ΑΡΧΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΥΠ’ΑΡΙΘ…………………ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ Π ΑΡ Α Π Ε Μ Π Τ Ι Κ Ο Π Ρ Ο Α Σ ΦΑ Λ Ι Σ Τ Ι Κ Ο Υ Ι ΑΤ Ρ Ι Κ Ο Υ Ε Λ Ε Γ Χ Ο Υ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ_________________________________________________________________________________ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ_____________________________________ Α.∆.Τ. ή ΑΡΙΘΜΟΣ ∆ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ __________________________ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ____________________________________________ ΚΩ∆ΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ______________________ Παρακαλούµε να κάνετε τις παρακάτω εξετάσεις: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α Παθολογική εξέταση, Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β Παθολογική εξέταση, Ηλεκτροκαρδιογράφηµα, Σάκχαρο αίµατος, Γενική ούρων ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Γ (Άντρες) Παθολογική εξέταση, Τεστ κοπώσεως, Γενική αίµατος, Γενική ούρων, Σάκχαρο αίµατος, Ολική χολιστερίνη, HDL, Τριγλυκερίδια, Ουρία, Κρεατινίνη, SGOT, SGPT ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Γ* (Γυναίκες) Παθολογική εξέταση, Ηλεκτροκαρδιογράφηµα,γενική αίµατος, γενική ούρων, σάκχαρο αίµατος, ολική χοληστερίνη, HDL, τριγλυκερίδια, ουρία, κρεατινίνη, SGOT, SGPT ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ∆ (Άντρες) Παθολογική εξέταση, τεστ κοπώσεως, γενική αίµατος, γενική ούρων, σάκχαρο αίµατος, ολική χοληστερίνη, HDL, τριγλυκερίδια, ουρία, κρεατινίνη, SGOT, SGPT, γ-GT, HBsAg, AntiHCV, HIV test, σπειροµέτρηση,PSA ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ∆* (Γυναίκες) Παθολογική εξέταση, Ηλεκτροκαρδιογράφηµα, γενική αίµατος, γενική ούρων, σάκχαρο αίµατος, ολική χοληστερίνη, HDL, τριγλυκερίδια, ουρία, κρεατινίνη, SGOT, SGPT, γ-GT, HBsAg, AntiHCV, HIV test, σπειροµέτρηση. ΑΛΛΕΣ Α Ι Τ Η Σ Η Α Σ ΦΑ Λ Ε Ι Α Σ Μ Ε Ρ Ο Σ Ι Ι - ∆ ή λ ω σ η κ α τ ά σ τ α σ η ς υ γε ί α ς ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΙΑΤΡΟ Ιατρικό ιστορικό του ασφαλιζοµένου Έλεγχος ταυτοπροσωποίησης ΝΑΙ του ΟΧΙ Είστε καπνιστής; ΝΑΙ OXI Πίνετε αλκοολούχα ποτά; NAI OXI Έχετε κάνει ή κάνετε χρήση ναρκωτικών ή παραισθησιογόνων ουσιών; NAI ΟΧΙ Αν ναι, διευκρινίστε µας τι ποσότητα / ηµέρα και επί πόσο χρονικό διάστηµα; Έχετε ή είχατε ποτέ οποιαδήποτε ενόχληση ή πάθηση: 1 Της καρδιάς π.χ στεφανιαία νόσο, συγγενή καρδιοπάθεια, βλάβες βαλβίδων, φύσηµα, υπέρταση κ.λπ. 2 Των αρτηριών & φλεβών, π.χ αποφρακτική νόσο, κιρσούς κ.λπ. 3 Του αναπνευστικού συστήµατος, π.χ δύσπνοια, βρογχικό άσθµα, χρόνια βρογχίτιδα, σύνδροµο υπνικής άπνοιας κ.λπ. 4 Του πεπτικού συστήµατος, π.χ παθήσεις στοµάχου - δωδεκαδακτύλου, εντέρων, χολής, ήπατος, παγκρέατος κ.λπ 5 Του ουροποιογεννητικού συστήµατος, π.χ λιθίαση, ουρολοίµωξη, παθήσεις προστάτη κ.λπ. Του νευρικού συστήµατος ή ψυχιατρικές παθήσεις, π.χ ηµικρανίες, ιλίγγους, εγκεφαλικό επεισόδιο, επιληψία, 6 σκλήρυνση κατά πλάκας κ.λπ. Των µυών, οστών, αρθρώσεων, π.χ παράλυση µυών, ρευµατικές παθήσεις, δισκοπάθεια, επεισόδια οσφυαλγίας - ισχιαλγίας, 7 οστεοπόρωση, παθήσεις ή κακώσεις γόνατος, κατάγµατα χειρουργηθέντα ή µη κ.λπ. 8 Του δέρµατος, π.χ ψωρίαση, ερυθηµατώδη λύκο, άτονο έλκος, σπίλους κ.λπ. 9 Του ενδοκρινολογικού συστήµατος - µεταβολισµού, π.χ διαβήτη, θυρεοειδοπάθεια, υπερχοληστεριναιµία, πάθηση υπόφυσης κ.λπ. Των µατιών, των αυτιών, της µύτης, του λαιµού, π.χ µυωπία - πόσους βαθµούς, καταρράκτη, διπλωπία, ελάττωση ακοής, 10 βράγχο φωνής κ.λπ. 11 Του αίµατος, λεµφαδένων, π.χ αναιµίες, ή στίγµα, παθήσεις σπληνός, φλεγµονή λεµφαδένων κ.λπ. 12 Καλοήθη ή κακοήθη (καρκίνο) όγκο οποιασδήποτε µορφής Γυναικολογικές παθήσεις, παθήσεις µαστών, π.χ ινοµυώµατα, κύστεις ωοθηκών, ενδοµητρίωση, ινοκυστική νόσο µαστών κ.λπ. 13 Είστε έγκυος; Αν ναι σε ποιόν µήνα; Έχει συµβεί κατά το παρελθόν ή σας έχει συσταθεί να επισκεφθείτε διαγνωστικό κέντρο, γιατρό ή νοσοκοµείο στα πλαίσια διενέργειας check-up, ελέγχου συµπτωµάτων ή ασθένειας ή για οποιαδήποτε διαταραχή της υγείας σας και 14 βρέθηκαν ευρήµατα για τα οποία συστήθηκε ή πραγµατοποιήθηκε φαρµακευτική, χειρουργική ή περαιτέρω διαγνωστική αντιµετώπιση; Αν ναι, δώστε µας λεπτοµέρειες στις οποίες θα περιλαµβάνεται το είδος της εξέτασης π.χ υπέρηχος, αξονική τοµογραφία κ.λπ, η ηµεροµηνία και το είδος της θεραπευτικής αντιµετώπισης που σας συνέστησαν; 15 Έχετε πάρει ή παίρνετε φάρµακα και ποια; 16 17 18 19 ΝΑΙ ΟΧΙ Έχετε περάσει ή πάσχετε από άλλη πάθηση ή έχετε ενοχλήµατα σχετικά µε περιπτώσεις που δεν αναφέρονται παραπάνω; Στην οικογένειά σας (πατέρας-µητέρα-αδέλφια) είχατε περιπτώσεις διαβήτη, στεφανιαίας νόσου, πολυκυστικών νεφρών, διανοητικών ή ψυχιατρικών διαταραχών ή άλλων κληρονοµικών παθήσεων; Αν ναι, παρακαλούµε να σηµειώσετε τη µορφή συγγένειας και αν γνωρίζετε σε ποια ηλικία διαγνώστηκε η πάθηση. Έχετε λάβει αποζηµίωση ανικανότητας για εργασία από οποιοδήποτε φορέα λόγω ατυχήµατος ή ασθενείας; Έχετε απαλλαγεί ή έχετε πάρει αναβολή από τη στρατιωτική σας θητεία για λόγους υγείας και ποιους; Αναλύστε µε λεπτοµέρειες τις καταφατικές απαντήσεις του ιατρικού ερωτηµατολογίου Αρ. Πάθησης ask0407 Με το παρόν συναινώ να διαβιβαστούν στην Εταιρία τα δεδοµένα της υγείας µου που θα της γνωστοποιήσω καθώς και τα σχετικά στοιχεία που θα προκύψουν από την ιατρική εξέτασή µου στα πλαίσια του προασφαλιστικού ελέγχου, προκειµένου η Εταιρία να εκτιµήσει την ασφαλισιµότητά µου. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΙΑΤΡΟΥ Παρακαλούµε συµπληρώστε µε ευκρίνεια τα ζητούµενα στοιχεία και αποστείλετε εντός 24 ωρών στο Fax: 210 9461047 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ:_______________________ Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ Ε Ξ Ε Τ ΑΣ Η Σ Γ Ι Α U N D E R W R I T I N G Σωµατοµετρικές διαστάσεις: Ύψος ___ ______ 1. Άλλαξε το βάρος του τον τελευταίο χρόνο; Εάν ΝΑΙ Αύξηση ή Ελάττωση Περιφέρεια: Κοιλιάς __ ___ cm εκ. Βάρος ____ ____ Kg. Αιτία ___________________________________ Στήθους (σε βαθειά εισπνοή) __ __ cm Στήθους (σε βαθειά εκπνοή) __ __ cm Ακρόαση καρδιάς: Καρδιακοί τόνοι: Ε.Φ.Ο ΑΛΛΟ _____________________ Καρδιακά φυσήµατα: NAI OXI Εάν ΝΑΙ διευκρινίστε: Ένταση Θέση Είδος Επέκταση Καρδιακός ρυθµός: Είδος-παλµοί / λεπτό: Έκτακτες συστολές: Είδος-Αριθµός/Λεπτό Αποτέλεσµα ΗΚΓ: Αρτηριακή πίεση Σε περίπτωση αυξηµένης αρτηριακής πίεσης ή σε ιστορικό υπέρτασης να γίνουν 2 επιπλέον µετρήσεις. Συστολική: ∆ιαστολική: Η εξέταση αποκαλύπτει κάποια ανωµαλία από: ΝΑΙ ΟΧΙ 2. Τη γενική εµφάνιση; 3. Τα µάτια, τα αυτιά (βαθµός ελάττωσης οράσεως και ακοής); 4. Το δέρµα, τα λεµφογάγγλια, τη στοµατική κοιλότητα ή το λαιµό; 5. Το θυρεοειδή αδένα ή άλλους αδένες; 6. Το καρδιαγγειακό σύστηµα; 7. Το αναπνευστικό σύστηµα; 8. Την κοιλιά(ευαισθησία, όγκοι, κήλες, ουλές); 9. Το ουροποιητικό σύστηµα; 10. Το νευρικό σύστηµα; 11. Τα άκρα(ενδείξεις αρτηριοσκλήρυνσης, οιδήµατα, κιρσοί); 12. Την ψηλάφηση των µαστών; (αν πρόκειται για γυναίκα) 13. Το γαστρεντερικό σύστηµα, το ήπαρ, τον σπλήνα; 14. Συνιστάτε τη διενέργεια επιπλέον εξετάσεων; Εάν ΝΑΙ, ποια και γιατί; ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ (επεξηγήσεις τυχόν καταφατικών απαντήσεων) Αρ. Ερώτησης ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΙΑΤΡΟΥ Σε ποια οµάδα θεωρείτε ότι κατατάσσεται ο συγκεκριµένος ασφαλιζόµενος ανεξάρτητα από την τελική απόφαση της εταιρείας. Nα γίνει δεκτός για ασφάλιση Nα γίνει δεκτός υπό όρους Nα αναβληθεί η ασφάλιση Nα απορριφθεί η αίτηση για ασφάλιση Ι∆ΙΑΙΤΕΡΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ • Σε καµία περίπτωση δεν συζητάµε µε τον ασφαλιζόµενο την πιθανότητα έγκρισης ή µη, της αίτηση ασφάλισης. • Το παρόν έντυπο είναι εµπιστευτικό και αποστέλλεται ή παραδίδεται µόνο στα κεντρικά γραφεία της εταιρίας. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΙΑΤΡΟΥ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΙΑΤΡΟΥ ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Παρακαλούµε συµπληρώστε µε ευκρίνεια τα ζητούµενα στοιχεία και αποστείλετε εντός 24 ωρών στο Fax: 210 9461047