IZJAVA Ja

I Z J A VA
Ja, ________________________________, rođen-a _______________, u________________________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(mjesto rođenja)
s prebivalištem u BiH na adresi: ________________________________________________________ i
privremenim boravkom u inostranstvu na adresi: _____________________________________________,
nosilac pasoša/lične karte: __________________ izdane: ____________________ od strane: _________
(broj)
(datum izdavanja)
____________________________________, JMB
(naziv organa koji je izdao ispravu)
svojevoljno i pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Potpis davaoca izjave:
U_____________________, _____________
(mjesto)
_______________________________
(datum)
Svjedok potpisa - Justice of the Peace:
(Witness of signature – Justice of the Peace)
________________________________
Pečat
(Stamp)
VI.1.b. - Obrazac izjave - BiH - 04062010
I Z J A VA
Ja, ________________________________, rođen-a _______________, u________________________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(mjesto rođenja)
s prebivalištem u BiH na adresi: ________________________________________________________ i
privremenim boravkom u inozemstvu na adresi: _____________________________________________,
nositelj putovnice/osobne iskaznice broj: __________________ izdane: _________________ od strane:
(broj)
(datum izdavanja)
____________________________________, JMB
(naziv organa koji je izdao ispravu)
svojevoljno i pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Potpis davatelja izjave:
U_____________________, _____________
(mjesto)
_______________________________
(datum)
Svjedok potpisa - Justice of the Peace:
(Witness of signature – Justice of the Peace)
________________________________
Pečat
(Stamp)
VI.1.b. - Obrazac izjave - BiH - 04062010
И З Ј А ВА
Ја, ________________________________, рођен-а _______________, у___________________________
(име и презиме)
(датум рођења)
(мјесто рођења)
с пребивалиштем у БиХ на адреси: _______________________________________________________ и
привременим боравком у иностранству на адреси: ___________________________________________,
носилац пасоша/личне карте: ________________ издане: ________________ од стране: ____________
(број)
(датум издавања)
____________________________________________, ЈМБ
(назив органа који је издао исправу)
својевољно и под пуном моралном, материјалном и кривичном одговорношћу изјављујем:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Потпис даваоца изјаве:
У_____________________, _____________
(мјесто)
(датум)
_______________________________
Свједок потписа - Justice of the Peace:
(Witness of signature – Justice of the Peace)
________________________________
Печат
(Stamp)
VI.1.b. - Obrazac izjave - BiH - 04062010

Download Report