21/11/2012 Αντοχή στα αντιβιοτικά S. aureus της κοινότητας σε παιδιά στην Ελλάδα Παλαιά ή νέα αντισταφυλοκοκκικά φάρμακα Παίδων «Αγλ. Κυριακού»* 1/8/2003-1/12/2005 (n=198) για τις παιδιατρικές λοιμώξεις Αντιβιοτικό Αντοχή (%) Μεθικιλλίνη Φουσιδικό οξύ Τετρακυκλίνη Ερυθρομυκίνη Κλινταμυκίνη Κοτριμοξαζόλη Ριφαμπικίνη Βανκομυκίνη Γεώργιος Συρογιαννόπουλος Καθηγητής Παιδιατρικής Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Αθήνα 17 Νοεμβρίου 2012 Παιδιατρική Κλινική Πανεπ. Θεσσαλίας 2003-2010 (n=358) Αντοχή (%) 44 38 38 10 6 5 0 0 58 60 52 21 20 0 0 0 *Niniou et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008:27;831-7 Αποστήματα δέρματος & μαλακών μορίων στα παιδιά από MRSA της κοινότητας Αντοχή του S. aureus από αιμοκαλλιέργειες Noσ. Παίδων «Αγλαΐα Κυριακού» 69 παιδιά Διάνοιξη και παροχέτευση: 90% 7/2011 – 6/2012 (n=20) % MRSA 35 Κλινταμυκίνη 15 Φουσιδικό οξύ 40 Τετρακυκλίνη 25 Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη 0 Παροχέτευση με το χέρι: 6% Αυτόματη παροχέτευση: 4% Παροχέτευση  χορήγηση PO αντιβιοτικού (in vitro δραστικό ή όχι) 58 λάμβαναν αναποτελεσματικό αντιβιοτικό Αποτυχία και εισαγωγή στο νοσοκομείο απαιτήθηκε μόνον όταν η αρχική βλάβη >5 cm Η διάνοιξη και παροχέτευση αποστημάτων δέρματος και μαλακών μορίων αρκεί για την θεραπεία τους όταν η βλάβη είναι ≤ 5 cm Lee et al. PIDJ 2004; 23: 123-7 Διπλή τυφλή μελέτη με Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) στη θεραπεία δερματικών αποστημάτων 149 με SSTI Placebo 76 Ίαση 72 Νέα βλάβη 19 TMP-SMX 73 Ίαση 70 Νέα βλάβη 9 Στην επανεξέταση των 3 μηνών: 15/52 (28.8%) του placebo 13/46 (28.3%) του αντιβιοτικού είχαν αναπτύξει νέα βλάβη Εν τω βάθει λοιμώξεις από S. aureus της κοινότητας Σύνολο (n=193) MRSA (n=117) MSSA (n=76) Βακτηριαιμία χωρίς εστία 11 4 7 Σηψαιμία 3 3 0 Οστεομυελίτιδα 82 54 28 Σηπτική αρθρίτιδα 19 9 10 Πυομυοσίτιδα 15 8 7 Πνευμονία 16 14 2 Εμπύημα 11 9 2 Λεμφαδενίτιδα 23 7 16 Απόστημα εν τω βάθει* 10 8 2 Άλλο 4 1 3 *Επισκληρίδιο, πνεύμονα, παρασπονδυλικό, νεφρικό, ιερού Duong et al. Ann Emerg Med 2010; 55: 401-407 Kaplan et al. CID 2005; 40: 1785 1 21/11/2012 Αντιβιοτικά δραστικά έναντι του MRSA Κλινταμυκίνη  α΄ εκλογή, ιδιαίτερα ως IV, στα περισσότερα περιστατικά  Στην Ελλάδα σήμερα, ~ 15-20% των S. aureus ανθεκτικοί  σε σοβαρά περιστατικά μόνον εφόσον έχει τεκμηριωθεί Κλινταμυκίνη pos ή ΙV 30 – 40 mg/Kg/ημ. ανά 8ωρο Μόνον όταν: το ποσοστό των ανθεκτικών στην κλινταμυκίνη στελεχών είναι ≤10% Kaplan SL Infect Dis Clin N Am 2005; 747-757 Kaplan SL. PIDJ 2005; 457- 458 ότι το στέλεχος δεν έχει επαγόμενη αντοχή Κοτριμοξαζόλη ± ριφαμπικίνη Προσοχή !! Κινολόνες: κιπροφλοξακίνη κ.α. Έλεγχος των ανθεκτικών στην ερυθρομυκίνη για επαγόμενη αντοχή στην κλινταμυκίνη Γλυκοπεπτίδια (βανκομυκίνη, τεικοπλανίνη) ± γενταμικίνη Νεότερα αντιβιοτικά: Πλεονέκτημα: Eλαττώνει την πρωτεινοσύνθεση – παρεμβολή στην παραγωγή τοξίνης (PVL)  Λινεζολίδη (Zyvoxid) Μειονεκτήματα: σπάνια στα παιδιά μπορεί να προκαλέσει εντερίτιδα από Clostridium difficile το πιο συχνό είναι διάρροια και εξάνθημα το σιρόπι δεν είναι εύγεστο και δεν διαθέσιμο στην Ελλάδα  Δαπτομυκίνη (Cubicin)  Νταλφοπριστίνη/κινουπριστίνη (Synercid) IDSA Guidelines CID 2011; 52: 285-292 Tριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη ► Φάρμακο εκλογής σε SSTIs όταν η αντοχή στην κλινταμυκίνη είναι >10-15% Kaplan SL Infect Dis Clin N Am 2005; 747-757 Kaplan SL. PIDJ 2005; 24:457- 458 Fergie et al. PIDJ 2008;27: 67-8 ► Η αποτελεσματικότητα του έχει φανεί κυρίως in vitro, υπάρχουν λίγες κλινικές μελέτες Ardati et al. J Pediatr 1979; 96:801-6 Ada et al. Ann Pharmacother 2004;38: 338-1 Iyer and Jones. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 854-8 Kaka et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58;680-3 Γλυκοπεπτίδια Αναστολή σύνθεσης της πεπτιδογλυκάνης του κυτταρικού τοιχώματος των Gram(+) κόκκων Βακτηριοκτόνα για τα Gram (+) εκτός εντεροκόκκων ΤΕIΚΟΠΛΑΝΙΝΗ BANKOMYKINH • 1956: Streptomyces orientalis • 7μελές πεπτίδιο • Δύο σακχαριτικές ομάδες: βακοζαμίνη + γλυκόζη • Actinoplanes teichomyceticus • Γραμμικό επταπεπτίδιο συνδεδεμένο με μόρια λιπαρών οξέων ► Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι δεν είναι δραστικό στον S. pyogenes. ► Δεν χορηγείται σε βρέφη < 2 μηνών IDSA Guidelines CID 2011; 52: 285-292 Η βανκομυκίνη υστερεί σε σχέση με τις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες σε αποτελεσματικότητα έναντι του MSSA •Η κλασσική αντι-MRSA αγωγή επί 25 έτη Βανκομυκίνη: προβληματισμοί • Πτωχή διείσδυση στους ιστούς (οστά, υγρό που επαλείφει τις κυψελίδες, ΕΝΥ) ενδοκυττάρια • • • • Απουσία δραστικότητας έναντι των μικροβίων που αναπτύσσονται Ενδοκαρδίτιδα δεξιών και αριστερών κοιλοτήτων Βακτηριαιμία Πνευμονία στις βιομεμβράνες (biofilms) • Βραδεία βακτηριοκτόνος δράση • Απουσία παρεμβολής στην παραγωγή τοξίνης • Απουσία δραστικότητας έναντι ορισμένων στελεχών S. aureus Ετεροανθεκτικά: Στελέχη hVISA (κρυμμένη αντοχή) Με ενδιάμεση αντοχή στην βανκομυκίνη (VISA) • Δυσμενής επίδραση του υψηλού βακτηριακού φορτίου στη βακτηριοκτόνο Small and Chambers, AAC 1990 Korzeniowski et al, Ann Intern Med 1982 Levine et al, Ann Intern Med 1991 Chambers et al . Ann Intern Med 1988 δράση τους (inoculum effect) IDSA Guidelines. CID 2011;52: e18-e55 2 21/11/2012 Ελαττωμένη αποτελεσματικότητα βανκομυκίνης σε υψηλότερες MIC: Συσχετίζεται με αυξημένη θεραπευτική αποτυχία Ποσοστά εκρίζωσης του MRSA ανάλογα με την ΜIC της βανκομυκίνης σε δύσκολες να αντιμετωπιστούν λοιμώξεις - “creep” effect Moise et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:2582–6 Eradication rate (%) Ποσοστό εκρίζωσης (%) 100 80 77 71 P<0.01 60 40 21 20 0 0.5 1.0 Sakoulas et al, JCM 2004 Προσοχή: S.aureus CLSI /EUCAST vancomycin όριο ευαισθησίας < 2 μg/ml 2 MIC value (g/ml) Προσοχή: S. aureus CLSI /EUCAST όριο ευαισθησίας βανκομυκίνη ≤ 2 μg/ml MIC της βανκομυκίνης και έκβαση της πνευμονίας από MRSA n = 158 60 Θνητότητα (%) P=0.016 51.7 50 Για στελέχη με MIC >1 μg/ml η χρήση της βανκομυκίνης είναι απαγορευτική 40 και πρέπει να αναζητούνται 30.2 30 23.3 άλλες θεραπευτικές επιλογές 20 10 0 ≤1 1.5 ≥2 MIC value (g/ml) Haque N, et al. Chest 2010;138:1356–62 Λινεζολίδη (Zyvoxid®) ► Συνθετική οξαζολιδόνη ► per os και IV –per os 100% βιοδιαθεσιμότητα Nεότεροι αντιμικροβιακοί παράγοντες με αντισταφυλοκοκκική δράση ► IV μόνον εάν υπάρχει πρόβλημα απορρόφησης από το ΓΕΣ ή ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει θεραπεία από το στόμα ► Καλή δράση σε πνευμονία, ιδιαίτερα νοσοκομειακή, λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων και ΚΝΣ ► Σπάνια στελέχη MRSA με αντοχή στη λινεζολίδη ► Eλαττώνει την πρωτεινοσύνθεση – παρεμβολή στην παραγωγή τοξίνης (PVL) IDSA Guidelines. CID 2011;52: e18-e55 3 21/11/2012 Λοιμώξεις ΚΝΣ και Νεογνικές Λοιμώξεις ΚΝΣ  βανκομυκίνη (Α-ΙΙ) 60-80 mg/Kg/ημ. σε 4 δόσεις Λινεζολίδη (Zyvoxid®) ► υψηλό κόστος ► καταπίεση μυελού: θρομβοπενία, αναιμία, λευκοπενία Νεογνικές λοιμώξεις σε > 14 ημ. θεραπεία ► Εστιακή λοίμωξη στο πρόωρο ή πολύ μικρού βάρους νεογνό εκτεταμένη ή πολυεστιακή λοίμωξη στο τελειόμηνο παιδιά < ενήλικες ► Περιφερική και οπτική νευρίτιδα βανκομυκίνη ή κλινταμυκίνη ► Στα παιδιά οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι έμετοι, διάρροιες και ναυτία ► Νεογνική σηψαιμία ► Σιρόπι: Δύσκολη γεύση βανκομυκίνη Δοσολογικό σχήμα: 10 mg/Kg/δόση ανά 8ωρο < 12 ετών Εναλλακτικά: κλινταμυκίνη ή λινεζολίδη 600 mg PO/IV ανά 12ωρο ≥ 12 ετών IDSA Guidelines. CID 2011;52: e18-e55 IDSA Guidelines. CID 2011;52: e18-e55 Περιφερική και οπτική νευροπάθεια σχετιζόμενη με τη χορήγηση λινεζολίδης σε παιδιά, ΗΠΑ Η ριφαμπικίνη αυξάνει το μεταβολισμό της λινεζολίδης 2000 - 2008: ~4.000 ασθενείς 0 - 18 ετών 25% 0 - 2 ετών 25% 3 - 12 ετών 50% 13 - 18 ετών Η ριφαμπικίνη επάγει ένζυμα που μεταβολίζουν τη λινεζολίδη, • • • • • 8 περιπτώσεις (3 δημοσιευμένες) 6 - 16 ετών, διάρκεια θεραπείας : 4 εβδ. – 1 έτους Νευροπάθεια φαίνεται να εμφανίζεται πιο συχνά μετά από 28 ημέρες θεραπείας Σε 5 περιπτώσεις με F/U: φάνηκε βελτίωση μετά την διακοπή της λινεζολίδης Οπτική νευροπάθεια κατά τη διάρκεια της 3ης εβδομάδας με θεραπεία με λινεζολίδη έχει περιγραφεί • Παιδιά που έλαβαν ≥3 μήνες λινεζολίδη* - Αρχική νευρολογική και οφθαλμιατρική εξέταση - Κάθε μήνα, ξεκινώντας από τους 2 μήνες όπως το κυτόχρωμα P4503A 1.3 έως 1.6 φορές αύξηση του μεταβολισμού της στο ήπαρ AUC0-24 (-32%), Cmax (-21%) Nambiar et al. Pediatrics 2011; 127: e1528-32 * Linam et al. Pediatr Infect Dis J 2009;28: 149-51 Gandelman et al. J Clin Pharmacol 2011; 51: 229-236 Λινεζολίδη: Κλινικές μελέτες σε παιδιά (I) The ZEPHYR study, CID 2012 1184 ασθενείς/448 MRSA πνευμονία Κλινική επιτυχία Συγγραφείς Είδος μελέτης n Ηλικία Είδος λοίμωξης Είδος αντιβιοτικού Διάρκεια (ημ.) Fleishaker, 2000 Όχι ομάδα ελέγχου 65 Mean 2.8 y ΟΜΩ 10 mg/Kg po q12h 7-10 Kaplan, 2001 Όχι ομάδα ελέγχου 78 1-17 y Πνευμονία της κοινότητας 10 mg/Kg IV q12h followed by 10 mg/Kg po q12h 7-28 Wible, 2003 Τυχαιοποιημένη, Cefadroxil ομάδα ελέγχου 508 5-17 y Μη επιπλεγμένες SSTIs Linezolid 10 mg/Kg po q12h < 12y 600mg po q12 ≥12y Cefadroxil: 15 mg/Kg po q12h < 12 y 500 mg po q12 h ≥12y 10-21 Kaplan, 2003 Τυχαιοποιημένη, Vancomycin ομάδα ελέγχου 321 Νοσοκομειακή πνευμονία, επιπλεγμένες SSTIs, Gram + βακτηριαιμία Linezolid: 10 mg/Kg IV q8h Vacomycin: 10-15 mg/Kg IV q6-24h 10-28 d Λινεζολίδη 57.6% Βανκομυκίνη 46.6% P= 0.042 Θνητότητα κάθε αιτιολογίας στις 60 ημέρες Λινεζολίδη 15.7% Βανκομυκίνη 17.0% ≤12 y Θεραπεία Ποσοστό κλινικής επιτυχίας % 69.1% 92.4% Linezolid: 91% Cefadroxil: 90% Linezolid: 89.3% Vancomycin 84.5% Σε νοσοκομειακή πνευμονία από MRSA η λινεζολίδη έδειξε στατιστικά καλύτερο κλινικό αποτέλεσμα σε σύγκριση με τη βανκομυκίνη αλλά, παρόμοια θνητότητα στις 60 ημ. 4 21/11/2012 Λινεζολίδη: Κλινικές μελέτες σε παιδιά (II) Συγγραφείς Είδος μελέτης n Ηλικία Είδος λοίμωξης Θεραπεία Είδος αντιβιοτικού Διάρκεια (ημ.) Ποσοστό κλινικής επιτυχίας % Meissner, 2003 Τυχαιοποιημένη, Vancomycin ομάδα ελέγχου 316 <12 y Νοσοκομειακή πνευμονία, επιπλεγμένες SSTIs, Gram + βακτηριαιμία Linezolid: 10 mg/Kg IV q8h Vacomycin: 10-15 mg/Kg IV q6-24h 10-28 Δεν αναφέρεται Jantausch, 2003 Τυχαιοποιημένη, Vancomycin ομάδα ελέγχου 152 <12 y Βακτηριαιμία, Νοσοκομειακή πνευμονία από Gram + Linezolid: 10 mg/Kg IV q8h Vacomycin: 10-15 mg/Kg IV q6-24h 10-28 Βακτηριαιμία: 84.8% L vs 80% V Πνευμονία: 90% L vs 100% V Yogev, 2003 Τυχαιοποιημένη, Vancomycin ομάδα ελέγχου 120 <12 y Επιπλεγμένες SSTIs Linezolid: 10 mg/Kg IV q8h Vacomycin: 10-15 mg/Kg IV q6-24h 10-28 93.2% L vs 90% V Deville, 2003 Τυχαιοποιημένη, Vancomycin ομάδα ελέγχου 63 0-90 d Νοσοκομειακή πνευμονία, επιπλεγμένες SSTIs, βακτηριαιμία Linezolid: 10 mg/Kg IV q8h Vacomycin: 10-15 mg/Kg IV q6-24h 10-28 84.4% L vs 76.9% V Συστάσεις για τη χρήση λινεζολίδης σε ενήλικες: Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων A-I Πνευμονία από MRSA, κοινότητας ή νοσοκομειακή A-II Λοιμώξεις οστών ή αρθρώσεων B-II Μηνιγγίτιδα/εγκεφαλικό απόστημα B-II Liu K et al, CID 2011;52(3):285–292 Ταχεία βακτηριοκτόνος δραστικότητα Ανεξαρτήτως βακτηριακού φορτίου* Δαπτομυκίνη (Cubicin®) Growth control Vancomycin Linezolid • Λιποπεπτίδιο – βακτηριοκτόνος δράση (εξαρτώμενη από τη δόση) Quinupristin–dalfopristin Daptomycin Control VRE1 (E. faecalis) • Βακτηριαιμία MRSA2 10 • Επιπλεγμένες λοιμώξεις δέρματος μαλακών μορίων 12 • ? ΚΝΣ 10 8 Log10 (CFU/mL) • οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα Log10 (CFU/mL) 9 • ΟΧΙ σε πνευμονία: αδρανοποιείται από τον επιφανειοδραστικό παράγοντα 7 6 5 4 3 • Έχει αναφερθεί απομόνωση στελεχών με ελαττωμένη ευαισθησία κατά την θεραπεία 2 0 8 6 * p<0,001 4 2 0 0 4 8 Time (h) Σε περιπτώσεις με μεγάλο αριθμό μικροβιακών κυττάρων και σε χαμηλή ημερήσια δόση Στους ενήλικες με 8-10 mg/Kg/ημ. αποφεύγεται η ανάδυση ανθεκτικών στελεχών 24 8 24 32 48 72 Time (h) * Inoculum effect 1. Rybak MJ. AAC; Apr 2000; 1062–1067 2. La Plante KL and Rybak MJ. AAC; Dec 2004; 4665–4672 IDSA Guidelines. CID 2011;52: e18-e55 Χρήση της δαπτομυκίνης στις παιδιατρικές λοιμώξεις Συστάσεις για χρήση δαπτομυκίνης σε ενήλικες: Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (A-I) Βακτηριαιμία (A-I) Ενδοκαρδίτιδα (A-I) 6mg/Kg/d, (B-III) 8-10 mg/Kg/d Λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων (B-II) Μελέτη n Ηλικία Τύπος λοίμωξης Παθογόνο Δόση Έκβαση Ανεπιθύμητες ενέργειες Ardura et al, 2007 16 6.5 yr (median) διεισδυτική (15) UTI (1) S. aureus VRE 4-6 mg/Kg qd 14 βελτίωση 2 θάνατοι Καμία Cohen-Wolkowiez et al, 2008 2 2 mos 3 wks Βακτηριαιμία, αποστήματα MRSA 6 mg/Kg bid Ίαση Καμία Beneri et al, 2008 1 3 wks βακτηριαιμία E. faecium 4 mg/Kg q 48 hrs 6 mg/Kg q 36 hrs Ίαση Καμία Sarafidis et al, 2009 1 18 d βακτηριαιμία S. epidermidis 6 mg/Kg bid Ίαση Καμία Jacobson et al, 2009 1 15 yr βακτηριαιμία MRSA 6 mg/Kg qd Αποτυχία Καμία Jaspan et al, 2010 1 21 mos μηνιγγίτιδα E. faecium 4 mg/Kg bid IV & 2.5 mg qd Intraventricular Ίαση Καμία Hussain et al, 2011 1 23 d βακτηριαιμία MRSA 10-15 mg /Kg qd Ίαση Καμία Antachopoulos et al, 2012 4 26 d, 89 d 56 d 7 yrs σηψαιμία σηψαιμία βακτηριαιμία E. faecium E. faecium S. epidermidis 6 mg/Kg bid 6-15 mg/Kg bid 12 mg/Kg qd Ίαση Καμία Tsironi et al, 2012 1 28 d Κυτταρίτιδα κόγχου MRSA 12 mg/Kg qd Ίαση Καμία Erturan et al, 2012 1 16 yrs οστεομυελίτιδα S. aureus 8 mg/Kg qd Ίαση Καμία Liu K et al, CID 2011;52(3):285–292 5 21/11/2012 Projected doses of daptomycin (mg/Kg/day) in pediatric age groups to achieve therapeutic exposures similar to adults (target AUC) Δαπτομυκίνη: δοσολογία ανάλογα με την ηλικία Νεογνά BW ≤ 2,000 gr 0 - 7 ημ. 12 mg/Kg/ημ 8 – 28 ημ. 12 mg/Kg/ημ BW > 2,000 gr 0 - 7 ημ. 12 mg/Kg/ημ 8 – 28 ημ. 12 mg/Kg/ημ div q12h Βρέφη και παιδιά > 28 – 90 ημ. 12 mg/Kg/ημ 3 – 24 μην. No suggestion 2 – 5 ετ. 10 mg/Kg/ημ 6 – 11 ετ. 7 mg/Kg/ημ ≥ 12 ετών και ενήλικες Type of infection Age–group 1-2 y 3-6 y 7 -11 y 12 -17 y Target AUC (μghr/mL) cSSSI 10 9 7 5 494 Bacteremia 14 12 9 7 632 q24h 4-6 mg/Kg/ημ Bradley & Nelson. 2012-2013 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy American Academy of Pediatrics Bokesch et al. Abstr. P1625, ECCMID 2012 Δαπτομυκίνη: Ανεπιθύμητες ενέργειες Τιγεκυκλίνη Ναυτία, έμετοι, διάρροια ή δυσκοιλιότητα Κεφαλαλγία, ζάλη, αϋπνία Εξάνθημα, ηωσινοφιλία, αντιδράσεις υπερευαισθησίας, κνησμός, πυρετός • δραστική έναντι του MRSA • λοιμώξεις μαλακών μορίων και δέρματος Ηωσινοφιλική πνευμονία (σπάνια) • έχει μεγάλο όγκο κατανομής: υψηλές συγκεντρώσεις στους ιστούς Θρομβοφλεβίτιδα και χαμηλές στον ορό (<1 μg/ml) • βακτηριοστατική δράση έναντι του MRSA Μυαλγίες Aύξηση τρανσαμινασών FDA: προειδοποίηση για προσεκτική χρήση της τιγεκυκλίνης λόγω της Αύξηση CPK ( 2.4%) συνολικά αυξημένης θνητότητας στις μελέτες φάσης ΙΙΙ/ΙV Παρακολούθηση ανά εβδομάδα Εάν >10Χ ασυμπτωματικός ή 5Χ και συμπτώματα: συνιστάται διακοπή IDSA Guidelines. CID 2011;52: e18-e55 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ θυλακίτιδα/πυώδεις βλάβες δοθιήνας/ψευδάνθρακας, απόστημα «δήγμα εντόμου/αράχνης», κυτταρίτιδα Αλγόριθμος της αρχικής αντιμετώπισης Παροχέτευση κ/α & ευαισθησία λοιμώξεων δέρματος & μαλακών μορίων από Staphylococcus aureus της κοινότητας AAP 2012 Red Book Ταξινόμηση βαρύτητας ΕΛΑΦΡΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ Απυρεξία όχι υποκ. νόσος Εμπύρετο όχι υποκ. νόσος Τοξική εμφάνιση ή ανοσοκαταστολή ή λοίμωξη επικίνδυνη για την ανατομική περιοχή ΚΡΙΣΙΜΗ AAP 2012 Red Book (adapted) 6 21/11/2012 Παροχέτευση μόνον (μπορεί και να αρκεί) ΕΛΑΦΡΑ Απυρεξία όχι υποκ. νόσος Παροχέτευση και p.o. • κοτριμοξαζόληa • κλινταμυκίνηb • δοξυκυκλίνηc ΣΟΒΑΡΗ ΜΕΤΡΙΑ • Επείγουσα διάνοιξη και παροχέτευση • Εμπειρική αγωγή Εάν οι βλάβες εκτεταμένες, Σημαντικά γενικά συμπτώματα, Συμμόρφωση και επανεξέταση αβέβαιη βανκομυκίνη ΚΑΙ αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ± άλλους παράγοντεςα Εισαγωγή στο νοσοκομείο - Επείγουσα διάνοιξη και παροχέτευση Εμπειρικά: κλινταμυκίνη ή βανκομυκίνη (εάν υπάρχει υψηλή αντοχή στην κλινταμυκίνη) μέχρι να έχουμε το αντιβιόγραμμα a δεν είναι δραστικό στο στρεπτόκοκκο ομάδας Α b, c ανάλογα με την αντοχή στην περιοχή (critically ill patient) • Εισαγωγή στο Νοσοκομείο Επανεξέταση στις 48h Εμπύρετο όχι υποκ. νόσος Αντιμετώπιση ασθενούς με πολύ σοβαρή λοίμωξη Τοξική εμφάνιση ή ανοσοκαταστολή ή λοίμωξη επικίνδυνη για την ανατομική περιοχή (άκρο) α δραστικοί έναντι Gram AAP 2012 Red Book (adapted) AAP 2012 Red Book Λοιμώξεις από S. aureus ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη (MSSA) Πιθανή σταφυλοκοκκική λοίμωξη Εμπειρική αγωγή (άγνωστη ευαισθησία του παθογόνου) Αντιμικροβιακή αγωγή Βανκομυκίνη (60 mg/kg/d : 4) + αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη Βανκομυκίνη (45 mg/kg/d :3) Αντιμικροβιακή αγωγή Ενδείξεις Λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή (π.χ. σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα, λοίμωξη ΚΝΣ). Η λινεζολίδη μπορεί να αντικαταστήσει την βανκομυκίνη σε ασθενή που έλαβε πρόσφατα αρκετά σχήματα βανκομυκίνης. Λοιμώξεις μη-απειλητικές για τη ζωή και χωρίς σημεία σηψαιμίας (π.χ. δέρματος, κυτταρίτιδα, οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα) και σε περιοχές με υψηλά ποσοστά αποικισμού και λοιμώξεων με MRSA Λοιμώξεις μη-απειλητικές για τη ζωή και χωρίς σημεία σηψαιμίας και σε περιοχές με υψηλά ποσοστά αποικισμού και λοιμώξεων από MRSA, αλλά με χαμηλή αντοχή στην κλινταμυκίνη Κλινταμυκίνη αρνητικών και/ή Staphylococcus aureus Ενδείξεις α΄επιλογή Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη Προσθήκη γενταμικίνης ή ριφαμπικίνης σε λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή (π.χ. ενδοκαρδίτιδα ή λοίμωξη ΚΝΣ) ή σε στέλεχος ενδιάμεσης ευαισθησίας στη βανκομυκίνη Εναλλακτικά Κεφαζολίνη Κλινταμυκίνη Μόνο σε ασθενείς με σοβαρή αλλεργία στην πενικιλλίνη και εφόσον το στέλεχος είναι ευαίσθητο στην κλινταμυκίνη Βανκομυκίνη Μόνο σε σοβαρή αλλεργία σε πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη Αμπικιλλίνη + Σουλμπακτάμη AAP, Red Book 2012 AAP, Red Book 2012 Λοιμώξεις από S. aureus ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA) MIC στην οξακιλλίνη: ≥4 μg/ml Eνδονοσοκομειακές (πολυανθεκτικά στελέχη MDR) Αντιμικροβιακή αγωγή Ενδείξεις α΄επιλογή Βανκομυκίνη + γενταμικίνη ή ριφαμπικίνη Λοιμώξεις κοινότητας από S. aureus ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA), όχι MDR MIC στην οξακιλλίνη: ≥ 4 μg/ml Αντιμικροβιακή αγωγή Σε λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή (π.χ. ενδοκαρδίτιδα ή λοίμωξη ΚΝΣ) ή σε στέλεχος ενδιάμεσης ευαισθησίας στη βανκομυκίνη Ενδείξεις α΄επιλογή Βανκομυκίνη + γενταμικίνη Σε λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή Εναλλακτικά (μετά την ολοκλήρωση των καλλιεργειών) Κλινταμυκίνη (ευαίσθητο στέλεχος) Πνευμονία, σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, λοιμώξεις δέρματος ή μαλακών μορίων Τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη Τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη Λοιμώξεις δέρματος ή μαλακών μορίων Λινεζολίδη Τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα in vitro και σε ενήλικες με λοιμώξεις από MDR στελέχη Quinupristin - dalfopristin Τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα in vitro και σε ενήλικες με λοιμώξεις από MDR στελέχη Φλουοροκινολόνες Σε ασθενείς > 18 ετών, όχι ως μονοθεραπεία AAP, Red Book 2012 Εναλλακτικά Βανκομυκίνη AAP, Red Book 2012 7 21/11/2012 Λοιμώξεις από S. aureus ενδιάμεσης ευαισθησίας στη βανκομυκίνη (MIC: 4 - 16 μg/ml) α΄επιλογή Ιδανική αγωγή δεν είναι γνωστή Εξαρτάται από τα αποτελέσματα της in vitro ευαισθησίας Τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα in vitro και σε ενήλικες με λοιμώξεις από MDR Gram (+) στελέχη Λινεζολίδη ΝΑΙ Δαπτομυκίνη ΝΑΙ , σε ενήλικες σε λοιμώξεις SSTIs (επιπλεγμένες) ΝΑΙ Tigecycline ΝΑΙ • Όταν δεν υπάρχει κλινική ανταπόκριση μετά από θεραπεία με βανκομυκίνη • Ανεπιθύμητες ενέργειες /αντένδειξη βανκομυκίνης ή τεικοπλανίνης ή αιματογενείς Quinupristin - dalfopristin Ενδείξεις χρήσης νεότερων αντισταφυλοκοκκικών αντιμικροβιακών παραγόντων • Όταν το στέλεχος έχει ΜΙC στη βανκομυκίνη > 1 μg/ml • Υπάρχει επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, ιδιαίτερα όταν χορηγείται μαζί με γενταμικίνη και δυσκολία μέτρησης επιπέδων στο αίμα • ? Λινεζολίδη σε νεκρωτική πνευμονία ή εμπύημα • Δαπτομυκίνη σε ενδοκαρδίτιδα Εναλλακτικά Βανκομυκίνη + λινεζολίδη ± γενταμυκίνη • ? Δαπτομυκίνη σε επιλεγμένες περιπτώσεις σοβαρής λοίμωξης μαλακών μορίων Βανκομυκίνη + Τριμεθοπρίμη – σουλφαμεθοξαζόλη + • Εάν χρησιμοποιηθεί νεότερο αντισταφυλοκοκκικό, ? Προσώπου, κογχική κυτταρίτιδα, πυομυοσίτιδα step down therapy όταν το αντιβιόγραμμα το επιτρέπει ριφαμπικίνη ή γενταμικίνη AAP, Red Book 2012 • Σε εξαιρετικά επιλεγμένες περιπτώσεις λινεζολίδη για θεραπεία από το στόμα 8