Διεπιστημονική Φροντίδα Υγείας(2014) Τόμος 6,Τεύχος 2, 54-64 ISSN 1791 - 9649 Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ) κρατουμένωνβιβλιογραφική ανασκόπηση 1 2 Tόγκας Κ. , Γκουβάς Σ. , Νικολόπουλος Ν. 3 1 Κοινωνικός Λειτουργός-Ψυχολόγος, M.Sc., M.Sc., Phd ©. Κατάστημα Κράτησης Κορίνθου M.A στην εφαρμοσμένη κοινωνιολογία M.Sc. © κλινικής ψυχολογίας 3 Γενικός Ιατρός Γενικό Νοσοκομείο Κορίνθου 2 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Οι φυλακισμένοι αποτελούν πληθυσμό με αυξημένες ανάγκες υγείας. Σκοπός: H διερεύνηση της Σχετιζόμενης με την Υγεία Ποιότητας Ζωής (ΣΥΠΖ) των φυλακισμένων. Υλικό-Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση στη βάση δεδομένων Pubmed και στο Scholar Google σε ερευνητικές εργασίες και ανασκοπήσεις δημοσιευμένες στην ελληνική και αγγλική γλώσσα μεταξύ 1985-2013. Αποτελέσματα: Οι κρατούμενοι παρουσιάζουν χαμηλή ποιότητα ζωής, φτωχή αντιλαμβανόμενη κατάσταση υγείας και υψηλή νοσηρότητα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Το ποσοστό νοσηρότητας από χρόνιες και μεταδοτικές ασθένειες κατά την είσοδο στη φυλακή είναι υψηλό. Εμφανίζουν σε μεγάλο βαθμό προβλήματα κατάχρησης ναρκωτικών ουσιών, αλκοόλ και καπνίσματος και επηρεάζεται δυσμενώς η ΣΥΠΖ. Ο επιπολασμός της μόλυνσης από ηπατίτιδα Β, ηπατίτιδα C και HIV είναι επίσης πολύ υψηλός, ωστόσο δεν υπάρχει αρκετή γνώση για την ΣΥΠΖ αυτών των κρατουμένων. Η συχνότητα ορισμένων διαταραχών προσωπικότητας, των αυτοκτονιών και των ψυχιατρικών διαταραχών είναι ιδιαίτερα αυξημένη. Η ΣΥΠΖ αυτών των κρατουμένων είναι χειρότερη σε σχέση με τους υπόλοιπους κρατούμενους. Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες (απομόνωση, κακές σχέσεις με συγκρατούμενους, απουσία επαφής με την οικογένεια κλπ) επηρεάζουν αρνητικά την ψυχική υγεία και τη ΣΥΠΖ. Επίσης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς η επίδραση της σεξουαλικής στέρησης. Οι γυναίκες και οι μεγαλύτερης ηλικίας κρατούμενοι έχουν διαφορετικές ανάγκες από τους υπόλοιπους φυλακισμένους και χειρότερη ποιότητα ζωής σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Οι πρώην κρατούμενοι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου λόγω υπερβολικής δόσης ναρκωτικών, καρδιαγγειακών παθήσεων και αυτοκτονίας. Συμπεράσματα: Η ΣΥΠΖ και η αυτοαναφερόμενη κατάσταση υγείας των φυλακισμένων δεν έχει διερευνηθεί εκτενώς. Απαιτούνται στοχευμένες στρατηγικές για τη βελτίωση της ΣΥΠΖ των κρατουμένων. Ενδεικτικά προτείνεται εφαρμογή προγραμμάτων με στόχο τη διακοπή του καπνίσματος, την πρόληψη των μεταδοτικών νοσημάτων, τη διαχείριση του στρες, την απεξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες. Είναι αναγκαία η διεξαγωγή μελλοντικών ερευνών προκειμένου να καταδειχτούν οι επιπτώσεις της φυλάκισης και να αναγνωριστούν οι δημογραφικοί, ποινικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ΣΥΠΖ των κρατουμένων. Tο ελληνικό σωφρονιστικό σύστημα πρέπει να λάβει υπόψη αυτά τα στοιχεία προκειμένου να βελτιωθεί η υγεία και η ΣΥΠΖ των κρατουμένων. Λέξεις κλειδιά: ΣΥΠΖ, φυλακή, κρατούμενοι, υγεία φυλακισμένων Υπεύθ. Αλ/φίας: Τόγκας Κ, Κολοκοτρώνη 74, Μεγαλόπολη Αρκαδίας, ΤΚ 22200, Τηλέφωνο: 6977240431, 2791024679, e-mail: [email protected] 54 Interscientific Health Care (2014) Vol 6, Issue 2, 54-64 ISSN 1791 - 9649 Prisoners’ Health Related Quality of Life (HRQoL)- A review 1 2 Togkas K. , Gkouvas S. , Nikolopoulos Ν. 3 1 Social Worker-Psychologist, M.Sc., M.Sc., Phd ©. Korithos Detention Department M.A in applied sociology M.Sc. © clinical psychology 3 General Doctor General Hospital of Korinthos 2 ABSTRACT Background: The prisoners are a group with increased health needs. Aim: To evaluate HRQoL in prisoners. Μethods: A bibliographical review was conducted at the data base of Pubmed and Scholar Google. The quest included researches and reviews published in Greek and English language between 1985-2013. Results: Prisoners present low quality of life, poor perceived health condition and high morbidity in comparison with the general population. The percentage of morbidity from chronic and communicable diseases during the imprisonment is high. They present in high degree problems of drug, alcohol and smoking addiction and their HRQoL is adversely influenced. The prevalence of hepatitis C, B and HIV infection is also very high, although there is not enough information for this kind of prisoners. The frequency of some personality disorders, of suicides and mental disorders is extremely high. The HRQoL of these prisoners is worse in comparison with other prisoners. The environmental factors (isolation, bad relationships with the other prisoners, lack of contact with their family etc) influence in a negative way the mental health and the HRQoL. Moreover, the influence of sexual lack has not been yet sufficiently studied. Women and elder prisoners have different needs from the other prisoners and worse quality of life in comparison with the general population. The exprisoners are at increased death risk due to drug overdose, cardiovascular diseases and suicide. Conclusion: The HRQoL and the self-reported health status of prisoners has not been studied extensively. Targeted strategies for the HRQoL improvement are being required. Indicatively the appliance of programs aimed to smoking ceasing, prevention of communicable diseases, stress management, drug detox is being proposed. The conduction of future surveys is essential in order for the consequences of imprisonment to be indicated as well as for the demographical, criminal or environmental factors which influence the prisoners' HRQoL to be recognized. Greek correctional system should take under consideration this information in order to improve prisoners’ health status and HRQoL. Key words: HRQoL, prison, prisoners, prisoners' health ΕΙΣΑΓΩΓΗ H άμεση απάντηση της κοινωνικής ομάδας απέναντι στα φαινόμενα της βίας και της εγκληματικότητας ήταν πάντα η καταστολή. Η φυλακή ως συμπυκνωμένη έκφραση της καταστολής έχει απόλυτα εξισωθεί με την ίδια την έννοια της ποινής (Τσαλίκογλου, 1996). Πρόκειται για έναν «ολοκληρωτικό» θεσμό αποκομμένο από την κοινότητα, του οποίου η ύπαρξη στηρίζεται στον απόλυτο έλεγχο της συμπεριφοράς των εγκλείστων (Goffman, 1994). Mολονότι ο βασικός σκοπός της φυλάκισης είναι ο σωφρονισμός και η επανακοινωνικοποίηση, η φυλακή έχει μάλλον εγκληματογόνο ρόλο. Στον ρόλο αυτό αναφέρονται οι ερευνητές ήδη από τις αρχές του προηγούμενου αιώνα. Oι διαπιστώσεις αυτές τεκμηριώθηκαν εμπειρικά λίγα χρόνια αργότερα μέσα από πλήθος ερευνών (Τσαλίκογλου, 1996). Πέρα από το ρόλο της φυλακής ως θεσμού επανακοινωνικοποίησης, η υγεία των κρατουμένων αποτελεί ζήτημα τεράστιας σημασίας όχι μόνο για τους ίδιους και το σωφρονιστιστικό σύστημα αλλά και για τη δημόσια υγεία. Οι φυλακισμένοι ως κοινωνικά αποκλεισμένη ομάδα παρουσιάζουν σοβαρά προβλήματα υγείας (χρήση ναρκωτικών) και Cor. Author: Togkas K., Kolokotroni 74, Megalopoli Arkadias, ΤΚ 22200, Tel: 6977240431, 2791024679, e-mail: [email protected] 55 ανθυγιεινές συμπεριφορές (πχ. κάπνισμα), ενώ ο ίδιος ο εγκλεισμός αποτελεί μια ιδιαίτερα στρεσογόνα διαδικασία. Moλονότι η Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ) έχει μελετηθεί εκτεταμένα στο γενικό πληθυσμό και σε ασθενείς με διάφορες παθήσεις, υπάρχουν πολύ λίγες σχετικές μελέτες που να αφορούν σε πληθυσμό κρατουμένων. Ειδικά στην Ελλάδα ο αριθμός των αντίστοιχων ερευνών είναι μηδαμινός. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται τα αποτελέσματα βιβλιογραφικής ανασκόπησης αναφορικά με την ΣΥΠΖ των κρατουμένων και τους παράγοντες που την επηρεάζουν. Η ανασκόπηση έγινε στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων Pubmed, PcychΙnfo και στο Scholar Google με λέξεις-κλειδιά. Εξετάστηκαν πρωτότυπες ερευνητικές εργασίες και ανασκοπήσεις οι οποίες έχουν δημοσιευτεί στην ελληνική και αγγλική γλώσσα μεταξύ 1985-2013. Αρχικά αποσαφηνίζεται η έννοια της Σχετιζόμενης με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ). Στη συνέχεια παρατίθενται ερευνητικά δεδομένα σχετικά με ορισμένες διαστάσεις της ΣΥΠΖ των κρατουμένων καθώς και με ορισμένους παράγοντες που την επηρεάζουν. Επίσης γίνεται αναφορά στην ΣΥΠΖ ομάδων κρατουμένων με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και ανάγκες φροντίδας όπως είναι οι γυναίκες και οι ηλικιωμένοι. Τέλος γίνεται μια μικρή αναφορά και στις έρευνες που εξετάζουν την ΣΥΠΖ των αποφυλακισμένων. ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) προσδιορίζει την Ποιότητα Ζωής ως έννοια στενά συνδεδεµένη µε την υποκειµενική αντίληψη των ατόμων για τη θέση τους στη ζωή, µέσα στα πλαίσια των πολιτισµικών χαρακτηριστικών και του συστήµατος αξιών της κοινωνίας στην οποία ζουν και σε συνάρτηση µε τους προσωπικούς τους στόχους, τις προσδοκίες, τα πρότυπα και τις ανησυχίες τους (THE WHOQOL GROUP, 1995). Από την άλλη ο απώτερος στόχος της υγειονομικής περίθαλψης είναι η διατήρηση ή η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ανθρώπων. Η υγεία είναι σημαντικός καθοριστικός παράγοντας της ποιότητας ζωής αλλά όχι ο μοναδικός (Greenfield & Nelson, 1992, Wilson & Cleary, 1995, Lam, 1997). Η επιτυχία μιας παρέμβασης υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να διαφέρει σημαντικά από την προοπτική του ασθενούς σε σχέση με την προοπτική του παρόχου της υγειονομικής περίθαλψης. Το «βιοϊατρικό μοντέλο» βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στις παρατηρούμενες αξιολογήσεις των επαγγελματιών υγείας. Υπάρχει ένα βέλτιστο επίπεδο λειτουργίας και όλοι κάτω από αυτό υποτίθεται ότι υφίστανται προβλήματα υγείας (Asadi-Lari et al., 2004). Ωστόσο, η σύγχρονη ιατρική αναγνωρίζει σταδιακά τη σημασία της προοπτικής του ασθενούς στον τομέα της υγείας (Asadi-Lari et al., 2004). Για να διαχωριστούν τα θέματα που αφορούν στην υγεία και για να περιοριστεί το εύρος της έννοιας «Ποιότητα Ζωής» δημιουργήθηκε ο όρος Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ) (Dore, 2012). H λειτουργικότητα είναι η πιο ουσιαστική διάσταση της ΣΥΠΖ και περιλαμβάνει τη σωματική και κοινωνική λειτουργικότητα και τη λειτουργικότητα των ρόλων. Οι άλλες βασικές διαστάσεις είναι η ψυχική υγεία και η αντίληψη για τη γενική υγεία. Η ζωτικότητα, ο πόνος και η γνωστική λειτουργία είναι επίσης σημαντικές περιοχές της ΣΥΠΖ (Wilson και Cleary, 1995). Σύμφωνα με τους Kaplan & Bush (1982) η ΣΥΠΖ περιλαμβάνει τρεις θεμελιώδεις διαστάσεις: • Την υποκειμενική αποτίμηση της (σωματικής και ψυχικής) λειτουργικής κατάστασης του ατόμου • Την επίδραση της κατάστασης της υγείας στη λειτουργικότητά του • Τον περιορισμό της λειτουργικότητας στους τομείς εκείνους που είναι απαραίτητοι, ώστε το άτομο να μπορεί να πραγματοποιεί τους επιδιωκόμενους στόχους της ζωής του. Άλλοι ερευνητές εξετάζουν τη σχέση ανάμεσα στην ΣΥΠΖ και την ικανοποίηση των ασθενών. Η αξιολόγηση της ικανοποίησης είναι κλινικά σημαντική καθώς οι ικανοποιημένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να συμμορφώνονται με τη θεραπεία και να λαμβάνουν ενεργό ρόλο στη φροντίδα τους (Donabedian, 1988, Guldvog , 1999). Υπάρχουν περισσότερα από 800 σχετικά εργαλεία μέτρησης της ΣΥΠΖ (Australian Centre on Quality of Life Instruments, 2013). Τα περισσότερα μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ως εξής (O' Connor's, 2004): 1. εργαλεία μέτρησης ειδικά για μια συγκεκριμένη ασθένεια σε αντίθεση με τα γενικά εργαλεία μέτρησης 2. εργαλεία μέτρησης μιας διάστασης σε αντίθεση με τα εργαλεία μέτρησης ευρέως φάσματος και 3. εργαλεία σε σχέση με το εύρος των τιμών που δίνουν. Τα γενικά εργαλεία μέτρησης προτείνονται ως καλύτερα καθώς μπορούν να συλλάβουν μια μεγάλη ποικιλία από δυσλειτουργίες διαφορετικών συστημάτων, π.χ. μια κατάσταση η οποία δεν είναι ειδική για την πάθηση (π.χ. σύγχυση, κόπωση, σεξουαλική ανικανότητα, κατάθλιψη). Κατά γενικό κανόνα ωστόσο ο συνδυασμός των γενικών και ειδικών εργαλείων αξιολόγησης της ποιότητας ζωής των ασθενών παρέχει συμπληρωματικές πληροφορίες (Patrick & Deyo,1989, Asadi-Lari et al.,2004). ΑΝΑΓΚΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΠΖ ΤΩΝ ΚΡΑΤΟΥΜΕΝΩΝ Oι περισσότεροι κρατούμενοι ήδη κατά την είσοδό τους στα Καταστήματα Κράτησης είναι μια ομάδα κοινωνικά αποκλεισμένων ατόμων. Στο Ηνωμένο Βασίλειο , οι κρατούμενοι είναι 13 φορές πιο πιθανό σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό να έχουν μεγαλώσει εκτός οικογένειας και να είναι άνεργοι και 10 φορές πιο πιθανό να είναι τακτικά φυγόπονοι. Οι βασικές δεξιότητες τους είναι πολύ πιθανό να είναι κακές. Το 80% των κρατουμένων έχουν δεξιότητες γραφής, το 65% δεξιότητες ανάγνωσης και αριθμητικής και 50% αναγνωστικές δεξιότητες κάτω από το επίπεδο ενός 11χρονου παιδιού (Social Exclusion Unit, 2002). Οι γυναίκες κρατούμενες είναι 56 σε ιδιαίτερα μειονεκτική θέση σε ένα σύστημα σχεδιασμένο από τους άνδρες για άνδρες (The Corston Report, 2007). Οι ιδιαιτερότητες αυτής της κοινωνικής ομάδας αλλά και οι αυξημένες ανάγκες φροντίδας αναδύονται με μεγαλύτερη ένταση στον τομέα της υγείας και της ποιότητας ζωής (Watson et al., 2004). Ταυτόχρονα οι ανισότητες στον τομέα της υγείας αναδύονται σε σημαντικό βαθμό στη λειτουργία του ίδιου του σωφρονιστικού συστήματος (De Viggiani, 2007). Η υγεία των κρατουμένων αποτελεί μια από τις μείζονες προκλήσεις για τη δημόσια υγεία. Eπηρεάζεται τόσο από διαρθρωτικούς παράγοντες (θεσμικούς, περιβαλλοντικούς, πολιτικούς, οικονομικούς και κοινωνικούς) όσο και από τη σωματική και ψυχική κατάσταση των ίδιων των κρατουμένων. Η υγεία στις φυλακές μπορεί επομένως να γίνει καλύτερα κατανοητή εξετάζοντας τον τρόπο με τον οποίο οι άνθρωποι ανταποκρίνονται στη φυλάκιση (De Viggiani, 2007). Οι ιδιαίτερες ανάγκες υγείας των κρατουμένων προκαλούν υψηλή ζήτηση για υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας στις φυλακές (Condon et al.,2007). Ως αποτέλεσμα ορισμένες χώρες έχουν προχωρήσει σε αναδιοργάνωση του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης προκειμένου να καλύψουν αποτελεσματικότερα αυτές τις ανάγκες. Για παράδειγμα η Αγγλία και η Ουαλία έχουν μεταφέρει τις υπηρεσίες υγείας των φυλακών εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας και η παροχή υγειονομικής περίθαλψης στις φυλακές εστιάζει όλο και περισσότερο στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Condon et al.,2007). Ωστόσο δε λείπουν και οι αντιδράσεις και ορισμένοι υποστηρίζουν ότι το πλαίσιο των φυλακών μπορεί να αντιστρατεύεται την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης (Condon et al., 2007). Αυτό ενδεχομένως οφείλεται στο γεγονός ότι η φυλακή έχει σχεδιαστεί με βάση την τιμωρία και το σωφρονισμό και αυτοί οι στόχοι συχνά έρχονται σε σύγκρουση με τους στόχους της υγειονομικής περίθαλψης (Watson et al., 2004). Οι φυλακισμένοι αποτελούν ένα υπομελετημένο πληθυσμό στην έρευνα της υγειονομικής περίθαλψης, αν και έχουν δυσανάλογα υψηλό επιπολασμό πολλών ασθενειών (White & Whiteford, 2006). Οι ανάγκες υγείας τους είναι πολύ μεγαλύτερες από τις αντίστοιχες του γενικού πληθυσμού (Condon et al., 2007). Αυτό οφείλεται εν μέρει στο γεγονός ότι οι κακές κοινωνικο-οικονομικές συνθήκες συνδέονται με πολλαπλούς κινδύνους για την υγεία και αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας (Greenberg & Rosenheck, 2008) . Επιπλέον, οι συλλήψεις επικεντρώνονται σε άτομα με χαμηλό εισόδημα και σε άτομα που ανήκουν σε κοινωνικά αποκλεισμένες ομάδες. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι φυλακισμένοι να είναι με μεγαλύτερη συχνότητα ιατρικώς υποεξυπηρετούμενοι (Dumont, 2012). Οι γυναίκες, οι ανήλικοι παραβάτες, οι μεγαλύτερης ηλικίας φυλακισμένοι και εκείνοι που προέρχονται από μειονοτικές εθνοτικές ομάδες έχουν διαφορετικές ανάγκες υγείας σε σχέση με τον πληθυσμό των φυλακών ως σύνολο (Harris et al., 2007). Tα κύρια ζητήματα φροντίδας της υγείας στις φυλακές είναι η ψυχική υγεία, η χρήση ουσιών και οι μεταδοτικές ασθένειες. Η υψηλή συχνότητά τους αποτελεί σημαντικό ζήτημα και για την υγεία της κοινότητας (Watson et al., 2004). Η ΣΥΠΖ και η αυτοαναφερόμενη κατάσταση υγείας σε πληθυσμό κρατουμένων δεν έχει διερευνηθεί εκτενώς (Nobile et al., 2011). Ακόμη και στις λιγοστές σχετικές έρευνες η εστίαση γίνεται κυρίως στην ψυχική διάσταση της ΣΥΠΖ ή σε ειδικούς για συγκεκριμένες νόσους τομείς (Plugge et al., 2011). Οι φυλακισμένοι έχουν χειρότερη ποιότητα ζωής συγκρινόμενοι με το γενικό πληθυσμό. Σχετικές μελέτες αξιολόγησης της αυτοαναφερόμενης υγείας και των χρόνιων παθήσεων σε κρατουμένους έδειξαν μια φτωχή αντιλαμβανόμενη κατάσταση υγείας και υψηλή νοσηρότητα, ειδικά σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (Conklin et al., 2000, Wilper et al., 2009). Αυτή η μειωμένη ποιότητα ζωής ενδεχομένως σχετίζεται με τους φτωχούς κοινωνικούς και δημογραφικούς παράγοντες, πέραν των πολλαπλών προβλημάτων σωματικής και ψυχικής υγείας. Αυτό μπορεί επίσης να αντανακλά την φυλάκιση των ατόμων με εγκατεστημένη μείωση στην ποιότητα ζωής και / ή ένα συγκεκριμένο αντίκτυπο της φυλάκισης στην ποιότητα ζωής. ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΠΖ ΤΩΝ ΚΡΑΤΟΥΜΕΝΩΝ Αναφορικά με τα οργανικά προβλήματα υγείας και τη σωματική συνιστώσα της ΣΥΠΖ υπάρχουν διάφορες έρευνες σε όλο τον κόσμο, με ποσοτική κυρίως προσέγγιση. Οι έρευνες επικεντρώνονται στον εντοπισμό των κοινωνικο-δημογραφικών χαρακτηριστικών και των συνθηκών υγείας των κρατουμένων, την επίπτωση της φυματίωσης, τoυ ΑIDS και της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας. Υπάρχει μια υπεροχή των μελετών που διεξάγονται σε άνδρες κρατούμενους σε σύγκριση με τις γυναίκες (Gois et al., 2012). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανασκόπησης οι φυλακισμένοι εμφάνιζαν υψηλό ποσοστό νοσηρότητας από οργανικές παθήσεις κατά την είσοδο στη φυλακή, ειδικά για χρόνιες ασθένειες, μεταδοτικές ασθένειες και σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (Macalino et al., 2005, Aerts et al., 2006, Thomas et al., 2008, Gupta & Altice, 2009). Στην έρευνα των Nobile et al. (2011) σε δείγμα 650 κρατουμένων στην Ιταλία , το 31,6% και το 43,5% ανέφεραν φτωχή αντιλαμβανόμενη κατάσταση υγείας και κακή ποιότητα ζωής αντίστοιχα και το 60% παραδέχτηκε ότι η υγεία τους επιδεινώθηκε ή επιδεινώθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια της κράτησης στη φυλακή. Το 30% των κρατουμένων ανέφεραν την παρουσία ενός προβλήματος υγείας κατά την είσοδο στη φυλακή και το 82% κατά τη διάρκεια της έρευνας. Τα συχνότερα προβλήματα υγείας ήταν: οδοντιατρικά, οφθαλμολογικά, αρθρίτιδα ή πόνος στις αρθρώσεις, γαστρεντερικές διαταραχές, συναισθηματικά προβλήματα, υψηλή αρτηριακή 57 πίεση. Η μεγαλύτερη ηλικία, το χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο, οι ψυχιατρικές διαταραχές, τα αυτοαναφερόμενα προβλήματα υγείας και οι απόπειρες αυτοκτονίας εντός της φυλακής συσχετίστηκαν σημαντικά με τη χειρότερη αντιλαμβανόμενη κατάσταση υγείας (Nobile et al., 2011). Άλλοι παράγοντες που ενδεχομένως συνδέονται με την υγεία των κρατουμένων και την ΣΥΠΖ είναι η διατροφή, η ανεπαρκής σωματική δραστηριότητα και η παχυσαρκία. Οι Herbert et al. (2012) εξέτασαν το θέμα σε 31 μελέτες που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 1948 και 2011. Στο τελικό δείγμα συμπεριλαμβάνονταν περισσότεροι από 60.000 κρατούμενοι σε 884 ιδρύματα από 15 χώρες. Οι άνδρες κρατούμενοι ήταν λιγότερο πιθανό να είναι παχύσαρκοι από τις γυναίκες στο γενικό πληθυσμό σε όλες εκτός από μία μελέτη , ενώ οι γυναίκες κρατούμενες ήταν πιο πιθανό να είναι παχύσαρκες από ό,τι οι μηφυλακισμένες γυναίκες στις ΗΠΑ και την Αυστραλία. Οι Αυστραλοί κρατούμενοι είχαν περισσότερες πιθανότητες να επιτύχουν ικανοποιητικά επίπεδα δραστηριότητας σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό σε σχέση με τους κρατουμένους στο Ηνωμένο Βασίλειο (Herbert et al., 2012). ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΠΖ ΤΩΝ ΚΡΑΤΟΥΜΕΝΩΝ Η ψυχική υγεία των κρατουμένων επηρεάζει τόσο την παραμονή τους στη φυλακή όσο και την αποκατάστασή τους στην κοινωνία (Gunn et al., 1991). Τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι φυλακισμένοι μπορούν να διαχωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Η πρώτη κατηγορία περιλαμβάνει τα άτομα που παρουσιάζουν μια από τις γνωστές ψυχικές ασθένειες (Nurse et al., 2003). Μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας σχετικά με την ψυχική υγεία των κρατουμένων έχει επικεντρωθεί σε επιδημιολογικές μελέτες επιπολασμού των τυπικών προβλημάτων ψυχικής υγείας (White & Whiteford, 2006). Η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει τα άτομα που δεν έχουν κάποια από τις γνωστές ψυχικές ασθένειες, ωστόσο υποφέρουν ψυχικά λόγω των σκέψεων, των αισθημάτων και των εμπειριών τους μέσα στις φυλακές. Λίγα είναι γνωστά για το πως επηρεάζει το περιβάλλον της φυλακής την ψυχική υγεία των φυλακισμένων (Brown et al., 1986, Nurse et al., 2003). Τα υψηλά επίπεδα ψυχιατρικής νοσηρότητας αναφέρονται με σταθερό τρόπο σε κρατούμενους από πολλές χώρες (Fazel & Seewald, 2012). Η επικράτηση ενός ευρέως φάσματος ψυχιατρικών διαταραχών είναι περισσότερο από διπλάσια από την αντίστοιχη της κοινότητας (White & Whiteford, 2006). Μια μελέτη του Office for National Statistics (1997) διαπίστωσε ότι το 14% των γυναικών κρατουμένων και 7% των ανδρών κρατουμένων είχαν ψυχωτική νόσο. Στην ανασκόπηση των Fazel & Seewald (2012) σε μελέτες με συνολικό δείγμα 33.588 κρατουμένων από 24 χώρες ο επιπολασμός της ψύχωσης ήταν μικρότερος: 3,6% στους άνδρες κρατούμενους και 3,9% στις γυναίκες κρατούμενες. Ο επιπολασμός της μείζονος κατάθλιψης ήταν 10,2% στους άνδρες κρατούμενους και 14,1% στις γυναίκες. Tα αντίστοιχα ποσοστά στο γενικό πληθυσμό είναι σημαντικά μικρότερα (Fazel & Seewald, 2012). Ακόμη, η συχνότητα των αυτοκτονιών είναι έξι φορές πιο συχνή στους φυλακισμένους σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (Nurse et al., 2003). Ορισμένες διαταραχές προσωπικότητας είναι επίσης συχνές στους κρατούμενους. Στην έρευνα των Black et al. (2007) στις φυλακές της Αϊόβα ο επιπολασμός της Οριακής Διαταραχής Προσωπικότητας ήταν 29,5%, ενώ ποσοστό 93,2% είχαν τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό της Διαταραχής σύμφωνα με το DSM-IV. Το ποσοστό ήταν περισσότερο από διπλάσιο στις γυναίκες. Σε μεταγενέστερη έρευνα των Black et al. (2010) το ποσοστό της Αντικοινωνικής Διαταραχής Προσωπικότητας ήταν 35,3% χωρίς να παρατηρούνται διαφορές μεταξύ των φύλων. Η ΣΥΠΖ των κρατούμενων με αυτές τις διαταραχές ήταν χειρότερη σε σχέση με τους υπόλοιπους κρατούμενους. Ακόμη, ο επιπολασμός της ψυχοπάθειας ήταν χαμηλότερος στις ευρωπαϊκές φυλακές σε σχέση με τις φυλακές της Βόρειας Αμερικής (Andersen, 2004). Αναφορικά με την επίδραση των περιβαλλοντικών παραγόντων, η απομόνωση, η έλλειψη πνευματικής αναζωογόνησης, η κατάχρηση φαρμάκων, οι απόμακρες σχέσεις με το προσωπικό των φυλακών, οι κακές σχέσεις μεταξύ των φυλακισμένων και η απουσία επαφής με την οικογένεια ήταν καθοριστικοί παράγοντες που επιδρούσαν αρνητικά στην ψυχική υγεία των φυλακισμένων (Nurse et al., 2003). Οι δραστηριότητες και ο τρόπος ζωής μέσα στη φυλακή και τα στρεσογόνα γεγονότα συνδέθηκαν σημαντικά και με διαταραχές ύπνου (Elger, 2009). Σχετικά με την ποινική κατάσταση η πρώιμη φάση της φυλάκισης συσχετίστηκε με μετρίως υψηλή συχνότητα εμφάνισης διαταραχών προσαρμογής (Andersen, 2004). Οι υπόδικοι (κυρίως οι γυναίκες) είχαν υψηλότερα ποσοστά κατάθλιψης από τους κατάδικους (Office of Population Censuses and Surveys, 2002). Οι ευκαιρίες για τη βελτίωση της ψυχικής υγείας στις φυλακές είναι μεγάλες (Chong et al., 2009). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συστήνει να αξιολογούνται οι επιπτώσεις του περιβάλλοντος της φυλακής στην ψυχική υγεία και να λαμβάνονται μέτρα για τη βελτίωση της ΣΥΠΖ των κρατουμένων (Gatherer et al., 2005). ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΣΥΠΖ ΤΩΝ ΚΡΑΤΟΥΜΕΝΩΝ. Οι κρατούμενοι έχουν ιδιαιτερότητες ως ομάδα πληθυσμού και ορισμένοι παράγοντες επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό την ΣΥΠΖ τους. Kάποιοι από αυτούς τους παράγοντες (χρήση ναρκωτικών, αλκοόλ, ψυχοφαρμάκων, κάπνισμα, ηπατίτιδα, ΑΙDS) εμφανίζονται με μεγάλη συχνότητα στους κρατούμενους και συνήθως με μεγαλύτερη συχνότητα σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Στη συνέχεια παρουσιάζονται τα αποτελέσματα σχετικών ερευνών. 58 ΝΑΡΚΩΤΙΚΑ, ΑΛΚΟΟΛ, ΚΑΠΝΙΣΜΑ, ΨΥΧΟΦΑΡΜΑΚΑ Ο πληθυσμός των κρατουμένων εμφανίζει σε μεγάλο βαθμό προβλήματα κατάχρησης ναρκωτικών ουσιών και αλκοόλ και επηρεάζεται με αυτό τον τρόπο δυσμενώς η ΣΥΠΖ. Στην ανασκόπηση των Fazel et al. (2006) με δείγμα 7563 κρατούμενους οι εκτιμήσεις για την εξάρτηση από το αλκοόλ και τον επιπολασμό της κατάχρησης αλκοόλ κυμάνθηκαν μεταξύ 18 - 30% για τους άνδρες κρατούμενους και 10-24% για τις φυλακισμένες γυναίκες. Οι εκτιμήσεις για τον επιπολασμό της κατάχρησης ναρκωτικών και της εξάρτησης κυμάνθηκαν μεταξύ 10-48% για τους άνδρες κρατούμενους και 30 - 60% για τις φυλακισμένες γυναίκες. Τα ποσοστά αυτά είναι πολύ υψηλότερα από τα αντίστοιχα του γενικού πληθυσμού, ειδικά όσον αφορά τις γυναίκες με προβλήματα ναρκωτικών (Fazel et al., 2006). Η εξάρτηση από οπιοειδή είναι η πιο συχνή διαταραχή ναρκωτικών και τα άτομα που έκαναν ενέσιμη χρήση αντιπροσώπευαν μια πιο δυσλειτουργική ομάδα σε σχέση με άτομα που κάπνιζαν ηρωίνη (Andersen , 2004). Δύο άλλοι σημαντικοί παράγοντες που βρέθηκε ότι επηρεάζουν την ΣΥΠΖ των κρατουμένων ήταν η χρήση ψυχοφαρμάκων και το κάπνισμα. Oι Griffiths et al. (2012) επισημαίνουν ότι υπάρχουν πολλές μαρτυρίες για κακή πρακτική σχετικά με τη συνταγογράφηση ψυχοφαρμάκων στους φυλακισμένους (πολυφαρμακία, θεραπεία με υψηλή δόση κλπ). Ο επιπολασμός του καπνίσματος μεταξύ των κρατουμένων ήταν επίσης εξαιρετικά υψηλός και συχνά συνυπήρχε με αλκοολισμό, χρήση ναρκωτικών, ψυχικές ασθένειες και άλλα προβλήματα υγείας (Richmond et al., 2012). ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ , AIDS Ένα άλλο θέμα που σχετίζεται με την ΣΥΠΖ των κρατουμένων και αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας είναι η μόλυνση από τον ιό του ΗΙV και της ηπατίτιδας. Τα αυξημένα ποσοστά μόλυνσης από τον ιό HIV και οι ριψοκίνδυνες συμπεριφορές μεταξύ των φυλακισμένων ανδρών και γυναικών καθιστούν την καταπολέμηση του HIV μέσα στη φυλακή ένα ιδιαίτερα κρίσιμο ζήτημα για την υγεία της κοινότητας (Leh, 1999). Αυτό συμβαίνει επειδή παρατηρείται συνεχής κίνηση των κρατουμένων μέσα και έξω από το σωφρονιστικό σύστημα (δηλ. φυλακίζονται, αποφυλακίζονται κλπ). Αυτό το φαινόμενο της «περιστρεφόμενης πόρτας» έχει επιπτώσεις για την πρόληψη και τον έλεγχο των ασθενειών εντός της κοινότητας στην οποία απελευθερώνονται οι κρατούμενοι (Leh, 1999). Ο επιπολασμός της χρόνιας ηπατίτιδας C (HCV) στις φυλακές κυμαίνεται από 12% έως 31% (Spaulding et al., 2006). Άλλοι ερευνητές το υπολόγισαν σε 12-64%, σε σύγκριση με το αντίστοιχο 2% που παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό (Sterling et al., 2005). Στις φυλακές των ΗΠΑ ο επιπολασμός της μόλυνσης από ηπατίτιδα Β (HBV), από ηπατίτιδα C (HCV) και από HIV ήταν δύο έως δέκα φορές υψηλότερος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (Weinbaum et al., 2005). Οι λοιμώξεις οφείλονταν σε μεγάλο βαθμό σε σχετιζόμενες με το φύλο και τα ναρκωτικά συμπεριφορές υψηλού κινδύνου που ασκούνταν έξω από το σωφρονιστικό σύστημα, αν και η μετάδοση αυτών των λοιμώξεων έχει επίσης τεκμηριωθεί μέσα σε φυλακές (Gough et al., 2010). Αναφορικά με τον HIV και το AIDS η επίπτωσή τους σε διάφορες έρευνες ήταν υψηλότερη μεταξύ των κρατουμένων που αποφυλακίστηκαν και φυλακίστηκαν εκ νέου (Gough et al., 2010). Ένα θέμα που συνδέεται άμεσα με τον κίνδυνο μόλυνσης από τον ιό HIV είναι η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών. Στην Ελλάδα σχετική έρευνα σε 10 ελληνικές φυλακές και σε δείγμα 861 ανδρών κρατουμένων έδειξε ότι το 33,7% ανέφερε ενέσιμη χρήση ναρκωτικών σε κάποια στιγμή στη ζωή τους. Από αυτούς οι 174 (60%) έκαναν τέτοια χρήση κατά τη διάρκεια της φυλάκισης. Ανάμεσα σε αυτούς που είχαν κάνει ενέσιμη χρήση ενώ ήταν φυλακισμένοι οι 145 (83%) είχαν μοιραστεί σύριγγες κλπ ενώ βρίσκονταν στη φυλακή (Koulierakis et al., 2000). Αντίστοιχα, σύμφωνα με στοιχεία του ΕΚΤΕΠΝ (2009) για τις φυλακές της Κύπρου ο συνήθης τρόπος χρήσης της κύριας ουσίας κατάχρησης που αναφέρθηκε από την πλειοψηφία (55%) ήταν το κάπνισμα, ενώ ενδοφλέβια χρήση αναφέρθηκε από το 32% των κρατουμένων χρηστών. Σε ότι αφορά τους χρήστες ηρωίνης, το 88,6% ανέφερε την ένεση ως τον συνήθη τρόπο χρήσης. Σε ότι αφορά την ενδοφλέβια χρήση ανεξαρτήτως της κύριας ουσίας κατάχρησης το 35,1% ανέφερε αυτή τη συμπεριφορά τουλάχιστον μια φορά στη ζωή, ενώ η τρέχουσα ενέσιμη χρήση (κατά τον τελευταίο μήνα) αναφέρθηκε από το 12,4% των ατόμων. Ωστόσο δεν ήταν δυνατό να διαπιστωθεί κατά πόσο η συχνότητα αυτή αφορούσε στη χρήση εντός των φυλακών ή τα πρότυπα αυτά αφορούσαν στην περίοδο πριν τη φυλάκιση. Τέλος η χρήση κοινής σύριγγας έστω και μια φορά αναφέρθηκε από το 15% των ατόμων και στον τελευταίο μήνα τη συμπεριφορά αυτή ανέφερε το 6% του συνόλου των ατόμων που αποτάθηκαν για θεραπεία (ΕΚΤΕΠΝ, 2009). Υπάρχουν λίγες πληροφορίες σχετικά με την ΣΥΠΖ σε κρατούμενους με μόλυνση από τον ιό της ηπατίτιδας (Thein et al., 2006). Η επίδραση της ψυχολογίας στην ποιότητα ζωής τεκμηριώθηκε από έρευνες σε κρατούμενους με HCV (ηπατίτιδα C). Παρόμοια με άλλες έρευνες (Rodger et al., 1999, Feeny & Eng , 2004) η απλή γνώση της ύπαρξης της HCV είχε αρνητική επίδραση στην ΣΥΠΖ παραπάνω από ό,τι η μόλυνση αυτή καθεαυτή (Chong et al., 2009). Ομοίως στην έρευνα των Thein et al. (2006) υπήρξε απόδειξη που υποστηρίζει την επίδραση της γνώσης της κατάστασης HCV στην ΣΥΠΖ. Αναφορικά με την ΣΥΠΖ των κρατουμένων με ΗΙV δεν υπάρχει αρκετή γνώση. Στην έρευνα των Pérez et al. (2006) οι κρατούμενοι που θεωρήθηκαν προσκολλημένοι στη θεραπεία, είχαν υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο, έπαιρναν μεγαλύτερο αριθμό χαπιών και δεν λάμβαναν συμπληρώματα διατροφής 59 είχαν καλύτερη σωματική και ψυχική ποιότητα ζωής. Ομοίως εκείνοι που αισθάνονταν ελάχιστα ικανοί να συνεχίσουν τη θεραπεία και όσοι ήταν χρήστες ναρκωτικών για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα παρουσίασαν χαμηλότερη σωματική ποιότητα ζωής. Ως προς την ψυχική συνιστώσα της ποιότητας ζωής παρατηρήθηκαν χαμηλότερες βαθμολογίες σε όσους δεν είχαν μόνιμη κατοικία, αντιμετώπιζαν δυσκολίες στη θεραπεία ή έπασχαν από χρόνιες ασθένειες (Pérez et al., 2006). Οι στρατηγικές για την πρόληψη αυτών των λοιμώξεων στους κρατούμενους πρέπει να περιλαμβάνουν δοκιμασίες ελέγχου, εμβολιασμό, προγράμματα πρόληψης, ιατρική διαχείριση, θεραπεία της κατάχρησης ουσιών, συμβουλευτική και υποστήριξη, συνέχεια της φροντίδας και περιορισμό του κινδύνου μόλυνσης μετά την αποφυλάκιση (Weinbaum et al., 2005, Hannewyk et al, 2005, Gough et al., 2010). Αυτές οι αλλαγές μπορεί να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην φροντίδα των φυλακισμένων , βελτιώνοντας τελικά και την ποιότητα ζωής τους. ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ. Η φυλάκιση συνεπάγεται τη σεξουαλική στέρηση του ατόμου. Ωστόσο η επίδραση της σεξουαλικής στέρησης στην ΣΥΠΖ των κρατουμένων δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Μια σημαντική διάσταση του θέματος είναι η ύπαρξη σεξουαλικών σχέσεων εντός της φυλακής καθώς και η λήψη μέτρων πρόληψης. Οι κρατούµενοι ήταν σεξουαλικά ενεργοί πριν τη φυλάκισή τους υιοθετώντας σε µεγαλύτερη ή µικρότερη έκταση προληπτικά µέτρα. Μπορεί να εµπλακούν σε (οµοφυλοφιλικές) σεξουαλικές πρακτικές µέσα στη φυλακή και σκοπεύουν να συνεχίσουν τη σεξουαλική ζωή τους όταν αποφυλακιστούν (Jürgens, 2000). Η επικράτηση της σεξουαλικής δραστηριότητας στη φυλακή είναι δύσκολο να υπολογιστεί. Οι λιγοστές έρευνες που έχουν µελετήσει τις σεξουαλικές συµπεριφορές µεταξύ των κρατουµένων παρουσιάζουν ποσοστά που ποικίλουν πολύ (Saum, 1995): από 0.5% στη Σκωτία (Power et al., 1992, Gore & Bird, 2000) σε 3% στην Ελλάδα (Koulierakis, 2002). Σε µια µελέτη στη Νέα Υόρκη, οι κρατούµενοι και οι πρώην κρατούµενοι ανέφεραν συχνές σεξουαλικές σχέσεις µέσα στη φυλακή (Mahon, 1996). Στον Καναδά, 6% των κρατουµένων σε οµοσπονδιακές φυλακές ανέφεραν ότι είχαν σεξουαλικές επαφές µε άλλους κρατούµενους. Το ένα τρίτο από αυτούς ανέφερε χρήση προφυλακτικού (CSC, 1996). Στην Ελλάδα αναφέρεται μια σχετική έρευνα (Koulierakis, 2002) τα αποτέλεσματα της οποίας έδειξαν ότι η σεξουαλική συµπεριφορά των Ελλήνων κρατουµένων είναι πλούσια, αλλά χαρακτηρίζεται από επικινδυνότητα, τόσο σε σχέση µε τις υιοθετούµενες πρακτικές (κολπική και πρωκτική επαφή χωρίς προφυλάξεις) όσο και από την άσκηση πρακτικών πρόληψης αµφίβολης αποτελεσµατικότητας (προσεκτική επιλογή ερωτικών συντρόφων) (Koulierakis, 2002). ΣΥΠΖ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΚΡΑΤΟΥΜΕΝΩΝ Οι γυναίκες και οι ηλικιωμένοι κρατούμενοι έχουν διαφορετικές ανάγκες από τους υπόλοιπους κρατούμενους (Watson et al., 2004). Οι σχετικές έρευνες υπογραμμίζουν την κακή ΣΥΠΖ των γυναικών κρατουμένων σε σχέση με τις γυναίκες του γενικού πληθυσμού. Στην έρευνα των Plugge et al. (2011) σε προοπτικό σχεδιασμό (n=505) οι κρατούμενες γυναίκες είχαν κατά την είσοδο στη φυλακή χαμηλότερο συνολικό σκορ στην ψυχική και σωματική συνιστώσα της ΣΥΠΖ σε σύγκριση με τις γυναίκες από το γενικό πληθυσμό. Η ψυχική συνιστώσα των γυναικών που εξακολουθούσαν να κρατούνται μετά από τρεις μήνες βελτιώθηκε, αν και παρέμεινε χαμηλότερη από την αντίστοιχη του γενικού πληθυσμού. Η σωματική συνιστώσα δεν βελτιώθηκε σημαντικά και παρέμεινε σημαντικά χαμηλότερη από αυτή του γενικού πληθυσμού. Ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της αλλαγής στη συνολική βαθμολογία ήταν το αρχικό σκορ (Plugge et al., 2011). Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρονται και από τους Plugge & Fitzpatrick (2005) σε έρευνα σχετικά με την υποκειμενική κατάσταση της υγείας των φυλακισμένων γυναικών. Όλες οι διαστάσεις του ερωτηματολογίου μέτρησης της ποιότητας ζωής (SF36) ήταν σημαντικά χαμηλότερες από εκείνες των γυναικών που ανήκαν στην κοινωνική τάξη με τη χειρότερη υγεία στο Ηνωμένο Βασίλειο (Plugge & Fitzpatrick, 2005). Μια άλλη ομάδα με ιδιαιτερότητα στις ανάγκες υγείας είναι οι μεγαλύτεροι σε ηλικία κρατούμενοι. Οι Haugebrook et al (2010) βρήκαν ότι οι κρατούμενοι 55 ετών και άνω αποτελούν μια διαφορετική ομάδα με ποικίλες ψυχοκοινωνικές ανάγκες (προβλήματα σωματικής και ψυχικής υγείας, χρήση ουσιών, ιστορικό ψυχικού τραύματος κλπ.). Οι περισσότεροι ανέφεραν τραύμα (όπως σωματική ή σεξουαλική κακοποίηση) και οικογενειακά προβλήματα κατά την παιδική ηλικία και την ενήλικη ζωή (Haugebrook et al., 2010). ΣΥΠΖ ΑΠΟΦΥΛΑΚΙΣΘΕΝΤΩΝ Η ΣΥΠΖ έχει διερευνηθεί και σε αποφυλακισμένους καθώς και σε ειδικές ομάδες πρώην κρατουμένων όπως οι πολιτικοί κρατούμενοι (Andrews & Kinner, 2012). Πέρα από την υψηλή νοσολογική επιβάρυνση και την κοινωνική μειονεξία που βρέθηκε στους φυλακισμένους, οι πρώην κρατούμενοι διέτρεχαν αυξημένο κίνδυνο θανάτου κυρίως στις δύο πρώτες εβδομάδες μετά την αποφυλάκισή τους. Ένα μεγάλο μέρος αυτής της αυξημένης θνησιμότητας θα μπορούσε να αποδοθεί σε θανάτους λόγω υπερβολικής δόσης ναρκωτικών (Andrews & Kinner, 2012) . Άλλοι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με αυξημένη θνησιμότητα είναι οι καρδιαγγειακές παθήσεις και η αυτοκτονία (Pratt et al., 2006, Binswanger et al., 2007, Rosen et al., 2008). Η παροχή ειδικών παρεμβάσεων για μείωση των κινδύνων κατά το διάστημα που οι κρατούμενοι 60 βρίσκονται στη φυλακή μπορεί να εμποδίσει το υψηλό ποσοστό υποτροπής και νοσηρότητας και να διευκολύνει την προσαρμογή τους στην κοινότητα (Pratt et al. , 2006, Binswanger et al., 2007, Anasseril, 2007). Μια από αυτές τις παρεμβάσεις η οποία έχει θετική επίδραση και στην ΣΥΠΖ είναι η ενίσχυση της κοινωνικής υποστήριξης. Η κοινωνική υποστήριξη που παρέχεται εντός της φυλακής αλλά και μετά την αποφυλάκιση συσχετίστηκε με υψηλότερη ποιότητα ζωής μετά την αποφυλάκιση (Jacoby & Kozie-Peak, 1997). Η ΣΥΠΖ των αποφυλακισμένων σχετίζεται ενδεχομένως και με το καθεστώς κράτησης. Σε μια πρωτότυπη έρευνα οι Weissflog et al. (2011) εξέτασαν την επίδραση της πολιτικής φυλάκισης στην πρώην Λαϊκή Δημοκρατία της Γερμανίας σχετικά με την τρέχουσα ΣΥΠΖ και την ύπαρξη μετατραυματικού στρες (PTSD). Οι πρώην πολιτικοί κρατούμενοι υπέφεραν από την εμπειρία της πολιτικής δίωξης και ανέφεραν χαμηλότερη ποιότητα ζωής σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική επίδραση των σχετικών με τη φυλάκιση μεταβλητών (π.χ. διάρκεια της φυλάκισης) στη ΣΥΠΖ (Jacoby & Kozie-Peak , 1997). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η υγεία των κρατουμένων αποτελεί μια από τις μείζονες προκλήσεις για τη δημόσια υγεία. Οι φυλακισμένοι αποτελούν έναν υπομελετημένο πληθυσμό στην έρευνα της υγειονομικής περίθαλψης αν και παρουσιάζουν υψηλό επιπολασμό πολλών ασθενειών. Η ζήτηση για υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στις φυλακές είναι αυξημένη. Tα κύρια ζητήματα φροντίδας της υγείας στις φυλακές είναι η ψυχική υγεία, η χρήση ουσιών και οι μεταδοτικές ασθένειες. Η ΣΥΠΖ και η αυτοαναφερόμενη κατάσταση υγείας σε πληθυσμό κρατουμένων δεν έχει διερευνηθεί εκτενώς. Ακόμη και στις λιγοστές σχετικές έρευνες η εστίαση γίνεται κυρίως στην ψυχική διάσταση της ΣΥΠΖ ή σε ειδικούς για συγκεκριμένες νόσους τομείς. Σχετικές μελέτες έδειξαν χαμηλή ποιότητα ζωής, φτωχή αντιλαμβανόμενη κατάσταση υγείας και υψηλή νοσηρότητα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Αυτή η μειωμένη ποιότητα ζωής ενδεχομένως σχετίζεται-πέραν των πολλαπλών προβλημάτων σωματικής και ψυχικής υγείας- με τα χαμηλά κοινωνικο-δημογραφικά χαρακτηριστικά των κρατουμένων. Μπορεί επίσης να αντανακλά την φυλάκιση των ατόμων με εγκατεστημένη μείωση στην ποιότητα ζωής και / ή τον αντίκτυπο της φυλάκισης στην ποιότητα ζωής. Αναφορικά με τα οργανικά προβλήματα υγείας και τη σωματική συνιστώσα της ΣΥΠΖ οι έρευνες επικεντρώνονται στον εντοπισμό των συνθηκών υγείας των κρατουμένων, την επίπτωση της φυματίωσης, του ΑIDS και της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας. Oι φυλακισμένοι εμφανίζουν υψηλό ποσοστό νοσηρότητας από οργανικές παθήσεις κατά την είσοδο στη φυλακή, ειδικά για χρόνιες και μεταδοτικές ασθένειες. Η μεγαλύτερη ηλικία, το χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο, οι ψυχιατρικές διαταραχές, τα αυτοαναφερόμενα προβλήματα υγείας και οι απόπειρες αυτοκτονίας εντός της φυλακής συσχετίζονται σημαντικά με χειρότερη αντιλαμβανόμενη κατάσταση υγείας. Τα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας και παχυσαρκίας ποικίλλουν. Τα προβλήματα ψυχικής υγείας των κρατουμένων διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Η πρώτη περιλαμβάνει τα άτομα που παρουσιάζουν μια γνωστή ψυχική νόσο. Η δεύτερη περιλαμβάνει τα άτομα που δεν έχουν κάποια γνωστή ψυχική ασθένεια, ωστόσο υποφέρουν ψυχικά λόγω της φυλάκισης. Τα υψηλά επίπεδα ψυχιατρικής νοσηρότητας αναφέρονται με σταθερό τρόπο σε κρατούμενους από πολλές χώρες. Η συχνότητα ορισμένων διαταραχών προσωπικότητας, των αυτοκτονιών και των ψυχιατρικών διαταραχών είναι μεγαλύτερη στους φυλακισμένους σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Η ποιότητα ζωής σε αυτούς τους κρατούμενους είναι χειρότερη σε σχέση με τους υπόλοιπους κρατούμενους. Η απομόνωση, η κατάχρηση φαρμάκων, οι κακές σχέσεις μεταξύ των φυλακισμένων και με το προσωπικό των φυλακών και η απουσία επαφής με την οικογένεια επιδρούν αρνητικά στην ψυχική υγεία των φυλακισμένων και στη ΣΥΠΖ. Τα στοιχεία αυτά σε συνδυασμό με τις μεγάλες επιβληθείσες ποινές και την ανυπαρξία πολιτικών διαχείρισης του ελεύθερου χρόνου συνεπάγονται αυξημένο κίνδυνο αποκοπής από το εξωτερικό περιβάλλον και ύπαρξης ιδρυματισμού. Σχετικά με την ποινική κατάσταση, η πρώιμη φάση της φυλάκισης χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης διαταραχών προσαρμογής. Οι φυλακισμένοι εμφανίζουν σε μεγάλο βαθμό προβλήματα κατάχρησης ναρκωτικών ουσιών, αλκοόλ και καπνίσματος και επηρεάζεται δυσμενώς η ΣΥΠΖ. Ο επιπολασμός της μόλυνσης από ηπατίτιδα Β, ηπατίτιδα C και HIV είναι υψηλότερος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Οι λοιμώξεις οφείλονται κατά κύριο λόγο στη χρήση ναρκωτικών ουσιών πριν τη φυλάκιση. Ωστόσο έχουν πραγματοποιηθεί λίγες σχετικές έρευνες και δεν υπάρχει αρκετή γνώση για την ΣΥΠΖ αυτών των κρατουμένων. Επίσης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς η επίδραση της σεξουαλικής στέρησης στην ΣΥΠΖ των κρατουμένων. Η ύπαρξη σεξουαλικών σχέσεων εντός της φυλακής είναι δύσκολο να υπολογιστεί και τα σχετικά ποσοστά ποικίλλουν στις διάφορες χώρες. Οι γυναίκες και οι μεγαλύτερης ηλικίας κρατούμενοι έχουν διαφορετικές ανάγκες από τους υπόλοιπους φυλακισμένους και χειρότερη ποιότητα ζωής σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Οι πρώην κρατούμενοι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου λόγω υπερβολικής δόσης ναρκωτικών, καρδιαγγειακών παθήσεων και αυτοκτονίας. Απαιτούνται στοχευμένες στρατηγικές για τη βελτίωση της ΣΥΠΖ των κρατουμένων. Δεδομένου ότι οι κρατούμενοι αποτελούν μια ετερογενή ομάδα, οι ιδιαίτερες ανάγκες τους θα πρέπει να λαμβάνονται 61 υπόψη κατά το σχεδιασμό και την εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων. Οι πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας στις φυλακές θα πρέπει να παρέχονται σε υψηλό επίπεδο και με βάση τα πρότυπα ποιότητας. Οι περισσότεροι κρατούμενοι επιστρέφουν στην κοινότητα μετά από μια περίοδο κράτησης και η φυλάκιση μπορεί να αποτελέσει μια ευκαιρία για την πρόληψη και θεραπεία των ασθενειών και την αντιμετώπιση των συμπεριφορών κινδύνου. Mε αυτό τον τρόπο βελτιώνεται η ΣΥΠΖ τους και το σύστημα δημόσιας υγείας αντιμετωπίζει με οικονομικό τρόπο τις ανάγκες υγείας τους. Προτείνεται εφαρμογή προγραμμάτων με στόχο τη διακοπή του καπνίσματος, την πρόληψη των μεταδοτικών νοσημάτων, τη διαχείριση του στρες, την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, τη διαχείριση του ελεύθερου χρόνου, τη στοματική υγιεινή. Tο χρονικό διάστημα της κράτησης αποτελεί επίσης ιδανική επιλογή για την εφαρμογή προγραμμάτων απεξάρτησης από τις ναρκωτικές ουσίες. Στον τομέα της ψυχικής υγείας είναι αναγκαίο να κατανοηθούν πλήρως οι περιβαλλοντικοί και σχετικοί με τις συνθήκες κράτησης παράγοντες που αυξάνουν το στρες. Προτείνεται η λήψη μέτρων (ψυχολογική υποστήριξη, μείωση υπερπληθυσμού, δυνατότητα άθλησης και λοιπών δραστηριοτήτων κλπ) προκειμένου να αντιμετωπιστούν οι ψυχολογικές επιπτώσεις της φυλάκισης και να βελτιωθεί η ΣΥΠΖ. Είναι αναγκαία η διεξαγωγή μελλοντικών ερευνών προκειμένου να αναγνωριστούν οι προσδιοριστικοί παράγοντες της ΣΥΠΖ σε πληθυσμό κρατουμένων. Με αυτό τον τρόπο θα καταδειχτεί με μεγαλύτερη σαφήνεια ποιες είναι οι βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της φυλάκισης και ποιοι δημογραφικοί, ποινικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες επηρεάζουν θετικά ή αρνητικά την ΣΥΠΖ των κρατουμένων. Οι έρευνες θα μπορούσαν να επικεντρωθούν και σε ομάδες κρατουμένων με ιδιαίτερες ανάγκες και χαρακτηριστικά π.χ. σε κρατούμενους μεγάλης ηλικίας ή σε κρατούμενους μετεφηβικής ηλικίας. Η ΣΥΠΖ σε πληθυσμό κρατουμένων θα μπορούσε να αξιολογηθεί και με προοπτικό ερευνητικό σχεδιασμό και με τη χρήση ομάδας ελέγχου από το γενικό πληθυσμό προκειμένου να διαπιστωθούν πιθανές διαφορές. Τα αποτελέσματα των ερευνών πρέπει να ληφθούν υπόψη και από το ελληνικό σωφρονιστικό σύστημα αφενός για να διεξαχθούν αντίστοιχες σχετικές έρευνας και αφετέρου για να διατυπωθούν ρεαλιστικές προτάσεις για τη βελτίωση της υγείας και της ΣΥΠΖ των κρατουμένων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Aerts, A., Hauer, B., Wanlin, M., Veen, J.(2006). Tuberculosis and tuberculosis control in European prisons. Int J Tuberc Lung Dis ,10 (11):1215-23. Anasseril, ED. (2007). Care of the mentally ill in prisons: challenges and solutions. J Am Acad Psychiatry Law, 35:406-10. Andersen, HS. (2004). Mental health in prison populations. A review-with special emphasis on a study of Danish prisoners on remand. Acta Psychiatr Scand Suppl, 424:5-59. Andrews, JY., Kinner, SA. (2012). Understanding drugrelated mortality in released prisoners: a review of national coronial records. BMC Public Health, 12:270. Asadi-Lari, M., Tamburini, M., Gray, D. (2004). Patients' needs, satisfaction and health related quality of life: Towards a comprehensive model. Health and Quality of Life Outcomes, 2:32. Australian Centre on Quality of Life (2013). Retrieved 2712-2013 from http://www.deakin.edu.au/ research/acqol/instruments/instrument.phpInstruments. Binswanger, IA, Stern, MF., Deyo, RA., Heagerty, PJ., Cheadle, A., Elmore, JG., Koepsell, TD.(2007). Release from prison - a high risk of death for former inmates. N Engl J Med, 356:157-65. Black, DW., Gunter, T., Allen, J., Blum,N., Arndt, S., Wenman,G., Sieleni, B. (2007). Borderline personality disorder in male and female offenders newly committed to prison. Compr Psychiatry, 48(5):400-405. Black, DW., Gunter, T., Loveless, P., Allen, J., Sieleni, B.(2010). Antisocial personality disorder in incarcerated offenders: Psychiatric comorbidity and quality of life. Ann Clin Psychiatry, 22(2):113-20. Brown, GW., Andrews, B., Harris, T., Alder, Z., Bridge, L.(1986). Social support, self-esteem and depression. Psychol Μed, 16:813-31. Chong, C., Li,S., Nguyen, G., Sutton, A., Levy, M., Butler, T., Krahn, M., Thein, H.(2009). Health-state utilities in a prisoner population: a cross-sectional survey. Health Qual Life Outcomes, 7:78. Condon, L., Gill, H., Harris, F. (2007). A review of prison health and its implications for primary care nursing in England and Wales: the research evidence. J Clin Nurs, 16(7):1201-1209. Conklin, TJ., Lincoln, T. , Tuthill, RW. (2000). Self-reported health and prior health behaviours of newly admitted correctional inmates. Am J Public Health, 90:1939-41. De Viggiani, N. (2007). Unhealthy prisons: exploring structural determinants of prison health. Sociol Health Illn, 29(1):115-135. Donabedian, A. (1988). The quality of care. How can it be assessed? JAMA , 260:1743-1748. Dore, G. (2012). Health Related Quality of Life in prisoners. Retrieved 21-12-2013 from http://www.springerreference.com/docs/html/chapterdbid/73 526.html. Dumont, DM., Brockmann, B., Dickman, S., Alexander, N., Rich, JD. (2012). Public health and the epidemic of incarceration. Annu Rev Public Health, 33:325-39. Elger, BS. (2009). Prison life: television, sports, work, stress and insomnia in a remand prison. Int J Law Psychiatry, 32(2):74-83. Fazel, S., Bains, P., Doll, H. (2006). Substance abuse and dependence in prisoners: a systematic review. Addiction, 101(2):181-91. Fazel, S., Seewald, K. (2012). Severe mental illness in 33,588 prisoners worldwide: systematic review and metaregression analysis. Br J Psychiatry, 200(5):364-73. Gatherer, A., Moller, L., Hayton, P. (2005). The World Health Organization European Health in Prisons Project After 10 Years: Persistent Barriers and Achievements. Am J Public Health, 95(10): 1696–1700. Goffman, E. (μτφρ. Ξενοφών Κομνηνός) (1994). Άσυλα, Αθήνα: εκδ. Ευρύαλος. Gois, SM., Santos Junior, HP., Silveira Mde, F., Gaudêncio, MM. (2012). Beyond bars and punishments: a systematic review of prison health. Cien Saude Colet, 17(5):1235-1246. 62 Gough, E., Kempf, MC. , Graham, L., Manzanero, M., Hook, EW., Bartolucci, A., Chamot, E. (2010). HIV and hepatitis B and C incidence rates in US correctional populations and high risk groups: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 21(10):777. Greenberg, GA., Rosenheck, RA. (2008). Jail incarceration, homelessness and mental health: a national study. Psychiatr Serv, 59:170-7. Greenfield, S., Nelson, EC. (1992). Recent developments and future issues in the use of health status assessment measures in clinical settings. Med Care, 30 (5): MS23MS41. Griffiths, EV., Willis, J., Spark, MJ. (2012). A systematic review of psychotropic drug prescribing for prisoners. Aust N Z J Psychiatry, 46(5):407-21. Guldvog, B. (1999). Can patient satisfaction improve health among patients with angina pectoris? Int J Qual Health Care , 11:233-240. Gunn, J., Maden, A., Swinton, M. (1991). Treatment needs of prisoners with psychiatric disorders. BMJ, 303(6798): 338-341. Gupta, S., Altice, FL. (2009). Hepatitis B virus infection in US correctional facilities: a review of diagnosis, management and public health implications. J Urban Health, 86:263-79. Hannewyk, C., McTavish, J., Dolan, K., McAlpine, J., Lush, J., Ford, P., Weir, R., Browne, G., Roberts, J., Robinson, G. (2005). The Impact of ASO Prison Services on the Quality of Life of Inmates, Community-Linked Evaluation Aids Resource, Οntario, Canada. Harris, F., Hek, G., Condon, L. (2007). Health needs of prisoners in England and Wales: the implications for prison healthcare of gender, age and ethnicity. Health Soc Care Community, 15(1):56-66. Haugebrook, S., Zgoba, KM., Maschi, T. , Morgen, K., Brown, D. (2010). Trauma, stress, health and mental health issues among ethnically diverse older adult prisoners. J Correct Health Care, 16(3):220-9. Herbert, K., Plugge, E., Foster, C., Doll, H.(2012). Prevalence of risk factors for non-communicable diseases in prison populations worldwide: a systematic review. Lancet, 379 (9830):1975-1982. Jacoby, JE., Kozie-Peak, B. (1997). The benefits of social support for mentally ill offenders: prison-to-community transitions. Behav Sci Law, 15(4):483-501. Koulierakis, G. (2002). HIV Risk Behaviours Amongst Greek Inmates. A Theoretical Perscpective, Doctorate Dissetration, University of Stirling, Scotland. Koulierakis, G., Gnardellis, C., Agrafiotis, D., Power, KG.(2000). HIV risk behaviour correlates among injecting drug users in Greek prisons. Addiction, 95(8):1207-1216. Lam, CLK.(1997). What is health-related quality of life (HRQOL)? Hong Kong Practitioner, 19:505-506. Leh, SK. (1999). HIV infection in U.S. correctional systems: its effect on the community. J Community Health Nurs, 16(1):53-63. Macalino, GE., Dhawan, D., Rich, JD. (2005). A missed opportunity: hepatitis C screening of prisoners. Am J Public Health, 95:1739-40. Nobile, CG., Flotta, D., Nicotera, G., Pileggi, C., Angelillo, IF. (2011). Self-reported health status and access to health services in a sample of prisoners in Italy. BMC Public Health, 4(11):529. Nurse, J., Woodcock, P., Ormsby, J. (2003). Influence of environmental factors on mental health within prisons: focus group study. British Medical Journal, 327:480. O'Connor's, R. (2004). Measuring Quality of Life in Health, Livingstone, Pub. Churchill. Office for National Statistics, Psychiatric morbidity among prisoners in England and Wales (1997). Retrieved 21-122013 from: www.statistics.gov.uk/ssd/surveys,http://www.statistics.gov. uk/STATBASE/Product.asp?vlnk=2676. Office of Population Censuses and Surveys, OPCS Morbidity Statistics from General Practice: Fourth National Study, 1991-1992. Retrieved 15-12-2013 from http://www.statistics.gov.uk/. Patrick, D. L., Deyo, R.A. (1989). Generic and DiseaseSpecific Measures in Assessing Health Status and quality of Life. Medical Care, 27 (3): S217-232. Pérez, IR., Soto Blanco, JM., De Labry Lima, AO., Castro Recio, JM., López, EG., Basanta, JJ., Plazaola Castaño, J. (2006). Factors that affect the quality of life of prison inmates on antiretroviral treatment. AIDS Care, 18(5):433-40. Plugge, E., Douglas, N. , Fitzpatrick, R. (2011). Changes in health-related quality of life following imprisonment in 92 women in England: a three month follow-up study. International Journal for Equity in Health , 10:21. Plugge, E., Fitzpatrick, R.(2005). Assessing the health of women in prison: a study from the United Kingdom. Health Care Women Int., 26(1):62-8. Pratt, D., Piper, M., Appleby, L., Webb, R., Shaw, J. (2006). Suicide in recently released prisoners: a population-based cohort study. Lancet, 368:119-23. Richmond, RL., Butler, TG., Indig. D., Wilhelm, KA., Archer, VA., Wodak, AD.(2012). The challenges of reducing tobacco use among prisoners. Drug Alcohol Rev, 31(5):625-630. Rodger, AJ., Jolley, D.,Thompson, SC., Lanigan, A. ,Crofts, N.(1999). The impact of diagnosis of hepatitis C virus on quality of life. Hepatology, 30:1299-1301. Rosen, DL., Schoenbach, VJ., Wohl, DA.(2008). All-cause and cause-specific mortality among men released from state prison, 1980-2005. Am J Public Health, 98:2278–84. Social Exclusion Unit (2002). Reducing re-offending by exprisoners , Social Exclusion Unit, London. Spaulding, AC., Weinbaum, CM., Lau, DT., Sterling, R., Seeff, LB., Margolis, HS., Hoofnagle, JH. (2006). A framework for management of hepatitis C in prisons. Ann Intern Med, 144 (10):762-9. Sterling, RK., Brown, Jr. , Hofmann, CM., Luketic, VA., Stravitz, RT. , Sanyal, AG. , Contos, MJ., Mills, AS., Smith, V., Shiffman, ML. (2005). The spectrum of chronic hepatitis C virus infection in the Virginia correctional system: development of a strategy for the evaluation and treatment of inmates with HCV. Am J Gastroenterol, 100:313-321. The Corston Report (2007). A review of women with particular vulnerabilities in the Criminal Justice System Ministry of Justice, London. THE WHOQOL GROUP (1995). The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Position paper from the Health Organization. Social Science and Medicine, 41: 1403-1409. Thein, HH., Butler, T., Krahn, M., Rawlinson, W., Levy, MH., Kaldor, JM., Dore, GJ. (2006). The effect of hepatitis C virus infection on health-related quality of life in prisoners. J Urban Health, 83(2):275-288. Thomas, JC., Levandowski, BA., Isler, MR., Torrone, E., Wilson, G. (2008). Incarceration and sexually transmitted infections: a neighborhood perspective. J Urban Health, 85:90-9. Watson, R., Stimpson, A., Hostick, T. (2004). Prison health care: a review of the literature. Int J Nurs Stud, 41(2):11928. Weinbaum, CM., Sabin, KM., Santibanez, SS. (2005). Hepatitis B, hepatitis C and HIV in correctional populations: 63 a review of epidemiology and prevention. AIDS, 19 (3):4146. White, P., Whiteford, H.(2006). Prisons: mental health institutions of the 21st century. MJA, 185:302-303. Wilper, AP., Woolhandler, S., Boyd, JW., Lasser, KE., McCormick, D., Bor, DH., Himmelstein, DU. (2009). The health and health care of US prisoners: results of a nationwide survey. Am J Public Health, 99:666-72. Wilson, IB., Cleary, PD. (1995). Linking clinical variables with health related quality of life. JAMA, 273:59-65. ΕΚΤΕΠΝ (2009). Φυλακές και χρήση παράνομωνεξαρτησιογόνων ουσιών. Θεραπευτικό πρόγραμμα στις κεντρικές φυλακές στην Κύπρο. Retrieved 14-05-2014 from http://www.hcinvent.com/ekp/wpcontent/uploads/2010/11/NEWSLETTER33.pdf Τσαλίκογλου, Φ. (1996). Μυθολογίες βίας και καταστολής. Αθήνα: εκδ. Παπαζήση. 64