ΔΗΛΩΣΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
ΤΑΜΕΙΟ
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΣ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ
ΤΜΗΜΑ ΕΣΟΔΩΝ
Χαλκοκονδύλη 56 104 32 ΑΘΗΝΑ
Τηλ:210-5289543-549 - FAX:210-5289577
ΔΗΛΩΣΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ - ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ
ΟΝ.ΠΑΤΡΟΣ
ΑΡΙΘΜ.ΜΗΤΡΩΟΥ
Α.Φ.Μ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
Αριθμ:
Ημερ.Έκδοσης/Εκδούσα Αρχή
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
Οδός:
Αριθμ.
Τηλ:
Fax:
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
Ταχ.Κωδ
Πόλη
e_mail:
Γνωρίζοντας τις συνέπειες του Νόμου "Περί ψευδούς δήλωσης" δηλώνω ότι ο με τα κατωτέρω
στοιχεία εργοδότης μου, στον οποίο απασχολήθηκα δεν με έχει ασφαλίσει και παρακαλώ να κάνετε τις
απαραίτητες ενέργειες για την ασφαλιστική μου τακτοποίηση.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ
ΕΠΩΝΥΜΙΑ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
Οδός:
Αριθμ.
Τηλ:
Fax:
Ταχ.Κωδ
Πόλη
e_mail:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ
ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ
ΗΜ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ
Υποβάλλονται συνημμένα:
Ένσημα ΙΚΑ
Ατομική σύμβαση εργασίας
Καταγγελία σύμβασης
Βεβαίωση αποδοχών
ΑΠΟΔΟΧΕΣ
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ
……………………………………………………
Ο ΔΗΛΩΝ
……………………………………………………
ΤΟΠΟΣ και ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ