Π Γκερμπεσιώτης Δ Ασημακόπουλος Δ Ιωσήφ Ν Παπαδημητρίου Σ Μητρόπουλος Δ Κανδηλώρος Θ Νικολόπουλος Β Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, Αττικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο, Αθήνα. Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χολοστεάτωμα παιδικής ηλικίας: Παθοφυσιολογία - Παρουσίαση περιστατικών. Children’ s Cholesteatoma: Pathophysiology - Case Presentation. Περίληψη Abstract Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Σκοπός: Στόχος αυτής της εργασίας είναι κατά κύριο λόγο η Objective: In this article, we limit our presentation to Τόμος 32 - Τεύχος 1 παρουσίαση μιας ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας middle ear cholesteatoma and provide an updated liter- σχετικά με τους πιθανούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς ature review on the pathophysiology of congenital and P Gerbesiotis τόσο του συγγενούς όσο και του επίκτητου χολοστεατώματος. acquired cholesteatoma. Emphasis is placed on the D Assimakopolos Επιπροσθέτως, παρουσιάζουμε την χειρουργική μας pathophysiology of congenital and primary acquired D Iosif εμπειρία αντιμετωπίζοντας περιστατικά με χρόνια μέση cholesteatoma, cytokine-mediated inflammation and N Papadimitriou χολοστεατωματώδη ωτίτιδα σε παιδικό κυρίως πληθυσμό. bony destruction. Furthermore, we present our surgical S Mitropoulos Υλικό και μέθοδοι: Αναλύουμε τα διεγχειρητικά κυρίως experience facing such patients. D Kandiloros ευρήματα 6 παιδιών με εκτεταμένο χολοστεάτωμα του Material and method: We analyzed the surgical findings T Nikolopoulos μέσου ωτός και επιπλέον παρουσιάζουμε την of 6 children suffering from chronic middle ear disease 2nd ENT Department of Athens χειρουργική αντιμετώπιση σε έναν νεαρό 25-χρονο with extended cholesteatoma and moreover we analyze University, Attiko University ασθενή με ατρησία του έξω ακουστικού πόρου, συνοδό an interesting case of a 25- year- old man with atresia of χοληστερινικό κοκκίωμα του μέσου ωτός και δυσπλασία external auditory canal and cholesterol granuloma of Hellenic Otorhinolaryngology - της οστικής αλύσου. Σε όλα τα περιστατικά middle ear. Head and Neck Surgery εφαρμόστηκε ενδοωτιαία προσπέλαση, με αττικοτομή Results: The intraoperative findings using the endaural και περιορισμένη μαστοειδεκομή. approach and limited mastoidectomy in all above pa- Αποτελέσματα: Στο σύνολο των ασθενών διαπιστώθηκε tients included disruption of long process of incus and διεγχειρητικά διάβρωση του μακρού σκέλους του άκμονα malleus head and often partly erosion of the horizontal και της κεφαλής της σφύρας, ενώ η υπερκατασκευή του segment of facial nerve and small fistula of horizontal αναβολέα ήταν απούσα στα μισά περίπου περιστατικά. semicircular canal. Dehiscent middle fossa fascia was a Άλλα διεγχειρητικά ευρήματα ήταν η τμηματική οστική finding in one case and presence of middle ear choles- διάβρωση κατά κύριο λόγο του οριζόντιου τμήματος του terol granulama in two patients. προσωπικού νεύρου, καθώς και μικρό ασυμπτωματικό Discussion: The pathophysiology of cholesteatoma con- συρίγγιο tinues to be debated widely. Recent studies appear to Volume 32 - Issue 1 του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα. Αποκεκαλυμμένη μήνιγγα του μέσου κρανιακού βόθρου favour a possible common origin and overlap in the βρέθηκε σε ένα περιστατικό, ενώ pathophysiology between congenital or acquired χοληστερινικό κοκκίωμα του μέσου ωτός σε δύο ασθενείς. cholesteatoma. The endaural approach offers a trust- Συμπέρασμα: Η παθοφυσιολογία του χολοστεατώματος worthy alternative method of surgical management of εξακολουθεί να αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης και cholesteatoma in childhood. διερεύνησης ακόμα και σήμερα, ενώ υποστηρίζεται μια Key words: cholesteatoma , pathophysiology, endaural αλληλοεπικάλυψη στην δημιουργία της επίκτητης και approach, atticotomy συγγενούς μορφής του. Όσον αφορά την χειρουργική τεχνική, η ενδοωτιαία προσπέλαση φαίνεται να προσφέρει μια εναλλακτική και αξιόπιστη λύση στην αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών στην παιδική ηλικία. Λέξεις κλειδιά: χολοστεάτωμα, παθοφυσιολογία, αττικοτομή 20 Εισαγωγή Το χολοστεάτωμα αποτελεί μια πάθηση που δημιουργείται από κερατινοποιημένο πλακώδες επιθήλιο σε ‘λάθος θέση΄, δηλαδή σε κοιλότητες που δεν υπάρχει τέτοιο επιθήλιο. Δύναται να παρουσιαστεί εξωμηνιγγικά ή ενδομηνιγγικά. Στην πρώτη περίπτωση συχνότερα προσβάλλει την κοιλότητα του μέσου ωτός, αλλά μπορεί να εκδηλωθεί σε όλα τα τμήματα του κροταφικού οστού, συμπεριλαμβανομένου την μαστοειδική κοιλότητα, την κορυφή του λιθοειδούς και τον έξω ακουστικό πόρο. Η ενδομηνιγγική εντόπιση – γνωστή ως επιδερμοειδές - παρουσιάζεται σε ποικίλες ανατομικές θέσεις, με συχνότερη εκείνη της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας. Το χολοστεάτωμα του μέσου ωτός διακρίνεται σε δυο διαφορετικές νοσολογικές οντότητες, που παρουσιάζουν όμως πολλές παθολογοφυσιολογικές ομοιότητες: το συγγενές και το επίκτητο. Το τελευταίο χωρίζεται επιπρόσθετα στο συχνότερο πρωτοπαθές επίκτητο ή χολοστεάτωμα της εισολκής του αττικού χώρου (attic retraction pocket cholesteatoma) και στο δευτεροπαθές επίκτητο. Αυτό με την σειρά του συμβαίνει δευτερογενώς λόγω επιθηλιακής μετανάστευσης στο μέσο ους όταν προϋπάρχει διάτρηση του τυμπανικού υμένα ή μετά από ιατρογενή εμφύτευση κατά την διάρκεια ωτοχειρουργικής επέμβασης. Υπάρχουν και άλλες βέβαια θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν τη δημιουργία του δευτεροπαθούς χολοστεατώματος χωρίς όμως να υπάρχουν επαρκή στοιχεία που θα κάνουν κάποια από αυτές τις θεωρίες επικρατέστερη. Φωτογραφία 2: Το ίδιο συγγενές χολοστεάτωμα της φωτογραφίας 1 σε διεγχειρητική λήψη Το 1986 ο Levenson et al. υποστήριξαν πως η παρουσία προηγούμενων επεισοδίων μέσης ωτίτιδας δεν εξαιρεί υποχρεωτικά την παρουσία συγγενούς χολοστεατώματος λόγω της μεγάλης συχνότητας της νόσου1. Η συχνότητα εμφάνισής του είναι περίπου 0,12 περιστατικά ανά 100.000 κατοίκους2. Πολλές είναι οι θεωρίες που αναπτύχθηκαν για να εξηγήσουν τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό της νόσου. Η θεωρία του επιθηλιακού υπολείμματος (epithelial rest theory) των Teed-Michael είναι ευρέως αποδεκτή μεταξύ των ωτολόγων. Ο Τοs όμως αμφισβήτησε την παραπάνω θεωρία και πρότεινε μια διαφορετική θεωρία. Παρατήρησε πως το χολοστεάτωμα που εντοπίζεται προσθίως και άνω είχε συχνά σύνδεση με το πρόσθιο τμήμα της λαβής ή του αυχένα της σφύρας, ενώ το χολοστεάτωμα με εντόπιση στο οπίσθιο άνω τεταρτημόριο είχε επαφή με το οπίσθιο τμήμα της λαβής της σφύρας καθώς και με την ακμονοαναβολική διάρθρωση. Αυτή η θέση ήταν μακριά από τον πρόσθιο τυμπανικό δακτύλιο και το τυμπανικό στόμιο της ευσταχιανής σάλπιγγας, όπου συνήθως εντοπίζεται υπολειμματικός επιθηλιακός ιστός. Επιπροσθέτως, παρατήρησε πως όταν η αρχική θέση δημιουργίας του χολοστεατώματος ήταν πλησίον του στομίου της ευσταχιανής σάλπιγγας (ΕΣ) και έμπροσθεν του τυμπανικού δακτυλίου, αυτό θα προκαλούσε απόφραξη στην ΕΣ πριν την επέκτασή του στη τυμπανική κοιλότητα και στην περιοχή της λαβής της σφύρας. Τελικώς, η παθοφυσιολογική του εξήγηση βασίστηκε στη θεωρία της επίκτητης έγκλεισης ιστού (acquired inclusion theory). Σύμφωνα με αυτή, κερατινοποιημένο πλακώδες επιθήλιο δύναται να εμφυτευθεί ή συμπεριληφθεί στην τυμπανική κοιλότητα κατά τη διάρκεια ενός από πολλά παθολογικά Παθοφυσιολογία Α) Συγγενές χολοστεάτωμα: Συνήθως ορίζεται ως μια λευκωπή μάζα δίκην πέρλας πίσω από μια άθικτη τυμπανική μεμβράνη και με αρνητικό ιστορικό ωτίτιδων ή ωτόρροιας, τυμπανικής διάτρησης ή προηγούμενων ωτοχειρουργικών επεμβάσεων. Συχνά εντοπίζεται στο άνω πρόσθιο τεταρτημόριο (φωτογραφία 1 & 2). Φωτογραφία 1: Συγγενές χολοστεάτωμα δεξιού ωτός 21 γεγονότα που επηρεάζουν την τυμπανική μεμβράνη και το μέσο ους στην παιδική ηλικία. Ποικίλα κερατινοποιημένα επιθηλιακά κύτταρα από την τυμπανική μεμβράνη που εμφανίζει εισολκή και προσκόλληση στη λαβή ή τον αυχένα της σφύρας ή ακόμα στο μακρό σκέλος του άκμονα μένουν ως υπολειμματικά στοιχεία μετά την χαλάρωση του τυμπανικού υμένα και τελικώς περιλαμβάνονται στην κοιλότητα του μέσου ωτός. Πιο συγκεκριμένα, περιέγραψε τους βασικούς μηχανισμούς που περιληπτικά παρουσιάζονται στην Εικόνα 1. Εικόνα 2: Θέση δημιουργίας και τρόποι εξάπλωσης του συγγενούς χολοστεατώματος σύμφωνα με τη θεωρία (Α) του Tos και (Β) των Teed-Michael. Β) Επίκτητο χολοστεάτωμα: Οι επικρατούσες θεωρίες είναι οι ακόλουθες τέσσερις: i) Invagination, ii) υπερπλασία βασικών κυττάρων (Basal cell hyperplasia or papillary ingrowth), iii) μεταπλασία (metaplasia), iv) επιθηλιακή εισβολή (epithelial invasion). Εικόνα 1: Η θεωρία της επίκτητης έγκλεισης ιστού (acquired inclusion theory) / 4 μηχανισμοί: (Α1, 2). Μετά την χαλάρωση της τυμπανικής μεμβράνης κερατινοποιημένα επιθηλιακά κύτταρα παραμένουν στα οστάρια, ενώ η μικροσχισμή στον τυμπανικό υμένα επουλώνεται. (Β1, 2). Μια εφαπτόμενη σχισμή δημιουργείται μετά την επαναφορά της εισολκής του τυμπανικού υμένα, που έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία εναπομεινάντων επιθηλιακών κυττάρων. (C1, 2) Μικροδιατρήσεις της τραυματισμένης και με εισολκή Τ.Μ. συντελούν στην διείσδυση επιθηλιακών κώνων διαμέσου της βασικής μεμβράνης, που μετά την αποκατάσταση παραμένουν ως επιθηλιακός ιστός. (D1, 2) Επαναλαμβανόμενες φλεγμονές της Τ.Μ. συνεπάγονται σε πολλαπλασιασμό επιθηλιακών στηλών - κώνων, που διαπερνούν τη βασική μεμβράνη και πολλαπλασιάζονται στον υποεπιθηλιακό χώρο. Φωτογραφία 3: Παρουσία πολύποδα στον αττικό χώρο. Β1. Πρωτοπαθές: Ωτοσκοπικά εμφανίζεται με ποικίλες μορφές, όπως για παράδειγμα της διάτρησης του τυμπανικού υμένα, της παρουσίας πολύποδος ή κρούστας κύρια στον αττικό χώρο (φωτογραφίες 3 & 4), έντονης ατελεκτασίας και εισολκής του επιτυμπανίου με ορατό ή όχι πυθμένα. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός γέννησής του είναι επίσης αμφιλεγόμενος. Παρόλο τα παραπάνω, η παθοφυσιολογία του επίκτητου χολοστεατώματος παραμένει αμφιλεγόμενη και πολλά είναι τα αναπάντητα ερωτήματα. Αυτά κυρίως αφορούν τους βιολογικούς παράγοντες που καθορίζουν την επιθετικότητα, την ανάπτυξη και την υποτροπή του συγγενούς χολοστεατώματος του μέσου ωτός (Εικόνα 2). 22 Αυτή η διαδικασία παράλληλα με την τοπική απελευθέρωση κολλαγενασών δημιουργεί μικρορήξεις στην τυμπανική μεμβράνη, επιτρέποντας τον σχηματισμό επιθηλιακών κώνων (epithelial cones). Ο συνδυασμός της υποεπιθηλιακής διείσδυσης και του πολλαπλασιασμού της κερατίνης με την μορφή του μικροχολοστεατώματος αποτελεί το χαρακτηριστικό γνώρισμα του προχολοστεατωματώδους σταδίου του χολοστεατώματος. Καθώς οι μικροκώνοι επεκτείνονται και ενώνονται μαζί, ένα αττικό χολοστεάτωμα δημιουργείται. Χρησιμοποιώντας φυσιολογικό δέρμα από την περιοχή της οπισθοωτιαίας τομής ως σημείο ελέγχου και σύγκρισης, ο Albino et al. ανακάλυψαν 9-20 φορές αύξηση των πτυχώσεων στην έκφραση της p53 στο χολοστεατωματώδη ιστό σε όλα τα επιθηλιακά στρώματα4. Οι p53 πρωτεΐνες ενεργοποιώντας κατασταλτικά προϊόντα (p21/WAF1, GADD45, mdm2) φαίνεται να διαδραματίζουν ένα σημαντικό ρυθμιστικό ρόλο στη μείωση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και στην προαγωγή της διαδικασίας της απόπτωσης, προκειμένου να προστατευτούν τα κύτταρα από γενετικές εξαλλαγές. Παράλληλα όμως διαπίστωσαν διπλασια αύξηση των πτυχώσεων στην έκφραση της Ki-67, ενός δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού. Οπότε η μεγαλύτερη έκφραση της p53 λειτουργεί ως αρνητικός παλίνδρομος μηχανισμός για να ελέγξει τον αυξημένο κυτταρικό πολλαπλασιασμό5. Φωτογραφία 4: Παρουσία κρούστας στον αττικό χώρο. Υπολειπόμενος αερισμός του μέσου ωτός, δευτεροπαθής λόγω δυσλειτουργίας της ευσταχιανής σάλπιγγας, συνεπάγεται αρνητική πίεση της τυμπανικής κοιλότητας και μακροπρόθεσμα δημιουργία θέσεων εισολκής της τυμπανικής μεμβράνης στη χαλαρή της μοίρα λόγω ασθενέστερης κατασκευής. Όσο αυτές μεγαλώνουν καθίσταται δυσχερής η διαδικασία αυτοκαθαρισμού τους, γεγονός που οδηγεί στη συγκέντρωση υπολειμμάτων κερατίνης. Ο πολλαπλασιασμός των βακτηριδίων και η επιμόλυνση της συγκεντρωμένου επιθηλιακού ιστού πιθανόν να δημιουργούν ένα biofilm, που με την σειρά του οδηγεί σε χρόνια φλεγμονή και επιθηλιακό πολλαπλασιασμό. Ο τελευταίος φαίνεται πως επηρεάζεται από την μεσολάβηση των κιτοκινών στην φλεγμονώδη απάντηση. Σχετικά πρόσφατα ο Wang et al. ανακάλυψε πως ωτοπαθογενετικά στελέχη της ψευδομονάδας της αεριογόνου ήταν ικανά να παράγουν biofilm, με αποτέλεσμα να καθίστανται ιδιαιτέρως ανθεκτικά στην αντιμικροβιακή αγωγή3. Το χολοστεάτωμα επεκτείνεται με την εισβολή στους περιβάλλοντες μαλακούς ιστούς και σε οστικές δομές του μέσου ωτός (Εικόνα 3). Παραμένει αδιευκρίνιστο ποιοι παράγοντες καθορίζουν τη βιολογική συμπεριφορά αυτών των βλαβών, όπως είναι η πιθανότητα υποτροπής και η μεγαλύτερη επιθετικότητα. Ο Mallet et al. ανακάλυψε μια συσχέτιση μεταξύ της επιθετικότητας της κλινικής συμπεριφοράς ενός χολοστεατώματος και του δείκτη πολλαπλασιασμού. Αναλύοντας δείγματα από 91 χειρουργημένα αυτιά με χολοστεάτωμα, ο ΜΙΒ-1 ανιχνεύτηκε στο 23% των αυτιών με μέτρια οστική καταστροφή (διάβρωση ενός μόνο οσταρίου), σε αντίθεση με το 56% σε αυτιά με σοβαρότερη οστική καταστροφή (διάβρωση δύο ή περισσότερων οσταρίων, αποκάλυψη μήνιγγας, απογύμνωση του προσωπικού νεύρου ή του σιγμοειδούς κόλπου και διάβρωση του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα). Η νεαρή ηλικία βρέθηκε να αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα επιθετικότητας με υψηλότερο δείκτη πολλαπλασιασμού6. Παρόλα τα παραπάνω, ο ακριβής μηχανισμός γένεσης και εξέλιξης του χολοστεατώματος παραμένει ομιχλώδης και περαιτέρω ερευνητική προσπάθεια απαιτείται. Εικόνα 3: Οδοί επέκτασης του πρωτοπαθούς επίκτητου χολοστεατώματος από έναν θύλακο εισολκής του επιτυμπανίου (D). (A) Στο άντρο , συχνότερα. (Β) Στο οπίσθιο μεσοτυμπάνιο , δεύτερη σε συχνότητα θέση. (C) Στο πρόσθιο μεσοτυμπάνιο, λιγότερο συχνό. 23 Matrix metalloproteinases (MMP), μια ομάδα μεταλλοενζύμων του ψευδαργύρου, φαίνεται πως είναι παρούσες στις διεργασίες επέκτασης του 11 χολοστεατώματος . Ο Schmidt et al. μελέτησαν την in vivo σπουδαιότητα της ΜΜΡ- 9 σε σχέση με την παραγωγή ιντερλευκινών (IL)-1a, IL - 1β, TNF - a, transforming growth factor (TGF) - b και epidermal growth factor (EGF) σε ιστικά παρασκευάσματα 37 χολοστεατωμάτων και 9 δείγματα δέρματος έξω ακουστικού πόρου12. Η παραγωγή (IL)-1a βρέθηκε στατιστικώς σημαντικά αυξημένη, αλλά δεν βρέθηκε κάποια αξιοσημείωτη σχέση μεταξύ της δραστηριότητας της ΜΜΡ 9 και της παραγωγής κυτοκινών. Όσον αφορά την IL 1 και IL - 8, που είναι σημαντικοί ενδοκυττάριοι μεσολαβητές της οστεοκλαστικής δραστηριότητας, φάνηκαν σε αυξημένα επίπεδα σε δείγματα ιστικά χολοστεατώματος σε σύγκριση με αντίστοιχα φυσιολογικού δέρματος έξω ακουστικού πόρου. Σε σχετικά πρόσφατη έρευνα του Jung et al. φάνηκε πως το νιτρικό οξείδιο διαδραματίζει κάποιο ρόλο ως μεσολαβητής της οστεοκλαστικής λειτουργίας13. Σε αντίθεση με το εύρημα της αυξημένης οστεοκλαστικής δραστηριότητας χωρίς αντίστοιχη αύξηση του αριθμού των οστεοκλαστών των παραπάνω ερευνητών, ο Hamzei et al. ανακάλυψε αυξημένο αριθμό οστεοκλαστικών κυττάρων στην περιμάτριγα σε 21 χολοστεατώματα14. Β2) Δευτεροπαθές: Δημιουργείται από την μετανάστευση της επιδερμίδας του τυμπανικού υμένα στο μέσο ους σε θέση περιφερικής τυμπανικής διάτρησης ή από την εμφύτευση ποικίλων κερατινοκυττάρων (keratinocytes) στην τυμπανική κοιλότητα. Η δεύτερη περίπτωση παρατηρείται κατά τη διάρκεια εκτεταμένου τραυματισμού της τυμπανικής μεμβράνης (αφήνοντας κερατινοκύτταρα όπισθεν μίας επουλωθείσας Τ.Μ.) , σε θέση κατάγματος του κροταφικού οστού ή τελικά ως αποτέλεσμα ιατρογενούς εισαγωγής στο μέσο ους τέτοιων κυττάρων. Κάτι τέτοιο διαπιστώνεται σε ποικίλες ωτοχειρουργικές επεμβάσεις, όπως η αναβολεκτομή, η τυμπανοπλαστική, κατά την τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού και ερευνητική τυμπανοτομή. Ο Golz et al. σε μια αναδρομική μελέτη 2829 παιδιών στα οποία τοποθετήθηκε σωληνίσκος αερισμού μεταξύ 1978 και 1997 ανακάλυψε εμφάνιση σε ποσοστό 1,1% χολοστεατώματος του μέσου ωτός7. Η παρουσία του χολοστεατώματος περιξ του σωληνίσκου ήταν προαπαιτούμενο για να αποδοθεί σε αυτή τη χειρουργική πράξη η γενεσιουργός αιτία δημιουργίας του χολοστεατώματος. Παράλληλα, παρατήρησαν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών, σε χρησιμοποίηση Τ – tubes, σε παιδιά με συχνές επανοτοποθετήσεις σωληνίσκων, σε παιδιά με μέση διάρκεια παραμονής των σωληνίσκων πάνω από 12 μήνες, καθώς και σε περιπτώσεις αυτιών με συχνά επεισόδια μετεγχειρητικής ωτόρροιας. Βέβαια δεν είναι σίγουρο αν σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η εκκριτική ωτίτιδα - εισολκή - ατελεκτασιά δεν έχουν συνεισφέρει στη δημιουργία του χολοστεατώματος ως πρωτοπαθούς πλέον και όχι δευτεροπαθούς. Παρουσίαση περιστατικών της κλινικής Ανεξάρτητα από τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό και το είδος του χολοστεατώματος, αναλύουμε 7 ενδιαφέροντα περιστατικά που αντιμετωπίσαμε στη Β΄Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική του Π.Γ.Ν. “ΑΤΤΙΚΟΝ” - 6 περιπτώσεις παιδιών - νεαρών ατόμων ηλικίας από 9 έως 17 ετών με χρόνια χολοστεατωματώδη μέση ωτίτιδα (5 κορίτσια και 1 αγόρι), καθώς και έναν 25χρονο με ατρησία του έξω ακουστικού πόρου, οστικές ανωμαλίες του μέσου ωτός και παρουσία χοληστερινικού κοκκιώματος μέσου ωτός. Σε πρώτη φάση θα αναλύσουμε τα περιστατικά με την χολοστεατωματώδη ΧΜΩ και ακολούθως θα περιγράψουμε περιληπτικά τα διεγχειρητικά ευρήματα στον ασθενή με την ατρησία του έξω ακουστικού πόρου. Στην ωτομικροσκόπηση 3 ασθενείς προεγχειρητικά παρουσίαζαν εισολκή και διάτρηση του τυμπανικού υμένα, 2 ιδιαίτερη πάχυνση και ατελεκτασία της τυμπανικής μεμβράνης, ενώ σε μια 12χρονη ασθενή διαπιστώθηκε ένας μεγάλος πολύποδας του έξω ακουστικού πόρου και ωτόρροια. Σε όλα ανεξαρτήτως τα περιστατικά διενεργήθηκε αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας για τον έλεγχο Μηχανισμός οστικής καταστροφής Δύο φαίνεται πως είναι οι πρωταρχικοί μηχανισμοί οστεόλυσης που παρατηρείται σε χολοστεάτωμα του μέσου ωτός: οστική επαναπορρόφηση προκαλούμενη από την μεταβολή της πίεσης και ενζυματική λύση του οστού από φλεγμονώδη διεργασία μεσολαβούμενη από κιτοκίνες. Ο Chole et al. εμφύτευσαν σιλικονούχα φύλλα στο μέσο ους τρωκτικών χωρίς χολοστεάτωμα και παρατήρησαν οστική επαναπορρόφηση στα σημεία πίεσης8. Υπολόγισαν μάλιστα πως πιέσεις από 50 - 120 mmHg είχαν ως απώτερω αποτέλεσμα στην ενεργοποίηση της οστεοκλαστικής δραστηριότητας. Η αλληλεπίδραση των οστεοκλαστών και των οστεοβλαστών σε εξωγενείς βιομηχανικούς παράγοντες είναι άλλωστε καλά μελετημένη και καταγεγραμένη βιολογική απάντηση9,10. 24 της παθολογίας, της επέκτασης και διαβρωτικής τάσης του χολοστεατώματος, καθώς και τυχόν παρουσίας συγγενών ανωμαλιών. Η πτωχή πνευμάτωση της μαστοειδικής κοιλότητας, ιδιαίτερα στο πάσχων ους, ήταν κοινό εύρημα σε όλα τα περιστατικά που αντιμετωπίσαμε. Η χειρουργική τεχνική που ακολουθήσαμε ήταν η εξής: διενέργεια ενδοωτιαίας τομής, ανάσπαση του τυμπανοδερματικού κρημνού, αφαίρεση του scutum με κόπτουσα φρέζα αρχικά και ακολούθως με χρήση κατάλληλων κοχλιαρίων (φωτογραφια 5), περαιτέρω διερεύνηση της παθολογίας στο επιτυμπάνιο και αφαίρεση του χολοστεατώματος από μέσα προς τα έξω ακολουθώντας την επέκτασή του από τον αττικό χώρο στο άντρο, την μαστοειδική κοιλότητα, αλλά και την τυμπανική κοιλότητα. Σε όλα τα περιστατικά διενεργήθηκε τυμπανοπλαστική με χρήση κροταφικής περιτονίας (φωτογραφία 6). Διεγχειρητικά διαπιστώθηκε ποικίλου βαθμού διάβρωση του άκμονα (κατά κύριο λόγο του μακρού σκέλους, αλλά και του σώματος) και της κεφαλής της σφύρας σε όλα τα περιστατικά και για αυτό η αφαίρεση των παραπάνω κρίθηκε επιβεβλημένη. Όσον αφορά την υπερκατασκευή του αναβολέα, διαπιστώθηκε διάβρωση και ουσιαστικά απουσία αυτής σε 3 ασθενείς. Κοκκιώματα πέριξ της ωοειδούς θυρίδας βρέθηκαν σε 3 ασθενείς (δεν συμπίπτουν με τους παραπάνω) και τα διατηρήσαμε για την προφύλαξη της ακουστικής ικανότητας των νεαρών ασθενών μας. Μικρού σχετικά βαθμού διάβρωση του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα (οστέινου τμήματος) διαπιστώθηκε σε 3 περιστατικά, χωρίς να παρουσιάζουν συμπτωματολογία περιλεμφικού συριγγίου. Το σύνολο του χολοστεατώματος αφαιρέθηκε προσεκτικά από τη μικρή διάβρωση του οριζοντιου ημικυκλιου σωλήνα σε όλους τους ασθενείς και καλύφθηκε με κροταφική περιτονία. Εννοείται αν η διάβρωση ήταν μεγαλύτερη μπορεί να αφήναμε την μάτριγα και να εξωτερικεύαμε τη περιοχή. Κανείς από αυτούς μετεγχειρητικά δεν παραπονέθηκε για ίλιγγο ή αστάθεια. Αποκάλυψη λόγω διάβρωσης του οριζόντιου τμήματος του προσωπικού νεύρου διαπιστώθηκε σε 2 περιστατικά, ενώ του κάθετου σε έναν ασθενή, χωρίς προ ή μετεγχειρητικά να παρουσιάζει κλινικά κάποιου βαθμού παράλυση του προσωπικού νεύρου. Σε όλα τα περιστατικά πλην ενός διαπιστώθηκε πλήρης κατάληψη του άντρου και τμήματος της μαστοειδικής κοιλότητας από χολοστεάτωμα. Χολοστεατωματώδης ιστός βρέθηκε σε μεγάλη έκταση στον προσωπικό κόλπο σε 3 ασθενείς, ενώ στον τυμπανικό κόλπο σε 2 περιστατικά. Επέκταση της παθολογίας και σχεδόν πλήρης κατάληψη του τυμπανικού στομίου της ευσταχιανής σάλπιγγας διαπιστώθηκε σε μία 12χρονη ασθενή, οπότε και επιχειρήθηκε αφαίρεση του παθολογικού ιστού και αποκατάσταση της βατότητας της ευσταχιανής σάλπιγγας. Παρουσία χοληστερινικού κοκκιώματος μέσου ωτός βρέθηκε σε έναν μόνο ασθενή και αφαιρέθηκε μαζί με το χολοστεάτωμα. Αποκεκαλυμμένη μήνιγγα του μέσου κρανιακού βόθρου λόγω της διαβρωτικής τάσης του χολοστεατώματος βρέθηκε σε μία 10χρονη ασθενή. Σε 3 ασθενείς πραγματοποιήθηκε τυμπανοπλαστική τύπου ΙΙΙ με αυτομόσχευμα κροταφικής περιτονίας και στους άλλους 3 με την απουσία της υπερκατασκευής του αναβολέα τυμπανοπλαστική τύπου ΙV (φωτογραφία 7). Όσον αφορά τον 25-χρονο ασθενή με την ατρησία του έξω ακουστικού πόρου (ΕΑΠ), μετά την ενδοωτιαία τομή και τη λήψη κατάλληλου μοσχεύματος κροταφι- Φωτογραφία 5: Το μαύρο βέλος δείχνει την οστέινη δομή (scutum) που πρέπει να αφαιρεθεί για την προσπέλαση στον αττικό χώρο και την ανεύρεση του σάκου του χολοστεατώματος. Φωτογραφία 6: Λήψη κροταφικής περιτονίας με ενδοωτιαία τομή. 25 κής περιτονίας, διενεργήθηκε διάνοιξη του ΕΑΠ με προσεκτική αφαίρεση του οστέινου συμπαγούς διαφράγματος στην περιοχή του επιτυμπανίου. Σε αυτήν την διαδικασία αναγνωρίσαμε την μήνιγγα στην περιοχή του tegmen tympani. Ακολούθησε η αναγνώριση μιας ιδιαίτερα εκφυλισμένης τυμπανικής μεμβράνης. Μετά την ανάσπαση του τυμπανικού υμένα και την αφαίρεση της οστέινης προβολής του scutum διαπιστώθηκε ανώμαλη μορφολογία της σφύρας και του άκμονα, που περισσότερο αποτελούσαν μια συμπαγή οστική μάζα με μαλακό κοκκιωματώδη ιστό πέριξ αυτής. Παράλληλα βρέθηκε στην κοιλότητα του μέσου ωτός παθολογικός ιστός με χαρακτηριστικά χοληστερινικού κοκκιώματος, που αφαιρέθηκε και επιβεβαιώθηκε ιστοπαθολογικά. Κατά την διερεύνηση του μέσου ωτός διαπιστώθηκε ανώμαλη πορεία του προσωπικού νεύρου, που ήταν αποκεκαλυμμένο σε όλη σχεδόν την οριζόντια και τμήμα της κάθετης ή μαστοειδικής του μοίρας. Το προσωπικό νεύρο ήταν πολύ λεπτό και στην αρχή λόγω της ανωμάλου πορείας του προς τα έξω μπορούσε να εκληφθεί σαν την χορδή του τυμπάνου. Η ωοειδής θυρίδα έμοιαζε περισσότερο δισχιδής εν είδει 8, χωρίς την παρουσία φυσιολογικής υπερκατασκευής, αλλά με παρουσία λεπτών και εκφυλισμένων σκελών και μικρή εκροή περιλέμφου στα όριά της. Διενεργήθηκε περιορισμένη μαστοειδεκτομή και αφαιρέθηκε ο φλεγμονώδης κοκκιωματώδης ιστός, χωρίς την ανεύρεση σαφούς χολοστεατωματώδους σάκου ή εικόνα χολοστεατωμάτωσης. Τελικώς, πραγματοποιήθηκε τυμπανοπλαστική τύπου ΙV και πλαστική έξω ακουστικού πόρου. Στον πίνακα που ακολουθεί περιλαμβάνονται περιληπτικά όλα σχεδόν τα διεγχειρητικά ευρήματα και διαπιστώσεις στους ανωτέρω ασθενείς. Πρώτα αναφέρονται τα περιστατικά με την χολοστεατωματώση χρόνια μέση ωτίτιδα (όπου Θ = θήλυ, Α = άρρεν, το νούμερο αντιστοιχεί στην ηλικία τους ) και τελευταία ο 25χρονος με την ατρησία. Συμπέρασμα Η παθοφυσιολογία του χολοστεατώματος εξακολουθεί να είναι ασαφής και πεδίο αντιπαράθεσης ακόμα και σήμερα. Το χολοστεάτωμα κλασικά κατηγοριοποιείται σε συγγενές και επίκτητο. Πρόσφατες έρευνες φαίνεται πως υποστηρίζουν μια πιθανή κοινή ρίζα δημιουργίας ή και αλληλοεπικάλυψη στην παθοφυσιολογική διεργασία των δύο παραπάνω βασικών νοσολογικών οντοτήτων. Η διενέργεια αττικοτομής - αντροτομής - περιορισμένης μαστοειδεκτομής ανάλογα με το μέγεθος και την επέκταση του χολοστεατώματος ακολουθώντας το από μέσα προς τα έξω με χρήση ενδοωτιαίας τομής προσφέρει ικανοποιητική προσπέλαση για την χειρουργική αντιμετώπιση της χολοστεατωματώδους μέσης ωτίτιδας σε παιδιά. Στα σημαντικά οφέλη της μεθόδου αυτής συγκαταλέγονται η δημιουργία μικρών κατά το δυνατόν κοιλοτήτων, η διατήρηση ή βελτίωση της ακουστικής ικανότητας στην πλειοψηφία των περιστατικών, η μη απαίτηση πλαστικής του έξω ακουστικού πόρου, η απουσία προεξέχοντος πτερυγίου ωτός και το ιδιαίτερα καλαίσθητο αποτέλεσμα της τομής, που ουσιαστικά καθίσταται μη εμφανής. Τα τελευταία κατέχουν σημαντικό ρόλο στον ιδιαίτερα εύθραυστο και ευαίσθητο ψυχισμό της παιδικής ηλικίας. Η χειρουργική αυτή μέθοδος αποτελεί σε αρκετές περιπτώσεις καλή εναλλακτική μέθοδο της κλειστής μεθόδου στα παιδιά και νεαρά άτομα. Φωτογραφία 7: Τρεις διαδοχικές φωτογραφίες μετεγχειρητικές σε θήλυ 11 ετών ένα χρόνο μετά από επέμβαση αττικοτομής - περιορισμένης μαστοειδεκτομής και τυμπανοπλαστικής τύπου ΙV. 26 Θ 16 ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ Θ 10 Θ 11 Θ 12 Ν ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΥΜΠΑΝΙΚΟΥ ΥΜΕΝΑ Α9 Ν Ν Α 25 Ν Ν Ν ΠΑΧΥΝΣΗ - ΑΤΕΛΕΚΤΑΣΙΑ ΤΥΜΠΑΝΙΚΟΥ ΥΜΕΝΑ Θ 17 Ν ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΠΟΛΥΠΟΔΑ ΕΞΩ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΑΚΜΟΝΑ (ΙΔΙΩΣ ΜΑΚΡΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ) Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΣΦΥΡΑΣ (ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΕΦΑΛΗΣ) Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΥΠΕΡΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΑΝΑΒΟΛΕΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΝ ΩΟΕΙΔΟΥΣ ΘΥΡΙΔΑΣ Ν Ν ΜΙΚΡΗ ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΟΡΙΖΟΝΤΙΟΥ ΗΜΙΚΥΚΛΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Ν Ν ΑΠΟΚΕΚΑΛΥΜΜΕΝΟ ΤΜΗΜΑ ΟΡΙΖΟΝΤΙΑΣ ΜΟΙΡΑΣ Π.Ν. Ν ΑΠΟΚΕΚΑΛΥΜΜΕΝΟ ΤΜΗΜΑ ΚΑΘΕΤΗΣ ΜΟΙΡΑΣ Π.Ν. Ν ΚΑΤΑΛΗΨΗ ΑΝΤΡΟΥ - ΜΑΣΤΟΕΙΔΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν Ν ΚΑΤΑΛΗΨΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ Ν ΚΑΤΑΛΗΨΗ ΤΥΜΠΑΝΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ Ν Ν Ν Ν Ν Ν ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΥΣΤΑΧΙΑΝΗ ΣΑΛΠΙΓΓΑ Ν Ν ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΙΚΟΥ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΟΣ Ν ΤΥΜΠΑΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ ΜΕ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ Ν Ν Ν ΤΥΜΠΑΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΥΠΟΥ ΙV ΜΕ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ Ν ΑΠΟΚΕΚΑΛΥΜΜΕΝΗ ΜΗΝΙΓΓΑ ΜΕΣΟΥ ΚΡΑΝΙΑΚΟΥ Β. Ν Ν Ν Ν Cholesteatomas associated with ventilation tube insertion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:754–7. 8. Chole RA, McGinn MD, Tinling SP. Pressure-induced bone resorption in the middle ear. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94:165–70. 9. Burger EH, Klein-Nulen J. Responses of bone cells to biomechanical forces in vitro. Adv Dent Res 1999;13:93–8. 10. Klein-Nulend J, van der Plas A, Semeins CM, Ajubi NE, Frangos JA, Nijweide PJ, et al. Sensitivity of osteocytes to biomechanical stress in vitro. FASEB J 1995;9:441–5. 11. Schonermark M, Mester B, Kempf HG, Bläser J, Tschesche H, Lenarz T. Expression of matrix-metalloproteinases and their inhibitors in human cholesteatomas. Acta Otolaryngol 1996;116:451–6. 12. Schmidt M, Grunsfelder P, Hoppe F. Up-regulation of matrix metalloprotease-9 in middle ear cholesteatoma–correlations with growth factor expression in vivo? Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:472–6. 13. Jung JY, Pashia ME, Nishimoto SY, FaddisBT, Chloe RA. A possible role for nitric oxide in osteoclastogenesis associated with cholesteatoma. Otol Neurotol 2004;25:661–8. 14. Hamzei M, Ventriglia G, Hagnia M, Antonopoulos A, Bernal-Sprekelsen M, Dazert S, et al. Osteoclast stimulating and differentiating factors in human cholesteatoma. Laryngoscope 2003;113:436–42. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Levenson MJ, Parisier SC, Chute P, Wenig S, Juarbe C. A review of twenty congenital cholesteatomas of the middle ear in children. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:560–7. 2. Tos M. A new pathogenesis of mesotympanic (congenital) cholesteatoma. Laryngoscope 2000;110:1890–7. 3. Wang EW, Jung JY, Pashia ME, Nason R, Scholnick S, Chole RA. Otopathogenic pseudomonas aeruginosa strains as competent biofilm formers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:983–9. 4. Albino AP, Reed JA, Bogdany JK, Sassoon J, Desloge RB, Parisier SC. Expression of p53 protein in human middle ear cholesteatomas: pathogenetic implications. Am J Otol 1998;19:30–6. 5. Albino AP, Kimmelman CP, Parisier SC. Cholesteatoma: a molecular and cellular puzzle. Am J Otol 1998;19:7–19. 6. Mallet Y, Nouwen J, Lecomte-Houcke M, Desaulty A. Aggressiveness and quantification of epithelial proliferation of middle ear cholesteatoma by MIB1. Laryngoscope 2003;113:328–31. 7. Golz A, Goldenberg D, Netzer A, Westerman LM, Westerman ST, Fradis M, et al. 27
© Copyright 2024 Paperzz
