Ψηφίδης A Ψηφίδης Δ Β’ Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου. Ιδιοπαθής αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Γενική ανασκόπηση Sudden Sensorineural Hearing Loss. A systematic overview Θεσσαλονίκη Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 32 - Τεύχος 2 Psifidis A Psifidis D Aristotle University ENT Department, Papageorgiou General Hospital,Thessaloniki Hellenic Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Volume 32 - Issue 2 Περίληψη Abstract Η αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα (SSNHL) είναι σύμπτωμα και όχι νόσος. Ορίζεται ως νευροαισθητήρια βαρηκοΐα 30 dB και άνω σε 3 διαδοχικές ακουομετρικές συχνότητες που συμβαίνει σε διάστημα 3 ημερών. Η βλάβη, που αφορά περίπου 1% των περιπτώσεων νευροαισθητήριας βαρηκοϊας με περισσότερες από 15.000 περιπτώσεις το χρόνο σε παγκόσμια κλίμακα, παραμένει ακόμη ένα άλυτο πρόβλημα στην ωτολογία. Η κλινική εξέλιξη της SSNHL παρουσιάζει ποικιλία, προφανώς λόγω της διαφορετικής και πολυπαραγοντικής παθογένειας. Η θεραπεία δεν έχει επαρκώς προσδιορισθεί με τις κλινικές μελέτες και συνεχίζει να είναι ακόμη μία πρόκληση για τους κλινικούς ωτολόγους. Στις διάφορες μελέτες αναφέρονται υψηλά ποσοστά αυτόματης ίασης. Πολλοί ασθενείς έχουν βελτίωση ή αποκατάσταση χωρίς καμία θεραπεία ενώ λίγοι ασθενείς δεν εμφανίζουν βελτίωση μετά από θεραπεία. Η ανασκόπηση αυτή έχει στόχο να περιγράψει τη μέχρι σήμερα γνώση όσον αφορά την παθογένεια, τη κλινική πορεία, τα κλινικά και ακουολογικά χαρακτηριστικά, την αξιολόγηση και τη θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας (ISSNHL). Παρέχει χρήσιμη πληροφόρηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας, που είναι πλέον διαθέσιμη σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων, για τα θεραπευτικά αποτελέσματα κλινικών μελετών και συστηματικών ανασκοπήσεων και μετα ναλύσεων που αποσκοπούν στην εκτίμηση σημαντικών παραμέτρων, όπως ο σχεδιασμός της μελέτης, τα κριτήρια ένταξης στη μελέτη, οι ασθενείς, ο χρόνος έναρξης, η διάρκεια και το είδος της φαρμακευτικής θεραπείας, τα αποτελέσματα της παρακολούθησης των ασθενών και τα κριτήρια αξιολόγησης της μελέτης. Sudden sensorineural hearing loss (SSNHL) is a symptom and not a disease. SSNHL has been defined as a 30 dB or more sensorineural hearing loss occurring in at least three contiguous audiometric frequencies within 3 days or less. The disorder accounting for about 1% of all cases of sensorineural hearing loss, with more than 15.000 new cases occurring annually worldwide, is still an unsolved problem in otology. The natural history of SSNHL is highly variable, probably because its pathogenesis is multifactorial. The treatment of SSNHL has not been well determined by clinical trials and is still a challenge to the otologist. A high rate of spontaneous recovery has been noticed. Many patients improve without treatment of any kind, while a few patients do not improve with any kind of treatment. This overview was intended to describe the up to date knowledge on the pathogenesis, the natural history, the clinical and audiological characteristics, the evaluation and treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss (ISSNHL). Useful information from the current literature, now available in electronic data bases, was given on the results of treatment of clinical trials and on the results of systemic overviews and of meta-analyses, aiming to the evaluation of significant parameters, like: study design, inclusion criteria, patients population, time of initiation, duration and type of medical treatment, follow up results and study evaluation criteria. Key words: Sudden sensorineural hearing loss, idiopathic, evaluation, diagnosis, treatment. συναντά ο Ωτορι-νολαρυγγολόγος στη καθημερινή κλινική πράξη. Η αιφνίδια βαρηκοΐα είναι μια απρόσμενη και πολύ δυσάρεστη εμπειρία για ένα άτομο που διαπιστώνει ότι ξαφνικά και χωρίς συγκεκριμένη αιτία, χάνει ένα μέρος ή όλη την ακοή, από το ένα αυτί πιο συχνά ή από τα δύο αυτιά πιο σπάνια. Η βαρηκοΐα συνοδεύεται συχνά από εμβοές και μερικές φορές από ζάλη ή Στη διεθνή βιβλιογραφία, η αιφνίδια βαρηκοΐα έχει χαρακτηρισθεί ποικιλοτρόπως: 1. Eπείγον ιατρικό πρόβλημα,με άγνωστη διάγνωση και θεραπεία, 2. Mυστήρια πάθηση, χωρίς ειδική αιτιολογία, 3. Kαταστροφική βλάβη που παριστά επείγον ωτολογικό πρόβλημα, 4. Ένα από τα πλέον αμφισβητούμενα θέματα της Ωτορινολαρυγγολογίας, όσον αφορά την αιτιολογία και τη θεραπεία, 5. Ένα πρόβλημα που 157 ίλιγγο. Φόβος και ανησυχία καταλαμβάνουν τον ασθενή που αναζητά άμεση θεραπεία. Αβεβαιότητα, και επιφύλαξη συνέχουν το κλινικό γιατρό που πρέπει να αντιμετωπίσει την περί-πτωση, γιατί γνωρίζει ότι η θεραπεία είναι αβέβαιη και το αποτέλεσμα είναι αόριστο. Η ακοή μπορεί να επανέλθει πλήρως ή μερικώς, αυτόματα ή μετά από θεραπεία ή να μη επανέλθει.. Η κατάσταση γίνεται τραγική στη σπάνια περίπτωση αμφίπλευρης μεγάλης βαρηκοΐας ή κώφωσης, η οποία δεν ανατάσσεται. Η αιτία της αιφνίδιας βαρηκοΐας είναι ασαφής και για κάθε περίπτωση απαιτείται ενδελεχής κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος, για την αιτιολογική διάγνωση και την ειδική αντιμετώπιση. Η θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας, εν πολλοίς ανέφικτη μέχρι σήμερα, είναι μια μόνιμη πρόκληση στη καθημερινή κλινική πράξη. Επί μισό περίπου αιώνα συνεχίζεται η έρευνα και αναζήτηση αποτελεσματικών μεθόδων θεραπείας. Η διεθνής βιβλιογραφία περιλαμβάνει μεγάλο αριθμό μελετών που αναφέρονται στα αποτελέσματα της θεραπείας της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας με διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα και εναλλακτικές μεθόδους. Οι εύκολα προσιτές από το διαδίκτυο βιβλιογραφικές αναφορές και ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library) για τη θεραπεία της αιφνί-διας βαρηκοΐας, ολοένα εμπλουτίζονται με νέες μελέτες, συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα αναλύσεις, που αξιολογούν την αξιοπιστία των μελετών, κρίνουν την αξία και αποτελεσματικότητα της προτεινόμενης θεραπείας και διαμορφώνουν τις σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές, στη καθημερινή κλινική πράξη. Η προσέγγιση στο θέμα της θεραπευτικής αντιμετώπισης της αιφνίδιας βαρηκοΐας περνά υποχρεωτικά μέσα από τον ορισμό της πάθησης, την αιτιοπαθογένεια, τα επιδημιολογικά, κλινικά και ακουολογικά χαρακτηριστικά, τη φυσική πορεία και την πρόγνωση της πάθησης, το μηχανισμό δράσης και τις ιδιότητες των φαρμάκων και άλλων παραγόντων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία. Το αποτέλεσμα της θεραπείας αξιολογείται ανάλογα με τις παραμέτρους της μελέτης, όσον αφορά το γενικό σχεδιασμό, τα κριτήρια ένταξης και τον αριθμό των ασθενών της μελέτης, τη χρησιμοποίηση ομάδας ελέγχου, το χρόνο έναρξης και τη διάρκεια της θεραπείας, το χρόνο παρακολούθησης των ασθενών, το είδος, τη δοσολογία και το τρόπο χορήγη-σης του φαρμάκου, τα κριτήρια αξιολόγησης. Πίνακας 1. Αίτια αιφνίδιας βαρηκοΐας Λοίμωξη Μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα Ιός του έρπητα (απλός, ζωστήρας, ανεμοβλογιάς) Παρωτίτιδα Aids Πυρετός Lassa Μυκόπλασμα Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα Τοξοπλάσμωση Σύφιλη Ερυθρά Αυτοάνοση Αυτοάνοση νόσος του έσω αυτιού (AIED) Ελκωτική κολίτιδα Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα Ερυθηματώδης λύκος Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Σύνδρομο Cogan Κοκκιωμάτωση του Wegener Tραύμα Περιλεμφικό συρίγγιο Κάταγμα κροταφικού οστού Διάσειση λαβυρίνθου Αγγειακή Διαταραχή της μικροκυκλοφορίας Μιτοχονδριοπάθεια Ανεπάρκεια της σπονδυλοβασικής Ανωμαλίες ερυθρών αιμοσφαιρίων Δρεπανοκυτταρική αναιμία Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Νευρολογική Σκλήρυνση κατά πλάκας Γεφυρική ισχαιμία Ημικρανία Nεοπλασματική Ακουστικό νευρίνωμα Λευχαιμία Mυέλωμα Mεταστατικός όγκος στον έσω ακουστικό πόρο βαρηκοΐα σε χειρουργική αφαίρεση ακουστικού νευρινώματος Ωτοτοξική ωτοτοξικά φάρμακα χημικές ουσίες Ωτολογική επέμβαση (αναβολεκτομή) 158 Ορισμός θεωρίες, από τις οποίες οι πιο επικρατούσες είναι η ιογενής, η αγγειακή, η ρήξη μεμβρανών του κοχλία και η ανοσολογική θεωρία5. Ιογενής θεωρία Η ιογενής θεωρία στηρίζεται σε κλινικές, εργαστηριακές και ιστολογικές ενδείξεις. Στο ιστορικό των ασθενών αναφέρεται προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 17-33% στις διάφορες μελέτες. Οι θετικές ορολογικές αντιδράσεις σε ιούς, κυρίως στον απλό έρπητα, είναι σημαντικά πιο αυξημένες σε ασθενείς με αιφνίδια βαρηκοΐα από ότι σε άτομα της ομάδας ελέγχου. Σε ιστολογικές εξετάσεις κροταφικών οστών, ασθενών με ιστορικό αιφνίδιας βαρηκοΐας, διαπιστώ-θηκαν κοχλιακές βλάβες ιογενούς τύπου, που παρατηρούνται σε προσβολή από παρωτίτιδα, ιλαρά και ερυθρά, ήτοι απώλεια τριχωτών και στηρικτικών κυττάρων, ατροφία του καλυπτήριου υμένα και της αγγειώδους ταινίας, απώλεια νευρικών ινών6-8. Αγγειακή θεωρία Η αιμάτωση του κοχλία γίνεται από τη λαβυρινθική αρτηρία, χωρίς να υπάρχει παράπλευρη κυκλοφορία. Η λειτουργία του κοχλία είναι ευαίσθητη σε μεταβολές της αιμάτωσης, μετά από αγγειόσπασμο, αγγειακή θρόμβωση ή εμβολή. Η διακοπή της αιμάτωσης, μειώνει την παροχή οξυγόνου στο κοχλία, με συνέπεια την άμεση ή ταχεία πρόκληση βλαβών, οι οποίες μπορεί να είναι ανατάξιμες ή μη, όπως είναι αρχικά η ενδοκοχλιακή αιμορραγία και στη συνέχεια η ίνωση και οστεοποίηση του κοχλία9-10. Ρήξη μεμβρανών του κοχλία Η ρήξη των μεμβρανών του κοχλία, όπως της δευτερεύουσας τυμπανικής μεμβράνης που διαχωρίζει το κοχλία από το μέσο αυτί και της μεμβράνης του Reissner που διαχωρίζει τον ενδολεμφικό από τον περιλεμφικό χώρο, προκαλεί νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, λόγω ανάμειξης των υγρών του κοχλία, μεταβολής του ενδοκοχλιακού δυναμικού και ανάπτυξης ενδολεμφικού ύδρωπα. Η θεωρία υποστηρίχθηκε από τους Simmons11, Goodhill & Harris12 και επιβεβαιώθηκε με ιστολογικές αποδείξεις από τον Gussen13. Αυτοάνοσος βλάβη του έσω αυτιού Ο McCabe14 υποστήριξε ότι η αιφνίδια βαρηκοΐα μπορεί να οφείλεται σε ανοσολογικές μεταβολές στο κοχλία. Η θεωρία αυτή, που βρίσκει ολοένα και περισσότερους υποστηρικτές, ενισχύεται από το γεγονός ότι αυτοάνοσοι νόσοι, όπως το σύνδρομο Cogan, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και άλλες ρευματολογικές παθήσεις συνδέονται με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Η αιφνίδια βαρηκοΐα είναι σύμπτωμα και όχι πάθηση. Με τον όρο αυτόν εννοούμε τη βαρηκοΐα που συμβαίνει απότομα και προκαλείται από γνωστά ή άγνωστα αίτια. Αιφνίδια βαρηκοΐα μπορεί να συμβεί σε παθήσεις του ακουστικού συστήματος, π,χ, μικροβιακές ή ιογενείς λοιμώξεις, φλεγμονές, τραυματικές, νεοπλασματικές, τοξικές, αγγειακές, αυτοάνοσες (π.χ. ωτικός έρπητας, λαβυρινθίτιδα, ακουστικό νευρίνωμα, νόσος Meniere, σύνδρομο Cogan, πολλαπλή σκλήρυνση, ωτοτοξική βλάβη, ακουστικό τραύμα, κάταγμα του κροταφικού οστού, διάσειση του λαβυρίνθου κλπ (πίν 1). Όμως ο όρος “αιφνίδια βαρηκοΐα” δηλώνει κυρίως για την ιδιοπαθή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, που είναι πιο συχνή, οφείλεται σε άγνωστα ή αδιευκρίνιστα αίτια και που ορίζεται διεθνώς ως εξής: “Αιφνίδια ιδιοπαθής βαρηκοΐα (Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss, ISSHL) είναι η απότομη πτώση της ακοής, μεγαλύτερη από 30 dB, σε τρείς διαδοχικές συχνότητες, που συμβαίνει μέσα σε 36 ώρες, από άγνωστη αιτία”1. Επιδημιολογικά στοιχεία Η αιφνίδια βαρηκοΐα αποτελεί το 1% του συνόλου των περιπτώσεων της νευροαι-σθητήριας βαρηκοΐας, ενώ ετησίως συμβαίνουν 15.000 νέα περιστατικά σε όλο τον κόσμο. Η συχνότητα της αιφνίδιας βαρηκοΐας υπολογίζεται σε 5 με 20 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα στο γενικό πληθυσμό. Η υπεροχή εμφάνισης διαφέρει ανάλογα με την ηλικία, κυμαινόμενη από 5:100.000 παιδιά, ηλικίας μικρότερης των 15 ετών, μέχρι 47:100.000 άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 40-55 έτη. Δεν παρατηρείται υπεροχή ως προς το φύλο. Τα δύο αυτιά έχουν την ίδια ευπάθεια. Η μονόπλευρη εντόπιση είναι πιο συχνή, σε ποσοστό μεγαλύτερο από 90%. Αμφίπλευρη εντόπιση έχει διαπιστωθεί σε ποσοστό 1-2% των περιπτώσεων2-4. Η αιφνίδια βαρηκοΐα οφείλεται σε γνωστές αιτίες που ταξινομούνται σε κατηγορίες (πίν. 1) που αφορούν περίπου το 10% του συνόλου των περιπτώσεων5. Ιδιοπαθής αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα Η ιδιοπαθής αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα οφείλεται σε άγνωστες ή αδιευκρίνιστες αιτίες και αφορά περίπου το 90% των περιπτώσεων αιφνίδιας βαρη-κοΐας. Ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας δεν είναι γνωστός. Για την ερμηνεία του έχουν προταθεί πολλές 159 κής αγωγής δύο μήνες μετά την προσβολή, δεν έχει κανένα αποτέλεσμα στην εξέλιξη της βαρηκοΐας16,19. Γενικά, στο σύνολο των ασθενών, πλήρης επάνοδος της ακοής παρατηρείται στο 1/3 αυτών, μερική επάνοδος, με μόνιμη μικρή ή μέτρια πτώση της ακοής σε διάφορες συχνότητες, παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών, καμία επάνοδος με μόνιμη μεγάλη βαρηκοΐα, παρατηρείται στο υπόλοιπο 1/3 των ασθενών. Η πιθανότητα επανόδου της ακοής είναι μεγαλύτερη, όταν η πτώση της ακοής συμβαίνει κυρίως στις χαμηλές ή στις μεσαίες συχνότητες (ανιούσα ή επίπεδη καμπύλη) από ότι στις υψηλές συχνότητες (κατιούσα καμπύλη). Η ζάλη, όταν μάλιστα συνδυάζεται με μεγάλη βαρηκοΐα ή κώφωση είναι δυσμενής προγνωστικός παράγων για την εξέλιξη της βαρηκοΐας. Η πιθανότητα επανόδου της ακοής είναι μικρότερη σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 15 ετών και άνω των 60 ετών3,417,20,21. Ο Sing22 μελέτησε τους προγνωστικούς παραγόντες της αιφνίδιας βαρηκοΐας και διαπίστωσε ότι: από 66 ασθενείς οι 64 είχαν μονόπλευρη και οι 2 αμφίπλευρη βαρηκοΐα. Βελτίωση της ακοής σημειώθηκε σε 42 ασθενείς (64%). Καλύτερη πρόγνωση σημειώθηκε σε ασθενείς ηλικίας 21-40 ετών, σε ασθενείς με μικρή ή μέση βαρηκοΐα, σε ασθενείς με ανιούσα ή επίπεδη ακουομετρική απεικόνιση, σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία την πρώτη εβδομάδα (79%) και τη δεύτερη εβδομάδα (76%), από την εισβολή. Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία μετά από 15 ημέρες είχαν χαμηλότερο ποσοστό βελτίωσης (<50%). Οι ασθενείς με ίλιγγο είχαν χαμηλότερο ποσοστό βελτίωσης (40%) από ότι οι ασθενείς χωρίς ίλιγγο (74%). Δεδομένου ότι καμία από αυτές τις θεωρίες δεν υπερέχει των άλλων, είναι προφανές ότι περισσότεροι του ενός μηχανισμοί, εμπλέκονται στην εμφάνιση της αιφνίδιας ιδιοπαθούς νευροαισθητήριας βαρηκοΐας. Κλινικά χαρακτηριστικά Η αιφνίδια βαρηκοΐα εμφανίζεται απότομα ή εξελίσσεται μέσα σε λίγες ημέρες. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν ότι διαπίστωσαν το πρόβλημα μετά το πρωινό ξύπνημα. Zάλη, ίλιγγος ή αίσθημα αστάθειας, συνυπάρχει σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων. Εμβοές και αίσθημα πληρότητας ή πίεσης στο πάσχον αυτί, συνυπάρχουν σε ποσοστό 70-85% των περιπτώσεων. Σε σπάνιες περιπτώσεις αμφίπλευρης εντόπισης μπορεί να προσβληθούν ταυτόχρονα τα δύο αυτιά ή το δεύτερο αυτί μπορεί να προσβληθεί μετά από μήνες ή χρόνια. Σε μια σειρά 13 ασθενών με αμφίπλευρη αιφνίδια βαρηκοΐα, η προσβολή ήταν ταυτόχρονη στο 70% των ασθενών, ενώ στο 30% των ασθενών η προσβολή του δεύτερου αυτιού συνέβη σε διάστημα από 3 μήνες μέχρι 20 χρόνια15. Σε ημέτερη ανασκόπηση 100 ασθενών, το ποσοστό αμφίπλευρης προσβολής ήταν 3%. Είναι δυνατόν, μετά από μια προσβολή αιφνίδιας βαρηκοΐας στο ένα αυτί και μετά από μερική ή πλήρη επάνοδο της ακοής, να ακολουθήσει δεύτερη προσβολή στο ίδιο αυτί, σε άλλοτε άλλο χρόνο16. Πρόγνωση Είναι δύσκολο να προβλέψει κανείς την εξέλιξη της αιφνίδιας βαρηκοΐας, όταν αγνοεί την αιτία που την προκάλεσε και όταν γνωρίζει ότι η φυσική της πορεία χαρακτηρίζεται από αυτόματη ίαση σε μεγάλο ποσοστό, που ανέρχεται σε 65%. Το σημαντικό ποσοστό αυτόματης ίασης δυσκολεύει την αξιολόγηση του αποτελέσματος μιας θεραπείας. Εν τούτοις από τη κλινική εμπειρία προκύπτουν διάφοροι προγνω-στικοί παράγοντες, όπως είναι ο βαθμός και ο τύπος της βαρηκοΐας, ο χρόνος έναρξης της θεραπείας, η συνύπαρξη ιλίγγου και κατά δεύτερο λόγο η ηλικία. Ικανοποιητική αποκατάσταση, μετά από θεραπευτική αγωγή εντός 10 ημερών από την ημέρα της προσβολής, παρατηρείται σε ποσοστό 60% των ασθενών (Wilson και συν 1980). Σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία αργότερα, το ποσοστό μειώνεται στο 25%17. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί επιδείνωση της βαρηκοΐας με τη πάροδο του χρόνου. Σε μελέτη 51 ασθενών με αιφνίδια βαρηκοΐα, ποσοστό 12% εμφάνισε επιδείνωση της βαρηκοΐας18. Ανασκοπικές μελέτες μεγάλου αριθμού ασθενών με ιδιοπαθή αιφνίδια βαρηκοΐα, αποδεικνύουν ότι η εφαρμογή θεραπευτι- Ακουολογικά χαρακτηριστικά Το τονικό ακουόγραμμα δείχνει διαφόρου βαθμού βαρηκοΐα, από μικρή ή μέτρια στο 30% των περιπτώσεων, μέχρι μεγάλου βαθμού ή κώφωση στο 70%2. H απεικόνιση της βαρηκοΐας ποικίλει. Μπορεί να αφορά τις χαμηλές κυρίως συχνότητες (ανιούσα), τις υψηλές συχνότητες (κατιούσα) ή όλες τις συχνότητες (επίπεδη). Σε μελέτη 223 ασθενών, η απεικόνιση ήταν ανιούσα σε ποσοστό 17%, κατιούσα σε ποσοστό 29% και επίπεδη σε ποσοστό 41% των ασθενών15. Η μικρή ή μέτρια βαρηκοΐα, με επίπεδη ή ανιούσα ακουομετρική απεικόνιση είναι καλοί προγνωστικοί παράγοντες16. Το τονικό ακουόγραμμα χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αποκατάστασης της αιφνίδιας βαρηκοΐας. Κατά τους Mattox & Simmons3 και Wilson και συν.21, πλήρης αποκατάσταση υπάρχει όταν ο μέσος όρος των ουδών στις συχνότητες 500-1000-2000-3000-4000 Hz (PTA) είναι μικρότερος κατά 10 dB ή ίσος με τον 160 σβολής - ίωση, εμπύρετο νόσημα, πρόσφατο αεροπορικό ταξίδι, κατάδυση, έντονη άσκηση, ανύψωση βάρους, έντονο στρές, λήψη φαρμάκων, έκθεση σε θόρυβο, τραύμα κλπ. - για τη συνύπαρξη άλλων συμπτωμάτων - ίλιγγος, αστάθεια, εμβοές, αίσθημα πίεσης στο αυτί, κεφαλαλγία - για συστηματική πάθηση του ασθενούς - σ. διαβήτης, υπέρταση καρδιοαγγειοπάθεια, υπερλιπιδαιμία, αρτηριοσκλήρυνση, αυτοάνοσο νόσημα, κ.ά. Η κλινική ωτορινολαρυγγολογική και νευροωτολογική εξέταση μπορεί να αποκαλύψουν υποκείμενη πάθηση. Κλινικές μελέτες ασθενών με αιφνίδια βαρηκοΐα αναφέρουν διάφορα ποσοστά ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας, που κυμαίνονται από 40-90%2,24. Σε πρόσφατη συστηματική μελέτη ασθενών με αιφνίδια βαρηκοΐα, το ποσοστό της ιδιοπαθούς βαρηκοΐας ήταν 71%. Άλλες αιτίες ήταν φλεγμονώδης πάθηση (12,8%), ωτολογική πάθηση (4,7%), τραύμα (2,8%), νεοπλασματική πάθηση (2,3%), άλλη αιτίa (2,2%)25. Ο ακουομετρικός έλεγχος προσδιορίζει το τύπο και το βαθμό της βαρηκοΐας. Όταν υπάρχει ένδειξη από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση τότε γίνεται και έλεγχος του αιθουσαίου συστήματος. Ο απεικονιστικός έλεγχος συνιστάται όταν υπάρχει υπόνοια οπισθοκοχλιακής βλάβης. Η αξονική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει ανατομικές ανωμαλίες όπως κοχλιακή δυσπλασία, απλασία Mondini, ευμεγέθη υδραγωγό της αίθουσας κλπ. Η μαγνητική τομογραφία με έγχυση σκιαστικού (gadolinium) μπορεί να αποκαλύψει μάζα στον έσω ακουστικό πόρο ή στη γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία, αλλά και απομυελίνωση, ενδοκοχλιακή αιμορραγία ή αγγειακές ανωμαλίες. Μελέτες έχουν δείξει ότι σε ποσοστό 0.84% των ασθενών με αιφνίδια βαρηκοΐα, υπήρχε όγκος στον έσω ακουστικό πόρο ή στη γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία17,26-29. Ο αιματολογικός έλεγχος συνιστάται σε κάθε περίπτωση αιφνίδιας βαρηκοΐας. Ο απαραίτητος έλεγχος περιλαμβάνει τη μέτρηση του αριθμού και του τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων, της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών, των παραγόντων πήξεως, του σακχάρου και ηλεκτρολυτών, της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων. Ειδικές αιματολογικές ή άλλες εργαστηριακές εξετάσεις γίνονται κατά περίπτωση, όταν υπάρχει ένδειξη από το ιστορικό και από τη κλινική εξέταση, π.χ. εξέταση για αντινουκλεϊνικά (ΑΝΑ, 68 KD Ab), αντιενδοθηλιακά, αντιφωσφολιπιδικά, αντισερο-τονινικά, αντιγαγγλιοσιδικά αντισώματα και για ρευματοειδή παράγοντα, σε υπόνοια αυτοάνοσου νοσήματος, ορολογικές εξετάσεις για τη διαπίστωση αυξημένου ουδό στο μη πάσχον αυτί. Καλή αποκατάσταση θεωρείται, όταν υπάρχει βελτίωση κατά 50 dB συγκριτικά με το αρχικό τονικό ακουόγραμμα. Το ομιλητικό ακουόγραμμα, όταν η βλάβη είναι κοχλιακή, δείχνει καλή διακριτική ικανότητα ομιλίας που είναι ανάλογη με το βαθμό βαρηκοΐας, ενώ όταν η βλάβη είναι οπισθοκοχλιακή, δείχνει πτωχή διακριτική ικανότητα ομιλίας, που είναι δυσανάλογη με το βαθμό της βαρηκοΐας. Το τυμπανόγραμμα είναι φυσιολογικό τύπου Α και η στατική ενδοτικότητα είναι φυσιολογική. Τα ακουστικά αντανακλαστικά είναι φυσιολογικά και λαμβάνονται σε χαμηλό ουδό αισθήσεως, όταν η βλάβη είναι κοχλιακή. Τα ακουστικά αντανακλαστικά είναι παθολογικά και λαμβάνονται σε υπερυψωμένο ουδό ή απουσιάζουν, όταν η βλάβη είναι οπισθοκοχλιακή, Όταν η βαρηκοΐα είναι πολύ μεγάλη δεν μπορεί να γίνει μέτρηση των ακουστικών αντανακλαστικών. Όταν η βαρηκοΐα βελτιώνεται και ανακάμπτει, τότε ανακάμπτουν και τα ακουστικά αντανακλαστικά. Οι ωτοακουστικές εκπομπές είναι παθολογικές σε κοχλιακή βλάβη, όταν η πτώση της ακοής είναι μεγαλύτερη από 30 dB. Όταν το εύρος των ωτοακουστικών εκπομπών είναι φυσιολογικό σε μια ή περισσότερες συχνότητες, τότε σημαίνει ότι διατηρείται η λειτουργία των έξω τριχωτών κυττάρων στην αντίστοιχη περιοχή του κοχλία. Όταν η βαρηκοΐα ανακάμπτει σε φυσιολογικά επίπεδα, τότε λαμβάνονται και φυσιολογικές ωτοακουστικές εκπομπές. Σε οπισθοκοχλιακή βλάβη, οι ωτοακουστικές εκπομπές είναι φυσιολογικές. Τα ακουστικά προκλητά δυναμικά εμφανίζουν φυσιολογική κυματομορφή, με φυσιολογικούς χρόνους καθυστέρησης των κυμάτων, όταν η βλάβη είναι κοχλιακή μικρού ή μέτριου βαθμού. Όταν η κοχλιακή βαρηκοΐα είναι μεγάλου βαθμού, υπάρχει καθυστέρηση του λανθάνοντα χρόνου των κυμάτων, ενώ όταν είναι μεγαλύτερη από 80 dB το αποτέλεσμα είναι αμφίβολο και δεν αξιολογείται. Σε οπισθοκοχλιακή βλάβη τα ακουστικά προκλητά δυναμικά εμφανίζουν παθολογική κυματομορφή, επιμή-κυνση του λανθάνοντα χρόνου των κυμάτων ή απουσία κυμάτων, ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της βλάβης23. Διαφορική διάγνωση Κάθε περίπτωση αιφνίδιας βαρηκοΐας πρέπει να αξιολογείται μετά από τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, κλινική εξέταση, ακουομετρικό και εργαστηριακό έλεγχο. Το ιστορικό δίνει χρήσιμες πληροφορίες για τον τρόπο έναρξης και τη διάρκεια της βαρηκοΐας, για φαινόμενα ή καταστάσεις που προηγήθηκαν της προ161 τίτλου αντισωμάτων του ιού των μεγαλοκυτταρικών εγκλείστων, της παραϊνφλουέντζας, αδενοϊών κλπ. σε ιογενείς λοιμώξεις, μελέτη της λειτουργίας του θυρεοειδούς (Τ3-Τ4, ΤSH), σε υποθυρεοειδισμό κλπ5. τιώνουν τη ροή το αίματος, παράγωγα του τριιωδοβενζοϊκού οξέος, αντιοξειδωτικοί και άλλοι παράγοντες (πίν. 2). Αγγειοδιασταλτικά Θεωρητικά, τα αγγειοδιασταλτικά βελτιώνουν τη κυκλοφορία του αίματος στο κοχλία διορθώνοντας την υποξία. Κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί φάρμακα, όπως ισταμίνη, νικοτινικό όξύ, παπαβερίνη, προκαΐνη, νιασίδη για τη βελτίωση της αιματικής κυκλοφορίας στο κοχλία. Το carbogen (5% διοξείδιο του άνθρακα και 95% οξυγόνο) θεωρείται ότι αυξάνει τη τάση του οξυγόνου στην περίλεμφο30-32. Θεραπεία Δεν υπάρχει standard θεραπεία για την αιφνίδια ιδιοπαθή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα δεδομένης της διαφορετικής και ποικίλης αιτιολογίας και της αβέβαιης αιτιολογικής διάγνωσης. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο έχουν προταθεί μέχρι σήμερα πολλά και διάφορα φάρμακα και θεραπευτικά σχήματα και εναλλακτικές μέθοδοι θεραπείας, με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα. Αντιφλεγμονώδη Τα κορτικοστεροειδή, είναι οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, που χρησιμοποιούνται ευρέως σήμερα στη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας. Αντιϊικά Τα αντιϊικά φάρμακα, π.χ. acyclovir, amantadine, έχουν περιορισμένη χρήση στη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας που πιθανολογείται ότι είναι ιογενούς προέλευσης. Τα σκευάσματα famciclovir και valacyclovir, ίδιας σύνθεσης και δράσης με τα προηγούμενα, χρησιμοποιούνται σε αραιότερη ημερήσια δοσολογία. Γενικά μέτρα Τα γενικά μέτρα είναι ανάπαυση, ανάλατη δίαιτα, αποφυγή σωματικής, ψυχικής και πνευματικής κόπωσης, αποφυγή χρήσης αλκοόλ, καπνού, αποφυγή θορυβοέκθεσης. Φαρμακευτική θεραπεία Τα φάρμακα που χορηγούνται για τη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας ταξινομού-νται, σύμφωνα με το μηχανισμό δράσης, ως αγγειοδιασταλτικά, αντιφλεγμονώδη, αντιϊικά, διουρητικά, παράγοντες που βελ- Πίνακας 2. Φαρμακευτική θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας Αντιφλεγμονώδη στεροειδή προσταγλανδίνη Ανοσοκατασταλτικά κυκλοφωσφαμίδη methotrexate Αγγειοδιασταλτικά papaverine buphenine naftidrofuryl thymoxamine prostacyclin nicotinic acid pentoxifylline nootrop amidotrizoate piracetam biflumedil vastarel Gingko Biloba Παράγοντες που αυξάνουν τη ροή του αίματος δεξτράνες χαμηλού μοριακού βάρους Αντιπηκτικά ηπαρίνη Απινωδογόνα batroxobin Ανταγωνιστές του Ασβεστίου nifedipine Αντιοξειδωτικοί παράγοντες Α λιποειδικό οξύ βιταμίνη Ε Άλλοι παράγοντες σίδηρος μαγνήσιο ασβέστιο βιταμίνες συμπλέγματος Β, C, D Αναισθητικά προκαΐνη ξυλοκαΐνη Carbogen 162 Διουρητικά Τα διουρητικά χρησιμοποιούνται σύμφωνα με την υπόθεση ότι μερικά επεισόδια αιφνίδιας βαρηκοΐας μπορεί να οφείλονται σε κοχλιακό ενδολεμφικό ύδρωπα. Παράγοντες που αυξάνουν τη ροή του αίματος Η μεταβολή της πηκτικότητας του αίματος για τη βελτίωση της ροής του αίματος και της παροχής οξυγόνου, επιχειρήθηκε με τη χρησιμοποίηση των δεξτρανών μικρού μοριακού βάρους, της πεντοξιφυλλίνης και αντιπηκτικών, όπως η ηπαρίνη και η γουαρφαρίνη. Παράγωγα του τριιωδοβενζοϊκού οξέος Οι παράγοντες αυτοί θεωρείται ότι επιδρούν στην αγγειώδη ταινία συμβάλλοντας στη διατήρηση του ενδοκοχλιακού δυναμικού. Το παράγωγο του τριιωδοβενζοϊκού οξέος, diatrizoate meglumine, ένα αγγειογραφικό σκιαστικό, χρησιμοποιείται και στη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας33. Άλλοι παράγοντες Οι αντιοξειδωτικές ουσίες, Α λιποειδικό οξύ και βιταμίνηΕ, παίζουν ρόλο στο μετα βολισμό του κυττάρου, μετατρέπουν τη γλυκόζη σε ενέργεια και εμποδίζουν τη δράση των ελεύθερων ριζών που προκαλούν την οξείδωση. Άλλες ουσίες όπως το μαγνήσιο, το ασβέστιο, η βιταμίνη D, η βιταμίνη C κλπ. έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας. Η Ginkgo Biloba, που εξάγεται από το ομώνυμο φυτό, θεωρείται ότι βελτιώνει τη κυκλοφορία στο κοχλία. Οι Finger και Gostian34 μετά από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας διαπίστωσαν ότι δεν υπάρχει ένα στάνταρτ πρωτόκολλο θεραπείας στις διάφορες μελέτες, ώστε να μπορούν να γίνουν αξιόπιστες συγκρίσεις και να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Ο Kanzaki και συν.35 δεν διαπίστωσαν στατιστικώς σημαντική διαφορά στο θεραπευτικό αποτέλεσμα των φαρμάκων που χορηγούνται συστηματικά, είτε από το στόμα, είτε ενδοφλεβίως. Θεραπεία με αγγειοδιασταλτικά Μελέτες που αναφέρονται στη θεραπεία με αγγειοδιασταλτικά έδειξαν ότι δε σημειώθηκε σημαντική διαφορά στο αποτέλεσμα, σε σύγκριση με τη θεραπεία placebo3637 . Από τη συστηματική ανασκόπηση μελετών που έγιναν μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι τα αγγειοδιασταλτικά έχουν κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα38,39. Μελέτες που αναφέρονται στη θεραπεία με δεξτράνες μικρού μοριακού βάρους δεν έδειξαν μεγαλύτερα ποσοστά επανάκτησης της ακοής από ότι η θεραπεία placebo40-42. Μελέτες που αναφέρονται στη θεραπεία με παράγωγα του τριωδοβενζοϊκού οξέος (diatrizoate) δεν έδειξαν μεγαλύτερα ποσοστά επανόδου της ακοής, σε σύγκριση με τα ποσοστά της θεραπείας placebo33,41. Θεραπεία με στεροειδή Οι Eisenman και Arts43 μετά από ανασκόπηση μελετών διαπίστωσαν ότι υπάρχουν συγκεχυμένες ανα φορές για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με στεροειδή. Οι Conlin και Parnes44 μετά από πρόσφατη μετα ανάλυση μελετών σχετικών με τη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας με στεροειδή συμπεραίνουν ότι δεν υπάρχει θετικό αποτέλεσμα. Εν τούτοις, από πολλές μελέτες που έγιναν χωρίς τη σύγκριση με ομάδα ελέγχου, διαπιστώθηκε ότι η πρόγνωση της αιφνίδιας βαρηκοΐας ήταν καλύτερη σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με στεροειδή, σε σύγκριση με άλλους ασθενείς που δεν έλαβαν στεροειδή4549 . Κατά τον Alexiou και συν.46 φαίνεται ότι η συστηματική χορήγηση υψηλών δόσεων στεροειδών έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα, ενώ κατά τους Huy και Sauvaget50 δεν έχει διαπιστωθεί διαφορά στο αποτέλεσμα εάν η ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδών άρχισε την πρώτη ημέρα ή την πρώτη εβδομάδα από την προσβολή. Mελέτες που αναφέρονται στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή, έδειξαν διάφορα ποσοστά επανόδου της ακοής που κυμαίνονταν από 41% μέχρι 61%17,2136,47. Ο Wilson και συν.21 διαπίστωσαν στη μελέτη τους ποσοστό επανόδου της ακοής 61%, ενώ το ποσοστό της θε- Εναλλακτικές μέθοδοι θεραπείας Το υπερβαρικό οξυγόνο, ο βελονισμός, οι ακτίνες laser και άλλες εναλλακτικές μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας χωρίς αποδεδειγμένο αποτέλεσμα. Αποτελέσματα της φαρμακευτικής θεραπείας Από την ανασκόπηση των διαφόρων μελετών που αναφέρονται στη φαρμακευτική θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας προκύπτουν αμφιλεγόμενα αποτελέσματα. Η σύγκριση των διαφόρων μελετών είναι δύσκολη, λόγω διαφορών στα κριτήρια ένταξης των ασθενών στη μελέτη, στα κριτήρια βελτίωσης και αποκατάστασης της βαρηκοΐας και στη διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών. To συμπέρασμα από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναφορικά με τις μεθόδους θεραπείας της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας, είναι ότι καμία δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική. 163 θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι αφενός η μεγαλύτερη συγκέντρωση του φαρμάκου στο έσω αυτί που αυξάνει τη δράση του και αφετέρου η μικρότερη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα που μειώνει τις ανεπιθύμητες ενέργειες και μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα που δεν μπορούν να κάνουν συστηματική χρήση στεροειδών H διατυμπανική χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης ή δεξαμεθαζόνης, προτάθηκε αρχικά ως θεραπεία διάσωσης (salvage treatment) για τις περιπτώσεις που απέτυχαν στη συστηματική θεραπεία και στη συνέχεια ως αρχική θεραπεία. Οι Parnes και συν.55 μελέτησαν τις συγκεντρώσεις της υδροκορτιζόνης, της δεξαμεθαζόνης και της πρεδνιζολόνης στο πλάσμα, στην ενδόλεμφο και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό μετά τη χορήγηση από το στόμα, ενδοφλεβίως ή στη τυμπανική κοιλότητα και διαπίστωσε ότι η συγκέντρωση των φαρμάκων ήταν μεγαλύτερη στη περίλεμφο και στην ενδόλεμφο, με τη διατυμπανική χορήγηση. Η μεθυλπρεδνιζολόνη είχε μεγαλύτερη, σε ποσότητα και διάρκεια, συγκέντρωση στο έσω αυτί από ότι η υδροκορτιζόνη και η δεξαμεθαζόνη. Στη μελέτη 12 ασθενών με αιφνίδια βαρηκοΐα που έλαβαν μεθυλπρεδνιζολόνη (40 mg/mL) ή δεξαμεθαζόνη (2 mg/mL) με δια-τυμπανική χορήγηση διαπίστωσε ικανοποιητική επάνοδο της ακοής σε ποσοστό 50%. Ο Chandrasekhar56 διαπίστωσε ότι, 8 στα 11 αυτιά με αιφνίδια βαρηκοΐα είχαν βελτίωση της ακοής, μετά από ενδοτυμπανική χορήγηση δεξαμεθαζόνης. Οι Gianoli & Li57 δημοσίευσαν τα αποτελέσματα της ενδοτυμπανικής έγχυσης, μετά από οπίσθια τυμπανοτομή, μεθυλπρεδνιζολόνης (63.5 mg /ml) ή δεξαμεθαζόνης (2 mg/ml), σε 4 συνεδρίες μέσα σε 10-14 ημέρες, σε ασθενείς με αιφνίδια βαρηκοΐα, στους οποίους η από το στόμα χορήγηση στεροειδών δεν είχε αποτέλεσμα ή υπήρχε αντένδειξη συστηματικής χορήγησης. Το ποσοστό των ασθενών με ικανοποιητική βελτίωση της ακοής ήταν 44%. Παρόμοια αποτελέσματα δημοσίευσαν και άλλοι συγγραφείς σε μελέτες στις οποίες δεν έγινε σύγκριση με ομάδα ελέγχου48,58-63. Ο Kopke και συν.19 δημοσίευσαν τα αποτελέσματα μελέτης ασθενών με αιφνίδια βαρηκοΐα μετά από συνεχή, με μικροκαθετήρα, ενδοτυμπανική έγχυση, 62.5 mg/ml μεθυλπρεδνιζολόνης με ρυθμό χορήγησης 10 μl την ώρα επί 14 ημέρες. Ο μικροκαθετήρας, 1.5-2.0 mm, τοποθετήθηκε με τυμπανο-ανάσπαση, υπό γενική αναισθησία. Όλοι οι ασθενείς που έλαβαν τη θεραπεία μέσα σε 6 εβδομάδες από την προσβολή είχαν ραπείας placebo ήταν 32%. Διαπίστωσαν επίσης ότι βαρηκοΐες που κυμαίνονταν από 40-90 dB ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά στη θεραπεία με κορτικο-στεροειδή σε ποσοστό 78%. Οι Chen και συν.47 διαπίστωσαν καλά αποτελέ-σματα της θεραπείας με κορτικοστεροειδή, σε 318 ασθενείς με αιφνίδια βαρηκοΐα. Η επάνοδος της ακοής ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς που είχαν βαρηκοΐα > 60 dB. Η πρεδνιζόνη χρησιμοποιήθηκε σε πολλές μελέτες, με ενδοφλέβια ή από το στόμα χορήγηση, σε μικρές ή μεγάλες ημερήσιες δόσεις, από 60-125 mg με βαθμιαία μείωση. Διεθνώς έχουν εφαρμοσθεί διάφορα πρωτόκολλα με χορήγηση διαφορετικών δόσεων πρεδνιζόνης, από το στόμα ή ενδοφλεβίως. Ένα σχήμα π.χ. περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης επί 10 ημέρες, με βαθμιαία μείωση της δόσης, ως εξής: 1η-2η ημέρα: 125 mg, 3η ημέρα: 80 mg, 4η-5η ημέρα: 40mg 6η ημέρα: 32 mg, 7η-8η ημέρα: 16 mg, 9η-10η ημέρα: 8 mg. Άλλο σχήμα περιλαμβάνει την χορήγηση 60 mg μεθυλπρεδνιζολόνης per os, επί 14 ημέρες και βαθμιαία μείωση της δόσης επί 5 ημέρες. Το συμπέρασμα από την ανασκόπηση των μελετών που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα είναι ότι δεν έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της συστηματικής χορήγησης στεροειδών στη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας51. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν δημοσιευθεί τα αποτελέσματα πολλών μελετών με την αποκλειστική ή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα χρήση των στεροειδών στη θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοΐας. Ο συνδυασμός στεροειδών και αντιικών φαρμάκων (acyclovir, valacyclovir) δεν είχε διαφορετικό αποτέλεσμα52-54. Οι μελέτες που αναφέρονται στη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας με συστηματική χορήγηση στεροειδών, χαρακτηρίζονται από ανομοιογένεια των θεραπευτικών σχημάτων ως προς την επιλογή των ασθενών, τα κριτήρια ένταξης στη μελέτη, το χρόνο έναρξης και τη διάρκεια της θεραπείας, το είδος του σκευάσματος, τη συνδυασμένη χορήγηση και άλλων φαρμάκων, αντιικών, αγγειοδιασταλτικών κ.α. το τρόπο χορήγησης, τη δοσολογία και τα κριτήρια αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Με βάση τα δεδομένα της μετα ανάλυσης των μελετών που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα, το αποτέλεσμα της συστηματικής χορήγησης στεροειδών στη θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας βαρηκοϊας, είναι ασαφές44. Διατυμπανική χορήγηση στεροειδών Τα τελευταία χρόνια η διατυμπανική χορήγηση στεροειδών κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος στη 164 ροειδών δεν είχε αποτέλεσμα. Διαπιστώθηκε βελτίωση της ακοής σε 16 ασθενείς (40%). Το ποσοστό βελτίωσης της ακοής σε επίπεδα > 20 dB ΗL σε σύγκριση με το αρχικό τονικό ακουόγραμμα μετά την εισβολή της βαρηκοΐας, ήταν 29%. Διαπιστώθηκε επίσης, ότι η εφαρμογή θεραπείας, 36 ημέρες μετά την εισβολή, δεν είχε κανένα αποτέλεσμα. Ένας μεγάλος αριθμός μελετών που έχουν δημοσιευθεί τη τελευταία 10ετία, έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα της ενδοτυμπανικής χορήγησης στεροειδών, όμως η ανομοιογένεια στη τεχνική της χορήγησης, στο σκεύασμα, στη δοσολογία και στο θεραπευτικό σχήμα δεν επιτρέπουν ασφαλείς συγκρίσεις Για τη καθιέρωση της μεθόδου χρειάζονται εγγυημένα αποτελέσματα μετά από μεγάλης κλίμακας, προοπτικές, τυχαιοποιημένες, τυφλές μελέτες44. Μια μεγάλη προοπτική μελέτη διεξάγεται από ετών στις ΗΠΑ από 16 μεγάλα ωτολογικά κέντρα, υπό την εποπτεία του National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD). Η μελέτη έχει ένα σκέλος που περιλαμβάνει ασθενείς με ιδιοπαθή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα στους οποίους, σε χρόνο όχι μεγαλύτερο από 2 εβδομάδες από την αρχική προσβολή, χορηγείται, συνολικά επί 19 ημέρες, πρεδνιζόνη από το στόμα, σε δόση 60 mg ημερησίως για 14 ημέρες, με βαθμιαία μείωση της δόσης για άλλες 5 ημέρες. Το άλλο σκέλος περιλαμβάνει ασθενείς στους οποίους γίνεται διατυμπανική χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης σε 4 δόσεις μέσα σε 2 εβδομάδες. Η μελέτη έχει σχεδιασθεί για να γίνει σύγκριση της αποτελεσματικότητας της πρεδνιζόνης, με χορήγηση από το στόμα και της μεθυλ-πρεδνιζολόνης, με ενδοτυμπανική χορήγηση, στη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας. Τα αποτελέσματα της μεγάλη αυτής μελέτης δημοσιεύθηκαν το 201068. βελτίωση της ακοής, ενώ σε ποσοστό 88% των ασθενών σημειώθηκε πλήρης επάνοδος της ακοής σε ποσοστό 66%. Δεν παρατηρήθηκε βελτίωση στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία μετά από 6 εβδομάδες από την έναρξη της βαρηκοΐας. Οι Light & Silverstein64 εφάρμοσαν ενδοτυμπανική έγχυση δεξαμεθαζόνης (24 mg/ml) με τη συσκευή MicroWick, σε ασθενείς με αιφνίδια βαρηκοΐα, που αντιμετωπίσθηκαν ανεπιτυχώς με συστηματική χορήγηση στεροειδών. Η συσκευή τοποθετήθηκε στη στρόγγυλη θυρίδα, μετά από μυριγγοτομή, με τοπική αναισθησία. Βελτίωση της ακοής σημειώθηκε σε ποσοστό 23% των ασθενών. Ο Guan-Min και συν.65 πραγματοποίησαν προοπτική μελέτη ασθενών με αιφνίδια βαρηκοΐα μεγάλου βαθμού, εφαρμόζοντας σε μια ομάδα ασθενών θεραπεία με συστηματική χορήγηση συνδυασμού φαρμάκων-μεθυλπρεδνιζολόνη, νικεταμίδη- σύμπλεγμα βιταμίνης Β, βενζοδιαζεπίνη- και εισπνοών carbogen και σε άλλη ομάδα ασθενών χορήγηση δεξαμεθαζόνης, με τρείς ενδοτυμπανικές εγχύσεις, μια έγχυση την εβδομάδα. Στην ομάδα της ενδοτυμπανικής έγχυσης δεξαμεθαζόνης σημειώθηκε βελτίωση της ακοής σε 53% των ασθενών, με πλήρη επάνοδο της ακοής στο 50%. Στην ομάδα ελέγχου σημειώθηκε βελτίωση της ακοής σε ποσοστό 7%. Ο Battista66 πραγματοποίησε προοπτική μελέτη σε 26 ασθενείς με αιφνίδια βαρηκοΐα, εφαρμόζοντας θεραπευτικό πρωτόκολλο που περιελάμβανε συστηματική χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης, 64mg ημερησίως με βαθμιαία μείωση, επί 11 ημέρες και ενδοτυμπανική χορήγηση δεξαμεθαζόνης, 4 εγχύσεις 0.3 cc από 24mg/ml, σε 14 ημέρες. Σε ποσοστό 8% των ασθενών σημειώθηκε πλήρης επάνοδος της ακοής και σε ποσοστό 12% σημειώθηκε ικανοποιητική επάνοδος της ακοής. Ο Xenelis και συν.67 δημοσίευσαν τα αποτελέσματα μελέτης ασθενών με αιφνίδια βαρηκοΐα στους οποίους χορηγήθηκε μεθυλπρεδνιζολόνη, 40 mg/ml, με ενδοτυμπανική έγχυση, σε 4 συνεδρίες μέσα σε 15 ημέρες. Οι ασθενείς είχαν λάβει ως συστηματική θεραπεία prednisolone IV (1 mg/kg/ημερησίως με βαθμιαία μείωση), acyclovir (4 g/ημερ. Χ 5 ημέρες), buflomedil (300 mg/ημερ. Χ 10 ημέρες) χωρίς να παρατηρηθεί βελτίωση. Σε ποσοστό 47% των ασθενών σημειώθηκε βελτίωση της ακοής, ενώ στην ομάδα ελέγχου δεν σημειώθηκε καμία βελτίωση της ακοής. Ο Haynes και συν.61 μελέτησαν το αποτέλεσμα της ενδοτυμπανικής εφ άπαξ χορήγησης 24 mg/mL dexamethasone σε 40 ασθενείς με ιδιοπαθή αιφνίδια βαρηκοΐα στους οποίους η συστηματική χορήγηση στε- Πρωτόκολλα με παράγοντες που αυξάνουν τη ροή του αίματος ή την οξυγόνωση Η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο προτάθηκε ως θεραπεία επιλογής της αιφνίδιας βαρηκοΐας. Ο Fattori και συν.69 πρότειναν ως αποτελεσματική τη θεραπεία με 10 συνεδρίες, διάρκειας 90΄, εισπνοής καθαρού οξυγόνου σε 2.2 ατμοσφαιρική πίεση, σε ειδικό θάλαμο. Ο Racic και συν.70 και Horn και συν.71 δημοσίευσαν καλά αποτελέσματα από τη χρήση υπερβαρικού οξυγόνου σε μικρό αριθμό ασθενών, χωρίς τη σύγκριση με ομάδα ελέγχου. Ο Narozny και συν.72 συνιστούν το συνδυασμό στεροειδών και υπερβαρικού οξυγόνου. Ο Gordin και συν.73 συνιστούν το συνδυασμό carbogen και MgSo4. 165 Συμπέρασμα 4. Shaia F, Sheehy J. Sudden sensorineural hearing impairment: a report of 1220 cases. Laryngoscope 1976;86:389-98. 5. Hashisaki 2006. Sudden sensory hearing loss: In Bailey B, Johnson J, Newlands S, eds. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Vol. 3. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006:1194-6. 6. Kletarpar U, Nadol J, Glynn R. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss and postnatal viral labyrin-thitis: a statistical comparison of temporal bone findings. Ann Otol Rhino laryngol 1990;99:969-76. 7. Suchnecht H, Donovan E. The pathology of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Arch Otorhinolaryngol 1986;243:1-15. 8. Vasama J, Linthicum F Jr. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: temporal bone findings. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:527-32. 9. Belal A. Pathology of vascular sensorineural hearing impairment. Laryngcoscope 1980:90:1831-9. 10. Yoon T, Paparella M, Schachern P. Histopathology of sudden hearing loss. Laryngoscope 1990;100:707-15. 11. Simmons F. Theory of membrane breaks and sudden hearing loss. Arch Otolaryngol 1968;88:67-74. 12. Goodhill V, Harris I. Sudden hearing loss syndromes. In: Goodhill V, ed. Ear diseases, dizziness and deafness. Hagerstone MD: Harper & Row, 1979:664-81. 13. Gussen R. Sudden hearing loss associated with cochlear membrane rupture. Arch Otolaryngol 1981;107:598-600. 14. McCabe R. Autoimmune sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:585-9. 15. Sheehy J. Vasodilator therapy in sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1960;70:885-7. 16. Psifidis AD, Psillas GK, Daniilidis JCh. Sudden sensorineural hearing loss: long-term follow-up results. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:809-15. 17. Byl F. Sudden hearing loss: eight years experience and suggested prognostic table. Laryngoscope 1984;94:647-61. 18. Surian L, Devald, Palfalvi L. Epidemiology of hearing loss. Audiology 1973;12:396-400. 19. Kopke RD, Hoffer ME, Wester D, O'Leary MJ, Jackson RL. Targeted topical steroid therapy in sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2001;22:475-9. 20. Nakashima T, Yanagita N. Outcome of sudden deafness with and without vertigo. Laryngoscope 1993;103:1145-9. 21. Wilson W, Byl F, Laird N. The efficacy of steroids in thetreatment of idiopathic sudden hearing loss. Arch Otolaryngol 1980;106:772-6. 22. Sing ΤT. Prognostic indicators in idiopathic sudden sensorineural hearing loss in a Malaysian Hospital. Internet J Otorhinolaryngol 2006;5:2. 23. Jerger S, Jerger J. Sudden idiopathic sensorineural hearing loss. In Jerger S, Jerger J, eds. Auditory disorders: A Manual for clinical evaluation. Boston: Little Brown & Co., 1981:153-9. 24. Wilson H, Alderson DJ. Sudden sensorineural hearing loss: when is it idiopathic? J Laryngol Otol 2010;124:690-3. 25. Chau JK, Lin JR, Atashband S, Irvine RA, Westerberg BD. Systematic review of the evidence for the etiology of adult sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2010;120:1011-21. 26. Aslan A, De Donato G, Balyan F. Clinical observations on coexistence of sudden hearing loss and vestibular swannoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:580-2. 27. Schick B, Brors D, Koch O, Schafers M, Kahle G. Magnetic resonance imaging in patients with sudden hearing loss, tinnitus and vertigo. Otol Neurotol 2001;22:808-12. 28. Fitzgerald D, Mark A. Sudden hearing loss: frequency of abnormal findings on contrast-enhaced MR studies. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1433-6. 29. Aarnisalo A, Suoranta H, Ylikoski J. Magnetic resonance imaging findings in the auditory pathway of patients with sudden deafness. Otol Neurotol 2004;25:245-9. 30. Fisch U. Management of sudden deafness. Otolaryngol Head Neck Surg 1983;91:3-8. 31. Rakho T, Kotti V. Comparison of carbogen inhalation and intravenous heparin infu- Η αιφνίδια βαρηκοΐα εξακολουθεί να αποτελεί ένα ιατρικό πρόβλημα, που γυρεύει τη λύση του. Η άγνωστη ή αδιευκρίνιστη αιτιολογική προέλευση του συμπτώματος, η δυσκολία ή αδυναμία διάγνωσης της πραγματικής αιτίας, η ακαθόριστη φυσική εξέλιξη, το άγνωστο ποσοστό αυτόματης ίασης, η αβέβαιη πρόγνωση, η πολυσχιδής φαρμακευτική θεραπεία και η ασαφής και αβέβαιη αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μεθόδων, συνθέτουν το ιατρικό αίνιγμα της αιφνίδιας βαρηκοΐας. Η επιλογή της φαρμακευτικής θεραπείας της αιφνίδιας βαρηκοΐας πρέπει να έχει μια λογική προσέγγιση, να είναι δηλαδή σύμφωνη με την πιθανή ή τις πιθανές αιτίες που την προκαλούν. Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας δεν έχει αποδειχθεί, σύμφωνα με τα συμπεράσματα της ανάλυσης των μελετών, που έχουν γίνει μέχρι σήμερα, σε διεθνές επίπεδο. Για να αξιολογηθεί αξιόπιστα το θεραπευτικό αποτέλεσμα ενός φαρμάκου χρειάζονται μεγάλης κλίμακας, διπλές, τυφλές, τυχαιοποιημένες μελέτες, με χρήση ομάδας ελέγχου για τη σύγκριση με θεραπεία placebo, που να έχουν ομοιογένεια όσον αφορά τα κριτήρια ένταξης των ασθενών, το χρόνο έναρξης και τη διάρκεια της θεραπείας, το δοσολογικό σχήμα, τον τρόπο χορήγησης του φαρμάκου, τα κριτήρια αξιολόγησης του αποτελέσματος και τον χρόνο παρακολούθησης (follow up). Για τη σωστή αντιμετώπιση της αιφνίδιας βαρηκοΐας ο κλινικός γιατρός πρέπει: 1. Να ενημερώσει τον ασθενή του για το ασαφές της αιτιολογίας, το αβέβαιο και πιθανό αποτέλεσμα της θεραπείας, 2. Να διερευνήσει αν υπάρχουν και να αντιμετω-πίσει τους προδιαθετικούς ή εκλυτικούς παράγοντες, 3. Να αποκλείσει την ύπαρξη γνωστής κοχλιακής βλάβης (π.χ. νόσος Meniere, αυτοάνοσο νόσημα) ή οπισθο-κοχλιακής βλάβης (π.χ. ακουστικό νευρίνωμα), 4. Να χορηγήσει φαρμακευτική θεραπεία, 5. Σε περίπτωση μη αποκατάστασης ή βελτίωσης της βαρηκοΐας, να υποβοηθήσει την ακοή με κατάλληλη ακουστική ενίσχυση, 6. Να παρακολουθήσει την εξέλιξη της βαρηκοΐας και τη κλινική πορεία του ασθενούς, για μεγάλο χρονικό διάστημα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. National Institute of Deafness and Communication, Bethesda, USA 2000. 2. Byl FM. Sudden hearing loss research clinic. Otolaryngol Clin North Am 1978;11:71-9. 3. Mattox D, Simmons F. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:463-80. 166 sion therapies in idiopathic sudden hearing loss. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;529:86-7. 32. Kim MG, Jung YG, Eun YG. Effect of steroid, carbogen inhalation, and lipoprostaglandin E1 combination therapy for sudden sensorineural hearing loss. Am J Otolaryngol 2011;32:91-5. 33. Redleaf M, Bauer C, Gantz B. Diatrizoate and dextran treatment of sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol 1995;16:295-303. 34. Finger RP, Gostian AO. Idiopathic sudden hearing loss: contradictory clinical evidence, placebo effects and high spontaneous recovery rate--where do we stand in assessing treatment outcomes? Acta Otolaryngol 2006;126:1124-7. 35. Kanzaki J, Inoue Y, Ogawa K, et al. Effect of single-drug treatment on idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx 2003;30:123-7. 36. Grandis J, Hirch B, Wagener M. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol 1993;17:529-36. 37. Mattox D, Lyles A. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol 1989;10:242-7. 38. Gong Y, Liang C, Li J, Tian A, Chen N. Vasodilators for sudden sensorineural hearing loss: a systematic review of randomized controlled trials, Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2002;37:64-8. 39. Agarwal L, Pothier DD. Vasodilators and vasoactive substances for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD002422. 40. Probst R, Tschopp K, Ludin E. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of dextran/pento-xifylline medication in acute acoustic trauma and sudden hearing loss. Acta Otolaryngol (Stoch) 1992;112:435-43. 41. Wilkins S, Mattox D, Lyles A. Evaluation of “shotgun” regimen for sudden hearing loss. Otolaryngol, Head Neck Surg 1987;97:474-80. 42. Samim E, Kilic R, Osdek A, Gocmen H, Eryilmaz A, Unlu I. Combined treatment of sudden sensorineural hearing loss with steroid, dextran and piracetam: experience with 68 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261:187-90. 43. Eisenman DJ, Arts HA. Effectiveness of treatment for sudden sensorineural hearing loss. Arch Otol Head Neck Surg 2000;126:1161-6. 44. Conlin A, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Metaanalysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582-6. 45. Haberkamp TJ, Tanyeri HM. Management of sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol 1999;20:587-95. 46. Alexiou C, Arnold W, Fauser C, Schratzenstaller B, Gloddek B, Fuhrmann S, Lamm K. Sudden sensorineural hearing loss: does application of glucocorticoids make sense? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:253-8. 47. Chen C, Halpin C, Rauch S. Oral steroid treatment of sudden sensorineural hearing loss: a ten year retrospective analysis. Otol Neurotol 2003;24:728-33. 48. Slattery WH, Fisher LM, Iqbal Z, Liu N. Oral steroid regimens for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:5-10. 49. Jeyakumar A, Francis D, Doerr T. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Acta Otolaryngol 2006;126:708-13. 50. Huy PT, Sauvaget E. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss is not an otologic emergency. Otol Neurotol 2005;26: 896-902. 51. Hain T Sudden Hearing Loss. [Dizziness-and-balance.com Web site]. August 9, 2011. Retrieved October 6, 2011 from http://www.dizziness-and-balance.com/ disorders/hearing/shl.htm 52. Tucci D, Farmer JC Jr, Kitch RD, Witsell DL. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with systemic steroids and valacyclovir. Otol Neurotol 2002;23:301-8. 53. Westerlaken BO, Stokroos RJ, Dhoose IJ Wit HP, Albers FW. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss with antiviral therapy: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:993-1000. 54. Uri N, Doweck I, Cohen-Kerem R, Greenberg E. Acyclovir in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:5449. 55. Parnes L, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmokinetics in the inner ear fluids: an animal study followed by clinical application. Laryngoscope 1999;109:1-17. 56. Chandrasekhar S. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory evaluation. Otol Neurotol 2001;22:18-23. 57. Gianoli GJ, Li JC. Transtympanic steroids for treatment of sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:142-6. 58. Banerjee A, Parnes L. Intratympanic corticosteroids for sudden idiopathic sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2005;26:878-81. 59. Gouveris H, Selivanova O, Mann W. Intratympanic dexamethasone with hyaluronic acid in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss after failure of intravenous steroid and vasoactive therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:131-4. 60. Plaza G, Herraiz C. Intratympanic steroids for treatment of sudden hearing loss after failure of intra-venous therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:74-8. 61. Haynes D, O’Malley M, Cohen S, Watford, Lapadie R. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss after failure of systemic therapy. Laryngoscope 2007;117:3-15. 62. Van Wijck F, Staecker H, Lefebvre PP. Topical steroid therapy using the Silverstein Microwick in sudden sensorineural hearing loss after failure of conventional treatment. Acta Otolaryngol 2007;127:1012-7. 63. Hong SM, Park CH, Lee JH. Hearing outcomes of daily intratympanic dexamethasone alone as a primary treatment modality for ISSHL. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:579-83. 64. Light J, Silverstein H. Transtympanic perfusion: Indications and limitations. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:378-83. 65. Ho HG, Lin HC, Shu MT, Yang CC, Tsai HT. Effectiveness of intratympanic dexamethasone injection in sudden deafness patients as salvage treatment. Laryngoscope 2004;114:1184-9. 66. Battista RA. Intratympanic dexamethasone for profound idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:902-5. 67. Xenellis J, Papadimitriou N, Nikolopoulos T, Maragoudakis P, Segas J, Tzagaroulakis A, Ferekidis E. Intratympanic steroid treatment in idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a control study. Otolaryngol Head and Neck Surg 2006;134:940-5. 68. Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ et al. Oral vs intratympanic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: A randomized trial. JAMA 2011;305:2071-9. 69. Fattori D, Berrettini S, Casani A, Nacci A, De Vito A, De Iaco G. Sudden hypoacusis treated with hyperbaric oxygen therapy: a controlled study. Ear Nose Throat J 2001;80:655-60. 70. Racic G, Maslovara S, Roje Z, Dogas Z, Tafra R. Hyperbaric oxygen in the treatment of sudden hearing loss. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003;65:317-20. 71. Horn CE, Himel HN, Selesnick SH. Hyperbaric oxygen therapy for sudden sensorineural hearing loss: a prospective trial of patients failing steroid and antiviral treatment. Otol Neurotol 2005;26: 882-9. 72. Narozny W, Sicko Z, Przewozny T, Stankiewicz C, Kot J, Kuczkowski J. Usefulness of high doses of glucocorticoids and hyperbaric oxygen therapy in sudden sensorineural hearing loss treatment. Otol Neurotol 2004;25:916-23. 73. Gordin A, Goldenberg D, Golz A, Netzer A, Joachims HZ. Magnesium: a new therapy for idiopathic sudden hearing loss. Otol Neurotol 2002;23:447-51. 167
© Copyright 2024 Paperzz
