ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΡΓΑΝΩΤΕΣ: ΕΓΚΡΙΣΗ : ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ: Αριθμός ∆ρομέα : ΕΓΓΡΑΦΗ : “ΑΕΘΛΙΟΣ” ∆ΙΕΘΝΗΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΑΓΩΝΩΝ ∆ΡΟΜΟΥ ΥΠΕΡΑΠΟΣΤΑΣΕΩΝ “ΟΛΥΜΠΙΟΣ ΔΡΟΜΟΣ’’ 16-17 Μαΐου 2014 ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΗ ΟΝΟΜΑ ……………………………ΕΠΙΘΕΤΟ………………………………………………. ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ………………..….ΦΥΛΟ (Α/Γ)……….ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ…….………… ∆/νση Κατοικίας ………………………….……………………………………………………. Τ. Κ …………………………….ΠΟΛΗ ………………ΧΩΡΑ………………..……………… Τηλ (οικίας)……………………Γραφείου ………………….Fax……………..……………… E-mail………………………………………………………Κινητό…………………………..... Μέγεθος μπλούζας (S,M,L,XL)………………………. Σύλλογος ………………………….. Σε περίπτωση απρόβλεπτου γεγονότος, να ειδοποιηθούν οι κάτωθι. κος-κα………….………………………….Βαθμός συγγενείας …………………………….. ∆/νση………………………………………………………………….…………….…………… Τηλέφωνο -FAX………………………………....…….Kινητό ………….............................. ΕΠΙΔΟΣΕΙΣ Ποία ήταν η καλλίτερη επίδοσή σας (100χλμ και άνω ) από 1.1.2012 μέχρι σήμερα - Τίτλος Αγώνα……………………………..Ημερομηνία……………………… - Απόσταση ……………….Διάρκεια.……………….Επίδοση σας ..………… - Αριθ. Συμμετοχών …………………….… Αριθ. Νικητών…….……….. Παρακαλούμε αποστείλετε βεβαίωση της επίδοση σας στον συγκεκριμένο Αγώνα. Σελ 1 από 2 Για οποιαδήποτε συμπληρωματική πληροφορία μπορείτε να επικοινωνείτε ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΑ, ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΑ ή με FAX: +210 5149928 με το Γραφείο του Συλλόγου. ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ: Υπογράφοντας την αίτηση αυτή και εφόσον επιλεγώ να λάβω μέρος στον ΟΛΥΜΠΙΟ ∆ΡΟΜΟ αναλαμβάνω τις κάτωθι υποχρεώσεις :  Αποδέχομαι και υποχρεούμαι να τηρήσω τους κανονισμούς του αγώνα και δέχομαι έλεγχο ντόπινγκ.  Απαλλάσσω τους διοργανωτές από κάθε ευθύνη για οποιαδήποτε σωματική ή υλική ζημία που μπορεί να υποστώ ή να προκληθεί από τη συμμετοχή μου στον Αγώνα.  Θα καταθέσω στον αριθ. Λογαριασμού: PIRAEUS BANK: GR78 0171 3360 0063 3601 0140 609 BIC:PIRBGRAA το ποσό : (Επιλέξτε αντίστοιχα )    των 120 € για το Α΄ πακέτο (+ 20 € για κάθε συνοδό μου). των 180 € για το Β΄ πακέτο (+ 70 € για κάθε συνοδό μου). Γνωρίζω ότι ο αριθμός των συμμετεχόντων δεν υπερβαίνει τους 150 και δεν θα αμφισβητήσω την επιλογή των Οργανωτών.  Γνωρίζω ότι η προθεσμία εγγραφής λήγει οριστικά την 31η ΜΑΡΤΙΟΥ 2014.  Η Αίτηση αυτή πρέπει να σταλεί στους οργανωτές με έναν από τους παρακάτω τρόπους : o Ταχυδρομικά : στη δ/νση του Συλλόγου «ΑΕΘΛΙΟΣ» :  ΤΑΧ ΘΥΡ 25 Τ.Κ 20500 ΝΕΜΕΑ. o Με ΦΑΞ στον αριθμό 210 5149928 o Με e-mail: [email protected]  Θα αποστείλω μια φωτογραφία , τύπου διαβατηρίου στους οργανωτές.  Έχω υποχρέωση να παρουσιάσω ιατρική βεβαίωση τουλάχιστον 3μηνης ισχύος (εκδ. Φεβρουαρίου 2014) ικανότητας συμμετοχής στον αγώνα.  Θα ενημερωθώ για την επιλογή σας από τους διοργανωτές εντός του Απριλίου 2014. Υπογραφή Ημερομηνία Σελ 2 από 2