ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΘΛΗΤΗ (ATHLETE’S BASIC INFORMATION) ΟΝΟΜΑ (NAME): ___________________ ΕΠΩΝΥΜΟ (LASTNAME): _____________________ ΗΜ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ (BIRTH DATE): ___ / ___ /_____ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ (NATION.): ______________ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ / ΜΗΤΡΟΣ (FATHER’S / MOTHER’S NAME): _____________ / ____________ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΑΘΛΗΤΗ(MOBILE PHONE): ____________ ________________________ EMAIL ΑΘΛΗΤΗ: ___________________________FACEBOOK NAME:_________________________ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΑΙ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΩ ΣΤΗΝ / I WOULD LIKE TO PARTICIPATE IN: Η ST 1 ΠΕΡΙΟΔΟ / 1 PERIOD (30/06/14 – 05/07/14) Η ND 2 ΠΕΡΙΟΔΟ / 2 PERIOD (07/07/14 – 12/07/14 ) 2 ΠΕΡΙΟΔΟΥΣ & ΤΗΝ ΑΚΑΔΗΜΙΑ ΤΟΝ ΙΟΥΛΙΟ (07/07/14 - 31/07/14) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ ΓΟΝΕΑ (PARENT’S INFORMATION) ΟΝΟΜΑ (NAME): ________________________ ΕΠΩΝΥΜΟ (LASTNAME): ________________________________ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ (NATIONALITY): _______________________ Α.Δ.Τ. (ID NUMBER): ___________________________ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ (MOBILE PHONE): _______________________ EMAIL: _______________________________ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ ΚΑΛΟΥΜΕ (IN CASE OF AN EMERGENCY WE CAN CALL): ___________________________ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΑΘΛΗΤΗ/ΡΙΑ (RELATION TO THE ATHLETE): _____________________________________________ ΚΙΝΗΤΟ (MOBILE PHONE): ________________________ _________________________ _____________________ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (HOME ADDRESS) ΟΔΟΣ (STREET): ____________________ ΑΡΙΘΜΟΣ (NUMBER): ______ ΠΟΛΗ (CITY): _____________________ Τ.Κ. (POSTAL CODE): ________________ ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ (PHONE NUMBER): _______________________ ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΘΛΗΤΗ (ATHLETE’S GENERAL INFORMATION) ΥΨΟΣ (HEIGHT): _______cm ΒΑΡΟΣ (WEIGHT): _____kg ΣΧΟΛΕΙΟ (SCHOOL): _______________________________________ ΤΑΞΗ (GRADE): ______________________ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ / ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ (MEDICAL HISTORY / ALLERGIES): __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Οι πληρωμές για το Camp θα πραγματοποιούνται με κατάθεση στην Τράπεζα Πειραιώς ή στην Εθνική Τράπεζα στον τραπεζικό λογαριασμό της TRIPLE CROWN. (All payments should be installed at Peiraws Bank or Ethniki Bank at the Triple Crown bank account.) ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ / TRIPLE CROWN - Αριθμός Λογαριασμού (Account Number): 5013065982997 IBAN: GR58 0172 0130 0050 1306 5982 997 Εθνική Τράπεζα/ Triple Crown – Αριθμός Λογαριασμού (Account Number): 075/296043-52 IBAN: GR 22 0110 0750 0000 0752 9604 352 ΑΙΤΗΣΗ ΓΟΝΕΑ Παρακαλώ όπως εγγράψετε στην Triple Crown Basketball το παιδί μου __________________________________ ηλικίας _____ ετών, του οποίου έχω την γονική μέριμνα, για την χρονική περίοδο 2013 – 2014, προκειμένου να παρακολουθήσει μαθήματα καλαθοσφαίρισης. Δηλώνω υπεύθυνα ότι: 1. Το παιδί μου είναι απόλυτα υγιές (ή έχει πρόβλημα υγείας και συγκεκριμένα ________________________), όπως προκύπτει από την ιατρική βεβαίωση που σας προσκομίζω. 2. Επισκέφθηκα τις εγκαταστάσεις και έλαβα γνώση του προγράμματος άθλησης και των κανονισμών λειτουργίας της Triple Crown Basketball και συμφωνώ με τους συγκεκριμένους όρους και συνθήκες. 3. Με την εγγραφή του παιδιού μου, συμφωνεί και ο άλλος γονέας (ονοματεπώνυμο ___________________ ______________________). Ημερομηνία Ο/Η Αιτών /ούσα ____/____/_______ PARENT’S APPLICATION I kindly request to register to the Triple Crown Basketball my ___ years old child _________________________ of whom I have legal parental custody for the period 2013 – 2014, in order to attend basketball courses. I responsibly state that: 1. My child is completely healthy (or has a health problem and specifically ________________________________), as it results by the presented medical certificate. 2. I have inspected the facilities and I am aware of the Triple Crown’s training schedule and the regulations and I agree to these terms and conditions. 3. For this registration I have the consent of the above child’s other parent (full name ____________________ __________________________). Date The applicant ____/____/_______ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ / NOTES: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Για να γίνει δεκτή η αίτηση εγγραφής θα πρέπει να μας αποστείλετε μια ιατρική βεβαίωση από παθολόγο, καρδιολόγο ή παιδίατρο καθώς και αντίγραφο του καταθετηρίου της πληρωμής. In order for the registration form to be valid you will need to send us a medical verification written by either a pathologist, a cardiologist or a pediatrician, as well as a photocopy of the receipt of the payment. TRIPLE CROWN BASKETBALL TEL: +30 210 6195709, 210 6180280 / FAX: +30 210 6195709 WEBSITE: www.triplecrown.gr / [email protected] ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΑΙ ΓΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΜΕ ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ ΑΠΟ ΚΑΙ ΠΡΟΣ ΤΙΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΆΣΕΙΣ (I AM INTERESTED FOR TRANSPORTATION FROM AND TO THE FACILITIES): ΝΑΙ / YES ΟΧΙ / NO Το κόστος της μεταφοράς για κάθε περίοδο είναι 50 ευρώ. ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ 1, ΚΗΦΙΣΙΑ – ST. LAWRENCE: Κηφισιά στον Τροχονόμο, στη στάση των λεωφορείων Μαρούσι – Λ. Κηφισίας, στο ύψος του καταστήματος «ΓΕΡΜΑΝΟΣ» ΟΑΚΑ, έξω από τον σταθμό «Ειρήνη» Παλλήνη, κλειστό γυμναστήριο- Λ. Μαραθώνος , απέναντι από τον λόφο Λεβίδη Κάντζα – στο κατάστημα «PALLET STORES» ΛΕΩΦΟΡΕΙΟ 2, HILTON – ST. LAWRENCE: Hilton , ακριβώς πίσω από το Hilton στη Μιχαλακοπούλου Υμηττού & Εμπεδοκλέους πριν το 1ο Νεκροταφείο Αθηνών Βουλιαγμένης & Υμηττού, μετά το 1ο Νεκροταφείο Αθηνών Μετρό Αγ. Ιωάννης Πλατεία Καλογήρων, μετά το φανάρι, στη στάση των λεωφορείων (επί της Βουλιαγμένης, στο ύψος του Μετρό Δάφνης) Βουλιαγμένης & Αλίμου, Δίπλα από το μαγαζί με τις περούκες ΑΒ Βασιλόπουλος, επί της Βουλιαγμένης Harley Davidson, επί της Βουλιαγμένης, απέναντι από το City Plaza Γλυφάδα, Παλιό Δημαρχείο Γλυφάδας Βουλιαγμένης, στο ύψος του Σκλαβενίτη, μετά το φανάρι στην εσοχή (περιοχή: Πανόραμα Βούλας) *Ανάλογα με τη ζήτηση, μπορούν να προστεθούν και άλλες στάσεις στην ήδη υπάρχουσα διαδρομή. **Μία εβδομάδα πριν την έναρξη της κάθε περιόδου, θα ενημερωθείτε από τον συνοδό του κάθε λεωφορείου για τις ώρες αναχώρησης και άφιξης σε κάθε στάση. TRIPLE CROWN BASKETBALL TEL: +30 210 6195709 / FAX: +30 210 6195709 WEBSITE: www.triplecrown.gr / [email protected] ΤΙΜΗ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ ΓΙΑ ΤΟ 6o TRIPLE CROWN BASKETBALL SUMMER CAMP Για τους νεαρούς αθλητές οι οποίοι δεν είναι μέλη του Triple Crown Basketball Club: 1ο παιδί Single Pack Συνδρομή για 1 περίοδο 120€ Double Fun Pack Συνδρομή για 2 περιόδους 240€ Triple Fun Pack Συνδρομή για 2 περιόδους + Ιούλιος 290€ *Το κόστος της μεταφοράς είναι 50€ ανά περίοδο για κάθε παιδί. Για τα μέλη της Triple Crown Basketball Academy: 1ο παιδί Single Pack Συνδρομή για 1 περίοδο 100€ Double Fun Pack Συνδρομή για 2 περιόδους 200€ Triple Fun Pack Συνδρομή για 2 περιόδους + Ιούλιος 250€ *Το κόστος της μεταφοράς είναι 50€ ανά περίοδο για κάθε παιδί. Για πληροφορίες μπορείτεμπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί μας στα παρακάτω Γιαπερισσότερες περισσότερες πληροφορίες να επικοινωνήσετε μαζί μαςστοιχεία. στα (For any further information do not hesitate to contact with the Triple Crown Basketball main παρακάτω στοιχεία. office the further followinginformation information.)do not hesitate to contact with the Triple Crown (For atany Basketball main office at the following information.) Triple Crown Basketball TRIPLE CROWN BASKETBALL TEL: TEL:+30 +30210 2106195709/ 6195709,FAX: +30210 2106195709 6180380 / FAX: +30 210 6195659 WEBSITE: WEBSITE:www.triplecrown.gr/ [email protected] / [email protected]