Κικίδης Δ Σταματίου Γ A’ Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Συνηθή λάθη και παραλείψεις κατά την εξέταση του αιθουσαίου συστήματος Common mistakes during neuro-otological examination Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 33 - Τεύχος 1 Kikidis D Stamatiou G ENT Department, Hippokrateio Hospital Athens Greece Hellenic Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Volume 33 - Issue 1 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Δημήτρης Κικίδης, ειδικευόμενος, Α Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο 6937148553, [email protected] Περίληψη Abstract Απαραίτητο συστατικό μίας πλήρους ωτορινολαρυγγο- Neuro-otlogical examinations is a necessary part of any λογικής εξέτασης αποτελεί ο έλεγχος του αιθουσαίου otolaryngologic examination. Vestibular system together συστήματος, το οποίο σε συνεργασία με την παρεγκεφαλι- with cerebellum, proprioceptive system and vision have δική, την οπτική και την ιδιοδεκτική λειτουργία έχει ως as goal the maintenance of orientation and balance. σκοπό τη διατήρηση της ισορροπίας και του προσα- Vestibular system consists of labyrinth, vestibular nerve νατολισμού. Το αιθουσαίο σύστημα περιλαμβάνει το and nucleus, the cerebellum and the brain cortex. Basic λαβύρινθο, το αιθουσαίο νεύρο, τους αιθουσαίους πυρήνες, mission of neuro-otological examination is to distin- την παρεγκεφαλίδα, το θάλαμο και τον εγκεφαλικό φλοιό. guish central and vestibular causes of realtes symptoms. Βασικός στόχος της εξέτασης είναι η διάκριση μεταξύ This is achieved due to a series of clinical signs targeting βλαβών κεντρικής και περιφερικής αιτιολογίας, δηλαδή the investigation of symptoms like dizziness, unsteadi- βλαβών του τμήματος του αιθουσαίου συστήματος που ness, tinnitus and mainly vertigo, which in the majority ανήκει στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή στην περιφερική if the cases is of sudden onset. As vertigo one should λαβυρινθική του μοίρα. Ο έλεγχος επιτυγχάνεται με μία consider the patients’ false impression of rotation either σειρά από κλινικά σημεία και μεθοδεύσεις, για τη sudden or recurrent. Given that neuro-otological exam- διερεύνηση συμπτωμάτων όπως η ζάλη, η αστάθεια, οι ination could be repeated many times, it is useful to keep εμβοές και κυρίως ο ίλιγγος, η κατά κανόνα αιφνίδιας written detailed notes recording the findings in appro- εισβολής, αίσθηση περιστροφής του ασθενούς ή των priate form. The purpose of this article is to highlight αντικειμένων που τον περιβάλουν. Δεδομένου ότι η some common mistakes and parts of the examination νευροωτολογική εξέταση περιέχει πολλές πληροφορίες και that are usually overlooked and could possibly harm the ενδέχεται να επαναληφθεί πολλές φορές σε βάθος χρόνου, final diagnosis. συνίσταται η καταγραφή των ευρημάτων σε ειδική φόρμα. Σκοπός του άρθρου είναι η επισήμανση και η ανάδειξη συνήθων λαθών και παραλείψεων κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης του αιθουσαίου συστήματος, που μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη διάγνωση. Μαζί με την επισήμανση των συνήθων λαθών θα γίνει και μία υπενθύμιση σημαντικών παραμέτρων της εξέτασης του αιθουσαίου. Διάκριση ιλίγγου, ζάλης και αστάθειας που μπορεί να συνυπάρχει με ναυτία, έμετο και εφίδρωση. Αντίθετα, η αστάθεια απαντά συνηθέστερα σε βλάβες που εντοπίζονται στο κεντρικό νευρικό σύστημα, ενώ η ζάλη είναι δυνατό να εμφανίζεται στα πλαίσια μίας πληθώρας νοσημάτων. Η αστάθεια είναι πολύ συνηθισμένη σε άτομα της τρίτης ηλικίας (πρεσβυαστάθεια) χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν πρέπει να διερευνάται και να αποδίδεται αποκλειστικά στην ηλικία. Παράγοντες που συνεργούν προς αυτή την κα- Ήδη από τη λήψη του ιστορικού μία σειρά από σημαντικές πληροφορίες και παραμέτρους είναι δυνατό να κατευθύνουν και την κλινική εξέταση αλλά και τη διάγνωση. Έτσι, είναι βαρύνουσας σημασίας η διάκριση μεταξύ ζάλης, αστάθειας και ιλίγγου, ο οποίος σε κάθε περίπτωση συνεπάγεται ύπαρξη περιστροφής και κατά κανόνα συνδέεται με βλάβη του λαβυρίνθου. Ο ασθενής περιγράφει σαφές αίσθημα περιστροφής, 59 Περιφερικός Κεντρικός αιθουσαίος Διεύθυνση Οριζόντιος ή οριζοντιοκυκλικός Κάθετος ή οριζόντιος ή στροφικός, ή λοξός Χαρακτήρας Συζυγής Δυνατόν να μην είναι συζυγής Προσήλωση Αναστέλλεται Μικρή ή ουδεμία επίδραση, ή και επιδείνωση Βλέμμα Εκλύεται προς μία διεύθυνση (και ισχύει ο νόμος του Alexander) Μπορεί να αλλάζει διευθύνσεις και ένταση Διάρκεια Πρόσκαιρος (μέγιστη διάρκεια 3-4 εβδομάδες) ή υποτροπιάζων Συνήθως, μεγάλης διάρκειας Μηχανισμός Ασύμμετρη απώλεια αιθουσαίου τόνου Ανισορροπία κεντρικού αιθουσαίου τόνου Εντόπιση Λαβύρινθος Εγκ. στέλεχος ή παρεγκεφαλίδα Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση αυτομάτου νυσταγμού ρών. Θεωρείται ως μία από τις συχνότερες αιτίες ιλίγγου σε γυναίκες στην περιεμμηνοπαυσική περίοδο. Ως θεραπεία συνιστώνται αντικαταθλιπτικά.3 τεύθυνση, πλην του αιθουσαίου συστήματος, είναι η δυσλειτουργία του ιδιοδεκτικού συστήματος, των οφθαλμών με συχνότερη βλάβη τον καταρράκτη, καθώς και ορθοπεδικά προβλήματα. Ένα σημαντικό κλινικό στοιχείο είναι ότι είναι συχνό σε άτομα της τρίτης ηλικίας ο ίλιγγος θέσης να εκδηλώνεται με ένα αίσθημα που προσομοιάζει και περιγράφεται ως αστάθεια. Είναι δηλαδή πιθανό άτομα μεγάλης ηλικίας να μην αναφέρουν από το ιστορικό τα χαρακτηριστικά ευρήματα του ίλιγγου θέσης, όπως περιστροφικός ίλιγγος κατά την αλλαγή θέσης, αλλά ένα παροδικό αίσθημα αστάθειας.1 Το τελευταίο μπορεί να σχετίζεται με αλλαγή θέσης. Το κλινικό αυτό ερώτημα μπορεί να απαντηθεί με τη διενέργεια της δοκιμασίας Dix-Hallpike. Δεν πρέπει να παραλείπονται επίσης ερωτήσεις για τους χαρακτήρες του ιλίγγου, όπως η συχνότητα και η διάρκειά του, πιθανοί εκλυτικοί παράγοντες όπως η κατάκλιση και η αλλαγή θέσης της κεφαλής και για πιθανά συνυπάρχοντα συμπτώματα όπως εμβοές, βαρηκοΐα, απώλεια συνείδησης ή κεφαλαλγία. Ειδικά όσον αφορά στην κεφαλαλγία, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία σε πιθανό ιστορικό ημικρανίας κατά το παρελθόν, σε υποχώρηση, ειδικά σε γυναίκες μέσης ηλικίας που εμφανίζουν ίλιγγο και ναυτία. Είναι πιθανό να τεθεί με βάση το ιστορικό αυτό η διάγνωση του ημικρανιακού ιλίγγου (vestibular migraine).2 Η οντότητα αυτή συνίσταται σε σταδιακή υποχώρηση των επεισοδίων ημικρανίας και αντικατάστασής τους από αντίστοιχα επεισόδια ιλίγγου διάρκειας έως και ημε- Αξιολόγηση δοκιμασίας Romberg Η δοκιμασία Romberg (Εικόνα 1) εκτελείται με τον εξεταζόμενο σε όρθια θέση με τα πέλματα ενωμένα, τα χέρια στα πλάγια του κορμού και τα μάτια κλειστά. Εξετάζεται η ισορροπία του ασθενούς. Φυσιολογικά ο ασθενής ισορροπεί χωρίς προσπάθεια ή ταλαντεύεται ελάχιστα. Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν ο ασθενής εμφανίζει ευρείες ταλαντώσεις ή πτώση. Κατά την κλινική πράξη είναι αρκετά συνηθισμένη μία μικρή αντιρροπούμενη ταλάντωση λίγων εκατοστών από τη μέση θέση, η οποία δεν πρέπει να εκλαμβάνεται σαν σαν παθολογική. Σοβαρού βαθμού ταλάντωση ή πτώση προς τη δεξιά ή την αριστερή πλευρά θεωρείται ένδειξη βλάβης του σύστοιχου λαβυρίνθου ή του αιθουσαίου νεύρου. Αντίθετα, πτώση προς τα πίσω παραπέμπει κατά κανόνα σε βλάβη κεντρικής αιτιολογίας4. Φυσικά δεν είναι δυνατό να αποκλειστούν βλάβες από το οπτικό (αν και η επίδρασή του μειώνεται παραγγέλλοντας στον εξεταζόμενο να κλείσει τα μάτια του) ή το ιδιοδεκτικό σύστημα ή από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους ή ανάμεσα στις προσαγωγούς και απαγωγούς οδούς. Στην αξιολόγηση της δοκιμασίας Romberg λαμβάνονται υπόψη πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες όπως η ηλικία και το βάρος του ασθενή, πιθανή κύφωση-σκολίωση, ενώ έγκαιρη στήριξη και αποφυγή της πτώσης είναι δυνατό να εμφανιστεί σε υστερικά άτομα. 60 λεται στον ασθενή να χτυπά ελαφρά και με ταχύ ρυθμό διαδοχικά την παλαμιαία και τη ραχιαία επιφάνεια του χεριού του στον μηρό. Αδυναμία εκτέλεσης παραπέμπει σε παρεγκεφαλιδική διαταραχή8. Το φαινόμενο της αναπήδησης αναζητείται καθοδηγώντας τον ασθενή να εκτείνει τα χέρια του και να αντισταθεί στην προσπάθεια του εξεταστή να τα μετακινήσει προς τα πάνω ή προς τα κάτω. Σε περίπτωση παρεγκεφαλιδικής διαταραχής, η απότομη άρση της πίεσης θα προκαλέσει ταλαντώσεις του χεριού μέχρι αυτό να επανέλθει στην αρχική του θέση. Πιθανή λήψη κατασταλτικών του λαβυρίνθου Ο νυσταγμός αποτελεί αντικειμενικό εύρημα και ορίζεται ως αυτόματες επαναλαμβανόμενες ακούσιες και σύγχρονες κινήσεις των οφθαλμών. Ο τόνος των εξωτερικών μυών των οφθαλμών ελέγχεται στα φυσιολογικά άτομα κατά ένα μέρος από τους αιθουσαίους πυρήνες, οι οποίοι καθοδηγούν την κίνηση των οφθαλμών προς αντίθετες κατευθύνσεις. Ως εκ τούτου, η φυσιολογική μέση θέση των ματιών προκύπτει ως αποτέλεσμα της ισορροπίας της αντίστροφης δράσης των αιθουσαίων πυρήνων της δεξιάς και της αριστερής πλευράς. Έτσι, όταν εμφανίζεται βλάβη σε έναν από τους δύο πυρήνες, προκαλείται κίνηση των ματιών προς την πλευρά της βλάβης, η οποία αποτελεί τη βραδεία φάση του νυσταγμού. Την κίνηση αυτή ακολουθεί σχεδόν αμέσως αντίθετη διορθωτική κίνηση προς την άλλη κατεύθυνση, η οποία επαναφέρει τα μάτια στην αρχική τους θέση και αποτελεί την ταχεία φάση του νυσταγμού. Σε ασθενείς με ιστορικό ιλίγγου είναι αρκετά συχνή η λήψη κατασταλτικών του λαβυρίνθου όπως η διμενυδριδάτη πριν την εξέταση. Σε αυτή την περίπτωση η αξιολόγηση των ευρημάτων θα πρέπει να είναι ιδιαιτέρως προσεκτική, καθώς ενδέχεται ο νυσταγμός να είναι ασθενής ή απών, χωρίς αυτό να αποκλείει την ύπαρξη παθολογίας9. Η καταστολή και των δύο λαβυρίνθων αίρει τη διαφορά στο επίπεδο λειτουργίας των δύο λαβυρίνθων, που αποτελεί το αίτιο που προκαλεί το νυσταγμό. Αυτό σημαίνει ότι η απουσία νυσταγμού δεν είναι απαλλακτική παθολογίας του λαβυρίνθου. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο εξεταστής αξιολογεί πιθανό υποκειμενικό αίσθημα περιστροφής, ζάλης ή δυσφορίας που ενδέχεται να αναφέρει ο εξεταζόμενος. ‘Ένα άλλο πρακτικό μέτρο είναι η αναζήτηση περιστροφής των αγγείων του σκληρού χιτώνα των οφθαλμών, που είναι πολύ πιο εύκολο να εντοπιστεί από τον εξεταστή. Εικόνα 1. Η δοκιμασία Romberg Αξιολόγηση δοκιμασίας Unterberger Η δοκιμασία Unterberger είναι μία σύνθετη δοκιμασία εκτίμησης τόσο της βάδισης όσο και της στάσης. Συνίσταται σε εκτέλεση βημάτων σημειωτόν σε σταθερό σημείο με τα μάτια κλειστά και τα χέρια σε έκταση. Είναι πρακτικό ο εξεταστής να παραμείνει στην αρχική του θέση με τους δείκτες προτεταμένους ούτως ώστε να σημειωθεί η αρχική θέση του εξεταζόμενου5. Έτσι είναι δυνατό να εκτιμηθεί η ακριβής περιστροφή, ακόμα και αν είναι μικρή. Θεωρείται παθολογική αν εμφανιστεί περιστροφή-γωνιακή παρέκκλιση, δηλαδή ο ασθενής αρχίζει να περιστρέφεται ολόκληρος προς τα δεξιά ή τα αριστερά πάνω από 30 μοίρες6. Σε αυτή την περίπτωση, η δοκιμασία είναι θετική και δείγμα περιφερικής βλάβης, χωρίς όμως απαραίτητα να είναι ενδεικτική της πλευράς της βλάβης7. Έτσι, στροφή προς μία κατεύθυνση δεν είναι ενδεικτική της πλευράς της βλάβης. Είναι δυνατό να συνυπάρχει και μετακίνηση του ασθενούς προς τα εμπρός, η οποία όμως δε θεωρείται παθολογική, αν δε συνοδεύεται και από περιστροφή του ασθενούς. Παράλειψη ελέγχου αδιαδοχοκινησίας και αναπήδησης Ο έλεγχος της αδιαδοχοκινησίας γίνεται με την εκτέλεση γρήγορα εναλλασσόμενων κινήσεων. Παραγγέλ61 Αυτόματος νυσταγμός: ορθή τεχνική αναζήτησης πιθανότητα καταστολής του νυσταγμού λόγω της οπτικής προσήλωσης, που έχει ισχυρή επίδραση στην ένταση του νυσταγμού, μειώνοντάς την έως και 90%10. Μία μέθοδος για την εξαφάνιση της οπτικής προσήλωσης και τη δυνατότητα ανεμπόδιστης εκτίμησης του νυσταγμού είναι η τοποθέτηση των γυαλιών Frenzel (Εικόνα 3). Πρόκειται για ειδικά γυαλιά 20 διοπτριών, τα οποία καταργούν την οπτική προσήλωση. Σε κάθε περίπτωση ο νυσταγμός θα πρέπει να ελέγχεται και μετά την τοποθέτηση τους. H διεύθυνση του νυσταγμού ανάλογα με την κίνηση των οφθαλμών μπορεί να είναι οριζόντια, κάθετη ή οριζοντιοκυκλική, σύμφωνα με τη φορά της ταχείας φάσης. Κάθε τύπος νυσταγμού δεν είναι απαραίτητα δηλωτικός βλάβης του αιθουσαίου συστήματος. Σύμφωνα με το νόμο του Alexander, η ένταση του νυσταγμού, ειδικά όταν αυτός είναι περιφερικός, αυξάνει όταν το βλέμμα στρέφεται προς την πλευρά που αντιστοιχεί στην ταχεία φάση, ενώ ελαττώνεται όταν στρέφεται προς την άλλη πλευρά11. Ανάλογα με την έντασή του, ο νυσταγμός διακρίνεται σε τρεις βαθμούς. Πρώτου βαθμού είναι ο νυσταγμός που εμφανίζεται μόνο στην πλάγια θέση που κατευθύνεται η ταχεία του φάση. Δεύτερου βαθμού είναι ο νυσταγμός που διατηρείται και όταν το βλέμμα είναι στραμμένο προς τα εμπρός σε μέση θέση, ενώ τρίτου βαθμού είναι ο έντονος νυσταγμός που διατηρείται ακόμα και όταν το βλέμμα στρέφεται και προς την πλευρά που αντιστοιχεί στη βραδεία φάση. Αυτόματος καλείται ο νυσταγμός που εμφανίζεται χωρίς την παρουσία κάποιου ερεθίσματος, ενώ προκλητός όταν επέρχεται συνεπεία ερεθισμού όπως η γωνιακή επιτάχυνση ή μεθοδεύσεις που γίνονται κατά την ηλεκτρονυσταγμογραφία όπως ο θερμικός διακλυσμός. Ο προκλητός νυσταγμός μπορεί να παραχθεί και σε υγιή άτομα. Ο νυσταγμός αναζητείται παραγγέλοντας στον ασθενή να κοιτά ένα σταθερό σημείο, όπως το δάχτυλο του εξεταστή στη μέση και στις πλάγιες βλεμματικές θέσεις δεξιά και αριστερά με απόκλιση περίπου 30 μοίρες από τη μέση γραμμή (Εικόνα 2). Επίσης, η αναζήτηση γίνεται και στις κάθετες (προς τα άνω και προς τα κάτω) βλεμματικές θέσεις, για την ανεύρεση τυχόν καθέτου νυσταγμού.Αυτό πρακτικά επιτυγχάνεται με τοποθέτηση του δακτύλου του εξεταστή σε απόσταση 35 εκ. από το κεφάλι του εξεταζόμενου σε σημείο ώστε η περιφέρεια του κερατοειδούς να εφάπτεται στον έσω κανθό. Στη συνέχεια παρατηρούνται οι κινήσεις των οφθαλμών για αρκετά δευτερόλεπτα και στις δύο πλευρές και αναζητούνται πιθανές κινήσεις. Εικόνα 2. Βλεμματικές θέσεις για τον έλεγχο αυτόματου νυσταγμού Παράλειψη αναζήτησης νυσταγμού με τη χρήση γυαλιών Frenzel Ένα μεγάλο πρόβλημα που εμφανίζεται στην προσπάθεια εκτίμησης του νυσταγμού, σχετίζεται με την Εικόνα 3. Τα γυαλιά του Frenzel 62 Λανθάνων χρόνος επέλευσης του νυσταγμού θέσης με ιστορικό μυοσκελετικών προβλημάτων της ΑΜΣΣ ή της οσφυικής μοίρας θα πρέπει να τυγχάνουν χειρισμών με ιδιαίτερη προσοχή. Έτσι, το 2003 οι Humphriss και συν14, πρότειναν αντενδείξεις για τη διαδικασία. Αυτές περιλαμβάνουν την πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου, τη σοβαρή ρευματοειδή αρθρίτιδα με προσβολή της ΑΜΣΣ, και τον προηγηθέντα τραυματισμό όλων ή κάποιων μοιρών της σπονδυλικής στήλης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εναλλακτικά, ανάλογα της ηλικίας και της φυσικής κατάστασης, μπορεί ο ασθενής να κατευθυνθεί σε πλάγια θέση. Στη θέση αυτή συγκρατείται η κεφαλή και επί ύπαρξης ίλιγγου θέσης επέρχεται κρίση έντονου ιλίγγου, η οποία πολλές φορές είναι δύσκολα ανεκτή από τον ασθενή, ο οποίος νιώθει να στροβιλίζεται και μπορεί να αντιδράσει έντονα, μη ανεχόμενος συνέχιση της δοκιμασίας. Αναζητείται η παρουσία νυσταγμού κοιτώντας τον ασθενή στο επίπεδο των οφθαλμών για διάστημα τουλάχιστον 60 δευτερολέπτων, ο οποίος είναι δυνατό να είναι ιδιαίτερα έντονος σε ένταση και μικτός (με κυκλικό-γεωτροπικό και κάθετο στοιχείο), εφόσον πρόκειται για τον συνήθη τύπο προσβολής του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα. Στην σπανιότερη περίπτωση προσβολής του οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα, ο νυσταγμός είναι αμφίπλευρος, γεωτροπικός, οριζοντιοκυκλικός. Στη συνέχεια, ο ασθενής καθοδηγείται στην αρχική θέση όπου και πάλι αναζητείται νυσταγμός. Στην περίπτωση που εμφανιστεί ο νυσταγμός, ο οποίος όμως δεν αποτελεί σταθερό εύρημα, αναμένεται να έχει αντίθετη φορά. Ο καλοήθης ίλιγγος θέσης παρουσιάζει προσαρμογή και κατά την επανάληψη της δοκιμασίας είναι δυνατόν ο νυσταγμός να είναι μικρότερης διάρκειας ή και να καταργείται9-10. Κατά την αναζήτηση του νυσταγμού θέσης στη δοκιμασία Dix-Hallpike, είναι σκόπιμο η αναζήτηση να επιμένει για αρκετά δευτερόλεπτα καθώς ο νυσταγμός είναι δυνατό να εμφανίζει λανθάνοντα χρόνο εμφάνισης, να καθυστερεί δηλαδή η εμφάνισή του για μερικά δευτερόλεπτα (20-30). Το γεγονός αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία διαπίστωσης της ύπαρξης νυσταγμού αν ο εξεταστής δεν επιμείνει επαρκές χρονικό διάστημα για την αναζήτησή του. Παράλειψη διενέργειας δοκιμασίας head shaking test Είναι χρήσιμο να αναζητείται επίσης η ύπαρξη νυσταγμού μετά από την παρακάτω διαδικασία (head shaking test): Ο ασθενής κάθεται αντικριστά με τον εξεταστή και φορά γυαλιά Frenzel κρατώντας τα μάτια του κλειστά. Ο εξεταστής κρατά το κεφάλι του ασθενούς και με τα δύο του χέρια. Στη συνέχεια το κεφάλι μετακινείται εναλλάξ δεξιά και αριστερά 45 μοίρες. Οι κινήσεις γίνονται με ρυθμό 2 ανά δευτερόλεπτο και φτάνουν μέχρι τις 20-30 συνολικά. Μετά την ολοκλήρωση των κινήσεων αυτών, ο ασθενής ανοίγει τα μάτια του και κρατά το βλέμμα του σε μέση θέση. Στη θέση αυτή αναζητείται η ύπαρξη νυσταγμού (post-head shaking nystagmus). Η εμφάνισή του δηλώνει αιθουσαίας προέλευσης βλάβη12. Αντενδείξεις για τη διενέργεια της δοκιμασίας Dix-Hallpike Απαραίτητη σε μία πλήρη εξέταση του αιθουσαίου συστήματος είναι η δοκιμασία θέσης (Dix-Hallpike). Σε αυτήν αναζητείται ο παροξυσμικός νυσταγμός θέσης. Ο εξεταζόμενος βρίσκεται αρχικά σε καθιστή θέση στην άκρη της εξεταστικής κλίνης με τον εξεταστή στο πλάι του. Ο εξεταστής μετακινεί τον κορμό του ασθενή σε ύπτια θέση με ταυτόχρονη στροφή της κεφαλής σε θέση και υπερέκτασης στροφής 450. Η κίνηση γίνεται γρήγορα. Η δοκιμασία θεωρείται πιο αξιόπιστη αν το κεφάλι στην τελική θέση αιωρείται εκτός της εξεταστικής κλίνης10. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην επιλογή των ασθενών που είναι σε θέση να υποστούν τη δοκιμασία αυτή, όσο φυσικά και το θεραπευτικό χειρισμό Epley. Παρότι σε πρόσφατη μετα-ανάλυση από την Cochrane Database13 επιβεβαιώνεται τόσο η αποτελεσματικότητα, όσο και η ασφάλεια της διαδικασίας, καθώς δεν αναφέρονται σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, εν τούτοις η κλινική εμπειρία έχει καταδείξει ότι ασθενείς Εικόνα 4. Η δοκιμασία των Dix-Hallpike στην αριστερή θέση 63 Επομένως, ο εξεταστής οφείλει να αξιολογεί την πρώτη εκτέλεση της δοκιμασίας και όχι την επανάληψη της, ειδικά όταν αυτή είναι αρνητική. Προ της εκδήλωσης του νυσταγμού κατά την δοκιμασία DixHallpike, προηγείται κατά κανόνα λανθάνον χρονικό διάστημα και για το λόγο αυτό κρίνεται σκόπιμο να παραμένει ο εξεταζόμενος στη θέση εξέτασης για αντίστοιχο χρονικό διάστημα. Συμπερασματικά, με βάση τα ευρήματα μίας πλήρους και προσεκτικής εξέτασης του αιθουσαίου συστήματος, είναι δυνατόν να τεθεί η διάγνωση σε μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων. Αν υπάρχουν ακόμα διαγνωστικά ερωτήματα, τότε παραγγέλλονται παρακλινικές εξετάσεις, που βασίζονται και αυτές στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. 3. MikulecAA,FarajiF,KinsellaLJ.Evaluationofefficacyofcaffeinecessation,nortriptyline,andtopiramatetherapyinvestibularmigraineandcomplexdizzinessof unknownetiology.AmJOtolaryngol2012;33:121-127. 4. PearceJMS.Romberg’ssign.In:PearceJMS.Fragmentsofneurologicalhistory.London:ImperialCollegePress,2003:373-374. 5. HickeySA,FordGR,BuckleyJG,FitzgeraldO'ConnorAF.Unterbergersteppingtest: ausefulindicatorofperipheralvestibulardysfunction?JLaryngolOtol1990;104: 599-602. 6. FukudaT.Thesteppingtest:twophasesofthelabyrinthinereflex.ActaOtolaryngol 1959;50:95-108. 7. ReissM,ReissG.Furtheraspectsoftheasymmetryofthesteppingtest.GMotSkills. 1997;85:1344-6. 8. LarnerAJ.ADictionaryofNeurologicalSigns.Secondedition.NewYork:Springer, 2006:101. 9. MegighianD.Thephysiopathological,clinicalandtherapeuticaspectsofvertigoin peripheralvestibularlesions.ArchOtorhinolaryngol1984;241:23-34. 10. BrandtT,DieterichM,StruppM.PeripheralVestibularFormsofVertigo.In:Vertigo andDizziness:CommonComplaints.London:Springer-Verlag,2005:41-86. 11. JacobsonGP,McCaslinDL,KaylieDM.Alexander’slawrevisited.JAmAcadAudiol 2008;19:630-638. 12. TsengHZ,ChaoWY.Head-shakingnystagmus:asensitiveindicatorofvestibular dysfunction.ClinOtolaryngolAlliedSci1997;22:549-52. 13. HiltonM.,PinderD.,TheEpley(canalithrepositioning)manoeuvreforbenignparoxysmicalpositionalvertigo.CochraneDatabaseSystRev.2004;(2)QCD003162. 14. HumphrissRL,BaguleyDM,SparkesV,PeermanSE,MoffatDA.ContraindicationstotheDix-Hallpikemanoeuvre:amultidisciplinaryreview.IntJAudiol 2003;42:166-173. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. LeaP,KushnirM,ShpirerY,ZomerY,FlechterS.Approachtobenignpositionalvertigo inoldage.IsrMedAssocJ;7:447-50. 2. LempertT,NeuhauserHJ.Epidemiologyofvertigo,migraineandvestibularmigraine. JNeurol2009;256:333-338. 64