional power Doppler and measurement of endometrium volume (VOCAL). Patients with a low resistive index of the subendometrial vessels and greater endometrial volume reportedly have a higher incidence of pregnancy. Finally, four-dimensional guidance of embryo transfer procedures can be helpful to seek a maximal implantation point area in the uterine cavity in order to increase pregnancy success rates. Keywords: 3D/4D, ultrasound, infertility 44 PROCJENA PROHODNOSTI JAJOVODA KONTRASTNOM SONOSALPINGOGRAFIJOM *** ASSESSMENT OF TUBAL PATENCY WITH SONOCONTRASTSALPINGOGRAPHY Elmira Hajder1, Melika Dervišefendić2 1 PZU „Dr Hajder“ Tuzla, Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli Tuzla, Bosna i Hercegovina 2 Dom zdravlja Gračanica, Bosna i Hercegovina Uvod: Tubarni faktor je značajan faktor ženske neplodnosti i uzrokom je bračne neplodnosti u 35% slučajeva. Cilj: Procjena tubarnog faktora neplodnosti uz pomoć kontrastne histerosalpingosonografije sa gel-pjenom (HyFoSy) u odnosu na ranije metode ispitivanja prohodnosti jajovoda. U posljednjih nekoliko godina sve više se HyFoSy koristi kao prva linija ispitivanja jajovoda. Materijal i metode: Dvodimenzionalna Color-dopler kontrastna histerosonosalpingografija (2D HSSG), 3D kontrastna histerosalpingografija (HyCoSy), kromopertubacija tokom laparoskopije i histerosonosalpingografija sa gel-pjenom (HyFoSy). Tokom HyFoSy gel se razrijedi sterilnom fiziološkom otopinom pomoću jednostavne mehaničke metode za stvaranje "gel pjene". Ultrazvučno se prati ehogena disperzija malih mjehurića zraka unutar pjene u jajovodu i peritonealnoj šupljini. Metoda se izvodi pomoću trodimenzionalnog (3D) Tokom HyFoSy gel se razrijedi sterilnom fiziološkom otopinom pomoću jednostavne mehaničke metode za stvaranje "gel pjene". Ultrazvučno se prati ehogena disperzija malih mjehurića zraka unutar pjene u jajovodu i peritonealnoj šupljini. Voluson E8 ® ultrazvučnog aparata i 3D transvaginalne sonde. Tubarna prohodnost definira se kao vizualizacija kontinuiranog protoka kroz jajovod tokom najmanje 10 sekundi, prilikom koje se vizualizira lumen jajovoda u cijeloj dužini. Rezultati: Dvodimenzionalni HSSG kao test probira pokazao je senzitivnost od 76.2% i specifičnost od 81.4% u odnosu na kromopertubaciju. Trodimenzionalni. HyCoSy u 95.4% slučajeva korelira sa nalazom kromopertubacije. Rezultati studija pokazali su da je HyFoSy u komparaciji sa kromopertubacijom pokazala 100% specifičnost i senzitivnost u otkrivanju tubarne patologije. 45 Zaključak: HyFoSy je jednostavna, precizna, relativno jeftina i učinkovita metoda u dijagnosticiranju prohodnosti jajovoda. Postupak se može koristiti i u terapijske svrhe jer je uočena povećana incidencija koncepcije (20%). Ključne riječi: tubarni faktor, rtg, HyCoSy, kromopertubacija, HyFoSy *** Introduction: Tubal factor is a significant factor of female infertility and it is a cause of marital infertility in 35% of the cases. Objectives: Estimattion of tubal infertility factor with contrasting histerosalpingosonographie with gel-foam (HyFoSy) compared to earlier methods of testing tubal patency. In the last few years HyFoSy is used more and more as a first line tube testing. Material and Methods: Two-dimensional Color-Doppler contrast hysterosonosalpingography (2D HSSG), 3D contrast hysterosalpingography (HyCoSy), chromopertubation during laparoscopy and hysterosonosalpingography with gel-foam (HyFoSy). During HyFoSy gel is diluted with sterile saline solution using a simple mechanical methods to create a "gel foam." Echogenic dispersion is ultrasonic monitored of small air bubbles inside the foam in the fallopian tube and peritoneal cavity. The method is performed using three-dimensional (3D) ultrasound. During HyFoSy gel is diluted with sterile saline solution using a simple mechanical methods to create a "gel foam". Echogenic dispersion is ultrasonic monitored of small air bubbles inside the foam in the fallopian tube and peritoneal cavity. Voluson E8 ® ultrasound scanner and 3D transvaginal probe. Tubal patency is defined as visualization of continuous flow through the fallopian tube for at least 10 seconds, during which visualizes the lumen of the fallopian tube in its entire length. Results: Two-dimensional HSSG as a screening test showed a sensitivity of 76.2% and a specificity of 81.4% compared to chromopertubation. Threedimensional HyCoSy in 95.4% of cases correlates with the finding of chromopertubation. Results of studies have shown that HyFoSy in comparison with chromopertubation show 100% sensitivity and specificity in detecting tubal pathology. Conclusion: HyFoSy is simple, accurate, relatively cheap and effective method in the diagnosis of tubal patency. The procedure can also be used for therapeutic purposes because it is observed increased incidence of conception (20%). Keywords: tubal factor, X-ray, HyCoSy, chromopertubation, HyFoSy 46 TRANSVAGINALNA HIDROLAPAROSKOPIJA *** TRANSVAGINAL HYDROLAPAROSCOPY Milan Reljič Department of Reproductive Medicine and Gynecologic Endocrinology, University Medical Centre Maribor Maribor, Slovenia Introduction and indications: Transvaginal hydrolaparoscopy (THL) is a new method for endoscopic investigation of structures in the female pelvis. This method is suitable for investigating the causes of infertility, and it can replace hysterosalpingography /HSG) and/or laparoscopy. THL is still predominantly a diagnostic method, and therefore recommended particularly in unexplained infertility, when pathologic changes in the pelvis are not expected. Surgical therapy with transvaginal approach is limited to ovarian capsule drilling, treatment of cystic and superficial ovarian endometriosis, minor adhesiolysis and salpingotomy. Mainly it is a part of infertility evaluation procedure called fertiloscopy which include THL, hysteroscopy, salpingoscopy and the tubal patency test using diluted methylene blue dye. THL is inappropriate in cases of fixed retroflexed uterus, adhesions in the pouch of Douglas and recto-vaginal septum endometriosis. Surgical technique: Fertiloscopy is performed in the first half of the menstrual cycle under short general or local anesthesia. With the patient in the dorsal lithotomic position, we disinfect the vagina and investigate the uterine cavity with a 2.7 mm endoscope. As a rule, dilatation of the canal of the cervix is not necessary. Then a balloon catheter is inserted into the uterine cavity and an anesthetic is injected in the middle of the posterior fornix of the vagina. A tenaculum is used to raise the posterior lip of the cervix uteri and a Veress needle is inserted into the pouch of Douglas through the posterior vaginal fornix, approximately 1.5 cm below the cervix. The needle is used as a guide for introducing a 3 mm troacar, and through that a 2.7 mm rigid 30 endoscope. The distension medium (up to 500 ml of saline) flows in through the trocar, shifting the structures in the pelvis to improve visibility. By lateral movement, particularly by rotation of the endoscope, we can visualize the posterior wall of the uterus, the oviducts, ovaries and the wall of the pelvis. Under favorable conditions, the endoscope can enter through the abdominal tubal ostium and salpingoscopy is performed. As in laparoscopy, in THL also the patency of the oviducts is established by chromopertubation. Accuracy and complications: Numerous studies have found that the accuracy of THL in discovering pathologic changes in the pelvis is comparable with classic 47 laparoscopy and better than HSG. In 80-93% the THL findings were concordant with those of laparoscopy, and there were no false positive THL findings. The diagnostic accuracy of THL was 100% if all structures could be investigated. Complications of THL are associated with injury upon entering the pouch of Douglas, such as injury to the posterior wall of the uterus, the uterine ligaments, adnexa, and the rectum. It is important that rectum perforations are very rare and mainly extraperitoneal, which required only conservative therapy. Conclusions: Transvaginal laparoscopy is a safe, accurate, minimally invasive first line method for infertility evaluation that can in same cases replace HSG and/or laparoscopy. The advantage of THL over laparoscopy is that it can be performed in the outpatient clinic under local anesthesia, without any special patient preparation, which make this method more and more frequently used. Keywords: transvaginal hydrolaparoscopy (THL), endoscopic investigation, female pelvis, injury 48 MALFORMACIJE UTERUSA I REPRODUKCIJA *** UTERINE MALFORMATIONS AND REPRODUCTION Zulfo Godinjak Ginekološko-akušerska klinika Univeziteta u Sarajevu Sarajevo, Bosna i Hercegovina Cilj: Pacijentice sa malformacijama uterusa imaju smanjen reproduktivni potencijal. Razvoj laparoskopije i histeroskopije je osigurao minimalno invazivni pristup brojnim ginekološkim problemima. Ova studija ima za cilj da rezimira kliničke karakteristike i ishod trudnoće kod žena s urođenim malformacijama uterusa. Materijal i metode: U ovoj studiji smo procijenili reproduktivni ishod kod 44 pacijentice sa malformacijama uterusa. Odabrali smo trudnice s urođenin malformacijama uterusa ranije potvrđenim kroz simultanu laparoskopiju i histeroskopiju. Usporedili smo ishode trudnoće kod pacijentica sa anomalijama uterusa (uterus septus, uterus unicornuatus, uterus bicornuatus, uterus arcuatus, uterus duplex). Izvršili smo korektivne operacije, histeroskopsku septoplastiku, kod pacijentica sa septumom uterusa, koje su prethodno imale spontani abortus. Procijenili smo ishode trudnoće kao što su porod u terminu, prijevremeni porod ili spontani abortus. Rezultati: Kod anomalija uterusa maternice, izuzev kod septuma uterusa, nismo obavljali nikakve korektivne operacije. U toj skupini 41,25% pacijentica je imalo porod u terminu, 25% prijevremeni porod, 13,5% spontani abortus, a kod 20,25% nije postignuta trudnoća u roku od 2 godine. Tokom perioda praćenja od dvije godine nakon histeroskopske septoplastike, ukupno 80,5% pacijentica je ostvarilo trudnoću. Ishodi trudnoće su bili: 53% porod u terminu, 23,5% prijevremeni porod, te 23,5%spontani abortus. Trudnoća nije postignuta kod 19,5% pacijentica. Zaključak: Žene s urođenim malformacijama uterusa obično imaju veću učestalost neplodnosti i komplikacije tokom trudnoće. Procjena reproduktivnog ishoda kod pacijentica sa septumom uterusa prije i poslije histeroskopske septoplastike pokazala je značajan pad stope spontanog abortusa nakon operacije. Dijagnostička i operativna histeroskopija je sigurna i učinkovita minimalno invazivna procedura s niskom stopom komplikacija. 49 Ključne riječi: maliformacije uterusa, laparoskopija, histeroskopija, spontani abortus, ostvarena trudnoća *** Objective: Patients with uterine malformations have decreased reproductive potential. Development of laparoscopy and hysteroscopy has provided a minimally invasive approach to common gynecological problems. This study aims to summarize the clinical characteristics and outcome of pregnancy in women with congenital uterine malformations. Material and methods: In this study we evaluated the reproductive outcome of 44 patients with uterine malformations. We selected pregnant women with previously confirmed congenital uterine malformations by simultaneously laparoscopy and hysteroscopy. We compared pregnancy outcomes in patients with uterine anomalies (uterine septum, unicornuate uterus, bicornuate uterus, arcuate uterus, uterine duplex). We performed corrective operations, hysteroscopic septoplasty, in patients with uterine septum in patients previously experienced miscariages. We evaluated pregnancy outcomes as a term delivery, preterm birth or miscariage. Results: In anomalies of the uterus, except uterine septum, we did not perform any corrective operations. In that group 41.25% of patients had a term delivery, 25% premature delivery, 13.5% miscariages, while 20,25% did not reach pregnancy within the period of 2 years. During a follow-up period of two years after hysteroscopic septoplasty, a total of 80,5% patients achieved pregnancy. Pregnancy outcomes were: 53% term delivery, 23,5% premature delivery and 23,5%misscariage. Pregnancy was not reached in 19,5% of patients. Conclusion: Women with congenital uterine malformations usually have higher incidence of infertility and complications during pregnancy. Evaluation of the reproductive outcome of patients with septate uterus before and after hysteroscopic septoplasty showed a significant decrease in the abortion rate after operation. Diagnostic and operative hysteroscopy is a safe and effective minimally invasive procedure with a low rate of complications. Keywords: uterine malformations, laparoscopy, hysteroscopy, miscariages, achieved pregnancy 50 LAPAROSKOPSKA ENUKLEACIJA MIOMA UTERUSA (SA CLIPPING AA. UTERINAE) *** THE TREATMENT OF UTERINE MYOMAS IN WOMEN OF CHILDBEARING AGE Kati Hasenbein Vivantes-Humboldt-Krankenhaus Berlin Berlin, Njemačka Uterine myoma is the most common benign neoplasm that can occur in the female reproductive system. The incidence of uterine myoma in pregnant women is estimated from 0.1-3.9%. Dysmenorrhea, menstrual disturbances and intermenstrual bleeding, pelvic pain unrelated to menstruation and subfertility status are some typical myoma-related symptoms. The most important clinic question concerns the negative impact of myoma on pregnancy because of their association with adverse obstetrical outcome. Therefore, familiarization with the symptoms and awareness of unusual or atypical presentations of uterine myomas will remind clinical practitioners of their significance and the individualized management to fit the needs and childbirth desires of the patients. Furthermore, women deseiring to conceive should be treated before they become pregnant to improve the fertility outcome. The lecture will be focused on several therapeutic options for the management of uterine leiomyomas. Although surgical laparoscopic or hysteroscopic myomectomy is the treatment of choice, there is also a medical management of myomas available. An interesting and special point of view is the laparoscopic temporary clipping of uterine artery during laparoscopic myomectomy which has been proved to be statstically effective in reducing hemoglobin loss during laparoscopic myomectomy. The aim of the lecture is to present you a short overview about the several therapeutic options in treatment of symptomatic myomas in women in childbearing age. Keywords: uterine myoma, female reproductive system, pregnancy, negative impact, therapeutic treatment 51 OD HOSPITALA K JEDNODNEVNOJ KLINICI – SAKTOSALPINGEKTOMIJA PRIJE ART? *** FROM THE HOSPITAL TO OUTPATIENT CLINICSACTOSALPINGECTOMY BEFORE ART? Senad Sarić Poliklinika „Arbor vitae dr Sarić“ Mostar, Bosna i Hercegovina Danas se većina ginekoloških operacija može obaviti u dnevnoj klinici. Uslovi neophodni za uspješnost operacije ovise od strane pacijenta, operatera, vrste operacije i kliničkih uslova. Ako endoskopski zahvat izvede dobro educiran i iskusan hirurg, vjerovatnost je da će nakon takve mikrohirurške operacije doći do zanošenja u 50% slučajeva. Operativno optimiranje prije ART je revizija faktora koji smetaju implantaciji (intracavitarni polypi, submukozni miomi, septumi uterusa, sacto-/hydrosalpingitisa, cyste na jajnicima). Cilj ovoga rada je procjena prednosti i nedostataka operativnog optimiranja sactosalpinksa prije ART i utvrđivanje protokola indikacije i odluke za izbor postupka u daljem pristupu analiziranom problemu na osnovu više zadatih parametara koje smo uspoređivali sa podacima iz dostupne literature. Definicija problema: Pacijentice sa neprohodnim jajovodima ne mogu spontano ostati trudne i za njih postoje samo dvije realne mogućnosti koje im omogućavaju začeće: rekonstruktivna mikrohirurška hirurgija ili asistirana reproduktivna tehnologija – ART. Materijal i metode: U ovu studiju uključene su 81 pacijentice koje su podvrgnute rekonstruktivnoj mikrohirurgiji jajovoda i potom upućene na ART radi primarne ili sekundarne bračne neplodnosti. Studija je provedena na Odjelu za ginekologiju i porodiljstvo RMC-a „ Dr. Safet Mujić“ u Mostaru u periodu od 01.01.2001. do 31.12.2005. godine i u Poliklinici „Arbor vitae dr Sarić“ u Mostaru 2012.godini. Rezultati rada: U grupi od 81 pacijentice uradili smo salpingolize kod 61 pacijentice /75 %/, fimbrioplastike kod 24 pacijentice /29,6%/, salpingoneostome smo uradili kod 37 pacijentice /45,6 %/, a salpingectoimie kod 4 pacijentice /4,9 %/. Stopa uspješnih trudnoća je bila 37 %, a stopa uspješnih poroda je bila 21%, poslije ekspozicije u trajanju od 24 mjeseca. Na komplemetarnu metodu IVF uputili ukupno 23 (28%) pacijentica iz obje grupe. Sve pacijentice koje su ranije imale operacije radi vanmaterične trudnoće smo uputili na dalji postupak vantjelesne oplodnje 52 Zaključak: Kod sacto-/hydrosalpingitisa terapijska opcija je primarna dijagnostičko terapijska laparoskopija (Salpingostome, Fimbrioplastika, Salpingolysis etc.). Stavovi su: Pro: dalje „Chance“ za prirodnu koncepciju, opcija za ART se prolongira, saniranje sactosalpingitisa je bolja mogućnost kasnije za ART, ili kada pacijentica ne želi ART, npr. Contra: postoperativna funkcija jajovoda nije uračunjiva, opasnost od reokluzije jajovoda, opasnost od garvid. EU, produženje iščekivanja željene trudnoće. Operativna laparoscopija je efikasna u tretmanu hydrosalpinksa (stage I i II) i procenat uspješnosti trudnoće zavisi od oštećenja tuba. Pacijentice sa oštećenjem stage III i IV trebalo bi tretirati metodom IVF. Obje metode su za istu indikaciju komplementarne i ne isključuju jedna drugu, zato je potrebno precizno odrediti put do željenog cilja, a to je trudnoća u dogovoru sa pacijenticom, odnosno bračnim parom. Ključne riječi: assisted reproductive technology (ART), dnevna klinika, laparoskopija, sactosalpingitis, trudnoća *** Today it is possible to perform most of the gynecological surgery in a one- dayhospital. The success of the operation depends on the patient, the surgeon, the type of intervention and the equipment of the clinic.If a well-trained and experienced surgeon performs the endoscopic surgery, there is a 50% chance of a successful pregnancy after some kinds of mikrosurgical interventions.Surgical optimization means revision of all factors disturbing the implantation of the embryo (for example intracavitan polyps, submucosal myoms, uterine septum, sacto-/hydrosalpingitis, ovarial cysts). The aim of this study is to evaluate the advantages and disadvantages of surgical optimization before scheduled ART, the investigation of the indications and the selection of the appropriate procedure. The analysis was performed with our own patient data in comparison with the available literature. Definition of the problem: Patients with occlused fallopian tubes can not become pregnant on the natural way. There are only two real options for therapy that enable them to become pregnant : Recontructive Mikro- Surgery or Assisted Reproductive Technoloy- ART. Material and method - We included 81 patients which passed recontructive mikrosurgery of the fenal genital organs because of an occlusion of the fallopian tubes. A part of them subsequently received ART because of a primar or secundar infertility. The study was conducted at the hospital "Regional Medical Center Dr. Safet Mujic" in Mostar, department of gynecology, in the period from 01.01.2001 to 31.12.2005 and in the outpatient clinic „Arbor vitae dr Sarić“ in Mostar in 2012. Results: From all 81 patients in 61 cases we performed salpingolysis (75%), in 24 cases fimbryoplastic (29,6%), performing of salpingoneostoma in 37 cases 53 (45,6%) and salpingectomy in 4 cases (4,9%). After an exposition interval of 24 months there were successful pregnancies in 37 % of cases and successful births in 21 % of cases. From both groups 23 patients (28%) we sent to complementary therapy with ART. All patients who have been already treated surgically because of an ectopic pregnancy we sent to the further treatment by ART. Conclusion: In acute sacto-/hydrosalpingitis the primary diagnosticly and therapeuticly laparoscopy is an option (reconstruction of the salpingostoma, fimbryoplastic, salpingolysis etc.). Positions are Pro: still have a chance for natural conception, subsequent use of artificial fertilization, sanation of sactosalpingitis increase the chance for a later succesfull ART or when the patient doesnt wish the artifical fertilization. Contra: the postoperative function of the fallopian tube is not guaranteed, risk of their reocclusion, risk of ectopic pregnancy, loss of time while waiting for the desired pregnancy. Surgycal laparoscopy is efficient in the therapy of hydrosalpinx (stage I i II). The succes of the operation (successful pregnancies) depends on the grade of damage of the tubes. Patients with a degree of damage III and IV should be treated directly by ART. Both methods work in addition in the same indication, one does not exclude the other. Therefore, it is necessary to accurately plan together with the patient and her partner the route to the "desired destination"- the desired pregnancy. Keywords: assisted reproductive technology laparoskopy, sactosalpingitis, pregnancy 54 (ART), outpatient clinic, ANESTEZIJA I ANALGEZIJA ZA VANBOLNIČKE ZAHVATE U GINEKOLOŠKOJ PRAKSI *** ANESTHESIA AND ANALGESIA FOR OUT-OF-HOSPITAL PROCEDURES IN GYNECOLOGIC PRAXIS Anita Kosjerina Sveučilišna klinička bolnica u Mostaru, Odjel anestezije Mostar, Bosna i Hercegovina Ambulantni zahvati u posljednjih dva desetljeća su se umnogostručili. Ambulantni zahvati u ginekologiji obavljaju se na bolesnicima svih dobnih skupina. Izbor anestezije i analgezije ovisi o vrsti zahvata i kliničkom stanju pacijenta, no anesteziološke tehnike koje podrazumjevaju korištenje kratkodjelujućih lijekova i umanjuju posoperativne rizike imaju prednost. Pacijenti napuštaju bolnicu 2-6 sati nakon zahvata. Brzodjelujući hionotici (propofol), brzodjelujući opijati (remifentanil) i hlapljivi anestetici (sevoran) u kombinaciji su čest izbor. Opijati su učinkoviti analgetici za kupaciju postoperativne boli, ali brojne studije dokazuju njihovu povezanost s različitim neželjenim efektima poput mučnine, povraćanja, respiratorne depresije,... Zbog manje izraženih neželjenih efekata za razliku od opijata dugodjelujući NSAID (COX II inhibitori) pronašli su svoju primjenu u menadžmentu terapije postoperativne boli. Ključne riječi: anestezija, analgezija, ambulantni zahvati u ginekologiji, opijati, NSAID, preoperativna priprema, postoperativne komplikacije. *** Ambulatory surgery is growing worldwide last two decade. Ambulatory procedures in gynecology are performed in female patients of all age groups. The choise of anesthesia or analgesia depends on the type of procedure and clinical condition of patient, but anaesthetic techniques that use short-acting drugs and minimize postoperative morbidity and mortality should become the focus. Patients leave the hospital after 2-6 hours. Short-acting hypnotics (propofol), short-acting opioids (remifentanil) and perspirating anestetics (sevoflurane) in combination are frequent choice for anesthesia and pain manegement. Opioids are very effective analgesics for postoperative pain management, but numerous studies demonstrated that opioid analgesics are 55 significantly associated with adverse drug effects, including nausea and vomiting, respiratory depression,... Consideration should be given to the use of longacting oral COX-2 selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) because of less adverse drug effects compare with opioids. Keywords: anesthesia, analgesia, ambulatory surgical procedures in gynecology, opioids, NSAID, preoperative assessment, postoperative complications. 56 TRENDOVI U GINEKOLOŠKOJ ENDOSKOPIJI – KARL STORZ *** NEW TRENDS IN GYNECOLOGY BY KARL STORZ Sonja Cetinelli KARL STORZ Adria EOS d.o.o. Zagreb, Hrvatska Kompanija KARL STORZ nudi široku lepezu rigidnih i fleksibilnih endoskopa i instrumenata za veliki broj grana humane medicine. Inovacije, poput potpuno digitalnog endoskopskog video lanca i KARL STORZ AIDA® (centralni sustav za pohranu slika i podataka) omogućuju jednostavnu, sveobuhvatnu i visokokvalitetnu dokumentaciju. Kroz KARL STORZ OR1™, vizionarski OR koncept za minimalno invazivnu kirurgiju, kirurgija budućnosti je oblikovana: kroz potpuno integriranu operacionu dvoranu te centralno praćenje i kontrolu, kirurški postupci i rutinski rad su simultano racionalizirani i pojednostavljeni. Histeroskopija u dijagnostici i terapiji intrauterinih poremećaja, danas predstavlja standardnu metodu u klinikama, a u sve većoj mjeri i u privatnim praksama. Zahvaljujući minijaturizaciji operativnih instrumenata histeroskopa, konvencijalna invazivna kirurgija može biti obavljena učinkovitije i uz minimalne traume. Kompanija KARL STORZ je odigrala značajnu ulogu u tom razvoju, te nudi setove za histeroskopiju, amnioskopiju i fetoskopiju, različitih promjera za dijagnostiku i terapiju/kirurgiiju. Uz tzv. 'klasične' ginekološke endoskope, asortiman kompanije KARL STORZ uključuje također endoskope i instrumente za nove metode, poput transvaginalne endoskopije (TVE) ili faloposkopije. Posljednjih godina, raste značaj i kirurgije zdjelice, a laparoskopske miomektomije i supracervikalne histerektomije, uz pomoć Morcelator sistema, su danas etablirane standardne laparoskopske metode. Ključne riječi: kompanija Karl Storz, humana medicina, inovacije, digitalni endoskopski video lanac, centralni sustav za pohranu slika i podataka *** The product range from KARL STORZ includes rigid and flexible endoscopes, instruments for the entire field of human medicine. Innovative products such as a fully digital video chain and KARL STORZ AIDA®, the central image and data archiving system, make for documentation that is convenient, comprehensive and high in quality. With the KARL STORZ OR1™ a visionary OR concept for minimally invasive surgery of the future has taken shape: it is a fully integrated OR, centrally monitored and controlled, in which surgical processes and routine 57 work are simultaneously streamlined and simplified. Hysteroscopy in the diagnosis and therapy of intrauterine disorders is now standard procedure in clinics and, to an increasing extent, in private practices. Thanks to the miniaturization of the operating instruments, conventional invasive surgery can be performed more efficiently and with a minimum of trauma. KARL STORZ has played a major role in this development and offers hysteroscopes, amnioscopes and fetoscopes of various diameters for diagnosis and surgery. Along with "classic" gynecological endoscopes, the product range of KARL STORZ also includes endoscopes and other instruments for new methods such as transvaginal endoscopy (TVE) and falloposcopy. Increasing significance is also being attached to the field of pelvic surgery. The laparoscopic enucleation of myomas and supracervical hysterectomy using the Morcellator are now as firmly established as are standard laparoscopic applications. Keywords: company Karl Storz, human medicine, innovative products, digital video chain, the central image and data archiving system 58 ENDOMETRIOZA I NEPLODNOST *** ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY Rešad Pašić Section for Minimally Invasive Surgery, Department of Obstetrics, Gynecology And Women’s Health University of Louisville Louisville KY, USA There are three types of endometriois: Superficial endometriosis, ovarian endometriomas and deep infilitrating endometriosis (DIE). The signs and symptoms of endometriosis are pelvic tenderness, nodularity often in the uterosacral ligaments, pain with uterine movement, adnexal enlargement and dysmenorrhea, dyspareunia, which is more common in deep posterior cul-de-sac disease. DIE is specifically associated with pain and can be screened for presurgery and is often missed on clinical examination. It is found in about 5% of reproductive age women, 15-90% in women with chronic pelvic pain and 2065% in women investigated for infertility. Pain symptomatology can vary as some with minimal disease have a lot of pain while some with extensive disease are asymptomatic. In normal couples, fecundity is about 15-20% per month, and decreases with age. In untreated women with endometriosis and infertility, fecundity is about 2-10% per month. About 30-50% women with endometriosis have infertility due to a vieriety of factors including distortion of pelvic anatomy, which may block egg release, blocks sperm from reaching distal tube, and can inhibit ovum pickup. There is also increased peritoneal fluid leading to and increase in macrophage concentration and function as well as Prostaglandins, IL-1, TNF, proteases. Ovum Capture inhibitor is also increased which prevents normal cumulus-fimbria interaction. Clinical Tests used to aid in treatment planning are Ultrasound which is the best for initial evaluation, CT and MRI which may be superior to ultrasound but cost too much. Ovarian endometriomas are thought to be result of progression of endometriotic lesions in the ovary that form cystic structures. The cysts may cause pain, infertility, torsion and rupture. There is small risk of malignancy associated with an endometrioma. When removing the cyst there is a risk that some of the normal ovarian tissue will be removed. However the general consensus is that a surgical approach is best option due to high recurrence when medical therapy is used alone. Operative laparoscopic treatment is better than diagnostic surgery alone in infertility patients with minimal to moderate endometriosis. Simple drainage of Endometriomas is associated with higher recurrence rate. The excision of the cyst compared with drainage and coagulation of the cyst wall is associated with better results, lower recurrence of pain symptoms and cyst formation as well as 59 higher pregnancy rate. The main benefits of laparoscopy are magnification and illumination and with proper technique and skill, laparoscopy is ideal in the management of endometriosis. Overalll: laparoscopic surgery for endometriosis is beneficial for fertility and for reducing pain and repetitive ovarian surgery has been shown to have significant negative impact on ovarian reserve and IVF outcomes. After initial unsuccessful surgery for endometriosis – associated infertility, In vitro fertilization IVF is the best option rather than reoperation unless pain is still important issue. Keywords: in vitro fertilization (IVF), endometriosis, infertility, deep infilitrating endometriosis, pain 60 MINIMALNOINVAZIVNA KIRURGIJA U GINEKOLOGIJI I NJEN ZNAČAJ U LIJEČENJU BRAČNE NEPLODNOSTI *** MINIMALLY INVASIVE SURGERY IN GYNECOLOGY AND ITS IMPACT ON THE TREATMENT OF INFERTILITY Dževad Džanić, Elmir Žutić, Hana Džanić, Sulejman Kulenović Kantonalna bolnica “Dr. Irfan Ljubijankić“ Bihać, Bosna i Hercegovina Bračna neplodnost je veliki medicinski, ali i socioepidemiološki problem i njena učestalost se kreće oko 20 %. Mnogobrojni su razlozi bračnog steriliteta, ali sa aspekta minimalnoinvazivne kirurgije najzančajni i najčešći su tubarni i uterini faktori. Ascendentna upala ženskih spolnih organa, u prvom redu chlamydiom trachomatis, izaziva distalnu okluziju jajovoda i sekundarno hydrosalpinx, što u konačnici predstavlja nemogućnost prolaska spermija kroz jajovod i sterilitet, ili u nekim „povoljnijim „slučajevima vanmateričnu trudnoću. Rezultati dosadašnjih korektivnih operacija na jajovodima su više nego skromni i sa jako malim postotkom zanošenja nakon operacije. Uvođenjem laparoskopije i histeroskopije u širu upotrebu, rezultati su mnogo bolji i stepen postoperativog zanošenja je veći. Razlog tome vidimo u prvom redu u atraumatskom radu, hidrotubaciji sa kontrastnim sredstvom koju obavezno radimo u sklopu LPSC, nepostojanje potrebe za šivanjem ili ako već postoji potreba za istim, onda se koriste tanki, nježni materijali sa malim iglama. Kod proksimalno lociranih promjena na jajovodima ne preporučujemo LPSC zbog blizine roga maternice i mogućnosti obilnog krvarenja koje bi kompromitiralo operaciju. Kada su uterini faktori steriliteta u pitanju (endometralni polip, submukozni miom ili anomalije uterusa, intrauterine sinehije) koji također predstavljaju smetnju implantaciji, nezaobilazna je histeroskopija kao dijagnostička i kao terapijska minimalnoinvazivna kiruška tehnika. Rezultati variraju od 11% zanošenja (J. A. Fajez 1984) kod salpingoneostomije, do 60% (T. Tomažević 2003.) kod salpingoovariolize. Naši rezultati su pokazali da do zanošenja dolazi u ¼ (oko 25%) slučajeva nakon LPSC adheziolize i fimbrioneostomije. U našem istraživanju posmatrali smo period od 1989-2011 godine i došli do podataka da je ukupno na našem kantonu u tom periodu bilo 84.090 poroda, 610 ektopičnih trudnoća (ET) ili 1:138. Poredeći salpingektomije i salpingotomije učinjene laparoskopski i laparotomijom zaključili smo da je stopa fertilnosti nakon LPSC oko 65%, a nakon laparotomije nešto niža oko 50%. Stopa recidiva ET je otprilike ista oko 10% i ona zavisi više od stanja jajovoda nego od vrste operativne tehnike. U 25% pacijentica nakon ET nije došlo do zanošenja. 18% od njih ne želi više rađati, a 7% njih želi trudnoću i nakon ET. 61 U novije vrijeme LPSC je našla svoje mjesto u lječenju PCOS (polycystc ovarian syndrome), koji je vrlo čest uzrok anovulacije i steriliteta. 15-tak% žena reproduktivne dobi pati od ove vrste endokrinopatije. Dijagnoza je jednostavna. Pored UZV znakova (8-10 malih folikula ne većih od 10 mm, debela tunca albuginea, 3-4x veći volumen jajnika), znači hiperandrogenizma (hirzutizam, akne i alopecija), poremećaji menstrualnog ciklusa (oligo i amenoreja) i pretilost u 50% pacijentica. Najvažniji je problem ipak neplodnost zbog anovulacije. Cilj lječenja PCOS je uspostavljanje ovulacijskog menstrualnog ciklusa. Pored farmakološkog pristupa lječenju PCOS koji podrazumijeva stimulaciju ovulacije sa klomifen citratom ili metforminom gdje se ovulacija postiže kod skoro 80% pacijentica, ipak je nizak stepen zanošenja, svega 33-40% i visok je procenat pobačaja oko 40%. Kiruško lječenje PCOS danas podrazumijeva LPSC elektropunkciju (laparotomija i klinasta resekcija jajnika je stvar istorije) jajnika. Prema podacima većine autora ovulacija se postiže u 80% pacijentica, ali je stepen zanošenja daleko veći oko 60-70%. Naši rezultati pokazuju zanošenje u 42% slučajeva nakon LPSC elektropunkcije jajnika i nešto je niži od podataka iz literature. Ključne riječi: sterilitet, laparoskopija, histeroskopija, tubarni i uterini faktori steriliteta, PCOS, ektopična trudnoća 62 LAPAROSKOPIJA U OTKRIVANJU ANOMALIJA ŽENSKIH REPRODUKTIVNIH ORGARA. PRIKAZ SLUČAJA *** A ROLE OF LAPAROSCOPIC EXAMINATION ANOMALIES OF FEMALE GENITAL ORGANS. A CASE REPORT Kenan Drljević1, Senad Mehmedbašić2, Nedžad Nakaš3 1 2 3 Privatna ginekološka ordinacija „Dr. Drljević“ Zavod sa ginekologiju, perinatologiju i infertiliet „Dr. Mehmedbašić“ Opća bolnica „Prim. dr. Abdulah Nakaš“, Ginekološko-akušerski odijel Sarajevo, Bosna i Hercegovina Uvod: Prezentirana je rijetka anomalija reproduktivnih organa u žene sa očuvanim sekundanim spolnim karakteristikama. Prikazan je slučaj primarnog infertiliteta 27-godišnje žene sa agenezijom uterusa, desnog jajnika i jajovoda. Materijal i metode: pacijentica je primljena na prvi ginekološki pregled nakon 7 godina braka iako nikad nije menstruirala. Rezultati: U spekulima vagina završava slijepo. Ultrazvučni pregledom se prikazuje samo tanki nabor u projekciji lijevog jajnika. Laparoskopski nalaz prikazuje nedostatak uterusa, desnog jajnika i jajovoda i rdimentirani lijevi jajnik i jajovod. Zaključak: Rezultati ovog slučaja pokazuju da ja transvaginalna vaginalna ultrasonografija respektabilna metoda u dijegnostici malformacija ženskih reproduktivnih organa ali ona mora biti potvrđena laparoskopskom eksploracijom. Ključne riječi: laparoskopija, anomalija reproduktivnih organa, transvaginalna ultrasonografija *** Objective: To report the rare anomaly of female genital tract in women without disorders of secondary sexual characteristics. We present a case of a primary infertile 27 year old patient with agenesis of uterus, right ovary and tube. Matherials an methods: The patient was submited to the first ginaecologycal examination after 7 years of marriage, althought she had never menstruated. 63 Results: In specula vagina was blind ending. Ultrasonography showed only thin fold in projection of the left ovary. Laparoscopic findings showed the lack of uterus, right ovary and tube, and presented the rudimentary left ovary and tube. Conclusion: The results of this report have shown that transvaginal sonography is a reliable metod in diagnostics of female genital malformation, but it must be confirmed by laparoscopical examination. Keywords: laparoscopy, anomaly of female genital tract, transvaginal sonography 64 Drugi dan, Mostar, Biosphere, 21. april 2013. godine PROTOKOLI STIMULACIJE U PACIJENTICA SA PCOS *** STIMULATION PROTOCOLS IN PATIENTS WITH PCOS Veljko Vlaisavljević Univerzitetni klinični center Maribor, Odjel za reproduktivno medicino Maribor, Slovenia Medicinski podpomognuta oplodnja (MPO) je danas rutinska metoda liječenja neplodnosti. Mnogi centri selekcioniraju pacijentice prema indikacijama za MAR u želji da imaju što bolje statističke podatke o uspješnosti liječenja. Razlog za odbijanje pacijenata za program MPO može biti i PCOS. Naime stimulacija ovarija može imati za posljedicu razvoj sindroma hiperstimulacije ovarija (OHSS) što je komplikacija opasna po život. Kontrolirana hiperstimulacija je moguća samo uz pravilan odabir pacijenata i identifikaciju onih sa povećanim rizikom za prekomjerni odgovor na stimulaciju. Umjereni oblici OHSS su klinički prihvatljivi dok teške oblike koji zahtijevaju hosptializaciju treba svakako izbjeći. Sa modifikacijom uobičajenih protokola stimulacije folitropinom često možemo umanjiti ili izbjeći rizik hiperstimulacije. Protokoli koji smanjuju rizik su odabir neagresivnih oblika protokola, protokol MPO u prirodnom ciklusu in vitro maturacija (IVM) i protokol sa antagonistima gonadoliberilina umjesto upotrebe agonista gonadoliberilina za supresiju. Sekundarnu prevenciju OHSS pokušavamo postići brojnim pristupima: potpunim prekidom stimulacije, izbjegavanjem aplikacije horionskog gonadotropina za potporu lutealne faze ciklusa, prekidom stimulacije za nekoliko dana , intravenskom aplikacijom albumina ranom djelimičnom aspiracijom folikula, aplikacijom triptorelina umjesto hCG na kraju protokola stimulacije, redukcija doze apliciranog hCG, izbjegavanjem prijenosa svježih embriona ( pohrana zamrznutih embriona za prijenos u prirodnom ciklusu), uzimanje metformina, agonista dopamina i slično. Aplikacija antagonista u lutealnoj fazi ciklusa u pacijentica sa prijetečom OHSS nakon punkcije folikula je jedna od mogućih preventivnih mjera koja zahtjeva znanstvenu ocjenu uspješnosti. U predavanju će biti diskutirane navedene mjere na osnovi podataka „evidence based medicine”(EMB) i iskustva centra u Mariboru. Ključne riječi: medicinski podpomognuta oplodnja (MPO), hiperstimulacije ovarija (OHSS), polycystic ovary syndrome (PCOS) 65 sindrom *** Medically assisted reproduction (MAR) is nowadays a routine method for treating infertility. In order to reach best possible results in infertility treatment, many centres carry out patient selection to achieve a high percentage of conceptions with MAR procedures. The reason for declining a patient may also be related to the presence of polycystic ovary syndrome (PCOS). If these women decide to undergo infertility treatment, they can expect suboptimal results. The mere presence of PCOS indicates a relatively high risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) occurrence, which can be a threat to the patient's life. Such patients are often undesired at infertility treatment centres. Proper patient controlled ovarian hyperstimulation (COH) is only possible with appropriate diagnostics that identify patients at risk for ovarian over-response. Although mild forms of OHSS are clinically acceptable, severe forms, where hospitalization is needed, should be avoided. One can choose lower risk treatment options or prevention of OHSS during folitropine administration by modification of regular protocols. Lower risk treatments include appropriate selection of mild stimulation protocol, IVF in natural cycle, in vitro maturation (IVM) and GnRH antagonist protocol instead of GnRH agonist down-regulation. Secondary prevention of OHSS is attempted by numerous approaches: cycle cancelation, avoiding hCG administration for luteal support, coasting of stimulation for several days, intravenous albumin administration, early unilateral follicular aspiration, GnRH agonist triggering instead of hCG triggering, hCG dose reduction, cancellation of embryo transfer (and freezing of all embryos for transfer in natural cycle), metformin co-treatment for PCOS patients, dopamine agonist administration etc. Luteal antagonist administration and embryo freezing is suggested as an option in patients with imminent OHSS diagnosed after the oocyte pick-up. The lecture provides an assessment of different approaches based on the data of evidence-based medicine and experiences of Maribor IVF Centre. Keywords: medically assisted reproduction (MAR), ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), polycystic ovary syndrome (PCOS) 66 MINIMALNOOPERATIVNI TRETMANI PRIJE ART-A U JEDNODNEVNOJ HIRURGIJI - ISKUSTVA U USA *** MINIMALLY INVASIVE SURGERY AND ART Rešad Pašić Section for Minimally Invasive Surgery, Department of Obstetrics, Gynecology And Women’s Health University of Louisville Louisville KY, USA Definition of (assisted Reproductivde Technology) ART includes all fertility treatments in which both eggs and sperm are handled. ART procedures involve surgically removing eggs from a woman’s ovaries, combining them with sperm in the laboratory, and returning them to the woman’s body or donating them to another woman. They do NOT include treatments in which only sperm are handled (i.e., intrauterine—or artificial—insemination) or procedures in which a woman takes medicine only to stimulate egg production without the intention of having eggs retrieved. ART has been used in the United States since 1981 to help women become pregnant, most commonly through the transfer of fertilized human eggs into a woman’s uterus (in vitro fertilization). However, deciding whether to undergo this expensive and time-consuming treatment can be difficult. Laparoscopy and Hysteroscopy is often used in patients undergoing ART for evaluation and treatment of conditions that affect fertility. In this presentation the techniques of hysteroscopic polypectomy and myomectomy will be presented. Laparoscopic adhesiolisys, laparoscopic salpingectomy for hydrosalpinx, fimbriolisys and fimbrial cannulation will also be presented as well as laparoscopic myomectomy technique. Keywords: assisted reproductive technology (ART), laparoscopy, hysteroscopy, hysteroscopic polypectomy, myomectomy 67 KVALITETA EMBRIJA I UTICAJ NA REZULTATE IVF-a *** EMBRYO QUALITY AND ITS IMPACT ON IVF OUTCOME Inela Junuzović, Suada Tinjić, Larisa Šišić PZU Ginekološka poliklinika „Korak do života“ Tuzla, Bosna i Hercegovina Cilj: U postupcima in vitro oplodnje za embriotransfer je potrebno odabrati embrije koji su morfološki najpodobniji, ali i čija je brzina dijeljenja na zadovoljavajućem nivou. Na osnovu analize parova koji su liječeni od neplodnosti postupcima IVF/ICSI cilj je ustanoviti postoji li povezanost kvalitete embrija i krajnjeg uspjeha (trudnoće). Materijal i metode: U analize su uvršteni 45 embrija 22 neplodna para koji su učestvovali u postupku potpomognute oplodnje. Svi embriji su analizirani do trećeg dana kultivacije. Ocjenjivanje je vršeno mikroskopskim analizama na osnovu njihovih morfoloških karakteristika. Rezultati spermiograma kod 22 muškarca uključenih u postupak su bili oligoasthenozoospermia ili asthenozoospermia. Rezultati: Retrospektivna analiza je rađena na osnovu 22 para koji su bili uključeni u postupak in vitro oplodnje. Od 22 para, njih 13 (59,1%) je imalo jedan ili više embrija morfološki najbolje kvalitete: na dan embriotransfera imali su po 8 blastomera, jednake veličine, svijetle zrnaste citoplazme, bez fragmentacije i granulacije. Od tih 13 parova, kod 5 je došlo do kliničke trudnoće. Embriji najbolje kvalitete kod 6 parova (6/22) ocijenjeni su ocjenom B: imali su 6, 7 ili 8 jednakih blastomera sa 10 % fragmentacije. Kod dva para (2/6) je došlo do biohemijske trudnoće, koje su rezultirale pobačajem. Kod preostala 3 para (3/22) embriji su imali nešto sporiju brzinu dijeljenja u 6-, 4-, 2-staničnom stadiju, nejednake blastomere i 20% fragmentacije. Ocijenjeni su ocjenom C, a do kliničke ili biohemijske trudnoće nije došlo . Zaključak: Na osnovu analiza vršenih na našoj poliklinici došli smo do zaključka da kvaliteta embrija znatno utiče na ishod IVF-a. Bez obzira na to što je uzrok muške neplodnosti kod svih analiziranih parova bio slaba pokretljivost i/ili mali broj spermatozoida u ejakulatu, 59,1% parova je imalo embrij najbolje kvalitete (ocjena A). Što znači da nalaz spermiograma i kvaliteta embrija ne moraju biti u korelaciji. Od svih postupaka IVF-a koji su rezultirali trudnoćom u 71,4% je ocjena embrija na dan transfera bila A. To ukazuje na značajnu 68 povezanost morfološki i mitotski kvalitetnog embrija sa ishodom postupaka potpomognute reprodukcije (ART). Ključne riječi: in-vitro fertilization (IVF), embriotransfer, mikroskopska analiza, retrospektivna analiza, biohemijska trudnoća, pobačaj *** Aim of study: Assisted reproductive technology requires a selection of the best embryos, which are both morphologicaly good and with satisfactory cleaving. Aim of this paper is to determine the correlation between embryo quality and rate of pregnancy, all based on analysis of infertile couples that were treated with an IVF/ICSI method. Material and methods: This analysis includes 45 embyos of 22 infertile couples who participated in the IVF/ICSI process. All embryos are analysed until the third day of cultivation. Scoring is based on microscoping analysis, where morphology is observed. Diagnosis of each male patient was oligoasthenozoospermia or asthenozoospermia. Results: Retrospective analysis was done with 22 infertile couples during the IVF process. 13 out of 22 (59,1%) infertile couples had one or more of the best quality embryos: on the day when embryotransfer was made, embryos had 8 equal blastomeres, with bright citoplasm, without fragmentation or granulation. In 5 of 13 cases there was clinical pregnancy. The best quality embryos of 6 couples (6/22) were scored with grade B: they had 6, 7 or 8 equal blastomeres with 10% fragmentation. Two couples (2/6) had biochemical pregnancy eventually resulting in miscarriage. In the remaining three cases (3/22) embryos showed slightly slower cleaving in 6-, 4-, 2-cell stage, unequal blastomeres and 20% of fragmentation. We scored them with grade C, and there was no clinical- or biochemical pregnancy. Conclusion: Based on our analysis we concluded that embryo quality significantly affects an IVF outcome. 59.1% of couples had the best embryo quality (grade A) regardless of the fact that the cause of male infertility, in all analyzed pairs, was poor motility and/or a low sperm concentration. Which means that male infertility diagnosis and embryo quality may not be correlated. 71,4% of the 3-day embryos scored a Grade A and were responsible for all 5 cases of clinical pregnancy. This indicates a significant correlation between morphological and mitotic scoring parameters with an outcome of assisted reproductive technology (ART). Keywords: in-vitro fertilization (IVF), embryotransfer, microscoping analysis, retrospective analysis, biochemical pregnancy, miscarriage 69 UTICAJ OKSIGENOVIH REAKTIVNIH VRSTA NA FUNKCIJU SPERMATOZOIDA *** IMPACT OF REACTIVE OXYGEN SPECIES ON SPERM FUNCTION Larisa Šišić, Suada Tinjić, Inela Junuzović PZU Ginekološka poliklinika „Korak do života“ Tuzla, Bosna i Hercegovina Uvod: Oksidativni stres nastupa kada generisanje oksigenovih reaktivnih vrsta (ROS) prevaziđe količinu koju bi antioksidansi u ćeliji mogli da vežu za sebe i samim time uklone ih. Uzrok ovakvog stanja u ćeliji su okolišni uvjeti, način života individue te inflamatorini procesi u organizmu. Cilj rada: Cilj rada je da se ukaže na negativni uticaj oksidativnog stresa na funkciju i vitalnost spermatozoida. Potrebno je staviti naglasak na upotrebu antioksidanasa u terapiji prevencije i liječenja neplodnosti muškaraca. Cilj je i uvidjeti uticaj slobodnih radikala na ishod in vitro oplodnje te mogućnost njihovog uklanjanja da bi se poboljšao ishod spomenutog postupka. Materijal i metode: Pri evaluaciji količine slobodnih radikala u sjemenoj tečnosti vršene su standardne analize broja, pokretljivosti i morfologije spermatozoida, nitroblue tetrazolium test (NBT), te hypo-osmotic swelling test (HOS test). Ove analize su vršene na uzorcima ejakulata muškaraca starosne dobi između 26 i 44 godine. Rezultati i diskusija: Na osnovu provedenih testova može se utvrditi da je u više od polovine analiziranih uzoraka ejakulata prisutno ≥50% slobodnih radikala. Rezultati spermiograma svih uzoraka koji su imali pozitivne rezultate nakon primjene NBT su bili oligo-, astheno- ili oligoasthenozoospermia, s tim da je uočen i povećan broj morfološki abnormalnih spermatozoida. Jako pozitivni uzorci (++) imali su manje pokretnih spermatozoida i njihov ukupni broj, ali i više morfološki abnormalnih oblika. Dok su oni uzorci koji nisu bili pozitivni (-) pri testiranju na slobodne radikale i manje pozitivni uzorci (+) u globalu imali bolju formu, pokretljivost i brojnost spermatozoida. Sjemena tečnost u kojoj je prisutno manje ili nikako slobodnih radikala ima veće predispozicije za stupanje u receptersku interakciju s oocitom, uspješnu oplodnju, ali na koncu i bolji kvalitet samog embrija. Zaključak: Značaj uvođenja ovog istraživanja u praksu naše poliklinke je upravo u podizanju svijesti o problemu oksidativnog stresa. Oksidativni stres uzrokovan neutrofilima u sjemenoj plazmi se može redukovati ili čak u potpunosti ukloniti liječenjem prisutne infekcije, dok ROS generisani od strane 70 spermatozoida se mogu umanjiti upotrebom određene doze antioksidanasa, no samo gledano dugoročno. Poboljšanje funkcije i vitalnosti spermatozoida krucijalan je korak u liječenju neplodnosti. Procjene nakon provedenih analiza na našoj poliklinici su da se redukovanjem oksidativnog stresa fertilni potencijal parova može povećati i do 50%. Ključne riječi: oksidativni stres, neplodnost muškaraca, nitroblue tetrazolium test (NBT), hypo-osmotic swelling test (HOS test) *** Introduction: Oxidative stress occurs when the generation of reactive oxygen species (ROS) overcome the amount of antioxidants that can bind to itself and thus remove them from the cell. The cause of this condition in a cell are environmental factors, the way of life, and infflamatory processes in organism. Aim of study: The aim of this paper is to emphasize the negative impact of oxidative stress on the spermatozoa function and viability. The focus is on the use of antioxidants in prevention and treatment of male infertility. One of the main goals is to determine the influence of free radicals on in vitro fertilization procedures and the possibility of their removal to improve final results. Material and methods: When evaluating the amount of free radicals in seminal fluid we use a nitroblue tetrazolium test (NBT). Besides that, we always perform a standard analysis of spermatozoa concentration, motility and morphology, and additionally a hypo-osmotic swelling test (HOS test) for evaluation of viable germ cells. Samples were taken from men between the ages of 26 and 44. Results and discusion: Based on the tests we performed, in more than half of the analyzed samples there was a ≥ 50% concentration of free radicals in the cells. All samples that had positive results after application of NBT were oligo-, astheno- or oligoasthenozoospermic. We also observed an increased number of morphologically abnormal sperm cells. In high positive samples (+ +) was low concentration and less motile spermatozoa, and even more morphologically abnormal forms. Samples that were negative (-) and moderate to positive (+), after performing NBT, generally had a better shape, motility and higher sperm counts. Semen in which there is less or no ROS has a greater predisposition for good receptor interaction with oocytes, successful fertilization, and finally better embryo quality. Conclusion: The importance of introduction this test into clinic's practice is right to raise awareness about the problem of oxidative stress. Oxidative stress caused by neutrophils in seminal plasma can be reduced or even completely eliminated with antiinflammatory drugs, whereas ROS generated by sperm can be reduced using a certain amount of antioxidants, but only when used over extended periods. A crucial step in treatment of infertility is to improve the function and viability of spermatozoa. Results of our analysis indicate that 71 reduction of oxidative stress can increase fertility potential of couples up to 50%. Keywords: oxidative stress, male infertility, nitroblue tetrazolium test (NBT), hypo-osmotic swelling test (HOS test) 72 Dodatak / Annex Mr. sci. Ismet Šemić Qualitas Int.-SARAJEVO Agencija za konsalting iz oblasti Sistema menadžmenta kvalitetom Email: [email protected] Sistem kvaliteta i sigurnosti kao zahtijev ZAKONA O LIJEČENJU NEPLODNOSTI BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTOM OPLODNJOM FEDERACIJE BOSNE I HERCEGOVINE Abstract As this is a very delicate area of medicine, it is inevitable to raise quality and safety to a much higher professional level. . . level, which includes the addition of technical resources and standardization of all work-technological methods, ongoing training and education of employees. When it comes to article 8 This Act. . . Legislation and accompanying secondary documents arising out of trying to raise this issue at the level of professionalism, and it belongs to. Area of quality systems and safety, can be a problem specific part of management, medical staff in the field of human reproduction. However, in a multidisciplinary approach and co-ordination with competent personnel in the field of quality systems and safety can be achieved by the target here. ZAKON O LIJEČENJU NEPLODNOSTI BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTOM OPLODNJOM, FEDERACIJE BOSNE I HERCEGOVINE – koji se nalazi u fazi Nacrta i čije se donošenje očekuje ubrzo, propisuje da se za izdavanje odobrenja za rad svih pravnih subjekata, trebaju pridonijeti dokumentirane dokaze o ispunjavanju određenih predpostavki, koje se traže članom 8. pomenutog Zakona. Član 8. pomenutog Zakona glasi: 73 Član 8. Zahtijev za izdavanjem odobrenja iz člana 7. ovog zakona zdravstvena ustanova podnosi Ministarstvu. Zahtijev mora sadržavati slijedeću dokumentaciju: 1. naziv i sjedište zdravstvene ustanove, 2. osobne podatke odgovorne osobe, 3. popis postupaka za koje se traži odobrenje, 4. standardne operativne postupke za određenu djelatnost, 5. prikaz sistema kvalitete i sigurnosti i upravljanja kvalitetom i sigurnosti, s odgovornim osobama, 6. prikaz odgovarajućih prostora, opreme i kadra za postupke za koje se traži odobrenje, i 7. druge dokumente, odnosno dokaze u skladu sa pravilnikom iz stava 5. ovog člana. Na osnovu podnijetog dokumentiranog zahtijeva iz stava 2. ovog člana, a po provedenom postupku, ministar donosi rješenje kojim utvrđuje ispunjenost uvjeta prostora, opreme i kadra za provođenje postupaka MPO-e u zdravstvenoj ustanovi, sa rokom važenja od pet godina, a na osnovu prethodnog mišljenja Komisije. Rješenje donijeto u smislu stava 3. ovog člana je konačno u upravnom postupku i protiv istog se može pokrenuti upravni spor saglasno propisima o upravnim sporovima. Bliže uvjete u pogledu: • prostora, kadra, • medicinsko-tehničke opreme, • sistema kvalitete i sigurnosti koje moraju ispunjavati zdravstvene ustanove za provođenje postupaka MPO-e, način vršenja kontrole kvaliteta i sigurnosti rada zdravstvenih ustanova, kao i postupak njihove verifikacije propisuje pravilnikom ministar na prijedlog Komisije. 74 Konsultujući Pravilnike zemalja i najbližeg okruženja može se konstatovati da se radi o praktičnoj primjeni Standarda upravljanja kvalitetom-primjenjenog na ovoj veoma delikatnoj oblasti medicine. Delikatnoj s više aspekata. U tom smislu autor želi približiti ovu materiju svim onim visoko-stručnim i visko-specijaliziranom medicinskom kadru, kao menadžmentu organizacionih jedinica, poliklinika, materiju menadžmenta kvalitetom i sigurnošću odvijanja svih procesa humane reprodukcije. Sigurnost svih procesa i kvalitetan menadžment tim procesima su garancija uspijeha, kao i garancija tajnosti osoba koje su tretirane u ovom kompleksnom procesu. Šta kaže Teorija menadžmenta Za: • Sistem kvalitete i sigurnosti i • upravljanje kvalitetom i sigurnosti, • s odgovornim osobama, Principi menadžmenta kvalitetom Da bi se ostvarilo uspješno vođenje organizacije i njen uspješan rad, potrebno je ¾ da se ona vodi i ¾ da se njome upravlja • na sistematičan • i transparentan način. Uspjeh može da rezultira • iz primjene • i održavanja sistema menadžmenta, koji je projektovan da stalno poboljšava performanse, obuhvatajući potrebe svih zainteresovanih strana. Menadžment organizacijom sadrži menadžment kvalitetom, zajedno sa ostalim disciplinama menadžmenta. 75 Menadžmenta kvalitetom identifikuje osam (8) principa koje najviše rukovodstvo može da koristi pri vođenju organizacije, u cilju poboljšavanja performansi. PRINCIP 1. Usmjerenje na korisnike (kupce proizvoda i usluga) Organizacije zavise od svojih korisnika i, prema tome, one treba da razumiju aktuelne i buduće potrebe korisnika, treba da ispune zahtijeve korisnika i da nastoje da pruže i više nego što korisnici očekuju. PRINCIP 2. Liderstvo Lideri uspostavljaju jedinstvo ciljeva i vođenja organizacije. Oni treba da stvaraju i održavaju interno okruženje, u kojem osoblje može u potpunosti da učestvuje u ostvarivanju ciljeva organizacije. PRINCIP 3. Uključivanje osoblja Osoblje na svim nivoima čini suštinski dio jedne organizacije i njihovim punim uključivanjem omogućava da se iskoriste njihove sposobnosti za ostvarivanje dobrobiti organizacije. PRINCIP 4. Procesni pristup Željeni rezultat se može efikasnije ostvarivati ako se odgovarajućim aktivnostima i resursima ostvaruje kao proces. menadžment PRINCIP 5. Sistemski pristup menadžmentu Identifikovanje i razumjevanje nekog sistema međusobno povezanih procesa i menadžment tim sistemom doprinose efektivnosti i efikasnosti organizacije u ostvarivanju njenih ciljeva. PRINCIP 6. Stalna poboljšavanja Stalna poboljšavanja ukupnih performansi organizacije treba da predstavljaju njen stalni cilj. PRINCIP 7. Odlučivanje na osnovu činjenica Efektivne odluke zasnivaju se na analizi podataka i informacija. 76 PRINCIP 8. Uzajamno korisni odnosi sa isporučiocima Organizacija i njeni isporučioci su nezavisni, pa uzajamno korisni odnosi povećavaju sposobnost i jednih i drugih da stvaraju vrijednost. Ovih osam principa menadžmenta kvalitetom čine osnove za standarde sistema menadžmenta kvalitetom, u okviru familije standarda ISO 9000. Područje primjene Ovaj međunarodni standard opisuje osnove sistema menadžmenta kvalitetom koje čine predmet i područje primjene familije standarda ISO 9000, i definiše odgovarajuće termine. Ovaj međunarodni standard namenjen je sljedećim korisnicima: a) organizacijama koje nastoje da ostvare prednost kroz primjenu sistema menadžmenta kvalitetom; b) organizacijama koje nastoje da steknu povjerenje u svoje isporučioce da će zahtijevi organizacije, koji se odnose na proizvod/uslugu, biti zadovoljeni; c) korisnicima proizvoda/usluga; d) onima kojima je potrebno da se razumiju, upotrebljavajući terminologiju koja se koristi u menadžmentu kvalitetom (na primjer, isporučiocima, korisnicima, donosiocima propisa); e) onima koji interno ili eksterno u organizaciji vrednuju sistem menadžmenta kvalitetom ili ga provjeravaju u pogledu usaglašenosti sa zahtijevima standarda ISO 9001 (na primjer, provjeravači, donosioci propisa, certifikaciona/registraciona tijela); f) onima koji interno ili eksterno u organizaciji pružaju savjetodavnu ili edukativnu pomoć, po pitanju sistema menadžmenta kvalitetom koji odgovara toj organizaciji; g) onima koji izrađuju odgovarajuće standarde. Obrazloženje sistema menadžmenta kvalitetom Sistem menadžmenta kvalitetom može pomoći oganizacijama u poboljšavanju zadovoljenja korisnika. 77 Korisnici zahtijevaju proizvode/usluge sa karakteristikama koje zadovoljavaju njihove potrebe i očekivanja. Ove potrebe i očekivanja izražavaju se u specifikacijama za proizvod/ uslugu i one predstavljaju ono, što se zajednički naziva zahtijevima korisnika. Zahtijeve korisnika, korisnik može specificirati u ugovoru ili ih može utvrditi sama organizacija. U oba slučaja korisnik je taj koji na kraju utvrđuje prihvatljivost proizvoda/usluge. Pošto se potrebe i očekivanja korisnika mjenjaju, zbog konkurencije i napretka tehnike, organizacije su primorane da stalno poboljšavaju svoje proizvode/usluge i procese. Sistem menadžmenta kvalitetom podstiče organizacije • da analiziraju zahtijeve korisnika, • definišu procese koji doprinose ostvarivanju proizvoda/usluga koji je prihvatljiv za naručioca i • da drže ove procese pod kontrolom. Sistem menadžmenta kvalitetom može dati okvir za stalna poboljšavanja kojima se povećava vjerovatnoća da se postigne povećavanje zadovoljenja korisnika i zadovoljenje ostalih zainteresovanih strana. Time se kod organizacije i njenih korisnika obezbjeđuje povjerenje da je moguće isporučivati proizvode koji konstantno ispunjavaju zahtijeve. Zahtijevi u odnosu na sisteme menadžmenta kvalitetom i zahtijevi u odnosu na proizvode/usluge Familija standarda ISO 9000 pravi razliku izmedju zahtijeva za sisteme menadžmenta kvalitetom i zahtijeva za proizvode. Zahtijevi za sisteme menadžmenta kvalitetom specificirani su u standardu ISO 9001. Zahtijeve za proizvode/usluge mogu specificirati bilo korisnici, bilo organizacija koja anticipira zahtijeve korisnika, a ovi zahtijevi mogu biti specificirani i propisom. Zahtijeve za proizvode/usluge i, u nekim slučajevima, za procese u vezi sa tim proizvodima, mogu sadržavati, na primjer, tehničke specifikacije, standardi za proizvode, standardi za procese, ugovori i propisi. 78 Pristup sistemima menadžmenta kvalitetom Pristup razvoju i primjeni sistema menadžmenta kvalitetom sastoji se od više faza, u koje spadaju i slijedeće: a) utvrđivanje potreba i očekivanja korisnika i ostalih zainteresovanih strana; b) utvrđivanje politike kvaliteta i ciljeva kvaliteta organizacije; c) utvrđivanje procesa i odgovornosti potrebnih za ostvarivanje ciljeva kvaliteta; d) utvrđivanje i obezbijeđivanje resursa neophodnih za ostvarivanje ciljeva kvaliteta; e) utvrđivanje metoda mjerenja efektivnosti i efikasnosti svakog procesa; f) primjena ovih mjera za utvrđivanje efektivnosti i efikasnosti svakog procesa; g) utvrđivanje načina za sprečavanje neusaglašenosti i eliminisanje njihovih uzroka; h) utvrđivanje i primjena procesa za stalna poboljšavanja sistema menadžmenta kvalitetom. Ovakav pristup može se primjenjivati i za održavanje i poboljšavanje postojećeg sistema menadžmenta kvalitetom. Organizacija koja usvoji navedeni pristup stvara povjerenje u moć svojih procesa i u kvalitet svojih proizvoda, i obezbjeđuje osnov za stalna poboljšavanja. Ovo može dovesti do povećanja zadovoljenja korisnika i ostalih zainteresovanih strana, kao i do uspjeha organizacije. Procesni pristup Svaka aktivnost, ili skup aktivnosti, koja prima ulazne elemente i pretvara ih u izlazne elemente može se posmatrati kao proces. Da bi organizacije efektivno funkcionisale, moraju da identifikuju brojne međusobno povezane i međusobno djelujuće procese. Često izlazni elementi jednog procesa predstavljaju ulazne elemente slijedećeg procesa. Sistematska identifikacija procesa, koji se koriste u organizaciji i menadžment tim procesima, a naročito međusobnim djelovanjem ovih procesa, može se okvalifikovati kao "procesni pristup". Cilj ovog međunarodnog standarda je da podstiče usvajanje procesnog pristupa u menadžmentu nekom organizacijom. 79 Praćenje zadovoljenja zainteresovanih strana zahtijeva vrijednovanje informacija, koje se odnose na zapažanja zainteresovanih strana o tome do koje mjere su ispunjene njihove potrebe i očekivanja. STALNA POBOLJŠAVANJA KVALITETOM SISTEMA MENADŽMENTA Politika kvaliteta i ciljevi kvaliteta Politika kvaliteta i ciljevi kvaliteta utvrđuju se da bi se obezbjedio pravac u kojem će se voditi organizacija. I politika i ciljevi kvaliteta određuju rezultate koje treba dobiti i pomažu organizaciji da koristi svoje resurse da bi dobila te rezultate. Politika kvaliteta daje okvir za utvrđivanje i preispitivanje ciljeva kvaliteta. Ciljevi kvaliteta treba da su usklađeni sa politikom kvaliteta i obavezom stalnih poboljšavanja, a njihovo ostvarivanje treba da je mjerljivo. Ostvarivanje ciljeva kvaliteta može da ima pozitivan uticaj na kvalitet proizvoda, radnu efektivnost i finansijske performanse, a time i na zadovoljenje i povjerenje zainteresovanih strana. Uloga najvišeg rukovodstva u sistemu menadžmenta kvalitetom Kroz liderstvo i akcije, najviše rukovodstvo može stvarati okruženje u kojem je osoblje potpuno uključeno i u kojem sistem menadžmenta kvalitetom može funkcionisati efektivno. Najviše rukovodstvo može koristiti principe menadžmenta kvalitetom kao osnovu svoje uloge, koja se sastoji od: a) uspostavljanja i održavanja politike kvaliteta i ciljeva kvaliteta organizacije; b) promocije politike kvaliteta i ciljeva kvaliteta u svim djelovima organizacije radi povećavanja svijesti, motivacije i uključenosti; c) obezbeđivanja težišta na zahtijevima korisnika, kroz cijelu organizaciju; d) osiguravanja da su odgovarajući procesi primjenjeni da bi se omogućilo da se ispune zahtijevi korisnika i ostalih zainteresovanih strana i da se ostvare ciljevi kvaliteta; e) osiguravanja da je uspostavljen efektivan i efikasan sistem menadžmenta kvalitetom i da se taj sistem primjenjuje i održava, kako bi se ostvarili ovi ciljevi; f) osiguravanja raspoloživosti neophodnih resursa; 80 g) periodičnog preispitivanja sistema menadžmenta kvalitetom; h) odlučivanja o mjerama u odnosu na politiku i ciljeve kvaliteta; i) odlučivanja o mjerama za poboljšavanje sistema menadžmenta kvalitetom. Dokumentacija Vrijednost dokumentacije Dokumentacija omogućava saopštavanje o namjerama i dosljednost akcije. Njenim korišćenjem doprinosi se: a) ostvarivanju usaglašenosti sa zahtijevima korisnika i poboljšavanju kvaliteta; b) pripremi odgovarajuće obuke; c) ponovljivosti i sljedivosti; d) stvaranju objektivnog dokaza, i e) vrijednovanju efektivnosti i stalne pogodnosti sistema menadžmenta kvalitetom. Izrada dokumentacije ne treba da bude sama sebi cilj, nego treba da bude aktivnost koja stvara dodatnu vrijednost. Tipovi dokumenata koji se koriste u sistemu menadžmenta kvalitetom U sistemu menadžmenta kvalitetom koriste se sljedeći tipovi dokumenata: a) dokumenti koji daju usklađene informacije, interno i eksterno, o sistemu menadžmenta kvalitetom organizacije; ovakvi dokumenti nazivaju se poslovnicima o kvalitetu; b) dokumenti koji opisuju kako se sistem kvaliteta primjenjuje za specifičan proizvod, projekat ili ugovor; ovakvi dokumenti zovu se planovi kvaliteta; c) dokumenti koji sadrže zahtijeve; ovakvi dokumenti nazivaju se specifikacije; d) dokumenti koji sadrže preporuke ili sugestije; ovakvi dokumenti nazivaju se uputstva; e) dokumenti koji daju informacije o tome kako se dosledno obavljaju aktivnosti i procesi; ovakvi dokumenti mogu da obuhvate dokumentovane procedure, radna uputstva i crteže; f) dokumenti koji daju objektivne dokaze o izvršenim aktivnostima ili ostvarenim rezultatima; ovakvi dokumenti nazivaju se zapisi. 81 Svaka organizacija određuje obim zahtijevane dokumentacije i medijume koji će se koristiti. Ovo zavisi od činilaca kao što su tip i veličina organizacije, složenost i međusobno djelovanje procesa, složenosti proizvoda/usluga, zahtijeva korisnika, odgovarajućih propisanih zahtijeva, prikazane sposobnosti osoblja, kao i stepena do kojeg je neophodno prikazati ispunjenost zahtijeva sistema menadžmenta kvalitetom. Vrijednovanje procesa u okviru sistema menadžmenta kvalitetom Pri vrijednovanju sistema menadžmenta kvalitetom postoje četiri osnovna pitanja koja treba postaviti u vezi sa svakim procesom koji se vrijednuje. a) Da li je proces identifikovan i na odgovarajući način opisan? b) Da li su utvrđene odgovornosti? c) Da li se procedure primjenjuju i održavaju? d) Da li je proces efektivan u postizanju zahtijevanih rezultata? Zbir odgovora na gornja pitanja može odrediti ishod vrijednovanja. Vrijednovanje sistema menadžmenta kvalitetom može biti različito, zavisno od predmeta i područja primjene i pokrivati niz aktivnosti, kao što su provjere i preispitivanja sistema menadžmenta kvalitetom i samoocjenjivanja. Provjere sistema menadžmenta kvalitetom Provjere se koriste da bi se utvrdio stepen do kojeg su ispunjeni zahtijevi sistema menadžmenta kvalitetom. Rezultati provjere koriste se za ocjenjivanje efektivnosti sistema menadžmenta kvalitetom i identifikuju mogućnosti za poboljšavanje. Provjere preko prve strane obavlja sama organizacija ili neko u njeno ime, za interne svrhe, i one mogu da čine osnove za njeno samodeklarisanje usaglašenosti. Provjere preko druge strane obavljaju korisnici organizacije ili druge osobe u ime korisnika. Provjere preko treće strane obavljaju eksterne nezavisne organizacije. Ovakve organizacije, koje su obično akreditovane, obavljaju sertifikaciju ili registraciju usaglašenosti sa zahtijevima kao što su oni u standardu ISO 9001. Preispitivanje sistema menadžmenta kvalitetom Jedna od uloga najvišeg rukovodstva je da vrši redovna sistematska 9 vrijednovanja pogodnosti, 9 adekvatnosti, 82 9 efektivnosti i 9 efikasnosti sistema menadžmenta kvalitetom sa gledišta politike i ciljeva kvaliteta. Ovo preispitivanje može da obuhvati razmatranje potrebe za prilagođavanjem politike i ciljeva kvaliteta, zbog prilagođavanja izmenjenim potrebama i očekivanjima zainteresovanih strana. Preispitivanje uključuje i utvrđivanje potrebe za mjerama. Među ostalim izvorima informacija, izvještaji o provjerama se koriste za preispitivanje sistema menadžmenta kvalitetom. Samoocjenjivanje Samoocjenjivanje organizacije je sveobuhvatno i sistematsko reispitivanje aktivnosti organizacije i rezultata u poređenju sa sistemom menadžmenta kvalitetom ili modelom izvrsnosti. Samoocjenjivanje može pružiti ukupno sagledavanje performansi organizacije i stepen zrelosti sistema menadžmenta kvalitetom. Ono može, takođe, pomoći da se identifikuju oblasti koje zahtijevaju poboljšavanja u organizaciji i da se odrede prioriteti. Stalno poboljšavanje Cilj stalnog poboljšavanja sistema menadžmenta kvalitetom jeste da se poveća vjerovatnoća poboljšavanja zadovoljenja korisnika i ostalih zainteresovanih strana. Akcije poboljšavanja obuhvataju sledeće: a) analiziranje i vrijednovanje postojeće situacije da bi se identifikovale oblasti za poboljšavanje; b) utvrdjivanje ciljeva poboljšavanja; c) iznalaženje mogućih rješenja za ostvarivanje ciljeva; d) vrijednovanje ovih rješenja i njihov izbor; e) primjena izabranog rješenja; f) mjerenje, verifikaciju, analiziranje i vrijednovanje rezultata primjene da bi se utvrdilo da su ciljevi ispunjeni; g) ozvaničavanje izmjena. Rezultati se po potrebi preispituju da bi se utvrdile dalje mogućnosti za poboljšavanja. Na ovaj način, poboljšavanje predstavlja stalnu aktivnost. Mogu se, takodje, 83 koristiti povratna sprega od korisnika i ostalih zainteresovanih strana, provjere i preispitivanje sistema menadžmenta kvalitetom, da se identifikuju mogućnosti za poboljšavanje. Sistemi menadžmenta kvalitetom i usredsređivanje na ostale sisteme menadžmenta Sistem menadžmenta kvalitetom je onaj dio sistema menadžmenta organizacije koji se usredsređuje na ostvarivanje rezultata, u vezi sa ciljevima kvaliteta, da se na odgovarajući način zadovolje potrebe, očekivanja i zahtijevi zainteresovanih strana. Ciljevi kvaliteta upotpunjavaju ciljeve organizacije, kao što su oni koji se odnose na 9 rast, 9 finansije, 9 profitabilnost, 9 životnu sredinu, 9 bezbijednost i zaštitu na radu. Razni djelovi sistema menadžmenta organizacije mogu se integrisati, zajedno sa sistemom menadžmenta kvalitetom, u jedinstven sistem menadžmenta, koristeći zajedničke elemente. Ovo može olakšati planiranje, raspoređivanje resursa, definisanje implementarnih ciljeva i ocenjivanje ukupne efektivnosti organizacije. Sistem menadžmenta organizacije može se ocjenjivati po zahtijevima sistema menadžmenta organizacije. Sistem menadžmenta se može, takođe, provjereavati po zahtijevima međunarodnih standarda, kao što su ISO 9001 i ISO 14001. Ove provjere sistema menadžmenta mogu se vršiti odvojeno ili u kombinaciji. Termini koji se odnose na kvalitet kvalitet Nivo do kojeg skup svojstvenih karakteristika ispunjava zahtijeve . NAPOMENA 1 Termin "kvalitet" može se korisiti sa pridevima kao što su nedovoljan, dobar ili izvrstan. NAPOMENA 2 "Svojstven", za razliku od "pridodat", znači da postoji u nečemu, naročito kao trajna karakteristika. 84 zahtijev Potreba ili očekivanje koji su iskazani, u principu podrazumevani ili su obavezni. NAPOMENA 1 "U principu podrazumevani" znači da je običaj ili uobičajena praksa organizacije, njenih korisnika i ostalih zainteresovanih strana da su potrebe ili očekivanja koja se razmatraju podrazumevani. NAPOMENA 2 Može se koristiti određeni atribut da označi specifičan tip zahtijeva, na primjer: zahtijev proizvoda, zahtijev sistema kvaliteta, zahtijev korisnika. NAPOMENA 3 Specificiran zahtijev je onaj koji je iskazan, na primjer, u dokumentu NAPOMENA 4 Zahtijeve mogu generisati različite zainteresovane strane. Zadovoljenje korisnika Mišljenje korisnika o stepenu do kojeg su ispunjeni njegovi zahtijevi. NAPOMENA 1 Žalbe korisnika su uobičajen indikator slabog zadovoljenja korisnika, ali odsustvo žalbi nužno ne podrazumeva da se radi o visokom stepenu zadovoljenja korisnika. NAPOMENA 2 Čak i kada se sa korisnikom postigne dogovor o njegovim zahtijevima i kada su ti zahtijevi ispunjeni, nužno ne znači da je osiguran visok stepen zadovoljenja korisnika. Sposobnost Spremnost organizacije, sistema ili procesa da realizuju proizvod koji ispunjava zahtijeve za taj proizvod. Dakle može se konstatovati da; 9 SISTEM KVALITETA predstavlja: - organizacijska struktura, - definirane odgovornosti, - postupci, - procesi i - resursi (oprema, osoblje, objekti-radni prostor) 85 potrebni za uvođenje sistema upravljanja kvalitetom i njegovu provedbu, a uključuje sve aktivnosti koje izravno ili posredno pridonose kvalitetu. 9 UPRAVLJANJE KVALITETOM: predstavlja usklađene aktivnosti usmjeravanja i nadzora zdravstvene ustanove u pogledu kvalitete. 9 STANDARDNI OPERATIVNI POSTUPAK (SOP) predstavlja: - pisane upute koje opisuju sve faze nekog specifičnog postupka, o uključujući potrebne materijale i metode, te očekivani krajnji proizvod/usluge. PRIMJER AKTIVNOSTI IZ SISTEMA KVALITETA I SOP_ija Administrativni zapisi ¾ Područje djelatnosti Jedinice za humanu reprodukciju ¾ Osoblje Jedinice za humanu reprodukciju ¾ Podučavanje osoblja ¾ Prostorije Jedinice za humanu reprodukciju ¾ Materijalna sredstva Jedinice za humanu reprodukciju ¾ Opskrba uslugama i materijalom ¾ Plan razvoja Jedinice za humanu reprodukciju ¾ Prikupljanje uzoraka PRIMJERI SOP Jedinice za humanu reprodukciju SOP 1. OBRADA STERILITETA SOP 2. ANDROLOŠKA OBRADA SOP 3. PRIPREMA, OBRADA I UVOĐENJE U . . . . SOP 4. POHRANA DOKUMENTACIJE SOP 5. MEDIKAMENTOZNA STIMULACIJA OVULACIJE SOP 6. PRIMANJE LIJEKOVA I DAVANJE TERAPIJE 86 SOP 7. FOLIKULOMETRIJA – ULTRAZVUKOM (UZV) SOP 8. . . . . . . . . . SOP 9. PRIPREMA SJEMENA ZA . . . . . SOP 10. IZOLACIJA SPERMIJA KOD PACIJENATA S . . . . . SOP 11. PUKKCIJA I ASPIRACIJA FOLIKULA SOP 12. IZOLACIJA JAJNIH . . . . .. SOP 13. ZAMRZAVANJE I ODMRZAVANJE JAJNIH STANICA SOP 14. PRIPREMA HRANILIŠTA ZA POSTUPKE IZVANTJELESNE SOP 15. POSTUPCI IZVANTJELESNE OPLODNJE SOP 16. SOP 17. PROVJERA OPLODNJE I OCJENJIVANJE ZIGOTA, ZAMETAKA SOP 18. PRIJENOS ZAMETAKA – ET SOP 19. KRIOPOHRANA SJEMENA SOP 20. KRIOPOHRANA TKIVA TESTISA SOP 21. PRANJE INSTRUMENATA I . . . . . SOP 22. UNUTARNJA KONTROLA KVALITETE SOP 23. VANJSKA KONTROLA KVALITETE SOP 24. ČIŠĆENJE I DEZINFEKCIJA PROSTORA, OPREME I U . . . . . SOP 25. ZBRINJAVANJE OTPADA SOP 26. STANDARDNE I POSEBNE MJERE ZAŠTITE NA RADU SOP 27. OZBILJNE I ŠTETNE REAKCIJE I OZBILJNI I ŠTETNI D. . ŠTA OVO ZNAČI U KONKRETNOJ PRAKSI ŠTA SU STANDARDNI OPERATIVNI POSTUPCI Standardni operativni postupci jesu • pismena uputstva-tehnologija postupanja, koja opisuju procedure u određenom postupku uključujući i materijale koji se koriste, kao i očekivani krajnji ishod. 87 ŠTA JE SISTEM KVALITETA I SIGURNOSTI Sistem kvaliteta jeste postupak utvrđivanja unutrašnje organizacije za obavljanje poslova • uzimanja, • doniranja, • obrade, • očuvanja, • presađivanja, • distribucije, • odnosno transplantacije na način koji obezbjeđuje stalno unapređenje kvaliteta rada i bezbjednosti pacijenta, kao i spriječavanje nastanka štetnih posljedica po život i zdravlje pacijenta, uz obavljanje svih poslova u skladu sa ovim zakonom i propisima donijetim za sprovođenje ovog zakona; ŠTA JE SISTEM UPRAVLJANJA KVALITETOM I SIGURNOSTI Upravljanje kvalitetom jeste postupak • koordinisanja aktivnosti koje za cilj imaju o usmjeravanje i kontrolisanje organizacije i o sprovođenja postupka transplantacije sa stanovišta kvaliteta; Svaka organizacija, institucija, kao i svaki pojedinac imaju priliku uraditi nešto što će doprinjeti da svi budemo ponosni na svoj rad, kao rezultat povećanja zadovoljstva kupaca/korisnika naših proizvoda/usluga. Put prilagođavanja organizacije prema zahtijevim Sistema Kvaliteta obično se izvodi uz pomoć neke iskusne osobe-konsultanta koji organizaciju vodi ka željenom cilju. Ovo zahtijeva i uključivanje predstavnika ustanove kao i svih ostalih uposlenih s kojima se radi na PRILAGOĐAVANJU POSLOVANJA S ZAHTIJEVIMA STANDARDA-MENADŽMENTA KVALITETA I SIGURNOSTI SISTEM SIGURNOSTI Organizacija mora uspostaviti, implementirati, dejstvovati, nadzirati, preispitivati, održavati i poboljšavati dokumentovani SISTEM KVALITETA I 88 SIGURNOSTI unutar konteksta sveukupnih poslovnih aktivnosti organizacije i rizika sa kojima je suočena. Upravljanje sigurnošću ustvari je upravljanja rizicima, kao faktorom kvaliteta sistema upravljanja KVALITETOM. Mnogo je prijetnji pri obavljanju bilo kojeg procesa, tako da upravljanje prijetnjama koje predstavljaju rizik za kvalitetno odvijanje određenog procesa je upravljanje sigurnišću, sistema kvaliteta. Bitno je neke od pojmova i termina iz oblasti SIGURNOSTI prezentirati, a koji su u interakciji sa SISTEMOM KVALITETA. Imovina-sve što za određenu organizaciju ima neku vrijednost raspoloživost-vlasništvo dostupno i upotrebljivo na zahtev autorizovanog entiteta povjerljivost-osobina da informacija nije raspoloživa neautorizovanim pojedincima, entitetima ili procesima ili otkrivena sigurnost informacija-očuvanje povjerljivosti, integriteta (cjelovitosti) i raspoloživosti informacija; i ostalih resursa, pored toga, mogu takođe biti obuhvaćene i druge osobine kao što su vjerodostojnost, nadležnost, neporecivost i pouzdanost događaj u vezi sigurnosti informacija-događaj u vezi sigurnosti informacija predstavlja svaka identifikovana pojava u sistemu, usluzi ili stanju na mreži koja ukazuje na moguće narušavanje politike sigurnosti ili na otkaz zaštite, ili situacija koja prethodno nije bila poznata i koja se može odnositi na sigurnost incident narušavanja sigurnosti informacija-pojedinačan ili serija neželjenih ili neočekivanih događaja u vezi sa sigurnosti koji imaju značajnu vjerovatnoću kompromitovanja poslovnih operacija ili prijeti sigurnosti informacija sistem menadžmenta sigurnošću informacija-taj dio sveukupnog sistema menadžmenta, zasnovan na pristupu poslovnom riziku, da uspostavi, implementira, izvršava, nadzire, preispituje, održava i poboljšava sigurnost informacija NAPOMENA: Sistem menadžmenta uključuje organizacionu strukturu, politike, planske aktivnosti, odgovornosti, praksu, procedure, procese i resurse. Integritet-osobina čuvanja tačnosti i kompletnosti imovine preostali rizik-rizik preostao poslije tretiranja rizika prihvatanje rizika-odluka da se prihvati rizik 89 analiza rizika-sistematska upotreba informacija da se identifikuju izvori i procjeni rizik ocjenjivanje rizika-Sveobuhvatni proces analize i vrijednovanja rizika vrijednovanje rizika-proces upoređivanja procjenjenih rizika u odnosu na kriterijume rizika, kako bi se odredio značaj tog rizika upravljanje rizicima-koordinisane aktivnosti usmjeravanja i kontrolisanja u nekoj organizaciji u pogledu rizika postupanje sa rizicima-proces izbora i implementacije mjera da bi se rizik modifikovao izjava o primjenjivosti -dokumentovana izjava koja opisuje ciljeve kontrole i kontrole koje su relevantne i primjenjive na organizaciju. NAPOMENA: Ciljevi kontrola i kontrole su zasnovane na rezultatima i zaključcima ocjenjivanja rizika i procesima postupaka sa rizicima, zahtijevima zakona ili zakonskih propisa, ugovornih obaveza i poslovnih zahtijeva organizacije za sigurnost informacija. Primjer nekih zahtijeva po pitanju sigurnosti U daljnjem tekstu ZAHTIJEVI-(ono što se mora ispuniti) izraženi su riječju MORA. Pogledajmo primjere zahtijeva fomulisanih u Pravilniku; Najmanji broj postupaka iz članka xx. stavka x. tačke x. i x. Zakona koji se godišnje mora provoditi u ovlaštenoj zdravstvenoj ustanovi određuje ministar moraju ispunjavati sanitarno-tehničke, higijenske i druge uvjete propisane Pravilnikom o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, Postupci medicinske oplodnje moraju se provoditi u okruženju koje uključenim osobama garantuje zdravstvenu i ličnu sigurnost te dostojanstvo. SOP-i iz stavka x. ovog člana moraju obuhvaćati i postupke koji obezbijeđuju sigurnost bračnih, odnosno izvanbračnih drugova te darivatelja i primatelja. za slučaj potrebe mora osigurati zamjenu stručnih radnika 9 mora imati detaljan opis radnih mjesta 9 mora imati odgovornosti i odnose s drugim radnim mjestima 9 mora imati plan trajnog stručnog usavršavanja stručnih radnika 9 mora imati na raspolaganju magistra prava te magistra psihologije ili liječnika specijalista psihijatrije 90 9 mora biti organizirano savjetovalište za savjetovanja iz stavka x ovoga člana. 9 mora imati i odgovarajuću opremu 9 mora osigurati brzo određivanje razine hormona (E2, LH i sl.) 9 mora imati i: o pribor za reanimaciju, o terapiju za anafilaktički šok, o instrumentarij za zbrinjavanje komplikacija (krvarenja). 9 Sva oprema i uređaji moraju biti oblikovani i redovito održavani isključivo u svrhu za koju su namijenjeni 9 mora osigurati i opremu za video i foto zapise 9 moraju postojati dokumentirani i odobreni SOP-i. 9 mora osigurati sistem za praćenje i dojavu ozbiljnih štetnih događaja i ozbiljnih štetnih reakcija sukladno posebnom pravilniku. 9 mora imati sistem kvalitete i upravljanja kvalitetom s odgovornom osobom. 9 moraju ispunjavati i dodatne uvjete u pogledu prostora, radnika i medicinsko tehničke opreme, sistema kvalitete te druge uvjete 9 moraju biti odijeljeni prostori ili sigurnosni sistem za odvajanje spolnih stanica koje su u obradi od spolnih stanica koje su prihvaćene za korištenje i od spolnih stanica koje su odbačene. 9 mora se osigurati odgovarajuća kvaliteta zraka i čistoće kako bi se opasnost od kontaminacije, uključujući unakrsnu kontaminaciju, svela na najmanju moguću mjeru. 9 moraju se odrediti uvjeti skladištenja potrebni za održavanje zahtijevanih svojstava spolnih stanica 9 Banka spolnih stanica mora imati pisana pravila i postupke za kontrolirani pristup, 9 Banka spolnih stanica mora: a) raspolagati odgovarajućim brojem zaposlenih osoba dovoljno osposobljenih kako bi obavljale djelatnost pohranjivanja; b) imati odgovornu osobu – voditelja banke koja ispunjava najmanje slijedeće uvjete: • liječnik s odobrenjem za samostalan rad ili osoba s diplomom bioloških znanosti, 91 • najmanje dvije godine praktičnog iskustva na području pohranjivanja; c) raspolagati stručnim timom koji može revidirati, nadzirati, analizirati i ako je potrebno poduzimati određene izmjene u odobrenim djelatnostima: odabir darivatelja, procjena prihvatljivosti spolnih stanica, praćenje kvalitete spolnih stanica izdanih ZAKLJUČAK Kako se radi o veoma delikatnoj oblasti medicine, neminovno je kvalitet i sigurnost podići na mnogo viši profesionalni nivo, . . . nivo koji pored tehničkih resursa uključuje i standardizaciju svih radnih-tehnoloških postupaka, stalnu obuku i edukaciju uposlenih. Kada je u pitanju član 8. Ovog Zakona, . . . Zakonska regulativa i prateći niži dokumenti koji proizlaze iz Zakona pokušavaju da ovu oblast podignu na onaj profesionalni nivo koji joj i pripada. Oblast sistema kvaliteta i sigurnosti, može predstavljati problem određenom dijelu menadžmenta, medicinskog kadra iz oblasti humane reprodukcije Međutim u multidisciplinarnom pristupu i sadejstvu s kompetentnim kadrovima iz oblasti Sistema kvaliteta i sigurnosti može se ostvariti zadati cilj. "Biznis je kao automobil: ne može voziti sam, osim nizbrdo". Quality is back – Back to Quality Literatura: 1. Sistemi upravljanja kvalitetom – Zahtijevi ISO 9001:2008 2. Sistemi menadžmenta kvalitetom- Uputstva za poboljšavanje performansi 3. Tehnike sigurnosti – Sistemi menadžmenta sigurnošću informacija – Zahtevi ISO 27001 4. Nacrt-ZAKON O LIJEČENJU NEPLODNOSTI BIOMEDICINSKI POTPOMOGNUTOM OPLODNJOM FEDERACIJE BOSNE I HERCEGOVINE, 92 5. PRAVILNIK O UVJETIMA U POGLEDU PROSTORA, STRUČNIH RADNIKA, MEDICINSKO-TEHNIČKE OPREME, SISTEMA KVALITETE I DRUGIH UVJETA ZA PROVOĐENJE POSTUPAKA MEDICINSKE OPLODNJE (Urednički pročišćeni tekst, "Narodne novine", broj 110/09 i 38/10) 93 REGISTAR POJMOVA / SUBJECT INDEX 3 I 3D/4D, 8, 40, 41, 42, 43 inovacije, 56 in-vitro fertilization (IVF), 21, 22, 23, 25, 30, 31, 33, 34, 38, 39, 68 A ambulantni zahvati u ginekologiji, 54 Američko društvo za endokrinologiju, 38 analgezija, 54 anestezija, 14, 54 anomalija reproduktivnih organa, 62 Antimilerov hormon (AMH), 21 arterijaska hypertenzija, 26 assisted reproductive technology (ART), 26, 27, 52, 53, 66, 68 K kardiovaskularne bolesti, 26 kateter, 32, 33 kompanija Karl Storz, 56 kromopertubacija, 44, 45 L laparoskopija, 49, 52, 61, 62 C M centralni sustav za pohranu slika i podataka, 56 maliformacije uterusa, 49 medicinski podpomognuta oplodnja (MPO), 64 metabolizam, 38 mikroskopska analiza, 68 D digitalni endoskopski video lanac, 56 dnevna klinika, 52 N E neplodnost, 15, 33, 34, 36, 37, 41, 60, 61, 70 neplodnost i inzulinska rezistencija, 36 nitroblue tetrazolium test (NBT), 69, 70, 71 NSAID, 54, 55 embriotransfer, 32, 33, 67, 68 encimski imunokemijski test, 21 H hiperprolaktinemija, 38 hipogonadotropni hipogonadizam, 36 histeroskopija, 41, 48, 49, 60, 61 humana medicina, 56 HyCoSy, 44, 45 HyFoSy, 44, 45 hypo-osmotic swelling test (HOS test), 69, 70, 71 O oksidativni stres, 70 oociti, 38 opijati, 54 ostvarena trudnoća, 49 P PCOS, 9, 15, 19, 43, 61, 64, 65 94 pobačaj, 37, 68 postoperativne komplikacije, 54 povećan kardiovaskularni rizik, 36 preoperativna priprema, 54 subklinička hipotireoza, 38 Š štitna žlijezda, 38 R T reproduktivna medicina, 26 retrospektivna analiza, 68 rtg 45 terapija gonadotropinima, 21 transvaginalna ultrasonografija, 62 trudnoća, 32, 38, 48, 51, 52, 60, 61, 68 tubarni faktor, 45 tubarni i uterini faktori steriliteta, 61 tumorska hiperPRL, 36 S sactosalpingitis, 52, 53 sindrom hiperstimulacije ovarija (OHSS), 64 spontani abortus, 48, 49 sterilitet, 60, 61 U ultrazvuk, 40, 41 95
© Copyright 2024 Paperzz