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La chirurgia orale come ausilio
della terapia ortognatodontica.
Seconda parte
APPROCCIO ESTRATTIVO
L
’ultima tecnica che viene presa in
considerazione è quella estrattiva.
Questa soluzione è da prendersi in
considerazione quando l’elemento incluso
non può essere recuperato con le altre metodiche (ortodontiche o chirurgico-ortodontiche), ma è controindicata in quei casi dove i
potenziali rischi superano i benefici.
L’intervento va pianificato valutando clinicamente e radiograficamente la problematica.
Come in altri atti chirurgici, infatti, è da
considerarsi alto il rischio di causare lesioni
a strutture anatomiche vicine, quindi è bene
valutare la profondità dell’eventuale inclusione dell’elemento dentale, la sede e la morfologia radicolare.
Bisogna programmare l’intervento valutando: tipologia della radice, che comprende
numero ed eventuali curvature delle stesse;
l’ampiezza del legamento parodontale per
ipotizzare una probabile anchilosi; infine il
livello di mineralizzazione raggiunto dal tessuto osseo, poiché nei pazienti giovani fino
Paolo Negri
Valentina Pegiati*
Andrea Abazari
Massimo Lotito
Università degli Studi
di Perugia
Dipartimento di Scienze
Chirurgiche e Biomediche
Cattedra di
Patologia Speciale
Odontostomatologica,
Titolare per affidamento:
dottor P. Negri
Cattedra di
Ortognatodonzia,
Titolare: professor M. Lotito
*Odontoiatra Specialista
in Ortognatodonzia
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a circa i 20 anni di età il tessuto osseo risulta meno mineralizzato e denso e quindi più
elastico; l’ampiezza del sacco follicolare che,
se maggiormente sviluppato, renderebbe più
semplice l’estrazione (1, 5, 17, 18).
L’intervento comincia con l’incisione di un
lembo muco-periosteo a spessore totale,
scelto in base alle esigenze, e si provvede
allo scollamento dello stesso. I lembi adottati sono i medesimi per gli interventi sopra
citati e differiscono a seconda della sede
dell’inclusione.
Nelle inclusioni in sede palatale, l’incisione è
una linea festonata condotta a livello del solco marginale palatale (intrasulculare) (fig.
1), a partire dalla linea angolare mesiale del
secondo premolare superiore fino alla linea
angolare distale dell’incisivo centrale superiore omolaterale, se l’inclusione è unilaterale; altrimenti, se l’inclusione è bilaterale,
l’incisione sarà estesa da entrambi i lati fino
alla linea angolare mesiale del premolare
controlaterale (6, 7).
Lo scollamento, abbastanza vigoroso vista
l’aderenza dei tessuti con il palato duro,
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fig. 1 Lembo marginale palatale.
fig. 2 Lembo marginale.
fig. 3 Lembo paramarginale.
fig. 4 Lembo lineare in mucosa alveolare.
deve essere rigorosamente sottoperiosteo per rispettare i rami dell’arteria palatina maggiore e minimizzare il sanguinamento (1, 5).
Il fascio neuro-vascolare naso-palatino può invece essere reciso e semmai è bene procedere con elettrocoagulazione.
Una volta esposto l’osso si procede all’individuazione della sede del
dente che sarà quasi sicuramente
evidenziata da una convessità sulla corticale. Si procede quindi con
l’ostectomia mediante una fresa a
bassa velocità montata su manipolo dritto sotto costante irrigazione,
alla odontotomia se necessaria,
lussazione ed estrazione dell’elemento (8).
Quando l’elemento dentario è incluso in sede vestibolare, il lembo
prescelto potrà essere marginale o
paramarginale (con incisioni di rilasciamento verticali) (fig. 2) a seconda della posizione più o meno gengivale del dente (8).
Durante la scelta del lembo, quindi,
si deve prendere in considerazione
la posizione del dente da estrarre
e la sua localizzazione rispetto alla
linea muco-gengivale (5, 6). Se il
dente sarà posto al di sopra di questo limite, sarà allora consigliabile
un’incisione paramarginale (fig. 3).
L’incisione paramarginale deve essere condotta coronalmente alla linea
mucogengivale. In alternativa può
essere indicata anche un’incisione
lineare in mucosa alveolare (fig. 4).
Nel caso in cui siano presenti restauri protesici è preferibile scegliere
il lembo paramarginale per evitare
perdite di gengiva aderente nella
zona cervicale.
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GIU 2014 XXV (6)
Nell’arcata inferiore è bene tenere
in considerazione le varie strutture anatomiche “pericolose”: se per
esempio ci dovessimo trovare in
prossimità del foro mentoniero, sarà
bene evidenziare e proteggere il nervo. Anche l’incisione di rilascio del
lembo deve tenere conto di questa
importante struttura e sarà consigliabile eseguire un lembo triangolare con rilascio in sede mesiale o
distale dal nervo (fig. 5). Bisogna tenere conto anche del nervo incisivo
e, qualora l’inclusione richieda un
accesso linguale anche delle delicate
strutture del pavimento orale (lembo intrasulculare) (fig. 6).
Tenuto conto di queste particolari
accortezze per le delicate strutture,
poi i lembi utilizzati sono gli stessi
che per il mascellare superiore.
Per quanto riguarda invece la chi-
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fig. 5 Lembo triangolare.
fig. 6 Lembo intrasulculare sul versante linguale.
fig. 7 Lembo trapezoidale.
fig. 8 Lembo intrasulculare.
fig. 9 Lembo triangolare.
rurgia dei terzi molari inclusi, le
motivazioni che ci possono spingere
all’estrazione di questi elementi dal
punto di vista ortodontico sono soprattutto la necessità di spazio per
la distalizzazione in caso la terapia
ortodontica lo richieda (per esempio
in caso di distalizzazione dei secondi
molari inferiori o superiori); in caso
di chirurgia ortognatica maxillofacciale, quando devono essere effettuati interventi di osteotomia sagittale della mandibola e di osteotomia
del mascellare superiore secondo Le
Fort I, la rimozione di terzi molari
inclusi solitamente precede l’intervento: la loro posizione infatti può
essere d’ostacolo all’intervento stesso (18, 10).
È consigliabile in questo caso che
l’estrazione avvenga dai 6 ai 12 mesi
prima della chirurgia ortognatodontica.
L’estrazione degli ottavi, soprattutto
se mesio-inclinati od orizzontali, è
stata in passato motivata con problematiche di affollamento del settore frontale. Ad oggi questa motivazione non è più accettata poiché
molti autori hanno dimostrato l’infondatezza di questa ipotesi.
L’affollamento nel settore frontale
inferiore sarebbe da ricondursi ad
una crescita ulteriore della mandibola, quando l’arcata antagonista
(mascellare superiore) sia invece
giunta a fine crescita.
L’estrazione dei denti del giudizio
per prevenire o ridurre l’affollamento degli incisivi inferiori non sembra
quindi giustificata.
La chirurgia dei terzi molari inferiori è guidata principalmente dalle
classificazioni che ne stabiliscono
la difficoltà operatoria: questa deve
essere programmata già in fase diagnostica valutando il quadro radiologico.
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Winter propose una interessante
classificazione per i terzi molari inferiori in base all’angolazione: individua in ordine di difficoltà crescente
gli ottavi mesio-inclinati, orizzontali, verticali e disto-inclinati (18).
Pell e Gregory nel 1933 proposero
altre classificazioni in base alla posizione dell’ottavo rispetto al margine
anteriore della branca montante della mandibola e tra il piano occlusale
del settimo e dell’ottavo (19).
La tecnica operatoria prevede l’esecuzione di lembi a seconda della localizzazione e posizione del dente da
estrarre (20).
Per gli ottavi inclusi inferiori possiamo avvalerci di un lembo trapezoidale (fig. 7), di un lembo marginale
con incisione intrasulculare a livello
del settimo con un’incisione di scarico distale e vestibolare (fig. 8), di
un lembo triangolare (fig. 9) (20,
21, 22).
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fig. 10 Ottavo mesioinclinato.
fig. 11 Ottavo orizzontale.
fig. 12 Ottavo normoinclinato.
fig. 13 Ottavo distoinclinato.
fig. 14
L’incisione di scarico distale deve
dirigersi sempre vestibolarmente per
evitare lesioni al nervo linguale.
Dopo aver scollato il lembo a tutto
spessore si procede alla ostectomia
in grado di accedere alla corona del
dente incluso.
A questo punto va effettuata l’odontotomia con fresa ossivora che
differisce a seconda dell’angolazione
che presenta l’ottavo rispetto al dente mesiale e per l’anatomia delle sue
radici.
L’odontotomia non deve essere mai
totale in direzione linguale, apicale
e mesiale, per non danneggiare le
strutture nervose contigue (nervo
linguale, nervo alveolare inferiore,
corticale ossea, alveolo del dente
adiacente e relativa superficie distale
del secondo molare).
Gli schemi sono i seguenti (22).
Per gli ottavi mesio-inclinati è sufficiente separare la parte distale in
senso obliquo (fig. 10).
Per gli ottavi inclinati orizzontalmente (fig. 11) va sezionata in toto
la corona con la fresa perpendicolare alle radici. Una volta eliminata la
porzione coronale si procederà più
agevolmente all’estrazione.
Pe gli ottavi verticali (fig. 12) il procedimento è diverso in base al numero delle radici: con una radice
va rimossa prima la parte distale
e si procede quindi come per i mesio-inclinati; con due radici andrà
separata la corona a livello della
giunzione amelo-cementizia e in un
secondo momento si divideranno le
radici. Maggior difficoltà si riscontrerà nell’estrarre gli ottavi inferiori
disto-inclinati (fig. 13). Questo perché il campo operatorio risulta in
parte coperto dal dente precedente
(secondo molare) che copre le radici dell’ottavo, nell’evenienza in cui
queste debbano essere divise, poiché
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GIU 2014 XXV (6)
spesso è necessaria una più estesa
ostectomia nella zona posteriore a
causa della presenza della branca
montante della mandibola, che impedisce il corretto movimento lussatorio (21, 22, 23).
Si procede poi come per gli altri alla
separazione della corona prima, e
delle radici poi.
Per quanto riguarda l’estrazione
degli ottavi superiori, la difficoltà
dell’estrazione segue sempre delle
classificazioni sull’inclinazione e sulla profondità dell’inclusione.
In grado crescente la difficoltà aumenta per i normo-inclinati, distoinclinati, mesio-inclinati (fig. 14).
I lembi di accesso possono essere:
• lembo a busta o intrasulculare
(fig. 15) esteso al settimo e al sesto;
• lembo marginale trapezoidale (fig.
16) con incisione di rilasciamento
nel vestibolo;
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fig. 15 Lembo intrasulculare.
fig. 16 Lembo trapezoidale.
fig. 17 Lembo triangolare.
fig. 18 Lembo intrasulculare palatale.
• lembo triangolare (fig. 17);
• lembo intrasulculare palatale (fig.
18) con incisione di scarico distale; attenzione particolare è da
porsi in questa zona nei confronti
dell’arteria palatina soprattutto se
l’inclusione ha sede francamente
palatale.
Raramente si rendono necessarie
ostectomia e odontotomia che semmai vengono effettuate con un manipolo dritto ed una fresa a rosetta
sotto abbondante irrigazione.
L’estrazione viene eseguita con leve
diritte e sottili, il dente lussato con
forze controllate e pinze, e viene ultimata con dei punti di sutura singoli a diametro ridotto (4/0 o 5/0).
GERMECTOMIE
La germectomia è una tecnica chirurgica che permette la rimozione
delle gemme dentali.
Le controindicazioni al trattamento chirurgico sono essenzialmente
riconducibili allo stato di salute del
paziente. In linea generale, come in
tutte le discipline mediche, è controindicato effettuare interventi di
chirurgia orale quando i benefici
dell’intervento sono inferiori ai rischi dello stesso e, ovviamente, in
tutti i pazienti che non forniscono il
proprio consenso e collaborazione
al trattamento.
Alcuni denti sono spesso soggetti
ad anomalie di eruzione, di forma e
volume, o spesso sono sede di alterazione dei normali processi di maturazione, o presentano vere e proprie
patologie quali cisti odontogene
follicolari o neoplasie (ameloblastoma): in questi casi è consigliabile
l’estrazione precoce.
Il terzo molare inferiore, per esempio, è uno di quegli elementi dentali
che può andare spesso incontro a
ritenzione o inclusione: questa evenienza puo’ essere causa di pericoroniti, carie, lesioni parodontali
(anche a carico del secondo molare),
cisti follicolari e nevralgie trigeminali per compressione del nervo alveolare inferiore (23). Può inoltre
interferire con la normale eruzione
del secondo molare, interponendosi
lungo il suo tragitto eruttivo.
La germectomia prevede l’avulsione
di un elemento in inclusione quando
ancora si trova in una fase di formazione incompleta, cioè quando è
formata o la sola corona o fino al
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GIU 2014 XXV (6)
primo terzo della radice.
Questa pratica è consigliata inoltre
in presenza di elementi in eccesso
che possano ostacolare o interferire con le normali fasi di permuta,
nei casi di mancanza di spazio in
arcata nei pazienti adolescenti e nei
casi in cui si possano avere disallineamenti dovuti alla presenza dei
denti inclusi.
L’intervento è previsto anche come
metodo di prevenzione della disodontiasi del terzo molare e può inoltre prevenire i danni da estrazione
dell’ottavo in età adulta, quando
aumenta il rischio di complicanze e
in particolare di danno neurologico.
È invece controindicato nei casi in
cui durante le manovre chirurgiche
si presenti il rischio di ledere strutture importanti e nei casi in cui la
formula dentaria non sia completa
o per agenesie o per perdita precoce
di alcuni elementi dentari: in questi
casi infatti, l’elemento in via di formazione potrà divenire un potenziale elemento sostitutivo.
Indicazioni ortodontiche
L’ortodonzia considera, in alcuni
casi, la germectomia dei terzi molari
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inferiori una fase della terapia. Questi, infatti, sono anche gli elementi
che vengono maggiormente estratti
a scopo ortodontico (24).
Anche altri elementi, seppure in misura minore, possono essere estratti negli stadi di sviluppo precoce,
purché non si creino asimmetrie
nell’arcata controlaterale e l’occlusione dentaria rimanga adeguata
nel rispetto di una buona funzione
ed estetica: le gemme dei terzi molari superiori possono essere estratti
per agevolare le manovre di distalizzazione di primo e secondo molare
superiori o per non ostacolare il tragitto del settimo in eruzione qualora
l’ottavo risulti d’ostacolo (1, 25).
La germectomia viene condotta anche sulle gemme dei denti soprannumerari qualora possano creare
problemi durante le fasi di permuta;
è invece poco frequente nei settori
premolari e può essere giustificata
per compensare un’agenesia o per
correggere una discrepanza dentodentale importante (26).
Pareri discordanti si hanno nel timing della terapia: appurata la collaborazione del paziente ad eseguire
l’intervento, che si svolgerà nella
maggior parte dei casi in anestesia
locale, scegliere l’età più adatta non
è semplice. Una germectomia precoce condotta tra i 9 e i 12 anni è consigliata per ridurre al minimo i disagi post operatori, poiché il dente è
alle prime fasi di sviluppo e differenziazione, anche se la collaborazione
del paziente può non essere ottimale
e l’accesso al campo operatorio può
risultare difficile; alcuni autori indicano un’età intermedia tra i 13 e 17
anni e altri prediligono una germectomia tardiva eseguita tra i 17 e i 20
anni per ridurre al minimo gli errori
diagnostici e per una maggiore compliance da parte del paziente vista la
sua maggiore età (1, 22, 27).
In linea generale l’età più appropria-
ta per l’intervento di germectomia
dell’ottavo è tra i 12 e i 16 anni.
Una corretta diagnosi scaturita valutando attentamente il caso clinicamente e radiologicamente può fornire delle precise indicazioni: sarà
importante dapprima valutare la
previsione di crescita, la carenza di
spazio in arcata, la possibilità di ottenere un buon allineamento anche
dopo germectomia, l’assenza di diastemi, estrazioni pregresse o previste
in corso di terapia (24).
Può risultare utile estrarre le gemme dei terzi molari prima della terapia ortodontica nei casi in cui si
preveda la distalizzazione dei settori
posteriori e quando il secondo molare non riesca ad erompere a causa
dell’interposizione del terzo molare.
La germectomia è inoltre consigliata
nei casi di deficit di spazio, di terze
classi dentali/scheletriche, di discrepanza dento-basale e dento-dentale
e quando la lunghezza deficitaria del
perimetro mandibolare non permetta il corretto allineamento di tutti
gli elementi in arcata con l’aumento
della probabilità che il dente rimanga incluso.
Anche in questo ambito esistono
opinioni discordanti sulla possibilità
che un tale intervento possa prevenire il manifestarsi di malposizioni
degli incisivi: alcuni autori ritengono che il terzo molare in via di eruzione generi una spinta in grado di
creare disallineamento nella parte
anteriore dell’arcata inferiore; altri
negano tuttavia la correlazione tra
affollamento che si crea nella zona
incisale e l’eruzione del terzo molare
inferiore (28).
Diagnosi ortodontica
Molti autori hanno proposto una
loro metodica per verificare, nei range d’età sopra descritti, la possibilità
che il terzo molare inferiore rimanga
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GIU 2014 XXV (6)
incluso o erompa in arcata posizionato correttamente.
La previsione viene effettuata durante l’esecuzione del tracciato
cefalometrico, su una radiografia
telecranio eseguita in proiezione latero-laterale, valutando la tendenza
di crescita verticale del paziente in
ipo o iperdivergenza, la lunghezza
della mandibola, l’angolo goniaco
mandibolare e la direzione di sviluppo condilare (29, 30).
Anche l’ortopanoramica può essere
presa in analisi come metodo di previsione per valutare la possibilità di
eruzione del terzo molare: occorre
misurare la distanza tra angolo distale del secondo molare inferiore e
il bordo anteriore della branca montante della mandibola lungo il piano occlusale (spazio disponibile) e
tenere in considerazione che stiamo
valutando soggetti in crescita e che
questo spazio aumenterà di circa 1,5
mm all’anno a partire dai 15 anni
d’età per le femmine e dai 17 anni
per i maschi; bisogna poi verificare il
diametro mesio-distale della corona
dell’ottavo e calcolare la differenza
con lo spazio disponibile per l’eruzione (31).
Per la diagnosi quindi l’esame radiografico rappresenta l’elezione e le
informazioni utili vengono date da
misurazioni e valutazioni su radiografie ortopanoramiche, radiografie
telecranio in proiezione latero-laterale, radiografie endorali con tecnica
di Clark , radiografie occlusali, tutte eventualmente coadiuvate da una
Tc Dentascan o Cone Beam. Vanno
soprattutto verificati posizione e stadio di formazione della gemma.
I lembi utilizzati nella germectomia
del terzo molare inferiore sono:
• incisione triangolare paramarginale (fig. 19);
• incisione intrasulculare con incisione mesiale di rilascio a livello della
zona mesiale del settimo (fig. 20);
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fig. 19 Incisione triangolare
paramarginale.
fig. 20 Incisione intrasulculare.
fig. 21 Incisione nel fornice.
fig. 22 Incisione paramarginale.
fig. 23 Lembo intrasulculare esteso.
• incisione nel fornice con concavità
superiore che va da bordo anteriore
della branca montante della mandibola fino al primo molare con lunghezza di circa 20 mm (fig. 21);
• paramarginale sempre con incisione di rilascio mesiale (fig. 22);
• intrasulculare estesa fino alla papilla interprossimale tra sesto e
settimo (fig. 23).
Si eseguirà poi l’ostectomia, con frese ossivore montante su manipolo
dritto, il più ridotta possibile per
non asportare quantità di osso considerevoli.
Arrivati in prossimità della gemma,
l’avulsione dipende dal grado di
calcificazione, poiché se le cuspidi
non saranno ancora mineralizzate, il sacco follicolare sarà estratto
facilmente; se il dente ha la corona
formata bisognerà effettuare una
odontotomia, perché altrimenti tenderà a ruotare su se stesso e vista la
sua forma tondeggiante ci può esse-
re la necessità di tenerlo fermo con
strumenti posti a contrasto. Estratti
poi tutti i frammenti si procederà a
revisionare la cavità e a suturare il
sito.
Nella germectomia degli ottavi superiori, i lembi utilizzati sono gli
stessi che per l’estrazione dei terzi
molari superiori permanenti e per
l’estrazione si procede poi alla stessa
maniera che per gli inferiori.
ESTRAZIONI SERIATE
La tecnica delle estrazioni seriate è
una procedura ortodontica intercettiva che di solito si attua nella fase
di dentizione mista precoce. Include
la pianificazione estrattiva di alcuni
decidui e successivamente di specifici denti permanenti in una sequenza
ordinata e secondo uno schema predeterminato che guiderà l’eruzione
dei denti permanenti in una posizio-
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GIU 2014 XXV (6)
ne più favorevole (32).
Le estrazioni seriate sono determinate da due principi di base: la discrepanza tra lunghezza dell’arcata
e materia dentale (quando c’è un
eccesso di materia dentale rispetto
alla lunghezza dell’arcata, l’estrazione selettiva di alcuni denti è fatta in
modo tale che il resto dei denti possa
venire guidata verso una occlusione
normale) e il movimento fisiologico dei denti (la rimozione di alcuni
denti induce lo spostamento nello
spazio di estrazione di alcuni denti
o fornisce una guida per i denti in
eruzione).
Indicazioni
Le estrazioni seriate trovano applicazione più frequente nei casi di I
Classe che mostrano generalmente armonia tra sistema muscolare e
scheletrico, nei casi in cui la crescita
non è sufficiente da colmare il gap
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tra osso basale e materia dentale, ma
soprattutto nei casi in cui ci sia una
carenza di almeno 10 mm nella lunghezza dell’arcata. Questa carenza
può derivare da assenza di spazio,
perdita prematura di canini decidui,
incisivi laterali impattati o malposizionati, affollamento degli incisivi
inferiori e superiori, eruzione ectopica di alcuni denti, anchilosi di uno
o più denti.
Vantaggi e svantaggi
Il trattamento con estrazioni seriate
deve essere considerato più fisiologico poiché guida i denti verso una
normale posizione, può eliminare
o ridurre l’eventualità di un trattamento con bande e bracket (si stima
che in seguito alle estrazioni seriate,
l’utilizzo di terapia fissa con bracketssi riduca di circa 4 mesi) e migliora la possibilità di effettuare una
buona igiene orale con diminuzione
dell’insorgenza di carie.
Di contro, le estrazioni seriate non
possono essere applicate su tutti i
pazienti e ne richiedono la collaborazione; se la procedura non è stata
eseguita correttamente c’è il rischio
di ridurre la lunghezza dell’arcata
a causa della migrazione mesiale
del segmento buccale; l’inclinazione assiale dei denti al termine della
procedura di estrazione seriale può
richiedere correzione.
Diagnosi
La diagnosi si esegue con l’analisi
dei modelli di studio (valutazione
dell’anatomia dentale, dell’intercuspidazione, della forma dell’arcata, della curva d’occlusione) e
con l’ausilio di radiografie endorali e cefalometriche (valutazione di
denti mancanti congeniti o sovrannumerari, studio dell’assetto e dello stadio di sviluppo delle radici e
valutazione del possibile schema di
eruzione).
Terapia
Vi sono due diverse procedure per
condurre correttamente le estrazioni
seriate:
• il metodo di Dewel suddiviso in
tre step; il primo consiste nell’estrazione dei canini decidui per
creare spazio per l’allineamento
degli incisivi e si dovrebbe eseguire intorno all’età di 8-9 anni;
dopo un anno vengono estratti
anche il primo molare deciduo
così che l’eruzione dei primi premolari è accelerata; ciò è seguito
dall’estrazione del primo premolare stesso per permettere ai canini permanenti di erompere al loro
posto (figg. 24-27);
• il metodo di Tweed che coinvolge l’estrazione dei primi molari
decidui all’età di 8 anni; successivamente si eseguono le estrazioni
dei primi premolari e dei canini
decidui.
TERAPIA CHIRURGICA
DEI FRENULI
In presenza di frenuli patologici,
vanno valutate le indicazioni all’intervento chirurgico che possono essere ortodontiche, parodontali, protesiche ed estetiche.
I frenuli del cavo orale sono strutture
anatomiche, istologicamente costituite da una plica fibromucosa, le quali congiungono la superficie interna
del labbro superiore e inferiore con
la mucosa vestibolare del processo
alveolare (frenuli labiali mediani e
laterali) e la superficie ventrale della
lingua con il pavimento della bocca
(frenulo linguale) (33).
Contrariamente, da quanto ritenuto
in passato da vari autori, il frenulo è
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GIU 2014 XXV (6)
una struttura priva di fibre muscolari e quindi non in grado di interferire
direttamente con l’eruzione dentaria
e con la morfologia gengivale.
I frenuli sono stati classificati in
base alla loro inserzione e tra queste
classificazioni vi è quella di Placek e
collaboratori del 1974 che è tuttora
la più utilizzata e divide i frenuli in:
mucosi, gengivali, papillari e papillari penetranti.
Le indicazioni ortodontiche al trattamento chirurgico dei frenuli sussistono soprattutto per frenulo labiale patologico in arcata superiore,
quando è ipertrofico e ha un’inserzione troppo bassa che coinvolge
anche la papilla interincisiva e tende
ad ischemizzarla quando viene spostato il labbro.
Le opinioni scientifiche sono differenti. Alcuni affermano che non vi è
correlazione diretta tra frenulo mediano patologico e diastema interincisivo mediano.
Tra gli articoli epidemiologici, uno
dei più citati è quello pubblicato da
Taylor nel ‘39: l’autore, studiando
una popolazione di 1.500 bambini
con frenulo normale e anormale,
descrive l’esistenza di un diastema
mediano superiore nel 97% dei casi
all’età di 6-7 anni; all’età di 12-18
anni, solo il 7% manifesta la persistenza del diastema (34).
Il diastema mediano (spazio tra gli
incisivi centrali superiori) è quindi
comune in dentizione decidua e mista e tende a chiudersi dopo l’eruzione dei canini permanenti, che sono gli
ultimi denti che si posizionano in arcata e vanno ad occupare quasi tutto
lo spazio disponibile residuo (35).
La presenza transitoria di un diastema interincisivo superiore può essere
quindi considerata fisiologica durante la dentizione mista ed è dovuta
alla spinta che esercitano i laterali in
via di eruzione contro la radice dei
centrali; questa fase è transitoria e
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figg. 24-27 Step previsti da Dewel per le estrazioni seriate.
viene di solito superata con la comparsa in arcata dei canini ed il diastema va incontro ad autocorrezione.
Il frenulo labiale interincisivo inferiore non è di così comune riscontro
e la causa primaria è la spinta data
dalla lingua in posizione bassa di riposo (33).
Il frenulo linguale si definisce patologico quando la sua inserzione è
situata in prossimità dell’apice della
lingua, tanto da ridurne la mobilità.
Le indicazioni all’intervento sono
ortodontiche, foniatriche, protesiche, parodontali.
La postura retratta e bassa della
lingua determina una situazione di
squilibri pressori della muscolatura
oro-facciale, che favorisce quadri di
malocclusione caratterizzati da un
morso incrociato latero-posteriore
(cross-bite), alterazioni della foneti-
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GIU 2014 XXV (6)
ca soprattutto delle consonanti dento-labiali, open byte anteriore correlato con deglutizione atipica; infatti,
la scarsa spinta che la lingua esercita
sul palato provoca uno sviluppo insufficiente del mascellare nel piano
trasverso, mentre l’eccessiva pressione della lingua contro il processo
alveolare inferiore favorisce l’eccessivo sviluppo mandibolare (1, 36).
La presenza di un frenulo anoma-
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fig. 28 Caruncole e frenulo linguali.
fig. 29
fig. 30 Frenulectomia tradizionale.
Diagnosi
fig. 31 Frenulectomia con laser.
lo può predisporre maggiormente
all’insorgenza di lesioni cariose a
carico dei molari inferiori in seguito ad una minore detersione data da
movimenti linguali ridotti.
È anche stata documentata l’altera-
zione parodontale che deriva da un
frenulo che prende inserzione nelle
strette vicinanze della papilla gengivale linguale degli incisivi inferiori
ed anche un diastema interincisivo
inferiore.
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GIU 2014 XXV (6)
La diagnosi è prevalentemente clinica e valuta la mobilità delle strutture connesse, il tipo di inserzione,
l’ampiezza del frenulo, la sua azione
meccanica sul margine gengivale,
l’ostacolo alle manovre di igiene orale (37). Se alzando il labbro superiore si ha ischemizzazione della papilla
interincisiva, siamo probabilmente
in presenza di un frenulo labiale superiore patologico (Blanching test
positivo); se l’ischemia della papilla
interincisiva è estesa addirittura fino
alla papilla retroincisale con anche
distacco del margine libero gengivale, il frenulo è francamente patologico.
La diagnosi di anchiloglossia è determinata dall’incapacità del paziente
di estendere la lingua fuori dal cavo
orale per più di qualche centimetro e
CORSO FAD
di portare la lingua a contatto con la
volta palatina. Qualora sia presente
anche un’inserzione troppo apicale,
la lingua assume un aspetto bilobato.
li e linguali velocemente, con assenza
di emorragia intraoperatoria e con un
post operatorio meno fastidioso seguito da eccellente cicatrizzazione (40).
Frenulotomia e frenulectomia
BIBLIOGRAFIA
La terapia dei frenuli patologici prevede la frenulotomia o la frenulectomia. Per frenulotomia si intende
il riposizionamene più apicale (verso
l’alto) del frenulo, un intervento che,
quando indicato, risulta essere più
delicato e porta a risultati estetici
più accettabili: prevede la disserzione delle fibre del frenulo per eliminare la tensione che esso crea.
Per frenulectomia si intende la rimozione chirurgica di un frenulo attraverso incisione dello stesso (fig. 28);
è indicata nei casi più importanti.
La tecnica chirurgica per la frenulectomia linguale prevede l’asportazione del frenulo con particolare
attenzione al rispetto delle numerose
strutture anatomiche presenti sul pavimento della bocca (dotti di Wharton, dotti di Bartolini, caruncole sublinguali, plesso venoso sublinguale)
(fig. 29). Dopo infiltrazione di anestetico locale in sede paramediana
nel pavimento orale, il frenulo viene
clampato con pinza emostatica e viene praticata un’incisione orizzontale
perpendicolare al frenulo stesso (22,
38). La lama del bisturi è mantenuta
a contatto con la pinza emostatica
e viene fatta scorrere fino alla plica
sublinguale. Con forbici smusse si
procede alla dissezione delle fibre
sottomucose, si suturano, quindi, i
margini della ferita (38).
Entrambe le metodiche possono essere effettuate in modo convenzionale (figg. 29 e 30), con l’elettrobisturi e con il laser, soprattutto nel
caso di frenuli con spessore e consistenza non elevati (39).
Il laser a diodi (fig. 31) permette di
sezionare ed asportare i frenuli labia-
17. Sands T, Pynn Br, Nenniger S. Third molar surgery:
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554
GIU 2014 XXV (6)
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surgery: a comparative study. Lasers Med Sci
2013;22.
CORSO FAD
TEST DI APPRENDIMENTO
1.
a.
b.
c.
d.
LA RECISIONE DEL FASCIO NASO-PALATINO COMPORTA:
un’anestesia temporanea del terzo posteriore della mucosa palatale
nessun rischio particolare
un’emorragia intraoperatoria difficilmente domabile
emiparesi
8. IN QUALE DEI SEGUENTI CASI LA GERMECTOMIA NON TROVA UNA
INDICAZIONE ORTODONTICA:
a. nella tendenza alla III Classe
b. quando il trattamento preveda la distalizzazione dei settori posteriori
c. in presenza di una discrepanza dento-dentale o dento-basale
d. in presenza di diastemi, estrazioni pregresse o previste in corso di terapia
2. L’AVULSIONE NEL MASCELLARE SUPERIORE DI ELEMENTI DENTARI
IN INCLUSIONE VESTIBOLARE RICHIEDE NELLA MAGGIOR PARTE
DEI CASI UN LEMBO:
a. triangolare
b. lineare
c. marginale o paramarginale
d. lineare in mucosa alveolare
9. NELLA DIAGNOSI ORTODONTICA DELLE GERMECTOMIE,
LA RADIOGRAFIA ORTOPANORAMICA:
a. può essere presa in considerazione per valutare la divergenza mandibolare
b. non può essere presa in considerazione come metodo di previsione per
valutare la possibilità di eruzione
c. può essere presa in analisi come metodo di previsione per valutare la
possibilità di eruzione
d. non è di ausilio diagnostico
3. PER LE INCLUSIONI IN SEDE LINGUALE SI PREVEDE L’ESECUZIONE
DI UN LEMBO:
a. intrasulculare
b. paramarginale
c. marginale
d. a tutto spessore
10.
a.
b.
c.
LE ESTRAZIONI SERIATE:
si effettuano soltanto sui denti decidui
si effettuano in un’unica seduta
secondo Dewel le estrazioni devono essere eseguite in questo ordine: canini
decidui, primo molare deciduo, primo premolare
d. secondo Tweed si effettuano soltanto nei casi di affollamento grave e II
Classe dentale
4. SECONDO WINTER, QUAL È L’ORDINE DI DIFFICOLTÀ CRESCENTE
NELLE ESTRAZIONI DEI TERZI MOLARI INFERIORI INCLUSI?
a. ottavi verticali, disto-inclinati, mesio-inclinati e orizzontali
b. ottavi orizzontali, mesio-inclinati, disto-inclinati e verticali
c. ottavi orizzontali, verticali, disto-inclinati e mesio-inclinati
d. ottavi mesio-inclinati, orizzontali, verticali e disto-inclinati
5.
a.
b.
c.
d.
11. LA POSTURA RETRATTA E BASSA DELLA LINGUA CAUSATA
DA FRENULO LINGUALE CORTO È CAUSA DI TUTTE QUESTE
SITUAZIONE ALL’INFUORI DI UNA:
a. un’alterata pronuncia delle consonanti dento-labiali
b. deep byte anteriore
c. deglutizione atipica
d. ridotto stimolo alla crescita del mascellare superiore
PER L’ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI INFERIORI INCLUSI:
si deve eseguire esclusivamente un lembo intrasulculare
possiamo avvalerci di un lembo triangolare, trapezoidale o intrasulculare
si può evitare di eseguire lembi
non è possibile eseguire un lembo trapezoidale
12. LA DIAGNOSI DI ANCHILOGLOSSIA È DETERMINATA:
a. dall’incapacità del paziente di estendere la lingua fuori dal cavo orale per più
di qualche centimetro e di portare la lingua a contatto con la volta palatina
b. dall’incapacità del paziente di estendere la lingua a livello delle zone
premolari
c. dall’incapacità del paziente a toccare con la lingua la punta del naso
d. dall’incapacità del paziente di toccare con la lingua il frenulo labiale
superiore
6.
a.
b.
c.
L’ODONTOTOMIA:
deve essere sempre totale in direzione linguale
deve essere sempre totale in direzione apicale
non deve essere mai totale in direzione linguale per evitare di danneggiare il
nervo linguale
d. non deve essere mai totale in direzione mesiale per evitare di danneggiare il
nervo linguale
7. LE GERMECTOMIE:
a. sono consigliabili nei casi di elementi con anomalie di eruzione, di forma e
volume, o che sono sede di alterazione dei normali processi di maturazione,
cisti odontogene e lesioni neoplastiche
b. non si eseguono nei casi di gemme di ottavi inclusi
c. costituiscono un approccio terapeutico essenziale per il trattamento
ortodontico
d. sono sconsigliabili nei casi di III Classe scheletrica
555
GIU 2014 XXV (6)
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nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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dell’articolo riassumendo lo stato attuale
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aspetti importanti e innovativi dello studio e
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possiedono i requisiti necessari per essere
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elencare i primi 6 seguiti da et al.), il titolo
originale dell’articolo, il titolo della rivista
(usando l’abbreviazione dell’Index Medicus),
l’anno di pubblicazione, eventualmente il
mese, il numero del volume, il numero di
pagina iniziale e finale.
557
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• Esempio di articolo: Boyne PJ, Shabahang S.
An evaluation of bone induction delivery materials in conjunction with root-form implant
placement. Int J Periodontics Restorative
Dent 2001 Aug; 21(4): 333-43.
• Libri, atti congressuali e monografie: per
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• Esempio di libro: Santoro F, Maiorana C. Il
trattamento ortodontico-chirurgico delle disgnazie. Ist ed. Milano: Ariesdue; 1998.
• Esempio di capitolo di libro: Super S. Programmazione estetica in chirurgia ortognatica. In: Santoro F, Maiorana C. Il trattamento ortodontico-chirurgico delle disgnazie.
Milano: Ariesdue; 1998. p. 250-61.
• Esempio di atto congressuale: McNamara
JA. La modificazione della crescita: cosa
funziona, cosa funziona solo temporaneamente e cosa non funziona. In: Capurso U,
Ideal treatment timing. Atti XV Congresso
Nazionale della Società Italiana di Ortodonzia; Firenze. Milano: Ariesdue; 1998. p. 31-9.
• Tabelle, grafici e immagini. Didascalie.
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Komet . . . . . . . . . . . . . . . . pag . 513
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Perident . . . . . . . . . . . . . . pag . 491
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Rhein ’83 . . . . . . . . . . . . . . pag . 472
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Wisil Latoor . . . . . . . . . . . . . inserto
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