2/12/2013 Νοσοκομειακές λοιμώξεις Επιδημιολογία νοσοκομειακών λοιμώξεων από Gramαρνητικά παθογόνα – Μέτρα ελέγχου Welcome to the hospital! Bugs are waiting for you!!! Ξανθή Δεδούκου Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων ΚΕΕΛΠΝΟ Νοέμβριος 2013 Ορισμοί Νοσοκομειακή λοίμωξη Νοσοκομειακή λοίμωξη • Παραδοσιακός ορισμός: κάθε λοίμωξη που δεν είναι παρούσα ή δε βρίσκεται στην περίοδο επώασης, κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο (“originating in hospital”) Λοίμωξη προερχόμενη ή σχετιζόμενη με το νοσοκομείο (Hospital-acquired/associated) • Εκδήλωση λοίμωξης – >48 ή 72 ώρες από την εισαγωγή – Σε κάποιες περιπτώσεις και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο • Χρήση κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων • Αναφέρεται σε όλα τα «μέλη» του νοσοκομείου Λοίμωξη προερχόμενη ή σχετιζόμενη με χώρο παροχής υπηρεσιών υγείας (Healthcareacquired/associated) HAI or NI – Ασθενείς – Επισκέπτες – Προσωπικό or HCAI Παράγοντες κινδύνου Παθογόνοι μικροοργανισμοί Εξωγενείς • Βακτήρια – Gram +, Gram – – TB • Ιοί – – – – HBV HCV Norovirus, Rotavirus Influenza • Μύκητες – Candida – Aspergillus • Καθετήρες και άλλες συσκευές • Χειρουργικές επεμβάσεις • Παρεμβατικές τεχνικές • Έκθεση σε αντιμικροβιακούς παράγοντες • Αναλογία προσωπικούασθενών, συνθήκες νοσηλείας (συνωστισμός) Ενδογενείς • Ηλικιακά άκρα • Ανοσολογική κατάσταση • Βαρύτητα νόσου • Υποκείμενα νοσήματα • Αποικισμός • Παράσιτα – Giardia lamblia 1 2/12/2013 Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις στην Ελλάδα • Επιπτώσεις – – – – – • Παράταση χρόνου νοσηλείας Αύξηση νοσηρότητας – θνητότητας Εξάντληση ανθρώπινων και οικονομικών πόρων Δυσλειτουργία μονάδων υγείας, ΜΕΘ 977.304.960 € - 1.221.631.200 € επιπλέον κόστος νοσηλείας το χρόνο η Ελλάδα θεωρείται χώρα προέλευσης και διασποράς πολυανθεκτικών παθογόνων σε νοσοκομεία άλλων χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης Πηγή: ΕΣΥΕ 2004 & Εθνικό Σχέδιο Δράσης για την Αντιμετώπιση της Αντοχής και των Λοιμώξεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Wernli D. et al, PLoS MEDICINE, April 2011 Αντοχή στις καρβαπενέμες Κύριες κατηγορίες καρβαπεμενασών Δύο επιδημίες στην Ελλάδα •VIM (2003-2007) •KPC (2007-σήμερα) Επιτήρηση νοσοκομειακών λοιμώξεων Επιπολασμός και Επίπτωση Υπολογιζόμενο επιπλέον κόστος για την υγεία 20 δις δολάρια Εάν συμπεριληφθεί και το κοινωνικό κόστος υπερβαίνει τα 35 δις δολάρια 2 2/12/2013 Τι είναι ο επιπολασμός? Τι είναι η επίπτωση? • Ο αριθμός των προσβεβλημένων ατόμων σε έναν πληθυσμό στο συγκεκριμένο χρόνο • Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων σε έναν πληθυσμό κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης χρονικής περιόδου • Εκφράζεται ως ποσοστό του συνόλου των ατόμων του πληθυσμού στο συγκεκριμένο χρόνο • Παράδειγμα • Επίπτωση λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου – 45 νέες περιπτώσεις of SSIs μετά από 1000 καισαρικές τομές κατά το έτος 2008 – Επίπτωση των SSIs= 45/1000= 4.5% κατά το 2008 • Παράδειγμα – Επιπολασμός νοσοκομειακών λοιμώξεων – Πληθυσμός που ελέγχεται=100 • Για κάθε ασθενή: παρουσιάζει τη συγκεκριμένη ημέρα νοσοκομειακή λοίμωξη? • Εάν 5 ασθενείς παρουσιάζουν ΝΛ, ο επιπολασμός την ημέρα της καταγραφής είναι= 5/100= 5% 13 14 Μελέτη σημειακού επιπολασμού νοσοκομειακών λοιμώξεων και χρήσης αντιμικροβιακών στα Ευρωπαϊκά νοσοκομεία 2011-2012 (PPS) • • • 30 ευρωπαϊκές χώρες >1000 νοσοκομεία, 273 753 ασθενείς «φωτογραφική» απεικόνιση των ασθενών με νοσοκομειακή λοίμωξη σε δεδομένη χρονική στιγμή (μια κλινική σε μια ημέρα) • 5.7% των ασθενών έχουν τουλάχιστο μια νοσοκομειακή λοίμωξη (1 στους 18 ασθενείς) Περίπου 80 000 νοσηλευόμενοι ασθενείς με Ν.Λ • • • 32.7% των ασθενών λαμβάνουν τουλάχιστον ένα αντιμικροβιακό παράγοντα Περίπου 400 000 νοσηλευόμενοι ασθενείς λαμβάνουν τουλάχιστον ένα αντιμικροβιακό παράγοντα Κατανομή του είδους των νοσοκομειακών λοιμώξεων 3 2/12/2013 Επιπολασμός χρήσης αντιμικροβιακών παραγόντων 4 2/12/2013 Ενδείξεις χορήγησης αντιμικροβιακής αγωγής Αποτελέσματα PPS Ελλάδα • Περίοδος: 04/06/12 έως 05/07/12 • Αριθμός νοσοκομείων: 37 • Αριθμός ασθενών: 8247 Ν ασθενών με HAI Επιπολασμός HAI % (95% CI) Ν HAIs Ν HAIs ανά ασθενή Ν HAIs με απομόνωση μικροοργανισμού Συνολικός αριθμός απομονωθέντων μικροοργανισμών 746 9.0 (7.6-10.8) 820 1.1 449 (54.6%) 564 5 2/12/2013 Εθνικό σύστημα επιτήρησης Σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram – αρνητικά παθογόνα σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας, «Προκρούστης» Βασικές αρχές σχεδίου δράσης Στόχος: • μείωση επίπτωσης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram – αρνητικά παθογόνα Άξονες δράσης: • Επιτήρηση – Καταγραφή δεδομένων – Διαχρονική παρακολούθηση • Παρέμβαση – Εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων και πρόληψης διασποράς πολυανθεκτικών παθογόνων 6 2/12/2013 Επιτήρηση Λοιμώξεις • Βακτηριαιμίες – Πρωτοπαθείς – Ενδαγγειακών καθετήρων • Λοιμώξεις από: Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp με αντοχή στις καρβαπενέμες • Κατώτερου αναπνευστικού συστήματος – Κοινότητας – Ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας – Νοσοκομειακή σε μη διασωληνωμένο ασθενή – Συνδεόμενη με τον αναπνευστήρα • Ουροποιητικού συστήματος • Χειρουργικού πεδίου – Επιπολής – Εν τω βάθει – Οργάνου κοιλότητας My son if they don’t get me you will become a multiresistant Ορισμός κρούσματος Κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη (συμπτώματα/σημεία, εργαστηριακά-απεικονιστικά ευρήματα συμβατά με κλινική λοίμωξη) ΚΑΙ Μικροβιολογική τεκμηρίωση (απομόνωση Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp σε κλινικό δείγμα) ΚΑΙ Αρχές – διαδικασία δήλωσης • Εβδομαδιαία δήλωση • Μηδενική δήλωση • Έκβαση: 28 ημέρες μετά 1η θετική καλλιέργεια • Καταγράφονται λοιμώξεις ΟΧΙ αποικισμοί Αντοχή σε τουλάχιστον μία καρβαπενέμη και/ή παραγωγή καρβαπενεμασών Είδος λοίμωξης Αποτελέσματα • Νοέμβριος 2010 – Οκτώβριος 2012 Λοιμώξεις Χειρουργικού πεδίου 12,37% Πνευμονίες 33,03% • 9758 λοιμώξεις • Σύνολο συμμετεχόντων νοσοκομείων: 119 Μικροβιαιμίες 31,72% Ουρολοιμώξεις 22,88% 7 2/12/2013 Κατανομή λοιμώξεων ανά κλινικό τομέα Βακτηριαιμίες 50,49% 42,2% 45,0% 33,6% 40,0% 35,0% 32,66% 24,3% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 16,85% 10,0% 5,0% 0,0% Πρωτοπαθής ΜΕΘ Παθολογικός τομέας Ενδαγγειακών καθετήρων Αδιευκρίνιστη Χειρουργικός τομέας Πνευμονίες Παθογόνα που απομονώθηκαν 40,1% 69.71% 39,8% 20,1% 16.98% Κοινότητας 6.7% 3.82% 2.8% Ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας Νοσοκομειακή σε μη διασωληνωμένο ασθενή Συνδεόμενη με αναπνευστήρα Άγνωστης προέλευσης Μηχανισμός αντοχής στα απομονωθέντα στελέχη Klebsiella pneumoniae 82,4% Acinetobacter Pseudomonas Klebsiella Έκβαση λοιμώξεων 28 ημέρες μετά την 1η θετική καλλιέργεια 36,38% 34,01% 29,61% 10,3% VIM 7,3% KPC VIM + KPC Έξοδος Παραμονή στο νοσοκομείο Θάνατος 8 2/12/2013 Έκβαση λοιμώξεων ανά είδος λοίμωξης Έκβαση λοιμώξεων ανά κλινικό τμήμα 53,71% 51,79% 57,55% 42,12% 44,78% 37,27% 40,74% 40,25% 30,41% 32,74% 31,71% 28,04% 33,00% Έξοδος Παραμονή στο νοσοκομείο Παραμονή στο νοσοκομείο 26,52% 20,61% Θάνατος Θάνατος 17,80% 22,22% 22,06% 20,40% ΜΕΘ Πνευμονία Ουρολοίμωξη Μικροβιαιμία 29,54% Έξοδος 16,75% Παθολογικός τομέας Χειρουργικός τομέας Χειρουργικού πεδίου Επίπτωση λοιμώξεων από Klebsiella, Acinetobacter και Pseudomonas ανά 1000 ημέρες νοσηλείας (2011-01 έως 2012-10) Επίπτωση όλων των λοιμώξεων, ανά 1000 ημέρες νοσηλείας 2011-01 έως 2012-10 1,0 0,700 0,649 0,9 0,636 0,600 0,8 y= 0.011x+ 0.324, p-value<0.001 0,7 0,520 0,500 0,495 0,494 0,461 0,6 0,444 0,421 0,400 0,5 Linear (Σύνολο Χώρας: Όλες οι λοιμώξεις) 0,2 0,1 0,345 0,330 0,300 0,3 0,516 0,510 0,481 0,495 0,490 0,450 0,411 0,378 Σύνολο Χώρας: Όλες οι λοιμώξεις 0,4 0,453 0,361 0,334 0,303 0,200 0,100 0,0 0,000 Μέση μηνιαία επίπτωση ανά 1000 ημέρες νοσηλείας: 0.454 Σύνολο Acinetobacter Pseudomonas Klebsiella Επίπτωση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά παθογόνα Μέση μηνιαία επίπτωση ανά 1000 ημέρες νοσηλείας: 0.454 (περίοδος Ιαν 2011 – Ιουν 2012) •Πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση για την αναγνώριση παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση ΜΕΘ στο νοσοκομείο 0.70 (λοιμώξεις ανά 1000 ημέρες νοσηλείας) Απουσία ΜΕΘ 0.21 Maltezou et al, Pediatr Infect Dis J, 2013 9 2/12/2013 • 1,1% των λοιμώξεων • Υποκείμενα νοσήματα (76,9%) – – – – – Ανοσοκαταστολή λόγω κακοήθειας/μεταμόσχευσης Προωρότητα Τραύμα Συγγενείς καρδιοπάθειες Μεταβολικά, χρόνια νεφρικά και αναπνευστικά νοσήματα, παθήσεις του ΚΝΣ και του πεπτικού συστήματος, εγκαύματα • 1/3 ιστορικό προηγούμενης νοσηλείας το τελευταίο 6μηνο • 1/2 ιστορικό χορήγησης καρβαπενεμών το τελευταίο 6μηνο • Συνηθέστερος μηχανισμός αντοχής: παραγωγή VIM (75%), ακολουθούν VIM+KPC (15%) και KPC (10%) 4 κύριοι άξονες δράσεων για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής Τι έχουμε καταφέρει μέχρι τώρα; Επιδημιολογική επιτήρηση Ευαισθητοποίηση 1. Περιορισμός λοιμώξεων – έλεγχος διασποράς 2. Παρακολούθηση μηχανισμών αντοχής 3. Ορθολογική χρήση διαθέσιμων αντιμικροβιακών παραγόντων (antibiotic stewardship) 4. Ανάπτυξη νέων αντιμικροβιακών παραγόντων και διαγνωστικών εξετάσεων Ενημέρωση Εφαρμογή μέτρων Περιορισμός λοιμώξεων – έλεγχος διασποράς Παρέμβαση-Βασικοί άξονες ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ Υγιεινή των χεριών • Γνωρίζουν οι επαγγελματίες υγείας; • Διαθεσιμότητα υλικών; ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΜΟΝΩΣΗ ΣΥΝ-ΝΟΣΗΛΕΙΑ • Ποιος επιτηρεί καθημερινά την εφαρμογή της; • Υπάρχει ανατροφοδότηση πληροφοριών από τις κλινικές ή τα τμήματα; ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΕΠΑΦΗΣ 10 2/12/2013 Τα χέρια είναι το συνηθέστερο μέσο μεταφοράς των μικροοργανισμών Τα μικρόβια δεν πετούν ! Η Οριζόντια Διασπορά των Νοσοκομειακών Παθογόνων Μικροοργανισμών Γίνεται με τα χέρια του Ιατρικού, Νοσηλευτικού και Βοηθητικού προσωπικού που αγγίζουν τον ασθενή και το άψυχο νοσοκομειακό περιβάλλον Υγιεινή χεριών Το πιο αποτελεσματικό μέτρο για τον περιορισμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της διασποράς πολυανθεκτικών παθογόνων Η Υγιεινή των χεριών πρέπει να εφαρμόζεται: Περιοχή αυξημένου κινδύνου για ανάπτυξη λοίμωξης Περιοχή ασθενή Στο σημείο της φροντίδας του ασθενούς Περιοχή έκθεσης σε σωματικά υγρά του ασθενούς http://www.who.int/gpsc/5may/Guide _to_Implementation.pdf Περιοχή Επαγγελματία υγείας 11 2/12/2013 ΜΕΣΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΣΤΗΝ ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 3Η ΦΑΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗΣ- ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Γιατί το Ιατρονοσηλευτικό Προσωπικό «Δεν Εφαρμόζει τους Κανόνες Υγιεινής των Χεριών»; 50,42% Είναι πολύ απασχολημένοι 43,45% Ερεθίζεται το δέρμα (αλλεργικοί!) 33,47% 36,63% 25,53% 36,03% Φορούν γάντια και ρόμπες! Δεν το σκέφτηκαν (!) 27,42% Ακατάλληλη τοποθέτηση των νιπτήρων 17,84% 14,42% Έλλειψη παραδείγματος από τον Διευθυντή και τους “Seniors” Έλλειψη προσωπικής ευθύνης 8,05% Το ξεχνούν Δεν κινδυνεύουν οι ίδιοι ΜΕΣΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ ΒΗΜΑ 1 ΒΗΜΑ 2 ΒΗΜΑ 3 ΒΗΜΑ 4 ΒΗΜΑ 5 ΙΑΤΡΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΣΩΣΤΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΓΑΝΤΙΩΝ ΣΩΣΤΗ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΓΑΝΤΙΩΝ Η χρήση των γαντιών δεν αντικαθιστά σε καμία περίπτωση την υγιεινή των χεριών ≠ Messina et al J Am Acad Dermatol 2008;59:1043-9 Η χρήση των γαντιών δεν αντικαθιστά σε καμία περίπτωση την υγιεινή των χεριών ΠΟΤΕ ΕΠΙΒΑΛΛΕΤΑΙ Η ΧΡΗΣΗ ΓΑΝΤΙΩΝ: • Πριν από κάθε καθαρό ή άσηπτο χειρισμό. • Όταν υπάρχει επαφή με αίμα, βιολογικά υγρά, βλεννογόνους ή λοιμώξεις δέρματος • Κατά την απομάκρυνση μολυσμένων αντικειμένων και τον καθαρισμό μολυσμένων επιφανειών • Όταν απαιτείται η εφαρμογή ειδικών προφυλάξεων στον ασθενή (contact precautions) ΤΑ ΓΑΝΤΙΑ ΑΦΑΙΡΟΥΝΤΑΙ: • Μετά την επαφή με τον ασθενή και πριν την φροντίδα του επόμενου. • Μετά την επαφή με μολυσμένη περιοχή και πριν την επαφή με την επόμενη κατά την φροντίδα του ίδιου ασθενούς. • Όταν σχισθούν ή όταν μολυνθούν. Slides for Education Sessions for Trainers, Observers and Health-care Workers (revised August 2009), WHO, Saves lives Clean your hands; http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/en/index.html; Όλα τα δικαιώματα κατοχυρωμένα Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Μικροβιακής αντοχής και ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών ΚΕΕΛΠΝΟ ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ Slides for Education Sessions for Trainers, Observers and Health-care Workers (revised August 2009), WHO, Saves lives Clean your hands; http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/en/index.html; Όλα τα δικαιώματα κατοχυρωμένα Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Μικροβιακής αντοχής και ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών ΚΕΕΛΠΝΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ Η χρήση αλκοολούχου αντισηπτικού είναι αρκετή εκτός εάν τα χέρια είναι εμφανώς λερωμένα ΣΗΜΕΙΑ ΠΟΥ ΠΑΡΑΛΕΙΠΟΝΤΑΙ Hand Hygiene Why, How and When Brochure (revised August 2009) WHO, Saves lives Clean your hands; http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/en/index.htm; WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. WHO 2009 12 2/12/2013 Λοίμωξη Αποικισμός ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ Βασικές αρχές Έλεγχος αποικισμού Έλεγχος αποικισμού ΜΕΘ Πολύ σημαντική η έγκαιρη ανίχνευση από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο • Όλοι οι ασθενείς που εισάγονται σε ΜΕΘ Κλινικά τμήματα • Ασθενείς με ιστορικό αποικισμού ή λοίμωξης • Ιστορικό νοσηλείας σε ΜΕΘ το προηγούμενο 6-μηνο • Ιστορικό χορήγησης καρβαπενέμης το προηγούμενο 6-μηνο • Σε περίπτωση απομόνωσης πολυανθεκτικού Gram- αρνητικού παθογόνου: έλεγχος σε όλους τους συν-νοσηλευόμενους ασθενείς Προφυλάξεις επαφής • Φυσικός διαχωρισμός των ασθενών – Νοσηλεία σε μονόκλινο δωμάτιο – Συν-νοσηλεία ασθενών με την ίδια λοίμωξη ΜΟΝΩΣΗ & ΣΥΝ-ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΕΠΑΦΗΣ Προβληματισμοί - Ερωτήματα • Καθαριότητα / απολύμανση περιβάλλοντος, επιφανειών, αντικειμένων και εξοπλισμού • Υγιεινή χεριών • Εφαρμογή Ατομικού Προστατευτικού Εξοπλισμού 13 2/12/2013 Προφυλάξεις επαφής Τι μπορούμε να κάνουμε; Υγιεινή των χεριών Προφυλάξεις επαφής Εκπαίδευση Αξιοποίηση επιδημιολογικών δεδομένων + Άμεση ανταπόκριση σε κάθε περιστατικό Οι προφυλάξεις επαφής αίρονται με την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο Αξιοποίηση μονώσεων Επιτήρηση εφαρμογής μέτρων PLoS One. 2012; 7(7): e41068. (ΚΑΤΑ)Χρήση αντιβιοτικών = Αντοχή στα αντιβιοτικά PLoS One. 2012; 7(7): e41068. 14 2/12/2013 Combating Antimicrobial Resistance: Policy Recommendations to Save Lives In Commemoration of World Health Day 2011 ESAC-net report, Μάρτιος 2013 ESAC –net report, Μάρτιος 2013 European antibiotic Awareness Day European Antibiotic Awareness Day 2013: Everyone is responsible • Κάθε χρόνο: 18 Νοεμβρίου • Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών στην κοινότητα και στο νοσοκομείο – Λήψη καλλιεργειών πριν από την έναρξη εμπειρικής θεραπείας και τροποποίηση ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών – Επιλογή αντιμικροβιακής αγωγής σύμφωνα με τα δεδομένα αντοχής – Ορθή χορήγηση • • • • • Δοσολογία Διάρκεια χορήγησης Επιλογή αντιμικροβιακού παράγοντα Έγκαιρη έναρξη αγωγής σε βαρέως πάσχοντες Όχι αντιβιοτικά στις ιογενείς λοιμώξεις 15 2/12/2013 Προγράμματα περιορισμού μικροβιακής αντοχής Στόχοι προγράμματος ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών Δημιουργία νέων αντιμικροβιακών Προάσπιση της ασφάλειας ασθενών Βελτίωση διαγνωστικών τεχνικών Μείωση λοιμώξεων και αποικισμού Πρόγραμμα ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών Μέτρα ελέγχου λοιμώξεων Επιτήρηση και στρατηγική δημόσιας υγείας Μείωση μικροβιακής αντοχής Περιορισμός κόστους Εκπαίδευση The very first requirement in a hospital is that it should do the sick no harm Ευχαριστώ! 16
© Copyright 2024 Paperzz
