ΑΛΕΞΗΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ παιδίατρος

11/21/2012
Επιπολής μυκητιασικές λοιμώξεις
δέρματος
ΑΛΕΞΗΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ
παιδίατρος-παιδοδερματολόγος
 Ταξινόμηση
 Επιδημιολογία
 Κλινικές εκδηλώσεις
Επιστημονικός Σύμβουλος
Ά παιδιατρικής κλινικής
Παν/μίου Αθηνών
 Διάγνωση
 Θεραπεία
Δερματόφυτα
Eπιπολής μυκητιασικές λοιμώξεις
 Δερματοφυτίες
(μικρόσπορα,τριχόφυτα,επιδερμόφυτα)
 Ποικιλόχρους πιτυρίαση (είδη Malassezia)
 Συχνότεροι μύκητες που μολύνουν τον άνθρωπο
και μορφολογικά σχηματίζουν υφές και
μολυσματικά κυστίδια(κονίδια)στη
μικροσκόπηση
 Λοιμώξεις απο είδη candida
 Πρωτοπαθή παθογόνα
 Λευκή/μαύρη πιέδρα (τριχόσπορο beigelliPiedraia hortae)
 Ανάμορφος πολλαπλασιασμός
 Μελανίζουσα μυκητίαση παλαμών(H Werneckii)
 Λοιμώξεις απο είδη Scytalidium ( S hyalinum)
 Κερατινόφιλοι οργανισμοί (νύχια, τρίχες,
επιδερμίδα)
 Η βαρύτητα της μόλυνσης εξαρτάται απο το
είδος του δερματόφυτου,την ανοσολογική
κατάσταση και την αντίδραση του ξενιστή
Ιστορική αναδρομή
 1837 Remak -σπόρια μύκητα
Τρόπος μετάδοσης δερματοφύτων
Med zeitung 1838
 1841 Gruby-τύπος μόλυνσης Τρίχας
CR Acad (scie-Paris) 1841
 1910 Sabouraud-1η ταξινόμηση
Les Teignes 1910
 1934 Emmons-2η ταξινόμηση(40 γένη)
Arch Derm Syph 1934
 1958 Gentles –Γκριζεοφουλβίνη
Nature 1958
 Ανθρωπόφιλα
(θραύσματα μύκητα/λέπια δέρματος)
 Ζωόφιλα
(γάτα,σκύλος, πτηνά, άλλογα,
κουνέλια, ποντίκια)
 Γεώφιλα
Med Mycol 2000, J Am Acad Dermatol 2000
1
11/21/2012
Τύπος σπόρων δερματοφύτων
Ανθρωπόφιλα
Ζωόφιλα
Γεώφιλα
 Επιδερμόφυτα
 Τριχόφυτα
 Μικρόσπορα
Harper's Txt of Pediatric Dermatol
Περιοχή εντόπισης δερματοφύτων
 Δερματοφυτία κεφαλής
Επιδημιολογικά δεδομένα
(T Capitis)
 Δερματοφυτία προσώπου (T Faciei)
 Δερματοφυτία σώματος
(T Corporis)
 Δερματοφυτία βουβωνικών πτυχών (T Cruris)
 Δερματοφυτία χεριών
(T manuum)
 Δερματοφυτία πελμάτων (T Pedis)
 Ονυχομυκητίαση
 T rubrum, T interdigitale, E floccosum (
παγκόσμια ευρεία κατανομή)
 Τ rubrum (πιο κοινή αιτία
δερματο/ονυχομυκητίασης παγκοσμίως)
 Τ concentricum (δερματομυκητίαση στο Ν
Ειρηνικό-Λατινική Αμερική)
(T Unguium)
Tinea Incognito
Mycopathologia 1984, J Am Acad Dermatol 1983
Επιδημιολογία Tinea Capitis
 M ferrugineum  M canis (Ιαπωνία)
 Τ tonsurans: > 90% ( ΗΠΑ) 1980,
> 85% ( Αγγλία/Ολλανδία) 2000
19702000
 T shoenleinii:(Ευρώπη Β Αφρική/Ε.Ανατολή)
 Τ soudanese/M audouinii : >80% (Γαλλία )1990
19701990
 Μ audouinii: (Ευρώπη/Β Αμερική)
>50% πριν το 1960 <0.3% 1980
 Μ canis : > 85% ( μεσογειακές χώρες) 1990
Ελλάδα
 Τ violaceum: (Ινδία)
>50% στην Ινδία
Australas J Dermatol 1993
J Eur Acad Dermatol Venereol 2001, Med Mycol 2007, Mycoses 2007
2
11/21/2012
Δερματοφυτία τριχωτού κεφαλής
(Τ capitis)
 Παρατηρείται κυρίως σε παιδιά 3-9 χρ
T capitis
 Προσβολή τρίχας
1) ενδοτριχικές
 Επιπολασμός 0.23-2.6% (Ισπανία-Αγγλία)
2) εξωτριχικές
 Ανθρωπόφιλα και ζωόφιλα γένη υπεύθυνα
( M canis, T tonsurans, M aoudounii
T soudanese, T violaceum)
3) τύπου άχωρα
 Είδος φλεγμονής
1) επιπολής-μη φλεγμονώδης
2) εν τω βαθει φλεγμονώδης
Br J Dermatol 1996, Pediatr Infect Dis J 2005
Med Mycol 2000
Τ capitis
ενδοτριχική
T capitis
εξωτριχική
• Λιγότερο μολυσματική
• Ο μύκητας αναπτύσει
υφές/αρθροκονίδια
μέσα στο στέλεχος της
τρίχας
• Τ tonsurans/violaceum
sudanese
BMJ 2003, J Am Acad dermatol 2000
T capitis
favus(άχωρας)
Υπεύθυνη για
επιδημίες
•
Αποικίζουν το
εξωτερικό στέλεχος
της τρίχας
•
Φωσφορίζουσα
δερματοφυτία
•
M canis/audouinii
BMJ 2003, Mycoses 2007
Επιπολής(μη φλεγμονώδης) T capitis
T tonsurans/violaceum, M canis/audouinii
• Λιγότερο μολυσματική
 Διάχυτη απολέπιση (με μικρή ερυθρότητα χωρίς
απώλεια τριχών)-σμηγματορροική μορφή
• Ο μύκητας δημιουργεί
υφές παράλληλα με
τον άξονα της τρίχας
 Δίκην ‘σκώρου’ (τμηματικές απώλειες τριχών)
 Μορφή με μαύρα στίγματα (τμήμα αλωπεκίας
με σπασμένες στη βάση τους τρίχες)
• Δημιουργεί
μακροχρόνια
αλωπεκία
• Τ
schonleinii/violaceum
/verrucosum
•
 Μορφή χρώματος γκρι αλωπεκίας (έντονη
τμηματική απολέπιση με συνοδό απώλεια
τριχών)
Harper's Txt of Pediatric dermatol
Mycoses 2007
3
11/21/2012
T capitis (γκρι αλωπεκία, μαύρα
στίγματα, δίκην ΄σκώρου’)
Εν τω βάθει(φλεγμονώδης) T capitis
T verrucosum/ M canis/gypseum
 Διάχυτη φλυκταινώδης
 Κηρίον του Κέλσου
(έντονη φλεγμονώδης μυκητιασική λοίμωξη
με πύον που μιμείται βακτηριακή θυλακίτιδα
με έντονο άλγος και έντονη υπερτροφία
επιχώριων λεμφαδένων)
Pediatr Dermatol 2010
BMJ 2003
T capitis favus
(άχωρας)
T capitis –κηρίον Κέλσου
•
Τ
schoenleinii/violaceu
m
•
Σπάνια- χρόνια
φλεγμονώδης μορφή
•
Ωοειδείς εφελκίδες
στο χρώμα του
μελιού (σκυφία)
ESPD guidelines for T capitis 2010,Kakourou
T capitis
Διαφορική διάγνωση
 Σμηγματορροική δερματίτις
 Ψωρίαση
 Γυρεοειδής αλωπεκία
 Αμιαντώδης πιτυρίαση
 Τριχοτιλλομανία
 Μικροβιακή θυλακίτιδα
J Mycol Med 1995
Τ Faciei
• Επιμόλυνση συνήθως
απο T Capitis
• T tonsurans
• Απολέπιση/ερύθημα/
δακτυλιοειδείς πλάκες
• ΔΔ μολυσματικό
κηρίο/ατοπική
δερματίτιδα/σμηγματο
ρροική δερματίτιδα
Pediatr Dermatol 1986
4
11/21/2012
Ποικιλόχρους
πιτυρίαση
Τ corporis
• κορμός/άκρα
• Κυκλικές βλάβες με
σαφή
όρια/ερυθρές/λέπιαφυσαλλίδες-φλυκταινίδια
στην περιφέρεια
• T
tonsurans/rubrum/metag
rophytes, E floccosum
• ΔΔ
έκζεμα/ψωρίαση/δακτυλ
ιοειδές
κοκκίωμα/ροδόχρους
πιτυρίαση
J Mycol Med 1995
• Οφείλεται σε
ζυμομύκητα του γένους
Malassezia
• Φυσιολογική χλωρίδα
δέρματος /τριχ κεφαλής
• έντονη εφίδρωση/θερμό
κλίμα
• Αναγνωρίζεται
μικροσκοπικά/καλλιέργε
ια
• Ανταποκρίνεται σε 2 εβδ
αγωγή παρόμοια για
δερματόφυτα
Med Mycol 2000, J Eur Acad Dermatol Venereol 2005
Επιπολής
καντιντίαση
Τ cruris
• Εντοπίζεται στις
μηροβουβωνικές πτυχές
κυρίως εφήβων
• Ιδιαίτερα κνησμώδεις
βλάβες με κεντρική ίαση
• Ε floccosum/T rubrum/ T
metagrophytes
• ΔΔ καντιντίαση περιοχής,
ψωρίαση, ατοπική
δερματίτιδα,ερύθρασμα,
δερματίτιδα πτυχών
Arch dermatol 1990
• Κυριότερο αίτιο c albicans
• Συμβιοτικός μύκητας,
απομονώνεται απο το
στόμα(46.3%-βρέφη), ΓΕΣ
• Ενδοκρινοπάθεια,ανοσοκαταστολή,χρήση
αντιβιοτικών
• Μυκητίαση βλενογόννων ,
ονυχομυκητίαση
,περιγεννητική δερματίτιδα,
χρόνια βλεννοδερματική
καντιντίαση
• Νυστατίνη,μικοναζόλη
(τοπικά),
• αμφοτερικίνη
,ιτρακοναζόλη,φλουκοναζόλ
η,βορικοναζόληποζακοναζόλ
η για επίμονες /γενικευμένες
μορφές
Am J Dis Child 1993, Oral Microbiol Immunol 2001
Τ unguium (ονυχομυκητίαση)
Τ pedis
 Αυξάνει η συχνότητα εμφάνισης με την ηλικία
(επιπολασμός 0.3% σε ομάδα 4-10χρ/Αγγλία)
• 2.2-6.6% Αγγλία
• T rubrum/interdigitale, E
floccosum
• Προσβάλλεται κυρίως 4ο5ο μεσοδακτύλιο (1ο
στάδιο)
• Φυσαλλίδες/ξηρή
απολέπιση πέλματος (2ο
στάδιο)
• Δδ
ερύθρασμα/μικροβιακή
δερματίτιδα/δισιδρωσικό
έκζεμα
 Η υγρασία, η ζέστη, ο ιδρώτας, ο τραυματισμός,
ομαδικά αθλήματα και νοσήματα ανοσοποιητικού
ευνοούν την ονυχομυκητίαση στα παιδιά
 Δερματόφυτα 95-97%, ευρωτομύκητες 13%(acremonium/scytalidium), ζυμομύκητες 1-2%
 Τα νύχια των ποδιών μολύνονται συχνότερα απο τα
νύχια των χεριών
 Δερματόφυτα:Τ rubrum, T mentagrophytes, E floccosum
Int J Dermatol 2000, Pediatr Dermatol 2002
Int J Dermatol 1994, Mycoses 2006, J Eur Acad Dermatol Venereol 2007
5
11/21/2012
Κλινικές εκδηλώσεις
Τ unguium
T unguium
 Η άπω υπονύχιος (συχνότερη μορφή)
 Η εγγύς υπονύχιος (ανοσοκαταστολή)
 Η επιπολής λευκή (acremonium/skytalidium)
 H ενδονυχικού τύπου χωρίς ονυχόλυση
 Η δυστροφικού τύπου (ενήλικες)
 Η καντιντιασική μορφή με συνοδό περιωνυχία
ΔΔ
ονυχοδυστροφία ψωρίαση
ομαλός λειχήνας
Ind J of Dermatol,Venereol, Leprol 2011
Έγκυρη Διάγνωση
Λήψη δείγματος
 Άμεση μικροσκοπική εξέταση απο έμπειρο
προσωπικό
 Στο τριχωτό με χρήση λεπίδας απο την
περιφερική ζώνη της βλάβης (αλκοόλη
70%), εφόσον απομακρυνθούν οι εφελκίδες
με λαβίδα
 Φθορίζουσα μυκητίαση τριχωτού κεφαλής
εξωτριχικού τύπου με εξέταση λυχνίας wood
 Στο δέρμα με χρήση λεπίδας στην
περιφέρεια της βλάβης
 Καλλιέργεια υλικού σε κατάλληλα θρεπτικά
μέσα (4-6 εβδ)
 Στα νύχια με χρήση νυχοκόπτη για
αφαίρεση ολικού πάχους της βλάβης και
δείγμα απο το υπονύχιο υλικό
 Ορθή λήψη δείγματος
 Νεώτερες μέθοδοι PCR
Mycopathologia 2008
Άμεση μικροσκόπηση
Mycoses 2006
Υπεριώδης ακτινοβολία Wood
 Το δείγμα τοποθετείται σε γυάλινη
αντικειμενοφόρο πλάκα με 10-20% ΚΟΗ
 Φθορίζουσα δερματοφυτία προκαλείται απο
εξωτριχικού τύπου μύκητες κεφαλής
 Θέρμανση του δείγματος ή χρήση
διμεθυλικής σουλφοξίδης
 Εύκολος τρόπος screening επιδημιών σε
σχολεία/κατασκηνώσεις
 Χλοραζόλη προστιθεται για την αποφυγή
artefacts

 Congo red/calcofluor 0.1% ενισχύουν τη
μορφή των μυκητιακών υφών
mycopathologia 2008
M canis/audouinii


T tonsurans
Mycoses 1997
6
11/21/2012
Καλλιέργεια υλικού
Θεραπεία
 Άγαρ Sabouraud-δεξτρόζης με γενταμικίνηχλωραμφενικόλη
C0
 Καλλιέργεια υλικού 20-25 για 4-6 εβδ
(T verrucosum/violaceum/soudanese 6 εβδ)
 Μακροσκοπικά χαρακτηριστικά (τρόπος
ανάπτυξης)-μικροσκοπικά (είδος σπόρων)
 Τοπική
(εντοπισμένες λοιμώξεις προσώπου,
σώματος, μηροβουβωνικών πτυχών)
 Συστηματική
(λοιμώξεις τριχωτού κεφαλής, νυχιών,
εκτεταμένες βλάβες σώματος,
ανοσοκαταστολή)
Mycoses 2006
Γκριζεοφουλβίνη (δισκίο/πόσιμο)
 Μυκητοστατικό φάρμακο (παρεμβαίνει στο
σχηματισμό της μιτωτικής ατράκτου των μυκήτων)
 Παιδιατρική δόση 10 mg/kg/d (20-25 mg/kg/d
μικρομοριακός,10-15 mg/kg/d υπερμικρομοριακός
τύπος)
 Διάρκεια θεραπείας 6-12 εβδ /άμεσο, κ/α (-)
 Αντενδείκνυται (πορφυρία, ΣΕΛ,
ηπατοπάθεια,συνχορήγηση
warfarin,phenobarbital, cyclosporine)
Ελλάδα (-)
Νεώτερα αντιμυκητιασικά
 Αζόλες
 Αλλυλαμίνες-βενζυλαμίνες
 Κυκλοπυριδινόνες
 Άλλα –τοπικά (αμορολφίνη, χαλοπρογκίνη,
τολναφάτη)
Μεγάλος χρόνος θεραπείας(-)
Int J Dermatol 1996, Pediatr Dermatol 2000, J Drugs Dermatol 2008
ΑΖΟΛΕΣ
ιτρακοναζόλη
 Συνθετικές ενώσεις που παρεμποδίζουν τη
βιοσύνθεση εργοστερόλης της μεμβράνης
μύκητα –P450 μύκητα
 Μυκητοστατική/μυκητοκτόνος δράση
 Τοπικά (clotrimazole, miconazole,
econazole,bifonazole,isoconazole,
oxiconazole,sulconazole,terconazole,
tioconazole, fenticonazole,ketoconazole)
 Συστηματικά (itraconazole, fluconazole)
 Δισκία(5mg/kg/d) ή πόσιμη μορφή (3mg/kg/d)
 Χορηγείται σε συνεχή ή κατά ώσεις αγωγή
(4-6 εβδ)
 Αντενδείκνυται σε ασθενείς με ηπατικά
νοσήματα /συμφορητικές καρδιοπάθειες και σε
συνχορήγηση με H2 ανταγωνιστές,
ισονιαζίδη,ριφαμπικίνη
Br J Dermatol 1998, J Am Acad Dermatol 1998
7
11/21/2012
ΑΛΛΥΛΑΜΙΝΕΣ/ΒΕΝΖΥΛΑΜΙΝΕΣ
φλουκοναζόλη
 Παρεμποδίζουν την εποξειδάση του
σκουαλενίου 

 Μυκητοστατική δράση
 Δόση χορήγησης 6-8 mg/kg/d σε συνεχή ή
κατα ώσεις αγωγή
 4-8 εβδ σχήμaτα θεραπείας
 Τερβιναφίνη (τοπική/συστηματική
αγωγή,μυκητοστατικό νεότερης γενιάς, λιγες
παρενέργειες συγκριτικά με τις αζόλες)
62.5 mg/kg/d (10-20 kg)
 Αντεδείκνυται σε ασθενείς με παθολογία
ήπατος-παρουσιάζει έντονη
ηπατοτοξικότητα
125 mg/kg/d (20-40 kg)
250 mg/kg/d (≥ 40 kg)
 Ναφτιφίνη τοπικά
J Dermatol Treat 2005
Θεραπεία T capitis
Θεραπεία T capitis/συστάσεις
 Διακοπή όταν επιτευχθεί κλινική και μυκητολογική
ίαση
 Συστήνεται η συνχορήγηση σαμπουάν Selenium
sulphide η Ketoconazole 4-6 εβδ
 Συστήνεται η χρήση πρεδνιζολόνης 1mg/kg/d για
1-2 εβδ / μη διάνοιξη /μη χρήση αντιβιοτικών για
το κηρίο του κέλσου
 Το παιδί δύναται να επιστρέψει στο σχολείο μετά
την έναρξη της αγωγής
 Συστήνεται κλινική εξέταση και μικροσκοπική
ανάλυση στο περιβάλλον του πάσχοντος ατόμου
ESPD guidelines for T capitis 2010 (Kakourou),Pediatr Dermatol 20012004,Br J Dermatol 1996, J Am Acad Dermatol 1998
Θεραπεία T faciei-cruris-corporis
 Τοπική x2 2-4 εβδ
(τερβιναφίνη,μικοναζόλη,κλοτριμαζόλη,κετοκοναζόλη,εκοναζόλη,μπιφοναζόλη)
 Συστηματική (εκτεταμένες βλάβες) 4 εβδ
(ιτρακοναζόλη,φλουκοναζόλη,τερβιναφίνη)
 Αποφυγή αντιμυκητιασικού και ισχυρού
στεροειδούς τοπικά
Majocchi κοκκίωμα
J Am Acad Dermatol 2005, Pediatr Dermatol 2001
Pediatr Dermatol 2004, Mycoses 2007, Br J Dermatol 2001
Θεραπεία T pedis
 Τοπικά για τη μυκητίαση πέλματος
(τερβιναφίνη, κλοτριμαζόλη,
μικοναζόλη,εκοναζόλη,κετοκοναζόλη)- 2 εβδ
 Συστηματικά με ιτρακοναζόλη/τερβιναφίνη για
4 εβδ στις υποτροπιάζουσες/σοβαρές μορφές
 Τερβιναφίνη 1%(1 εβδ)
vs κλοτριμαζόλη 1%(4 εβδ)
Am J of Clin Dermatol 2007
8
11/21/2012
Θεραπεία T unguium
Συστηματική αγωγή T unguium
 Τοπικά με λάκα κυκλοπιροξολαμίνης 8%αμορολφίνης 5% (6 μήνες)
 Τερβιναφίνη (6 εβδ χέρια-12 εβδ πόδια)
1.<50% της άπω ονυχαίας πλάκας- χωρίς
συμμετοχή της μήτρας του νυχιού
125 mg/kg/d (20-40 kg)
2. λευκή επιπολής ονυχομυκητίαση
 Συστηματικά (6-12 εβδ)
62.5 mg/kg/d (10-20 kg)
250 mg/kg/d (≥ 40 kg)
 Ιτρακοναζόλη (6 εβδ χέρια-12 εβδ πόδια)
3-5mg/kg/d
1.>50% της άπω ονυχαίας πλάκαςσυμμετοχή της μήτρας
 Συνδυασμός αμορολφίνης με
τερβιναφίνη/ιτρακοναζόλη po
2.Πολλαπλές βλάβες νυχιών
Διακοπτόμενη αγωγή σε παιδιά δεν εχει επιβεβαιωθεί
Pediatr Dermatol 1998, J Am Acad dermatol 2000
Συμπερασματικά
Br J of Dermatol 2007, Red Book 2012
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας
 Η αποτελεσματική θεραπεία των επιπολής
μυκητιάσεων στα παιδιά προυποθέτει
αρχικά την ορθή διάγνωση και τη
μυκητολογική επιβεβαίωσή τους
 Η ταυτοποίησή είναι απαραίτητη για την
επιλογή της κατάλληλης αγωγής
 Η καταγραφή της δυναμικής των
επιδημιολογικών δεδομένων εγγυάται την
αποτελεσματικότητα των σύγχρονων
θεραπευτικών μέσων
9

Download Report