ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός ως συμπληρωματική
θεραπεία στη σπαστική εγκεφαλική παράλυση
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
Φυσιοθεραπευτής, M.Sc, ΕΛΕΠΑΠ Αθηνών
Επικοινωνία:
Καισαρείας 242-244, 18450, Νίκαια-Αττική
email: [email protected]
Παραλαβή: 10-12-2010
Αποδοχή: 24-12-2010
Θέματα Φυσικοθεραπείας 2011:6(4):147-160
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η σπαστική εγκεφαλική παράλυση
(Ε.Π.) είναι η πιο συχνή νευρολογική διαταραχή που αντιμετωπίζουν
οι παιδιατρικοί φυσιοθεραπευτές.
Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η διερεύνηση της χρήσης του
ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού
(NMES) ως συμπληρωματική θεραπεία στη σπαστική Ε.Π., μέσα από
την ανασκόπηση της σύγχρονης
βιβλιογραφίας. Η αναζήτηση των
άρθρων διεξήχθη μέσω επιστημονικών βάσεων δεδομένων (MEDLINE,
PUBMED, CINAHL, AMED, PEDro)
από το 1990 έως τον Οκτώβριο του
2010. Δεκαεπτά άρθρα εντάχθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση,
με βάση συγκεκριμένων κριτηρίων,
εκ των οποίων εφτά παρουσίαζαν
τυχαιοποιημένα ελεγχόμενες μελέτες (RCTs), δύο μη τυχαιοποιημένα
ελεγχόμενες μελέτες, τρεις μελέτες
προ- και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου, τέσσερις πειραματικές
περιπτωσιακές μελέτες και μία περιπτωσιακή μελέτη. Χρησιμοποιήθηκε
η κλίμακα PEDro για την εκτίμηση
της μεθοδολογικής ποιότητας των
επτά RCTs, η οποία έδειξε πέντε
μελέτες μέτριας και δύο μελέτες
υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας.
Τα ευρήματα της ανασκόπησης δείχνουν ότι η εφαρμογή του NMES σε
παιδιά ή εφήβους με σπαστική Ε.Π.
επιδρά θετικά στη μείωση των δυναμικών και στατικών συγκάμψεων,
καθώς και στη βελτίωση του ενεργητικού εύρους κίνησης και της μυϊκής
δύναμης. Η αποτελεσματικότητα
της μεθόδου ερμηνεύεται μέσα από
την παράθεση θεωριών. Ωστόσο, η
έλλειψη συναίνεσης ως προς τις παραμέτρους και μεθόδους εφαρμογής περιπλέκουν την ανάλυση και
την ερμηνεία των σχετικών αποτελεσμάτων, καθιστώντας τον NMES
αμφιλεγόμενη θεραπεία που χρήζει
περαιτέρω διερεύνησης.
Λέξεις κλειδιά: ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός, εγκεφαλική παράλυση, σπαστικότητα, συγκάμψεις,
μυϊκή δύναμη
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
147
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
Neuromuscular Electrical Stimulation as a Therapy Adjunct in Children with Spasic Cerebral Palsy
Vasileios Ch. Skoutelis
Physiotherapist, M.Sc, ELEPAP of Athens, Greece
Correspondence: Kaesareias 242-244, 18450, Nikaea-Attiki
Email: [email protected]
Submitted: 10/12/2010
Accepted: 24/12/2010
Physiotherapy Issues 2011:6(4):147-160
ABSTRACT
Spastic cerebral palsy (CP) is the most prevalent neuromuscular condition of childhood encountered by paediatric
physiotherapists. The purpose of this project is to investigate the use of neuromuscular electrical stimulation
(NMES) as an adjunct therapy in spastic cerebral palsy, via the contemporary literature review. A search was
conducted through scientific databases (MEDLINE, PUBMED, CINAHL, AMED, PEDro), from 1990 to October
2010. Seventeen articles were included in the present review, based on specific criteria, of which seven articles
represented randomized controlled trials (RCTs), two non-RCTs, three case series studies, four single-subject
studies and one case study. The PEDro scale was used to evaluate the methodological quality of seven RCTs and
has yielded five studies of moderate and two studies of high methodological quality. The findings of the review
indicate that the application of NMES in children or adolescents with spastic CP has a positive effect on the
reduction of dynamic and myostatic contractures and on the improvement of active range of movement and
muscle strength as well. The efficacy of this method was explained via the presentation of theories. Nevertheless,
the lack of assent to the parameters and application modes complicate the analysis and interpretation of the
relative effects, rendering NMES controversial therapy that needs further investigation.
Key words: neuromuscular electrical stimulation, cerebral palsy, spasticity, contractures, muscle strength
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η σπαστική εγκεφαλική παράλυση (Ε.Π.) είναι η πιο συχνή νευρολογική διαταραχή που αντιμετωπίζουν οι παιδιατρικοί φυσιοθεραπευτές. Ο όρος Ε.Π. περιγράφει
μία μόνιμη αλλά μεταβαλλόμενη
διαταραχή, προκληθείσα από μηπροοδευτική βλάβη του αναπτυσσόμενου εγκέφαλου κατά την κύηση, τη γέννηση ή κατά τη διάρκεια
των δύο πρώτων χρόνων της ζωής1.
Ο επιπολασμός ποικίλει μεταξύ 2
με 3 περιπτώσεων ανά 1000 ζώσες
γεννήσεις. Η Ε.Π. χαρακτηρίζεται
από ανώμαλα πρότυπα στάσης και
κίνησης, λόγω μη φυσιολογικού
148
ελέγχου του μυϊκού τόνου και της
κίνησης από τον εγκέφαλο2.
Η πυραμιδική βλάβη (σύνδρομο του ανώτερου κινητικού νευρώνα) σε υπερπρομηκικό επίπεδο επιφέρει μυϊκή αδυναμία (πάρεση), ενώ διακόπτει τo φλοιικό
έλεγχο της ανασταλτικής οδού
των νωτιαίων αντανακλαστικών
(προμηκικές δικτυονωτιαίες ίνες)
στους αντιβαρικούς μυς, προκαλώντας απελευθέρωση του μυοτατικού αντανακλαστικού 3,4. Η
υπερδραστηριότητα του μυοτατικού αντανακλαστικού παράγει
σπαστικότητα στους αντιβαρικούς μυς – καμπτήρες άνω άκρων,
εκτείνοντες κάτω άκρων – 3,5 που
οδηγεί σε στερεοτυπικές κινήσεις
και ανώμαλες θέσεις των αρθρώσεων (φαινομενική μυϊκή βράχυνση), οι οποίες χαρακτηρίζονται ως
δυναμικές συγκάμψεις ή παραμορφώσεις6,7.
Η σπαστικότητα και η μυϊκή
αδυναμία συμβάλλουν στην εκδήλωση δευτερογενών δομικών και
μηχανικών μεταβολών των σπαστικών μυών, που προοδευτικά
δημιουργούν πραγματικές μυϊκές
βραχύνσεις8 και περιγράφονται ως
(μυο)στατικές συγκάμψεις ή παραμορφώσεις6,7. Οι δυναμικές και
στατικές συγκάμψεις συμβάλουν
στην εμφάνιση της σπαστικής
υπερτονίας, δηλαδή της μη φυ-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
σιολογικά αυξημένης αντίστασης
των μυών στην παθητική διάταση9,10.
Οι στατικές συγκάμψεις συνήθως αντιμετωπίζονται με ορθοπαιδικό χειρουργείο (τενοντοτομή, αρθρώδεση, οστεοτομία,
τενοντομετάθεση ή επιμήκυνση)11,12. Η διαχείριση της σπαστικότητας και συνεπώς των δυναμικών συγκάμψεων περιλαμβάνει
σύνθετους τρόπους, όπως (α)
φυσικοθεραπεία, βασισμένη στη
‘“νευροφυσιολογική” (π.χ. προσέγγιση Bobath-NDT, Kabat-PNF,
Temple Fay, Sensory Integration,
Rood, Peto, και Vojta) ή «λειτουργική» θεραπευτική προσέγγιση13,
συμπεριλαμβανομένων ασκήσεων ενδυνάμωσης 14, στατικών
ασκήσεων μεταφοράς βάρους 15,
τεχνικών παθητικής διάτασης16,
(β) ανασταλτικοί γύψοι, κηδεμόνες, νάρθηκες 17, (γ) στοματική
(βενζοδιαζεπίνες, μπακλοφένη,
δανδρολένη, κλπ) ή ενδομυϊκή
(αλλαντική τοξίνη-Α, φαινόλη,
αλκοόλη) φαρμακευτική χορήγηση και (δ) χειρουργικές επεμβάσεις
(ενδοραχιαία έγχυση βακλοφένης,
εκλεκτική ραχιαία ριζοτομή) 18.
Μία συμπληρωματική θεραπεία
της συμβατικής φυσικοθεραπείας,
που έχει κερδίσει τις εντυπώσεις
από την πρώτη εφαρμογή της στη
διαχείριση της Ε.Π. τη δεκαετία
του ’7019, είναι ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός.
Ορολογία Κλινικού
Ηλεκτρικού Ερεθισμού στην
Εγκεφαλική Παράλυση
Ο τύπος του ηλεκτρικού ρεύματος
που συνήθως εφαρμόζεται στην
Ε.Π. είναι το παλμικό ρεύμα διφασικής κυματομορφής, που επιτρέπει τη χρήση φορητού διεγέρτη.
Ωστόσο, στη διεθνή βιβλιογραφία,
αναφορικά στην αντιμετώπιση της
Η
Ε.Π. και των νευρολογικών
διαταραχών γενικότερα, ο
σπαστικότητα
ηλεκτρικός ερεθισμός
περιγράφεται με δικαι η μυϊκή αδυναμία
αφορετικούς όρους,
ανάλογα τις παρασυμβάλλουν στην εκδήλωμέτρους και τη χρονική περίοδο που η
ση δευτερογενών δομικών
ηλεκτρική διέγερση
και μηχανικών μεταβολών των
εφαρμόζεται.
Στο πεδίο της
σπαστικών μυών, που προονευροαποκατάστασης, ο γενικός
όρος Ηλεκτρικός δευτικά δημιουργούν πραγμαΝευρομυϊκός Ερεθιτικές μυϊκές βραχύνσεις
σμός (Neuromuscular
Ele ctrical StimulationNMES) αναφέρεται στην υψηλής
Ο NMES μετονομάστηκε σε
έντασης (20-100mA) ηλεκτρική Λειτουργικό Ηλεκτρικό Ερεδιέγερση των εννευρωμένων πα- θισμό (Functional Electrical
ρετικών μυών, μέσω κινητικών Stimulation-FES) από τον Liberson
νεύρων, με σκοπό την έκλυση σύ- to 1961, όταν προκαλεί σύσπαση
σπασης20,21,22. Ο NMES εφαρμόζε- των προσβεβλημένων μυών κατά
ται είτε διαδερμικά είτε ενδομυϊκά. τη διάρκεια ενός δεδομένου έργου
Εντούτοις πρέπει να διαφοροποι- ή δραστηριότητας με σκοπό να παηθεί από τον όρο Διαδερμικός ραχθεί λειτουργική κίνηση28,29. Ο
Ηλεκτρικός Νευρικός Ερεθισμός FES, ο οποίος προτάθηκε για πρώ(Transcutaneous Electrical Nerve τη φορά ως εναλλακτική θεραπεία
Stimulation-TENS), ο οποίος τυ- στην Ε.Π. από τον Gračanin30, διπικά χρησιμοποιείται για να πε- αφοροποιείται από τον NMES, ως
ριγράψει φορητούς αισθητικούς προς το ότι ο NMES αποσκοπεί
νευρικούς ερεθιστές χαμηλής στη μείωση της σπαστικότητας,
έντασης που προκαλούν αναλγη- στη βελτίωση του εύρους τροχιάς
σία21. Η χρήση του TENS για τον ή/και στην αύξηση της μυϊκής δύέλεγχο της σπαστικότητας έχει ναμης και δεν χρησιμοποιείται ως
διερευνηθεί τα τελευταία χρόνια δυναμική λειτουργική όρθωση. Ο
αλλά με ελάχιστες έρευνες πάνω NMES, επιπλέον, εφαρμόζεται σε
στην σπαστική Ε.Π.23,24,25,26.
υψηλότερη ένταση από το FES και
Ο NMES εφαρμόζεται κυρίως η ρύθμιση του χρόνου διέγερσης
«παθητικά», χωρίς δηλαδή την καθορίζεται από τον μυϊκό κάματο.
ενεργό συμμετοχή του ασθενή στην Σε αντιδιαστολή, ο FES στοχεύει
ηλεκτρικά προκαλούμενη μυϊκή σύ- στη βελτίωση της λειτουργίας και
σπαση. Ωστόσο, μπορεί να χρησιμο- συνεπώς εφαρμόζεται η απαιτούποιηθεί και «ενεργητικά» προκα- μενη ένταση για την επίτευξη της
λώντας ερεθισμό κατά τη διάρκεια εκάστοτε επιθυμητής κίνησης 31.
μη λειτουργικής κίνησης ή χρησι- Η επιλογή μεταξύ των δύο αυτών
μοποιώντας ηλεκτρομυογραφική μέσων εφαρμογής εξαρτάται από
πυροδότηση (EMG-triggered)22,27.
τον επιθυμητό στόχο. Παραταύτα,
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
149
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
στη διεθνή βιβλιογραφία οι όροι
NMES και FES χρησιμοποιούνται
μερικές φορές κατά εναλλαγή και
για το λόγο αυτό πρέπει να γίνεται προσεχτική ανασκόπηση των
άρθρων.
Εναλλακτικά, μια διαφορετική
προσέγγιση ηλεκτροδιέγερσης
αποτελεί ο Βαλβιδικός ή Θεραπευτικός Ηλεκτρικός Ερεθισμός (Threshold or Therapeutic
Electrical Stimulation-TES), που
αναπτύχθηκε και εφαρμόστηκε
για πρώτη φορά στην κλινική
πρακτική από τη Dr Pape το 1990,
στην κλινική Magee στο Τορόντο
του Καναδά. Είναι χαμηλής έντασης υποβαλβιδικός ηλεκτρικός
ερεθισμός (<10mA) ο οποίος δεν
προκαλεί ορατή μυϊκή σύσπαση
και εφαρμόζεται στο σπίτι κατά
την διάρκεια του ύπνου (8-12
ώρες)32. Όταν αυτός ο «νυχτερινός» ερεθισμός χρησιμοποιείται
κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας
φυσικοθεραπείας χαρακτηρίζεται
ως Αισθητικός Ηλεκτρικός Ερεθισμός (Sensory-Level Electrical
Stimulation)33,34.
Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η διερεύνηση της χρήσης
και της αποτελεσματικότητας του
NMES στη σπαστική Ε.Π. μέσα
από την ανασκόπηση σύγχρονης
βιβλιογραφίας.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
Η διερεύνηση της βιβλιογραφίας διεξάχθηκε μέσω των επιστημονικών βάσεων δεδομένων
MEDLINE, PUBMED, CINAHL,
AMED, PEDro, από το 1990 έως τον
Οκτώβριο του 2010, χρησιμοποιώντας τους όρους ‘neuromuscular
electrical stimulation’ (ηλεκτρικός
νευρομυϊκός ερεθισμός) και «cerebral palsy» (εγκεφαλική παρά-
150
λυση). Επιπρόσθετη αρθρογραφία
λήφθηκε από τις αναφορές των
εισαχθέντων μελετών.
Στην ανασκόπηση εντάχθηκαν
μελέτες στις οποίες η παρέμβαση
περιλαμβάνει NMES, όπως ορίστηκε ανωτέρω, σε συνδυασμό
με κλασική φυσικοθεραπεία ή/και
άλλες θεραπευτικές τεχνικές και
οι συμμετέχοντες να είναι παιδιά ή
νέοι (από τη γέννηση έως τα 19 έτη)
με σπαστική Ε.Π. Αποκλείστηκαν
μελέτες, όταν NMES δεν ήταν η
κύρια παρέμβαση ή όταν εξέταζαν
τη λειτουργική (FES) ή/και αισθητική (TENS, TES, Sensory-Level
Electrical Stimulation) μορφή του
ηλεκτρικού ερεθισμού, ακόμη και
στην περίπτωση που γινόταν χρήση του όρου ‘neuromuscular’.
Η μεθοδολογική ποιότητα
των υπό ανασκόπηση τυχαιοποιημένα ελεγχόμενων μελετών
(randomized control trials-RCTs)
εκτιμήθηκε μέσω των 10 κριτηρίων
της κλίμακας PEDro35.
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Δεκαεπτά άρθρα εντάχθηκαν
στην παρούσα ανασκόπηση εκ
των οποίων εφτά παρουσίαζαν
τυχαιοποιημένα ελεγχόμενες
μελέτες (RCTs), δύο μη τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες
(non-RCTs), τρεις μελέτες προκαι μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα
ελέγχου (before and after case
series without control), τέσσερις
πειραματικές περιπτωσιακές μελέτες (single-subject studies) και μία
περιπτωσιακή μελέτη (case study)
(Πίνακας 1). Η εκτίμηση των εφτά
RCTs σύμφωνα με την κλίμακα
PEDro (Πίνακας 2), έδειξε πέντε
μελέτες μέτριας μεθοδολογικής
ποιότητας και δύο μελέτες υψηλής
μεθοδολογικής ποιότητας.
Δεκατρείς Μελέτες
Υποστηρίζουν την Εφαρμογή
του NMES στην Ε.Π.
Η πρώτη RCT δημοσιεύτηκε από
τους Hazlewood et al.36, οι οποίοι μελέτησαν την επίδραση του
NMES στους πρόσθιους κνημιαίους μυς σε παιδιά με ημιπληγία
(ηλικίας 5-12 ετών). Ο επιφανειακός NMES εφαρμόστηκε στο
σπίτι από τους γονείς, για 1 ώρα
ημερησίως επί 35 συναπτές ημέρες, όταν τα παιδία καθόντουσαν,
ξάπλωναν ή βάδιζαν (n=10). Η
ομάδα ελέγχου (n=10) δεν έλαβε
καμία άλλη θεραπεία ενώ όλα τα
παιδιά συνέχισαν κανονικά το φυσιοθεραπευτικό τους πρόγραμμα.
Τα ευρήματα έδειξαν ότι ο επιφανειακός NMES βελτίωσε σημαντικά την παθητική ραχιαία κάμψη
της ποδοκνημικής με το γόνατο
εκτεταμένο (ηλεκτρογωνιομετρία,
p=0.05) καθώς και τη δύναμη των
πρόσθιων κνημιαίων (δοκιμασία μυϊκής ισχύος δια χειρισμών,
p=0.02), σε σύγκριση με την ομάδα
ελέγχου, ενώ δεν επιτεύχθηκε βελτίωση της ενεργητικής κίνησης, με
την ανάλυση βάδισης να παρουσιάζει μικρές μεταβολές.
Παρόμοια, οι Nunes et al.37, σε
μία non-RCT, εξέτασαν την επίδραση μίας 30-λεπτης θεραπείας
επιφανειακού NMES μία ή δύο
φορές εβδομαδιαίως (ανάλογα με
τη συχνότητα των φυσιοθεραπευτικών συνεδριών) και για 7 εβδομάδες, στον πρόσθιο κνημιαίο μυ
του προσβεβλημένου άκρου 10
ημιπαρετικών παιδιών (8 με Ε.Π.
και 2 με εγκεφαλικό, ηλικίας 7-15
ετών). Οι μελετητές εισηγήθηκαν
ότι ο NMES μπορεί να είναι αποτελεσματικός ακόμη και όταν εφαρμόζεται μία φορά τη βδομάδα. Συγκεκριμένα, βρέθηκε σημαντική
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
(p≤0.05) βελτίωση στη δύναμη των
πρόσθιων κνημιαίων (δυναμόμετρο χειρός), στην παθητική τροχιά
της ραχιαίας κάμψης ποδοκνημικής (απλή γωνιομετρία) και στην
κινητική λειτουργία (Gross Motor
Function Measure-GMFM), τόσο
στα παιδιά που υποβλήθηκαν σε
NMES μία φορά την εβδομάδα
όσο και σε εκείνα , στα οποία η παρέμβαση εφαρμόστηκε δύο φορές
την εβδομάδα. Η τελευταία ομάδα
παρουσίασε επίσης μία σημαντική
(p=0.05) αύξηση στην ενεργητική
ραχιαία κάμψη. Τα αποτελέσματα
παρέμειναν 8 εβδομάδες αργότερα. Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ των δύο ομάδων.
Ανάλογα αποτελέσματα σχετικά με την ενεργητική ραχιαία
κάμψη του καρπού και τη λειτουργία του χεριού παρουσιάσθηκαν
από τους Wright και Granat38και
Kamper et al.19 μετά από πρόγραμμα NMES στο σπίτι, στα άνω άκρα
παιδιών με σπαστική ημιπληγία.
Ειδικότερα, στη μελέτη προ- και
μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου των Kamper et al.19 παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση (p=0.002)
της ενεργητικής έκτασης του καρπού καθώς και της δύναμης των
εκτεινόντων (p=0.003), χωρίς
ωστόσο σημαντική επίδραση στη
σπαστικότητα (p=0.66) και στην
παθητική αντίσταση (p=0.40),
κατόπιν 3-μηνης εκτέλεσης 15λεπτου επιφανειακού NMES, επί 6
μέρες την εβδομάδα, στους εκτείνοντες και καμπτήρες μυςτου καρπού του προσβεβλημένου άκρου
8 ημιπαρετικών παιδιών (ηλικίας
5-15 ετών). Σε ένα ΑΒΑ σχεδιασμό πειραματικής περιπτωσιακής
μελέτης, οι Wright και Granat38,
μετά από εφαρμογή επιφανειακού NMES στους εκτείνοντες τον
καρπό μυς του προσβεβλημένου
άκρου 8 διπληγικών παιδιών (μέσης ηλικίας 10 ετών) για 30 λεπτά
ημερησίως και για 6 εβδομάδες,
διαπίστωσαν κινητικά (ως προς
το ενεργητική έκταση καρπού)
και λειτουργικά (Jebsen-Taylor
Hand Function Test) οφέλη που
διατηρήθηκαν 6 εβδομάδες μετά
την παρέμβαση.
Οι Barbosa et al.39 σε ένα ΑBΓA
σχέδιο πειραματικής περιπτωσιακής μελέτης σε δύο παιδιά με σπαστική διπληγία (ηλικίας 11.7 και
6.9 ετών), παρατήρησαν βελτίωση
στο ενεργητικό εύρος έκτασης του
καρπού (γωνιομετρία) και στη λειτουργία του χεριού (Jebsen Taylor
Hand Function Test) κατά την
εφαρμογή ενεργητικού επιφανειακού NMES, για 15 λεπτά ημερησίως, 3 φορές την εβδομάδα, επί 4
εβδομάδες στους εκτείνοντες τον
καρπό και επιπλέον 4 εβδομάδες
εναλλασσόμενα στους εκτείνοντες και καμπτήρες του καρπού
του προσβεβλημένου άκρου. Στη
μελέτη αυτή αν και ενισχύονται τα
συμπεράσματα των δύο προηγούμενων ερευνών19,38, παρουσιάζεται
ελάττωση του κέρδους μετά το πέρας της θεραπείας.
Οι Park et al.40, σε RCT, έδειξαν ότι η ταυτόχρονη εφαρμογή
επιφανειακού NMES στους κοιλιακούς και οπίσθιους ραχιαίους
μυς για 30 λεπτά ημερησίως, επί
6 μέρες την εβδομάδα και για 6
εβδομάδες, σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία, σε μικρά παιδιά με
σπαστική διπληγία (8-16 μηνών)
βελτιώνει σημαντικά (p<0.05) τον
έλεγχο κορμού και την καθιστή
στάση. Τα αποτελέσματα επέδειξαν μικρότερη γωνία κύφωσης
και μεγαλύτερη βαθμολογία στο
GMFM-(Κατηγορία Β: Δοκιμασίες
από Καθιστή Θέση) στη πειραματική ομάδα (ΝΜΗΕ και BobathNDT, n=14) σε σύγκριση με την
ομάδα ελέγχου (μόνο BobathNDT, n=12).
Σε μία περιπτωσιακή μελέτη
των Daichman et al.41, μετά από
30-λεπτη εφαρμογή μέρα παρά
μέρα επιφανειακού NMES στο
σπίτι για 6 εβδομάδες στον δεξιό
τετρακέφαλο (τυχαία επιλογή)
13-χρονου κοριτσιού με σπαστική
διπληγία, παρατηρήθηκε αύξηση
της δύναμης του μυός (δυναμόμετρο χειρός) και μείωση της σπαστικότητας των ανταγωνιστών
οπίσθιων μηριαίων (ισοκινητικό
δυναμόμετρο KinCom®). Στο αριστερό κάτω άκρο που δεν έγινε
παρέμβαση η δύναμη παρέμεινε
αμετάβλητη, ενώ η σπαστικότητα αυξήθηκε. Επίσης βελτιώθηκαν
οι χωροχρονικές παράμετροι της
βάδισης (μετρήσεις Συστήματος
GAITRite®), ενώ αναπτύχθηκαν
νέες λειτουργικές κινητικές δεξιότητες, όπως ανέβασμα σκάλας
(Pediatric Evaluation of Disability
Inventory-PEDI).
Μετά από δύο χρόνια, οι
Pawielski και O’Hearn 42, σε ένα
ΑΒΑ σχέδιο πειραματικής περιπτωσιακής μελέτης, διαπίστωσαν
ότι ένα πρόγραμμα επιφανειακού
NMES στο σπίτι, μέρα παρά μέρα
και για 6 εβδομάδες, σε συνδυασμό με ισομετρική ενδυνάμωση,
στον προσβεβλημένο τετρακέφαλο ενός 9-χρονου αγοριού με σπαστική ημιπληγία, επιφέρει μείωση
της σπαστικότητας των οπίσθιων
μηριαίων (ισοκινητικό δυναμόμετρο BioDexTM) και βελτίωση στη
γωνιομετρική παθητική έκταση
του γόνατος.
Οι Stackhouse et al.43, σε nonRCT, έδειξαν ότι ο NMES είναι πιο
αποτελεσματικός από τις ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης. Οι
μελετητές σύγκριναν τα αποτελέσματα 3μηνης εφαρμογής ενδομυϊκού NMES και ισομετρικής άσκη-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
151
Ημιπάρεση (n=10)
Ημιπληγία
Ημιπάρεση
Ημιπληγία
Διπληγία (n=26)
Διπληγία
Non-RCT
Πειραματική περιπτωσιακή
μελέτη
ΑΒΑ
προ- και
μεταδοκιμασίας
χωρίς
ομάδα
ελέγχου
Πειραματική περιπτωσιακή
μελέτη
ABΓA
RCT
Περιπτωσιακή
μελέτη
Non-RCT
RCT
Hazlewood et
al. (1994)
Nunes et al.
(2008)
Wright &
Granat (2000)
Kamper et al.
(2006)
Barbosa et al.
(2008)
Park et al.
(2001)
Daichman et
al. (2003)
Stackhouse et
al. (2007)
Khalili &
Hajihassanie
(2008)
(n=11)
Αμφίπλευρη
Διπληγία (n=10)
Ημιπληγία (n=20)
RCT
Συγγραφείς
Τύπος ΕΠ
Σχέδιο
μελέτης
Τετρακέφαλοι
13
ετών
8-12
ετών
Τετρακέφαλοι &
γαστροκνήμιοι
30min/3φρς
τη βδ/ 4βδς
Πρόγραμμα
παθητικής
διάτασης
(n=11)
NMES &
παθητική διάταση (n=11
άκρα)
-
-
1σετ των 15
συσπάσεων/
3φρς τη βδ/
12βδ
Ισομετρικές
ασκήσεις
ενδυνάμωσης
(n=5)
NMES &
ισομετρικές
ασκήσεις
(n=5)
-
-
Διφασική
συμμετρική
Διφασική
συμμετρική
30min /
6μρς τη βδ/
6βδς
15min/ 3φρς
τη βδ./ 8βδς
15-30min/
6μρς. τη βδ/
12βδς
Κυκλική
30min μρ
παρά μρ/
6βδς
Φ/Θ NDT
(n=12)
-
-
30min/
6βδς.
-
Διφασική
ασύμμετρη
1ωρ/ 35
συναπτές
μρς
30min/ 7βδς
Κυματομορφή
Διάρκεια
προγράμματος
-
NMES
NMES & ΦΘ
NDT (n=14)
8-16
μηνών
13
ετών
NMES (n=2)
NMES (n=8)
-
NMES&Φ/Θ
× 1 μρ τη βδ.
(n=5)
NMES&ΦΘ ×
2 μρς τη βδ.
(n=5)
NMES (n=8)
Συνήθης Φ/Θ
(n=10)
Ομάδα ελέγχου (n)
NMES & ΦΘ
(n=10)
Ομάδα παρέμβασης (n)
11.7
& 6.9
ετών
5-15
ετών
Τετρακέφαλος
Κοιλιακοί
& ραχιαίοι
Εκτείνοντες &
καμπτήρες
καρπού
Εκτείνοντες &
καμπτήρες
καρπού
ΜΟ
10
ετών
7-15
ετών
Πρόσθιος
κνημιαίος
Εκτείνοντες
καρπού
5-12
ετών
Ηλικία
Πρόσθιος
κνημιαίος
Ερεθιζόμενοι μύες
400μsec/
30Hz/4:4
5-200μsec/
50Hz/15:45
300μsec/
35Hz/ 10:50
250 μsec/
35Hz/ 10:12
300μsec/
30Hz/ 6:18
280μsec/
35Hz/
5-10:5-10
300 μsec/
30Hz/ 10:10
250μsec/
50Hz/ 5:10
100μsec/
30Hz / 7:15
Διάρκεια
παλμού/
συχνότητα/
on:off (sec)
Πίνακας 1: Σχεδιασμός-χαρακτηριστικά ρεύματος μελετών επίδρασης ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση
0.5/0
3/0
2/0
-
2/2
0.5/0
1/1
-
2/0
Ramp
up/
down
(sec)
Ορατή σύσπαση
Μέγιστη
ανεκτή σύσπαση 20
Μέτρια+
σύσπαση
25-30
Ανεκτή σύσπαση
Μέγιστη
ανεκτή σύσπαση
Μέγιστη
ανεκτή
σύσπαση
10-40
28-44
Ορατή σύσπαση
Μέτρια
σύσπαση
Ένταση
(mA)
RCT
RCT
van der
Linden et al.
(2008)
Kerr et al.
(2006)
Μη-ταξινομήσιμη
(n=2)
Δυστονία (n=1)
4πληγία (n=1)
Διπληγία (n=55)
Μονοπληγία (n=2)
Διπληγία (n=6)
Ημιπληγία (n=6)
4πληγία (n=1)
Διπληγία (n=14)
Ημιπληγία (n=7)
ΜΟ
11
ετών
4-15
ετών
Πρόσθιος
κνημιαίος
& τετρακέφαλος
τετρακέφαλοι
5-15
ετών
5-15
ετών
Μέγας
γλουτιαίος
Άνω &
κάτω
άκρων
7-16
ετών
3-18
ετών
Εκτείνοντες του
καρπού &
δακτύλων
Εκτείνοντες
αγκώνα ή
καρπού
4-21
ετών
Εκτείνοντες του
καρπού &
δακτύλων
NMES &
θεραπευτική
αγωγή (n=18)
NMES – FES
& ΦΘ (n=7)
NMES & ΦΘ
(n=11)
EMG-NMES/
Bobath-NDT
Placebo TES
& θεραπευτική αγωγή
(n=22)
ΦΘ (n=7)
ΦΘ (n=11)
-
-
HNME (n=8),
δυναμικός
κηδεμόνας
(n=8)
NMES/
δυναμικός
κηδεμόνας &
νυχτερινός
νάρθηκας
(n=8)
NMES/δυναμικός κηδεμόνας
-
NMES/
δυναμικός
κηδεμόνας &
νυχτερινός
νάρθηκας
5 μρς τη
βδ./ 16βδς
NMES:1ωρ
FES: 8 βδς
NMES:2βδς
1ωρ/ 6μρς
τη βδ
1ωρ/ 6μρς
τη βδ/ 8βδς
20min/ 3
φρς τη βδ/
8βδς
1 ώρα/12
βδς
1ωρ/ 6μνς
1ωρ/
3-43μνς
-
Διφασική
ασύμμετρη ορθογώνια
75-100μsec/
10-30Hz/
5:15
Διφασική
ασύμμετρη ορθογώνια
300μsec/
35Hz/7:12
FES:
3-300μsec/
40Hz
NMES: 75150μsec/
10-40Hz/
6:10 ή 14
0.3 ή 1 ms/
20-100Hz
330μsec/
40Hz/2:2
200μsec/4060Hz/10:7
200μsec/4060Hz/10:7
Διφασική
ασύμμετρη
Διφασική
ασύμμετρη
Διφασική
συμμετρική ορθογώνια
Διφασική
συμμετρική ορθογώνια
2/1
HNME:
0.8/0.8
0.8/0.8
-
10/1o
5/2
2/2
HNME: μέγιστη ανεκτή
σύσπαση
FES: 20-70
HNME: Προοδευτικά μέγιστη ανεκτή
σύσπαση
Προοδευτικά μέγιστη
ανεκτή
σύσπαση
Μέτρια
σύσπαση
Μέτρια ανεκτή σύσπαση
Τετανική
συστολή
30-40
Τετανική
ανεκτή συστολή 30-40
RCT: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, 4πληγία: τετραπληγία, ΜΟ: μέσος όρος, NMES: ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός, TES: βαλβιδικός ηλεκτρικός ερεθισμός, ΗΕ: ηλεκτρικός ερεθισμός, ΦΘ: φυσικοθεραπεία, min: λεπτά, μρ(ς): μέρα(ες), βδ(ς): βδομάδα(ες), νχτς: νύχτες, μν(ς):μήνα(ες), φρς: φορές, .ωρ(ς): ώρα (ες)
RCT
van der
Linden et al.
(2003)
Ημιπληγία (n=7)
Διπληγία (n=3)
Postans et al.
(2010)
Atwater et al.
(1991)
(n=6)
Πειραματική περιπτωσιακή
μελέτη
ΑΒΑ
Ozer et al.
(2006)
προ- και
μεταδοκιμασίας
χωρίς
ομάδα
ελέγχου
Ημιπληγία (n=24)
RCT
Scheker et al.
(1999)
Ημιπληγία (n=19)
προ- και
μεταδοκιμασίας
χωρίς
ομάδα
ελέγχου
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
Πίνακας 2. Αξιολόγηση των RCTs (n=8) σύμφωνα με την κλίμακα PEDro
Έρευνες
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Βαθμολογία
1
Hazlewood et al.
(1994)
Ναι
Ναι
Ναι
Όχι
Όχι
Όχι
Ναι
Όχι
Ναι
Ναι
6/10 (μέτρια μ.π.)
2
Park et al. (2001)
Ναι
Όχι
Ναι
Όχι
Όχι
Ναι
Όχι
Όχι
Ναι
Ναι
5/10 (μέτρια μ.π.)
4
Khalili &
Hajihassanie (2008)
Ναι
Ναι
Ναι
Όχι
Όχι
Ναι
Ναι
Ναι
Ναι
Ναι
8/10 (υψηλή μ.π.)
5
Ozer et al. (2006)
Ναι
Ναι
Ναι
Όχι
Όχι
Ναι
Όχι
Όχι
Ναι
Ναι
6/10 (μέτρια μ.π.)
6
van der Linden et al.
(2003)
Ναι
Όχι
Ναι
Όχι
Όχι
Ναι
Ναι
Όχι
Ναι
Ναι
6/10 (μέτρια μ.π.)
7
van der Linden et al.
(2008)
Ναι
Όχι
Όχι
Όχι
Όχι
Ναι
Όχι
Όχι
Ναι
Ναι
4/10 (μέτρια μ.π.)
8
Kerr et al. (2006)
Ναι
Ναι
Ναι
Όχι
Όχι
Ναι
Ναι
Ναι
Ναι
Ναι
8/10 (υψηλή μ.π.)
RCTs: τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, PEDro: Physiotherapy Evidence Database, μ.π.: μεθοδολογική
ποιότητα
σης ενδυνάμωσης (3 φορές την
εβδομάδα) στους τετρακέφαλους
και τρικέφαλους γαστροκνημίας
10 παιδιών (8-12 ετών) με σπαστική διπληγία, χρησιμοποιώντας
συστολές μεγάλης δύναμης (≥50%
της μέγιστης εκούσιας ισομετρικής
σύσπασης) και λίγων επαναλήψεων (1 σετ των 15, 3 φορές τη βδομάδα). Στην ομάδα NMES (n=5)
παρατηρήθηκε σημαντικά μεγαλύτερη παραγωγή δύναμης και
στους δύο μυς, σημαντική υπερτροφία του τετρακέφαλου (αύξηση της εγκάρσιας διατομής) καθώς
και σημαντική αύξηση στην ταχύτητα βάδισης μετά την παρέμβαση
(p<0.1), συγκριτικά με την ομάδα
ασκήσεων ενδυνάμωσης (n=5).
Οι ερευνητές όρισαν επίπεδο
σημαντικότητας ίσο με 0.1 λόγω
της πιλοτικής φύσης της μελέτης.
Αξίζει να αναφερθεί ότι η χρήση
των εμφυτευμένων ηλεκτροδίων
παρόλο που επιτρέπει μεγαλύτερη
ανεκτικότητα σε υψηλής έντασης
ρεύμα (απαραίτητο για τη μυϊκή
ενδυνάμωση)44,45 δεν είναι ευρέως
αποδεκτή στην κλινική πρακτική,
154
κυρίως στην Ε.Π., λόγω της επεμβατικής φύσης και του κινδύνου
μίας ενδεχόμενης μόλυνσης.
Ένα χρόνο αργότερα, οι Khalili
και Hajihassanie46 παρατήρησαν
ότι ο επιφανειακός NMES σε
συνδυασμό με παθητική διάταση
είναι στατιστικά σημαντικά πιο
αποτελεσματικός στη σπαστικότητα (Προσαρμοσμένη Κλίμακα
Ashworth, p=0.046) και στις στατικές συγκάμψεις (γωνιομετρική
μέτρηση της μέγιστης παθητικής
έκτασης του γόνατος, p=0.04) των
οπίσθιων μηριαίων, συγκριτικά με
μόνο παθητική διάταση, στα κάτω
άκρα 11 παιδιών με αμφίπλευρη
σπαστική ΕΠ (μέσης ηλικίας 13
ετών). Σε αυτή τη RCT, το ένα πόδι
του κάθε παιδιού έλαβε 30-λεπτη
θεραπεία NMES στους τετρακέφαλους επί 3 φορές εβδομαδιαίως
και για 4 βδομάδες και παθητική
διάταση των οπίσθιων μηριαίων
5 φορές την εβδομάδα, ενώ το
αντίθετο πόδι (ομάδα ελέγχου)
δέχτηκε μόνο το πρόγραμμα παθητικής διάτασης. Οι Khalili και
Hajihassanie46 παρόλο που παρέ-
χουν μία έρευνα υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας χρησιμοποίησαν ένα μη έγκυρο εργαλείο μέτρησης της σπαστικότητας, καθώς
η κλίμακα Ashworth αξιολογεί τη
σπαστική υπερτονία και όχι αποκλειστικά τη σπαστικότητα47,48,49.
Τα αποτελέσματα αναφορικά με
τη σπαστικότητα ενισχύονται
ωστόσο από τις προαναφερθείσες μελέτες των Daichman et al.41
και Pawielski και O’Hearn 42, οι
οποίες παρά τη χαμηλή ποιότητα απόδειξης τους παρουσιάζουν
εγκυρότητα ως προς τη μέθοδο
αξιολόγησης της σπαστικότητας
(χρήση ισοκινητικού δυναμόμετρου)50.
Τα αποτελέσματα της συνδυασμένης εφαρμογής διατάσεων και
NMES είναι συγκρίσιμα με εκείνα
των Postans et al.51, Scheker et al.52
και Ozer et al.53, οι οποίοι χρησιμοποίησαν συνδυασμό NMES
και δυναμικού κηδεμόνα στα άνω
άκρα παιδιών με Ε.Π. Συγκεκριμένα, σε ένα ΑΒΑ σχέδιο πειραματικής περιπτωσιακής μελέτης οι
Postans et al.51 πρόσφατα παρα-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
τήρησαν ότι ο συνδυασμός NMES
και δυναμικού κηδεμόνα αύξησε
την παθητική έκταση του αγκώνα
σε δύο παιδιά και του καρπού σε
ένα παιδί που παρουσίαζαν στατικές συγκάμψεις στα άνω άκρα. Οι
ερευνητές υπέβαλαν 6 παιδιά με
σπαστική Ε.Π., ηλικίας 7-16 ετών,
σε εφαρμογή δυναμικού νάρθηκα
για 1 ώρα ημερησίως και σε συνδυασμό με NMES στο δεύτερο μισό
της ώρας, για 12 βδομάδες.
Από τη μελέτη προ- και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου των Scheker et al. 52 φάνηκε
ότι ένα 15-μηνο (κατά μέσο όρο)
πρόγραμμα στο σπίτι σύγχρονης
εφαρμογής NMES και δυναμικού
κηδεμόνα, 1 ώρα ημερησίως, σε
συνδυασμό με στατικό κηδεμόνα
τη νύχτα, βελτίωσε την ενεργητική
έκταση καρπού και δακτύλων σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης
Zancolli, σε 19 παιδιά με ημιπληγική Ε.Π. Εντούτοις, δεν ήταν σαφές
εάν η βελτίωση αυτή ήταν λόγω
μόνο NMES, ή μόνο δυναμικού
κηδεμόνα ή και των δύων. Εφτά
χρόνια αργότερα οι ίδιοι μελετητές, σε μια RCT, απέδειξαν ότι ο
συνδυασμός NMES και δυναμικού
κηδεμόνα, με βάση τις ίδιες αρχές
εφαρμογής, ήταν πιο αποτελεσματικός από την εφαρμογή εκάστης
θεραπείας μεμονωμένα και το σημαντικό αποτέλεσμα διήρκησε έως
και 2 μήνες μετά την διακοπή της
παρέμβασης53.
Ωστόσο, τέσσερις μελέτες δεν
έδειξαν κανένα στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα.
Οι Atwater et al.54, σε μία μελέτη προ- και μεταδοκιμασίας χωρίς
ομάδα ελέγχου, δεν κατέγραψαν
σημαντική βελτίωση του παθητικού εύρους τροχιάς και της κινητικής λειτουργίας σε παιδιά (ηλικίας
5-15 ετών) με σπαστική διπληγική
ή ημιπληγική Ε.Π., που υπεβλήθη-
καν σε NMES με ηλεκτρομυογραφική πυροδότηση (EMG-NMES)
στα άνω ή κάτω άκρα, καθώς και
σε θεραπευτικό πρόγραμμα ασκήσεων βασισμένο στην προσέγγιση
Bobath-NDT, για 8 εβδομάδες. Συγκεκριμένα, εφαρμόστηκαν τρεις
20-λεπτες συνεδρίες EMG-NMES
εβδομαδιαίως στους ραχιαίους καμπτήρες του καρπού σε 2 παιδιά
και στους ραχιαίους καμπτήρες
της ποδοκνημικής σε 7 παιδιά. Ο
NMES ενεργοποιήθηκε όταν τα
παιδιά σύσπασαν ενεργητικά το
μυ τους στο 40% της EMG δραστηριότητας που ανιχνεύτηκε
(κριτήριο).
Σε μία RCT, οι van der Linden
et al.55 ανέφεραν ότι ένα πρόγραμμα στο σπίτι επιφανειακού NMES
για 8 εβδομάδες (1 ώρα την ημέρα,
6 μέρες εβδομαδιαίως) στον μέγα
γλουτιαίο (πιο προσβεβλημένο
σκέλος) προκάλεσε μικρή αλλά όχι
σημαντική (p>0.05) βελτίωση στην
μυϊκή δύναμη (μυόμετρο) και στα
χαρακτηριστικά βάδισης (ανάλυση βάδισης), στο παθητικό εύρος
τροχιάς (απλή γωνιομετρία) και
στην κινητική λειτουργία (GMFM)
σε 11 παιδιά με σπαστική ΕΠ (τετραπληγία, διπληγία, ημιπληγία,
ηλικίας 5-15 ετών) σε σχέση με την
ομάδα ελέγχου (n=11).
Ομοίως, το 2008 οι ίδιοι συγγραφείς δεν διαπίστωσαν σημαντικά (p>0.05) μακροπρόθεσμα
θεραπευτικά αποτελέσματα στη
παθητική ραχιαία κάμψη της
ποδοκνημικής (απλή γωνιομετρία) και στις παραμέτρους βάδισης (ανάλυση βάδισης), μετά
από εφαρμογή (στο σπίτι και στο
σχολείο) επιφανειακού NMES για
2 εβδομάδες και επιφανειακού FES
για 8 εβδομάδες στους ραχιαίους
καμπτήρες και τετρακέφαλους σε
7 παιδιά με ΕΠ, συγκριτικά με την
ομάδα ελέγχου (n=7)56.
Οι Kerr et al.57, με RCT, απέτυχαν να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα του επιφανειακού
NMES (στο σπίτι) στην ενδυνάμωση των τετρακέφαλων μυών (ισοκινητικό δυναμόμετρο KinCom®)
ή στη βελτίωση της κινητικής λειτουργίας (GMFM) σε 18 παιδιά με
αμφίπλευρη σπαστική Ε.Π. (5-16
ετών) σε σύγκριση με placebo θεραπεία (ομάδα ελέγχου, n=22). Τα
παιδιά υποβλήθηκαν σε θεραπεία
NMES για 1 ώρα ημερησίως, 5 μέρες την εβδομάδα και για 16 εβδομάδες. Οι ερευνητές απέδωσαν τα
μη σημαντικά αποτελέσματα στη
χρήση επιφανειακών ηλεκτροδίων,
τα οποία προκάλεσαν ερεθισμό
των αλγογόνων αισθητικών απολήξεων του δέρματος, περιορίζοντας συνεπώς την ένταση του ρεύματος στο επίπεδο ανεκτικότητας
του ασθενούς και μειώνοντας το
βαθμό της μυϊκής σύσπασης.
Τα μη σημαντικά αποτελέσματα των ανωτέρω μελετών μπορεί
να αποδίδονται στη μειωμένη
ισχύ των στατιστικών δοκιμών να
διακρίνουν σημαντικές διαφορές
μεταξύ των δύο ομάδων λόγω του
μικρού αριθμού των συμμετεχόντων.
ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
Τα ευρήματα της ανασκόπησης
φαίνονται να προτείνουν ότι η
εφαρμογή του NMES σε παιδιά ή
εφήβους με σπαστική Ε.Π. επιδρά
θετικά στη μείωση των δυναμικών
και στατικών συγκάμψεων, καθώς
και στη βελτίωση του ενεργητικού
εύρου κίνησης και της μυϊκής δύναμης.
Έλεγχος της δυναμικής
σύγκαμψης
Ο ακριβής μηχανισμός που εξη-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
155
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
Η αύξηση του ενεργητικού εύρους κίνησης φαίνεται να είναι
δευτερογενής της προκληθείσης από τον NMES ελάττωσης
των δυναμικών και μυοστατικών συγκάμψεων και αύξησης
της μυϊκής δύναμης
γεί την μείωση της σπαστικότητας και συνεπώς της δυναμικής
σύγκαμψης από την εφαρμογή
του NMES στους ανταγωνιστές
των σπαστικών μυών είναι ακόμα άγνωστος. Μια πιθανή εύλογη εξήγηση, η οποία προτάθηκε
για πρώτη φορά από τον Levine
et al.58, βασίζεται στο φαινόμενο
της αμοιβαίας αναστολής, σύμφωνα με τον οποίο ο ερεθισμός του
ανταγωνιστή μυ διεγείρει τις μεγάλου διαμέτρου αισθητικές ίνες
Ιa, προκαλώντας αναχαίτιση των
σπαστικών α-κινητικών νευρώνων
μέσω του ενδιάμεσου ανασταλτικού νευρώνα Ιa58. Παρόλο που η
δραστηριοποίηση ενός τέτοιου
ανασταλτικού μηχανισμού μπορεί
να επιφέρει άμεση ελάττωση της
σπαστικότητας μετά από NMES,
δεν ερμηνεύει τα ευρήματα ερευνών εβδομάδες μετά την περίοδο
παρέμβασης37,38,53. Οι Apkarian και
Naumann59, μετά από ηλεκτρικό
ερεθισμό των πρόσθιων κνημιαίων, ατόμων με σπαστικότητα, θεωρούν ότι ο ηλεκτρικός ερεθισμός
στους ανταγωνιστές μυς μειώνει
την σπαστικότητα μέσω συλλογικής ενεργοποίησης πολυσυναπτικών αντανακλαστικών οδών
που σχετίζονται με την δραστηριοποίηση του αντανακλαστικού
απόσυρσης.
156
Έλεγχος της
μυοστατικής
σύγκαμψης
Η μείωση των
στατικών συγκάμψεων και
συγκεκριμένα η
αύξηση του παθητικού εύρους
κίνησης μετά από
εφαρμογή NMES
στον ανταγωνιστή
του σπαστικού μυός σχετίζεται με
την μέτρια παθητική διάταση και
τις γλοιοελαστικές ιδιότητες του
σπαστικού μυός. Για τη βελτίωση
του εύρου τροχιάς, η ένταση του
NMES ρυθμίζεται σε τέτοιο βαθμό (πάντα μέσα στα πλαίσια ανεκτικότητας του παιδιού) που να
προκαλεί μέτρια(+) δύναμη συστολής (βαθμός 3+στην δοκιμασία
μυϊκής ισχύος) και ειδικότερα να
παράγει τέτοια σύσπαση που να
κινεί την άρθρωση στο διαθέσιμο
εύρος τροχιάς 27. Ο NMES στους
ανταγωνιστές μυς, λόγω του ‘διαλείποντος χαρακτήρα’ του (on/off )
προκαλεί κυκλική διάταση των
σπαστικών μυών. Οι Bressel και
McNair60 εισηγούνται ότι κυκλική
διάταση μειώνει τη γλοιότητα και
τη σκληρότητα της μυοτενόντιας
μονάδας. Αυτό παρέχει φυσιολογικές συνθήκες για τη βελτίωση του
εύρους κίνησης.
Η αύξηση του ενεργητικού
εύρους κίνησης φαίνεται να είναι
δευτερογενής της προκληθείσης
από τον NMES ελάττωσης των
δυναμικών και μυοστατικών συγκάμψεων και αύξησης της μυϊκής
δύναμης19,38,52, 53.
Βελτίωση της μυϊκής δύναμης
Η επίδραση του NMES στην αύξηση της μυϊκής δύναμης και η
αποτελεσματικότητα του ως μέσο
ενδυνάμωσης μπορεί να εξηγηθεί
από τη θεωρία που βασίζεται στις
φυσιολογικές διαφορές μεταξύ
εκούσιας και ηλεκτρικά εκλυόμενης μυϊκής σύσπασης. Πιο συγκεκριμένα ο NMES αντιτάσσεται στην “αρχή του μεγέθους” του
Henneman, η οποία δηλώνει ότι
ο σειρά ενεργοποίησης των κινητικών μονάδων κατά τη διάρκεια
μιας φυσιολογικής εκούσιας συστολής ξεκινά από τους μικρότερους, σε κυτταρικό σώμα και
διάμετρο, κινητικούς νευρώνες τύπου Ι (χαμηλή ουδό ερεθισμού) και
μετά με τους μεγαλύτερους τύπου
ΙΙ (υψηλή ουδό ερεθισμού), σύμφωνα με το ποσό της απαιτούμενης
δύναμης61. Ο NMES επιστρατεύει
πρώτα τους κινητικούς νευρώνες
τύπου ΙΙ, παράγοντας μεγάλη
δύναμη μυϊκής σύσπασης. Οι κινητικοί νευρώνες τύπου Ι μπορεί
να ενεργοποιηθούν με την αύξηση της έντασης του ερεθισμού62.
Αναφορικά με τη σπαστική Ε.Π.,
η θεωρία αυτή ενισχύεται από
τους Rose και McGill63 οι οποίοι
εισηγήθηκαν ότι η αδυναμία των
ατόμων με σπαστική Ε.Π. φαίνεται
να προκύπτει από την ανικανότητα να επιστρατεύσουν κινητικές
μονάδες τύπου ΙΙ, καθώς και να
οδηγήσουν τις κινητικές μονάδες
τύπου Ι σε υψηλότερους ρυθμούς
εκπόλωσης, προφανώς λόγω των
διακομμένων κατιόντων σημάτων.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Παρόλο που τα ευρήματα της
ανασκόπησης φαίνονται να προτείνουν ότι ο NMES είναι μία
αποτελεσματική συμπληρωματική
θεραπεία στη διαχείριση της Ε.Π.,
ο NMES παραμένει μία αμφιλεγόμενη θεραπεία. Από τη διερεύνηση
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
των αρθρογραφιών παρατηρούνται ποικίλες διαφορές στη μεθοδολογία και στα αποτελέσματα
των μετρήσεων, που περιπλέκουν
την ανάλυση και την ερμηνεία των
βιβλιογραφικών αναφορών. Το
μικρό μέγεθος δείγματος, η ανομοιογένεια των συμμετεχόντων,
η ποικιλία στις παραμέτρους και
μεθόδους εφαρμογής, η εφαρμογή σε μη ελεγχόμενα περιβάλλοντα (σπίτι) από μη εξειδικευμένα
άτομα (γονείς), καθώς και ο μικρός
αριθμός RCTs δεν επιτρέπουν την
εξαγωγή έγκυρων συμπερασμάτων
σχετικά με την αποτελεσματικότητα του NMES.
Τα χρονοβόρα πρωτόκολλα
εφαρμογής των ερευνητών πλην
των Nunes et al.37, καθιστούν τη
θεραπεία δυσεφάρμοστη στην κλινική πρακτική εξαιτίας του έντονου καθημερινού προγράμματος
των παιδιών και της αδυναμίας του
συστήματος υγείας να αντιμετωπίσει την πληθώρα των θεραπευτικών αναγκών των ασθενών. Το
ενδιαφέρον των μελετητών μερικώς εξαιρουμένων37,38,53 εστιάζεται
κυρίως στην επίδραση του NMES
κατά τη διάρκεια ή/και αμέσως
μετά το πέρας της παρέμβασης
με συνέπεια να μην δίδεται σαφή
εικόνα της μακροπρόθεσμης δράσης της θεραπείας.
Συμπερασματικά, οι περιορισμοί των μελετών για την εξαγωγή
σαφών συμπερασμάτων οδηγούν
στην ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ
Θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους
όσους με τον οποιοδήποτε τρόπο με
βοήθησαν στη συγγραφή αυτής της
εργασίας. Ιδιαίτερα όμως ευχαριστώ
θερμά τους συναδέλφους Μαρίνα
Μαυρίδου, Ζαχαρία Δημητριάδη και
Νικόλαο Λαγιάκο. Η εργασία αυτή
αφιερώνεται στη μνήμη του δασκάλου μου Παναγιώτη Γιόκαρη.
ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Cans C. (2000). Surveillance of Cerebral Palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and
registers. Developmental Medicine
& Child Neurology. 42(12), pp. 816824
2. Bax M., Goldstein M., Rosenbaum
P., Leviton A. and Paneth N. (2005).
Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005.
Developmental Medicine & Child
Neurology. 47, pp. 571-576
3. Brown P. (1994). Pathophysiology of
spasticity. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 57(7), pp.
773-777
4. Sheean G. (2002). The pathophysiology of spasticity. European Journal
of Neurology. 9, pp. 3-9
5. Young R.R. (2002). Physiology and
pharmacology of spasticity. In: Gelber D.A. and Jeffery D.R. ed. Clinical evaluation and management of
spasticity. USA: Humana Press Inc.
pp. 3-12
6. Levitt S. (2004). Treatment of cerebral palsy and motor delay, 4th edition. UK: Blackwell Publishing
7. Hutchinson R. and Graham H.K.
(2008). Management of spasticity in
children. In: Barnes M.P. and Johnson G.R. ed. Upper motor neurone
syndrome and spasticity: clinical
management and neurophysiology,
2nd edition. UK: Cambridge University Press. pp. 214-240
8. Foran J.R.H., Steinman S., Barash
I., Chambers H.G. and Lieber R.L.
(2005). Structural mechanical alterations in spastic skeletal muscle.
Developmental Medicine & Child
Neurology. 47(10), pp. 713-717
9. O’Dwyer N.J., Ada L. and Neilson
P.D. (1996). Spasticity and muscle
contracture following stroke. Brain.
119(5), pp. 1737-1749
10. Sanger T.D., Delgado M.R., GaeblerSpira D., Hallett M., Mink J.W. and
the Task Force on Childhood Motor Disorders (2003). Classification
and definition of disorders causing
hypertonia in childhood. Pediatrics.
111(1), pp. e89-e97
11. Downey M.S. (2001). Ankle equinus.
In: Banks A.S., Downey M.S., Martin
D.E. and Miller S.J. ed. McGlamry’s
comprehensive textbook of foot and
ankle surgery, 3rd edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 715760
12. Mandigo C.E. and Anderson R.C.E.
(2006). Management of childhood
spasticity: a neurological perspective. Pediatric Annals. 35(5), pp.
354-362
13. Katelaar M. (1999). Children with
cerebral palsy: a functional approach
to physical therapy. Netherlands:
Eburon Publishers
14. Dodd K.J., Taylor. N.F. and Graham
H.K. (2003). A randomized clinical
trial of strength training in young
people with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology.
45, pp.652-657
15. Pin T. (2007). Effectiveness of static
weight-bearing exercises in children
with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 19(1), pp. 62-73
16. Pin T., Dyke P. and Chan M. (2006).
The effectiveness of passive stretching in children with cerebral palsy.
Developmental Medicine & Child
Neurology. 48(10), pp. 855-862
17. Teplicky R., Law M. and Russell D.
(2002). The effectiveness of casts, orthoses, and splints for children with
neurological disorders. Infants &
Young Children. 15(1), pp. 45-50
18. Mandigo C.E. and Anderson R.C.E.
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
157
Βασίλειος Χ. Σκουτέλης
(2006). Management of childhood
spasticity: a neurological perspective. Pediatric Annals. 35(5), pp.
354-362
19. Kamper D.G., Yasukawa A.M., Barrett K.M. and Gaebler-Spira D.J.
(2006). Effects of Neuromuscular
Electrical Stimulation treatment of
cerebral palsy on potential impairment mechanisms: a pilot study. Pediatric Physical Therapy. 18(1), pp.
31-38
20. Reed B. (1997). The physiology of
Neuromuscular Electrical Stimulation. Pediatric Physical Therapy.
9(3), pp. 96-102
21. Robertson V., Ward A., Low J. and
Reed A. (2006). Electrotherapy explained: principles and practice.
China: Butterworth Heinemann Elsevier
22. Watson T., Kitchen S., Bazin S. and
Clayton E.B. (2008). Electrotherapy:
evidence-based practice, 12th edition. China: Churchill Livingstone
Elsevier
23. Won-ho K. (1997). Effects of TENS
and inhibitive techniques on spasticity in cerebral palsy: a single-subject
study. KAUTPT. 4(1), pp. 70-77
24. Svedberg L., Nordahl G. and Lundeberg T. (2003). Electro-acupuncture
in a child with mild spastic hemiplegic cerebral palsy. Developmental
Medicine & Child Neurology. 45(7),
pp. 503-504
25. Xu K.S., He L., Li J.L. and Mai J.N.
(2007). [Effects of transcutaneous
electrical nerve stimulation on motor function in ambulant children
with spastic cerebral palsy: a randomized trial]. Zhonghua er ke za
zhi. Chinese journal of pediatrics.
45(8), pp. 564-567
26. Alabdulwahab SS., Al-Gabbani M.
(2010). Transcutaneous electrical
nerve stimulation of hip adductors
improves gait parameters of children with spastic diplegic cerebral
palsy. Neurorehabilitation. 26(2), pp.
115-22
27. Robinson A.J. and Snyder-Mackler
L. (2007). Clinical electrophysiology:
electrotherapy and electrophysiologic
testing, 3rd edition. USA: Lippincott
Williams & Wilkins
28. Dimitrijevic M.R. (2008). Clini-
158
cal practice of Functional Electrical Stimulation: from “yesterday” to
“today”. Artificial Organs. 32(8), pp.
557-580
29. Dimitrijevic M.M. and Dimitrijevic
M.R. (2002). Clinical elements for
the Neuromuscular Stimulation and
Functional Electrical Stimulation
protocols in the practice of neurorehabilitation. Artificial Organs. 26(3),
pp.256-259
30. Gračanin F. (1984). Functional electrical stimulation in external control
of motor activity and movements of
paralysed extremities: Research and
clinical practice and applied technology in Yugoslavia. Disability &
Rehabilitation. 6(1), pp. 25-30
31. Seifart A., Unger M. and Burger
M. (2009). The effect of lower limb
functional electrical stimulation on
gait of children with cerebral palsy.
Pediatric Physical Therapy. 21, pp.
23-30
32. Pape K.E. (1997). Therapeutic electrical stimulation (TES) for the
treatment of disuse muscle atrophy
in cerebral palsy. Pediatric Physical
Therapy. 9(3), pp. 110-112
33. Beck S. (1997). Use of sensory level
electrical stimulation in the physical
therapy management of a child with
cerebral palsy. Pediatiric Physical
Therapy. 9(3), pp. 137-138
34. Mäenpää H., Jaakkola R., Sandström
M. and von Wendt L. (2004). Effect
of sensory-level electrical stimulation of the tibialis anterior muscle
during physical therapy on active
dorsiflexion of the ankle of children
with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 16(1), 39-44
35. de Morton N.A. (2009). The PEDro
scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials:
a demographic study. Australian
Journal of Physiotherapy. 55, pp.
129-133
36. Hazlewood M.E., Brown J.K., Rowe
P.J. and Salter P.M. (1994). The use of
therapeutic electrical stimulation in
the treatment of hemiplegic cerebral
palsy. Developmental Medicine &
Child Neurology. 36, pp. 661-673
37. Nunes L.C.B.G., Quevedo A.A.F.
anf Magdalon E.C. (2008). Effects
of neuromuscular electrical stimu-
lation on tibialis anterior muscle of
spastic hemiparetic children. Revista
Brasileira de Fisioterapia. 12(4), pp.
317-323
38. Wright P.A. and Granat M.H. (2000).
Therapeutic effects of functional
electrical stimulation of the upper
limb of eight children with cerebral
palsy. Developmental Medicine &
Child Neurology. 42(11), pp. 724727
39. Barbosa A.P., Vaz D.V., Gontijo
A.P.B., Fonseca S.T. and Marisa Cotta Mancini M.C. (2008). Therapeutic
effects of electrical stimulation on
manual function of children with cerebral palsy: Evaluation of two cases.
Disability & Rehabilitation. 30(9),
pp. 723-728 40. Park E.S., Park C.I, Lee H.J. and Cho
Y.S. (2001). The effect of electrical
stimulation on the trunk control in
young children with spastic diplegic cerebral palsy. Journal of Korean
Medical Science. 16, pp. 347-350
41. Daichman J., Johnston T.E., Evans K.
and Tecklin J.S. (2003). The effects of
a neuromuscular electrical stimulation home program on impairments
and functional skills of a child with
spastic diplegic cerebral palsy: a case
report. Pediatric Physical Therapy.
15(3), pp. 153-158
42. Pawielski K.M. and O’Hearn M.
(2005). The effect of a neuromuscular electrical stimulation and an isometric strengthening home program
on a child with spastic hemiplegic
cerebral palsy: a single system design. Pediatric Physical Therapy.
17(1), pp. 100-100
43. Stackhouse S.K., Binder-Macleod
S.A., Stackhouse C.A., McCarthy
J.J., Prosser L.A. and Lee S.C.K.
(2007). Neuromuscular electrical
stimulation versus volitional isometric strength training in children
with spastic diplegic cerebral palsy:
a preliminary study. Neurorehabilitation and Neural Repair. 21(6), pp.
475-487
44. Chae J. and Hart R. (1998). Comparison of discomfort associated
with surface and percutaneous intramuscular electrical stimulation
for persons with chronic hemiplegia.
American Journal of Physical Medi-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ
cine & Rehabilitation. 77(6), pp. 516522
45. Yu D.T., Chae J., Walker M.E., Fang
ZP. (2001). Percutaneous Intramuscular Neuromuscular Electric Stimulation for the Treatment of Shoulder Subluxation and Pain in Patients
With Chronic Hemiplegia: A Pilot
Study. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation. 82(1), pp. 20-25
46. Khalili M.A. and Hajihassanie A.
(2008). Electrical simulation in addition to passive stretch has a small
effect on spasticity and contracture
in childrenwith cerebral palsy: a
randomised within-participant controlled trial. Australian Journal of
Physiotherapy. 54, pp. 185–189
47. Pandyan AD. and Johnson GR.
(1999). A review of the properties
and limitations of the Ashworth
Scale as measures of spasticity. Clinical Rehabilitation. 13, pp.373-383
48. Patrick E. and Ada L. (2006). The
Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity whereas the
Ashworth Scale is confounded by it.
Clinical Rehabilitation. 20(2), pp.
173-182
49. Scholtes V.A.B., Becher J.G., Beelen
A. and Lankhorst G.J. (2006). Clinical assessment of spasticity in children with cerebral palsy: a critical
review of available instruments. Developmental Medicine & Child Neurology. 48, pp. 64-73
50. Biering-Sørensen F., Nielsen J.B.
and Klinge K. (2006). Spasticity-assessment: a review. Spinal Cord, 44,
pp.708-722
51. Postans N., Wright P., Bromwich
W., Wilkinson I., Farmer S.E.
and Swain I. (2010). The combined
effect of Dynamic splinting and
Neuromuscular electrical stimulation in reducing wrist and elbow
contractures in six children with Cerebral palsy. Prosthetics and Orthotics International. 34(1), pp.10-9
52. Scheker L.R., Chesher S.P. and
RAmizer S. (1999). Neuromuscular
electrical stimulation and dynamic
bracing as a treatment for upperextremity spasticity in children with
cerebral palsy. Journal of Hand Surgery (British and European Volume).
24(2), pp. 226-232
53. Ozer K., Chesher S.P. and Scheker
L.R. (2006). Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upperextremity spasticity in children
with cerebral palsy. Developmental
Medicine & Child Neurology. 48, pp.
559-563
54. Atwater S.W., Tatarka M.E., Kathrein J.E., Shapiro S. (1991). Electromyography-triggered electrical muscle stimulation for children with cerebral palsy: a pilot study. Pediatric
Physical Therapy. 3(4), pp. 190-199.
55. van der Linden M.L., Hazlewood
M.E., Aitchison A.M., Hillman S.J.
and Robb J.E. (2003). Electrical
stimulation of gluteus maximus in
children with cerebral palsy: effects
on gait characteristics and muscle
strength. Developmental Medicine &
Child Neurology. 45(6), pp. 385-390
56. van der Linden M.L., Hazlewood
M.E., Hillman S.J. and Robb J.E.
(2008). Functional electrical stimulation to dorsiflexors and quadriceps
in children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 20, pp. 23-29
57. Kerr C., McDowell B., Cosgrove
A., Walsh D., Bradbury I. and McDonough S. (2006). Electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized controlled trial. Developmental
Medicine & Child Neurology. 48(11),
pp. 870-876
58. Levine M.G., Knott M., Kabat
H. (1952). Relaxation of spasticity by electrical stimulation of antagonist muscles. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 33(11), pp.668-673
59. Apkarian J.A. and Naumann S.
(1991). Stretch reflex inhibition using electrical stimulation in normal
subjects and subjects with spasticity.
Journal of Biomedical Engineering.
13(1), pp. 67-73
60. Bressel E. and McNair P.J. (2002).
The effect of prolonged static and
cyclic stretching on ankle joint stiffness, torque relaxation, and gait in
people with stroke. Physical Therapy. 82(9), pp. 880-887
61. Henneman E., Somjen G. and Carpenter D.O. (1965). Functional significance of cell size in spinal motoneurons. Journal of Neurophysiology. 28(3), pp. 560-580
62. Dellito A. and Snyder-Mackler L.
(1990). Two theories of muscle
strength augmentation using percutaneous electrical stimulation. Physical therapy. 70(3), pp. 158-164
63. Rose J. and McGill K.C. (1998). The
motor unit in cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 40(4), pp. 270-277
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
159
160
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Download Report