της Ορθοπαιδικής and Traumatology και Τραυματολογικής Association Εταιρείας of Macedonia and Thrace ΤΟΜΟΣ 23, ΤΕΥΧΟΣ 4 – 2010 Journal of the Orthopaedic Μακεδονίας-Θράκης VOLUME 23, No 4-2010 ISSN 1107-9843 ΤΟΜΟΣ 23, Τεύχος 4-2010 Journal of the Orthopaedic της Ορθοπαιδικής and Traumatology και Τραυματολογικής Association Εταιρείας of Macedonia and Thrace Μακεδονίας-Θράκης VOLUME 23, No 4-2010 ISSN 1107-9843 ΤΟΜΟΣ 23, Τεύχος 4-2010 Η Η Ο Ρ Θ Ο Π Α Ι Δ Ι Κ Ο Ρ Θ Ο Π Α Ι Δ Ι Κ ΕΓΚΕΚΡΙΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΤΟ Κ.Ε.Σ.Υ. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 23ου ΤΟΜΟΥ Δ Ε Α Κ Ε Τ αι ν τώ ρώ Α Bone andJoint Ι κ Οσ ρθ ΕΓΚΕΚΡΙΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΤΟ Κ.Ε.Σ.Υ. Α ω σε ν 0 -2 00 Σ Α ΛΛ Ε και Τραυματολογικής Association Εταιρείας of Macedonia and Thrace ΤΟΜΟΣ 23, ΤΕΥΧΟΣ 4 – 2010 HELLAS 2000-2010 and Traumatology Μακεδονίας-Θράκης VOLUME 23, No 4-2010 ISSN 1107-9843 Ε ι κα ν τώ ρώ Α Bone andJoint DECADE της Ορθοπαιδικής Κ Α Α Ι Τ Οσ ρθ 20 HELLAS 2000-2010 Journal of the Orthopaedic Ε Δ DECADE Περιοδική έκδοση Περιοδική έκδοση Journal of the Orthopaedic της Ορθοπαιδικής and Traumatology και Τραυματολογικής Association Εταιρείας of Macedonia and Thrace ω σε ν -2 00 0 01 20 Σ Α ΛΛ Ε Μακεδονίας-Θράκης VOLUME 23, No 4-2010 ISSN 1107-9843 ΤΟΜΟΣ 23, Τεύχος 4-2010 Κ Ι Δ Ι Α Π Ο Θ Ρ Ο Ο Ρ Θ Ο Π Α Ι Δ Ι Κ Η ■ ΤΟΜΟΣ 23, Τεύχος 4-2010 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 23ου ΤΟΜΟΥ 10 Η ■ ΤΟΜΟΣ 23, ΤΕΥΧΟΣ 4 – 2010 Περιοδική έκδοση ■ ■ ΤΟΜΟΣ 23, ΤΕΥΧΟΣ 4 – 2010 Περιοδική έκδοση ΕΓΚΕΚΡΙΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΤΟ Κ.Ε.Σ.Υ. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 23ου ΤΟΜΟΥ Δ Ε Κ Α Ε Τ ΕΓΚΕΚΡΙΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΤΟ Κ.Ε.Σ.Υ. Α εω ι κα ν ν σ 0-2010 ώ τ ρώ 200 Οσ ρθ Bone andJoint Ι Α ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 23ου ΤΟΜΟΥ Δ Ε Ε Bone andJoint DECADE DECADE HELLAS 2000-2010 HELLAS 2000-2010 Α εω ι κα ν ν σ 0-2010 ώ τ ρώ 200 Οσ ρθ Σ Α ΛΛ Ε Κ Α Ι Τ Α Σ ΛΑ ΕΛ TOMOΣ 23, Τεύχος 4 – 2010 Οκτώβριος - Νοέμβριος - Δεκέμβριος ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 23ου ΤΟΜΟΥ OΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ Τόμος 23 – Τεύχος 4 – 2010 Περιεχόμενα 10 Φωτογραφία ορθοπαιδικού ενδιαφέροντος Ανασκοπήσεις 13 Παθήσεις γαστρεντερικού και οστεοπόρωση Χ. Ζήδρου, Α. Κυριακίδης Κλινικοεργαστηριακές μελέτες 23 αθυστερημένη πώρωση και ψευδάρθρωση επί καταγμάτων του Κ μηριαίου. Προδιαθεσικοί παράγοντες και επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης. Πολυετής εμπειρία από την άσκηση της Ορθοπαιδικής σε Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο. Ι. Μπισχινιώτης, Γ. Μαλιόγκας, Β. Ασσάντης, Ε. Μπαλαμπανίδου, Π. Μικάλεφ 41 Κάθετος αστράγαλος. Διάγνωση και Αντιμετώπιση της σπάνιας διαμαρτίας του ποδιού. N. Λαλιώτης, Θ. Κουκουμπής, Γ. Χρύσογλου, Π. Κωνσταντινίδης 53 Κάκωση καθεκτικών συνδέσμων επιγονατίδος. Διερεύνηση με τη μαγνητική τομογραφία Α. Μπιντούδη, Δ. Κωνσταντίνου, Β. Δημαρέλος, Ν. Κοτζιαμάνη, Β. Κυριάκου, Φ. Τζίκος 61 Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Αποτελέσματα θεραπείας. Σ. Παράσχου, Π. Φλέγκας, Γ. Χατζηλιάδης, Η. Αναστασόπουλος, Α. Καρανικόλας 73 Περιεχόμενα 23ου τόμου 2010 ORTHOPAEDICS Volume 23 – Issue 4 – 2010 Contents 10 Photography of orthopaedic interest Reviews 13 Clinical Papers 23 Delayed union and nonunion of femoral fractures, predisposing factors and treatment options. Long experience from the practice in a General Hospital I. St. Bischiniotis, G. Maliongas, V. Assantis, E. Balabanidou, P. Mikalef 41 Problems of peptic system and osteoporosis Ch. Zidrou, A. Kyriakidis Vertical talus. Diagnosis and management of a rare foot deformity Ν. Laliotis, Τh. Koukoubis, G. Chrisoglou, P. Konstantinidis 53 Patellar retinacular ligament᾿s injuries. MRI evaluation. Bintoudi A, Konstantinou D, Dimarelos V, Kotziamani N, B. Kiriakou, Tzikos F. 61 Carpal tunnel syndrome. Results of treatment. Paraschou S, P. Flegas, Chatziliadis G, Anastasopoulos H, Karanikolas A. 73 Contents of Volume 23,2010 ORTHOPAEDICS- ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ Journal of the Orthopaedic and Traumatology Association of Macedonia and Thrace Publisher E. Pantazis ΟΤΕΜaTh President Property Orthopaedic and Traumatology Association of Macedonia and Thrace 10, Egnatia Str., 555 35 Pilea, Thessaloniki Printing House Graphic Arts “Melissa” 570 21 Asprovalta – Thessaloniki tel.: 23970-23.313. Fax: 23970-21.754 Publishing Committee E. Pantazis D. Intzes N. Vachaviolos I. Bischiniotis K. Natsis N. Laliotis N. Valanos Editing Committee Director D. Intzes Members N. Vachaviolos N. Laliotis Ι. Βischiniotis K. Natsis Journal Secretariat K. Natsis E. Kalivas M. Fintanidou Consulting Editors D. Verettas C. Giantsis Chr. Dimitriou G. Kapetanos M. Koimtzis J.M. Kyrkos K. Papageorgiou T. Papaioannou A. Tsakonas A. Christodoulou J. Christoforidis Ετήσια Συνδρομή: Γιατροί: 45 € Φοιτητές Ιατρικής:10 € Ιδρύματα, Οργανισμοί κ.λ.π.: 60 € Τρίμηνη Έκδοση της Ορθοπαιδικής & Τραυματολογικής Εταιρείας Μακεδονίας - Θράκης Εκδότης Ευάγ. Πανταζής Πρόεδρος Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ. Ιδιοκτησία Ορθοπαιδική και Τραυματολογική Εταιρεία Μακεδονίας-Θράκης Εγνατία 10, 555 35 Πυλαία, Θεσσαλονίκη Τυπογραφικό Εργαστήρι Γραφικές Τέχνες “Μέλισσα” 570 21 Ασπροβάλτα – Θεσσαλονίκης Τηλ. 23970-23.313. Fax: 23970-21.754. E-mail: [email protected] Εκδοτική Επιτροπή Ευάγ. Πανταζής Δ. Ιντζές Ν. Βαχαβιόλος Ι. Μπισχινιώτης Κ. Νάτσης Ν. Λαλιώτης Ν. Βαλάνος Επιτροπή Σύνταξης Διευθυντής Δ. Ιντζές Μέλη Ν. Βαχαβιόλος Ν. Λαλιώτης Ι. Μπισχινιώτης Κ. Νάτσης Γραμματεία Περιοδικού Κ. Νάτσης Ε. Καλύβας Μ. Φυντανίδου Σύμβουλοι Έκδοσης Δ. Βερέττας Γ. Γιάντσης Χρ. Δημητρίου Γ. Καπετάνος Μ. Κοϊμτζής Ι.Μ. Κύρκος Κ. Παπαγεωργίου Τ. Παπαϊωάννου Α. Τσάκωνας Α. Χριστοδούλου Ι. Χριστοφορίδης Εγγραφές, εμβάσματα (συνδρομών): Ορθοπαιδική και Τραυματολογική Εταιρεία Μακεδονίας-Θράκης Εγνατίας 10, Πυλαία, Τηλ.: 2310-327626 – 555 35 Θεσσαλονίκη Διοικητικό Συμβούλιο Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ. 2009-2010 Πρόεδρος: E. Πανταζής Α΄ Αντιπρόεδρος: Κ. Νάτσης Β΄ Αντιπρόεδρος: Ι. Μπισχινιώτης Γεν. Γραμματέας: Αναπλ. Γραμματέας: Ταμίας: Μέλη: Ν. Βαλάνος M. Iωσηφίδης E. Kαλύβας A. Νικολαΐδης Μ. Σαββίδης Εκπρόσωπος Eιδικευομένων: Γ. Κωνσταντινίδης Διευθυντής Σύνταξης «Oρθοπαιδικής» Δ. Iντζές ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Τ ο περιοδικό «ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ» είναι το επίσημο όργανο της Ορθοπαιδικής και Τραυματολογικής Εταιρείας Μακεδονίας-Θράκης και δημοσιεύει εργασίες με αντικείμενο την Ορθοπαιδική και Τραυματολογία ή μελέτες πάνω σε θέματα βασικών βιολογικών επιστημών, σχετικές με το μυοσκελετικό σύστημα. Μπορούν επίσης να δημοσιευθούν απόψεις που αφορούν στην ιατρική εκπαίδευση, στα προβλήματα των Ορθοπαιδικών και στη δραστηριότητα της Εταιρείας. Αναλυτικότερα δημοσιεύονται: 1. Ανασκοπήσεις: Αναπτύσσονται ενδιαφέροντα ορθοπαιδικά θέματα από ένα έως δύο συγγραφείς. Η έκταση του κειμένου δεν πρέπει να υπερβαίνει τίς 25 δακτυλογραφημένες σελίδες μαζί με τις εικόνες και τη βιβλιογραφία. 2. Πρωτότυπες εργασίες: Το περιεχόμενό τους είναι κλινικό, εργαστηριακό ή κλινικοεργαστηριακό. Έχουν συγκεκριμένη δομή και περιλαμβάνουν: περίληψη, όρους εργαστηρίου, σύντομη εισαγωγή όπου αναφέρεται ο σκοπός της εργασίας, περιγραφή του υλικού και των μεθόδων έρευνας, έκθεση των αποτελεσμάτων, συζήτηση με τα τελικά συμπεράσματα, τίτλο της εργασίας, συγγραφείς, key words και περίληψη στην αγγλική γλώσσα και βιβλιογραφία. Η έκταση του κειμένου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 10 δακτυλογραφημένες σελίδες. 3. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις (case reports): Παρουσιάζονται σπάνιες περιπτώσεις στις οποίες χρησιμοποιήθηκαν γνωστές ή νέες διαγνωστικές ή θεραπευτικές μέθοδοι ή αναπτύσσονται νεώτερες απόψεις σχετικά με την παθογένειά τους. Η έκταση του κειμένου περιορίζεται σε 2-4 δακτυλογραφημένες σελίδες και σ’ αυτές περιλαμβάνονται: μικρή περίληψη, εισαγωγή, περιγραφή των περιπτώσεων, σύντομη συζήτηση, τίτλος, συγγραφείς και περίληψη στην Αγγλική και απαραίτητη βιβλιογραφία. 4. Ενημερωτικά άρθρα: Παρουσιάζονται πρόσφατα επιτεύγματα στο χώρο της Ορθοπαιδικής και η έκτασή τους περιορίζεται σε 5-6 σελίδες. 5. Περιλήψεις εργασιών, πρακτικά συνεδρίων και στρογγυλών τραπεζών. 6. Επιστολές προς τη Σύνταξη: Περιέχουν σχόλια για δημοσιευμένα άρθρα, κρίσεις για το περιοδικό ή σκέψεις πάνω σε επιστημονικά ή κοινωνικά θέματα που απασχολούν τους Ορθοπαιδικούς. Κάθε άρθρο που υποβάλλεται στο περιοδικό συνοδεύεται απαραίτητα από επιστολή στην οποία αναφέρονται: 1. Η κατηγορία της εργασίας. 2. Ότι δεν έχει δημοσιευθεί τμηματικά ή ολόκληρη σε ελληνικό ή ξένο ιατρικό περιοδικό και 3. Ότι έλαβαν γνώση όλοι οι συμμετέχοντες συγγραφείς, οι οποίοι και συνυπογράφουν την επιστολή. Όλα τα άρθρα υποβάλλονται σε τρία αντίγραφα, ενώ οι εικόνες και τα σχήματα σε δύο και κρίνονται από τρεις ανεξάρτητους κριτές ειδικούς επί του θέματος. Οι εργασίες που δημοσιεύονται στο περιοδικό “ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ” αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του συγγραφέα και του περιοδικού. Αναδημοσίευση μερική ή ολική επιτρέπεται μόνον ύστερα από έγγραφη άδεια της συντακτικής επιτροπής. Η δημοσίευση μιας εργασίας δεν συνεπάγεται αποδοχή των απόψεων των συγγραφέων από την πλευρά του περιοδικού. Η δακτυλογράφηση του κειμένου γίνεται σε διπλό διάστημα μόνο στη μία όψη του φύλλου και με περιθώρια 5 εκατ. Στην αρχή της πρώτης σελίδας αναγράφονται: 1) ο τίτλος του άρθρου, 2) τα ονόματα των συγγραφέων, 3) το όνομα της Κλινικής και του Εργαστηρίου από όπου προέρχεται η εργασία. Στο κάτω άκρο της σελίδας θα υπάρχει παραπομπή με το όνομα και τη διεύθυνση του πρώτου συγγραφέα. Ορθοπαιδική, 24,4, 2010 Η περίληψη πρέπει να είναι ουσιαστική, γράφεται πριν από το κείμενο, κάτω από τον τίτλο. Η περίληψη στα αγγλικά (abstract) έχει την ίδια έκταση με την ελληνική και περιλαμβάνει τον τίτλο, τα ονόματα των συγγραφέων και την προέλευση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο, με χρονολογική σειρά, εάν είναι ομάδα, περιλαμβάνουν το επώνυμο του συγγραφέα και το έτος δημοσίευσης σε παρένθεση και όχι αριθμητικές αναφορές. Εάν οι συγγραφείς ενός άρθρου είναι δύο, αναφέρονται τα επώνυμα και των δύο, ενώ αν είναι περισσότεροι, το όνομα του πρώτου και ακολουθούν οι λέξεις:“και συν.” ή “et al”. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο που υπάρχει στο τέλος ακολουθείται απόλυτα αλφαβητική σειρά. Αναγράφονται τα επώνυμα των συγγραφέων, τα αρχικά των ονομάτων τους, ο τίτλος της εργασίας, το όνομα του περιοδικού με τις συντομεύσεις που αναφέρονται στο Index Medicus, η χρονολογία έκδοσης, ο τόμος και οι σελίδες που καταλαμβάνει το άρθρο, π.χ.: 1. Green NE, Allen Bl: Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg 1977;59A: 236-9. Προκειμένου για βιβλίο αναφέρεται το όνομα του συγγραφέα, ο τίτλος, ο εκδότης, ο τόπος και η χρονολογία έκδοσης, π.χ. Heppenstall R.B. Fracture treatment and healing W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1980. 9 Οι εικόνες πρέπει να είναι τυπωμένες σε γυαλιστερό χαρτί, στο πίσω μέρος να σημειώνεται με μολύβι το όνομα του συγγραφέα και ο αριθμός της εικόνας όπως είναι στο κείμενο. Ένα βέλος δείχνει το πάνω μέρος της φωτογραφίας. Οι λεζάντες των εικόνων γράφονται σε χωριστή σελίδα και αριθμούνται σύμφωνα με τις αντίστοιχες φωτογραφίες. Για τη σύνταξη του κειμένου χρησιμοποιείται η νεοελληνική γλώσσα. Ξένοι όροι πρέπει να αποφεύγονται, ιδίως όταν υπάρχουν οι αντίστοιχοι ελληνικοί σε χρήση. Οι αριθμοί από τό 1 έως το 9 αναγράφονται ολογράφως και από το 10 και πάνω με ψηφία. Επἰσης ολογράφως γράφεται αριθμός που βρίσκεται στην αρχή μιάς πρότασης. Η εργασία (κείμενα καί πίνακες) πρέπει να αποστέλλεται ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ σε ηλεκτρονική μορφή (σε αρχείο Word, QuarkXpress ή InDesign) αποθηκευμένη σε δισκέτα ή CD. Η διαδικασία αυτή διευκολύνει την ταχύτερη δημοσίευση της εργασίας. Κείμενα που απαιτούν εκτεταμένες γλωσσικές ή συντακτικές διορθώσεις δεν γίνονται δεκτά. Με την αποδοχή μιας εργασίας για δημοσίευση, οι συγγραφείς μεταβιβάζουν τα συγγραφικά δικαιώματα στην εκδοτική επιτροπή. Παράκληση: και ελληνική βιβλιογραφία! Φωτογραφία ορθοπαιδικού ενδιαφέροντος... Homburg, Απρίλιος 1983 Ανάμεσα σε ομάδα Ελλήνων Ορθοπαιδικών ο χαλκέντερος Γερμανός καθηγητής Heinz Mittelmeier, τσάρος της Ορθοπαιδικής της δεκαετίας του ’80... Η κεραμική του πρόθεση του ισχίου, πρωτοποριακής σχεδίασης, γνώρισε στήν εποχή του μεγάλες δόξες, μαζί με το επιτυχημένο stem του. Οι πλάκες της οστεοσύνθεσης, με τις τέσσερις διαφορετικής κλίσης οπές, για αυτοσυμπίεση, αποτέλεσαν ένα ενδιαφέρον βήμα στην εξέλιξη της οστεοσύνθεσης. Δ.Μ.Ι. Ορθοπαιδική, 23,4, 2010 11 Από το Διευθυντή Σύνταξης Μετά από επτά, σχεδόν, χρόνια που φροντίζω την «Ορθοπαιδική» και σε συνδυασμό με την πλήρη συνταξιοδότησή μου αισθάνομαι ότι ήρθε η ώρα να παραδώσω τη σκυτάλη στους επόμενους, νεότερους, ενεργητικότερους και, ενδεχομένως, ικανότερους, συναδέλφους. στο Ελληνικό Περιοδικό, σε αναμονή του επόμενου βήματος. Εξ άλλου αποδείχθηκε στη πράξη ότι οι δημοσιεύσεις στην «Ορθοπαιδική» έχουν τη δική τους βαρύτητα στις κρίσεις και του Πανεπιστημιακού κύκλου. Σίγουρα θα θέλαμε περισσότερες εργασίες και, σίγουρα, θα προτιμούσαμε οι όχι και τόσο καλά Αγγλομαθείς συνάδελφοι να μάθαιναν τη δουλειά των Πανεπιστημιακών Κλινικών μας όχι μόνο από τα ξενόγλωσσα Περιοδικά αλλά και από την «Ορθοπαιδική». Κάτι τέτοιο θα ήταν ένα βήμα εμπρός, θα συνέβαλε στην ποιότητα του περιοδικού, θα έφερνε περισσότερες διαφημίσεις και, κατά την προσωπική μου γνώμη, θα ήταν μια απόδοση τιμής ευρώ από το τροχαίο ατύχημα, όσο το Εξωτερικό χρέος μας, ενώ χάνουμε κάθε χρόνο μια μικρή πόλη από νέους ανθρώπους. Προτού αφήσω αυτό το χώρο θα ήθελα να τον εκμεταλλευθώ μεταφέροντας στον αναΠαρά την ένδεια του παρόντος Τεύχους γνώστη αυτών των σειρών μερικές από τις αγωπου οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, ακό- νίες που με βασανίζουν τα τελευταία χρόνια. μα και στο πολιτικό-κοινωνικό σημερινό πεΠρώτο θέμα θα είναι το τροχαίο ατύχημα ριβάλλον, θεωρώ αυτά τα χρόνια, με σύμφω- – δυστύχημα – έγκλημα. Πιστεύω ότι στην Εινη γνώμη από πολλές πλευρές, ότι έγιναν βή- δικότητά μας που έχουμε άμεση σχέση με τα ματα προς τα εμπρός. Η αναγνώριση από το επιζήσαντα θύματα των τροχών έχουμε υποΚΕΣΥ, η βελτίωση της έκδοσης, η αρτιότη- χρέωση ιατρική, κοινωνική, οικονομική, εθνιτα των δομών, ο αριθμός και η ποιότητα των κή να πάρουμε ενεργότερη θέση με περισσόεργασιών, η εμφάνιση στο περιοδικό Πρακτι- τερες εκδηλώσεις, τρανταχτές, ώστε να αγγίκών Συνεδρίων και Σεμιναρίων που αλλοιώς ξουν το κοινωνικό σύνολο. Γιατί όχι να κλείθα χάνονταν για τον ευρύ Ορθοπαιδικό χώρο, σουμε την κυκλοφορία ενός μεγάλου οδικού η φωτογραφία Ορθοπαιδικού ενδιαφέροντος άξονα για 15 λεπτά, κατά τη διάρκεια του Συπου θέλω να πιστεύω ότι προσφέρει μια δια- νεδρίου μας, με πανώ, με την παρουσία του φορετική πινελιά στο Περιοδικό και ελπίζω να Τύπου, της Τροχαίας, των τοπικών αρχών... συνεχισθεί, ήταν μερικά από τα βήματα αυτά. Από το στόμα ειδικών η Ελλάδα χάνει 35 δις Και εμείς οι ίδιοι σαν οδηγοί, ή διδάσκοντας τα παιδιά μας και τους φίλους ή γνωστούς, πρέπει να δίνουμε πάντα προτεραιότητα στους πεζούς, να σεβόμαστε τα δίκυκλα, να είμαστε ευγενείς προς τους άλλους οδηγούς και, φυσικά, όταν οδηγούμε φοράμε πάντα,τη ζώνη μας, αποφεύγουμε το αλκοόλ, τη 12 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 χρήση του κινητού μας, το τσιγάρο, έχουμε απόλυτη προσήλωση στο δρόμο και κρατάμε τις κατάλληλες ταχύτητες και αποστάσεις. Ένα άλλο θέμα είναι τα κατάγματα της τρίτης και τέταρτης ηλικίας σε σχέση με την οστεοπόρωση. Παρά τις πανάκριβες, επαναλαμβάνω πανάκριβες σε εθνικό επίπεδο, φαρμακευτικές θεραπείες, που όλοι μας ξέρουμε και που οπωσδήποτε με καμμιά έννοια δεν θέλω να απαξιώσω, τα κατάγματα αυξάνονται. Πόνος, χειρουργεία, έως και θάνατος για τον καταγματία, για την οικογένειά του έξοδα, ταλαιπωρία και αναστάτωση, για τα Νοσοκομεία μας υπερβολικές ανάγκες και για την Εθνική Οικονομία μια τρομακτική αιμορραγία. Άρα απάντηση: εστίαση των προσπαθειών μας στην πρόληψη των πτώσεων. Ο γέρος που θα πέσει θα σπάσει είτε έχει είτε δεν έχει οστεοπόρωση ενώ αυτός που δεν θα πέσει κατά πάσα πιθανότητα δεν θα υποστεί ποτέ κάταγμα. Προσωπικά είχα μοιράσει στην ευρύτερη «γειτονιά» μου (ΚΑΠΗ, Ιδρύματα, Κλινικές, μαγαζιά κά.) πίνακες με το τι πρέπει να προσέχει ο ηλικιωμένος, αντιγραφή αντίστοιχου πίνακα της Αμερικής. Πιστεύω και προτείνω οι ιατρικοί φορείς που ασχολούνται με τον οστικό μεταβολισμό παράλληλα, και ίσως εις βάρος, των πολλαπλών εκπαιδευτικών, συνεδριακών, σεμιναριακών δραστηριοτήτων τους να οργανώσουν σε συνεργασία με το κράτος μια τεράστια Πανελλήνια εκστρατεία κατά των πτώσεων. Ευανάγνωστες από μακρυά πινακίδες με οδηγίες στις στάσεις των λεωφορείων, στα ΚΑΠΗ, στις νοσοκομειακές Κλινικές Ορθοπαιδικής, Ενδοκρινολογίας, Παθολογίας κλπ., κλπ. Όποιο και αν είναι το κόστος θα είναι πολύ μικρότερο από το πολύπλευρο κέρδος. Ελπίζω κάποιοι άλλοι να σκεφθούν κάτι καλύτερο και να το πραγματοποιήσουν, αλλά προς Θεού ας κάνουμε κάτι, το χρωστάμε στο Κοινωνικό μας σύνολο. Τελειώνω με μια παράκληση: όποιος και όπου έχει τη δυνατότητα ας θυμηθεί να διδάξει στους νεότερους γιατρούς μας τις παραδοσιακές αξίες της Ιατρικής. Εκτός από το παράδειγμά μας ας θυμηθούμε τον Cronin, το «πίσω μας στέκει ο Θεός», και δεν χρειάζεται να είμαστε θρησκευόμενοι, αλλά ίσως βάλουμε στη θεραπευτική μας φαρέτρα, σε μεγαλύτερη ποσότητα, την αγάπη για τον άρρωστο. Ευχαριστώ τους Συναδέλφους στη Συντακτική Επιτροπή, τα Διοικητικά Συμβούλια με τα οποία συνεργάσθηκα, καθώς και τους Συναδέλφους που μου εμπιστεύθηκαν τις εργασίες τους για δημοσίευση. Εύχομαι σε όλους να είσθε καλά και να στέλνετε εργασίες στην «Ορθοπαιδική». Δημήτρης Ιντζές Παθήσεις γαστρεντερικού και οστεοπόρωση Χ. Ζήδρου Α. Κυριακίδης Περίληψη Η οστική παθολογία αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο ως επιπλοκή παθήσεων του γαστρεντερικού με σημαντική επίπτωση στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Κυρίως, χρόνια φλεγμονώδη και αυτοάνοσα νοσήματα που αφορούν στο πεπτικό, όπως τα ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (νόσος του Crohn και ελκώδης κολίτιδα) και η κοιλιοκάκη, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η χρόνια παγκρεατίτιδα καθώς και οι χρόνιες ηπατοπάθειες έχουν επιπτώσεις στη διαδικασία οστεόλυσης-οστεογένεσης. Β΄ Ορθοπαιδική Κλινική Γ. Ν. Παπαγεωργίου Λέξεις ευρετηρίου: ο στεοπόρωση, ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, χρόνιες ηπατοπάθειες, χρόνια παγκρεατίτιδα, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση 14 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 1. Ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (ΙΦΝΕ) και οστική νόσος Η διαταραχή στον οστικό μεταβολισμό και η ανάπτυξη οστεοπόρωσης είναι γνωστό ότι αποτελούν επιπλοκές της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, ιδιαίτερα της νόσου Crohn (Παχιαδάκης, 2007). Έκτοτε η ευρεία χρήση της μέτρησης οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA είχε σαν αποτέλεσμα πολυάριθμες δημοσιεύσεις σχετικά με την παρουσία οστεοπενίας-οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου. Η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου πιθανώς συμμετέχει στη μειωμένη οστική πυκνότητα, όπως φαίνεται σε μελέτες που διακρίνουν αυξημένη αφαλάτωση των οστών στη φάση ενεργότητας της εντερικής φλεγμονής με ταυτόχρονη καταστολή της οστεογένεσης, όπως επίσης και αναστροφή του φαινομένου με τον έλεγχο της φλεγμονής. Σε μοριακό επίπεδο, in vitro μελέτες έχουν αποδείξει ότι πλάσμα από παιδιά με νόσο Crohn αναστέλλει το σχηματισμό οστού. Η συσχέτιση φλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως η ιντερλευκίνη-6 και ελαττωμένης οστικής πυκνότητας από ορισμένους ερευνητές θέτει την υπόθεση της παρεμβολής της συστηματικής φλεγμονής στην ισορροπία οστεογένεσης-οστεόλυσης πιθανώς μέσω του μηχανισμού RANK-RANKLοστεοπροτεγερίνης. Βιοχημικοί δείκτες οστικής απορρόφησης, όπως δεοξυπυριδινολίνη (DPD) και αμινοτελικό τελοπεπτίδιο κολλαγόνου τύπου Ι (ΝΤΧ) και δείκτες οστικού σχηματισμού, όπως οστικό κλάσμα της αλκαλικής φωσφατάσης και οστεοκαλσίνη, έχουν μετρηθεί προκειμένου να εξηγηθεί ο μηχανισμός οστικής απώλειας. Από τα ευρήματα φαίνεται ότι υπάρχει αυξημένη απορρόφηση οστού (ιδιαίτερα αυξημένη ΝΤΧ και DPD), αν και υπάρχουν ενδείξεις για μειωμένο ρυθμό σχηματισμού νέου οστού. Τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D και ειδικά η σαφής ύπαρξη ανεπάρκειας 25(ΟΗ)D και δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στη νόσο Crohn δεν είναι ξεκάθαρα (Bischoff et al, 1997). Υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν μεγάλη επί- πτωση ανεπάρκειας 25(ΟΗ)D (44%), ενώ άλλες δεν αναφέρουν ιδιαίτερη ανεπάρκεια. Φαίνεται ότι σαφή ανεπάρκεια 25(ΟΗ)D έχουμε σε σχετικά νεότερους ασθενείς, ασθενείς με ιδιαίτερα ενεργή νόσο (υψηλή ΤΚΕ), ασθενείς με έντονη νόσο (όπως αυτή φαίνεται από τα χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης), ασθενείς με κακή θρέψη (χαμηλό BMI), ασθενείς με πρόσφατη έναρξη νόσου, σε αυτούς με συμμετοχή κυρίως του λεπτού εντέρου και σε αυτούς που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση τμήματος εντέρου (Andreassen et al, 1998, 1999). O μηχανισμός της υποβιταμίνωσης D στους ασθενείς με νόσο Crohn δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρος. Πιθανότατα πρωταρχική διαταραχή να αποτελεί η protein-losing εντεροπάθεια. Η αύξηση της PTH (ύπαρξη δηλαδή σαφούς δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ή/και οστεομαλακίας) και η μειωμένη BMD σε αυτούς τους ασθενείς είναι πιθανή, αλλά δεν έχει αποδειχθεί σε όλες τις μελέτες. Φαίνεται ότι η συνήθης εικόνα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η ύπαρξη μιας ήπιας διαταραχής της «επιμετάλλωσης» του οστού χωρίς όμως τις κλασικές αλλαγές που συνοδεύουν την οστεομαλακία (Χριστοδούλου, 2007). Τα δεδομένα από τις μέχρι στιγμής μελέτες δεν αποδεικνύουν με βεβαιότητα την παρουσία αυξημένης πιθανότητας σημαντικής οστικής νόσου σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (Παχιαδάκης, 2007). Μέτρια αυξημένος είναι ο κίνδυνος παθολογικών καταγμάτων σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (20-40%), ενώ δε φαίνεται στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ καταγμάτων και οστικής μάζας. Έτσι αρκετοί ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου έχουν χαμηλή οστική μάζα χωρίς παρουσία παθολογικών καταγμάτων, ενώ άλλοι ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και φυσιολογική οστική πυκνότητα παρουσιάζουν κατάγματα. Δεν θα πρέπει να παραγνωρίζονται σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου προδιαθεσικοί σε οστική νόσο παράγοντες όπως το οικογενειακό ιστορικό, προηγούμενα κατάγματα (κυρίως τα οφειλόμενα σε ήπιους τραυματισμούς), η καθιστική/περιορισμένης κινητικότητας καθημερινή ζωή, Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 το χαμηλό σωματικό βάρος, ο υπογοναδισμός, η περιορισμένη ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, το κάπνισμα, το αλκοόλ και η χρήση κορτικοστεροειδών η οποία και διπλασιάζει την πιθανότητα παθολογικού κατάγματος ανεξάρτητα από τη μέτρηση οστικής πυκνότητας (Bjarnason et al, 1997, Bartram et al, 2006). Όσον αφορά στη θεραπεία της οστικής νόσου στα ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου δεν έχει αποδειχθεί η υπεροχή των διφωσφονικών επί του συνδυασμού της βιταμίνης D και ασβεστίου, ενώ στην απόφαση για θεραπεία, εκτός της μέτρησης οστικής πυκνότητας, πρέπει να συνεκτιμηθούν και άλλοι προδιαθεσικοί οστικής νόσου παράμετροι. Ειδικότερα, η χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D προτείνεται όχι μόνο στους ασθενείς με υποβιταμίνωση D αλλά και σε όλους τους ασθενείς με νόσο του Crohn και αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης οστεοπόρωσης (σε αυτούς που έχουν και άλλους παράγοντες κινδύνου) καθώς και σε αυτούς με εγκατεστημένη οστεοπόρωση. Πάντως η χρονική στιγμή (στην πορεία της νόσου) που πρέπει να δίνεται, η ακριβής δοσολογία και το όφελος από τη χορήγηση της βιταμίνης D στη διατήρηση των “αποθηκών D” του οργανισμού και τη «συνολική υγεία του οστού» δεν έχει πλήρως καθορισθεί από τις υπάρχουσες μελέτες (Scharla et al, 1994, Scott et al, 2000, Pappa et al, 2006). Τέλος, αν και θα περίμενε κανείς να είναι μειωμένα τα επίπεδα της 1,25(ΟΗ)2D λόγω μειωμένων επιπέδων του υποστρώματος της 25(ΟΗ)D, στις περισσότερες μελέτες φαίνεται να είναι αυξημένα (ή τουλάχιστον φυσιολογικά). Αυτό συμβαίνει πιθανότατα λόγω της αυξημένης δραστικότητας της 1α-υδροξυλάσης σε επίπεδο νεφρού αλλά κυρίως από την έκφρασή της τοπικά στο εντερικό επιθήλιο (εξαιτίας της ίδιας της νόσου Crohn και διαφόρων τοπικών μηχανισμών), με αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα 1α-υδροξυλάσης να περάσουν στην κυκλοφορία και να μεγιστοποιήσουν τη μετατροπή της (χαμηλής) 25ΟΗD σε 1,25(ΟΗ)2D με τελικό αποτέλεσμα σχετικά αυξημένα επίπεδα 1,25(ΟΗ)2D. 15 2. Κοιλιοκάκη (εντεροπάθεια από γλουτένη) και οστική νόσος Στην περίπτωση της κοιλιοκάκης η συσχέτιση με οστική νόσο, κατά ένα λόγο περισσότερο εξαιτίας της σχετικής σπανιότητας της νόσου, δεν έχει πιστοποιηθεί από μελέτες με ικανό αριθμό ασθενών. Αιτιοπαθογενετικά φαίνεται ότι η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση στο πλαίσιο της κοιλιοκάκης έχει σαν αποτέλεσμα τον επηρεασμό της οστικής πυκνότητας των ασθενών με μηχανισμό παρόμοιο με των ιδιοπαθών φλεγμονωδών νοσημάτων του εντέρου. 3. Οστική νόσος σε ασθενείς μετά από γαστρεκτομή Αυξημένη συχνότητα οστικής νόσου και καταγμάτων έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς οι οποίοι στο παρελθόν είχαν υποβληθεί σε γαστρεκτομή με γαστρο-εντερο-αναστόμωση για επιπλεγμένα πεπτικά έλκη ή και νεοπλάσματα του στομάχου. Παθοφυσιολογικά, είναι γνωστό ότι το ασβέστιο απορροφάται στο δωδεκαδάκτυλο, με αποτέλεσμα η απορρόφησή του να επηρεάζεται από χειρουργικές παρακάμψεις της περιοχής. Παρόλα αυτά διάφορες μελέτες δεν έχουν μέχρι σήμερα αποσαφηνίσει τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της οστικής παθολογίας η οποία έχει, ωστόσο, πιστοποιηθεί από μελέτες που δείχνουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο παθολογικών καταγμάτων σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί στο παρελθόν σε γαστρεκτομή (Παχιαδάκης, 2007). Συμπερασματικά, ο αλγόριθμος αντιμετώπισης οστικής νόσου σε ασθενείς με παθολογία του πεπτικού σωλήνα περιλαμβάνει τα εξής: · Σε ασθενείς με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και παρατεταμένη (>3 μήνες, συνεχόμενη ή σε διαδοχικές χορηγήσεις) χρήση κορτικοστεροειδών ή με ιστορικό κατάγματος χαμηλής βίας, σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες ηλικίας >50 έτη ή με ιστορικό υπογοναδισμού συνιστάται μέτρηση οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA. · Σε ασθενείς με κοιλιοκάκη, σε όλους τους ενήλικες ένα χρόνο μετά την έναρξη δίαιτας 16 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 ελεύθερης γλουτένης (για να επιτραπεί σταθεροποίηση της οστικής πυκνότητας) συνιστάται μέτρηση οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA. · Σε ασθενείς μετά από γαστρεκτομή και ιστορικό κατάγματος χαμηλής βίας ή μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες ηλικίας>50 ετών ή ιστορικό υπογοναδισμού συνιστάται μέτρηση οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA. Εάν το Τ-score είναι φυσιολογικό, προτείνουμε τα βασικά αποτρεπτικά μέτρα και συγκεκριμένα: χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D, συστηματική άσκηση, αποφυγή καπνίσματος/αλκοόλ, ελαχιστοποίηση κορτικοστεροειδών και διόρθωση υπογοναδισμού. Εάν το Τ-score κυμαίνεται από -2,5 έως -1SD, εκτός από τα αποτρεπτικά μέτρα προτείνουμε επανάληψη της μέτρησης οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA σε δύο χρόνια και σε παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών, διφωσφονικά και επανάληψη της DEXA σε ένα χρόνο. Τέλος, εάν το Τ-score<-2,5SD ή συνυπάρχει συμπιεστικό κάταγμα σπονδυλικής στήλης (ανεξάρτητα από τη DEXA), εκτός από τα βασικά αποτρεπτικά μέτρα, διενεργούμε έλεγχο άλλων αιτίων χαμηλής οστικής πυκνότητας, χορηγούμε διφωσφονικά και παραπέμπουμε σε ειδικό ιατρείο οστεοπόρωσης 4. Ο στική νόσος σε ασθενείς με χρόνιες ηπατοπάθειες Η οστεοπόρωση είναι μια γνωστή επιπλοκή των χρόνιων ηπατικών νοσημάτων. Μελέτες που εκτιμούν το μηχανισμό της οστικής απώλειας και της προδιάθεσης σε κατάγματα έχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα. Η θεωρία του χαμηλού bone turnover χαρακτηρίζεται από μείωση της οστεοβλαστικής δραστηριότητας, καταλήγοντας σε πτώση των δεικτών του οστικού σχηματισμού και της επιμετάλλωσης (Τζαννετάκου, 2009). Η θεωρία του υψηλού bone turnover υποστηρίζει ότι στις ηπατικές παθήσεις υπερισχύει η υψηλή οστεκλαστική δραστηριότητα και η οστική απορρόφηση (Uretmen et al, 2005). Παρά τον πρωταγωνιστικό ρόλο του ήπατος στο μεταβολισμό της βιταμίνης D, φαίνεται ότι η οστική παθολογία που σχετίζεται με τις χρόνιες ηπατοπάθειες και τη μεταμόσχευση ήπατος είναι η οστεοπόρωση και όχι η οστεομαλακία. Η οστεοπόρωση έχει μελετηθεί περισσότερο σε χολοστατικά σύνδρομα, απαντάται όμως σε κίρρωση κάθε αιτιολογίας, από την αυτοάνοση ηπατίτιδα, την αιμοχρωμάτωση ως και τις ιογενείς ηπατίτιδες. Οι κυριότερες ηπατικές νόσοι που έχουν συνδεθεί με διαταραχές των οστών είναι: η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, η χρόνια ενεργός ηπατίτιδα, η κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης, η ατρησία των χοληφόρων και τα χολοστατικά νοσήματα, η ανεπάρκεια της 25(ΟΗ) βιταμίνης D και η χορήγηση βλαπτικών φαρμάκων όπως τα αντιεπιληπτικά (Giouleme et al, 2006). Πολλοί αιτιολογικοί παράγοντες ευθύνονται για τις επιδράσεις των ηπατοπαθειών στα οστά. Αυτοί ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο, την παθοφυσιολογική διαταραχή και τη βαρύτητα της νόσου. Οι σημαντικότεροι είναι οι μεταβολές του Δείκτη Μάζας Σώματος και οι διατροφικές ελλείψεις διαφόρων θρεπτικών ουσιών, η χρόνια χολόσταση, ο υπογοναδισμός, οι γενετικοί παράγοντες, φαρμακευτική αγωγή, μετα-μεταμοσχευτική κατάσταση (ακινησία, κακή θρέψη) και ανοσοκαταστολή (μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών) και οι διαταραχές στα επίπεδα του ασβεστίου και της βιταμίνης D. Οι διαταραχές της βιταμίνης D απασχολούν τη διεθνή επιστημονική κοινότητα. Παρά το γεγονός ότι η μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης D αποδεδειγμένα έχει σημασία για τα χαμηλά επίπεδα της 25(ΟΗ) βιταμίνης D στον ορό, σε χρόνια ενεργό ηπατική νόσο η σημασία αυτή δεν είναι ακόμα καλά τεκμηριωμένη. Υπάρχουν μελέτες που συσχετίζουν τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D με μεταβολές της οστικής πυκνότητας και άλλες που προτείνουν ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως προγνωστικός δείκτης για την οστική πυκνότητα. Εκτός από τη βιταμίνη D, τους μεταβολίτες της και το ασβέστιο και άλλοι βιοχημικοί δείκτες χρησιμοποιούνται, προκειμένου να προκύψουν ασφαλή συμπεράσματα. Τέτοιοι είναι η οστεοκαλσίνη ορού, η παραθορμόνη, η οιστραδιόλη, η Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 τεστοστερόνη και άλλοι. Κατά μέσο όρο παρατηρείται μετρίου βαθμού ελάττωση της οστικής πυκνότητας, χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ χρονίων χολοστατικών νοσημάτων, όπως η πρωτοπαθής χολική κίρρωση και η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και των άλλων χρονίων ηπατοπαθειών, σε σχέση με υγιείς μάρτυρες. Κιρρωτικοί ασθενείς παρουσιάζουν μεγαλυτέρου βαθμού βλάβες σε σχέση με μη κιρρωτικούς χρόνιους ηπατοπαθείς. Θήλυ φύλο και μετεμμηνοπαυσιακή ηλικία, υπογοναδισμός στους άνδρες, χρήση κορτικοστεροειδών, χαμηλό σωματικό βάρος συνιστούν και στους χρόνιους ηπατοπαθείς ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες βαρύτητας της οστικής νόσου. Αν και οι μηχανισμοί δεν είναι πλήρως τεκμηριωμένοι, ενθαρρυντικά βήματα έχουν γίνει στη θεραπεία εξαιτίας των νεότερων φαρμακευτικών επιλογών αλλά και του σωστού screening των ασθενών. Συμπερασματικά, ο αλγόριθμος αντιμετώπισης οστικής νόσου σε χρόνιους ηπατοπαθείς είναι ο εξής: 1. Εάν με τη χρόνια ηπατοπάθεια συνυπάρχει παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών, κάταγμα μετά από κάκωση χαμηλής βίας, υπογοναδισμός ή πρόκειται για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες ηλικίας > 50 έτη συνιστάται μέτρηση οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA. 2. Πριν από τη διενέργεια μεταμόσχευσης ήπατος διενεργείται ακτινολογικός έλεγχος ΘΜΣΣ/ΟΜΣΣ, μέτρηση Ca ορού και 25(ΟΗ) βιταμίνης D, έλεγχος τεστοστερόνης του ορού στους άνδρες και μέτρηση οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA. 3. Εάν διαπιστωθούν συμπιεστικά κατάγματα σπονδυλικής στήλης προβαίνουμε σε θεραπεία ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα της μέτρησης της οστικής μάζας (DEXA). Εάν το Τ-score είναι φυσιολογικό, χορηγούμε ασβέστιο και βιταμίνη D, προτείνουμε συστηματική άσκηση, διακοπή αλκοόλ και καπνίσματος, ελαχιστοποιούμε τη δόση κορτικοστεροειδών και διορθώνουμε τον υπογοναδισμό. Εάν διαπιστωθεί οστεοπενία (Τ-score είναι από 17 -1 έως -2,5) εκτός από τα προηγούμενα αποτρεπτικά μέτρα συστήνουμε μέτρηση οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA κάθε δύο χρόνια. Εάν επιπλέον υφίσταται παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών, χορηγούμε διφωσφονικά και συστήνουμε μέτρηση οστικής μάζας με τη μέθοδο DEXA κάθε χρόνο. Τέλος, εάν διαπιστωθεί οστεοπόρωση (Τ- score < -2,5) εκτός από τα βασικά αποτρεπτικά μέτρα αναζητούμε πιθανά άλλα αίτια οστικής παθολογίας, χορηγούμε διφωσφονικά και παραπέμπουμε τον άρρωστο σε ειδικό ιατρείο οστεοπόρωσης. 5. Χρόνια παγκρεατίτιδα και οστεοπάθεια Η χρόνια παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από προϊούσα ίνωση που οδηγεί σε ανεπάρκεια της εξωκρινούς και ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Η φυσική εξέλιξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας ποικίλει ανάλογα με την αιτιολογία. Ο πόνος είναι διαλείπων ή χρόνιος, μπορεί να είναι έντονος και να αντανακλά στη ράχη. Πυροδοτείται από απόφραξη του παγκρεατικού πόρου και διάταση του παρεγχύματος και περινευρική φλεγμονή. Ωστόσο αναπτύσσεται και σπλαχνική υπεραλγησία ή αυξημένη κεντρική αισθητικότητα του πόνου (DiMagno et al, 2006). Πόνος στη σπονδυλική στήλη σε ηλικιωμένο άτομο με χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να οφείλεται στη νόσο, σε ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος παγκρέατος (3-5%) ή σε οποιοδήποτε άλλο αίτιο όπως εκφυλιστικές αλλοιώσεις μεσοσπονδυλίων και αποφυσιακών αρθρώσεων, κατάγματα σπονδύλων ή όγκους. Αν ο ακτινολογικός έλεγχος αποκαλύψει σπονδυλικό κάταγμα, αιματολογικές εξετάσεις και ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών θα αποκλείσουν τα παθολογικά αίτια π.χ. πλασμοκύττωμα ή μεταστατική νόσο (Παπακίτσου, 2009). Εάν σε ηλικιωμένο άτομο με χρόνια παγκρεατίτιδα συνυπάρχουν κατάγματα λεκάνης χωρίς ιστορικό κάκωσης, το πιο πιθανό αίτιο είναι η οστεοπάθεια λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης D και διατροφικής ανεπάρκειας και δυσαπορρόφησης μετάλλων. Το ασβέστιο απορροφάται με ενεργητική κυτταρική μεταφορά που εξαρτάται από τη βιταμίνη D κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο και με 18 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 παθητική διάχυση παρακυτταρικά που εξαρτάται κυρίως από την ενδαυλική συγκέντρωση στη νήστιδα και τον ειλεό. Η παθητική εντερική απορρόφηση μειώνεται περαιτέρω όταν υπάρχει δυσαπορρόφηση λιπών λόγω ανεπάρκειας λιπάσης, διότι τα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου δημιουργούν σύμπλοκα με το ασβέστιο. Η απορρόφηση χοληκαλσιφερόλης από τις τροφές μειώνεται επίσης λόγω δυσαπορρόφησης λιπών, ωστόσο επηρεάζεται από την έκθεση στο ηλιακό φως. Τα επίπεδα της 1,25 (ΟΗ)2Vit D3 και η οστική πυκνότητα σχετίζονταν σημαντικά με τη σοβαρότητα της νόσου σε άνδρες με χρόνια παγκρεατίτιδα (Mann et al, 2003). Η εικόνα των βιοχημικών εξετάσεων στον ορό σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να ποικίλλει από φυσιολογικό μεταβολισμό ασβεστίου με φυσιολογική οστική εναλλαγή έως δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η συχνότητα της οστεοπάθειας σε χρόνια παγκρεατίτιδα σύμφωνα με μια μελέτη που περιέλαβε νέους άνδρες και προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ποικίλη σοβαρότητα της νόσου έδειξε ότι 8% έπασχαν από οστεομαλακία, 5% από οστεοπόρωση και 26% από οστεοπενία, ενώ όλοι όσοι είχαν οστική νόσο είχαν και χαμηλά επίπεδα 25(ΟΗ)VitD3. Οστική νόσος παρατηρήθηκε και σε ασθενείς με ήπια μορφή χρόνιας παγκρεατίτιδας, χωρίς στεατόρροια και αποδόθηκε σε πιθανές μεταβολές της χλωρίδας του εντέρου (Dujsikova et al, 2008). H αντιμετώπιση της δυσαπορρόφησης με τη χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων, η έκθεση στον ήλιο ή η χορήγηση χοληκασιφερόλης παρεντερικά και η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου βελτιώνει την οστεοπάθεια. Ο κίνδυνος κατάγματος αυξάνεται επιπλέον ανάλογα με την οστική πυκνότητα, την ηλικία, το σωματικό δείκτη και το αν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης ή πρόσληψη αλκοόλ. Είναι ενδιαφέρον ότι 6-15% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού μπορεί να σχετίζονται με εμφάνιση κρίσεων παγκρεατίτιδας μέσω υπερασβεστιαιμίας (Jacob et al, 2006). Τέλος, μια σπάνια επιπλοκή της παγκρεατίτιδας από το σκελετό είναι η εμφάνιση παθολογικών καταγμάτων λόγω ενδοστικής λιπώδους νέ- κρωσης η οποία μπορεί να εμφανιστεί με ή χωρίς ανάλογες βλάβες στο δέρμα ή τις αρθρώσεις (Morita et al, 2003). 6. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οστεοπόρωση Εάν συνυπάρχει οστεοπενία ή οστεοπόρωση με συμπτωματική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση πρέπει να μας απασχολήσει γιατί αποτελεί αντένδειξη χορήγησης διφωσφονικών από του στόματος τα οποία χρειάζεται ο ασθενής. Εάν η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) οφείλεται σε μία αιτία που μπορεί να διορθωθεί ή να περιοριστεί σημαντικά, π.χ. μια διαφραγματοκήλη ή λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αυτό είναι σημαντικό γιατί μπορεί να επηρεάσει τη θεραπευτική μας προσέγγιση. Επιπρόσθετα, εάν η ΓΟΠ οφείλεται σε ένα συστηματικό νόσημα, π.χ. συστηματικό σκληρόδερμα, αυτό τροποποιεί τη θεραπευτική προσέγγιση γιατί θα πρέπει να εκτιμηθεί η επίδραση του νοσήματος και της θεραπείας που θα χορηγηθεί για την αντιμετώπισή του στην οστική μάζα. Τέλος, εάν η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση έχει αντιμετωπισθεί με χρόνια χρήση αντιόξινων που δεσμεύουν το φωσφόρο, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη οστεομαλακίας, οπότε πρέπει να διακοπεί η χορήγησή τους και να αντιμετωπισθεί η οστεομαλακία που προκάλεσαν (Γαλανόπουλος, 2007). Η χρόνια χρήση αντιόξινων που δεσμεύουν το φωσφόρο μπορεί να προκαλέσει: - την αύξηση της απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο, με αποτέλεσμα υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία και σε προχωρημένα στάδια την ανάπτυξη δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και οστεομαλακίας. - Η οστεομαλακία κλινικά μπορεί να εκδηλωθεί με πόνο και οστική ευαισθησία, μυϊκή αδυναμία, υποτονία και διαταραχές στη βάδιση, ενώ ακτινογραφικά με κατάγματα Looser, συνηθέστερα στη λεκάνη (ηβικά και ισχιακά οστά) ή το μηριαίο οστούν. - Ενδιαφέρον έχουν και τα ακτινογραφικά ευρήματα του υπερπαραθυρεοειδισμού, όπως δια- Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 βρώσεις περιοστικές στις ονυχοφόρες φάλαγγες ή υποπεριοστικές στο κερκιδικό χείλος των μέσων φαλάγγων των δακτύλων των χεριών, το έξω χείλος της κερκίδας ή στην ηβική σύμφυση, καθώς επίσης λυτικές βλάβες σε μακρά οστά (φαιοί όγκοι). Στην παλινδρόμηση αναζητούμε και διορθώνουμε όπου αυτό είναι εφικτό παράγοντες κινδύνου, όπως: α. χαμηλή διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου, αποφυγή έκθεσης στον ήλιο, χαμηλή φυσική δραστηριότητα, υψηλή κατανάλωση αλκοόλ και κάπνισμα, χαμηλό σωματικό βάρος, παθήσεις όπως ρευματοπάθειες, ενδοκρινοπάθειες (σακχαρώδης διαβήτης ή θυρεοειδοπάθειες), εντεροπάθειες (φλεγμονώδεις, κοιλιοκάκη) κ.α. ή λήψη φαρμάκων όπως, κορτικοστεροειδή, θυρεοειδικές ορμόνες, αντιεπιληπτικά κ.α. β. πιθανή καθυστερημένη εμμηναρχή ή πρώιμη εμμηνόπαυση, καθώς και ιστορικό κατάγματος χαμηλής βίας στην ίδια την ασθενή ή οστεοπορωτικού κατάγματος στη μητέρα της. Η εκτίμηση της οστικής μάζας γίνεται με τη μέτρηση οστικής πυκνότητας με τη μέθοδο DEXA στην ΟΜΣΣ και στο ισχίο και των βιοχημικών δεικτών οστικής εναλλαγής, τόσο αυτούς της οστικής παραγωγής όσο και της οστικής απορρόφησης. Εάν υπάρχει ταχεία απώλεια οστικής μάζας είναι αναγκαία η μέτρηση ασβεστίου και φωσφόρου, παραθορμόνης και 25(ΟΗ)D στον ορό και ασβεστίου ούρων 24ώρου πριν την έναρξη της θεραπείας προκειμένου να αποκλείσουμε καταστάσεις υπερασβεστιαιμίας, δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού κ.ά. Η ταχεία οστική απώλεια απαιτεί άμεση αντιμετώπιση με την κατάλληλη παρέμβαση στους παράγοντες κινδύνου που μπορούν να τροποποιηθούν, χορήγηση επαρκούς δοσολογίας συμπληρώματος ασβεστίου (500-1000mg ημερησίως) και βιταμίνης D (0,5-1 μg/ ημέρα αλφακαλσιδόλης ή φυσικής βιταμίνης D) σε συνδυασμό με αντιοστεοπορωτική αγωγή με αντικαταβολικά ή αναβολικά σκευάσματα, εξαιρούμενης της από του στόματος χορήγησης διφωσφονικών λόγω της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. 19 Συγκεκριμένα σε ασθενή με ταχεία απώλεια οστικής μάζας και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να χορηγηθούν: α. διφωσφονικά ενδοφλεβίως, όπως ιβανδρονάτης κάθε τρίμηνο ή ζολενδρονικού οξέος ετησίως. β. χορήγηση ρανελικού στροντίου, που συνδυάζει αντικαταβολική και αναβολική δράση, με προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες από το γαστρεντερικό σύστημα (π.χ. γαστρίτιδα). γ. χορήγηση ραλοξιφένης με ευνοϊκή επίδραση σχετικά με την εμφάνιση καρκίνου του μαστού και μη αύξηση στην πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου ενδομητρίου- προσοχή σε περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου θρομβοεμβολικής νόσου. δ. σε ταχεία οστική απώλεια ιδιαίτερα σε παρουσία παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση, δηλαδή αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, πρέπει να σκεφθούμε τη χορήγηση παραθορμόνης (τεριπαρατίδη ή πλήρες μόριο παραθορμόνης 18 ή 24 μήνες αντίστοιχα), αφού βέβαια πρώτα αποκλείσουμε πιθανό δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Είναι αναγκαία η παρακολούθηση του αποτελέσματος του προγράμματος της συνολικής αντιμετώπισης, καθώς και της συμμόρφωσης της ασθενούς με: 1. τακτική παρακολούθηση και συζήτηση της ανάγκης να ακολουθήσει το πρόγραμμα αυτό για την αποφυγή κατάγματος. 2. μέτρηση της οστικής πυκνότητας με τη μέθοδο DEXA. 3. μέτρηση των βιοχημικών δεικτών οστικής εναλλαγής με δείκτες που παρακολουθούν την οστική παραγωγή (συνήθως το οστικό κλάσμα της αλκαλικής φωσφατάσης και οστεοκαλσίνη ορού) και την οστική απορρόφηση (συνήθως αμινοτελικό τελοπεπτίδιο του κολλαγόνου- ΝΤΧ/ καρβοξυτελικό τελοπεπτίδιο του κολλαγόνου ορού ή ούρων) που εμφανίζουν ταχύτερη μεταβολή, προσφέροντας περισσότερες πληροφορίες από την εκτίμηση της οστικής πυκνότητας με DEXA. 20 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Abstract Problems of peptic system and osteoporosis Ch. Zidrou, A. Kyriakidis B΄ Orthopaedic Department G.H. Papageorgiou Osteoporosis is now recognized as a common complication of inflammatory bowel disease and in particular Crohn’s disease. The pathogenesis of osteoporosis in coeliac disease is likely to be multifactorial. Most studies have found an association with current or cumulative corticosteroid use and other factors such as a disease duration, low body weight or body mass index, calcium and vitamin D deficiency, small bowel involvement or resection, smoking, gender and increasing age have been implicated. The mechanism underlying osteoporosis in coeliac disease is likely to be related to calcium malabsorption leading to increased parathormone secretion which, in turn, increases bone turnover and cortical bone loss. Vitamin D malabsorption is probably of less importance. Cirrhosis is a major cause of osteoporosis and the degree of osteopenia is related to the severity and not to the etiology of the liver disease. The biochemical markers of bone remodeling suggest a high-turnover osteoporosis in cirrhosis. The occurrence of relatively high percentages of metabolic osteopathies in patients with chronic pancreatitis may correlate, namely in advanced stages of the disease, with the malabsorption of vitamin D to the enterohepatic circulation. In initial forms of pancreatitis, it is not possible to exclude progression of osteopathy due to changes of the intestinal flora, with disturbance of vitamin D absorption to the intestinal mucosa. In patients with symptomatic gastro esophageal reciprocation, osteopenia and fast bone loss, is necessary the administration of antiosteoporotic treatment, dual x-ray absorptiometry treatment once yearly and biochemical bone turn over markers evaluation every six months. Key words: osteoporosis, inflammatory bowel disease, cirrhosis, chronic pancreatitis, gastro esophageal reciprocation. Βιβλιογραφία 1. Andreassen H, Rix M, Brot C, Eskildsen P. (1998). Regulators of calcium homeostasis and bone mineral density in patients with Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 33: 1087-1093. 2. Andreassen H, Hylander E, Rix M (1999). Gender, age, and body weight are the major predictive factors for bone mineral density in Crohn’s disease: a case control cross-sectional study of 113 patients. Am J Gastroenterol 94: 824-828. 3. Bartram SA, Peaston RT, Rawlings DJ, et al. (2006). Multifactorial analysis of risk factors for reduced bone mineral density in patients with Crohn’s disease. World J Gastroenterol 12(35); 5680-5686. 4. Bischoff SC, Herrmann A, Goke M, et al. (1997). Altered bone metabolism in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 92:1157-1163. 5. Bjarnason I, Macpherson A, Mackintosh C, et al. (1997). Reduced bone density in patients with inflammatory bowel disease. Gut 40; 228-233. 6. Γαλανόπουλος Ν. (2007). Ερωτήματα που σχετίζονται με τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Σκελετική Υγεία, Τόμος 6ος, Τεύχος 4, σελ.163-164. 7. DiMagno, Matthew J; DiMagno, Eugene P (2006). Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 22: 487-497. 8. Dujsikova H, Dite P, Tomandl J, et al. (2008). Occurrence of metabolic osteopathy in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology 8; 583-586. 9. Giouleme OI, Vyzantiadis TA, Nikolaidis NL, et al. (2006). Pathogenesis of osteoporosis in liver cirrhosis. Thessaloniki, Greece: Second Propedeutic Department of Medicine, Aristo- Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 tle University Hippocration Hospital. 10. Jacob JJ, John M, Thomas N, et al. (2006). Does hyperparathyroidism cause pancreatitis? A South Indian experience and a review of published work. ANZ J Surg 76: 740-744. 11. Mann ST, Stracke H, Lange U et al. (2003). Alterations of bone mineral density and bone metabolism in patients with various grades of chronic pancreatitis. Metabolism 52: 579-585. 12. Morita O, Ogose A, Hotta T, et al. (2003). Pathological fractures due to intraosseous fat necrosis associated with pancreatitis. Rheumatology (Oxford) 42: 394-396. 13. Παπακίτσου Ε. (2009). Δευτεροπαθή αίτια μειωμένης οστικής μάζας και ποιοτικής διαταραχής του οστού. Σκελετική Υγεία, τόμος 8ος, τεύχος 2ο, σελ.71-72. 14. Pappa HM, Gordon CM, Tracee M (2006). Vitamin D status in children and young adults with inflammatory bowel disease. Pediatrics 118: 1950-1961. 15. Παχιαδάκης Ι. 2007). Παθήσεις γαστρεντερικού και οστική νόσος. Σκελετική Υγεία, Τόμος 6ος, Τεύχος 1ο, σελ. 41-44. 21 16. Scharla SH, Minne HW, Lempert UG et al. (1994). Bone mineral density and calcium regulating hormones in patients with inflammatory bowel disease (Crohn’s disease and ulcerative colitis). Exp Clin Endocrinol 102: 44-49. 17. Scott EM, Gaywood I, Scott BB (2000). Guidelines for osteoporosis in coeliac disease and inflammatory bowel disease. British Society of Gastroenterology. Gut 46 (Suppl.1): 1-8. 18.Τζαννετάκου Ξ. (2009). Χρόνιες ηπατοπάθειες και οστά. Σκελετική Υγεία, τόμος 8ος, τεύχος 10, σελ. 34. 19. Χριστοδούλου Ι. (2007). Υπερπαραθυρεοειδισμός. Σκελετική Υγεία, τόμος 6ος, τεύχος 4ο, σελ. 142-143. 20. Uretmen S, Gol M, Cimrin D, Irmak E. (2005). Effects of chronic liver disease on bone mineral density and bone metabolism markers in postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 123(1): 67-71. Καθυστερημένη πώρωση και ψευδάρ� θρωση επί καταγμάτων του μηριαίου. Προδιαθεσικοί παράγοντες και επιλο� γές θεραπευτικής αντιμετώπισης. Πολυετής εμπειρία από την άσκηση της Ορ� θοπαιδικής σε Περιφερειακό Γενικό Νοσοκο� μείο. Ιωάννης Μπισχινιώτης Γεώργιος Μαλιόγκας Βασίλειος Ασσάντης Ελένη Μπαλαμπανίδου Πέτρος Μικάλεφ Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ – Θεσσαλονίκη. Γ. Ν. Κοζάνης – «Μαμάτσειο» Περίληψη Σκοπός της αναδρομικής μελέτης είναι να καταδειχθεί ότι η καθυστερημένη πώρωση/ψευδάρθρωση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα. Τα κατάγματα του μηριαίου δεν πωρώνονται λόγω βλαβών μαλακών μορίων, ανεπαρκούς οστεοσύνθεσης και συνοδών παθολογικών καταστάσεων. Ασθενείς και μέθοδος. Από το 1986 έως το 2008 αντιμετωπίσαμε 200 ασθενείς με 210 κατάγματα μηριαίας διάφυσης/μετάφυσης. Ήταν 74 με ενδομυελική ήλωση, 57 με οστεοσύνθεση με πλάκες ή ήλους-πλάκες και 30 στα οποία, λόγω βλαβών μαλακών μορίων, έγινε εξωτερική οστεοσύνθεση. Αντιμετωπίσθηκαν επειγόντως όντας κατά 50% ανοικτά και λόγω γενικής κατάστασης, ενώ σε 20 συνυπήρχαν αγγειακές κακώσεις. Παρατηρήθηκε καθυστερημένη πώρωση/ψευδάρθρωση σε 23 ασθενείς/24 κατάγματα (11,5%). Ήταν υπερκονδύλια και κάτω μεταφυσιακά (τέσσερις ασθενείς/πέντε ψευδαρθρώσεις) –ανοικτή ανάταξη, διόρθωση παραμορφώσεων-συμπιεστική επανοστεοσύνθεση με μοσχεύματα-, διαφυσιακά κατάγματα με αποτυχία συμπιεστικής οστεοσύνθεσης (τρεις ασθενείς/τρεις ψευδαρθρώσεις) - αφαιρέθηκαν υλικά-διενεργήθηκε ενδοασφαλιζόμενη ήλωση με διεύρυνση-, υποτροχαντήρια-άνω μεταφυσιακά κατάγματα (τέσσερις ασθενείς/τέσσερις ψευδαρθρώ- Λέξεις ευρετηρίου: Κ αθυστερημένη πώρωση/ψευδάρθρωση μηριαίου, Δυναμοποίηση του ενδομυελικού ήλου, Αντικατάσταση του ήλου, Κύκλοι διάτασης συμπίεσης, Ανοικτή ανάταξη συμπιεστική επανοστεοσύνθεση μοσχεύματα, Ενίσχυση με συμπιεστική πλάκα εστίας ενδομυελικής ήλωσης. 24 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 σεις)-ανοικτή ανάταξη, οστεοσύνθεση και μοσχεύματα σε τρεις ασθενείς /τρεις ψευδαρθρώσεις και άσκηση κύκλων επαναλαμβανομένης συμπίεσης-διάτασης μέσω εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε έναν και σε ήδη εφαρμοσμένες συσκευές (έξι ασθενείς/ έξι ψευδαρθρώσεις) ενώ σε έναν διενεργήθηκε ανοικτή ανάταξη-συμπιεστική οστεοσύνθεση με μοσχεύματα. Σε τέσσερις ασθενείς με συντριπτικά κατάγματα και ενδομυελικούς ήλους, το ένα με ρήξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας έγινε αντικατάσταση ήλου σε δύο, σε άλλον ενίσχυση ήλωσης με πλάκα και τέλος μια δυναμοποίηση ενδοασφαλιζόμενου ήλου. Αποτελέσματα. Επιτεύχθηκε οστέινη πώρωση και αποκατάσταση κατά την πρώτη προσπάθεια. Συμπεράσματα. Η οστεοσύνθεση με πλάκα, η ανταλλαγή ήλου, η ενίσχυση εστίας ενδομυελικής ήλωσης με πλάκα και οι εναλλασσόμενοι κύκλοι διάτασης-συμπίεσης μέσω εξωτερικής οστεοσύνθεσης επιτυγχάνουν οστέινη πώρωση. Η ανασκόπηση παραγόντων κινδύνου και εναλλακτικές μορφές θεραπείας διευκολύνουν στη γνώση της αιτιοπαθογένειας και στη θεραπεία της ψευδάρθρωσης μηριαίου. Εισαγωγή Η θεραπευτική αντιμετώπιση των καταγμάτων της μηριαίας διάφυσης με χρήση ενδομυελικού ήλου έχει ως αποτέλεσμα συχνότητα πώρωσης που κυμαίνεται από 90 – 100% (Winquist και συν 1984, Wolinsky και συν 1999, Canadian Orthopaedic Trauma Society 2003). Παρά τις προόδους που έχουν υπάρξει στις χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης, τις εναλλακτικές επιλογές οστεοσύνθεσης των καταγμάτων και την επινόηση και εφαρμογή βιολογικών βοηθημάτων πώρωσης, η ψευδάρθρωση του μηριαίου εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό κλινικό πρόβλημα προς επίλυση. Η συχνότητα εμφάνισης της ψευδάρθρωσης κατά τη θεραπεία των καταγμάτων του μηριαίου κυμαίνεται από 0 έως και 10% . Τα κατάγματα του μηριαίου παρά την πλούσια αιμάτωση και κάλυψη του οστού αυτού από μαλακά μόρια είναι δυνατό να μην πωρωθούν ως αποτέ- λεσμα πολλών εξωγενών και ενδογενών παραγόντων γνωστών αλλά και άλλων λιγότερο εξακριβωμένων (Cove και συν 1997). Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται η βαρύτητα της κάκωσης, οι συνυπάρχουσες αποκολλήσεις των μαλακών μορίων, η ανεπάρκεια της οστεοσύνθεσης, τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών περιλαμβανομένων της καχεξίας, της χρήσης καπνού, της μεγάλης ηλικίας, των συνοδών παθολογικών καταστάσεων, της μη συμμόρφωσης του ασθενούς προς τις μετεγχειρητικές οδηγίες αλλά και των αστοχιών της θεραπευτικής αντιμετώπισης (Wu και συν 1993, Hak και συν 2000, Weresh και συν 2000). Επομένως, η εγκατάσταση της καθυστερημένης πώρωσης/ψευδάρθρωσης επί κατάγματος του μηριαίου αποτελεί μεγάλο θεραπευτικό πρόβλημα και οι προτεινόμενες θεραπευτικές τεχνικές επηρεάζονται ήδη από το περιβάλλον που έχει διαμορφωθεί. Σκοπός της παρακάτω αναδρομικής μελέτης είναι η παρουσίαση του προβλήματος της ψευδάρθρωσης ως επιπλοκής της θεραπείας σε κατάγματα του μηριαίου επί πολυτραυματιών και βαριά πασχόντων και οι λύσεις που κατέστη διαχρονικώς να εφαρμοσθούν. Είναι αξιοσημείωτο ότι ενώ η θεραπευτική αντιμετώπιση των καταγμάτων της διάφυσης του μηριαίου διακρίνεται στην κατά περιοχές εξέτασή τους, η θεραπευτική της ψευδάρθρωσης συνεξετάζεται συνολικώς για τις περιοχές της διάφυσης και των μεταφύσεων λόγω των προσφερομένων επιλογών. Σκοπός της αναδρομικής αυτής μελέτης είναι να καθορισθούν πιθανά σενάρια παθογένειας ψευδάρθρωσης σε οριακούς ασθενείς. Ασθενείς και μέθοδος αντιμετώπισης Κατά τα 22 έτη που μεσολάβησαν από το 1987 έως και το 2008 αντιμετωπίσθηκαν 200 ασθενείς με 210 κατάγματα του μηριαίου οστού. Οι ασθενείς ήταν κυρίως πολυτραυματίες ή θεωρούνταν ως τέτοιοι. Οι ασθενείς προέρχονταν από το μισό του Ελληνικού χώρου και παραπέμπονταν στο Νοσοκομείο μας ως βαριά πάσχοντες. Επιβίωσαν των κακώσεών τους και παρακολουθήθηκαν μέχρι την αποθεραπεία τους. Τα κατάγματα Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 25 Εικόνα 1. – Αξιοποίηση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης ως διάμεσης μεθόδου αποκατάστασης του μήκους και προαγωγής της οστεογονίας επί αποτυχίας συμπιεστικής οστεοσύνθεσης και διατήρησης του μήκους μέχρι την οριστική αντιμετώπιση με κλειστή ενδοασφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση. ήταν αμφοτερόπλευρα σε 10 ασθενείς στο σύνολο όλων των ασθενών από όλες τις αναφερόμενες ομάδες. Ανήκαν σε όλες τις τοπογραφικές και μορφολογικές κατηγορίες των καταγμάτων των διαφύσεων ή/και των μεταφύσεων. Για ευνόητους λόγους αποκλείσθηκαν από την αναδρομική συμπερίληψη μεμονωμένα κατάγματα των μηριαίων κονδύλων και ενδοαρθρικά και εξωαρθρικά κατάγματα του κεντρικού μηριαίου σε ηλικιωμένα άτομα. Παραλείφθηκαν επίσης όλες οι μορφές παθολογικών καταγμάτων ανεξαρτήτως τοπογραφικής εντόπισης και τρόπου αντιμετώπισης. Οι επιμέρους μερικές συχνότητες των καταγμάτων αυτής της σειράς που καταγράφηκαν ήταν 74 κατάγματα του μηριαίου που αντιμετωπίσθηκαν με ενδομυελικές ηλώσεις, 30 κατάγματα της κάτω μετάφυσης και διάφυσης που αντιμετωπίσθηκαν με συστήματα ήλου πλάκας 95ο, 30 κατάγματα των ανωτέρω περιοχών που αντιμετωπίσθηκαν μέχρι τέλους με διάφορες συσκευές εξωτερικής οστεοσύνθεσης, 38 κατάγματα της διάφυσης που αντιμετωπίσθηκαν με συμπιεστικές πλάκες και 27 υποτροχαντήρια κατάγματα που αντιμετωπίσθηκαν με διάφορα συστήματα ήλου πλάκας 135ο και 95ο. Όλοι οι ασθενείς αυτής της σειράς αντιμετωπίσθηκαν επειγόντως δεδομένου του ότι πάνω από το 50% των κακώσεων αυτών ήταν ανοικτές με διαφόρων βαθμών επικοινωνίας του κατάγματος με το εξωτερικό κόσμο ή και συνοδές κακώσεις των μαλακών μορίων. Σε 20 κατάγματα συνυπήρχαν αγγειακές κακώσεις που αφορούσαν στην επιπολής, στην εν τω βάθει μηριαία αρτηρία και φλέβα, στην ιγνυακή αρτηρία και φλέβες, στα αγγεία της γαστροκνημίας ή και διάφοροι συνδυασμοί των ανωτέρω. Οι θεραπευτικές επιλογές ήταν ανάλογες όχι 26 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Εικόνα 2. – Αποκατάσταση του άξονα επί ανοικτού υπερδιακονδυλίου ανοικτού κατάγματος του μηριαίου σε νεαρή ασθενή με αφαίρεση της οστεοσύνθεσης οστεοτομία και επανάληψη της οστεοσύνθεσης με κλειδούμενη πλάκα και χρήση αλλομοσχευμάτων. μόνο της τοπογραφίας και της βιολογίας του κατάγματος αλλά και των παρεχόμενων κάθε φορά μέσων και των εν γένει δυνατοτήτων του Ιδρύματός μας. Από τη θεραπεία των καταγμάτων της σειράς αυτής 23 ασθενείς με 24 κατάγματα δηλαδή ποσοστό 11,5% κατέληξε είτε σε καθυστέρηση της πώρωσης είτε ψευδάρθρωση με χωρίς αστοχία των χρησιμοποιηθέντων υλικών. Ανήκαν στις παρακάτω κατηγορίες: 1. Συντριπτικά υπερδιακονδύλια κατάγματα με ευρεία μεταφυσιακή και περιφερική διαφυσιακή συμμετοχή σε τέσσερις ασθενείς (τέσσερις ασθενείς/πέντε ψευδαρθρώσεις). 2. Κατάγματα της διάφυσης του μηριαίου που αντιμετωπίσθηκαν ανεπιτυχώς με συμπιεστική οστεοσύνθεση (τρεις ασθενείς / τρεις ψευδαρθρώσεις). 3. Υποτροχαντήρια κατάγματα που αντιμετωπίσθηκαν με συμπιεστική οστεοσύνθεση και ακολούθησε αστοχία των υλικών και απώλεια της συγκράτησης (τέσσερις ασθενείς / τέσσερις ψευδαρθρώσεις). 4. Κατάγματα του μηριαίου που αντιμετωπίσθηκαν για λόγους συνοδών κακώσεων μαλακών μορίων με συσκευές εξωτερικής οστεοσύνθεσης και που ολοκλήρωσαν την αρχική φάση της θεραπείας με τον τρόπο αυτόν (επτά ασθενείς / επτά ψευδαρθρώσεις). 5. Κατάγματα που αντιμετωπίσθηκαν με διάφορους ενδομυελικούς ήλους και εμφάνισαν καθυστερημένη πώρωση ή/και ψευδάρθρωση (δύο ασθενείς / δύο ψευδαρθρώσεις). Οι ασθενείς της σειράς ήταν στο σύνολό τους επιβαρημένοι και νοσηλεύθηκαν όλοι σε μονά- Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 27 Εικόνα 3. – Αποκατάσταση ψευδάρθρωσης κατάγματος του μηριαίου με αγγειακή βλάβη με αντικατάσταση του ήλου. δες εντατικής νοσηλείας μετά την εισαγωγή τους για χρόνο που κυμάνθηκε από 2 – 12 εβδομάδες. Έφεραν πολυοργανικούς τραυματισμούς, που περιλάμβαναν θωρακοκοιλιακές κακώσεις σε είκοσι ασθενείς, τρεις ασθενείς έφεραν ασταθείς κακώσεις του πυελικού δακτυλίου που αντιμετωπίσθηκαν με εξωτερική οστεοσύνθεση, τέσσερις ασθενείς είχαν κρανιοεγκεφαλικές/κρανιοπροσωπικές κακώσεις που χρειάσθηκε να υποβληθούν σε κρανιοτομία ή/και επείγουσες επεμβάσεις επί των οστών του προσωπικού κρανίου, είκοσι ασθενείς έφεραν πολυσυστηματικές κακώσεις του ίδιου ή του αντίθετου σκέλους με κυρίαρχο το στοιχείο εκείνο της αγγειακής βλάβης. Όλοι οι ασθενείς της σειράς έφεραν και άλλες κακώσεις του μυοσκελετικού εκτός από το κάταγμα του μηριαίου σε άλλα σημεία. Παρατίθεται η καθ’ ομάδας αναλυτική παρουσίαση των επιμέρους ασθενών και του τρόπου αντιμετώπισης των διαταραχών της πώρωσης του μηριαίου. Αναλυτική παρουσίαση καθ’ ομάδας και μέθο� δος αντιμετώπισης της καθυστερημένης πώρω� σης/ψευδάρθρωσης και αποτελέσματα. Κατάγματα του μηριαίου που αντιμετωπίσθη� καν με συμπιεστικές πλάκες ή/και με εξωτερι� κή οστεοσύνθεση – θεραπεία με κλειστή ενδοα� σφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση. Οι τρεις ασθενείς (τρεις ασθενείς/τρία κατάγματα) της υποομάδας αυτής εμφάνισαν καθυστερημένη πώρωση ή ψευδάρθρωση με αστοχία του υλικού και αντιμετωπίσθηκαν στη συνέχεια με αφαίρεση των υλικών και κλειστή ενδοασφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση μετά προηγουμένη διεύρυνση του αυλού του μηριαίου. Η μέθοδος αυτή απόφερε τη θεραπεία της ψευδάρθρωσης χωρίς παραπέρα μεγάλη χειρουργική επιβάρυνση και την ταχεία αποκατάσταση των ασθενών λόγω αξιοποίησης την επανακινητοποίησης των προσκειμένων αρθρώσεων του γόνατος και του ισχίου (εικ. 1). 28 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Εικόνα 4. – Προαγωγή της πώρωσης σε συντριπτικό ανοικτό κάταγμα του μηριαίου με αγγειακή βλάβη και βλάβη των μηριαίων αγγείων που αντιμετωπίσθηκε με εξωτερική οστεοσύνθεση και άσκηση εναλλαγής κύκλων συμπίεσης και διάτασης μέχρις επίτευξης πώρωσης. Κατάγματα του μηριαίου που αντιμετωπίσθη� καν με συμπιεστικές πλάκες ή/και με εξωτερική οστεοσύνθεση και ακολούθησε μετά την αστο� χία των υλικών νέα ανοικτή ανάταξη διόρθωση παραμόρφωσης και νέα συμπιεστική οστεοσύν� θεση με αυτόλογα μοσχεύματα. Πρόκειται για έντεκα ασθενείς με δώδεκα κατάγματα της κάτω μετάφυσης ή/και της διάφυσης του μηριαίου με εκτεταμένες αποκολλήσεις μαλακών μορίων και παρουσία άλλων κακώσεων στο ίδιο σκέλος. Η θεραπεία των καταγμάτων κατάληξε σε καθυστερημένη ή/και πώρωση σε πλημμελή θέση. Επαναλήφθηκε η ανοικτή ανάταξη και διενέργεια συμπιεστικής οστεοσύνθεσης με διόρθωση της παραμόρφωσης και ενίσχυση της εστίας της ψευδάρθρωσης με αυτόλογα λαγόνια μοσχεύματα (εικ. 2). Συντριπτικά κατάγματα της διάφυσης του μη� ριαίου με κακώσεις των μαλακών μορίων που αντιμετωπίσθηκαν με ενδομυελική ήλωση και κατάληξαν σε καθυστερημένη πώρωση. Τα κατάγματα αυτά ήταν δύο επί δύο ασθενών. Στον έναν ασθενή το ανοικτό (τύπου Ι κατά Anderson και Gustilo 1976) κάταγμα συνυπήρχε με ρήξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας και διενεργήθηκε επιτυχημένη επαναιμάτωση του σκέλους. Στον άλλον ασθενή που είχε βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και πολλαπλές μυοσκελετικές κακώσεις στη λεκάνη και τα άκρα η αρχικώς επιχειρηθείσα συμβατική ενδομυελική ήλωση κατάληξε σε καθυστερημένη πώρωση. Οι δύο ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν αποτελεσματικώς με αλλαγή του ενδομυελικού ήλου (εικ. 3). Συντριπτικά ανοικτά κατάγματα της διάφυ� σης ή των μεταφύσεων των μηριαίων με εκτε� ταμένες κακώσεις των μαλακών μορίων, ιστορι� κό λοιμώξεων και θεραπείας με συσκευές εξω� τερικής οστεοσύνθεσης. Πρόκειται για τέσσερις Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Εικόνα 5. – Επίτευξη πώρωσης σε ασταθή ανοικτή συμβατική ενδομυελική ήλωση Küntscher και ασφάλισή της με πλάκα ½ κύκλου. Εικόνα 6. – Αντικατάσταση συμβατικού ήλου προς επίτευξη πώρωσης σε αποτυχούσα συμβατική ενδομυελική ήλωση. 29 30 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Εικόνα 7. – Αξιοποίηση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης για τον έλεγχο λοίμωξης σε αποτυχούσα συμπιεστική οστεοσύνθεση σε ανοικτό υποτροχαντήριο κάταγμα του μηριαίου σε νεαρό ασθενή. ασθενείς που για διάφορους λόγους τα κατάγματα του μηριαίου που έφεραν είχαν αντιμετωπισθεί με συσκευές εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Η επιλογή αυτή για διάφορους λόγους αποτέλεσε οριστική αντιμετώπιση του κατάγματος του μηριαίου. Η προηγούμενη θεραπευτική αγωγή αλλά και η τροφικότητα της εστίας προδιέγραφε σε μεγάλο βαθμό και την αντιμετώπιση της ψευδάρθρωσης/καθυστερημένης πώρωσης με επαναλαμβανόμενους κύκλους διάτασης και συμπίεσης μέσω των ανωτέρω συσκευών (εικ. 4). Κατάγματα της μηριαίας διάφυσης που αντιμε� τωπίσθηκαν με συμβατική ενδομυελική ήλωση και ακολούθησε επί παράτασης του χρόνου πώ� ρωσης και κινδύνου μετάπτωσης σε ψευδάρθρω� ση χρήση συμπιεστικής πλάκας γύρω από τον υπάρ� χοντα ενδομυελικό ήλο. Πρόκειται για έναν ασθενή όπου η εφαρμογή συμπιεστικής πλάκας γύρω από υπάρχοντα ενδομυελικό ήλο οδήγησε σε ενίσχυ- ση της εξεργασίες της περιοστικής πώρωσης χωρίς παραπέρα διαταραχή της εστίας της (εικ. 5). Συζήτηση Η επίτευξη οστέινης πώρωσης χωρίς επιπλοκές είναι ο τελικός σκοπός της θεραπείας, αλλά δεν είναι ο μόνος. Η διόρθωση του άξονα, η εκρίζωσης της λοίμωξης, η βελτιστοποίηση της μυϊκής ισχύος και η αποκατάσταση του ασθενούς δεν είναι μικρότεροι στόχοι. Όλοι αυτοί οι αντικειμενικοί στόχοι πρέπει να λαμβάνονται σοβαρώς υπόψη κατά τη χάραξη της θεραπευτικής στρατηγικής. Πέραν της κατάρτισης ενός καλά καταρτισμένου και εκτελεσμένου θεραπευτικού σχεδίου, εξετάζονται τα συνοδά προβλήματα και η γενική κατάσταση του ασθενούς που πρέπει να βελτιστοποιηθούν για να αυξηθούν οι πιθανότητες επιτυχί- Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 ας. Επιπροσθέτως, η χρήση καπνού και άλλα λαμβανόμενα φάρμακα όπως είναι π. χ. μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, κυτταροστατικά κλπ. που μπορεί να επηρεάζουν αρνητικά την οστεογονία πρέπει να ελεγχθούν ή να τροποποιηθούν. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τεχνικές δυναμοποίησης του ήλου, ανταλλαγής ενδομυελικού ήλου με άλλον μηχανικώς και βιολογικώς επαρκέστερο, η οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες, η εξωτερική οστεοσύνθεση, ιδιαιτέρως όταν πρόκειται για σηπτικές ψευδαρθρώσεις, ή όταν υπάρχει ήδη εφαρμοσμένη συσκευή και επιζητείται η άσκηση διαδοχικών κύκλων συμπίεσης-διάτασης (Ασσάντης και συν 2008). Άλλα επικουρικά βοηθήματα είναι η ηλεκτρική διέγερση, η χρήση μοσχευμάτων και η εφαρμογή της οστικής μορφογενετικής πρωτεΐνης BMP. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει δίνεται σε καθυστερημένες πωρώσεις και ψευδαρθρώσεις επί καταγμάτων στα οποία συνυπήρχε αγγειακή βλάβη. Ανεξαρτήτως του ρόλου της αγγειακής βλάβης στην παθογένεση της ψευδάρθρωσης, τα πιθανά αποτελέσματα της αγγειακής χειρουργικής μπορεί να περιορίζουν τις δυνατότητες επανορθωτικών ενεργειών (Graves και συν 2005). Δυναμοποίηση του ήλου Ο όρος δυναμοποίηση αναφέρεται στη μετατροπή ενός στατικώς ενδοασφαλιζόμενου ήλου προς ένα δυναμικώς ασφαλιζόμενο ήλο. Αυτό επιτυγχάνεται με την αφαίρεση των κεντρικών ή/και των περιφερικών ήλων ασφάλισης, επιτρέποντας όταν είναι εξασφαλισμένος ο έλεγχος της αξονικής σταθερότητας αναλόγως της κατασκευής του υλικού οστεοσύνθεσης. Θεωρητικώς, η δυναμοποίηση επιτρέπει μεταφορά φορτίων στην εστία της ψευδάρθρωσης, με αποτέλεσμα την προαγωγή της οστεογονίας και την οστέινη πώρωση του κατάγματος (Yokota και Tanaka 2005). Ο μηχανικός ερεθισμός με τη βοήθεια των ασκούμενων δυνάμεων φόρτισης και διαλείπουσας άσκησης καταπονήσεων στην εστία της πώρωσης, στις οποίες μπορεί να μην ήταν προηγουμένως τόσο εκτεθειμένη, τις πιο πολλές φορές αρκεί για την επίτευ- 31 ξη της πώρωσης (Wu και Shih 1992). Οι εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές είναι εύκολο να εφαρμοστούν και μπορεί να είναι επαρκείς, όταν υπάρχει αξονική σταθερότητα σε κακώσεις που αρχικώς αντιμετωπίσθηκαν με στατική ενδοασφαλιζόμενη ήλωση (Wu 1997). Η τρέχουσα βιβλιογραφία προτρέπει στην αποδοχή της αντίληψης ότι στο 50% των περιπτώσεων η καθυστερημένη πώρωση/ψευδάρθρωση είναι δυνατό να αντιμετωπισθεί με αυτή τη τακτική εφόσον αφορά σε κατάγματα που αντιμετωπίσθηκαν με στατικές ενδοασφαλιζόμενες ηλώσεις (Wu και Shih 1992, Wu 1997, Wu και Chen 1997). Έχει όμως επισημανθεί σημαντική συχνότητα επιπλοκών. Οι πιο σημαντικές είναι η βράχυνση άνω των 2 cm, που έχει υπολογισθεί ότι συμβαίνει στο 20% των ασθενών που αντιμετωπίζονται με δυναμοποίηση του ήλου (Wu και Shih 1992, Wu 1997, Wu και Chen 1997) (εικ. 6). Τα χαρακτηριστικά του κατάγματος που σχετίζονται με βράχυνση και αποτυχία της θεραπείας αφορούν συνήθως σε μακρά, σπειροειδή και πολύ συντριπτικά κατάγματα, όταν είναι ανεπαρκής ο έλεγχος της αξονικής σταθερότητας. Η στενή παρακολούθηση είναι απαραίτητη, όταν πρόκειται για ασθενείς με χαρακτηριστικά κατάγματος που δεν αντιμετωπίζονται με δυναμοποίηση του ήλου και η όλη θεώρηση πρέπει να στρέφεται στην πιο ενδεδειγμένη εναλλακτική θεραπεία (Wu 1997). Η δυναμοποίηση του ήλου είναι καλύτερα να επιφυλάσσεται για τις περιπτώσεις που είναι απόλυτα εξασφαλισμένη η αξονική σταθερότητα. Η αξιοποίηση της οπής δυναμοποίησης συνιστάται για την ελαχιστοποίηση της αναμενόμενης βράχυνσης και η διατήρηση της στροφικής σταθερότητας. Η δυναμοποίηση είναι αποτελεσματική, όταν διενεργείται γρήγορα (3 έως 6 μήνες μετά τον τραυματισμό) και όχι αν καθυστερήσει, δηλαδή σε από μακρού εγκατεστημένη ψευδάρθρωση. Η αντικατάσταση του ήλου Η αντικατάσταση του ήλου αναφέρεται στη πρακτική της αφαίρεσης ενός εισηγμένου ήδη ενδομυελικού ήλου, νέα διεύρυνση της μυελικής κοι- 32 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 λότητας κατά μεγαλύτερη διάμετρο και εισαγωγή ενός φαρδύτερου ήλου. Η τεχνική αυτή προάγει την πώρωση τόσο μηχανικώς όσο και βιολογικώς. Η διαδοχική διεύρυνση μεγαλώνει το χώρο της μυελικής κοιλότητας και διευκολύνει την εισαγωγή ενός ευρύτερου και πιο άκαμπτου ήλου. Επιπροσθέτως, η αλλαγή του ήλου προάγει τη σταθερότητα με την αύξηση του μήκους της ισθμικής μοίρας της μυελώδους αυλού, πράγμα το οποίο αυξάνει την επαφή μεταξύ του εμφυτεύματος και του ενδοστέου. Οι βιολογικοί ερεθισμοί που ακολουθούν την αλλαγή του ήλου περιλαμβάνουν την εναπόθεση αυτολόγων οστικών μοσχευμάτων, μέσω της διαδικασίας της διεύρυνσης του μυελώδους αυλού. Το ακριβές ποσοστό της διεύρυνσης είναι άγνωστο αλλά είναι πιθανό το απαιτούμενο να είναι το ελάχιστο που προσδιορίζεται από την επάρκεια του απομένοντος φλοιού. Έχουν αναφερθεί ποικίλα ποσοστά επιτυχίας της πρωτογενούς θεραπείας της ψευδάρθρωσης της διάφυσης του μηριαίου (Kempf και συν 1986, Webb και συν 1986, Furlong και συν 1999, Hak και συν 2000). Οι Kempf και συν (Kempf και συν 1986) αναφέρουν συχνότητα 93% οστέινης πώρωσης στη δική τους ανασκόπηση 27 ασθενών με ψευδάρθρωση που αντιμετωπίσθηκαν με αλλαγή του ήλου. Οι Webb και συν (Webb και συν 1986) αναφέρουν 97% συχνότητα πώρωσης. Στη δική τους σειρά, τα κατάγματα που δεν υπάκουσαν στη πρώτη αλλαγή υπάκουσαν σε μια επανάληψη της διαδικασίας. Πιο πρόσφατες μελέτες, αναφέρθηκε υψηλότερη επίπτωση ψευδάρθρωσης μεταξύ καπνιστών αλλά οι συγγραφείς δεν κατάφεραν να αποδείξουν μια στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με άλλους παράγοντες, περιλαμβανομένων του τύπου της ψευδάρθρωσης ή τη χρήση ήλου στατικής ή δυναμικής συμπίεσης (Cove και συν 1997, Furlong και συν 1999, Hak και συν 2000). Σε μια αναδρομική μελέτη 19 ασθενείς με ψευδαρθρώσεις της διάφυσης του μηριαίου θεραπεύθηκαν με αλλαγή του ήλου. Οι Weresh και συν (Weresh και συν 2000) αναφέρουν συχνότητα επιμένουσας ψευδάρθρωσης της τάξης του 53% σε 35 εβδομάδες, που προβάλλει τη μέθοδο της αλλαγής του ήλου ως πανάκεια για την αντιμετώπιση της ψευδάρθρωσης του μηριαίου. Σε μια σειρά 47% των ασθενών χρειάσθηκαν μια επι- πρόσθετη θεραπευτική ενέργεια, περιλαμβανομένων της ανοικτής εισαγωγής αυτολόγων μοσχευμάτων προκειμένου να επιτευχθεί πώρωση. Μια προσπάθεια οφείλει να γίνει με στόχο την αντικατάσταση του υπάρχοντος υλικού με έναν ήλο που είναι μεγαλύτερος κατά διάμετρο (1 έως 2 χιλιοστά) και πιο άκαμπτος λόγω της αύξησης της διαμέτρου ή του πάχους των τοιχωμάτων του ή και των δύο. Ο μυελώδης αυλός διευρύνεται μέχρι ο παραγόμενος ήχος να έχει οστική απήχηση. Σκοπός αυτής της πρακτικής είναι η διεύρυνση του αυλού κατά 1 έως 1,5 χιλιοστά πάνω από την υπάρχουσα για το προϋπάρχον υλικό. Σε καταγματικά πρότυπα με αξονική σταθερότητα θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα κατά τρόπο δυναμικής ασφάλισης με την αξιοποίηση των οπών εισαγωγής ήλων δυναμικής ασφάλισης που υπάρχουν στους περισσότερους ήλους. Με την εξαίρεση της εμφάνισης ατροφικών αλλοιώσεων στα προεγχειρητικά ακτινογραφήματα επικουρική εισαγωγή αυτολόγων οστικών μοσχευμάτων δε διενεργείται τουλάχιστον κατά την πρώτη προσπάθεια θεραπείας της ψευδάρθρωσης με αλλαγή του ήλου. Η ανοικτή εισαγωγή μοσχευμάτων παρόλα αυτά είναι αναγκαία σε επαναλαμβανόμενες προσπάθειες μετά την αποτυχία της πρώτης. Παρόλο που οι συχνότητες θεραπευτικής πώρωσης είναι μικρότερη από την αναφερόμενη αρχικώς, η αλλαγή του ενδομυελικού ήλου για την αντιμετώπιση ψευδάρθρωσης μηριαίου επιτρέπει τη γρήγορη φόρτιση και την απρόσκοπτη κινητικότητα των προσκειμένων αρθρώσεων, ενώ οι παραγόμενες συχνότητες πώρωσης είναι μεγαλύτερες από ότι είναι με λιγότερο επιθετικές τεχνικές όπως η δυναμοποίηση του ήλου. Ήλοι που προαπαιτούν διεύρυνση του μυελώδους αυλού μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως σωστική διαδικασία κατά την αντιμετώπιση ψευδαρθρώσεων μετά συμπιεστική οστεοσύνθεση καταγμάτων της μηριαίας διάφυσης (Wu και συν 1999). Μετά την αφαίρεση της πλάκας επιλέγεται ήλος ανάλογης διαμέτρου και εισάγεται στον μυελώδη αυλό με το συνηθισμένο τρόπο. Θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για την ακεραιότητα του εκ μαλακών μορίων φακέλου που περιβάλλει το κάταγμα μετά την αφαίρεση των υλικών με τρό- Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 πο ώστε να επιτρέπεται η τοπική εναπόθεση των προϊόντων της διεύρυνσης. Οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες Η οστεοσύνθεση με πλάκα συνήθως προσφέρει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα σε σχέση με τη δυναμοποίηση του ήλου και την αλλαγή του ήλου με παχύτερο. Η συμπιεστική οστεοσύνθεση προσφέρει αυξημένη μηχανική σταθερότητα προκειμένου για υπερτροφικές ψευδαρθρώσεις. Όταν πρόκειται για ολιγοτροφικές ή ατροφικές ψευδαρθρώσεις, η συμπιεστική οστεοσύνθεση μπορεί να συνδυασθεί με οστικά μοσχεύματα προκειμένου να ενισχυθεί τόσο μηχανικώς όσο και βιολογικώς το περιβάλλον της πώρωσης. Αν και η αντικατάσταση του ήλου μπορεί να αποτελέσει μέθοδο θεραπείας της ολιγοτροφικής και της ατροφικής ψευδάρθρωσης κάποια από τα θεωρητικά πλεονεκτήματα της αξιοποίησης των κλειστών τεχνικών υποχωρούν ιδιαιτέρως επί ασθενών όπου επικουρική εισαγωγή μοσχευμάτων είναι απαραίτητη για την ενίσχυση της τοπικής βιολογίας της περιοχής. Στις καταστάσεις αυτές ο χειρουργός πρέπει να σκέπτεται τη δυνατότητα εφαρμογής της συμπιεστικής οστεοσύνθεσης. Η ανοικτή συμπιεστική οστεοσύνθεση ενδείκνυται σε κάποιες κεντρικής και περιφερικής διαφυσιακής εντόπισης ψευδαρθρώσεις. Οι κακώσεις αυτές είναι δύσκολο να αντιμετωπισθούν με ενδομυελική ήλωση, επειδή εκεί δεν υπάρχει απευθείας επαφή του ενδομυελικού ήλου με τα τοιχώματα της κοιλότητας με αποτέλεσμα την ελαττωμένη σταθερότητα της όλης σύνθεσης. Η ανοικτή ανάταξη και η συμπιεστική οστεοσύνθεση διευκολύνει τη διόρθωση συνοδών παραμορφώσεων, αντέχει μεγαλύτερες αξονικές και στροφικές καταπονήσεις και επιτρέπει άσκηση άμεσης συμπίεσης στην εστία της ψευδάρθρωσης (Meyer και συν 2000). Η θεραπεία μιας ενεργού ή μικρής έντασης λοίμωξης διευκολύνεται από τη συμπιεστική οστεοσύνθεση επιτρέποντας τη χειρουργική αφαίρεση των απολυμάτων και της νεκροθήκης μέσω ανοικτών τεχνικών. Οι Bellabarba και συν (Bellabarba και συν 2000) αναφέρουν συχνότητα επίτευξης πώρωσης 91% σε 33 τρεις μήνες σε 23 ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με συμπιεστική οστεοσύνθεση για ψευδάρθρωση που προέκυψε μετά ενδομυελική ήλωση. Οι συγγραφείς με την εφαρμογή συστήματα ήλων - πλακών μηριαίων κονδύλων ΑΟ 95° τόσο για τις κεντρικές όσο και τις περιφερικές διαφυσιακές ψευδαρθρώσεις. Χρησιμοποιήθηκαν φαρδιές συμπιεστικές πλάκες δυναμικής συμπίεσης για τις ψευδαρθρώσεις του μέσου τριτημορίου και δίνουν έμφαση στη διατήρηση της ακεραιότητας των μαλακών μορίων. Η επικουρική εισαγωγή οστικών μοσχευμάτων χρησιμοποιήθηκε για τις ατροφικές και επιλεκτικώς στις ολιγοτροφικές ψευδαρθρώσεις που δεικνύουν σημαντικό οστικό έλλειμμα ή μη βολική οστική αρχιτεκτονική που δεν επιτρέπει τη συμπίεση χωρίς σημαντική βράχυνση. Οι ίδιοι συγγραφείς θεωρούν την τεχνική αυτή ιδεώδη, ιδιαιτέρως όταν συνυπάρχουν παραμορφώσεις. Οι Abdel-Aa και συν (Abdel-Aa και συν 2004) στη δική τους σειρά αναφέρουν συχνότητα πώρωσης ψευδαρθρώσεων που αντιμετωπίσθηκαν με συμπιεστική οστεοσύνθεση της τάξης του 100%. Οι ψευδαρθρώσεις με σημαντική απομετάλλωση του σχηματιζόμενου πώρου που αντιμετωπίσθηκαν με πλάκα γεφύρωσης έχει αναφερθεί ότι καταλήγουν σε συχνότητες πώρωσης της τάξης του 95 % και 98% σε 6 έως 12 μήνες (Cove και 1997, Ring και συν 1997, Wolinsky και συν 1999). Η συμπιεστική οστεοσύνθεση συγκρινόμενη με την ενδομυελική ήλωση, εμφανίζει μεγαλύτερη συχνότητα λοιμώξεων, μεγαλύτερη απώλεια αίματος κατά την επέμβαση αλλά και η περαιτέρω αποστέρηση της αιμάτωσης των οστών λόγω των αποκολλήσεων των μαλακών μορίων σε μια περιοχή που έχουν ήδη γίνει αποκολλήσεις (Cove και συν 1997, Ring και συν 1997, Ueng και συν 1997, Bellabarba και συν 2000). Επιπροσθέτως, η συμπιεστική οστεοσύνθεση συχνά απαιτεί παρατεταμένη μετεγχειρητική αποφυγή της φόρτισης ελαττώνοντας έτσι τα πλεονεκτήματα της ευοδωτικής επίδρασης της μηχανικής φόρτισης της εστίας της ψευδάρθρωσης και την αποκατάσταση. Στη μελέτη των Abdel-Aa και συν (AbdelAa και συν 2004) το 13 % των ασθενών χρειάσθηκε να υποστούν πλαστική τετρακεφάλου και αρθρολυσία του γόνατος μετεγχειρητικώς λόγω τις σημαντικής δυσκαμψίας ένα χρόνο μετά. Μια άλλη τεχνική που προτείνεται για την αντι- 34 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 μετώπιση της ψευδάρθρωσης προϋποθέτει τη χρήση συμπιεστικής πλάκας γύρω από έναν ήδη εισηγμένο ενδομυελικό ήλο. Σε τρεις αναδρομικές μελέτες αντιμετώπισης ψευδάρθρωσης του μηριαίου που αντιμετωπίσθηκαν με αυτή την τεχνική αναφέρθηκε πώρωση της τάξης του 100% κατά μέσο όρο επτά μήνες μετεγχειρητικώς (Ueng και 1997, Ueng και Shih 1998). Αυτή η μέθοδος συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της ενδομυελικής ήλωσης που είναι κυρίως η άμεση φόρτιση, με τα πλεονεκτήματα της συμπιεστικής οστεοσύνθεσης που είναι η δυνατότητα άσκησης διακαταγματικής συμπίεσης και προσφέρει περισσότερη σταθερότητα κατά τα όρια της μεταφυσιακής και διαφυσιακής περιοχής των μακρών οστών. Εάν είναι επιθυμητό, εισάγονται και αυτόλογα οστικά μοσχεύματα διαμέσου της ίδιας χειρουργικής προσπέλασης. Δεν έχουμε επαρκή εμπειρία δεδομένου του ότι εφαρμόσαμε την τεχνική σε ένα μόνο ασθενή περισσότερο από διαίσθηση και λιγότερο ως συνέπεια συγκεκριμένου προεγχειρητικού σχεδιασμού. Παρόλα αυτά, το πλεονέκτημα της συντομότερης φόρτισης συνδυαζόμενο με τα πλεονεκτήματα της συμπιεστικής οστεοσύνθεσης κάνουν την τεχνική ελκυστική κάτω από συγκεκριμένες καταστάσεις. Πολλοί συγγραφείς πρωτοπόροι των σύγχρονων ενδομυελικών ηλώσεων (Kempf και συν 1986) θέτουν ως πρώτη ένδειξη για τη συμπιεστική οστεοσύνθεση την αντιμετώπιση των ψευδαρθρώσεων των ορίων της διαφυσιακής προς τη μεταφυσιακή περιοχή, όταν απαιτείται ανοιχτή διενέργεια χειρουργικού καθαρισμού μολυσμένου οστού ή όταν είναι απαραίτητη η εισαγωγή οστικών μοσχευμάτων. Παρόλη τη μεγάλη συχνότητα επίτευξης πώρωσης, η συμπιεστική οστεοσύνθεση απαιτεί μεγάλες προσπελάσεις και σχετίζεται με μεγάλη περιεγχειρητική νοσηρότητα. Σημαντικές προϋποθέσεις για τη διενέργεια συμπιεστικής οστεοσύνθεσης αποτελούν ο ενδελεχής χειρουργικός καθαρισμός, οι περιορισμένες αποκολλήσεις και, όταν είναι δυνατή, η άσκηση επαρκούς συμπίεσης κατά την εστία της ψευδάρθρωσης. Εξωτερική οστεοσύνθεση Η εξωτερική οστεοσύνθεση έχει επίσης δοκι- μασθεί στην αντιμετώπιση των ψευδαρθρώσεων ιδιαιτέρως των σηπτικών της μηριαίας διάφυσης. Η χρήση της τεχνικής του Ilizarov έχει περιγραφεί σε μικρές σειρές περιπτώσεων ασθενών με άσηπτες ψευδαρθρώσεις (Brinker και O’Connor 2003, Patil και Montgomery 2006). Οι μικροί αριθμοί ασθενών δείχνουν ότι αυτές οι τεχνικές χρησιμοποιούνται λιγότερο από τη δυναμοποίηση του ήλου, την αντικατάσταση του ήλου και τη συμπιεστική οστεοσύνθεση. Η διαδοχική άσκηση συμπίεσης και διάτασης (accordion) με χρήση ετεροπλεύρων πλαισίων σταθεροποιητών βελονών και σταθεροποιητών διατεταμένων Kirschner έχουν περιγραφεί ως επαρκή για την παροχή μηχανικών ερεθισμάτων που ευοδώνουν την πώρωση (Inan και συν 2005, Ασσάντης και συν 2008). Παρόλα αυτά, το άλγος που εκλύεται κατά την εφαρμογή των μεθόδων και επιπλοκές που σχετίζονται με την εισαγωγή των βελονών όπως είναι οι λοιμώξεις που αφορούν στις διόδους του τελικού και συγκεκριμένα η οστεομυελίτιδα, η σηπτική αρθρίτιδα όταν αυτή αφορά σε κατάγματα πλησίον αρθρώσεων και η θραύση των βελονών αποτελούν σημαντικούς περιορισμούς της μεθόδου. Η συνθετότητα και τα συνοδά μεγάλα κόστη που προϋποθέτει η εφαρμογή αυτών των τεχνικών θέτουν αμέσως την ένδειξη εφαρμογής τους σε τριτοβάθμια κέντρα με ειδικώς εκπαιδευμένους Ορθοπαιδικούς στην εφαρμογή τους (Patil και Montgomery 2006). Η προσφυγή στην εξωτερική οστεοσύνθεση για τη θεραπεία καταγμάτων με συνοδές εκτεταμένες κακώσεις μαλακών μορίων αποτελεί ελκυστική προϋπόθεση εφαρμογής της μεθόδου (εικ. 7). Επικουρικά στοιχεία θεραπείας Επιπρόσθετα στοιχεία θεραπευτικής αντιμετώπισης των ψευδαρθρώσεων έχουν χρησιμοποιηθεί μεμονωμένα ή σε πιο συχνά σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους σκελετικής σταθεροποίησης που περιγράφηκαν νωρίτερα. Αυτές περιλαμβάνουν την ηλεκτρική διέγερση, την οστική μεταμόσχευση και τη χρήση υποκαταστάτων των οστικών μοσχευμάτων και την εφαρμογή των νεοτέρων βιολογικών Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 υποθεμάτων, όπως είναι οι οστικές μορφογενετικές πρωτεΐνες.. Το κύριο πλεονέκτημα της ηλεκτρικής διέγερσης ως επικουρικής θεραπείας είναι ο μικρός κίνδυνος. Για το σκοπό αυτό, πολλοί την επιλέγουν ως μέθοδο αντιμετώπισης δύσκολων ψευδαρθρώσεων σε συνδυασμό με ενδομυελική ήλωση ή συμπιεστική οστεοσύνθεση με πλάκα. Η ηλεκτρική διέγερση ως αποκλειστική μέθοδος αντιμετώπισης για την ψευδάρθρωση της κνήμης έχει αποφέρει καλά αποτελέσματα αλλά υπάρχουν λίγα δεδομένα για το μηριαίο (Barker και συν 1984, Sharrard 1990). Πάντως σπανίως χρησιμοποιείται μόνη της ως μέθοδος. Οι διάφορες αντενδείξεις για την εφαρμογή ηλεκτρικής διέγερσης περιλαμβάνουν την παρουσία οστικού χάσματος κατά την εστία της ψευδάρθρωσης, και τη σημαντική αποστέρηση της αγγείωσης από τα οστικά πέρατα. Τα αυτογενές οστούν, τα αλλομοσχεύματα, το αναρρόφημα οστικού μυελού, οι οστικές μορφογενετικές πρωτεΐνες και, συνακόλουθα, οι συνδυασμοί αυτών μπορούν να εισαχθούν στην εστία της ψευδάρθρωσης ως μεμονωμένες διαδικασίες. Τα αποτελέσματα της άσηπτης ψευδάρθρωσης του μηριαίου που αντιμετωπίσθηκαν με οστική μεταμόσχευση ως περιστασιακή και ανοικτή επέμβαση δεν έχει να επιδείξει καλύτερα αποτελέσματα από ότι η αντικατάσταση του ήλου αν και δεν υπάρχει εμπειρία από τη σύγκριση των δύο (Wu και Chen 1997). Πιο συχνά χρησιμοποιούνται ως επικουρικά στοιχεία μαζί με την αντικατάσταση του ήλου και τις διάφορες τεχνικές της οστεοσύνθεσης με πλάκα. Επιλέγουμε ένα από τα επικουρικά αυτά βοηθήματα προκειμένου για ασθενείς με επανειλημμένες ανταλλαγές ενδομυελικών ήλων ή όταν χρησιμοποιείται η οστεοσύνθεση με πλάκα και δεν μπορεί να ασκηθεί επαρκής συμπίεση κατά την εστία της ψευδάρθρωσης. Οι οστικές μορφογενετικές πρωτεΐνες (ΒMP) έχουν μελετηθεί επαρκώς σε πειραματικά μοντέλα επί ζώων σε προοπτικού χαρακτήρα καλής τυχαιοποίησης μελέτες ως μέθοδος εκλογής αντιμετώπισης της απομεταλλωτικής ψευδάρθρωσης της κνημιαίας διάφυσης (Friedlaender και συν 2001, Einhorn 2003). Στη μια από τις δύο 35 μελέτες (Friedlaender και συν 2001), επί ασθενών με ψευδάρθρωση της κνήμης τα αποτελέσματα έχουν τυχαιοποιηθεί για τη χρήση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης μορφογενετικής πρωτεΐνης (rhBMP-2) (Canadian Orthopaedic Trauma Society 2003) σε σύγκριση με αυτογενή οστικά μοσχεύματα ως επικουρική θεραπεία με ενδομυελική ήλωση. Η επάρκεια της rhBMP-2 αποδείχθηκε ότι ήταν παραπλήσια με τα αυτογενή οστικά μοσχεύματα της μελέτης (81% πώρωση με την rhBMP-2 έναντι 85% με μόσχευμα P = 0.524). Η FDΑ ενέκρινε μια ανθρωπιστική μορφή εισαγωγής της rhBMP-2 ως επικουρικής θεραπείας σε ψευδαρθρώσεις, όπου η χρήση αλλομοσχευμάτων δεν είναι δυνατή ενώ οι άλλες εναλλακτικές μορφές επικουρικής θεραπείας έχουν αποτύχει (Alt και συν 2007). Παρόλα αυτά η επάρκεια της θεραπείας δεν έχει επαρκώς μελετηθεί για το μηριαίο. Επιπλέον η εμφάνιση ακατέργαστου ογκώδους οστικού πώρου και τα δυναμικά επούλωσης που καταδείχθηκαν σε πειραματικά μοντέλα επί ζώων δεν έχουν επί του παρόντος αποδειχθεί τόσο εντυπωσιακά όσο κατά την αξιολόγηση της πώρωσης των καταγμάτων των μακρών οστών επί των ανθρώπων (Friedlander και συν 2001, Einhorn 2003). Συμπεράσματα Παρόλο που η αντιμετώπιση των καταγμάτων της διάφυσης του μηριαίου με τις καθιερωμένες μεθόδους έχει ένα από τα πιο προβλεπόμενα καλά αποτελέσματα στην Ορθοπαιδική, με συχνότητες πώρωσης που κυμαίνονται από 90 έως 100% στις περισσότερες σειρές η καθυστερημένη πώρωση/ ψευδάρθρωση εξακολουθεί να αποτελεί μείζον θεραπευτικό πρόβλημα. Όταν ένα κάταγμα της μηριαίας μετάφυσης/διάφυσης αποτύχει να πωρωθεί, καθίσταται πρόβλημα τόσο για το χειρουργό όσο κυρίως για τον ασθενή και το περιβάλλον του. Η προσεκτική λήψη του ιστορικού, η κλινική εξέταση και η ακτινολογική αξιολόγηση θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση της καθυστερημένης πώρωσης ή/και της εγκατεστημένης ψευδάρθρωσης, ενέργειες απαραίτητες για το σχεδιασμό της θεραπευ- 36 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 τικής της αντιμετώπισης. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δίνεται στους τροποποιήσιμους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνους όπως είναι η κατάσταση θρέψης, η χρήση καπνού και οι συνοδές συστηματικές καταστάσεις. Οι θεραπευτικές επιλογές εξατομικεύονται με βάση τόσο τον ασθενή όσο και τα χαρακτηριστικά του κατάγματος από το οποίο προέκυψε και γενικώς η φύση της κάκωσης προκειμένου να επιτευχθεί οστέινη πώρωση, διόρθωση των παραμορφώσεων, εκρίζωση της λοίμωξης, αποφυγή άλλων επιπλοκών και βελτιστοποίηση της μυϊκής ισχύος και της αποκατάστασης του ατόμου. Abstract Delayed union and nonu��������������������� nion of femoral frac� tures, predisposing factors and treatment op� tions Long Experience from the practice in a Gen� eral Hospital Ioannis St. Bischiniotis, Georgios Maliongas, Vassilios Assantis Eleni Balabanidou, Petros Mikalef. AHEPA University Hospital, Thessaloniki, Greece. Kozani General Hospital – “Mamatseion” Objective of this retrospective study is to show that despite advances in fixation techniques, and healing adjuncts, femoral nonunion is a significant problem. Femoral fractures fail to unite because of soft tissue damage, inadequate fixation, and patient’s comorbidities. Patients and Methods. From 1986 to 2008, 200 patients with 210 femoral diaphyseal-metaphyseal fractures of were admitted on polytrauma patients. They were 74 medullary nailed fractures, 57 open reduced and plated and 30 externally fixed because of soft tissue damage. All these fractures were managed in emergency basis since more than 50% were open ones. In 20 fractures vascular in- juries coexisted. Delayed union or nonunion was established in 23 patients with 24 fractures (11.5 %). They were supracondylar/lower metaphyseal (four patients/ five nonunions)-open reduction deformity correction compression plating and bone grafting, diaphyseal in unsuccessful compression plating (three patients/ three nonunions)-implant removal and interlocking nailing with reaming, subtrochanteric/upper metaphyseal (four patients/ four nonunions)-refixation and bone grafting three patients/ three nonunions and compression distraction cycles by an external fixation device in one and so in externally fixed (six patients/ six nonunions) while in one open reduction and plating was undertaken. In two medullary fixed (two patients one with superficial femoral artery rupture/two nonunions) exchange nailing, a plate augmentation of a medullary fixation and nail dynamization were performed. Results. Union was achieved in first effort and patients and rehabilitated. Conclusion. Plate osteosynthesis, exchange nailing, medullary nail dynamization, plate augmentation in medullary nailed fracture and compression distraction cycles applied over a hypertrophic nonunion site can promote osseous union. A review of the potential risk factors and treatment alternatives should provide insight into the aetiology and treatment of femoral nonunion. emoral delayed union/nonunion, Key words: F Nail dynamization, Exchange nailing, Distraction compression cycles, Open compression replating and bone grafting, Medullary nail plate augmentation Βιβλιογραφία 1. Abdel-Aa AM, Farouk OA, Elsayed A, Said HG: The use of a locked plate in the treatment of ununited femoral shaft fractures. J Trauma 2004; 57: 832-836. 2. Alfonso D, Vasquez O, Egol K: Concomitant ipsilateral femoral neck and femoral shaft Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 fracture nonunions: a report of three cases and a review of the literature. Iowa Orthop J. 2006; 26: 112-8. 3. Alt V, Meyer C, Litzlbauer HD, Schnettler R: Treatment of a Double Nonunion of the Femur by rhBMP-2. A case report. J Orthop Trauma 2007; 21: 734–737. 4. Arslan H, Subay M, Kesemenli C, Ersuz H: Occurrence and treatment of nonunion in long bone fractures in children. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122:494-498. 5. Ασσάντ���������������������������� ης Β, Μικάλεφ Π, Μπαλαμπανί� δου Ε, Μπισχινιώτης Ι: Οι επαναλαμβανόμενες εναλλαγές συμπίεσης-διάτασης στην πώρωση και πλήρωση οστικών ελλειμμάτων σε προβληματικά κατάγματα. Ορθοπαιδική 21, 4: 47-59, 2008. 6. Barbarossa V, Matkovic BR, Vucic N, Biel� en M, Gluhinic M: Treatment of Osteomyelitis and Infected Non-union of the Femur by a Modified Ilizarov Technique: Follow-up Study. CMJ 2001, 42(6): 634-641. 7. Barker AT, Dixon RA, Sharrard WJ, Sut� cliffe ML: Pulsed magnetic field therapy for tibial non--union: Interim results of a double-blind trial. Lancet 1984; l: 994-996. 8. Brinker MR, O’Connor DP: Ilizarov compression over a nail for aseptic femoral nonunions that have failed exchange nailing: A report of five cases. J Orthop Trauma 2003; 17:668-676. 9. Brinker MR: Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, ed 3. Philadelphia, PA: Saunders, 2003, pp 507604. 10. Bhattacharyya T, Bouchard KA, Phadke A, Meigs JB, Kassarjian A, Salamipour H: The accuracy of computed tomography for the diagnosis of tibial nonunion. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 692-697. 11. Brinker MR, O’Connor DP: Exchange Nailing of Ununited Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 177-188. 12. Canadian Orthopaedic Trauma Soci� ety: Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without ream- 37 ing: Results of a multicenter randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 2093-2096. 13. Choi YS, Kim KS: Plate augmentation leaving the nail in situ and bone grafting for nonunion of femoral shaft fractures. Int Orthop 2005; 29: 287-290. 14. Cohen BD, Chotivicit A, Fujita T, Wong TH, Huckell CB, Sieber AN, Kostuik JP, Lawson HC: Pseudarthrosis Repair. Autogenous Iliac Crest versus Femoral Ring Allograft. Clin Orthop 2000, 371, 46-55. 15. Costa ER, Weinhold P, Tayrose GA, Hooker JA, Dahners LE: The Effect of Levodopa or Levodopa Carbidopa (Sinemet) on Fracture Healing. J Orthop Trauma 2006, 20(7): 470475. 16. Cove JA, Lhowe DW, Jupiter JB, Siliski JM: The management of femoral diaphyseal nonunions. Orthop Trauma 1997, 1: 513-520. 17. Einhorn TA: Clinical applications of recombinant human BMPs: Early experience and future development. J Bone Joint Surg Am 2003; 85(suppl 3): 82-88. 18. Furlong AJ, Giannoudis PV, DeBoer P, Mat� thews SJ, MacDonald DA, Smith RM: Exchange nailing for femoral shaft aseptic non-union. Injury 1999; 30:245-249. 19. Friedlaender GE, Perry CR, Cole JD, et al: Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein-7) in the treatment of tibial nonunions. J Bone Joint Surg Am 2001; 83(suppl 1 pt 2): S151-S158. 20. Gardner MJ, Toro-Arbelaez JB, Harrison M, Hierholzer C, Lorich DG, Helfet DL: Open Reduction and Internal Fixation of Distal Femoral Nonunions: Long-Term Functional Outcomes Following a Treatment Protocol. J Trauma 2008, 64: 434-438. 21. Giannoudis PV, MacDonald DA, Matthews SJ, Smith RM, Furlong AJ, DeBoer P: Nonunion of femoral diaphysis: The influence of reaming and non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 655658. 22. Graves ML, Ryan JE, Mast JW: Supracondy- 38 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 lar Femur Nonunion Associated With Previous Vascular Repair. J Orthop Trauma 2005, 19: 574–577. 23. Gristina AG, Naylor PT, Webb LX: Molecular mechanisms in musculoskeletal sepsis: The race for the surface. Instr Course Lect 1990; 39:471-482. 24. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976 Jun;58(4): 453–458. 25. Hak DJ, Lee SS, Goulet JA: Success of exchange reamed intramedullary nailing for femoral shaft nonunion or delayed union. J Orthop Trauma 2000; 14: 178-182. 26. Harrison LJ, Cunningham JL, Strömberg L, Goodship AE: Controlled Induction of a Pseudarthrosis: A Study Using a Rodent Model. Journal of Orthopaedic Trauma 2003Inan M, Karaoglou S, Cilli F, Turk Y, Harma A: Treatment of Femoral Nonunions by Using Cyclic Compression and Distraction. Clin Orthop 2005, 436: 222-228. 27. Inan M., Karaoglou S., Cilli F., Turk Y., Harma A.: Treatment of Femoral Nonunions by using Cyclic compression and Distraction. Clin. Orthop. 2005, 436: 222-8. 28. Kayali C, Agus H, Zincircioglou G: The role of biological fixation with bridge plating for comminuted subtrochanteric fractures of the femur. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008, 14(1): 53-58. 29. Kempf I, Grosse A, Rigaut P: The treatment of noninfected pseudarthrosis of the femur and tibia with locked intramedullary nailing. Clin Orthop Relat Res 1986; 212: 142-154. 30. Kocaoglu M, Eralp L, Rashid H, Sen C, Bilsel K: Reconstruction of Segmental Bone Defects Due to Chronic Osteomyelitis with Use of an External Fixator and an Intramedullary Nail. J Bone Joint Surg 2006, 88-A: 2137-2145. 31. Krishnan A, Pamecha C, Patwa JJ: Modified Ilizarov technique for infected nonunion of the femur: the principle of distraction- compression osteogenesis. J Orthop Trauma 2006, 14(3): 265-72. 32. Lambiris E, Giannikas D, Galanopoulos G, Tyllianakis M, Megas P: A new classification and treatment protocol for combined fractures of the femoral shaft with the proximal or distal femur with closed locked intramedullary nailing: clinical experience of 63 fractures. Orthopedics. 2003, 26(3): 305-8. 33. Lascombes P, Haumont T, Journeau P: Use and Abuse of Flexible Intramedullary Nailing in Children and Adolescents. J Pediatr Orthop 2006, 26:827-834. 34. Lu C, Miclau T, Hu D, Marcucio RS: Ischemia leads to delayed union during fracture healing: A mouse model. J Orthop Res 2007; 25: 51-61. 35. Lynch RJ, Taitsman LA, Barei DP, Nork SE: Femoral Nonunion Risk Factors and Treatment Options. J Am Acad Orthop Surg 2008, 16: 88-97. 36. Malik MH, Harwood P, Diggle P, Khan SA: Factors affecting rates of infection and nonunion in intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Br 2004; 86: 556-560. 37. McKee MD, DiPasquale DJ, Wild LM, Ste� phen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH: The effect of smoking on clinical outcome and complication rates following Ilizarov reconstruction. J Orthop Trauma 2003; 17: 663-667. 38. Moroni A, Faldini C, Hoang-Kim A, Pe� greffi F, Giannini S: Alendronate Improves Screw Fixation in Osteoporotic Bone. J Bone Joint Surg 2007, 89-A: 96-101. 39. Μπισχινιώτης Ι. Η επίδραση της διεύρυνσης του αυλού των μακρών οστών στην αιμάτωση και την πώρωση κατά τις ενδομυελικές ηλώσεις. Διδακτορική διατριβή. Θεσσαλονίκη 1998. 40. Murnaghan M, Gang Li, Marsh DR: Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Fracture Nonunion: An Inhibition of Angiogenesis? J Bone Joint Surg 2006, 88-A: 140147. 41. Nepola JV, Seabold JE, Marsh JL, Kirchner PT, el-Khoury GY: Diagnosis of infection in Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 ununited fractures: Combined imaging with indium-111-labeled leukocytes and technetium-99m methylene diphosphonate. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1816-1822. 42. Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, Na� kamura K, Itoman M: Intramedullary nailing for open fractures of the femoral shaft: Evaluation of contributing factors on deep infection and nonunion using multivariate analysis. Injury 2005) 36: 1085-1093. 43. Old AB, McGrory BJ, White RR, Babikian GM: Fixation of Vancouver B1 peri-prosthetic fractures by broad metal plates without the application of strut allografts. J Bone Joint Surg 2006, 88-B: 1425 - 1429. 44. Parekh AA, Smith WR, Aguedo JF, Wil� liams AE, Hak D, Morgan SJ: Treatment of Distal Femur and Proximal Tibia Fractures with External Fixation Followed by Planned Conversion to Internal Fixation. J Trauma 2008, 64: 736-739. 45. Parker MJ, Raghavan R, Gurusami K: Incidence of Fracture-healing Complications after Femoral Neck Fractures. Clin Orthop 2007, 458: 175-179. 46. Pihlajamaki HK, Salminen ST, Bostman OM: The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 2002; 16: 394-402. 47. Patil S, Montgomery R: Management of complex tibial and femoral nonunion using the Ilizarov technique, and its cost implications. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 928-932. 48. Reichert IL, McCarthy ID, Hughes SP: The acute vascular response to intramedullary reaming: Microsphere estimation of blood flow in the intact bovine tibia. J Bone Joint Surg Br 1995; 77:490-493. 49. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, et al: Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave-plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg Br 1997, 79: 289-294. 50. Robinson MC, Housian S, Khan LAK: Trochanteric-Entry Long Cephalomedullary Nailing of Subtrochanteric Fractures Caused by Low-Energy Trauma. J Bone Joint Surg 39 2005, 87-A: 2217-2226. 51. Rozbruch SR, Miller U, Gautier E, Ganz R: The evolution of femoral shaft plating technique. Clin Orthop 1998; 354: 195-208. 52. Schmidhammer R, Zandieh S, Mittermayr R, Pelinka LE, Leixnering M, Hopf R, Kro� epfl A, Redl H: Assessment of Bone Union/ Nonunion in an Experimental Model Using Microcomputed Technology. J Trauma 2006; 61: 199–205. 53. Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R, Champine J: Effect of smoking on tibial shaft fracture healing. Clin Orthop 1999; 365:184200. 54. Smith WR, Ziran B, Agudelo JF, Morgan SJ, Lahti Z, Vanderheiden T, Williams A: Expandable Intramedullary Nailing for Tibial and Femoral Fractures: A Preliminary Analysis of Perioperative Complications. J Orthop Trauma 2006, 20, 5: 310 - 314. 55. Sharrard WJ: A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for delayed union of tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 1990; 72:347-355. 56. Strujis PAA, Poolman RW, Bhandari M: Infected Nonunion of the Long Bones. J Orthop Trauma 2007, 21(7): 507- 511. 57. Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM: Results of Femoral Intramedullary Nailing in Patients Who are Obese Versus Those Who are not Obese: A Prospective Multicenter Comparison Study. J Orthop Trauma 2007, 21(8): 523 – 529. 58. Ueng SW, Chao EK, Lee SS, Shih CH: Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion after intramedullary nailing. J Trauma 1997, 43: 640-644. 59. Ueng SW, Shih CH: Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion with broken interlocking nail. J Trauma 1998, 45: 747-752. 60. Webb LX, Winquist RA, Hansen ST: Intramedullary nailing and reaming for delayed union or nonunion of the femoral shaft: A report of 105 consecutive cases. Clin Orthop 1986; 212: 133-141. 40 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 61. Weber BG, Cech O: Pseudoarthrosis: Pathology, Biomechanics, Therapy, Results. Berne, Switzerland: Hans Huber Medical Publisher, 1976. 62. Weresh MJ, Hakanson R, Stover MD, Sims SH, Kellam JF, Bosse MJ: Failure of exchange reamed intramedullary nails for ununited femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 2000; 14: 335-338. 63. Winquist RA, Hansen ST, Clawson DK: Closed intramedullary nailing of femoral fractures: A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 529-539. 64. Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K: Reamed intramedullary nailing of the femur: 551 cases. J Trauma 1999, 46: 392-399. 65. Woo-Kie Min, Shin-Yoon Kim, Tae-Kong Kim, Kyu-Bong Lee, Myung-Rae Cho, Yong-Chan Ha, Kyung-Hoi Koo: Proximal Femoral Nail for the Treatment of Reverse Obliquity Intertrochanteric Fractures Compared With Gamma Nail. J Trauma. 2007, 63: 1054 – 1060. 66. Wu CC, Shih CH: A small effect of weight bearing in promoting fracture healing. Arch Orthop Trauma Surg 1992; 112: 28-32. 67. Wu CC, Shih CH: Effect of dynamization of a static interlocking nail on fracture healing. Can J Surg 1993, 36: 302-306. 68. Wu CC: The effect of dynamization on slowing the healing of femur shaft fractures after interlocking nailing. J Trauma 1997; 43: 263267. 69. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL: Effect of reaming bone grafting on treating femoral shaft aseptic nonunion after plating. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119: 303-307. 70. Wu C-C: Exchange Nailing for Aseptic Nonunion of Femoral Shaft: A retrospective Cohort Study for Effect of Reaming Size. J Orthop Trauma 2007; 63: 859–865. 71. Yokota H, Tanaka SM: Osteogenic potentials with joint-loading modality. J Bone Miner Metab 2005; 23: 302-308. 72. Yu CW, Wu CC, Chen WJ: Aseptic nonunion of a femoral shaft treated using exchange nailing. Chang Gung M, 2002; 25: 591-598. 73. Zlowodzki M, Bhandari M, Marek DJ, Cole PA, Kregor PJ: Operative Treatment of Acute Distal Femur Fractures: Systematic Review of 2 Comparative Studies and 45 Case Series (1989 to 2005) J Orthop Trauma 2006; 20: 366–371. 74. Zlowodzki M, Vogt D, Cole PA, Kregor PJ: Plating of Femoral Shaft Fractures: Open Reduction and Internal Fixation versus Submuscular Fixation. J Trauma 2007, 63 (5): 1061- 1065. Κάθετος αστράγαλος. Διάγνωση και Αντιμετώπιση της σπάνιας διαμαρτίας του ποδιού. Λαλιώτης Νικόλαος Κουκουμπής Θεοδόσιος Χρύσογλου Γεώργιος Κωνσταντινίδης Παναγιώτης Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης Περίληψη Ο κάθετος αστράγαλος αποτελεί μια ιδιαίτερα σπάνια διαμαρτία του άκρου ποδός. Χαρακτηρίζεται από δύσκαμπτη βλαισότητα του ποδιού, με υψηλή θέση της πτέρνας, με προπέτεια της κεφαλής του αστραγάλου στο έσω χείλος του ποδιού και ραχιαία παρεκτόπιση του πρόσθιου ποδός. Παρουσιάζουμε μια σειρά οκτώ παιδιών με κάθετο αστράγαλο. Σε τρία από αυτά η πάθηση αφορούσε και στα δύο πόδια, με συνολικό αριθμό παθολογικών ποδιών τα ένδεκα. Η επικράτηση του άρρενος φύλου ήταν μεγάλη με επτά άρρενες και μόλις ένα θήλυ. Σε δύο ασθενείς υπήρχε ραιβοιπποποδία στο ένα πόδι και κάθετος αστράγαλος στο άλλο. Σε αυτά, πέντε παιδιά ήταν φυσιολογικά, οι δύο είχαν αρθρογρύπωση και ένας ασθενής αδιάγνωστη μυοπαθητική προσβολή. Η ακτινολογική εξέταση εμφανίζει την κάθετη θέση του αστραγάλου, με γωνία πτέρνης-αστραγάλου, σε πλάγια λήψη, μεγαλύτερη από 50ο. Υπάρχει πελματιαία απόκλιση της πτέρνας, ραχιαία παρεκτόπιση του πρόσθιου ποδός. Το σκαφοειδές ευρίσκεται στην ραχιαία επιφάνεια του αστραγάλου. Όλοι οι ασθενείς, πλην ενός, αντιμετωπίσθηκαν εγχειρητικά. Χρησιμοποιήθηκε οπίσθια τομή για τη διόρθωση του αστραγάλου και της πτέρνας και έσω τομή για τη διόρθωση του σκαφοειδούς. Σε όλα τα παιδιά έγινε επιμήκυνση αχιλλείου και διάνοιξη του θυλάκου της ποδοκνημικής και υπαστραγαλικής για την ανάταξη του αστραγάλου. Εγινε επιμήκυνση του πρόσθιου κνημιαίου, των Λέξεις ευρετηρίου: Κ άθετος αστράγαλος, διαμαρτία ποδιού, παρα- μόρφωση ποδιού, παιδική ηλικία 42 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 εκτεινόντων και των περονιαίων. Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στην ανάταξη του σκαφοειδούς με διάνοιξη του ραχιαίου θυλακικού συστήματος. Η ανάταξη συγκρατείτο με βελόνη Kirschner. Η επέμβαση γινόταν σε ένα χρόνο. Ακολουθούσε ακινητοποίηση σε γύψινο νάρθηκα για έξι εβδομάδες. Η παρακολούθηση των παιδιών κυμαίνεται από 1-7 έτη. Σε όλα τα παιδιά επιτεύχθηκε καλή πελματιαία στήριξη. Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε ικανοποιητική διόρθωση της γωνίας πτέρνας -αστραγάλου. Ένας ασθενής υποτροπίασε και διορθώθηκε εκ νέου η θέση του σκαφοειδούς. Η κινητικότητα των ποδιών είναι περιορισμένη κυρίως στην υπαστραγαλική άρθρωση. Τα αποτελέσματα αυτά, θεωρούνται ικανοποιητικά, με δεδομένο τη μεγάλη παραμόρφωση των άκρων. Ο κάθετος αστράγαλος αποτελεί σπάνια παραμόρφωση του ποδιού με σημαντική δυσχέρεια στην αντιμετώπισή του. Ο κύριος στόχος είναι η δημιουργία ικανοποιητικής πελματιαίας στήριξης που να επιτρέπει τη λειτουργικότητα του παιδιού. Βελτιώνεται σημαντικά η πελματιαία στήριξη του ποδιού αλλά με περιορισμένη κινητικότητα της υπαστραγαλικής άρθρωσης. Εισαγωγή Ο κάθετος αστράγαλος είναι μια σπάνια συγγενής διαμαρτία του άκρου ποδός. Χαρακτηρίζεται από δύσκαμπτη βλαισότητα του ποδιού, με υψηλή θέση της πτέρνας, με προπέτεια της κεφαλής του αστραγάλου στο έσω χείλος του ποδιού, ραχιαία παρεκτόπιση του σκαφοειδούς και του πρόσθιου ποδός σε σχέση με τον οπίσθιο πόδα. Η συχνότητα εμφάνισης του κάθετου αστραγάλου, είναι πολύ μικρότερη σε σχέση με τη συχνότητα εμφάνισης της ραιβοϊπποποδίας. Η παρουσία του κάθετου αστραγάλου επιβάλλει τον έλεγχο του παιδιού για την παρουσία βλάβης του ΚΝΣ, είτε του ανώτερου είτε του περιφερικού κινητικού νευρώνα. Η αιτιολογική ταξινόμηση της πάθησης γίνεται σύμφωνα με τη κατάταξη του Hamanishi, ανάλογα με την υποκείμενη πάθηση, σε πέντε ομάδες. Σε βλάβες σχηματισμού του ΚΝΣ όπως η μηνιγγοκήλη, σε νευρομυικές παθήσεις όπως η αρθρογρύπωση, σε σύνδρομα δυσγενεσίας με συνοδές κρανιοπροσωπικές βλάβες ή πολυδακτυλίες, σε χρωματοσωμικές ανωμαλίες και σε ιδιοπαθή μορφή όπου δεν υπάρχει υποκείμενη νόσος (Harrold 1967, Coleman et al 1970, Hamanishi 1984, Drennan 1995, Αναστασόπουλος και Καρανίκας 2005). Εμείς παρουσιάζουμε μια σειρά οκτώ παιδιών με κάθετο αστράγαλο. Αναφερόμαστε στην εικόνα τους, την αντιμετώπισή τους και τα αποτελέσματα της παρέμβασης για την σπάνια αυτή συγγενή διαμαρτία. Ασθενείς - Μέθοδος Κατά τη διάρκεια των ετών 1997-2008 αντιμετωπίσαμε οκτώ παιδιά με κάθετο αστράγαλο. Από αυτά τα τρία είχαν αμφοτερόπλευρη προσβολή, με σύνολο 11 πόδια με κάθετο αστράγαλο. Επρόκειτο για επτά αγόρια και ένα μόνο κορίτσι. Οι δύο ασθενείς είχαν αρθρογρύπωση ενώ ο ένας αδιευκρίνιστη μυοπαθητική προσβολή. Η ηλικία παραπομπής για την πρώτη εκτίμηση κυμαινόταν από νεογνό έως τα τέσσερα έτη. Είναι ενδιαφέρον ότι μόνο ένα παιδί παραπέμφθηκε στη νεογνική ηλικία. Μάλιστα η προσοχή δόθηκε στο άλλο πόδι, λόγω της ύπαρξης ραιβοιπποποδίας. Τα υπόλοιπα παιδιά ήταν από εννέα μηνών έως τεσσάρων ετών. Σε δύο παιδιά, υπήρχε αρθρογρύπωση, με πολλαπλά προβλήματα δυσκαμψίας και παραμόρφωσης σε άλλες αρθρώσεις. Από αυτά, μία ασθενής είχε ραιβοιπποποδία στο ένα πόδι και κάθετο αστράγαλο στο άλλο. Ο άλλος ασθενής είχε αμφοτερόπλευρη προσβολή κάθετου αστραγάλου, με ικανοποιητική πελματιαία στήριξη στο ένα πόδι, ενώ στο άλλο είχε σημαντική παραμόρφωση. Ο τρίτος ασθενής είχε μυοπαθητική προσβολή, που δεν κατέστη δυνατό μέχρι την ηλικία των τριών ετών να ταυτοποιηθεί ο τύπος της. Υπήρχε αδυναμία ενεργητικής ορθοστάτησης του παιδιού λόγω της μεγάλης παραμόρφωσης των ποδιών του. Τα υπόλοιπα πέντε παιδιά ήταν φυσιολογικά. Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Το ένα παιδί που παραπέμφθηκε από τη νεογνική ηλικία, είχε ραιβοιπποποδία στο ένα πόδι και κάθετο αστράγαλο στο άλλο πόδι. Από όλους τους ασθενείς, ένας παραπέμφθηκε αφού είχε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση αλλαχού, σε ηλικία τριών μηνών, στο έσω τμήμα του ποδιού, χωρίς βελτίωση της εικόνας του. Σε όλους τους ασθενείς έγινε επιμελής νευρολογικός έλεγχος και οι τέσσερις από τους πέντε με ιδιοπαθή κάθετο αστράγαλο, υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης. Τα ευρήματα ήταν φυσιολογικά. Η κλινική εικόνα του ποδιού είναι χαρακτηριστική με την ύπαρξη σημαντικής βλαισότητας του ποδιού. Η πτέρνα έχει υψηλή θέση και ψηλαφάται το κενό από την απουσία του οστού στα μαλακά μόρια, όπου θα υπήρχε η πτέρνα. Υπήρχε προπέτεια στο έσω χείλος του ποδιού, με την ψηλαφητή κεφαλή του αστραγάλου να προβάλλει στο έσω τμήμα του ποδιού. Ο πρόσθιος πόδας, στο ύψος του σκαφοειδούς έχει ραχιαία θέση σε σχέση με τον οπίσθιο πόδα. Υπάρχει εικόνα βράχυνσης των περονιαίων, εμφανής σε προσπάθεια να επιτευχθεί ραιβότητα του ποδιού. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό ήταν η δυσκαμψία του ποδιού, με περιορισμένη κινητικότητα της ποδοκνημικής και κυρίως της υπαστραγαλικής. Σε ένα ασθενή η μορφολογία του ποδιού είχε Eικόνα Α 1 -2 Η εικόνα των ποδιών κατά τη στήριξη από την πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια. 3 Αδυναμία σχηματισμού ποδικής καμάρας. στη στήριξη στις μύτες των ποδιών. 4 Η ακτινολογική εικόνα των ποδιών. 4 1 2 3 43 44 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 χαρακτηρισθεί σαν πλατυποδία και υποβαλλόταν σε θεραπεία με ειδικά διαμορφωμένα πέλματα, έως την ηλικία των τεσσάρων ετών, χωρίς να υπάρχει καμία αλλαγή στο σχήμα του ποδιού. Υπήρχε αδυναμία σχηματισμού ποδικής καμάρας στη στήριξη στις μύτες των ποδιών. Ο ακτινολογικός έλεγχος στην πλάγια λήψη είχε παθογνωμονική εικόνα για τη θέση των οστών του ποδιού. Η θέση του αστραγάλου ήταν κάθετη σε σχέση με το οριζόντιο επίπεδο. Η γωνία πτέρνας - αστραγάλου, σε πλάγια λήψη, κυμαινόταν από 52-670. Η φυσιολογική γωνία του επιμήκη άξονα πτέρνας αστραγάλου, σε πλάγια λήψη, είναι 20-400. Γωνία με μικρότερη τιμή από 200 εμφανίζεται στην ραιβοιπποποδία, ενώ με μεγαλύτερη από 500 ανήκει στην ομάδα του κάθετου αστραγάλου. Η πλάγια λήψη λαμβάνεται σε θέση μέγιστης πελματιαίας κάμψης, ώστε να φαίνεται η απουσία ανάταξης του αστραγάλου. Η γωνία μεταξύ του επιμήκη άξονα του αστραγάλου με το πρώτο μετατάρσιο είχε τιμή από 21-340, με φυσιολογική τιμή 0-100, στην πλάγια λήψη. Υπήρχε πελματιαία κάμψη της πτέρνας, εμφανής στους έξι ασθενείς. Το σκαφοειδές και ο πρόσθιος πόδας, ήταν ραχιαία, σε θέση, άρθρωσης με τον αυχένα του αστραγάλου. Δεν υπήρχαν παθολογικά ευρήματα από την ποδοκνημική (όπως άρθρωση μπάλας - κυπελλίου) ενώ και οι πυρήνες οστέωσης είχαν φυσιολογική διαμόρφωση. Η ακτινολογική εκτίμηση στην πλάγια λήψη θεωρήθηκε καθοριστική και αξιόπιστη και δεν έγιναν μετρήσεις στις μετωπιαίες λήψεις. Η αντιμετώπιση των παιδιών ήταν, κατά κύριο λόγο, εγχειρητική. Στο ένα παιδί, που ήλθε στην ηλικία των τεσσάρων ετών, υπήρχε ικανοποιητική πελματιαία στήριξη του ποδιού, και είχε πλήρεις δραστηριότητες, μετέχοντας σε αθλοπαιδιές. Αποφασίσθηκε να παραμείνει ως έχει, με κριτήριο την καλή λειτουργικότητα των ποδιών του. Την ίδια απόφαση πήραμε για το ένα πόδι στο αγόρι με αρθρογρύπωση, με αμφοτερόπλευρη προσβολή, όπου η παραμόρφωση ήταν σημαντική στο ένα πόδι, ενώ στο άλλο είχε ικανοποιητική πελματιαία στήριξη. Συνολικά αντιμετωπίσθηκαν εγχειρητικά επτά παιδιά, με οκτώ πόδια με κάθετο αστράγαλο. Στο παιδί με αμφοτερόπλευρη προσβολή όπου έγινε άμφω χειρουργική επέμβαση, η διόρθωση έγινε σε διαφορετική χειρουργική συνεδρία για κάθε πόδι, με διαφορά δέκα ημερών. Η χειρουργική διόρθωση ήταν ιδιαίτερα απαιτητική. Χρησιμοποιήθηκαν δύο τομές, οπίσθια τομή και έσω τομή. Ο στόχος ήταν η πλήρης κατά το δυνατόν ανάταξη του αστραγάλου, η ανάταξη του σκαφοειδούς, με διόρθωση των υπολοίπων παραμορφώσεων. Έγινε επιμήκυνση αχιλλείου, διάνοιξη του θυλάκου της υπαστραγαλικής και ποδοκνημικής με την οπίσθια τομή, απελευθέρωση του αστραγάλου. Η διάνοιξη του έξω πλάγιου συνδέσμου (πτέρνα - έξω σφυρό και αστράγαλος - έξω σφυρό) διευκόλυνε σημαντικά την ανάταξη του αστραγάλου. Με την ίδια τομή έγινε διάνοιξη του ελύτρου των περονιαίων και επιμήκυνσή τους. Με την έσω τομή έγινε επιμήκυνση πρόσθιου κνημιαίου και των εκτεινόντων, διάνοιξη της αστραγαλοσκαφοειδούς, ανάταξη του σκαφοειδούς στην κεφαλή του αστραγάλου. Η διάνοιξη έγινε στο ραχιαίο τμήμα της άρθρωσης. Το πλεονέκτημα της χρήσης των δύο τομών είναι η καλύτερη δυνατή ανάταξη του αστραγάλου. Δεν έγινε μεταφορά του πρόσθιου κνημιαίου. Χαρακτηριστικό εύρημα ήταν η ευρεία πρόσφυση του πρόσθιου κνημιαίου στο σκαφοειδές και το σφηνοειδές. Αντίστοιχο εύρημα με ευρεία κατάφυση στο σκαφοειδές βρήκαμε και για τον οπίσθιο κνημιαίο, χωρίς όμως να χρειασθεί παρέμβαση στον οπίσθιο κνημιαίο. Έγινε σταθεροποίηση του αστραγάλου και του σκαφοειδούς με τη χρήση βελονών Kirschner. Σταθεροποίηση του αστραγάλου με την πτέρνα και την κνήμη με μία ή δύο βελόνες που εισέρχοντο από το πέλμα, με άμεση όραση για την ανάταξη και μετά τοποθέτηση βελόνης μεταξύ αστραγάλου και σκαφοειδούς για τη συγκράτηση της ανάταξης αυτών, επίσης με άμεση όραση για τη διατήρηση της ανάταξης. Τις βελόνες διατηρούσαμε για δύο εβδομάδες, οπότε γινόταν αλλαγή του τραύματος και εφαρμογή νέου ΓΕ, με συνολική ακινητοποίηση του Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 ποδιού για έξι εβδομάδες. Η μετεγχειρητική πορεία εξελίχθηκε ικανοποιητικά. Δεν είχαμε προβλήματα δερματικής νέκρωσης ούτε προβλήματα από φλεγμονή. Μετά την αφαίρεση του ΓΕ, διατηρούσαμε το πόδι σε νυκτερινό νάρθηκα για διάστημα έξι μηνών. Η κινητοποίηση των παιδιών άρχιζε με σταδιακή φόρτιση, με οδηγίες για τη στήριξη και κινητοποίηση προς τους γονείς και τους φυσιοθεραπευτές. Η κατάλληλη φόρτιση με σωστή φυσιοθεραπεία είναι ουσιαστικός παράγοντας για την κινητοποίηση των παιδιών με παραμορφώσεις στα άκρα τους. Αποτελέσματα Η παρακολούθηση των παιδιών αυτών κυμαίνεται από ένα έως οκτώ χρόνια. Η αξιολόγησή τους γίνεται με βάση τη μορφολογία του ποδιού, την κινητικότητα του ποδιού και την ακτινολογική εξέταση. Το σχήμα των χειρουργηθέντων ποδιών παρουσίασε μεγάλη βελτίωση. Επιτεύχθηκε καλή πελματιαία στήριξη, με επαφή της πτέρνας στο έδαφος, με βελτίωση της προπέτειας του έσω χείλους του ποδιού. Δεν υπήρξε όμως αντίστοιχη σημαντική βελτίωση της κινητικότητος της υπαστραγαλικής. Η ραχιαία και πελματιαία έκταση και κάμψη αντίστοιχα γινόταν κύρια στην ποδοκνημική. Σε κανένα ασθενή δεν υπήρξε υπερδιόρθωση σε ραιβότητα της πτέρνας, ενώ η θέση της πτέρνας σε όλα τα παιδιά κρίθηκε ικανοποιητική όσον αφορά στην μικρή παραμένουσα βλαισότητα. Σε ένα μόνο παιδί παράμεινε προπέτεια στο έσω χείλος του ποδιού, παρά τη μεγάλη διόρθωση της συνολικής θέσης του άκρου ποδός. Στο παιδί αυτό έγινε νέα επέμβαση, δύο έτη αργότερα, με διόρθωση της θέσης του σκαφοειδούς σε σχέση με τον αστράγαλο με έσω τομή, που βελτίωσε σημαντικά την εικόνα της στήριξης. Η συνολική κινητική βελτίωση των παιδιών με παθολογικό υπόστρωμα ήταν εντυπωσιακή. Μετά την επίτευξη καλής πελματιαίας στήριξης του ποδιού, στο παιδί με τη μυοπαθητική προσβολή, επι- 45 τεύχθηκε αυτόνομη ενεργητική ορθοστάτηση και σε έξι μήνες έκανε τα πρώτα ανεξάρτητα βήματα, σε ηλικία πέντε ετών. Αντίστοιχη ήταν η κινητική βελτίωση στα δύο παιδιά με αρθρογρύπωση, όπου σε συνδυασμό με άλλες επεμβάσεις στο ισχίο και τα γόνατα, έχουν αυτόνομη βάδιση. Στους υπόλοιπους ασθενείς η κινητική εξέλιξη είναι φυσιολογική. Έχουν όλοι ευχερή βάδιση, χωρίς πόνο, χωρίς ύπαρξη επώδυνων υπερκερατώσεων στο πόδι. Δεν υπάρχουν προβλήματα στην επιλογή και χρήση υποδημάτων. Η ακτινολογική εξέταση των παιδιών μετά την επέμβαση έδειξε ικανοποιητικό βαθμό βελτίωσης της γωνίας πτέρνας-αστραγάλου και διόρθωσης της θέσης του σκαφοειδούς. Σε πέντε πόδια στην πλάγια λήψη, η γωνία πτέρνας αστραγάλου είναι μικρότερη από 350 (24-35) ενώ στα άλλα τρία πόδια είναι μικρότερη από 450 (38-450). Συζήτηση Ο κάθετος αστράγαλος αποτελεί ιδιαίτερα σπάνια παραμόρφωση του ποδιού. Αναφέρεται η συχνότητα ενός ανά 10.000 γεννήσεις. Οι Osmond Clarke (1956) σε παλαιότερη περιγραφή της πάθησης περιγράφουν συχνότητα μίας περίπτωσης κάθετου αστραγάλου ανά 120 περιπτώσεις με ραιβοιπποποδία. Στη δική μας σειρά παιδιών με ραιβοιπποποδία στον αντίστοιχο χρόνο, με αναφορά σε περισσότερες από 250 περιπτώσεις ραιβοιπποποδίας, η συχνότητα κάθετου αστραγάλου είναι μεγαλύτερη (4 ανά 120). Η πάθηση θεωρείται ότι αφορά κύρια στα αγόρια, όπως και η ραιβοιπποποδία. Στη δική μας σειρά ήταν επτά αγόρια προς ένα κορίτσι. Οι σειρές των Ogata et al (1979) και Jacobsen and Crawford (1983), αναφέρουν ίσο αριθμό αγοριών και κοριτσιών. Η παρουσία κάθετου αστραγάλου συνδυάζεται με νευρομυικές διαταραχές, σε ποσοστό που ανεβαίνει έως 70%, στη βιβλιογραφία. Στη δική μας σειρά είναι μικρότερο από το 50% (οι τρεις από τους οκτώ ασθενείς). Η παρουσία κάθετου αστραγάλου πάντοτε εγείρει την έρευνα για πιθανή μυελοδυσπλασία 46 Ορθοπαιδική, 23, 3, 2010 1 2 3 4 5 Ορθοπαιδική, 23, 3, 2010 6 7 Εικόνα Β 1. Κλινική εικόνα αμφοτερόπλευρης προσβολής κάθετου αστραγάλου. 2 ,3. Η ακτινολογική εικόνα του δεξιού και αριστερού ποδιού. 4. Η διόρθωση του ποδιού και η σταθεροποίηση με βελόνες. 5,6. Η εικόνα των ποδιών έξι μήνες μετά την επέμβαση. 7. Η ακτινολογική εικόνα της διόρθωσης των ποδιών. 47 48 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 ή άλλη νευρομυική διαταραχή. Αναφέρεται αυξημένη συχνότητα σε αρθρογρύπωση, όπως ήταν δύο από τους ασθενείς μας. Στην αρθρογρυπωτική προσβολή, η δυσκαμψία του ποδιού είναι αυξημένη (Λαλιώτης και συν 2006). Δεν είχαμε περιπτώσεις κάθετου αστραγάλου στην ομάδα των παιδιών με μηνιγγοκήλη ή εγκεφαλική παράλυση. Ποικιλία γενετικών συνδρόμων όπως τρισωμίες, σύνδρομα όπως Freeman Sheldon, Smith Lemli Opitz, σχετίζονται με την εμφάνιση του κάθετου αστραγάλου. Αντίστοιχη πρόσφατη περιγραφή υπάρχει στη βιβλιογραφία από Μαρκέα και συν(2007) με εμφάνιση κάθετου αστραγάλου σε παιδί με χρωμοσωμιακή ανωμαλία Η κλινική εικόνα του ποδιού είναι χαρακτηριστική. Υπάρχει δύσκαμπτη βλαισότητα και παραμόρφωση του σχήματος του ποδιού. Έχει προβολή του αστραγάλου στο έσω τμήμα του ποδιού και ραχιαία παρεκτόπιση του σκαφοειδούς σε σχέση με τον αστράγαλο. (Coleman et al 1970, Duncan and Fixsen 1999, Αναστασόπουλος και Καρανίκας 2005). Η ακτινολογική εικόνα επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Η λήψη ακτινογραφιών σε μέγιστη πελματιαία κάμψη και μέγιστη ραχιαία έκταση δείχνει την παραμονή του ραχιαίου εξαρθρήματος του σκαφοειδούς και τη θέση ιπποποδίας της πτέρνας. Στη δική μας σειρά, με τα αυστηρά κριτήρια ακριβούς λήψης της ακτινογραφίας σε αληθή πλάγια λήψη, η αυξημένη γωνία πτέρνας αστραγάλου ήταν παθογνωμονική, με τη συνοδό παρεκτόπιση του σκαφοειδούς. Η μέτρηση των γωνιών αστραγάλου πτέρνας σε μετωπιαίο επίπεδο, έχει τους περιορισμούς της ακριβούς τοποθέτησης του ποδιού για την εκτίμηση της θέσης πτέρνας με τον αστράγαλο. Οι μετρήσεις έγιναν με τα κριτήρια των Vanderwilde et al (1988). Η ηλικία που παραπέμφθηκαν τα παιδιά είναι αντίστοιχη της παραπομπής σε άλλες σειρές της βιβλιογραφίας. Φαίνεται ότι η παραμόρφωση αυτή δεν διαγιγνώσκεται με την ίδια ευκολία όπως η ραιβοιπποποδία. Η διάκριση από τη συνήθη μορφή της εύκαμπτης βλαισότητος του ποδιού, γίνεται με βάση την κλινική εικόνα και την εμπειρία του εξετάζοντος, με χαρακτηριστικό σημείο τη δυσκαμψία του ποδιού στην αληθή μορ- φή του κάθετου αστραγάλου (Πουρνάρας 2009). Η εφαρμογή διορθωτικών γύψινων επιδέσμων, με μεθοδολογία ανάστροφη αυτής που εφαρμόζουμε στη ραιβοιπποποδία, μπορεί να βελτιώσει την εικόνα του κάθετου αστραγάλου στην άμεση νεογνική περίοδο. Πρόσφατα περιγράφεται η μέθοδος συντηρητικής αντιμετώπισης, αντίστοιχη των χειρισμών της μεθόδου Ponseti για τη ραιβοιπποποδία. Ακολουθώντας τα ίδια βήματα σε αντίστροφη φορά, διορθώνεται το ραχιαίο εξάρθρημα του σκαφοειδούς σε σχέση με τον αστράγαλο. Η αστραγαλοσκαφοειδής καθηλώνεται με βελόνη Κ, ενώ η ιπποποδία αντιμετωπίζεται με την τυπική διατομή αχιλλείου της μεθόδου Ponseti. Οι Dobbs et al (2006), σε μια σειρά 11 ασθενών με 19 πόδια με κάθετο αστράγαλο παρουσιάζουν τη μέθοδο και τα ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα. Η εφαρμογή έγινε κατά τη νεογνική και πρώιμη βρεφική ηλικία. Στη δική μας σειρά η ηλικία εμφάνισης των παιδιών ήταν στο δεύτερο χρόνο της ζωής (μηδέν μηνών έως τεσσάρων ετών με ΜΟ 19 μηνών). Με εξαίρεση το νεογνό που παραπέμφθηκε λόγω ραιβοιπποποδίας στο άλλο πόδι, τα υπόλοιπα παιδιά αντιμετωπίσθηκαν μετά τον όγδοο μήνα της ζωής τους. Επιλέχθηκε η χειρουργική διόρθωση με κύριο κλινικό κριτήριο την παραμόρφωση του ποδιού, τη δυσκαμψία και την κακή πελματιαία στήριξη. Δεν έγινε προσπάθεια συντηρητικής θεραπείας στην ηλικία αυτή. Σε δύο ασθενείς, ο ένας με αμφοτερόπλευρη προσβολή, σε ηλικία πέντε ετών, όπου υπήρχε ικανοποιητική πελματιαία στήριξη, επιλέχθηκε να παραμείνουν ως έχουν. Το κριτήριο ήταν η καλή καθημερινή δραστηριότητα, χωρίς παρουσία τύλων, με εφαρμογή κανονικού υποδήματος. Η χειρουργική τεχνική είναι ιδιαίτερα απαιτητική και χρειάζεται εμπειρία στην αντιμετώπιση (Colton 1973, Clark et al 1977, Walker et al 1985, Seimon 1987, Mazzocca et al 2001). Βιβλιογραφικά αρχικά οι διορθώσεις γινόταν σε δύο χρόνους, πρώτα η ανάταξη του σκαφοειδούς στον αστράγαλο και μετά η διόρθωση του οπισθίου ποδός (Clark et al 1977, Mazzocca et al 2001). Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 1 2 3 4 Εικόνα Γ 1. Η εικόνα των ποδιών με κύρια παραμόρφωση στο αριστερό πόδι. 2. Η ακτινολογική εικόνα των ποδιών με την θέση του κάθετου αστραγάλου. 3. Τα πόδια στην στήριξη, δύο έτη μετά την επέμβαση. 4 . Η ακτινολογική εικόνα του ποδιού. 49 50 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Μετέπειτα η αντιμετώπιση του κάθετου αστραγάλου περιλάμβανε την αφαίρεση του σκαφοειδούς μαζί με τη διόρθωση του οπισθίου ποδός. Ο Colton (1973) εφάρμοσε την τεχνική σε επτά παιδιά με πτωχά αποτελέσματα στα τρία παιδιά. Οι Duncan and Fixsen(1999) περιγράφουν την αντιμετώπιση 10 ποδιών σε επτά παιδιά με παρακολούθηση για 6-14 έτη. Στην τεχνική τους, διατηρούν την ανάταξη του αστραγάλου μεταφέροντας τον πρόσθιο κνημιαίο στον αυχένα του αστραγάλου. Αναφέρουν διατήρηση της καλής εικόνας χωρίς υποτροπή σε όλα πλην δύο ποδιών. Τα κριτήρια αξιολόγησης βασίζονται σε υποκειμενικά κριτήρια του σχήματος του ποδιού, εύκολης δραστηριότητας στη βάδιση και αναφοράς σε πόνο στα πόδια. Αναφέρουν κινητικότητα της υπαστραγαλικής στις 270, μέση τιμή. Έχουν σημαντική βελτίωση της ακτινολογικής εικόνας στη γωνία πτέρνας αστραγάλου, και περιγράφουν αρθρίτιδα της αστραγαλοσκαφοειδούς. Οι Kodros and Dias(1999) χρησιμοποιούν την εγκάρσια τομή Cincinnati για τη χειρουργική διόρθωση. Αυτή περιλαμβάνει πλήρη διάνοιξη οπίσθια της ποδοκνημικής και υπαστραγαλικής, με επιμήκυνση αχιλλείου. Διανοίγεται η αστραγαλοσκαφοειδής και ανατάσσεται το σκαφοειδές. Χρησιμοποιείται Κ wire για την ανάταξη του αστραγάλου και του σκαφοειδούς. Οι τένοντες πρόσθιου και οπίσθιου κνημιαίου αρχικά απελευθερώνονται από τις καταφύσεις του και επανακαθηλώνονται στο τέλος της επέμβασης στη διορθωμένη θέση. Η σειρά περιλαμβάνει 55 πόδια σε 41 παιδιά με μόνο 10 πόδια με ιδιοπαθή κάθετο αστράγαλο. Τα υπόλοιπα ανήκαν σε παιδιά με διαταραχές σχηματισμού του σπονδυλικού σωλήνα και με νευρομυικές παθήσεις. Η αξιολόγηση βασίζεται σε κλινικά και ακτινολογικά κριτήρια, λαμβάνοντας υπόψιν την εμφάνιση του ποδιού, την κινητικότητα ποδοκνημικής και υπαστραγαλικής, πιθανή εμφάνιση τύλων, το υπόδημα, και τις γωνίες που περιγράφονται στην εκτίμηση του άκρου ποδός. Τα καλά αποτελέσματα είναι εννέα από τους δέκα με ιδιοπαθή προσβολή και 18 από 21 με διαταραχές του νευρικού σωλήνα. Αναφέρουν επανεγχειρήσεις συνολικά στο 25% των ασθενών τους. Αυτό κατά τους συγγραφείς αποδίδεται κύ- ρια στην υποκείμενη νόσο που οδηγεί σε υποτροπές. Ο J Drennan(1995) περιγράφει στην ανασκόπησή του για τον κάθετο αστράγαλο, διεξοδικά την τεχνική της διάνοιξης και ανάταξης σε ένα χρόνο, με την τομή Cincinnati. Στη δική μας σειρά, επανεγχείρηση έγινε σε ένα ασθενή λόγω ατελούς ανάταξης του σκαφοειδούς από την πρώτη επέμβαση. Σε όλα τα παιδιά επιτεύχθηκε ιδιαίτερα καλή αποκατάσταση στο σχήμα του ποδιού και σαφής ακτινολογική βελτίωση. Τα παιδιά έχουν καλή δραστηριότητα και όλα φορούν κοινό υπόδημα του εμπορίου. Αυτό όμως που υπολείπεται είναι η κινητικότητα της υπαστραγαλικής άρθρωσης. Αναμφισβήτητα ο κάθετος αστράγαλος είναι παραμόρφωση που απαιτεί σαφή κατανόηση της παθολογίας και των παραμορφώσεων, για να γίνει η διόρθωση του άκρου ποδός (Napiontek et al 1995). Η υποκείμενη παθολογία επηρεάζει την εξέλιξη της παραμόρφωσης. Abstract Vertical talus Diagnosis and management of a rare foot deformity Laliotis Nickolaos, Koukoubis Theodosios, Chrisoglou Georgios, Konstantinidis Panagiotis Interbalkan Medical Center Thessaloniki Vertical talus is a rare foot deformity. It is characterized from rigid valgus position of the foot, with equinus hindfoot, prominence of the talar head in the medial arch of the foot and dorsal dislocation of the navicular. We report a serie of eight children with vertical talus. Οn three of them the disorder was bilateral, with a total number of affected feet eleven. There was a male predisposition with seven males and only one female. Οn two patients, one foot had club foot and the other vertical talus. In our patients, five were normal children, two Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 had arthrogryposis and one undiagnosed myopathy. Radiological examination revealed the vertical position of the talus, with the angle of the talus and calcaneus in the lateral view, greater than 500. The navicular articulated with the dorsal surface of the talus. All our patients, except one, were surgically managed. We used two incisions, posterior for talus reduction and medial for the navicular. In all cases we performed achilles tendon elongation, release of the talar and subtalar joint, elongation of the tibialis anterior, extensors and peronei tendons. There was attention for the proper reduction of the navicular. Reduction was secured using K wires. Immobilization in plaster cast followed for six weeks. Follow up of our patients ranges from 1-7 years. We achieved good plantar position of the foot. Xray examination confirmed satisfactory correction of the talus calcaneum angle. One patient relapsed and had to be corrected for the navicular. Mobility of the feet was reduced mainly in the subtalar joint. Our results are satisfactory, for the treatment of these severely deformed feet. Vertical talus is a rare congenital foot deformity, with difficult management. The main purpose of our treatment is appropriate plantar foot placement with good function. The shape is much improved but with reduced subtalar mobility. ertical talus, foot deformity in chilKey words: V dren, fixed planovalgus feet. Βιβλιογραφία 1. Αναστασόπουλος Ι, Καρανίκας, Κάθετος Αστράγαλος σελ 233-240 στο Πόδι και Ποδοκνημική Θ Γρίβας Εκδ Βασιλειάδης Αθήνα 2005. 2. Clark MW, D’Ambrosia RD, Ferguson AB Congenital vertical talus: treatment by open reduction and navicular excision.J Bone Joint Surg Am 1977;59-A,816-24. 3. Coleman SS, Stelling FH, Jarett J, Pathomechanics and treatment of congenital vertical 51 talus Clin Orthop 1970;70:62-72. 4. Colton CL The surgical management of congenital vertical talus. J Bone Joint Surg Br 1973;55-B,566-74. 5. Dobbs MB, Purcelli DB, Nunley R, Morcuente JA Early results of a new method of treatment for idiopathic congenital vertical talus. J Bone Joint Surg Am 2006;88-A,6:1192-200. 6. Drennan JC, Congenital vertical talus J Bone Joint Surg Am 1995;77-A,12:1916-23. 7. Duncan RDD, Fixsen JA Congenital convex pes valgus. J Bone Joint Surg Br 1999;81B,2:250-4. 8. Hamanishi C, Congenital vertical talus: classification with 69 cases and new measurement system J Pediatr Orthop 1984;4:318-26. 9. Harrold AJ, Congenital vertical talus J Bone Joint Surg Br 1967;38-B:334-41. 10. Jacobsen ST, Crawford AH. Congenital vertical talus. J Pediatr Orthop 1983;3:303-10. 11. Kodros SA and Dias LS Single stage surgical correction of congenital vertical talus. J Pediatr Orthop 1999; 19(1):42-48. 12. Λαλιώτης Ν, Μυλωνάς Χ, Κουκουμπής Θ, Οικονομίδης Γ. Η ορθοπαιδική αντιμετώπιση παιδιών με αρθρογρύπωση. Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica 2006;57,226-32. 13. Μαρκέας Ν, Βολωνάκης Ε, Παπαγιαννόπουλος Π, Κατσούλης Γ, Πασπαράκης Δ Κάθετος αστράγαλος σε παιδί με χρωμοσωμιακή ανωμαλία. Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica 2007;58,253-9. 14. Mazzocca AD, Thomson JD, Deluca PA, Romness ML Comparison of the posterior approach versus the dorsal approach in the treatment of congenital vertical talus. J Pediatr Orthop 2001;21:212-7. 15. Napiontek M Congenital vertical talus: a retrospective and critical review of 32 feet operated on by peritalar reduction J Pediatr Orthop 1995;4:179-87. 16. Ogata K, Schoenecker PL, Sheridan J Congenital vertical talus and its familiar occurrence: an analysis of 36 patients Clin Orthop 1979;139:128-32. 52 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 17. Osmond Clarke H Congenital vertical talus J Bone Joint Surg Br 1956;38-B,334-41. 18. Πουρνάρας Ι Παθήσεις της ποδοκνημικής και του ποδιού, σελ 279-299. Ορθοπαιδική Χειρουργική Εκδ ΠΧ Πασχαλίδης Αθήνα 2009. 19. Seimon LP Surgical correction of congenital vertical talus under the age of 2 years. J Pediatr Orthop 1987;7:405-11. 20. Walker AP, Ghali NN, Silk FF Congenital vertical talus: the results of staged operative reduction J Bone Joint Surg Br 1985;67B,117-21. 21. Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagon V. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children J Bone Joint Surg Am 1988;70-A,3:407-15. Κάκωση καθεκτικών συνδέσμων επιγονατίδος Διερεύνηση με τη μαγνητική τομογραφία Μπιντούδη Α. Κωνσταντίνου Δ. Δημαρέλος Β. Κοτζιαμάνη Ν. Κυριάκου Β. Τζίκος Φ. Ακτινολογικό Εργαστήριο Γ. Ν. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκη Περίληψη Σκοπός της εργασίας μας είναι η ανάδειξη του ρόλου της μαγνητικής τομογραφίας (ΜRI) στις κακώσεις της επιγονατίδας και πιο συγκεκριμένα στις κακώσεις των καθεκτικών συνδέσμων αυτής. Μέθοδος και υλικό: Μελετήσαμε συνολικά 12 (δώδεκα) ασθενείς με ιστορικό κάκωσης της επιγονατίδας και έντονη κλινική υποψία εξαρθρήματος αυτής με συνοδό πιθανή κάκωση των καθεκτικών της συνδέσμων. Οι δέκα ασθενείς είχαν θετική MRI, εκ των οποίων οι τρεις (30%) ήταν γυναίκες και οι επτά (70%) άνδρες με μέσο όρο ηλικίας τα 33 έτη (από 11 έως 61 ετών). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία σε τρία επίπεδα και ακολουθίες με επιβάρυνση της Τ1, Τ2 παραμέτρου και Proton Density (PD) και STIR ακολουθίες. Ο μέσος όρος χρονικής διάρκειας από τον τραυματισμό ήταν 14 ημέρες. Αποτελέσματα: Δώδεκα ασθενείς με ιστορικό είτε πρόσφατου τραυματισμού, είτε επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών και κλινική εικόνα επώδυνου γόνατος, με έντονη υποψία εξαρθρήματος της επιγονατίδας ελέγχθηκαν με τη MRI. Οι 10 (83,3%) ασθενείς είχαν θετική μαγνητική τομογραφία. Σε όλους τους ασθενείς αναδείχθηκε η ύπαρξη υγρού στο μεσάρθριο χώρο και τους θυλάκους της άρθρωσης καθώς και κάκωση των καθεκτικών συνδέσμων της επιγονατίδας . Οι οκτώ (80 %) είχαν κάκωση του έσω καθεκτικού συνδέσμου (MRI) ενώ οι δύο (20 %) είχαν κάκωση και των δύο καθεκτικών συνδέσμων. Οι επτά Λέξεις ευρετηρίου: Επιγονατίδα, καθεκτικοί σύνδεσμοι, μαγνητική τομογραφία. 54 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 (70%) είχαν κάκωση και των χιαστών συνδέσμων, ενώ ένας (10%) είχε και συνοδό κάκωση του πλαγίου συνδέσμου. Συμπέρασμα: Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής στην αναγνώριση των συνδεσμικών, οστικών και μυϊκών κακώσεων τόσο της επιγονατίδας όσο και του μυοσκελετικού συστήματος γενικότερα. Εισαγωγή Οι καθεκτικοί σύνδεσμοι της επιγονατίδας διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη σταθεροποίηση της επιγονατίδας και την εξουδετέρωση μεγάλου βαθμού από τις δυνάμεις οι οποίες ασκούνται σε αυτήν. Οι κακώσεις στην επιγονατίδα διακρίνονται σε οστικές και συνδεσμικές . Οι συνδεσμικές βλάβες απαντώνται σε μεγαλύτερο ποσοστό συγκριτικά με τις οστικές ( Άγιος Α. 2008). Σε νεαρούς ενήλικες και αθλητές ο πιο συχνός αιτιολογικός παράγοντας συνδεσμικής κάκωσης της επιγονατίδας είναι τα υπεξαρθρήματα ενώ δεύτερα σε σειρά συχνότητας έρχονται τα εξαρθρήματα αυτής. Υπάρχουν δύο είδη υπεξαρθρήματος της επιγονατίδας, το πλάγιο έξω, το οποίο είναι και το συχνότερο, στο οποίο η κάκωση εντοπίζεται στον έσω καθεκτικό σύνδεσμο και το πλάγιο έσω στο οποίο η κάκωση εντοπίζεται στον έξω καθεκτικό σύνδεσμο. Υλικό –μέθοδος Οι ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία είχαν έντονη κλινική υποψία είτε καθέξη υπεξαρθρημάτων της επιγονατίδας, είτε μονήρους τραυματισμού με την κλινική υπόνοια εξαρθρήματος και κάκωσης των καθεκτικών συνδέσμων της. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία (MRI) σε μαγνητικό τομογράφο Expert Plus Siemens 1T σε τρία επίπεδα, εγκάρσιο, στεφανιαίο και οβελιαίο. Το εξεταζόμενο γόνατο τοποθετήθηκε σε ειδικό πηνίο γόνατος, σε πλήρη έκταση με μια μικρή έξω στροφή του ισχίου της τάξης των 10°-20°. Ελήφθησαν Τ1 και Τ2 ακολουθίες καθώς και πυκνότητας πρωτο- νίων (PD) και STIR ακολουθίες (ακολουθίες καταστολής λίπους). Σε καμία περίπτωση δεν κρίθηκε αναγκαία η ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας. Όλες οι εξετάσεις αξιολογήθηκαν για την ύπαρξη υγρού στο μεσάρθριο χώρο και τους γειτνιάζοντες θυλάκους, το οστικό οίδημα, την ύπαρξη συνδεσμικών κακώσεων με ιδιαίτερη έμφαση στους καθεκτικούς συνδέσμους της επιγονατίδας, τους χιαστούς, τους πλάγιους συνδέσμους του γόνατος, τους μηνίσκους και, τέλος την πιθανή συνύπαρξη θλάσεων ή αιματωμάτων στους γειτνιάζοντες μύες. Τα ευρήματα μετά την κάκωση από τους καθεκτικούς συνδέσμους ταξινομήθηκαν σε τρείς κατηγορίες: i) τη φυσιολογική απεικόνιση τους, ii) την μερική ρήξη ή θλάση και iii) την ολική ρήξη. Αποτελέσματα Από τους δέκα ασθενείς με θετική μαγνητική τομογραφία όλοι είχαν κάκωση των καθεκτικών συνδέσμων. Οι οκτώ (80 %) είχαν κάκωση μόνον του έσω καθεκτικού συνδέσμου (MRI) (Εικ. 1 α,β,γ,δ) ενώ δύο (20 %) είχαν κάκωση και των δύο καθεκτικών συνδέσμων. Από αυτούς οι επτά (70%) είχαν μερική ρήξη των καθεκτικών συνδέσμων και τρεις (30%) είχαν πλήρη ρήξη. Όλοι οι ασθενείς είχαν και συνοδά ευρήματα όπως παρουσία υγρού στους θυλάκους της άρθρωσης του γόνατος, οστικό οίδημα, κάκωση διαφορετικού βαθμού του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ/ ACL) και παθολογικά ευρήματα από τους μηνίσκους. Όλοι οι ασθενείς είχαν υγρό στον υπερεπιγονατιδικό θύλακα, το μεσάρθριο χώρο και τους πλάγιους θυλάκους. Οι τρεις (30%) είχαν σημαντικού βαθμού κάκωση με ρήξη τόσο του πρόσθιου (ΠΧΣ/ ACL) όσο και του οπίσθιου (ΟΧΣ/PCL) χιαστού συνδέσμου ενώ επίσης τρεις (30%) είχαν κάκωση μόνον του ΠΧΣ(εικ. 2 α,β,γ,δ). Μόνο ένας (10%) ασθενής δεν είχε συνοδό συνδεσμική κάκωση των χιαστών. Σε έξι ασθενείς (60 %) απεικονίσθηκε οστικό οίδημα στον έξω μηριαίο επικόνδυλο και το έξω κνημιαίο plateau, ενώ ένας (10 %) ασθενής είχε ρήξη του έξω μηνίσκου και ένας (10 %) του έσω μηνίσκου. 55 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 α β Εικόνα 1 ( α, β, γ, δ, ε, στ, ζ, η): Προσθιοπισθία και πλάγια ακτινογραφία της αριστερής κατά γόνυ άρθρωσης μετά από κάκωση(α, β) στην οποία δεν αναδεικνύεται εικόνα κατάγματος. Εγκάρσιες (γ, δ, ε, στ) και στεφανιαίες (ζ, η) τομές μαγνητικής τομογραφίας, STIR ακολουθίας στις οποίες απεικονίζεται το οίδημα των μαλακών μορίων λόγω της κάκωσης, η παρουσία μεγάλης συλλογής σε όλους τους θυλάκους , η κάκωση και η μερική ρήξη του έσω καθεκτικού συνδέσμου. γ ε δ στ 56 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 η ζ Τέλος ένας (10 %) ασθενής με κάκωση του έσω καθεκτικού συνδέσμου είχε συνοδό κάκωση του πλαγίου συνδέσμου. Συζήτηση Η επιγονατίδα είναι ένα τριγωνικό, σησαμοειδές οστό το οποίο βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, μέσα σε ένα λεπτό ινώδες πέταλο. Το πέταλο αυτό αποτελεί επέκταση των ινών του τένοντα του τετρακεφάλου. Στην επιγονατίδα από περιγραφικής άποψης διακρίνεται η πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια, η βάση προς τα άνω, η κορυφή προς τα κάτω και τα δύο πλάγια χείλη, έσω και έξω. Τα πλάγια χείλη της επιγονατίδας αποτελούν προσφυτικά πεδία των καθεκτικών συνδέσμων της επιγονατίδας. Η πρόσφυση τους γίνεται πιο πάνω από το κατώτερο τμήμα της, την κορυφή .Οι καθεκτικοί σύνδεσμοι είναι δύο πλατιές ινώδεις δεσμίδες, οι οποίες παριστούν προσεκβολές του τένοντα του τετρακέφαλου μυός και ενισχύουν από τα πλάγια τον ινώδη θύλακα της άρθρωσης του γόνατος ( Άγιος Α. 2008). Οι καθεκτικοί σύνδεσμοι της επιγονατίδας διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη σταθεροποίηση της επιγονατίδας και την εξουδετέρωση μεγάλου βαθμού από τις δυνάμεις οι οποίες ασκούνται τόσο σε οριζόντιο, όσο και σε εγκάρσιο άξονα σε Σχήμα 1: Σχηματική παράσταση στην οποία φαίνεται ο τρόπος με τον οποίο ασκούνται οι δυνάμεις πάνω στην επιγονατίδα. 57 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 αυτήν (σχήμα 1). Έχει αποδειχτεί ότι ο έσω καθεκτικός σύνδεσμος διαδραματίζει πολύ σημαντικότερο ρόλο στη σταθεροποίηση της επιγονατίδας σε σχέση με τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο (Starok M et al, 1997, Elias et al, 2002). Ο έσω καθεκτικός σύνδεσμος σχηματίζεται από τρία αλλεπάλληλα πέταλα (Warren LF 1979, Quinn et al, 1993, Elias et al, 2002, Querrero et al, 2009). Το πρώτο πέταλο, το πιο επιπολής, το οποίο ονομάζεται και εν τω βάθει περιτονία της κνήμης, συμβάλει ελάχιστα στη σταθερότητα της επιγονατίδας. Το δεύτερο κατά σειρά πέταλο του έσω καθεκτικού συνδέσμου σχηματίζεται από το επιπολής πέταλο του έσω πλάγιου συνδέσμου, τον έσω μηρο/επιγονατιδικό σύνδεσμο, ίνες από τον έσω πλατύ μυ καθώς και τον κνήμο/επιγονατιδικό σύνδεσμο. Το τρίτο κατά σειρά πέταλο αποτελείται από το εν τω βάθει πέταλο του έσω πλάγιου συνδέσμου, τμήμα του ινώδους θυλάκου της άρθρωσης του γόνατος και τον έσω μηνίσκο/ επιγονατιδικό σύνδεσμο. Τα πέταλα συμφύονται μεταξύ τους στενά και καταφύονται από την πλευρά του μηριαίου οστού στο φύμα του μεγάλου προσαγωγού ή στον έσω μηριαίο επικόνδυλο ενώ από την πλευρά της επιγονατίδας στα δύο άνω τριτημόρια του έσω χείλους της επιγονατίδας (Warren LF, 1979, Quinn et al, 1993, Conlan T, Gathi WPJ et al, 1993, Desio SM, 1998, Elias et al, 2002, Querrero et al, 2009). α β γ δ Εικόνα 2 ( α, β, γ, δ) : Εγκάρσιες τομές (α, β) T2* ακολουθίας όπου απεικονίζεται η μεγάλη συλλογή και το οίδημα των μαλακών μορίων καθώς και η ρήξη του έσω καθεκτικού συνδέσμου. Οβελιαίες τομές (γ, δ) PD ακολουθίας όπου απεικονίζεται η συνοδός ρήξη του πρόσθιου χιαστού στο ύψος της κνημιαίας πρόσφυσης του καθώς και η ελίκωση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. 58 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Ο έξω καθεκτικός σύνδεσμος αποτελείται από δύο στιβάδες, την επιπολής και την εν τω βάθει. Το επιπολής πέταλο σχηματίζεται από ίνες της λαγονοκνημιαίας ταινίας και από τον έξω πλατύ μυ. Οι ίνες του πετάλου αυτού προσφύονται τόσο στο έξω χείλος της επιγονατίδας όσο και στον επιγονατιδικό σύνδεσμο. Το εν τω βάθει πέταλο του έξω καθεκτικού συνδέσμου σχηματίζεται από ίνες του κνήμο/επιγονατιδικού και επικονδύλο/ επιγονατιδικού συνδέσμου. Ο έξω πλάγιος σύνδεσμος σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο της επιγονατίδας χωρίς όμως να αποτελεί τμήμα αυτού όπως στον έσω καθεκτικό σύνδεσμο (Nance EP, Kaye JJ. 1982, Navarro M, Filho C et al, 2010). Η κάκωση των καθεκτικών συνδέσμων σχετίζεται συχνότερα με τον έσω καθεκτικό σύνδεσμο μετά από απευθείας τραυματισμό της άρθρωσης του γόνατος ή τραυματισμό του γόνατος με ακίνητο κάτω άκρο (Quinn et al, 1993 ). Στη δική μας μελέτη οι ασθενείς προσήλθαν στο τμήμα του μαγνητικού τομογράφου μετά από διαφορετικού βαθμού κάκωση του γόνατος. Στους περισσότερους ασθενείς, επτά από τους δέκα με θετική μαγνητική τομογραφία (70%), ήταν συχνότερη η κάκωση ή ρήξη του έσω καθεκτικού συνδέσμου ενώ ο έξω καθεκτικός σύνδεσμος είχε υποστεί κάκωση μόνον όταν η κάκωση του γόνατος ήταν σφοδρή και σε συνδυασμό με ρήξη του έσω καθεκτικού συνδέσμου (Quinn et al,1993, Elias et al, 2002, Guerrero et al, 2009). Το ποσοστό στη δική μας μελέτη της κάκωσης μόνο του έσω καθεκτικού συνδέσμου (70%) είναι μικρότερο συγκριτικά με τις μελέτες των Quinn, Vainiopaa και συνεργατών τους στις οποίες το ποσοστό φτάνει το 94% και 90,9% αντίστοιχα (Vainiopaa et al, 1990, Quinn et al,1993). Η διαφορά αυτή πιθανόν να οφείλεται στην τυχαία επιλογή των ασθενών καθώς και στο διαφορετικό και άγνωστο μηχανισμό της κάκωσης του γόνατος και της επιγονατίδας. Σε μεγάλο, επίσης, ποσοστό μαζί με την κάκωση των καθεκτικών συνδέσμων απεικονίσθηκε συνοδός κάκωση των χιαστών συνδέσμων. Στη δική μας μελέτη το ποσοστό ήταν 20% ελαφρώς μεγαλύτερο συγκριτικά με τη μελέτη των Quinn και συνεργατών αν και το εξεταζόμενο δείγμα των ασθενών είναι αριθμητικά ανάλογο . Αντίθετα το ποσοστό συνοδού εμφάνισης και ρήξης χιαστών συνδέσμων είναι αντίστοιχο αυτού των Querrero et al αν και το δείγμα των ασθενών το οποίο εξέτασαν είναι κατά πολύ μεγαλύτερο από το δικό μας, 12 ασθενείς στη δική μας μελέτη έναντι 195 ασθενών στη μελέτη των Querrero και συνεργατών (Quinn et al,1993, Querrero et al, 2009). Στη δική μας μελέτη μόνο σε έξι ασθενείς, 60%, απεικονίσθηκε οστικό οίδημα στον έξω μηριαίο επικόνδυλο και το έξω κνημιαίο plateau. Το ποσοστό αυτό είναι μικρότερο συγκριτικά με τη μελέτη των Elias και συνεργατών, το οποίο φτάνει το 80% , πιθανόν λόγω μεγάλης διαφοράς στο δείγμα 81/12 ασθενών (Elias et al , 2002). Η μελέτη μας παρουσιάζει ορισμένα δεσμευτικά στοιχεία. Θα πρέπει να αυξηθεί ο απόλυτος αριθμός του δείγματος των ασθενών και θα πρέπει να συμπληρωθεί ο πλήρης κλινικός έλεγχος για τον κάθε ασθενή, πράγμα το οποίο δεν είναι τις περισσότερες φορές εφικτό. Συμπερασματικά όμως η μαγνητική τομογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής για τον ακριβή έλεγχο των συνδεσμικών κακώσεων, οστικών και μυϊκών, της άρθρωσης του γόνατος μετά από τραυματισμό του. Αποτελεί συμπληρωματικό έλεγχο μετά τον υπερηχογραφικό έλεγχο της άρθρωσης ο οποίος όμως δεν είναι σε θέση να αναδείξει όλες τις υφιστάμενες κακώσεις. Abstract Patellar retinacular ligament᾿s injuries. MRI evaluation. Bintoudi A, Konstantinou D, Dimarelos V, Kotziamani N, Tzikos F. Department of Radiology, General Hospital “Papageorgiou” Thessaloniki PURPOSE of our study is to reveal the role of Magnetic Resonance (MRI) in the diagnosis of patellar retinacular ligament᾿s injuries. MATERIALS AND METHODS: Knee MRI ob- Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 tained at twelve patients with a high clinical suspicion of patellar injury. MRI was obtained at all three levels, axial, sagittal and coronal. The MRI sequences that obtained were Τ1WI, Τ2WI, Proton Density (PD) and STIR. Mean time from the injury was 14 days. RESULTS: This study consisted of seven (70%) males and three (30%) females (mean age, 33 year, age range from 11 to 61 years old). The patients were examinated with Knee MRI. Ten of them (83,3%)had positive findings at the MRI study. All the patients present different degree of retinacular ligament injury. Associated findings included present of fluid in all patients 10/10 ( 100%),meniscus tears 2/10 (20% ), cruciated ligament injuries 2/10 (20% ), lateral collateral injury 1/10(10% ). CONCLUSION: Injury to the retinacular ligament can be easily identified at MR imaging. Key words: Patella, retinaculum, injury, MRI. Bιβλιογραφία 1. Άγιος Α. Περιγραφική ανατομική. Το κινητικό σύστημα. University Press, Θεσσαλονίκη. 2008:577-9. 2. Conlan T, Gathi WPJ, Lemons JE. Evaluation of the medial soft tissue restrains of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:682-93. 3. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med 1998;26:59-65. 4. Elias D, White L, Fithian D: Acute lateral patellar dislocation at Mr Imaging: Injury pat- 59 terns of medial patellar soft-tissue restraints and osteochondral injuriesof the inferomedial patella. Radiology. 2002;225:736-43. 5. Guerrero P, Xinning L, Patel K, Brown M, Busconi B. Medial patellofemoral ligament injury and associated pathology in lateral patella dislocation: an MRI study. Sports Medicine,Arthoscopy, Rehabilitation, Therapy and Technology. 2009;1:17. 6. Nance EP, Kaye JJ. Injuries of the quadriceps mechanism. Radiology 1982;142:301-07. 7. Navarro M, Filho C, Akita J, Navarro R, Cohen M. Relationship between the lateral patellofemoral ligament and the width of the lateral patellar facet. Acta Ortop Bras 2010;18(1):19-22. 8. Nomura E. Classification of lesions of the medial patella-femoral ligament in patellar dislocation. Int Orthop 1999;23:260-63. 9. Quinn S, Brown Th, Demlow Th. MR Imaging of patellar retinacular ligament injuries. JMRI 1993;3:843-47. 10.Starok M, Lenchik L, Trudell D, Resnick D.: Normal patellar retinaculum: MR and Sonographic Imaging with Cadaveric Correlation. AJR 1997;168:1493-9. 11.Vainiopaa S, Laasonen E, Silvennoninen T, Vasenius J, Rokkanen P. Acute dislocation of the patella: a prospective a review of operative treatment. J Bone Joint Surg (Br) 1990;72:36669. 12.Warren LF, Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:56-62. Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Αποτελέσματα θεραπείας Σ. Παράσχου Π. Φλέγκας Γ. Χατζηλιάδης Η. Αναστασόπουλος Α. Καρανικόλας Α΄ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν. Κιλκίς Περίληψη Σκοπός της εργασίας είναι να παρουσιάσουμε τα αποτελέσματα της εμπειρίας μας στην αντιμετώπιση του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα. Την τελευταία πενταετία αντιμετωπίσθηκαν στην Κλινική μας 157 ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Εξ αυτών 97 ήταν γυναίκες και 60 άνδρες. Η ηλικία των ασθενών κυμάνθηκε από 26-78 έτη με μέσο όρο ηλικίας τα 43 έτη. Η πάθηση αφορούσε στην δεξιά άκρα χείρα σε 114 ασθενείς. Ως αιτία ανευρέθη σακχαρώδης διαβήτης σε 17 ασθενείς, υποθυρεοειδισμός σε 19 ασθενείς, πλημμελώς πωρωθέν κατάγμα κάτω πέρατος κερκίδος σε 13 ασθενείς, περίοδος λοχείας σε 12 ασθενείς, υπέρχρηση σε 55 ασθενείς, γάγγλιο εντός του καρπιαίου σωλήνα σε δύο ασθενείς, ενώ δεν ανευρέθη εμφανές αίτιο σε 39 ασθενείς. Τα κλινικά συμπτώματα περιλάμβαναν νυκτερινό άλγος και αιμωδίες στα 3,5 πρώτα δάχτυλα ενώ υπήρχε σημείο Τinel θετικό. Το Η.Μ.Γ ήταν θετικό σε όλους τους ασθενείς και επιβεβαίωσε τη διάγνωση . Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ανοικτή διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου υπό τοπική ή περιοχική αναισθησία με τη χρήση ίσχαιμου περίδεσης. Κατά την πενταετή παρακολούθηση δεν παρατηρήθηκε υποτροπή του συνδρόμου ενώ δεν υπήρξαν επιπλοκές όπως εν τω βάθει λοίμωξη ή βλάβη του μέσου νεύρου, παρατηρήθηκε όμως ένα αιμάτωμα με διάνοιξη τραύματος, το οποίο επουλώθηκε κατά δεύτερο σκοπό σε δύο ασθενείς και μια επιπολής λοίμωξη αντιμετωπισθείσα επιτυχώς με αντιβίωση. Λέξεις ευρετηρίου: Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, θεραπεία 62 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Εικόνα 1: Κατάγματα κάτω πέρατος κερκίδας πωρωθέντα σε πλημμελή θέση με απότοκο πρόκληση συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα. Εισαγωγή Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα αποτελεί το πιο συχνό αίτιο πόνου στο χέρι και προκαλείται από την πίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα. Ο καρπιαίος σωλήνας είναι οστεοινώδης και σχηματίζεται από τον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού και από τον πρώτο στοίχο των οσταρίων του καρπού και εμπεριέχει το μέσο νεύρο και τους καμπτήρες τένοντες των δακτύλων του χεριού. Αίτια που μπορεί να προκαλέσουν πίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα είναι η φλεγμονή των ελύτρων όπως στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τα κατάγματα του κάτω άκρου της κερκίδας πωρωθέντα σε πλημμελή θέση (Itsubo et al 2010), ο διαβήτης (Thomsen et al 2010), το γάγγλιο, το λίπωμα, ο υποθυρεοειδισμός (Yerdelen et al 2010), το αιμαγγείωμα και η μαστεκτομή (Assmus and Staub 2004). Επίσης το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα προκαλείται από μικροτραυματισμούς σε άτομα που υπόκεινται σε επαναλαμβανόμενες βίαιες κάμψεις και εκτάσεις δακτύλων και πηχεοκαρπικής όπως δακτυλογράφοι, χρήστες ηλεκτρονικών υπολογιστών και ασθενείς με παραπληγία σε αναπηρικό καροτσάκι (Yang et al 2009). Σε μεγάλο αριθμό ασθενών δεν ανευρίσκεται εμφανές αίτιο. Το σύνδρομο εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες (5:1), ιδιαίτερα κατά την εγκυ- Εικόνα 2: Γάγγλιο εντός του καρπιαίου σωλήνα που προκάλεσε πίεση του μέσου νεύρου. Μαγνητική τομογραφία, κλινική επισκόπηση και τελική διάνοιξη και αφαίρεση αυτού. ▶ Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 63 64 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 μοσύνη (υποχωρεί όμως συνήθως μετά τον τοκετό αλλά μερικές φορές τα συμπτώματα επιμένουν έως και τρία χρόνια (Ablove and Ablove 2009) και συνήθως σε άτομα ηλικίας 30 – 60 ετών (Apley 1993, Συμεωνίδης 1996, Campbell 1998). Αμφοτερόπλευρη εντόπιση έχουμε συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα και σε διαβητικούς (Zambelis et al 2010, Uchiyama et al 2010). Κλινικά το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από πόνο στον καρπό, αιμωδίες στην παλαμιαία επιφάνεια των τριών πρώτων δακτύλων του χεριού και το κερκιδικό ήμισυ του παράμεσου (δερματική κατανομή του μέσου νεύρου). Οι ασθενείς χαρακτηριστικά αναφέρουν ότι τα συμπτώματα είναι εντονότερα τη νύχτα και αναγκάζονται να σηκώνονται ή να βγάζουν το χέρι τους έξω από το κρεβάτι για να ανακουφισθούν και ότι ο πόνος μερικές φορές αντανακλά προς τον αγκώνα. Σε παραμελημένες περιπτώσεις ασθενών εμφανίζεται ατροφία των μυών του θέναρος, μυική αδυναμία του αντίχειρα σε λεπτές κινήσεις του χεριού όπως το ράψιμο (Apley 1993, Συμεωνίδης 1996, Campbell 1998). Κατά την κλινική εξέταση μπορούμε να αναπαράγουμε τα συμπτώματα με πλήρη κάμψη του καρπού επί ένα λεπτό περίπου, με πλήξη ή πίεση του μέσου νεύρου αντίστοιχα προς το μέσο του εγκαρσίου συνδέσμου του καρπού (σημείο Tinel) και με την εφαρμογή ενός πιεσόμετρου στον βραχίονα που σταματάει μόνο τη φλεβική κυκλοφορία. Τα αποτελέσματα στη δοκιμασία Tinel εξαρτώνται σύμφωνα με μελέτες και από την ικανότητα και την τεχνική που ακολουθεί κάθε ορθοπαιδικός (Lifchez et al 2010). Κατά την εκτέλεση της δοκιμασίας Phalen βρέθηκε ότι η ροή αίματος μειώνεται στο μέσο νεύρο (Yayama et al 2010). Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος μετεγχειρητικά παρουσίασε συμμετρία στα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα (Yilmaz et al 2010). Υλικό μέθοδος Την τελευταία πενταετία αντιμετωπίσθηκαν στην Κλινική μας 157 ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Εξ αυτών 97 ήταν γυναίκες και 60 άνδρες. Η ηλικία των ασθενών κυμάνθηκε από 26-78 ετών με μέσο όρο ηλικίας τα 43 έτη. Η πάθηση αφορούσε στην δεξιά άκρα χείρα σε 114 ασθενείς. Ως αιτία ανευρέθη σακχαρώδης διαβήτης σε 17 ασθενείς, υποθυρεοειδισμός σε 19 ασθενείς, πλημμελώς πωρωθέν κατάγμα κάτω πέρατος κερκίδος σε 13 ασθενείς (εικόνα 1), περίοδος λοχείας σε 12 ασθενείς, υπέρχρηση σε 55 ασθενείς, γάγγλιο εντός του καρπιαίου σωλήνα σε δύο ασθενείς, ενώ δεν ανευρέθη εμφανές αίτιο σε 39 ασθενείς. Οι ασθενείς στην πλειοψηφία τους ανάφεραν αιμωδίες και “μυρμηκιάσματα” στην παλαμιαία επιφάνεια των τριών πρώτων δακτύλων του χεριού και το κερκιδικό μισό του παράμεσου δακτύλου, νυχτερινό άλγος, ενώ σε 11 ασθενείς λόγω χρονιότητας του συνδρόμου ήταν εμφανής η ατροφία των μυών του θέναρος. Το σημείο Tinel ήταν θετικό σε όλους τους ασθενείς. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε σε όλους στους ασθενείς με ηλεκτρομυογράφημα που κατέδειξε σαφή πίεση του μέσου νεύρου στο ύψος του καρπιαίου σωλήνα. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ανοικτή διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου υπό τοπική ή περιοχική αναισθησία με τη χρήση ίσχαιμου περίδεσης. Σε 28 ασθενείς με μεγάλη πάχυνση του εγκάρσιου συνδέσμου έγινε αφαίρεση τμήματος αυτού και έγχυση κορτιζόνης. Σε δύο ασθενείς με γάγλιο που εξορμάτο από την παλαμιαίαια επιφάνεια του θυλάκου των οσταρίων του καρπού εντός του σωλήνα έγινε ριζική εκτομή αυτού(εικόνα 2). Αντισυμφυτικά δεν χρησιμοποιήθηκαν σε κανένα ασθενή. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν εννέα λεπτά και το μέσο μήκος της χειρουργικής τομής τέσσερα εκατοστά. Κατά την πενταετή παρακολούθηση δεν παρατηρήθηκε υποτροπή του συνδρόμου ανεξαρτήτως του είδους της αναισθησίας ενώ δεν υπήρξαν επιπλοκές όπως εν τω βάθει λοίμωξη ή βλάβη του μέσου νεύρου, Παρατηρήθηκε ένα αιμάτωμα, διάνοιξη τραύματος και επούλωση κατά δεύτερο σκοπό σε δύο ασθενείς, επιπολής λοίμωξη αντιμετωπισθείσα επιτυχώς με αντιβίωση σε έναν ασθενή (εικόνα 3), ενώ χηλοειδές αναπτύχθηκε σε δύο ασθενείς ενώ η ουλή ήταν επώδυνη για έξι εβδομάδες περίπου σε οκτώ ασθενείς και υποχώρησε με μάλαξη. Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 65 Εικόνα 3: Επιπολής λοίμωξη μετά από διάνοιξη εγκαρσίου συνδέσμου αντιμετωπισθείσα επιτυχώς με αντιβίωση. Συζήτηση Τενοντοθυλακίτιδα και σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα λόγω φυματίωσης είναι μια σπάνια εξωπνευμονική εντόπιση αυτής της ασθένειας συνήθως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και συνιστάται έγκαιρη αντιμετώπιση με φαρμακευτική αγωγή, χειρουργικό καθαρισμό και διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου προκειμένου να αναχαιτιστεί η εξέλιξη της ασθένειας (Marques et al 2010). Έχουν περιγραφεί αμφότερόπλευρες εντοπίσεις του συνδρόμου σε βαρείες μορφές ρευματοειδούς αρθρίτιδας που συνυπήρχαν έλκη δακτύλων (Perdan-Pirkmajer et al 2009). Έχουν περιγραφεί σπάνια αίτια που προκαλούν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα όπως λιποινωματώδες αμάρτωμα του καρπού (Robinson et al 2010), λίπωμα (Bagatur and Yalcinkaya 2009) και επιθηλιοειδές σάρκωμα του αντιβραχίου λόγω της στενής σχέσης του με το μέσο νεύρο (Fujii et al 2009), αποτιτάνωση αρθρικού θυλάκου πηχεοκαρπικής (Pai et al 2009), έκτοπος μακρός παλαμικός διά του καρπιαίου σωλήνα (Afshar 2009) τραυματισμός του καρπού (Martinet et al 2001, Handi et al 2009), οστεομυελίτις μετακαρπίων σε εξάχρονο παιδί (Zitoun et al 2003). Τραυματισμός του καρπού μπορεί να οδηγήσει σε οξύ σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα και συνιστάται άμεση διάνοιξη του εγκάρσιου συνδέσμου (Martinet et al 2001, Hamdi et al 2009). Εργασία με υπέρηχους κατάδειξε ότι σε άτομα με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα η σύσπαση των καμπτήρων μυών προκαλούσε συμπίεση και τάση του εγκάρσιου συνδέσμου με αποτέλεσμα πίεση του μέσου νεύρου (Sucher 2009, Yoshii et al 2009). Πολλοί ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα εμφανίζουν παραισθησία και άλγος σε περιοχές που δεν ανήκουν στην κατανομή του μέσου νεύρου όπως το μικρό δάκτυλο και το μέσο της άκρας χείρας. Η διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνα ανακουφίζει σε ποσοστό 66 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 85% και αυτά τα συμπτώματα (Elfar et al 2009). Σε ασθενείς με παραμελημένο ιδιοπαθές σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα με νευρολογική σημειολογία και ατροφία του θέναρος η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής (Capasso et al 2009). Σύγκριση μεταξύ υπερήχων και ηλεκτρομυογραφήματος στη διάγνωση του συνδρόμου δείχνει ότι ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να δείξει αρχόμενο οίδημα του μέσου νεύρου πολύ πιο πρίν την εγκατάσταση νευρολογικών ευρημάτων (Domanasiewicz et al 2009, Younes et al 2009). Η επιβεβαίωση του σύνδρομου καρπιαίου σωλήνα γίνεται με το ηλεκτρομυογράφημα, το οποίο δείχνει πίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα βοηθώντας έτσι στη διαφοροδιάγνωση από πίεση του μέσου νεύρου σε κεντρικότερα σημεία όπως στην περιοχή του στρογγύλου πρηνιστή στον αγκώνα (από το ινώδες πέταλο της κατάφυσης του δικεφάλου), από υπερκονδύλιο άκανθα του βραχιονίου ή τέλος από αυχενική δισκοπάθεια στα επίπεδα Α5 - Α6 , Α 6 - Α 7 (Apley 1993, Συμεωνίδης 1996, Campbell 1998). Επίσης ο υπέρηχος όπως και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθούν τόσο στη διάγνωση του συνδρόμου όσο και στη μετεγχειρητική παρακολούθηση (Campagna et al 2009). Πολλοί μελετητές υποστηρίζουν ότι η διάνοιξη - διατομή του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού κατά την αντιμετώπιση περιφερικών καταγμάτων της κερκίδας με εσωτερική οστεοσύνθεση (πλάκα – βίδες) μειώνει τη μετεγχειρητική εμφάνιση δυσλειτουργίας του μέσου νεύρου (Gwathmey et al 2010). Μετεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχος του μέσου νεύρου έδειξε μείωση του πάχους του μέσου νεύρου με συνοδό μείωση των συμπτωμάτων (Vögelin et al 2010). Η έγχυση ξυλοκαίνης και κορτικοειδούς αποτελεί μια παροδική λύση στα αρχικά στάδια και μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα έως και έξι μήνες (Kanaan and Sawaya 2001, Milo al 2009). Προσοχή πρέπει να δοθεί ώστε να μη γίνει η έγχυση μέσα στη μάζα του νεύρου (MacLennanet al 2009). Η θεραπεία συνίσταται στη διατομή του εγκαρσίου συνδέσμου του καρπού (Gautschi al 2010). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου διότι η χρήση αντιφλεγμονωδών ή κορτικοειδών μπορεί να απορυθμίσει τα επίπεδα του σακχάρου (Mondelli et al 2004, Thomsen et al 2009, Bahrmann et al 2010, Thomsen et al 2010). Ακόμα και επί περιφερικής βιαβητικής νευροπάθειας αρκετές φορές έχουμε σημαντική αποκατάσταση μετά την απελευθέρωση του μέσου νεύρου. Η λήψη αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα διότι το ποσοστό εμφάνισης αιματώματος είναι πολύ μικρότερο από πιθανά προβλήματα λόγω διακοπής των φαρμάκων (Boogaarts et al 2010). Ωστόσο υπάρχει μια αναφορά ανάπτυξης νευροπάθειας του μέσου νεύρου λόγω αιματώματος μετά από διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνα σε ασθενή που έπαιρνε αντιαιμοπεταλιακά (Wolfrum et al 2007). Ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά παρουσίασαν μεγαλύτερη βελτίωση στις κλινικές παραμέτρους μετά από έξι μήνες από ότι στο μετεγχειρητικό ηλεκτρομυογράφημα (Yilmaz et al 2010). To σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στην παιδική ηλικία παρουσιάζει ηπιότερα και πιο ασαφή συμπτώματα κατά την κλινική εξέταση από ότι στους ενηλίκους. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι σχεδόν πάντα απαραίτητη, αν και μερικές ιδιοπαθείς περιπτώσεις, ιδιαίτερα εάν δεν συνδέονται με πάχυνση του flexor retinaculum, μπορούν να βελτιωθούν με συντηρητική θεραπεία (Jimeno-Ruiz et al 2010). Συγκριτική μελέτη μεταξύ χειρουργικής και συντηρητικής θεραπείας έδειξε ανώτερη βελτίωση των αποτελεσμάτων με τη χειρουργική διάνοιξη (Jarvik et al 2009). Άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι χρειάζονται πολύ περισσότερα στοιχεία για πιο σαφή συμπεράσματα (Huisstede et al 2010 Part II, Huisstede et al 2010 Part I). Η έγχυση κορτικοστεροειδών μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα για 6 έως 12 μήνες αλλά ακολουθείται από ραγδαία επιδείνωση (Flondell et al 2010, Peters-Veluthamaningal et al 2010). Για τους ασθενείς που δεν είναι δυνατό να λάβουν κορτικοειδή ή που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επέμβαση ο βελονισμός αποτελεί μία εναλλακτική λύση με αποδεκτά αποτελέσματα (Yang et al 2009). Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία σχετι- Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 κά με την αποτελεσματικότητα άλλων θεραπειών, όπως η άσκηση, η γιόγκα, ο βελονισμός, τα λέιζερ και η εφαρμογή μαγνητικού πεδίου, καθώς περαιτέρω μελέτες απαιτούνται (Colbert et al 2010). Σε άλλη μελέτη υποστηρίζεται ότι η έγχυση αυτόλογου αίματος στον καρπιαίο σωλήνα μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα προκαλώντας την έναρξη ενός καταρράκτη διαδικασιών επούλωσης (Jazayeri et al 2009). Επιπλοκές που μπορεί να εμφανισθούν είναι η διατομή του κινητικού κλάδου του μέσου νεύρου καθώς και του παλαμιαίου δερματικού του ιδίου νεύρου, εν τω βάθει λοίμωξη, βλάβη του μέσου νεύρου, αιμάτωμα, διάνοιξη τραύματος και επιπολής λοίμωξη. Μακροπρόθεσμα έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με σκληρία και άλγος της χειρουργικής τομής και νευρώματα (Boya al 2008). Υποτροπή της νόσου είναι δυνατό να εμφανισθεί λόγω ατελούς διάνοιξης και συμφύσεων. (Apley 1993, Συμεωνίδης 1996,Campbell 1998, Dahlin al 2010). Το γενικό ποσοστό λοίμωξης μετά από τη χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα είναι χαμηλό. Το ποσοστό της εν τω βάθει λοίμωξης είναι ακόμα χαμηλότερο. Η χρήση αντιβιοτικών δε μείωσε το ποσοστό αυτό συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. (Harness et al 2010). Η ενδοσκοπική διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου εκτός από τη μικρότερη τομή υπερτερεί ως προς τα βραχυμεσοπρόθεσμα αποτελέσματα της κλασσικής διάνοιξης ενώ ως προς τα μεσομακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι ισοδύναμη (Waseem 2003, Thoma et al 2004, Zhao et al 2004, Abrams 2009, Vasiliadis et al 2010). Αρκετοί χειρουργοί χρησιμοποιούν αντί της επιμήκους τομής μία μικρή εγκάρσια τομή χωρίς προβλήματα και επιπλοκές (Kaleff et al 2010). H αρθροσκοπική διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνα εξασφαλίζει γρήγορη ανακούφιση των συμπτωμάτων (Lam et al 2010) αλλά πρέπει να αποφεύγεται σε ηλικιωμένα άτομα (Hansen and Larsen 2009). Οι επιπλοκές και στις δύο τεχνικές είναι ελάχιστες (Benson et al 2006). Το ποσοστό επανεγχείρησης είναι μεγαλύτερο στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοικτή διατομή του εγκάρσιου συνδέσμου ιδιαίτερα επί διαβήτη και υπέρχρησης του άνω άκρου λόγω ατε- 67 λούς διάνοιξης ή βλάβης του μέσου νεύρου με το δεύτερο να έχει κακή πρόγνωση (Schreiber et al 2005, Stang et al 2008). Το 93% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση του σύνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα επιστρέφουν στην εργασία τους δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση ενώ το 99% μέχρι την 4η εβδομάδα (Mallick et al 2009). Μελέτη από την Κορέα υποστηρίζει ότι η μετεγχειρητική πορεία και η αποκατάσταση μετά από χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου είναι καλύτερη στις γυναίκες (Roh et al 2010). Οικονομική μελέτη από τις Ηνωμένες Πολιτείες υποστηρίζει ότι το οικονομικό κόστος τόσο της συντηρητικής όσο και της χειρουργικής αντιμετώπισης του συνδρόμου είναι ισοδύναμα (Pomerance et al 2009). Abstract Carpal tunnel syndrome. Results of treatment. Paraschou S, Flegas P, Chatziliadis G, Anastasopoulos H, Karanikolas A. A' Orthopaedic Department Kilkis General Hospital The aim of this study is to present our experience in the treatment of carpal tunnel syndrome. The last five years 157 patients with carpal tunnel syndrome were treated in our Department. Females were 97 of them. The patient’s age ranged from 26-78 years with a mean age of 43 years. The syndrome concerned the right hand in 114 patients. The cause was diabetes mellitus in 17 patients, hypothyroidism in 19, malunion of distal radial fracture in 13 period of confinement in 12, overuse of the hand in 55, ganglion of carpal tunnel on two whereas no cause was found on 39 patients. Clinical symptoms included nocturnal pain and numbness in the first 3,5 fingers with positive Tinel sign. The H.M.G was positive in all patients and assertained the diagnosis . All patients were submitted in surgical treatment with release of the nerve after an incision of the transverse ligament under regional 68 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 or local anaesthesia. In a period of five years follow up no recurrence was observed. There were no complications such as damage of the medium nerve or deep infection. An hematoma with disheahance of surgical incision in two patients and superficial infection in one patient where noted with excellent outcoms. Key words: Carpal tunnel syndrome. Βιβλιογραφία 1) Ablove RH, Ablove TS.: Prevalence of carpal tunnel syndrome in pregnant women. WMJ. 2009 Jul;108(4):194-6. 2) Abrams R.: Endoscopic versus open carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 2009 Mar;34(3):535-9. 3) Afshar A.: Palmaris profundus as the cause of carpal tunnel syndrome. Arch Iran Med. 2009 Jul;12(4):415-6. 4) Apley A. Graham, Louis Solomon : Apley’s System of Orthopedics and Fractures. 7th Edition 1993, Butterworth – Heinemann Ltd 1993. 5) Assmus H, Staub F.: Postmastectomy lymphedema and carpal tunnel syndrome. Surgical considerations and advice for patients. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2004 Aug;36(4):23740. 6) Bagatur AE, Yalcinkaya M.: Unilateral carpal tunnel syndrome caused by an occult palmar lipoma. Orthopedics. 2009 Oct;32(10). 7) Bahrmann A, Zieschang T, Neumann T, Hein G, Oster P.: Carpal tunnel syndrome in diabetes mellitus Med Klin (Munich). 2010 Mar;105(3):150-4. Epub 2010 Mar 28. 8) Benson LS, Bare AA, Nagle DJ, Harder VS, Williams CS, Visotsky JL.: Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. Arthroscopy. 2006 Sep;22(9):919-24, 924.e1-2. 9) Boogaarts HD, Verbeek AL, Bartels RH.: Surgery for carpal tunnel syndrome under antiplatelet therapy. Clin Neurol Neurosurg. 2010 Aug 18. 10) Boya H, Ozcan O, Oztekin HH.: Long- term complications of open carpal tunnel release. Muscle Nerve. 2008 Nov;38(5):1443-6. 11)Campagna R, Pessis E, Feydy A, Guerini H, Le Viet D, Corlobé P, Drapé JL.: MRI assessment of recurrent carpal tunnel syndrome after open surgical release of the median nerve. AJR Am J Roentgenol. 2009 Sep;193(3):644-50. 12) Campbell C Williams : Operative Orthopaedics, ninth edition, Mosby Inc. St. Louis, Misouri 1998. 13) Capasso M, Manzoli C, Uncini A.: Management of extreme carpal tunnel syndrome: evidence from a long-term follow-up study. Muscle Nerve. 2009 Jul;40(1):86-93. 14) Colbert AP, Markov MS, Carlson N, Gregory WL, Carlson H, Elmer PJ.: Static magnetic field therapy for carpal tunnel syndrome: a feasibility study. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jul;91(7):1098-104. 15) Dahlin LB, Salö M, Thomsen N, Stütz N.: Carpal tunnel syndrome and treatment of recurrent symptoms. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2010 Feb;44(1):4-11 16) Domanasiewicz A, Koszewicz M, Jabłecki J.: Comparison of the diagnostic value of ultrasonography and neurography in carpal tunnel syndrome. Neurol Neurochir Pol. 2009 Sep-Oct;43(5):433-8. 17) Elfar JC, Calfee RP, Stern PJ.: Topographical assessment of symptom resolution following open carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 2009 Sep;34(7):1188-92. Epub 2009 Jul 30. 18) Flondell M, Hofer M, Björk J, Atroshi I.: Local steroid injection for moderately severe idiopathic carpal tunnel syndrome: protocol of a randomized double-blind placebo-controlled trial (NCT 00806871). BMC Musculoskelet Disord. 2010 Apr 21;11:76. 19) Fujii H, Honoki K, Yajima H, Kido A, Kobata Y, Kaji D, Takakura Y.: Epithelioid sarcoma of the forearm arising from perineural sheath of median nerve mimicking carpal tunnel syndrome. Sarcoma. 2009;2009:595391. Epub 2009 Apr.14. 20) Gautschi OP, Land M, Hoederath P, Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 Fournier JY, Hildebrandt G, Cadosch D.: Carpal tunnel syndrome-modern diagnostic and management Praxis (Bern 1994). 2010 Feb 3;99(3):163-73. 21) Gwathmey FW Jr, Brunton LM, Pensy RA, Chhabra AB.: Volar plate osteosynthesis of distal radius fractures with concurrent prophylactic carpal tunnel release using a hybrid flexor carpi radialis approach. J Hand Surg Am. 2010 Jul;35(7):1082-1088.e4. 22) Hamdi MF, Aloui I, Abid A.: Acute carpal tunnel syndrome after trauma: a series of 26 cases Chir Main. 2009 Sep;28(4):219-23. Epub 2009 May 26. 23) Hansen TB, Larsen K.: Age is an important predictor of short-term outcome in endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Eur Vol. 2009 Oct;34(5):660-4. 24) Harness NG, Inacio MC, Pfeil FF, Paxton LW.: Rate of infection after carpal tunnel release surgery and effect of antibiotic prophylaxis. J Hand Surg Am. 2010 Feb;35(2):189-96. 25) Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW.: Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments--a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jul;91(7):981-1004. 26) Huisstede BM, Randsdorp MS, Coert JH, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW.: Carpal tunnel syndrome. Part II: effectiveness of surgical treatments-a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jul;91(7):100524. 27) Itsubo T, Hayashi M, Uchiyama S, Hirachi K, Minami A, Kato H.: Differential onset patterns and causes of carpal tunnel syndrome distal radius fracture: a retrospective study of 105 wrists. J Orthop Sci. 2010 Jul;15(4):518-23. 28) Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, Turner JA, Chan L, Heagerty PJ, Hollingworth W, Kerrigan CL, Deyo RA.: Surgery versus nonsurgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1074-81. 29) Jazayeri SM, Azizi S, Moghtaderi AR.: 69 Autologous blood injection in carpal tunnel syndrome (CTS). Electromyogr Clin Neurophysiol. 2009 Nov-Dec;49(8):369-72. 30) Jimeno-Ruiz S, Martín-Molina R, García-Pérez A, Martínez-Granero M, Bueno Horcajadas A, Martínez-Pérez A.: Carpal tunnel syndrome in childhood. Neurologia. 2009 Dec;24(10):849-55. 31) Kaleff PR, de Lima MS, Fernandes YB, Honorato DJ, Vargas AA, Honorato DC.: Carpal tunnel syndrome: treatment with small transverse incision. Arq Neuropsiquiatr. 2010 Feb;68(1):93-7. 32) Kanaan N, Sawaya RA.: Carpal tunnel syndrome: modern diagnostic and management techniques. Br J Gen Pract. 2001 Apr;51(465):311-4. 33) Lam CH, Yeung SH, Wong TC.: Endoscopic carpal tunnel release: experience of surgical outcome in a Chinese population. Hong Kong Med J. 2010 Apr;16(2):126-31. 34) Lifchez SD, Means KR Jr, Dunn RE, Williams EH, Dellon AL.: Intra- and interexaminer variability in performing Tinel’s test. J Hand Surg Am. 2010 Feb;35(2):212-6. 35) MacLennan A, Schimizzi A, Meier KM, Barron OA, Catalano L, Glickel S.: Comparison of needle position proximity to the median nerve in 2 carpal tunnel injection methods: a cadaveric study. J Hand Surg Am. 2009 MayJun;34(5):875-9. 36) Mallick A, Clarke M, Wilson S, Newey ML.: Reducing the economic impact of carpal tunnel surgery. J Hand Surg Eur Vol. 2009 Oct;34(5):679-81. Epub 2009 Jul 8. 37) Marques VB, Vieira HP, Alcantara AC, Braga FN, Rocha FA, Medeiros MC.: Tenosynovitis and carpal tunnel syndrome from mycobacterium tuberculosis - a rare manifestation of extrapulmonary tuberculosis. Acta Reumatol Port. 2010 Jan-Mar;35(1):82-4. 38) Martinet X, Dhont F, Morel M, Menu F, Kadji O, Malka G.: Acute carpal tunnel syndrome. A report of an etiological form not previously described. Chir Main. 2001 Oct;20(5):388-90. 70 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 39) Milo R, Kalichman L, Volchek L, Reitblat T.: Local corticosteroid treatment for carpal tunnel syndrome: a 6-month clinical and electrophysiological follow-up study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2009;22(2):59-64. 40) Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C.: Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jan;85(1):7-13. 41) Naranjo A, Ojeda S, Araña V, Baeta P, Fernández-Palacios J, García-Duque O, Rodríguez-Lozano C, Carmona L.: Usefulness of clinical findings, nerve conduction studies and ultrasonography to predict response to surgical release in idiopathic carpal tunnel syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2009 SepOct;27(5):786-93. 42) Pai V, Pai V, Muir R.: Periarticular calcification causing acute carpal tunnel syndrome: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009 Aug;17(2):234-7. 43) Perdan-Pirkmajer K, Praprotnik S, Tomšič M.: Digital ulcers as the first manifestation of carpal tunnel syndrome. Rheumatol Int. 2009 Oct 24. 44) Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, Meyboom-de Jong B.: Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome in general practice. BMC Fam Pract. 2010 Jul 29;11:54. 45) Pomerance J, Zurakowski D, Fine I.: The cost-effectiveness of nonsurgical versus surgical treatment for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2009 Sep;34(7):1193-200. 46)Robinson AJ, Haj Basheer M, Herbert K.: An unusual cause of carpal tunnel syndrome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Jul 15. 47) Roh YH, Chung MS, Baek GH, Lee YH, Rhee SH, Gong HS.: Incidence of clinically diagnosed and surgically treated carpal tunnel syndrome in Korea. J Hand Surg Am. 2010 Sep;35(9):1410-7. 48) Schreiber JE, Foran MP, Schreiber DJ, Wilgis EF.: Common risk factors seen in secondary carpal tunnel surgery. Ann Plast Surg. 2005 Sep;55(3):262-5. 49) Stang F, Stütz N, Lanz U, van Schoonhoven J, Prommersberger KJ.: Results after revision surgery for carpal tunnel release. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008 Oct;40(5):289-93. Epub 2008 Sep 4. 50) Sucher BM.: Carpal tunnel syndrome: ultrasonographic imaging and pathologic mechanisms of median nerve compression. J Am Osteopath Assoc. 2009 Dec;109(12):641-7. 51) Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E.: A systematic review of reviews comparing the effectiveness of endoscopic and open carpal tunnel decompression. Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 1;113(4):1184-91. 52) Thomsen NO, Cederlund R, Björk J, Dahlin LB.: Health-related quality of life in diabetic patients with carpal tunnel syndrome. Diabet Med. 2010 Apr;27(4):466-72. 53) Thomsen NO, Cederlund R, Rosén I, Björk J, Dahlin LB.: Clinical outcomes of surgical release among diabetic patients with carpal tunnel syndrome: prospective follow-up with matched controls. J Hand Surg Am. 2009 Sep;34(7):1177-87. Epub 2009 Jun 25. 54) Thomsen NO, Rosén I, Dahlin LB.: Neurophysiologic recovery after carpal tunnel release in diabetic patients. Clin Neurophysiol. 2010 Sep;121(9):1569-73. 55) Uchiyama S, Itsubo T, Nakamura K, Kato H, Yasutomi T, Momose T.: Current concepts of carpal tunnel syndrome: pathophysiology, treatment, and evaluation. J Orthop Sci. 2010 Jan;15(1):1-13. Epub 2010 Feb 12. 56) Vasiliadis HS, Xenakis TA, Mitsionis G, Paschos N, Georgoulis A.: Endoscopic versus open carpal tunnel release. Arthroscopy. 2010 Jan;26(1):26-33. Epub 2009 Dec 4. 57) Vögelin E, Nüesch E, Jüni P, Reichenbach S, Eser P, Ziswiler HR.: Sonographic follow-up of patients with carpal tunnel syndrome undergoing surgical or nonsurgical treatment: prospective cohort study. J Hand Surg Am. 2010 Sep;35(9):1401-9. 58) Waseem M.: Endoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Br. 2003 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 May;85(4):620; author reply 620. 59) Wolfrum F, Völlinger M, Rudolf KD, Partecke BD.: Neuropathy of the median nerve caused by intraneural haematoma after carpal tunnel release in an anticoagulated patient. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2007 Dec;39(6):427-9. 60) Yang CP, Hsieh CL, Wang NH, Li TC, Hwang KL, Yu SC, Chang MH.: Acupuncture in patients with carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial. Clin J Pain. 2009 May;25(4):327-33. 61) Yang J, Boninger ML, Leath JD, Fitzgerald SG, Dyson-Hudson TA, Chang MW.: Carpal tunnel syndrome in manual wheelchair users with spinal cord injury: a cross-sectional multicenter study. Am J Phys Med Rehabil. 2009 Dec;88(12):1007-16. 62) Yayama T, Kobayashi S, Awara K, Takeno K, Miyazaki T, Kubota M, Negoro K, Baba H.: Intraneural blood flow analysis during an intraoperative Phalen’s test in carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2010 Aug;28(8):10225. 63) Yerdelen D, Ertorer E, Koç F.: The effects of hypothyroidism on strength-duration properties of peripheral nerve. J Neurol Sci. 2010 Jul 15;294(1-2):89-91. 64) Yilmaz N, Akdemir G, Gezici AR, Basmaci M, Ergungor MF, Asalanturk Y, Beskonakli E, Ucar D.: Electrophysiological and clini- 71 cal assessment of response to surgery in carpal tunnel. Int J Neurosci. 2010 Apr;120(4):261-4. 65) Yoshii Y, Villarraga HR, Henderson J, Zhao C, An KN, Amadio PC.: Ultrasound assessment of the displacement and deformation of the median nerve in the human carpal tunnel with active finger motion. J Bone Joint Surg Am. 2009 Dec;91(12):2922-30. 66) Younes M, Korbaa W, Said M, Zrour S, Bejia I, Touzi M, Bergaouni N. Usefulnes of ultrasonography for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Tunis Med. 2009 Jan;87(1):68-71 67) Zambelis T, Tsivgoulis G, Karandreas N.: Carpal tunnel syndrome: associations between risk factors and laterality. Eur Neurol. 2010;63(1):43-7. 68) Zhao H, Zhao Y, Tian Y, Yang B, Qiu GX.: Comparison of endoscopic versus open surgical treatment of carpal tunnel syndrome. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2004 Dec;26(6):657-60. 69) Zitoun Y, Abid F, Ben Ghozlen H, Masmoudi L, Ayadi F, Hamdi MF, Sassi N.: Rare cause of acute carpal tunnel syndrome: acute metacarpal osteomyelitis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003 Dec;89(8):730-2. 70) Συμεωνίδης Π.: Ορθοπαιδική, Κακώσεις και παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Δεύτερη έκδοση. University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1996. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΤΟΜΟΥ 23, 2010 CONTENTS VOLUME 23, 2010 74 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 OΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ Τόμος 23 – Τεύχος 1 – 2010 Περιεχόμενα Ανασκοπήσεις 12 Φωτογραφία ορθοπαιδικού ενδιαφέροντος 13 Από τη σύνταξη 15 Η αντιμετώπιση της παιδικής πλατυποδίας Ν. Λαλιώτης 27 Ρανελικό στρόντιο. Ένα διφασικό αντιοστεοπορωτικό φάρμακο Χ. Ζήδρου, Α. Κυριακίδης 39Αλληλεπίδραση λιπώδη και οστίτη οστού στην έκτοπη οστεοποίηση Χ. Σαββόπουλος, Χ. Δόκος, Α. Χατζητόλιος 47 Κλινικοεργαστηριακές μελέτες Χρόνιο σύνδρομο διαμερίσματος κνήμης Δ. Τσίντζας, Π. Φλέγκας 57Ανοικτά εξαρθρήματα και κατάγματα εξαρθρήματα της ποδοκνημικής. Ποιοί είναι οι όροι πρόκλησης συνθηκών εξαρθρήματος; Ι. Μπισχινιώτης, Β. Ασσάντης, Χ. Μπεκήρ, Α. Γιανναράκης 67Οστεοτομία Chiari σε συγγενή δυσπλασία του ισχίου. Αναφορά επί τριών περιπτώσεων Σ. Παράσχου, Π. Φλέγκας, Η. Αναστασόπουλος, Α. Καρανικόλας 81Αυχενικό Σύνδρομο και Αιφνίδια Διαταραχή της Ακοής – Αντιμετώπιση με Κινησιοθεραπεία Γ. Μικρούλης, Ο. Κυρίτση, Α. Βρεττάκος, Α. Νενόπουλος, Ι. Χατζώκος 89Η χρήση του long gamma nail στην αντιμετώπιση των καταγμάτων υποτροχαντήριας περιοχής Η. Αναστασόπουλος, Σ. Παράσχου, Χ. Ρόσσας, Α. Παπαπάνος, Ι. Αλεξόπουλος, Α. Καρανικόλας Παρουσίαση περίπτωσης 97 Μηνισκικό οστάριο. Αναφορά μιας περίπτωσης Αλ. Καραθανάσης, Γ. Σταυριανός, Ε. Αθανασιάδου Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 75 ORTHOPAEDICS Volume 23 – Issue 1 – 2010 Contents Reviews 12 Photography of orthopaedic interest 13 From the Editor 15 Evaluation of children’s flat feet N. Laliotis 27 Strontium ranelate Ch.Zidrou, A.Kyriakidis 39Interactions of fat and bone tissue and their involvement in ectopic ossification Christos G. Savopoulos, Charalampos Dokos, Apostolos I. Hadjitolios Clinical Papers 47 Chronic Compartment Syndrome of the leg Tsintzas D., P. Flegas 57 Open ankle dislocations and fracture dislocations. When and how dislocation conditions are to be produced? I. St. Bischiniotis, V. Assantis, H. Bekir, A. Giannarakis. 67 Chiari osteotomy on congenital hip dysplasia. A report of three cases. Paraschou S, Flegas P, Anastasopoulos H, Karanikolas A. 81Cervical Syndrome and Sudden Hearing Impairment – Management by the Use of Mobilization Physical Therapy. Microulis G., Kiritsi Ol., Vrettakos Ar., Nenopoulos Al., Chatzocos Ir. Case report 89 The use of long gamma-nail on fractures of subtrochanteric area. araschou S, Anastasopoulos H, Rossas H, Papapanos A, Alexopoulos J, P Karanikolas A. 97 Meniscal ossicle. Case Report Alexandros Karathanasis, George Stavrianos, Eleutheria Athanasiadou 76 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 OΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ Τόμος 23 – Τεύχος 2 – 2010 Περιεχόμενα 10 Φωτογραφία ορθοπαιδικού ενδιαφέροντος 11 Απολογισμός απερχομένου Προέδρου Σ. Παπαστεργίου Ανασκοπήσεις 13 Zολεδρονικό οξύ και μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση Χ. Ζήδρου, Α. Κυριακίδης Κλινικοεργαστηριακές μελέτες 23Ενδομυελική ενδοασφαλιζόμενη ήλωση του άνω άκρου του μηριαίου με σύστημα ενδομυελικού ήλου και ελικοειδούς πτερυγωτού αυχενικού ήλου τιτανίου. Πρώιμα αποτελέσματα Γούλας Β., Χλιάπας Στ., Δράκος Α., Μαλιόγκας Γ., Μπισχινιώτης Ι. 33 Ασταθή κατάγματα και κατάγματα-εξαρθρήματα σκαφοειδούς του ταρσού. Αναδρομική μελέτη εικοσαετίας Μπισχινιώτης Ι., Μαλιόγκας Γ., Γούλας Β., Δράκος Α., Χλιάπας Στ. 41 Αντιμετώπιση καταγμάτων διάφυσης βραχιονίου με ενδομυελική ήλωση Παράσχου Σ., Αναστασόπουλος Η., Φλέγκας Π., Παπαπάνος Α., Ρώσσας Χ., Αλεξόπουλος Ι., Καρανικόλας Α. Παρουσίαση περίπτωσης 51Ιατρογενής πάρεση του παραπληρωματικού νεύρου σε άνδρα 58 ετών – παρουσίαση περίπτωσης Τσίντζας Δ., Φλέγκας Π., Γερνάς Γ., Πλυτά Π. 59 Αμφοτερόπλευρο κάταγμα αστραγάλου. Αναφορά μίας περίπτωσης Παράσχου Σ., Φλέγκας Π., Αναστασόπουλος Η., Καρανικόλας Α. 67Περιλήψεις 15ου Ετησίου Πανελληνίου Συμποσίου Ορθοπαιδικής ΠαίδωνΕΕΧΟΤ 89 Γεωργίου Καπετάνου: Παναγιώτης Συμεωνίδης Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 77 ORTHOPAEDICS Volume 23 – Issue 2 – 2010 Contents 10 Photography of orthopaedic interest 11 St. Papastergiou Reviews 13 Zoledronic acid and postmenopausal osteoporosis Ch.Zidrou, A.Kyriakidis Clinical Papers 23Medullary interlocking nailing of the proximal femur by means of a medullary nail combined with a cervical flanged titanium helical nail. Short term results. Goulas V, Chliapas St., Dracos A., Maliongas G., Bischiniotis I. 33Unstable fractures of the tarsal navicular - Twenty-year retrospective study I.St. Bischiniotis, G. Maliongas, V. Goulas, A. Dracos, S. Chliapas. Case report 41 Treatment of humeral shaft fractures with intramedullary nailing. S. Paraschou, H. Anastasopoulos, P. Flegas, A. Papapanos, H. Rossas, J. Alexopoulos, A. Karanikolas 51 Iatrogenic Accessory Nerve Palsy on a male, 58 years old. A case report. D. Tsintzas, P. Flegas, G. Gernas, P. Plyta 59 Bilateral talar fracture. A case report. S. Paraschou, P. Flegas, H. Anastasopoulos, A. Karanikolas. 67 89 Abstracts from the 15o Symposium HAOST of Children Orthopaedics George Kapetanos: «Panagiotis Symeonidis» 78 Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 OΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ Τόμος 23 – Τεύχος 3 – 2010 Περιεχόμενα Ανασκοπήσεις 10 Φωτογραφία ορθοπαιδικού ενδιαφέροντος. 11 Διατροφή, άσκηση και σκελετική υγεία. Χ. Ζήδρου, Α. Κυριακίδης 21Αθλητική τριάδα του ισχίου. Κλινική εικόνα - διάγνωση - αρθροσκοπική αντιμετώπιση. Αναφορά περίπτωσης. Α.Β. Παπαβασιλείου, Ε. Ζιώγας, Σ. Ιωακειμίδης, Θ. Μπεσλίκας 29Αρθροσκοπική αντιμετώπιση μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης: περιγραφή της τεχνικής. Α.Π. Τζαβέας Κλινικοεργαστηριακές μελέτες 41Θεραπεία Βλαισού Μεγάλου Δακτύλου με Περιφερική Υποδόρια Οστεοτομία του Πρώτου Μεταταρσίου (S.E.R.I.). K. Παπαγεωργίου, Π. Τηλαβερίδης, Ι. Παπαγεωργίου, Δ. Βουτσάς, Ν. Μυλωνάς 53Αποτελέσματα αντιμετώπισης ενδαρθρικών καταγμάτων περιφερικού άκρου κερκίδας με εξωτερική οστεοσύνθεση. Σ. Παράσχου, Γ. Χατζηλιάδης, Π. Φλέγκας, Η. Αναστασόπουλος, Π. Διονέλης, Α. Καρανικόλας 61 Παρουσίαση περίπτωσης Αρθροκατάδυση ισχίου. Αναφορά πέντε περιπτώσεων. Π. Φλέγκας, Σ. Παράσχου, Γ. Χατζηλιάδης, Η. Αναστασόπουλος, Α. Καρανικόλας 69Υποξύ έξω εξάρθρημα της επιγονατίδας ως επιπλοκή θεραπείας συντριπτικών καταγμάτων κνημιαίων κονδύλων. Παρουσίαση ασθενούς. Ι. Μπισχινιώτης, Δ. Ιντζές Ορθοπαιδική, 23, 4, 2010 79 ORTHOPAEDICS Volume 23 – Issue 3 – 2010 Contents 10 Photography of orthopaedic interest Reviews 11 Nutrition, exercise and bone health Ch.Zidrou, A.Kyriakidis 21 Sports Hip Triad Clinical presentation. Diagnosis – Arthroscopic Treatment. Report of a Case. A.V. Papavasiliou, E. Ziogas, S. Ioakemidis, T. Beslikas 29Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement: a description of the technique A. P. Tzaveas Clinical Papers 41 Hallux valgus treatment with distal percutaneous osteotomy of the 1st Metatarsal (S.E.R.I.) Papageorgiou K., Tilaveridis P., Papageorgiou I., Voutsas D., Milonas N. 53Results of treatment of distal radius intraarticular fractures with external fixation Paraschou S., Hatziliadis G., Flegas P., Anastasopoulos E., Dionelis P., Karanikolas A. Case report 61 Otto pelvis – Report of five cases. Flegas P., Paraschou S., Hatziliadis G., Anastasopoulos H., Karanikolas A. 69 S ubacute lateral patellar dislocation complicating problem tibial plateau fracture treatment. Report of a case. I. Bischiniotis, D. Intzes
© Copyright 2024 Paperzz
