Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ Α` ΤΜΗΜΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΕΕ ΑΕΕ συνιστα ένα νευρολογικο ελλειμα το οποιο προκαλειται από μια διακυβευση της αιματικης παροχης(αποφραξη η ρηξη αγγειου) σε μια περιοχη του εγκεφαλου. AMERICAN HEART ASSOCIATION Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ΑΕΕ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ επιπτωση:1,35-4/1000/ετος---135-400/100000/ετος επιπολασμος : 500-600/100000 ΑΕΕ ανευ προηγηθεντος παροδικου νευροαγγειακου συμβαματος : >70%(επι καρωτιδικης νοσου μονο το 20-25% των ΑΕΕ προηγειται από ΠΙΕ) αιτια θανατου: τριτη (μετα στεφανιαια νοσο-νεοπλασια)-9,5% επι ολων των θανατων θνησιμοτητα(επι ΑΕΕ):19/100/μηνα θνησιμοτητα(στον πληθυσμο):50-100/100000/ετος θνησιμοτητα(στον πληθυσμο):1/15 θανατους επανεμφανιση ΑΕΕ: 4-15%(στον πρωτο χρονο) και 25% (στην πενταετια) κυρια αιτια χρονιας αναπηριας(15%-30%) διακομιδη σε κεντρα αποκαταστασης μετα παρελευση τριων μηνων(20%) Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Τα Τα ΑΕΕ ΑΕΕ προκαλουν προκαλουν το το 10% 10% των των θανατων θανατων από από κάθε κάθε αιτια αιτια Φυματιωση Διαρροια Περιγενετικαψ αιτια Χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια HIV/AIDS Αναπνευστικες λοιμωξεις 4% 3% 3% Ελονοσια 2% Αλλα αιτια 27% 5% 5% 7% Στεφανιαια νοσος 9% Ατυχηματα ΑΕΕ 10% Καρκινος 13% 12% American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Η Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΤΩΝ ΑΕΕ ΑΕΕ •15 εκατομμυρια ΑΕΕ ετησιως • 5.5 εκατομμυρια θανατοι • κυρια αιτια αναπηριας σε πολλες αναπτυγμενες χωρες •2.2 τρισεκατομμυρια αμερικανικα δολλαρια κοστος προβαλλομενο στο 2050 •Μονον μια εγκεκριμενη αγωγη •40 εκατομμυρια δολλαρια αποσοβουνται ανα 1000 ΑΕΕ τα οποια αποφευγονται Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων WHO –προεξαρχουσες αιτιες του οικονομικου φορτιου των νοσων στις αναπτυγνενες χωρες Disease 1 Μονοπολικη καταθλιψη 2 Στεφανιαια νοσος 3 ΑΕΕ 4 Ανοια 5 Νοσοι σχετιζομενοι με την χρηση αλκοολης 6 Κωφωση 7 Χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια 8 Σακχαρωδης διαβητης 9 Καρκινος πνευμονα 10 Τροχαια ατυχηματα ΤΡΑΠΕΖΑ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ NINCDS ( N=1805 ) αιμορραγια (26%) ενδοπαρεγχυματικη αιμορραγια (13%) ισχαιμικο (71%) αθηροθρομβωτικη αγγειοεγκεφαλικη νοσος (10%) άλλη αιτια (3%) κρυπτογενη και αλλα αγνωστου αιτιας (28%) υπαραχνοειδης αιμορραγια (13%) κενοχωριωδη (19%) νοσος των μικρων αγγειων Νευροαγγειακò Foulkes MA, Wolf PA, Price TR, Mohr JP, Hier DB. Εργαστήριο The Stroke Data Bank: Design, methods and baseline characteristics. Υπερήχων Stroke 1988; 19(5) :547-54 καρδιοεμβολισμος (14%) Επιπολασμος – Θνητοτητα των ισχαιμικων και αιμορραγικων ΑΕΕ Η ΠΛΕΙΟΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΕΕ ΕΊΝΑΙ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Αιμορραγια Αιμορραγια εγκεφαλου εγκεφαλου •• ενδοπαρεγχυματικη ενδοπαρεγχυματικη •• υπαραχνοειδης υπαραχνοειδης Ισχαιμικα Ισχαιμικα ΑΕΕ ΑΕΕ ου μηνα % Θνητοτητα 1 1ου Θνητοτητα μηνα % •θρομβωτικα •θρομβωτικα •ΠΙΕ •ΠΙΕ •υποφλοιωδη•υποφλοιωδηκενοχωριωδη κενοχωριωδη •Καρδιο •Καρδιο ηη αρτηριοαρτηριοαρτηριακα αρτηριακα εμβολικα εμβολικα THE THEBARTHEL BARTHELINDEX INDEX BI>60/100---ατομικη BI>60/100---ατομικη ανεξαρτησια ανεξαρτησια BI(75-100/100)---ευνοικο BI(75-100/100)---ευνοικο περιγραμμα περιγραμμα Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων MODIFIED RANKIN DISABILITY SCORE no nosignificant significantdisability---score disability---score1-2 1-2 moderate moderateto tosevere severedisability---score disability---score3-5 3-5 poor pooroutcome---score outcome---score3-6 3-6 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων NIH-NINDS STROKE SCALE(NIHSS) mild mildstroke≤6 stroke≤6 moderate moderatestroke---7-10 stroke---7-10 moderately moderatelysevere severestroke---11-15 stroke---11-15 severe severestroke---16-22 stroke---16-22 very verysevere severestroke≥23 stroke≥23 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων NIHSS-εκταση βλαβης στον εγκεφαλο 7 ΚΥΡΙΑ ΠΕΔΙΑ: Συνειδηση Οπτικα πεδια Κινητικη λειτουργια Παρεγκεφαλιδικη λειτουργια Αισθητικοτητα και αδιαφορια Κρανιακα νευρα(οφθαλμοκινηση, παρεση προσωπου) Goldstein LB, 1989 Αρθρωση και λογος Συνιστα το ΑΕΕ ένα προβλημα υγειας σημερα ? ¾ Μονο το 50-70% των επιζωντων από ΑΕΕ ανακτουν λειτουργικη ανεξαρτησια ¾ Το 20% των επιζωντων ιδρυματοποιουνται εντος 3 μηνων ¾ Το 22% των ανδρων και το 25% των γυναικων αποβιωνουν εντος ενός ετους από το πρωτο ΑΕΕ ¾ Η μαυρη φυλη εχει κατά 50% περισσοτερα ΑΕΕ από την λευκη και κατά 100% περισσοτερα από την κιτρινη (Statistics from the American Stroke Association) Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ADL-activities of daily life Hakney GJ, 2002-The Perth Community Stroke Study---δεικτες πενιχρης αποκαταστασης μετα από ΑΕΕ→χαμηλο επιπεδο δραστηριοτητας προ ΑΕΕ/νέο ΑΕΕ/μεγαλη ηλικια/χαμηλο αρχικο ΒΙ/σοβαρο ΑΕΕ Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ADL-NOMASS(359 επιζωντες από ΑΕΕ) Νευροαγγειακò μεγαλο Εργαστήριο μεγαλοΒΙ ΒΙ7-10 7-10ημερων ημερωνσυνιστα συνισταδεικτη δεικτηλειτουργικης λειτουργικηςανεξαρτησιας ανεξαρτησιαςστους στους66μηνες—Rundek μηνες—RundekT, T,1998 1998 Υπερήχων ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΥΠΩΝ ΑΕΕ ΣΤΟ ADL Anderson CS,1994-the Perth Community Stroke Study και Bamford J, 1991-OSCP • ασθενεις με μεγαλα εμφρακτα προσθιας κυκλοφοριας εχουν μικρη πιθανοτητα λειτουργικης ανεξαρτησιας 12 μηνες μετα το ΑΕΕ σε αντιθεση με αυτους με κενοχωριωδη εμφρακτα προσθιας κυκλοφοριας Petty GW, 2000 • ασθενεις με καρδιοεμβολικα εμφρακτα εχουν την πενιχροτερη πιθανοτητα λειτουργικης ανεξαρτησιας σε συγκριση με αυτους με αλλους τυπους εμφρακτων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ΠΕΝΤΑΕΤΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Rochester, Rochester,Minnesota, Minnesota,197519751989---Petty GW, 2000 1989---Petty GW, 2000 ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΕΕ – Πρωτογενης προληψη • Αντιμετωπιση των παραγοντων επικινδυνοτητας, ενημερωση της κοινοτητας – Δευτερογενης προληψη, με επικεντρωση στην ανιμετωπιση των ΠΙΕ και των αρρυθμιων – Αντιμετωπιση οξεος ΑΕΕ – Αναρρωση και αποκατασταση Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Το οξυ ισχαιμικο ΑΕΕ είναι αντιμετωπισιμη κατασταση IV tPA εχει εγκριθει για το διαστημα εντος 3 ωρων(NINDS)4.5 ωρες(ECASS III) IA tPA εχει αποδειχθει να είναι αποτελεσματικη και ασφαλης θεραπεια για το διαστημα εντος 6 ωρων (PROACT II) Ο συνδυασμος IV/IA tPA ενδεχεται να είναι περισσοτερο αποτελεσματικος σε σχεση με το IV t-PA (Interventional Management of Stroke -IMS) Οι τεχνολογιες με μηχανικους και laser καθετηρες είναι υποσχομενες (Angio-Jet) Ο συνδυασμος ολων των ανωτερω διερευναται Η ηχοθρομβολυση δινει αρκετες ελπιδες Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Ο ενεργοποιητης του ιστικου πλασμινογονου(tPA) Φυσικη ουσια του σωματος. Το ανασυνδυασμενο tPA μετατρεπει το πλασμινογονο σε πλασμινη, το οποιο εν συνεχεια διασπα το ινωδογονο και την ινικη , με αποτελεσμα την διαλυση του θρομβου. Δοση σε ισχαιμικο ΑΕΕ: 0.9mg/kg εως και δοση μη υπερβαινουσα τα 90mg. Το 10% της δοσης διδεται σαν IV bolus(1 min); Το υπολοιπο ως IV drip σε χρονο περιπου μιας ωρας. Το επιτρεπτο χρονικο παραθυρο για IV χορηγηση ειναι < 3 ωρων από την βεβαιωμενη εναρξη των συμπτωματων(< 4,5 ωρες). Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων r-tPA ¾ Εάν το τριωρο χρονικο παραθυρο για την θρομβολυση πληρειται, η θρομβολυτικη θεραπεια με το ενδοφλεβιο t-PA δυνατον να είναι ωφελιμη για κάθε μια από τις κυριες κατηγοριες του ισχαιμικου ΑΕΕ: αθηροθρομβωτικο/αθηροεμβολικο, καρδιοεμβολικο και νοσος μικρων αγγειων εγκεφαλου/κενοχωριωδες εμφρακτο Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ΑΕΕ: η προκληση Μονο το 1-3% των ατομων με ισχαιμικα ΑΕΕ λαμβανουν θεραπεια με tPA Το 25% των ασθενων με οξυ εμφραγμα του μυοκαρδιου λαμβανουν θεραπεια (θρομβολυση η PTCA) για το οξυ εμφραγμα του μυοκαρδιου Μεσος χρονος μεταφορας ασθενους στο νοσοκομειο – ΟΕΜ: 3hrs – Οξυ ισχαιμικο ΑΕΕ: 4-10hrs Το 24-59% των ατομων με ισχαιμικο ΑΕΕ μεταφερονται στο νοσοκομειο εντος 3 ωρων Το 40-76% των ασθενων με ισχαιμικο ΑΕΕ μεταφερονται στο νοσοκομειο εντος 6 ωρων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Λογοι για την απουσια θεραπειας: Αδυναμια του ασθενη να αναγνωρισει τα συμπτωματα του ΑΕΕ – – – 40% των ασθενων με ΑΕΕ δεν γνωριζουν ουτε ένα σημειο η συμπτωμα του ΑΕΕ η έναν παραγοντα επικινδυνοτητας για ΑΕΕ. 75% των ασθενων με ΑΕΕ δεν δυναται να αξιολογησει τα συμπτωνατα τους 86% των ασθενων με ΑΕΕ πιστευει ότι τα συμπτωματα δεν είναι σοβαρα για να ζητησουν ιατρικη βοηθεια Η ελλειψη εμπειριας των ιατρων αναφορικα με την θεραπεια των ΑΕΕ και ως εκ τουτου απροθυμια στο να διακινδυνευσουν τη οποια θεραπεια Η απουσια οργανωμενου δικτυου μεταφορας των ασθενων σε νοσοκομεια Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Συνδρομο αριστερης μεσης εγκεφαλικης αρτηριας •Αφασια •Δεξια ημιπαρεση •Δεξια ημιυπαισθησια •Δεξια ημιανοψια •Προτιμηση του αριστερου βλεμματος Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Συνδρομο δεξιας μεσης εγκεφαλικης αρτηριας •Αριστερη ημιαδιαφοριαοπτικη,απτικη,χωρικη •Αριστερη ημιπαρεση •Αριστερη ημιυπαισθησια •Αριστερη ημιανοψια •Αδιαφορια των ελειματων “νοσοαγνωσια” Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Η αποφραξη αρτηριας δημιουργει τα συμπτωματα •Το 50-70% των ισχαιμικων ΑΕΕ αποδιδεται σε εμβολη(καρδιογενης, αρτηριο-αρτηριακη) •Το 80 % των οξεων ισχαιμικων ΑΕΕ οφειλεται σε ισχαιμια κατανομης μεσης εγκεφαλικης •Αρτηριακη αποφραξη απανταται στο 80-90% εντος 6-24 ωρων από την εναρξη των συμπτωματων • Αυτοματες επανασηρραγκοποιησεις απαντωνται στο ~ 20% εντος 6 ωρων από την εναρξη των συμπτωματων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων επι αποφραξης εγκεφαλικης αρτηριας Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Ισχαιμικος πυρηνας και νεκροβιωτικη ζωνη CBF Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΑΕΕ οι πρωτες ωρες “ο χρονος είναι εγκεφαλος: Σωσε την νεκροβιωτικη ζωνη” Penumbra Η νεκροβιωτικη ζωνη συνιστα περιοχη αναστρεψιμης ισχαιμιας περιβαλλουσα τον πυρηνα του μη αναστρεψιμου εμφρακτου— διασωσιμη τις πρωτες ωρες μετα την επελευση του ισχαιμικου ΑΕΕ Επαυξηση νεκροβιωτικης ζωνης απο: • υποαιματωση • υπεργλυκαιμια • πυρετο •επιληπτικη κριση Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Core Clot in Artery Τις πρωτες ωρες μετα την επελευση του αγγειακου συμβαματος υπαρχει μομο νεκροβιωτικος τυπος (χαμηλη ροη και υψηλος ογκος αιματος λογω του της μεγιστα λειτουργουσας αυτορυθμισης και παραπλευρης κυκλοφοριας. Η περιοχη αυτή συνιστα βιωσιμο ιστο σε κινδυνο με δυνατοτητα περισωσης, η οποια ενδεχεται να μην εχει καταδειξει σημεια περιορισμου της διαχυσης. Ακολουθα η αυτορυθμιση αρχιζει να αποτυγχανει και ο πυρηνας του εμφρακτου απλωνει, σταδιακως εξικνουμενος στην τελικη του εκταση, η οποια καταλαμβανει την ολικη εκταση της νεκροβιωτικης ζωνης(περιοχη χαμηλης ροης).Ο λογος της μεσης ροης ογκου αιματος της βεβλαμενης περιοχης προς την αντιστοιχη περιοχη του εγκεφαλου της ταξης του 0.19 (διακυμανση, 0.03–0.36) δυνατον να υποδηλωνει τον ουδο βιωσιμοτητας. Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Penumbra ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΚΡΟΒΙΩΤΙΚΗΣ ΝΕΚΡΟΒΙΩΤΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ΖΩΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΑΡΑΘΥΡΟ ΠΑΡΑΘΥΡΟ Φυσιολογικ η λειτουργια CBF>20 ΡΟΗ ΑΙΜΑΤΟΣ (ml/100g/min) 20 15 10 Core Νεκροβιωτικη περιοχη 5 πυρην 1 2 Νευρωνικη δυσλειτουργια CBF 12-20 Νευρωνικος θανατος CBF < 12 3 χρονος (ωρες) Η αναγνωριση της νεκροβιωτικης περιοχης μεσω της αναντιστοιχιας διαχυσηςαιματωσης στην μαγνητικη τομογραφια η στην αξονικη τομογραφια διαχυσης δυνατον να αντικαταστησει τον χρονο ως την κυρια ενδειξη της επειγουσας Νευροαγγειακò θεραπειας για την οξεια ισχαιμικη βλαβη Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Ασθενης απεικονισθεις 1,5 ωρες προ χορηγησης tPA, με αποφραξη αριστερης MCA στην MRA, και με νεροβιωτικο τυπο (μεγαλη PWI βλαβη και μικρη DWI ). Υποξεια μελετη μετα από tPA (5 ημερα) καταδεικνυει επαναθυροποιηση , επαναιματωση, και ελαχιστη εξαπλωση του πυρηνα του εμφρακτου στην DWI. Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Διαφορικη διαγνωση των ΑΕΕ υπογλυκαιμια υπεργλυκαιμια Επιληπτικη κριση Υποσκληριδιο αιματωμα Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Διαταραχη συνειδησης ημιπαρεση γλυκοζη <50 or γλυκοζη >300 Διαφορικη διαγνωση των ΑΕΕ υπογλυκαιμια υπαργλυκαιμια Επιληπτικη κριση Υποσκληριδιο αιματωμα Διαταραχη συνειδησης ημιπαρεση (παραλυση Todd) Ιστορικο επιληπτικων κρισεων Φαρμακα για επιληψια Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Διαφορικη διαγνωση των ΑΕΕ υπογλυκαιμια υπεργλυκαιμια Επιληπτικη κριση Υποσκληριδιο αιματωμα Διαταραχη συνειδησης Ημιπαρεση Σημεια τραυματος Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Διαφορικη διαγνωση των ΑΕΕ Υπαραχνοειδης αιμορραγια Λοιμωξη ΚΝΣ Σκληρυνση κατά πλακας Περιφερικος ιλλιγγος Συγκοπη Ημικρανια Τραυμα κεφαλης Ογκος εγκεφαλου Μεταβολικα αιτια – υπονατριαιμια – τοξικωση – Ουραιμια, οξεια νεφρικη ανεπαρκεια – Ηπατικη εγκεφαλοπαθεια Υστερια Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Θανατος Θανατος ηη εξαρτηση εξαρτηση κατά κατά το το τελος τελος της της παρακολουθησης παρακολουθησης IV urokinase IV streptokinase 0.91 (0.64, 1.42) 0.94 (0.72, 1.24) IV rt-PA 0.77 (0.47, 0.89) IV streptokinase + aspirin 1.09 (0.49, 1.72) IA pro-urokinase 0.55 (0.31, 1.00) IA urokinase 0.57 (0.28, 1.14) IV desmoteplase 0.85 (0.53, 1.38) Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων 0.82 (0.73, 0.91) Συνολο Μετα-αναλυση Μετα-αναλυση Cochrane Cochrane της της IV IV rt-PA rt-PA // μαρτυρες μαρτυρες (περιλαμβανομενης (περιλαμβανομενης της της ECASS ECASS 3) 3) Mori 1992 13/19 10/12 0.4% 0.43 [0.07, 2.62] ECASS 1995 201/313 217/307 11.3% 0.74 [0.53, 0.68] NINDS 1995 179/312 229/312 11.3% 0.49 [0.35, 0.68] ECASS II 1998 244/409 248/391 15.8% 0.85 [0.64, 1.13] ATLANTIS B 1999 161/307 162/306 12.8% 0.98 [0.71, 1.35] ATLANTIS A 2000 64/71 56/71 1.4% 2.45 [0.93, 6.44] Wang 2003 29/67 26/33 1.4% 0.21 [0.08, 0.54] EPITHET 2008 34/52 37/49 1.7% 0.61 [0.26, 1.46] ECASS 3 2008 140/418 155/403 15.7% 0.81 [0.61, 1.07] 1968 1884 71.7% 0.76 [0.66, 0.87] Subtotal (95% Cl) Συνολο συμβαματων: 1065 (θρομβολυση), 1140 (μαρτυρες) Ετερογενεια: Chi2=23.25, df=8 (p=0.003); I2=66% Δοκιμασια για το συνολικο αποτελεσμα: Z=4.03 (p=0.000055) 0.1 Υπερ θρομβολυσης 1.0 10 Υπερ μαρτυρων Wardlaw et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;4: CD000213. DOI: 10.1002/14651858.CD000213.pub2. Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΕΕ: ΑΕΕ: IV IV T-PA T-PA χορηγηση < 4.5 ωρες—πρωιμοτερη χορηγηση, καλυτερο αποτελεσμα εναρξη ΑΕΕ = τελευταια φορα(χρονος) που είναι γνωστο ότι ο ασθενης ηταν φυσιολογικος αποφυγη χορηγησης εάν η γλυκοζη < 50 αποφυγη χορηγησης εάν η πιεση > 185/110 ελαττωση ρισκου αναπηριας κατά 30% παρα ~6% κινδυνο συμπτωματικης εγκεφαλικης αιμορραγιας καταδικασταια η μη χορηγηση παρα η χορηγηση < 3.0 ωρες Απουσια ανω οριου ηλικιας Απουσια οριου σχετικα με το μεγεθος ΑΕΕ Δυνατοτητα χορηγησης επι ληψης warfarin με INR < 1.7 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων 3.0-4.5 ωρες Αποφυγη χορηγησης εαν: – ηλικια> 80 ετη – NIHSS > 25 – ΣΔ / προτερο ΑΕΕ – ληψη warfarin Κριτηρια χορηγησης IV tPA 1. 2. 3. ηλικια ≥18 ετη κλινικη διαγνωση ισχαιμικου ΑΕΕ προκαλουντος μετρησιμο νευρολογικο ελλειμα νευρολογικο συμπτωμα επισυμβαινον αυστηρα εντος 180 πρωτων λεπτων(270 πρωτα λεπτα) προ χορηγησης θεραπειας Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tPA 1. παρουσια αιμορραγιας στην αξονικη τομογραφια εγκεφαλου χωρις σκιαστικο 2. Ελαχιστο η ταχεως βελτιουμενο ισχαιμικο ΑΕΕ 3. Υψηλη κλινικη υποψια υπαραχνοειδους αιμορραγιας ακομα και με φυσιολογικη αξονικη τομογραφια εγκεφαλου 4. Ενεργος εσωτερικη αιμορραγια (από το γαστρενερικο η το ουροποιητικο συστημα εντος 6 μηνων) Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tPA 5. γνωστη αιμορραγικη διαθεση περιλαμβανουσα αλλα μη περιορισμενη σε: αριθμος αιμοπεταλιων <100,000/mm. ληψη ηπαρινης εντος 24 ωρων με αυξημενο aPTT , προσφατη χρηση warfarin sodium με αυξηση του PT >15 seconds 6. η εντος 3 μηνων ενδοκρανια χειρουργικη επεμβαση, το σοβαρο τραυμα κεφαλης, το προτερο ΑΕΕ Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tPA 7. Μεγαλη χειρουργικη επεμβαση η σοβαρο τραυμα εντος 3 μηνων 8. Προσφατη αρτηριακη παρακεντηση σε μη συμπιεσιμη θεση(<10 ημερες) 9. Οσφυονωτιαια παρακεντρηση εντος 7 ημερων 10.Ιστορικο ενδοκρανιας αιμορραγιας, αρτηριοφλεβωδους δυσπλασιας, ανευρυσματος 11. Επιληπτικη κριση στην εναρξη του ΑΕΕ(όχι επιληψια) 12.Προσφατο εμφραγμα μυοκαρδιου 13. συστολικη αρτηριακη πιεση > 185 mm Hg η διαστολικη αρτηριακη πιεση > 110 mm Hg η επιθετικη ενδοφλεβια θεραπεια με σκοπο την ελαττωση της αρτηριακης πιεσης σε αυτά τα επιπεδα Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Κριτηρια αποφυγης χορηγησης IV tPA 14.Προτερο ΑΕΕ εντος 3 μηνων, ειδικα με συμπαρουσια ΣΔ 15.Κυηση 16.Σχετικη αντενδειξη η συγχορηγηση αναστολεων μετατρεπτικου ενζυμου (αναφυλακτοειδης αντιδραση) 17. γλυκοζη < 50 mg/dl oη > 400 mg/dl 18. αποφυγη σε σοβαρο ισχαιμικο ΑΕΕ (NIH Stroke Scale >25), ειδικα στην χορηγηση στις 3-4.5 ωρες. Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Θεραπεια με IV rt-PA βασισμενη στα ευρηματα CT εγκεφαλου CT ευρηματα ουδεν ασαφη < 1/3 MCA ασαφη > 1/3 MCA υποπυκνη περιοχη < 1/3 MCA υποπυκνη περιοχη> 1/3 MCA Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων συσταση θεραπεια θεραπεια πιθανη θεραπεια πιθανη θεραπεια αποφυγη θεραπειας ΆΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΟΞΕΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΑΕΕ IA t-PA – Επι της παρουσης μονο προκαταρτικη αποδειξη,απουσια επισημης ενδειξης – Θεωρητικο παραθυρο 6 h—χωρις να αποκλειεται το IV t-PA εντος 4.5 h – Συνεχιζομενες μελετες, ειδικα σε συνδυασμο με IV t-PA Συσκευη MERCI or Penumbra – Συσκευες μηχανικης εμβολεκτομης – Θεωρητικο παραθυρο 8 ωρων – Αποδεκτες μεθοδες, αναμενουσες περισσοτερο οργανωμενες μελετες Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Είναι ο ασθενης υποψηφιος για θρομβολυση? 9Εναρξη συμπτωματων< 6 hrs 9CT αρνητικο για αιμορραγια 9Ανευ warfarin (INR <1.5) ΟΧΙ διατηρηση BP < 220/120 ASA 325mg po προφυλαξη από ΕνΦΘ -ηπαρινη χαμηλου μοριακου βαρους Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων ΝΑΙ διατηρηση BP <185/110 < 3 hrs -IV tPA 3-6 hrs -IA t-PA Αντιμετωπιση υπερτασης επι οξεος ισχαιμικου ΑΕΕ Μη χορηγηση θρομβολυσης θρομβολυση BP >220/120 MAP>130 απαιτει Labetalol 10-30 mg IV q 10-15min Enalapril 0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs prn Nitroprusside 0.5-1.0 µg/kg/min cont. IV Nicardipine 2.5-15 mg/hr continuous IV DBP> 140 Nitroprusside 0.5-1.0 µg/kg/min cont. IV Nicardipine 2.5-15 mg/hr continuous IV Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων BP < 185/110-διατηρηση Nitropaste 1-2 inches Labetalol 10-30 mg IV q 10-15min Enalapril 0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs (αγγειοοιδημα) NINDS NINDS –– επιτρεπτοι επιτρεπτοι χρονοι χρονοι για για θρομβολυση θρομβολυση Συμπτωμα-ιατρικη εκτιμηση Συμπτωμα-νευρολογικη εκτιμηση Συμπτωμα- CT εγκεφαλου συμπτωμα- CT γνωματευση Συμπτωμα-θεραπεια Συμπτωμα-Ν/Χ εκτιμηση Συμπτωμα-μοναδα ΑΕΕ Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων 10 min 15 min 25 min 45 min 60 min 2 hrs 3 hrs ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΛΕΤΩΝ ΜΕ ECASS 3 Πρωιμη θεραπεια συνεπαγεται μεγιστο αποτελεσμα Χρονικο Παραθυρο (min) Adjusted OR (95% CI) 0-90 2.81 (1.75-4.50) 91-180 1.55 1.12-2.15) συγκεντρω τικα 1.40 (1.05-1.85) ECASS 3 1.42 (1.02-1.98) 1.15 (0.90-1.47) 181-270 271-360 0.1 1.0 Odds Ratio (95% CI) 10.0 Συγκεντρωτικα αποτελεσματα της NINDS, ATLANTIS and ECASS I and II δειχνοντας odds ratios και 95% confidence intervals για ευεργετικο αποτελεσμα σε διαφορα χρονικα παραθυρα από την εναρξη του συμπτωματος με τα αποτελεσματα της ECASS 3 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Συγκεντρωτικα Συγκεντρωτικα αποτελεσματα: αποτελεσματα: ωφελιμο ωφελιμο αποτελεσμα αποτελεσμα (mRS (mRS 0-1) 0-1) vs. vs. χρονος χρονος Odds ratio and 95% CI 5 Odds ratio (OR) 4 OR 2.55 3 OR 1.64 OR 1.34 OR 1.22 2 1 0 60 90 120 150 NNT 4-5 NNT, Number needed to treat OTT, Time from stroke onset to start of treatment mRS, modified Rankin Scale Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων 180 NNT 9 210 OTT (min) 240 270 NNT 14 300 330 360 NNT 21 Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703. Συγκεντρωτικα Συγκεντρωτικα αποτελεσματα-θνητοτητα αποτελεσματα-θνητοτητα Placebo n/N (%) rt-PA n/N (%) OR* (95%CI) p 0-90 min 31/151 (20.5%) 3/161 (18.6%) 0.78 (0.41-1.48) 0.440 91-180 min 49/315 (15.6%) 51/303 (16.8%) 1.13 (0.70-1.82) 0.608 181-270 min 82/811 (10.0%) 89/809 (10.6%) 1.22 (0.87-1.71) 0.252 271-360 min 55/542 (10.2%) 86/757 (15.0%) 1.49 (1.00-2.21) 0.050 217/1820 (11.9%) 257/1849 (13.9%) 1.19 (0.96-1.47) 0.108 0-360 min *OR adjusted for NIHSS, age, diastolic blood pressure Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703. Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Θρομβολυτικη θεραπεια (i.v. rtPA) Ειδικα θεματα – Παραγοντες συνδεδεμενοι με αυξημενη επικινδυνοτητα αιμορραγιας1 • • • • • • • • Αυξημενα επιπεδα γλυκοζης Ιστορικο σακχαρωδους διαβητη Σοβαροτητα νευρολογικης εικονας(NIHSS)-μεγεθος εμφρακτου Προχωρημενη ηλικια Αργοπορημενη θεραπεια Προτερη χρηση ασπιρινης(σχετικη αξια) Ιστορικο συμφοριτικης καρδιακης ανεπαρκειας Παραβιαση πρωτοκολου NINDS – Ουδεις εκ των ανωτερω παραγοντων ανατρεπει το οφελος του Guidelines Ischaemic Stroke 2008 rtPA(διανοιξη αγγειου) Νευροαγγειακò Εργαστήριο 1: Lansberg Υπερήχων MG et al.: Stroke (2007) 38:2275-8 Συμπτωματικη ενδοκρανιος αιμορραγια μετα απο tt-PA -PA CT εγκεφαλου Ν/Χ εκτιμηση Γενικη αιματος, PT, PTT, αιμοπεταλια, ινωδογονο, D-dimer. Χορηγηση FFP 2 μοναδες κάθε 6 ωρες για 24 ωρες μετα την δοση Χορηγηση cryoprecipitate 20 μοναδες. Εάν το ινωδογονο < 200 mg/dL σε 1 ωρα, επανελαβε το cryoprecipitate. Χορηγηση αιμοπεταλιων 4 μοναδες Χορηγηση protamine sulfate 1 mg/100 U heparin, η οποια ελειφθει στις προηγουμενες 3 ωρες (χορηγηση αρχικα 10 mg. Μεγιστη δοση :50 mg) Συνεχης νευρολογικη εκτιμηση και θεραπεια αυξημενης ενδοκρανιου πιεσης Ενδεχομενη χορηγηση aminocaproic acid 5 g σε 250 cc NS IV σε 2 ωρα, ως τελευταια προσπαθεια. Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων EMS Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων EMS-EMERGENCY MANAGEMENT OF STROKE TRIAL-IV rtPA+IA rtPA/IA rtPA IMS-INTERNATIONAL MANAGEMENT OF STROKE-IV rtPA+ IA rtPA/ IV rtPA/controls PROACT II-IA proUK+IV heparin/ IV heparin Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων EMS-EMERGENCY MANAGEMENT OF STROKE TRIAL-IV rtPA+IA rtPA/IA rtPA IMS-INTERNATIONAL MANAGEMENT OF STROKE-IV rtPA+ IA rtPA/ IV rtPA/controls PROACT II-IA proUK+IV heparin/ IV heparin Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων IMS II=LIKE IMS I + EKOS micro-infusion catheter Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων θρομβος αιμορραγια Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Tsivgoulis et al,2010 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Tsivgoulis et al,2010 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Tsivgoulis et al,2010 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων Tsivgoulis et al,2010 Νευροαγγειακò Εργαστήριο Υπερήχων
© Copyright 2024 Paperzz
