Νευρολογία
www.jneurology.gr
Τόμος 22, Τεύχος 4, Ioύλιος - Αύγουστος 2013
Διμηνιαία έκδοση της
Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας
Αλκμάνος 10, Αθήνα 115 28
Τηλ. 210 72.47.056 - Fax: 210 72.47.556
www.enee2.gr [email protected]
Περιεχόμενα
ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ
Πρόεδρος:
Αντιπρόεδρος:
Γ.Γραμματέας:
Γεν. Γραμματέας:
Ταμίας:
Ταμίας:
Μέλη:
Μέλη:
Κ. Αρτέμης
Βαδικόλιας
Ν.
Κ. Σιτζόγλου
Κυλιντηρέας
Κ.
Θ. Bαδικόλιας
Αβραμίδης
Κ.
Κ.Κουμάκης
Θ.
Αβραμίδης
Ι.Ν.Αρτέμης
Ευδοκιμίδης
Κ Σιτζόγλου
Κ.
Κυλιντηρέας
Ν Τριανταφύλλου
Ν.Τριανταφύλλου
S
ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
ΤΩΝ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ, ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΥΠΝΗΛΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΝΟΣΟ PARKINSON ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΥΠΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΜΕ ΛΕΒΟΝΤΟΠΑ
Π. Στάθης, Μ. Μπούκτση, Π. Ζήκος, Θ. Γιολτζόγλου, Μ. Δερμιτζάκης,
Γ. Βλάχος, Μ. Βικελής
10
ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Ν.
ΑρτέμηςΑρτέμης
Νικόλαος
Ν.
Γρηγοριάδης
Νικόλαος
Γρηγοριάδης
Γ.
Ρούντολφ
Αννα
Καρλοβασίτου
Γ.
Τσιβγούλης Σιτζόγλου
Κωνσταντίνος
Γ.
Δερετζή
Γιόμπστ
Ρούντολφ
Σ. Κονιτσιώτης
S
ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΚΑΙ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΣΤΙΣ ΝΕΟΤΕΡΕΣ
ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ
Μιχαήλ Μαντατζής
17
ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ
ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
Ελληνική Νευρολογική
Διεύθυνση:
Αλκμάνος 10, Εταιρεία
Αλκμάνος
10, Αθήνα 115 28
Αθήνα
ΤΚ 11528
S
Τηλ. 210 72.47.056 - Fax: 210 72.47.556
Αντώνιος Κερασνούδης, Καλλιόπη Πιταροκοίλη, Χρήστος Κρόγιας
ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ
www.enee2.grΤΕΥΧΟΥΣ
[email protected]
Κ. Βαδικόλιας
Γ. Ρούντολφ
Τεχν. Υποστήριξη:
Γραμματεία:
ΣΕΛΙΔΟΠΟΙΗΣΗ
Δ. Μαντζάρης
Γ. Τιγκαράκη
ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΕΝΤΥΠΗΣ
- ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ
ΠΑΡΑΓΩΓΗ
ΕΚΔΟΣΗΣ:
Λυχνία Α.Ε.
Ανδραβίδας 7
136 71, Χαμόμυλο Αχαρνών
Τηλ.: 210 34 10 436 - 1, Fax: 210 34 25 967
www.lyhnia.gr [email protected]
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΥ
ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΩΝ
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΙΚΟΝΕΣ
S
ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΑΠΟ ΔΟΛΙΧΟΕΚΤΑΣΙΑ
ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΓΓΕΙΩΝ
Γεώργιος Τσιβγούλης, Ιωάννης Ηλιόπουλος
S
Δωρεάν
Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159
ISSN 1106 – 3106
Νευρολογία 22: 3-2013, 6-14
40
ΜΑΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ
Ιρφάν Μεχμέτ, Θεοδόσιος Μπιρμπίλης, Παύλος Νταλός, Αθηνά Μήτσογλου,
Αντώνιος Ταρτανής, Αλεξάνδρα Γιατρομανωλάκη, Χαριτωμένη Πιπερίδου
ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ
Μέλη της ΕΝΕ
24
ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ
42
Νευρολογία
www.jneurology.gr
Bimonthly Publication of Hellenic
Association Of Neurology
10, Alkmanos str., ATHENS
115 28 - GREECE
Τel. 210 72.47.056 - Fax: 210 72.47.556
www.enee2.gr [email protected]
Contents
e-submission: [email protected]
CLINICAL TRIAL
S
EXECUTIVE BOARD
President:
President:
Vice
Vice President:
President:
Gen
Secretary:
Secretary:
Treasurer:
Treasurer:
Members:
Members:
K. Vadikolias
Artemis
N.
K. Kilintireas
Sitzoglou
K.
T. Avramidis
Vadikolias
K.
K. Koumakis
Avramidis
T.
N Artemis I.
Evdokimidis
K. Sitzoglou
Kylintireas
K.
N. Triantafillou
Triantafyllou
N.
AN OBSERVATIONAL PROSPECTIVE STUDY INVESTIGATING THE
CHARACTERISTICS OF NOCTURNAL SYMPTOMS, SLEEP DISORDERS
AND DAYTIME SLEEPINESS IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE
UNDER TREATMENT WITH LEVODOPA PREPARATIONS
P. Stahtis, M. Bouktsi, P. Zikos, T. Gioltzoglou, M. Dermitzakis, G. Vlachos,
M. Vikelis
10
REVIEW ARTICLES
EDITORIAL BOARD
S
N.Artemis
Artemis Nikolaos
N.Grigoriadis
Grigoriadis Nikolaos
J.Karlovasitou
Rudolf
Anna
G.Tsivgoulis
Sitzoglou Kon/nos
G.
Deretzi
Rudolf
Jobst
S. Konitsiotis
SUBARACHNOID HEMORRHAGE: CLINICAL RELEVANCE AND
THERAPEUTIC MANAGEMENT WITH FOCUS ON NOVEL
ENDOVASCULAR PROCEDURES
Michael Mantantzis
S
OWNER
HELLENIC
NEUROLOGICAL
SOCIETY
Hellenic Association
Of Neurology
10
Athens
10,Alkmanos
Alkmanosstr,str.,
ATHENS
11528
115 28- Greece
- GREECE
Τel. 210 72.47.056 - Fax: 210 72.47.556
www.enee2.gr [email protected]
17
THE ROLE OF NEUROMUSCULAR ULTRASOUND IN
THE DIAGNOSTIC OF THE IMMUNE-MEDIATED NEUROPATHIES
Antonios Kerasnoudis, Κalliopi Pitarokoili, Christos Krogias
24
NEUROLOGICAL IMAGES
ISSUE EDITORS
S COMPRESSION
OF THE BRAINSTEM BECAUSE OF DOLICHOECTATIC
VERTEBROBASILAR SYSTEM
K. Vadikolias
J. Rudolf
PRODUCTION
PRODUCTION - PRINTED EDITION
Lychnia S.A.
Andravidas 7
136 71, Hamomilo Aharnon
Τel.:210 34 10 436 - 1, Fax: 210 34 25 967
www.lyhnia.gr [email protected]
SUBSCRIPTION
HNS Members
Georgios Tsivgoulis, Ioannis Heliopoulos
S
40
PITUITARY MACROADENOMA
Irfan Mehmet, Theodosios Birbilis, Paul Dalos, Athina Mitsoglou,
Antonios Tartanis, Alexandra Giatromanolaki, Charitomeni Piperidou
LITERATURE SELECTIONS
Free
NEWS
42
3
International Advisory Board
Alexis Artzimanoglou
Professor of Neurology & Child Neurology at the University Hospital of Lyon France
Constantin Bouras
Professor, University of Geneva, Geneva, Switzerland
George Dellatolas
Universite Paris Descartes, Institute de Psychologie
Ludwig Kappos
Professor, Neurology and Research Group, Department of Biomedicine,
University Hospital, Basel, Switzerland
Spyros Kollias
Professor, Institute of Neuroradiology, University Hospital of Zurich
Michalis Koutroumanidis
MD, Dept. of Clinical Neurophysiology and Epilepsies Guy’s St’ Thomas
and Evelina NHS Foundation Trust London, UK
Dimitrios S. Monos
Professor, Pathology and Laboratory Medicine, Perelman School of Medicine at the University
of Pennsylvania, Immunogenetics Laboratory at the Children’s Hospital of Philadelphia
Nikolaos Rombakis
Professor, Neuroscience and Psychiatry, Medical School Mount Sinai, Νew York
Anton Valavanis
Professor, Institute of Neuroradiology, University Hospital Zurich, Switzerland
4
Oδηγίες προς τους συγγραφείς
Το περιοδικό ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ κυκλοφορεί κάθε δύο μήνες και αποτελεί το επίσημο όργανο της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας. Με την Υπουργική Απόφαση ΔΥ2α/Γ.Π.οικ. 66198/1/6/2006, που δημοσιεύθηκε στο
Φ.Ε.Κ. 1034/Β/1-08-2006, προστέθηκε στον κατάλογο των περιοδικών με Εθνική Αναγνώριση.
Ύλη του Περιοδικού
1. Ανασκοπικά Άρθρα : H έκταση τους δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 6.000 λέξεις.
2. Εργασίες: Κλινικές ή εργαστηριακές μελέτες. Δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις 4.000 λέξεις (συμπεριλαμβανομένων έως 6 πινάκων και εικόνων). Δεν πρέπει να έχει προηγηθεί δημοσίευση τους σε άλλο έντυπο.
Περιλαμβάνουν σελίδα τίτλου, δομημένη περίληψη, εισαγωγή, μέθοδο, αποτελέσματα, συζήτηση και βιβλιογραφία
3. Σύντομες ανακοινώσεις και Γράμματα προς τη σύνταξη. Σχόλια για εργασίες που έχουν δημοσιευθεί ή σύντομες αναφορές σε ένα θέμα. Δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις 1.500 λέξεις και περιλαμβάνουν έως 2 πίνακες ή εικόνες.
4. Ενδιαφέροντα περιστατικά. Όριο λέξεων 1500, με τη σελίδα τίτλου, περίληψη και τις βιβλιογραφικές αναφορές. Επιτρέπονται μέχρι 2 εικόνες ή πίνακες.
5. Νευρολογικές Εικόνες με εκπαιδευτικό ενδιαφέρον. Όριο 4 εικόνες για το ίδιο θέμα και 200 λέξεις
6. Επιλογές και σχολιασμός της βιβλιογραφίας
7. Νευρολογικά Νέα – Ειδήσεις – Ενημερωτικές Σελίδες, όπως νέα της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας
και συγγενών εταιρειών, ανακοινώσεις συνεδρίων και άλλων εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων.
Δομή της ύλης
Γίνονται δεκτές εργασίες στα ελληνικά ή αγγλικά.
Υποβάλλεται πάντοτε και περίληψη στα αγγλικά.
Τα κείμενα θα πρέπει να αποστέλλονται σε μορφή Microsoft Word document.
Σελίδα τίτλου: Περιέχει τον τίτλο, τα πλήρη ονόματα των συγγραφέων, το ίδρυμα προέλευσης, τη διεύθυνση
και το τηλέφωνο του υπευθύνου για την αλληλογραφία και τον καταμετρημένο αριθμό λέξεων.
Περίληψη: Παρουσιάζει τα κυριότερα σημεία της εργασίας. Δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις. Στο τέλος της παρατίθενται 3-10 λέξεις ευρετηρίου.
Αγγλική περίληψη: Παρουσιάζει σε συντομία την εργασία. H έκτασή της είναι ως 400 λέξεις. Στην αρχή της
γράφονται τα ονόματα των συγγραφέων και ο τίτλος της εργασίας στα αγγλικά.
Λέξεις-κλειδιά: έως 6 λέξεις κλειδιά
Βιβλιογραφία: Οι βιβλιογραφικές παραπομπές αριθμούνται με αύξοντα αριθμό ανάλογα με τη σειρά εμφάνισής
τους στο κείμενο (Vancouver) π.χ. O Smith1 ανέφερε ότι......και τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν από τον
Adams και συν2. Αναγράφονται έως και οι 6 πρώτοι συγγραφείς. Στον πίνακα της βιβλιογραφίας περιλαμβάνονται μόνο εκείνες οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται στο κείμενο και ο πίνακας συντάσσεται
με αύξοντα αριθμό που αντιστοιχεί στη σειρά εμφάνισης των βιβλιογραφικών παραπομπών στο κείμενο π.χ.
Πίνακες: Γράφονται σε ξεχωριστή σελίδα, μετά το τέλος των βιβλιογραφικών αναφορών. Αριθμούνται με τη
σειρά εμφάνισής τους στο κείμενο και συνοδεύονται από σύντομη επεξήγηση.
Εικόνες: Αποστέλλονται τα πρωτότυπα σχέδια ή φωτογραφίες καλής ποιότητας. Να υποβάλλονται σαν αρχεία εικόνας ξεχωριστά από το κείμενο του MS Word. Αριθμούνται με τη σειρά εμφάνισης στο κείμενο. Στο
κείμενο θα πρέπει να υπάρχει σαφής παραπομπή στον τίτλο των ηλεκτρονικών αρχείων. Σε ξεχωριστή σελίδα αναγράφονται οι τίτλοι των εικόνων και οι τυχόν επεξηγήσεις.
Iατρική Δεοντολογία: Σε περιπτώσεις ερευνών που αφορούν ανθρώπους, η έρευνα πρέπει να έχει γίνει με
βάση τη διακήρυξη του Eλσίνκι (1975). Σε περιπτώσεις φωτογραφιών ασθενών, θα πρέπει να υπάρχει έγγραφη συγκατάθεση.
5
ÔöîðåæöõêëýÞîõöñðöñðãâììýíæîèóæòäâôàâó
ÊâñòÞñæêîâôöíñìèòúéðþîÑÍÃõâôèíæàâõðöæîõþñðöÉôöîðåæöõêëßæñêôõðìßåæîæàîâêâñâòâàõèõè
ÇàåðóÝòéòðöÁÍÁÆÎЭÅÐÉÑÒÁÒÉËÎÀÍÅ×ÐÎÌÎÇÉË»ÕÅÉ˾ÍÅÕ
ôèíæêÿôõæíýîðÞîâ
RÇòæöîèõêëßæòäâôàâRÄòâøæàâæòäâôàâRÃîâôëýñèôèRÄòâøæàââîâôëýñèôè
RÇêåêëýÝòéòðRÅòÝííâôõèôþîõâïèRÃîâåèíðôàæöôè»òéòðö
_________________________________________________________________________________________
Õàõìðó DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
Öñæþéöîðó äêâ õèî âììèìðäòâ÷àâ ôöääòâ÷Þâó DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
Æêæþéöîôè DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
ÕèìÞ÷úîð DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD +&= DDDDDDDDDDDDDDDDDD JRFNQ DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
Çñêãæãâêÿôõæ õèî ñìèòýõèõâ õèó öñðãðìßó õðö øæêòðäòÝ÷ðö ôâó ôèíæêÿîðîõâó ÑÍà õâ ñâòâëÝõú
ôèíæàâ
RÕàõìðóõðöÝòéòðöôõâÇììèîêëÝëâêôõâÃääìêëÝíæíêëòÝäòÝííâõâ
RÑîýíâõâôöääòâ÷ÞúîôõâÇììèîêëÝëâêôõâÃääìêëÝñìßòèðîýíâõâñøÏêëýìâðóÒâñâåýñðöìðó
RÌÞîõòðñòðÞìæöôèóõèóæòäâôàâóôõâÇììèîêëÝëâêôõâÃääìêëÝ
RÆðíèíÞîèñæòàìèùèôõâÇììèîêëÝëâêôõâÃääìêëÝ
R¼úó»ÊÉìÞïæêóæöòæõèòêâôíðþëâõÝñòðõàíèôèâñýõð2J8--JQQFXÄêðûâõòêëßÑòðìðäàâôõâ
ÇììèîêëÝëâêôõâÃääìêëÝ
R¿ìâõâðîýíâõâõúîôöääòâ÷Þúîôõêóãêãìêðäòâ÷êëÞóñâòâñðíñÞó
íÞøòêëâêôõèôöîÞøæêâăëâêôöîĄßăJYFQĄ
RÉãêãìêðäòâ÷àâôõêóõæìæöõâàæóôæìàåæóõúîÝòéòúî
R
R
Æßìúôè
Æèìÿîúöñæþéöîâýõê
1.¿ìðêðêôöääòâ÷æàóõèóæòäâôàâóôöí÷úîðþîíæõðñæòêæøýíæîýõèóëâêíæõèîöñðãðìßõèó
ôõèÏæöòðìðäàâ
2.ÕðàåêðëæàíæîðßõââñðõæìÞôíâõâõèóæòäâôàâóßíÞòðóâöõÿîåæîÞøðöîöñðãìèéæàäêâåèíðôàæöôèôæ
ëâîÞîâÝììðÇììèîêëýßïÞîðñæòêðåêëý
Ñöñæþéöîðóäêâõèîâììèìðäòâ÷àâôöääòâ÷Þâó
___________________________________________
öñðäòâ÷ß
52
ć
Γρ ά μ μ α σ ύ ν τ α ξ η ς
Επισκόπηση και σκοπός της έκδοσης
του Περιοδικού Νευρολογία
Tο “Νευρολογία” αποτελεί το επίσημο περιοδικό της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας και κυκλοφορεί
κάθε δύο μήνες. Περιλαμβάνεται στον κατάλογο των Περιοδικών με Εθνική Αναγνώριση (Φ.Ε.Κ. 1034/Β/108-2006), (επίσημη αναγνώριση των δημοσιευμένων εργασιών ώστε να αποτελούν κριτήριο σε αξιολογήσεις στην κατηγορία “δημοσιεύσεις σε ιατρικά περιοδικά”).
Εκπαιδευτικοί στόχοι: Η έκδοση του Περιοδικού “Νευρολογία” παρουσιάζει συγκεντρωμένα ανασκοπήσεις με ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον, αποτελεί βήμα παρουσίασης κλινικής και βασικής έρευνας όπως και
συζήτησης περιστατικών. Από τους βασικούς σκοπούς της ΕΝΕ είναι η συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση και
η παροχή εκπαιδευτικών εφοδίων στον ειδικό και στον ειδικευόμενο Νευρολόγο. Κατά τον τρόπο αυτό η έκδοση του Νευρολογία αποτελεί σημαντική δραστηριότητα μεταξύ των άλλων που έχουν καθιερωθεί τα τελευταία χρόνια, όπως η οργάνωση των Εκπαιδευτικών Σεμιναρίων, των Θεματικών Συναντήσεων, του Πανελληνίου Συνεδρίου και των Θεματικών Σχολείων.
Αναγνωστικό κοινό: H έκδοση απευθύνεται, αλλά δεν περιορίζεται, στους ειδικούς νευρολόγους, στους
ειδικευόμενους νευρολόγους αλλά και στους ιατρούς όλων των ειδικοτήτων που σχετίζονται με τις νευροεπιστήμες. Ήδη μέσω της ιστοσελίδας www.jneurology.gr έχει ανοικτή πρόσβαση (open access journal) με δυνατότητα ανάγνωσης και αποθήκευσης των δημοσιευμένων εργασιών, ακόμη και πρώιμα, πριν την δημοσίευση στην έντυπη έκδοση.
Δημοσιεύσεις: Οι εργασίες δημοσιεύονται στην ελληνική ή αγγλική γλώσσα. Συνοδεύονται από βραχεία
περίληψη στα αγγλικά. Οι εργασίες υποβάλλονται μόνο ηλεκτρονικά στη διεύθυνση submission@jneurology.
gr και ακολουθείται συγκεκριμένη διαδικασία κρίσης και αξιολόγησης (τουλάχιστον δύο κριτές για κάθε εργασία που υποβάλλεται υπό την ευθύνη ενός συν-εκδότη, μέλους της συντακτικής επιτροπής). Η διαδικασία
γίνεται πλέον μέσω εσωτερικής ηλεκτρονικής διακίνησης ([email protected]).
Από το παρόν τεύχος προστίθενται δύο νέες στήλες οι: «Νευρολογικές Εικόνες» και «Επιλογές από την
πρόσφατη βιβλιογραφία». Προγραμματίζεται επίσης η δημοσίευση θεματικών τευχών είτε στην κανονική σειρά είτε επιπρόσθετα (supplements). Παράλληλα είναι σε εξέλιξη η προσπάθεια να ενταχθεί το Περιοδικό σε
διεθνείς αναγνωρισμένες βάσεις-καταλόγους περιοδικών (scopus, medline).
Tέλος, το σημείωμα αυτό αποτελεί ταυτόχρονα πρόσκληση προς όλους τους Νευρολόγους αλλά και τους
συναδέλφους συναφών ειδικοτήτων να απευθύνουν τις εργασίες και ιδέες τους στο περιοδικό ώστε το “Νευρολογία” να απηχεί το στίγμα της δουλειάς των Ελλήνων Νευρολόγων και ταυτόχρονα να αποτελεί εργαλείο
γνώσης και βήμα συζήτησης στις Νευρολογικές παθήσεις.
Εκ μέρους του ΔΣ της ΕΝΕ και της Συντακτικής Επιτροπής
Κωνσταντίνος Βαδικόλιας, Αν Καθηγητής Νευρολογίας ΔΠΘ
7
52
Εργασίες...
"Η δημοσίευση άρθρων στο ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ δεν δηλώνει αποδοχή
των απόψεων και θέσεων του συγγραφέα από την Συντακτική Επιτροπή ή την ΕΝΕ"
10
CLINICAL TRIAL
ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ
Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση
των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του
ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο
Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα
Π. Στάθης1, Μ. Μπούκτση2, Π. Ζήκος3, Θ. Γιολτζόγλου4, Μ. Δερμιτζάκης4, Γ. Βλάχος5, Μ. Βικελής5
Νευρολογική Κλινική, 1ο Νοσοκομείο ΙΚΑ, 2Νευρολογική Κλινική, Διαβαλκανικό Ιατρικό Κέντρο, Θεσσαλονίκη, 3Νευρολογική Κλινική,
251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας, 4Νευρολόγος, Θεσσαλονίκη, 5Ιατρικό Τμήμα Novartis (Hellas) Α.Ε.Β.Ε.
1
Περίληψη
Εισαγωγή-Σκοπός. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση και καταγραφή των διαταραχών ύπνου,
των νυκτερινών συμπτωμάτων και της ημερήσιας υπνηλίας σε Έλληνες ασθενείς με νόσο Parkinson, υπό θεραπεία με λεβοντόπα.
Υλικό και μέθοδος. Πρόκειται για μια πολυκεντρική, μη-παρεμβατική μελέτη παρατήρησης σε 277 εξωτερικούς ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο Parkinson, σύμφωνα με τα κριτήρια της UK Parkinson’s Disease Society
Brain Bank, οι οποίοι λάμβαναν θεραπεία με οποιοδήποτε ιδιοσκεύασμα λεβοντόπα και συνολική ημερήσια
δόση τουλάχιστον 500mg, σε συνδυασμό ή όχι με άλλα σκευάσματα. Χρησιμοποιήθηκε ειδικά σχεδιασμένο για τη μελέτη ερωτηματολόγιο, βασισμένο εν μέρει στην κλίμακα Epworth.
Αποτελέσματα. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 70 έτη (SD=6.9, εύρος 34 ως 80) και το 57.6% ήταν άνδρες. Στο 44.4% των ασθενών η διάγνωση υπήρχε για περισσότερο από 5 έτη. Μόνο το 31.5% δήλωσε ικανοποιημένο με την ποιότητα του ύπνου, ενώ ένας στους τέσσερις (25.4%) θεώρησαν την ποιότητα του ύπνου
τους ως κακή. Το 12.3% ανέφερε επώδυνες ή όχι δυσκινησίες κατά τη διάρκεια της νύχτας μερικές φορές
την εβδομάδα, ενώ το 5.1% καθημερινά. Συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας όπως ύπνος σε δημόσιο χώρο,
ύπνος κατά τη διάρκεια μίας συνομιλίας ή κατά την παρακολούθηση τηλεόρασης, με συχνότητα τουλάχιστον
μία φορά το μήνα, αναφέρθηκαν από το 38.6%, 46.6% και 81.6% αντίστοιχα. Διάρκεια της νόσου μεγαλύτερη από 2 χρόνια και μη πλήρης συμμόρφωση με τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής συσχετίστηκαν με διαταραχές ύπνου (p<0.001).
Συμπεράσματα. Διαταραχές του ύπνου, νυκτερινά συμπτώματα και συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας ήταν
συχνά φαινόμενα στον πληθυσμό που μελετήθηκε και συσχετίστηκαν με μεγαλύτερη διάρκεια νόσου και μη
πλήρη συμμόρφωση με την φαρμακευτική αγωγή.
Λέξεις-Κλειδιά: Νόσος Parkinson, λεβοντόπα, νυκτερινά συμπτώματα, διαταραχές ύπνου, ημερήσια υπνηλία
An observational prospective study investigating the
characteristics of nocturnal symptoms, sleep disorders
and daytime sleepiness in patients with Parkinson’s
disease under treatment with levodopa preparations.
P. Stahtis1, M. Bouktsi2, P. Zikos3, T. Gioltzoglou4, M. Dermitzakis4, G. Vlachos5, M. Vikelis5
Department of Neurology, 1st IKA Hospital , 2Department of Neurology, Diavalkaniko Iatriko Kentro, Thessaloniki, 3Department
of Neurology, 251 General Airport Hospital, 4Νeurologist, Thessaloniki, 5 Medical Department, Novartis (Hellas) S.A.C.I..
1
Abstract
Introduction and Purpose. Aim of present study is to investigate the characteristics of nocturnal symptoms,
sleep disorders and daytime sleepiness in patients with Parkinson’s disease under treatment with levodopa
preparations.
Materials and Methods. This is a multi-center, non-interventional, observational study involving 277 outpatients with Idiopathic Parkinson’s disease, according to the UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank, who
were treated with any levodopa preparation at a daily dose of at least 500mg levodopa,
Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16
Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου
και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα
Results. Mean age of participants was 70 years (SD=6.9, range 34 to 80) and the 57.6% were males. In
44.4% of subjects Parkinson’s disease diagnosis dated for more than 5 years. Only 31.5% of participants
stated that they were satisfied with the quality of their sleep, while one out of four (25.4%) considered
their sleep quality as poor; 12.3% reported dyskinesias or hyperkinesias during the night time occasionaly,
while 5.1% on a daily basis. Symptoms of daytime sleepiness, as sleeping in public, sleeping during a conversation or sleeping while watching television at least once per month were reported by 38.6%, 46.6%
and 81.6%, respectively. Duration of disease of more than two years and partial compliance to medication
scheme were correlated with nocturnal symptoms. (p<0.001).
Conclusions: Sleep disturbances, nocturnal symptoms and symptoms of daytime sleepiness were frequent
in the population studied and correlated with longer disease duration and noncompliance to medication
scheme
Key-words: Parkinson’s disease, levodopa, nocturnal symptoms, sleep disturbances, daytime sleepiness
Εισαγωγή
Η νόσος του Parkinson (PD) είναι η συνηθέστερη διαταραχή του εξωπυραμιδικού συστήματος [1]. Εκτός
από τον τρόμο, την υπερτονία, τη βραδυκινησία και
τη διαταραχή της στάσης, που αποτελούν την τυπική τετράδα κινητικών συμπτωμάτων της νόσου του
Parkinson, η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει
και μή-κινητικά άλλα συμπτώματα όπως, μεταξύ άλλων, κατάθλιψη, διαταραχές του ύπνου, διαταραχές
της συμπεριφοράς και άνοια [2]. Τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της PD είναι η λεβοντόπα (συμπεριλαμβανομένων και των συγχορηγούμενων αναστολέων της αποκαρβοξυλάσης
της λεβοντόπα της περιφέρειας), οι αναστολείς της
κατεχολο-Ο-μεθυλοτρανσφεράσης (COMT), οι ντοπαμινεργικοί αγωνιστές και οι αναστολείς της μονοαμινο-οξειδάσης Β (MAO-B) [3].
Οι διαταραχές του ύπνου είναι συχνή αιτία διατάραξης της ποιότητας ζωής των ασθενών με PD και συχνά διαλάθουν της προσοχής του γιατρού. Η επίπτωση διαταραχών του ύπνου στους ασθενείς με PD έχει
αναφερθεί πως κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά, ανάλογα και με τη σοβαρότητα της νόσου, τη δοσολογία
και το είδος των φαρμάκων που χορηγούνται, καθώς
και την ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς. Τα σοβαρότερα προβλήματα του ύπνου στην PD περιλαμβάνουν την αϋπνία, την υπέρμετρη υπνηλία κατά την
ημέρα, το σύνδρομο ανήσυχων άκρων κατά τη νύχτα, τα έντονα και «ζωντανά» όνειρα που συσχετίζονται με τη διαταραχή συμπεριφοράς του ύπνου REM
και τη φτωχή ποιότητα ύπνου, λόγω κατάθλιψης. Τα
κύρια αίτια για προβλήματα με τον ύπνο θεωρείται
πως είναι η εκφυλιστική διεργασία στα κέντρα του
ύπνου του φλοιού και του υποφλοιού, αλλά και ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων ή αμιγώς ψυχολογικοί παράγοντες [4].
Πρωτεύων σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η καταγραφή της επίπτωσης και της φύσης των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και
της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με PD που βρίσκονται σε θεραπεία με σκευάσματα λεβοντόπα, χορηγούμενα είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό και
Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16
με άλλα σκευάσματα. Δευτερεύοντες σκοποί ήταν η
αξιολόγηση των κλινικών παραμέτρων που συνεισφέρουν στην εκδήλωση και σοβαρότητα τέτοιων
συμπτωμάτων (όπως η διάρκεια της νόσου ή ο τύπος
της θεραπείας που χορηγείται), καθώς και η εξέταση
των δημογραφικών ή κοινωνικών παραγόντων που
συνεισφέρουν στη συνολική επιβάρυνση των ασθενών από τέτοια συμπτώματα (για παράδειγμα, ύπαρξη φροντιστή, συνθήκες ζωής κλπ).
Μεθοδολογία
Σκοποί:
Πληθυσμός. Η παρούσα περιγραφική, μη παρεμβατική μελέτη διενεργήθηκε πολυκεντρικά με προοπτικό τρόπο. Ο αρχικός σχεδιασμός περιλάμβανε
την εισαγωγή 300 εξωτερικών ασθενών με ιδιοπαθή νόσο του Parkinson, σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια της «Τράπεζας Εγκεφάλων της Εταιρίας
Νόσου του Parkinson του Ηνωμένου Βασιλείου» [UK
Parkinson’s Disease Society Brain Bank], ηλικίας 30
έως 80 ετών. Οι ασθενείς θα έπρεπε πριν την εισαγωγή στη μελέτη να λαμβάνουν τουλάχιστον 500mg
λεβοντόπα ημερησίως σε οποιαδήποτε μορφή (σε 3
ή περισσότερες ημερήσιες δόσεις) και να αναφέρουν
τουλάχιστον 1 νυχτερινό σύμπτωμα ως εκδήλωση της
PD ή ως ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου, υπνηλία
κατά την ημέρα ή κάποια διαταραχή του ύπνου τους.
Αποκλείστηκαν ασθενείς με λήψη συνοδών φαρμάκων που θα μπορούσαν να προκαλούν δευτεροπαθή παρκινσονισμό (όπως για παράδειγμα τα τυπικά
νευροληπτικά).
Οι ασθενείς εντάχτηκαν σε διάστημα 2 μηνών και
η μελέτη ολοκληρώθηκε σε 1 επίσκεψη. Κατά τη διάρκεια της επίσκεψης, οι ασθενείς συμπλήρωσαν
ένα ειδικά σχεδιασμένο για τη μελέτη ερωτηματολόγιο (Παράρτημα Ι), βασισμένο εν μέρει στην κλίμακα Epworth. Το ερωτηματολόγιο απαρτίζεται από 15
ερωτήσεις. Πέντε από αυτές ελέγχουν για υπνηλία την
ημέρα, οι τρεις σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας, η μία σε κατάσταση ενεργητικής δραστηριότητας και η μία άμεσα μετά την αφύπνιση. Δύο ερωτήσεις ελέγχουν αϋπνία τύπου επέλευσης. Τρεις ερω-
11
Π. Στάθης
12
τήσεις ελέγχουν τον κατακερματισμό του ύπνου, Μία
ερώτηση ελέγχει την επίδραση του τρόμου στον ύπνο
γενικά. Μία ερώτηση αφορά την εμφάνιση ονείρων
με εφιαλτικό περιεχόμενο. Οι ερωτήσεις αφορούν
την συχνότητα με την οποία εμφανίζονται οι ανωτέρω καταστάσεις κατά το χρονικό διάστημα του μήνα
προ της εκτίμησης. Οι απαντήσεις στις ερωτήσεις 1
έως 14 διαβαθμίζονται σε: α) Ποτέ (η απάντηση αυτή
δίνει 0 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), β) 1-2 φορές ανά μήνα (η απάντηση
αυτή δίνει 1 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του
ερωτηματολογίου), γ) 3-4 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 2 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία
του ερωτηματολογίου), και δ) Περισσότερες από 5
φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 3 βαθμούς
στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου).
Στην ερώτηση 15 (Πώς αξιολογεί ο ασθενής σε γενικές γραμμές την ποιότητα του νυχτερινού του ύπνου;
Ικανοποιητική/Μέτρια/Κακή η βαθμολόγηση ήταν από
0 ως 2. Ως εκ τούτου, η συνολική βαθμολογία του
ερωτηματολογίου μπορούσε να κυμανθεί από 0 έως
45 (0-3 στις ερωτήσεις 1 ως 14 και 0-2 στην ερώτηση 15). Οι υψηλότερες βαθμολογίες υποδηλώνουν
περισσότερα προβλήματα ύπνου.
Επιπρόσθετα, καταγράφθηκαν κλινικά (διάρκεια της
νόσου, αγωγή που λαμβάνεται, συνοδά νοσήματα)
και δημογραφικά δεδομένα (ηλικία, φύλο, συνθήκες
ζωής), καθώς και όλα τα ανεπιθύμητα συμβάματα με
διαχωρισμό των σοβαρών εξ αυτών.
Τα φάρμακα που χορηγούνταν ανήκαν στην αποκλειστική επιλογή του θεράποντος γιατρού και όλοι
οι ασθενείς παρείχαν τη γραπτή συγκατάθεση τους
για τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Καταγράφθηκαν
επίσης δεδομένα που αφορούσαν την κατηγορία των
συγχορηγούμενων φαρμάκων για την PD και τη συνολική συμμόρφωση με την αγωγή.
Στατιστική ανάλυση. Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται με τη μορφή του μέσου όρου και της
σταθερής απόκλισης (SD) και / ή με τη διάμεση τιμή
και το ενδοτεταρτημοριακό εύρος (IQR). Οι ποιοτικές
μεταβλητές παρουσιάζονται με την απόλυτη και σχετική συχνότητα τους. Με την πρόσθεση των βαθμολογιών σε κάθε ερώτηση δημιουργήσαμε μια «Συνολική Βαθμολογία» αναφορικά με τα προβλήματα του ύπνου. Προκειμένου να αξιολογηθεί η αξιοπιστία αυτής της βαθμολογίας με βάση την εσωτερική συνέπεια του ερωτηματολογίου, υπολογίστηκε ο συντελεστής α του Cronbach, ο οποίος θεωρήθηκε αποδεκτός για τιμή άνω του 0,70. Για τη σύγκριση μέσων τιμών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία
Student t-test. Προκειμένου να ανεβρεθούν ανεξάρτητοι παράγοντες που συσχετίζονται με τα συνολικά προβλήματα του ύπνου, διενεργήθηκε ανάλυση πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης με βαθμιδωτή μέθοδο (το p για απόρριψη ορίστηκε στο 0,1
και το p για συμπερίληψη στο 0,05), με τη συνολική βαθμολογία ύπνου ως εξαρτώμενη μεταβλητή.
Από τα αποτελέσματα της γραμμικής παλινδρόμησης υπολογίστηκαν οι συντελεστές παλινδρόμησης
(β) με το σταθερό σφάλμα τους (SE). Όλες οι τιμές
του p που αναφέρονται είναι αμφίδρομες. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε στο 0,05. Οι αναλύσεις διενεργήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού λογισμικού SPSS (έκδοση 17.0).
Αποτελέσματα
Στη μελέτη εντάχθηκαν συνολικά 277 ασθενείς. Ο
μέσος όρος ηλικίας τους ήταν τα 70,0 έτη (SD =6,9
έτη) με εύρος από τα 34 έως τα 80 έτη. Το 57,6%
του δείγματος ήταν άντρες. Οι περισσότεροι από τους
ασθενείς ζούσαν με την οικογένεια τους. Στις περισσότερες περιπτώσεις (44,4%) ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου ήταν άνω των 5 ετών, ενώ αντίστοιχα ήταν 6-12 μήνες για το 12,4% των ασθενών, 1-2
έτη για το 16,2% και 3-4 έτη για το 27% (Εικόνα 1).
6-12 μήνες
1-2 έτη
3-4 έτη
>5 έτη
Εικόνα 1. Χρόνος από τη διάγνωση της νόσου
του Parkinson.
Οι 228 ασθενείς (82,3%) ανέφεραν την συνύπαρξη κάποιου συνοδού νοσήματος. Κατά σειρά συχνότητας, αυτά ήταν η αρτηριακή υπέρταση (σε ποσοστό 46,6%), η κατάθλιψη (32,5%), η υπερλιπιδαιμία
(26,4%), η διαταραχή άγχους (15,2%), η στεφανιαία
νόσος (9,4%) και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (4%). Ένα 9% των ασθενών ανέφερε κάποιο
άλλο συνοδό νόσημα.
Η συχνότητα λήψης λεβοντόπα στα πλαίσια της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής στο σύνολο του δείγματος ήταν 100% (εξ ορισμού, βάση των κριτηρίων
εισαγωγής), ενώ 154 ασθενείς λάμβαναν παράλληλα
ντοπαμινεργικούς αγωνιστές, 35 ρασαγιλίνη, 14 αμανταδίνη, 5 κάποιο αντικαταθλιπτικό και 3 κάποια βενζοδιαζεπίνη. Σημαντικό ποσοστό των ασθενών, που
έφτασε το 34%, ανέφερε ότι ξεχνούσε να λάβει την
αγωγή τους από 1-2 φορές το μήνα μέχρι και σχεδόν
καθημερινά (Εικόνα 2).
Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16
Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου
και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα
Ποτέ (σπάνια)
1-2 φορές ανά μήνα
1 φορά ανά εβδομάδα
>1 φορά ανά εβδομάδα
Σχεδόν καθημερινά
Εικόνα 2. Γενική συμμόρφωση με την αγωγή
(πόσο συχνά ο ασθενής ξεχνά να λάβει την
αγωγή του;)
Τα συνηθέστερα προβλήματα του ύπνου που αναφέρθηκαν ήταν η «αφύπνιση κατά τη νύχτα, λόγω ανάγκης για ούρηση» και η «επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης», ενώ τα λιγότερο συχνά ήταν η «αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη
διάρκεια συνομιλίας με άλλον» και η «αθέλητη επέλευση ύπνου σε δημόσιο χώρο». Όλα τα σχετιζόμενα με τον ύπνο προβλήματα της PD παρουσιάζονται
στον Πίνακα 1. Επίσης, το 12,3% των ασθενών ανέφερε επώδυνες ή όχι δυσκινησίες κατά τη διάρκεια
της νύχτας μερικές μέρες την εβδομάδα, ενώ το 5,1%
ανέφερε δυσκινησία ή υπερκινησία κάθε νύχτα. Σχεδόν το 1/3 των ασθενών (31,5%) ήταν ικανοποιημένο από την ποιότητα ύπνου του (Εικόνα 3).
Με την πρόσθεση των βαθμολογιών σε κάθε ερώτημα του ερωτηματολογίου υπολογίστηκε μια συνολική βαθμολογία προβλημάτων του ύπνου. Διαπιστώθηκε ότι υπήρχε αποδεκτή αξιοπιστία για τα ερωτήματα αναφορικά με τα προβλήματα ύπνου, καθώς
ο συντελεστής α του Cronbach ήταν 0,9. Η συνολική
βαθμολογία για τα προβλήματα ύπνου στην ομάδα
των ασθενών της μελέτης κυμάνθηκε μεταξύ 1,0-42,0
με μέσο όρο (±SD) 18,9 (±9,4) και διάμεση τιμή (IQR)
19 (11,5-26,0).
Οι διαφορές στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου ανάλογα με τα δημογραφικά στοιχεία
και τα κλινικά χαρακτηριστικά έδειξε ότι περισσότερα προβλήματα ύπνου εμφανίζονταν σε ασθενείς με
2 ή περισσότερα έτη από τη διάγνωση της νόσου, σε
σχέση με ασθενείς με χρονικό διάστημα από τη διάγνωση 6 μηνών έως 2 ετών (p<0,001), καθώς και σε
όσους ξεχνούσαν να λάβουν την αγωγή τους από 1-2
φορές ανά μήνα έως σχεδόν καθημερινά έναντι όσων
το έκαναν μόνο σπάνια ή ποτέ (p<0,001). Επίσης, διαπιστώθηκε μια στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας και της βαθμολογίας προβλημάτων του ύπνου (R=0,15, P=0,013), κάτι που υποδηλώνει ότι η μεγαλύτερη ηλικία συσχετίζεται με περισσότερα προβλήματα ύπνου.
Κατά την πολλαπλή ανάλυση γραμμική παλινδρόμησης με τη συνολική βαθμολογία ύπνου ως την εξαρτώμενη μεταβλητή, διαπιστώθηκε ότι ο χρόνος από τη
διάγνωση της νόσου και η συμμόρφωση από τη θεραπεία συσχετίζονταν ανεξάρτητα με τα προβλήματα του
ύπνου. Ο συντελεστής παλινδρόμησης β (±SE) ήταν
3,66 (±1,23) για τη διάρκεια από τη διάγνωση της νόσου άνω των 2 ετών με p=0,003, ενώ για την παράλειψη λήψης της αγωγής για 1-2 φορές το μήνα έως
καθημερινά ήταν, αντίστοιχα, 5,52±1,17 με p <0,001.
Ανεπιθύμητα συμβάματα αναφέρθηκαν από τους
28 στο σύνολο των 277 ασθενών (10,1%). Σοβαρά
ανεπιθύμητα συμβάματα εμφανίστηκαν σε μόνο 5 περιπτώσεις, χωρίς όμως να περιλαμβάνουν θάνατο ή
πολύ σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα. Στη συντριπτική πλειονότητα, τα ανεπιθύμητα συμβάματα ήταν
ελαφράς έως μέτρια σοβαρότητας και δεν καταγράφθηκε μόνιμη διακοπή του φαρμάκου ή νοσηλεία
εξαιτίας αυτών.
Συζήτηση
Το δείγμα της μελέτης έφτασε σχεδόν το 90% του
Εικόνα 3. Αξιολόγηση των ασθενών για την ποιότητα ύπνου τους.
Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16
13
Π. Στάθης
14
αρχικά προσχεδιασμένου (277/300). Σημαντικό είναι
να επισημανθεί πως, λόγω της δυσκολίας στην αξιόπιστη καταγραφή του χρόνου εμφάνισης των πρώτων
συμπτωμάτων, έγινε καταγραφή του χρόνου από τη
διάγνωση της νόσου και όχι από την αρχική εμφάνιση
της νόσου. Μόνο το 31,5% των ασθενών ήταν ικανοποιημένοι από την ποιότητα του ύπνου τους, ενώ το
ποσοστό όσων ανέφεραν φτωχή ποιότητα ύπνου ήταν
25,4%. Αν και δεν υπήρχαν αντίστοιχες ομάδες ελέγχου, ώστε να αξιολογηθεί η επίδραση της ηλικίας, της
κατάθλιψης και της αγχώδους διαταραχής αλλά και
άλλων παραγόντων, το εύρημα αυτό είναι ενδεικτικό πως τα προβλήματα με τον ύπνο είναι πολύ συχνά στην PD. Στον πληθυσμό που μελετήθηκε, το συνηθέστερο σύμπτωμα ήταν η αφύπνιση προς ούρηση. Παράλληλα, πολύ συχνά καταγράφηκε αθέλητη
επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης
τηλεόρασης, η οποία είναι ένδειξη υπνηλίας σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας που διευκολύνουν την εμφάνιση «μικροΰπνων».
Πίνακας 1. Συχνότητα σχετιζόμενων με τον ύπνο προβλημάτων
Ποτέ
1-2 φορές
ανά μήνα
3-4 φορές ανά
μήνα
Περισσότερες
από 5 φορές
ανά μήνα
Ν (%)
Ν (%)
Ν (%)
Ν (%)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο
ασθενής αποκοιμήθηκε σε δημόσιο χώρο;
148 (53,4)
67 (24,2)
47 (17,0)
15 (5,4)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο
ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια
συνομιλίας με άλλον;
170 (61,4)
57 (20,6)
38 (13,7)
12 (4,3)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο
ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια
ταξιδιού με αυτοκίνητο ως επιβάτης;
103 (37,2)
81 (29,2)
67 (24,2)
26 (9,4)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο
ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια
παρακολούθησης τηλεόρασης;
51 (18,4)
68 (24,5)
86 (31)
72 (26)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο
ασθενής εμφάνισε άσχημα όνειρα κατά τη
νύχτα;
61 (22,0)
75 (27,1)
100 (36,1)
41 (14,8)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα
ο ασθενής είχε δυσκολίες με τη επέλευση
του ύπνου;
49 (17,7)
97 (35,0)
87 (31,4)
44 (15,9)
Συχνότητα αφυπνίσεων κατά τη νύχτα κατά
τη διάρκεια του προηγούμενου μήνα
59 (21,3)
80 (28,9)
84 (30,3)
54 (19,5)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα
ο ασθενής σηκώθηκε κατά τη νύχτα για να
ουρήσει;
37 (13,4)
75 (27,1)
103 (37,2)
62 (22,4)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα
ο ασθενής παρουσίαζε επώδυνες μυϊκές
κράμπες κατά τη διάρκεια του νυχτερινού
ύπνου;
110 (39,7)
76 (27,4)
61 (22,0)
30 (10,8)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα
ο ασθενής εμφάνιζε επώδυνες μυϊκές κράμπες που δημιουργούσαν πρόβλημα στην
επέλευση του ύπνου;
118 (42,6)
84 (30,3)
51 (18,4)
24 (8,7)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο
ασθενής εμφάνισε τρόμο που προκαλούσε
διαταραχή του ύπνου;
77 (27,8)
76 (27,4)
76 (27,4)
48 (17,3)
Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο
ασθενής αισθανόταν κουρασμένος και εμ56 (20,2)
φάνιζε υπνηλία μετά την πρωινή αφύπνιση;
74 (26,7)
89 (32,1)
58 (20,9)
Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16
Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου
και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα
Έχει διαπιστωθεί από μακρόν ότι ο ύπνος διαταράσσεται στο74-98% των ασθενών με ιδιοπαθή PD,
επηρεάζοντας αρνητικά τη ζωή των ασθενών [5]. Η
αϋπνία είναι πολύ συχνή στην PD, αναφερόμενη στο
54-60% των ασθενών [6]. Οι ασθενείς με PD μπορεί
να έχουν δυσκολία επέλευσης του ύπνου και ακόμη
μεγαλύτερη δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου με
αυξημένες εγέρσεις και αφυπνίσεις [7]. Ο κατακερματισμός του ύπνου αποτελεί το κυρίαρχο χαρακτηριστικό, προκαλώντας απώλεια της συνέχειας του ύπνου
με πολλαπλές εισβολές ελαφρού ύπνου και αφυπνίσεων [8]. Πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν επίσης
ότι το σύνδρομο των ανήσυχων κάτω άκρων [restless
legs syndrome, RLS] είναι αυξημένο στην PD, αναφερόμενο στο 20,8 των ασθενών [9].
Στην παρούσα μελέτη, διαπιστώσαμε ότι ο χρόνος
από τη διάγνωση της νόσου και η μη συμμόρφωση
με τη θεραπεία ήταν παράγοντες που επιδείνωναν την
ποιότητα ύπνου. Σε άλλη μελέτη [10], μόνο οι δυσκινησίες είχαν εντοπιστεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση προβλημάτων με τον ύπνο.
Άλλη προγενέστερη μελέτη [11] είχε συμπεράνει ότι
τα συμπτώματα κατάθλιψης και οι αυξημένες δόσεις
λεβοντόπα προκαλούν κυρίως προβλήματα επέλευσης και κατακερματισμού του ύπνου, ενώ η σοβαρότητα των κινητικών συμπτωμάτων συνεισφέρει σε σχετιζόμενα με τον ύπνο συμβάματα, όπως οι εφιάλτες ή
η υπνοβασία. Επομένως, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι τα προβλήματα νυκτερινού ύπνου είναι μέρος
της επιδείνωσης της PD, ενώ η συμμόρφωση με τη
θεραπεία τελικά μπορεί να τα ανακουφίσει. Επιπρόσθετα, καταγράψαμε μια στατιστικά σημαντική θετική
συσχέτιση μεταξύ ηλικίας και βαθμολογίας των προβλημάτων του ύπνου, που δείχνει ότι η μεγαλύτερη
ηλικία αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα.
Στην παρούσα μελέτη δεν διαπιστώθηκε σοβαρό
ανεπιθύμητο σύμβαμα ή θάνατος και τα περισσότερα ανεπιθύμητα συμβάματα υποχώρησαν με τους κατάλληλους δοσολογικούς χειρισμούς ή με προσωρινή διακοπή του φαρμάκου.
Τα παρόντα ευρήματα προτείνουν συνολικά ότι τόσο
οι θεράποντες γιατροί όσο και οι φροντιστές θα πρέπει
να ενθαρρύνουν τη συμμόρφωση των ασθενών με τη
θεραπεία προκειμένου να επιτύχουν καλύτερη ποιότητα ύπνου. Η συμμόρφωση με τη θεραπεία είναι σχετικά
εύκολος στόχος δεδομένου ότι τα φάρμακα που χορηγούνται στην PD διαθέτουν υψηλό προφίλ ασφάλειας.
Συμπεράσματα
Στον πληθυσμό που μελετήθηκε, το συνηθέστερο
σύμπτωμα ήταν η αφύπνιση προς ούρηση. Παράλληλα, πολύ συχνά καταγράφηκε αθέλητη επέλευση
ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης, η οποία είναι ένδειξη υπνηλίας σε καταστάσεις
παθητικής δραστηριότητας που διευκολύνουν την εμφάνιση «μικροϋπνων»Τα προβλήματα του ύπνου είναι πιθανόν χαρακτηριστικά της προχωρημένης της
Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16
νόσου του Parkinson, δεδομένου ότι διαπιστώθηκε
μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με παρέλευση άνω των 2 ετών από τη διάγνωση. Οι άλλοι δύο
παράγοντες που επηρέασαν την ποιότητα του ύπνου
ήταν η ηλικία και η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία.
Παράρτημα Ι.
Το ερωτηματολόγιο διαταραχών ύπνου που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη.
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ,
ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΥΠΝΗΛΙΑΣ ΚΑΙ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ
Παρακαλώ συμπληρώστε με «χ» μια απάντηση
στην κάθε ερώτηση
1. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια της
παρουσίας του σε ένα δημόσιο χώρο (π.χ. κατά
τη διάρκεια μίας συνάντησης ή σε ένα εστιατόριο;)
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
2. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ μιλούσε σε κάποιον;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
3. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ ήταν συνεπιβάτης στο αυτοκίνητο ;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
4. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ παρακολουθούσε τηλεόραση ;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
5. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα πόσες φορές ο ασθενής ανέφερε πολύ ζωντανά ή τρομακτικά όνειρα;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
6. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα πόσες φορές ο ασθενής βίωσε δυσκολία να αποκοιμηθεί
το βράδυ;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
7. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα
και με τον συνοδό του, πόσες φορές αναφέρεται
ότι ο ασθενής μιλούσε ή έκανε κινήσεις κατά τη
διάρκεια του ύπνου του;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
8. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής βίωσε δυσκολία στο να διατηρήσει τον ύπνο
του, με αποτέλεσμα να ξυπνά μία ή περισσότερες φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας;
15
Π. Στάθης
16
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα
και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής
σηκώθηκε ώστε να ουρήσει;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής αναφέρει ότι αισθανόταν κράμπες ή αιμωδίες κατά τη διάρκεια του ύπνου με αποτέλεσμα να
αφυπνιστεί;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής αναφέρει ότι αισθανόταν κράμπες ή αιμωδίες που δυσκόλευαν την έλευση του ύπνου;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες
φορές ο ασθενής ξύπνησε με τρόμο ή δυσκολία
στην κίνηση;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
Κατά τη διάρκεια του τελευταίου ύπνου πόσες
φορές ο ασθενής αισθανόταν κουρασμένος και
νυσταγμένος μετά την πρωινή του αφύπνιση;
† Καμία φορά † 1-2 φορές † 3-4 φορές
† Περισσότερες από 5 φορές
Παρουσιάζει ο ασθενής επώδυνες ή όχι δυσκινησίες (δυστονίες) που εμποδίζουν τον νυχτερινό του ύπνο;
† Σπάνια † Μερικές φορές (λίγες φορές το μήνα)
† Συχνά (λίγες φορές την εβδομάδα) † Καθημερινά
Πώς αξιολογεί ο ασθενής σε γενικές γραμμές την
ποιότητα του νυχτερινού του ύπνου;
† Ικανοποιητική † Μέτρια † Κακή
Βιβλιογραφία
1. Tabrez S et al. A synopsis on the role of tyrosine
hydroxylase in Parkinson’s disease. CNS Neurol
Disord Drug Targets. 2012;11:395-409.
2. Park A, Stacy M., Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. J Neurol. 2009;256 Suppl 3:293-8.
3. Pahwa R etal. Practice Parameter: treatment of
Parkinson disease with motor fluctuations and
dyskinesia (an evidence-based review): report
of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology.
2006;66:983-95.
4. Sleep disorders and daytime sleepiness in Parkinson’s disease., Monderer R, Thorpy M., Curr
Neurol Neurosci Rep. 2009;9:173-80.
5. Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The night
time problems of Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 1988;11:512–519
6. Gjerstad MD, Wentzel-Larsen T, Aarsland D, Larsen JP. Insomnia in Parkinson’s disease: frequency
and progression over time. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2007;78:476–479
7. Chokroverty S. Sleep and degenerative neurologic
disorders Neurol Clin 1996;14:807–826.
8. Partinen M. Sleep disorder related to Parkinson’s
disease. J Neurol 1997;244(4, Suppl 1):S3–S6
9. Ondo WG, Vuong KD, Jankovic J. Exploring the
relationship between Parkinson disease and restless legs syndrome. Arch Neurol 2002;59:421–
424.
10. Juri C, Viviani P, Chana P. Features associated with
the development of non-motor manifestations
in Parkinson’s disease. Arq Neuropsiquiatr. 2008
Mar;66:22-5.
11. Happe S, Lüdemann P, Berger K; FAQT study
investigators. The association between disease severity and sleep-related problems in patients with Parkinson’s disease. Psychobiology.
2002;46:90-6.
Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16
REVIEW ARTICLE
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Κλινική σημασία και
θεραπευτική αντιμετώπιση με βαρύτητα στις νεότερες
ενδαγγειακές μεθόδους
Μιχαήλ Μαντατζής
Τμήμα Νευροακτινολογίας, Ακτινολογική Κλινική, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Αλεξανδρούπολη
Περίληψη
Η υπαραχνοειδής αιμορραγία (ΥΑ) αποτελεί μια ιδιαίτερη μορφή ενδοκρανιακής αιμορραγίας. Παρά το γεγονός ότι δεν εμπλέκει άμεσα λειτουργικές νευρικές δομές αφού η εξαγγείωση αίματος είναι εξωπαρεγχυματική, μπορεί να προκαλέσει σημαντικές νευρικές δυσλειτουργίες ή ακόμα και τον θάνατο, όταν είναι σοβαρή.
Αυτό κυρίως οφείλεται στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, η υπερ-ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος στην οξεία φάση και η πρόκληση σοβαρών επιπλοκών όπως ο αγγειόσπασμος και η υδροκεφαλία. Η κλινική βαρύτητα μιας ΥΑ και η πρόγνωσή της σχετίζεται αλλά όχι πάντα με την ποσότητα του εξαγγειούμενου αίματος. Στην μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων, οι μη-τραυματικές ΥΑ οφείλονται σε ρήξη
αρτηριακών ανευρυσμάτων. Η θεραπεία των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία είναι πολυδιάστατη και
αφορά τόσο την αντιμετώπιση του αιτίου αλλά και την αντιμετώπιση των πολλών σημαντικών συνεπειών της
αιμορραγίας. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει φαρμακευτικές αγωγές, χειρουργικές επεμβάσεις αλλά και νευροεπεμβατικές μεθόδους και γι’αυτό πρέπει να γίνεται από ομάδα ιατρών πολλών ειδικοτήτων. Ιδιαίτερα σημαντικός τα τελευταία χρόνια είναι ο ρόλος των επεμβατικών νευροακτινολόγων, αφού οι ενδαγγειακές τεχνικές αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής και στην αντιμετώπιση του αιτίου αλλά και των επιπλοκών της αιμορραγίας, όπως ο αγγειόσπασμος.
Λέξεις κλειδιά: Α.Ε.Ε, Υπαραχνοειδής Αιμορραγία, Αγγειοσπασμός, Εμβολισμός με σπειράματα
Subarachnoid Hemorrhage: Clinical relevance and
therapeutic management with focus on novel
endovascular procedures
Michael Mantantzis
Neurointerventional Laboratory, Department of Radiology, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis, Greece
Abstract
Subarachnoid hemorrhage is a specific form in the group of intracranial hemorrhages. Although it doesn’t
implicate directly functional neuronal structures since the extravasation of blood is extra-axial, it may cause
severe neurologic dysfunctionalities or even death. This is mostly due to the increase of intracranial pressure, the hyper-stimulation of sympathetic system in the acute phase and severe complications of SAH like
vasospasm and hydrocephalous. Clinical severity and prognosis of SAH is related, although not always,
with the amount of extravasated blood. In vast majority, non-traumatic SAH is related to rupture of intracranial aneurysms. Treatment of SAH is multimodal and implies the stabilization of the ruptured aneurysm
and treatment of its severe complications. This requires drug regimes, surgical operations and neurointerventional methods and should be undertaken from a multidisciplinary team. Interventional neuroradiologists have an important role recently, since endovascular techniques are nowadays first-line treatments in
the treatment of the primary cause but also for its complications like vasospasm.
Key words: Stroke, Subarachnoid hemorrhage, Vasospasm, Coil Embolization
Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23
17
Μιχαήλ Μαντατζής
18
Εισαγωγή:
Μία από τις σοβαρότερες κατηγορίες αιμορραγικών
ΑΕΕ είναι η υπαραχνοειδής αιμορραγία η οποία αποτελεί μαζί με την ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία τις
δύο βασικές κατηγορίες αιμορραγιών στον ενδοκράνιο χώρο 1. Εκδηλώνεται στο 1-7% επί του συνόλου
των ΑΕΕ2. Είναι επείγον ιατρικό περιστατικό και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο ή σε σημαντικού βαθμού αναπηρία, ακόμα και όταν αντιμετωπίζεται έγκαιρα. Περίπου οι μισοί ασθενείς καταλήγουν, 10-15%
εκ των οποίων πριν προλάβουν να γίνουν δέκτες ιατρικής μέριμνας 3, ενώ όσοι δεν καταλήγουν συχνά
εμφανίζουν νευρολογικές και γνωστικές διαταραχές 4.
Το άρθρο αυτό θα εστιάσει στις αυτόματες (μη τραυματικές) υπαραχνοειδείς αιμορραγίες που εκδηλώνονται συνηθέστερα στο πλαίσιο ραγέντων ενδοεγκεφαλικών ανευρυσμάτων, αναλύοντας τα απεικονιστικά ευρήματα, τις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές,
αλλά και τους προβληματισμούς σχετικά με την φαρμακευτική υποστήριξη.
Ανατομία:
Ως υπαραχνοειδής χώρος ορίζεται η κοιλότητα του
ΚΝΣ που περιέχεται μεταξύ της αραχνοειδούς και χοριοειδούς μήνιγγας. Καταλαμβάνεται από ιστό σπογγώδους σύστασης που αποτελείται από δοκίδες λεπτοφυούς συνδετικού ιστού και επικοινωνούντα κανάλια που περιέχουν εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και
διακρίνεται από μικρό εύρος, ιδιαίτερα στις επιφάνειες των ημισφαιρίων. Σε συγκεκριμένες ωστόσο ανατομικές περιοχές στη βάση του κρανίου, η αραχνοειδής μήνιγγα διαχωρίζεται από τη χοριοειδή από σχετικά μεγάλο εύρος υπαραχνοειδούς χώρου, σχηματίζοντας τις υπαραχνοειδείς δεξαμενές. Το ΕΝΥ, είναι
ένα άχρωμο υγρό το οποίο παράγεται στα χοριοειδή
πλέγματα και η βασική του λειτουργία εικάζεται ότι είναι η προστασία του εγκεφάλου από κακώσεις, αλλά
και η διατήρηση της αρτηριακής παροχής στον εγκέφαλο, μέσω μηχανισμών ρύθμισης της ενδοκράνιας
πίεσης 5. Όλα τα μεγάλα αρτηριακά στελέχη για την
αιμάτωση του εγκεφάλου και οι κύριοι κλάδοι αυτών
πορεύονται εντός του υπαραχνοειδούς χώρου, ως εκ
τούτου, σε περίπτωση ρήξης αρτηριακού κλάδου το
αίμα κατανέμεται κατά κύριο λόγο στον χώρο αυτόν
αναμιγνυόμενο με το ΕΝΥ, με αποτέλεσμα την δημιουργία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (ΥΑ).
Αιτιολογία αυτόματης υπαραχνοειδούς
αιμορραγίας
Η συντριπτική πλειοψηφία (85%) των αυτόματων ΥΑ
οφείλεται σε ρήξη ανευρύσματος, μιας δηλαδή διεύρυνσης του τοιχώματος των αρτηριών του εγκεφάλου,
συνηθέστερα σακοειδούς μορφολογίας. Τα ανευρύσματα δημιουργούνται πιθανότερα σε έδαφος ιδιαίτερων αιμοδυναμικών-ρεολογικών συνθηκών σε συνδυασμό ενδεχομένως και με κατασκευαστικά σφάλματα του αγγειακού τοιχώματος. Σε ένα ωστόσο ποσοστό
15-20% η ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) είναι αρνητική
. Στους μισούς από τους προαναφερόμενους ασθενείς
η αιμορραγία εντοπίζεται στους υπαραχνοειδείς χώρους
γύρω από τον μεσεγκέφαλο -περιμεσεγκεφαλική αιμορραγία- και η προέλευσή της είναι άγνωστη 3. Υπάρχει τέλος και ένας μικρός αριθμός ασθενών όπου οι μη
τραυματικές ΥΑ οφείλονται σε άλλου τύπου διαταραχές των αγγείων (όπως οι αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες στον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό), σε αιμορραγικές μετατροπές όγκων του ΚΝΣ, σε χρήση κοκαΐνης, σε
αιμοποιητικές διαταραχές (δρεπανοκυτταρική αναιμία,
συνήθως σε παιδιά) και σπανιότερα σε διαταραχές πήξης, αντιπηκτική αγωγή και υποφυσιακή αποπληξία 3, 6.
Η παρουσία ανευρυσμάτων στο εγκεφαλικό αρτηριακό δίκτυο παρατηρείται στο 1-2% του γενικού πληθυσμού, με αυξητικές τάσεις ανάλογα με την ηλικίαενώ φαίνεται να υπάρχει και γεωγραφική κατανομή
με σημαντικά αυξημένη συχνότητα σε συγκεκριμένα
μέρη του κόσμου, καθώς και διαφορές ανάλογα με
τη φυλή ή το φύλο 7. Πιθανόν τα περισσότερα εξ αυτών παραμένουν ασυμπτωματικά, ωστόσο όσα έχουν
διάμετρο 3-5mm έχουν αυξημένες πιθανότητες ρήξης. Τα σακκοειδή ανευρύσματα εντοπίζονται συχνότερα σε διχασμούς του αρτηριακού δικτύου του κύκλου του Willis, και σε ποσοστό 85% στην πρόσθια
κυκλοφορία. Κοινές εντοπίσεις αποτελούν: πρόσθια
αναστομωτική (33%), μέση εγκεφαλική (30%), οπίσθιο αναστομωτικό τμήμα της έσω καρωτίδας (25%)
και η βασική (10%) αρτηρίες. Καταστάσεις που συνδέονται με την παρουσία ανευρυσμάτων είναι η αθηροσκληρυντική νόσος (κυρίως διαχωριστικά ανευρύσματα), η ινομυώδης δυσπλασία, η πολυκυστική νόσος των νεφρών, αλλά και οι συστηματικές λοιμώξεις
(ενδοκαρδίτιδα) ή το ιστορικό τραύματος, όπου χαρακτηριστική είναι η παρουσία ανευρυσμάτων σε περιφερικές εντοπίσεις (μυκωτικά ανευρύσματα) 8.
6
Φυσική εξέλιξη της νόσου
Η υπαραχνοειδής αιμορραγία αποτελεί μία πολύ σοβαρή κατάσταση με μεγάλα ποσοστά θνητότητας και
νοσηρότητας. Σημαντικός παράγοντας για την τελική έκβαση της νόσου είναι η βαρύτητα της αρχικής κλινικής
σημειολογίας 7. Η βαρύτητα αυτή εκτιμάται με διάφορες
κλινικές κλίμακες, όπως η κλίμακα Hund and Hess ή η
World Federation of Neurological Surgeons - WFNSS).
Άλλες διαδεδομένες κλίμακες βαθμονόμησης είναι οι:
Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow Outcome Score
(GOS), Karnovsky Performance Scale (KPS) και η World
Federation of Neurological Surgeons Scale (WFNSS)
9, 10
. Σημαντικό επίσης στοιχείο για την έκβαση της νόσου είναι η επαναιμορραγία, η οποία συνοδεύεται από
εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση 7. Θα πρέπει να τονιστεί
ότι εκτός από την λειτουργική ικανότητα που μετράται
με τις περισσότερες από τις παραπάνω κλίμακες, ιδιαίτερη σημασία δίνεται τελευταία στις διαταραχές που
προκαλεί η ΥΑ στις ανώτερες πνευματικές λειτουργίες αλλά και στην ψυχική υγεία των ασθενών αυτών.
Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23
Υπαραχνοειδής αιμορραγία:
Κλινική σημασία και θεραπευτική αντιμετώπιση με βαρύτητα στις νεότερες ενδαγγειακές μεθόδους
Κλινική σημειολογία υπαραχνοειδούς
αιμορραγίας
Ένας από τους πιο κλασσικούς τρόπους εκδήλωσης της μη τραυματικής ΥΑ είναι η έντονη κεφαλαλγία, που πολλές φορές περιγράφεται από τους ασθενείς ως «χτύπημα στο κεφάλι» 11, ή «η εντονότερη
κεφαλαλγία που είχε ποτέ», η οποία εκδηλώνεται σε
διάστημα δευτερολέπτων ή λεπτών και συχνά αντανακλά ινιακά με σφύζοντα χαρακτήρα 12. Ένας στους
τρεις περίπου ασθενείς δεν εκδηλώνουν άλλα συμπτώματα εκτός της κεφαλαλγίας, ενώ οι υπόλοιποι
αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω εμέτων, επιληπτικών κρίσεων, ή σύγχυσης. Κατά την κλινική εξέταση
μπορεί να διαπιστωθεί ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης, κώμα, ακαμψία ή δυσκαμψία τραχήλου καθώς
και άλλα σημεία μηνιγγιτιδισμού, ενώ μονόπλευρη
μυδρίαση και απώλεια του αντανακλαστικού της κόρης μπορεί να αντιπροσωπεύει εκδήλωση εγκολεασμού, ως αποτέλεσμα της αυξανόμενης ενδοκράνιας
πίεσης (ΕΠ) 3, είτε άμεση πίεση του κοινού κινητικού
νεύρου σε ορισμένες εντοπίσεις (οπίσθια αναστομωτική – σηραγγώδης μοίρα). Στο πλαίσιο αύξησης της
ΕΠ, μπορεί επίσης να διαπιστωθεί ενδοφθάλμια αιμορραγία, ένα εύρημα που το συναντάμε σε πιο σοβαρές περιπτώσεις ΥΑ 13. Αν και γενικότερα είναι δύσκολο να προβλέψουμε το σημείο ή το αίτιο προέλευσης της αιμορραγίας από την συμπτωματολογία,
υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις που αυτό είναι εφικτό: ανωμαλίες του οφθαλμοκινητικού νευρού παραπέμπουν σε ρήξη από την οπίσθια αναστομωτική αρτηρία 3, ενώ οι διαταραχές της όρασης παραπέμπουν
σε παροοφθαλμικό ανεύρυσμα.
Η συνδυασμένη δράση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας και της αύξησης της ΕΠ προκαλεί υπερενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, με δύο
κυρίως μηχανισμούς: α) μέσω άμεσης επίδρασης στον
προμήκη και β) την τοπική απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών που εισέρχονται στην συστηματική κυκλοφορία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απότομη αύξηση της συστηματικής πίεσης, την πρόκληση καρδιακών αρρυθμιών (λόγω αύξησης των επιπέδων της αδρεναλίνης στο πλάσμα), την παρουσία διαταραχών στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (27%) 14, την
πρόκληση νευρογενούς πνευμονικού οιδήματος 15 ή
ακόμα και καρδιακής ανακοπής (3%) 2, 16.
Διάγνωση:
Η αρχική διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει
την ενδελεχή λήψη ιατρικού ιστορικού και τη διενέργεια κλινικής εξέτασης. Αν και η κλινική εξέταση δεν
μπορεί από μόνη της να θέσει τη διάγνωση, έχει σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό της κατάστασης του
ασθενούς, κάνοντας χρήση διαφόρων εργαλείων βαθμονόμησης (grading scales) με τελικό σκοπό την πρόβλεψη της πορείας της νόσου..
Στη σύγχρονη ιατρική πρακτική, η κλινική υπόνοια
υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι απαραίτητο να
Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23
τεκμηριώνεται απεικονιστικά. Η μέθοδος εκλογής είναι η Αξονική Τομογραφία (ΑΤ) χωρίς την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας, η οποία διακρίνεται από πολύ υψηλά ποσοστά ευαισθησίας, ιδιαίτερα κατά την πρώτη μέρα από την έναρξη της αιμορραγίας (95%) και που συγκριτικά με την Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ) διατηρεί το πλεονέκτημα της άμεσης
και σχετικά εύκολης πρόσβασης. Το αίμα στους υπαραχνοειδείς χώρους λαμβάνει υπέρπυκνη απεικόνιση, ιδιαίτερα σε θέσεις πλησίον ενός ραγέντος ανευρύσματος. Η πυκνότητα της ωστόσο ελαττώνεται σταδιακά, με αποτέλεσμα μια βδομάδα περίπου μετά το
συμβάν να καθίσταται σχεδόν ισόπυκνη με τη φαιά
ουσία, ελαττώνοντας παράλληλα και τη διαγνωστική ευκρίνεια. Σ’ αυτό το χρονικό σημείο η ευαισθησία της ΑΤ είναι ήδη πολύ χαμηλή (<50%) και η ΜΤ
είναι περισσότερο κατατοπιστική 3. Για την εκτίμηση
της βαρύτητας της ΥΑ απεικονιστικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κλίμακα Fisher Scale (FS). Αν και μερικές φορές η ΥΑ στην οξεία φάση μπορεί να διαλάθει
με τη χρήση των κλασσικών ακολουθιών (SE-T2WI),
η ευαισθησία της ΜΤ είναι εξαιρετική όταν χρησιμοποιούνται ακολουθίες FLAIR ή Τ2* gradient echo. Το
μαγνητικό σήμα που αποδίδουν τα αιμορραγικά στοιχεία είναι αποτέλεσμα μιας περίπλοκης διαδραστικής
σχέσης μεταξύ παραγόντων όπως ο αιματοκρίτης, η
περιεκτικότητα σε οξυγόνο, ο τύπος της αιμοσφαιρίνης, η χημική κατάσταση των ιόντων Fe, το pH του
ιστού που περιβάλλει την αιμορραγία, το πρωτεϊνικό
περιεχόμενο του σχηματιζόμενου θρόμβου και τέλος
της ακεραιότητας της κυτταρικής μεμβράνης 8. Η περαιτέρω ωστόσο ανάλυση των μεταβολών σήματος
της ΥΑ στην ΜΤ δεν αποτελεί αντικείμενο του παρόντος συγγράματος.
Στην περίπτωση που η αρχική ΑΤ είναι αρνητική, η
διαγνωστική προσέγγιση επεκτείνεται με τη διενέργεια
οσφυονωτιαίας παρακέντησης (ΟΝΠ), η οποία μπορεί να αναδείξει ευρήματα αιμορραγίας σε ποσοστό
3%. Για τον λόγο αυτό η ΟΝΠ θεωρείται απαραίτητη εάν η ΑΤ είναι αρνητική για αιμορραγία 3. Υπάρχουν ωστόσο βιβλιογραφικές αναφορές που υποστηρίζουν ότι η συνδυασμένη χρήση ΑΤ χωρίς σκιαγραφική ουσία και CT-αγγειογραφίας, μπορεί να αποκλείσει το ενδεχόμενο ΥΑ με ποσοστά ευαισθησίας μεγαλύτερα από 99% 17.
Αφού γίνει η διάγνωση της ΥΑ, απαραίτητη είναι η
διερεύνηση του αιτίου προέλευσης. Στην περίπτωση
που με βάση την ΑΤ θεωρηθεί πιθανή η υποκείμενη
ανερυσματική νόσος, η διαγνωστική διερεύνηση πρέπει να ολοκληρωθεί είτε με CT ή MR-αγγειογραφία,
είτε με τη διενέργεια ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας (DSA). Σκοπός είναι η διερεύνηση παρουσίας ανευρύσματος, ενώ παράλληλα η DSA διαθέτει το
πολύ μεγάλο συγκριτικό πλεονέκτημα για δυνατότητα άμεσης ενδοαγγειακής θεραπευτικής παρέμβασης
3, 4
, η διαθεσιμότητά της ωστόσο είναι χαμηλή ακόμα
και για την διαγνωστική DSA ενώ για την ενδαγγεια-
19
Μιχαήλ Μαντατζής
20
κή αντιμετώπιση απαιτείται επιπλέον κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό και άμεσα διαθέσιμα υλικά.
Θεραπεία:
Η ανευρυσματική ΥΑ αποτελεί επείγον ιατρικό περιστατικό που εκτός από το ΚΝΣ μπορεί να έχει καταστροφικές επιπτώσεις και σε πολλά άλλα όργανα. Η
πορεία της νόσου μπορεί να έχει μεγάλη διάρκεια και
σημαντικές δευτερογενείς εγκεφαλικές βλάβες μπορεί να εκδηλωθούν, λόγω του φαινομένου της όψιμης εγκεφαλικής ισχαιμίας (delayed cerebral ischemia
– DCI). Οι συστηματικές επιπλοκές που αφορούν στο
καρδιαγγειακό σύστημα, το αναπνευστικό αλλά και τη
νεφρική λειτουργία εκδηλώνονται συχνά και περιπλέκουν περαιτέρω την κατάσταση της DCI 18. Οι ασθενείς κατά κύριο λόγω νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), λόγω της επιβλαβούς δράσης της αιμορραγίας αλλά και της αυξημένης πιθανότητας για επαναιμορραγία και ανάπτυξης υδροκεφαλίας που αντιμετωπίζουν. Η ομάδα θεραπευτικής
αντιμετώπισης είναι πολυδιάστατη και περιλαμβάνει
νευροχειρουργούς, (νευρο) εντατικολόγους, (νευρο)
αναισθησιολόγους και επεμβατικούς νευροακτινολόγους 18. Οι κατευθυντήριες όμως οδηγίες για την διαχείριση τέτοιων περιστατικών είναι λίγες και διακρίνονται από χαμηλής ποιότητας δεδομένα, με αποτέλεσμα να ακολουθούνται διαφορετικοί τρόποι αντιμετώπισης 18. Όλοι ωστόσο εστιάζουν στην σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς τόσο πριν όσο και
μετά την επέμβαση, καθώς και στην κατά το δυνατόν
άμεση αποκατάσταση του ραγέντος ανευρύσματος .
Η σταθεροποίηση του ασθενούς αποτελεί βασική
προτεραιότητα. Όσοι έχουν ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης μπορεί κατά περίπτωση να διασωληνωθούν
και να υποστηριχτούν από μηχανικό αερισμό. Τα ζωτικά σημεία και η κλίμακα Γλασκώβης αξιολογούνται
συνεχώς. Η σίτιση είναι προτιμότερο να γίνεται μέσω
στοματο- ή ρινο-γαστρικού καθετήρα. Αναλγησία παρέχεται μέσω λιγότερο κατασταλτικών σκευασμάτων
όπως η κωδεΐνη, επιτρέποντας καλύτερη αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης, ενώ η πρόληψη της εν
τω βάθει φλεβοθρόμβωσης γίνεται με την εφαρμογή
πιεστικών καλτσών ή/και διαλείπουσας εφαρμογής
πνευματικής πίεσης στις γάμπες. Βενζοδιαζεπίνες χορηγούνται όπου κρίνεται απαραίτητο, για τον προσδιορισμό του ισοζυγίου υγρών τοποθετείται καθετήρας Folley, ενώ αντιεμετική αγωγή παρέχεται μόνο
σε ασθενείς σε εγρήγορση. Η προφυλακτική χρήση
φαινυτοΐνης για την πρόληψη επιληπτικών σπασμών
αντενδείκνυται γιατί πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει
ότι μπορεί να επιδεινώσει το τελικό αποτέλεσμα 19.
Στην περίπτωση που ο ασθενής εκδηλώσει επεισόδιο επιληπτικού σπασμού μπορούν να χορηγηθούν
άλλοι αντιεπιληπτικοί παράγοντες, για χρονικό διάστημα 3-6 μηνών. Οι καρδιοπνευμονικές εκδηλώσεις
επιπλέκουν συχνά την ήδη επιβαρυμένη κατάσταση
του ασθενούς. Για το λόγο αυτό προτείνεται εκτίμη-
ση της καρδιακής λειτουργίας ως σημείο αναφοράς,
με τη λήψη καρδιακών ενζύμων, ΗΚΓ και ηχοκαρδιογραφήματος, ιδιαίτερα σε ασθενείς με βεβαρυμμένο
ιστορικό 18. Σε σημαντικό αριθμό ασθενών με ΥΑ παρουσιάζεται πρόβλημα στη ρύθμιση του ενδοαγγειακού όγκου, με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται υποογκαιμία, η οποία συνδέεται με φτωχά τελικά αποτελέσματα 20. Η αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου
από την άλλη μεριά δεν δείχνει να παρέχει οφέλη ως
προς την αγγείωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος ή
την αντιμετώπιση του αγγειόσπασμου, ενώ συγχρόνως συνδέεται με επιπλοκές όπως η ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος 21, 22. Συνεπώς, η ευογκαιμία πρέπει να επιδιώκεται καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας, ακόμα και αν έχει εκδηλωθεί πνευμονικό οίδημα,
με τη χρήση ισοτονικών διαλυμάτων 18.. Η υπονατριαιμία είναι η πιο κοινή ηλεκτρολυτική διαταραχή που
εμφανίζουν οι συγκεκριμένοι ασθενείς (30-50%) και
απαιτεί εγρήγορση για την αποφυγή και την ενδεχόμενη αντιμετώπισή της. Χρήσιμα προς αυτή την κατεύθυνση έχουν αποδειχτεί τα ηπίως υπέρτονα διαλύματα, η άμεση έναρξη αγωγής με υδροκορτιζόνη
και η αποφυγή της υποογκαιμίας 18. Τέλος θα πρέπει
να δίνεται προσοχή στη ρύθμιση αρκετών άλλων παραμέτρων όπως είναι το επίπεδο γλυκόζης αίματος 23,
ο πυρετός στο πλαίσιο συστηματικής φλεγμονώδους
αντίδρασης 24 που μπορεί να έχουν σχέση με την έκβαση της ΥΑ επηρεάζοντας τις επιπλοκές αυτής όπως
είναι ο αγγειόσπασμος.
Η όψιμη νευρολογική εκτροπή (delayed neurological
deterioration – DND) παρατηρείται συχνά σε ασθενείς
με ΥΑ και αφορά στην κλινική επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης του σταθεροποιημένου ασθενούς,
η οποία ωστόσο δεν οφείλεται σε νέα αιμορραγία από
το ραγέν ανεύρυσμα. Συνήθη αίτια είναι η DCI, ο αγγειόσπασμος, η ανάπτυξη υδροκεφαλίας, το εγκεφαλικό οίδημα, η πυρεξία, οι επιληπτικές κρίσεις και οι
ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Η DCI και ο αγγειόσπασμος είναι τα πλέον συχνά και παρουσιάζονται συνήθως μετά την 3η μέρα από την ρήξη του ανευρύσματος. Για το λόγο αυτό κρίνεται σημαντική η παρακολούθηση της νευρολογικής κατάστασης με σκοπό την
άμεση εντόπιση οποιασδήποτε επιδείνωσης, η οποία
πραγματοποιείται καλύτερα σε τμήματα ΜΕΘ, αν είναι εφικτό από εξειδικευμένο για την περίσταση προσωπικό18. Η χορήγηση νιμοδιπίνης μετά την ΥΑ έχει
συνδεθεί με βελτίωση του τελικού αποτελέσματος, πιθανόν εμποδίζοντας την εκδήλωση DCI 25. Στην διάγνωση της DND κεντρικό ρόλο έχει η απεικόνιση, αξιοποιώντας το ευάριθμο οπλοστάσιο που διαθέτει: διακράνιος υπέρηχος (TCD), DSA, CT-angiography και
perfusion CT (CTP), όλα αποτελούν πολύ σημαντικά
εργαλεία για την ανάδειξη του αιτίου της νευρολογικής επιδείνωσης 18. Στη θεραπεία της DND που οφείλεται σε DCI, βασικό ρόλο έχει η διαχείριση αιμοδυναμικών παραγόντων, ενώ μπορεί να φανούν χρήσιμες και ενδαγγειακές θεραπευτικές μέθοδοι. Σε ασθε-
Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23
Υπαραχνοειδής αιμορραγία:
Κλινική σημασία και θεραπευτική αντιμετώπιση με βαρύτητα στις νεότερες ενδαγγειακές μεθόδους
νείς των οποίων τα ανευρύσματα έχουν αντιμετωπισθεί, αυτό γίνεται με την διατήρηση ευογκαιμίας, την
αποφυγή αιμοδιάλυσης, την αύξηση της αρτηριακής
πίεσης 23 και τη χρήση ινότροπων, εάν η αύξηση της
ΑΠ δεν έχει από μόνη της αποτελέσματα. Εάν ωστόσο δεν έχει γίνει ο αποκλεισμός του ανευρύσματος, η
αύξηση της ΑΠ σε περίπτωση εκδήλωσης DCI πρέπει
να γίνει με προσοχή, λαμβάνοντας υπόψη τα οφέλη
αλλά και τους κινδύνους 18. Ενδοαγγειακές θεραπείες με την μέθοδο έγχυσης αγγειοδιασταλτικών ουσιών ή αγγειοπλαστικής μπορούν να βοηθήσουν στην
αναστροφή της DCI που προκαλείται από αγγειόσπασμο, ιδιαίτερα αν οι αιμοδυναμικές παρεμβάσεις αποδειχτούν αναποτελεσματικές 18.
Οι ενδοαγγειακές τεχνικές δεν περιορίζονται απλά
στην αντιμετώπιση της DCI. Από κοινού με τις χειρουργικές μεθόδους, έχουν πολύ σημαντικό ρόλο στην θεραπευτική προσέγγιση και στον αποκλεισμό του ανευρύσματος. Ο κίνδυνος νέας αιμορραγίας του ήδη ραγέντος ανευρύσματος είναι αρκετά μεγάλος. Αν και
δεν είναι εφικτός ο εξατομικευμένος προσδιορισμός
των ασθενών που θα επαναιμορραγήσουν, το ποσοστό αυτό ανέρχεται έως και 40% για τις 4 βδομάδες
που ακολουθούν το αρχικό συμβάν και συνοδεύεται
από φτωχή πρόγνωση 3. Για τον λόγο αυτό αποκτάει
ιδιαίτερη σημασία ο κατά το δυνατόν άμεσος αποκλεισμός του ανευρύσματος, ο οποίος μπορεί να γίνει είτε
χειρουργικά (clipping), είτε ενδοαγγειακά (coiling) 3. Η
χειρουργική παρέμβαση προϋποθέτει κρανιοτομή για
τον εντοπισμό του ανευρύσματος, την οποία ακολουθεί η τοποθέτηση clips στον αυχένα του. Η ενδοαγγειακή εναλλακτική πραγματοποιείται αφού γίνει η είσοδος ειδικού καθετήρα στην κοινή μηριαία αρτηρία και
προωθηθεί μέσω της αορτής στις αρτηρίες αιμάτωσης
του εγκεφάλου (καρωτίδες και σπονδυλικές αρτηρίες).
Όταν ο μικρο-καθετήρας τοποθετηθεί εντός του ανευρύσματος πραγματοποιείται η «ανάπτυξη» των ελασμάτων (coil) και ο σταδιακός αποκλεισμός του ανευρύσματος μέσω της πλήρωσής του με coil, αλλά και
τον επακόλουθο σχηματισμό θρόμβου εντός αυτού
(εικόνα 1). Η βέλτιστη θεραπευτική επιλογή διαμορφώνεται ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος του
ανευρύσματος, την κλινική κατάσταση του ασθενούς
Εικόνα 1. Ασθενής με υπαραχνοειδή αιμορραγία
που εντοπίζεται κυρίως στην υπερεφιππιακή δεξαμενή. Η ψηφιακή αγγειογραφία αναδεικνύει ανεύρυσμα
της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. Επιτυχής εμβολισμός μετά την χρήση μπαλονιού προστασίας
Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23
και τυπικά λαμβάνεται από εξειδικευμένη ομάδα νευροχειρουργών, επεμβατικών νευροακτινολόγων και
άλλων ιατρικών ειδικοτήτων. Ανευρύσματα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και των κλάδων της έχουν
πολύ εύκολη χειρουργική προσπέλαση ενώ πολλές
φορές προκύπτουν τεχνικές δυσκολίες για την ενδαγγειακή αντιμετώπιση και για το λόγο αυτό αντιμετωπίζονται συνήθως χειρουργικά. Τα ανευρύσματα της
βασικής αρτηρίας και της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας δύσκολα προσεγγίζονται χειρουργικά και η ενδοαγγειακή αντιμετώπιση είναι προτιμότερη 26. Η μελέτη ορόσημο για την αντιμετώπιση της ΥΑ πραγματοποιήθηκε προ 10 ετίας συγκρίνοντας τα αποτελέσματα της ενδαγγειακής και χειρουργικής θεραπείας.
Η πολυκεντρική αυτή μελέτη αυτή (the International
Subarachnoid Aneurysm Trial – ISAT 27), κατέληξε στο
συμπέρασμα πως η πιθανότητα θανάτου ή εξάρτησης στις καθημερινές δραστηριότητες είναι μικρότερη στην περίπτωση θεραπείας με coiling, καθιστώντας τον εμβολισμό ως πρώτη επιλογή στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων, σε κέντρα που υπάρχουν
αμφότερες οι μέθοδοι. Το κύριο μειονέκτημα της θεραπείας αυτής είναι η συγκριτικά αυξημένη συχνότητα υποτροπής του ανευρύσματος σε σχέση με τη χειρουργική θεραπεία, γεγονός για το οποίο οι συγκεκριμένοι ασθενείς τίθενται σε πρόγραμμα τακτικών επανελέγχων με DSA ή άλλες τεχνικές 28. Παρά την πιθανότητα ανάγκης νέας θεραπείας πάντως, η ενδαγγειακή αντιμετώπιση παραμένει πρωταρχική μέθοδος
και η χειρουργική θεραπεία επιλέγεται στις περιπτώσεις που ο εμβολισμός θεωρείται δυσχερής ή ανέφικτος. Η δυνατότητα ενός κέντρου να αντιμετωπίζει τη
νόσο με όλες τις διαθέσιμες θεραπευτικές μεθόδους
είναι ιδιαίτερα σημαντική αφού σε πολλές περιπτώσεις είναι απαραίτητο να εφαρμόζονται αμφότερες οι
τεχνικές( εικόνα 2), ή να συνδυάζονται.
Οι τεχνικοί περιορισμοί των ενδαγγειακών μεθόδων, καθιστούν αρκετές υποκατηγορίες ανευρυσμάτων ακατάλληλες για την τεχνική. Ομολογουμένως,
ο αριθμός των ανευρυσμάτων που ήταν δύσκολο να
εμβολιστούν αρχικά ήταν αρκετά μεγάλος και για τον
λόγο αυτό νέες ενδαγγειακές τεχνικές αναπτύχθηκαν
ώστε να στις μέρες μας να είναι δυνατή η ενδαγγειακή αντιμετώπιση των περισσότερων ανευρυσμάτων.
Επανάσταση σ’αυτόν τον τομέα υπήρξε η τεχνική που
εισήχθηκε από τον J. Morret το 1997 με την χρήση
μπαλονιού προστασίας κατά τη διάρκεια του εμβολισμού29. Με την τεχνική αυτή, έγινε δυνατός ο εμβολισμός μεγάλου αριθμού ανευρυσμάτων με ευρύ αυχένα και κίνδυνο εξόδου των σπειραμάτων στον αυλό
του μητρικού αγγείου (εικόνα 2).
Τελευταία έχουν αναπτυχθεί νέα υλικά, όπως είναι
τα stent με πολύ πυκνό πλέγμα (flow diverters), που
επιτρέπουν μεν την διέλευση του αίματος διαμέσου
αυτών αλλά με πολύ αργή ροή ώστε να επιτυγχάνονται συνθήκες θρόμβωσης σε περιοχές που το αίμα
δεν μπορεί να διοχετευθεί αλλού 30. Τέτοιες συνθήκες
21
Μιχαήλ Μαντατζής
22
Εικόνα 3. Η χρήση του μπαλονιού στην προστασία του μητρικού αγγείου. Στην εικ. 2α διαπιστώνεται προβολή μιας σπείρας ενδοαυλικά. Μετά την διάταση του μπαλονιού προστασίας (2β) διαπιστώνεται
συγκράτηση της σπείρας εντός του σάκου (2γ)
κά νευρολογικά προβλήματα και έχει στις περισσότερες περιπτώσεις κακή πρόγνωση. Η αντιμετώπιση της
ιδιαίτερης αυτής μορφής ΑΕΕ απαιτεί αφ’ενός υποστηρηκτική θεραπεία με ρύθμιση αρκετών παραμέτρων
και αφετέρου την όσο το δυνατόν νωρίτερα αντιμετώπιση της υπεύθυνης βλάβης που συνήθως αφορά
αρτηριακό ανεύρυσμα για τον αποκλεισμό του από
την συστηματική κυκλοφορία. Η συνεργατική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών από όλες τις εμπλεκόμενες ιατρικές ειδικότητες είναι απαραίτητη για την επίτευξη καλύτερης έκβασης.
Εικόνα 2. Ασθενής που εισήλθε με υπαραχνοειδή
αιμορραγία στη Νευροχειρουργική Κλινική. Κατά
τον αγγειογραφικό έλεγχο διαπιστώθηκε η παρουσία 2 ανευρυσμάτων σε κατοπτρική θέση (mirror
aneurysm) στο οπίσθιο αναστομωτικό τμήμα της έσω
καρωτίδας αρτηρίας αμφοτερόπλευρα. Ως υπεύθυνο, λόγω κατανομής της αιμορραγίας θεωρήθηκε αυτό της ΔΕ πλευράς και αντιμετωπίστηκε οξέως
με χειρουργική επέμβαση. Σε δεύτερο χρόνο αντιμετωπίστηκε επιτυχώς ενδαγγειακά το δεύτερο ανεύρυσμα. Σε επανεξέταση μετά από 1 χρόνο διαπιστώνεται επιτυχής αποκλεισμός αμφότερων των ανευρυσμάτων
υπάρχουν στον σάκο ενός ανευρύσματος, όχι όμως
και σε αρτηριακούς κλάδους που τυχόν επικαλύπτονται από το stent και παραμένουν βατοί. Όμοιας φιλοσοφίας είναι και ειδικά πλέγματα, παρόμοιας περίπου κατασκευής που όμως τοποθετούνται εντός του
σάκου31. Τα υλικά αυτά πάντως δεν επιτυγχάνουν άμεσο αποκλεισμό του ανευρύσματος και έχουν περισσότερο θέση στην αντιμετώπιση των μη ραγέντων ανευρυσμάτων και η χρήση τους στην οξεία φάση μιας αιμορραγίας είναι περιορισμένη και υπό προϋποθέσεις.
Συμπερασματικά, η υπαραχνοειδής αιμορραγία αποτελεί μία μορφή ΑΕΕ, που παρόλο που δεν εμπλέκει
άμεσα το εγκεφαλικό παρέγχυμα, προκαλεί σημαντι-
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. de Lucas EM, Sanchez E, Gutierrez A, et al. CT
protocol for acute stroke: Tips and tricks for general radiologists. Radiographics 2008;28:167387.
2. Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: An updated
systematic review of epidemiological studies.
Stroke 2005;36:2773-80.
3. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid
haemorrhage. Lancet 2007;369:306-18.
4. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med
2006;354:387-96.
5. Saladin KS. Anatomy & physiology: The unity
of form and function. New York: McGraw-Hill;
2012;1136.
6. Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF. Subarachnoid
hemorrhage without detectable aneurysm. A
review of the causes. Stroke 1993;24:1403-9.
7. Connolly ES,Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR,
et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A guideline
for healthcare professionals from the american
heart Association/american stroke association.
Stroke 2012;43:1711-37.
8. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic
radiology. Philadelphia, Pa. ; London: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; 2012;1420,
40.
9. Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorΝευρολογία 22: 4-2013, 17-23
Υπαραχνοειδής αιμορραγία:
Κλινική σημασία και θεραπευτική αντιμετώπιση με βαρύτητα στις νεότερες ενδαγγειακές μεθόδους
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
rhage grading scales: A systematic review. Neurocrit Care 2005;2:110-8.
Cavanagh SJ, Gordon VL. Grading scales used in
the management of aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: A critical review. J Neurosci Nurs
2002;34:288-95.
Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, et al. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the
emergency department with acute headache. J
Emerg Nurs 2009;35:e43-71.
Morgenstern LB, Luna-Gonzales H, Huber JC,Jr,
et al. Worst headache and subarachnoid hemorrhage: Prospective, modern computed tomography and spinal fluid analysis. Ann Emerg Med
1998;32:297-304.
McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of terson’s syndrome: Frequency
and prognosis after subarachnoid haemorrhage.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:491-3.
Chatterjee S. ECG changes in subarachnoid haemorrhage: A synopsis. Neth Heart J
2011;19:31-4.
Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogenic
pulmonary edema. Crit Care 2012;16:212.
Banki NM, Kopelnik A, Dae MW, et al. Acute
neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage. Circulation 2005;112:3314-9.
McCormack RF, Hutson A. Can computed tomography angiography of the brain replace lumbar puncture in the evaluation of acute-onset
headache after a negative noncontrast cranial
computed tomography scan? Acad Emerg Med
2010;17:444-51.
Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J,3rd,
et al. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
Recommendations from the neurocritical care
society’s multidisciplinary consensus conference.
Neurocrit Care 2011;15:211-40.
Naidech AM, Kreiter KT, Janjua N, et al. Phenytoin
exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage.
Stroke 2005;36:583-7.
Wijdicks EF, Vermeulen M, ten Haaf JA, et al.
Volume depletion and natriuresis in patients with
a ruptured intracranial aneurysm. Ann Neurol
1985;18:211-6.
Lennihan L, Mayer SA, Fink ME, et al. Effect of
hypervolemic therapy on cerebral blood flow after subarachnoid hemorrhage : A randomized
Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23
controlled trial. Stroke 2000;31:383-91.
22. Egge A, Waterloo K, Sjoholm H, et al. Prophylactic hyperdynamic postoperative fluid therapy
after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
A clinical, prospective, randomized, controlled
study. Neurosurgery 2001;49:593,605; discussion
605-6.
23. Pasternak JJ, McGregor DG, Schroeder DR, et al.
Hyperglycemia in patients undergoing cerebral
aneurysm surgery: Its association with long-term
gross neurologic and neuropsychological function. Mayo Clin Proc 2008;83:406-17.
24. Tam AK, Ilodigwe D, Mocco J, et al. Impact of
systemic inflammatory response syndrome on
vasospasm, cerebral infarction, and outcome
after subarachnoid hemorrhage: Exploratory
analysis of CONSCIOUS-1 database. Neurocrit
Care 2010;13:182-9.
25. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL, et al.
Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2008.
26. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International
subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143
patients with ruptured intracranial aneurysms:
A randomised comparison of effects on survival,
dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and
aneurysm occlusion. Lancet 2005;366:809-17.
27. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. International
subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143
patients with ruptured intracranial aneurysms:
A randomised trial. Lancet 2002;360:1267-74.
28. Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, et al. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients
randomized by coiling or clipping in the international subarachnoid aneurysm trial (ISAT). Stroke
2007;38:1538-44.
29. Moret J, Cognard C, Weill A, et al. Reconstruction
technic in the treatment of wide-neck intracranial
aneurysms. long-term angiographic and clinical results. apropos of 56 cases. J Neuroradiol
1997;24:30-44.
30. Wong GK, Kwan MC, Ng RY, et al. Flow diverters
for treatment of intracranial aneurysms: Current
status and ongoing clinical trials. J Clin Neurosci
2011;18:737-40.
31. Pierot L, Liebig T, Sychra V, et al. Intrasaccular
flow-disruption treatment of intracranial aneurysms: Preliminary results of a multicenter clinical
study. AJNR Am J Neuroradiol 2012;33:1232-8.
23
24
REVIEW ARTICLE
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου
στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών
Αντώνιος Κερασνούδης, Καλλιόπη Πιταροκοίλη, Χρήστος Κρόγιας
Νευρολογική Κλινική, Νοσοκομείου St. Josef, Πανεπιστήμιο Ruhr, Bochum, Γερμανία
Περίληψη
Η διάγνωστική ταξινόμηση των αυτοάνοσων νευροπαθειών βασίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις στη συνεκτίμηση του ιστορικού, της κλινικής πορείας και κατανομής των νευρολογικών ελλειμμάτων, αλλά και των
ευρημάτων του παρακλινικού ελέγχου (νευροφυσιολογικές, αιματολογικές εξετάσεις). Σε περιπτώσεις όμως
με άτυπα κλινικά και νευροφυσιολογικά ευρήματα, απαιτείται συχνά η διεύρυνση του διαγνωστικού αλγορίθμου, με εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και βιοψία του γαστροκνημίου νεύρου.
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στο διαγνωστικό αλγόριθμο των πολυνευροπαθειών παραμένει από
βιβλιογραφικής άποψης ακόμη ασαφής. Η ολοένα αυξανόμενη ανάγκη για ολοκληρωμένη προσέγγιση στις
παθήσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος (λειτουργική και δομική), οδήγησε στην ανάπτυξη νεότερων
απεικονιστικών μεθόδων, μεταξύ των οποίων μείζονα ρόλο κατέχει η υψίσυχνη υπερηχογραφία (> 12 MΗz).
Οι βιβλιογραφικές αναφορές γύρω από τις παθολογικές υπερηχογραφικές αλλοιώσεις σε αυτοάνοσες νευροπάθειες αυξάνονται συνεχώς, ενώ η μελέτη της συσχέτισης τους με τα κλινικά και νευροφυσιολογικά ευρήματα αύξησε το κλινικό ενδιαφέρον των νευρολόγων γύρω από τη μέθοδο αυτή.
Στόχος της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης αποτελεί η παρουσίαση των παθολογικών υπερηχογραφικών αλλοιώσεων των συχνότερων κλινικά αυτοάνοσων νευροπαθειών, αλλά και η πρόταση ενός διαγνωστικού αλγορίθμου υπερηχογραφικής εξέτασης τους.
Λέξεις ευρετηρίου: αυτοάνοσες νευροπάθειες, νευρομυϊκός υπέρηχος, σύνδρομο Guillain-Barré, χρόνια φλεγμονώδης
απομυελινωτική πολυριζονευρίτιδα, πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια
The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic
of the immune-mediated neuropathies
Antonios Kerasnoudis, Κalliopi Pitarokoili, Christos Krogias
Neurological Derpartment, St. Josef Hospital, Ruhr University, Bochum Germany
Abstract
Ιn typical cases, the differential diagnosis of the immune-mediated neuropathies is based on the evaluation
of the patient’s history, the time course and distribution pattern of the neurological semiology and the
findings of the paraclinical diagnostic (nerve conduction studies and blood testing). In cases though with
atypical clinical presentation, an extended diagnostic workup, including cerebrospinal fluid examination
and nerve biopsy, may be needed.
The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic workup of polyneuropathies remains in the literature less well defined. The need for a holistic approach to peripheral nerve disease (functional and
structural) led to the development of new imaging techniques, among which neuromuscular ultrasound
has a major role. While the amount of ultrasound studies on immune-mediated neuropathies continously
grows, the correlation of ultrasound with clinical and neurphysiological findings increased the interest of
neurologists for this method.
Aim of this review is to provide a timely update on the ultrasound findings of the most common immunemediated neuropathies and to propose a possible diagnostic algorithm of the ultrasound examination.
Key words: immune-mediated neuropathies, neuromuscular ultrasound, Guillain-Barré syndrome, chronic inflamamatory demyelinating polyneuropathy, multifocal motor neuropathy
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών
Εισαγωγή
Η υπερηχογραφία των ενδοκράνιων και εξωκράνιων εγκεφαλικών αγγείων απέκτησε τα τελευταία 30
χρόνια σημαντική θέση στη διαγνωστική προσέγγιση
του ασθενούς με αγγειακές βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η ανάπτυξη ωστόσο τα τελευταία
χρόνια της υψίσυχνης υπερηχογραφίας (> 12MHz),
έδωσε στο νευρολόγο τη δυνατότητα λεπτομερούς
μελέτης των δομών του περιφερικού νευρικού συστήματος (ΠΝΣ). Οι πρώτες περιγραφές παθολογικών
υπερηχογραφικών ευρημάτων στο ΠΝΣ δημοσιεύθηκαν το 1985 από τους Solbiati και συν., οι οποίοι
κατέγραψαν τις αλλοιώσεις του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου σε πτωματικά ανατομικά παρασκευάσματα (1). Το 1988, οι Fornage και Rifkin παρουσίασαν για πρώτη φορά τα υπερηχογραφικά ευρήματα
του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα, ανοίγοντας
ουσιαστικά το δρόμο σε μια καινοτόμο διαγνωστική
προσέγγιση στις μονονευροπάθειες (2). Τη τεχνολογική πρόοδο των υπερηχογραφικών συσκευών ακολούθησε πληθώρα δημοσιεύσεων γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα των κλινικά πιο συχνών μονονευροπαθειών (σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, νευροπάθεια του ωλενίου, κερκιδικού ή περονιαίου νεύρου) με απώτερο στόχο την αποσαφήνιση
της αιτίας τους (3-8)
Με βάση τις υπάρχουσες επιδημιολογικές μελέτες,
οι πολυνευροπάθειες εμφανίζονται περίπου στο 2%
του γενικού πληθυσμού (9,10), ενώ σε νευρομυϊκά
κέντρα αναφοράς το 6-13% των ασθενών πάσχει από
περιφερική νόσο αυτοάνοσης αιτιολογίας (11,12). Η
διάγνωση και αιτιολογική ταξινόμηση των αυτοάνοσων πολυνευροπαθειών βασίζεται στις τυπικές περιπτώσεις, στη συνεκτίμηση του ιστορικού, της κλινικής πορείας και κατανομής των νευρολογικών ελλειμμάτων (κινητικά ή/και αισθητικά ελλείματα με/
χωρίς συμμετοχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος) και των παρακλινικών ευρημάτων (νευροφυσιολογικός και αιματολογικός έλεγχος). Στις περιπτώσεις όμως με άτυπη κλινική εικόνα, απαιτείται συχνά
η διεύρυνση του διαγνωστικού αλγορίθμου με εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και βιοψία του γαστροκνημίου νεύρου.
Η ανάπτυξη της υψίσυχνης υπερηχογραφίας
(>12MHz) προσέφερε στο νευρολόγο μία εναλλακτική μέθοδο εκτίμησης των δομικών βλαβών του
ΠΝΣ. Παρόλο που ο ρόλος του νευρομυϊκού υπέρηχου στη διαγνωστική των πολυνευροπαθειών παραμένει από βιλιογραφικής άποψης ακόμη ασαφής,
ένας σημαντικός αριθμός αναφορών γύρω από τα
παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα των αυτοάνοσων νευροπαθειών έχει δημοσιευτεί τα τελευταία
χρόνια (13,14).
Στόχος της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης αποτελεί η παρουσίαση των υπερηχογραφικών
ευρημάτων των συχνότερων κλινικά αυτοάνοσων πολυνευροπαθειών, αλλά και η πρόταση ενός διαγνω-
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
στικού αλγορίθμου υπερηχογραφικής εξέτασης τους.
Γιατί χρειαζόμαστε το νευρομυϊκό υπέρηχο
στη διαγνωστική των αυτοάνοσων
πολυνευροπαθειών;
Οι πολυνευροπάθειες εμφανίζουν ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον όχι μόνο λόγω της σημαντικής συχνότητας εμφάνισης τους και της ποικίλους αιτιολογίας
τους, αλλά και εξαιτίας της ποικιλομορφίας της νευρολογικής σημειολογίας που τις συνοδεύει. Το κλινικό ενδιαφέρον αυξάνεται ακόμα περισσότερο στην
περίπτωση των αυτοάνοσων νευροπαθειών, καθώς η
έγκαιρη και ακριβής διάγνωση επηρεάζει άμεσα την
κλινική πορεία και πρόγνωση της νόσου (15).
Μείζον διαγνωστικό εργαλείο στην εκτίμηση της βαρύτητας, αλλά και του τύπου της περιφερικής νευρικής νόσου (αξονική ή απομυελινωτική βλάβη) αποτελεί ο νευροφυσιολογικός έλεγχος. Ωστόσο, συχνές είναι οι περιπτώσεις στην κλινική πράξη όπου ο
έλεγχος αυτός δεν δύναται να αποκαλύψει τα χαρακτηριστικά για κάθε αυτοάνοση νόσο ευρήματα (π.χ.
μπλοκ αγωγιμότητας), κυρίως λόγω της δυσχερούς
συνεργασίας του ασθενούς στα επώδυνα ερεθίσματα ή εξαιτίας ανατομικών δυσκολιών κατά την προσπάθεια άμεσης ηλεκτρικής διέγερσης των νεύρων
(π.χ. κεντρομελικά τμήματα των νεύρων, υπερκείμενο οίδημα ή πλούσιος λιπώδης ιστός). Επιπλέον,
ο επηρεασμός των αποτελεσμάτων της νευρογραφίας από τη θερμοκρασία του σώματος, αλλά και του
περιβάλλοντος χώρου, καθιστά συχνά δύσκολη την
αξιόπιστη επανάληψη των μετρήσεων μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων και κατά συνέπεια την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς και της ανταπόκρισης του στη χορηγούμενη ανοσολογική θεραπεία.
Στην περίπτωση των αυτοάνοσων νευροπαθειών
o ανοσολογικός καταρράκτης οδηγεί σε μία καταρχήν δομική βλάβη του ΠΝΣ (συνήθως απομυελίνωση, σπανιότερα αξονική βλάβη), η οποία κατά την
πορεία της νόσου εξελίσσεται σε νευροφυσιολογική
διαταραχή. Κατά συνέπεια, για την έγκαιρη και ολοκληρωμένη εκτίμηση της βαρύτητας της περιφερικής
νευρικής βλάβης, απαιτείται ο συνδυασμός απεικονιστικών και νευροφυσιολογικών μελετών. Οι πρώτες απεικονιστικές περιγραφές παθολογικών δομικών
αλλοιώσεων των περιφερικών νεύρων σε αυτοάνοσες νευροπάθειες έγιναν με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας (MRI) (16-21). Η δυσκολία ωστόσο πρακτικής εφαρμογής της μεθόδου (εκτεταμένος χρόνος
εξέτασης όλων των περιφερικών νεύρων, δυσκολία πρόσβασης σε συσκευές υψηλής ανάλυσης > 3
Τesla, υψηλό κόστος εξέτασης), αλλά και η συνεχής
τεχνολογική εξέλιξη των υπερηχογραφικών συσκευών, οδήγησε στην καθιέρωση του νευρομυικού υπέρηχου ως μεθόδου εκλογής κατά τη δομική μελέτη
του ΠΝΣ. Ανάμεσα στα πλεονεκτήματα της μεθόδου
συγκαταλέγονται η δυνατότητα λεπτομερούς μελέτης
ακόμη και μικρών περιφερικών νεύρων (π.χ. επιπο-
25
Αντώνιος Κερασνούδης
26
λής κλάδος του κερκιδικού νεύρου, ραχιαίος δερματικός κλάδος του ωλενίου νεύρου), η λήψη σημαντικών πληροφοριών γύρω από τις δομικές βλάβες των
νεύρων μέσω εκτίμησης της ηχογένειας τους, η ταχύτητα και η πρακτικότητα της εξέτασης (διάρκεια περίπου 30 λεπτά, δυνατότητα πραγματοποίησης παρά
την κλίνη του ασθενούς, ευκολία μελέτης όλης της
ανατομικής πορείας του περιφερικού νεύρου), η επαναληψιμότητα της και η έλλειψη γνωστών περενεργειών. Tέλος, λαμβάνοντας υπόψιν ότι η εξέταση είναι εντελώς ανώδυνη, αποτελεί μία ευέλικτη μέθοδο εξέτασης ειδικιών κατηγοριών ασθενών, όπως οι
ηλικιωμένοι με γνωστά δυσαισθητικά συμπτώματα
των άκρων και τα παιδιά.
Υπερηχογραφικός αλγόριθμος εξέτασης του
ΠΝΣ
Ο νευρομυϊκός υπέρηχος απαιτεί τη χρήση υπερηχογραφικών πομπών υψηλής συχνότητας (συνήθως > 12 MHz). Οι βασικές αρχές της υπερηχογραφικής μελέτης του ΠΝΣ παρουσιάστηκαν εκτενώς
σε προγενέστερο άρθρο των συγγραφέων (22). Συνοπτικά, τα περιφερικά νεύρα παρουσιάζουν από
υπερηχογραφικής άποψης σωληνοειδή ηχοδομή με
εναλλαγή υποηχογενών (νευρικές ίνες) και υπερηχογενών ζωνών (περινεύριο) κατά τις επιμήκεις τομές
(longitudinal scan), ενώ στις εγκάρσιες τομές (axial
scan) το νεύρα δίνουν την εντύπωση κυψελωτών
σχηματισμών (Εικόνα 1).
Κατά την υπερηχογραφική εκτίμηση του ασθενούς
με περιφερική νευρική νόσο στόχοι του νευρολόγου
είναι: 1) η ανίχνευση παθολογικών δομικών αλλοιώσεων των νεύρων ή του βραχιονίου πλέγματος, 2)
η αποκάλυψη της μορφολογίας, αλλά και της ανατο-
Εικόνα 1
Τίτλος: Yπερηχογραφία ενός φυσιολογικού μέσου
νεύρου
Υπότιτλος: Eγκάρσια (A) και επιμήκης (Β) υπερηχογραφική τομή ενός φυσιολογικού μέσου νεύρου στο ύψος
της μεσότητας του βραχίονα. Η εικόνα Α απεικονίζει
τη χαρακτηριστική ηχογενή δομή (δίκην «κυψελωτού
σχηματισμού») του νεύρου αλλά και το φυσιολογικό
εμβαδό του στη συγκεκριμένη ανατομική θέση ( cross
sectional area = 0.12cm2). Στην εικόνα Β απεικονίζεται
η φυσιολογική σωληνοειδής ηχογένεια του νεύρου,
με εναλλαγή υπερηχογενών (περινεύριο και επινεύριο)
και υποηχογενών (νευρικές ίνες) ζωνών (Εικόνες από
το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)
μικής κατανομής των αλλοιώσεων αυτών (αλλοίωσεις εστιακού ή διάχυτου τύπου), 3) η ποσοτικοποίηση των ευρημάτων αυτών, με σκοπό την παρακολούθηση τους (follow-up) σε βάθος χρόνου.
Κατά την υπερηχογραφική μελέτη των πολυνευροπαθειών χρήσιμη είναι η εξέταση των κλινικά πιο
σημαντικών δομών του ΠΝΣ όπως του μέσου, ωλενίου, κερκιδικού, περονιαίου, κνημιαίου, γαστροκνήμιου νεύρου, σε όσο το δυνατόν πιο εκτενές τμήμα της ανατομικής τους πορείας. Eπιπλεόν χρήσιμες
πληροφορίες μπορεί να αντληθούν από την εκτίμηση του βραχιονίου πλέγματος στην υπερκλείδια,
υποκλείδια, μασχαλιαία χώρα και στο ανατομικό
διάστημα μεταξύ του προσθίου και μέσου σκαληνού μυός. Η εξέταση μπορεί να συμπληρωθεί από
τη μελέτη της έκφυσης των αυχενικών ριζών Α6-Α8
στο σημείο εξόδου τους από το αντίστοιχο σπονδυλικό σώμα, με στόχο την ανίχνευση μονο- ή πολυριζονευρίτιδας. Εξίσου σημαντική, είναι η υπερηχογραφική μελέτη των κεντρομελικών και περιφερικών
μυών, με σκοπό τη μέτρηση της μυϊκής τους μάζας
(ανίχνευση πιθανής ατροφίας), αλλά και της εκούσιας ή αυτόματης κινητικότητας τους (motion mode
technique, M-mode), για την διαπίστωση πιθανών
δεσμιδώσεων.
Κατά την εξέταση των παραπάνω δομών του ΠΝΣ
χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες μπορούν να
αντληθούν από τη μέτρηση 1) του εμβαδού του νεύρου ή του βραχιονίου πλέγματος (cross sectional
area, CSA = περιοχή εντός της υπερηχογενούς ζώνης, που αντιστοιχεί στο επινεύριο, Εικόνα 1), 2) της
ηχογένειας τους, 3) του μεγέθους και της συμμετρίας κατανομής των επιμέρους ινών του νεύρου, 4)
του πάχους του επινευρίου και 5) του πλήθους των
αγγείων και της αιμάτωσης του νεύρου.
Ποσοτικοποίηση των υπερηχογραφικών
ευρημάτων
Η ποσοτικοποίηση των υπερηχογραφικών ευρημάτων στοχεύει όχι μόνο στην αντικειμενοποίηση
τους, αλλά και στη δυνατότητα σύγκρισης των αποτελεσμάτων αυτών μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων ή μεταξύ του ίδιου εργαστηρίου, κατά την παρακολούθηση της κλινικής πορείας μίας αυτοάνοσης νευροπάθειας (follow-up studies).
Το πρώτο σημαντικό βήμα προς αυτή την κατευθυνση αυτή έγινε με τη δημοσίευση των φυσιολογικών τιμών του εμβαδού των περισσοτέρων περιφερικών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματος
(cross sectional area) σε ανατομικές θέσεις με ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον (π.χ. καρπιαίος σωλήνας για το μέσο, αγκώνας για το ωλένιο, σπιροειδής αύλακα για το κερκιδικό νεύρο κτλ) (Πίνακας 1)
(23-29). Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει ωστόσο το γεγονός, ότι οι πρώτες απεικονιστικές μελέτες
με μαγνητική τομογραφία σε αυτοάνοσες νευροπάθειες, αποκάλυψαν την εμφάνιση εστιακών υπερΝευρολογία 22: 4-2013, 24-38
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών
27
Πίνακας 1
Tίτλος: Σύνοψη των δημοσιευμένων μελετών γύρω από τις φυσιολογικές τιμές του εμβαδού των περιφερικών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματος
Yπότιτλος: Με “ Χ ” σημειώνονται τα νεύρα που μελετήθηκαν, ενώ με “ - “ σημειώνονται τα νεύρα που δε
συμπεριληφθήκαν στη μελέτη.
Ασθενείς
(n)
Μέσο
νεύρο
Ωλένιο
νεύρο
Kερκιδικό
νεύρο
Βραχιόνιο
πλέγμα ή
αυχενικές
ρίζες
Ισχιακό
νεύρο
Περονιαίο
νεύρο
Κνημιαίο
νεύρο
Γαστροκνήμιο
νεύρο
Cartwright et
al. 2008
60
x
x
x
x
x
x
x
x
Haun et. al.
2009
32
-
-
-
x
-
-
-
-
Haun et al.
2010
33
-
-
-
x
-
-
-
-
Won et al.
2012
95
-
-
-
x
-
-
-
-
Yalcin et al.
2012
13
-
x
-
-
-
-
-
-
Kerasnoudis
et al. 2013a
75
x
x
x
x
-
x
x
x
Cartwright et
al. 2013
50
x
x
x
-
x
x
x
x
Kerasnoudis
et al. 2013b
36
-
x
-
-
-
-
-
-
Won et al.
2013
97
x
x
x
-
-
-
-
-
Bathala et al.
2013b
100
-
x
-
-
-
-
-
-
Συγγραφείς
τροφιών των περιφερικών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματος. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των αλλοιώσεων αυτών ήταν η εμφάνιση έντονης μεταβολής του εμβαδού του νεύρου κατά την ανατομική του πορεία (16-21). Η ποσοτικοποίηση της μεταβολής αυτής και ο καθορισμός των φυσιολογικών τιμών αποτέλεσε για πολλά χρόνια τη σημαντικότερη πρόκληση του νευρομυϊκού υπέρηχου
στην κλινικη πράξη.
Το παραπάνω κλινικό πρόβλημα απλοποιήθηκε
με τη δημοσίευση μίας σειράς καινούριων μετρήσεων από δύο ανεξάρτητες ερευνητικές ομάδες: 1) η
“intranerve cross sectional area variability“ (δείκτης
μέτρησης της μεταβολής του εμβαδού ενός νεύρου
κατά την ανατομική του πορεία), που ορίζεται ως:
το μέγιστο / το ελάχιστο εμβαδό ενός νεύρου (30)
2) η “internerve cross sectional area variability”
(δείκτης μέτρησης της μεταβολής του εμβαδού μεταξύ διαφορετικών νεύρων σε έναν ασθενή), που
ορίζεται ως: η μέγιστη παρατηρούμενη intranerve
cross sectional area variability / ελάχιστη παρατηρούμενη intranerve cross sectional area variability
σε έναν ασθενή (30) 3) “side to side difference ratio
of the intranerve cross sectional area variability”
(δείκτης πλαγίωσης της μεταβολής του εμβαδού
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
ενός συγκεκριμένου νεύρου) που ορίζεται ως: η
πλευρά του σώματος με τη μέγιστη παρατηρούμενη intranerve cross sectional area variability / η
πλευρά του σώματος με την ελάχιστη παρατηρούμενη intranerve cross sectional area variability σε
ένα νεύρο (31) 4) intraplexus cross sectional area
variability (δείκτης μέτρησης της μεταβολής του εμβαδού του βραχιονίου πλέγματος) οριζόμενος ως:
μέγιστο / ελάχιστο εμβαδό του βραχιονίου πλέγματος (28) (Εικόνα 2)
Oι παραπάνω μετρήσεις έδωσαν τη δυνατότητα
στους ερευνητές να διαφοροδιαγνώσουν την εστιακή (υψηλές τιμές intranerve cross sectional area
variability) από τη διάχυτη υπερτροφία (χαμηλές τιμές intranerve cross sectional area variability) των
περιφερικών νεύρων, την πλαγίωση (υψηλές τιμές
side to side difference ratio of the intranerve cross
sectional area variability) από τη συμμετρία των αλλοιώσεων (χαμηλές τιμές side to side difference ratio
of the intranerve cross sectional area variability) και
την εστιακή (υψηλές τιμές intraplexus cross sectional
area variability) από την διάχυτη υπετροφία του βραχιονίου πλέγματος (χαμηλές τιμές intraplexus cross
sectional area variability) σε ομάδες ασθενών με αυτοάνοσες νευροπάθειες (30,31).
Αντώνιος Κερασνούδης
28
Εικόνα 2
Τίτλος: Σχηματική απεικόνιση της μεταβλητότητας του
μεγέθους ενός νεύρου (intranerve cross sectional area
variability) κατά την ανατομική του πορεία.
Υπότιτλος: Η ιntranerve CSA variability υπολογίζεται ως
το μέγιστο / ελάχιστο εμβαδό ενός νεύρου κατά την ανατομική του πορεία. Mε βάση το μαθηματικό αυτό λόγο
μπορούν να διαφοροδιαγνωσθούν υπερηχογραφικά οι
ακόλουθες περιπτώσεις: 1) φυσιολογικό περιφερικό νεύρο: σε αυτή την περίπτωση τόσο οι απόλυτες τιμές του
εμβαδού ανά θέση (Α, Β) είναι εντός των φυσιολογικών
ορίων, όσο και η ιntranerve CSA variability = Α / Β (ή
Β / Α) à 1, 2) περιφερικό νεύρο με εμφάνιση εστιακής
υπερτροφίας: σε αυτή την περίπτωση το νεύρο όχι μόνο
εμφανίζει στη θέση B παθολογική αύξηση του εμβαδού
του, αλλά και η ιntranerve CSA variability = Β / Α >>>
1. 3) περιφερικό νεύρο με εμφάνιση διάχυτης υπερτροφίας: σε αυτή την περίπτωση ενώ το νεύρο εμφανίζει
στις θέσεις Α και B παθολογική αύξηση του εμβαδού
του, η ιntranerve CSA variability = Α / Β (ή Β / Α) à 1.
Yπερηχογραφικά ευρήματα των
αυτοάνοσων νευροπαθειών
Xρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική
πολυνευροπάθεια (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP)
Η χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια (CIDP) είναι μια επίκτητος φλεγμονώδης διαταραχή του ΠΝΣ αυτοάνοσης αιτιολογίας. Ο
επιπολασμός της υπολογίζεται σε περίπου 0,5 περιστατικά ανά 100.000 παιδιά και 1 - 2 περιστατικά ανά
100.000 ενήλικες (32,33). Από κλινικής άποψης χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση προοδευτικής ή υποτροπιάζουσας νευρολογικής σημειολογίας, που συμπεριλαμβάνει συνήθως συμμετρική μυϊκή αδυναμία
(τόσο στους κεντρομελικούς, όσο και στους περιφερικούς μύς), διαταραχές αισθητικότητας, αισθητική αταξία και εξάλειψη ή μειωση των τενόντιων αντανακλάσεων. Ανάμεσα στα χαρακτηριστικά παρακλινικά ευρηματα συγκαταλέγονται ο λευκωματοκυτταρικός διχασμός στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, οι απομυελινω-
τικού τύπου αλλοιώσεις στο νευροφυσιολογικό έλεγχο και η ανίχνευση σχηματισμών δίκην «κρεμμυδιού»
(οnion bulb formation) στη βιοψία του γαστροκνημίου νεύρου, ως αποτέλεσμα των επαναλαμβανόμενων
επεισοδίων απομυελίνωσης, επαναμυελίνωσης (15).
Οι συχνότερα εφαρμοζόμενες θεραπείες της CIDP είναι η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης, η πλασμαφαίρεση, η χορήγηση κορτικοστεροειδών από το
στόμα ή παρεντερικά και ανά περίπτωση η ανοσοκοκατασταλτική θεραπεία.
Η πρώτη περιγραφή παθολογικών υπερηχογραφικών ευρήματων σε ασθενή με CIDP έγινε από τους
Taniguchi και συν. (34). Στο συγκεκριμένο ασθενή οι
συγγραφείς διέγνωσαν υπερηχογραφικά υπερτροφία
του βραχιονίου πλέγματος αμφοτερόπλευρα και εστιακή υπερτροφία των περιφερικών νεύρων σε διάφορα
σημεία της ανατομικής τους πορείας. Η υπερτροφία
αυτή αξιολογήθηκε από τους συγγραφείς ως αποτέλεσμα των επαναλαμβανομένων επεισοδίων απομυελίνωσης- επαναμυελίνωσης που παρατηρούνται στα
πλαίσια της νόσου. Παρόμοια ευρήματα είχαν αναφερθεί έως τότε μόνο σε απεικονιστικές μελέτες της νόσου με μαγνητική τομογραφία (16-21). Μετά από αυτή
την αρχική δημοσίευση, περάσαν αρκετά χρόνια μέχρι
να εμφανιστεί η πρώτη συστηματική υπερηχογραφική
μελέτη ασθενών με CIDP. Το 2004 οι Matsuoka και
συν. κατέγραψαν σε 9 από τους 13 ασθενείς με CIDP,
υπερτροφία των αυχενικών ριζών Α5-Α8, ένα εύρημα
που φαίνεται να συσχετίζεται με τα αυξημένα επίπεδα
λευκώματος στο ΕΝΥ (35). Παρόμοια ευρήματα υπερτροφίας του βραχιονίου πλέγματος περιγράφηκαν σε
αναφορές περιστατικών κατά τα επόμενα έτη (36-39).
Σε πρόσφατη μελέτη 48 ασθενών με CIDP αποκαλύφθηκε ότι η εν λόγω νόσος προκαλεί κυρίως εστιακού τύπου υπερτροφίες, με ιδιαίτερη προτίμηση στο
ωλένιο, κερκιδικό και γαστροκνήμιο νεύρο, αλλά και
το βραχιόνιο πλέγμα (40) (Eικόνα 3). Στην ίδια μελέτη, διαπιστώθηκε επιπλέον ότι τόσο ο υπερηχογραφικός, όσο και ο νευροφυσιολογικός έλεγχος δεν εμφάνιζαν στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με την κλινική αναπηρία των ασθενών με CIDP.
Μία εξίσου σημαντική πτυχή στο τομέα της υπερηχογραφίας της CIDP, είναι η πιθανή χρήση της μεθόδου για τον εντοπισμό ανατομικών σημείων με μπλοκ
αγωγιμότητας. Ο εντοπισμός ενός μπλοκ αγωγιμότητας κατά τον νευροφυσιολογικό έλεγχο συχνά εμφανίζει δυσκολίες, από τη μία πλευρά διότι ενδέχεται να
σχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου, ενώ από
την άλλη λόγω της συχνής εντόπισης του σε κεντρομελικά τμημάτα των νεύρων, στο βραχιόνιο πλέγμα ή
στο επίπεδο των αυχενικών ριζών. Σε δυο βιλιογραφικές αναφορές αναφέρθηκε απόλυτη ταύτιση μεταξύ
των θέσεων υπερηχογραφικής ανίχνευσης της υπερτροφίας και του μπλοκ αγωγιμότητας στο νευροφυσιολογικό έλεγχο (41,42). Αν και η παραπάνω παρατήρηση φαίνεται να είναι μια πολλά υποσχόμενη ερευνητική εξέλιξη, αξίζει να σημειωθεί ότι δύο μεταγενέ-
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών
Εικόνα 3
Τίτλος: Υπερηχογραφική διαφοροδιάγνωση του οιδήματος, από τη χρόνια υπερτροφία του νεύρου σε ασθενείς με CIDP
Υπότιτλος:
Εγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) τομή του μέσου νεύρου
στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα σε ασθενή με
CIDP στο στάδιο της οξείας νευρολογικής επιδείνωσης.
Τόσο η εικόνα Α όσο και η Β απεικονίζουν τη πλήρη
απώλεια της φυσιολογικής ηχογενούς δομής του νεύρου (για σύγκριση αντιπαραβολή με εικόνα 1), με καταγραφή υπερηχογενών (οξύ οίδημα) και υποηχογενών
(ισχαιμική βλάβη) ζωνών.
Εγκάρσια (C) και επιμήκης (D) τομή του μέσου νεύρου
στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα σε ασθενή με χρόνια CIDP χωρίς οξεία νευρολογική επιδείνωση. Τόσο η
εικόνα C όσο και η D απεικονίζουν τη παθολογική μεν
διεύρυνση του εμβαδού του νεύρου στην εν λόγω ανατομική θέση, με διατήρηση ωστόσο της φυσιολογικής
ηχογενούς δομής του, ως ένδειξη χρόνιας υπερτροφίας του (hypertrophic nerve remodelling).
(Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)
στερες συστηματικές μελέτες απέτυχαν να επιβεβαιώσουν αυτή τη συσχέτιση (40, 43).
Τελευταία εξέλιξη στην υπερηχογραφία της CIDP είναι η εξέταση της αιμάτωσης περιφερικών νεύρων. Σε
σχετική μελέτη διαπιστώθηκε ότι είναι δυνατή η ανίχνευση υπεραιμίας ενός η περισσοτέρων νεύρων στο
50% των ασθενών, ένα εύρημα που εμφάνισε στατιστική συσχέτιση τόσο με τη δραστηριότητα της νόσου, όσο και με το επίπεδο λευκώματος στο ΕΝΥ των
ασθενών (44).
Σύνδρομο Guillain-Barré (GBS)
H oξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευρίτιδα (Guillain-Barré-Syndrome, GBS) εμφανίζεται
σε 0.6 - 4 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ετησίως
και είναι η πιο κοινή αιτία οξείας μη-τραυματικής κινητικής αναπηρίας στον κόσμο (45). Η διάγνωση της νόσου τίθεται ύστερα από συνεκτίμηση της τυπικής κλινικής εικόνας, (με την εμφάνιση συμμετρικά εξελισ-
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
σόμενης αδυναμίας των άκρων, με συμμετοχή ή όχι
των κρανιακών νεύρων ή των αναπνευστικών μυών)
και των ευρημάτων απομυελίνωσης στο νευροφυσιολογικό έλεγχο. Ο χαρακτηριστικός λευκωματοκυτταρικός διαχωρισμός στο ENY εμφανίζεται μόνο στο
50% των ασθενών κατά τη 1η εβδομάδα και στο 70%
των ασθενών κατά τη 3η εβδομάδα της νόσου (46).
Δύο συστηματικές μελέτες έχουν γίνει γύρω από τα
υπερηχογραφικά ευρήματα του GBS. Οι Zaidman και
συν. δημοσίευσαν πρώτοι τα ευρήματα της υπερηχογραφίας των άνω άκρων 17 ασθενών με GBS κατά το
1ο μήνα από την έναρξη της νευρολογικής σημειολογίας (43). Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή τόσο το μέσο,
όσο και το ωλένιο νεύρο εμφάνισαν εστιακές υπερτροφίες σε διάφορα σημεία της ανατομικής τους πορείας. Στη μελέτη αυτή, δε διαπιστώθηκε στατιστικώς
σημαντική συσχέτιση μεταξύ των υπερηχογραφικών
και των νευροφυσιολογικών ευρημάτων. Παρόμοια
ευρήματα αναφέρθηκαν και σε μία μεταγενέστερη βιβλιογραφική αναφορά (47). Σε πρόσφατη μελέτη 42
ασθενών με γνωστό σύνδρομο GBS διαπιστώθηκαν
κυρίως εστιακού τύπου αλλοιώσεις του μέσου, ωλενίου, κερκιδικού και κνημιαίου νεύρου, αλλά και του
βραχιονίου πλέγματος (48) (Eικόνα 4). Στην ίδια με-
Εικόνα 4
Τίτλος: Υπερηχογραφία του μέσου νεύρου και του βραχιονίου πλέγματος σε ασθενή με γνωστό GBS
Υπότιτλος:
Eγκάρσια απεικόνιση του μέσου νεύρου στο ύψος της
μεσότητας του βραχίονα (Α) και του βραχιονίου πλέγματος στην υπερκλείδια χώρα (Β). Και στις δύο εικόνες καταγράφεται παθολογική διεύρυνση του εμβαδού με διατήρηση της φυσιολογικής ηχογένειας, ως ένδειξη υπερτροφίας του νεύρου (hypertrophic nerve remodelling).
Το εύρημα αυτό αξιολογείται στη συγκεριμένη περίπτωση ως υπολειμματική δομική βλάβη (residuum) μετά
την υποχώρηση της οξείας ανοσολογικής αντίδρασης.
(Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)
29
Αντώνιος Κερασνούδης
30
Πίνακας 2
Tίτλος: Σύνοψη των δημοσιευμένων μελετών γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα των πιο συχνών αυτοάνοσων νευροπαθειών
Yπότιτλος: Ανά μελέτη, σημειώνονται με “ Χ ” τα νεύρα τα οποία εμφάνισαν παθολογικές αλλοιώσεις, με “ Ν ” τα νεύρα
που εμφάνισαν φυσιολογικά ευρήματα και με “ – “ τα νεύρα τα οποία δε συμπεριληφθήκαν στη μελέτη.
Ασθενείς
(n)
Ομάδα
ελέγχου
(n)
Μέσο
νεύρο
Ωλένιο
νεύρο
Kερκιδικό
νεύρο
Βραχιόνιο
πλέγμα ή
αυχενικές
ρίζες
Ισχιακό
νεύρο
Μηριαίο
νεύρο
Περονιαίο
νεύρο
Κνημιαίο
νεύρο
Γαστροκνήμιο
νεύρο
Taniguchi et
al. 2000
1
-
x
x
-
-
x
χ
-
-
-
Matsuoka et
al. 2004
13
35
-
-
-
x
-
-
-
-
-
Granata et.
al. 2009
1
-
x
x
-
-
-
-
-
-
-
Imamura et
al. 2009
1
-
x
-
-
-
-
-
-
-
-
Zaidman et
al. 2009
36
90
x
x
-
-
-
-
-
-
-
Rajabally et
al. 2011
14
14
x
-
-
-
-
-
-
-
-
Padua et al.
2012
2
63
x
x
-
-
-
-
x
-
N
Kerasnoudis
et al. 2012a
4
30
x
x
-
-
-
-
x
-
-
Kerasnoudis
et al. 2012b
1
30
x
x
-
x
-
-
x
x
-
Jang et al.
2012
1
-
x
x
-
-
-
-
x
x
-
Kerasnoudis
et al. 2013a
48
75
x
x
χ
χ
-
-
x
x
χ
Kerasnoudis
et al. 2013b
34
74
x
x
x
x
-
-
x
x
x
Goedee et
al, 2013
11
-
x
x
N
-
-
-
x
x
-
Zaidman et
al. 2009
17
90
x
x
-
-
-
-
-
-
-
Almeida et
al. 2012
1
-
x
x
-
-
-
-
x
x
-
Kerasnoudis
et al. 2012
2
30
x
N
-
-
-
-
x
-
-
Kerasnoudis
et al. 2013
42
75
x
x
x
x
-
-
Ν
x
N
Βeekman et
al. 2004
21
20
x
x
x
x
-
-
-
-
-
Padua et al.
2012
2
63
x
x
-
-
-
-
x
-
-
Συγγραφείς
CIDP
GBS
ΜΜΝ
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών
31
Ασθενείς
(n)
Ομάδα
ελέγχου
(n)
Μέσο
νεύρο
Ωλένιο
νεύρο
Kερκιδικό
νεύρο
Βραχιόνιο
πλέγμα ή
αυχενικές
ρίζες
Ισχιακό
νεύρο
Μηριαίο
νεύρο
Περονιαίο
νεύρο
Κνημιαίο
νεύρο
Γαστροκνήμιο
νεύρο
Κerasnoudis
et al. 2012
1
-
x
N
N
N
-
-
-
-
-
Kerasnoudis
et al. 2013
10
80
x
x
N
N
-
-
N
x
N
Scheidl et
al. 2012
2
-
x
x
-
-
-
-
x
-
-
Kerasnoudis
et al. 2012
1
-
x
x
N
N
-
-
N
N
N
Yanik et al.
2011
1
-
x
x
-
-
-
-
-
-
-
Luccheta et
al. 2011
8
-
x
x
-
-
-
-
x
N
-
2
63
x
x
-
-
-
-
x
-
-
Nodera et
al. 2006
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ito et al.
2007
11
35
-
-
-
-
-
-
-
x
-
15
30
x
x
N
-
-
-
N
N
-
Συγγραφείς
MADSAM
POEMS
anti-ΜΑG
Padua et al.
2012
Vasculitis
Chemotherapy induced
Βriani et al.
2012
λέτη συγκρίθηκε η χρησιμότητα της υπερηχογραφίας
και του νευροφυσιολογικού ελέγχου στην μέτρηση
της αναπηρίας των ασθενών. Με βάση τα παραπάνω
αποτελέσματα, καμία από τις δύο μεθόδους δεν εμφάνισε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με το βαθμό
αναπηρίας, καταγεγραμμένο με τη χρήση MRC Sum
Score (49) , Rasch-built Overall Disability Scale (50)
και Rasch-built fatigue severity scale (51).
Yπερηχογραφική διαφοροδιάγνωση της
CIDP από το GBS
To GBS και η CIDP αποτελούν τις συχνότερες πολυριζονευρίτιδες αυτοάνοσης αιτιολογίας στην κλινική
πράξη. Από κλινικής άποψης, το GBS χαρακτηρίζεται
από τη μονοφασική εμφάνιση συμπτωμάτων και σημείων οξείας πολυριζονευρίτιδας, ενώ η τυπική CIDP
συνήθως εμφανίζει προοδευτική εξέλιξη, με διακυμάνσεις της νευρολογικής σημειολογίας (πολυφασική νόσος) μέσα σε μία χρονική περίοδο που είναι με-
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
γαλύτερη των 8 εβδομάδων. Επιδημιολογικές μελέτες ωστόσο έδειξαν ότι στο 16% των περιπτώσεων η
CIDP μπορεί να εμφανιστεί οξέως και μιμούμενη μονοφασική νόσο. Σε αυτή την περίπτωση η νόσος χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κινητικών και αισθητικών ελλειμμάτων, που μπορεί να εκδηλωθούν σε
χρονικό διάστημα < 8 εβδομάδων και να μιμηθούν
την κλινική εικόνα του GBS (52). Ομοίως, 8-16% των
ασθενών με GBS ενδέχεται να εμφανίσουν κατά την
οξεία φάση παροδική νευρολογική επιδείνωση μετά
την έναρξη της ανοσολογικής θεραπείας (treatment
related fluctuations) (52).
Λαμβάνοντας υπόψιν τα παραπάνω δεδομένα, προκύπτει το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα διάκρισης
της oξείας CIDP από το GBS κατά τις πρώτες εβδομάδες εκδήλωσης της νόσου (χρονικό διάστημα < 8
εβδομάδων). Με βάση πρόσφατες κλινικές και νευροφυσιολογικές μελέτες, σημαντικό ρόλο στην επίλυση αυτού του κλινικού προβλήματος μπορούν να
Αντώνιος Κερασνούδης
32
παίξουν στοιχεία του ιστορικού, όπως η εμφάνιση αισθητικής αταξίας, η συμμετοχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος ή οι προηγηθείσες της νόσου λοιμώξεις (52,53). Σύμφωνα με τις ίδιες μελέτες, τα κλασικά
νευροφυσιολογικά κριτήρια της CIDP (παράταση του
τελικού λανθάνοντος χρόνου, ελάττωση της ταχύτητας
Εικόνα 5
Τίτλος: Yπερηχογραφική σύνοψη του Bochum
Ultrasound Score
Yπότιτλος:
Εγκάρσια τομή του ωλενίου νεύρου στο κανάλι Loge
(Α) και στη μεσότητα του βραχίονα (B), του κερκιδικού
νεύρου στη σπιροειδή αύλακα (C) και του γαστροκνημίου νεύρου ανάμεσα στις δύο κεφαλές του γαστροκνημίου μυός (D).
Για κάθε ανατομική θέση στην οποία ο υπό εξέταση
ασθενής εμφανίζει παθολογική διεύρυνση του εμβαδού
του εν λόγω νεύρου λαμβάνει 1 πόντο. Ο ασθενής λαμβάνει μόνο 1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή του σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας υπό
εξέταση ασθενής μπορεί να λάβει 0 – 4 πόντους. (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)
αγωγής των νεύρων, χρονική διασπορά του κινητικού
δυναμικού, εμφάνιση Α-κυμάτων, εξάλειψη, καθυστέρηση ή χρονική διασπορά των F-κυμάτων, προσβολή
του γαστροκνημίου νεύρου) δεν επιτρέπουν την αξιόπιστη διαφοροδιάγνωση των δύο αυτών νόσων (53).
Λύση σε αυτό το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα φαίνεται να δίνει ο νευρομυϊκός υπέρηχος. Με βάση πρόσφατες υπερηχογραφικές μελέτες σε 42 ασθενείς με γνωστό
σύνδρομο GBS και 48 ασθενείς με CIDP, οι δύο αυτές νόσοι εμφανίζουν στατιστικώς σημαντικές διαφορές της κατανομής των υπερηχογραφικών αλλοιώσεων σε 4 ανατομικές θέσεις (40,48) (Πίνακας 3, Εικόνα 5). Αξιοποιώντας τα ευρήματα αυτά οι συγγραφείς ανέπτυξαν ένα νέο
υπερηχογραφικό σκορ (Bochum ultrasound score – BUS)
το οποίο περιλαμβάνει 2 απλούς κανόνες: α) ο ασθενής
λαμβάνει 1 πόντο, για κάθε ανατομική περιοχή του σκορ,
όπου διαπιστώνεται παθολογική διεύρυνση του εμβαδού
του συγκεκριμένου νεύρου, β) ο ασθενής λαμβάνει μόνο
1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφοτερόπλευρες
αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή του
σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας ασθενής μπορεί να
λάβει συνολικά από 0 – 4 πόντους (54).
Το εν λόγω σκορ αξιολογήθηκε προοπτικά σε ομάδα 31 ασθενών με πολυριζονευρίτιδες, κατά μέσο όρο
3 χρόνια μετά την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Η εμφάνιση στο Βochum Ultrasound Score συνόλου t 2
πόντων κατάφερε να διακρίνει τη χρόνια CIDP από το
σύνδρομο GBS (post-GBS condition) με ευαισθησία
90% και ειδικότητα 90,4% (positive predictive value
81,8%, negative predictive value 95%). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει ωστόσο, η προοπτική αξιολόγηση του νέου σκορ σε 8 ασθενείς κατά την οξεία
φάση εκδήλωσης της πολυριζονευρίτιδας (κατά μέσο
όρο 2.6 εβδομάδες μετά την πρώτη εκδήλωση της νόσου). Ομοίως, η εμφάνιση στο Βochum Ultrasound
Score συνόλου t 2 πόντων κατάφερε να διακρίνει την
οξεία CIDP από το οξύ σύνδρομο GBS με ευαισθησία 80%, ειδικότητα 100% (positive predictive value
100%, negative predictive value 75%) (54). Τα παραπάνω ευρήματα υποδηλώνουν κατά την άποψη
Πίνακας 3
Τίτλος: Σύνοψη του Bochum Ultrasound Score (BUS)
Yπότιτλος: Σύνοψη των 4 ανατομικών θέσεων που περιλαμβάνονται στο Bochum Ultrasound Score. Για κάθε
ανατομική θέση στην οποία ο υπό εξέταση ασθενής εμφανίζει παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του εν
λόγω νεύρου λαμβάνει 1 πόντο. Ο ασθενής λαμβάνει μόνο 1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή του σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας υπό
εξέταση ασθενής μπορεί να λάβει 0 – 4 πόντους.
Aνατομική θέση
Πόντοι
Eμβαδό του ωλενίου νεύρου στο κανάλι de Guyon
1
Eμβαδό του ωλενίου νεύρου στη μεσότητα του βραχίονα
1
Eμβαδό του κερκιδικού νεύρου στη σπιροειδή αύλακα
1
Eμβαδό του γαστροκνημίου νεύρου ανάμεσα στις κεφαλές του γαστροκνημίου μυός
1
Σύνολο
4
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών
των συγγραφέων ότι η χρήση της παραπάνω μεθόδου μπορεί να αποτελέσει μια γόνιμη προσθήκη στη
διαφορική διαγνωστική των ασθενών με συμπτώματα και σημεία πολυριζονευρίτιδας.
3. Πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια
(multifocal motor neuropathy, MMN)
Η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια (multifocal
motor neuropathy, MMN) είναι μια αυτοάνοση νευροπάθεια που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κινητικού τύπου νευρολογικών ελλειμμάτων, κυρίως στα
άνω άκρα, που αντιστοιχούν συνήθως στην κατανομή ενός ή περισσοτέρων περιφερικών νεύρων. Συχνό
παρακλινικό εύρημα είναι η ανίxνευση αντιγαγγλιοσιδικών αντισωμάτων τύπου GM1, ενώ χαρακτηριστικό
νευροφυσιολογικό εύρημα της νόσου είναι η ανίχνευση μπλοκ αγωγιμότητας στα κινητικά αλλά όχι στα αισθητικά νεύρα, με συχνή πλαγίωση των αλλοιώσεων
αυτών (55). Από θεραπευτικής άποψης, αποτελεί μία
νόσο που ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης, όχι όμως στη χορήγηση κορτικοστεροειδών ή στην πλασμαφαίρεση (55).
Οι Beekman και συν. δημοσίευσαν τo 2005 τη πρώτη συστηματική μελέτη γύρω από τα υπερηχογραφικά
ευρήματα αυτής της ασθένειας (56). Οι συγγραφείς διαπίστωσαν στο 90% των 21 ασθενών που εξέτασαν,
πολλαπλές εστίες υπερτροφίας των περιφερικών νεύρων, οι οποίες αντιστοιχούσαν σε θέσεις με ή χωρίς
παθολογικά κλινικά ή νευροφυσιολογικά ευρήματα.
Πιο συγκεκριμένα στο 60% των ασθενών βρέθηκε παθολογική υπερτροφία του μέσου, στο 50% του ωλενίου, στο 24% του κερκιδικού νεύρου και στο 60%
του βραχιονίου πλέγματος. Με βάση τα παραπάνω, οι
συγγραφείς εξήγαγαν το συμπέρασμα ότι ίσως ο νευρομυϊκός υπέρηχος στη περίπτωση της MMN να δύναται να αποκαλύψει περισσότερες παθολογικές αλλοιώσεις στα περιφερικά νεύρα, από ό, τι αναμένεται σε κλινικό ή νευροφυσιολογικό επίπεδο. Απόλυτη ταύτιση των θέσεων εμφάνισης του μπλοκ αγωγιμότητας στο νευροφυσιολογικό έλεγχο και της υπερτροφίας του νεύρου στην υπερηχογραφική εξέταση
έχει περιγραφεί έως τώρα μόνο σε μία βιλιογραφική
περίπτωση (57).
Oι Padua και συν. περιέγραψαν σε μία μικρή σειρά ασθενών με MMN την εμφάνιση εστιακής (μεγάλες τιμές intranerve cross sectional area variability)
υπερτροφίας των περιφερικών νεύρων, με επιλεκτική προσβολή κυρίως του μέσου και ωλενίου, αλλά
δευτερευόντως του περονιαίου νεύρου (μεγάλες τιμές
internerve cross sectional area variability) (30). Σε μία
δεύτερη μελέτη σειράς ασθενών με MMN επιβεβαιώθηκαν οι παραπάνω παρατηρήσεις, ενώ παράλληλα διαπιστώθηκε και πλαγίωση των παθολογικών αλλοιώσεων (μεγάλες τιμές side to side difference ratio
of the intranerve cross sectional area variability) (31).
Σε πρόσφατη μελέτη 10 ασθενών με MMN διαπιστώθηκαν εστιακού τύπου αλλοιώσεις στο μέσο,
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
ωλένιο και κνημιαίο νεύρο, χωρίς εμφάνιση δομικών
αλλοιώσεων του βραχιονίου πλέγματος (58) (Εικόνα
6). Στην ίδια μελέτη ελέγχθηκε η συσχέτιση της υπερηχογραφίας και του νευροφυσιολογικού ελέγχου
με τη μυϊκή αδυναμία, την αναπηρία και την κόπωση
των ασθενών. Με βάση τα παραπάνω αποτελέσματα, καμία από τις δύο μεθόδους δεν εμφάνισε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με το MRC Sum Score
(49) , το Rasch-built Overall Disability Scale (50) και
το Rasch-built fatigue severity scale (51).
Eικόνα 6
Τίτλος: Yπερηχογραφία του μεσου νεύρου σε ασθενή με ΜΜΝ
Yπότιτλος:
Eγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) υπερηχογραφική απεικόνιση του μέσου νεύρου στο ύψος της μεσότητας του αντιβραχίου σε ασθενή με MMN. Και οι δύο εικόνες απεικονίζουν παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του νεύρου με διατήρηση της φυσιολογικής του ηχογενούς δομής, ως ένδειξη χρόνιας υπερτροφίας του (hypertrophic
nerve remodelling). (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου
St. Josef του Bochum)
Eπίκτητη πολυεστιακή απομυελινωτική
κινητική και αισθητική νευροπάθεια (multifocal acquired demyelinating sensory and
motor neuropathy, MADSAM)
Η επίκτητη πολυεστιακή απομυελινωτική κινητική και αισθητική νευροπάθεια (multifocal acquired
demyelinating sensory and motor neuropathy,
MADSAM) χαρακτηρίζεται από την κλινική εμφάνιση
ασύμμετρων κινητικών και αισθητικών νευρολογικών
ελλειμμάτων, με συχνή εμφάνιση μπλοκ αγωγιμότητας τόσο στα κινητικά, όσο και στα αισθητικά νεύρα
στο νευροφυσιολογικό έλεγχο (59). Το 60-70% των
ασθενών εμφανίζουν θετική θεραπευτική ανταπόκριση στη χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (60)
, ενώ σε αντίθεση με τη MMN το 50-70% μπορεί να
33
Αντώνιος Κερασνούδης
34
βελτιωθεί κλινικά ύστερα από χορήγηση κορτικοστεροειδών (59,61).
Βιβλιογραφικά έχουν αναφερθεί μόνο μικρές σειρές
περιστατικών MADSAM με παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα. Οι Scheidl και συν. περιέγραψαν πρώτοι δύο περιπτώσεις MADSAM νευροπάθειας, όπου
ο υπέρηχος ανέδειξε πολλαπλές εστίες υπερτροφίας
των περιφερικών νεύρων (62). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον
παρουσιάζει το γεγονός ότι μετά τη λήψη ανοσολογικής θεραπείας οι ασθενείς εμφάνισαν αντικειμενική
κλινική και νευροφυσιολογική βελτίωση, χωρίς ωστόσο υποχώρηση των υπερηχογραφικών τους ευρημάτων. Η παραπάνω υπερηχογραφική παρατήρηση επιβεβαιώθηκε από μεταγενέστερη δημοσίευση ενός παρόμοιου περιστατικού (Εικόνα 7) (63) .
μυελίνης (myelin associated glycoprotein antibodies,
anti-MAG).
Οι Yanik και συν. πρωτοπεριέγραψαν υπερηχογραφικά ένα περιστατικό με πολυνευροπαθεια στα πλαίσια συνδρόμου POEMS, με εμφάνιση οιδήματος του
μέσου και ωλενίου νεύρου και αύξηση της ενδο- και
περινευρικής αιμάτωσης, ως ενδείξεις οξείας φλεγμονής (64). Σε μεταγενέστερη υπερηχογραφική μελέτη
8 ασθενών με POEMS οι Lucchetta και συν. παρατήρησαν σε τυπικές θέσεις εμφάνισης πιεστικών φαινομένων (καρπιαίος σωλήνας, αγκώνας, κεφαλή της περόνης) εστιακή υπερτροφία του μέσου, ωλενίου και
περονιαίου νεύρου (65). Η υπερτροφία αυτή, δεν εμφάνισε στη μελέτη αυτή στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με τα κλινικά ή νευροφυσιολογικά ευρήματα.
Ομοίως, οι Padua και συν. ανέφεραν σε 2 περιστατικά anti-MAG νευροπάθειας χαμηλά ποσοστά εμφάνισης υπερτροφίας στα παραπάνω νεύρα (30). Κατά
την εμπειρία των συγγραφέων η εν λόγω απομυελινωτική νόσος μπορεί να προσβάλλει δομικά τόσο τα
περιφερικά νεύρα (όπως το ωλένιο και το μέσο) όσο
και το βραχιόνιο πλέγμα (Εικόνα 8).
Νευροπάθειες παρανεοπλασματικής ή
αγγειτιδικής αιτιολογίας
Οι αγγειίτιδες, πρωτοπαθούς ή συστηματικής αιτιολογίας, αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες νευ-
Eικόνα 7
Τίτλος: Yπερηχογραφία του ωλενίου νεύρου σε ασθενή με MADSAM
Yπότιτλος:
Eγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) υπερηχογραφική απεικόνιση του ωλενίου νεύρου στο ανώτερο τμήμα του αντιβραχίου σε ασθενή με MADSAM. Και οι δύο εικόνες
απεικονίζουν παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του
νεύρου με πλήρη απώλεια της φυσιολογικής του ηχογενούς δομής, ως ένδειξη οξείας προσβολής του νεύρου.
(Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)
Πολυνευροπάθεια παραπρωτεϊναιμικής
αιτιολογίας
Κατά το διαφοροδιαγνωστικό έλεγχο των πολυνευροπαθειών ανοσολογικής αιτιολογίας συχνή είναι η
παρακλινική ανίχνευση παραπρωτεϊναιμίας. Ανάμεσα στις κλινικά πιο σημαντικές παραπρωτειναιμίες συγκαταλέγεται η μονοκλωνική γαμμοπάθεια (π.χ. στα
πλαίσια του συνδρόμου POEMS - polyneuropathy,
organomegaly, endocrinopathy, M protein and skin
changes syndrome) ή η νευροπάθεια από εμφάνιση
αντισωμάτων εναντίον ειδικών γλυκοπρωτεϊνών της
Εικόνα 8
Τίτλος: Yπερηχογραφία του μέσου νεύρου και βραχιονίου πλέγματος σε ασθενή με anti-MAG νευροπάθεια
Yπότιτλος: Eγκάρσια απεικόνιση του μέσου νεύρου στο
ύψος της μεσότητας του βραχίονα (Α) και του βραχιονίου πλέγματος στην υπερκλείδια χώρα (Β). Και στις δύο
εικόνες καταγράφεται παθολογική διεύρυνση του εμβαδού με διατήρηση της φυσιολογικής ηχογένειας, ως
ένδειξη χρόνιας υπερτροφίας του νεύρου (hypertrophic
nerve remodelling). (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου
St. Josef του Bochum)
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών
ροπάθειας ανοσολογικής φύσεως. Βλάβη του ΠΝΣ
εμφανίζεται περίπου στο 30% των περιπτώσεων με
αγγειίτιδα συστηματικής αιτιολογίας (66) και χαρακτηρίζεται συνήθως από την εμφάνιση ταχέως εξελισσόμενων επώδυνων αισθητικών φαινομένων με ή χωρίς κινητικά ελλείμματα, και επί το πλείστον ασύμμετρη κατανομή (πολλαπλή μονονευρίτιδα).
Οι Nodera και συν. περιέγραψαν για πρώτη φορά
μείωση της ηχογένειας και διάχυτη οιδηματώδη διεύρυνση του ωλενίου και κνημιαίου νεύρου, καθώς και
των αυχενικών ριζών, σε ασθενείς με νευροπάθεια αγγειϊτιδικής αιτιολογίας (67). Στα πλαίσια της μελέτης
αυτής, οι ασθενείς επανεκτιμήθηκαν υπερηχογραφικά
2 εβδομάδες μετά την έναρξη θεραπείας με κορτικοστεροειδή, εμφανίζοντας σημαντική υποχώρηση των
παθολογικών ευρημάτων, κυρίως στο ωλένιο νεύρο.
Ομοίως, οι Ito και συν. παρατήρησαν στατιστικώς σημαντική προσβολή της ηχογένειας και του μεγέθους
του κνημιαίου νεύρου σε ασθενείς με αγγειϊτιδα (68).
Από την άλλη πλευρά, οι Leypoldt και συν. είναι
οι πρώτοι που περιέγραψαν τα παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα σε περιστατικό πολλαπλούς μονονευρίτιδας παρανεοπλασματικής ατιολογίας (69).
Οι συγγραφείς διαπίστωσαν κατά την υπερηχογραφική εκτίμηση του ασθενούς παθολογική διεύρυνση
του μέσου και ωλενίου νεύρου σε πολλαπλά σημεία
της ανατομικής τους πορείας. Πρόσφατα οι Βriani και
συν. περιέγραψαν παρόμοια ευρήματα σε υπερηχογραφική μελέτη 8 ασθενών με πολυνευροπάθεια τοξικής αιτιολογίας, ύστερα από χημειοθεραπεία (70).
Μελλοντικές κατευθύνσεις του νευρομυϊκού
υπέρηχου
Οι αυτοάνοσες νευροπάθειες συνεχίζουν να αποτελούν, λόγω της συχνότητας τους και της ποικιλομορφίας τους, μία ιδιαίτερη διαγνωστική πρόκληση για
το σύγχρονο νευρολόγο. Δεδομένου ότι στην κλινική πράξη συχνά είναι τα περιστατικά όπου ο τυπικός
παρακλινικός έλεγχος δε δύναται να αποκαλύψει την
ανοσολογική αιτία της νευροπάθειας, η ραγδαία εξέλιξη της υπερηχογραφίας στη σημερινή εποχή έρχεται να τροφοδοτήσει το νευρολόγο με νέες διαγνωστικές δυνατότητες.
Αν και οι πρώτες υπερηχογραφικές μελέτες σε ασθενείς με CIDP, GBS και MMN συνέβαλαν καθοριστικά
στην αξιόπιστη απεικονιστική καταγραφή της δομικής
βλάβης του ΠΝΣ, η αποκάλυψη της χαρακτηριστικής
για κάθε νόσο κατανομής των υπερηχογραφικών ευρημάτων θα αποτελέσει μία συναρπαστική πρόκληση του μέλλοντος. Επιπλέον, εξαιρετικό ερευνητικό
ενδιαφέρον παρουσιάζει ο έλεγχος της αξιοπιστίας
του νευρομυϊκού υπέρηχου ως μέθοδο παρακολούθησης της θεραπευτικής πορείας του ασθενούς και
εκτίμησης της ανταπόκρισης του στην ανοσολογική
θεραπεία. Η εξέλιξη αυτή, θα συμβάλλει τόσο στην
αποτελεσματικότερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της βλάβης του ΠΝΣ, όσο και στην βελτίωση της
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
ποιότητας ζωής των ασθενών, μέσω χρήσης ανώδυνων μεθόδων εξέτασης. Οι νέες προτεινόμενες μετρήσεις (28,30,31) μπορούν να αποτελέσουν το πρώτο
βήμα στη μέτρηση των παθολογικών ευρημάτων στις
νευροπάθειες αυτές και στη σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικών ερευνητικών κέντρων.
Βιβλιογραφία
1. Solbiati L, De Pra L, Ierace T, Bellotti E, Derchi
LE. High-resolution sonography of the recurrent laryngeal nerve: anatomic and pathologic
considerations. AJR Am J Roentgenol. 1985
Nov;145(5):989-93.
2. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination
of the hand and foot. Radiol Clin North Am.
1988 Jan;26(1):109-29
3. Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in
cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Br. 2000
Oct;25(5):499-502
4. Kele H, Verheggen R, Bittermann HJ, Reimers CD.
The potential value of ultrasonography in the
evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology.
2003 Aug 12;61(3):389-91
5. Padua L, Pazzaglia C, Caliandro P, Granata G,
Foschini M, Briani C, Martinoli C. Carpal tunnel
syndrome: ultrasound, neurophysiology, clinical
and patient-oriented assessment. Clin Neurophysiol. 2008 Sep;119(9):2064-9
6. Pompe SM, Beekman R. Pompe SM, Beekman R.
Which ultrasonographic measure has the upper
hand in the ulnar neuropathy of the elbow? Clin
Neurophysiol. 2013 Jan;124(1):190-6
7. Kerasnoudis A. Which ultrasound method has the
upper hand in the follow-up of the patients with
recurrent carpal tunnel syndrome? Ann Rheum
Dis. 2013 Jun;72(6):e11
8. Bsteh G, Wanschitz JV, Gruber H, Seppi K, Löscher
WN. Prognosis and prognostic factors in nontraumatic acute-onset compressive mononeuropathies - radial and peroneal mononeuropathies. Eur J Neurol. 2013 Jun;20(6):981-5
9. H u g h e s R A C . P e r i p h e r a l n e u r o p a thy. BMJ 2002;324:466–469.
10. England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy.
Lancet 2004; 363: 2151–2161.
11. Barohn RJ. Approach to peripheral neuropathy
and neuronopathy. Semin Neurol. 1998;18(1):718.
12. Verghese J, Bieri PL, Gellido C, Schaumburg HH,
Herskovitz S. Peripheral neuropathy in youngold and old-old patients. Muscle Nerve. 2001
Nov;24(11):1476-81.
13. Goedee HS, Brekelmans GJ, van Asseldonk JT,
Beekman R, Mess WH, High resolution sonography in the evaluation of the peripheral nervous system in polyneuropathy - a review of the
35
Αντώνιος Κερασνούδης
36
literature. Eur J Neurol. 2013 Oct;20(10):1342-51
14. Hobson-Webb LD. Neuromuscular ultrasound
in polyneuropathies and motor neuron disease.
Muscle Nerve. 2013 Jun;47(6):790-804
15. Dalakas MC. Advances in the diagnosis, pathogenesis and treatment of CIDP. Nat Rev Neurol.
2011 Aug 16;7(9):507-17.
16. Midroni G, de Tilly LN, Gray B, Vajsar J. MRI of
the cauda equina in CIDP: clinical correlations. J
Neurol Sci 1999;170:36-44.
17. Duggins AJ, McLeod JG, Pollard JD, et al. Spinal
root and plexus hypertrophy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Brain
1999;122:1383-90.
18. Eurelings M, Notermans NC, Franssen H, et al.
MRI of the brachial plexus in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy. Muscle
Nerve 2001;24:1312-8.
19. Sinclair CD, Morrow JM, Miranda MA, et al. Skeletal muscle MRΙ magnetisation transfer ratio reflects clinical severity in peripheral neuropathies.J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:29-32.
20. Mizuno K, Nagamatsu M, Hattori N, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with diffuse and massive peripheral
nerve hypertrophy: distinctive clinical and magnetic resonance imaging features. Muscle Nerve.
1998;21:805-808.
21. Schady W, Goulding PJ, Lecky BR, King RH, Smith
CM. Massive nerve root enlargement in chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;61: 636-640.
22. Α.Κερασνούδης, Χ. Κρόγιας. Ο ρόλος του
νευρομυϊκού υπέρηχου στις παθήσεις του
περιφερικού νευρικού συστήματος. Νευρολογία
2012;21(5): 6-16
23. Cartwright MS, Passmore LV, Yoon JS, Brown ME,
Caress JB, Walker FO. Cross-sectional area reference values for nerve ultrasonography. Muscle
Nerve. 2008 May;37(5):566-71.
24. Cartwright MS, Mayans DR, Gillson NA, Griffin LP,
Walker FO. Nerve cross-sectional area in extremes
of age. Muscle Nerve. 2013 Jun;47(6):890-3
25. Yalcin E, Onder B, Akyuz M. Ulnar nerve measurements in healthy individuals to obtain reference
values. Rheumatol Int. 2012 Sep 5
26. Haun DW, Cho JC, Kettner NW. Normative crosssectional area of the C5-C8 nerve roots using
ultrasonography. Ultrasound Med Biol. 2010
Sep;36(9):1422-30.
27. Haun DW, Cho JC, Clark TB, Kettner NW. Normative cross-sectional area of the brachial plexus
and subclavian artery using ultrasonography. J
Manipulative Physiol Ther. 2009 Sep;32(7):56470
28. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V., Gold R,
M.S. Yoon. Cross sectional area reference values
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
for sonography of peripheral nerves and brachial
plexus. Clin Neurophysiol. 2013 Sep;124(9):18818
Kerasnoudis A, Pitarokoili K. Ulnar nerve reference values for cross sectional area, intranerve
cross sectional area variability and side to side
difference ratio. Rheumatol Int. 2013 Feb 28.
[Epub ahead of print]
Padua L, Martinoli C, Pazzaglia C, Lucchetta M,
Granata G, Erra C, Briani C. Intra- and internerve
cross-sectional area variability: new ultrasound
measures. Muscle Nerve. 2012 May;45(5):730-3.
Kerasnoudis A. Klasing A., Behrendt V., Gold R.,
M.-S. Yoon. Intra- and internerve cross-sectional area variability: new ultrasound measures’’.
Muscle Nerve. 2012 Aug 10. doi: 10.1002/
mus.23520.
McLeod JG, Pollard JD, Macaskill P, Mohamed A,
Spring P, Khurana V. Prevalence of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in New
South Wales, Australia. Ann Neurol 1999;46:910913.
Lunn MP, Manji H, Choudhary PP, Hughes RA,
Thomas PK. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a prevalence study
in south east England. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:677-680
Taniguchi N., Itoh K., Wang Y. et al: Sonographic
detection of diffuse peripheral nerve hypertrophy
in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Clin Ultrasound 2000;28:488-491
Matsuoka N., Kohriyama T., Ochi K. et al: Detection of cervical nerve root hypertrophy by
ultrasonography in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol
Sci 2004;219:15-21
Kerasnoudis A. Nerve ultrasound in a case of
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle and Nerve 2013 Mar;47:443446.
Kerasnoudis A. Ultrasonographic findings in
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Am J Phys Med Rehabil. 2013 Jan 30
Kerasnoudis A, Yoon MS. The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic of immunemediated neuropathies. Advances in Neuropathy
Research. New York: Nova Science Publishers;
2013:119-133.
Kerasnoudis A. The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic of the chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. European
Neurological Review 2013;8:62-64.
Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold R,
Yoon MS. Correlation of nerve ultrasoumd, electrophysiological and clinical findings in chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy. J
Neuroimaging JON-13-3794 (accepted, in press)
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών
41. Smith E.C., Hobson-Webb L.D., Massey E.: Nerve
ultrasound in motor conduction block: pre- and
posttreatment findings. Muscle Nerve 2008;
38:1369.
42. Granata G., Pazzaglia C., Calandro P, Luigetti
M, Martinoli C, Sabatelli M, Padua L. Ultrasound
visualization of nerve morphological alteration
at the site of conduction block. Muscle Nerve
2009; 40:1068-1070.
43. Zaidman C.M., Al-Lozi M., Pestronk A.: Peripheral
nerve size in normal and patients with polyneuropathy: an ultrasound study. Muscle Nerve
2009; 40:960-966.
44. H.S. Goedee, G.J.F. Brekelmans, L.H. Visser. Multifocal enlargement and increased vascularization
of peripheral nerves detected by sonography
in CIDP: a pilot study. Clin Neurophysiol DOI:
10.1016/j.clinph.2013.05.025
45. Hughes RA, Cornblath DR (2005). Guillain-Barré
syndrome. Lancet 366:1653-1666.
46. Y. Nishimoto, M. Odaka, K. Hirata, N. Yuki.
Usefulness of anti-GQ1b IgG antibody testing
in Fisher syndrome compared with cerebrospinal
fluid examination. Journal of Neuroimmunology
148 (2004) 200–205.
47. Almeida V, Mariotti P, Veltri S, Erra C, Padua
L. Nerve ultrasound follow-up in a child with
Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2012
Aug;46(2):270-5.
48. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold
R, Yoon MS. Correlation of nerve ultrasound,
electrophysiological and clinical findings in post
Guillain Barre syndrome. J Peripher Nerv Syst.
2013 Sep;18(3):232-40
49. Kleyweg RP, van der Meche FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment of muscle
strength and functional abilities in Guillain-Barre
syndrome. Muscle Nerve 1991;14:1103-1109.
50. van Nes SI, Vanhoutte EK, van Doorn PA, Hermans M, Bakkers M, Kuitwaard K, Faber CG,
Merkies IS. Rasch-built Overall Disability Scale
(R-ODS) for immune-mediated peripheral neuropathies. Neurology 2011;76:337-345.
51. van Nes SI, Vanhoutte EK, Faber CG, Garssen
M, van Doorn PA, Merkies IS; PeriNomS Study
Group. Improving fatigue assessment in immunemediated neuropathies: the modified Raschbuilt fatigue severity scale. J Peripher Nerv Syst
2009;14:268-278
52. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA;
Dutch GBS Study Group. Distinguishing acuteonset CIDP from fluctuating Guillain-Barre
syndrome: a prospective study. Neurology.
2010;74:1680-6
53. Dionne A, Nicolle MW, Hahn AF. Clinical and
electrophysiological parameters distinguishing
acute-onset chronic inflammatory demyelinat-
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
ing polyneuropathy from acute inflammatory
demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve
2010;41:202-207.
Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold R,
Yoon MS. Νerve ultrasound score in distinguishing the chronic from the acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Clin Neurophysiol
2013 CLINPH-D-13-6860R1 (in press)
Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral
Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task
force of the European Federation of Neurological
Societies and the Peripheral Nerve Society--first
revision. J Peripher Nerv Syst 2010;15:295-301
Beekman R., van den Berg L.H., Franssen H., et al:
Ultrasonography shows extensive nerve enlargements in multifocal motor neuropathy. Neurology
2005;65:305-307.
Kerasnoudis A. Correlation of Sonographic
and Electrophysiological Findings in a Patient
with Multifocal Motor Neuropathy. J Neuroimaging. 2012 Dec 17. doi: 10.1111/j.15526569.2012.00757.x
Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold
R, Yoon MS. Μultifocal motor neuropathy : correlation of nerve ultrasoumd, electrophysiological
and clinical findings. J Neuroimaging 2013 JON13-3863
Oh SJ, Claussen GC, Kim DS. Motor and sensory
demyelinating mononeuropathy multiplex (multifocal motor and sensory demyelinating neuropathy): a separate entity or a variantof chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy ?
J Peripher Nerv Syst 1997;2:362–369
Viala K, Renié L, Maisonobe T, Béhin A, Neil J,
Léger JM, Bouche P. Follow-up study and response to treatment in 23 patients with LewisSumner syndrome. Brain. 2004 Sep;127(Pt
9):2010-7
Saperstein DS, Amato AA, Wolfe G, Katz JS, Nations SP, Jackson CE, et al. Multifocal acquired
demyelinating sensory and motor neuropathy:
the Lewis-Summer syndrome. Muscle Nerve
1999;22:560 –566
Scheidl E, Böhm J, Simό M, Rόzsa C, Bereznai
B, Kov΄acs T, Ar΄anyi Z. Ultrasonography of MADSAM neuropathy: focal nerve enlargements at
sites of existing and resolved conduction blocks.
Neuromuscul Disord. 2012 Jul;22(7):627-31
Kerasnoudis A. Ultrasonography of MADSAM
neuropathy: focal nerve enlargements at sites
of existing and resolved conduction blocks Neuromuscul Disord. 2012 Nov;22(11):1032
Yanik B, Conkbayir I, Keyik B, Yoldas TK. Sonographic findings in a case of polyneuropathy
associated with POEMS syndrome. J Clin Ultra-
37
Αντώνιος Κερασνούδης
38
sound. 2011 39: 473-476
65. Lucchetta M, Pazzaglia C, Granata G, Briani C,
Padua L. Ultrasound evaluation of peripheral neuropathy in POEMS syndrome. Muscle Nerve. 2011
Dec;44(6):868-72. doi: 10.1002/mus.22258.
66. Collins MP, Kissel JT. Vasculitis of the peripheral
nervous system. In: Noseworthy JH, ed. Neurological Therapeutics: Principles and Practice.
London: Martin Dunitz; 2003:2078 –2110.
67. Nodera H., Sato K., Terasawa Y, Takamatsu N,
Kaji R. High-resolution sonography detects inflammatory changes in vasculitic neuropathy.
Muscle Nerve 2006; 34:380-381.
68. Ito T., Kijima M., Watanabe T, Sakuta M, Nishiyama K. Ultrasonography of the tibial nerve
in vasculitic neuropathy. Muscle Nerve 2007;
35:379-382.
69. Leypoldt F, Friese MA, Bohm J, Baumer T. Multiple enlarged nerves on neurosonography: an
unusual paraneoplastic case. Muscle Nerve. 2011
43: 756-758
70. Briani C, Campagnolo M, Lucchetta M, et al.
Ultrasound assessment of oxaliplatin-induced
neuropathy and correlations with neurophysiologic findings. Eur J Neurol. 2012. DOI:
10.1111/j.1468-1331.2012.03852.x
Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38
Ν ε υ ρ ο λ ο γ ι κ έ ς
Ε ι κ ό ν ε ς . . .
40
Νευρολογικές Εικόνες
ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ
ΑΠΟ ΔΟΛΙΧΟΕΚΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΟΥ
ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΓΓΕΙΩΝ
Γεώργιος Τσιβγούλης1,2
Ιωάννης Ηλιόπουλος1
1
Νευρολογική Κλινική, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Αλεξανδρούπολη
Β Νευρολογική Κλινική, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικόν»,
Αθήνα
2
COMPRESSION OF THE BRAINSTEM BECAUSE
OF DOLICHOECTATIC VERTEBROBASILAR SYSTEM
Georgios Tsivgoulis, Ioannis Heliopoulos
Κείμενο
Η δολιχοεκτασία της βασικής αρτηρίας ή του σπονδυλοβασικού συστήματος αγγείων αποτελεί σπάνια αιτία συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους.1,2 Παραθέτουμε την κλινική περίπτωση ασθενούς με
εκτεταμένη δολιχοεκτασία του σπονδυλοβασικού συστήματος αγγείων που οδήγησε σε σημαντική συμπίεση της γέφυρας και προκάλεσε εκσεσημασμένη στελεχιαία συμπτωματολογία (δυσκαταποσία, δυσαρθρία, επεισόδια περιστροφικού ιλίγγου).
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. Savitz SI, Ronthal M, Caplan LR. Vertebral artery compression of the medulla.
Arch Neurol. 2006;63:234-241.
2. Lou M, Caplan LR. Vertebrobasilar dilatative arteriopathy (dolichoectasia).
Ann N Y Acad Sci. 2010 Jan;1184:121-133.
Νευρολογικές Εικόνες
Δολιχοεκτατική Βασική Αρτηρία που πιέζει το Εγκεφαλικό Στέλεχος
Λεζάντα Εικόνας
Παρουσία ισόπυκνης χωροκατακτητικής εξεργασίας (κόκκινο βέλος) στην αριστερή γεγυροπαρεγκεφαλιδική γωνία στην
αξονική τομογραφία εγκεφάλου (Α). Μετά από χορήγηση σκιαγραφικού φαίνεται ότι η εν λόγω εξεργασία επικοινωνεί με τη βασική αρτηρία (Β).
Στην εγκάρσια Τ2 (Γ) και Τ1 (Δ) ακολουθία της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου απεικονίζεται η παρουσία θρόμβου (πράσινα βέλη) εντός του αυλού της δολιχοεκτατικής βασικής αρτηρίας η οποία συμπιέζει και παρεκτοπίζει προς
τα δεξιά τη γέφυρα. Το έλλειμμα πλήρωσης εντός του αυλού της βασικής αρτηρίας (λόγω θρόμβωσης) απεικονίζεται
και στην Τ1 ακολουθία μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας (Ε).
41
42
Νευρολογικές Εικόνες
ΜΑΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ
Ιρφάν Μεχμέτ, Θεοδόσιος Μπιρμπίλης, Παύλος Νταλός, Αθηνά Μήτσογλου, Aντώνιος Ταρτανής,
Αλεξάνδρα Γιατρομανωλάκη, Χαριτωμένη Πιπερίδου
Νευρολογική Κλιν ΔΠΘ, Εργαστ Παθολογικής Ανατομικής ΔΠΘ, Νευροχειρουργική Κλιν ΔΠΘ
PITUITARY MACROADENOMA
Irfan Mehmet, Theodosios Birbilis, Paul Dalos, Athina Mitsoglou, Antonios Tartanis,
Alexandra Giatromanolaki, Charitomeni Piperidou
(ευχαριστούμε για την φωτο
τον Ομ. Καθηγητή ΔΠΘ κ Ε Σιβρίδη)
Κείμενο
- Ασθενής άνδρας 62 ετών, με αμαύρωση αρ οφθαλμού, μείωση οπτικής οξύτητας δεξιά με σταδιακή εγκατάσταση από
ετών - ακράτεια ούρων, άτυπη ζάλη από μηνός
- Σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου αναγνωρίζεται μακροαδένωμα της υπόφυσης με περιεστακό οίδημα ιδιαίτερα δε μετωπιαία και πιεστικά φαινόμενα επί των εσω καρωτίδα άμφω,
Α1 ACoA, βασική αρτ, οπίσθια εγκ αρτ, οπίσθιες αναστομωρικές αρτ, υποθάλαμο, αρ θαλαμο (λόγω βηματοδότη δεν
έγινε MRI εγκεφάλου).
- Αμφιμετωπιαία κρανιοτομία - υφολική αφαίρεση σε πρώτο
χρόνο με σκοπό την αποσυμπίεση και την μείωση του χωροκατακτητικού του χαρακτήρα
- Ιστοπαθολογική εικόνα: σφαιροειδή κύτταρα με
ομοιόμορφους σφαιρικούς-ωοειδείς πυρήνες και οξύφιλο
κυτταρόπλασμα. Ευκαιριακά αναγνωρίζονται γιγάντια κύτταρα
με βαθυχρωματικούς πυρήνες και ευδιάκριτους πυρηνίσκους.
Επιλογές από την πρόσφατη Βιβλιογραφία....
44
Επιλογές
1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on
Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology.
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2013;44:870-947.
q
ŸÅÁÑÓÅÍŽՌŦÑÖÁɌÉ˾¡ÇÇÅÉÁ˾£ÇËÅÆÁÌÉ˾£ÅÉѾÄÉΦ¡££
ÎÉ΍νÎÉÅÌ­ŒÂÁÍÁÍÁÇÔǼ
με στατίνες πριν την εκδήλωση του ΙΑΕΕ συνιστάται αποφυγή διακοπής στατινών στην οξεία
φάση του ΙΑΕΕ [1].
2. IST-3 collaborative group. Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemic
stroke on long-term outcomes (the third International Stroke Trial [IST-3]): 18-month follow-up
of a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2013;12:768-776.
q
±Î¾ÆÅÌÎÕÒÈÕÅÍÄÎÆÌ»ÂÉÁÕÓÐΌ¾Ì×ÑÈÕÑÅÁÑÓÅÍŽՌŦ¡££ÅÅËÒŽÍÅÒÁÉÔÕËÁɌ¼
νες μετά την εκδήλωση του ΙΑΕΕ. Πιο συγκεκριμένα οι ασθενείς που έλαβαν αγωγή με ενδοφλέβια θρομβόλυση παρουσιάζουν μεγαλύτερη λειτουργική ανεξαρτησία και βέλτιστη ποιότητα ζωής 18 μήνες μετά την εκδήλωση του ΙΑΕΕ σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο [2]
3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al; RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus
warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013;369:1206-1214.
q
¯É­ŒÅÑÎÉÁÍÁÑÒÎÌŽÕÓÐΌ½ÍÈÕ%BCJHBUSBO
ÁÍÒÅÄŽËÍ×ÍÒÁÉÑÅÁÑÓÅÍŽՌŌÅÒÁÌÌÉ˼ÂÁÌ
βίδα και κολπική μαρμαρυγή λόγω μειωμένης αποτελεσματικότητας και αυξημένου κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών σε σύγκριση με τους αναστολείς της βιταμίνης K (κουμαδίνη/
βαρφαρίνη), που παραμένουν η πρώτη θεραπευτική επιλογή. [3]
4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvad J, et al; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of
cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90.
q
¥Á×ÊȌ»ÍÈÑ׌Œ¾ÐÆÔÑȌÅÒȨÅÑÎÇÅÉÁ˼š½ÁÉÒÁÅÌÁÒÒÏÍÅÉÒÎ˽ÍÄ×ÍÎÒÎ׍ÐÔÒÎŌÆÁ
νιζόμενου ΙΑΕΕ [4]
Επιμέλεια κειμένου: Γ Τσιβγούλης, Επικ Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
46
ȇȣșȝȓıİȚȢĮȞĮȗȒIJȘıȘȢǼȓıȠįȠȢ
ȀİȞIJȡȠȝİȜȚțȒĮįȣȞĮȝȓĮǹȞĮʌȞİȣıIJȚțȒıȣȝȝİIJȠȤȒ
IJȘȞȩıȠIJȠȣ3RPSH
ǹȡțİȓȝȚĮĮʌȜȒİȟȑIJĮıȘĮȓȝĮIJȠȢ
o¨¹©t¼ªªµ²£€· µ¬²x€¤¯¯¬¸ž¤x¸Ÿ±¤|¯¯†§¤
‹«¯&AX
*5/6'
ǹȞĮȗȒIJȘıȘ
İȜȐȝȕĮȞĮȞPJPOȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȠȝȐįĮȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢQ ȠȝȐįĮİȚțȠȞȚțȠȪijĮȡȝȐțȠȣ
Q ȈIJȚȢʌĮȡİȞșȑıİȚȢİȓȞĮȚIJȠʌȠıȠıIJȩĮıșİȞȫȞıIJȘȞȡĮıĮȖȚȜȓȞȘYVȑȞĮȞIJȚ
IJȠȣ İȚțȠȞȚțȠȪ ijĮȡȝȐțȠȣ ĮȞIJȓıIJȠȚȤĮ ǹȞİʌȚșȪȝȘIJİȢ İȞȑȡȖİȚİȢ ȝİ IJȠȣȜȐȤȚıIJȠȞ įȚĮijȠȡȐ ʌȐȞȦ Įʌȩ IJȠ İȚțȠȞȚțȩ ijȐȡȝĮțȠ ĮȞĮȖȡȐijȠȞIJĮȚ ȝİ ʌȜȐȖȚȠȣȢ ȤĮȡĮțIJȒȡİȢ ȅȚ
ǹȞİʌȚșȪȝȘIJİȢ İȞȑȡȖİȚİȢ țĮIJȘȖȠȡȚȠʌȠȚȠȪȞIJĮȚ ıȪȝijȦȞĮ ȝİ IJȘȞ ıȣȤȞȩIJȘIJĮ İȝijȐȞȚıȘȢ
ȤȡȘıȚȝȠʌȠȚȫȞIJĮȢ IJȚȢ ʌĮȡĮțȐIJȦ ȝİIJĮIJȡȠʌȑȢ ʌȠȜȪ ıȣȤȞȑȢ • ıȣȤȞȑȢ •
ȩȤȚ ıȣȤȞȑȢ • ıʌȐȞȚİȢ • ʌȠȜȪ ıʌȐȞȚİȢ
ıȣȝʌİȡȚȜĮȝȕĮȞȠȝȑȞȦȞ țĮȚ IJȦȞ ȝİȝȠȞȦȝȑȞȦȞ ĮȞĮijȠȡȫȞ ȀĮȜȠȒșİȚȢ
țĮțȠȒșİȚȢțĮȚȝȘʌȡȠıįȚȠȡȚıȝȑȞİȢȞİȠʌȜĮıȓİȢǵȤȚıȣȤȞȑȢįİȡȝĮIJȚțȩȝİȜȐȞȦȝĮ
YV ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢ IJȠȣ ȝİIJĮȕȠȜȚıȝȠȪ țĮȚ IJȘȢ șȡȑȥȘȢ ȈȣȤȞȑȢ ȝİȚȦȝȑȞȘ
ȩȡİȟȘ YV ȌȣȤȚĮIJȡȚțȑȢ įȚĮIJĮȡĮȤȑȢ ȈȣȤȞȑȢ ȥİȣįĮȚıșȒıİȚȢ YV
ȝȘijȣıȚȠȜȠȖȚțȐȩȞİȚȡĮYVǵȤȚıȣȤȞȑȢıȪȖȤȣıȘYV
ǻȚĮȡĮIJĮȡĮȤȑȢIJȠȣȞİȣȡȚțȠȪıȣıIJȒȝĮIJȠȢȆȠȜȪıȣȤȞȑȢįȣıțȚȞȘıȓĮYV
ȈȣȤȞȑȢ įȣıIJȠȞȓĮ YV ıȪȞįȡȠȝȠ țĮȡʌȚĮȓȠȣ ıȦȜȒȞĮ YV įȚĮIJĮȡĮȤȑȢIJȘȢȚııȠȡȠʌȓĮȢYVǵȤȚıȣȤȞȑȢĮȖȖİȚĮțȩİȖțİijĮȜȚțȩİʌİȚıȩįȚȠ
YV ȀĮȡįȚĮțȑȢ įȚĮIJĮȡĮȤȑȢ ǵȤȚ ıȣȤȞȑȢ ıIJȘșȐȖȤȘ YV ǹȖȖİȚĮțȑȢįȚĮIJĮȡĮȤȑȢȈȣȤȞȑȢȅȡșȠıIJĮIJȚțȒȣʌȩIJĮıȘYVīĮıIJȡİȞIJİȡȚțȑȢ
įȚĮIJĮȡĮȤȑȢȈȣȤȞȑȢțȠȚȜȚĮțȩȢʌȩȞȠȢYVįȣıțȠȚȜȚȩIJȘIJĮYV
ȞĮȣIJȓĮ țĮȚ ȑȝİIJȠȢ YV ȟȘȡȠıIJȠȝȓĮ YV ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢ IJȠȣ
įȑȡȝĮIJȠȢțĮȚIJȠȣȣʌȠįȠȡȓȠȣȚıIJȠȪȈȣȤȞȑȢİȟȐȞșȘȝĮYVǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢ
IJȠȣ ȝȣȠıțİȜİIJȚțȠȪ ıȣıIJȒȝĮIJȠȢ țĮȚ IJȠȣ ıȣȞįİIJȚțȠȪ ȚıIJȠȪ ȈȣȤȞȑȢ ĮȡșȡĮȜȖȓĮ
YV ʌȩȞȠȢ ıIJȠȞ ĮȣȤȑȞĮ YV DzȡİȣȞİȢ ȈȣȤȞȑȢ ĮʌȫȜİȚĮ
ȕȐȡȠȣȢYVȉȡĮȣȝĮIJȚıȝȩȢįȘȜȘIJȘȡȓĮıȘțĮȚįȚĮįȚțĮıIJȚțȑȢİʌȚʌȜȠțȑȢ
ȈȣȤȞȑȢ ʌIJȫıȘ YV Ǿ ȞȩıȠȢ IJȠȣ 3DUNLQVRQ ıȤİIJȓȗİIJĮȚ ȝİ ıȣȝʌIJȫȝĮIJĮ
ȥİȣįĮȚıșȒıİȦȞțĮȚıȪȖȤȣıȘȢȈIJȘȞİȝʌİȚȡȓĮĮʌȩIJȘȞțȣțȜȠijȠȡȓĮIJȠȣijĮȡȝȐțȠȣıIJȘȞ
ĮȖȠȡȐĮȣIJȐIJĮıȣȝʌIJȫȝĮIJĮİʌȓıȘȢȑȤȠȣȞʌĮȡĮIJȘȡȘșİȓıİĮıșİȞİȓȢȝİȞȩıȠ3DUNLQVRQ
ʌȠȣȑȜĮȕĮȞșİȡĮʌİȓĮȝİȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȈȠȕĮȡȑȢĮȞİʌȚșȪȝȘIJİȢİȞȑȡȖİȚİȢȑȤȠȣȞĮȞĮijİȡșİȓ
țĮIJȐ IJȘȞ ıȣȖȤȠȡȒȖȘıȘ ȝİ 665,V 615,V IJȡȚțȣțȜȚțȐ IJİIJȡĮțȣțȜȚțȐ ĮȞIJȚțĮIJĮșȜȚʌIJȚțȐ
țĮȚ ĮȞĮıIJȠȜİȓȢ Ȃǹȅ ȈIJȘȞ ȝİIJİȖțȡȚIJȚțȒ ʌİȡȓȠįȠ ʌİȡȚʌIJȫıİȚȢ ıİȡȠIJȠȞȚȞİȡȖȚțȠȪ
ıȣȞįȡȩȝȠȣʌȠȣıȣȞįȑșȘțĮȞȝİįȚȑȖİȡıȘıȪȖȤȣıȘįȣıțĮȝȥȓĮʌȣȡİȟȓĮțĮȚȝȣȩțȜȠȞȠ
ȑȤȠȣȞ ĮȞĮijİȡșİȓ Įʌȩ ĮıșİȞİȓȢ ʌȠȣ șİȡĮʌİȪIJȘțĮȞ ȝİ ĮȞIJȚțĮIJĮșȜȚʌIJȚțȐ615,V ıİ
ıȣȖȤȠȡȒȖȘıȘȝİȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȈIJȚȢțȜȚȞȚțȑȢȝİȜȑIJİȢIJȘȢȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢįİȞȒIJĮȞİʌȚIJȡİʌIJȒ
ȘIJĮȣIJȩȤȡȠȞȘȤȠȡȒȖȘıȘIJȘȢȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢȝİIJȘȞijȜȠȣȠȟİIJȓȞȘȒijȜȠȣȕȠȟĮȝȓȞȘĮȜȜȐIJĮ
ʌĮȡĮțȐIJȦ ĮȞIJȚțĮIJĮșȜȚʌIJȚțȐ țĮȚ įȩıİȚȢ İʌİIJȡȐʌȘıĮȞ ıIJȚȢ ȝİȜȑIJİȢ ȝİ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘ
ĮȝȚIJȡȚʌIJȚȜȓȞȘ”PJȘȝİȡȘıȓȦȢIJȡĮȗȠįȩȞȘ”PJȘȝİȡȘıȓȦȢıȚIJĮȜȠʌȡȐȝȘ”
PJȘȝİȡȘıȓȦȢıİȡIJȡĮȜȓȞȘ”ȘȝİȡȘıȓȦȢțĮȚʌĮȡȠȟİIJȓȞȘ”PJȘȝİȡȘıȓȦȢȈIJȠ
țȜȚȞȚțȩ ʌȡȩȖȡĮȝȝĮ IJȘȢ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢ ıIJȠ ȠʌȠȓȠ ıȣȝȝİIJİȓȤĮȞ ĮıșİȞİȓȢ ıİ
ıȣȖȤȠȡȒȖȘıȘȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢȝİIJȡȚțȣțȜȚțȐțĮȚĮıșİȞİȓȢıİıȣȖȤȠȡȒȖȘıȘȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢ
țĮȚ 665,V615,V įİȞ ȣʌȒȡȟĮȞ ʌİȡȚıIJĮIJȚțȐ ıİȡȠIJȠȞȚȞİȡȖȚțȠȪ ıȣȞįȡȩȝȠȣ ȈIJȘȞ
ȝİIJİȖțȡȚIJȚțȒʌİȡȓȠįȠʌİȡȚıIJĮIJȚțȐȣȥȘȜȒȢĮȡIJȘȡȚĮțȒȢʌȓİıȘȢıȣȝʌİȡȚȜĮȝȕĮȞȠȝȑȞȦȞ
ıʌĮȞȓȦȞ ĮȞĮijȠȡȫȞ ȣʌİȡIJĮıȚțȒȢ țȡȓıȘȢ Ș ȠʌȠȓĮ ıȣȞįȑșȘțİ ȝİ ȜȒȥȘ ȐȖȞȦıIJȘȢ
ʌȠıȩIJȘIJĮȢ IJȡȠijȫȞ ʌȜȠȪıȚȦȞ ıİ IJȣȡĮȝȓȞȘ ȑȤȠȣȞ ĮȞĮijİȡșİȓ ıİ ĮıșİȞİȓȢ ʌȠȣ
ȜĮȝȕȐȞȠȣȞȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȂİIJȠȣȢĮȞĮıIJȠȜİȓȢȂǹȅȣʌȐȡȤȠȣȞĮȞĮijȠȡȑȢijĮȡȝĮțİȣIJȚțȫȞ
ĮȜȜȘȜİʌȚįȡȐıİȦȞ țĮIJȐ IJȘȞ ıȣȖȤȠȡȒȖȘıȘ ıȣȝʌĮșȘIJȚțȠȝȚȝȘIJȚțȫȞ ijĮȡȝĮțİȣIJȚțȫȞ
ʌȡȠȧȩȞIJȦȞ ȈIJȘȞ ȝİIJİȖțȡȚIJȚțȒ ʌİȡȓȠįȠ ȣʌȒȡȟİ ȑȞĮ ʌİȡȚıIJĮIJȚțȩ ȣȥȘȜȒȢ ĮȡIJȘȡȚĮțȒȢ
ʌȓİıȘȢıİĮıșİȞȒʌȠȣȑțĮȞİȤȡȒıȘIJȘȢȣįȡȠȤȜȦȡȚțȒȢIJİIJȡĮȨįȡȠȗȠȜȓȞȘȢȠijșĮȜȝȚțȠȪ
ĮȖȖİȚȠıȣıIJȠȜȑĮȩIJĮȞȜȐȝȕĮȞİȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȊʌİȡįȠıȠȜȠȖȓĮȊʌİȡįȠıȠȜȠȖȓĮȉĮ
ıȣȝʌȫȝĮIJĮ ʌȠȣ țĮIJĮȖȡȐijȘțĮȞ ıİ ȣʌİȡįȠıȠȜȠȖȓĮ ȝİ $]LOHFW ıİ įȠıȠȜȠȖȓİȢ ʌȠȣ
țȣȝĮȓȞȠȞIJĮȚĮʌȩPJȑȦȢPJıȣȝʌİȡȚȜĮȝȕĮȞȠȞIJĮȚıIJĮİȟȒȢįȪıʌȞȠȚĮȣʌȠȝĮȞȓĮ
ȣʌİȡIJĮıȚțȒ țȡȓıȘ țĮȚ ıİȡȠIJȠȞȚȞİȡȖȚțȩ ıȪȞįȡȠȝȠ Ǿ ȣʌİȡįȠıȠȜȠȖȓĮ ȝʌȠȡİȓ ȞĮ
ıȣȞįȑİIJĮȚȝİıȘȝĮȞIJȚțȒĮȞĮıIJȠȜȒIJȦȞȂǹȅǹțĮȚȂǹȅǺȈİȝȚĮȝİȜȑIJȘȝİİijȐʌĮȟ
įȩıȘ ȣȖȚİȓȢ İșİȜȠȞIJȑȢ ȑȜĮȕĮȞ PJȘȝȑȡĮ țĮȚ ıİ ȝȚĮ ȝİȜȑIJȘ įȑțĮ ȘȝİȡȫȞ ȣȖȚİȓȢ
İșİȜȠȞIJȑȢȑȜĮȕĮȞPJȘȝȑȡĮȅȚĮȞİʌȚșȪȝȘIJİȢİȞȑȡȖİȚİȢȒIJĮȞȒʌȚİȢȒȝȑIJȡȚİȢțĮȚįİȞ
ıȣıȤİIJȓȗȠȞIJĮȞȝİIJȘȞșİȡĮʌİȓĮIJȘȢȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢȈİȝȚĮȝİȜȑIJȘıIJĮįȚĮțȒȢțȜȚȝȐțȦıȘȢ
IJȘȢįȩıȘȢȩʌȠȣĮıșİȞİȓȢʌȠȣȕȡȓıțȠȞIJĮȞıİȤȡȩȞȚĮșİȡĮʌİȓĮȝİȜİȕȠȞIJȩʌĮȑȜĮȕĮȞ
șİȡĮʌİȓĮ PJȘȝȑȡĮ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢ ȣʌȒȡȟĮȞ ĮȞĮijȠȡȑȢ ıȤİIJȚțȐ ȝİ țĮȡįȚĮȖȖİȚĮțȑȢ
ĮȞİʌȚșȪȝȘIJİȢİȞȑȡȖİȚİȢıȣȝʌİȡȚȜĮȝȕĮȞȠȝȑȞȘȢIJȘȢȣʌȑȡIJĮıȘȢțĮȚIJȘȢȠȡșȠıIJĮIJȚțȒȢ
ȣʌȩIJĮıȘȢ ȠȚ ȠʌȠȓİȢ ȣʌȠȤȫȡȘıĮȞ ȩIJĮȞ įȚİțȩʌȘ Ș șİȡĮʌİȓĮ ǹȣIJȐ IJĮ ıȣȝʌIJȫȝĮIJĮ
ȑȤȠȣȞțȠȚȞȐȖȞȦȡȓıȝĮIJĮȝİĮȣIJȐʌȠȣʌĮȡĮIJȘȡȒșȘțĮȞȝİȝȘİțȜİțIJȚțȠȪȢĮȞĮıIJȠȜİȓȢ
ȂǹȅǻİȞȣʌȐȡȤİȚıȣȖțİțȡȚȝȑȞȠĮȞIJȓįȠIJȠȈİʌİȡȓʌIJȦıȘȣʌİȡįȠıȠȜȠȖȓĮȢȠȚĮıșİȞİȓȢ
șĮ ʌȡȑʌİȚ ȞĮ ʌĮȡĮțȠȜȠȣșȠȪȞIJĮȚ țĮȚ ȞĮ İijĮȡȝȠıIJİȓ Ș țĮIJȐȜȜȘȜȘ ıȣȝʌIJȦȝĮIJȚțȒ țĮȚ
ȣʌȠıIJȘȡȚțIJȚțȒșİȡĮʌİȓĮĭǹȇȂǹȀȅȁȅīǿȀǼȈȀĮIJȐȜȠȖȠȢİțįȩȤȦȞȂĮȞȚIJȩȜȘ
DZȝȣȜȠ țĮȜĮȝʌȠțȚȠȪ ȆȡȠȗİȜĮIJȚȞȠʌȠȚȘȝȑȞȠ ȐȝȣȜȠ țĮȜĮȝʌȠțȚȠȪ ȀȠȜȜȠİȚįȑȢ ȐȞȣįȡȠ
ʌȣȡȓIJȚȠ ȈIJİĮȡȚțȩ ȠȟȪ ȉȐȜțȘ ȀǹȉȅȋȅȈ ȉǾȈ ’ÌÅÒ¹ÐÑÂ˾ĺËÌÖËѾÝÏʾȾÍÆ̾ÐþɹȾÆ
Ë¾Ã¸ÏÂÑÂ
ǹǻǼǿǹȈ ȀȊȀȁȅĭȅȇǿǹȈ 7HYD 3KDUPD *PE+
‚“ˆÑÆÔ¾ËÂÍÆÒ½ÊÅÑÂÔÂ˸ÏÄÂÆÂÔÄƾ
.DQGHOVWU'.LUFK]DUWHQīİȡȝĮȞȓĮ
‚Ñ¾ÃÏʾȾ
ˆÖÊÍÉÅÏÎËÌËѾÔÑÅ˯—–£¡–ž•—¡£°
īȚĮ ʌİȡȚııȩIJİȡİȢ ʌȜȘȡȠijȠȡȓİȢ țĮȚ ȖȚĮ IJȠ ʌȜȒȡİȢ ijȪȜȜȠ ȠįȘȖȚȫȞ ȝʌȠȡİȓIJİ ȞĮ ĮʌİȣșȣȞșİȓIJİ ıIJȘȞ İIJĮȚȡİȓĮ /XQGEHFN +HOODV 6$ȁİȦijȩȡȠȢ ȀȘijȚıȓĮȢ ȈȓȞĮ ȂĮȡȠȪıȚǹșȒȞĮȉȘȜ
ADV1/AZILECT/9-13
ȅȃȅȂǹȈǿǹ ȉȅȊ ĭǹȇȂǹȀǼȊȉǿȀȅȊ ȆȇȅȎȅȃȉȅȈ $=,/(&7 įȚıțȓĮ PJ 2.
ȆȅǿȅȉǿȀǾ Ȁǹǿ ȆȅȈȅȉǿȀǾ ȈȊȃĬǼȈǾ ȀȐșİ įȚıțȓȠ ʌİȡȚȑȤİȚ PJ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘ ȦȢ
ȝİıȣȜȚțȒ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘ īȚĮ IJȘȞ ʌȜȒȡȘ ȜȓıIJĮ IJȦȞ İțįȩȤȦȞ ȕȜ İȞȩIJȘIJĮ 4.3
ǹȞIJİȞįİȓȟİȚȢȊʌİȡİȣĮȚıșȘıȓĮıIJȘȞįȡĮıIJȚțȒȠȣıȓĮȒıİȠʌȠȚȠįȒʌȠIJİĮʌȩIJĮȑțįȠȤĮ
ȕȜȑʌİ İȞȩIJȘIJĮ ȈȣȖȤȠȡȘȖȠȪȝİȞȘ șİȡĮʌİȓĮ ȝİ ĮȞĮıIJȠȜİȓȢ Ȃǹȅ
ȝȠȞȠĮȝȚȞȠȟİȚįȐıȘȢ ıȣȝʌİȡȚȜĮȝȕĮȞȠȝȑȞȦȞ IJȦȞ ijĮȡȝĮțİȣIJȚțȫȞ țĮȚ ijȣIJȚțȫȞ
ʌȡȠȧȩȞIJȦȞʌȠȣįİȞȤȡȒȗȠȣȞıȣȞIJĮȖȒȢʌȤ6W-RKQ¶V:RUWȒʌİșȚįȓȞȘȕȜȑʌİİȞȩIJȘIJĮ
ȆȡȑʌİȚȞĮʌİȡȐıȠȣȞIJȠȣȜȐȤȚıIJȠȞȘȝȑȡİȢĮʌȩIJȘȞįȚĮțȠʌȒIJȘȢȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢ
ȝȑȤȡȚ IJȘȞ ȑȞĮȡȟȘ IJȘȢ șİȡĮʌİȓĮȢ ȝİ ĮȞĮıIJȠȜİȓȢ Ȃǹȅ Ȓ ȝİ ʌİșȚįȓȞȘ Ǿ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘ
ĮȞIJİȞįİȓțȞȣIJĮȚ ıIJȠȣȢ ĮıșİȞİȓȢ ȝİ ıȠȕĮȡȒ ȘʌĮIJȚțȒ ĮȞİʌȐȡțİȚĮ ǼȚįȚțȑȢ
ʌȡȠİȚįȠʌȠȚȒıİȚȢ țĮȚ ʌȡȠijȣȜȐȟİȚȢ țĮIJȐ IJȘ ȤȡȒıȘ Ǿ IJĮȣIJȩȤȡȠȞȘ ȤȠȡȒȖȘıȘ IJȘȢ
ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢȝİijȜȠȣȠȟİIJȓȞȘȒijȜȠȣȕȠȟĮȝȓȞȘșĮʌȡȑʌİȚȞĮĮʌȠijİȪȖİIJĮȚȕȜȑʌİİȞȩIJȘIJĮ
ȉȠȣȜȐȤȚıIJȠȞ ʌȑȞIJİ İȕįȠȝȐįİȢ șĮ ʌȡȑʌİȚ ȞĮ ʌĮȡȑȜșȠȣȞ Įʌȩ IJȘȞ įȚĮțȠʌȒ IJȘȢ
ijȜȠȣȠȟİIJȓȞȘȢȝȑȤȡȚIJȘȞȑȞĮȡȟȘIJȘȢșİȡĮʌİȓĮȢȝİȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȉȠȣȜȐȤȚıIJȠȞȘȝȑȡİȢ
șĮʌȡȑʌİȚȞĮȝİıȠȜĮȕȒıȠȣȞĮʌȩIJȘȞįȚĮțȠʌȒIJȘȢȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢȝȑȤȡȚIJȘȞȑȞĮȡȟȘIJȘȢ
șİȡĮʌİȓĮȢȝİijȜȠȣȠȟİIJȓȞȘȒijȜȠȣȕȠȟĮȝȓȞȘǾIJĮȣIJȩȤȡȠȞȘȤȡȒıȘIJȘȢȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢȝİ
įİȟIJȡȠȝİșȠȡijȐȞȘȒıȣȝʌĮșȠȝȚȝȘIJȚțȐȩʌȦȢĮȣIJȐʌȠȣȕȡȓıțȠȞIJĮȚıIJĮȡȚȞȚțȐțĮȚĮʌȩ
IJȠıIJȩȝĮȤȠȡȘȖȠȪȝİȞĮĮʌȠıȣȝijȠȡȡȘIJȚțȐȒijĮȡȝĮțİȣIJȚțȐʌȡȠȧȩȞIJĮțĮIJȐIJȠȣțȠȚȞȠȪ
țȡȣȠȜȠȖȒȝĮIJȠȢ ʌȠȣ ʌİȡȚȑȤȠȣȞ İijİįȡȓȞȘ Ȓ ȥİȣįȠİijİįȡȓȞȘ įİȞ ıȣȞȓıIJȐIJĮȚ ȕȜȑʌİ
İȞȩIJȘIJĮȀĮIJȐIJȘȞįȚȐȡțİȚĮIJȠȣʌȡȠȖȡȐȝȝĮIJȠȢțȜȚȞȚțȒȢĮȞȐʌIJȣȟȘȢȠȚʌİȡȚʌIJȫıİȚȢ
İȝijȐȞȚıȘȢ ȝİȜĮȞȫȝĮIJȠȢ ʌȡȠțȐȜİıİ IJȠ ıțİʌIJȚțȩ IJȘȢ ʌȚșĮȞȒȢ ıȣıȤȑIJȚıȘȢ ȝİ IJȘȞ
ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȉĮįİįȠȝȑȞĮʌȠȣıȣȜȑȤșȘțĮȞȣʌȠįİȚțȞȪȠȣȞȩIJȚȘȞȩıȠȢIJȠȣ3DUNLQVRQțĮȚ
ȩȤȚ țȐʌȠȚȠ ıȣȖțİțȡȚȝȑȞȠ ijĮȡȝĮțİȣIJȚțȩ ʌȡȠȧȩȞ ıȤİIJȓȗİIJĮȚ ȝİ IJȠȞ ĮȣȟȘȝȑȞȠ țȓȞįȣȞȠ
İȝijȐȞȚıȘȢțĮȡțȓȞȠȣIJȠȣįȑȡȝĮIJȠȢȩȤȚĮʌȠțȜİȚıIJȚțȐIJȠȣȝİȜĮȞȫȝĮIJȠȢȀȐșİȪʌȠʌIJȘ
įİȡȝĮIJȚțȒȕȜȐȕȘșĮʌȡȑʌİȚȞĮİȟİIJȐȗİIJĮȚĮʌȩİȟİȚįȚțİȣȝȑȞȠȚĮIJȡȩȋȡİȚȐȗİIJĮȚʌȡȠıȠȤȒ
țĮIJȐ IJȘȞ ȑȞĮȡȟȘ IJȘȢ șİȡĮʌİȓĮȢ ȝİ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘ ıIJȠȣȢ ĮıșİȞİȓȢ ȝİ ȒʌȚĮ ȘʌĮIJȚțȒ
ĮȞİʌȐȡțİȚĮǾȤȠȡȒȖȘıȘȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢıİĮıșİȞİȓȢȝİȝȑIJȡȚĮȘʌĮIJȚțȒĮȞİʌȐȡțİȚĮșĮ
ʌȡȑʌİȚȞĮĮʌȠijİȪȖİIJĮȚȈIJȘȞʌİȡȓʌIJȦıȘĮıșİȞȫȞIJȦȞȠʌȠȓȦȞȘȘʌĮIJȚțȒĮȞİʌȐȡțİȚĮ
İȟİȜȓııİIJĮȚĮʌȩȒʌȚĮıİȝȑIJȡȚĮȘȡĮıĮȖȚȜȓȞȘșĮʌȡȑʌİȚȞĮįȚĮțȩʌIJİIJĮȚȕȜȑʌİİȞȩIJȘIJĮ
ǹȞİʌȚșȪȝȘIJİȢ İȞȑȡȖİȚİȢ ȈIJȠ țȜȚȞȚțȩ ʌȡȩȖȡĮȝȝĮ IJȘȢ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢ ȑȞĮ
ıȪȞȠȜȠĮıșİȞȫȞȑȜĮȕĮȞșİȡĮʌİȓĮȝİȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȖȚĮȑIJȘĮıșİȞȫȞȈIJȚȢ
įȚʌȜȐ IJȣijȜȑȢ İȜİȖȤȩȝİȞİȢ ȝİ İȚțȠȞȚțȩ ijȐȡȝĮțȠ ȝİȜȑIJİȢ ĮıșİȞİȓȢ ȑȜĮȕĮȞ
șİȡĮʌİȓĮ ȝİ PJȘȝȑȡĮ ȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢ ȖȚĮ ȑIJȘ ĮıșİȞȫȞ țĮȚ ĮıșİȞİȓȢ ȑȜĮȕĮȞ
İȚțȠȞȚțȩijȐȡȝĮțȠȖȚĮȑIJȘĮıșİȞȫȞȂȠȞȠșİȡĮʌİȓĮǾʌĮȡĮțȐIJȦȜȓıIJĮʌİȡȚȜĮȝȕȐȞİȚ
ĮȞİʌȚșȪȝȘIJİȢİȞȑȡȖİȚİȢȠȚȠʌȠȓİȢĮȞĮijȑȡșȘțĮȞȝİȝİȖĮȜȪIJİȡȘıȣȤȞȩIJȘIJĮıİȝİȜȑIJİȢ
İȜİȖȤȩȝİȞİȢȝİİȚțȠȞȚțȩijȐȡȝĮțȠıİĮıșİȞİȓȢʌȠȣİȜȐȝȕĮȞĮȞPJȘȝȑȡĮȡĮıĮȖȚȜȓȞȘ
ȠȝȐįĮȡĮıĮȖȚȜȓȞȘȢQ ȠȝȐįĮİȚțȠȞȚțȠȪijĮȡȝȐțȠȣQ ǹȞİʌȚșȪȝȘIJİȢİȞȑȡȖİȚİȢ
ȝİIJȠȣȜȐȤȚıIJȠȞįȚĮijȠȡȐʌȐȞȦĮʌȩIJȠİȚțȠȞȚțȩijȐȡȝĮțȠĮȞĮȖȡȐijȠȞIJĮȚȝİʌȜȐȖȚȠȣȢ
ȤĮȡĮțIJȒȡİȢ ȈIJȚȢ ʌĮȡİȞșȑıİȚȢ İȓȞĮȚ ȠȚ ıȣȤȞȩIJȘIJİȢ IJȦȞ ĮȞİʌȚșȪȝȘIJȦȞ İȞİȡȖİȚȫȞ ĮıșİȞȫȞıİȡĮıĮȖȚȜȓȞȘYVȑȞĮȞIJȚİȚțȠȞȚțȠȪijȐȡȝĮțȠȣĮȞIJȓıIJȠȚȤĮȅȚǹȞİʌȚșȪȝȘIJİȢ
İȞȑȡȖİȚİȢ țĮIJĮIJȐııȠȞIJĮȚ ĮȞȐȜȠȖĮ ȝİ IJȘȞ ıȣȤȞȩIJȘIJĮ İȝijȐȞȚıȘȢ ȤȡȘıȚȝȠʌȠȚȫȞIJĮȢ IJȚȢ
ĮțȩȜȠȣșİȢ ȝİIJĮIJȡȠʌȑȢ ʌȠȜȪ ıȣȤȞȑȢ • ıȣȤȞȑȢ • ȝİ ȩȤȚ ıȣȤȞȑȢ
• ȝİ ıʌȐȞȚİȢ • ȝİ ʌȠȜȪ ıʌȐȞȚİȢ ȁȠȚȝȫȟİȚȢțĮȚȝȠȜȪȞıİȚȢȈȣȤȞȑȢȖȡȓʌȘYVȀĮȜȠȒșİȚȢțĮțȠȒșİȚȢțĮȚ
ȝȘ ʌȡȠıįȚȠȡȚıȝȑȞİȢ ȞİȠʌȜĮıȓİȢ ıȣȝʌİȡȚȜĮȝȕĮȞȠȝȑȞȦȞ IJȦȞ țȣıIJȫȞ țĮȚ IJȦȞ
ʌȠȜȣʌȩįȦȞ ȈȣȤȞȑȢ țĮȡțȓȞȦȝĮ IJȠȣ įȑȡȝĮIJȠȢ YV ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢ IJȠȣ
ĮȓȝĮIJȠȢțĮȚIJȠȣȜİȝijȚțȠȪȚıIJȠȪȈȣȤȞȑȢȜİȣțȠʌİȞȓĮYVǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢIJȠȣ
ĮȞȠıȠʌȠȚȘIJȚțȠȪ ıȣıIJȒȝĮIJȠȢ ȈȣȤȞȑȢ ĮȜȜİȡȖȓĮ YV ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢ IJȠȣ
ȝİIJĮȕȠȜȚıȝȠȪțĮȚIJȘȢșȡȑȥȘȢǵȤȚıȣȤȞȑȢȝİȚȦȝȑȞȘȩȡİȟȘYVȌȣȤȚĮIJȡȚțȑȢ
įȚĮIJĮȡĮȤȑȢ ȈȣȤȞȑȢ țĮIJȐșȜȚȥȘ YV ȥİȣįĮȚıșȒıİȚȢ YV ǻȚĮȡĮIJĮȡĮȤȑȢ IJȠȣ ȞİȣȡȚțȠȪ ıȣıIJȒȝĮIJȠȢ ȆȠȜȪ ıȣȤȞȑȢ ȆȠȞȠțȑijĮȜȠȢ YV
ǵȤȚ ıȣȤȞȑȢ ĮȖȖİȚĮțȩ İȖțİijĮȜȚțȩ YV ȅijșĮȜȝȚțȑȢ įȚĮIJĮȡĮȤȑȢ
ȈȣȤȞȑȢ İʌȚʌİijȣțȓIJȚįĮ YV ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢ IJȠȣ ȦIJȩȢ țĮȚ IJȠȣ ȜĮȕȣȡȓȞșȠȣ
ȈȣȤȞȑȢȓȜȚȖȖȠȢYVȀĮȡįȚĮțȑȢįȚĮIJĮȡĮȤȑȢȈȣȤȞȑȢıIJȘșȐȖȤȘYV
ǵȤȚ ıȣȤȞȑȢ ȑȝijȡĮȖȝĮ IJȠȣ ȝȣȠțĮȡįȓȠȣ YV ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢ IJȠȣ
ĮȞĮʌȞİȣıIJȚțȠȪıȣıIJȒȝĮIJȠȢIJȠȣșȫȡĮțĮțĮȚIJȠȣȝİıȠșȦȡĮțȓȠȣȈȣȤȞȑȢȡȚȞȓIJȚįĮ
YV īĮıIJȡİȞIJİȡȚțȑȢ įȚĮIJĮȡĮȤȑȢ ȈȣȤȞȑȢ ȝİIJİȦȡȚıȝȩȢ YV ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢIJȠȣįȑȡȝĮIJȠȢțĮȚIJȠȣȣʌȠįȠȡȓȠȣȚıIJȠȪȈȣȤȞȑȢįİȡȝĮIJȓIJȚįĮYV
ǵȤȚıȣȤȞȑȢijȣııĮȜȚįȠijȜȣțIJĮȚȞȫįİȢİȟȐȞșȘȝĮYV ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢIJȠȣ
ȝȣȠıțİȜİIJȚțȠȪ ıȣıIJȒȝĮIJȠȢ țĮȚ IJȠȣ ıȣȞįİIJȚțȠȪ ȚıIJȠȪ ȈȣȤȞȑȢ ȝȣȠıțİȜİIJȚțȩȢ
ʌȩȞȠȢYVʌȩȞȠȢıIJȠȞĮȣȤȑȞĮYVĮȡșȡȓIJȚįĮYV
ǻȚĮIJĮȡĮȤȑȢIJȦȞȞİijȡȫȞțĮȚIJȠȣȠȣȡȠʌȠȚȘIJȚțȠȪȈȣȤȞȑȢİʌȚIJĮțIJȚțȒȠȪȡȘıȘ
YV īİȞȚțȑȢ įȚĮIJĮȡĮȤȑȢ țĮȚ țĮIJĮıIJȐıİȚȢ ĮȞȐȜȠȖĮ ȝİ IJȘȞ Ƞįȩ ȤȠȡȒȖȘıȘȢ
ȈȣȤȞȑȢȆȣȡİIJȩȢYVĮįȚĮșİıȓĮYVȈȣȝʌȜȘȡȦȝĮIJȚțȒǹȖȦȖȒǾ
ʌĮȡĮțȐIJȦ ȜȓıIJĮ ʌİȡȚȜĮȝȕȐȞİȚ ĮȞİʌȚșȪȝȘIJİȢ İȞȑȡȖİȚİȢ ȠȚ ȠʌȠȓİȢ ĮȞĮijȑȡșȘțĮȞ ȝİ
ȝİȖĮȜȪIJİȡȘıȣȤȞȩIJȘIJĮıİȝİȜȑIJİȢİȜİȖȤȩȝİȞİȢȝİİȚțȠȞȚțȩijȐȡȝĮțȠıİĮıșİȞİȓȢʌȠȣ
Ανακοινώσεις
Η ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΤΗΣ ΕΝΕ:
-
Έχει μειωθεί στο ποσό των 30 Ευρώ για τους Ειδικούς και 20 Ευρώ για τους
Ειδικευόμενους
Τα οικονομικά τακτοποιημένα μέλη μετέχουν πλήρως σε όλες τις καταστατικές
διαδικασίες της ΕΝΕ
Η ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΣΤΗΝ ΕΝΕ ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΕΙ:
x
Πλήρη συνδρομή στο περιοδικό ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ, τόσο στην έντυπη έκδοση η οποία αποστέλλεται
δωρεάν στην ταχυδρομική διεύθυνση των μελών μαζί με την ελεύθερη πρόσβαση και
δυνατότητα αποθήκευσης των άρθρων που δημοσιεύονται στο περιοδικό ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ
(www.jneurology.gr)
x
Ελεύθερη παρακολούθηση των σεμιναρίων της ΕΝΕ μέσω διαδικτύου σε πραγματικό χρόνο
αλλά και μεταγενέστερα* μέσω κωδικού** (**ο κωδικός παρέχεται από τη γραμματεία της ΕΝΕ- *εφόσον διατίθεται η υπηρεσία)
x
Δωρεάν συμμετοχή στα σεμινάρια της ΕΝΕ
x
Μειωμένη εγγραφή στα Συνέδρια και τις Θεματικές Συναντήσεις της ΕΝΕ
x
Ελεύθερη πρόσβαση στην online έκδοση του EUROPEAN JOURNAL OF NEUROLOGY
(Πληροφορίες για την δωρεάν πρόσβαση στο European Journal of Neurology στο:
https://www.efns.org/National-Neurological-Member-Societies.41.0.html. Για την είσοδο την
πρώτη φορά εισάγετε το email και επιλέγετε “forgot password”. Κωδικός χρήστη θα αποσταλεί
στο email. Η ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΑΥΤΗ ΘΑ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΘΕΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΥΣ
ΜΕΛΗ ΤΗΣ ΕΝΕ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ 2014
x
Ελεύθερη πρόσβαση στην e-learning platform eBrain του EFNS
x
Mειωμένη εγγραφή στο προσεχές Joint Congress of European Neurology στην
Κωνσταντινούπολη καθώς και στα προσεχή Συνέδρια της EAN (European Academy of
Neurology)
x
Οι νεότεροι συνάδελφοι μπορούν να υποβάλλουν αίτηση για τα παρακάτω προγράμματα του
EFNS: Department-Department programme, Fellowship programme, Spring School ΙΣΧΥΕΙ Η ΕΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ:
ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ ΣΕ ΟΣΟΥΣ ΟΦΕΙΛΟΥΝ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΩΝ ΕΤΩΝ
(απευθυνθείτε για οδηγίες στη Γραμματεία της ΕΝΕ)
Τρόποι τακτοποίησης της συνδρομής:
- με κατάθεση σε τραπεζικό λογαριασμό που τηρεί η Ε.Ν.Ε στην Alpha Bank,
Αριθ. Λογ. 166002002000281
- τακτοποίηση απευθείας στα γραφεία της Ε.Ν.Ε (Αλκμάνος 10, Ιλίσια 11528)
49
50
Συνέδρια-Ημερίδες-Συμπόσια-Επιστημονικές Εκδηλώσεις
2013
™ϲͲϴȴɸʃɸʅɴʌʀʉʐ͕ϮϬϭϯ
ϭϯʉɅȰɁȵȿȿȸɁȻɃɇɉɁȵȴɆȻɃɈȸɇ
ȵ͘ȵ͘Ɍ͘Ȼ͘ȰɅ͘
Ȱɽɼʆɲ
/ŶƚĞƌĐŽŶƟŶĞŶƚĂů
ɃʌɶɳʆʘʍɻͲȳʌɲʅʅɲʏɸʀɲ
'ŽůĚĂŝƌŽŶŐƌĞƐƐ
ȵͲŵĂŝů͗[email protected]
http://www.congress.goldair.gr
™8thʹϭϭthĞĐĞŵďĞƌϮϬϭϯ
XX WORLD CONGRESS ON PARKINSON’S
DISEASE AND RELATED DISORDERS
'ĞŶĞǀĂ͕^ǁŝƚnjĞƌůĂŶĚ
http://www2.kenes.com/parkinson/
Pages/Home.aspx
™DĂƌĐŚϭϵͲϮϮ͕ϮϬϭϰ
ϱϴd,EEh>Dd/E'K&d,
'ZDE^K/dz&KZ>/E/>
EhZKW,z^/K>K'zE
&hEd/KE>/D'/E'Έ'<EΉ
™ϮϬthʹϮϯrdDĂƌĐŚϮϬϭϰ
ϯϬth INTERNATIONAL CONGRESS ON
>/E/>EhZKW,z^/K>K'z;/EͿ
ĞƌůŝŶ͕'ĞƌŵĂŶLJ
KWWSZZZLFFQGH¿OHDGPLQ
media/2014/iccn/Druck/ICCN2014_
™8thʹϭϮthƉƌŝůϮϬϭϰ
8thtKZ>KE'Z^^&KZ
EhZKZ,/>/dd/KEʹtEZ
ϮϬϭϰ
/ƐƚĂŶďƵů
http://www.wcnr2014.org
2014
™ϮϴƚŚ&ĞďƌƵĂƌLJʹϮDĂƌĐŚϮϬϭϰ
t/EdZ^,KK>&KZzKhE'
EhZK>K'/^d^
ĞůŐƌĂĚĞ͕^ĞƌďŝĂ
http://www.movementdisorders.
org/regional_sections/es/winter_
school/2014/
™ϭϬͲϭϯʋʌɿʄʀʉʐ͕ϮϬϭϰ
ϭʉȴȻȵȺɁȵɇɇɉɁȵȴɆȻɃͪ'Z/dZ/^
EEhZK'EZd/s/^^^
Z^Z,ͫ
Ⱦɹʌʃʐʌɲ
[email protected]
http://www.genedis.eu
™ϮϯƌĚͲϮϲƚŚƉƌŝůϮϬϭϰ
ϵƚŚhZKWE>hWh^Dd/E'
ƚŚĞŶƐ͕'ƌĞĞĐĞ
www.lupus2014.org
™ϭϱDɲʌʏʀʉʐϮϬϭϰ
ȵɅȻɇɈȸɀɃɁȻȾȸȸɀȵɆȻȴȰȵȿȿȸɁȻȾȸɇ
ȵɈȰȻɆȵȻȰɇȵɁȴɃȳȵɁɏɁɀȵɈȰȲɃȿȻȾɏɁ
ɁɃɇɏɁ
Ȱɽɼʆɲ
http://www.hssiem.org
™ϭϴͲϭϵDĂƌĐŚ͕ϮϬϭϰ
ϲd,/EdZEd/KE>Dd/E'K&d,
Z/E^dD^K/dzΈ^^Ή
™Ϯϴth ƉƌŝůʹϯrdDĂLJϮϬϭϰ
66thEEh>Dd/E'K&d,E
WŚŝůĂĚĞůƉŚŝĂ͕h^
http://www.aan.com
™ϭstʹϰthDĂLJ͕ϮϬϭϰ
ϮϵthEEh>/EdZEd/KE>
KE&ZEK&>,/DZ^/^^
^ĂŶ:ƵĂŶ͕WƵĞƌƚŽZŝĐŽ
[email protected]
www.adi2014.org
51
Συνέδρια-Ημερίδες-Συμπόσια-Επιστημονικές Εκδηλώσεις
™ϰthͲϵthDĂLJ͕ϮϬϭϰ
^ʹhZKWE^dZK<KE&ZE
ϮϬϭϰ
EŝĐĞ͕&ƌĂŶĐĞ
http://www.eurostroke.org
™8thͲϭϭthDĂLJ͕ϮϬϭϰ
8th WORLD CONGRESS ON
KEdZKsZ^/^/EEhZK>K'z
;KELJͿ
ĞƌůŝŶ͕'ĞƌŵĂŶLJ
http://www.comtecmed.com
™8thͲϭϭthDĂLJ͕ϮϬϭϰ
^WZ/E'^,KK>&KZzKhE'
EhZK>K'/^d^
^ƚĂƌĞ^ƉůĂǀLJ
http://www.efns.org
™ϭϰͲϭϳɀɲʁʉʐϮϬϭϰ
ϰϬod,ɇȻɃɅȰɁȵȿȿȸɁȻɃȻȰɈɆȻȾɃ
ɇɉɁȵȴɆȻɃ
Ȱɽɼʆɲ
ɂɸʆʉɷʉʖɸʀʉͨȸŝůƚŽŶͩ
http://www.mednet.gr
™ϭϲͲϭϴɀɲʀʉʐϮϬϭϰ
ȺȵɀȰɈȻȾȸɇɉɁȰɁɈȸɇȸȵɁȵͲ
ȵɅȵȻȳɃɉɇȵɇȾȰɈȰɇɈȰɇȵȻɇɇɈȸ
ɁȵɉɆɃȿɃȳȻȰͲ;ʋɸʌɿʍʍʊʏɸʌɸʎ
ʋʄɻʌʉʔʉʌʀɸʎʍʑʆʏʉʅɲʅɹʍʘʏɻʎ
ɿʍʏʉʍɸʄʀɷɲʎʏɻʎȵɁȵͿ
™ϮϯͲϮϱɀɲʁʉʐ͕ϮϬϭϰ
ȰɅɃɈȸW,/>>W,/ɇɈȸɈȷȻȰ͗
ȰɁȰɇȾɃɅȸɇȸȰɅɃɈɃDZ/E
DzK&EhZK>K'zDd/E'
ϮϬϭϰȳȻȰɈȸɁɅɃȿȿȰɅȿȸɇȾȿȸɆɉɁɇȸ
™ϯϭstDĂLJʹϯrd:ƵŶĞ͕ϮϬϭϰ
:K/EdKE'Z^^/E^dh>ϮϬϭϰ
ȻƐƚĂŶďƵů͕dƵƌŬĞLJ
http://www.
JointCongressofEuropeanNeurology.org
™8thͲϭϮth:ƵŶĞ͕ϮϬϭϰ
ϭϴth/EdZEd/KE>KE'Z^^K&
PARKINSON’S DISEASE AND
DKsDEd/^KZZ^
^ƚŽĐŬŚŽůŵ
http://www.movementdisorders.org/
congress
™Ϯϵth:ƵŶĞͲϯrd:ƵůLJ͕ϮϬϭϰ
ϭϭƚŚhZKWEKE'Z^^KE
W/>WdK>K'z
^ƚŽĐŬŚŽůŵ
http://www.epilepsystockholm2014.
org/
™ϭϬthʹϭϯth^ĞƉƚĞŵďĞƌ͕ϮϬϭϰ
dZ/D^ϮϬϭϰ
ŽƐƚŽŶ
http://www.msboston2014.org/
™ϮϮŶĚͲϮϱthKĐƚŽďĞƌ͕ϮϬϭϰ
ϵth WORLD STROKE CONGRESS
/ƐƚĂŶďƵů͕dƵƌŬĞLJ
http://www2.kenes.com/stroke2014/
pages/home.aspx
™ϯϭƐƚKĐƚŽďĞƌʹϮEŽǀĞŵďĞƌ͕ϮϬϭϰ
y/KE'Z^^K&D/dZZEE
^K/zdzK&DzK>K'z
ƚŚĞŶƐWůĂnjĂ,ŽƚĞů
http://www.convin-pco.gr/11msm/
index.php?Mid=2&sub1=1
™ϵƚŚͲϭϯƚŚEŽǀĞŵďĞƌ͕ϮϬϭϰ
ϭϮƚŚ/EdZEd/KE>KE'Z^^K&
EhZK/DDhEK>K'z
DĂŝŶnj͕'ĞƌŵĂŶLJ
http://www.isniweb.org
™ϮϰƚŚͲϮϱƚŚĞĐĞŵďĞƌ͕ϮϬϭϰ
/EdZEd/KE>KE&ZEKE
EhZK>K'zEW/D/K>K'z
ĂŶŐŬŽŬ͕dŚĂŝůĂŶĚ
http://www.waset.org/
conferences/2014/bangkok/icne/
52

ψυχιατρικη

Φαρμακευτική και μη φαρμακευτική αντιμετώπιση των ψυχολογικών

Νευρολογία - νευρολογια

εδώ... - Αιγινήτειο Νοσοκομείο

εδώ... - Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Εγχειρίδιο Οδηγιών

Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των

1 1 Βρέντζου Τίνα – Φυσικός – Μεταπτυχιακός τίτλος