La terapia anticoagulante “old and new”: gestione perioperatoria e degli eventi emorragici Giovedì 18 dicembre 2014 Aula Michelangelo A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese Gestione perioperatoria dei vecchi anticoagulanti (AVK ed EPARINE) Dott. Josè Vitale U.O di Geriatria Ospedale di Circolo Varese La dimensione del problema Si stima che in Italia ci sia oltre 1 milione di pazienti anticoagulati Nella sola Lombardia sono circa 200.000 Il 10-20% di questi pazienti ogni anno viene sottoposto a procedura invasiva o chirurgica Indicazioni alla TAO 5% 15% 45% 30% Fibrillazione Atriale Tromboembolismo Venoso Valvole Cardiache Meccaniche Altro Complessità La gestione perioperatoria dei pazienti in TAO è complessa per due ragioni: 1) interruzione della TAO espone a rischi tromboembolici arteriosi e/o venosi 2) prosecuzione della TAO potrebbe aumentare considerevolmente i rischi emorragici legati all'intervento Weighing the Risks (conseguenze) THROMBOSIS •Venous HEMORRHAGE •Major bleeding •5-10% fatal •9-13% fatal •<5% disabling •Rarely disabling •Arterial •20-40% fatal •20-50% disabling Nonostante questo NON ci sono ancora strategie universalmente riconosciute. Le raccomandazioni esistenti >>>> 2C! Suggerimenti! Dilemmi 1) Come stratificare i pazienti in base al rischio trombotico ed emorragico? 2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante orale prima di ogni procedura procedura? 3) Se devo proprio sospendere, quando? E quando riprendo? 4) Se devo sospendere è necessario una terapia anticoagulante alternativa nel mezzo? 5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e postoperatorio? 1) Rischio Tromboembolico Il rischio tromboembolico dipende dalle caratteristiche del paziente e dall'indicazione alla TAO oltre che dal tipo e dalla durata dell'intervento. Non esistono score validati nella valutazione di questo rischio nel perioperatorio né di score che tengano in conto tutti questi fattori. Rischio Tromboembolico 2) Rischio Emorragico Anche per il rischio emorragico non ci sono score validati (alcuni autori consigliano l'utilizzo dell'HAS-BLED o del BleedMAP score) Oltre che da caratteristiche del paziente (età>65%, conta piastrinica, FANS,funz epatica e renale, precedente sanguinamento,etc) tale rischio risente del tipo di procedura chirurgica (>45 min vs <45 min) tipologia (ginecologica, vascolare, urologica, addominale, versus altri) oltre che del dosaggio e del timing della terapia anticoagulante perioperatoria Rischio Emorragico HAS-BLED BleedMAP Rischio Emorragico BleedMAP BleedMAP Periprocedural Bleeding with BleedMAP Dilemmi 1) Come stratificare i pazienti in base al rischio trombotico ed emorragico? 2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante orale prima di ogni procedura procedura? 3) Se devo proprio sospendere, quando? E quando riprendo? 4) Se devo sospendere è necessario una terapia anticoagulante alternativa nel mezzo? 5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e postoperatorio? Come agire in Pratica Se siamo di fronte a procedure chirurgiche di lieve entità (cataract removal, skin procedures, dental procedures) qualsiasi sia il rischio TE di base non necessita di sospensione (al max una riduzione del dosaggio 24-48h prima della procedura) BRUISE-CONTROL: anche le procedure di posizionamento PM o ICD non necessitano interruzione AVK Bleeding risk with procedure is low? NO Stop Warfarin YES No Need to stop Warfarin Dilemmi 1) Come stratificare i pazienti in base al rischio trombotico ed emorragico? 2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante orale prima di ogni procedura procedura? 3) Se devo proprio sospendere, quando? E quando riprendo? 4) Se devo sospendere è necessario una terapia anticoagulante alternativa nel mezzo? 5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e postoperatorio? Cinetica AVK Antagonisti Vitamina K (clearance non renale) warfarin (t1/2 36-42 ore)>>>stop 5 giorni acenocumarolo (t1/2 8-11 ore)>>> stop 2-3 giorni phenprocoumon (t1/2 96-104 ore)>>> stop 10 giorni Obbiettivo avere 24 h prima dell'intervento INR ≤1.5 Cinetica Warfarin INR 3 2.5 2 1.5 1 Day -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 OPERATIVE White RH et al. Ann Inter Med 1995 Bleeding risk with procedure is low? NO Day -5 Stop Warfarin Day -1 Check INR if >1.5 vitK 1-2mg Day 0 restart Warfarin on evening SI' No Need to stop Warfarin Stop Warfarin La SOLA e semplice sospensione del warfarin è sufficiente per i pazienti con basso rischio tromboembolico. Va ripreso la sera dell'intervento o quando il paziente deglutisce Ma per i pazienti a rischio medio-alto questa pratica da sola può essere sufficiente a coprire il rischio tromboembolico in quei 7-8 giorni di sospensione e con la possibile influenza protrombotica di un intervento chirurgico? Dilemmi 1) Come stratificare i pazienti in base al rischio trombotico ed emorragico? 2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante orale prima di ogni procedura procedura? 3) Se devo proprio sospendere, quando? E quando riprendo? 4) Se devo sospendere è necessaria una terapia anticoagulante alternativa nel mezzo? 5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e postoperatorio? Bridging INR 3 2.5 2 1.5 1 Day -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 OPERATIVE Razionale del Bridging Nei pazienti a rischio elevato o intermedio TE permette di coprire i giorni non più coperti dalla TAO Sono soprattutto anticoagulanti parenterali con rapidità d'azione e prevedibile farmacocinetica UHF o LMWH a dosaggio variabile secondo le necessità e proporzionato con il rischio tromboembolico − − − dose piena (100 U/Kg BID) dose profilattica (4000 U/die) dose intermedia (4000 U BID) Dilemmi 1) Come stratificare i pazienti in base al rischio trombotico ed emorragico? 2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante orale prima di ogni procedura procedura? 3) Se devo proprio sospendere, quando? E quando riprendo? 4) Se devo sospendere è necessario una terapia anticoagulante alternativa nel mezzo? 5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e postoperatorio? Unfractionated heparin (UFH) Vantaggi Short half-life(60 minutes) Antidoto (protamine sulfate) Svantaggi: Necessita di somministrazione endovenosa e controlli frequenti. Richiede ospedalizzazione Viene interrotta 6h prima della procedura Ripresa >24 h in low-bleed risk e nella profilassi TEV Ripresa >48-72 h in high-bleed risk Low-molecular-weight-heparin (LMWH) Permette la gestione a domicilio (outpatient) Dosi diversificate in base al rischio TE Inizia 3 giorni prima della procedura Viene interrotta 24h prima della procedura (viene somministrata l'ultima dose la mattina prima dell'intervento) Ripresa >24 h in low-bleed risk e nella profilassi TEV Ripresa >48-72 h in high-bleed risk Bridge or Not to Bridge? Perioperative Thromboembolism: Bridge vs. NoBride (observational studies) No significant risk reduction for TE with heparin bridging…BUT, major potential confounding effect Siegal D, et al. Circulation 2012;126:1630 Perioperative Bleeding: Bridge vs. NoBride (observational studies) Bridging associated with 3- to 4-fold increase in major bleeding…is it an acceptable trade-off to prevent TE? Siegal D, et al. Circulation 2012;126:1630 Bleeding risk with procedure is low? SI' No Need to stop Warfarin NO Risk Thromboembolism NO BRIDGE BRIDGE ? Low Day -5 Stop Warfarin Day -1 Check INR if >1.5 vitK 2mg Day 0 restart Warfarin on evening Moderate High Day -5 Stop Warfarin Day -3 Start low dose heparin Day -5 Stop Warfarin Day -3 Start full dose heparin Day -1 Check INR if >1.5 vitK 2mg, stop heparin 24h before procedure Day 0 restart Warfarin on evening Day 1-3 resume heparin when hemostasis secured Day -1 Check INR if >1.5 vitK 2mg, stop heparin 24h before procedure Day 0 restart Warfarin on evening Day 2-3 resume heparin when hemostasis secured High Thromboembolism Risk Perioperative Bridging Day Anticoagulation Plan Pre-op Day 5 Stop warfarin (last dose on Pre-op Day 6). Pre-op Day 3 Start therapeutic enoxaparin bridging (1 mg/kg SC q12h) or heparin infusion when INR < goal range. Pre-op Day 1 Check INR, give vitamin K 1.25-2.5 mg orally if INR > 1.5. Last dose of therapeutic enoxaparin (if using) must be > 24 hours prior to surgery. Day of Surgery Check INR, consider additional vitamin K if INR > 1.5. Stop heparin infusion (if using) 46 hours prior to surgery. Assess hemostasis postoperatively. May resume warfarin evening of surgery if patient taking fluids. Post-op Day 1 Standard bleeding risk: Resume therapeutic enoxaparin or heparin infusion 24 hours after surgery if hemostasis achieved. : Consider no bridging or low-dose enoxaparin (40 mg SC daily) 24 hours after surgery if hemostasis achieved. Post-op Day 2 High bleeding risk: Resume therapeutic enoxaparin or heparin infusion 48-72 hours after surgery if hemostasis achieved. Post-op Day 4+ Discontinue bridging when INR in goal range. Exit Moderate Thromboembolism Risk Perioperative Bridging Day Anticoagulation Plan Pre-op Day 5 Stop warfarin (last dose on Pre-op Day 6). Pre-op Day 3 Start low-dose enoxaparin (40mg SC daily), therapeutic enoxaparin (1 mg/kg SC q12h), or heparin infusion based on patient’s bleeding risk when INR < goal range. Pre-op Day 1 Check INR, give vitamin K 1.25-2.5 mg orally if INR > 1.5. Last dose of any enoxaparin (if using) must be > 24 hours prior to surgery. Day of Surgery Check INR, consider additional vitamin K if INR > 1.5. Stop heparin infusion (if using) 4-6 hours prior to surgery. Assess hemostasis postoperatively. May resume warfarin evening of surgery if patient taking fluids. Post-op Day 1 Standard bleeding risk: Resume low-dose enoxaparin, therapeutic enoxaparin, or heparin infusion 24 hours after surgery if hemostasis achieved. : Consider no bridging or low-dose enoxaparin 24 hours after surgery if hemostasis achieved. Post-op Day 2 High bleeding risk: Continue low-dose enoxaparin (if started post-op day 1) or resume therapeutic enoxaparin or heparin infusion 48-72 hours after surgery if hemostasis achieved. Post-op Day 4+ Discontinue bridging when INR in goal range. Exit Emergency Quando è richiesta una rapido normalizzazione dell'INR: 1) Interrompere warfarin. Azione in giorni 2) Somministrare Vit.K, 2-5mg in infusione lenta>30 min. Azione in 6-12 h 3) Somministrare in base all'urgenza CCP>>>Azione in min oppure FFP>>>Azione in 3-6h Caso Clinico -1 Paziente di 83 aa con VPM in previsione di colonscopia per rimozione di polipo di 2cm Caso Clinico -1 High Risk Bleed (>4%) Stop warfarin High risk thromboembolism (>10 %) Bridging with full dose − − Stop -24 h Ripresa dopo 48h Caso Clinico -2 Paziente di 75 aa in FA cronica in TAO con warfarin. Rimozione di 2 molari Caso Clinico -2 Very low risk bleed Prosegue warfarin senza stop Caso Clinico -3 Paziente con TVP idiopatica in TAO. Trascorsi 8 mesi. Colecistite in attesa d'intervento chirurgico laparoscopico. Caso Clinico -3 High risk bleed (>4%) Stop Warfarin Moderate risk thromboembolism (4-10%) Bridging with low dose − − Stop -24h Ripresa dopo 24-48h Caso Clinico -4 Paziente di 60 aa con VPA bileaflet per endocardite pregressa. Nessun altro fattore di rischio TE arterioso o venoso. In attesa di biopsia prostatica. Caso Clinico -4 High Risk Bleed (>4%) Stop Warfarin Low risk thromboembolism (<4%) NO bridging Grazie per l'attenzione
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