Αίτηση – Υπ. δήλωση - καλλιτεχνικό γυμνάσιο αμπελοκήπων

Αίτηση – Υπ. δήλωση
Αρ. Πρωτοκόλλου: Φ. 19.1 /
Προς το Καλλιτεχνικό Γυμνάσιο (Λ.Τ.) Αμπελοκήπων
/
-
- 201…
[ Για συμμετοχή στις εξετάσεις εισαγωγής ]
Σχολικό έτος
201… - 201….
Στοιχεία Κηδεμόνα
Επώνυμο:
Όνομα:
Πατρώνυμο:
Διεύθυνση:
Α.Δ.Τ.:
Πόλη:
Δήμος:
Τηλ. 1 :
Ταχ. κώδ.:
Κινητό τηλ.:
e-mail:
Τηλ. 2 :
Σχέση με τ…. μαθητ…..
Πατέρας
Μητέρα
Άλλη σχέση ( προσδιορίστε )
Στοιχεία μαθητ…….
Επώνυμο:
Όνομα:
Πατρώνυμο:
Μητρώνυμο:
Δήμος / Κοινότητα εγγραφής:
Ταχ. κώδ.:
Πόλη:
Δήμος:
Διεύθυνση κατοικίας:
Ημερομηνία γεννήσεως:
Αριθμ. Δημοτολογίου:
Αριθμός Μητρώου
Αρρένων
Προκειμένου να δεχθείτε τ…… ως άνω μαθητ…… στη διαδικασία επιλογής για να εγγραφεί στην Α' Γυμνασίου,
δηλώνω υπευθύνως (*) ότι:
1. είμαι Κηδεμόνας τ…. ως άνω μαθητ ……
2. το Δημοτικό Σχολείο από το οποίο αποφοίτησε είναι το
……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….
3. το Γυμνάσιο στο οποίο θα αποσταλεί το απολυτήριο του Δημοτικού Σχολείου από όπου αποφοίτησε είναι το:
……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….
4. …… ως άνω μαθητ…… επιθυμεί να πάρει μέρος στις εξετάσεις για τις εξής κατευθύνσεις:



Εικαστικών Τεχνών
Θεάτρου - Κινηματογράφου
Χορού
[ ]
[ ]
[ ]
Μπορείτε να επιλέξετε/σημειώσετε [Χ] από μια έως και τρεις κατευθύνσεις. Ο μαθητής, εφόσον
επιλεγεί, μπορεί να παρακολουθήσει μία μόνο κατεύθυνση.
5. Στην περίπτωση επιτυχίας σε περισσότερες από μια κατευθύνσεις, υποχρεούμαι να δηλώσω ενυπογράφως την
κατεύθυνση που θα ακολουθήσει ο/η ως άνω μαθητ…… το αργότερο εντός δύο (2) εργάσιμων ημερών από την
ημέρα ανακοίνωσης των αποτελεσμάτων.
Αμπελόκηποι …. / …. / 201 ….
Ο / Η αιτ………
Υπογραφή
(*) ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ:




Εφόσον για τον/την μαθητή/τρια έχει επιλεγεί (και) η κατεύθυνση του χορού θα πρέπει οπωσδήποτε να επισυναφθούν στην
αίτηση έως και την ημέρα της εξέτασης – πριν την έναρξη της εξέτασης, οι απαιτούμενες από το νόμο ιατρικές βεβαιώσεις.
Η κηδεμονία του υπογράφοντος πρέπει να αποδεικνύεται με επίσημα έγγραφα όπου αυτό είναι απαραίτητο (πχ διαζύγιο, μη
γονεϊκή συγγένεια κτλ). Ειδικότερα σε περίπτωση διαζευγμένων γονέων, όταν δεν υπάρχει ανάθεση κηδεμονίας, η αίτηση
χρειάζεται να υπογραφεί και από τους δύο γονείς. Διαφορετικά θεωρείται πως υπογράφεται ψευδώς.
Για την ακριβή ημέρα και ώρα των εξετάσεων (προσδιορίζονται για το τελευταίο δεκαπενθήμερο του Ιουνίου) την ευθύνη της
ενημέρωσης του/της μαθητή/τριας έχει ο υπογράφων.
Το σχολείο διατηρεί το δικαίωμα – εφόσον το κρίνει απαραίτητο - να ζητήσει επιπλέον έγγραφα πιστοποίησης.
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΥΠΟΜΝΗΣΗ: [«Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη
υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των
πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε
να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών»]
Διεύθυνση Σχολείου:
Πανταζοπούλου
12Α,
Αμπελόκηποι,
56121.
Τηλέφωνο:
2310727341,
fax:
2310727324,
url:
http://www.gymkallampel.gr/

Download Report