ΑΙΤΗΣΗ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΜΟΥ ΠΡΟΣ Ε.Α.Α.Α. Α/Α ΑΙΤΗΣΕΩΣ ............................…................... ΗΜΕΡ. ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ....... / ........ / 2015 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΤΗ ΑΡ. ΜΗΤΡΩΟΥ (Δ.Τ. ΕΑΑΑ):......…................. ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ:.................................................... ΒΑΘΜΟΣ ε.α:...................................................... ΚΙΝΗΤΟ:............................ E-MAIL:…………. ΟΝ/ΜΟ:............................................................................................ΕΤΟΣ ΑΠΟΣ/ΤΕΙΑΣ:……….… ΕΠΙΘΥΜΙΑ 1Η ΕΠΙΘΥΜΗΤΟ ΚΕΔΑ ΕΠΙΘΥΜΙΑ 2Η ……………………………….. Μόνο για ΣΚΟΤΙΝΑ ΚΕΔΑ…..…………..…….…………. ή Περίοδος............................. Περίοδος............................ Μόνο για ΚΕΔΑ ΖΟΥΜΠΕΡΙ ΕΝΟΙΚΙΑΖΟΜΕΝΑ….…………….. (Συµπληρώνεται µε ένα Χ ανάλογα) ΟΙΚΗΜΑ…………..…….…. ή MOTEL …...….…………… (Συµπληρώνεται µε ένα Χ ανάλογα) 1. ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΜΟΣ ΚΑΤ’ ΑΠΟΛΥΤΗ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ ΝΑΙ ΟΧΙ α. Είστε ΑΜΕΑ ή κάποιο µέλος στην οικογένεια σας β. Έχετε την επιµέλεια τέκνου Μονογονεϊκής Οικογένειας γ. Είστε Πολύτεκνος (Τέσσερα ανήλικα τέκνα και άνω) 2. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΜΟΡΙΟΔΟΤΗΣΗΣ α.1.Είστε Έγγαµος/η 2.Είστε Άγαµος/η 3.Είστε Διαζευγµένος/η ΝΑΙ 4.Είστε Χήρος/α ΟΧΙ β. Έχετε ο ίδιος ανάγκη λουτροθεραπείας; γ. Έχετε προστατευόµενα τέκνα γεννηµένα µετά την 1-11990; Α/Α ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΑ ΤΕΚΝΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1-1-1990 ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ 1. 2. 3. 4. 5. 3. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Στις παρ. 1α, 1β, 1γ, 2α, 2β, 2γ σηµειώσατε Χ αναλόγως, προσκοµίζοντας τα απαραίτητα δικαιολογητικά. (Πιστοποιητικό ΑΜΕΑ, οικογενειακής κατάστασης(τελευταίου 6µήνου) ή αντίγραφο εκκαθαριστικού εφορίας 2014, γνωµάτευση Στρατιωτικού Νοσοκοµείου για λουτροθεραπεία κ.λ.π.) 4. ΔΗΛΩΝΩ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΟΤΙ: α. Τα στοιχεία που δήλωσα είναι αληθή. β. Υποχρεούµαι να ενηµερώσω για την πρόθεση παραθερισµού µου ή µη το Γραφείο Παραθερισµού της ΕΑΑΑ µέχρι 10 εργάσιµες ηµέρες πριν την παραθεριστική περίοδο που έχω προγραµµατιστεί σαν Τακτικός. Σε διαφορετική περίπτωση θα χρεωθώ την παραθεριστική περίοδο. γ. Εφ’ όσον προγραµµατιστώ σαν Αναπληρωµατικός, θα είναι χρήσιµο για την εύρυθµη και ταχύτερη ικανοποίηση των Αναπληρωµατικών κάθε Περιόδου να δηλώσω την επιθυµία µου αφήνοντας στοιχεία επικοινωνίας. Σε κάθε άλλη περίπτωση είναι καθήκον του Γρ. Παραθερισµού να ειδοποιήσει έναν έναν µε τη σειρά τους Αναπληρωµατικούς. Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΟΥΣΑ