Η οστεοπόρωση
και ο ορθοπαιδικός
Βασικές γνώσεις για την καθημερινή πράξη
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΧΕΙΡOYΡΓΙΚΗΣ OΡΘOΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤOΛOΓΙΑΣ
Γεώργιος Καπετάνος
Καθηγητής Ορθοπαιδικής Α.Π.Θ.
Η οστεοπόρωση
και ο ορθοπαιδικός
Βασικές γνώσεις για την καθημερινή πράξη
ΘΕΣΣΑΛONIKH 2012
Θεσσαλονίκη 2012, ISBN 978-960 -12-2120-5
H μερική ή ολική ανατύπωση είτε η καθ’ οιονδήποτε τρόπον αναπαραγωγή του βιβλίου, καθώς και η φωτοτύπηση τμήματος ή ολόκληρου του
βιβλίου, χωρίς την έγγραφη άδεια των εκδοτών τιμωρείται από το νόμο.
© ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΧΕΙΡOYΡΓΙΚΗΣ OΡΘOΠΑΙΔΙΚΗΣ
ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤOΛOΓΙΑΣ
© ΓΕΩΡΓΙOΣ ΚΑΠΕΤΑΝOΣ
Στοιχειοθεσία - Εκτύπωση
UNIVERSITY STUDIO PRESS A.E.
Aρμενοπούλου 32, 546 35 ΘΕΣΣΑΛONIKH
Tηλ. 2310 208731, 2310 209637, 2310 209837, Fax 2310 216647
E-mail: [email protected]
Ιστοσελίδα: www.universitystudiopress.gr
ΣTOA TOY BIBΛIOY – Πεσμαζόγλου 5, 105 64 AΘHNA
Tηλ. & Fax 210 3211097
Ιδιαίτερες ευχαριστίες, για τη συμμετοχή στη συγγραφή κεφαλαίων, στους
αγαπητούς συναδέλφους και συνεργάτες,
κ. Γιώργο Λατσό, Ορθοπαιδικό, τ. Πρόεδρο Ε.Ε.Μ.Μ.Ο. για το κεφάλαιο
«Οστεοπορωτικά κατάγματα»,
κ. Μιχάλη Ποτούπνη, Επίκ. Καθηγητή Ορθοπαιδικής-Μεταβολικών νοσημάτων,
κ. Δημήτρη Γουλή, Επίκ. Καθηγητή Ενδοκρινολογίας και την κ. Γεσθημανή
Μηντζιώρη, Επιστημονική Συνεργάτης, για τα κεφάλαια «Ανδρική Οστεοπόρωση» και «Οστεοπόρωση και Διαβήτης και Θυρεοειδής»,
κ. Νίκο Λαλιώτη, Επίκ. Καθηγητή Παιδοορθοπαιδικής, για το κεφάλαιο «Παιδική Οστεοπόρωση,
κ. Νικηφόρο Γαλάνη, Επικ. Καθηγητή Εργοφυσιολογίας, για το κεφάλαιο
«Οστεοπόρωση και Άσκηση»,
κ. Ευστάθιο Κενανίδη, Ειδικευόμενο Ορθοπαιδικής, για τα κεφάλαια «Παράγοντες κινδύνου για την Οστεοπόρωση» και «Εκτίμηση των Οστικών Βιοχημικών Δεικτών», καθώς και για τη γενικότερη βοήθειά του.
5
Περιεχομενα
1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ .................................................................................
9
2. Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ........................................
11
3. ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΔΟΜΗΣ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ
ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ ...............................................................
15
4. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ – ΜΟΡΦΕΣ ...............................
21
5. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ...........
25
6. ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΕ «ΚΙΝΔΥΝΟ» ΚΑΙ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (FRAX) ............................
6.1 Ιστορικό – Φυσική και κλινική εξέταση .....................................
6.2 Εργαστηριακός – Ακτινολογικός έλεγχος ...................................
6.3 Πυκνομετρία .......................................................................
6.4 Εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου (FRAX) .............................
31
32
35
36
48
7. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΙΚΩΝ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ ............................
51
8. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ..................................
57
9. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ...........................................
9.1 Πρόληψη ............................................................................
9.2 Θεραπεία – Αρχές ................................................................
9.3 Κλασικά θεραπευτικά όπλα ....................................................
Άσκηση ..............................................................................
Ασβέστιο ............................................................................
Βιταμίνη D – Μεταβολίτες της ................................................
63
63
65
67
67
68
68
7
8
Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
Οιστρογόνα .......................................................................
Καλσιτονίνη .......................................................................
Εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (SERMs)
(ραλοξιφένη, βαζεντοξιφένη) ...............................................
Διφωσφονικά .....................................................................
Τεριπαρατίδη .....................................................................
Παραθορμόνη 1-84 .............................................................
Ρανελικό Στρόντιο ...............................................................
Τιβολόνη ...........................................................................
Αναβολικά .........................................................................
Φθόριο .............................................................................
Δενοσουμάμπη ..................................................................
9.4 Τι καινούργιο έρχεται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης .............
69
70
10. ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ .......................................................
83
11. ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ....................................................
89
12. ΔΙΑΒΗΤΗΣ – ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ................................
103
13. ΑΝΔΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ...........................................................
109
14. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ..........................................
113
15. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ – ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ
ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ ........................................................
121
16. ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΦΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ..............................
135
17. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ (Κατευθυντήριες οδηγίες – Κοινά ερωτήματα –
Φάρμακα – εμπορικές ονομασίες) ...............................................
141
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ............................................................
153
71
72
75
76
77
77
77
77
78
79
1
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
H Ε.Ε.Χ.Ο.Τ., πέραν των πολλαπλών προσφορών της στην Ελληνική Ορθοπαιδική
Κοινότητα και παρ’ όλη την εξαιρετικά δύσκολη οικονομική συγκυρία, είχε διά του
Προέδρου της Καθηγητή κ. Διονύσιου Βερέττα τη θαυμάσια και εξαιρετικά χρήσιμη
ιδέα της συνέχισης και επέκτασης της προσφοράς στα μέλη της, Μονογραφιών –
Κατευθυντηρίων οδηγιών, σε συνήθη καθημερινής πρακτικής θέματα της ειδικότητάς μας.
Την ανάθεση σε μένα της συγγραφής και κάλυψης του θέματος της Οστεοπόρωσης το θεώρησα αναμφίβολα εξαιρετική τιμή και ταυτόχρονα εξαιρετική ευθύνη
και ένα δύσκολο έργο. Και τούτο διότι στο αντικείμενο αυτό υπάρχει μια συνεχής
παραγωγή νέων γνώσεων, τεράστιος όγκος βιβλιογραφίας, και πολλά αμφιλεγόμενα θέματα.
Πέραν αυτών όμως θα πρέπει να αναφέρω ότι στο θέμα αυτό υπάρχει τεράστιο συγγραφικό, υψηλού επιπέδου έργο του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης,
στο οποίο έργο η συμβολή του ιδρυτού και προέδρου του ΕΛ.Ι.ΟΣ. Ομότιμου Καθηγητού Ορθοπαιδικής και αγαπητού φίλου κ. Γιώργου Λυρίτη είναι καθοριστική
και αναγνωρισμένη.
Κατόπιν αυτών η δική μου προσπάθεια σχεδιάστηκε με τη φροντίδα τήρησης
των παρακάτω αρχών – στόχων της μονογραφίας.
α) Της παρουσίασης συνοπτικά των γνώσεων που αφορούν και θα πρέπει να ξέρει
ο Ορθοπαιδικός στην καθημερινή κλινική του πράξη.
Θα αποφευχθούν εκτεταμένες αναλύσεις και αναφορές πολύπλοκων μηχανισμών που ο μέσος Ορθοπαιδικός δεν έχει τις βασικές γνώσεις να κατανοήσει
όπως ίσως άλλες ειδικότητες (π.χ. Ενδοκρινολόγοι, Ρευματολόγοι).
β) Ιδιαίτερη αναφορά θα γίνει στη διάγνωση, τη θεραπεία και κυρίως στην αντιμετώπιση των καταγμάτων (ισχίου, σπονδυλικής στήλης κ.ά.)
9
10
Η ΟΣΤΕΟΠΟΡωΣΗ ΚαΙ Ο ΟΡΘΟΠαΙΔΙΚΟΣ
γ) Θα ληφθούν υπ’ όψιν κυρίως βιβλιογραφικά δεδομένα πρόσφατα από εκτεταμένες ανασκοπήσεις, μέτα αναλύσεις και τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (RCTs), σύμφωνα με τα ισχύοντα κριτήρια της Evidence – based Medicine
καθώς και μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Οργανισμών και Εταιρειών (IOF,
EPOS, ΕΕΜΜΟ, ΕΛΙΟΣ κ.ά.).
Με οδηγό τις προαναφερθείσες αρχές παραδίδω στα χέρια του μαχόμενου
Ορθοπαιδικού αυτό το πόνημα με την ελπίδα να του φανεί χρήσιμο κάποια στιγμή
στην καθημερινή άσκηση της ειδικότητάς μας.
2
Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
Τα οστά που μαζί με τις αρθρώσεις αποτελούν το ερειστικό σύστημα έχουν πολλαπλές λειτουργίες – αποστολές, όπως η στήριξη των μαλακών μορίων, η διαφύλαξη και προστασία των σπλάχνων και του κεντρικού νευρικού συστήματος, η δημιουργία της μορφολογίας και πολλών ανθρωπομορφομετρικών διαστάσεων και
χαρακτηριστικών του ατόμου και η δυνατότητα πολύπλοκων και σύνθετων κινήσεων στα άκρα και τη σπονδυλική στήλη.
Σήμερα πιστεύεται ότι τα οστά είναι ένας εξαιρετικά πολύπλοκος, σύνθετος
αλλά και «ευαίσθητος» ιστός με μοναδικές κυριολεκτικά δυνατότητες και ιδιαιτερότητες σε σχέση με άλλους ιστούς, όπως:
α) την σχεδόν απεριόριστη δυνατότητα αναγέννησης και εναλλαγής. Κάθε 10
χρόνια όλος ο σκελετός μας αλλάζει και ανανεώνεται.
β) τη θαυμαστή επουλωτική ικανότητα. Το κάταγμα ενός οστού ύστερα από μερικά χρόνια δεν διακρίνεται λόγω του θαυμαστού φαινομένου της πώρωσης.
γ) την αυτοεπιδιορθωτική ικανότητα των οστών (remodeling), την πλήρωση κενών
και τη διόρθωση παραμορφώσεων (εικ. 1) και
δ) την απεριόριστη αντοχή των οστών στο χρόνο. Ο σκελετός είναι το τελευταίο
υπόλειμμα των όντων και η μελέτη του δίνει πολύτιμα στοιχεία για τη ζωή και
την εξέλιξη της ιστορίας των ζωντανών οργανισμών.
Οι μεταβολικές παθήσεις των οστών και των αρθρώσεων είναι απ’ τις πρώτες
που έχουν καταγραφεί ακόμη και στην προϊστορική περίοδο. Μελέτες ανθρώπινων
σκελετών δια μέσου των αιώνων κατέδειξαν πολλές παθήσεις των οστών όπως
οστεοπόρωση και ραχίτιδα. Με την ευρεία έννοια «οι μεταβολικές παθήσεις των
οστών» καλύπτουν ουσιαστικά όλη την «ψυχρά» Ορθοπαιδική δηλαδή όλη την
Οστική Παθολογία. Σ’ αυτές σήμερα συμπεριλαμβάνονται και οι εκφυλιστική νόσος
των αρθρώσεων (Οστεοαρθρίτις) καθώς και η μεταστατική οστική νόσος.
11
12
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ Και Ο ΟρθΟΠαιδιΚΟΣ
Eικόνα 1. Κάταγμα διάφυσης μηριαίου σε αναπτυσσόμενο σκελετό. Διαδικασία αυτοεπιδιόρθωσης του οστού (remodeling) στους 12 και 18 μήνες καθώς και το τελικό κλινικό αποτέλεσμα (18 μήνες).
2. Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ Και Ο ΟρθΟΠαιδιΚΟΣ
13
αναμφίβολα όμως το μεγάλο ενδιαφέρον τόσο των ερευνητών όσο και κυρίως
των κλινικών ιατρών άρχισε πριν μερικές δεκαετίες με την βαθύτερη μελέτη της
Οστεοπόρωσης. Οστεοπόρωση ως γνωστόν είναι η μείωση της οστικής μάζας και
η διαταραχή της ποιότητας του οστού που οδηγούν σε μείωση της οστικής αντοχής
με αποτέλεσμα αυξημένη ευθραυστότητα και κατάγματα των οστών.
Η πάθηση αυτή λόγω του μεγάλου κλινικού ενδιαφέροντός της και των σημαντικών κοινωνικοοικονομικών επιπτώσεων των οστεοπορωτικών καταγμάτων
μελετήθηκε και μελετάται σε βάθος αποτελώντας παράλληλα το «μοντέλο» της
διαταραχής του οστικού μεταβολισμού.
Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός που το κύριο αντικείμενό του είναι τα οστά και
οι αρθρώσεις, πρέπει να γνωρίζει καλύτερα από κάθε άλλη ειδικότητα το «κόκκαλο». Το ζει καθημερινά, το πιάνει και γίνεται δέκτης όλων των αλλαγών του και των
επιπτώσεων αυτών των αλλαγών. δεν είναι ένας απλός «χειριστής» των καταγμάτων ένας τεχνίτης «χειρουργός» μόνον, αλλά είναι κυρίως Ορθοπαιδικός, δηλαδή
γνώστης της παθοφυσιολογίας και της παθολογίας των οστών.
Τις τελευταίες δεκαετίες πλήθος νέων γνώσεων, νέων εννοιών, πολύπλοκων
αλλά ταυτόχρονα γοητευτικών σχετικά με τον οστικό μεταβολισμό, ήρθαν στο φως
που άλλαξαν τη φιλοσοφία μας αλλά και τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μας
δυνατότητες για τις μεταβολικές παθήσεις των οστών και κυρίως για την οστεοπόρωση την αιχμή του δόρατος των μεταβολικών νοσημάτων. Σε μια πρόσφατη
μεγάλη μελέτη σε 30 Πολιτείες των ΗΠα από ένα σύνολο 3×106 γυναικών με κάταγμα Colles μελετήθηκαν 1162. Μόνο 279 (24%) γυναίκες υπεβλήθησαν σε DEXA
και πήραν θεραπεία μετά το κάταγμα. ανάλογα είναι τα ποσοστά και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες. Σε μια άλλη πολυκεντρική μελέτη με τη συμμετοχή των εθνικών
Ορθοπαιδικών εταιρειών 6 χωρών φάνηκε ότι οι Ορθοπαιδικοί που αντιμετωπίζουν
τα κατάγματα σπάνια μελετούν στη συνέχεια και αντιμετωπίζουν την Οστεοπόρωση. Το ήμισυ των Ορθοπαιδικών δεν έχουν καθόλου εκπαίδευση και γνώση για την
Οστεοπόρωση. Ο νέος τρόπος εξ’ άλλου της αντιμετώπισης των οστεοπορωτικών
καταγμάτων σύμφωνα με τις οδηγίες της αμερικανικής ακαδημίας Ορθοπαιδικών
έχει ιδιαιτερότητες και διαφορετικές αρχές και πρέπει να συμπεριλαμβάνει και
την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης.
αναμφίβολα στη γενικότερη διερεύνηση και αντιμετώπιση των μεταβολικών
νοσημάτων των οστών εμπλέκονται και άλλες ειδικότητες όπως κυρίως η ενδοκρινολογία και η ρευματολογία αλλά δεν είναι δυνατόν οι ορθοπαιδικοί, στους οποίους θα απευθυνθούν πρώτα οι ασθενείς με ένα μικρό ή μεγαλύτερο οστεοπορωτικό ή άλλο «μεταβολικό» παθολογικό κάταγμα να μην μπορούν να διαγνώσουν
και κυρίως να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα με τις όποιες ιδιαιτερότητές του.
Πέραν όμως της διάγνωσης και θεραπείας της Οστεοπόρωσης όπως σήμερα
αυτές διαμορφώνονται υπάρχουν σημαντικές ιδιαιτερότητες και σχετικά καθημε-
14
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ Και Ο ΟρθΟΠαιδιΚΟΣ
ρινά ερωτήματα όπως πώς γίνεται η οστεοσύνθεση ενός οστεοπορωτικού κατάγματος του ισχίου, πώς κολλάει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα, τι πιστεύουμε σήμερα
για την Κυφοπλαστική – Σπονδυλοπλαστική, πώς γίνεται η Οστεοενσωμάτωση της
πρόθεσης σε ένα οστεοπορωτικό οστούν και άλλα.
Στον τόπο μας υπάρχει ιδιαίτερη δραστηριότητα στο χώρος της Οστεοπόρωσης
που οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη της ελληνικής εταιρείας Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών (εεΜΜΟ) και στο ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης (εΛιΟΣ) καθώς
και στο ενδιαφέρον και δραστηριοποίηση ορισμένων μεμονωμένων Ορθοπαιδικών.
αλλά και η διεθνής Ορθοπαιδική κοινότητα που για πολλά χρόνια είχε υποβαθμίσει
το πρόβλημα της Οστεοπόρωσης, την τελευταία δεκαετία έκανε σαφέστατα στροφή
πάνω στο θέμα. ενδεικτικά αυτού είναι ο αριθμός εργασιών, οι διαλέξεις και οι
στρόγγυλες τράπεζες με αντικείμενο την οστεοπόρωση στα μεγάλα Ορθοπαιδικά
συνέδρια όπως της αμερικανικής ακαδημίας (AAOS) και το Πανευρωπαϊκό (EFORT).
3
ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΔΟΜΗΣ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ
Ο οστίτης ιστός παρουσιάζει καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής συνεχή ανακατασκευή
και ανανέωση για να διατηρήσει το σχήμα του, την ποιότητα και αντοχή του καθώς
και την ποσότητά του.
Αυτό επιτυγχάνεται με μια θαυμαστή ισόρροπη ανταγωνιστική δράση των
δύο βασικών κυτταρικών ομάδων των οστεοκλαστών και των οστεοβλαστών.
Η αλληλουχία των λειτουργιών της οστικής ανακατασκευής περιλαμβάνει τις
ακόλουθες φάσεις (εικ. 2).
1. Φάση ηρεμίας – ανενεργός φάση
2. Φάση ενεργοποίησης – Διάφοροι ενεργοποιητές όπως οι κυτοκίνες για ποικίλους ενδογενείς ή εξωγενείς παράγοντες ενεργοποιούν τους προ-οστεοκλάστες
μετατρέποντάς τους σε ώριμους οστεοκλάστες.
3. Φάση οστικής απορρόφησης. Οι οστεοκλάστες δραστηριοποιούνται προκαλώντας οστική απορρόφηση.
4. Φάση κυτταρικής αναστροφής. Απομακρύνονται οι οστεοκλάστες και εμφανίζονται οι οστεοβλάστες.
5. Φάση οστικής παραγωγής. Οι οστεοβλάστες δραστηριοποιούνται και προσπαθούν να γεμίσουν με οστεοειδές απορροφηθέν πεδίο.
6. Φάση της επιμετάλλωσης, μετά την οποία επανερχόμαστε στη φάση ηρεμίας
και πάλι.
Η συνεχής αυτή επαναλαμβανόμενη διαδικασία απαιτεί απόλυτη συνεργασία
και συντονισμό των δύο βασικών οστικών κυττάρων και ονομάζεται φαινόμενο
σύζευξης. Οποιαδήποτε διαταραχή αυτής της σύζευξης οδηγεί σε μεταβολική οστική πάθηση.
15
16
Η ΟστεΟπΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιΔικΟσ
Eικόνα 2. Φάσεις οστικής ανακατασκευής. A. Φάση ενεργοποίησης. B. Φάση οστικής απορρόφησης. Γ. Φάση κυτταρικής αναστροφής. Δ. Φάση οστικής παραγωγής.
Μικροσκοπική αρχιτεκτονική του οστού
σε μικροσκοπικό επίπεδο τόσο το σπογγώδες όσο και το συμπαγές – φλοιώδες
οστούν αποτελούνται από τις βασικές δομικές μονάδες, τους οστεώνες. Αυτοί στο
φλοιώδες οστούν ονομάζονται οστεώνες του Havers, έχουν κυλινδρικό σχήμα –
σαν σωλήνα που διατρέχουν παράλληλα τον επιμήκη άξονα του οστού και περιέχουν ένα αρτηρίδιο και ένα φλεβίδιο (εικ. 3).
Ο συμπαγής οστίτης ιστός είναι ώριμος ιστός. σε περιπτώσεις ταχείας ανακατασκευής του οστού π.χ. πώρωση κατάγματος εμφανίζεται αρχικά ως άμορφη και
Eικόνα 3. Δομή του οστού. A. Eγκάρσια τομή. B. Eπιμήκης τομή.
3. ΑπΑρΑιτΗτεσ Γνωσεισ ΔΟμΗσ κΑι ΒιΟλΟΓιΑσ των Οστων ΓιΑ τΟν ΟρθΟπΑιΔικΟ
17
ακανόνιστη υφή ως υφαντό (woven bone) που προοδευτικά αντικαθίσταται από
ώριμο πεταλιώδη (lamellar) οστίτη ιστό.
Ο σπογγώδης ιστός αποτελείται από δοκίδες που διατάσσονται προς διάφορες
κατευθύνσεις ανάλογα με τα εκάστοτε μηχανικά φορτία και οι κοιλότητες που σχηματίζονται απ’ τις δοκίδες αυτές περιέχουν τον μυελό των οστών ή λιπώδη ιστό.
Από λειτουργικής άποψης το σπογγώδες οστούν θεωρείται περισσότερο ενεργό μεταβολικά απ’ το φλοιώδες το οποίο κυρίως είναι επιφορτισμένο με την μηχανική λειτουργία του οστού.
Θεμέλιος ουσία
Η οστική θεμέλιος ουσία παράγεται απ’ τους οστεοβλάστες και αποτελείται κυρίως
από ίνες κολλαγόνου τύπου 1 (περίπου 90%) και από μη κολλαγονικές πρωτεΐνες.
στις τελευταίες περιλαμβάνονται η οστεοκαλσίνη, η οστική σιαλοπρωτεΐνη, η οστεοποντίνη, η φιμπρονεκτίνη, η θρομβοσποντίνη και ορισμένες πρωτεογλυκάνες.
Η λειτουργία των πρωτεϊνών αυτών δεν είναι απόλυτα γνωστή, φαίνεται όμως
ότι συμμετέχουν στη ρύθμιση της επιμετάλλωσης του οστεοειδούς και την προσκόλληση των οστικών κυττάρων στη θεμέλιο ουσία.
Η οστεοκαλσίνη (Bone Gla Protein - BGP) εκφράζεται αποκλειστικά στους
ιστούς που υφίστανται επιμετάλλωση και λόγω της ειδικής της έκφρασης από τους
οστεοβλάστες χρησιμοποιείται σήμερα ως διαγνωστικός δείκτης της οστικής παραγωγής.
Οστικά κύτταρα
τα οστικά κύτταρα μαζί με τη θεμέλιο ουσία αποτελούν την οργανική φάση του
οστίτη ιστού. Οι κύριοι τύποι των κυττάρων αυτών είναι οι οστεοβλάστες, οι οστεοκλάστες, τα επενδυματικά κύτταρα και τα οστεοκύτταρα.
α) Επενδυματικά κύτταρα (bone lining cells). Βρίσκονται στην επιφάνεια του
οστού, προέρχονται μάλλον από την οστεοβλαστική σειρά των κυττάρων και
η κύρια δράση τους είναι η συμβολή στη ρύθμιση του οστικού μεταβολισμού
και την σύζευξη των άλλων οστικών κυττάρων.
β) Οστεοβλάστες. είναι οστεοπαραγωγικά κύτταρα προερχόμενα από τα πολυδύναμα αρχέγονα μεσεγχυματικά κύτταρα του μυελού των οστών όπως και οι
λιποβλάστες, χονδροβλάστες, μυοβλάστες. Η εξέλιξη των αρχέγονων πολυδύναμων κυττάρων στις διάφορες κυτταρικές σειρές εξαρτάται απ’ την επίδραση
διαφόρων ορμονικών παραγόντων και κυτοκινών, που ρυθμίζουν την έκφραση
για κάθε κυτταρική σειρά γονιδίων.
Η κύρια δράση των οστεοβλαστών είναι η παραγωγή και έκκριση του κολλαγόνου τύπου ι και των μη κολλαγονικών πρωτεϊνών της θεμέλιας ουσίας, καθώς
18
Η ΟστεΟπΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιΔικΟσ
και η ρύθμιση της επιμετάλλωσης του οστεοειδούς. Οι οστεοβλάστες παράγουν
πολλούς αυξητικούς παράγοντες και κυτοκίνες (BMPs, Wnt πρωτεΐνες, RANKL
και οστεοπροτεγερίνη). Όλοι αυτοί οι παράγοντες αλληλοεπηρεάζονται με μια
πολύπλοκη διαδικασία στην πλήρη κατανόηση της οποίας στρέφονται οι ερευνητικές προσπάθειες των τελευταίων ετών, δεδομένου ότι τα περισσότερα καινούργια φάρμακα που έρχονται για την θεραπεία της οστεοπόρωσης στηρίζονται σε παράγοντες που εμπλέκονται στη διαδικασία του οστικού μεταβολισμού.
μία απ’ τις μεγαλύτερες πρόσφατες ερευνητικές επιτυχίες αποτελεί η κατανόηση της σημασίας του υποδοχέα LRP5 (συνυποδοχέας των Wnt-πρωτεϊνών)
και της σκληροστίνης (αναστολέας των Wnt-πρωτεϊνών) που η δράση τους ή η
αδράνειά τους μπορεί να οδηγήσει ανάλογα σε οστεοπόρωση ή οστεοσκλήρυνση – σκληροστέωση (σύνδρομο Van Buchem).
γ) Οστεοκύτταρα. είναι τα πολυπληθέστερα κύτταρα του οστίτη ιστού (10Χ από
τους οστεοβλάστες και 1000Χ από τους οστεοκλάστες). είναι διαφοροποιημένοι
οστεοβλάστες παγιδευμένοι στη θεμέλιο ουσία. προέρχονται από τους οστεοβλάστες και έχουν ανάλογη αλλά ασθενέστερη δράση. Η κύρια λειτουργία
Πολυδύναμα κύτταρα
μυελού οστών
Μυελοκυτταρική σειρά
Λεμφοκυτταρική σειρά
Λεμφοβλάστες
Ερυθροβλάστης
Μυελοβλάστης
Μεγακαρυοκύτταρο
Αιμοπετάλια
Β-λεμφοκύτταρα
Τ-λεμφοκύτταρα
Ερυθρά
Μονοκυτταρική/
Μακροφαγοκυτταρική σειρά
Ουδετερόφιλα
Μονοπύρηνα
ΟΣΤΕΟΚΛΑΣΤΕΣ
Eικόνα 4. Προέλευση και διαφοροποίηση οστεοκλαστών. Oι οστεοκλάστες προέρχονται
από τα πολυδύναμα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών, από τα οποία
προέρχονται επίσης τα μονοκύτταρα του περιφερικού αίματος και τα μακροφάγα διαφόρων
ιστών.
3. ΑπΑρΑιτΗτεσ Γνωσεισ ΔΟμΗσ κΑι ΒιΟλΟΓιΑσ των Οστων ΓιΑ τΟν ΟρθΟπΑιΔικΟ
19
όμως των οστεοκυττάρων είναι ο οστικός μηχανοστάτης δηλαδή η αντίληψη
των μηχανικών ερεθισμάτων και η μετατροπή τους σε βιοχημικά σήματα.
δ) Οστεοκλάστες. προέρχονται και αυτοί από τα πολυδύναμα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών όπως τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα.
Η κύρια λειτουργία τους είναι η οστική απορρόφηση, με το σχηματισμό κοιλοτήτων, τα βοθρία του Howship. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενεργοποίηση
των οστεοκλαστών είναι η προσκόλληση των οστεοκλαστών στη θεμέλια ουσία
του οστίτη ιστού, που επιτυγχάνεται μέσω των υποδοχέων των ιντεγκρινών
που διαθέτουν οι οστεοκλάστες (εικ. 4).
4
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ – ΜΟΡΦΕΣ
Οι δύο βασικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί δημιουργίας της οστεοπόρωσης είναι: 1) η αδυναμία επίτευξης της ιδανικής κορυφαίας οστικής μάζας για ποικίλους
λόγους και 2) η αυξημένη οστική απώλεια λόγω μείωσης των ορμονών του φύλου
(μείωση των οιστρογόνων → μεταεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση).
Η Γενετική – Κληρονομικότης, ο τρόπος ζωής, οι συνήθειες, η άσκηση και η
διατροφή, το ορμονικό προφίλ του ασθενούς και κάποια φάρμακα μπορούν να
επηρεάσουν τους προαναφερθέντες δύο κύριους παράγοντες κινδύνου να διαταράξουν ή να μειώσουν την οστική πυκνότητα και να οδηγήσουν στην Οστεοπόρωση.
Πρόσφατες μελέτες διδύμων και οικογενειών έχουν δείξει ότι η οστεοπόρωση
είναι μια οικογενής νόσος που οφείλεται σε πολλά γονίδια ο σαφής ρόλος των
οποίων δεν έχει ακόμη διευκρινισθεί. Μέχρι σήμερα έχουν βρεθεί τα γονίδια των
υποδοχέων της Βιταμίνης D, των οιστρογόνων, της Καλσιτονίνης, του τύπου Ι κολλαγόνου, και του TGF-β1.
Όπως και πολλές άλλες συστηματικές παθήσεις και η Οστεοπόρωση μπορεί
να είναι πρωτοπαθής δηλαδή αγνώστου αιτιολογίας ή δευτεροπαθής όπου ενοχοποιείται συγκεκριμένο αίτιο για την γένεσή της όπως π.χ. τα κορτικοστεροειδή,
η ακινητοποίηση κ.ά. (πίν. 1).
Η πρωτοπαθής εμφανίζεται με δύο τύπους-μορφές που παλαιότερα τις λέγαμε μεταεμμηνοπαυσιακή και Γεροντική σήμερα προτιμούμε να τις ονομάζουμε
τύπου Ι και τύπου ΙΙ αντίστοιχα.
Η τύπου Ι οστεοπόρωση εμφανίζεται σε νέες μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
50-65 ετών και προσβάλει κυρίως το σπογγώδες οστούν κυρίως τα σπονδυλικά
σώματα και οφείλεται σε υπερλειτουργία των οστεοκλαστών λόγω μείωσης των
ορμονών του φύλου. Η αναλογία προσβολής γυναικών/ανδρών είναι 6/1.
21
22
Η ΟΣτεΟΠΟρωΣΗ ΚαΙ Ο ΟρΘΟΠαΙΔΙΚΟΣ
Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά τύπων οστεοπόρωσης.
Tύπος Ι
Tύπος ΙΙ
Aιτιολογία
Eμμηνόπαυση
Kύρια ορμονική διαταραχή
Έλλειψη οιστρογόνων
Γήρας
Δευτεροπαθής
υπερπαραθυρεοειδισμός
Eλάττωση 1,25(OH)2D3
Aύξηση PTH
Παθοφυσιολογία
Κλινική εικόνα
Hλικία εμφάνισης
Φύλο
Aπώλεια τύπου οστού
Θέση καταγμάτων
50-65 ετών
γυναίκες : άνδρες 6:1
Σπογγώδες
Σπονδυλική στήλη
> 75 ετών
γυναίκες : άνδρες 2:1
Kυρίως φλοιώδες
Mηριαίο οστούν
Σπονδυλική στήλη
Eλαττωμένη
Φυσιολογική
Aυξημένη
Eλαττωμένη
Eργαστηριακή εικόνα
Παραθορμόνη (PTH)
Aπορρόφηση ασβεστίου
Η τύπου ΙΙ ή γεροντική εμφανίζεται πάνω από τα 70 έτη ηλικίας, προσβάλει
το φλοιώδες οστούν, κυρίως το ισχίο και οφείλεται σε υπολειτουργία των οστεοβλαστών λόγω συνήθως αύξησης της παραθορμόνης ή μείωσης της βιταμίνης D.
Η αναλογία γυναικών/ανδρών είναι 2/1.
Η δευτεροπαθής οστεοπόρωση είναι εκείνη που υπάρχει σαφής αιτία γέννεσής της. Βέβαια τα όρια μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς δεν είναι πάντα
σαφή και συχνά συνυπάρχουν και οι δύο μορφές όπως σε μια μεταεμμηνοπαυσιακή γυναίκα με οστεοπόρωση μπορεί για διάφορους λόγους να επιδράσουν άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες-αίτια για την οστεοπόρωση.
Οι συνηθέστερες δευτεροπαθείς αιτίες οστεοπόρωσης είναι:
Α) Φάρμακα
Γλυκοκορτικοειδή: Η πιο συχνή αιτία δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης. Υπάρχει
αύξηση ενδογενών (Cushing) ή εξωγενών κορτικοειδών (φάρμακα ›3 μήνες).
Θυροξίνη, αντιεπιληπτικά, ηπαρίνη, κυτταροτοξικά, ανοσοκατασταλτικά, αντισυλληπτικά είναι επίσης γνωστά αίτια οστεοπόρωσης.
Β) Γενετικά Νοσήματα: ατελής οστεογένεση, αιμοσφαιρινοπάθειες, υποφωσφατασία, αιμοχρωμάτωση.
Γ) Διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου: Υπερασβεστιουρία, ανεπάρκεια
βιταμίνης D.
4. ΠαΘΟΓενεΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟΠΟρωΣΗΣ – ΜΟρΦεΣ
23
Δ) Ενδοκρινικές παθήσεις: Σύνδρομο Cushing, Υπογοναδισμός, Υπερθυρεοειδισμός, Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι, Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός.
Ε) Νοσήματα του γαστρεντερικού: Χρόνια ηπατική νόσος, Σύνδρομα δυσαπορρόφησης (π.χ. κοιλιοκάκη, νόσος Crohn) ολική γαστρεκτομή.
ΣΤ) Άλλες παθήσεις – καταστάσεις: Πολλαπλούν μυέλωμα, Λέμφωμα και Λευχαιμία, νευρογενής ανορεξία, ρευματοειδής αρθρίτιδα, Χρόνια νεφρική νόσος,
Πρωταθλητισμός, Μεταμόσχευση.
Για τους Ορθοπαιδικούς ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν ορισμένες μορφές τοπικής οστεοπόρωσης όπως η παροδική οστεοπόρωση του ισχίου ή άλλης
άρθρωσης, η οστεοπόρωση μετά από ακινητοποίηση ή υπολειτουργία του μέλους
(π.χ. εφαρμογή γύψινου επιδέσμου, μετεγχειρητικά, μακρά κατάκλιση) και η οστεοπόρωση που εμφανίζεται σε κάποια σύνδρομα όπως στην Αλγοδυστροφία του
Sudeck.
5
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΓΙΑ ΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ
Η οστεοπόρωση, όπως αναφέρθηκε, είναι μία σκελετική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από μειωμένη οστική αντοχή, συνισταμένη της οστικής πυκνότητας και
ποιότητας, που εκθέτει τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Ο προσδιορισμός των παραγόντων κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης είναι σημαντικός,
καθώς συμβάλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου, στον εντοπισμό
των ασθενών υψηλού κινδύνου, στην έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής παρέμβασης,
στη μείωση του καταγματικού κινδύνου και στο σχεδιασμό προληπτικών μέτρων
έναντι της οστικής απώλειας και των καταγμάτων.
Διάφοροι επιδημιολογικοί, ανθρωπομετρικοί, εργαστηριακοί, κληρονομικοί
και παθογενετικοί παράγοντες έχουν συσχετιστεί με την οστεοπόρωση και τον
επερχόμενο καταγματικό κίνδυνο. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι οι εξής:
Ηλικία
Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες αναδεικνύουν την ηλικία ως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης κατάγματος. Με την πάροδο της ηλικίας επέρχεται απώλεια οστικής μάζας, λόγω της αυξημένης οστικής απορρόφησης από τους οστεοκλάστες. Η αύξηση ωστόσο των καταγμάτων εξηγείται σε μικρό μόνο βαθμό από
την ελάττωση της οστικής πυκνότητας. Παράμετροι που επίσης φαίνονται σημαντικοί στην κατεύθυνση αυτή είναι η προοδευτική λέπτυνση του φλοιώδους οστού,
η μείωση της ελαστικότητάς του και η κόπωση του λεπτού φλοιού.
Ο επιπολασμός των σπονδυλικών καταγμάτων αυξάνεται μετά την ηλικία των
50 ετών ενώ αυτός των καταγμάτων ισχίου μετά τα 70 έτη. Η επίπτωση των καταγμάτων ισχίου είναι 100 με 1000 φορές μεγαλύτερη μετά την ηλικία των 60 ετών.
25
26
Η ΟστεΟΠΟρωσΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟσ
Το φύλο
Η «κορυφαία οστική μάζα», επιτυγχάνεται νωρίς στην 3η δεκαετία της ζωής και
στα δύο φύλα, με μικρές διαφοροποιήσεις στον γυναικείο πληθυσμό ανάλογα με
την ηλικία της εμμηναρχής. Οι άνδρες εμφανίζουν κατά 10%-12% μεγαλύτερη κορυφαία οστική μάζα και μεγαλύτερο μέγεθος οστών σε σχέση με τις γυναίκες. επίσης η ηλικιακή έναρξη της οστικής απώλειας διαφέρει μεταξύ ανδρών και γυναικών,
όπως και μεταξύ των διαφορετικών θέσεων του σκελετού. στις γυναίκες, λόγω ανεπάρκειας των οιστρογόνων, παρατηρείται ραγδαία και απότομη οστική απώλεια
μετά την εμμηνόπαυση και για μια δεκαετία, ενώ στους άνδρες η απώλεια είναι
πιο ομαλή. Ο ρυθμός απώλειας οστικής μάζας στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση
υπολογίζεται σε 0,5%-1,5% ετησίως.
αυτές οι διαφορές μεταξύ των δύο φύλων αντανακλούν και στην επίπτωση
των καταγμάτων. στις γυναίκες παρατηρείται αύξηση των σπονδυλικών καταγμάτων
ήδη από τα πρώτα μετεμμηνοπαυσιακά χρόνια σε αντίθεση με τους άντρες όπου
αυτό συμβαίνει μετά τα 65 έτη (εικ. 5).
Δείκτης μάζας σώματος
τεκμηριώνεται πως ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος (BMI) αποτελεί παράγοντα
κινδύνου υψηλής σημαντικότητας για όλα τα κατάγματα, ανεξάρτητα από το φύλο
και την ηλικία αλλά σε συνάρτηση με την BMD. Η βαρύτητα του BMI ως παράγοντα
κινδύνου ποικίλει ανάλογα με το επίπεδο του BMI. Η συνεισφορά του στον καταγματικό κίνδυνο είναι πολύ μεγαλύτερη σε χαμηλές τιμές του BMI σε σχέση με τιμές
πάνω από τη μέση. αυτή η μη γραμμική σχέση κινδύνου κατάγματος με το BMI
1: κορυφαία οστική μάζα
2: εμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια
3: οστική απώλεια λόγω ηλικίας
Οστική μάζα
1
1
3
2
3
20
40
60
Ηλικία (έτη)
80
100
Eικόνα 5. Μεταβολή οστικής μάζας σε συνάρτηση με την ηλικία και το φύλο.
5. ΠαραγΟντεσ κινΔυνΟυ για τΗ ΔΗΜιΟυργια ΟστεΟΠΟρωσΗσ
27
είναι πιο εμφανής στην περίπτωση του κινδύνου κατάγματος ισχίου. σε σχέση με
BMI της τάξεως του 25kg/m2, ένας δείκτης μάζας σώματος 20 kg/m2 σχετίστηκε
με σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο κατάγματος ισχίου. αντίθετα δείκτης μάζας σώματος
30 kg/m2, σε σύγκριση με BMI της τάξεως του 25kg/m2 σχετίστηκε με μόνο 17%
μείωση στον κίνδυνο κατάγματος ισχίου.
Διατροφικές συνήθειες
νεότερες μετα-αναλύσεις καταλήγουν πως οι διατροφικές συνήθειες και συγκεκριμένα η πρόσληψη γάλατος και γαλακτοκομικών δεν σχετίζονται με τον κίνδυνο
κατάγματος.
Αλκοόλ
Η σχέση κατανάλωσης αλκοόλ και κινδύνου κατάγματος δεν είναι γραμμική. είναι
επιβεβαιωμένη η αυξημένη επίπτωση καταγμάτων σε όσους κάνουν κατάχρηση
οινοπνεύματος. Η κατάχρηση φαίνεται να έχει όριο τις τρεις μονάδες (30gr καθαρού
οινοπνεύματος) την ημέρα. το οινόπνευμα δρα πιθανότατα πολυπαραγοντικά,
προκαλώντας τοξική δράση στα οστικά κύτταρα, δυσαπορρόφηση ασβεστίου και
βιταμίνης D ενώ ταυτόχρονα αυξάνει τον αριθμό των πτώσεων. Η επίδραση αυτή
δεν επηρεάζεται από το φύλο και την ηλικία.
ωστόσο κατανάλωση οινοπνεύματος σε βαθμό μικρότερο από δύο μονάδες
την ημέρα δεν φαίνεται να επιδρά αρνητικά στην επίπτωση των καταγμάτων. Μάλιστα βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η χαμηλή κατανάλωση αλκοόλ
έως και μία μονάδα την ημέρα, επιδρά θετικά καθώς μειώνει τον αριθμό των πτώσεων και σχετίζεται με αύξηση της BMD κυρίως σε μεγάλες ηλικίες.
Κάπνισμα
Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες και μεταναλύσεις αναδεικνύουν το κάπνισμα
ως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης καταγμάτων. Ο κίνδυνος αυτός
αποδεικνύεται μεγαλύτερος για τους εν ενεργεία καπνιστές. κάπνισμα έστω και
λίγων τσιγάρων την ημέρα, αναστέλλει το φυσιολογικό ρυθμό οστεοπαραγωγής.
ακόμη και το ιστορικό παρελθόντος καπνίσματος παρουσιάζει θετική αν και μικρότερη συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.
Ο κίνδυνος κατάγματος είναι δοσοεξαρτώμενος, αφορά τόσο σπονδυλικά όσο
και μη σπονδυλικά κατάγματα αν και φαίνεται να είναι μεγαλύτερος στο ισχίο. Διαφορές μεταξύ των δύο φύλων δεν αναδεικνύονται σε όλες τις μελέτες, αν και οι
άντρες φαίνεται να έχουν μεγαλύτερη ευπάθεια.
28
Η ΟστεΟΠΟρωσΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟσ
Κορτικοστεροειδή
Η χρήση κορτικοστεροειδών αποτελεί τη συχνότερη μορφή δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης συνεπεία λήψης φαρμάκων. νεότερες μελέτες τεκμηριώνουν εκτός από
την αρνητική επίδραση των κορτικοστεροειδών στην οστική πυκνότητα και την
πρόκληση, ως ανεξάρτητου παράγοντα, αυξημένου κινδύνου σπονδυλικών καταγμάτων.
Η οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή χαρακτηρίζεται από διφασική απώλεια
οστικής μάζας. Παρατηρείται ταχεία έναρξη οστικής απώλειας στους 3-6 πρώτους
μήνες της θεραπείας (10%-15% τους πρώτους μήνες), με αύξηση του καταγματικού
κινδύνου. ακολουθεί μία βραδύτερη μετέπειτα φάση (2%-5% απώλεια το χρόνο)
με μείωση της οστικής ανακατασκευής.
τα κορτικοστεροειδή προκαλούν μείωση της οστικής παραγωγής και αύξηση
της οστικής απορρόφησης, κυρίως στο σπογγώδες οστούν. Η κύρια δράση τους
είναι η αναστολή της λειτουργίας των οστεοβλαστών αν και επισημαίνονται και
άλλες δράσεις όπως η επίδραση στην κυτταρική μεμβράνη μέσω της σύνδεσης με
ειδικούς υποδοχείς. Η αναντιστοιχία μείωσης οστικής πυκνότητας και επίπτωσης
καταγμάτων φαίνεται πως εξηγείται μέσω της απόπτωσης των οστεοκυττάρων και
της επικείμενης δραματικής ελάττωσης της οστικής αντοχής από τα κορτικοστεροειδή.
Η οστική απώλεια και ο καταγματικός κίνδυνος που προκαλείται στους ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή, εξαρτάται από τη δόση χορήγησης, τη διάρκεια της θεραπείας και την υποκείμενη νόσο. υπάρχει ατομική ευαισθησία ενώ η
διακεκομμένη δόση χορήγησης των κορτικοστεροειδών δεν είναι προστατευτική.
Η δόση των 5mg πρεδνιζολόνης ημερησίως και για διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών
θεωρείται το όριο έναρξης προφύλαξης ανεξαρτήτως φύλου και κατάστασης εμμήνου ρύσεως.
Προηγούμενο κάταγμα χαμηλής βίας
Δεδομένα μελετών υψηλού επιπέδου αξιοπιστίας έχουν αναδείξει σημαντική συσχέτιση μεταξύ οποιουδήποτε κατάγματος χαμηλής ενέργειας και νέου επικείμενου
οστεοπορωτικού κατάγματος. Η σχέση δεν είναι απόλυτα ποσοτικά διευκρινισμένη,
ωστόσο φαίνεται πως παράγοντες όπως ο αριθμός των προηγούμενων καταγμάτων,
η θέση των καταγμάτων αλλά και η ηλικία των ασθενών ρυθμίζουν την ποσοτική
αυτή σχέση.
αναφέρεται σχεδόν τετραπλάσια αύξηση του κινδύνου εμφάνισης νέου οστεοπορωτικού κατάγματος σε γυναίκες με παρουσία ενός ασυμπτωματικού ακτινολογικού σπονδυλικού κατάγματος. Ο κίνδυνος αυξάνεται ακόμη περισσότερο ανάλογα με τον αριθμό των ήδη υπαρχόντων οστεοπορωτικών καταγμάτων. Η εμφά-
5. ΠαραγΟντεσ κινΔυνΟυ για τΗ ΔΗΜιΟυργια ΟστεΟΠΟρωσΗσ
29
νιση κατάγματος περιφερικού άκρου κερκίδας, σχετίζεται μεν, αλλά σε μικρότερο
βαθμό με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης μελλοντικού κατάγματος ισχίου κυρίως
στους άντρες. σε ασθενείς που έχουν ήδη υποστεί κάταγμα ισχίου, διπλασιάζεται
ο κίνδυνος εμφάνισης νέου οστεοπορωτικού κατάγματος σε οποιοδήποτε σημείο
του σκελετού.
Οικογενειακό ιστορικό
το ιστορικό καταγμάτων των γονέων αναφέρεται ως παράγοντας μετρίου συνολικού
κινδύνου εμφάνισης οστεοπορωτικών καταγμάτων στα παιδιά, καθώς ο συνολικός
κίνδυνος αυξάνεται κατά 17% περίπου. Ο κίνδυνος δεν παρουσιάζει διαφορές μεταξύ των δύο φύλων. ωστόσο, οικογενειακό ιστορικό κατάγματος ισχίου σχετίζεται
με μεγαλύτερο (περίπου 50%) κίνδυνο οποιουδήποτε οστεοπορωτικού κατάγματος
στα τέκνα.
Πτώσεις
Η σχέση των πτώσεων αλλά και του αριθμού αυτών με τον κίνδυνο καταγμάτων
έχει αναγνωριστεί από το παρελθόν. επιδημιολογικές και άλλες μελέτες κοόρτης
αναδεικνύουν τη σχέση αριθμού πτώσεων και καταγμάτων ισχίου, κυρίως σε ασθενείς με χαμηλή οστική μάζα. στη σχέση αυτή αναγνωρίζονται και άλλοι παράμετροι
που πιθανότατα παίζουν ρόλο και μελετούνται όπως η κατεύθυνση της πτώσης,
στροφική ή μη κίνηση του ασθενή, η ανατομική περιοχή του σώματος που προσκρούει στο έδαφος κ.ά.
6
AΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ
ΣΕ “ΚΙΝΔΥΝΟ” ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
ΤΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (FRAX)
Η ανίχνευση των γυναικών που χρειάζονται έλεγχο και πιθανή θεραπεία για την
οστεοπόρωση είναι ταυτόχρονα ένα δύσκολο αλλά και πολύ σημαντικό για τον
κλινικό γιατρό πρόβλημα.
Δύσκολο γιατί η πάθηση δεν έχει συμπτώματα στα αρχικά της στάδια ή αυτά
δεν είναι θορυβώδη γι’ αυτό και εύστοχα ονομάσθηκε από παλαιά «σιωπηλή επιδημία». Σημαντική εξ’ άλλου είναι η πρώιμη ανίχνευση και διάγνωση της νόσου
για να προληφθούν τα κατάγματα και ότι αυτά συνεπάγονται.
Η διαγνωστική λοιπόν προσέγγιση είναι μια σύνθετη διαδικασία συνεκτίμησης
και συνδυασμού πολλών παραμέτρων που θα πρέπει να κατατείνει σύμφωνα με
τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για την οστεοπόρωση:
α. Στον προσδιορισμό της χαμηλής οστικής μάζας.
β. Στην εκτίμηση του βαθμού διαταραχής της μικρο-αρχιτεκτονικής και στον έμμεσο προς το παρόν υπολογισμό της μείωσης της οστικής αντοχής και
γ. Στον υπολογισμό του κινδύνου κατάγματος με συνδυασμό στοιχείων απ’ το
ιστορικό και των παραπάνω παραμέτρων.
Ασφαλώς όμως δεν είναι δυνατό αλλά και ούτε θεμιτό όλος ο πληθυσμός να
υφίσταται όλο τον έλεγχο των εξετάσεων για την οστεοπόρωση. Το δύσκολο είναι
η εντόπιση των γυναικών και ανδρών που είναι «εν κινδύνω» για ανάπτυξη οστεοπόρωσης και αυτοί-αυτές να ελεγχθούν βάσει αποδεκτών διαγνωστικών πρωτοκόλλων.
Ο έλεγχος εντόπισης των γυναικών θα πρέπει να αρχίζει:
31
32
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
α) με τη λήψη λεπτομερούς ατομικού και οικογενειακού ιστορικού για ανεύρεση
τυχόν παραγόντων κινδύνου εμφάνισης της νόσου και
β) με την καλή φυσική και κλινική εξέταση.
1. ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΦΥΣΙΚΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η διάγνωση της πρωτοπαθούς οστεοπόρωσης δεν μπορεί να βασισθεί αποκλειστικά στο ιστορικό. ωστόσο η λήψη του προσφέρει στην εκτίμηση της παρουσίας
παραγόντων κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης και κατάγματος, στη διερεύνηση
δευτεροπαθών τύπων οστεοπόρωσης και στην καθοδήγηση της έρευνας.
Η λήψη ιστορικού πρέπει να είναι λεπτομερής και να περιλαμβάνει:
α) Ηλικία. Μετά την επίτευξη της κορυφαίας οστικής μάζας (μεταξύ 20-30 ετών)
η οστική πυκνότητα, μειώνεται βαθμιαία. Αποτελεί έναν από τους κυριότερους
παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης.
β) Φύλο. Oι γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση εμφανίζουν ταχεία οστική απώλεια
λόγω της έλλειψης των οιστρογόνων. επιπλέον η επίτευξη συνήθως χαμηλότερης κορυφαίας οστικής μάζας καθώς και μειονεκτικά μορφολογικά οστικά
χαρακτηριστικά σε σχέση με τους άντρες καθιστούν τα οστά των γυναικών πιο
επιρρεπή στην εμφάνιση οστεοπόρωσης. Γι’ αυτό η επίπτωση οστεοπόρωσης
στις γυναίκες είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τους άνδρες.
γ) Φυλή. Oι γυναίκες της λευκής και ασιατικής φυλής αναπτύσσουν οστεοπόρωση
συχνότερα. Η επίπτωση των καταγμάτων ισχίου είναι διπλάσια στις λευκές απ’
ό,τι στις γυναίκες της μαύρης φυλής.
δ) Oικογενειακό και ατομικό ιστορικό οστεοπόρωσης και καταγμάτων χαμηλής
βίας. Η κληρονομικότητα είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες
κινδύνου για την οστεοπόρωση. Το ατομικό ιστορικό καταγμάτων ελάχιστης
βίας και το ιστορικό οστεοπόρωσης στους προγόνους, προδιαθέτει σε μεγαλύτερο κίνδυνο οστεοπόρωσης.
ε) Δείκτης Μάζας Σώματος (μικροσωμία) – Χαμηλό σωματικό βάρος. Τα μικρόσωμα άτομα είναι περισσότερο επιρρεπή στην εμφάνιση οστεοπόρωσης από
ότι τα άτομα με μεγάλο βάρος σώματος.
στ) Διαταραχή εμμήνου ρύσεως (όψιμη εμμηναρχή – πρόωρη ή χειρουργική εμμηνόπαυση). Τα χαμηλά επίπεδα ορμονών των φύλων: i. επίπεδα οιστρογόνων,
ii. διαταραχή της εμμήνου ρύσεως, iii. επίπεδα τεστοστερόνης συμβάλλουν στη
διαμόρφωση χαμηλής οστικής πυκνότητας.
ζ) Διατροφή και διαιτητικές συνήθειες. Η υπερκατανάλωση καφέ, οινοπνευματωδών ποτών και αναψυκτικών έχει συσχετιστεί με χαμηλή οστική μάζα.
η) Έξεις και συνήθειες. Η έλλειψη άσκησης, το κάπνισμα και η κατάχρηση οινοπνεύματος επηρεάζουν την οστική υγεία.
33
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
Πίνακας 2. Παθήσεις και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με απώλεια οστικής
μάζας.
Περιφερική νευροπάθεια
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα
Υπερπαραθυροειδισμός
Σακχαρώδης διαβήτης
καρκίνος μαστού
Λευχαιμία – Λεμφώματα
Γαστρεκτομή – Γαστρεντερική παράκαμψη
Διαταραχές αιμοποιητικού ιστού
Πολλαπλή σκλήρυνση
ερυθηματώδης λύκος
Διαταραχές διατροφής / Υποσιτισμός
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Μυϊκή ατροφία / Υποβιταμίνωση D
Σύνδρομο Cushing
Υπερθυροειδισμός
Σοβαρή ηπατική πάθηση – κίρρωση
καρκίνος προστάτη
Πολλαπλούν μυέλωμα
Σύνδρομα δυσαπορροφήσεως (νόσος Crohn)
θαλασσαιμία
Νόσος του Parkinson
ρευματοειδής αρθρίτιδα
Μυϊκή αδυναμία και ατροφία των άκρων
Μεταμοσχεύσεις οργάνων
θ) Παθήσεις που προκαλούν απώλεια οστικής μάζας (πίν. 2). Ποικιλία παθολογικών καταστάσεων σχετίζονται δευτεροπαθώς με την εμφάνιση οστεοπόρωσης
και πρέπει να αναζητούνται κατά τη λήψη ενός ολοκληρωμένου ιστορικού.
ι) Φάρμακα που προκαλούν απώλεια οστικής μάζας (πίν. 3). Η μακροχρόνια χρήση ορισμένων φαρμάκων αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της οστεοπόρωσης.
O ασθενής εξετάζεται λεπτομερώς (ύψος, βάρος σώματος, όψη, θρέψη), καταγράφεται η γενική του κατάσταση και ερευνάται η παρουσία παραγόντων κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης.
O πόνος (οξύς, αμβλύς, χρόνιος) θεωρείται το πρωτεύον και σημαντικότερο
σύμπτωμα και συνήθως εμφανίζεται με αιφνίδια άρση βάρους, ακόμα και με το
βήχα (οξεία ραχιαλγία). Σημαντική θεωρείται η εντόπιση του πόνου και η ευαισθησία της περιοχής. O πόνος είναι σκελετικός και αναπαράγεται με την επίκρουση
Πίνακας 3. Φαρμακευτικές ουσίες που προκαλούν απώλεια οστικής μάζας.
Γλυκοκορτικοειδή – παρατεταμένη χρήση
στεροειδών
Αντιόξινα
Αντικαταθλιπτικά
Χημειοθεραπευτικά καρκίνου
κυκλοσπορίνη
Υπερδοσολογία θυροξίνης
εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης
σεροτονίνης (SSRIs)
εκλυτική των γοναδοτροπινών
ορμόνη (GnRH)
Ηπαρίνη
Λίθιο
Οξική μεδροξυπρογεστερόνη
Μεθοτρεξάτη
Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs)
θειαζολιδινεδιόνες
Αναστολείς αρωματάσης
34
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
των ακανθωδών αποφύσεων των σπονδύλων. O πόνος αυτός πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από οστεοαρθριτικό και μυϊκό πόνο που συχνά παρουσιάζουν οι
γυναίκες της ηλικιακής αυτής ομάδας.
Η παρουσία κύφωσης (εικ. 6), η απώλεια ύψους καθώς και η παρατήρηση
από τον ασθενή ότι δεν μπορεί να φτάσει αντικείμενα που έφτανε στο παρελθόν
είναι ενδεικτικά σημεία οστεοπορωτικών σπονδυλικών καταγμάτων. Η προέλευση
της κύφωσης πρέπει να διερευνάται καθώς η οστεοπόρωση δεν είναι η μοναδική
αιτία που την προκαλεί. καταληκτικό σημείο της κύφωσης είναι η βράχυνση του
σώματος, η οποία επίσης δε θεωρείται παθογνωμονικό σημείο, δεδομένου ότι
στην καθίζηση των σπονδυλικών σωμάτων, συμβάλλει και η εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων.
Στην κύφωση οφείλονται οι περισσότερες εξωσκελετικές επιπλοκές της οστεοπόρωσης, λόγω της συμπίεσης-καθίζησης των σπονδυλικών σωμάτων, όπως: α)
αναπνευστικά προβλήματα (δυσχέρεια αναπνοής), που επιδεινώνονται με την αύξηση της κυρτότητας της σπονδυλικής στήλης και β) παθολογικές καταστάσεις από
το πεπτικό σύστημα, όπως δυσφαγία, διαταραχή της πέψης, ερυγές κ.λπ.
O πόνος και η κύφωση και όλες οι συνέπειες τους επιδεινώνουν τη γενική ευεξία και διαταράσσουν την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Όσες εκ των ασθενών μετά το ιστορικό και την κλινική εξέταση εμφανίζουν
τουλάχιστον δύο απ’ τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου «δικαιούνται» να υποστούν τον παραπέρα παρακλινικό έλεγχο για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης.
Ο έλεγχος αυτός θα πρέπει να περιλαμβάνει ακτινογραφικό έλεγχο θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και λεκάνης ισχίων, έλεγχο των
βιοχημικών δεικτών της οστικής ανακατασκευής και οστική πυκνομετρία. Σπα-
Eικόνα 6. A. Bαθμιαία κύρτωση της σπονδυλικής στήλης στην πορεία του χρόνου. B. Aκτινογραφική απεικόνιση κύφωσης.
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
35
νιότερα και κυρίως για διαφοροδιαγνωστικούς λόγους θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν και άλλες πλέον εξειδικευμένες διαγνωστικές μέθοδοι όπως MRI,
σπινθηρογράφημα οστών, ιστομορφομετρία (οστική βιοψία) κ.ά.
2. ΕΡγΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΛΟγΙΚΟΣ ΕΛΕγχΟΣ
O εργαστηριακός έλεγχος έχει θέση στην αρχική διάγνωση της οστεοπόρωσης.
Χρησιμοποιείται για καθιέρωση ορίων βάσης μέτρησης ή αποκλεισμό δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης.
O εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει:
α) Εξετάσεις αίματος: Oι εξετάσεις αυτές ενώ δε θέτουν τη διάγνωση της οστεοπόρωσης ωστόσο συμβάλλουν στη διερεύνηση πιθανών δευτεροπαθών αιτίων
οστεοπόρωσης π.χ. αβιταμίνωση D, παθήσεις θυρεοειδούς, νεφρών, ήπατος, οστεομαλακία, νόσος Paget κ.ά. Συνήθως περιλαμβάνουν τη γενική εξέταση αίματος,
ταχύτητα καθίζησης αίματος, έλεγχο ηλεκτρολυτών όπως ασβέστιο, φωσφόρο, μέτρηση της αλκαλικής φωσφατάσης, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών καθώς και ορμονολογικό έλεγχο με καθορισμό των επίπεδων θυρεοειδικών ορμονών, παραθορμόνης και βιταμίνης D (25-hydroxy-vitamin D).
β) Εξετάσεις ούρων: Περιλαμβάνουν συνήθως τη γενική εξέταση, μέτρηση
επιπέδων ασβεστίου και υδροξυπρολίνης ή και ασβεστίου ούρων 24ώρου κ.ά.
μέσω των οποίων είναι δυνατός ο έλεγχος της απορρόφησης και αποβολής του
ασβεστίου από τον οργανισμό.
Oι λοιπές γενικές εργαστηριακές εξετάσεις αποβλέπουν κυρίως στον έλεγχο της
ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας και του ισοζυγίου του ασβεστίου. Oι δείκτες
της οστικής εναλλαγής, όπως π.χ. η αλκαλική φωσφατάση και ιδιαίτερα το οστικό
της κλάσμα (BALP), η οστεοκαλσίνη (Gla-protein), οι διασταυρούμενοι δεσμοί πυριδινίου των ούρων (ρ1Νρ) κ.λπ. αλλά και η βιοψία της λαγόνιας ακρολοφίας εφόσον κριθεί απαραίτητη, συμβάλλουν σημαντικά στον καθορισμό της βαρύτητας
της πάθησης. Oι βιοχημικοί οστικοί δείκτες είναι νεώτερες εργαστηριακές δοκιμασίες ελέγχου του οστικού μεταβολισμού (παραγωγής-απορρόφησης) που χρησιμοποιούνται κυρίως στην παρακολούθηση της πάθησης και στον καθορισμό της
αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής προσέγγισης.
O ακτινογραφικός έλεγχος θεωρείται από τις σημαντικότερες διαγνωστικές
διαδικασίες, δεδομένου ότι μέσω αυτού, είναι δυνατή η διερεύνηση του σχήματος
και της μορφής των οστών, καθώς και η ποσοτικοποίηση της οστικής απώλειας. O
ακτινογραφικός έλεγχος της σπονδυλικής στήλης είναι χρονικά η πρώτη διαγνωστική (και όχι μόνον προληπτική) προσέγγιση της οστεοπόρωσης.
ωστόσο ο ακτινολογικός έλεγχος παρουσιάζει αρκετά μειονεκτήματα. Το κυριότερο πρόβλημα έγκειται στο ότι η οστεοπόρωση δεν είναι εμφανής ακτινο-
36
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
γραφικά, αν δεν υπάρξει οστική απώλεια μεγαλύτερη από το 30-40% της οστικής
μάζας. Ένα ακόμη σημαντικό μειονέκτημα όλου του ακτινολογικού ελέγχου είναι
ότι η μείωση της οστικής πυκνότητας δεν υποδηλώνει υποχρεωτικά οστεοπόρωση.
Τα ευρήματα των ακτινογραφιών, που δυνατόν να οφείλονται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις του σκελετού, συνίστανται σε: α) διαταραχές της δοκιδικής
αρχιτεκτονικής (μείωση του αριθμού των δοκίδων, υπερτροφία των κάθετων δοκίδων), β) μείωση του πάχους του φλοιού, γ) ελάττωση του ύψους των σπονδύλων.
είναι καθολικά αποδεκτό ότι η ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης αποτελεί
ένα σημαντικό διαγνωστικό “εργαλείο”. Η παρουσία σπονδυλικών καταγμάτων ή
παραμορφώσεων ελέγχεται σε πλάγια ακτινογραφία της θωρακοοσφυϊκής μοίρας
της σπονδυλικής στήλης. ωστόσο η διαπίστωση αυτών των παραμορφώσεων θεωρείται αρκετά καθυστερημένη προσέγγιση στη διάγνωση της οστεοπόρωσης και
χρησιμοποιούνται κυρίως στην παρακολούθηση της εγκατεστημένης οστεοπόρωσης. Για το λόγο αυτό, ενώ έχουν περιγραφεί και χρησιμοποιηθεί διάφοροι ακτινολογικοί δείκτες, που βοηθούσαν παλαιότερα, προς αυτή την κατεύθυνση με
βάση τις αλλαγές του σχήματος των απεικονιζόμενων οστών. Σήμερα δε χρησιμοποιούνται, παρά μόνο για επιστημονικούς και ερευνητικούς λόγους. Γι’ αυτό αναφέρονται μόνο χωρίς λεπτομερή ανάλυσή τους:
1. Σπονδυλικός δείκτης ή δείκτης Vignon-Meunier
2. Μηριαίος δείκτης Singh
3. Μετακαρπιαίος δείκτης
4. Πτερνικός δείκτης
5. κνημιαίος δείκτης
3. ΠΥΚΝΟμΕΤΡΙΑ
Μέτρηση οστικής πυκνότητας
Το βασικότερο μειονέκτημα σχεδόν όλων των προαναφερθέντων κλινικοεργαστηριακών εξετάσεων που χρησιμοποιούνται στη διάγνωση της οστεοπόρωσης
είναι η υποκειμενικότητα της εκτίμησης τους, γεγονός που περιορίζει την ακρίβεια
και επαναληψιμότητα τους καθώς και την ευρύτερη χρησιμοποίηση τους. Για το
λόγο αυτό η διάγνωση της οστεοπόρωσης βασίζεται κυρίως στη μέτρηση του
ποσού της οστικής μάζας, που αποδείχτηκε εφικτή, ακριβής και αξιόπιστη εξέταση.
Πυκνομετρία καλείται η μέτρηση του ποσού των οστικών αλάτων (υδροξυαπατίτη) ή της οστικής μάζας σε μια συγκεκριμένη περιοχή του σκελετού σε μια δεδομένη χρονική περίοδο. θεωρείται ο πλέον ακριβής, χρήσιμος και αξιόπιστος
τρόπος διάγνωσης της οστεοπόρωσης. είναι σημαντικό κλινικό εργαλείο έγκαιρης
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
37
διάγνωσης της οστεοπόρωσης, σχεδιασμού της θεραπείας, ελέγχου της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων και αποτελεί βάση δεδομένων για μελλοντικό έλεγχο.
είναι ανώδυνη, μη επεμβατική σάρωση συγκεκριμένων περιοχών του σκελετού,
ιδιαίτερα του ισχίου και της σπονδυλικής στήλης αλλά και άλλων θέσεων όπως
του καρπού, της πτέρνας ή της άκρας χείρας.
Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας, θεωρείται ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας του κινδύνου κατάγματος. O καταγματικός κίνδυνος, αντιπροσωπεύει
την ιδανική εκτίμηση στην ανεύρεση ασθενών με οστεοπόρωση που έχουν ανάγκη
θεραπευτικής αντιμετώπισης. επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η πυκνομετρία συμβάλλει στην πρόγνωση του κινδύνου κατάγματος κατά 60-70% περίπου.
ωστόσο ο συνδυασμός της οστικής πυκνότητας με τους κλινικούς παράγοντες
κινδύνου παρέχει καλύτερη αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος, από ότι η μέτρηση της οστικής πυκνότητας ή οι παράγοντες κινδύνου ξεχωριστά. Η προγνωστική
αξία της οστικής πυκνομετρίας παρομοιάζεται με το ρόλο της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης στην πρόγνωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και της μέτρησης της χοληστερίνης στην πρόγνωση και πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων.
εκτός από τη διάγνωση της οστεοπόρωσης η πυκνομετρία συμβάλλει επίσης
στον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής και της πορείας
της πάθησης, με τακτικά επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, σε όχι μικρότερο χρονικό
διάστημα από ένα έτος.
Σήμερα υπάρχουν πολλές μέθοδοι και τεχνικές μέτρησης της οστικής μάζας.
Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η απορροφησιομέτρηση διπλής
ενέργειας ακτίνων x (DXA), που υπολογίζει την οστική πυκνότητα στη σπονδυλική
στήλη, ισχίο, κάτω άκρο αντιβραχίου, πτέρνα, φάλαγγες. Παράλληλα έχουν αναπτυχθεί και άλλες προσπελάσεις με μέτρηση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής
στήλης και πιο πρόσφατα, παραλλαγές της DXA και QCT με περιφερική μέτρηση,
με φορητές συσκευές. Περιφερική μέτρηση γίνεται από την ποσοτική αξονική τομογραφία (Quantitative computed tomography – QCT), ποσοτική υπερηχοτομογραφία (QUS), περιφερική DXA (pDXA), ψηφιακή ακτινομετρία, ακτινογραφική
απορροφησιομέτρηση κ.ά.
Η QCT μετράει την οστική πυκνότητα στη σπογγώδη ουσία χωρίς συμμετοχή
του φλοιού. Το πλεονέκτημα της απέναντι στη DXA είναι ότι υπολογίζει ογκομετρικά
την οστική πυκνότητα σε grams/cm3, ενώ η DXA επιφανειακά, σε grams/cm2. Η
ποσοτική υπερηχο-τομογραφία (QUS) στην πτέρνα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε
μαζικό έλεγχο για τον υπολογισμό των οστικών ιδιοτήτων, που συνδέονται με την
οστική ποιότητα και υφή.
Προς το παρόν ως η “ιδανική μέθοδος” (gold standard) στην πυκνομετρία και
38
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
την πρόγνωση του κινδύνου κατάγματος, θεωρείται η απορροφησιομέτρηση με
διπλή δέσμη ακτίνων x στο ισχίο και τη σπονδυλική στήλη (DEXA).
Oι κυριότερες ενδείξεις διενέργειας οστικής πυκνομετρίας είναι οι εξής:
1. Γυναίκες άνω των 65 ετών.
2. Mετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κάτω από 65 έτη με παράγοντες κινδύνου.
3. Άνδρες 70 ετών και άνω.
4. Eνήλικες με οστεοπορωτικό κάταγμα.
5. Eνήλικες που πάσχουν από πάθηση που συνοδεύεται από χαμηλή οστική μάζα
ή οστική απώλεια.
6. Eνήλικες που λαμβάνουν φάρμακα που προκαλούν χαμηλή οστική μάζα ή οστική απώλεια.
7. Aσθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε φαρμακευτική αγωγή.
8. Aσθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία και απαιτείται έλεγχος θεραπευτικού
αποτελέσματος.
9. Άτομα που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία αλλά υπάρχει ένδειξη να υποβληθούν σε αγωγή.
Πυκνόμετρα
Oι συσκευές που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας ονομάζονται πυκνόμετρα. Ένα μηχάνημα για να είναι αποδεκτό και αξιόπιστο πρέπει
να διαθέτει: α) επαναληψιμότητα, β) ακρίβεια (accuracy) και γ) διαγνωστική ευαισθησία (diagnostic sensitivity).
Η σύγκριση των πυκνομέτρων στηρίζεται κυρίως στο χρόνο που απαιτείται
για τη σάρωση, την ακρίβεια της συσκευής, την ακτινοβολία που εκπέμπει και το
οικονομικό κόστος.
Η λειτουργία των πυκνομέτρων βασίζεται εκτός των άλλων και στη βαθμονόμηση τους με βάσεις δεδομένων για μέτρηση της οστικής πυκνότητας και σε διαφορετικές θέσεις του σκελετού, βάση των οποίων θα γίνει η σύγκριση και η τελική
βαθμολόγηση κάθε μέτρησης. Δυστυχώς οι βάσεις αυτές δεδομένων παρουσιάζουν
διαφοροποιήσεις μεταξύ των μηχανημάτων γεγονός που καθιστά δυσχερή τη σύγκριση αποτελεσμάτων, σε διαφορετικά μηχανήματα. Δεν είναι λίγοι αυτοί που
υποστηρίζουν ότι η μέτρηση της οστικής πυκνότητας πρέπει να γίνεται πάντα στο
ίδιο μηχάνημα και μάλιστα από τον ίδιο χειριστή.
Πυκνομετρικές μέθοδοι και τεχνικές
Oι μετρήσεις οστικής πυκνότητας διακρίνονται, ανάλογα με τη θέση μέτρησης, σε
κεντρικές (εικ. 7), με εφαρμογή στη σπονδυλική στήλη και το ισχίο και σε περιφερικές (εικ. 8), στον περιφερικό σκελετό (πτέρνα, αντιβράχιο, δάκτυλα κ.ά.). Oι κυ-
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
39
Eικόνα 7. Oστική πυκνομετρία κεντρικής θέσης (σπονδυλική στήλη – ισχίο).
Eικόνα 8. Συσκευές περιφερικής μέτρησης οστικής πυκνότητας.
ριότερες τεχνικές και θέσεις μέτρησης της οστικής πυκνότητας φαίνονται στον πίνακα 4.
Η μέτρηση συνήθως εκτελείται στη σπονδυλική στήλη, το ισχίο αλλά και στο
κάτω άκρο του αντιβραχίου (καρπός), τις φάλαγγες των δακτύλων του χεριού και
την πτέρνα. Σημαντική προϋπόθεση είναι, το εξεταζόμενο οστούν να βρίσκεται το
δυνατόν πλησιέστερα προς την πηγή ενέργειας, δηλαδή σχεδόν υποδόρια, χωρίς
παρεμβολή άλλων ιστών (λίπος, μυϊκές μάζες) που απορροφούν την ενέργεια.
επειδή η οστεοπόρωση προσβάλλει πρώτιστα και σχεδόν αποκλειστικά τη σπογγώδη ουσία, προτιμώνται, ως θέσεις μέτρησης, οστά με μεγάλο αναλογικό ποσοστό
σπογγώδους ουσίας (σπόνδυλοι, άνω πέρας μηριαίου). Στη σπονδυλική στήλη, η
μέτρηση μπορεί να είναι προσθιο-οπισθία ή πλαγία και αφορά τους O1-O4 οσφυϊκούς σπόνδυλους ενώ περιλαμβάνεται και η λαγόνιος ακρολοφία. Στο ισχίο η μέτρηση περιλαμβάνει τον μηριαίο αυχένα, τον μείζονα τροχαντήρα ή και ολόκληρο
το ισχίο. Η μέτρηση στο τρίγωνο του Ward δεν συνιστάται πλέον. Στο αντιβράχιο
η μέτρηση περιορίζεται στο κάτω τριτημόριο.
40
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
Πίνακας 4. Οι κυριότερες τεχνικές και οι θέσεις μέτρησης της οστικής πυκνότητας.
Τεχνική
Σκελετική θέση
Απορροφησιομέτρηση διπλής δέσμης ακτίνων x
(Dual-energy X-ray Absorptiometry – DXA)
Σπονδυλική στήλη (προσθιο-οπισθία,
πλαγία), ισχίο, Ολική σώματος,
Αντιβράχιο, Πτέρνα
Ποσοτική αξονική τομογραφία
(Quantitative Computed Tomography – QCT)
Σπονδυλική στήλη – ισχίο
Περιφερική απορροφησιομέτρηση διπλής δέσμης ακτίνων x
(Peripheral Dual-energy X-ray Absorptiometry – pDXA)
Αντιβράχιο – Δάκτυλα
Περιφερική ποσοτική αξονική τομογραφία
(Peripheral Quantitative Computed Tomography – pQCT)
Αντιβράχιο
Απλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση
(Single Photon Absorptiometry – SPA)
Αντιβράχιο – Πτέρνα
Ποσοτική Υπερηχο-τομογραφία
(Quantitative Ultra Sonography – QUS)
Πτέρνα
Διπλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση
(Dual Photon Absorptiometry – DPA)
Σπονδυλική στήλη – Iσχίο
Απορροφησιομέτρηση μονής δέσμης ακτίνων x
(Single-energy X-ray Absorptiometry – SXA)
Αντιβράχιο – Πτέρνα
Ακτινογραφική απορροφησιομέτρηση
(Radiographic Absorptiometry – RA)
Φάλαγγες δακτύλων χεριού
Η πληθώρα των τεχνικών, ο μεγάλος αριθμός “πυκνομέτρων”, που βρίσκονται
στη διάθεση των ακτινολόγων και των κλινικών ιατρών και οι προσπάθειες ταξινόμησης των μεθόδων, αποδεικνύουν την έλλειψη μιας απόλυτα αξιόπιστης μεθόδου. O κλινικός ιατρός οφείλει να εφοδιαστεί με “όλες” τις απαραίτητες γνώσεις
έτσι ώστε να αξιολογεί την κάθε μία και να είναι σε θέση να ερμηνεύσει τα αποτελέσματα της μέτρησης, με επάρκεια στην ανάγνωση του πορίσματος.
Από τις διάφορες διαθέσιμες πυκνομετρικές μεθόδους, σήμερα χρησιμοποιούνται ευρύτερα οι εξής (πίν. 4):
1. Απλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση (Single Photon Absorptiometry).
2. Διπλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση (Dual Photon Absorptiometry).
3. Απορροφησιομέτρηση μονής δέσμης ακτίνων x (Single Energy X-ray Absorptiometry).
4. Απορροφησιομέτρηση διπλής δέσμης ακτίνων x (Dual Energy X-ray Absorptiometry).
5. Ποσοτική αξονική τομογραφία (Quantitative Computed Tomography).
6. Ποσοτική υπέρηχοτομογραφία (Quantitative Ultrasound Sonography – QUS).
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
41
1. Απλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση (SPA)
είναι μια από τις παλαιότερες μεθόδους που βρίσκεται ακόμα σε χρήση. εισήχθη
το 1963 από τους Cameron και Sorensen οι οποίοι χρησιμοποίησαν το ιώδιο (ι125)
ή το Αμερίκιο (Αm241). Μετρά την περιεκτικότητα των αλάτων στο αντιβράχιο ή τη
πτέρνα (περιφερικά), με μια σχετικά μικρή ακτινοβολία, αλλά είναι υποχρεωτική
η εμβάπτιση του μέλους σε νερό (water bath) ή άλλο υλικό. Γρήγορα αντικαταστάθηκε από την διπλή φωτονιακή απορροφησιο-μέτρηση (DPA).
Παραμένει μια αξιόπιστη, οικονομική και σχετικά ακριβής μέθοδος. Η SPA δεν
μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μέτρηση στο ισχίο ή τη σπονδυλική στήλη. Μπορεί
να συγκριθεί με την DXA σε γυναίκες με εγκατεστημένη οστεοπόρωση, όμως δε
διακρίνει το φλοιώδες από το σπογγώδες οστούν.
2. Διπλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση (DPA)
Αντικατέστησε το 1965 την SPA, χρησιμοποιώντας διαφορετική πηγή όπως το Γαδολίνιο (Gd153) που εκπέμπει πρωτόνια σε δύο διαφορετικές ενέργειες (44 & 100
keV) ή συνδυασμό ραδιενεργών ακτίνων Αμερίκιου (Am241)-κεσίου (Cs137) ή ιωδίου
(I125)-Αμερίκιου (Am241). Μετράει τη οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη, το
ισχίο και ολόκληρο το σώμα. είναι σχετικά ακριβής, χαμηλής ακτινοβολίας και δεν
διαχωρίζει το φλοιώδες από το σπογγώδες οστούν. Διαθέτει ακρίβεια 2-4% και ο
χρόνος μέτρησης υπερβαίνει τα 20´.
ενώ η DPA επέφερε σημαντικές βελτιώσεις, υπήρχαν ακόμα πρακτικά προβλήματα, όπως ο χρόνος της σάρωσης (20´-40´), η περιορισμένη ανάλυση (4-8
mm) και η λανθασμένη ακρίβεια του μηχανήματος (1-2% in vitro και 2-4% in vivo).
Oι δυσμενείς αυτοί παράγοντες διορθώθηκαν εν πολλοίς με την αντικατάσταση
της πηγής ενέργειας φωτονίων από πηγή διπλής δέσμης ακτίνων x.
3. Απορροφησιομέτρηση μονής δέσμης ακτίνων x (SXA)
Στηρίζεται στις ίδιες αρχές με την απλή φωτονιακή απορροφησιομέτρηση. Διαφέρει
ως προς την πηγή ενέργειας. Η φωτονιακή πηγή αντικαταστάθηκε από ένα σύστημα
ακτίνων x. Χρησιμοποιείται στις περιφερικές μετρήσεις (αντιβράχιο-πτέρνα), με
εμβάπτιση του μέλους μέσα σε νερό (water bath) ή άλλο ισοδύναμο με το νερό
υλικό. Η εικόνα στην SXA είναι ίδια με την εικόνα της DXA.
4. Απορροφησιομέτρηση διπλής δέσμης ακτίνων x (DXA)
Αναπτύχθηκε το 1970 (εικ. 9) και αντικατέστησε την DPA το 1987. είναι προβολική
τεχνική (επιφανειακή μέτρηση) και μετρά την οστική πυκνότητα κεντρικά, στη
σπονδυλική στήλη, ισχίο και περιφερικά (αντιβράχιο) και σε ολόκληρο το σώμα,
παρέχοντας πληροφορίες για την κατανομή τόσον της οστικής μάζας, όσον και την
κατανομή και ποσότητα του υποκειμένου λίπους και των μυϊκών μαζών. Η τεχνική
δεν επιτρέπει μέτρηση σε τρεις διαστάσεις.
42
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
Δέκτης φωτονίων
(ερευνά δύο τύπους ιστών,
οστό και μαλακά μόρια)
Ασθενής
Οπτικό σκόπευτρο
Φωτόνια
Πηγή ακτίνων -Χ
(παραγωγή δύο διαφορετικού
προφίλ δέσμες φωτονίων)
Eικόνα 9. Σχηματική παράσταση απορροφησιομέτρησης διπλής δέσμης ακτίνων X (DXA).
Με τη μέθοδο αυτή εκτιμάται η ποσότητα του οστού σε g(BMC) στους σπονδύλους υπό μέτρηση, η επιφάνεια προβολής τους (Area) καθώς και το ύψος των
σπονδύλων σε mm. Σε κάθε μέτρηση αξιολογείται και συγκρίνεται η μέση πυκνότητα της υπό εξέτασης περιοχή με την αντίστοιχη τιμή της μέσης κορυφαίας οστικής
πυκνότητας (BMD) υγιών ατόμων (T-score), ίδιου φύλου και παρόμοιου ύψους και
βάρους καθώς και με τη μέση τιμή BMD ατόμων ιδίου φύλου και ηλικίας (Z-score)
(εικ. 10).
Oι τιμές της μέτρησης με DXA υιοθετήθηκαν από τον Παγκόσμιο Oργανισμό
Υγείας (ΠOΥ) για τον ορισμό και καθορισμό της οστεοπόρωσης. Σύμφωνα με τις
οδηγίες του ΠOΥ τιμές Τ- score μεγαλύτερες από –1 σταθερές αποκλίσεις (SD) θεωρούνται φυσιολογικές, μεταξύ –1 SD και –2,5 SD ως οστεοπενία, μικρότερες από
–2,5 SD ως οστεοπόρωση ενώ αν με την τελευταία τιμή συνυπάρχει και ένα ή περισσότερα οστεοπορωτικά κατάγματα ως εγκατεστημένη οστεοπόρωση. Oι τιμές
Τ-score χρησιμοποιούνται στην εκτίμηση μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών ενώ σε
προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή νεαρότερα άτομα οι τιμές του Ζ-score.
Η χρήση της μεθόδου είναι ευρέως διαδεδομένη καθώς έχει αξιολογηθεί σε
πολλές κλινικές μελέτες, χρησιμοποιείται για την ανεύρεση ατόμων “υψηλού κινδύνου” και τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
Με πλεονεκτήματα τη χαμηλή ακτινοβολία, την ταχεία διαδικασία, τον υψηλό δείκτη ακριβείας, τη μεγάλη δυνατότητα για πρόγνωση κινδύνου κατάγματος,
τη σταθερή βαθμονόμηση (calibration) και το χαμηλό της κόστος, η DXA χαρα-
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
43
Eικόνα 10. Φύλλο πορίσματος DXA.
κτηρίζεται ως “Gold standard” στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας. ωστόσο από
πολλούς ερευνητές χαρακτηρίζεται ως αναξιόπιστη, διότι και αυτή η τεχνική δεν
μπορεί να διαχωρίσει την οστική πυκνότητα στη φλοιώδη και τη σπογγώδη μοίρα
των οστών.
Στα πλεονεκτήματα της συγκαταλέγονται, το γεγονός ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί και in vivo και in vitro, σε προ-κλινικές μετρήσεις, ότι το χρησιμοποιούμενο
υλικό δεν είναι αναλώσιμο, η λυχνία παραγωγής ακτίνων x έχει μεγαλύτερη διάρκεια ζωής από τις άλλες ραδιενεργές πηγές, δεν παρουσιάζει τις δυσμενείς επιδράσεις των ραδιενεργών στοιχείων και είναι σε θέση να υπολογίζει και τη σύνθεση
των μαλακών μορίων. Τα κυριότερα πλεονεκτήματα της μεθόδου συνοψίζονται
στον πίνακα 5.
Θέσεις μέτρησης
Oι διεθνείς οργανισμοί Oστεοπόρωσης και κλινικής Πυκνομετρίας (NOF/National
Osteoporosis Foundation, ISCD/International Society Clinical Densitometry) συνιστούν η DXA, να εκτελείται στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη (μέσος όρος O1O4) και να αξιολογείται η μικρότερη τιμή.
44
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
Πίνακας 5. Τα κυριότερα πλεονεκτήματα της απορροφησιομέτρησης διπλής δέσμης ακτίνων x (DXA).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Μικρή διάρκεια εξέτασης (ταχεία διαδικασία)
Υψηλός δείκτης ακριβείας
Μεγαλύτερη επαναληψιμότητα (αποφυγή λαθών στην ανάλυση)
Σταθερή βαθμονόμηση (calibration)
Χαμηλή ακτινοβολία σε απόσταση 1 μέτρου < 1 μR
Χρησιμοποιείται in vivo και in vitro
Δε γίνεται χρήση αναλώσιμου υλικού
Λυχνία παραγωγής ακτίνων x μεγαλύτερης διάρκειας ζωής
Μικρή ακτινοβολία
Υπολογισμός σύνθεσης μαλακών μορίων
καλύτερη ανάλυση στη μορφομετρική μέθοδο
Χαμηλό της κόστος
εύκολη χρήση
Προσιτή μέθοδος
Τοποθέτηση ασθενούς
Σημαντικός είναι και ο ρόλος της τοποθέτησης των ασθενών στο μηχάνημα. Στη
προσθιο-οπίσθια μέτρηση της οστικής πυκνότητας, η σπονδυλική στήλη πρέπει
να είναι ευθεία και παράλληλη προς τον άξονα του εξεταστικού κρεβατιού, να
εξουδετερώνονται όλες οι κλίσεις της με ειδικά υποστηρίγματα (μαξιλάρια) και να
αποφεύγεται οιαδήποτε στροφή της. επιπλέον στη σάρωση, που αρχίζει από τον
O5 σπόνδυλο μέχρι τον θ12, πρέπει να περιλαμβάνονται και οι λαγόνιες ακρολοφίες. Για το ισχίο, η σωστή θέση είναι εκείνη όπου τα δύο ισχία είναι παράλληλα,
σε έσω στροφή έτσι ώστε να εξουδετερώνεται η πρόσθια απόκλιση του μηριαίου
αυχένα. Στη σάρωση πρέπει να περιλαμβάνεται ολόκληρο το ισχίο και ειδικότερα
ο μείζων τροχαντήρας.
Στην πλαγία μέτρηση DXA (εικ. 11), πρέπει να εξουδετερώνονται οι κυρτότητες (λόρδωση) της σπονδυλικής στήλης. επικρατεί η άποψη ότι η πλαγία λήψη
DXA στη σπονδυλική στήλη, είναι ακριβέστερη από την προσθιο-οπίσθια και παρέχει μεγαλύτερη αξιοπιστία. Η αξία της συνίσταται στο γεγονός ότι κατά την
πλάγια λήψη δεν συμπεριλαμβάνονται στην περιοχή λήψης οι οπίσθιοι οστικοί
σχηματισμοί που αποτελούνται από συμπαγές οστούν. επομένως με την πλάγια
λήψη αποφεύγονται οι οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις των σπονδύλων που αυξάνουν ψευδώς την οστική πυκνότητα αν και το γεγονός αυτό δεν είναι καθολικά
αποδεκτό.
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
45
Eικόνα 11. Θέση ασθενούς για πλάγια DXA.
Αναληθής πυκνομετρία
Τα λαμβανόμενα αποτελέσματα της μέτρησης δεν είναι πάντα αληθή. Ένα ψευδές
αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται σε διαφόρους παράγοντες, που παρεμβαίνουν
δυσμενώς στην διαδικασία, όπως π.χ. η ύπαρξη σκολίωσης, οι εκφυλίσεις και αλλοιώσεις των οστών, τα συμπιεστικά κατάγματα, οι φλεγμονώδεις καταστάσεις
της περιοχής (δισκίτιδα), η ασβεστοποίηση της κοιλιακής αορτής, η ύπαρξη ξένων
σωμάτων, οι διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή κ.ά.
Πίνακας 6. Ειδικότερες συστάσεις για τη μέτρηση με απορροφησιομέτρηση διπλής δέσμης ακτίνων x (DXA).
1. Η διάγνωση βασίζεται στο χαμηλότερο Τ score που μετράται στη σπονδυλική στήλη
ή το ισχίο
2. Πρέπει να μετρώνται και σπονδυλική στήλη και ισχίο
3. Πρέπει να μετρώνται αν είναι δυνατόν και οι τέσσερις οσφυϊκοί σπόνδυλοι
4. ως πρωταρχική θέση μέτρησης πρέπει αναφέρεται η περιοχή Ο1-Ο4
5. Μπορεί να μετρηθεί οποιοδήποτε από τα δύο ισχία
6. Λαμβάνεται υπόψη το χαμηλότερο Τ score από τις μετρήσεις ολοκλήρου του ισχίου,
μηριαίου αυχένα ή τροχαντήρα
7. Το τρίγωνο του Ward δεν αξιολογείται διαγνωστικά και δεν πρέπει να περιλαμβάνεται στο πόρισμα
8. Συνιστάται μέτρηση στον καρπό, μόνον αν η μέτρηση στη σπονδυλική στήλη ή το
ισχίο δεν είναι εφικτή
9. Η πλαγία μέτρηση δεν πρέπει να χρησιμοποιείται διαγνωστικά
46
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
Η παρουσία διαφόρων artifacts (οστική εκφυλιστική πάθηση, σπονδυλικό κάταγμα, κυφοπλαστική, πάθηση Paget) επηρεάζουν την μέτρηση της οστικής πυκνότητας και οδηγούν σε εσφαλμένη αύξηση της BMD. Αντίθετα μείωση της οστικής
πυκνότητας έχει αναφερθεί σε περιπτώσεις πεταλεκτομής.
Η σημασία του πρώιμου ακτινογραφικού ελέγχου, πριν την πυκνομετρία, αλλά
και η ύπαρξη ξένων προς το σώμα αντικειμένων, που είναι δυνατόν να προβάλλονται στη DXA είναι εξαιρετικά σημαντική (πίν. 6).
5. Περιφερική DXA (pDXA-Peripheral Dual Energy X-ray Absorptiometry)
είναι παραλλαγή της DXA και μετρά την οστική πυκνότητα στο αντιβράχιο και τα
δάκτυλα, με μικρότερη συσκευή. Η σάρωση έχει μικρότερη διάρκεια και μεγαλύτερη ακρίβεια. Το μειονέκτημά της να μην υπολογίζει την οστική πυκνότητα σύμφωνα με τα κριτήρια του ΠOΥ, περιορίζει τη χρήση της μόνο για μαζικό έλεγχο.
6. Ποσοτική αξονική τομογραφία (QCT)
Παριστά την αληθή ογκομετρική τρισδιάστατη μέτρηση της οστικής πυκνότητας.
είναι η μοναδική μέθοδος, που υπολογίζει χωριστά το φλοιώδες οστούν στη σπονδυλική στήλη και το ισχίο. ως εκ τούτου θεωρείται η μέθοδος με τη μεγαλύτερη
ευαισθησία. Σε αντίθεση με την DPA, η QCT δεν επηρεάζεται από την παρουσία
ασβεστοποίησης στα μαλακά μόρια και προτιμάται έναντι της DXA στις μετρήσεις
σε πλάγιες θέσεις. Στα μειονεκτήματά της περιλαμβάνεται εκτός από την επιρροή
της μεταβαλλόμενης περιεκτικότητας σε λίπος στην σπογγώδη οστική ουσία, το
υψηλό κόστος και η μεγάλη εκπεμπόμενη ακτινοβολία της, η οποία αν και έχει μειωθεί αρκετά, εν τούτοις υπερβαίνει το 30πλάσιο της ακτινοβολίας της DXA. Η QCT
αν και εκθέτει τον/την ασθενή σε μεγαλύτερη ακτινοβολία, μπορεί ωστόσο, να
χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση των DXA μετρήσεων στη σπονδυλική στήλη
και ισχίο.
7. Περιφερική ποσοτική αξονική τομογραφία (pQCT)
Η περιφερική παραλλαγή της QCT μετρά την οστική πυκνότητα στο αντιβράχιο και
παρόλο ότι έχει μικρότερη ακτινοβολία, εν τούτοις παρέχει μεγαλύτερη επαναληψιμότητα. Έχει την ικανότητα να διαχωρίζει το φλοιώδες από το σπογγώδες οστούν.
θεωρείται η μοναδική περιφερική τρισδιάστατη μέτρηση του σπογγώδους οστού
στον άκρο πόδα, έχει λιγότερη ακτινοβολία από την QCT και υπολογίζει έμμεσα
την BMD. Η pQCT χρησιμοποιείται κυρίως σε ερευνητικά πλαίσια και όχι προληπτικά
(διαγνωστικά).
Αξίζει να σημειωθεί ότι οι QCT & pQCT εκπέμπουν τη μεγαλύτερη ακτινοβολία
από όλες τις άλλες τεχνικές, που υπολογίζεται ότι είναι περίπου 50 φορές μεγαλύτερη από ότι στην DXA.
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
47
8. Ποσοτική υπέρηχο-τομογραφία (QUS) (εικ. 12)
Η υπέρηχο-τομογραφία είναι μια εναλλακτική μέθοδος αξιολόγησης της οστικής
πυκνότητας σε ευπρόσιτες περιφερειακές θέσεις (πτέρνα, επιγονατίδα, κνήμη, δάχτυλα και αντιβράχιο) χωρίς ακτινοβολία, με υπολογισμό της διαφοράς διέλευσης
της ταχύτητας υπέρηχων κυμάτων μέσα από τα οστά. Η ταχύτητα με την οποία το
κύμα διέρχεται μέσω των ιστών και του οστού, είναι γνωστή ως ταχύτητα μετάδοσης του ήχου (Speed of Sound – SOS) ή ταχύτητα μετάδοσης υπερήχων (Ultrasound
Transmission Velocity – UTV) και σχετίζεται με τις μηχανικές ιδιότητες του οστού
(ελαστικότητα). Αντίθετα η εξασθένηση της ταχύτητας μετάδοσης των υπερήχων
(Broadband Ultrasound Attenuation – BUA) σχετίζεται με την υφή του οστού.
Υπολογιστής
Γεννήτρια
παλμών
Αναλυτής
συχνότητας
Πομπός
∆έκτης
Οστούν
πτέρνας
Eικόνα 12. Σχηματική παράσταση και συσκευή μέτρησης ποσοτικής υπερηχοτομογραφίας
(QUS).
Τα κύρια πλεονεκτήματα της είναι ότι είναι μια μέθοδος ταχεία, ανώδυνη, οικονομική και κυρίως δεν εκπέμπει ακτινοβολία. Τα μειονεκτήματα της QUS συνοψίζονται στο ότι παρουσιάζει ορισμένες ανεπιθύμητες συνέπειες όπως η εσφαλμένη επαναληψιμότητα και η μη επαρκής εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος, με
αποτέλεσμα να μην είναι αρκετή στο σχεδιασμό της θεραπείας. ωστόσο όταν συνδυασθεί με παράγοντες κινδύνου, είναι σε θέση να ανιχνεύσει πληθυσμιακές ομάδες μικρής πιθανότητας κινδύνου κατάγματος για αυτό χρησιμοποιείται σε μαζικούς
ελέγχους οστεοπόρωσης.
9. Λοιπές μέθοδοι
Άλλες μέθοδοι, που αξίζει να αναφερθούν, αν και δε χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πράξη είναι οι εξής:
α) Ακτινομετρία (Rαdiogrammetry)
β) Ψηφιακή ακτινομετρία (DXR: Digital xRay Radiogrammetry)
γ) Ακτινογραφική απορροφησιομετρία (Radiographic absorptiometry – RA)
48
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟΣ
δ) Μορφομετρία
ε) Άλλες μέθοδοι μέτρησης οστικής πυκνότητας
Σημαντική είναι και η συνεισφορά της μαγνητικής τομογραφίας και άλλων πιο
εξελιγμένων μεθόδων, όπως η αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης π.χ. HighResolution Computed Tomography, High-Resolution Thin-Slice Computed ., Micro
Computed Tomography, Micro CT 3-D Imaging κ.α. στον υπολογισμό της οστικής
μάζας. Η ογκομετρική πυκνομετρία παρέχει πληροφορίες για τη γεωμετρία του
οστού και βοηθάει στην ανεύρεση γενετικών παραγόντων καθώς και σε επιδημιολογικές μελέτες.
Oι νέες τάσεις της διαγνωστικής παρέμβασης αποβλέπουν πέρα από την οστική πυκνότητα και στην αποτύπωση με απεικονιστικές μεθόδους της οστικής υφής.
Η οστική υφή διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην οστική αντοχή και ως εκ τούτου
στην πρόγνωση του κινδύνου κατάγματος. Με όπλο την οστική υφή είναι δυνατή
η πρόβλεψη του κινδύνου κατάγματος και ο σχεδιασμός του θεραπευτικού προγράμματος.
Στο συγκεκριμένο πρακτικό ερώτημα: «Πότε πρέπει να υποβάλλονται οι ασθενείς σε μέτρηση της οστικής πυκνότητας», θα μπορούσε να δοθεί η απάντηση:
Όταν υπάρχουν:
• κατάγματα χαμηλής βίας (οστεοπορωτικά),
• Υπογοναδισμός,
• Πρώιμη εμμηνόπαυση (‹45 ετών), ιδιαίτερα χειρουργική,
• Λήψη φαρμάκων (π.χ. κορτικοστεροειδή) για διάστημα ›3 μήνες,
• Συνύπαρξη κάποιων παθήσεων όπως: πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός,
ρευματοειδής αρθρίτις, σακχαρώδης διαβήτης.
4. ΕΚΤΙμΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑγμΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (FRAX)
Σχετικά πρόσφατα επινοήθηκε στην Αγγλία και υιοθετήθηκε από τον Παγκόσμιο
Οργανισμό Υγείας η δημιουργία ενός «διαγνωστικού εργαλείου» εκτίμησης του
απόλυτου καταγματικού κινδύνου σε χρονικό βάθος 10ετίας, βασιζόμενο στη χρήση
των σχετικών κλινικών παραγόντων κινδύνου με ή χωρίς τη συνεκτίμηση της οστικής
πυκνότητας, χωρίς ασφαλώς να καταργείται αυτή και ιδιαίτερα ο γνωστός θεραπευτικός ουδός του T-score (‹-2,5 SD). Η παρατήρηση που οδήγησε στη δημιουργία
αυτού του εργαλείου που ονομάσθηκε FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) ήταν
ότι πολλά άτομα σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες είχαν υψηλό καταγματικό
κίνδυνο παρ’ όλο που είχαν μόνον οστεοπενία. Η ανάπτυξη του αλγορίθμου βασίσθηκε σε μεγάλες επιδημιολογικές καταγραφές επιπτώσεως όλων των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Υπήρξαν 9 προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες από 11 ανεξάρτητα κέντρα με παρόμοια γεωγραφική κατανομή. Οι παράγοντες κινδύνου που
6. ΑΝιΧΝεΥΣΗ κΑι ΔιΑΓΝωΣΗ ΤωΝ ΓΥΝΑικωΝ “Σε κιΝΔΥΝΟ”
49
προσδιορίζονται από προηγούμενες μετα-αναλύσεις, για την εκτίμηση του καταγματικού κινδύνου περιλαμβάνουν:
Την ηλικία, το φύλο, τον δείκτη μάζας σώματος (BMI‹20), το προηγηθέν κάταγμα χαμηλής βίας, το ιστορικό κατάγματος ισχίου των γονέων, την αγωγή με
κορτικοστεροειδή (5mg ημερησίως για 3 μήνες τουλάχιστον), το ενεργό κάπνισμα,
τη χρήση οινοπνεύματος (› 3 μονάδες ημερησίως), καθώς επίσης και αν συνυπάρχει
ρευματοειδής αρθρίτις και δευτεροπαθής οστεοπόρωση (υπογοναδισμός, ψυχογενής ανορεξία, χημειοθεραπεία, παθήσεις του πεπτικού, παρατεταμένη ακινητοποίηση, μεταμόσχευση οργάνων, σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις του θυρεοειδούς και χρόνια πνευμονοπάθεια).
Μετά τη στατιστική επεξεργασία, όλων αυτών των παραγόντων καθώς και της
εθνικότητας, της ηλικίας του βάρους και του ύψους ο αλγόριθμος μας δίνει πιθανότητες επί τοις εκατό για τη δημιουργία κατάγματος στα επόμενα 10 χρόνια. Δεν
περιλαμβάνονται οι βιοχημικοί δείκτες και ο παράγων «πτώσεις».
επιπλέον ο FRAX υπολογίζει και τον κίνδυνο θανάτου.
εντελώς πρόσφατα με την πρωτοβουλία και τη φροντίδα του εΛιΟΣ έχουμε
και ελληνικά δεδομένα για την περιοχή διαβίωσης των ασθενών και αυτό αυξάνει
σημαντικά την αξιοπιστία του δείκτη (πρόσφατη σχετική μονογραφία του εΛιΟΣ
για περισσότερες λεπτομέρειες).
7
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΙΚΩΝ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ
Οι βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού (ΒΔΟΜ) είναι ένζυμα ή μόρια της θεμέλιας ουσίας που παράγονται κατά τη διαδικασία οστικής εναλλαγής. Ο υπολογισμός τους στο περιφερικό αίμα ή στα ούρα αντανακλά δυναμικά τις αλλαγές του
ρυθμού οστικού μεταβολισμού, επιτρέποντας την αδρή ποσοτική εκτίμηση του
ισοζυγίου μεταξύ οστικού σχηματισμού και αποδόμησης.
Οι Βιοχημικοί Δείκτες Οστικού Μεταβολισμού που συνδέονται με την οστεοβλαστική δραστηριότητα ονομάζονται Δείκτες Οστικής Παραγωγής, ενώ αυτοί
που συνδέονται με την οστεοκλαστική δραστηριότητα ονομάζονται Δείκτες Οστικής
Απορρόφησης. Η πλειοψηφία των δεικτών οστικής απορρόφησης εκτιμούν προϊόντα αποδομής του κολλαγόνου ενώ οι δείκτες οστικής παραγωγής είναι συνήθως
παράγωγα οστικού σχηματισμού ή ειδικά ένζυμα της λειτουργίας των οστεοβλαστών. Στον πίνακα παρακάτω φαίνονται οι βιοχημικοί δείκτες που μπορούν να μετρηθούν στο περιφερικό αίμα και στα ούρα. Οι μετρήσεις στα ούρα συνήθως χρειάζονται διόρθωση ως προς την τιμή κρεατινίνης των ούρων.
Βιοχημικοί δείκτες οστικής παραγωγής και απορρόφησης
Οι ΒΔΟΜ είναι χρήσιμοι στην εκτίμηση της δυναμικής φύσης του οστικού σκελετού.
Ο συνδυασμός χρήσης τους με τη στατική μέτρηση της DEXA παρέχει πλεονεκτήματα στην εκτίμηση των ασθενών με οστεοπόρωση, καθώς:
1. εκτιμά με μεγαλύτερη ακρίβεια την πιθανότητα μελλοντικού κατάγματος, περιορίζοντας τον αριθμό των ασθενών που πρέπει να λάβουν θεραπεία προκειμένου να προληφθεί ένα κάταγμα και
2. εκτιμούν πρώιμα σε σχέση με τη DEXA την αποτελεσματικότητα της αντιοστεοκλαστικής θεραπείας, βελτιστοποιώντας την παρακολούθηση των ασθενών.
51
52
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ ΚΑΙ Ο ΟρθΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
Δείκτες Οστικής Παραγωγής
Δείκτες Οστικής Απορρόφησης
Αίμα
Αίμα
Αλκαλική Φωσφατάση
N- τελoπεπτίδιο του κολλαγόνου τύπου Ι (ΝΤΧ)
Οστικό κλάσμα
Αλκαλικής Φωσφατάσης
C - τελοπεπτίδιο του
κολλαγόνου τύπου Ι (PICP)
N- τελικό προπεπτίδιο του
Προκολλαγόνου τύπου Ι ( PINP)
Ανθεκτική στο άλας του τρυγικού οξέος
όξινη φωσφατάση
C - τελικό προπεπτίδιο του
Προκολλαγόνου τύπου Ι ( PICP)
Ουσία που συνδέεται με τον υποδοχέα που
ενεργοποιεί τον παράγοντα κΒ (RANKL)
Οστεοκαλσίνη
Οστεοπροτεγερίνη
Ούρα
Ασβέστιο / Κρεατινίνη
Υδροξυπρολίνη / Κρεατινίνη
Πυριδινολίνη / Κρεατινίνη
Δεόξυπυριδινολίνη / Κρεατινίνη
ΝΤΧ/ Κρεατινίνη
Μειονεκτήματα της χρήσης των ΒΔΟΜ είναι:
1. η έλλειψη ειδικότητας τους για τον οστίτη ιστό
2. η μεταβλητότητα τους καθώς και
3. οι δυσκολίες χρήσης τους στην καθημερινή κλινική πράξη
1. Ειδικότητα ΒΔΟΜ
Οι βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού δεν παρουσιάζουν απόλυτη ειδικότητα
για τον οστίτη ιστό καθώς στην πλειοψηφία τους προέρχονται από μη σκελετικές
πηγές όπως ο χόνδρος, η οδοντίνη, το ήπαρ, οι νεφροί κ.ά. Σκοπός των διαφόρων
δοκιμασιών είναι η ανάπτυξη ειδικότητας για ένα συγκεκριμένο δείκτη οστικής
προέλευσης.
Οι πιο ειδικοί δείκτες οστικής εναλλαγής, για τους οποίους έχουν εφαρμοστεί
αξιόπιστες σύγχρονες αναλυτικές μέθοδοι είναι για τους δείκτες οστικής παραγωγής, το οστικό κλάσμα της αλκαλικής φωσφατάσης, η οστεοκαλσίνη και το αμινοτελικό πεπτίδιο του προκολλαγόνου τύπου Ι, ενώ για τους δείκτες οστικής απορρόφησης, το καρβοξυτελικό (CTX) και το αμινοτελικό (ΝΤΧ) διασταυρούμενο τελοπεπτίδιο του κολλαγόνου τύπου Ι καθώς και το ισοένζυμο 5b της ανθεκτικής
στο άλας του τρυγικού οξέος όξινης φωσφατάσης (Tartrate Resistant Acid Phosphatase, TRAP5b).
7. εΚΤΙΜΗΣΗ ΤωΝ ΟΣΤΙΚωΝ ΒΙΟΧΗΜΙΚωΝ ΔεΙΚΤωΝ
53
2. Μεταβλητότητα Βιοχημικών Δεικτών Οστικού Μεταβολισμού
Μία από τις κυριότερες αιτίες δυσκολίας χρήσης των ΒΔΟΜ στην καθημερινή κλινική πράξη είναι η μεταβλητότητά τους. Πολλές παράμετροι επηρεάζουν όχι μόνο
το αποτέλεσμα της μέτρησης αλλά και τη μετάφραση του αποτελέσματος. Οι σχετικοί παράγοντες με τη μεθοδολογία και τους τρόπους ανάλυσης των δεικτών αναφέρονται ως αναλυτικοί ενώ με άλλους βιολογικούς παράγοντες ως προαναλυτικοί.
α) Προαναλυτική μεταβλητότητα
Περιλαμβάνει την ενδοατομική και διατομική μεταβλητότητα (intra- and interindividual variability) καθώς και άλλους παράγοντες όπως η συλλογή του δείγματος,
η συντήρηση τους κ.α.
1) Ενδοατομική βιολογική μεταβλητότητα: Οι περισσότεροι ΒΔΟΜ παρουσιάζουν κιρκάδιο καθημερινό ρυθμό εναλλαγής. Συνήθως τα επίπεδα τους είναι
αυξημένα τις πρώτες πρωινές ώρες (2-8 πμ) ενώ στη συνέχεια ελαττώνονται, παρουσιάζοντας χαμηλότερες τιμές τις απογευματινές ώρες (1-11 μμ).
Σειρά μελετών έχουν αναδείξει ότι η ενδοατομική μεταβλητότητα των ΒΔΟΜ
ορού (≈ 10%) είναι μικρότερη σε σχέση με τη μεταβλητότητα των δεικτών ούρων
(15-20%) με μοναδική εξαίρεση ίσως τα επίπεδα των καρβοξυτελικών διασταυρούμενων- τελοπεπτιδίων του κολλαγόνου τύπου Ι (CTX) ορού.
2) Διατομική βιολογική μεταβλητότητα: Πρόκειται για τη συνισταμένη της
επίδρασης διαφόρων ελεγχόμενων και μη παραγόντων που μπορούν να επηρεάσουν την τιμή των ΒΔΟΜ όπως η πρόσληψη τροφής, το φύλο, η ανάπτυξη, η ηλικία,
η εποχή του χρόνου, η άσκηση, πρόσφατα κατάγματα, η ακινητοποίηση, έξεις και
τρόπος ζωής καθώς και φαρμακευτικοί παράγοντες. Οι ελεγχόμενοι παράγοντες
πρέπει να περιορίζονται κατά τη μέτρηση ενός ΒΔΟΜ.
3) Συλλογή και διατήρηση δειγμάτων: Ο τρόπος αποθήκευσης του δείγματος
ούρων ή ορού μπορεί να επηρεάσει τις μετρήσεις. Συνήθως τα δείγματα προστατεύονται κατά τη λήψη και διατήρηση τους από την υπεριώδη ακτινοβολία και ψύχονται ή καταψύχονται άμεσα.
β) Αναλυτική μεταβλητότητα
Με τη βελτίωση των αναλυτικών μεθόδων, τη χρήση της χημειοφωταύγειας και
των ανοσοενζυμικών μεθόδων (ELISA) έχει επιλυθεί το μείζων ζήτημα κατά το παρελθόν της αναλυτικής μεταβλητότητας. Ο συντελεστής μεταβλητότητας κυμαίνεται
πλέον στα επίπεδα του 5% (3-7%).
H μεγαλύτερη πηγή μεταβλητότητας των ΒΔΟΜ είναι η προαναλυτική. Οι ελεγχόμενοι παράγοντες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν σταθεροποιώντας τον τρόπο
λήψης του δείγματος και δίνοντας συγκεκριμένες οδηγίες στον ασθενή, ενώ οι μη
54
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ ΚΑΙ Ο ΟρθΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
ελεγχόμενοι πρέπει πάντα να υπολογίζονται στην εκτίμηση του αποτελέσματος.
Για το λόγο αυτό συνιστάται η ανάλυση των δεικτών σε δείγμα ορoύ πρωινής λήψης νηστείας του ατόμου, παρά σε δείγμα ούρων, τόσο λόγω της μεγαλύτερης
ημερήσιας διακύμανσης των δεικτών στα ούρα όσο και του μικρού δείγματος ούρων διώρου που μας αναγκάζει στη διόρθωση του αποτελέσματος με αναγωγή
στην κρεατινίνη.
Συνήθως δεν συνιστάται μια μέτρηση ενός ΒΔΟΜ αλλά διαδοχικές μετρήσεις
με σκοπό να εκτιμήσουμε τις αλλαγές του οστικού μεταβολισμού στη θεραπεία.
Στην καθημερινή πράξη έχει προταθεί η χρήση της έννοιας της ελάχιστης Σημαντικής Αλλαγής (Least Significant Change – LSC). Η LSC παρέχει ένα εύρος τιμών που
ένα συγκεκριμένο τεστ πρέπει να υπερβεί ώστε να έχει επιτευχθεί ένα αληθινό
βιολογικό φαινόμενο. Συνήθως το όριο αυτό είναι 25-30% για τους ΒΔΟΜ ορού
ενώ για τους δείκτες ούρων της τάξεως του 40-70%.
3. Κλινική σημασία / χρήση των ΒΔΟΜ
Με τα έως τώρα δεδομένα η χρησιμότητα των ΒΔΟΜ στην οστεοπόρωση αφορά
κυρίως την ανίχνευση ατόμων υψηλού κινδύνου για κάταγμα καθώς και την παρακολούθηση ασθενών υπό αντιοστεοκλαστική αγωγή για πρώιμη εκτίμηση της
αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Αναλυτικά:
α) Διάγνωση της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης
Πλήθος αντιπροσωπευτικών μελετών αναφέρουν αυξημένα επίπεδα των ΒΔΟΜ
στον ορό ή και στα ούρα σε γυναίκες με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση σε
σχέση με υγιή άτομα. Αναφέρεται επίσης αντίστροφη συσχέτιση της οστικής πυκνότητας και των επιπέδων ΒΔΟΜ κυρίως όσον αφορά δείκτες οστικής απορρόφησης σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας. ωστόσο ο προσδιορισμός ενός ΒΔΟΜ ελάχιστα
συνεισφέρει, στη διάγνωση της οστεοπόρωσης, στην εκτίμηση της οστικής πυκνότητας και της οστικής απώλειας. Για το λόγο αυτό προς το παρόν δεν συνιστάται
η μέτρηση συγκεκριμένου δείκτη προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της οστεοπόρωσης.
β) Πρόγνωση καταγματικού κινδύνου
Η εμφάνιση καταγμάτων σε φυσιολογικούς με βάση τη μέτρηση DEXA ασθενείς
οδήγησε στην αναζήτηση άλλων παραμέτρων συνεκτίμησης του καταγματικού κινδύνου. Η μέτρηση των ΒΔΟΜ προσφέρει στην εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος
ανεξάρτητα ή επικουρικά με την BMD.
Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες τεκμηριώνουν τη συσχέτιση υψηλών επιπέδων ΒΔΟΜ με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης σπονδυλικού ή μη σπονδυλικού
κατάγματος. Η συσχέτιση αυτή είναι ισχυρότερη για τους δείκτες οστικής απορ-
7. εΚΤΙΜΗΣΗ ΤωΝ ΟΣΤΙΚωΝ ΒΙΟΧΗΜΙΚωΝ ΔεΙΚΤωΝ
55
ρόφησης και αφορά όλες τις ηλικιακές ομάδες. Η ικανότητα των ΒΔΟΜ να προδικάζουν την εμφάνιση κατάγματος ήταν ανεξάρτητη της μέτρησης οστικής πυκνότητας. ωστόσο η συνεκτίμηση των επιπέδων ΒΔΟΜ και του αποτελέσματος της
DEXA οδηγούσε σε αύξηση της ειδικότητας στη διάγνωση ασθενών με αυξημένο
καταγματικό κίνδυνο.
Στη μελέτη OFELY οι γυναίκες με οστεοπόρωση ισχίου και αυξημένα επίπεδα
CTX ορού είχαν σχετικό κίνδυνο κατάγματος 55% στην πενταετία. Αυτή η πιθανότητα ήταν μεγαλύτερη σε σχέση με τον κίνδυνο των ασθενών που είχαν μόνο οστεοπόρωση ισχίου (39%) ή μόνο αυξημένους δείκτες (25%).
Νεότερες έρευνες σε ασθενείς υπό θεραπεία με ζολενδρονικό οξύ δείχνουν
ότι μείωση των ΒΔΟΜ κατά 40-60% τον πρώτο χρόνο της θεραπείας σχετίζεται με
μείωση του καταγματικού κινδύνου στην σπονδυλική στήλη κατά 77% και στο ισχίο
κατά 41% στην τριετία.
Η BMD και οι ΒΔΟΜ είναι ανεξάρτητοι παράγοντες εκτίμησης του κινδύνου
κατάγματος. ωστόσο οι βιοχημικοί δείκτες χρησιμοποιούνται ως επιπρόσθετος παράγοντας κινδύνου και όχι σαν αντικατάστατο της BMD στην πρόθεση μας να θεραπεύσουμε. επομένως σε κλινικό επίπεδο η χρήση των ΒΔΟΜ σε συνδυασμό με
τη BMD ανευρίσκει περισσότερα άτομα υψηλότερου κινδύνου για μελλοντικό κάταγμα και αυξάνει την ειδικότητα χωρίς να επηρεάζεται η ευαισθησία, με αποτέλεσμα ο αριθμός των ατόμων που θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία για να προληφθεί ένα κάταγμα να μειώνεται.
γ) Παρακολούθηση στην ανταπόκριση της θεραπείας
Ένα από τα μειονεκτήματα της χρήσης της μεθόδου οστικής πυκνομετρίας DXA,
είναι η βραδύτητα στην εκτίμηση του αποτελέσματος καθώς συχνά μπορεί να χρειαστούν 2-3 χρόνια για τον καθορισμό της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Ο
προσδιορισμός των ΒΔΟΜ φαίνεται να προσφέρει ταχύτερα συμπεράσματα στον
τομέα αυτό.
Κλινικές μελέτες αντιοστεοκλαστικών θεραπειών στη μετεμηννοπαυσιακή
οστεοπόρωση αναφέρουν ταχεία μείωση των επιπέδων των δεικτών οστικής απορρόφησης εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας με μέγιστη ανταπόκριση τις
3-6 μήνες. Η κλινική σημασία της ταχείας μείωσης των δεικτών, είναι η θετική συσχέτιση τους με μελλοντική αύξηση της BMD, προδίκαση δηλαδή μακροχρόνιας
ανταπόκρισης στην αντιοστεοπορωτική αγωγή και μείωσης καταγμάτων.
Η έναρξη και ο βαθμός της μείωσης των ΒΔΟΜ εξαρτάται από το είδος της
θεραπείας, το μετρούμενο δείκτη, την οδό χορήγησης (πιο γρήγορη ανταπόκριση
στην ενδοφλέβια οδό χορήγησης) κ.ά. Κλινικές μελέτες αναφέρουν έως 60% μείωση
των δεικτών οστικής απορρόφησης, ενώ η μείωση των δεικτών οστικής παραγωγής
ανέρχεται έως και 30% μετά από αντιοστεοκλαστικές θεραπείες. Στις αναβολικές
56
Η ΟΣΤεΟΠΟρωΣΗ ΚΑΙ Ο ΟρθΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
θεραπείες υπάρχει αρχική αποσύζευξη απορρόφησης και παραγωγής, με γρήγορη
αρχική αύξηση των δεικτών οστικής παραγωγής (1-3 μήνες) που ακολουθείται από
καθυστερημένη αύξηση των δεικτών οστικής απορρόφησης.
Στην Early Postmenopausal Intervention study, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
που λάμβαναν αλενδρονάτη και παρουσίασαν μείωση 40% των επιπέδων ΝΤΧ ούρων και 20% της οστεοκαλσίνης στους 6 μήνες, είχαν 92% πιθανότητα για θετική
ανταπόκριση στη σπονδυλική στήλη μετά δύο χρόνια. ωστόσο αλλαγές των δεικτών
πάνω από τα προαναφερθέντα όρια ήταν φτωχής περαιτέρω προγνωστικής αξίας
της οστικής απώλειας με τη θεραπεία με αλενδρονάτη.
Σε μελέτη ελέγχου της ριζενδρονάτης υπήρξε μικρή περαιτέρω βελτίωση του
καταγματικού κινδύνου σε μείωση των CTX κάτω από 55-60% και των ΝΤΧ κάτω
από 35-40% από τα αρχικά επίπεδα. Οι ερευνητές υποστήριξαν ότι υπάρχει ένα
όριο καταστολής της οστικής απορρόφησης κάτω από το οποίο δεν περιμένουμε
μεταβολή στον καταγματικό κίνδυνο. ωστόσο δεν υπάρχουν ασφαλή δεδομένα
αυτή τη στιγμή όσον αφορά τη σχέση εκσεσημασμένης καταστολής της οστικής
ανακατασκευής και βαθμού κινδύνου κατάγματος.
Σε πρακτικό επίπεδο φαίνεται ότι η ελάττωση των δεικτών οστικής απορρόφησης πάνω από την LSC τιμή τρεις μήνες μετά την έναρξη αντιοστεοκλαστικής
θεραπείας, συσχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα αποτελεσματικής θεραπείας.
Ανάλογα αύξηση των δεικτών οστικής παραγωγής (ειδικά των PINP) ένα με τρεις
μήνες μετά την έναρξη αναβολικής θεραπείας θα ήταν επιθυμητή.
Συμπερασματικά και σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση
και αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης στην ελλάδα του ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης:
Ο προσδιορισμός των ΒΔΟΜ είναι σημαντικός για την ανίχνευση γυναικών με
αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κατάγματος.
Ο συνδυασμός αυξημένων ΒΔΟΜ και ελαττωμένης BMD συνιστά ασθενή μεγαλύτερου καταγματικού κινδύνου αναφορικά με κάθε ένα ξεχωριστά παράγοντα
κινδύνου (ΒΔΟΜ ή BMD)
Η πρώιμη μείωση των ΒΔΟΜ μετά την έναρξη αντιοστεοκλαστικής αγωγής
συσχετίζεται θετικά με μελλοντική αύξηση της BMD και μείωση του καταγματικού
κινδύνου, δηλαδή προδικάζει αποτελεσματική θεραπεία.
Συνιστάται η μέτρηση ενός δείκτη οστικής παραγωγής και ενός οστικής απορρόφησης πριν και 3-6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας
Η μέτρηση των δεικτών πρέπει να γίνεται σε πρωινό δείγμα ορού μετά 12ωρη
νηστεία και αποχή από έντονη σωματική άσκηση τις προηγούμενες 2 ημέρες.
8
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ
Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η χαμηλή οστική μάζα οφείλεται
σε οστεοπόρωση λόγω μείωσης των ορμονών του φύλου και της ηλικίας (πρωτοπαθής οστεοπόρωση). Ωστόσο πριν καταλήξουμε στη διάγνωση θα πρέπει πρώτα
να αποκλείσουμε άλλες παθήσεις που προκαλούν οστική απώλεια (δευτεροπαθής
οστεοπόρωση) όπως φαίνονται στον πίνακα 7. Καθώς και παθήσεις πλην της οστεοπόρωσης που προσβάλουν το σκελετό και έχουν παραπλήσια κλινική βιοχημική ή
απεικονιστική εικόνα (πίν. 8).
Από το σύνολο αυτών των παθήσεων, που οδηγούν σε δευτεροπαθή οστεοπόρωση ή που προσομοιάζουν με οστεοπόρωση, ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός μπορεί και θα πρέπει να ασχοληθεί με ελάχιστες. Οι υπόλοιπες είναι έργο διερεύνησης
των ενδοκρινολόγων κυρίως και των ρευματολόγων (πίν. 9).
Πρακτικά οι παρακάτω καταστάσεις συνήθως απασχολούν τον κλινικό ορθοπαιδικό και χρειάζονται διαφοροδιάγνωση (εικ. 13).
Οστική νόσος επί κακοήθειας
Σύνηθες είναι το πρόβλημα της εμφάνισης του πολλαπλού μυελώματος και η εμφάνιση οστικών μεταστάσεων στη σπονδυλική στήλη από καρκίνο του μαστού ή
του προστάτη και σπανιότερα από άλλες εστίες (νεφρού, ορθού, θυρεοειδούς) ή
κακοήθειες του αίματος (λευχαιμίες, νόσος Hodgkin κ.ά.).
Σ’ αυτές τις περιπτώσεις πέραν της γενικής αίματος της ΤΚΕ της CRP, της αλκαλικής φωσφατάσης, των καρκινικών δεικτών, της ανοσοηλεκτροφόρησης, των
πρωτεϊνών του ορού και της μέτρησης των πρωτεϊνών Bence-Jones στα ούρα μεγάλη βοήθεια προσφέρουν στη διαφοροδιάγνωση το σπινθηρογράφημα των οστών
και η MRI της σπονδυλικής στήλης.
57
58
Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡθΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
Πίνακας 7. Παθήσεις που προκαλούν δευτεροπαθή οστεοπόρωση 1.
Σύστημα
Παθήσεις
Ενδοκρινικές
Υπερθυρεοειδισμός
Υπογοναδισμός
Επινεφριδική ανεπάρκεια
Υπερπρολακτιναιμία
Νευρογενής ανορεξία
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Ενδογενής υπερκορτιζολαιμία (σ. Cushing)
Μεγαλακρία
Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1
Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία
Γαστρεντερικές
Αλκοολική ηπατοπάθεια
Χρόνια χολόσταση
Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
Γαστρεκτομή
Σύνδρομα δυσαπορρόφησης
Νηστιδοειλεϊκή παράκαμψη
(επεμβάσεις βαριατρικής)
Χρόνια ενεργός ηπατίτιδα
Ηπατική ανεπάρκεια
Παγκρεατική ανεπάρκεια
Κοιλιοκάκη
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
Ρευματολογικές
Ρευματοειδής αρθρίτιδα
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Αιματολογικές
Μεσογειακή αναιμία
Κακοήθης αναιμία
Αιμοχρωμάτωση
Λευχαιμία
Πολλαπλό μυέλωμα
Δρεπανοκυτταρική αναιμία
Αιμοφιλία
Συστηματική μαστοκύττωση
Λέμφωμα
Φάρμακα
Γλυκοκορτικοειδή
Ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσπορίνη)
GnRH αγωνιστές και ανταγωνιστές
Χημειοθεραπευτικά
Υπερδοσολογία θυροξίνης
Αντιεπιληπτικά (φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη)
Ηπαρίνη
Μεταμόσχευση
οργάνου
Μυελού οστών
Νεφρών
Πνεύμονα
Καρδιάς
Ήπατος
Άλλα αίτια
Κακοήθειες
Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
Συγγενής πορφυρία
Ακινητοποίηση
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Ιδιοπαθής σκολίωση
Σκλήρυνση κατά πλάκας
8. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ
59
Πίνακας 8. Παθήσεις που προσομοιάζουν κλινικά, εργαστηριακά ή/και απεικονιστικά με την οστεοπόρωση.
Πάθηση
Μηχανισμός
Oστική νόσος της κακοήθειας
(πολλαπλό μυέ-λωμα, καρκίνος
καρκίνος προστάτη) (PTHrP)
• Παραγωγή από τα καρκινικά κύτταρα ιντερλευκινών (IL-1, IL-6)
• Παραγωγή πεπτιδίου που προσομοιάζει με την παραθορμόνη μαστού,
• Άμεση διήθηση και καταστροφή του οστίτη ιστού από τα καρκινικά
κύτταρα
Νεφρική οστεοδυστροφία
(κυστική ινώδης οστεΐτιδα,
οστεομαλακία, μικτή νόσος,
αδυναμική νόσος, οστική
νόσος λόγω αμυλοείδωσης)
Αναλόγως του τύπου οστικής νόσου:
• 2παθής υπερπαραθυρεοειδισμός λόγω ΧΝΑ
• Aνεπάρκεια βιταμίνης D
• Δηλητηρίαση από αλουμίνιο (Al)
• Xρόνια μεταβολική οξέωση
Ραχίτιδα – Oστεομαλακία
• Aνεπάρκεια βιταμίνης D
• Mειωμένα επίπεδα Ca ή P
• Mη φυσιολογικό pH (οξέωση)
• Aναστολείς επιμετάλλωσης (παλαιότερα διφωσφονικά, αλουμίνιο, φθόριο)
Υποφωσφοραιμική ραχίτιδα &
Oγκογενής οστεομαλακία
↓ νεφρική επαναρρόφηση Ρ → φωσφορουρία → υποφωσφοραιμία → ↓
απόθεση αλάτων CaPO4 στα οστά → διαταραχή επιμετάλλωσης
Υποφωσφατασία
Aνεπαρκής δραστικότητα οστικής αλκαλικής φωσφατάσης → ↓ απόθεση
αλάτων Ca στα οστά → διαταραχή επιμετάλλωσης
Ατελής οστεογένεση
Eλαττωματική σύνθεση κολλαγόνου τύπου 1
Ινώδης δυσπλασία
↑ πολλαπλασιασμός των πρόδρομων οστεοβλαστών με ανώμαλη ή ατελή
διαφοροποίηση & ↑ παραγωγή IL-6 → ↑ οστεοκλαστική δραστηριότητα
Νόσος Paget των οστών
Eστιακά ↑ οστεοκλαστική δραστηριότητα → ↑ ρυθμός οστικής απορρόφησης και επακόλουθος σχηματισμός οστού με ↓ μηχανική αντοχή
Oστεονέκρωση
Διαταραχή της αιμάτωσης τοπικά από τραυματικά και μη αίτια
Oμοκυστινουρία
Aνεπάρκεια κυσταθειονίνης → ανώμαλη σύνθεση κολλαγόνου
σ. Marfan
Mετάλλαξη γονιδίου ινιδίνης → ανώμαλη σύνθεση κολλαγόνου
σ. Ehlers-Danlos
Διαταραχή κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ
Αμυλοείδωση
Eναπόθεση ινιδίων αμυλοειδούς στη θεμέλια ουσία αλλά και σε μύες,
αρθρώσεις → ανώμαλη σύνθεση κολλαγόνου, μυοπάθεια, αρθρίτιδες
60
Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡθΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
Πίνακας 9. Διαφορική διάγνωση οστικής νόσου βάση του βασικού βιοχημικού ελέγχου.
Oστεοπόρωση
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Oστεομαλακία
Νεφρική
οστεοδυστροφία
Υπερθυρεοειδισμός
Πολλαπλό
μυέλωμα
κ.φ.
↑
κ.φ. ή ↓
κ.φ. ή ↓
κ.φ. ή ↑
κ.φ. ή ↑
κ.φ. ή ↑
κ.φ. ή ↑
↓
↓
↑
κ.φ. ή ↑
P ορού
κ.φ.
κ.φ. ή ↓
↓
↑
κ.φ.
κ.φ. ή ↑
ΑΦ
κ.φ.
κ.φ. ή ↑
↑
κ.φ. ή ↑
κ.φ. ή ↑
κ.φ. ή ↑
Κρεατινίνη
κ.φ.
κ.φ.
κ.φ.
↑
κ.φ.
κ.φ. ή ↑
ΡΤΗ
κ.φ. ή ↑
↑
↑
↑
↓
κ.φ. ή ↓
25OΗD3
κ.φ. ή ↓
↑
↓
↓
↓
κ.φ. ή ↓
κ.φ.
↑
↓
↓
↓
κ.φ. ή ↓
–
–
–
–
–
+
Ca ορού
Ca ούρων
1,25(OH)D3
Μονοκλωνική
πρωτεΐνη
Ειδικότερα με την MRI σε πρόσφατο οστεοπορωτικό κάταγμα έχουμε υψηλό
σήμα στις Τ2 ακολουθίες και χαμηλό στις Τ1 ακολουθίες μόνο στο σώμα του σπονδύλου ενώ το υπόλοιπο τμήμα του σπονδύλου παραμένει φυσιολογικό. Στο πολλαπλούν μυέλωμα έχουμε διάχυτα χαμηλό σήμα σε όλο τον σπόνδυλο τόσο στις
Τ1 όσο στις Τ2 ακολουθίες. Στην περίπτωση τέλος οστικής μετάστασης στη σπονδυλική στήλη το σήμα είναι χαμηλό σε όλο το σπόνδυλο στις Τ1 ακολουθίες και
υπάρχει ομοιογενής εμπλουτισμός μετά τη χορήγηση γαδολινείου. Επιπλέον στην
περίπτωση αυτή αναδεικνύεται και η ύπαρξη τυχόν μαλακής μάζας στα πέριξ μαλακά μόρια.
Ραχίτιδα – Οστεομαλακία
Είναι η διαταραχή της επιμετάλλωσης δηλαδή της εναπόθεσης ασβεστίου στο
οστεοειδές. Αν εκδηλωθεί κατά την σκελετική ανάπτυξη ονομάζεται ραχίτιδα και
εμφανίζεται με χαρακτηριστικές οστικές παραμορφώσεις. Σε κάθε περίπτωση έχουμε διάχυτα οστικά άλγη, μυϊκή αδυναμία, χαμηλή οστική πυκνότητα και πολλά αυτόματα κατάγματα. Χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D είναι η αντιμετώπιση της
κατάστασης.
Νόσος Paget (παραμορφωτική οστεΐτιδα)
Εστιακή διαταραχή του οστικού μεταβολισμού. Στην πλειοψηφία ασυμπτωματική
στην αρχή. Αργότερα εμφανίζονται παραμορφώσεις των οστών, κατάγματα και
σπανίως κακοήθης εξαλλαγή. Χαρακτηριστική είναι η ακτινολογική εικόνα και η
8. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ
61
Eικόνα 13. Ακτινολογική εικόνα σπονδυλικής στήλης σε διάφορα οστικά και άλλα νοσήματα
αλλά και σε φυσιολογικές παραλλαγές. Α. Limbus vertebrae (παραλλαγή ανάπτυξης). Β.
Όζοι Schmorl + Limbus vertebrae. Γ. Συγγενής ανωμαλία (συνοστέωση σπονδύλων). Δ. Δισκίτιδα. Ε. Yπερόστωση. ΣΤ. Eπιγενείς παραμορφώσεις. Ζ. Eκφυλιστικές αλλοιώσεις (οστεόφυτα). Η. Nόσος Scheuermann. Θ. Aιμαγγείωμα. Ι. Σύνδρομο Cushing (οστεοπόρωση από
κορτικοειδή). Κ. Fish mouth σπόνδυλοι (δρεπανοκυτταρική αναιμία). Λ. Πολλαπλό μυέλωμα.
μεγάλη αύξηση της ολικής και οστικής αλκαλικής φωσφατάσης. Ενώ η μέτρηση
της οστικής πυκνότητας είναι συνήθως φυσιολογική (εικ. 14).
Ιδιοπαθής παροδική οστεοπόρωση
Στη συντριπτική πλειοψηφία αφορά το ισχίο. Συνήθως σε μεσήλικες άνδρες χωρίς
ιστορικό κάκωσης. Υπάρχει αυτόματη ίαση μετά 2-9 μήνες. Η διάγνωση τίθεται κυρίως με την MRI της περιοχής.
62
Η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΙ Ο ΟΡθΟΠΑΙΔΙΚΟΣ
Eικόνα 14. Ακτινολογικές αλλοιώσεις νόσου Paget των οστών. Α. Διόγκωση και σκλήρυνση
σπονδύλου. Β. Συνύπαρξη λυτικών και σκληρυντικών στοιχείων στη λεκάνη. Γ. Σκλήρυνση
επιφυσιακών πλακών. Δ. Περιγεγραμμένη οστεοπόρωση κρανίου. Ε. Παραμόρφωση κνήμης.
ΣΤ. Eικόνα “τολυπίων βάμβακος” στο κρανίο.
Με τον βασικό έλεγχο στις περισσότερες περιπτώσεις μπορούμε να τεκμηριώσουμε ή να πιθανολογήσουμε την υποκείμενη οστική νόσο.
Η ανάγκη οστικής βιοψίας (ιστομορφομετρία) περιορίζεται σήμερα, όταν δεν
«μπαίνει» η διάγνωση με τα λοιπά παρακλινικά όπλα, στη διάγνωση της νεφρικής
οστεοδυστροφίας, της οστεομαλακίας, της νόσου Paget, της ινώδους δυσπλασίας
και του πρωτοπαθούς ή μεταστατικού όγκου.
Πέραν της μεγάλης βοήθειας των απλών ακτινογραφιών σε κάθε περίπτωση,
καθοριστική και μοναδική είναι η βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας στη διαφορική διάγνωση οστεοπορωτικού ή νεοπλασματικού κατάγματος της σπονδυλικής
στήλης, της νόσου Paget από κακοήθεια και της οστεονέκρωσης από την παροδική
οστεοπόρωση του ισχίου.
9
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ
1. προληψη τησ οστεοπορωσησ
Στόχος κάθε προληπτικής ή θεραπευτικής παρέμβασης στην οστεοπόρωση είναι
η αποφυγή οστεοπορωτικών καταγμάτων των οποίων οι επιπτώσεις οι κοινωνικές
και οι οικονομικές αλλά κυρίως η νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών είναι
δραματικές.
Oι δύο κύριοι παράγοντες κινδύνου που θα πρέπει να αποφευχθούν ή να βελτιωθούν είναι: α) η κορυφαία οστική πυκνότητα και β) ο ρυθμός οστικής απώλειας
μετά την εμμηνόπαυση. Έτσι η πρόληψη διακρίνεται στην πρωτογενή με κύριο
στόχο την βελτιστοποίηση της κορυφαίας οστικής μάζας και της οστικής ποιότητας
και την δευτερογενή που στοχεύει στην μείωση του μεταεμμηνοπαυσιακού ρυθμού
οστικής απώλειας.
H πρωτογενής πρόληψη θα πρέπει να αρχίζει από τις πρώτες ημέρες της ζωής
μας, και συνίσταται:
α) Στην ανίχνευση και διόρθωση τυχόν επιβαρυντικών καταστάσεων ή παθήσεων
όπως η παιδική ιδιοπαθής οστεοπόρωση, η λήψη κορτιζόνης για οποιονδήποτε
λόγο, η κληρονομική προδιάθεση, τα σύνδρομα δυσαπορρόφησης κ.ά.
β) Στην λήψη επαρκών ποσοτήτων ασβεστίου. Oι ανάγκες ασβεστίου στην παιδική
και εφηβική είναι ιδιαίτερα αυξημένες και η λήψη τροφών πλούσιων σε γαλακτοκομικά είναι καθοριστική για την επίτευξη ικανοποιητικής κορυφαίας οστικής
πυκνότητας.
γ) H συνεχής άσκηση που πολλαπλώς βοηθά στην δημιουργία καλού οστού ποιοτικά και ποσοτικά, δρώντας είτε άμεσα στα οστά είτε έμμεσα μέσω των μυών.
Mετά την επίτευξη της κορυφαίας οστικής πυκνότητας αρχίζει βραδέως η
63
64
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
οστική απώλεια που γίνεται εμφανής και σημαντική με την έκπτωση των γονάδων
που στις γυναίκες ορίζεται ως εμμηνόπαυση, και σηματοδοτεί την αναγκαιότητα
της δευτερογενούς πρόληψης.
H δευτερογενής πρόληψη συνίσταται σε μια σειρά μέτρων που πρέπει να
ληφθούν από την ασθενή και τον γιατρό αφού όμως ο τελευταίος ανιχνεύσει-εντοπίσει την γυναίκα που πρέπει να ενταχθεί σε ένα τέτοιο πρόγραμμα πρόληψης.
Γυναίκα λοιπόν που έχει μια πρόωρη εμμηνόπαυση (νωρίτερα των 45 ετών) ιδιαίτερα αν αυτή προεκλήθει χειρουργικά, ή δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου (λήψη κορτικοειδών, θυρεοειδοπάθεια, είναι καπνίστρια) ή έχει οστική μάζα
στους 6 μήνες μεταεμμηνοπαυσιακά στα όρια της οστεοπενίας σύμφωνα με τον
παγκόσμιο Oργανισμό Yγείας ή συνδυασμούς των παραπάνω τριών προϋποθέσεων
θα πρέπει να ενταχθεί στο πρόγραμμα της δευτερογενούς πρόληψης που συνίσταται:
α) Σωματική άσκηση, βάδιση ή κολύμπι τουλάχιστον 30΄ τρεις φορές την εβδομάδα.
β) Aύξηση της πρόσληψης γαλακτομικών προϊόντων και συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου ώστε η ημερήσια δόση να είναι γύρω στα 1.500 mg.
γ) Έκθεση στον ήλιο ή συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D (π.χ. 400 IU βιταμίνης D3 ημερησίως).
δ) διακοπή ή περιορισμός καπνίσματος και οινοπνεύματος όταν γίνεται κατάχρηση
σε αυτά.
ε) περιορισμός της πρόσληψης πρωτεϊνών (κρέατος). Mία έως δύο φορές την
εβδομάδα είναι επαρκείς ποσότητες.
στ) διόρθωση των συνοδών παθήσεων-καταστάσεων που προδιαθέτουν σε οστεοπόρωση όπως ο υπερθυρεοειδισμός, τα σύνδρομα δυσαπορρόφησης του
ασβεστίου, η μακροχρόνια λήψη κορτικοστεροειδών, κ.λπ.
Mετά το 65ο έτος ηλικίας η διαδικασία της οστεοπόρωσης συνήθως “καταλαγιάζει”, ηρεμεί. Mειώνονται οι ρυθμοί απώλειας της οστικής μάζας με την μείωση
της δραστηριότητος των οστεοκλαστών, η οστεοπόρωση έχει εγκατασταθεί τουλάχιστον στο 1/3 των γυναικών, η δραστηριότητα των οστεοβλαστών όμως επίσης
εκπίπτει καθώς και η απορρόφηση του ασβεστίου και της βιταμίνης D επίσης μειώνεται. Tο “γήρας” του οργανισμού αρχίζει να γίνεται εμφανές με την έκπτωση
και άλλων βασικών λειτουργιών όπως η όραση, η ακοή, η ισορροπία, η μυϊκή ισχύς
και ο κίνδυνος πτώσεων και η πρόκληση καταγμάτων γίνεται περισσότερο πιθανός.
Έτσι αρχίζει, πρέπει να αρχίζει η τριτογενής πρόληψη που κύριους στόχους έχει:
α) Tην πρόληψη των πτώσεων (εικ. 15). H βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης του
υπερήλικα και του περιβάλλοντος χώρου (αποφυγή σκαλοπατιών, ανωμαλιών
του εδάφους, ολισθηρού πατώματος και αντικειμένων στο πάτωμα), η ρύθμιση
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
65
Eικόνα 15. Πτώση ασθενούς στο έδαφος κατά την έγερση από την κλίνη της.
των βασικών αισθητηριακών λειτουργιών (όραση, ακοή) και η βελτίωση του
μυϊκού τόνου και της κινητικότητος των αρθρώσεων, ο περιορισμός και η ρύθμιση φαρμάκων που έχουν επίπτωση στην ισορροπία όπως ηρεμιστικών, μυοχαλαρωτικών, υπνωτικών, αντιϋπερτασικών, καθώς και η εφαρμογή μερικές
φορές προστατευτικών ενισχύσεων (“μαξιλαράκια”) στους αγκώνες και κυρίως
στα ισχία είναι μερικά από τα μέτρα που προτείνονται προς αυτή την κατεύθυνση.
β) Xορήγηση επαρκών δόσεων ασβεστίου και βιταμίνης D και βελτίωση ή διόρθωση των διαταραχών απορρόφησης αυτών από το έντερο.
γ) Aναλγησία και φυσικοθεραπεία για την βελτίωση της λειτουργίας των αρθρώσεων και γενικώτερα της κινητικότητας του ασθενούς δεδομένου ότι η “κίνηση
είναι ζωή”.
Mε όλα τα παραπάνω επιτυγχάνεται η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ηλικιωμένων με πολλαπλές επιπτώσεις στην νοσηρότητα και στην ψυχοσωματική
υγεία των ασθενών μας.
2. θεραπεια τησ οστεοπορωσησ – αρχεσ
Στόχος κάθε θεραπευτικής προσπάθειας στην οστεοπόρωση είναι:
1. H πρόληψη των καταγμάτων και ιδιαίτερα του 1ου σπονδυλικού κατάγματος
διότι μετά το 1ο κάταγμα οι πιθανότητες εμφάνισης άλλων καταγμάτων πολλαπλασιάζονται δραματικά και υπάρχουν πολλές εξηγήσεις γι’ αυτό μερικές
από τις οποίες είναι η παθοφυσιολογία της νόσου και η αλλαγή στην εμβιομηχανική της σπονδυλικής στήλης.
66
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
2. H αύξηση της ποσότητας του οστού μεγέθους σαφώς και ακριβώς εκτιμώμενου
με την μέτρηση της οστικής μάζας με την οστική πυκνομετρία αλλά και την βελτίωση της ποιότητος του οστού έννοιας αρκετά πολύπλοκης και σύνθετης μη
επακριβώς μετρήσιμης, που οπωσδήποτε σχετίζεται άμεσα με την οστική αντοχή που με την σειρά της εξαρτάται από τον ρυθμό της οστικής εναλλαγής (bone
turnover), την οστική γεωμετρία εξωτερική και εσωτερική, και την μικροαρχιτεκτονική του οστού (πάχος, διεύθυνση, συνεκτικότητα οστεοδοκίδων).
3. H ανακούφιση των ενοχλημάτων του ασθενούς, κυρίως του πόνου λόγω μικροδοκιδικών ή πλήρων καταγμάτων και της παραμόρφωσης. Για αυτά πέραν της
κλασικής ανάπαυσης, αναλγησίας, κηδεμόνων και προοδευτικής κινητοποίησης
τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται οι μικροεπεμβατικές τεχνικές της κυφοπλαστικής και σπονδυλοπλαστικής που αναφέρονται αναλυτικά σε επόμενο κεφάλαιο.
προϋποθέσεις επιτυχίας οποιασδήποτε θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι:
1. H ασφάλεια του θεραπευτικού σχήματος.
2. H συμμόρφωση και αποδοχή εκ μέρους της ασθενούς αυτού (compliance).
3. H αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα τόσο στην οστική ποσότητα και ποιότητα
όσο και κυρίως στην μείωση των καταγμάτων, όλων των καταγμάτων και όλων
των μορφών της οστεοπόρωσης.
Tα κριτήρια έναρξης της θεραπείας σύμφωνα με τα μέχρι τώρα κρατούντα είναι:
• Oστική μάζα (BMD): μεγαλύτερη από τις –2,5 σταθερές αποκλίσεις (Standard
Deviations) των νεαρών ενηλίκων (T-score)
• Ύπαρξη 2 ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου και οστεοπενία (BMD: –1 έως
–2,5) (T-score)
• πολύ πρώιμη εμμηνόπαυση και οστεοπενία
• Eγκατεστημένη οστεοπόρωση που επιβεβαιώνεται με την ύπαρξη ενός τουλάχιστον οστεοπορωτικού κατάγματος
• Tαχεία οστική απώλεια που αναγνωρίζεται με τους βιοχημικούς δείκτες και
οστεοπενία και
• Eμπειρική εκτίμηση της οστικής μάζας με απώλεια άνω των 20%.
H ασθενής λοιπόν που έχει ένα τουλάχιστον από τα παραπάνω κριτήρια θα
εξετασθεί κλινικά από τον γιατρό αφού ληφθεί ένα λεπτομερές ιστορικό και θα
προχωρήσει σε μία μέτρηση με οστική πυκνομετρία και ένα καλό βιοχημικό έλεγχο
τόσο για τον έλεγχο του ρυθμού της οστικής εναλλαγής όσο και κυρίως ανίχνευσης
ή αποκλεισμού άλλων μεταβολικών-ενδοκρινολογικών παθήσεων. Kατόπιν αυτού
ο γιατρός θα μπορεί να καθορίσει την θεραπευτική στρατηγική του, και να επιλέξει
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
67
το καλύτερο θεραπευτικό σχήμα και την ελάχιστη θεραπευτική δόση και μορφή
αυτής. Oγιατρός παρακολουθεί την ασθενή σε τακτά χρονικά διαστήματα 6-12 μηνών και μπορεί να προσθέσει ή να τροποποιήσει το θεραπευτικό του σχήμα.
3. «κλασικα» θεραπευτικα οπλα στην οστεοπορωση
AΣκΗΣΗ
H ευεργετική επίπτωση κάθε μορφής άσκησης στο μυοσκελετικό σύστημα στους
νέους ανθρώπους είναι αυτονόητη και έχει τεκμηριωθεί με ένα πλήθος μελετών.
Eίναι βέβαιον ότι αθλητές και αθλήτριες έχουν μεγαλύτερη κορυφαία οστική πυκνότητα. Έχει παρατηρηθεί ότι αθλήτριες Tennis έχουν μεγαλύτερη οστική μάζα
στο επικρατούν άνω άκρο σε σχέση με το άλλο και γυναίκες που παίζουν ποδόσφαιρο μεγαλύτερη οστική μάζα 15% στο επικρατούν σε σχέση με το άλλο σκέλος.
Aνάλογα είναι και τα ευρήματα στις χορεύτριες μπαλέτου σε σύγκριση κάτω και
άνω άκρων. Σημειώνεται ότι η μεγαλύτερη άμεση οστική ανταπόκριση στην άσκηση
γίνεται στα πρώτα 10 χρόνια ζωής, πριν την εμμηναρχή. Tο ερώτημα είναι πόσο
βοηθάει η άσκηση στην οστική μάζα μεταεμμηνοπαυσιακών και γεροντικών γυναικών. Mήπως μαστιγώνουμε ένα αδύναμο άλογο; Aπό μία πρόσφατη μετα-ανάλυση 217 εργασιών που προσπαθούν να δώσουν κάποια απάντηση στο παραπάνω
ερώτημα φαίνεται ότι η αύξηση της οστικής μάζας σε ασκούμενες κυρίες είναι
μόνο της τάξεως 1 έως 3%. Eίναι λοιπόν η άσκηση αυτή άσκηση στην ματαιότητα;
Aσφαλώς όχι. Όλα τα δεδομένα συμφωνούν ότι πέραν όλων των άλλων ευεργετικών επιπτώσεων της άσκησης (κυκλοφορικό, ψυχολογικό, απώλεια βάρους) και
στο μυοσκελετικό οι επιπτώσεις είναι θεαματικές διότι:
α) Mειώνεται ή και αντιστρέφεται έστω και λίγο η νομοτελειακή απώλεια της οστικής μάζας.
β) Mέσω των μηχανοϋποδοχέων των μυών έχουμε ευεργετική επίπτωση στην
οστική ποιότητα (γεωμετρία και μικροαρχιτεκτονική των ο-στών) και επομένως
στην οστική αντοχή.
γ) Bοηθά η άσκηση στην ενδυνάμωση των μυών και στην κινητικότητα των αρθρώσεων, βελτιώνει την ισορροπία και τον έλεγχο του σώματος με τελικό αποτέλεσμα μείωση των πτώσεων και των καταγμάτων.
Ένα πρακτικό ερώτημα σχετικά με την γυμναστική που παραμένει μερικώς
αδιευκρίνιστο είναι τι είδους γυμναστική είναι πιο κατάλληλη και πόσος χρόνος
απαιτείται γι’ αυτήν;
Φαίνεται πως ασκήσεις φόρτισης όπως το βάδισμα, το ελαφρό τροχάδην, το
ποδήλατο ή τα βαράκια κατά περίπτωση είναι ο καταλληλότερος και ασφαλέστερος
τρόπος άσκησης.
68
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
H κολύμβηση παρ’ όλη την γενικότερη αξία της δεν δίνει τα αποτελέσματα
των παραπάνω τρόπων άσκησης. Aσφαλώς οι οποιεσδήποτε ασκήσεις δεν θα πρέπει να γίνονται έντονα και θα πρέπει να αποφεύγονται ακραίες κάμψεις και στροφές της σπονδυλικής στήλης για “παράπλευρες απώλειες”. Aναφορικά με τον χρόνο
φαίνεται ότι 30´ ημερησίως ημέρα παρ’ ημέρα είναι επαρκές, βολικό και εφαρμόσιμο σχήμα άσκησης.
AΣβεΣτιΟ
Aπό πολύ παλαιά είναι γνωστό ότι το ασβέστιο είναι ο βασικός “δομικός λίθος”
των όστων και ένα απαραίτητο συμπλήρωμα διατροφής σε περιόδους που υπάρχει
ή χρειαζόμαστε οστικό αναβολισμό όπως η παιδική ηλικία, η εγκυμοσύνη και κυρίως η οστεοπόρωση.
H βασική δράση του ασβεστίου στο οστούν είναι αντικαταβολική μέσω της
καταστολής της ενδογενούς παραθορμόνης (PTH) η οποία δρα διεγερτικά στην
οστική ανακατασκευή και συνολικά με την συνεχή της χορήγηση προκαλεί οστική
απώλεια.
Hευεργετική δράση του ασβεστίου στην BMD έχει καταδειχθεί σε παιδιά και
ενήλικες με την αύξηση της κορυφαίας οστικής πυκνότητας, κυρίως όμως στον περιφερικό σκελετό. παρ’ όλο που υπάρχουν κάποιες ενθαρρυντικές μελέτες για την
μείωση των καταγμάτων σε ιδρυματικούς ασθενείς και μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μετά χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D, δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις
από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ότι η χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου μειώνει τον καταγματικό κίνδυνο.
Oι παρενέργειες από την χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου αφορούν κυρίως το γαστρεντερικό (δυσανεξία, φουσκώματα) και ποικίλλουν ανάμεσα στα διάφορα σκευάσματα και την περιεκτικότητά τους και την σύσταση του ασβεστίου.
Σήμερα η κρατούσα άποψη είναι ότι το ασβέστιο δεν συνιστάται ως αυτόνομη
θεραπεία της οστεοπόρωσης αλλά δίνεται πάντα ως επικουρική-συμπληρωματική
θεραπεία σε δοσολογία 1 gr ασβεστίου σε καθημερινή βάση παράλληλα με την
οποιαδήποτε κύρια θεραπεία.
BιταμινΗ D και μεταβΟλιτεΣ τΗΣ
Oι γνωστότερες μορφές βιταμίνης D που κυκλοφορούν είναι οι ενεργοί μεταβολίτες της, χοληκαλσιφερόλη (D3) και εργοκαλσιφερόλη (D2). Oι κυριότερες πηγές
βιταμίνης D είναι το γάλα και τα λιπαρά ψάρια, και απαραίτητη για την παραγωγή
της χοληκαλσιφερόλης που γίνεται στο δέρμα είναι η ηλιακή ακτινοβολία. Eνδιαφέρουσα είναι η παρατήρηση από πρόσφατες μελέτες ότι ένα μεγάλο ποσοστό
ηλικιωμένων με κάταγμα του ισχίου εμφανίζουν ανεπάρκεια της βιταμίνης D και
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
69
ασφαλώς ένα ισχυρό προδιαθεσικό παράγοντα οστεοπόρωσης. Tα ποσοστά αυτά
ανεπάρκειας της βιταμίνης D κυμαίνονται από 30 έως 70% και περιέργως και η
χώρα μας με την μεγάλη ηλιοφάνεια έχει μεγάλα ποσοστά πληθυσμού με ανεπάρκεια της βιταμίνης D. H χορήγηση λοιπόν βιταμίνης D πριν και ταυτόχρονα με
οποιαδήποτε αντιοστεοπορωτική αγωγή είναι απαραίτητη. Oι δόσεις που συνιστώνται είναι 800-1.200 IU ημερησίως. Σήμερα υπάρχουν σκευάσματα που συμπεριλαμβάνουν τις απαραίτητες ποσότητες ασβεστίου και βιταμίνης D.
Aντενδείξεις χορήγησης τους θα μπορούσαν να θεωρηθούν η υπερασβεστιουρία
και η νεφρολιθίαση.
παρ’ όλο που και εδώ υπάρχουν κάποιες θετικές μελέτες για την δράση της
βιταμίνης D στην αύξηση της οστικής μάζας και την μείωση των καταγμάτων, όπως
και για το ασβέστιο λόγω ελλείψεως προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών σήμερα είναι αποδεκτό ότι η χορήγηση της βιταμίνης D δεν μπορεί να θεωρηθεί αυτόνομη θεραπεία αλλά είναι ασφαλώς απαραίτητο συμπλήρωμα όλων των αντιοστεοπορωτικών θεραπειών.
Iδιαίτερα πρόσφατα μετά την συνειδητοποίηση της έλλειψης της βιταμίνης
D των μελετών για την παθοφυσιολογία των μηχανισμών δράσης της βιταμίνης D
και τις ενθαρρυντικές μελέτες με την αλφακαλσιδόλη (1α(OH)D) που είναι συνθετικό ανάλογο της βιταμίνης D και την καλσιτριόλη ο ρόλος γενικώτερα της βιταμίνης
D και των μεταβολιτών της είναι αναβαθμισμένος.
OιΣτρΟΓΟνα – θεραπεια ΟρμΟνικΗΣ υπΟκαταΣταΣΗΣ
O ρόλος της οιστρογονικής ανεπάρκειας στην δημιουργία της οστεοπόρωσης είναι
καλά τεκμηριωμένος και απολύτως λογικά μέχρι πρότινος η χορήγηση οιστρογόνων
θεωρείτο η καλύτερη αιτιολογική θεραπεία για την οστεοπόρωση.
Σε συμβατικές δόσεις τα οιστρογόνα δρουν ως αντιοστεοκλαστικός παράγοντας μέσω των υποδοχέων που διαθέτουν στους οστεοκλάστες και με την παρέμβαση των κυτοκινών IL-1 και TNF και της οστεοπροτεγερίνης που παρεμβαίνουν
στην οστεοκλαστογένεση και στην δράση των ενεργών οστεοκλαστών.
H ευεργετική δράση των οιστρογόνων στην αύξηση της οστικής μάζας και την
μείωση των καταγμάτων είναι γνωστή από την δεκαετία του 1970 και καλά τεκμηριωμένη με πλήθος δημοσιεύσεων. διάφοροι τύποι οιστρογόνων και συνδυασμοί
αυτών με προγεστερόνη χορηγούντο για σειρά ετών για την πρόληψη της οστεοπόρωσης, σε δόσεις ισοδύναμες τουλάχιστον με 0,3 mg συνεζευγμένων οιστρογόνων (και 1,5 mg μεθοξυπρογεστερόνης).
Mέχρι το 1998 διάφορες μελέτες συνηγορούσαν για τις πολλαπλές ευεργετικές
δράσεις των οιστρογόνων πέραν των δράσεων στα οστά, όπως στο μεταεμμηνοπαυσιακό σύνδρομο, το καρδιαγγειακό, το νευρικό και το ψυχικό. Tο 1998 δημοσιεύθηκε η πρώτη μελέτη για την καρδιοπροστατευτική δράση των οιστρογόνων
70
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
(μελέτη HERS) που κατέδειξε όχι μόνο την ανεπάρκεια καρδιοπροστασίας με τα
οιστρογόνα αλλά και την αύξηση των στεφανιαίων επεισοδίων και της θρομβοφλεβίτιδος στην ομάδα ορμονικής υποκατάστασης. Aμέσως μετά η μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη του Eθνικού Iνστιτούτου Yγείας των HπA, Women’s Health Initiative (WHI) με 17.000 περίπου γυναίκες, επιβεβαίωσε δραματικά τα παραπάνω
και η μελέτη διακόπηκε πρόωρα στα 5 έτη παρακολούθησης λόγω αυξημένων ποσοστών ασθενών με στεφανιαία νόσο, αγγειακά επεισόδια και καρκίνο του μαστού.
Σήμερα επικρατεί η άποψη ότι τα οιστρογόνα παρά την προστασία έναντι της
οστεοπόρωσης και του καρκίνου του εντέρου που προσφέρουν η σχέση κίνδυνοι:
οφέλη, είναι δυσμενής για την πλειοψηφία των γυναικών λόγω των καρδιαγγειακών
συμβαμάτων και του καρκίνου του μαστού και η θOY θεωρείται επιλογή δεύτερης
γραμμής μόνο σε εξατομικευμένες περιπτώσεις για τα μεταεμμηνοπαυσιακά συμπτώματα και πάντα με συγκατάθεση των ασθενών, ελεύθερο ιστορικό και στενή
ιατρική παρακολούθηση.
καλΣιτΟνινΗ
H καλσιτονίνη είναι ένα φυσικό πολυπεπτίδιο 32 αμινοξέων που παράγεται από
τα παραθυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς (κύτταρα C). Aυξάνει την νεφρική
απέκκριση του ασβεστίου και εμποδίζει την οστική απορρόφηση με την άμεση
δράση της τους οστεοκλάστες μέσω των υποδοχέων που διαθέτει σε αυτούς.
Eίναι ένα από τα πρώτα φάρμακα που χρησιμοποιήθηκε για την οστεοπόρωση
στην δεκαετία του ’80, με την αντιοστεοκλαστική της δράση και την αδρανοποίηση
για κάποιο χρονικό διάστημα των οστεοκλαστών. H δράση της είναι δοσοεξαρτώμενη και παροδική και είναι περισσότερο αποτελεσματική όταν υπάρχει αυξημένος
ρυθμός οστικής εναλλαγής.
Aπό τις διάφορες μορφές της καλσιτονίνης τελικά επικράτησε η καλσιτονίνη
σολομού ως πλέον αποτελεσματική και η μορφή που συνήθως χρησιμοποιείται
είναι εκείνη του ρινικού ψεκασμού (SCT – nasal spray) αυξάνοντας σε υψηλά επίπεδα την συμμόρφωση των ασθενών και μειώνοντας τις οποιεσδήποτε παρενέργειες που ούτως ή άλλως δεν είναι σοβαρές (έξαψη – flashing) και οπωσδήποτε
είναι παροδικές. H ασφαλέστερη και κυρίως η αποτελεσματικότερη δοσολογία
είναι εκείνη των 200 IU ημερησίως ρινικού spray.
Yπάρχουν αρκετές μελέτες όπως η MEDOS, PROOF, SPEAR, QUEST από όπου
διαφαίνεται ότι η καλσιτονίνη αυξάνει λίγο την οστική μάζα (1,5-3%), μειώνει τα
σπονδυλικά κατάγματα (37%) και υπάρχουν ενδείξεις δημιουργίας καλής ποιότητας
οστού.
πέραν της ελλείψεως ουσιαστικά παρενεργειών μέχρι τώρα εδώ και 30 χρόνια
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
71
χρήσης της ένα ακόμη ισχυρό πλεονέκτημά της είναι η αναλγησία που προσφέρει
η καλσιτονίνη δρώντας μέσω σχετικών υποδοχέων στο KNΣ (εγκέφαλος, υπόφυση,
υποθάλαμο) και της παραγωγής ενδορφινών, καθιστώντας την χορήγηση της ιδιαίτερα χρήσιμη σε πρόσφατα, επώδυνα σπονδυλικά κατάγματα.
Eν τούτοις, λόγω της ασθενούς σχετικά δράσης της στα οστά και τις μικρές
μεταβολές στην οστική μάζα, λόγω της έλλειψης αξιόπιστων μελετών για την δράση
της στα άλλα κατάγματα και λόγω της ύπαρξης πολλών άλλων ισχυρών αντιοστεοκλαστικών φαρμάκων, η χρήση της τα τελευταία χρόνια είχε περιορισθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις δυσανεξίας στα άλλα φάρμακα και όπου χρειάζεται και οστική αναλγησία.
επί πλέον, εντελώς πρόσφατα (2012) ο ευρωπαϊκός Οργανισμός φαρμάκων
ολοκληρώνοντας μία ανασκόπηση για τα οφέλη και τους κινδύνους της χρήσης
της καλσιτονίνης κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπήρξαν στοιχεία αυξημένου κινδύνου εμφάνισης κακοηθειών με τη μακροχρόνια χρήση του ρινικού spray της καλσιτονίνης (2,4%) και συνιστά τη μη χορήγησή της στη θεραπεία της εγκατεστημένης
μεταεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. παραμένει η υπερίσχυση των κερδών στη
βραχύχρονη χορήγηση (3-6 μήνες) της καλσιτονίνης στη νόσο Paget, την κακοήθη
υπερασβεστιαιμία και τα πρόσφατα οστεοπορωτικά κατάγματα.
εκλεκτικΟι τρΟπΟπΟιΗτεΣ των ΟιΣτρΟΓΟνικων υπΟδΟχεων
(SELECTIvE ESTROgEN RECEPTOR MODULATORS – SERMS)
Oι ουσίες αυτές όπως και ο τίτλος τους φανερώνει αλληλοεπιδρούν με ορισμένους
οιστρογονικούς υποδοχείς αλλά με διαφορετικό τρόπο από ότι τα οιστρογόνα ευνοώντας την έκφραση διαφορετικών γονιδίων, με αποτέλεσμα τον συνδυασμό συναγωνιστικών και ανταγωνιστικών επιδράσεων ταυτόχρονα, ανάλογα με το είδος
του ιστού.
Στα οστά ασκούν οιστρογονική δράση μέσω των οιστρογονικών υποδοχέων
α (ERα) και β (ERβ) που εκφράζονται τόσο στους οστεοκλάστες όσο και στους οστεοβλάστες.
Aπό αυτές τις ουσίες, τα SERMs γνωστότερες και σε χρήση είναι η ταμοξιφένη
και κυρίως η ραλοξιφένη ενώ μια άλλη ουσία της ομάδος η λαζοξιφένη πρόκειται
σύντομα να κυκλοφορήσει για την θεραπεία της οστεοπόρωσης.
H ταμοξιφένη εδώ και αρκετά χρόνια χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση του
καρκίνου του μαστού μειώνοντας τον κίνδυνο υποτροπής κατά 30% παρ’ όλο που
λόγω της υπερπλασίας του ενδομητρίου ενέχει τον αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης
καρκίνου της μήτρας.
H ραλοξιφένη έχει συναγωνιστική των οιστρογόνων δράση στα οστά και το
καρδιαγγειακό και ανταγωνιστική αυτών στον μαστό και το ενδομήτριο. H χρήση
της στην θεραπεία της οστεοπόρωσης επετράπη μετά από δύο μεγάλες μελέτες
72
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
την MORE και την CORE όπου κατεδείχθει ότι στις μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
η χορήγηση 60 mg ημερησίως από το στόμα ραλοξιφένης προκαλεί: μικρή αύξηση
της οστικής μάζας 2,5-3%, μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων με προϋπάρχον
κάταγμα 34% και χωρίς κάταγμα 49%, ενώ μικρή σχετικά ήταν η επίπτωση στα άλλα
κατάγματα. παράλληλα εξασφαλίζει καλής ποιότητας οστούν με την διατήρηση
φυσιολογικού ρυθμού οστικής εναλλαγής. Eπιπρόσθετα δεν ευρέθησαν αυξημένα
ποσοστά καρκίνου της μήτρας ενώ μειώθηκαν αισθητά (έως 70%) όλες οι μορφές
καρκίνου του μαστού. Tέλος υπήρξε σαφής βελτίωση του λιπιδαιμικού Profile των
ασθενών με ραλοξιφένη. Mένει υπό διερεύνηση η επίπτωση της ραλοξιφένης στη
γνωσιακή-διανοητική λειτουργία (πρόληψη της Alzheimer;).
Tα αγγειοκινητικά μεταεμμηνοπαυσιακά συμπτώματα δεν βελτιώθηκαν, ενώ
τριπλασιάσθηκε ο κίνδυνος του φλεβικού θρομβοεμβολικού επεισοδίου και αυτή
είναι η κυριότερη παρενέργεια και αντένδειξη χορήγησης της ραλοξιφένης, δηλαδή
η ύπαρξη ιστορικού θρομβοφλεβίτιδας.
H ραλοξιφένη έχει έγκριση για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης
και είναι ένα χρήσιμο κατά περίπτωση εργαλείο στα χέρια των γιατρών. Eντελώς
πρόσφατα, μέσα στο 2009 δύο νέοι SERMs ενεκρίθησαν και κυκλοφορούν η λασοφοξιφένη (1 tabl 500 mg ημερησίως) και η βαζεδοξιφένη (1 tabl 20 mg ημερησίως) με αποτελεσματικότητα ανάλογη της ραλοξιφένης και πολύ σύντομα έρχεται
και η αρζοξιφένη (1 tabl 20 mg ημερησίως).
Η βαζεδοξιφένη ενδείκνυται για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Έχει αποδειχθεί σημαντική μείωση στην επίπτωση εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων.
Η συνιστώμενη δόση της βαζεδοξιφένης είναι ένα δισκίο μια φορά την ημέρα,
οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, με ή χωρίς τροφή.
Η χρήση της βαζεδοξιφένης όπως και των λοιπών SERMs δεν συνιστάται σε
γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο για επεισόδια φλεβικής θρομβοεμβολής.
Η ασφάλεια της βαζεδοξιφένης έχει αξιολογηθεί σε δύο πολυκεντρικές, διπλά
τυφλές, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό και δραστικό φάρμακο, δοκιμές
φάσης 3. Συμμετείχαν 7492 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σε δοκιμή θεραπείας
της οστεοπόρωσης 3 ετών και σε δοκιμή πρόληψης της οστεοπόρωσης 2 ετών.
υπήρξε σημαντική μείωση στην επίπτωση νέων σπονδυλικών καταγμάτων μετά
από 3 έτη θεραπείας.
διΦωΣΦΟνικα
Eίναι παλαιά γνωστή ομάδα φαρμάκων, συνθετικά ανάλογα του πυροφωσφορικού
οξέος όπου το άτομο του οξυγόνου έχει αντικατασταθεί από άτομο άνθρακα (PO-P → P-C-P). λόγω διαφορετικού συμπληρώματος στις πλάγιες αλυσίδες έχουμε
την δημιουργία διφωσφονικών με διαφορετικές βιοχημικές και βιολογικές ιδιότητες
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
73
και κάποιες ιδιαιτερότητες δράσεως. Mέχρι σήμερα είναι γνωστά η ετιδρονάτη, η
κλοδρονάτη, η τιλουτρονάτη, η παμιδρονάτη, η ολπαδρονάτη, η αλενδρονάτη, η
ριζενδρονάτη, η ιβανδρονάτη και η ζολενδρονάτη. Tα ευρύτερα χρησιμοποιούμενα
στις μεταβολικές παθήσεις των οστών είναι τα τέσσερα τελευταία.
H κύρια δράση των διφωσφονικών είναι η αντιοστεοκλαστική άμεσα ή έμμεσα
προάγωντας την απόπτωσή τους. H ισχύς της αντιοστεοκλαστικής δράσης τους
εξαρτάται από την ομάδα R2. Hπροσθήκη αμινοομάδων στην R2 δίνει ισχυρή συγγένεια με τον υδροξυαπατίτη και ισχυρή βιολογική δράση. Tα αμινοδιφωσφονικά
δεσμευόμενα από τον υδροξυαπατίτη συγκεντρώνονται στην επιφάνεια των οστών,
έρχονται σε επαφή με τους οστεοκλάστες, αναστέλλουν την δράση τους και παραμένουν αποθηκευμένα εκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα έχοντας την δυνατότητα επανενεργοποίησής τους όταν αυτό απαιτηθεί.
Έτσι σε κάποιο βαθμό εξηγείται η μακροχρόνια και μετά την διακοπή τους
δράση καθώς και η διακεκομμένη εβδομαδιαία, μηνιαία ή ακόμη και ετήσια χορήγησή τους.
H απορρόφηση των διφωσφονικών περιορίζεται πολύ από την παρουσία εντερικού περιεχομένου γι’ αυτό συνιστάται να παίρνονται με κενό στομάχι. Oι συνήθεις
παρενέργειες των διφωσφονικών σε μακροχρόνια χορήγηση αφορούν το ανώτερο
γαστρεντερικό (οισοφαγίτις) γι’ αυτό συνιστάται η λήψη του φαρμάκου με πολύ
νερό και σε όρθια θέση. πρόσφατα δημοσιεύθηκαν περιπτώσεις που έπαιρναν διφωσφονικά με νέκρωση της κάτω γνάθου συνήθως σε ασθενείς ανοσοκατασταλμένους και με άλλες παθήσεις. παρόλο που οι περιπτώσεις είναι ελάχιστες διεθνώς
είναι ένα θέμα αυτό που απασχολεί τους ερευνητές και είναι υπό παρακολούθηση.
επίσης τα τελευταία χρόνια έρχονται στο φως μελέτες επιπλοκών και ανεπιθύμητων παρενεργειών που σχετίζονται με την μακροχρόνια (πάνω από 5ετία ή
10ετία) των διφωσφονικών σχετιζόμενων με το καρδιαγγειακό και κυρίως η δημιουργία των αποκαλούμενων «άτυπων» αυτόματων υποτροχαντηρίων καταγμάτων
του μηριαίου. ιδιαίτερα για τα τελευταία που οι δημοσιεύσεις περιπτώσεων αλλά
και σειρών είναι προοδευτικά αυξανόμενες, υπάρχει έντονη συζήτηση στη βιβλιογραφία αν αυτά είναι κατάγματα εκ καταπονήσεων, αν οφείλονται σε σκλήρυνση
και απώλεια της ελαστικότητας των οστών ή άλλους λόγους, και ποια ακριβώς
είναι η αιτιοπαθογενετική τους σχέση με τα διφωσφονικά. πάντως η ύπαρξή τους
που είναι γεγονός συνηγορεί ότι ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός στη χρήση και ιδιαίτερα στη μακροχρόνια όλων των φαρμάκων.
Σήμερα τα διφωσφονικά λόγω της ισχυρής αντιοστεοκλαστικής τους δράσης
και τις θετικές τους δράσεις στον οστικό μεταβολισμό θεωρούνται θεραπεία πρώτης γραμμής για την οστεοπόρωση. Eπιπλέον κάποια διφωσφονικά έχουν άδεια
για θεραπεία της μεταστατικής νόσου και κάποια μελετώνται για την πρόληψη
του μυελώματος και των οστικών μεταστάσεων του καρκίνου του μαστού.
74
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
H ετιδρονάτη είναι το πρώτο διφωσφονικό που συνετέθη (1897) και το μόνο
της πρώτης γενεάς. Xορηγείται κυκλικά 400 mg ημερησίως για 14 ημέρες στη συνέχεια διακόπτεται έως ότου συμπληρωθούν τρεις μήνες και μπορεί να ξαναεπαναληφθεί η χορήγησή του.
δεν έχει θεαματικά αποτελέσματα στον οστικό μεταβολισμό και γι’ αυτό πρακτικά έχει εγκαταληφθεί. Xορηγείται περιστασιακά στην πρόληψη της ετερότοπης
οστεοποίησης συνήθως μετεγχειρητικά.
H αλενδρονάτη είναι το πρώτο αμινοδιφωσφονικό (2ης γενεάς) με πολύ ισχυρή αντιοστεοκλαστική δράση και πολύ καλά μελετημένο και τεκμηριωμένο.
Eνεφανίσθη το 1996 και η αποδοχή της επετεύχθη με σειρά καλών προοπτικών, τυχαιοποιημένων μελετών (FIT, FOSIT) και μετα-αναλύσεων.
Aυξάνει την οστική μάζα 8-10%, μειώνει τα σπονδυλικά κατάγματα 47%, τα
κατάγματα ισχίου 51% και της πηχεοκαρπικής 48%. δρα σε όλες τις μορφές της
οστεοπόρωσης και τα αποτελέσματα διατηρούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Yπάρχουν τώρα μελέτες δεκαετούς χρήσης.
H δοσολογία είναι 10 mg ημερησίως από το στόμα ή 70 mg εβδομαδιαίως
που αύξησε σημαντικά την συμμόρφωση των ασθενών. Ένας επιπλέον λόγος αύξησης της συμμόρφωσης είναι η προσθήκη τελευταία μεγάλων δόσεων βιταμίνης
D στο ίδιο χάπι.
H ριζενδρονάτη το δεύτερο δεύτερης γενεάς διφωσφονικό που περιέχει άζωτο
στο μόριο του και έχει επίσης εγκριθεί στην Eυρώπη και Aμερική στην θεραπεία
της οστεοπόρωσης ανδρών και γυναικών. Σε δύο μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες
(vERT, HIP) τεκμηριώθηκε η αποτελεσματικότητά της, τόσο στην αύξηση της οστικής
μάζας όσο και κυρίως στην μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων περίπου 45%
αλλά και των μη σπονδυλικών καταγμάτων λιγότερο. δεν συσχετίσθηκε για μεγάλο
χρονικό διάστημα με κάποια ανεπιθύμητη παρενέργεια εν τούτοις ισχύουν και
εδώ τα προαναφερθέντα για τα διφωσφονικά σχετικά με τον τρόπο λήψης της.
H συνιστώμενη δοσολογία της είναι 5 mg ημερησίως από το στόμα ή 35 mg
εβδομαδιαίως με τα ίδια καλά αποτελέσματα στην πρόληψη και θεραπεία της μεταεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης.
H ιβανδρονάτη έχει δέκα φορές ισχυρότερη αντιοστεοκλαστική δράση από
την αλενδρονάτη, ανήκει στην ίδια γενεά των αμινοδιφωσφονικών και σχεδιάστηκε
αποκλειστικά για διακεκομμένη χορήγηση. Yποστηρίζεται από μεγάλες μελέτες
όπως η BONE, η MOBILE, η BALTO κ.ά. και δόση της είναι 150 mg, 1 tabl. μηνιαίως.
Aυξάνει στα τρία χρόνια χορήγησης την BMD 4-5% και μειώνει τα νέα σπονδυλικά
κατάγματα κατά 62%. δεν είναι θεαματικά τα αποτελέσματα στα μη σπονδυλικά
κατάγματα. Eναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως βραδέως 3 mg ανά
τρίμηνο. Kατά τα λοιπά ισχύουν τα γενικά των διφωσφονικών παρόλο που δεν
αναφέρθηκαν σημαντικές παρενέργειες από την χρήση της ιβανδρονάτης.
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
75
H ζολενδρονάτη είναι το τελευταίο διφωσφονικό που εμφανίστηκε πριν μερικά χρόνια με αρχική ένδειξη και θεαματικά αποτελέσματα στην νόσο Paget. Γρήγορα οι ενδείξεις της επεκτάθησαν και στην μεταεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση.
Eίναι ισχυρότατο διφωσφονικό με αποτελεσματικότητα τουλάχιστον ανάλογη των
άλλων διφωσφονικών (βλ. ριζενδρονάτη) αναφορικά με την μείωση των καταγμάτων, με καλύτερη όμως αύξηση της οστικής μάζας σε όλες τις περιοχές.
Tο μεγάλο του πλεονέκτημα είναι η εφ’ άπαξ ανά έτος ενδοφλέβια χορήγηση
του βραδέως σε δοσολογία 5 mg. Oι σημαντικότερες των παρενεργειών του είναι
η εμφάνιση γριππώδους συνδρομής και υπερπυρεξία για μερικές ημέρες που υποχωρεί αυτόματα. Aσφαλώς όπως σε όλα τα διφωσφονικά, περισσότερο στην ζολενδρονάτη χρειάζεται προσοχή στην χορήγηση σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
(φόβος εγκυμοσύνης) και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Σχετική αντένδειξη
είναι η χορήγηση της όταν η νεφρική κάθαρση κρεατινίνης είναι κάτω των 30
mg/ml.
Συμπερασματικά, και σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Eλλάδα, του Eλληνικού Iδρύματος Oστεοπόρωσης:
• Tα διφωσφονικά αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής για μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με χαμηλή οστική πυκνότητα. Bαθμός τεκμηρίωσης A για αλενδρονάτη, ριζενδρονάτη, ιμπαδρονάτη, ζολενδρονάτη και ετιδρονάτη
• Tα διφωσφονικά αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής για μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα. Bαθμός τεκμηρίωσης
A για αλενδρονάτη, ριζενδρονάτη και ιμπαδρονάτη και βαθμός B για ζολενδρονάτη και ετιδρονάτη.
τεριπαρατιδΗ
H εμφάνιση της τεριπαρατίδης είναι ένας σημαντικός σταθμός στην αντιμετώπιση
της οστεοπόρωσης διότι είναι το πρώτο κύριο οστεοπαραγωγικό-οστεοβλαστικό
φάρμακο που σηματοδοτεί την αλλαγή φιλοσοφίας από τους αντιαπορροφητικούς-αντιοστεοκλαστικούς παράγοντες στους οστεοπαραγωγικούς.
H τεριπαρατίδη είναι ανασυνδυασμένη ανθρώπινη παραθορμόνη και περιλαμβάνει τα πρώτα 34 ενεργά αμινοξέα αυτής (PTH – 1-34).
H παραθορμόνη είναι μια πολυπεπτιδική ορμόνη με 84 αμινοξέα που εκκρίνεται από τα παραθυρεοειδικά κύτταρα ανάλογα με τα επίπεδα ασβεστίου στο
αίμα. H ενδογενής συνεχής δράση της παραθορμόνης είναι καταβολική στα οστά
με γνωστό μηχανισμό από παλαιά. Mε την διέγερση των οστεοκλαστών δημιουργείται υπερασβεστιαιμία και υπερασβεστιουρία, ελάττωση της οστικής ποσότητος
και αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων.
H παρατήρηση όμως ότι η διακεκομμένη χορήγησή της PTH έχει ακριβώς τα
76
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
αντίθετα αποτελέσματα με την διέγερση των οστεοβλαστών και το θετικό ισοζύγιο
οστού έφερε την παραθορμόνη στο οπλοστάσιο εναντίον της οστεοπόρωσης. Oι
μελέτες που έγιναν (FPT, Eurofors, OSSO κ.ά.) κατέδειξαν ότι η τεριπαρατίδη μειώνει
τα νέα οστεοπορωτικά κατάγματα έως και 67% και αυξάνει την οστική μάζα κατά
9,7%, δημιουργώντας παράλληλα καλής ποιότητος και ισχυρό οστούν (βελτίωση
της μικροαρχιτεκτονικής των δοκίδων και των διασταυρούμενων δεσμών τους) και
της γεωμετρίας του οστού. H συνιστώμενη δόση είναι 1 ένεση υποδορίως 20 mg
κάθε ημέρα σε εύχρηστη πρακτική συσκευασία για 18 μήνες, που πρόσφατα αυξήθηκε στους 24 μήνες.
Oι συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες της τεριπαρατίδης είναι ζάλη, πονοκέφαλος, μυϊκές κράμπες και υπερασβεστιαιμία, σε ένα ποσοστό 8-18% των ασθενών,
που συνήθως αποδράμουν μετά τις πρώτες ημέρες.
Σημαντικό πλεονέκτημα της τεριπαρατίδης είναι η αναλγησία που προσφέρει
και η ανακούφιση από την οστεοπορωτική ραχιαλγία που παρόλο που δεν έχει διευκρινισθεί ακόμη ο μηχανισμός της, δεν αμφισβητείται η ύπαρξή της.
Στις αντενδείξεις χορήγησης της τεριπαρατίδης θα πρέπει να αναφερθεί η νόσος Paget, η προηγηθείσα ακτινοθεραπεία, η συνύπαρξη κακοήθειας, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, η νεφρική ανεπάρκεια και η χορήγηση στα παιδιά.
θα πρέπει να τονισθεί ότι τα τελευταία χρόνια η τεριπαρατίδη αναδεικνύεται
ένα όπλο πολλαπλών χρήσεων στα χέρια των ορθοπαιδικών. κι αυτό γιατί πέρα
απ’ τη θαυμάσια δράση της σε όλες τις μορφές οστεοπόρωσης και την ισχυρή
αναλγητική της δράση σε οσφυαλγία-ραχιαλγία ολοένα και περισσότερα πειραματικά δεδομένα έρχονται στο φως για την ευεργετική δράση της τεριπαρατίδης
στην οστική ενσωμάτωση διαφόρων ορθοπαιδικών υλικών, στην ευόδωση της πώρωσης και στην αντιμετώπιση των διαταραχών της, της βραδείας πώρωσης και της
ψευδάρθρωσης σε πειραματόζωα αλλά και σε πολυκεντρικές-προοπτικές μελέτες
σε ανθρώπους καθώς και στην αντιμετώπιση άλλων μεταβολικών επιπλοκών όπως
των άτυπων καταγμάτων μηριαίου και της οστεονέκρωσης της γνάθου μετά από
μακροχρόνια χορήγηση διφωσφονικών.
ασφαλώς απαιτείται επιβεβαίωση των παραπάνω με μεγάλες διπλές, τυφλές,
προοπτικές μελέτες που ήδη βρίσκονται σε εξέλιξη και με τη δική μας συμμετοχή,
αλλά τα πρώιμα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά.
παραθΟρμΟνΗ 1-84
Eίναι το πλήρες μόριο της παραθορμόνης. Tόσο η κύρια μελέτη για το φάρμακο
όσο και όσες ακολούθησαν (TOP, OLES, PaTH) έδειξαν ανάλογη με την τεριπαρατίδη
συμπεριφορά. H παραθορμόνη μειώνει τον κίνδυνο για νέο σπονδυλικό κάταγμα
κατά 58% και αυξάνει την οστική μάζα στη σπονδυλική στήλη κατά 7,2%. δεν υπάρχουν σοβαρά δεδομένα ακόμη για τα μη σπονδυλικά κατάγματα. H δοσολογία είναι
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
77
μία ένεση υποδορίως την ημέρα 100 μg με ταυτόχρονη χορήγηση 700 mg ασβεστίου και 400 IU βιταμίνης D για 18 έως 24 μήνες. Aναφορικά με τις ανεπιθύμητες
ενέργειες είναι παρόμοιες με εκείνες της τεριπαρατίδης, ίσως ελαφρώς συχνότερες
στις υπάρχουσες μελέτες.
ρανελικΟ ΣτρΟντιΟ
Eίναι ένα νέο σχετικά από του στόματος φάρμακο για την οστεοπόρωση με διττή
δράση αυξάνοντας την οστική παραγωγή και μειώνοντας την οστική απορρόφηση,
με μηχανισμό που δεν έχει απολύτως διευκρινισθεί. Aποτελείται από δύο άτομα
στροντίου και ένα μόριο ρανελαϊκού οξέος. Oι κύριες μελέτες που απέδειξαν την
δραστικότητα του η SOTI και η TROPOS κατέληξαν ότι το στρόντιο μειώνει σημαντικά την δημιουργία νέων σπονδυλικών αλλά και μη σπονδυλικών καταγμάτων
σε νέες και ηλικιωμένες ασθενείς από 40-49% και αυξάνει την οστική μάζα περί
το 8% στα τρία χρόνια χορήγησής του.
Tο στρόντιο είναι αρκετά ασφαλές φάρμακο χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες
ενέργειες. πρόσφατα αναφέρθηκαν ελάχιστες περιπτώσεις (<20/570.000) πιθανής
συσχέτισης του στροντίου με το σύνδρομο DRESS (Drug Rush Eosinophilia Systemic
Symptoms) χωρίς όμως επαρκή τεκμηρίωση.
τιβΟλΟνΗ
Eίναι συνθετικό στεροειδές το οποίο μέσω γοναδικών υποδοχέων προκαλεί αύξηση
της οστικής μάζας ιδιαίτερα σε γυναίκες με πρόωρη αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή. H μελέτη LIFT έδειξε ανάλογα αποτελέσματα με τα οιστρογόνα (μείωση
σπονδυλικών και μη καταγμάτων 45% και 26% αντίστοιχα, μείωση καρκίνου του
μαστού και του εντέρου) αλλά σημαντική αύξηση αγγειακών επεισοδίων και γι’
αυτό διεκόπη. Xορηγείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις από το στόμα σε χαμηλή
δόση 1,25 mg ημερησίως.
αναβΟλικα
H νανδρολόνη έχει ευεργετικές επιπτώσεις στην οστική μάζα χωρίς όμως μεγάλες
μελέτες για την δράση της στα κατάγματα και την ασφάλεια. Σοβαρές ανεπιθύμητες
ενέργειες.
ΦθΟριΟ
παλαιά θεραπεία με εντυπωσιακές αυξήσεις στην οστική μάζα χωρίς όμως την δημιουργία καλής ποιότητας οστού με συνέπεια αύξηση των καταγμάτων. Mικρή
ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία και συχνές σοβαρές παρενέργειες.
78
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
Denosumab
H δενοσουμάμπη είναι ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα που αναστέλλει τον
παράγοντα RANKL ο οποίος συνδεόμενος με τον παράγοντα RANK ενεργοποιεί την
διαδικασία διαφοροποίησης και πολλαπλασιασμού των οστεοκλαστών. H δενοσουμάμπη λοιπόν μπλοκάροντας τον RANKL αναστέλλει την οστεοκλαστική δραστηριότητα σε όλα τα στάδια.
Η δενοσουμάμπη σύμφωνα με τις υπάρχουσες πολυκεντρικές μελέτες, μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο σπονδυλικών, μη σπονδυλικών καταγμάτων και καταγμάτων ισχίου, ενδείκνυται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων και στη θεραπεία της οστικής απώλειας που σχετίζεται με ορμονικό αποκλεισμό σε άνδρες με καρκίνο του
προστάτη, όπου και μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικών καταγμάτων. Η συνιστώμενη δόση της δενοσουμάμπης είναι 60mg χορηγούμενη με
εφάπαξ υποδόρια ένεση στο μηρό, την κοιλιακή χώρα ή το πίσω μέρος του βραχίονα μία φορά ανά 6 μήνες.
Η βασική μελέτη έγκρισης του φαρμάκου είναι η μελέτη FREEDOM (Fracture
Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every Six Months) μία διεθνής,
τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλινική μελέτη για τη σύγκριση
της αποτελεσματικότητας της χορήγησης υποδόριας ένεσης δενοσουμάμπης 60mg
κάθε 6 μήνες έναντι ένεσης εικονικού φαρμάκου για χρονικό διάστημα 36 μηνών.
Στη μελέτη συμμετείχαν 7868 γυναίκες ηλικίας 60-90 ετών. Η δενοσουμάμπη μείωσε
κατά 68% τα νέα σπονδυλικά κατάγματα, κατά 40% τα κατάγματα ισχίου και κατά
20% τα μη σπονδυλικά κατάγματα. Στο διάστημα των 3 ετών χορήγησης αύξησε την
BMD κατά 9,2% στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και κατά 6% στο ολικό
ισχίο, έναντι του εικονικού φαρμάκου. Η διακοπή χορήγησης της δενοσουμάμπης
για διάστημα 18 μηνών, επαναφέρει τα επίπεδα της οστικής πυκνότητας (BMD) στα
πριν τη θεραπεία, γεγονός που φανερώνει πως απαιτείται συνεχής χορήγηση για
τη διατήρηση της δράσης του φαρμάκου. το φάρμακο από την μέχρι τώρα κλινική
πράξη είναι πολύ καλά ανεκτό, χωρίς ουσιαστικές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Συμπερασματικά, ο καθορισμός της στρατηγικής της αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης, η επιλογή του κατάλληλου σχήματος και πολλά πρακτικά ερωτήματα
κατά την διάρκεια της θεραπείας όπως πόσο χρόνο, τι δοσολογία, τυχόν συνέργεια
φαρμάκων, άγνωστες ακόμα παρενέργειες είναι θέματα που απασχολούν τον κλινικό γιατρό πολλά παραμένουν αναπάντητα και το βέβαιον είναι ότι η εμπειρία
της πράξης είναι σημαντική και καθοριστική.
H επιλογή του φαρμάκου θα γίνει με την συνεκτίμηση της ηλικίας και των
ενοχλημάτων της ασθενούς, την ύπαρξη τυχόν άλλων παθήσεων και τα δεδομένα
του φαρμάκου: πώς δρα, είναι αντιοστεοκλαστικό ή οστεοβλαστικό; Mειώνει τα
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
79
κατάγματα της σπονδυλικής στήλης αλλά και του περιφερικού σκελετού; δρα σε
οστεοπορώσεις με βραδεία αλλά και ταχεία οστική εναλλαγή, ελαφρές αλλά και
βαρύτερες, σε νεώτερες και σε ηλικιωμένες γυναίκες, τι γνωστές παρενέργειες
υπάρχουν; ποια είναι η αρίστη δοσολογία και ο βέλτιστος χρόνος λήψεως;
πάντοτε ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει όλες τις παρενέργειες όλων των φαρμάκων και να είναι επιφυλακτικός στη χρήση τους, ιδιαίτερα τη μακροχρόνια για
πιθανές ανεπιθύμητες δράσεις τους γιατί όπως λέει και ο λαός το «φάρμακο» και
το «φαρμάκι» διαφέρουν κατά ένα γράμμα μόνο.
Mία άλλη παράμετρος που θα πρέπει να συνεκτιμάται είναι η σχέση κόστους/αποτελεσματικότητας και μία τρίτη η ανταπόκριση στην θεραπεία που εκτιμάται συνήθως με την οστική πυκνομετρία και τους βιοχημικούς δείκτες. πάντοτε
ο θεράπων θα πρέπει να σκέπτεται και τις λοιπές παρεμβάσεις όπως είναι:
α) H συμβουλευτική για την άσκηση, την σωστή διατροφή και οι υγιεινοδιαιτητικοί
κανόνες.
β) H συμπτωματική θεραπεία με αναλγησία, φυσικοθεραπεία, κηδεμόνες, και
γ) H ψυχολογική-κοινωνική στήριξη της ασθενούς.
4. τι καινουργιο ερχεται στη θεραπεια τησ οστεοπορωσησ
απ’ τη δεκαετία του ’80 που εκδηλώθηκε το ιδιαίτερο ενδιαφέρον των ελλήνων ιατρών (με προεξάρχοντες Ορθοπαιδικούς) για την οστεοπόρωση και τη δημιουργία
της ελληνικής εταιρείας μελέτης μεταβολισμού των Οστών (εεμμΟ), υπήρξε μία
συνεχής εντυπωσιακή ροή γνώσεων γύρω απ’ το αντικείμενο και σ’ αυτό θα πρέπει
να ομολογήσουμε πως συνέβαλαν τα μέγιστα ορισμένες φαρμακευτικές εταιρείες
με ερευνητικά πρωτόκολλα, οργάνωση επιστημονικών εκδηλώσεων και ενίσχυση
ελλήνων γιατρών για τη συμμετοχή τους σε μεγάλες διεθνείς εκδηλώσεις όπως εκείνες του International Osteoporosis Foundation (IOF), της European Calcified Tissue
Society (ECTS), της American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) κ.ά.
παρ’ όλη τη συνεχή αύξηση των γνώσεών μας θα πρέπει να πούμε ότι την τελευταία δεκαετία ήρθαν στο φως νέα στοιχεία για την καλύτερη κατανόηση των
πολύπλοκων μηχανισμών της παθογένεσης της οστεοπόρωσης, για την ακριβέστερη
διάγνωση και κυρίως τον σχεδιασμό και εμφάνιση νέων δυνατοτήτων πρόληψης
και θεραπείας της νόσου.
ενώ για σειρά ετών το κύριο κύτταρο μελέτης και θεραπευτικός στόχος ήταν
η οστεοκλάστη, το ενδιαφέρον των ερευνητών τώρα στρέφεται στον οστεοβλάστη,
ένα πολύ πιο πολύπλοκο, σύνθετο και με δυνατότητες κύτταρο. Στη γένεση, τη διαφοροποίηση και την απόπτωση αυτού του κυττάρου συνεργούν πολλοί διαφορετικοί παράγοντες οι σημαντικότεροι των οποίων είναι: οι πρωτεΐνες «σκαντζόχοιροι»
(hedgehogs), οστικές μορφογενετικές πρωτεΐνες (BMPs) ο TgF-b, η παραθορμόνη
80
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
και κυρίως το μονοπάτι ή σηματοδότηση του Wnt (απ’ τις λέξεις Wingless and Int1).
Οι Wnt συνδέτες (ligands) συμμετέχουν στη διαδικασία μαζί με άλλα μόρια – υποδοχείς κυριότερα των οποίων είναι: οι διαμεμβρανικοί υποδοχείς Fzd/Dsh, η β-κατενίνη, ο υποδοχέας LRP5 και 6 και οι εξωκυττάριοι αναστολείς Dickkopf και η σκληροστίνη.
Η Wnt σηματοδότηση και οι προαναφερθείσες ουσίες είναι ο σημαντικότερος
παράγοντας της οστεοβλαστογένεσης, της λειτουργίας και του κυτταρικού θανάτου
των οστεοβλαστών.
Η συνεχής έρευνα αποκωδικοποιεί νέα μονοπάτια με νέες ουσίες και ανοίγει
νέες δυνατότητες για θεραπευτικές επιλογές, στοχευμένες στον οστεοβλάστη
πέραν των μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενων της ανασυνδυασμένης παραθορμόνης
και της Denosumab. με τη χρήση λοιπόν μονοκλωνικών αντισωμάτων εμποδίζεται
η εξέλιξη της Wnt-σηματοδότησης και εκτρέπεται η οστική ανακατασκευή υπέρ
της οστεοβλαστικής δραστηριότητας.
σκληροστίνη
Η σκληροστίνη είναι μια πρωτεΐνη ανταγωνιστής του μονοπατιού Wnt. είναι παράγωγο του γονιδίου SOST στη μετάλλαξη του οποίου οφείλεται μια κληρονομούμενη
νόσος, η Σκληροστέωση. Οι οστεοβλάστες των πασχόντων απ’ τη νόσο αδυνατούν
να παράγουν σκληροστίνη και έτσι έχουμε πολύ υψηλές τιμές οστικής μάζας.
μια ανάλογη νόσος είναι η νόσος van Buchem με διαταραχή της λειτουργικότητας του γονιδίου SOST.
μονοκλωνικά αδρανοποιητικά αντισώματα κατά της σκληροστίνης βρίσκονται
ήδη σε στάδια κλινικών μελετών. Συγκεκριμένα τα AMg785 και AMg167 δοκιμάζονται σε ανθρώπους, με μεγάλες διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες και με την δική
μας συμμετοχή, για την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια, την ανεκτικότητα και
τις φαρμακοκινητικές τους ιδιότητες, με πολύ ενθαρρυντικά μέχρι σήμερα αποτελέσματα, για σύντομα χρήση του φαρμάκου στην κλινική πράξη.
DKK-1
είναι επίσης ανταγωνιστής του μονοπατιού Wnt ανάλογος με την σκληροστίνη.
μελέτες καταστολής του DKK-1 είναι σε εξέλιξη πολλές σε πειραματόζωα με επίσης
πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα στην οστική ποιότητα και ποσότητα αλλά και
επίσης εντυπωσιακά στοιχεία για κατασταλτική δράση στις οστικές μεταστάσεις,
στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και την Paget.
sFRP-1
είναι ένα μόριο που δρώντας και πάλι στην Wnt σηματοδότηση παρεμποδίζει
9. αντιμετωπιΣΗ τΗΣ ΟΣτεΟπΟρωΣΗΣ
81
κυρίως την απόπτωση των οστεοβλαστών και θα μπορούσε έτσι να έχει ευεργετικές δράσεις στον «ηλικιωμένο» οστίτη ιστό. αναμένονται κλινικές και in vivo
μελέτες.
GSK-3b
παρ’ όλο ότι τα πρώτα αποτελέσματα αυτής της κινάσης ήταν ελπιδοφόρα, η χρήση
του λιθίου ως ισχυρού ανταγωνιστή της, μας οδήγησε στην εγκατάλειψη της περαιτέρω μελέτης της.
σεροτονίνη
Ολοένα και περισσότερο τα τελευταία χρόνια συζητείται η πιθανής ευεργετική της
δράση στον οστικό μεταβολισμό μέσω της Wnt σηματοδότησης. είναι όμως ακόμη
πολύ «πρώιμο» η εφαρμογή της στην κλινική πράξη γιατί υπάρχουν πολλά σχετικά
αναπάντητα ερωτήματα.
αναμφίβολα η Wnt σηματοδότηση, η πλήρης διερεύνηση των αλληλοεπηρεαζόμενων παραγόντων και η κατανόηση των μηχανισμών θα δώσουν νέες θεραπευτικές ιδέες για την οστεοπόρωση αλλά και νέες, καλύτερες αξιοποιήσεις ήδη
χρησιμοποιούμενων φαρμάκων όπως η παραθορμόνη, τα διφωσφονικά, τα οιστρογόνα, το στρόντιο καθώς και ορισμένων φυτικών σκευασμάτων – βοτάνων,
που όλα τους παρεμβαίνουν σ’ αυτό το θαυμαστό και πολύπλοκο μονοπάτι της
Wnt.
ανταγωνιστές της ιντεγκρίνης
Οι ιντεγκρίνες είναι υποδοχείς με τους οποίους οι οστεοκλάστες προσκολλώνται
στην οστική επιφάνεια και απορροφούν οστούν. πειραματικές και κλινικές μελέτες
έδειξαν ότι αφαίρεση των γονιδίων της ιντεγκρίνης οδηγεί στην οστεοπέτρωση και
χορήγηση ανταγωνιστών της ιντεγκρίνης προκαλεί αναστολή της οστικής απορρόφησης.
ανάλογη είναι και η δράση των αναστολέων της καθεψίνης-κ. Η καθεψίνηκ που εκφράζεται επίσης στους οστεοκλάστες ανήκει στην ομάδα των πρωτεασών,
πρωτεολυτικών ενζύμων που έχουν χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτικοί στόχοι σε
πολλές παθήσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης το AIDS, ο καρκίνος, η Alzheimer
κ.ά. μετάλλαξη του γονιδίου της καθεψίνης-κ οδηγεί στην πυκνοδυσόστωση και
χορήγηση αναστολέων της σε μείωση της οστικής απορρόφησης.
Άλλες ουσίες νέες και παλαιότερες που βρίσκονται σε στάδια μελέτης για τη
θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι:
• νέες γενεές των SERMs
• Η παραθορμόνη απ’ το στόμα
82
•
•
•
•
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟΣ
Η αυξητική ορμόνη, οι θειοξίδες, οι στατίνες
παράγωγα των BMPs
ισχυρά ανάλογα της βιταμίνης D και
Η γονιδιακή θεραπεία όπως αναφέρθηκε σε πολλές περιπτώσεις.
10
ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
Τα δύο χαρακτηριστικά που συμβάλλουν στην υγεία του οστού είναι η μάζα και η
αρχιτεκτονική του δομή. Η άσκηση φαίνεται να επηρεάζει και τις δύο αυτές μεταβλητές.
Όσο μεγαλύτερη είναι η κορυφαία οστική μάζα τόσο μειώνεται η πιθανότητα
εμφάνισης οστεοπόρωσης.
Η άσκηση στις ηλικίες έως και 35 ετών μπορεί να βοηθήσει τον οργανισμό να
αγγίξει τις υψηλότερες τιμές οστικής πυκνότητας. Η ευνοϊκότερη ηλικία για το σκοπό αυτό είναι στην αρχή της εφηβείας.
Δυστυχώς δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν ότι η άσκηση μπορεί
να αυξήσει επαρκώς την οστική μάζα και σε μεγάλες ηλικίες. Σ’ αυτές τις ηλικίες
ωστόσο μπορεί να καθυστερήσει το βαθμό οστικής απώλειας δεδομένου ότι η ακινησία επιταχύνει τον βαθμό οστικής απώλειας.
Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η άσκηση μπορεί να επηρεάσει ευεργετικά
και την αρχιτεκτονική δομή του οστού. Επίσης προλαμβάνει τις πτώσεις, προάγοντας τη μυϊκή ενδυνάμωση και την ισορροπία και συμβάλει στη γενική υγεία του
οργανισμού.
Οι αρχαίοι Έλληνες πίστευαν ότι κάθε κίνηση δεν αποτελεί και άσκηση. Υπάρχουν αρκετές μελέτες που αναδεικνύουν την έλλειψη εξειδικευμένων αλλά και βασικών γνώσεων μεταξύ των ιατρών σε ότι αφορά την άσκηση. Είναι απαραίτητο
να γνωρίζουμε ότι κάθε πρόγραμμα εκγύμνασης πρέπει να διέπεται από τις βασικές
αρχές της άσκησης. Σύμφωνα με αυτές:
Όλες οι ηλικίες αλλά και οι πάσχουσες ομάδες του πληθυσμού μπορούν να
ασκούνται σε συστηματική βάση αρκεί να ακολουθούν εξατομικευμένο πρόγραμμα
άσκησης προσαρμοσμένο στις ειδικές ανάγκες τους (αρχή της εξατομίκευσης). Ο
83
84
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟΣ
κάθε οργανισμός έχει έναν συγκεκριμένο ουδό επίδοσης σύμφωνα με την δυναμική
που υποδεικνύει ο γενετικός του κώδικας. Ένα πρόγραμμα άσκησης αναμένεται
να αποδώσει τους επιδιωκόμενους στόχους κατά 60% τους πρώτους 3 μήνες, κατά
70% στους 6 μήνες και κοντά στο 90% με 100% κατά την παρέλευση διετίας. Περαιτέρω βελτίωση δεν είναι δυνατή και συστήνεται η διατήρηση του κεκτημένου
επίπεδου.
Η άσκηση οδηγεί τον οργανισμό σε πλήθος προσαρμογών που στο σύνολο
τους αυξάνουν την ανθρώπινη απόδοση και συνάμα προάγουν την υγεία του εκάστοτε οργανισμού με τον καλύτερο δυνατό τρόπο (αρχή των προσαρμογών). Οι
προσαρμογές που έπονται της άσκησης είναι εξειδικευμένες σε σχέση πάντα με
το είδος της άσκησης. Δεν περιμένουμε δηλαδή βελτίωση στο τρέξιμο όταν προπονούμαστε στο κολύμπι ή στους μύες των κάτω άκρων όταν ασκούμαστε στα άνω
άκρα (αρχή της εξειδίκευσης).
Το συνολικό έργο καθορίζεται από την ένταση και τη διάρκεια της άσκησης
(αρχή της επιβάρυνσης). ανάλογα με τον επιδιωκόμενο σκοπό επιλέγουμε αν η
ένταση στο πρόγραμμα άσκησης θα είναι μεγάλη με μικρή διάρκεια ή μικρή με
μεγάλη διάρκεια. Έτσι για μυοσκελετικές ή καρδιακές προσαρμογές επιλέγουμε
υψηλή ένταση ενώ για προγράμματα αδυνατίσματος χαμηλή.
Για να μπορέσει ο οργανισμός να εκμεταλλευτεί την καταπόνηση της άσκησης,
να αποκαταστήσει τις λειτουργίες του και να προσαρμοστεί στις νέες απαιτήσεις
που καλείται να ανταπεξέλθει χρειάζεται επαρκή χρόνο ξεκούρασης (αρχή των
διαλειμμάτων).
Η αποχή από την άσκηση δυστυχώς δεν στερεί στον οργανισμό μόνο τις ευεργετικές προσαρμογές αλλά παράλληλα υποστρέφει την φυσιολογική λειτουργία
των οργάνων με άμεση συνέπεια την μειωμένη απόδοση των συστημάτων (αρχή
της αναστροφής). Η καθιστική ζωή αποτελεί την νόσο της εποχής μας. Τρεις με
τέσσερεις φορές την εβδομάδα ποιοτικής προπόνησης είναι επαρκής ενασχόληση
για βελτίωση της απόδοσης, ενώ για την διατήρηση της μερικές φορές και μια
φορά την εβδομάδα είναι αρκετή.
Ασκήσεις ενδυνάμωσης
Οι ασκήσεις με βάρη αποτελούν τις πιο ενδεδειγμένες ασκήσεις για την αύξηση
της οστικής μάζας σε μικρές ηλικίες και διατήρηση της σε μεγάλες.
Τρείς φορές την εβδομάδα, μικρού αριθμού ασκήσεων που επιστρατεύουν
μεγάλες μυϊκές ομάδες , αποτελούν ικανοποιητική επιβάρυνση για να επιτευχθεί
ο προγραμματισμένος στόχος.
Η προτεινόμενη επιβάρυνση είναι το 65-70% του μεγίστου βάρους που ο
ασκούμενος μπορεί να σηκώσει μία φορά. Η επιβάρυνση αυτή αντιστοιχεί συνήθως
στο βάρος που ο ασκούμενος μπορεί να σηκώσει 8 φορές συνεχόμενα.
10. αΣκΗΣΗ και ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ
85
Οι ασκήσεις πρέπει να εκτελούνται αργά (περίπου 10 δευτερόλεπτα η επανάληψη), με σταθερό ρυθμό και σε όλο το εύρος κίνησης της άρθρωσης. Με τον
τρόπο αυτό επιστρατεύουμε όλους τους τύπους των μυϊκών ινών βραδείας και ταχείας συστολής (τύπου I, IIa, IIb) αλλά και αποφεύγουμε τραυματισμούς.
απαγορεύονται οι ασκήσεις που προϋποθέτουν ακραίες θέσεις κάμψης, έκτασης ή στροφής της σπονδυλικής στήλης σε οστεοπορωτικό πληθυσμό.
ασκήσεις που συμμετέχει το σωματικό βάρος του ασκούμενου ως επιβάρυνση
είναι μικρότερης αξίας για τον συγκεκριμένο στόχο. Τέτοιες ασκήσεις είναι το τρέξιμο και το βάδισμα.
ασκήσεις όπως το κολύμπι και η ποδηλασία, που δεν συμμετέχει το σωματικό
βάρος ως επιβάρυνση, δεν φαίνεται να συνεισφέρουν στην διατήρηση της οστικής
μάζας.
Πρέπει ακόμη να γνωρίζουμε ότι τα οστά προσαρμόζονται στα ερεθίσματα
πιο αργά απ’ τους μύες. Έτσι η υψηλή επιβάρυνση των αρθρώσεων σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης σε σχέση με την δυναμική των μυών χωρίς να ληφθεί υπόψη και η δυναμική των οστών εγκυμονεί αυξημένο κίνδυνο αποσπαστικού κατάγματος.
Ασκήσεις ισορροπίας
Τα άτομα της τρίτης ηλικίας αντιμετωπίζουν καθημερινά την απειλή μιας πιθανής
πτώσης. Τις περισσότερες φορές μία πτώση θα συνοδευτεί με κάταγμα συνήθως
ισχίου, σπονδυλικής στήλης ή καρπού. Ο ασθενής θα νοσηλευτεί για σχετικά μεγάλο διάστημα στο νοσοκομείο και πιθανότατα θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση με όλους τους επιβαρυντικούς παράγοντες που αυτή συνεπάγεται .
αντιλαμβανόμαστε τη σπουδαιότητα που έχει σε ένα ηλικιωμένο άτομο η
υγεία του σκελετού του, γεγονός που μεταφράζεται με ισχυρά οστά πιθανώς και
ανθεκτικά σε μια επικείμενη πτώση. Το ερώτημα που τίθεται είναι πόσο έτοιμος
είναι αυτός και το οικογενειακό του περιβάλλον να υποστεί μια τέτοια δοκιμασία
με θετική ή αρνητική κατάληξη. ανθεκτικά οστά δεν εξασφαλίζουν απαραίτητα την
αποφυγή κατάγματος γεγονός που εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως ύψος
πτώσης, τρόπος προσγείωσης, έδαφος προσγείωσης κ.λπ.
Ο καλύτερος λοιπόν τρόπος να προστατευτεί κάποιος από ένα ενδεχόμενο
κάταγμα είναι φυσικά να έχει μεριμνήσει για την υγεία του σκελετού του αλλά κυρίως να ακολουθήσει όλους τους κανόνες που θα αποτρέψουν μια πτώση.
αρχικά θα πρέπει να αποφύγει την ακαταστασία μέσα στους χώρους που ζει
και κινείται. Οι διάδρομοι πρέπει να είναι ελεύθεροι από αντικείμενα, τα καλώδια
των οικοσκευών διπλωμένα, οι χώροι διαρκώς φωτισμένοι κ.λπ.
Πρέπει να ελέγχεται τακτικά το επίπεδο της όρασης και να αντιμετωπίζονται
τυχόν ζαλάδες και εμβοές.
86
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟΣ
Εικόνα 16. Ασκήσεις ισορροπίας.
Ο καλύτερος όμως τρόπος να αντιμετωπίσουμε τις πτώσεις είναι οι εξειδικευμένες ασκήσεις όπως της ιδιοδεκτικότητας με κυριότερο εκπρόσωπο τους αυτών
της ισορροπίας (εικ. 16).
Το ανθρώπινο σώμα καλείται να ισορροπήσει όχι μόνο κατά τη διάρκεια εκτέλεσης απαιτητικών ακροβατικών ασκήσεων αλλά η καθημερινή ζωή του είναι ένας
αέναος αγώνας ισορροπίας.
Η ίδια η στάση μας με μόνο δύο σημεία στήριξης, η βάδιση με ένα μόνο σημείο και το τρέξιμο έως και με κανένα αποτελούν καλά παραδείγματα ασκήσεων
ισορροπίας.
Για να μπορέσει να επιτευχθεί ένα τόσο υψηλό επίπεδο ισορροπίας εκτός απ’
την γνωστή συνεισφορά του κεντρικού Νευρικού Συστήματος, εξίσου σημαντική
συνεισφορά επιτελεί η ιδιοδεκτικότητα.
Η ιδιοδεκτικότητα είναι το σύστημα που το σώμα μας χρησιμοποιεί για να
μπορούν οι μύες να συνεργαστούν μεταξύ τους. Όταν δραστηριοποιούνται οι αγωνιστές μύες πρέπει να χαλαρώνουν οι ανταγωνιστές κτλ.
Τα κυριότερα όργανα που συνεισφέρουν στην επίτευξη αυτού του σκοπού είναι τα όργανα του Golgi και οι μυϊκές άτρακτοι. Πρόκειται για εξειδικευμένους αισθητήρες τοποθετημένους στις κατάλληλες θέσεις έτσι ώστε να αναγνωρίζουν τις
αλλαγές του μήκους των μυών.
Τα όργανα του Golgi εδρεύουν στις εκφύσεις και καταφύσεις των μυών, δηλαδή στους τένοντές τους. Η διάταξη αυτή προσδίδει τη δυνατότητα στον ανθρώ-
10. αΣκΗΣΗ και ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ
87
πινο οργανισμό να αντιλαμβάνεται τη βράχυνση που επιτελείται στον μυ την εκάστοτε χρονική στιγμή.
Την αντίθετη λειτουργία επιτελούν οι μυϊκές άτρακτοι, η διάταξή τους είναι
παράλληλη με τις μυϊκές ίνες και βρίσκονται στον μέσον της μυϊκής γαστέρας. Έτσι
ενεργοποιούνται κατά τη διάταση του μυός ενώ παραμένουν ανενεργές στην βράχυνση του.
Στην λειτουργία της ιδιοδεκτικότητας οφείλουν την ύπαρξη τους τα μυοτατικά
(μυοτενόντια) αντανακλαστικά των μυών.
Μονοποδική στήριξη του σώματος με παράλληλη υποβοηθουμένη στήριξη
με τα χέρια από σταθερό σημείο (πχ. καρέκλα) αποτελεί καλό παράδειγμα άσκησης
ιδιοδεκτικότητας.
Ο προτεινόμενος χρόνος για κάθε σκέλος δεν θα πρέπει να ξεπερνάει το λεπτό,
ενώ 10 επαναλήψεις θεωρούνται αρκετές.
Παράλληλη κίνηση των χεριών υπό επίβλεψη ή τέλεση της άσκησης με κλειστά
μάτια αποτελούν μορφές επιβάρυνσης σε πιο προχωρημένο επίπεδο.
Τελευταίες μελέτες έχουν αποδεχτεί τα ευεργετικά αποτελέσματα της άσκησης
με δόνηση (power plate) τόσο σε επίπεδο ισορροπίας-ιδιοδεκτικότητας όσο και
ενδυνάμωσης.
Διατατικές ασκήσεις
Οι μύες του σώματος διακρίνονται σε στηρικτικούς και μη στηρικτικούς. Οι στηρικτικοί έχουν την τάση να βραχυνθούν ενώ οι μη στηρικτικοί να ατροφήσουν. Έτσι
οι μεν έχουν την ανάγκη για διάταση, ενώ οι δε για ενδυνάμωση. Παραδείγματα
στηρικτικών μυών είναι ο γαστροκνήμιος, οι οπίσθιοι μηριαίοι, ο λαγονοψοΐτης,
ενώ μη στηρικτικών ο τετρακέφαλος ,οι κοιλιακοί μύες κτλ. Η διάταση πρέπει να
μην ξεπερνάει το ένα λεπτό και να δημιουργεί την αίσθηση “γλυκού πόνου”. Η διατήρηση του φυσιολογικού μήκους του μυός είναι σημαντικό για την ομαλή κίνηση
της άρθρωσης που υπηρετεί καθώς και για αποφυγή τραυματισμών.
Γενικές ασκήσεις
Οι καρδιοαναπνευστικές ασκήσεις πρέπει να αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι
σε κάθε πρόγραμμα άσκησης και πολύ περισσότερο σε προγράμματα που απευθύνονται στην Τρίτη ηλικία (εικ. 17).
Οι ασκήσεις αυτές αποτελούν τον ιδανικό τρόπο επίτευξης του προσδοκώμενου επίπεδου φυσικής κατάστασης και ευεξίας. αυξάνουν την μέγιστη πρόσληψη
οξυγόνου του οργανισμού, το κλάσμα εξώθησης και τον όγκο παλμού της καρδιάς
ενώ μειώνουν το καρδιακό φορτίο ηρεμίας, τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις
και την αρτηριακή πίεση. Είναι επίσης ιδανικές ασκήσεις για διατήρηση σε επιθυ-
88
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟΣ
Εικόνα 17. Καρδιοαναπνευστικές ασκήσεις.
μητά επίπεδα του σωματικού βάρους ενώ μπορούν να βοηθήσουν αποτελεσματικά
στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης με την παραγωγή ενδορφινών και διέλευση
αυτών μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού.
Η προτεινομένη ένταση γι’ αυτές τις ασκήσεις είναι το 70% της μέγιστης καρδιακής συχνότητας που αντιστοιχεί στον τύπο: 220 – ηλικία × 0.7
Η προτεινόμενη διάρκεια να είναι τουλάχιστον πάνω από 12 λέπτα και να επαναλαμβάνονται ισόποσα κατανεμημένες τρεις φορές την εβδομάδα.
Συμπερασματικά
Η άσκηση συμβάλει στην πρόληψη της οστεοπόρωσης και των καταγμάτων.
Είναι απαραίτητη σε όλες τις ηλικίες.
Ειδικά στην οστεοπόρωση προτιμούμε διαλειμματικές ασκήσεις, μικρής διάρκειας και υψηλής έντασης.
ασκήσεις ενδυνάμωσης, ισορροπίας και αθλοπαιδιές είναι οι πιο ενδεδειγμένες κατηγορίες άθλησης για την πρόληψη και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης
και των καταγμάτων.
Όλες οι ασκήσεις, ειδικές αλλά και γενικές πρέπει να ολοκληρώνονται την ίδια
μέρα και να μεσολαβεί τουλάχιστον μια μέρα διάλειμμα.
11
ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
Η διατροφή κατέχει κυρίαρχο ρόλο στη σκελετική υγεία, τόσο κατά την επίτευξη
της κορυφαίας οστικής μάζας, από τη βρεφική ηλικία έως το τριακοστό, περίπου,
έτος της ζωής, όσο και για τη διατήρησή της, κατά την υπόλοιπη ενήλικη ζωή. Η
ισορροπημένη διατροφή, που καλύπτει από τη μια τις ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες και από την άλλη την απαιτούμενη ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, αποτελεί κλειδί στην επίτευξη της κορυφαίας οστικής μάζας κατά τη μετάβαση από τη βρεφική στην ενήλικη ζωή, αλλά και στη μείωση του ρυθμού της
οστικής απώλειας κατά την τρίτη ηλικία.
Πρωτεΐνες
Η ημερήσια πρόσληψη πρωτεϊνών φαίνεται να συσχετίζεται με την οστική πυκνότητα και τον κίνδυνο εμφάνισης κατάγματος. Άτομα όλων των ηλικιών και των δύο
φύλων που διατρέφονται με επαρκή ποσά πρωτεϊνών έχουν αυξημένη οστική πυκνότητα, μείωση της ηλικιοεξαρτώμενης οστικής απώλειας και μείωση του κινδύνου
εμφάνισης κατάγματος. Αυτή η θετική επίδραση των πρωτεϊνών προέρχεται, τόσο
από την απευθείας δράση τους στην αρχιτεκτονική του οστού, όσο και από την
ενίσχυση του μυϊκού συστήματος, μειώνοντας τον κίνδυνο πτώσεως. Στους ηλικιωμένους, η πτωχή σε πρωτεΐνη δίαιτα συσχετίστηκε με την εμφάνιση καταγμάτων
του ισχίου. Σε αυτήν την ομάδα ασθενών, όταν χορηγήθηκαν συμπληρώματα πρωτεϊνών (καζεΐνη), μετά τις ορθοπαιδικές επεμβάσεις, παρατηρήθηκε μείωση της
μετακαταγματικής απώλειας οστού, αύξηση της μυϊκής ισχύος και μείωση του χρόνου νοσηλείας.
89
90
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιδικΟΣ
Η επίδραση των πρωτεϊνών στον οστικό μεταβολισμό, προϋποθέτει επαρκή
πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, έτσι ώστε να αντισταθμιστεί η μικρή ασβεστιουρική δράση τους.
H επαρκής ημερήσια πρόσληψη πρωτεϊνών είναι εξίσου σημαντική με την
πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D για την υγεία των οστών. ωστόσο, δε φαίνεται
να υπάρχει διάφορα όσον αφορά την κατανάλωση φυτικής ή ζωικής προέλευσης
πρωτεϊνών. και οι δύο διαιτητικές πηγές πρωτεϊνών είναι απαραίτητες για την οστική υγεία. Η δυσκολία στον προσδιορισμό των ημερήσιων πρωτεϊνικών αναγκών
προέρχεται από την πολυπλοκότητα της διαδικασίας πέψης και χρησιμοποίησής
τους, αλλά και από το γεγονός ότι εξαρτώνται από παράγοντες, όπως η ηλικία και
οι συνυπάρχουσες παθήσεις. Η κύρια μέθοδος που χρησιμοποιείται βασίζεται στον
υπολογισμό του ισοζυγίου αζώτου (συστατικού που αποτελεί το 16% περίπου του
βάρους τους). Στον πίνακα 10 φαίνονται οι ημερήσιες συνιστώμενες προσλήψεις
πρωτεϊνών, ανάλογα με την ηλικία. Oι ημερησίες συνιστώμενες προσλήψεις αυξάνονται κατά 30 g, περίπου, στην εγκυμοσύνη και 20 g στο θηλασμό.
τα στοιχεία που προκύπτουν από τις διάφορες μελέτες είναι αντικρουόμενα.
Σε άλλες διαφαίνεται ότι η υψηλή πρόσληψη πρωτεϊνών μπορεί να μειώνει την
οστική απώλεια και τον κίνδυνο εμφάνισης κατάγματος του ισχίου, ενώ άλλες
υποδεικνύουν ότι η αυξημένη κατανάλωση προκαλεί ασβεστιουρία, παραβλάπτωντας την οστική δομή. επομένως, αν και η μειωμένη πρόσληψη έχει συσχετιστεί με την οστική απώλεια, η αυξημένη δεν είναι σαφές πώς επιδρά στο οστό.
Γι’ αυτό και συστήνεται η ημερήσια πρόσληψη να είναι αυτή που προκύπτει από
τις γενικότερες διατροφικές οδηγίες, που συνιστούν έναν υγιεινό τρόπο διατροφής.
Πίνακας 10. Ημερήσιες συνιστώμενες προσλήψεις πρωτεϊνών ανάλογα με την ηλικία. RDA:
Recommended Daily Allowance. Πηγές: US Department of Agriculture, UK Department of
Health.
Ηλικία
RDA (gr) / kg βάρους σώματος
0-6 μήνες
2,2
6-12 μήνες
2,0
1-3 έτη
1,8
4-6 έτη
1,5
7-10 έτη
1,2
11-14 έτη
1,0
15-18 έτη
0,9
19+ έτη
0,8
11. διΑτρΟφΗ κΑι ΟΣτεΟπΟρωΣΗ
91
Λιπίδια
τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί πολλές μελέτες όσον αφορά τη σχέση της
κατανάλωσης των ω-3 και ω-6 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (Polyunsaturated fatty
acids – PUFA) με τη δημόσια υγεία. τα ω-3 λιπαρά οξέα βρίσκονται κυρίως στα λιπαρά
ψάρια (π.χ. σαρδέλλα, σολωμός), καθώς και σε τρόφιμα φυτικής προέλευσης, όπως
το έλαιο και ο λιναρόσπορος. κύριοι εκπρόσωποί τους είναι το α-λινολενικό οξύ (ALA
18:3n-3), που βρίσκεται στα φυτικής προέλευσης τρόφιμα, καθώς και το εικοσαπεντανοϊκό (EPA 20:5n-3), το δοκοσαεξανοϊκό (DHA 22: 6n-3) και το δοκοσαπεντανοϊκό
οξύ (DPA 22: 5n-3), που συναντώνται στα ψάρια. τα ω-6 λιπαρά οξέα βρίσκονται στα
τρόφιμα φυτικής προέλευσης, κυρίως στο ηλιέλαιο, το καλαμποκέλαιο και το αραβοσιτέλαιο, καθώς και στις διάφορες μαργαρίνες τους, με κυριότερο εκπρόσωπο το
λινελαϊκό οξύ (LA 18:2n-6). Από μελέτες παρατήρησης, φαίνεται ότι μια μέση ημερήσια κατανάλωση ω-3 λιπαρών οξέων μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, καθώς
και τον κίνδυνο εμφάνισης αιφνιδίου θανάτου. τα ω-3 λιπαρά οξέα ενσωματώνονται
στις κυτταρικές μεμβράνες (κυρίως του εγκεφάλου και της καρδιάς), ενώ φαίνεται
ότι μειώνουν τα επίπεδα των κυτταροκινών ιντερλευκίνη-1, ιντερλευκίνη-6 και TNFα, που εμπλέκονται, τόσο στη διαδικασία της αθηρωμάτωσης, όσο και στην παθοφυσιολογία της οστεοπόρωσης. Όσον αφορά τη σκελετική υγεία, βρέθηκε ότι η κατανάλωση ω-3 λιπαρών οξέων μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη οστική πυκνότητα,
ενώ των ω-6 με μειωμένη, αν και χρειάζεται να διενεργηθούν περισσότερες μελέτες.
Eπομένως, κλινική σημασία φαίνεται ότι έχει η αναλογία της κατανάλωσης
ω-3/ω-6 λιπαρών οξέων, που όταν είναι μικρή παραβλάπτει την υγεία. παρότι τα
ερευνητικά δεδομένα σε σχέση με τη σκελετική υγεία δεν είναι ακόμη σαφή, στις
γενικές διατροφικές οδηγίες συστήνεται υψηλή κατανάλωση τροφίμων πλούσια
σε ω-3 και χαμηλή σε ω-6 λιπαρά οξέα.
Ασβέστιο
πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες ανέδειξαν την αυξημένη εμφάνιση της οστεοπόρωσης σε περιοχές όπου η διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου ήταν φτωχή, ενώ
έγινε φανερό ότι η αυξημένη πρόσληψή του είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της
οστικής εναπόθεσης κατά την ανάπτυξη, αλλά και τη μείωση του ρυθμού της οστικής απώλειας και των καταγμάτων στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες.
Από το συνολικό ασβέστιο του οργανισμού, το 99% βρίσκεται στο σκελετό και
το υπόλοιπο 1% στο πλάσμα και στους μαλακούς ιστούς. Η σκελετική μάζα αυξάνει
από 70-90 g κατά τη γέννηση, έως 2.400-3.300 g στη δεύτερη με τρίτη δεκαετία
της ζωής, όπου επιτυγχάνεται η κορυφαία οστική πυκνότητα ενώ, επακόλουθα,
μειώνεται. είναι λοιπόν φανερό ότι από την ενδομήτρια ζωή μέχρι την εφηβεία
και το γήρας, ο αναπτυσσόμενος σκελετός μεταβαίνει από διάφορα στάδια, που
κάθε φορά διαφοροποιούν τις ανάγκες σε ασβέστιο.
92
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιδικΟΣ
Η ομοιοστασία του ασβεστίου καθορίζεται από τη διαιτητική του πρόσληψη,
το βαθμό της εντερικής απορρόφησης, την εναπόθεση ή αποβολή από τα οστά
και από τη νεφρική απέκκριση ή επαναρρόφηση. το 40% του ασβεστίου του πλάσματος, βρίσκεται συνδεδεμένο με αλβουμίνη, το 10% με κιτρικά, διττανθρακικά
ή φωσφορικά ιόντα και το υπόλοιπο 50% απαντάται με τη μορφή του ιονισμένου
ασβεστίου. το ιονισμένο ασβέστιο είναι αυτό που, τελικά, υπόκειται στη ρυθμιστική
δράση της παραθορμόνης (PTH) και των μεταβολιτών της βιταμίνης D, οι οποίοι
καθορίζουν το βαθμό της εντερικής απορρόφησης, της νεφρικής απέκκρισης και
της χρησιμοποίησης από τον σκελετό.
το ασβέστιο που απορροφάται από την τροφή χρησιμοποιείται τόσο για την
κάλυψη των αναγκών του σκελετού, όσο και για την αναπλήρωση των απωλειών
από τους άλλους ιστούς.
Απορρόφηση του ασβεστίου
το ασβέστιο των τροφών απορροφάται από τον εντερικό αυλό με δύο τρόπους: α)
την ενεργητική μεταφορά, που αποτελεί τον κύριο τρόπο απορρόφησης, εξαρτάται
από τη δράση της βιταμίνης D και, επομένως, υπόκειται σε ρυθμιστικούς ελέγχους
και β) την παθητική διάχυση, που δεν εξαρτάται από τη βιταμίνη D και είναι υπεύθυνη μόνο για το 12,5% της συνολικής απορρόφησης.
Όταν η πρόσληψη του ασβεστίου μειώνεται, αυξάνεται, αντισταθμιστικά, ο
βαθμός της εντερικής απορρόφησης αλλά και της νεφρικής επαναρρόφησής του.
κάτω από ένα κριτικό όριο, η ρυθμιστική αυτή δράση δεν μπορεί να αντισταθμίσει
τις αυξημένες ανάγκες σε ασβέστιο, παραβλάπτοντας τόσο τη διαδικασία της οστικής εναπόθεσης, όσο και της οστικής διατήρησής του. τα όρια αυτά αποτελούν
κατώφλι, κάτω από το οποίο παραβλάπτεται η σκελετική υγεία, ενώ, πάνω από
αυτό, η εναπόθεση οστού δεν εξαρτάται πλέον από τη διαιτητική πρόσληψη, αλλά
από όλους τους άλλους παράγοντες που την καθορίζουν. Αντίθετα, οι ημερήσιες
προσλήψεις ασβεστίου από τις τροφές, που υπερβαίνουν τις συνιστώμενες, φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο σχηματισμού νεφρολίθων, πιθανόν εξαιτίας της δέσμευσης των οξαλικών στον εντερικό σωλήνα. Όταν όμως η πηγή του ασβεστίου
προέρχεται από συμπληρώματα διατροφής, ο κίνδυνος νεφρολιθίασης φαίνεται
να αυξάνεται. Μία πιθανή εξήγηση είναι το γεγονός ότι τα συμπληρώματα λαμβάνονται στα μεσοδιαστήματα των γευμάτων, μη μπορώντας να δεσμεύσουν τα
οξαλικά της τροφής, με αποτέλεσμα αυξημένη απορρόφηση και απέκκριση των
οξαλικών από τη μια και πιθανή ασβεστιουρία από την άλλη, με επακόλουθη αύξηση του κινδύνου σχηματισμού λίθων.
Oι διαφορές στις ημερήσιες συνιστώμενες προσλήψεις ανάμεσα στις διάφορες
ηλικιακές ομάδες προκύπτουν από τις διαφορετικές σκελετικές λειτουργίες και
ανάγκες ανά ηλικία, αλλά και από τη διαφοροποίηση του ορμονικού περιβάλλο-
93
11. διΑτρΟφΗ κΑι ΟΣτεΟπΟρωΣΗ
Πίνακας 11. Ημερήσιες συνιστώμενες προσλήψεις ασβεστίου ανάλογα με την ηλικία. RDA:
Recommended Daily Allowance. Πηγή: FAO / WHO expert consultation on human vitamin
and mineral requirements, 2002.
Ηλικιακή ομάδα
Βρεφική ηλικία
παιδική ηλικία
RDA (mg)
0-6 μηνών
6-12 μηνών
1-3 ετών
4-6 ετών
7-9 ετών
εφηβεία
ενήλικες
εγκυμοσύνη
Γαλουχία
εμμηνόπαυση
Άνδρες μετά τα 65 έτη
300-400
400
500
600
700
1300
1000
1200
1000
1300
1300
ντος. είναι σκόπιμο, λοιπόν, να διαχωρίσουμε τις ανάγκες σε τρεις ομάδες πληθυσμών, με βάση τη σκελετική και την ορμονική κατάσταση (πίν. 11).
τόσο στους ηλικιωμένους άνδρες, όσο και στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες,
οι ανάγκες σε ασβέστιο αυξάνονται. Η έλλειψη οιστρογόνων, που μέχρι τώρα προήγαγαν τόσο την απορρόφηση, όσο και τη νεφρική διατήρηση του ασβεστίου, επιβάλλει την αύξηση της κατανάλωσης προϊόντων πλούσια σε ασβέστιο. Η ημερήσια
συνιστώμενη πρόσληψη ασβεστίου είναι περίπου 1.200-1.300 mg, με την προϋπόθεση ότι υπάρχουν και επαρκείς ποσότητες βιταμίνης D. ωστόσο, υπολογίζεται
ότι η πραγματική κατανάλωση ασβεστίου σε αυτές τις ηλικιακές ομάδες είναι πολύ
χαμηλότερη.
Πηγές ασβεστίου
Oι ημερήσιες απαιτήσεις σε ασβέστιο μπορούν να καλυφθούν καταναλώνοντας
φυσικά τρόφιμα που είναι πλούσια σε ασβέστιο, τρόφιμα εμπλουτισμένα με ασβέστιο ή συμπληρώματα ασβεστίου. Oι κατευθυντήριες γραμμές των περισσoτέρων
οργανισμών υγείας συστήνουν τα τρόφιμα ως την καλύτερη πηγή ασβεστίου, σε
σχέση με τα συμπληρώματα. πολύ σημαντική θέση κατέχουν τα γαλακτοκομικά
προϊόντα, των οποίων η βιολογική αξία συνίσταται, όχι μόνο στην υψηλή βιοδιαθεσιμότητά τους σε ασβέστιο, αλλά και στη μεγάλη περιεκτικότητα τους και σε
άλλα θρεπτικά συστατικά. επίσης, πολλά λαχανικά περιέχουν ασβέστιο, σε μικρές
όμως συγκεντρώσεις σε σχέση με τα γαλακτοκομικά, γεγονός που απαιτεί κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων για να καλυφθούν οι ημερήσιες ανάγκες.
94
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιδικΟΣ
κατά τα τελευταία χρόνια, έχει παραχθεί μια σειρά από επεξεργασμένα τρόφιμα, εμπλουτισμένα σε ασβέστιο: εμπλουτισμένο γάλα, γιαούρτι, τυρί αγελαδινό
ή σόγιας, εμπλουτισμένα δημητριακά πρωινού ή χυμοί φρούτων. ενδιαφέρον είναι
ότι τα περισσότερα από αυτά τα προϊόντα εμπλουτίστηκαν τόσο, ώστε να ισοδυναμούν με τα γαλακτοκομικά προϊόντα, στις ίδιες ποσότητες. Για παράδειγμα, 240
ml εμπλουτισμένου χυμού ισοδυναμεί, ως προς το βιοδιαθέσιμο ασβέστιο, με 240
ml γάλακτος. ωστόσο, για τον ακριβή υπολογισμό της κατανάλωσης, προϋπόθεση
είναι η σωστή ανάγνωση της διατροφικής ετικέτας του κάθε προϊόντος.
επειδή το γάλα αποτελεί την καλύτερα βιοδιαθέσιμη πηγή ασβεστίου, το περιεχόμενο ασβέστιο σε ένα φλυτζάνι γάλακτος αγελάδος (240 ml) μπορεί να αποτελεί το πρότυπο, σύμφωνα με το οποίο να συγκριθούν οι ποσότητες των άλλων
τροφίμων, που παρέχουν την ίδια ποσότητα ασβεστίου. Η ποσότητα αυτή είναι τα
300 mg ασβεστίου (πίν. 12).
Πίνακας 12. Ποσότητες τροφίμων που ισοδυναμούν με 1 ισοδύναμο γαλακτοκομικών και
παρέχουν περίπου 300 mg ασβεστίου.
Γαλακτοκομικά
Γάλα
Γιαούρτι
τυρί
φέτα
Γραβιέρα
κεφαλοτύρι
παρμεζάνα
Ανθότυρο
τύπου cottage
Λαχανικά
φασόλια άσπρα
φασόλια κόκκινα
Μπρόκολο
Λάχανο
Λαχανάκια Βρυξελλών
κουνουπίδι
Σπανάκι
πατάτες
Ξηροί καρποί
Αμύγδαλα
Σπόροι σησαμιού
Χυμοί φρούτων
εμπλουτισμένος χυμός πορτοκαλιού
1 φλυτζάνι ή 240 ml
1 φλυτζάνι ή 240 ml
61 g
30 g
37 g
25 g
214 g
1 φλυτζάνι ή 240 ml
1,95 φλυτζάνια
4,7 φλυτζάνια
2,25 φλυτζάνια
1,6 φλυτζάνια
4 φλυτζάνια
4 φλυτζάνια
8 φλυτζάνια
1607 g
165 g
360 g
1 φλυτζάνι ή 240 ml
11. διΑτρΟφΗ κΑι ΟΣτεΟπΟρωΣΗ
95
είναι φανερό ότι κατανάλωση τριών περίπου ισοδυνάμων γαλακτοκομικών,
ανάλογα με την ηλικία, παρέχει τις απαιτούμενες ποσότητες ασβεστίου. ωστόσο,
για τα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη, κυκλοφορούν προϊόντα με χαμηλή συγκέντρωση λακτόζης ή ακόμη και ελεύθερα λακτόζης, ενισχυμένα σε ασβέστιο,
που θα μπορούσαν να αντικαταστήσουν το γάλα. Άλλωστε, αυτά τα άτομα μπορούν
να καταναλώνουν τυρί ή γιαούρτι, όπου η περιεχόμενη λακτόζη είναι μερικώς ή
ολικώς υδρολυμένη. θα πρέπει να αναφερθεί ότι και τα μεταλλικά νερά αποτελούν
πολύ καλή πηγή ασβεστίου, με απορρόφηση παρόμοια με αυτή την γαλακτοκομικών προϊόντων.
Η σύνθεση των τροφίμων, αλλά και ο συνδυασμός τους στα γεύματα μπορεί
να επηρεάσει την ομοιοστασία του ασβεστίου, με πολλούς μηχανισμούς. τα οξαλικά ιόντα και το φυτικό οξύ συμπλοκοποιούν το ασβέστιο και δεν επιτρέπουν την
απορρόφησή του, ενώ οι πρωτεΐνες, το αλάτι και η καφεΐνη αυξάνουν τη νεφρική
απέκκρισή του. εκτός όμως από την ιδιαίτερη δράση κάθε μακρο- ή μικροθρεπτικού
στοιχείου των τροφίμων στο ισοζύγιο του ασβεστίου, κάθε κατηγορία τροφών μπορεί να επιδρά θετικά ή αρνητικά στη σκελετική υγεία, μέσω άλλων μηχανισμών,
ανεξάρτητα από την μέση περιεκτικότητα τους σε ασβέστιο.
Συμπληρώματα ασβεστίου
τα συμπληρώματα ασβεστίου κυκλοφορούν στο εμπόριο σε διάφορες μορφές,
όπως το ανθρακικό, το κιτρικό, το κιτρικό μηλικό, το φωσφορικό, το γλυκονικό και
το γαλακτικό ασβέστιο, με τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα σκευάσματα να είναι
το ανθρακικό και το κιτρικό. Tα σκευάσματα αυτά εμφανίζουν διαφορετική απορρόφηση του χορηγούμενου ασβεστίου. Χορηγούνται σε άτομα των οποίων οι ανάγκες είναι αυξημένες (π.χ. κύηση) ή οι προσλήψεις τους σε ασβέστιο είναι πολύ
χαμηλές (π.χ. ηλικιωμένοι, δυσανεξία στη λακτόζη). Σε μια σειρά μελετών, παρατηρήθηκε ότι ημερήσια χορήγηση 500-1.200 mg συμπληρωμάτων ασβεστίου αύξησε την οστική πυκνότητα εμμηνοπαυσιακών γυναικών και υπερηλίκων ανδρών,
ενώ η μέση πρόσληψή του από τη διατροφή υπήρξε από 600-1.000 mg. H συνολική
παρεχόμενη ποσότητα του ασβεστίου από τη διατροφή και τη χορήγηση των συμπληρωμάτων, καλό θα ήταν να μην υπερβαίνει τα 2.000 mg την ημέρα, για την
αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών. Η απορρόφηση του ασβεστίου από τα φαρμακευτικά σκευάσματα φαίνεται ότι είναι παρόμοια με αυτή του γάλακτος, αλλά
και των μεταλλικών νερών. επιπρόσθετα, φαίνεται ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφρολιθίασης είναι αυξημένος, όταν το ασβέστιο χορηγείται με τη μορφή των συμπληρωμάτων, παρά με την διατροφή. το γεγονός αυτό αποδόθηκε στην ώρα χορήγησης και στη σχέση της με την ώρα του φαγητού. το ασβέστιο της τροφής δεσμεύει τα οξαλικά ιόντα στον εντερικό σωλήνα, κατά τη διάρκεια των γευμάτων
και τα αποβάλλει με τα κόπρανα. Αντίθετα, το ασβέστιο των σκευασμάτων που
96
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιδικΟΣ
χορηγείται στα μεσοδιαστήματα των γευμάτων, όταν εκκρίνεται στα ούρα, δεσμεύεται με τα οξαλικά ιόντα, με επακόλουθο το σχηματισμό λίθων. επομένως,
είναι ασφαλέστερο η επαρκής πρόσληψη του ασβεστίου να διασφαλίζεται μέσα
από μια ισορροπημένη διατροφή, γεγονός που προϋποθέτει σωστή ενημέρωση,
με στόχο την αλλαγή της διατροφικής συμπεριφοράς.
Φώσφορος
O φώσφορος αποτελεί ένα από τα πιο κοινά συστατικά των περισσοτέρων τροφίμων. Βρίσκεται σε μεγάλες ποσότητες στα γαλακτοκομικά προϊόντα, στο κρέας,
στα ψάρια, στα πουλερικά, στα δημητριακά και στα αναψυκτικά τύπου cola. Με
τη μορφή του φωσφορικού οξέως και των ορθοφωσφορικών, αποτελεί βασικό συστατικό των προσθετικών τροφίμων και ροφημάτων, που χρησιμοποιεί η σύγχρονη
βιομηχανία τροφίμων. ως εκ τούτου, η ημερήσια πρόσληψη του από το σύγχρονο
κόσμο τείνει να υπερβαίνει ακόμη και την ημερήσια συνιστώμενη πρόσληψη, που
είναι περίπου 800 mg για τους ενήλικες. επομένως, η διατροφική έλλειψη φωσφόρου είναι εξαιρετικά σπάνια.
Η υψηλή κατανάλωση φωσφόρου, ειδικά όταν αυτή συνδυάζεται με χαμηλή
πρόσληψη ασβεστίου, αποτελεί χαρακτηριστικό του σύγχρονου κόσμου και είναι
στοιχείο διατροφής χαμηλής ποιότητας. Η μειωμένη κατανάλωση γαλακτοκομικών
προϊόντων και η υψηλή κατανάλωση αναψυκτικών τύπου cola είναι χαρακτηριστικό
της διατροφής εφήβων και νεαρών ενηλίκων. Αυτή η διατροφική συμπεριφορά
έχει ως αποτέλεσμα αναλογία Ca:P μικρότερη του 1:1, όπως συνίσταται, γεγονός
το οποίο έχει συσχετιστεί με χαμηλή οστική πυκνότητα, σε πειραματικά μοντέλα.
ωστόσο, η αδυναμία λεπτομερούς υπολογισμού του φωσφόρου στα τρόφιμα (δεδομένου ότι ο φώσφορος των πρόσθετων δεν καταγράφεται στις διατροφικές ταμπέλες των τροφίμων) καθιστά τη μελέτη της διατροφικής πρόσληψης του ιδιαίτερα δύσκολη. Σίγουρα, απαιτείται περισσότερη διερεύνηση για την αποσαφήνιση
των επιπτώσεων της αυξημένης πρόσληψης φωσφόρου, τόσο στη σκελετική, όσο
και στη γενικότερη δημόσια υγεία.
Βιταμίνη D
O όρος βιταμίνη D ή καλσιφερόλη είναι γενικός και αναφέρεται σε μια ομάδα λιποδιαλυτών βιταμινών, κυρίως της βιταμίνης D2 ή εργοκαλσιφερόλης, που είναι
φυτικής προέλευσης, και της βιταμίνης D3 ή χοληκαλσιφερόλης, που παράγεται
στο δέρμα από την πρόδρομη 7-δεϋδροχοληστερόλη (προβιταμίνη D). παρότι και
οι δύο μορφές της βιταμίνης προσλαμβάνονται με τη διατροφή, το 85% της διαθέσιμης βιταμίνης D στο σώμα, προέρχεται από τη μη ενζυματική φωτοϊσομερίωση
της 7-δευδροχοληστερόλης, κάτω από την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας,
11. διΑτρΟφΗ κΑι ΟΣτεΟπΟρωΣΗ
97
με επακόλουθο το σχηματισμό της βιταμίνης D3. Η διεργασία αυτή είναι τόσο αποδοτική, αφού υπολογίζεται ότι ακόμα και σύντομη έκθεση των χεριών και του προσώπου στον ήλιο, μπορεί να αντιστοιχεί στην έγχυση 200 IU βιταμίνης D την ημέρα.
Η μετατροπή της προβιταμίνης D σε βιταμίνη D3 εξαρτάται άμεσα από την
ένταση της υπεριώδους ακτινοβολίας, γι’ αυτό και η αποδοτικότητά της μειώνεται
με την αύξηση του γεωγραφικού πλάτους, αλλά και την αυξημένη μελάγχρωση
του δέρματος, την ενδυμασία ή τη χρήση αντιηλιακών. επίσης, φαίνεται πως στα
άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών, η μετατροπή αυτή παύει να είναι εξίσου αποδοτική. Έτσι, άτομα των βορείων χωρών, ηλικιωμένοι, αλλά και βρέφη ή ασθενείς με
κινητικές δυσκολίες που δεν εκτίθενται συχνά στο φως του ηλίου, κινδυνεύουν να
αναπτύξουν ανεπάρκεια στη βιταμίνη D, αν δεν αυξήσουν τη διατροφική πρόσληψή
της.
Μεταβολισμός της βιταμίνης D
τόσο η εργοκαλσιφερόλη, όσο και η χοληκαλσιφερόλη μεταφέρονται στο ήπαρ,
όπου μετατρέπονται με τη δράση του ενζύμου 25-υδροξυλάση, σε 25-υδροξυ-βιταμίνη D ή καλσιδιόλη. Η βιταμίνη D που προσλαμβάνεται με τη διατροφή, επειδή
είναι λιποδιαλυτή, γαλακτωματοποιείται με τη δράση των χολικών αλάτων και
απορροφάται από το λεπτό έντερο. Αμέσως μετά την απορρόφησή της, ενσωματώνεται στα χυλομικρά, όπου συνδεόμενη με τη δεσμευτική για τη βιταμίνη D πρωτεΐνη, μεταφέρεται στο ήπαρ. Μετά την πρώτη υδροξυλίωση της στο ήπαρ, μεταφέρεται εκ νέου στο νεφρό, όπου, με τη δράση της α1-υδροξυλάσης στα νεφρικά
σωληνάρια, θα υδροξυλιωθεί ξανά και θα προκύψει η 1,25-υδροξυ-βιταμίνη D ή
καλσιτριόλη, που είναι και η ενεργός μορφή της.
Εργαστηριακή προσέγγιση των επιπέδων της βιταμίνης D
O καλύτερος εργαστηριακός δείκτης για τον υπολογισμό της επάρκειας της βιταμίνης D είναι ο προσδιορισμός της 25-υδροξυ-βιταμίνης D στο πλάσμα. Αν και δεν
υπάρχει σαφής ομοφωνία για τα επίπεδα της 25-υδροξυ-βιταμίνης D που επηρεάζουν τη σκελετική υγεία, φαίνεται ότι η ελάχιστη φυσιολογική συγκέντρωση είναι
περίπου 30 ng/ml. τιμές κάτω από 5-6 ng/ml χαρακτηρίζουν την ανεπάρκεια της
βιταμίνης D, με την παράλληλη ανάπτυξη της οστεομαλακίας, ενώ τιμές μεταξύ
20-30 ng/ml χαρακτηρίζονται ως υποκλινική ανεπάρκεια της βιταμίνης D, κατάσταση η οποία είναι αρκετά συχνή στους ενήλικες και στους ηλικιωμένους και προοδευτικά μπορεί να εξελιχθεί σε οστεοπόρωση. είναι ενδιαφέρον ότι η ανεπάρκεια
της βιταμίνης D έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καταγμάτων,
μειωμένη ανοσιακή απάντηση, εμφάνιση καρκίνου του παχέος εντέρου και καρδιαγγειακά νοσήματα.
98
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιδικΟΣ
Η μέγιστη επιτρεπόμενη δόση αναφέρεται στην εμφάνιση τοξικότητας, όταν
η βιταμίνη D χορηγηθεί σε μεγάλες δόσεις, συνήθως περισσότερο από 2.000 IU
(50 μg) την ημέρα. Η συμπτωματολογία από υπερδοσολογία στη βιταμίνη D περιλαμβάνει την εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας, υπερασβεστιουρίας, πολυδιψίας, πολυουρίας, σύγχυσης, ανορεξίας και εμέτων.
τα τελευταία χρόνια διαπιστώνεται η μεγάλη κλινική σημασία της υποκλινικής
ανεπάρκειας της βιταμίνης D και η σχέση της με πολλά νοσήματα. Oι ημερήσιες
συνιστώμενες δόσεις είναι πιθανόν να μην επαρκούν, για ορισμένες ομάδες πληθυσμού. Στους ηλικιωμένους ασθενείς, ημερήσια πρόσληψη 20 μg (800 UI) φαίνεται να ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο εμφάνισης κατάγματος, ενώ στην κύηση και
στη γαλουχία απαιτείται πρόσληψη τουλάχιστον 10 μg για την κάλυψη των ημερήσιων αναγκών.
Πηγές βιταμίνης D
H διαιτητική πρόσληψη της βιταμίνης D, μέσω φυσικών προϊόντων, είναι περιορισμένη. Ανευρίσκεται στα λιπαρά ψάρια (κυρίως στο σολωμό και στις σαρδέλες),
στο βούτυρο και στον κρόκο του αυγού. ωστόσο, η αναγνώριση της ανάγκης για
αυξανόμενη πρόσληψη, σε πολλές ομάδες πληθυσμού, οδήγησε στη δημιουργία
προϊόντων ενισχυμένων με βιταμίνη D, όπως του γάλακτος, της μαργαρίνης και των
δημητριακών πρωινού. Η αποκατάσταση της έλλειψης της βιταμίνης D που προκύπτει από τη μειωμένη έκθεση στον ήλιο, με στόχο την πρόληψη του καρκίνου του
δέρματος, προϋποθέτει επαρκή διατροφική εκπαίδευση του πληθυσμού, έτσι ώστε
να αναπληρώνεται αυτό το έλλειμμα με σωστούς διατροφικούς συνδυασμούς.
Συμπληρώματα βιταμίνης D
τα συμπληρώματα της βιταμίνης D συναντώνται σε δύο κυρίως μορφές: την εργοκαλσιφερόλη (βιταμίνη D2) και τη χοληκαλσιφερόλη (βιταμίνη D3). Oι περισσότεροι μελετητές συστήνουν την χορήγηση της χοληκαλσιφερόλης, τόσο γιατί αυξάνει αποδοτικότερα τις τιμές της 25-υδροξυ-βιταμίνης D στον όρο, όσο και γιατί
μετράται εργαστηριακά πιο εύκολα από ότι η βιταμίνη D2.
Βιταμίνη Κ
Η βιταμίνη κ ανήκει στην οικογένεια των λιποδιαλυτών βιταμινών και έχει ως κυριότερους εκπροσώπους τη φυλλοκινόνη ή βιταμίνη κ1, που βρίσκεται στα τρόφιμα
φυτικής προέλευσης, και τη μενακινόνη ή βιταμίνη κ2, που παράγεται από τα βακτήρια του γαστρεντερικού σωλήνα. Υπολογίζεται ότι σχεδόν το 50% των ημερήσιων
αναγκών σε βιταμίνη κ, προέρχεται από τη δράση των βακτηρίων του γαστρεντερικού σωλήνα.
11. διΑτρΟφΗ κΑι ΟΣτεΟπΟρωΣΗ
99
τρόφιμα πλούσια σε βιταμίνη κ αποτελούν τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά
(κυρίως το σπανάκι, το μπρόκολο και το μαρούλι), το σογιέλαιο, το ηλιέλαιο, καθώς
επίσης και το ζωικής προέλευσης συκώτι. Η ημερήσια συνιστώμενη κατανάλωση
βιταμίνης K είναι 90 μg για τις γυναίκες και 120 μg για τους άνδρες. Μια σειρά μελετών συσχετίζει τη μειωμένη κατανάλωση βιταμίνης κ, με την αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καταγμάτων, γεγονός που αποκτά ιδιαίτερη κλινική σημασία, συνδυαζόμενο με την επιδημιολογική παρατήρηση ότι η ημερήσια πρόσληψη βιταμίνης
K στους περισσότερους πληθυσμούς υπολείπεται σε σχέση με τις ημερήσιες συστάσεις. το γεγονός αυτό οδήγησε στη δημιουργία συμπληρωμάτων και τη χορήγησή τους, έχοντας ως αποτέλεσμα τη μείωση της απώλειας οστού και του συνολικού κινδύνου εμφάνισης κατάγματος. ωστόσο, όλες οι μελέτες έγιναν σε ιαπωνικούς πληθυσμούς, ενώ από αντίστοιχη μελέτη σε καυκάσιες γυναίκες δεν προέκυψε θετική συσχέτιση οστικής πυκνότητας και συμπληρωματικής χορήγησης βιταμίνης κ. επομένως, δεν συνιστάται προς το παρόν η συμπληρωματική χορήγηση
βιταμίνης κ, με στόχο την προστασία των οστών.
ΤροΦιΜΑ ΚΑι ΣυνΗθΕιΕΣ Που ΣΧΕΤιζονΤΑι ΜΕ ΤΗ ΣΚΕΛΕΤιΚΗ υΓΕιΑ
Σόγια
τα τελευταία χρόνια υπάρχει ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον για τη σόγια και
τα παράγωγά της, όσον αφορά τις ευεργετικές της επιδράσεις, τόσο στην σκελετική, όσο και στη γενικότερη υγεία. Η σόγια περιέχει μεγάλες ποσότητες φυτοοιστρογόνων. τα φυτο-οιστρογόνα αποτελούν μια ομάδα λιποδιαλυτών ουσιών,
φυτικής προέλευσης, που έχουν υψηλή εξειδίκευση στην ικανότητα σύνδεσής
τους με τους οιστρογονικούς υποδοχείς. Έχουν δράση παρόμοια με αυτή των ενδογενών οιστρογόνων, σε μικρές συγκεντρώσεις και αντι-οιστρογονική δράση,
όταν η συγκέντρωσή τους στον ορό αυξηθεί πάνω από ένα όριο. ωστόσο, το όριο
αυτό δεν ξεπερνάται εύκολα με μια μέση διατροφική κατανάλωση, ακόμα και αυτής που παρατηρείται στις ασιατικές χώρες, όπου είναι και η υψηλότερη (διφασική
δράση).
Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες φυτο-οιστρογόνων: τα φλαβονοειδή (οι
ισοφλαβόνες, με κύριους εκπροσώπους, τη γενιστεΐνη και τη διαζδεΐνη, και οι κουμεστράνες) και τα λιγνάνια. Η σόγια και τα παράγωγά της περιέχουν μεγάλες ποσότητες ισοφλαβονοειδών. Αν και οι διάφορες ποικιλίες μπορεί να έχουν διαφορετική συγκέντρωση ισοφλαβονών, υπολογίστηκε ότι 1 g σόγιας παρέχει περίπου
2-5 mg ισοφλαβονών. Η υψηλή κατανάλωση σόγιας συσχετίστηκε με μια σειρά
θετικών επιδράσεων, αφού φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης νεοπλασιών, κυρίως του προστάτη και του εντέρου, καθώς και τον κίνδυνο ανάπτυξης
καρδιαγγειακών νοσημάτων, μέσω βελτίωσης του λιπιδαιμικού profile (μείωση
100
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιδικΟΣ
της LDL-χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων και μικρή αύξηση της HDL-χοληστερόλης), αλλά και μιας απευθείας δράσης στο ενδοθήλιο των αγγείων.
Όσον αφορά τη σκελετική υγεία, φαίνεται ότι η σόγια μειώνει το ρυθμό της
οστικής απορρόφησης. Oι περισσότερες μελέτες έχουν γίνει σε ασιατικούς πληθυσμούς, όπου η ημερήσια κατανάλωση σόγιας φτάνει τα 30 g. Σε αυτές τις μελέτες
έγινε φανερό ότι η υψηλή κατανάλωση είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της οστικής
πυκνότητας, τόσο σε προεμμηνοπαυσιακές, όσο και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, καθώς και τη συνολική μείωση του κινδύνου εμφάνισης κατάγματος του
ισχίου. πρέπει, ωστόσο, να αναφερθεί ότι οι περισσότερες μελέτες έχουν γίνει σε
ασιατικούς πληθυσμούς, με διαφορετικό γενετικό υπόβαθρο από τους καυκάσιους,
γεγονός που περιορίζει τη γενίκευση των αποτελεσμάτων τους. Απαιτούνται, επομένως, και άλλες μελέτες, που αφορούν τη σκελετική υγεία, για την ασφαλή εξαγωγή συμπερασμάτων.
προϊόντα σόγιας πλούσια σε ισοφλαβόνες αποτελούν το τοφού, το γάλα καθώς και το βούτυρο σόγιας. το σογιέλαιο και η σως σόγιας δεν περιέχουν ισοφλαβόνες. ενδιαφέρον είναι ότι ο Oργανισμός τροφίμων και φαρμάκων των ΗπΑ (Food
and Drug Administration – FDA) συστήνει διατροφική συμπεριφορά που περιλαμβάνει, εκτός από την πρόσληψη τροφίμων χαμηλής συγκέντρωσης σε χοληστερόλη
και πλούσιων σε μονοακόρεστα και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, ημερήσια κατανάλωση 25 g σόγιας, για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Καφεΐνη
Η καφεΐνη αποτελεί συστατικό πολλών ροφημάτων, με κυριότερο εκπρόσωπο τον
καφέ. επίσης, περιέχεται στο τσάι, στο κακάο, στη σοκολάτα και στα αναψυκτικά
τύπου cola. Μέτρια κατανάλωση καφέ (1-2 φλυτζάνια την ημέρα) φαίνεται ότι δεν
επηρεάζει ιδιαίτερα την οστική δομή. Αντίθετα, υψηλή κατανάλωση καφέ (4-5
φλυτζάνια την ημέρα), σε συνδυασμό με την χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου, προκαλεί απώλεια οστού, κυρίως σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και σε άνδρες μεγάλης ηλικίας, αυξάνοντας σημαντικά τον κίνδυνο για κάταγμα, τόσο σε άνδρες,
όσο και σε γυναίκες. Αυτό το γεγονός φαίνεται να οφείλεται στην ασβεστιουρική
δράση της καφεΐνης, που σε μεγάλες ποσότητες (>4 φλυτζάνια) επηρεάζει αρνητικά
το ισοζύγιο του ασβεστίου.
ενδιαφέρον είναι ότι η κατανάλωση τσαγιού φαίνεται να συσχετίζεται με αυξημένη οστική πυκνότητα, παρότι περιέχει καφεΐνη. Aυτή η θετική συσχέτιση θα
μπορούσε να αποδοθεί στο γεγονός ότι το τσάι περιέχει, εκτός από την καφεΐνη,
οξειδωτικές ουσίες, καθώς και φλαβονοειδή που, επιβεβαιωμένα, προστατεύουν
και ενισχύουν την οστική δομή.
Αντίθετα, τα αναψυκτικά τύπου cola φαίνεται ότι είναι επιβλαβή για τη σκελετική υγεία. Αρχικά, υπήρξε η υπόνοια ότι όλα τα ανθρακούχα αναψυκτικά θα
11. διΑτρΟφΗ κΑι ΟΣτεΟπΟρωΣΗ
101
μπορούσαν να είναι επιβλαβή. ωστόσο, σε σχετικές μελέτες, μέτρια κατανάλωσή
τους δεν προκάλεσε μείωση της οστικής πυκνότητας. Η επιβλαβής επίδραση θα
μπορούσε να προέλθει από το γεγονός ότι η κατανάλωσή τους τείνει να αντικαταστήσει την πρόσληψη υψηλής διατροφικά ποιότητας τροφίμων. ειδικότερα, η κατανάλωση αναψυκτικών τύπου cola συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερη οστική
πυκνότητα στο ισχίο.
Αλκοόλ
Η κατανάλωση της αλκοόλης αποτελεί ένα ασυνήθιστο παράδοξο για τους κλινικούς
γιατρούς. ενώ είναι γνωστές οι παρενέργειες που προκύπτουν από την κατάχρησή
της, φαίνεται πως η μέτρια κατανάλωση μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στην
υγεία. Η σχέση της κατανάλωσης αιθυλικής αλκοόλης με την θνητότητα έχει τη
μορφή καμπύλης σχήματος J. Αυτό σημαίνει ότι έως ένα όριο κατανάλωσης υπάρχει
μείωση των δεικτών θνητότητας, ενώ πάνω από το όριο αυτό η συνολική θνητότητα
αυξάνεται. Ανάλογη καμπύλη φαίνεται να ακολουθεί και η σχέση κατανάλωσης
αλκοόλ και καταγματικού κινδύνου. Η χρόνια κατάχρηση αλκοολούχων ποτών έχει
ως αποτέλεσμα την αυξημένη εμφάνιση κατάγματος, που οφείλεται τόσο στην αύξηση των πτώσεων, όσο και στη διαταραγμένη οστική αρχιτεκτονική, από την απευθείας τοξική δράση της αλκοόλης στους οστεοβλάστες (αλκοολική οστεοπάθεια).
επιπρόσθετα, σε εγκατεστημένη ηπατική ανεπάρκεια, σε έδαφος χρόνιας αλκοολικής ηπατίτιδας, διαταράσσεται και ο μεταβολισμός της βιταμίνης D. Αντίθετα,
μέτρια κατανάλωση οινοπνεύματος, υποβοηθά τη διατήρηση της οστικής μάζας,
μειώνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης οστεοπόρωσης και καταγμάτων στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. O μηχανισμός με τον οποίο διατηρείται ή ενισχύεται η οστική δομή είναι πιθανόν, η αύξηση των επιπέδων των οιστρογόνων. Η αλκοόλη προάγει την παραγωγή της επινεφριδιακής ορμόνης δ4-ανδροστενδιόνης, που μετατρέπεται σε οιστρόνη. επίσης, φαίνεται ότι μειώνει τα επίπεδα της PTH αλλά και
αυξάνει τη συγκέντρωση της καλσιτονίνης, με αποτέλεσμα την αναστολή της οστικής απορρόφησης και τη διατήρηση της οστικής πυκνότητας.
Η συνιστώμενη κατανάλωση αλκοόλης διαφέρει ανάμεσα στους άνδρες και
στις γυναίκες. θα πρέπει να γίνει σαφές ότι η προτεινόμενη κατανάλωση δεν είναι
η “ιδανική”, αλλά αντιπροσωπεύει το όριο μέχρι το οποίο είναι ασφαλής, το οποίο
τείνει να είναι ίδιο όσον αφορά τη μείωση του καρδιαγγειακού, αλλά και του καταγματικού κινδύνου. Έτσι, προτείνονται 2-3 μονάδες την ημέρα για υγιείς ενήλικες
άνδρες και 1-2 μονάδες για υγιείς γυναίκες. Μια μονάδα αλκοόλης ισοδυναμεί με
120 ml κρασιού, 330 ml μπύρας και 30 ml υψηλόβαθμου ποτού (ουΐσκι, βότκα,
τζιν, ούζο, τσίπουρο). Η διαφορά που παρατηρείται ανάμεσα στα δύο φύλα οφείλεται στη διαφορετική εκατοστιαία σύσταση σώματος, αλλά και στη διαφορετικού
βαθμού δραστηριότητα της γαστρικής αλκοολικής δεϋδρογονάσης, με αποτέλεσμα
102
Η ΟΣτεΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιδικΟΣ
μεγαλύτερο βαθμό έκθεσης των γυναικών στην αλκοόλη, για την ίδια κατανάλωση.
Αν και η κατανάλωση ενός ποτού την ημέρα, συσχετίστηκε με βελτίωση της οστικής
πυκνότητας, δεν θα πρέπει να ενθαρρύνεται η κατανάλωσή του ως μέσο διατροφικής πρόληψης της οστεοπόρωσης.
Κάπνισμα
το κάπνισμα αποτελεί μια συνήθεια που συσχετίζεται με χαμηλή οστική πυκνότητα
και αυξημένη πιθανότητα κατάγματος. Σε μετα-αναλύσεις προέκυψε ότι το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης σπονδυλικού κατάγματος κατά 13% στις γυναίκες και κατά 32% στους άνδρες, ενώ, όσον αφορά τα κατάγματα του ισχίου, ο
κίνδυνος εμφάνισής τους είναι ακόμη μεγαλύτερος (31% στις γυναίκες και 40%
στους άνδρες). φαίνεται ότι αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα οστικής απώλειας,
με δοσο-εξαρτώμενο τρόπο. Γενικά, η πιθανότητα εμφάνισης κατάγματος παρουσιάζεται αυξημένη ακόμη και σε πρώην καπνιστές ενώ είναι ακόμη μεγαλύτερη
σε αυτούς που συνεχίζουν να καπνίζουν.
12
ΔΙΑΒΗΤΗΣ – ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
Α) Οστεοπόρωση και σακχαρώδης διαβήτης
Η σχέση μεταξύ σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και οστεοπόρωσης είναι γνωστή από δεκαετίες. Υπάρχει τεκμηριωμένη συσχέτιση του ΣΔ τύπου 1, με ελαττωμένη οστική
πυκνότητα τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας,
με τη μέθοδο DΕXA, αναδεικνύει οστεοπενία στο 50-60% και οστεοπόρωση στο
14-20% των ασθενών με ΣΔ τύπου 1.
Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια σύνθετη μεταβολική διαταραχή και
όχι, απλά, ένα σύνδρομο υπεργλυκαιμίας. Οι αλλαγές στο μεταβολισμό πρωτεϊνών
και λιπιδίων, σε συνδυασμό με την αύξηση της γλυκόζης ορού, έχουν έκδηλες επιπτώσεις σε όλους σχεδόν τους ιστούς. Όσον αφορά τις εκδηλώσεις από τα οστά,
οι αλλαγές στις συγκεντρώσεις της παραθορμόνης (PTH), της βιταμίνης D και της
καλσιτονίνης επιδρούν στο μεταβολισμό του ασβεστίου, του φωσφόρου και του
μαγνησίου και επηρεάζουν τη σύνθεση και έκκριση ορμονών, όπως της ινσουλίνης,
της αυξητικής ορμόνης και των κατεχολαμινών.
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός έχει συσχετιστεί με ινσουλινοαντίσταση και σακχαρώδη διαβήτη. Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D επιδρά αρνητικά
στη δράση της ινσουλίνης και αποτελεί έναν αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου
για ΣΔ. Από την άλλη μεριά, η πτωχή ρύθμιση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη
έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια φωσφόρου και μαγνησίου από τα ούρα, που επιδρά τόσο στο μεταβολισμό όσο και στον σκελετό.
Σύμφωνα με νεότερες μελέτες, το οστό είναι μεταβολικά ενεργό, καθώς εκκρίνει αυξητικούς παράγοντες και πρωτεΐνες, που ρυθμίζουν την έκκριση και την
ευαισθησία στην ινσουλίνη, όπως η οστεοκαλσίνη. Οι λιποκίνες, όπως η λεπτίνη
103
104
Η ΟστεΟπΟρωσΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟσ
Σακχαρώδης διαβήτης / Υπεργλυκαιμία
και η αδιπονεκτίνη εμφανίζουν σύνθετες δράσεις στα οστά. Η λεπτίνη διεγείρει
τον τόνο του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, δρώντας μέσω του υποθαλάμου,
και προκαλεί απώλεια οστού, μέσω της ενεργοποίησης των β-αδρενεργικών υποδοχέων των οστεοβλαστών.
πρόσφατες μετα-αναλύσεις έδειξαν ότι ο κίνδυνος για οστικό κάταγμα είναι
αυξημένος σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2. Η χαμηλή οστική
πυκνότητα (BMD) δεν μπορεί απαραίτητα να εξηγήσει αυτή τη σχέση, καθώς η
οστική πυκνότητα μάλλον αυξάνεται παρά ελαττώνεται σε ασθενείς με σακχαρώδη
διαβήτη τύπου 2, ενώ είναι συνεχώς χαμηλή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη
τύπου 1. Έχει υποστηριχθεί ότι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ή τύπου
2 για τους οποίους απαιτείται ινσουλίνη έχουν, συχνά, ελαττωμένη οστική μάζα,
πιθανόν εξαιτίας απουσίας της αναβολικής δράσης της ινσουλίνης.
Οστεοκλαστική δραστηριότητα
↑ Αριθμού οστεκλαστών
↑ TNFα
↑ MCSF
↑ RANKL
↑Οστικής απορρόφησης
Οστεοβλαστική δραστηριότητα
↓ Runx2
↓ Οστεοκλασίνης
↓ Οστεονεκτίνης
↓ Πολλαπλασιασμού οστεοβλαστών
↓Σχηματισμού οστού
Οστική μικροκυκλοφορία
↓ Νεοαγγείωσης
↓Σχηματισμού/επιδιόρθωσης οστού
∆ιαφοροποίηση
μεσεγχύματος
↑ ∆ιαφοροποίησης λιποκυττάρων
↑ Εναπόθεσης λίπους στο μυελό
↑ PPARγ
↑ aP2
↑ Αδιψίνης/Ρεσιστίνης
↓Σχηματισμού οστού
Οστική αντοχή
↓ Κολλαγόνου τύπου 1
↓ Οστικής ακαμψίας
↓ Ενέργειας θραύσης
↓Ποιότητας οστού
Εικ. 18. Eπιδράσεις του σακχαρώδη διαβήτη στον οστικό μεταβολισμό.
MCSF: macrophage colony stimulating factor, TNF-α: tumor necrosis factor-α, RANKL: receptor
activator of nuclear factor-κB ligand, Runx2: runt-related transcription factor-2, PPAR-γ: peroxisome proliferator-activated receptor, aP2: adipocyte fatty acid binding protein.
12. ΔιΑβΗτΗΣ – θΥρΕΟΕιΔΗΣ κΑι ΟΣτΕΟπΟρωΣΗ
105
πολλοί άλλοι παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεση της οστεοπόρωσης
σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, που μπορούν να διακριθούν σε δύο κατηγορίες: τους σκελετικούς και τους εξωσκελετικούς. Η ελαττωμένη οστική πυκνότητα
είναι ο κυριότερος από τους σκελετικούς παράγοντες. Μπορεί να οφείλεται στη
χαμηλή κορυφαία οστική μάζα, στην ύπαρξη διαβητικών επιπλοκών (μικρο-, μακρο-αγγειοπάθεια), στην ισορροπία ασβεστίου – φωσφόρου, αλλά και σε παράγοντες όπως η ινσουλίνη, ο ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας-1 (ιGF-1), η
λεπτίνη και ο PPAR-γ (Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma). Επιπρόσθετος σκελετικός παράγοντας αποτελεί η χαμηλή οστική ποιότητα, εξαιτίας διαταραγμένου οστικού σχηματισμού. τέλος, τα τελικά προϊόντα προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (Advanced Glycation End-products - AGEs) και οι κυτοκίνες οστεοπροτεγερίνη (OPG) και RANKL φαίνεται ότι, επίσης, εμπλέκονται στην παθογένεση της
οστεοπόρωσης. Η σύνθεση των AGEs επιταχύνεται όταν υπάρχει σακχαρώδης διαβήτης. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα AGEs και το σύστημα των υποδοχέων τους (RAGE)
επάγουν οξειδωτικό stress και, επακόλουθα, φλεγμονώδεις αντιδράσεις στα κύτταρα των αγγειακών τοιχωμάτων, τους οστεοβλάστες και τους οστεοκλάστες. Με
τον τρόπο αυτό, εμπλέκονται στην παθογένεση της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με
σακχαρώδη διαβήτη.
Οι κυριότεροι εξωσκελετικοί παράγοντες είναι η μη αντιληπτή υπογλυκαιμία,
οι οφθαλμικές βλάβες, καθώς και η νυκτερινή πολυουρία, που όλοι σχετίζονται με
αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων (εικ. 18).
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2 φαίνεται ότι εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για κατάγματα, αν και τα αποτελέσματα των μελετών για την επίδραση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στην οστική πυκνότητα παραμένουν αντικρουόμενα. Η αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη
μπορεί να οδηγήσει σε σταθεροποίηση ή και βελτίωση της μεταβολικής οστικής
νόσου. Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος είναι απαραίτητος, τόσο για την πρόληψη των
διαβητικών επιπλοκών όσο και για τον περιορισμό της ευθραυστότητας των οστών.
Οι θειαζολιδινεδιόνες (TZDs) αποτελούν αποτελεσματική θεραπεία για τον σακχαρώδη διαβήτη. Η επίδρασή τους, όμως, στα οστά παραμένει ασαφής. Έχει παρατηρηθεί ότι οι TZDs οδηγούν σε απώλεια οστού στα τρωκτικά αν και δεν υπάρχει
σαφής εικόνα για την επίδρασή τους στον άνθρωπο. Οι TZDs αυξάνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη μέσω ενεργοποίησης των PPAR-γ και, με τον τρόπο αυτό,
βελτιώνουν τον γλυκαιμικό έλεγχο. Η ενεργοποίηση των PPAR-γ εμφανίζει αρνητικές
επιδράσεις στο οστό, μέσω της αύξησης των λιποκυττάρων του μυελού των οστών
και της ελάττωσης της οστεοβλαστογένεσης. Επιπρόσθετα, οι TZDs επιδρούν στην
οδό της αρωματάσης, οδηγώντας σε ελαττωμένη παραγωγή οιστρογόνων και, πι-
106
Η ΟΣτΕΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιΔικΟΣ
θανόν, σε αύξηση της απορρόφησης του οστού. Από την άλλη μεριά, η συστηματική θεραπεία με TZDs αυξάνει το σωματικό βάρος, που, θεωρητικά, βοηθά στη
διατήρηση του οστού.
Β) Οστεοπόρωση και παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα
Εισαγωγικά στοιχεία
Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απαραίτητες για το σχηματισμό και την ωρίμανση
των οστών, τόσο στην ενδομήτρια ζωή όσο και αργότερα. κατά τη διάρκεια της
ανάπτυξης, η θυρεοτοξίκωση επιταχύνει την οστική ανάπτυξη και την οστική ηλικία,
γεγονός που καταλήγει σε κοντό τελικό ανάστημα, εξαιτίας της πρώιμης σύγκλεισης
των επιφύσεων, και κρανιοσυνοστέωση, εξαιτίας της πρώιμης σύγκλεισης των κρανιακών ραφών. Αντίθετα, ο νεανικός υποθυρεοειδισμός προκαλεί επιβράδυνση
της ανάπτυξης, με αντίστοιχη επιβράδυνση της οστικής ωρίμανσης. Η υποκατάσταση με λεβοθυροξίνη (LT4) έχει ως αποτέλεσμα τη γρήγορη αποκατάσταση της
ανάπτυξης. Έτσι, ο ευθυρεοειδισμός κατά τη σκελετική ανάπτυξη αποτελεί έναν
σημαντικό προσδιοριστή της κορυφαίας οστικής μάζας.
Kατά την ενήλικη ζωή, oι θυρεοειδικές ορμόνες λειτουργούν ως ομοιοστατικοί
ρυθμιστές για τον ανθρώπινο σκελετό, διατηρώντας σταθερή την οστική μάζα. Η
δραστηριότητα των οστεοβλαστών και οστεοκλαστών αυξάνεται παράλληλα με
τις θυρεοειδικές ορμόνες, καθώς, σε υγιείς ενήλικες, οι τελευταίες φαίνεται ότι
ασκούν άμεση δράση στα οστά. κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ο ευθυρεοειδισμός είναι απαραίτητος για τη φυσιολογική οστική ανακατασκευή και την επιμετάλλωση των οστών. Επίσης, έχει τεκμηριωθεί ότι τόσο η ανεπάρκεια (υποθυρεοειδισμός) όσο και η περίσσεια (υπερθυρεοειδισμός) των θυρεοειδικών ορμονών
αυξάνουν τον κίνδυνο καταγμάτων. Σε προοπτικές μελέτες μετεμμηνοπαυσιακών
γυναικών, οι ελαττωμένες συγκεντρώσεις των θυρεοειδικών ορμονών συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος ισχίου (σχετικός κίνδυνος 3,6) και σπονδυλικής στήλης (σχετικός κίνδυνος 4,5). καθώς περισσότερο από το 3% των γυναικών
ηλικίας άνω των 50 ετών βρίσκεται σε αγωγή υποκατάστασης με LT4 και η υπερδιόρθωση είναι συχνή, η θυρεοειδική δυσλειτουργία αποτελεί έναν υποεκτιμημένο
παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση.
Η δράση των θυρεοειδικών ορμονών στο οστό: Ο άξονας υποθάλαμος - υπόφυση
- θυρεοειδής - οστά
H εκλυτική ορμόνη της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TRH) συντίθεται στον υποθάλαμο και διεγείρει την έκκριση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) από την πρόσθια υπόφυση. Η τSH, με τη σειρά της, διεγείρει τη σύνθεση και την έκκριση των
θυρεοειδικών ορμονών. Οι τελευταίες δρούν στα οστά μέσω των TRα υποδοχέων
12. ΔιΑβΗτΗΣ – θΥρΕΟΕιΔΗΣ κΑι ΟΣτΕΟπΟρωΣΗ
107
για να ρυθμίσουν την αύξηση και την οστική ανακατασκευή. Οι θυρεοειδικές ορμόνες δρουν, επίσης, μέσω των TRβ υποδοχέων, που εκφράζονται στον υποθάλαμο
και την υπόφυση, αναστέλλοντας τη σύνθεση και έκκριση TRH και TSH (αρνητική
παλίνδρομη ρύθμιση).
Υποθυρεοειδισμός και οστεοπόρωση
Ο κίνδυνος για κατάγματα σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό είναι αυξημένος. Σε
μελέτη των Vestergaard et al. εκτιμήθηκαν 4.473 ασθενείς με υποθυρεοειδισμό.
Ο κίνδυνος καταγμάτων βρέθηκε σημαντικά αυξημένος, τόσο πριν όσο και μετά
τη διάγνωση, με κορύφωση του κινδύνου στο χρόνο γύρω από τη διάγνωση.
Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ευθύνονται για την οστεοπόρωση σε
ασθενείς με υποθυρεοειδισμό δεν έχουν αποσαφηνισθεί πλήρως. Στον υποθυρεοειδισμό παρατηρείται ελαττωμένος ρυθμός οστικής ανακατασκευής, που επιδρά
τόσο στην οστική απορρόφηση όσο και στον οστικό σχηματισμό. Η διάρκεια της
οστικής απορρόφησης διπλασιάζεται, ενώ ο χρόνος του οστικού σχηματισμού τετραπλασιάζεται. Έτσι, αν και η οστική πυκνότητα μπορεί να είναι αυξημένη σε
ασθενείς με υποθυρεοειδισμό, η ποιότητα του οστού είναι πτωχή και ευθύνεται
για τον αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων.
Υπερθυρεοειδισμός και οστεοπόρωση
Ο υπερθυρεοειδισμός είναι μια από τις ενδοκρινικές παθήσεις που συνδέεται κλασικά με την οστεοπόρωση, καθώς ο von Recklinghausen περιέγραψε την επίδραση
της θυρεοτοξίκωσης στα οστά πριν από έναν αιώνα, περίπου.
Οι Mundy et al. έδειξαν ότι οι θυρεοειδικές ορμόνες μπορούν να διεγείρουν
άμεσα την οστική απορρόφηση in vitro. Απώλεια της οστικής μάζας, σε άλλοτε
άλλο βαθμό, έχει παρατηρηθεί τόσο στον κλινικό όσο και στον υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό. Άλλες παθολογικές μεταβολές που έχουν παρατηρηθεί στον υπερθυρεοειδισμό είναι η οστεομαλακία και η ινώδης οστεΐτιδα.
Σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό, οι παθογενετικοί μηχανισμοί στον υπερθυρεοειδισμό έχουν διευκρινιστεί, σε μεγαλύτερο βαθμό. Η περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη οστική απορρόφηση, εξαιτίας
της αυξημένης δραστηριότητας των οστεοκλαστών, καθώς και σε αυξημένη απώλεια ασβεστίου και φωσφόρου στα ούρα και τα κόπρανα, που οδηγεί, τελικά, σε
αφαλάτωση του οστού. Σε καλλιέργειες οστεοκυττάρων, οι θυρεοειδικές ορμόνες
προκαλούν οστική απορρόφηση, δρώντας πιθανόν μέσω του υποδοχέα της τριιωδοθυνονίνης (T3), που έχει ανευρεθεί τόσο στους οστεοκλάστες όσο και στους
οστεοβλάστες. Επίσης, έχει παρατηρηθεί αύξηση της συγκέντρωσης της ιντερλευκίνης-6 (IL-6). Η τελευταία προάγει την παραγωγή οστεοκλαστών και, πιθανόν, επιτείνει τη δράση της παραθορμόνης (PTH) στα οστά, οδηγώντας σε οστική απώλεια.
108
Η ΟΣτΕΟπΟρωΣΗ κΑι Ο ΟρθΟπΑιΔικΟΣ
τόσο η PTH όσο και η TSH επιδρούν στην οστική ομοιόσταση, μέσω του συστήματος
RANK / RANK-L / οστεοπροτεγερίνης (OPG), που ρυθμίζει την παραγωγή των οστεοκλαστών. καθώς ο σχηματισμός νέου οστού είναι επαρκής στους νέους ασθενείς,
εφόσον ο υπερθυρεοειδισμός θεραπευθεί νωρίς, η απώλεια οστού είναι μικρή.
παρ’ όλα αυτά, ακόμη και μετά από αποτελεσματική θεραπεία, δεν υπάρχει πάντα
αποκατάσταση της οστικής πυκνότητας στα αρχικά επίπεδα.
Φαρμακευτικά σκευάσματα σχετιζόμενα με το θυρεοειδή και την οστεοπόρωση
Εκτός από τον ενδογενή υπερθυρεοειδισμό, η εξωγενής χορήγηση θυρεοειδικών
ορμονών εμφανίζει επιβλαβείς δράσεις για το οστό, ιδιαίτερα στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η LT4 χορηγείται, συνήθως, για την καταστολή της TSH σε περιστατικά καρκίνου του θυρεοειδούς, βρογχοκήλης ή όζων. Η θεραπεία του διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς συχνά περιλαμβάνει μακροχρόνια θεραπεία με LT4, σε δόσεις ικανές να καταστείλουν την TSH. Η επίδραση των κατασταλτικών δόσεων LT4 στην οστική πυκνότητα είναι αμφιλεγόμενη. Σύμφωνα με πρόσφατες μετα-αναλύσεις, η κατασταλτική θεραπεία δεν επιδρά στην οστική πυκνότητα των ανδρών ή των προ-εμμηνοπαυσιακών γυναικών. Αντίθετα, ελαττώνει την
οστική πυκνότητα των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών κατά 5 έως 7%. Η μεγαλύτερη απώλεια οστού συμβαίνει μετά από έξι μήνες θεραπείας.
Η σύσταση για την έναρξη θεραπείας για την οστεοπόρωση σε ασθενείς που
ξεκινούν να λαμβάνουν LT4 δεν έχει ενσωματωθεί, έως σήμερα, στις υπάρχουσες
κατευθυντήριες οδηγίες.
13
ΑΝΔΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
Η ανδρική οστεοπόρωση αποτελεί σημαντικό θέμα δημόσιας υγείας, τόσο εξαιτίας
του υψηλού επιπολασμού όσο και των σοβαρών επιπτώσεών της. Το 15% των ανδρών άνω των 50 ετών θα παρουσιάσει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα και το 5% κάταγμα ισχίου, στο υπόλοιπο της ζωής του. Σε σχέση με την οστεοπόρωση στις γυναίκες, η ανδρική οστεοπόρωση είναι λιγότερο συχνή, αλλά οδηγεί σε υψηλότερα
ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας. Επιπρόσθετο πρόβλημα αποτελεί το γεγονός ότι παραμένει συχνά αδιάγνωστη και, ως συνέπεια, δεν αντιμετωπίζεται.
Αίτια ανδρικής οστεοπόρωσης
Υπογοναδισμός
Ο υπογοναδισμός αποτελεί το συχνότερο ενδοκρινικό αίτιο οστεοπόρωσης στον
άνδρα, καθώς ευθύνεται για το 10 έως 15% των περιπτώσεων (πίν. 13). Τόσο οι
ασθενείς με πρωτοπαθή υπογοναδισμό, που οφείλεται σε ορχική ανεπάρκεια, όσο
και αυτοί με δευτεροπαθή υπογοναδισμό, που οφείλεται σε υποθαλαμική ή υποφυσιακή νόσο, παρουσιάζουν οστική απώλεια και αυξημένο κίνδυνο για κατάγματα. Ασθενείς που ανήκουν στην τελευταία ομάδα είναι αυτοί με προλακτινώματα, εκκριτικά (χρωμόφοβα) αδενώματα της υπόφυσης ή άλλες βλάβες στον υποθάλαμο και την υπόφυση. Ανεπάρκεια των ανδρογόνων εμφανίζουν και οι άνδρες
που λαμβάνουν θεραπεία με GnRH αγωνιστές για τον καρκίνο του προστάτη, καθώς
η θεραπεία αποσκοπεί στην εγκατάσταση υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού.
Ιδιαίτερο πρόβλημα αποτελεί ο υπογοναδισμός στον γηράσκοντα άνδρα. Τα
στεροειδή του φύλου, ανδρογόνα και οιστρογόνα, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο
στη διαμόρφωση του οστικού ιστού. Στους άνδρες άνω των 50 ετών παρατηρείται
109
110
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ ΚΑΙ Ο ΟρθΟΠΑΙδΙΚΟΣ
Πίνακας 13. Οι κυριότερες ενδοκρινικές διαταραχές και καταστάσεις που αποτελούν αίτια δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης.
Ενδοκρινικά αίτια οστεοπόρωσης
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Υποθυρεοειδισμός
Υπερθυρεοειδισμός
Σακχαρώδης διαβήτης
Σύνδρομο Cushing
Υπογοναδισμός
Μεγαλακρία
Προλακτίνωμα
Κύηση και γαλουχία
μία, ποικίλου βαθμού, σταδιακή εγκατάσταση υπογοναδισμού μέσω δύο μηχανισμών: α) η παραγωγή τεστοστερόνης από τους όρχεις ελαττώνεται με την πάροδο
της ηλικίας και β) οι συγκεντρώσεις ορού της δεσμευτικής σφαιρίνης των στεροειδών του φύλου (sex-hormone binding globulin - SHBG) αυξάνονται. Οι συγκεντρώσεις της τεστοστερόνης ελαττώνονται κάτω από το κατώτερο όριο της φυσιολογικής διακύμανσης στο 15-20% των ανδρών άνω των 65 ετών. Η συνοδός αύξηση
των συγκεντρώσεων της SHBG επιδρά σημαντικά, ελαττώνοντας τη συγκέντρωση
της ελεύθερης τεστοστερόνης, της μόνης μορφής που είναι ενεργή στους ιστούς
- στόχους.
Στον γηράσκοντα άνδρα, οι συγκεντρώσεις της οιστραδιόλης ελαττώνονται
και αυτές με την πάροδο της ηλικίας, συμβάλλοντας στην ελάττωση της οστικής
πυκνότητας. Τέλος, μπορεί να υπάρξει καταστολή του άξονα «υποθάλαμος – υπόφυση – όρχεις». Η καταστολή μπορεί να συμβεί είτε οξέως (μετά από τραύμα,
φλεγμονή ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), είτε ως αποτέλεσμα μιας χρόνιας
κατάστασης (φλεγμονώδης νόσος, αλκοολισμός, χρήση ναρκωτικών ή θεραπεία
με γλυκοκορτικοειδή).
Οστεοπόρωση από περίσσεια γλυκοκορτικοειδών
Η οστεοπόρωση από περίσσεια γλυκοκορτικοειδών (σύνδρομο Cushing, εξωγενής
χορήγηση γλυκοκορτικοειδών) αποτελεί ένα από τα συνηθέστερα αίτια οστεοπόρωσης στους άνδρες.
Οστεοπόρωση και παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα
Οστεοπόρωση και σακχαρώδης διαβήτης
13. ΑνδρΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ
111
Υπερπαραθυρεοειδισμός
Ο αυξημένος ρυθμός ανακατασκευής του οστού αποτελεί συχνό εύρημα, ακόμη
και σε σχετικά ήπιο και ασυμπτωματικό υπερπαραθυρεοειδισμό. Η οστική πυκνότητα είναι, συνήθως, χαμηλή στην κερκίδα αλλά φυσιολογική ή ελάχιστα ελαττωμένη στις μεταφύσεις και τους σπονδύλους. Οι ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό
συχνά εμφανίζουν ανεπάρκεια της βιταμίνης D που, επίσης, σχετίζεται με ελαττωμένη οστική πυκνότητα. Η χειρουργική αποκατάσταση (αφαίρεση του αδενώματος) οδηγεί σε αύξηση της οστικής πυκνότητας.
Μεγαλακρία και ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης
Η αυξητική ορμόνη (GH) διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της αύξησης
και του μεταβολισμού του οστού κατά τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου. Η GH
οδηγεί σε οστική απώλεια σε ασθενείς με ανεπάρκεια της υπόφυσης (υποϋποφυσισμό). Επίσης, η προοδευτική ελάττωση της έκκρισης της GH θεωρείται ένας από
τους παράγοντες που συνεισφέρουν στη σχετιζόμενη με την ηλικία οστική απώλεια.
Ασθενείς με ανεπάρκεια GH μπορεί να εμφανίσουν οστεοπόρωση, η οποία ανταποκρίνεται στη θεραπεία υποκατάστασης.
Όσον αφορά στην περίσσεια της GH, όπως σε ασθενείς με μεγαλακρία, η κατάσταση είναι λιγότερο διευκρινισμένη. Οι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη οστική
ανακατασκευή, γεγονός που μπορεί να ανιχνευθεί με τη μέτρηση βιοχημικών δεικτών οστικού μεταβολισμού. Στη μεγαλακρία, η οστική πυκνότητα δεν εμφανίζεται
ελαττωμένη.
Διερεύνηση της ανδρικής οστεοπόρωσης
Το ιατρικό ιστορικό και η προσανατολισμένη κλινική εξέταση προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες για την αιτιολογική διάγνωση των ανδρών με οστεοπόρωση.
Επιπρόσθετα, απλές εργαστηριακές δοκιμασίες μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό των αιτιών της ανδρικής οστεοπόρωσης. Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος
περιλαμβάνει:
• Γενική εξέταση αίματος
• ΤΚΕ, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP)
• Ασβέστιο, φωσφόρος, κρεατινίνη και λευκωματίνη ορού
• δείκτες ηπατικής λειτουργίας
• θυρεοτρόπος ορμόνη (TSH)
• Παραθορμόνη (PTH)
• Βιταμίνη D ορού [25(ΟΗ)D]
• Σίδηρος, φεριττίνη και σιδηροδεσμευτική ικανότητα
• Ολική τεστοστερόνη ορού
• SHBG
112
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ ΚΑΙ Ο ΟρθΟΠΑΙδΙΚΟΣ
• Ασβέστιο ούρων 24-ώρου
• Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού
• Μέτρηση οστικής πυκνότητας (DXA)
Θεραπευτική αντιμετώπιση της ανδρικής οστεοπόρωσης
Αρχικά, θα πρέπει να ληφθούν γενικά μέτρα, όπως η βελτιστοποίηση της ημερήσιας
λήψης ασβεστίου, η διόρθωση της ανεπάρκειας της βιταμίνης D, η σύσταση για
επαρκή φυσική δραστηριότητα για τη διατήρηση της μυϊκής δύναμης, η πρόληψη
των πτώσεων, η διακοπή του καπνίσματος και του αλκοόλ και η διόρθωση όλων
των δυνητικά τροποποιούμενων παραγόντων κινδύνου.
Όσον αφορά τη φαρμακευτική θεραπεία, το επίπεδο των τεκμηριωμένων γνώσεων είναι σημαντικά χαμηλότερο, σε σχέση με αυτό της οστεοπόρωσης στις γυναίκες. Για τους άνδρες που θα χρειαστούν φαρμακευτική θεραπεία δεν υπάρχουν
κοινά αποδεκτές κατευθυντήριες οδηγίες. Έχει προταθεί ότι οι ασθενείς οι οποίοι
έχουν τουλάχιστο δύο σπονδυλικά κατάγματα θα είχαν το βέλτιστο αποτέλεσμα
αν ακολουθήσαν θεραπεία αρχικά με τεριπαρατίδη και στη συνέχεια με διφωσφονικά.
Σε ασθενείς με απώλεια οστού που σχετίζεται με λήψη GnRH αγωνιστών για
τον καρκίνο του προστάτη, η δενοσουμάμπη (denosumab) αποτελεί την πρώτη
επιλογή, σύμφωνα με δεδομένα για την επίπτωση των καταγμάτων.
Σε άλλες καταστάσεις, η επιλογή του καταλληλότερου φαρμακευτικού σκευάσματος θα πρέπει να γίνεται με βάση το ιστορικό, τη συνοσηρότητα, την αναμενόμενη συμμόρφωση, τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ. οισοφαγίτιδα)
αλλά και τις επιθυμίες του ασθενή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, συστήνεται
θεραπεία για πέντε έτη και, στη συνέχεια, επανεκτίμηση. Η απόφαση για τη συνέχιση της θεραπείας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου (αριθμός καταγμάτων) και την παρουσία παραγόντων κινδύνου.
14
ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ
Η παιδική ηλικία χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη του μυοσκελετικού συστήματος.
Ο σχηματισμός των οστών ακολουθεί την ενδοχόνδρινη οστεοποίηση, με την δημιουργία του οργανικού υποστρώματος από την επιφυσιακή πλάκα και την εναπόθεση των ανόργανων στοιχείων για τον σχηματισμό του οστού. Ελαττωμένη
οστική πυκνότητα στην παιδική ηλικία εμφανίζεται με την μορφή της οστεοπενίας
ή της οστεοπόρωσης.
Η διαταραχή της εναπόθεσης ανόργανων στοιχείων είναι η ραχίτιδα της παιδικής ηλικίας, συνήθως σήμερα νεφρικής αιτιολογίας, που δημιουργεί μεγάλη
οστεοπενία, διεύρυνση της επιφυσιακής πλάκας και αντίστοιχα τις παραμορφώσεις
της ραχίτιδος.
Η οστεοπόρωση στην παιδική ηλικία είναι ελαττωμένη ποσότητα φυσιολογικού οστού. Η πάθηση εκδηλώνεται με ποικιλία κλινικών στοιχείων. Δυνατόν να
είναι γενικευμένη ή εντοπισμένη.
Η γενικευμένη οστεοπόρωση στην παιδική ηλικία είναι χαρακτηριστικό της
ατελούς οστεογένεσης. Είναι μια γενετική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από
πολλαπλά κατάγματα του σκελετού, που συμβαίνουν με μικρή βία. Πρόκειται για
νόσο του συνδετικού ιστού, με παθολογική μορφή κολλαγόνου. Το κολλαγόνο τύπου 1 είναι η κύρια πρωτείνη των οστών, των οδόντων, του οφθαλμού και των
συνδέσμων. Η δημιουργία και η σύνδεση των αλύσεων του κολλαγόνου είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη διαδικασία. Στην ατελή οστεογένεση υπάρχει αυξημένη ποσότητα κολλαγόνου τύπου 3 και 5 αλλά και η σύνδεση των αλύσεων του κολλαγόνου
1 είναι διαταραγμένη. Η βλάβη έχει εντοπισθεί στα χρωμοσώματα 7 και 17 και
μπορεί να αναγνωρισθεί εργαστηριακά. Το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου είναι
η ευθραστότητα των οστών και η δημιουργία καταγμάτων με μικρή βία (εικ. 19).
113
114
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟΣ
Εικόνα 19. Γενικευμένη οστεοπόρωση, λέπτυνση φλοιού, υποτροχαντήριο κάταγμα (κάταγμα
του μηρού, πριν την έναρξη θεραπείας με διφωσφονικά).
Τα πάσχοντα άτομα έχουν χαμηλό ύψος. Τα περισσότερα παιδιά έχουν χαρακτηριστικό σχήμα του κρανίου, με μεγάλο μέτωπο και μικρό πρόσωπο. αυτό δίνει
εικόνα ηλικιωμένου προσώπου, σε ένα παιδικό σώμα. Το χρώμα των σκληρών χιτώνων του οφθαλμού είναι μπλε, χρώμα που γίνεται εντονότερο λίγο πριν την εκδήλωση καταγμάτων. Υπάρχει μεγάλη ευκαμπτότητα των συνδέσμων των αρθρώσεων, μεγάλη υπερελαστικότητα των άκρων, που οδηγεί εύκολα σε εξαρθρήματα.
Έχουν διαταραχές της ακοής με κώφωση στο μέσον ους. Μπορεί να υπάρχει διαταραχή της οδοντογένεσης τόσο στα νεογιλά όσο και τα μόνιμα δόντια. Η νόηση
των ατόμων αυτών είναι φυσιολογική.
Τα συνεχή κατάγματα οδηγούν σε μεγάλες παραμορφώσεις τα άκρα, που λαμβάνουν σχήμα καμπύλης.
Η κινητικότητα των παιδιών με βαριά προσβολή είναι επηρεασμένη, τόσο
λόγω των παραμορφώσεων όσο και της γενικευμένης χαλαρότητας. Είναι δύσκολη
η ορθοστάτησή τους και η αυτόνομη βάδιση επιτυγχάνεται δύσκολα, αφού διορθωθούν οι μεγάλες παραμορφώσεις των άκρων.
Το κύριο χαρακτηριστικό της ακτινολογικής εξέτασης των παιδιών είναι η γενικευμένη οστεοπόρωση. Τα μακρά οστά έχουν λεπτό φλοιό, ιδιαίτερα στενό αυλό
και παραμορφώσεις λόγω των καταγμάτων.
Συνήθης η εγκάρσια γραμμή του κατάγματος, σε σχέση με τον επιμήκη άξονα
του μακρού οστού.
14. ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ ΣΤΗν ΠαιΔικΗ Ηλικια
115
Η ακτινολογική εικόνα του κρανίου είναι εικόνα με αυξημένο πεταλιώδες
οστούν.
Η πύελος έχει τριφυλοειδή κοτύλη και αρθροκατάδυση. Οι σπόνδυλοι έχουν
σχήμα πλατύ με κοίλανση στη μεσότητα, λόγω των καταγμάτων. Εμφανίζεται σκολίωση, που είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπισθεί.
Έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για την ταξινόμηση των ποικίλων μορφών
εκδήλωσης της νόσου. αρχικά είχε διαιρεθεί σε συγγενή και απώτερη νόσο (osteogenesis imperfecta congenita and tarda). Η διάκριση γινόταν ανάλογα με τον
χρόνο εμφάνισης των καταγμάτων. Διακρίθηκε επίσης σε βαριά και ήπια μορφή
(gravis – minor).
Ο Silence ταξινόμησε την νόσο σε 4 μορφές, συνδυάζοντας την κλινική μορφή
και την κληρονομικότητα. Η διάκριση αυτή, με τις πρόσφατες τροποποιήσεις, γίνεται αποδεκτή σήμερα. Έχει προστεθεί σειρά νέων μορφών της πάθησης, φθάνοντας του φαινότυπους στους 11 μέχρι σήμερα.
Το εύρος των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου είναι μεγάλο. κυμαίνεται από
το θνησιγενές νεογνό με τα πολλαπλά κατάγματα, που δύσκολα επιβιώνει, έως
τον ενήλικα με σχεδόν ασυμπτωματική εικόνα, αλλά με χαμηλό ύψος, αρθροκατάδυση και ραιβότητα στα ισχία, χαρακτηριστικούς σπονδύλους με αμφίκοιλη διαμόρφωση, οστεοπόρωση και περιοδικά κατάγματα στην παιδική ηλικία.
Η αντιμετώπιση της νόσου είναι φαρμακευτική από τα πρώτα χρόνια. Η χορήγηση διφοσφωνικών (π.χ. αλεδρονάτη, που ανήκει στα αντιοστεοκλαστικά
φάρμακα) φαίνεται ότι ελαττώνει την συχνότητα των καταγμάτων. Η χορήγηση
των σκευασμάτων αρχίζει με την διάγνωση, με την εμφάνιση των πρώτων καταγμάτων, συνεχίζει έως την εφηβική ζωή, οπότε και ελαττώνεται σημαντικά ο
αριθμός των καταγμάτων. Η χορήγησή τους δεν φαίνεται να επηρεάζει τον χρόνο
πώρωσης των καταγμάτων ή των οστεοτομιών για την διόρθωση των παραμορφώσεων
Η ορθοπαιδική παρέμβαση στα παιδιά αυτά έχει βελτιωθεί στα τελευταία
χρόνια. Οι στόχοι είναι η αντιμετώπιση των καταγμάτων, η αποφυγή των παραμορφώσεων στα άκρα και κυρίως η βελτίωση της κινητικότητας των παιδιών. Τα
κατάγματα πωρώνονται φυσιολογικά, μάλιστα με αυξημένο πώρο. Όμως τα στοιχεία του πώρου είναι ίδια με τον υπόλοιπο σκελετό. αυτό σημαίνει ότι ο πώρος
είναι εύπλαστος, με την επίδραση του βάρους, της μυϊκής δράσης και σε συνδυασμό με την μεγάλη ευκαμπτότητα των αρθρώσεων, οδηγεί σε παραμορφώσεις τα
μακρά οστά (εικ. 20). αυτό επηρεάζει περαιτέρω την δυνατότητα των παιδιών να
ορθοστατήσουν και να βαδίζουν, οπότε καταλήγουν σε αναπηρική καρέκλα. Η εμφάνιση καταγμάτων γίνεται με ελάχιστη βία, ακόμη και με την αγκαλιά στο παιδί
μπορεί να δημιουργηθεί κάταγμα. Τα κατάγματα αντιμετωπίζονται με ακινητοποίηση σε νάρθηκα, ενώ η χρήση αεροπληθούς νάρθηκα είναι μια καλή λύση για την
116
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟΣ
Εικόνα 20. Παραμόρφωση των κνημών, με μικρή διάμετρο του αυλού, σε παιδί με ατελή
οστεογένεση.
ακινητοποίηση των παιδιών αυτών. Παραμορφώσεις μετά από κατάγματα απαντώνται και στα άνω άκρα.
κατάγματα στις αποφύσεις των μακρών οστών (ωλέκρανο, κνημιαίο κύρτωμα)
αμφοτερόπλευρα ή και μεμονωμένα, όταν συμβαίνουν σε μικρή ηλικία, μπορεί
να αποτελούν ένδειξη ατελούς οστεογένεσης.
Όταν υπάρχουν μεγάλες παραμορφώσεις και πλήρης διαταραχή του άξονα,
η χειρουργική αντιμετώπιση αποσκοπεί στην αποκατάσταση φυσιολογικού άξονα
που θα επιτρέψει την βάδιση των παιδιών αυτών. Η χειρουργική διόρθωση είναι
η διόρθωση του άξονα με πολλαπλές οστεοτομίες και ενδομυελική ήλωση με ειδικούς εκπτυσσόμενους ήλους εν είδη κεραίας ραδιοφώνου. Οι ήλοι καθηλώνονται
στις επιφύσεις και εκπτύσσονται με αύξηση του μήκους των άκρων, διατηρώντας
το φυσιολογικό άξονα και δρώντας στηρικτικά στο οστούν, ώστε να μην υπόκειται
εύκολα σε κατάγματα.
Είναι δύσκολη η συγκράτηση καταγμάτων στην εφηβική ηλικία με οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες λόγω της οστεοπόρωσης και της δυσχέρειας να συγκρατηθούν τα υλικά. Η χρήση ενδομυελικών ήλων είναι προτιμότερη (εικ. 21).
Η αντιμετώπιση της σκολίωσης στα παιδιά με ατελή οστεογένεση είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Η επιδείνωση είναι συνεχής, η συντηρητική θεραπεία με νάρθηκες
έχει μικρή αποτελεσματικότητα, η εφαρμογή βιδών στον ιδιαίτερα οστεοπορωτικό
σπόνδυλο είναι δύσκολη. Χρειάζεται πρώιμη σπονδυλοδεσία για να ελεγχθεί η
επιδείνωση, ώστε να αποφύγουμε την μεγάλη παραμόρφωση του σώματος. Η συ-
14. ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ ΣΤΗν ΠαιΔικΗ Ηλικια
117
Εικόνα 21. Διόρθωση καταγμάτων και παραμόρφωσης κάτω άκρων με εκπτυσσόμενους
ήλους.
νεχής αύξηση του κυρτώματος και η προκαλούμενη αναπνευστική δυσχέρεια, οδηγούν στο θάνατο τους ασθενείς.
Η συστηματική, ιδιαίτερα προσεκτική φυσιοθεραπεία, είναι καθοριστικός
παράγοντας στην κινητική βελτίωση των πασχόντων παιδιών. Η υδροθεραπεία,
αποτελεί ιδανικό τρόπο άσκησης για τα παιδιά.
Η γονιδιακή θεραπεία αποτελεί την ουσιαστική ελπίδα για την θεραπευτική
αντιμετώπιση της νόσου.
Η γενικευμένη οστεοπόρωση στην παιδική ηλικία εμφανίζεται δευτεροπαθώς
σε πάσχοντες από νευρομυικές παθήσεις.
Στην εγκεφαλική παράλυση, ιδίως σε βαριά τετραπληγική προσβολή, με
ελαττωμένη κινητικότητα (GMFM 4, 5), παιδιά με μόνιμη θέση στην αναπηρική
καρέκλα, η οστεοπόρωση αποτελεί ένα ακόμη παράγοντα στα πολλαπλά προβλήματα που αντιμετωπίζουν. Είναι σημαντικό στο καθημερινό πρόγραμμα της φυσιοθεραπείας τους, να ορθοστατούν συστηματικά, κάτι που επηρεάζει θετικά την
οστική πυκνότητα. Είναι συχνή η δημιουργία καταγμάτων κατά την διάρκεια της
φυσιοθεραπείας, συνήθως ρωγμώδη κατάγματα του φλοιού, που με την δυσκολία
118
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟΣ
της επικοινωνίας που έχουν τα παιδιά αυτά, δεν μπορούν να προσδιορίσουν το
σημείο της ενόχλησης. Η ακτινολογική εικόνα έχει χαρακτηριστική εικόνα με λέπτυνση του φλοιού.
Το πρόβλημα της οστεοπόρωσης επιτείνεται στην ομάδα των παιδιών που
λαμβάνουν αντιεπιληπτικά φάρμακα, σύνηθες στην τετραπληγική προσβολή. Η
παρουσία της οστεοπόρωσης λαμβάνεται υπόψιν του ορθοπαιδικού χειρουργού,
όταν πραγματοποιεί οστεοτομίες σε μακρά οστά και χρήση υλικών οστεοσύνθεσης.
Η εμφάνιση καταγμάτων μετά την περίοδο της ακινητοποίησης σε γύψινους νάρθηκες ή περιπροθετικών καταγμάτων είναι επιπλοκή που μπορεί ίσως να αποφευχθεί, όταν υπάρχει ήπια και σταδιακή κινητοποίηση από το περιβάλλον του πάσχοντος παιδιού (εικ. 22).
αντίστοιχα προβλήματα ελαττωμένης οστικής πυκνότητος παρατηρούνται σε
παιδιά με μυική δυστροφία ή μηνιγγοκήλη. Η διάγνωση των καταγμάτων στην
μηνιγγοκήλη, ιδίως σε υψηλή βλάβη, γίνεται με την εμφάνιση της ψηλαφητής διόγκωσης του πώρου, παράδοξης κίνησης του μέλους, παραμόρφωσης, καθόσον τα
παιδιά δεν έχουν πόνο. Η φυσιοθεραπεία και η συστηματική κινητοποίηση, απο-
Εικόνα 22. Ορθοστάτηση σε ειδικό ηλεκτροκίνητο ορθοστάτη, ασθενούς με μυοπάθεια
14. ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ ΣΤΗν ΠαιΔικΗ Ηλικια
119
φεύγοντας την μεγάλη κινητοποίηση των δύσκαμπτων αρθρώσεων προφυλάσσει
από τα κατάγματα. Η διαιτητική υποστήριξη και η χορήγηση βιταμίνης και ασβεστίου προφυλάσσει και πρέπει να είναι τμήμα της συστηματικής φαρμακευτικής
υποστήριξης των παιδιών.
Η νεοπλασματική νόσος στα παιδιά επιδεινώνεται με την εμφάνιση γενικευμένης οστεοπόρωσης.
Τα σύνδρομα δυσαπορόφησης στην παιδική ηλικία (ν. Crohn ή ελκώδης κολίτιδα), η θυρεοειδοπάθεια, η χορήγηση στεροειδών επηρεάζουν την οστική πυκνότητα. Η σύγχρονη μάστιγα της νευρογενούς ανορεξίας επηρεάζει την οστική
πυκνότητα και είναι δυνατόν να οδηγήσει σε κατάγματα των οστεοπορωτικών
οστών.
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα δημιουργεί οστεοπόρωση περιοχική στα προσβεβλημένα παιδιά. Η χρόνια υπεραιμία λόγω της φλεγμονής, οδηγεί σε υποπεριοστική αρχικά οστεοπόρωση που έχει χαρακτηριστική εικόνα στην απεικόνιση στην
απλή ακτινογραφία, όταν γίνεται συγκριτικά η απεικόνιση της πάσχουσας με την
υγιή άρθρωση. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αναδείξει την εικόνα υποχόνδριας γραμμής από την περιοχική οστεοπόρωση.
Η εμφάνιση μετατραυματικής εντοπισμένης οστεοπόρωσης είναι σπάνια αλλά
ιδιαίτερα βασανιστική σε παιδιά.
Μετά από ένα απλό τραυματισμό του κάτω ή άνω άκρου, χωρίς να υπάρχει
εμφανής εικόνα κατάγματος ή μόνον κάταγμα ενός φλοιού, το μέλος ακινητοποιείται για μικρό χρονικό διάστημα. Με την αφαίρεση της ακινητοποίησης υπάρχει
έντονος πόνος, δυσκαμψία, οίδημα και εφίδρωση της περιοχής. Ο νέος ακτινολογικός έλεγχος πάλι είναι αρνητικός για κάταγμα, το μέλος ακινητοποιείται εκ νέου,
αλλά τα συμπτώματα παραμένουν. Η κατάσταση οδηγεί σε φαύλο κύκλο, εμφανίζοντας το σύνδρομο της περιοχικής συμπαθητικής νευροδυστροφίας (εικ. 23).
Το σύνδρομο μπορεί να έχει στοιχεία καυσαλγίας με την συμμετοχή του νευρικού
ιστού. Η ακτινολογική εικόνα δείχνει διάχυτη περιοχική οστεοπόρωση της πάσχουσας περιοχής, ο έλεγχος με την μαγνητική τομογραφία δείχνει εκτεταμένο οστικό
οίδημα στα οστά της πάσχουσας περιοχής και το σπινθηρογράφημα είναι θετικό
με έντονη πρόσβληψη, δείχνοντας τον αυξημένο οστικό μεταβολισμό της περιοχής.
Η αντιμετώπιση γίνεται με συστηματική κινησιοθεραπεία, υδροθεραπεία, χορήγηση αντιφλεγμονωδών ή και αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων, για περιορισμένο
χρονικό διάστημα. Με την υποχώρηση των έντονων ενοχλήσεων, σταδιακά βελτιώνεται η κινητικότητα και αποκαθίσταται η οστική πυκνότητα.
Η ιδιοπαθής νεανική οστεοπόρωση είναι μια ιδιαίτερα σπάνια, αυτοιώμενη
νόσος, που προσβάλλει φυσιολογικά αρχικά παιδιά. Εκδηλώνεται συνήθως σε ηλικίες 8-12 έτη, με πόνο και δυσκαμψία στις προσβεβλημένες περιοχές. Διαρκεί 24 έτη, τα συμπτώματα υποχωρούν με την εμφάνιση της εφηβείας, κάτι που υπο-
120
Η ΟΣΤΕΟΠΟρωΣΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟΣ
Εικόνα 23. Μαγνητική τομογραφία παιδιού με περιοχική συμπαθητική νευροδυστροφία,
με γενικευμένο οίδημα των οστών του ποδιού.
δηλώνει την ενδοκρινολογική φύση της πάθησης. Σε προσβολή της ΣΣ, εκδηλώνεται
με οστεοπορωτικά κατάγματα των σπονδύλων που εμφανίζουν καθίζηση. Σε προσβολή του ισχίου, εμφανίζεται έντονη οστεοπόρωση στην πύλεο και στα μηριαία,
κύρια στις μεταφύσεις, ενώ η διάφυση των οστών δεν προσβάλλεται.
Δεν υπάρχει τυπική εργαστηριακή διαταραχή που να είναι χαρακτηριστική
της πάθησης. αναφέρεται οριακά αυξημένη αλκαλική φωσφατάση και υδροξυπρολίνη στα ούρα. Εχει αναφερθεί αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου στο πρώτο στάδιο
της πάθησης και θετικό στην περίοδο της αποκατάστασης. Δεν υπάρχει αιτιολογική
θεραπεία στην πάθηση. Η ήπια σταδιακή κινητοποίηση των παιδιών, μέσα στα
όρια των ενοχλήσεων, βοηθά σημαντικά στην ελάττωση της δυσκαμψίας και στην
ελάττωση της οστεοπόρωσης. Η χορήγηση βιταμίνης D, ασβεστίου και αντι-οστεοκλαστικών φαρμάκων διευκολύνουν την αποκατάσταση, αν και η πάθηση θεωρείται αυτοιώμενη.
15
ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ.
ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ
Η υφή του οστού στην οστεοπόρωση είναι φυσιολογική, αλλά η μάζα είναι μικρότερη, γεγονός που καθιστά το οστό πιο επιρρεπές σε κάταγμα ακόμα και με την
ελάχιστη βία.
Οστεοπορωτικά κατάγματα θεωρούνται τα κατάγματα που επέρχονται με
την παραμικρή βία σε οστά με χαμηλή οστική πυκνότητα. Αφορούν στη σπονδυλική
στήλη στο ισχίο, στο αντιβραχίο, στο βραχιονίο, στις πλευρές και σε άλλα οστά.
Διακρίνονται σε σπονδυλικά και μη σπονδυλικά ή περιφερικά κατάγματα. Οι διαφορές μεταξύ τους αφορούν στην παθογένεια και την αντιμετώπιση τους. Ενώ πχ
στα περιφερικά κατάγματα η ακτινογραφική εικόνα αποκατάστασης του σχήματος
των οστών μετά από θεραπεία είναι χαρακτηριστική, τα σπονδυλικά κατάγματα
παρουσιάζουν μια μη αναστρέψιμη απώλεια ύψους των σπονδύλων, που επιδεινώνεται συνεχώς.
Τα οστεοπορωτικά κατάγματα υπερβαίνουν τα 1.500.000 κάθε χρόνο. 700.000
αφορούν στη σπονδυλική στήλη, 300.000 στο ισχίο, 250.000 στο κάτω άκρο του
αντιβραχίου και καρπό (κάταγμα Colles’) και τα υπόλοιπα σε άλλα οστά του σκελετού. Ο ισόβιος κίνδυνος κυμαίνεται στο 40-50 % στις γυναίκες και 13-22 % για
τους άνδρες.
Παρουσιάζουν σημαντική νοσηρότητα, αυξημένη θνησιμότητα και μείωση
της ποιότητας ζωής (10-25%). Η πραγματική επιβάρυνση οφείλεται στην αύξηση
της νοσηρότητας των ασθενών κυρίως από τα κατάγματα του ισχίου, σε σχέση με
την αύξηση της ηλικίας.
Η νοσηλεία των καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου είναι 10
φορές μεγαλύτερη σε άτομα ηλικίας 65-90 ετών, κάθε έτος. Η μεγάλη θνησιμότητα
121
122
Prevalence of vertebral fracture (%)
Η ΟσΤΕΟΠΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟσ
30
Men
Women
25
20
15
10
5
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Εικόνα 24. Μεταξύ 1990 και 2000, παγκοσμία αύξηση 25 % καταγμάτων ισχίου.
των ατόμων που πάσχουν από οστεοπορωτικά κατάγματα οφείλεται στις επιπλοκές
από την ακινητοποίηση (πνευμονική εμβολή, πνευμονία κλπ.)
Προδιαθεσικοί παράγοντες οστεοπορωτικών καταγμάτων
1. Ηλικία. Την τελευταία 20ετία τα οστεοπορωτικά κατάγματα αυξήθηκαν σημαντικά λόγω διπλασιασμού του μ.ο ζωής. Βρέθηκε ότι κάθε 3 δευτερόλεπτα, συμβαίνει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα σε όλο τον κόσμο. Από αυτά, ένα κάταγμα κάθε
22 δευτερόλεπτα αφορά στη σπονδυλική στήλη. Η γήρανση του πληθυσμού (IOF)
είναι υπεύθυνη για τη αύξηση της συχνότητας της οστεοπόρωσης στις μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
2. Φύλο. Έχει παρατηρηθεί ότι 1 στις 3 γυναίκες και 1 στους 5 άνδρες άνω
των 50 ετών θα παρουσιάσουν στην διάρκεια της ζωής τους οστεοπορωτικό κάταγμα. Από αυτά στις γυναίκες το 80%, 75%, 70% και 58% αντίστοιχα θα αφορούν
στο αντιβράχιο, βραχιόνιο, ισχίο και σπονδύλους.
3. Φυλή. Οι έγχρωμες γυναίκες σε όλες τις ηλικίες, παρουσιάζουν λιγότερα
Οκ διότι έχουν μεγαλύτερη οστική μάζα από τις γυναίκες της λευκής και ασιατικής
φυλής.
4. Διάφορες παθήσεις όπως υπερθυροειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης τύπου
ι, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, RA - διαταραχές ΓΕσ κλπ και φάρμακα όπως αντιυπερτασικά, φάρμακα για βρογχικό άσθμα, αντι-καταθλιπτικά, από του στόματος
γλυκοκορτικοειδή, GnRH & medroxy- progesterone acetate (MPA), αναστολείς αρωματάσης κλπ.
5. Η έλλειψη φυσικής άσκησης, η πτωχή διατροφή (χαμηλή πρόσληψη Ca
και βιταμίνης D), η νευρική ανορεξία και βουλιμία και η κατάχρηση καπνού και
15. OσΤΕΟΠΟρωΤικΑ κΑΤΑΓμΑΤΑ. ιΔιΑιΤΕρΟΤΗΤΕσ σΤΗν ΑνΤιμΕΤωΠισΗ ΤΟυσ
123
οινοπνεύματος, μειώνουν τη μέγιστη οστική μάζα και αυξάνουν τον κίνδυνο καταγμάτων.
6. Η οστική πυκνότητα και μάλιστα η κορυφαία οστική πυκνότητα θεωρείται
σημαντικός παράγοντας δημιουργίας κατάγματος διότι αποτελεί ισόβια τράπεζα
οστικής μάζας.
σημαντικής αξίας προειδοποιητικό σημείο οστεοπόρωσης και αύξησης του
κινδύνου νέου κατάγματος θεωρείται το «πρώτο κάταγμα» μετά το οποίο αυξάνεται σημαντικά η συχνότητα εμφάνισης νέων καταγμάτων στην ίδια ή άλλη περιοχή και ο κίνδυνος πρόωρου θανάτου ή αναπηρίας. Επιτακτική είναι η ανάγκη
όλες οι προτεινόμενες θεραπείες να κατατείνουν στην πρόληψη του πρώτου κατάγματος. Η οστική πυκνότητα ως ισχυρός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας
κατάγματος, μαζί με το ιστορικό προηγούμενων καταγμάτων συμβάλλει στην πρόγνωση του κινδύνου κατάγματος. σε γυναίκες π.χ. >70 ετών, το T-score ισχίου <2,5 συνδέεται με 6x αύξηση κινδύνου κατάγματος σε σχέση με άτομα με T-score
>-2.5.
7. Για το σχηματισμό οστεοπορωτικού κατάγματος είναι απαραίτητη η χαμηλή
οστική αντοχή καθώς και η συνυπάρχουσα, στα ηλικιωμένα άτομα, μείωση του
όγκου των μαλακών μορίων. Εξαρτάται κυρίως από την ανακατασκευή και το ρυθμό
του οστικού μεταβολισμού, προσδιορίζεται σχετικά δύσκολα και επιτυγχάνεται
μόνο έμμεσα. Ακτινογραφικά υπολογίζεται με το μέγεθος, τη μορφολογία και το
πάχος του φλοιού των οστών και απορροφησιομετρικά με DXA.
Η συνεισφορά της στη δυναμική του κατάγματος είναι σημαντική, δεν είναι
όμως αρκετή. στη διαδικασία αυτή συμβάλλουν κύρια η μηχανική, το σωματικό
βάρος η κατεύθυνση της ασκούμενης δύναμης και οι ενδο-δοκιδικές συνάψεις.
Παθολογοανατομικά ο μηχανισμός (εικ. 25) της πολυπαραγοντιακής παθογένειας των οστεοπορωτικών καταγμάτων, λόγω μείωσης της οστικής αντοχής οφείλεται στη λέπτυνση των οστικών δοκίδων και την απώλεια της συνεκτικότητας.
8. Η ευθραυστότητα αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος και προκαλείται κυρίως
από την χαμηλή οστική μάζα την καταστροφή της μικρο-αρχιτεκτονικής του οστού.
Η αύξηση της οφείλεται στην αλλαγή των ιδιοτήτων του οστίτη ιστού με την ηλικία.
Για την ίδια οστική μάζα, ο κίνδυνος κατάγματος σε ηλικιωμένα άτομα είναι μεγαλύτερος από ότι στα νεότερα. Ορίζεται με μηχανικές παραμέτρους, όπως η τελική
δύναμη, η τελική μετατόπιση και η απορρόφηση της ενέργειας.
στη διαμόρφωση της ευθραυστότητας του σκελετού και την αύξηση του κινδύνου κατάγματος συμβάλλουν και τα μικρο-κατάγματα (microcracks) και η συσσώρευσή τους. Δημιουργούνται όμως πολλά ερωτήματα, όπως: υπάρχουν μικροκατάγματα στα οστά και in vivo; και αν υπάρχουν, αλλοιώνουν την οστική ποιότητα;
συσσωρεύονται με την ηλικία; και είναι αυτή η συσσώρευση, που προκαλεί το
οστεοπορωτικό κάταγμα;
124
Η ΟσΤΕΟΠΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟσ
∆ιατροφή
Άσκηση
1. ΚΟΠ
Γενετικοί παράγοντες
Οστική απώλεια
υπερηλίκων
Αύξηση οστικής απώλειας
2. Χαμηλή ΟΜ
Μ/Ε οστική απώλεια
Άσκηση, ∆ιατροφή,
Νοσήματα, Τρόπος ζωής
Οστική αρχιτεκτονική
Χαμηλή οστική
αντοχή
Οστικές ιδιότητες
Πτώσεις
Μυϊκή αντοχή
Κίνδυνος πτώσεων
Κάταγμα
Προστασία μ. μορίων
Ισχύς κρούσης
Ισορροπία σώματος
Κάκωση
Εικόνα 25. Μηχανισμός σχηματισμού οστεοπορωτικού κατάγματος.
Αναμφισβήτητα, υπάρχουν μικρο-κατάγματα in vivo στα οστά και μάλιστα
συμβάλλουν στη μείωση των ελαστικών ιδιοτήτων των οστών κατά τη διάρκεια
της κυκλικής φόρτισης. Τα μικρο-κατάγματα συσσωρεύονται με την ηλικία, ακολουθώντας τον αυξημένο κίνδυνο κατάγματος στις γυναίκες μεγάλης ηλικίας. Όμως
ούτε η συσσώρευση μικρο-βλαβών μόνη της, ούτε η μη αποκατάσταση των βλαβών, μπορεί να εξηγήσει πλήρως την απώλεια της οστικής αντοχής ή τον αυξημένο
κίνδυνο καταγμάτων. Για αυτή την αύξηση, ενεργούν ―σε συνδυασμό― παράγοντες διαταραχής φορτίων, υφής και ιδιοτήτων. Η διαταραχή των φορτίων εξαρτάται
από τη μηχανική και τις πτώσεις, που είναι συχνές στους ηλικιωμένους, ενώ οι διαταραχές της υφής και οι αλλαγές στην αρχιτεκτονική των οστικών δεκάδων σχετίζονται με τη μειωμένη οστική μάζα και μείωση της συνδεσμικότητας.
9. Κίνδυνος κατάγματος. Για τον κίνδυνο κατάγματος συμβάλλουν παράγοντες,
άλλοτε τροποποιήσιμοι και άλλοτε όχι.
μερικοί παράγοντες σχετίζονται με την οστική μάζα (σκελετικοί) και άλλοι
είναι ανεξάρτητοι από αυτή (εξωσκελετικοί).
Οι σκελετικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την οστική πυκνότητα με τους παράγοντες που την ρυθμίζουν, η οστική αντοχή, η απώλεια της οστικής μάζας, η
ύπαρξη παθήσεων, ο βαθμός επιμετάλλωσης, ο οστικός μεταβολισμός, η γεωμετρία
15. OσΤΕΟΠΟρωΤικΑ κΑΤΑΓμΑΤΑ. ιΔιΑιΤΕρΟΤΗΤΕσ σΤΗν ΑνΤιμΕΤωΠισΗ ΤΟυσ
125
και η μικρο-αρχιτεκτονική υφή των οστών, ενώ οι εξωσκελετικοί την ηλικία, το
προηγούμενο κάταγμα, τις πτώσεις, τη μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή,
το οικογενειακό ιστορικό κατάγματος, τη διατροφή και το κάπνισμα κλπ.
10. Οι Πτώσεις είναι υπεύθυνες για πάνω από 90% των καταγμάτων, που
εξαρτώνται από διάφορες παθολογικές καταστάσεις. σημαντική είναι η αξιολόγηση
του είδους και της δύναμης της πρόσκρουσης, της ισορροπίας του σώματος καθώς
και άλλων παραγόντων.
Η ιδιότυπη επίπτωση των πτώσεων στο κάταγμα αντικατοπτρίζεται από το γεγονός ότι εάν ένας από τους τρεις καθοριστικούς παράγοντες (ευθραυστότητα
οστών, κατεύθυνση πτώσης και δύναμη κρούσης) τροποποιηθεί τότε αλλάζουν και
οι συνθήκες της γένεσης κατάγματος.
Η πρώτη πτώση είναι σημαντική όσο και το πρώτο κάταγμα, διότι δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος. Φοβία για περισσότερες πτώσεις, οδηγεί σε νέες πτώσεις και μειωμένη δραστηριότητα, που σε συνδυασμό προς την μειωμένη απώλεια
της ισχύος και κινητικότητας, αυξάνει τον κίνδυνο νέας πτώσης.
Συνέπειες των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Το κόστος της πρόληψης είναι
μεγάλο, λόγω του μεγάλου πληθυσμού, που κινδυνεύει από οστεοπόρωση. στο
κόστος περιλαμβάνονται και οι δαπάνες για την πρόγνωση, διάγνωση, θεραπεία
και αντιμετώπιση των επιπλοκών. Όμως η επιβάρυνση δεν είναι μόνο οικονομική.
Αυξάνει περαιτέρω από την υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα, που στα κατάγματα του ισχίου και της σπονδυλικής στήλης επηρεάζει και τον ισόβιο κίνδυνο.
Π.χ. ενώ το κάταγμα του ισχίου προκαλεί μακροχρόνια νοσηρότητα, στα σπονδυλικά
κατάγματα εξαρτάται από τον αριθμό των σπονδύλων που υπέστησαν καθίζηση
(όσο περισσότεροι σπόνδυλοι συμμετέχουν ―πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα―
τόσο πιο μακρά και μόνιμη είναι η αναπηρία). Τα κατάγματα του αντιβραχίου
(Colles’) σχεδόν πάντα παρουσιάζουν βραχυχρόνιες επιπλοκές και επακόλουθα.
Ενώ τα κατάγματα άλλων οστών εμφανίζουν νοσηρότητα σε μικρότερο ποσοστό.
Η θνησιμότητα των οστεοπορωτικών καταγμάτων φτάνει σε υψηλά ποσοστά
(10-20%). Οι περισσότεροι θάνατοι μετά από κάταγμα ισχίου συμβαίνουν κατά
τους πρώτους 6 μήνες, ενώ λιγότερο συχνή είναι στα κατάγματα σπονδυλικής στήλης και Colles’. Πρόσφατα ή παλαιά κατάγματα σπονδυλικής στήλης, που συνοδεύονται από παραμόρφωση, διαταράσσουν σοβαρά την ποιότητα ζωής λόγω ψυχολογικών διαταραχών (άγχος από το φόβο εμφάνισης νέων καταγμάτων και παραμόρφωσης που πιθανόν παραμένει μετά το κάταγμα, κατάθλιψη, απώλεια αυτό-εκτίμησης και δυσχέρεια στην αυτό-εξυπηρέτηση, ανικανότητα εκτέλεσης καθημερινών ασχολιών).
Η κλινική εικόνα στην αρχή δεν είναι σαφής. Ο αρχικός ήπιος πόνος, δεν προδιαθέτει την υποψία ύπαρξης κατάγματος. Ο οξύς πόνος ή η επιδείνωση ενός ήδη
υπάρχοντος πόνου, οδηγεί στην υποψία οστεοπορωτικού κατάγματος . Η επιβε-
126
Η ΟσΤΕΟΠΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟσ
βαίωση απαιτεί ακτινογραφικό έλεγχο, όχι πάντα απλή διαδικασία, ιδίως αν υπάρχει «ρωγμώδες» κάταγμα» ή μικρή αδιάκριτη καθίζηση. Η ακτινογραφία θεωρείται
πολλές φορές «καθυστερημένο εύρημα», είναι όμως η «πρώτη απόδειξη» ύπαρξης
οστεοπορωτικού κατάγματος. Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας, που θεωρείται
η πιο χρήσιμη μέθοδος, επιβεβαιώνει τον χαρακτηρισμό του κατάγματος ως «οστεοπορωτικού». Τη μελέτη συμπληρώνει η αξιολόγηση της μικρο-αρχιτεκτονικής δομής, με βιοψία, microCT ή microMRI.
Α. Σπονδυλικά Κατάγματα
Τα σπονδυλικά κατάγματα είναι συχνά, δεν εντοπίζονται εύκολα και συνοδεύονται
από αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας με αποτέλεσμα την μείωση της
ΠΖ. Εμφανίζονται συνήθως κατά τη διάρκεια των συνήθων καθημερινών δραστηριοτήτων, όπως κάμψη προς τα εμπρός, άρση και ανύψωση αντικειμένων, ανέβασμα σκάλας κλπ.
Η εμφάνισή τους είναι συνήθως βραδεία και ύπουλη ή και σπάνια αιφνίδια.
Η πρώιμη διάγνωση των σπονδυλικών καταγμάτων, είναι σημαντική και πρέπει να
λαμβάνεται υπ’ όψιν έγκαιρα, διότι πολλές από τις συνέπειες τους θα ήταν δυνατόν
να προληφθούν με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
Η συχνότητα εμφάνισης κυμαίνεται σε διάφορα ποσοστά ανάλογα με την ηλικία και το φύλο των πασχόντων.
Τα σπονδυλικά κατάγματα συνήθως είναι συμπιεστικά, σπάνια είναι εκρηκτικά
και ασταθή, δεν συνοδεύονται από νευρολογική σημειολογία και καταλήγουν σε
αυξημένη θνησιμότητα.
Οι σπόνδυλοι είναι σχεδιασμένοι να υποβαστάζουν το βάρος του μέρους του
σώματος και να αντέχουν τα φορτία. Η συνηθέστερη εντόπιση των σπονδυλικών
καταγμάτων είναι οι θ6-θ11, που δέχονται το μεγαλύτερο φορτίο. Ο μηχανισμός
δεν είναι πλήρως εξακριβωμένος. Πιθανώς οι περιοχές θ7-θ12 και θ12-Ο1 είναι εμβιομηχανικά οι πιο ευαίσθητες στη σπονδυλική στήλη.
Είναι συνήθη στα ηλικιωμένα άτομα. μέχρι την ηλικία των 25-30 χρόνων,
όταν πλέον η κορυφαία οστική μάζα φτάνει στο μέγιστο, το σπονδυλικό σώμα αυξάνει συνεχώς. μετά όμως το 30ο έτος, η αντοχή μειώνεται σταδιακά, η δοκίδωση
διασπάται, οι δυναμικές γραμμές μεταβάλλονται και μειώνεται το πάχος του φλοιού, οπότε επέρχεται η καθίζηση που μπορεί να φθάσει και το 80% της αρχικής της
τιμής. Ανάλογος είναι και ο μηχανισμός των άλλων σπονδυλικών παραμορφώσεων
(σφηνοειδής, δίκης πεταλούδας, αμφίκοιλη, “ψαροκόκκαλο”).
Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση σπονδυλικών καταγμάτων
αφορούν στο α) τοπικό περιβάλλον (μυϊκή δύναμη και αντοχή, νευρο-μυϊκή λειτουργία, ακεραιότητα του μεσοσπονδύλιου δίσκου) στο β) ευρύτερο περιβάλλον
(στάση σώματος - έξωθεν φορτίσεις), στη γ) μακροσκοπική εικόνα (γεωμετρία και
15. OσΤΕΟΠΟρωΤικΑ κΑΤΑΓμΑΤΑ. ιΔιΑιΤΕρΟΤΗΤΕσ σΤΗν ΑνΤιμΕΤωΠισΗ ΤΟυσ
127
ακεραιότητα του σπονδυλικού σώματος) και τις δ) ιδιότητες του οστού (κυτταρική
δραστηριότητα, δοκιδική αρχιτεκτονική, υποπεριοστική οστική πυκνότητα). συμμετέχουν επίσης η οιστρογονική ανεπάρκεια, η διαταραχή του συστήματος
OPG/RANK/RANKL, γενετικοί παράγοντες (γονίδια type 1 collagen), υποδοχείς βιταμίνης D, οιστρογονικοί υποδοχείς κ.λπ., η ελάττωση σωματικής δραστηριότητας,
η διατροφή, η κατάχρηση αεριούχων και καφεϊνούχων ποτών, τα γλυκοκορτικοειδή
το κάπνισμα κ.ά.π.
Η δημιουργία σπονδυλικού κατάγματος βασίζεται και στο γεγονός ότι η κάθετη
αξονική φόρτιση ασκεί τη μέγιστη πίεσή της στην άνω επιφυσιακή πλάκα του χαμηλής οστικής πυκνότητας σπονδύλου και η ασυμμετρία του σπονδυλικού σώματος
αυξάνει υπερβολικά την πίεση στο πρόσθιο χείλος του σπονδυλικού φλοιού. Έτσι
δημιουργείται το πρώτο κάταγμα.
Η συνεχής αύξηση σφηνοειδούς παραμόρφωσης της θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης οδηγεί σε περαιτέρω κάμψη και δημιουργία της κύφωσης. Η διαταραχή της μηχανικής ισορροπίας από την αλλαγή του σχήματος του σπονδύλου,
προκαλεί μια προς τα πρόσω μετατόπιση του άξονα της βαρύτητας με επακόλουθο
την αύξηση του μοχλοβραχιόνα και της ροπής κάμψεως, που με επιδεινώνει την
αρχική παραμόρφωση, που συμπαρασύρει τους άλλους σπονδύλους σε κατάγματα
«καταρράκτη» (cascade fractures), δημιουργώντας έτσι το φαινόμενο «Domino».
Τα σπονδυλικά κατάγματα ανάλογα με τη μείωση του πρόσθιου μέσου, ή οπίσθιου ύψους του σώματος χαρακτηρίζονται ως σφηνοειδή, αμφίκοιλα, ή συντριπτικά και ταξινομούνται κατά την EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study)
ως σφηνοειδή (51%), αμφίκοιλα (17%), συμπιεστικά (13%), σφηνοειδή & συμπιεστικά (7%), συνδυασμός των τριών τύπων (4%). Η βαθμονόμηση (Vertebral
Deformity Score) που προτείνεται από τον Kleerekoper προσφέρει εξαιρετική βοήθεια στη διάγνωση, μελέτη και πρόγνωση των καταγμάτων (εικ. 26).
Η παραμόρφωση των σπονδυλικών σωμάτων, υπολογίζεται σήμερα με βάση
τη βαθμονόμηση σπονδυλικών καταγμάτων με την ημιποσοτική μέθοδο κατά
Genant (εικ. 27).
Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ένα ή περισσότερα ή και συνδυασμό από των
εξής συμπτώματων: Αιφνίδια έναρξη πόνου στην πλάτη από άρση βάρους, κάμψη
ή πτώση που επιδεινούται με την όρθια στάση και το βάδισμα και ελαττώνεται με
Βαθμός παραμόρφωσης σπονδυλικού κατάγματος (VDS) κατά Kleerekoper
Bαθμός 0: φυσιολογικό σώμα
Bαθμός 1: μείωση μέσου ύψους
Bαθμός 2: μείωση προσθίου ύψους
Bαθμός 3: μείωση όλης της επιφάνειας (συμπίεση) >4 mm ή 15%
Εικόνα 26. Βαθμός παραμόρφωσης σπονδυλικού κατάγματος (VDS) κατά Kleerekoper.
128
Η ΟσΤΕΟΠΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟσ
Εικόνα 27. Βαθμονόμηση παραμόρφωσης σπονδυλικών καταγμάτων κατά Genant.
την κατάκλιση ιδίως σε πλάγια θέση. Οξύς πόνος στην πλάτη ασθενούς ηλικίας >50
ετών θέτει υπόνοια ενός σπονδυλικού κατάγματος και κλινικά ύποπτο σπονδυλικό
κάταγμα χρειάζεται ακτινογραφική επιβεβαίωση. Το 1/3 των σπονδυλικών καταγμάτων είναι επώδυνα. Ο πόνος προέρχεται είτε από την οστική καταστροφή & συμπίεση των ιστών (άμεση δράση) είτε από την απελευθέρωση των τροποποιητών
της φλεγμονής και των κυτοκινών (έμμεση δράση) είτε ακόμα από τη μηχανική
δράση των παραγόντων σχηματισμού κατάγματος. Η διάρκειά του δεν υπερβαίνει
συνήθως τις 6 εβδομάδες, ενώ στο 1/3 των ασθενών παραμένει επί μακρόν. Ο πόνος περιορίζει την κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης. Η παραμόρφωση και βράχυνση σώματος οφείλεται στη μείωση >15-20% ύψους κάθε σπονδύλου και τα
επαναλαμβανόμενα κατάγματα, με αποτέλεσμα την τροποποίηση του μυϊκού συστήματος (επιμήκυνση ραχιαίων μυών) στην πλάτη και την πρόκληση πόνου από
μυϊκή κόπωση. Ο πόνος που εμφανίζεται στο ισχίο μερικών ασθενών οφείλεται
στη προστριβή του οπισθίου θώρακα στα λαγόνια οστά από την βράχυνση της
σπονδυλικής στήλη, οι γαστρεντερικές διαταραχές στη συμπίεση του στομάχου
από την κύφωση ενώ ο πόνος στον αυχένα στην αντισταθμιστική υπερέκταση του.
Ο «κυφωτικός πόνος» οφείλεται στη μετάθεση των μυών, συνδέσμων & μεσοσπονδύλιων δίσκων εκτός της φυσιολογικής τους θέσης και τη μείωση της ισχύος
των ραχιαίων εκτεινόντων μυών.
Την κλινική εικόνα ακολουθεί η ακτινογραφική επιβεβαίωση. Παλαιότερα
θεωρείτο ότι αρκετή η ποιοτική “απεικόνιση”. σήμερα η διάγνωση βασίζεται στη
μορφολογία και τη μέτρηση των διαστάσεων σπονδυλικών σωμάτων. συνδυασμός
μειωμένης οστικής πυκνότητας και ακτινογραφικής εικόνας είναι ισχυρή απόδειξη
«οστεοπορωτικού» σπονδυλικού κατάγματος. Απαραίτητη είναι η συμπληρωματική
15. OσΤΕΟΠΟρωΤικΑ κΑΤΑΓμΑΤΑ. ιΔιΑιΤΕρΟΤΗΤΕσ σΤΗν ΑνΤιμΕΤωΠισΗ ΤΟυσ
129
μέτρηση της BMD. Η DEXA παρέχει εικόνες σχεδόν παραπλήσιες με την ποιότητα
των ακτινογραφιών, αλλά έχει μικρότερη ακτινοβολία. στα πλεονεκτήματά της περιλαμβάνονται η αυξανόμενη διαθεσιμότητα της νέας τεχνολογίας και η ακριβής
διάγνωση των σπονδυλικών καταγμάτων.
Ο μαγνητικός συντονισμός (μRI) είναι χρήσιμος για την περαιτέρω μελέτη
των σπονδυλικών καταγμάτων, διότι είναι σε θέση να διακρίνει τα οστεοπορωτικά
κατάγματα από τα τραυματικά.
ικανοποιητική βοήθεια προσφέρει το σπινθηρογράφημα και η αξονική τομογραφία (CT) Ακριβέστερα αποτελέσματα ύπαρξης, μορφολογίας και χρόνου επέλευσης οστεοπορωτικών καταγμάτων παρέχουν νέες μέθοδοι (QUS, QCT, Radio grammetry, p-QCT και μορφομετρία) που δεν χρησιμοποιούνται ευρέως.
Η ανίχνευση των σπονδυλικών καταγμάτων είναι προβληματική γιατί (1) οι
φυσιολογικές απεικονίσεις της σπονδυλικής στήλης διαφέρουν σημαντικά μεταξύ
ατόμων (2) οι φυσιολογικοί σπόνδυλοι είναι δυνατόν να εμφανίσουν ψευδείς ακτινολογικές εικόνες, λόγω πλημμελούς λήψεως και (3) οι μη φυσιολογικές εικόνες
των παραμορφώσεων δυσχεραίνουν την διάγνωση του πραγματικού κατάγματος.
Η πιο συχνή απορία των κλινικών και εργαστηριακών ιατρών είναι αν αυτό
που απεικονίζεται στην ακτινογραφία είναι πραγματικό κάταγμα. μια πιθανή αιτία
είναι η κακή λήψη ή η πλημμελής θέση του ασθενούς. μεγάλης σημασίας είναι η
εξοικείωση των κλινικών ιατρών και των ακτινολόγων με τις εκάστοτε παγίδες που
παρουσιάζονται, όπως η εσφαλμένη πλαγία λήψη της σπονδυλικής στήλης, όπου
ψευδώς διαγιγνώσκεται σφηνοειδές κάταγμα. Επίσης σε σκολιωτικά άτομα μπορεί
να «διαγνωστούν» ψευδοκατάγματα. Άλλες παραμορφώσεις που παρατηρούνται
είναι εικόνες σπονδυλικών σωμάτων, που ομοιάζουν με κατάγματα (mimic) ή διαμόρφωση σπονδύλου τύπου cupid’s bow (αναπτυξιακή ποικιλία), limbus vertebra,
όζοι του Schmorl (σπονδυλική οστεοχονδρίτιδα ή πάθηση Scheuermann) και σπόνδυλοί σχήματος «Η» σε δρεπανοκυτταρική αναιμία ή πάθηση του Gaucher. Ψευδής
διάγνωση μπορεί να υπάρχει σε έλλειψη παραλληλισμού κι τις παραμορφώσεις
των επιφυσιακών πλακών ιδίως στις πλάγιες λήψεις. μεγάλης σημασίας για την
αξιολόγηση των σπονδυλικών καταγμάτων στις απεικονιστικές μελέτες είναι το γεγονός ότι όλα τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης δεν οφείλονται στην οστεοπόρωση. Αρχικά πρέπει να αποκλειστεί το τραύμα, μια προηγηθείσα κάκωση, μια
λοίμωξη και μια καλοήθης ή κακοήθης νεοπλασία.
Η συνηθέστερη απορία αφορά στην παλαιότητα του κατάγματος. Το κάταγμα
είναι νέο ή παλαιό; Ακτινογραφικά στο παλαιό κάταγμα δεν υπάρχει διακοπή της
συνέχειας του φλοιού ενώ υπάρχει συμπίεση των οστικών δοκίδων και η πυκνότητα
είναι ίδια με αυτήν γειτονικού σπόνδυλου. στον MRI έλεγχο δεν διαπιστούται οίδημα και στο σπινθηρογραφικό έλεγχο δεν υπάρχει αύξηση της πρόσληψης ραδιενεργού ουσίας.
130
Η ΟσΤΕΟΠΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟσ
Η MRI είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση των οστεοπορωτικών
και παθολογικών σπονδυλικών καταγμάτων.
Έχουν προταθεί πολλές μέθοδοι ανίχνευσης και προσδιορισμού των σπονδυλικών καταγμάτων, αλλά δεν υπάρχει ακόμα χρυσός κανόνας. Οι ποσοτικές μέθοδοι
ελέγχου είναι αντικειμενικές, αλλά ανίκανες να διαχωρίσουν την παραμόρφωση
από το κάταγμα. Η ποιοτική οπτική προσέγγιση είναι υποκειμενική μέθοδος και
εξαρτάται από την εμπειρία του ακτινολόγου. Η ημι-ποσοτική μέθοδος εκτίμησης
είναι μια τυποποιημένη οπτική μέθοδος, που εφαρμόζεται συνήθως σε ερευνητικές
μελέτες και μπορεί να αναπληρώσει προσωρινά τον αναμενόμενο χρυσό κανόνα.
Είναι πιο αντικειμενική αναπαράγεται εύκολά αλλά είναι δύσκολο να εφαρμοστεί.
Οι καθιερωμένες μέθοδοι επικεντρώνονται κυρίως στον προσδιορισμό των
καταγμάτων από το μειωμένο ή μικρό σπονδυλικό ύψος, αλλά αυτό είναι χαρακτηριστικό και ορισμένων άλλων παραμορφώσεων. μια νέα τροποποιημένη οπτική
ακτινολογική μέθοδος χρησιμοποιεί ως κύριο δείκτη του κατάγματος, τις μεταβολές
της τελικής σπονδυλικής πλάκας.
Η αντιμετώπιση των σπονδυλικών καταγμάτων εξαρτάται από την ένταση του
πόνου και το ποσοστό της καθίζησης. Οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν επί
μακρόν ασυμπτωματικοί ή παρουσιάζουν ελάχιστα συμπτώματα. Αρχικά εφαρμόζεται συντηρητική αγωγή, ανακούφισης των άμεσων προβλημάτων και κυρίως του
οξέως πόνου με κατάκλιση και απλά αναλγητικά ενώ του επίμονου και χρόνιου και
με απλά αναλγητικά αλλά και οπιούχα. Ο χρόνιος πόνος της παραμόρφωσης αντιμετωπίζεται με ανάπαυση, θερμά επιθέματα και εφαρμογή θωρακο-οσφυικών κηδεμόνων στήριξης της σπονδυλικής στήλης. μετά την αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας και της όλης γενικής κατάστασης χορηγείται και αντι-οστεοπορωτική
αγωγή με αντι-οστεολυτικά ή αναβολικά φάρμακα και συμπληρωματική καθημερινή χορήγηση 1500 mg Ca και 400 IU βιταμίνης D.
Η επίγνωση της ιδιαιτερότητας του σπονδυλικού κατάγματος και η εμμονή
και ένταση του πόνου και η μεγάλη παραμόρφωση (καθίζηση >40% του σπονδυλικού σώματος) ή η κύφωση καθοδηγούν την απόφαση για σπονδυλοπλαστική ή
κυφοπλαστική αντίστοιχα.
Β. Τα περιφερικά ή μη σπονδυλικά κατάγματα αποτελούν τον κύριο όγκο
των οστεοπορωτικών καταγμάτων αν και συχνά παραγνωρίζονται στις νεότερες
ηλικίες. Ο ισόβιος κίνδυνος κατάγματος ισχίου στη λευκή φυλή, είναι 17.5% για
τις γυναίκες >50 ετών και 6% για άνδρες. Αντίστοιχα για το κάταγμα του καρπού
είναι 16% στις γυναίκες και 2.5% στους άνδρες. σε γυναίκες >65 ετών και με σπονδυλικές παραμορφώσεις ο κίνδυνος κατάγματος ισχίου αυξάνει 2-3 φορές σε σύγκριση με γυναίκες της ίδιας ηλικίας χωρίς σπονδυλική παραμόρφωση. στις περιεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η συχνότητα του κινδύνου
κατάγματος του ισχίου διπλασιάζεται από την ύπαρξη κατάγματος αντιβραχίου.
15. OσΤΕΟΠΟρωΤικΑ κΑΤΑΓμΑΤΑ. ιΔιΑιΤΕρΟΤΗΤΕσ σΤΗν ΑνΤιμΕΤωΠισΗ ΤΟυσ
131
Αίτια των περιφερικών καταγμάτων είναι οι πτώσεις, το κάπνισμα, την υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος, η ανεπαρκή πρόσληψη Ca και βιταμίνης D, η
μειωμένη κινητικότητα, ο τρόπος ζωής και η χαμηλή οστική πυκνότητα το προηγηθέν κάταγμα και η παρουσία σπονδυλικών παραμορφώσεων.
1. Το Οστεοπορωτικό κάταγμα ισχίου είναι το πιο σύνηθες κάταγμα σε ηλικιωμένα άτομα. Προσβάλλει 1 στις 4 γυναίκες και 1 στους 8 άνδρες στην ηλικία
των 90 ετών με τους ασθενείς να καταλαμβάνουν περίπου το ένα τέταρτο όλων
ορθοπεδικών κρεβατιών στα νοσοκομεία και το 15% των ασθενών φτάνουν στο
νοσοκομείο και 33% να καταλήγουν μέσα σε ένα χρόνο. Από τους επιζώντες τα 2/3
επιστρέφουν στο σπίτι τους με σοβαρά προβλήματα αναπηρίας.
στο 50% των ασθενών εμφανίζονται πόνος, δυσχέρεια βάδισης, κατάθλιψη,
και απώλεια ανεξαρτησίας. Όλα σχεδόν τα κατάγματα του ισχίου ως επί το πλείστον
οφείλονται σε πτώσεις.
Η θέση και ο χρόνος επέλευσης ενός κατάγματος, εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά στοιχεία της μηχανικής της πτώσης, δηλαδή την ένταση, τη θέση και τη διεύθυνση.
καθοριστική είναι και η συμμετοχή της αυχενό-διαφυσιαίας γωνίας, του εύρους και του μήκους του μηριαίου αυχένα, του πάχους του φλοιού, της ακεραιότητα της σπογγώδους υφής και του προσανατολισμού των οστικών δοκίδων (δυναμικές γραμμές). Ο ρόλος της αυχενό-διαφυσιαίας γωνίας είναι καθαρά μηχανικός. Αυξο-μείωση της αυχενό-διαφυσιαίας γωνίας επηρεάζει την αντοχή του μηριαίου αυχένα.
Το τρίγωνο του Ward, που ορίζεται από την τομή των δεσμών των δυναμικών
γραμμών, συμμετέχει στην παθογένεια του οστεοπορωτικού κατάγματος ως περιοχή ήσσονος αντίστασης. Ο ακτινογραφικός έλεγχος επιβεβαιώνει τη διάγνωση.
ωστόσο, όταν η κλινική υποψία για κάταγμα του ισχίου είναι μεγάλη και η απλή
ακτινογραφία φαίνεται «φυσιολογική», θα πρέπει να αποκλειστεί ένα «κρυφό»
κάταγμα, με MRI. Εάν η MRI αντενδείκνυται, τότε είναι αρκετά χρήσιμο το σπινθηρογράφημα των οστών που είναι δυνατόν να δίνει φυσιολογικά αποτελέσματα
έως και 72 ώρες μετά την κάκωση.
2. Άτυπα υποτροχαντήρια και διαφυσιακά κατάγματα του μηριαίου. Τα σπάνια αυτά κατάγματα, λοξά ή εγκάρσια, εμφανίζονται αυτόματα ή με μικρή βία στη
διάφυση του μηριαίου κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα μέχρι την υπερκονδύλιο
περιοχή. Πιθανώς αντιπροσωπεύουν μια ασυνήθιστη εκδήλωση Οκ με θεραπεία
με διφωσφονικά >2 χρόνια.
μπορεί να είναι πλήρη και να αφορούν και τους δύο φλοιούς ή μόνο τον έξω
φλοιό και συνοδεύονται πιθανόν και από οστική απόσπαση (πεταλούδα). Δεν είναι
ποτέ επιπεπλεγμένα και παρουσιάζουν τοπική περιοστική αντίδραση, με πάχυνση
του φλοιού, συνήθως ετερόπλευρη. Εισβάλουν με ήπιο πόνο στη βουβωνική χώρα
132
Η ΟσΤΕΟΠΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟσ
ή στο μηρό για μια περίοδο εβδομάδων ή μηνών. Η πώρωσή τους είναι προβληματική (καθυστερημένη πώρωση). Η ιστομορφομετρική μελέτη των οστών σε ασθενείς που παρουσιάζουν άτυπα κατάγματα συμβάλει στην κατανόηση της παθογένειας και ταυτόχρονα στη διαμόρφωση στρατηγικών για την πρόληψη ή την αντιστροφή αυτής της επιπλοκής.
Χαρακτηρίζονται ως «τέλεια κατάγματα και με παχύ φλοιό» διότι υπάρχει διάχυτη πάχυνση του φλοιού του εγγύς μηριαίου.
Είναι σχετικά σπάνια και αντιπροσωπεύουν το 6% του συνόλου των οστεοπορωτικών καταγμάτων ισχίου σε δεδομένο πληθυσμό ασθενών (αδημοσίευτα στοιχεία).
Η ετερόπλευρη πάχυνση του φλοιού και/ή εικόνα αρχόμενου κατάγματος κόπωσης, κατευθύνει την απόφαση για προληπτική χειρουργική σταθεροποίηση.(θεραπεία εγχειρητική).
3. Τα Οστεοπορωτικά κατάγματα πυέλου (εικ. 28) είναι συχνά ιδιαίτερα σε
ηλικιωμένους ασθενείς, λόγω χαμηλής οστικής πυκνότητας. Οι οστεοπορωτικές
μ/Ε γυναίκες βρίσκονται σε σχετικά υψηλότερο κίνδυνο και όσο μεγαλύτερη είναι
η ηλικία τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος κατάγματος. Παθογενετικά το κάταγμα
της πυέλου συμβαίνει όταν το εξασθενημένο οστό αδυνατεί να αντέξει το κανονικό
φορτίο του σώματος. συχνά δεν υπάρχει σημαντική πτώση και γι’ αυτό θεωρούνται
και κατάγματα κόπωσης (stress fractures) λόγω επέλευσης με πολύ μικρό τραύμα
σε μειωμένης αντοχής οστούν.
Εικόνα 28. Συνήθη ηβοϊσχιακά κατάγματα σε ηλικιωμένη κυρία με αμελητέα βία.
15. OσΤΕΟΠΟρωΤικΑ κΑΤΑΓμΑΤΑ. ιΔιΑιΤΕρΟΤΗΤΕσ σΤΗν ΑνΤιμΕΤωΠισΗ ΤΟυσ
133
Ο πόνος εντοπίζεται στη βουβωνική χώρα, το ισχίο, ή οσφύ και επιτείνεται με
τη βάδιση. Η ακτινογραφία πυέλου επιβεβαιώνει συνήθως την παρουσία του κατάγματος και ανάλογα με τη σοβαρότητα του, ίσως απαιτηθούν και άλλες διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις, CT, MRI κλπ. Η αντιμετώπιση τους συνίσταται,
ανάλογα με τη βαρύτητα τους, σε χορήγηση αναλγητικών και μσΑΦ, κατάκλιση,
αποφυγή έντονης δραστηριότητας και πολύ σπάνια χειρουργική αντιμετώπιση και
νάρθηκες. Η πρόγνωση είναι πολύ καλή. συνήθως η πλήρης κινητικότητα είναι
θέμα ολίγων εβδομάδων ή μηνών.
4. Τα Οστεοπορωτικά κατάγματα πλευρών αποτελούν το 24% του συνόλου
των μη σπονδυλικών καταγμάτων. Επέρχονται συνήθως με ασήμαντη αφορμή,
όπως βήχα ή φτέρνισμα, από ήπια κάκωση ή ακόμα και από σφικτό εναγκαλισμό,
σε συχνότητα 3.5/1000 άτομα ετησίως. σχεδόν 50% προέρχονται από πτώση από
την όρθια στάση. Παράγοντες κινδύνου είναι η ηλικία, η χαμηλή οστική πυκνότητα,
η δυσχέρεια στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής και το ιστορικό καταγμάτων
πλευρών.
κυριότερο σύμπτωμα είναι ο πόνος στο στήθος, η επώδυνη αναπνοή και δυσχερής κινητικότητα του θώρακος. Η διάγνωση στηρίζεται στον πόνο διάρκειας 34 εβδομάδων και τον ακτινογραφικό έλεγχο με τις όποιες δυσχέρειες έχει στην
απεικόνιση των καταγμάτων των πλευρών. Για πρόληψη αναπνευστικών επιπλοκών
μετά από κάταγμα πλευρών, απαιτείται άμεση έναρξη ασκήσεων αναπνοής και
πρόκληση βήχα με σύγχρονη αναλγητική αγωγή. Τα οστεοπορωτικά κατάγματα
των πλευρών αυτό-ιώνται χωρίς χειρουργική παρέμβαση.
5. Τα Οστεοπορωτικά κατάγματα του κάτω άκρου του αντιβραχίου – Colles’
είναι ο πιο κοινός τύπος του κατάγματος σε οστεοπορωτικά άτομα ≥40 ετών. Ο
ισόβιος κίνδυνος κατάγματος φτάνει το 15%.
Η συχνότητά τους αυξάνει συνεχώς, ειδικά στις γυναίκες και φτάνει την υψηλότερη τιμή στο 60ο-70ο έτος. Εκπρόσωπος των καταγμάτων αυτών είναι το κάταγμα Colles’. Τα κατάγματα καρπού εξω- ή/και ενδαρθρικά αφορούν σε ραχιαία
παρεκτόπιση του κάτω άκρου της κερκίδας, με πιθανή συμμετοχή και της ωλένης,
με πτώση προς τα πρόσω με υπερέκταση της άκρας χείρας σε έξω στροφή.
Η εμφάνισή τους αρχίζει περίπου 5 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση και φτάνει
στο αποκορύφωμα στην ηλικία των 60-70 ετών. Η ύπαρξη τους προδιαθέτει σε νέο
κάταγμα όχι μόνο του καρπού αλλά και του ισχίου.
6. Τα Οστεοπορωτικά κατάγματα ποδοκνημικής. Ο τύπος τους εξαρτάται
από τη θέση του κατάγματος και τον αριθμό των οστών που συμμετέχουν: κάταγμα
έξω, έσω προσθίου και οπισθίου σφυρού, αμφισφύριο (έσω και έξω σφυρό), τρισφύριο (έσω, έξω, οπίσθιο σφυρό). Η βιβλιογραφία είναι πολύ πτωχή. Ο Kannus
et al αναφέρει τριπλάσια αύξηση των καταγμάτων της ποδοκνημικής σε ασθενείς
>70 ετών μεταξύ 1970 και 2000.
134
Η ΟσΤΕΟΠΟρωσΗ κΑι Ο ΟρθΟΠΑιΔικΟσ
7. Τα Κατάγματα ώμου – άνω πέρατος βραχιονίου είναι πολύ συχνά σε ηλικιωμένους. Η συχνότητα αυξάνεται δραματικά μετά την πέμπτη δεκαετία με το
71% όλων των καταγμάτων άνω πέρατος του βραχιονίου να συμβαίνει σε άτομα
>60 ετών.
συχνότατα ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός θα χρειασθεί να χειρουργήσει οστεοπορωτικά οστά μετά από οστεοπορωτικό κάταγμα ή μετά από τραυματικό κάταγμα σε οστεοπορωτικό οστικό υπόστρωμα. Όπου το είδος του κατάγματος το
επιτρέπει (διάφυση οστού) η ενδομυελική ήλωση είναι μία άριστη λύση. Όταν
είναι υποχρεωμένος να βάλει πλάκα – βίδες (ισχίο, περιαρθρικά, σπονδυλική στήλη)
πρέπει να γνωρίζει ότι οστική πυκνότητα ‹400mg/cm2 δεν προδικάζει σταθερή
οστεοσύνθεση αλλά μια επισφαλή και πιθανότατα αποτυχημένη οστεοσύνθεση.
στις περιπτώσεις αυτές η τροποποίηση της μεθόδου, η βιολογική οστεοσύνθεση,
η χρήση PMMA για ενίσχυση της βίδας ή πλάκας και η αξιοποίηση των νεότερων
υλικών όπως των συγκρατούμενων και στην πλάκα βιδών (looked screws) ενός ή
δύο φλοιών με περιορισμένης επαφής πλάκες (Point Contact Fixator-PC-Fix) ή πλάκες Liss μικρότερης επεμβατικότητας είναι πολύ καλές εναλλακτικές λύσεις στην
αντιμετώπιση καταγμάτων με οστεοπορωτικά οστά.
16
ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΦΟΠΛΑΣΤΙΚΗ
Οστεοπόρωση για τον ορθοπαιδικό σημαίνει κάταγμα και ασφαλώς το πρώτο οστεοπορωτικό κάταγμα που μας έρχεται στο μυαλό είναι τα συμπιεστικά σπονδυλικά
κατάγματα (VCFs). Είναι τα συχνότερα των οστεοπορωτικών καταγμάτων (πάνω
απ’ τα μισά), εμφανίζονται νωρίτερα όλων σε άμεσα μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και είναι το μοντέλο μελέτης της οστεοπόρωσης. Παρ’ όλο που γενικά, μέχρι
πρότινος, θεωρούνταν απ’ τους ορθοπαιδικούς καλοήθη κατάγματα, δεδομένου
ότι στην συντριπτική τους πλειοψηφία είναι σταθερά, τα τελευταία χρόνια αυξάνουν οι αναφορές για όψιμη νευρολογική συνδρομή εξ’ αιτίας τους. Η ύπαρξή τους
προδικάζει και κυρίως πολλαπλασιάζει (5×) την πιθανότητα ενός νέου κατάγματος
και υπάρχουν πολλά συμπτώματα και σημεία λόγω των οστεοπορωτικών σπονδυλικών καταγμάτων που χαλάνε την ποιότητα ζωής των ανθρώπων.
Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι η συχνότητα των VCFs στη γυναίκα είναι ίση με
την αθροιστική συχνότητα των καρκίνων μαστού, μήτρας και ωοθηκών και η θνησιμότητα συνεπεία των σπονδυλικών καταγμάτων ίση με εκείνη του καρκίνου του
μαστού. Οι κυριότερες συνέπειες αυτών των καταγμάτων είναι: η ύπαρξη χρόνιου
πόνου στην πλάτη, η προοδευτική κύφωση, η απώλεια βάρους, η απώλεια της
οσφυϊκής λόρδωσης και η οσφυαλγία, οι διαταραχές του ύπνου και ψυχολογικές
διαταραχές και οι αναπνευστικές διαταραχές που όλα μαζί αυξάνουν τη θνησιμότητα περίπου κατά 27%.
Δεδομένων ότι αφ’ ενός η «κλασική» ορθοπαιδική αντιμετώπιση, που ήταν
ο κλινοστατισμός, οι κηδεμόνες και η αναλγησία δεν διορθώνει την κυφωτική παραμόρφωση αλλά και το 1/3 τουλάχιστον των καταγμάτων παρέμεναν χρονίως
επώδυνα, τις τελευταίες δεκαετίες ανεζητήθησαν και επροτάθησαν εναλλακτικές
ριζικότερες λύσεις στην αντιμετώπιση των συμπιεστικών οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης.
135
136
Η ΟστΕΟΠΟρωσΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟσ
Η πρώτη ιδέα που εφαρμόσθηκε ήταν η διαδερμική ενίσχυση-υποστήριξη του
σπονδυλικού σώματος που υπέστη καθίζηση λόγω οστεοπόρωσης ή και άλλης αιτίας. σύμφωνα με την τεχνική που εμφανίσθηκε πρώτα απ’ τους Galibert και συν.
το 1984 γινόταν έγχυση ορθοπαιδικού τσιμέντου στο σώμα του σπονδύλου διά
μέσου των αυχένων των σπονδύλων. Η μέθοδος ονομάσθηκε σπονδυλοπλαστική
(vertebroplasty). Προσέφερε αναλγησία και προστασία απ’ την περαιτέρω καθίζηση
λόγω όμως των αρκετών και μερικές φορές σοβαρών επιπλοκών (διαφυγή τσιμέντου-τραυματισμός αγγείων και νεύρων) και της μη διόρθωσης της καθίζησης και
της κυφωτικής παραμόρφωσης δεν έτυχε ευρείας αποδοχής η τεχνική και την επόμενη δεκαετία παρουσιάστηκε η κυφοπλαστική (kyphoplasty), η οποία γρήγορα
πήρε και την αποδοχή απ’ το FDA το 1998. και σ’ αυτήν την τεχνική γίνεται έγχυση
methyl-methacrylate διαυχενικά στα σπονδυλικά σώματα αφού όμως προηγούμενα
διά της ιδίας οδού με ένα έξυπνο σύστημα ελεγχόμενης πίεσης γίνει ανύψωσηανάταξη εκ των έσω του συμπιεσθέντος σπονδυλικού σώματος. αυτό επιτυγχάνεται
με την εισβίβαση στο σπονδυλικό σώμα ενός ανθεκτικού «μπαλονιού» το οποίο
«φουσκώνει» και απωθεί-ανασηκώνει τις εκατέρωθεν σπονδυλικές επιφάνειες δημιουργώντας ένα περίκλειστο κενό στο κέντρο του σώματος που όταν αφαιρεθεί
το μπαλόνι γεμίζει με το τσιμέντο στεγανά, δημιουργώντας μια εσωτερική ναρθήκωση του σώματος και διορθώνοντας σε κάποιο βαθμό την κυφωτική παραμόρφωση (εικ. 29). Επιπλέον προσφέρει μια άμεση, θεαματική αναλγησία στον ασθενή
Πολυμεθυλμεθακρυλικό οξύ
Μπαλόνι
Σπογγώδες
οστούν
Πρόσθιος επιμήκης
σύνδεσμος
Eικόνα 29. Διαδοχικές φάσεις (1-4) εισόδου μπαλονιού κυφοπλαστικής διαμέσου του αυχένα
του σπονδύλου στο σπονδυλικό σώμα και έκπτυξη αυτού (5) (cancellous bone: σπογγώδες
οστούν, PMMA: πολυμεθυλμεθακρυλικό οξύ, anterior longitudinal ligament: πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος, balloon: μπαλόνι).
16. αλΗθΕιΕσ και ΜυθΟι για τΗν κυφΟΠλαστικΗ
137
με την ακινητοποίηση και την θερμική δράση του τσιμέντου. Οι αρχικές ενδείξεις
της τεχνικής ήταν η ύπαρξη πόνου και παραμόρφωσης-κύφωσης και δευτερευόντως το πρόσφατο του κατάγματος για την ύπαρξη καλού αποτελέσματος. για το
τελευταίο ενώ η αρχική ένδειξη ήταν η δημιουργία του κατάγματος εντός διμήνου,
υπήρξε μεγάλη συζήτηση και επέκταση της ένδειξης στα κατάγματα και εντός 4μήνου ή και περισσότερο.
Ομοίως παρ’ όλο που η αρχική ένδειξη ήταν τα οστεοπορωτικά κατάγματα
(εικ. 30) γρήγορα επεκτάθησαν οι ενδείξεις σε σπονδυλικές καθιζήσεις από νεοπλάσματα και από τραύμα (εικ. 31).
Οι γενικές αντενδείξεις για την τεχνική περιλαμβάνουν την ύπαρξη τοπικής ή
γενικευμένης λοίμωξης, τα ασταθή κατάγματα με διάσπαση του οπίσθιου τοιχώματος του σπονδύλου, τις διαταραχές της πηκτικότητας, την κακή γενική κατάσταση
του ασθενούς και την καθίζηση του σπονδυλικού σώματος πάνω απ’ το 80-90%.
Προϋπόθεση της διενέργειας της τεχνικής είναι η εμπειρία του χειρουργού και η
διάθεση ενός ή δύο C-arm.
αφού επιβεβαιωθεί ότι το κάταγμα είναι οστεοπορωτικό, πρόσφατο και το
αίτιο του πόνου, με τοπική ή γενική αναισθησία σε πρηνή θέση του ασθενούς γίνεται η προσπέλαση του σπονδυλικού σώματος διαυχενικά (για του θ8 έως Ο5
Eικόνα 30. Πολλαπλά οστεοπορωτικά κατάγματα οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης
μετά την κυφοπλαστική με τσιμέντο.
138
Η ΟστΕΟΠΟρωσΗ και Ο ΟρθΟΠαιΔικΟσ
Eικόνα 31. Καθιζήσεις-μεταστάσεις αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης μετά την κυφοπλαστική με τσιμέντο.
σπονδύλους), εξωαυχενικά (πάνω από τον θ8) ή και οπισθοπλάγια (για τους Ο2,
Ο3, Ο4 σπονδύλους εναλλακτικά).
γίνεται πρώτα εισβίβαση του trocar με το μπαλόνι ξεφούσκωτο, φουσκώνει
το μπαλόνι και γίνεται κάποιου βαθμού ανάταξη, αφαιρείται αφού ξεφουσκώσει
το μπαλόνι και η κοιλότητα που έχει δημιουργηθεί γεμίζει διά της ιδίας οδού με
τσιμέντο.
Η συχνότητα των γενικών επιπλοκών της τεχνικής είναι περίπου 1-2% και σ’
αυτές περιλαμβάνονται η πνευμονική εμβολή, η έγχυση του τσιμέντου σε αγγείο,
η τρώση νευρικής ρίζας, ο πνευμοθώραξ, η αναφυλαξία, η μεγάλη υπόταση, σπανιότατα θάνατος και σε μακροχρόνια βάση η νόσος (καθίζηση) παρακείμενων σπονδύλων για εμβιομηχανικούς λόγους.
Η δική μας εμπειρία από τουλάχιστον 300 κυφοπλαστικές σε οστεοπορωτικά
κατάγματα με τοπική αναισθησία είναι ότι η μέθοδος γενικά είναι ασφαλής και
αποτελεσματική ιδιαίτερα στην άμεση ανακούφιση του πόνου. γίνεται αυθημερόν
χωρίς νοσηλεία του ασθενούς και με άμεση κινητοποίηση. ασφαλώς δεν είναι εύκολη τεχνική, απαιτεί μια σημαντική «καμπύλη μαθήσεως» και δεν διορθώνει την
κυφωτική παραμόρφωση όσο περιμέναμε. Παρ’ όλο που έχουν δημοσιευθεί πολλές
μελέτες για την κυφοπλαστική, ελάχιστες είναι επιπέδου ι ή ιι.
γενικότερα για τη θεραπεία των συμπτωματικών οστεοπορωτικών συμπιεστικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης πρόσφατες (2011) οδηγίες της αμε-
16. αλΗθΕιΕσ και ΜυθΟι για τΗν κυφΟΠλαστικΗ
139
ρικανικής Εταιρείας των Ορθοπαιδικών Χειρουργών (AAOS) δίνουν τις παρακάτω
μεταξύ άλλων συστάσεις:
1) σύσταση ήπια: καλσιτονίνη 200IU για 4 εβδομάδες σε πρόσφατα διαγνωσθέν
επώδυνο κάταγμα.
2) σύσταση αδύνατη: Χορήγηση διφωσφονικών ή strontium για πρόληψη άλλων
καταγμάτων.
3) αδυναμία σύστασης για την ωφέλεια ή μη αναλγητικών, κηδεμόνων, ασκήσεων.
4) σύσταση ισχυρή εναντίον της σπονδυλοπλαστικής.
5) σύσταση αδύνατη υπέρ της κυφοπλαστικής για τον πόνο και αδυναμία τοποθέτησης υπέρ ή κατά για την βελτίωση της κυφωτικής παραμόρφωσης.
17
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤHΡΙΕΣ ΟΔΗΓIΕΣ – ΚΟΙΝA ΕΡΩΤHΜΑΤΑ – ΦAΡΜΑΚΑ –
ΕΜΠΟΡΙΚEΣ ΟΝΟΜΑΣIΕΣ
Συνιστώμενος εργαστηριακός έλεγχος προ θεραπείας:
• Το ιστορικό του ασθενή και η κλινική εξέταση είναι απαραίτητες και αναντικατάστατες διαδικασίες στην αξιολόγηση του περιστατικού και στον αποκλεισμό
δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης.
• Ο ελάχιστος απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος προ της έναρξης θεραπευτικής
αγωγής είναι:
– Ασβέστιο ορού (διορθωμένο ως προς αλβουμίνη ορού)
– Γενική αίματος
– ΤΚΕ
– Κρεατινίνη ορού
– Αλκαλική φωσφατάση (ALP)
– Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH)
– 25 (OH) βιταμίνη D ορού
Αναλόγως του ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και των αποτελεσμάτων του
αρχικού εργαστηριακού ελέγχου είναι δυνατόν να απαιτηθεί περαιτέρω έλεγχος
στα πλαίσια αναζήτησης δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης, όπως: παραθορμόνη ορού (PTH), τεστοστερόνη ορού (άνδρες), ανοσοηλεκτροφόρηση ορού-ούρων,
κορτιζόλη ούρων 24ώρου, τρυπτάση ορού, Anti-Tissue Transglutaminase (tTG) αντισώματα, κλπ. Οι δείκτες οστικού μεταβολισμού είναι χρήσιμο να προσδιορίζονται
πριν και κατά τη διάρκεια της αγωγής οστεοπόρωσης, αλλά επί του παρόντος δεν
υπάρχουν αρκετά στοιχεία ώστε να χρησιμοποιηθούν στην επιλογή της κατάλληλης
αντι-οστεοπορωτικής αγωγής.
141
142
Η ΟσΤΕΟπΟρωσΗ ΚΑι Ο ΟρΘΟπΑιδιΚΟσ
Αλγόριθμος προσδιορισμού ανάγκης θεραπείας μετεμμηνοπαυσιακών
γυναικών και ανδρών ≥ 50 ετών
Mέτρηση οστικής
πυκνότητας
Εκτίμηση ασθενή-προσδιορισμός
κινδύνου κατάγματος
• Σπονδυλικό κάταγμα ισχίου,
• περισσότερα από ένα έτερα
κατάγματα χαμηλής βίας
(π.χ. κατάγματα κερκίδας),
• μέτρηση οστικής πυκνότητας
ισχίου (ολικό ισχίο ή αυχένας
μηριαίου) ή/και Ο.Μ.Σ.Σ. με
T score ≤-2,5,
• μέτρηση οστικής πυκνότητας
με T score μεταξύ -1,0 και -2,5
(οστεοπενία) αλλά με 10-ετή
καταγματικό κίνδυνο
(FRAX)>20% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή/και ≥3%
για κάταγμα ισχίου.
Παρουσία ≥1 παραγόντων
ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ
Παρουσία ≥1 παραγόντων
• Οστεοπενία και 10-ετής
καταγματικός κίνδυνος για
μείζον οστεοπορωτικό
κάταγμα 10-20%
• Παρουσία σπονδυλικών καταγμάτων:
διενέργεια ακτινογραφιών Θ.Μ.Σ.Σ.
και Ο.Μ.Σ.Σ.,
• κάταγμα καρπού σε ηλικία ≥65 ετών,
• οστική πυκνότητα Ο.Μ.Σ.Σ. σημαντικά
ελαττωμένη σε σύγκριση με οστική
πυκνότητα ισχίου,
• σημαντική ελάττωση οστικής
πυκνότητας σε διαδοχικές μετρήσεις
με μεσοδιάστημα >1 έτους
(ταχεία απώλεια οστού),
• γυναίκες με καρκίνο μαστού από
αγωγή με αναστολείς αρωματάσης,
άνδρες με καρκίνο προστάτη υπό
αντι-ανδρογονική αγωγή,
• μακροχρόνια ή/και επαναλαμβανόμενη συστηματική αγωγή με γλυκοκορτικοειδή (peros ή παρεντερικά)
σε δόσεις μικρότερες από αυτές
της παρατεταμένης συστηματικής
αγωγής με γλυκοκοτρικοειδή,
• επαναλαμβανόμενα (>2) επεισόδια
πτώσης το τελευταίο έτος λόγω
διαταραχών βάδισης-ισορροπίας,
διαταραχών όρασης, κ.τ.λ.
• Οστεοπενία και 10-ετής
καταγματικός κίνδυνος για
μείζον οστεοπορωτικό
κάταγμα 10%
ΕΠΑΝΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
ΣΕ 3 ΕΤΗ
ΕΠΑΝΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
ΣΕ 1-2 ΕΤΗ
Απουσία παραγόντων
Ποιες είναι οι κλινικές ενδείξεις διενέργειας της μεθόδου DEXA;
Α. Γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών
Β. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 65 ετών με συνυπάρχοντες κλινικούς παράγοντες κινδύνου κατάγματος
Γ. Άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών
Δ. Ενήλικες με νόσο συνοδευόμενη από χαμηλή οστική μάζα ή απώλεια οστικής
μάζας
17. πΑρΑρΤΗΜΑ
143
Ε. Ενήλικες με ιστορικό κατάγματος χαμηλής ενέργειας
ΣΤ. Ενήλικες υπό αγωγή συνοδευόμενη από χαμηλή οστική μάζα ή απώλεια οστικής
μάζας
Ζ. παρακολούθηση αποτελεσμάτων φαρμακευτικής αγωγής
Η. διερεύνηση ατόμων ανεξαρτήτως ηλικίας που χαρακτηρίζονται ως άτομα “υψηλού κινδύνου”
Πως αξιολογούμε την οστική πυκνότητα με τη μέθοδο DEXA;
Α. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών:
χρήση του t-score
“φυσιολογικός”: > -1 σταθερή απόκλιση σε σχέση με νεαρά άτομα αναφοράς
“οστεοπενικός”: >-2.5 και < -1 σταθερές αποκλίσεις σε σχέση με νεαρά άτομα
αναφοράς
“οστεοπορωτικός”: < -2.5 σταθερές αποκλίσεις σε σχέση με νεαρά άτομα αναφοράς
“εγκατεστημένη οστεοπόρωση”: < -2.5 σταθερές αποκλίσεις σε σχέση με νεαρά
άτομα αναφοράς και συνύπαρξη ενός ή περισσοτέρων οστεοπορωτικών καταγμάτων
Β. προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες ηλικίας μικρότερης των 50 ετών:
χρήση του z-score:
“αναμενόμενο για την ηλικία”: z score > -2 σε σχέση με άτομα αναφοράς ίδιας
ηλικίας
“κατώτερο του αναμενόμενου για την ηλικία”: z score < -2 σε σχέση με άτομα
αναφοράς ίδιας ηλικίας.
Γ. παιδιά ( χρήση αποκλειστικά παιδιατρικού προγράμματος)
χρήση του z-score :
“αναμενόμενο για την ηλικία”: z score > -2 σε σχέση με άτομα αναφοράς ίδιας
ηλικίας
“κατώτερο του αναμενόμενου για την ηλικία”: z score < -2 σε σχέση με άτομα
αναφοράς ίδιας ηλικίας.
Χρησιμοποιούνται και με ποιο σκοπό, στην καθημερινή κλινική πρακτική,
οι βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού;
Α. O προσδιορισμός υψηλών τιμών δεικτών στο περιφερικό αίμα είναι χρήσιμος
για την αναγνώριση γυναικών υψηλού κινδύνου για κάταγμα (δεν υπάρχουν
στοιχεία για άνδρες και άτομα μη λευκής φυλής).
Β. Ο συνδυασμός αυξημένων τιμών δεικτών στο περιφερικό αίμα και χαμηλής
οστικής πυκνότητας έχει μεγαλύτερη προγνωστική αξία αναφορικά με την πρόγνωση κινδύνου κατάγματος σε σχέση με καθεμία ξεχωριστά παράμετρο.
144
Η ΟσΤΕΟπΟρωσΗ ΚΑι Ο ΟρΘΟπΑιδιΚΟσ
Γ. πρώιμη μείωση των δεικτών μετά την έναρξη αντιοστεοκλαστικής αγωγής έχει
προγνωστική αξία για τη μελλοντική αύξηση της οστικής πυκνότητας και τη μείωση κινδύνου κατάγματος.
Ποιοι ασθενείς χρειάζονται θεραπεία;
Α. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σπονδυλικό κάταγμα (μετά αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων).
Β. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με Τ-score στη DXA < -2.5 SD με ή χωρίς κάταγμα.
Γ. Ηλικιωμένα άτομα με ιστορικό κατάγματος του περιφερικού σκελετού χαμηλής
ενέργειας.
Δ. Άνδρες με οστεοπόρωση διαγνωσμένη με DXA με ή χωρίς προηγούμενα οστεοπορωτικά κατάγματα.
Ε. Ασθενείς υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή.
Πόσο πρέπει να διαρκεί η θεραπεία με αντιοστεοπορωτικά φάρμακα;
Α. δεν υπάρχει εμπειρία μακροχρόνιων μελετών για όλα τα φάρμακα
Β. συνιστάται η διάρκεια αγωγής να μην υπερβαίνει τα όρια στα οποία αναφέρονται οι μελέτες του αντίστοιχου φαρμάκου.
Γ. Έχει παρατηρηθεί ότι στην πληθώρα των φαρμάκων, η μεγαλύτερη αύξηση της
οστικής πυκνότητας παρατηρείται τα δύο πρώτα χρόνια της αγωγής. ωστόσο
έχουν παρατηρηθεί αυξήσεις και μετά το χρονικό αυτό διάστημα (αλενδρονάτη).
Δ. Εάν η οστική πυκνότητα , μετά από κάποιο χρονικό διάστημα αγωγής αποκατασταθεί , τότε η αγωγή μπορεί να διακοπεί, με την προϋπόθεση ότι παρακολουθούμε τους δείκτες οστικής εναλλαγής του ασθενούς.
Τα διφωσφονικά απορροφούνται ικανοποιητικά από το ΓΕΣ;
Αν όχι πως μπορούμε να αυξήσουμε την απορρόφηση;
Α. Μόνο 0.5-5% της χορηγούμενης από το στόμα δόσης απορροφάται.
Β. Η απορρόφηση είναι ιδανικά αυξημένη, αν η λήψη του φαρμάκου γίνει με άδειο
στομάχι, με ένα ποτήρι νερό και αποφευχθεί η λήψη τροφής για 30 λεπτά.
Πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση διφωσφονικών πριν από οδοντιατρική
επέμβαση;
Α. Η οστεονέκρωση της γνάθου αποτελεί μια σπάνια επιπλοκή της χορήγησης διφωσφονικών.
Β. Εμφανίζεται συχνότερα σε ογκολογικούς ασθενείς με τη χρήση ενδοφλέβιων
διφωσφονικών.
17. πΑρΑρΤΗΜΑ
145
Γ. δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες συστάσεις για την πρόληψη της επιπλοκής.
Δ. ωστόσο, ολιγόμηνη διακοπή της αγωγής με διφωσφονικά πριν από οδοντιατρική
επέμβαση (εξαγωγές οδόντων ή τοποθέτηση εμφυτευμάτων) θεωρείται λογική.
Είναι ίδιες οι επιπλοκές μεταξύ ενδοφλέβιων και από του στόματος διφωσφονικών;
Α. Υπάρχουν επιπλοκές που σχεδόν εμφανίζονται μόνο μετά τη χρήση ενδοφλέβιων διφωσφονικών.
Β. πριν τη χορήγηση ενδοφλέβιων διφωσφονικών πρέπει να ελέγχεται η τιμή
ασβεστίου και κρεατινίνης ορού. Μπορεί να προκαλέσουν υπασβεστιαιμία ή
και αύξηση της κρεατινίνης. Ενδείκνυνται με κάθαρση κρεατινίνης > 30 ml/min.
Γ. Αντίδραση οξείας φάσης, που περιλαμβάνει πυρετό, κακουχία, μυαλγίες, κεφαλαλγία και γριππώδη συνδρομή παρατηρείται έως και σε 15% ασθενών μετά
την πρώτη ενδοφλέβια λήψη ζολενδρονικού οξέος.
Δ. σύνδρομο χρόνιου οστικού πόνου που υποχωρεί μετά τη διακοπή της αγωγής.
Χρειάζονται όλοι οι ασθενείς που ακολουθούν αντιοστεοπορωτική αγωγή,
ταυτόχρονη λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D;
Α. Όλες οι μελέτες αποτελεσματικότητας των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων
προϋπόθεταν τη συγχορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D.
B. Μεγάλος αριθμός υψηλού επιπέδου μελετών έχουν αναδείξει την αποτελεσματικότητα της χορήγησης ασβεστίου και βιταμίνης D στη μείωση του σχετικού
κινδύνου καταγμάτων. Λίγες εργασίες υποστηρίζουν το αντίθετο.
Γ. Τα αποτελέσματα εργασιών αναφορικά με τη μεμονωμένη χρήση ασβεστίου
ή βιταμίνης D είναι αντικρουόμενα.
Δ. συνιστάται η ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου (1000-1200mg) και βιταμίνης D
(800 μονάδων), σε γυναίκες και άντρες άνω των 50 ετών.
Ε. Η αλφακασιδόλη (0.5-1 mg/ημέρα) συνιστάται για την αντιμετώπιση της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης.
ΣΤ. δε συνιστάται η χορήγηση μόνο ασβεστίου ή μόνο βιταμίνης D.
146
Η ΟσΤΕΟπΟρωσΗ ΚΑι Ο ΟρΘΟπΑιδιΚΟσ
ΕΜΠΟΡΙΚΕΣ ΟΝΟΜΑΣΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΜΕ ΕΝΔΕΙΞΗ
ΤΗΝ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
ΑΛΑΤΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Calcium Carbonate
CALCIORAL/Nycomed: chw. tab 500*mg x 20
CALCIFORM/ Farmanic: ef. tab 1.25 (0.5*) mg x 20, x 60
Calcium Carbonate + Calcium Gluconate-Calcium Lactate
MEGA-CALCIUM SANDOZ/Novartis: ef. tab 1000*mg (1750+2263mg) x 20
Calcium Phosphate Tribasic
NEOCALCIT /Biospray: pd.sol.sd 1.2g /sachet x 30
Heavy Calcium Carbonate
BODY-CALCIN/Uni-Pharma: chw. tab 500*mg x 20
ΑΛΑΤΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D
Calcium Carbonate+Colecalciferol
CALCIORAL D3/Nycomed: chw.tab 500mg*+ 400iu x 20, x 60
CALVIDIN/Rottapharm: chw.tab [1500 (600mg*)+ 400iu] x 60
CAL+D/Verisfield: chw.tab 500mg*+ 400iu x 60
D-CALCIUM/Mediapharm: chw.tab 600mg*+ 400iu x 60
IDEOS/Vianex: chw.tab 500mg*+ 400iu x 60
NATECAL D3/ITF : chw.tab [1500 (600mg*)+ 400iu] x 60
ORBICAL D3/Zwitter: ef.tab 1000mg*+880iu x 20
TAMINOL/Help: chw.tab 500mg*+ 400iu x 60
Calcium Phosphate Tribasic+Colecalciferol
CALDESIL/Guidotti: pd.ora.sus [3.1g (1200mg*)+800iu]/sachet x 30
DECAL/Menarini: pd.ora.sus [3.1g (1200mg*)+800iu]/sachet x 30
ΑΛΦΑΚΑΣΙΔΟΛΗ (ALFACACIDOL)
ΑLCIDOLIN/Sanopharm: soft.caps 1mcg x 100
ALESTOPOR/Κλέβα: sof.g.caps 0.25mcg x 100, 1mcg x 100
ALFACALCIDOL/ALVIA/Alvia: soft.caps 1mcg x 100
17. πΑρΑρΤΗΜΑ
147
ALPHACAL/Energon: caps 1mcg x 100
ALPHA D3/Γερολυματος: sof.g.caps 0.25mcg x 100, 0.5mcg x 100, 1mcg x 100
ALPHA PLUS/Genepharm: soft.caps 1mcg x 100
ALPHAZOL/Vocate: soft.caps 0.25mcg x 100, 1mcg x 100
ANTEBE/Armedica: soft.caps 1mcg x 100
A-OSTIN-D3/Farmedia: soft.caps 1mcg x 100
AXELANOL/Φερακον: soft.caps 1mcg x 100
BALUDOL/Balu: or.so.d 2mcg/ml fl x 20ml
BIOVIT/Biospray: soft.caps 1mcg x 100
CALCIDROPS/Medilat: or.so.d 2mcg/ml bottle x 20ml
CALCODOL D3/Farmanic: soft.caps 0.25mcg x 100, 1mcg x 100
CALFADOL/Φαράν: soft.caps 0.25mcg x 100, 1mcg x 100
CALINOL/Α.δη.Φαρμ: sof.g.caps 1mcg x 100
EMARFEN/Μινέρβα: sof.g.caps 0.25mcg x 100, 1mcg x 100
IASVEST/Loevar: soft.caps 1mcg x 100
LOSEFAN/Proel: or.so.d 2mcg/ml fl x 20ml
MEGA-ALPHA/Aurora: soft.caps 1mcg x 100
ONE- ALPHA /LEO/Leo: or.so.d 2mcg/ml fl x 20ml- soft.caps 0.25mcg x 100, 0.50mcg
x 100, 1mcg x 100- inj.sol 1mcg/0.5ml-amp x 10, 2mcg/1ml-amp x 10
ΟSSIDROL/Χρισπα Αλφα: sof.g.caps 1mcg x 100
OSTEOVILE/Φαρμανελ: soft.caps 0.25mcg x 100, 1mcg x 100
V-D-BONE/Verisfield U.K.: soft.caps 1mcg x 100
VITOCALCIT/S.J.A: or.so.d 2mcg/ml fl x 20ml- soft.caps 1mcg x 100
ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΣΟΛΟΜΟΥ, ΣΥΝΘΕΤΙΚΗ (CALCITONIN SALMON,
SYNTHETIC)
ALCITON/Κλέβα: naspr.sol 100 iu/dose vial x 14doses, x 28doses, 200 iu/ dose fl x
1.6ml (14doses)
ALICITONIN/Rafarm: naspr.sol 200iu/dose fl x 2ml + αντλία x 14doses, fl x 4ml +
αντλία x 28doses
ALFATON/Φαραν: naspr.sol 200iu/dose fl x 3.5ml (28doses + δοσ. μηχανισμός)
ARSIPOR/ARS Medendi: naspr.sol 200 iu/dose fl x 2ml+δοσ. μηχανισμός
ASSOCALS/S.J.A: naspr.sol 200iu/dose fl x 2ml + δοσ. μηχανισμός x 14doses
148
Η ΟσΤΕΟπΟρωσΗ ΚΑι Ο ΟρΘΟπΑιδιΚΟσ
ΑUROCALCIN/A.V.I: naspr.sol 100iu/dose fl x 2ml+δοσ. αντλία, 200 iu/ dose fl x 2ml
+ δοσ. αντλία
BROSIDON/Bros: naspr.sol 100 iu/dose 1vial x 2ml (14 doses), 1vial x 4ml (28doses),
200iu/dose 1vial x 2ml (14 doses), 1vial x 4ml (28 doses)
CALCI-10/Φαρματεν: naspr.sol 100 iu/ dose fl x 4ml + δοσομετρική, 200 iu/ dose fl
x 2ml +δοσομετρική
CALCICONTROL/ A.πολυχρονης : naspr.sol 100iu/dose vial x 3.5ml (14 doses) + SP,
200 iu/ dose vial x 2ml
CALCIDERON/Mediapharm: naspr.sol 100iu/dose vial x 3.5ml +sp.pump (28 doses)
CALCIPHAR/Φαρμεξ: naspr.sol 100iu/dose fl x 4ml
CALCIPLUS/Nexus: naspr.sol 100iu/dose fl x 2ml (14doses), x 4ml (28 doses)
CALCITON/Biospray : naspr.sol 200 iu/ dose fl x 2ml+δοσ. Μηχανισμός
CALCITONIN /Target: naspr.sol 100iu/dose fl x 2ml + δοσ.μηχανισμός x 14doses, fl
x 4ml + δοσ.μηχανισμός x 28doses
CALCO/Farmanic: m.d.nas.sp 100 iu/ dose fl x 3.6ml (28 doses)- naspr.sol 200 iu/dose
fl x 1.8ml- inj.sol 100 iu/1ml-amp x 5
CALCYTONIL/Medarte: naspr.sol 100iu/dose fl x 4ml + sp.pump (28 doses)
CALOSTON/Sanus: naspr.sol 100iu/dose fl x 4ml + δοσ.μηχανισμός (28 doses)
CALSAL/Balu: naspr.sol 100 iu/ dose fl x 2ml+ δοσ.μηχανισμός x 14doses, x 4ml+δοσ.
Μηχανισμός
CALSYNAR/Sanofi-Aventis: m.d.nas.sp 100 iu/dose x 28 monodose fl (28doses)inj.sol 100 iu/1ml-pf-syr x 5
CALTEC/Zwitter: naspr.sol 200iu/dose fl x 4ml + δοσ.μηχανισμός x 28doses
CROCALCIN/Aurora: m.d.nas.sp 100 iu/ dose fl x 3.3ml (28 doses)
FARMICALCINE/Alapis: naspr.sol 200iu/dose vial x 2ml + m.pump
DOCTADRYLE/Doctum: naspr.sol 100 iu/ dose fl x 4ml+ pump x 28doses
GENECALCIN/Genepharm: m.d.nas.sp 100 iu/ dose fl x 2ml (14doses), x 4ml (28
doses)-naspr.sol 200iu/dose fl x 2ml (14 doses)
IAMACALCIN/Iamatica: naspr.sol 100iu/dose fl x 4ml + δοσ.μηχανισμός x 28doses
IRICALCIN/Vocate: naspr.sol 100 iu/dose fl x 4ml, 200iu/dose fl x 4ml
LATONINA/Rottapharm: m.d.nas.sp 100iu/dose fl x 3.5ml-naspr.sol 200iu/dose fl x
2ml (14 doses)
LIXOCAM/Med-One: naspr.sol 100iu/dose vial x 0.9ml+ δοσ.αντλία x 7doses, vial x
1.8ml+ δοσ.αντλία x 14doses
17. πΑρΑρΤΗΜΑ
149
MIACALCIC/Novartis: m.d.nas.sp 200iu/dose fl x 2ml+δοσ. μηχανισμός- inj.sol 100
iu/1ml-amp x 5
ΜΙΑDENIL/Ανφαρμ: naspr.sol 200iu/dose fl x 2ml, x 4ml- inj.sol 100 iu/1ml-amp x
5
MIOSER/Help: naspr.sol 100iu/dose vial x 3.5ml+sp.pump
NEOSTESIN/Nycomed: m.d.nas.sp 100 iu/dose fl x 4ml+ δοσομετρική
NOPREMIN/Μινέρβα: naspr.sol 200 iu/ dose fl x 2ml (14 doses)
NORCALCIN/Biomedica-Chemica: naspr.sol 100 iu/dose fl x 3.3ml
NYLEX/Proel: naspr.sol 100iu/dose fl x 2ml (14 doses), x 4ml (28 doses), 200iu/dose
fl x 2ml
OSANIT/Iasis: naspr.sol 100iu/dose fl x 4ml (28 doses) +δοσ. Μηχανισμός
OSIVAN/Leovan: naspr.sol 100 iu/ dose fl x 4ml+δοσ. μηχανισμός
OSTEONORM/ Χρισπα Αλφα : naspr.sol 200 iu/ dose fl x 2ml (14 doses)
OSTIFIX/Farmedia: naspr.sol 100 iu/dose bottle x 2ml (14 doses), x 4ml (28 doses),
200iu/dose bottle x 2ml, x 4ml
PLUSTON/Φερακον: naspr.sol 100iu/dose fl x 4ml x 28doses
RAFACALCIN/Rafarm: naspr.sol 100iu/dose fl x 2ml (14doses), x 4ml (28doses)naspr.sol 200iu/dose fl x 2ml x 14doses+δοσ.αντλία
REDICALCIN/Biosynthesis: naspr.sol 100iu/dose vial x 4ml (28 doses), 200iu/dose
vial x 2ml (14 doses)
ROTHRIN/Iapharm: naspr.sol 100 iu/ dose 1vial x 3.5ml, 200 iu/ dose 1vial x 2ml
SAL-CAL/Remedina: naspr.sol 200iu/dose vial x 2ml+ δοσ.μηχανισμός x 14doses
SALMOCALCIN/Viofar: naspr.sol 100iu/dose fl x 4ml x 28doses, 200iu/dose fl x 2ml
x 14 doses
SALMOTEN/Α.δη.Φαρμ: m.d.nas.sp 100 iu/dose fl x 4ml (28 doses)
TENDOLON/Elpen: naspr.sol 100iu/dose fl x 4ml (28 doses), 200iu/dose vial x 2ml
(14 doses)
TOSICALCIN/Φαρμανελ: m.d.nas.sp 100iu/dose fl x 2ml (14 doses), x 4ml (28 doses),
200 iu/dose fl x 2ml (15 doses)
TRANSCALCIUM/Verisfield U.K.: naspr.sol 200 iu/dose 1vial x 2ml (14doses)
+sp.pump, x 4ml (28doses)+sp.pump
VELKACALCIN/Βελκα: naspr.sol 100 iu/ dose fl x 4ml (28 doses) με δοσομετρική
αντλία
ZYOSTON/Μεντιμαρ: naspr.sol 100 iu/ dose fl x 4ml (28 doses)
150
Η ΟσΤΕΟπΟρωσΗ ΚΑι Ο ΟρΘΟπΑιδιΚΟσ
ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΕΣ ΤΩΝ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ
(SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATORS: SERMS)
ραλοξιφαίνη ( Raloxifene)
EVISTA/Daiichi Sankyo Germany: f.c.tab 60mg x 28
Βαζεδοξιφένη (Bazedoxifene)
CONBRIZA Wyeth Hellas f.c.tab 20mg x 28
ΑΛΕΝΔΡΟΝΑΤΗ ΝΑΤΡΙΟΥΧΟΣ (ALENDRONATE SODIUM)
ALEFOS/Santa: tab 70mg x 4
ALENDRAL/Biospray: tab 10mg x 10
ALENDRONATE/GENERICS/Generics: tab 70mg x 4
AMPINE/Biomedica-Chemica: tab 70mg x 4
AURODREN/Aurora: tab 70mg x 4, x 12
DARGOL/Κλέβα: tab 70mg x 4, x 12
DELFOZA/Delegant Κύπρος: tab 70mg x 4
DIFONATE/Φαρμανελ: tab 70mg x 4, x 12
DROFAZ/Specifar: tab 70mg x 4
ENIMON/Φαρμεξ: tab 70mg x 4
FOROSA/Sandoz Austria: tab 70mg x 4
FOSAMAX/ Vianex: tab 10mg x 10
FOSAMAX ONCE WEEKLY/Vianex: tab 70mg x 4
FOSALEN/Genepharm: tab 10mg x 10
FOSAZOM/Vocate: tab 70mg x 4
LEDRONIN/Farmanic: tab 70mg x 4, x 12
LOZOSTUN/Rottapharm: tab 70mg x 4
MOSMASS/Rafarm: tab 10mg x 10
OSASTON/Φαραν: tab 70mg x 4, x 12
OSTALERT/Medarte: tab 70mg x 4
OSTOMAX/Uni-Pharma: tab 10mg x 10
POROCALM/Φαρματεν: tab 70mg x 4
TEVANATE/Teva The Netherlands: tab 70mg x 4, x 8, x 12
17. πΑρΑρΤΗΜΑ
151
AΛENΔPONATH NATPIOYXOΣ+ΧΟΛΗΚΑΛΣΙΦΕΡΟΛΗ
(ALENDRONATE SODIUM+CHOLECALCIFEROL)
FOSAVANCE/ Merck Sharp & Dohme U.K.: tab [70mg*+70mcg (2800 IU)] x 4,
[70mg*+140mcg (5400 IU)] x 4 (*η περιεκτικότητα αναφέρεται σε Alendronic Αcid)
ΙΒΑΝΔΡΟΝΙΚΟ ΟΞΥ (IBANDRONIC ΑCID)
BONDRONAT/Roche U.K.: c/s.sol.in 2mg/2ml-vial x 1, 6mg/6ml-vial x 1- f.c.tab 50mg
x 28
BONVIVA/ Roche U.K.: f.c.tab 150mg x 1- inj.sol 3mg/3ml-pf.syr x 1
ΡΙΣΕΔΡΟΝΑΤΗ ΝΑΤΡΙΟΥΧΟΣ (RISEDRONATE SODIUM)
ACTONEL /Sanofi-Aventis: f.c.tab 5mg x 28, 30mg x 14, x 28
ACTONEL OAW «μία φορά την εβδομάδα»/Sanofi-Aventis: f.c.tab 35mg x 4
ACTONEL OAW «2 συνεχόμενες ημέρες το μήνα»/Sanofi-Aventis: f.c.tab 75mg x 2
BONDAPEN / ELPEN: f.c. tab 35 mg x4
ZΟΛΕΔΡΟΝΙΚΟ ΟΞΥ (ΖΟLEDRONIC ΑCID)
ACLASTA/Novartis U.K.: sol.iv.inf 0.05mg/ml bottle x 100ml
ZOMETA/Novartis U.K: c/s.sol.in 4 mg/5ml bt x 1vial
ΣΤΡΟΝΤΙΟ ΡΑΝΕΛΙΚΟ (STRONTIUM RANELATE)
PROTELOS /Servier France: gra.or.sus 2g/sach x 28
ΤΕΡΙΠΑΡΑΤΙΔΗ (ΤERIPARATIDE- RHPTH (1-34) (RECOMBINANT
HUMAN PARATHYROID HORMONE 1-34)
FORSTEO /Eli Lilly The Netherlands: inj.sol 20mcg/80μl (1 προγεμισμένη συσκευή
τύπου πένας των 3ml)
ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ, ΑΝΑΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ [PARATHYROID
HORMONE, RECOMBINANT HUMAN (RHPTH)]
PREOTACT/Nycomed Denmark: ps.inj.sol 1.61mg/1.13ml (14 doses, 100mcg/dose)
2 δίχωρα cartridges x 14 doses
ΔΕΝΟΣΟΥΜΑΜΠΗ (DENOSUMAB)
PROLIA /Amgen inj.sol 60 mg/ml 1pf.syr
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Adler RA. Osteoporosis in men: insights for the clinician. Ther Adv Musculoskelet Dis.
2011 Aug;3(4):191-20
Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, et al. Possible benefits of strontium ranelate in complicated
long bone fractures. Rheumatol Int. 2012 Feb;32(2):439-43.
Armas LA, Recker RR. Pathophysiology of osteoporosis: new mechanistic insights. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Sep;41(3):475-86.
Baltas CS, Balanika AP, Raptou PD, Tournis S, Lyritis GP; Hellenic guidelines on bone densitometry working group. Clinical practice guidelines proposed by the Hellenic Foundation
of Osteoporosis for the management of osteoporosis based on DXA results. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2005 Oct-Dec;5(4):388-92.
Bennett K. Osteoporosis and kyphoplasty. J Pain Palliat Care Pharmacother.
2011;25(3):286-7.
Blanchard F, Papapoulos S, Compston J, Maggi S. Osteoporosis: strategies for prevention.
Aging (Milano). 1998 Apr;10(2):161-2.
Blume SW, Curtis JR. Medical costs of osteoporosis in the elderly Medicare population.
Osteoporos Int. 2011 Jun;22(6):1835-44.
Bollerslev J, Harris ST, Leder BZ. Bisphosphonates for osteoporosis: benefits and risks.
J Clin Endocrinol Metab. 2011 Sep;96(9):27A, 28A.
Bone H. Future directions in osteoporosis therapeutics. Endocrinol Metab Clin North
Am. 2012 Sep;41(3):655-61.
Boonen S, Marin F, Obermayer-Pietsch B, et al. Effects of previous antiresorptive therapy
on the bone mineral density response to two years of teriparatide treatment in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):85260. Epub 2007 Dec 26.
153
154
Η ΟστεΟπΟρωσΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟσ
Boonen S, Rosenberg E, Claessens F, et al. Inhibition of cathepsin K for treatment of osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2012 Mar;10(1):73-9.
Carpinteri R, Porcelli T, Mejia C, et al. Glucocorticoid-induced osteoporosis and parathyroid hormone. J Endocrinol Invest. 2010;33(7 Suppl):16-21.
Carulli C, Civinini R, Matassi F, et al. The use of anti-osteoporosis drugs in total knee
arthroplasty. Aging Clin Exp Res. 2011 Apr;23(2 Suppl):38-9.
Carvalho NN, Voss LA, Almeida MO, et al. Atypical femoral fractures during prolonged
use of bisphosphonates: short-term responses to strontium ranelate and teriparatide.
J Clin Endocrinol Metab. 2011 Sep;96(9):2675-80.
Casadei K, Becker C. Once-monthly risedronate for postmenopausal osteoporosis. Int J
Womens Health. 2010 Aug 9;1:1-9.
Compston J. The use of combination therapy in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine. 2012 Feb;41(1):11-8.
Cosman F, Eriksen EF, Recknor C, et al. Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner
Res. 2011 Mar;26(3):503-11.
Crabtree N, Lunt M, Holt G, Kröger H, et al. Hip geometry, bone mineral distribution,
and bone strength in European men and women: the EPOS study. Bone. 2000
Jul;27(1):151-9.
Cremers S, Papapoulos S. Pharmacology of bisphosphonates. Bone. 2011 Jul;49(1):42-9.
Demontiero O, Vidal C, Duque G. Aging and bone loss: new insights for the clinician.
Ther Adv Musculoskelet Dis. 2012 Apr;4(2):61-76.
Denaro V, Longo UG, Denaro L. Vertebroplasty versus conservative treatment for vertebral fractures. Lancet. 2010 Dec 18;376(9758):2071
Diez-Perez A, Sole E. Teriparatide for glucocorticoid-induced osteoporosis. J Rheumatol.
2012 Mar;39(3):461-2.
Drake MT, Khosla S. Male osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012
Sep;41(3):629-41. Epub 2012 Jun 17.
Duggan ST, McKeage K. Bazedoxifene: a review of its use in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Drugs. 2011 Nov 12;71(16):2193-212.
EpidGauthier A, Kanis JA, Jiang Y, Martin M, et al. emiological burden of postmenopausal
osteoporosis in the UK from 2010 to 2021: estimations from a disease model. Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):179-88.
Esses SI, McGuire R, Jenkins J, Finkelstein J, et al. American Academy of Orthopaedic
Surgeons clinical practice guideline on: the treatment of osteoporotic spinal compression
fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011 Oct 19;93(20):1934-6.
επιλεγμενΗ ΒιΒλιΟγραφια
155
European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group, Felsenberg D, Silman AJ, Lunt
M, Armbrecht G, et al. Incidence of vertebral fracture in europe: results from the European
Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res. 2002 Apr;17(4):716-24.
Garrison D. Osteoarthritis, osteoporosis, and exercise. Health Saf. 2012 Sep;60(9):381-3.
Genant HK. Bazedoxifene: a new selective estrogen receptor modulator for postmenopausal osteoporosis. Menopause Int. 2011 Jun;17(2):44-9.
Giusti A, Hamdy NA, Dekkers OM, et al. Atypical fractures and bisphosphonate therapy:
a cohort study of patients with femoral fracture with radiographic adjudication of fracture
site and features. Bone. 2011 May 1;48(5):966-71.
Giusti A, Hamdy NA, Papapoulos SE. Atypical fractures of the femur and bisphosphonate
therapy: A systematic review of case/case series studies. Bone. 2010 Aug;47(2):169-80.
Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, et al. Implications for fracture healing of
current and new osteoporosis treatments: an ESCEO consensus paper. Calcif Tissue Int.
2012 May;90(5):343-53. doi: 10.1007/s00223-012-9587-4.
Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, Reginster JY, et al. Implications for fracture
healing of current and new osteoporosis treatments: an ESCEO consensus paper. Calcif
Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53.
Honkanen R, Kärkkäinen M, Kröger H. Calcium and vitamin D in promotion of postmenopausal bone health. Womens Health (Lond Engl). 2010 Nov;6(6):773-6.
Jilka RL, Weinstein RS, Bellido T, et al. Increased bone formation by prevention of osteoblast apoptosis with parathyroid hormone. J Clin Invest. 1999 Aug;104(4):439-46.
Jilka RL, Weinstein RS, Parfitt AM, Manolagas SC. Quantifying osteoblast and osteocyte
apoptosis: challenges and rewards. J Bone Miner Res. 2007 Oct;22(10):1492-501.
Johnell O, Gullberg B, Kanis JA, Allander E, et al. Risk factors for hip fracture in European
women: the MEDOS Study. Mediterranean Osteoporosis Study. J Bone Miner Res. 1995
Nov;10(11):1802-15.
Kanis J, Johnell O, Gullberg B, Allander E, et al. Risk factors for hip fracture in men from
southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study. Osteoporos
Int. 1999;9(1):45-54.
Kanis JA, Hans D, Cooper C, Baim S, Bilezikian JP, et al. Interpretation and use of FRAX
in clinical practice. Osteoporos Int. 2011 Sep;22(9):2395-411.
Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. A meta-analysis of the effect of strontium
ranelate on the risk of vertebral and non-vertebral fracture in postmenopausal osteoporosis and the interaction with FRAX(®).Osteoporos Int. 2011 Aug;22(8):2347-55.
Kapetanos G, Symeonides PP, Dimitriou C, et al. A double blind study of intranasal cal-
156
Η ΟστεΟπΟρωσΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟσ
citonin for established postmenopausal osteoporosis. Acta Orthop Scand Suppl. 1997
Oct;275:108-11.
Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D, Lunt M, et al. Whom to treat? The contribution
of vertebral X-rays to risk-based algorithms for fracture prediction. Results from the European Prospective Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2006;17(9):1369-81.
Kaptoge S, Benevolenskaya LI, Bhalla AK, Cannata JB, et al. Low BMD is less predictive
than reported falls for future limb fractures in women across Europe: results from the
European Prospective Osteoporosis Study. Bone. 2005 Mar;36(3):387-98.
Kenanidis EI, Potoupnis ME, Papavasillioul KA, Kapetanos G. et al. Serum levels of bone
turnover markers following total joint arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2010
Dec;18(3):290-5.
Kraenzlin ME, Meier C. Parathyroid hormone analogues in the treatment of osteoporosis.
Nat Rev Endocrinol. 2011 Jul 12;7(11):647-56.
Krege JH, Wan X. Teriparatide and the risk of nonvertebral fractures in women with
postmenopausal osteoporosis. Bone. 2012 Jan;50(1):161-4.
Laster AJ, Tanner SB. Duration of treatment in postmenopausal osteoporosis: how long
to treat and what are the consequences of cessation of treatment? Rheum Dis Clin
North Am. 2011 Aug;37(3):323-36, v.
Lecart MP, Reginster JY. Current options for the management of postmenopausal osteoporosis. Expert Opin Pharmacother. 2011 Nov;12(16):2533-52. Epub 2011 Sep 15.
Lewiecki EM. New targets for intervention in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Nat Rev Rheumatol. 2011 Sep 20;7(11):631-8.
Lips P, van Schoor NM. The effect of vitamin D on bone and osteoporosis. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug;25(4):585-91.
Lyritis G, Boscainos PJ. Calcitonin effects on cartilage and fracture healing. J Musculoskelet
Neuronal Interact. 2001 Dec;2(2):137-42.
Lyritis G, Marin F, Barker C, Pfeifer M, et al; EUROFORS Study Group. Back pain during
different sequential treatment regimens of teriparatide: results from EUROFORS. Curr
Med Res Opin. 2010 Aug;26(8):1799-807.
Lyritis GP, Georgoulas T, Zafeiris CP. Bone anabolic versus bone anticatabolic treatment
of postmenopausal osteoporosis. Ann N Y Acad Sci. 2010 Sep;1205:277-83.
Lyritis GP, Johnell O. Orthopaedic management of hip fracture. Bone. 1993;14 Suppl
1:S11-7.
Lyritis GP. Epidemiology of hip fracture: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis
Study. Osteoporos Int. 1996;6 Suppl 3:11-5.
Ma YL, Marin F, Stepan J, Ish-Shalom S, Kapetanos G. et al. Comparative effects of teri-
επιλεγμενΗ ΒιΒλιΟγραφια
157
paratide and strontium ranelate in the periosteum of iliac crest biopsies in postmenopausal women with osteoporosis. Bone. 2011 May 1;48(5):972-8.
Majumdar SR, McAlister FA, Johnson JA, et al. Interventions to increase osteoporosis
treatment in patients with ‘incidentally’ detected vertebral fractures. Am J Med. 2012
Sep;125(9):929-36. Workplace
Makras P, Vaiopoulos G, Lyritis GP; Greek National Medicine Agency. 2011 guidelines
for the diagnosis and treatment of osteoporosis in Greece. J Musculoskelet Neuronal
Interact. 2012 Mar;12(1):38-42.
Manolagas SC, Kousteni S, Jilka RL. Sex steroids and bone. Recent Prog Horm Res.
2002;57:385-409.
Manolagas SC, Parfitt AM. What old means to bone. Trends Endocrinol Metab. 2010
Jun;21(6):369-74.
Manolagas SC, Weinstein RS. New developments in the pathogenesis and treatment of
steroid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res. 1999 Jul;14(7):1061-6.
Manolagas SC. Cellular and molecular mechanisms of osteoporosis. Aging (Milano).
1998 Jun;10(3):182-90.
Manolagas SC. Role of cytokines in bone resorption. Bone. 1995 Aug;17(2 Suppl):63S-67S.
Messalli EM, Scaffa C. Long-term safety and efficacy of raloxifene in the prevention and
treatment of postmenopausal osteoporosis: an update. Int J Womens Health. 2010 Aug
9;1:11-20.
Mosekilde L, Tørring O, Rejnmark L. Emerging anabolic treatments in osteoporosis. Curr
Drug Saf. 2011 Apr;6(2):62-74.
O’Neill T, Papapoulos S. Can we prevent fractures? Baillieres Clin Rheumatol. 1997
Aug;11(3):565-82.
Orwig DL, Chiles N, Jones M, Hochberg MC. Osteoporosis in men: update 2011. Rheum
Dis Clin North Am. 2011 Aug;37(3):401-14, vi.
Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi ML,et al. Five years of denosumab exposure
in women with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of the
FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2012 Mar;27(3):694-701.
Papapoulos S, Makras P. Selection of antiresorptive or anabolic treatments for postmenopausal osteoporosis. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Sep;4(9):514-23.
Papapoulos SE. Bisphosphonate therapy in children with secondary osteoporosis. Horm
Res Paediatr. 2011;76 Suppl 1:24-7.
Papapoulos SE. Bisphosphonates: how do they work? Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 2008 Oct;22(5):831-47.
158
Η ΟστεΟπΟρωσΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟσ
Papapoulos SE. Ibandronate: a potent new bisphosphonate in the management of postmenopausal osteoporosis. Int J Clin Pract. 2003 Jun;57(5):417-22.
Papapoulos SE. Pharmacological management of osteoporosis. Aging (Milano). 1998
Jun;10(3):263-8.
Papapoulos SE. Targeting sclerostin as potential treatment of osteoporosis. Ann Rheum
Dis. 2011 Mar;70 Suppl 1:i119-22.
Papapoulos SE. Use of bisphosphonates in the management of postmenopausal osteoporosis. Ann N Y Acad Sci. 2011 Feb;1218:15-32.
Papapoulos SE. Use of bisphosphonates in the management of postmenopausal osteoporosis. Ann N Y Acad Sci. 2011 Feb;1218:15-32.
Paspati I, Galanos A, Lyritis GP. Hip fracture epidemiology in Greece during 1977-1992.
Calcif Tissue Int. 1998 Jun;62(6):542-7.
Patton CM, Powell AP, Patel AA. Vitamin D in orthopaedics. J Am Acad Orthop Surg.
2012 Mar;20(3):123-9.
Peichl P, Holzer LA, Maier R, Holzer G. Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracturehealing in pubic bones of elderly osteoporotic women. J Bone Joint Surg Am. 2011 Sep
7;93(17):1583-7.
Pietrogrande L. Update on the efficacy, safety, and adherence to treatment of full length
parathyroid hormone, PTH (1-84), in the treatment of postmenopausal osteoporosis.
Int J Womens Health. 2010 Aug 9;1:193-203.
Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, et al. Prevention of osteocyte and osteoblast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest. 1999 Nov;104(10):1363-74.
Recker RR, Marin F, Ish-Shalom S, Möricke R, Kapetanos G. et al. Comparative effects
of teriparatide and strontium ranelate on bone biopsies and biochemical markers of
bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2009
Aug;24(8):1358-68.
Recker RR, Mitlak BH, Ni X, Krege JH. Long-term raloxifene for postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2011 Sep;27(9):1755-61.
Reginster JY, Neuprez A. Strontium ranelate: a look back at its use for osteoporosis.
Expert Opin Pharmacother. 2010 Dec;11(17):2915-27.
Reginster JY. Antifracture efficacy of currently available therapies for postmenopausal
osteoporosis. Drugs. 2011 Jan 1;71(1):65-78.
Reginster JY. Strontium ranelate in osteoporosis. Curr Pharm Des. 2002;8(21):1907-16.
Rizzoli R, Adachi JD, Cooper C, Dere W, et al. Management of glucocorticoid-induced
osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2012 Oct;91(4):225-43.
επιλεγμενΗ ΒιΒλιΟγραφια
159
Rizzoli R, Bruyere O, Cannata-Andia JB, et al. Management of osteoporosis in the elderly.
Curr Med Res Opin. 2009 Oct;25(10):2373-87.
Rizzoli R, Burlet N, Cahall D, Delmas PD, et al. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonate treatment for osteoporosis. Bone. 2008 May;42(5):841-7.
Rizzoli R, Reginster JY, Boonen S, Bréart G, et al. Adverse reactions and drug-drug interactions in the management of women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue
Int. 2011 Aug;89(2):91-104.
Rizzoli R. Bisphosphonates treatment in patients with osteoporosis. Ther Umsch. 2012
Mar;69(3):173-81.
Romero Barco CM, Manrique Arija S, Rodríguez Pérez M. Biochemical markers in osteoporosis: usefulness in clinical practice. Reumatol Clin. 2012 May-Jun;8(3):149-52.
Roy DK, Pye SR, Lunt M, O’Neill TW, Todd C, ;European Prospective Osteoporosis Study
(EPOS) Group. Falls explain between-center differences in the incidence of limb fracture
across Europe. Bone. 2002 Dec;31(6):712-7.
Satterwhite J, Heathman M, Miller PD, Marín F, et al. Pharmacokinetics of teriparatide
(rhPTH[1-34]) and calcium pharmacodynamics in postmenopausal women with osteoporosis. Calcif Tissue Int. 2010 Dec;87(6):485-92.
Schnatz PF. The 2010 North American Menopause Society position statement: Updates
on screening, prevention and management of postmenopausal osteoporosis. Conn Med.
2011 Sep;75(8):485-7.
Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal
femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral
Research. J Bone Miner Res. 2010 Nov;25(11):2267-94.
Shannon J, Shannon J, Modelevsky S, et al. Bisphosphonates and osteonecrosis of the
jaw. J Am Geriatr Soc. 2011 Dec;59(12):2350-5.
Shuler FD, Conjeski J, Kendall D, et al. Understanding the Burden of Osteoporosis and
Use of the World Health Organization FRAX. Orthopedics. 2012 Sep 1;35(9):798-805.
Silverman SL, Chines AA, Kendler DL, et al. Sustained efficacy and safety of bazedoxifene
in preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5year, randomized, placebo-controlled study. Osteoporos Int. 2012 Jan;23(1): 351-63.
Silverman SL, Nasser K. Teriparitide update. Rheum Dis Clin North Am. 2011 Aug;37(3):
471-7, vii.
Stepan J, Ish-Shalom S, Hawkins F, Marín F, Kapetanos G. et al. The effects of strontium
ranelate on biochemical markers of bone turnover and their relationship with bone
mineral density. Osteoporos Int. 2010 Jun;21(6):1037-8; author reply 1039-40.
Ström O, Borgström F, Kanis JA, et al. Osteoporosis: burden, health care provision and
160
Η ΟστεΟπΟρωσΗ και Ο ΟρθΟπαιδικΟσ
opportunities in the EU : A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry
Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011 Dec;6(1-2):59-155.
Sunyecz JA. Zoledronic acid infusion for prevention and treatment of osteoporosis. Int
J Womens Health. 2010 Oct 14;2:353-60.
Tanner SB. Dual-energy X-ray absorptiometry in clinical practice: new guidelines and
concerns. Curr Opin Rheumatol. 2011 Jul;23(4):385-8.
Tarantino U, Cerocchi I, Scialdoni A, et al. Bone healing and osteoporosis. Aging Clin Exp
Res. 2011 Apr;23(2 Suppl):62-4.
Tournis S, Economopoulos D, Lyritis GP. Strontium ranelate: a novel treatment in postmenopausal osteoporosis. Ann N Y Acad Sci. 2006 Dec;1092:403-7.
Tsagari A, Toulis KA, Makras P, et al. Performance of the Mini Nutritional Assessment
Score in the Detection of Vitamin D Status in an Elderly Greek Population. Horm Metab
Res. 2012 Jun 12. [Epub ahead of print]
Uihlein AV, Leder BZ. Anabolic therapies for osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North
Am. 2012 Sep;41(3):507-25.
Versluis RG, Papapoulos SE, de Bock GH, et al. Clinical risk factors as predictors of postmenopausal osteoporosis in general practice. Br J Gen Pract. 2001 Oct;51(471):806-10.
Walsh GM. Treatment options for postmenopausal osteoporosis. Ther Clin Risk Manag.
2012;8:367-8.
Weinstein RS, Manolagas SC. Apoptosis and osteoporosis. Am J Med. 2000
Feb;108(2):153-64.
Weinstein RS, Roberson PK, Manolagas SC. Giant osteoclast formation and long-term
oral bisphosphonate therapy. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):53-62.
Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteoporosis and osteonecrosis. Endocrinol Metab
Clin North Am. 2012 Sep;41(3):595-611.
Zanchetta JR, Bogado CE, Cisari C, et al. Treatment of postmenopausal women with osteoporosis with PTH(1-84) for 36 months: treatment extension study. Curr Med Res
Opin. 2010 Nov;26(11):2627-33.
Zhang C, Liu Z, Klein GL. Overview of pediatric bone problems and related osteoporosis.
J Musculoskelet Neuronal Interact. 2012 Sep;12(3):174-82.
καπετάνος γ., μεταβολικές παθήσεις των οστών, σελ. 470, Έκδοση 1η, University Studio
Press, θεσσαλονίκη 2010.
λυρίτης γ., μεταβολικά νοσήματα των οστών, Hylonome Ed., αθήνα 2007.
Στοιχειοθεσία - Eκτύπωση
UNIVERSITY STUDIO PRESS
Aρμενοπούλου 32 - 546 35 Θεσσαλονίκη
Tηλ. (2310) 208731, 209637 - Fax (2310) 216647
Iστοσελίδα: www.universitystudiopress.gr

Κυτταρική γήρανση των οστών. Μηχανισμοί και προοπτικές, Μαρία Π

Συνεργαζόμενα νοσοκομεία, διαγνωστικά κέντρα, ιατροί

Bone Formation, Growth, and Remodeling

ΑΔΑ: ΒΙ09ΟΞ7Μ-712

Κάντε κλικ εδώ για να κατεβάσετε το πρόγραμμα

Μορφές Φαρμάκων

Μικροθρεπτικές ουσίες που δεν τις υπολογίζουμε, είναι απαραίτητες γι

ευτυχισμένο το - δη.κ.ε.φι.ψ.

Νοέμβριος 2013 - δη.κ.ε.φι.ψ.

ιατροι

Orthopaidikh_Tomos_25_3 - Ορθοπαιδική και Τραυματολογική

δειτε το pdf

ΑΝΔΡΕΣ Γιατί φοβούνται τη δέσμευση;