Cosmos Tower, 46 Griva Digeni Ave., 1080 Nicosia P.O. Box. 21770, 1513 Nicosia Telephone. 22796000, Fax. 22022000 E-mail: [email protected] www.cosmosinsurance.com.cy MEDICAL TREATMENT CLAIM FORM Name of Insured Policy No. Name of Patient Date of birth Date of Insurance PART 1. TO BE COMPLETED BY THE ATTENDANT DOCTOR I, the undersigned doctor, specialist examined today the patient and I diagnosed Name of doctor Telephone Date Signature PART 2. PRESCRIPTION FOR MEDICINES – TO BE COMPLETED BY THE ATTENDANT DOCTOR ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Please attach the original payment receipt for medicines. PART 3. LABORATORY TESTS - TO BE COMPLETED BY THE ATTENDANT DOCTOR ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Please attach the original payment receipt for labs and a copy of the results. PART 4. X-RAYS / MRI / ULTRASOUND / etc. - TO BE COMPLETED BY THE ATTENDANT DOCTOR ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Please attach the original payment receipt, the actual X-Ray(s) or MRI or ULTRA SOUND etc. and a copy of their reports. INSURED’S CLAIM DECLARATION TO BE COMPLETED BY THE INSURED AND POLICY OWNER Name of Insured Name of Patient Policy No. Date of birth Relationship Date of Insurance ILLNESS - Diagnosis (In case of injury due to accident, describe where and how the accident occurred) Date first symptoms appeared Have you previously suffered from this illness? If yes, when? Name of doctor who attended you Examination date I hereby certify that all the information in this form is true, accurate and complete. During the process of claim’s reimbursement, I agree to provide to COSMOS INSURANCE COMPANY PUBLIC LTD (Company) the results of my medical and diagnostic examinations and treatments, as a proof and for evaluation by physicians who collaborate with the Company, subject to the provisions of the Processing of Personal Data (Protection of Individuals) Law 138 (I) 2001, as it is amended each time, only the data that are completely relevant and necessary for the purpose of examination of my claim in the event that the Company considers that it is absolutely necessary in order to decide whether it will pay compensation on the basis of the terms of my insurance policy and/or to determine the amount of the reimbursement. I also authorize all medical practitioners and/or other persons provided treatment to me and all the hospitals or other institutions or insurance companies, to provide full information regarding this claim to the Company, if requested by the Company. Date Signature of Insured Date Signature of policy owner Cosmos Tower, Λεωφ. Γρίβα ∆ιγενή 46, 1080 Λευκωσία Τ.Θ. 21770, 1513 Λευκωσία Τηλ. 22796000, Φαξ. 22022000 E-mail: [email protected] www.cosmosinsurance.com.cy ΑΠΟ∆ΕΙΚΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Ονοµατεπώνυµο Ασφαλισµένου Αρ. Συµβολαίου Όνοµα Ασθενή Ηµ. Γέννησης Ηµ. Ασφάλισης ΜΕΡΟΣ 1. ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΘΕΡΑΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ Ο υπογεγραµµένος ιατρός ειδικότητας εξέτασα σήµερα τον/την και διέγνωσα Όνοµα ιατρού Τηλέφωνο Ηµεροµηνία Υπογραφή ΜΕΡΟΣ 2. ΣΥΝΤΑΓΗ ΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ - ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΘΕΡΑΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Παρακαλούµε όπως επισυναφθεί η σχετική πρωτότυπη απόδειξη πληρωµής φαρµάκων. ΜΕΡΟΣ 3. ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ - ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΘΕΡΑΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Παρακαλούµε όπως επισυναφθούν η σχετική πρωτότυπη απόδειξη πληρωµής αναλύσεων και τα αποτελέσµατα.. ΜΕΡΟΣ 4. ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ / ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ / ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ / κλπ. ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΘΕΡΑΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Παρακαλούµε όπως επισυναφθούν η σχετική πρωτότυπη απόδειξη πληρωµής, οι Ακτινογραφίες ή Μαγνητική Τοµογραφία ή Υπερηχογράφηµα κλπ και η σχετική έκθεση αυτών. ∆ΗΛΩΣΗ ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΑΙ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟ Ονοµατεπώνυµο Ασφαλισµένου Όνοµα Ασθενή Αρ. Συµβολαίου Ηµ. Γέννησης Συγγένεια Ηµ. Ασφάλισης ΠΑΘΗΣΗ - ∆ιάγνωση (Αν πρόκειται για ατύχηµα και προκλήθηκαν σωµατικές βλάβες, αναφέρετε πού και πώς συνέβηκε) Ηµεροµηνία εµφάνισης συµπτωµάτων της ασθένειας για πρώτη φορά Έχετε αρρωστήσει στο παρελθόν από την ίδια αιτία; Αν ναι, πότε; Ονοµατεπώνυµο θεράποντος Ιατρού Ηµ. Εξέτασης ∆ηλώνω υπεύθυνα ότι όλες οι πληροφορίες του εντύπου αυτού είναι αληθινές, ακριβείς και πλήρεις. Στο στάδιο της απαίτησης αποζηµίωσης συγκατατίθεµαι όπως παρέχω στην ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ∆ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ∆ (Εταιρεία) τα αποτελέσµατα των ιατρικών και διαγνωστικών µου εξετάσεων και θεραπειών ως απόδειξη και για αξιολόγηση από ιατρούς που συνεργάζονται µε την Εταιρεία, τηρουµένων των διατάξεων του Περί Επεξεργασίας ∆εδοµένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόµου) Νόµου 138(Ι) 2001, ως εκάστοτε τροποποιείται, µόνο όσων δεδοµένων είναι εντελώς συναφή και απαραίτητα για σκοπούς εξέτασης της απαίτησης µου σε περίπτωση που η Εταιρεία κρίνει ότι αυτό είναι απολύτως αναγκαίο για να αποφασίσει κατά πόσο θα µου καταβάλει αποζηµίωση µε βάση τους όρους του ασφαλιστηρίου συµβολαίου µου ή/και να καθορίσει το ύψος της αποζηµίωσης. Επίσης, εξουσιοδοτώ όλους τους ιατρούς ή/και άλλα πρόσωπα τα οποία µε περιέθαλψαν και όλα τα νοσοκοµεία ή άλλα ιδρύµατα ή ασφαλιστικές εταιρείες όπως παρέχουν πλήρεις πληροφορίες σχετικά µε την παρούσα απαίτηση, εφ΄ όσον ζητηθούν από την Εταιρεία. Ηµεροµηνία Υπογραφή ασφαλισµένου Ηµεροµηνία Υπογραφή συµβαλλοµένου