ΚΑΤΑΘΕΣΗ…………………….. ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΩΣ……………… Αριθμ. Πρωτοκόλλου……………. Αριθμ. Μητρώου………………… Ημερομηνία……………..20…… ΔΗΛΩΣΗ Περιουσιακής κατάστασης έτους 20… Κατά το άρθρο 2 του Ν. 3213/2003 (ΦΕΚ 309/Α/31-12-2003) Παραλήπτης της δήλωσης: Επιτροπή Ελέγχου Δήλωσης Περιουσιακής Κατάστασης (άρθρο 3 παρ.2 του ν.3213/2003 (ΦΕΚ 309/Α’), όπως τροποποιήθηκε με την παρ.3 του άρθ.4 του ν.3327/2005 (ΦΕΚ 70/Α’) 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ 036509975 Αρμόδια ΔΟΥ ΜΥΚΟΝΟΥ Επώνυμο ΜΟΥΚΟΥΒΙΝΑΣ κύριο όνομα ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ όνομα πατέρα ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ. Ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ Επάγγελμα ΤΡΑΠ/ΛΛΗΛΟΣ δ/νση επαγγέλματος ΗΡ. ΠΟΛΥΤΕΧΝΕΙΟΥ 5 τηλ. 210-2693441 Διεύθυνση κατοικίας ΕΠΙΚΟΥΡΟΥ 30 ΠΕΡΙΣΤΕΡΙ τηλ………………………… Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2011 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ 073943664 Αρμόδια ΔΟΥ ΜΥΚΟΝΟΥ Επώνυμο ΜΟΥΣΕΛΙΜΗ κύριο όνομα ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ όνομα πατέρα ΑΝΔΡΕΑΣ Ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΣΥΖΥΓΟΣ Επάγγελμα…………………….διεύθυνση επαγγέλματος……………………..τηλ…………….. 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών Επώνυμο ΜΟΥΚΟΥΒΙΝΑΣ κύριο όνομα ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ έτος γεννήσεως 2001 Επώνυμο………………………….κύριο όνομα……………………έτος γεννήσεως……….. Επώνυμο………………………….κύριο όνομα……………………έτος γεννήσεως……….. Επώνυμο………………………….κύριο όνομα……………………έτος γεννήσεως……….. Επώνυμο………………………….κύριο όνομα……………………έτος γεννήσεως……….. Επώνυμο………………………….κύριο όνομα……………………έτος γεννήσεως……….. 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β’ Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ’αίματος και εξ’αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) Επώνυμο ΜΟΥΚΟΥΒΙΝΑΣ κύριο όνομα ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Επώνυμο ΜΟΥΚΟΥΒΙΝΑ κύριο όνομα ΦΑΝΗ Επώνυμο ΜΟΥΚΟΥΒΙΝΑΣ κύριο όνομα ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Επώνυμο ΜΟΥΚΟΥΒΙΝΑ κύριο όνομα ΕΥΦΡΟΣΥΝΗ Επώνυμο………………………………………κύριο όνομα…………………………………. Επώνυμο………………………………………κύριο όνομα…………………………………. Επώνυμο………………………………………κύριο όνομα…………………………………. Επώνυμο………………………………………κύριο όνομα…………………………………. Επώνυμο………………………………………κύριο όνομα…………………………………. 4.10 Επώνυμο……………………………………κύριο όνομα…………………………………. Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία ΑΙ. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου ΑΙ.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (3) προηγούμενα οικονομικά έτη Α/Α 1 ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ 1 1 ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ €) ΕΤΟΣ 2009 2 0 ΕΤΟΣ 2010 2 0 ΕΤΟΣ 2011 2 2.850 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία ΑΙ. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου ΑΙ.1β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το προηγούμενο οικονομικό έτος. Α/Α 1 ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ 1 1 2 47.201,76 3 0 ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.Λ.Π.) 4 0 Α1.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Α/Α 1 ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ 1 1 2 1 ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ 3 4 5 ΑΤΤΙΚ ΑΜΑΡΟΥΣΙ ΟΥ ΑΓ.ΘΩΜΑΣ ΕΙΔΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ 6 1 ΈΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕ m² ΕΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕ m² ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ 7 8 78,77 9 1988 10 1 % ΔΙΚΑΙΩΜΑ 11 100% ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΣΕ (€) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ 12 3 13 0 14 0 15 1 Α1.3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιριών, ομόλογα και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ 1 ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Ή ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ €) ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ 2 3 ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ 4 5 6 7α ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 7β Α1.4 Καταθέσεις σε τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύματα. Α/Α 1 ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ 1 1 ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 2 1 ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 3 1030 ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 4 ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ 5 MILLENNIUM BANK ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 6 1 Α1.5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΚΑΤΑΒΟΛΗ 1 1 2 1 2 ΕΙΔΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ 2 0 0 3 1 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 4 YHA 8779 YHA 8779 ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ 5 1595 1595 6 - ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ 7 50% 50% ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 8 1999 1999 ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 9 1 1 ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 10 11 4.000.000δρχ 5 4.000.000δρχ 5 Α1.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΔΟΣ Α/Α Ή ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 1 2 3 ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ €) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 4 5 6 7 Περιστέρι……………………20……. Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ