προταση ασφαλισης προσωπικου ατυχηματος αλλοδαπων

ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ (ΑΛΛΟΔΑΠΩΝ)
ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ
1.
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ
…………………………………………………………… ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ……………………………………….….…………………
…………………………………………………………… ΠΟΛΗ
……………………………………….……………………
…………………………………………………………… Τ. Κ.
………………………………………….…………………
…………………………………………………………… ΤΗΛΕΦΩΝΟ ………………………………………….…………………
…………………………………………………………… Α. Φ. Μ.
……………………………………………………………
.
2.
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ
ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ
…………………………………………………………… ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ………………………………………………….…………
…………………………………………………………… ΠΟΛΗ
……………………………………………………………
…………………………………………………………… Τ. Κ.
…………………………………………………….………
…………………………………………………………… ΤΗΛΕΦΩΝΟ ……………………………………………………………
…………………………………………………………… Α. Φ. Μ.
……………………………………………………………
3.
ΕΝΑΡΞΗ
ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ
/ /
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΛΗΞΗ
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
/ /
ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ
4.
ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ
Α.
Β.
Γ.
5.



ΠΑΡΟΧΕΣ / ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΑ ΕΤΗΣΙΑ ΟΡΙΑ
ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ
€ 1.000
ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ AΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ
€ 15.000 (με συμμετοχή ασφαλισμένου 20%)
ΜΟΝΙΜΗ ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ € 15.000 (με συμμετοχή ασφαλισμένου 20%)


ΕΥΡΕΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΠΟ
ΑΣΘΕΝΕΙΑ Ή ΑΤΥΧΗΜΑ ΕΝΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ
ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΞΟΔΑ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑ Ή
ΑΤΥΧΗΜΑ
6.
€ 10.000 (με συμμετοχή ασφαλισμένου 20%)
€
1.500 (με συμμετοχή ασφαλισμένου 20%)
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ


ΒΑΡΟΣ
ΥΨΟΣ

ΕΧΕΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΘΕΙ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ 3 ΕΤΗ
ΝΑΙ
ΌΧΙ

ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΤΕ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Αν ΝΑΙ αναφέρατε λεπτομερώς.
ΝΑΙ
ΟΧΙ

ΠΑΣΧΕΤΕ ΑΠΟ ΑΝΑΠΗΡΙΑ, ΕΠΙΛΗΨΙΑ, ΣΩΜΑΤΙΚΗ ή ΨΥΧΙΚΗ ΒΛΑΒΗ
ΝΑΙ
ΟΧΙ

ΕΧΕΙ ΑΠΟΡΡΙΦΘΕΙ, ΠΑΡΑΜΕΙΝΕΙ ΣΕ ΕΚΚΡΕΜΟΤΗΤΑ ή EXEI ΓΙΝΕΙ
ΑΠΟΔΕΚΤΗ ΥΠΟ ΟΡΟΥΣ ΑΙΤΗΣΗ ΣΑΣ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ
ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ή ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ;
ΑΝ ΝΑΙ ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ.
ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΝΑΙ
ΟΧΙ

-------------------------------
ΕΧΕΤΕ ΑΛΛΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ;
ΑΝ ΝΑΙ ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ.
Ο ΥΠΟΓΡΑΦΩΝ ΔΗΛΩΝΩ ΟΤΙ ΟΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΜΟΥ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΣ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΑΚΡΙΒΕΙΣ
ΚΑΙ ΑΛΗΘΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΦΩΝΩ ΟΤΙ ΘΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΟΥΝ ΤΗ ΒΑΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ.
Ο ΑΙΤΩΝ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
Ο ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ

Download Report