Le complicanze della chirurgia protesica "open" dei

C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L .
56
N. 5
629
PP 6 2 9 - 6 3 7
Le complicanze
della chirurgia protesica
"open" dei grandi laparoceli
AGATA TONANTE, MARIA GRAZIA LO SCHIAVO, LORETTA BONANNO, CLAUDIO D'ALIA,
FILIPPO TARANTO, ETTORE CAGLIANO, GIOVANNI STURNIOLO*
U. O. di Chirurgia
Cattedra
Dipartimento
Università
Riassunto
Generale
di Chirurgia
a Indirizzo
di Discipline
degli
Studi
Endocrino
Generale
di
Chirurgiche
Generali
e
Speciali
Messina
G l i A u t o r i p r e n d o n o i n c o n s i d e r a z i o n e le c o m p l i c a n z e d e l l a c h i r u r g i a p r o t e s i c a
"open"
dei g r a n d i l a p a r o c e l i , e f f e t t u a n d o n e u n ' a t t e n t a d i s a m i n a , alla l u c e d e l l a letteratura, e soff e r m a n d o s i s u i l o r o d i v e r s i a s p e t t i . La l o r o c a s i s t i c a c o m p r e n d e 4 9 2 l a p a r o p l a s t i c h e , d i
c u i 1 6 0 ( 3 2 . 5 % ) p e r " g r a n d e l a p a r o c e l e " , e f f e t t u a t e n e l l ' a r c o d i 1 6 a n n i . Essi s o t t o l i n e a n o
d i a v e r e o t t e n u t o i m i g l i o r i r i s u l t a t i n e l t r a t t a m e n t o d e i " g r a n d i l a p a r o c e l i " i m p i a n t a n d o la
p r o t e s i i n s e d e r e t r o m u s c o l a r e . C o n c l u d o n o , i n f i n e , c h e , se d a u n l a t o l ' i m p i a n t o d i p r o tesi h a s e g n a t o la f i n e d e l c o n c e t t o d i i n o p e r a b i l i t à i n q u e s t o t i p o d i p a t o l o g i a , t u t t a v i a e s so è i n t i m a m e n t e l e g a t o a l p o t e n z i a l e s v i l u p p o d i c o m p l i c a n z e s c o n o s c i u t e i n e p o c a p r e p r o t e s i c a e t a l o r a g r a v i s s i m e , c o n n e s s e sia a l l a s e d e d ' i m p i a n t o c h e a l t i p o d i m a t e r i a l e .
Parole
Summary
chiave:
grande laparocele, chirurgia protesica
C o m p l i c a t i o n s of o p e n p r o s t h e t i c s u r g e r y for
l a r g e i n c i s i o n a l h e r n i a s . A.
M.G.
E. Gagliano,
Lo Schiavo,
L. Bonanno,
C. D'Alia,
F. Taranto,
G.
Tonante,
Sturniolo
The authors e x a m i n e t h e c o m p l i c a t i o n s of o p e n prosthetic surgery for i n c i s i o n a l
hernias
a n d a n a l y s e t h e m f r o m d i f f e r e n t p o i n t s o f v i e w . T h e case series i n c l u d e s , o v e r a p e r i o d o f
16 years, 4 9 2 hernioplasties for i n c i s i o n a l hernias a n d 1 6 0 ( 3 2 . 5 % ) for large i n c i s i o n a l
h e r n i a s . T h e a u t h o r s stress t h a t t h e b e s t r e s u l t s h a v e b e e n a c h i e v e d b y t h e r e t r o m u s c u l a r
p l a c e m e n t of prostheses. They c o n c l u d e that w h i l e , o n the o n e h a n d , the successful
use
o f p r o s t h e t i c m a t e r i a l has m a r k e d t h e e n d o f t h e i n o p e r a b i l i t y o f t h i s p a t h o l o g y , s u c h p r o cedures are c l o s e l y associated w i t h t h e d e v e l o p m e n t o f c o m p l i c a t i o n s , w h i c h w e r e unkn o w n in t h e p r e - p r o s t h e t i c era a n d are s o m e t i m e s v e r y serious a n d l i n k e d t o t h e site of
the prosthesis a n d t o the k i n d of material used.
Key
words:
large i n c i s i o n a l hernias, prosthetic surgery
C h i r Ital 2 0 0 4 ; 5 6 , 5: 6 2 9 - 6 3 7
Corrispondenza
a: Dott.ssa Agata Tonante - Via XXV A p r i l e - C o m p l e s s o " L a N o r i a " p a i . D - 9 8 0 4 0 Rometta Marea (ME).
630
LE C O M P L I C A N Z E D E L L A C H I R U R G I A PROTESICA " O P E N " DEI G R A N D I
Tab. I. Sindrome malattia laparocele
Introduzione
La c h i r u r g i a p r o t e s i c a d e i g r a n d i l a p a r o c e l i ,
se
d a u n l a t o h a a v u t o il g r a n d e m e r i t o d i r i d u r r e l ' i n c i d e n z a d e l l e r e c i d i v e e d i a n n u l l a r e il c o n c e t t o d i
inoperabilità, d a l l ' a l t r o ha d a t o l u o g o , s e p p u r raram e n t e , alla c o m p a r s a di c o m p l i c a n z e , a l c u n e
delle
q u a l i gravissime e s c o n o s c i u t e in e p o c a pre- protesica.
C o m ' è n o t o , si d e f i n i s c e " g r a n d e "
laparocele
quella eventrazione post-operatoria con una perdita
di sostanza reale m u s c o l o - a p o n e u r o t i c a (porta e r n i a ria) > 1 0 e r t i ' .
1
2
Il g r a n d e l a p a r o c e l e ,
i n o l t r e , si d e f i n i s c e
p l e s s o " q u a n d o si a s s o c i a n o :
sostanza
"com-
una vasta p e r d i t a di
reale delle strutture m u s c o l o - a p o n e u r o t i -
che, un sacco p l u r i c o n c a m e r a t o di notevoli d i m e n s i o n i , u n i m p e g n o m a s s i v o d i visceri n o n più
riduci-
bili in cavità a d d o m i n a l e ( l a p a r o c e l e fisso), assottig l i a m e n t o e lesioni trofiche del piano cutaneo,
o più segni d e l l a s i n d r o m e " M a l a t t i a
uno
Laparocele"
(Tab. I ) ' .
3
LAPAROCELI
Turbe
• d i m i n u z i o n e della P 0 2
• r i d u z i o n e d e l l ' i n d i c e di Tiffeneau
Turbe
cardiocircolatorie
• stasi l i n f a t i c a e venosa a c a r i c o del sistema d e l l a vena
cava i n f e r i o r e
• d i m i n u z i o n e del pre-carico c a r d i a c o
Turbe
dell'assetto
emocoagulativo
• elevato rischio t r o m b o t i c o
Turbe statiche
della colonna
vertebrale
• a c c e n t u a z i o n e d e l l a lordosi l o m b a r e
Turbe
viscerali
• t u r b e della c a n a l i z z a z i o n e (stipsi, f e n o m e n i s u b - o c c l u s i vi...)
• d o l o r e di t i p o c o l i c o
Turbe
4
respiratorie
• aumento della P C 0 2
distrofiche
del piano
cutaneo
N e l presente l a v o r o v e r r a n n o prese in c o n s i d e r a z i o n e le c o m p l i c a n z e d e l l a c h i r u r g i a p r o t e s i c a o p e n
dei grandi laparoceli che, c o m ' è noto, v e n g o n o d i a)
stinte in sistemiche e l o c a l i .
5
Le p r i m e s o n o c o m u n i a t u t t i g l i i n t e r v e n t i i n n a r cosi, m a nei p a z i e n t i affetti da " g r a n d e
assumono
laparocele"
m a g g i o r e r i l e v a n z a e gravità q u a n d o
è
locali sono
invece
protesi, c o n a u m e n t o progressivo d e l l ' i n c i d e n z a di
complicanze
p e r la m a g g i o r e d i f f i c o l t à
presentata
soprattutto dal t e m p o della dissezione;
p r e s e n t e la s i n d r o m e " m a l a t t i a l a p a r o c e l e " .
Le c o m p l i c a n z e
t i p o d i l a p a r o c e l e : il l a p a r o c e l e p u ò e s s e r e i n -
fatti p r i m i t i v o , r e c i d i v o , p l u r i r e c i d i v o , r e c i d i v o d o p o
b)
secondarie
es s enz ia lm ente a tre fattori: t i p o di l aparocele
ope-
t i p o d i p r o t e s i e c)
tipo di tecnica: i fattori
c o r r e l a t i a l t i p o d i p r o t e s i s o n o la q u a l i t à d e l
mate-
rato, t i p o di protesi u t i l i z z a t a , t i p o di t e c n i c a i m p i e -
r i a l e p r o t e s i c o ( T a b . Il), la s u a p o r o s i t à ( T a b . I l i ) , la
gata:
sede d ' i m p i a n t o .
Tab. II. Materiali protesici moderni
Non
riassorbibili
Polietilene
M a r l e x (Bard)
Poliestere ( D a c r o n )
Polifilamento
M e r s i l e n e (Ethycon)
Polipropilene
Monofilamento singolo
Trelex(Meadox)
Ercilene (Tyco)
H e r m e s h Hertra
Monofilamento doppio
Multifilamento
P o l i t e t r a f l u o r o e t i l e n e (PTFE)
Materiale omogeneo
PTFE-espanso
Materiale omogeneo
PTFE+Polipropilene
(Herniamesh)
Prolene (Ethycon)
Surgipro(Tyco)
Gore-Tex(Gore W . L )
C o m p o s i x (Barcl)
Riassorbibili
Acido poliglicolico
V y c r i l (Ethycon)
Poliglactin 9 1 0
D e x o n (Tyco)
Acido poliglicolico +Polipropilene
V y p r o (Ethycon)
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Tab. III. Classificazione delle protesi in base alla porosità
(sec. Amid PK)
Tipo I:
a m a c r o p o r i ( > 7 5 LI): es. Prolene, M a r l e x , Trelex...
Tipo II:
a m i c r o p o r i ( < 1 0 p): es. Gore-tex,
8 % , che aumenta d o p o impianto intraparietale della
protesi e nei p a z i e n t i in terapia c o n a n t i c o a g u l a n t i .
6
Il s i e r o m a h a i n v e c e u n ' i n c i d e n z a d e l 7 %
4-15%), è secondario
alla reazione
(range
infiammatoria
a l l a p r o t e s i ( r e a z i o n e d a c o r p o e s t r a n e o ) e r i s u l t a più
Dual-Mesh...
Tipo III: a m i c r o p o r i c o n c o m p o n e n t i m u l t i f i l a m e n t o o m i c r o p o r o s e : es. D a c r o n , Teflon
frequente d o p o i m p i a n t o di protesi a m i c r o p o r i (tipo
Il d i A m i d ) , p e r la m i n o r e p e r m e a b i l i t à a l
materiale
fibrino-proteico ed agli elementi cellulari di difesa,
Tipo IV: a p o r i s u b - m i c r o n i c i : es. Silastic, Cellgard
con conseguente
proliferazione batterica all'interno
dei p o r i . C o m e l'ematoma
7
r a p p r e s e n t a t u t t a v i a la
conseguenza di un'insufficiente drenaggio.
Q u e s t ' u l t i m a , c h e c o i n c i d e c o n il t i p o d i t e c n i c a
prescelta per l ' i m p i a n t o d e l l a p r o t e s i , può essere: so-
I n f e z i o n e e s u p p u r a z i o n e si r i s c o n t r a n o c o n
quenza compresa
fre-
t r a il 2 e d il 1 0 % , sia d o p o i m -
p r a f a s c i a l e (la m e n o u t i l i z z a t a ) , i n t r a p a r i e t a l e ( r e t r o -
p i a n t o di protesi che d o p o plastica per sutura, c o n f i -
muscolare, retrofasciale o preperitoneale), intraperi-
g u r a n d o s i c o m e c o m p l i c a n z a b e n più grave n e l p r i -
toneale.
m o caso .
Le c o m p l i c a n z e
media
20%,
locali, che hanno
un'incidenza
riportata in letteratura v a l u t a b i l e
i n t o r n o al
p o s s o n o essere v a r i a m e n t e classificate, in base
a d i v e r s i p a r a m e t r i , in i n t r a o p e r a t o r i e e p o s t o p e r a t o -
Anch'esse presentano
dopo
Amid) ed a macropori con c o m p o n e n t i
frequenza
microporose
( t i p o III d i A m i d ) - .
7
rie, p a r i e t a l i e v i s c e r a l i , p r e c o c i e t a r d i v e .
Le c o m p l i c a n z e
a u m e n t o della
i m p i a n t o d i p r o t e s i a m i c r o p o r i ( t i p o II d i
8
Le f i s t o l e c u t a n e e h a n n o u n ' i n c i d e n z a d e l l'I - 7 % .
locali intraoperatorie parietali
A l l a l o r o o r i g i n e si r i c o n o s c o n o m o l t e p l i c i m e c c a n i -
s o n o p r i n c i p a l m e n t e rappresentate da lesioni vasco-
smi: sieroma o e m a t o m a n o n riassorbiti o andati i n -
l o - n e r v o s e , c h e si v e r i f i c a n o p i ù f r e q u e n t e m e n t e
contro a sovrainfezione, infezione della protesi, i n -
in
corso di dissezione di laparoceli recidivi, specie d o -
sulto m e c c a n i c o
p o i m p i a n t o d i p r o t e s i ; le v i s c e r a l i s o n o l e s i o n i
t o l l e r a n z a al m a t e r i a l e p r o t e s i c o o d i s u t u r a .
che
possono prodursi soprattutto in corso di viscerolisi,
L'incidenza
c r o n i c o della protesi sulla cute, i n -
delle fistole intestinali (viscero-parie-
p i ù r a r a m e n t e d u r a n t e la f a s e d e l l a r i c o s t r u z i o n e p a -
tali, viscero-cutanee)
rietale m e d i a n t e i m p i a n t o protesico intraperitoneale.
spetto a quelle cutaneo-parietali ( 1 - 2 % ) .
Le c o m p l i c a n z e
p o s t o p e r a t o r i e , più f r e q u e n t i e
diversificate rispetto alle pre-operatorie,
vengono
si d i m o s t r a i n v e c e i n f e r i o r e r i -
Esse s o n o s e c o n d a r i e a l l a f o r m a z i o n e d i
aderen-
ze fra i n t e s t i n o e protesi e d alla successiva
azione
a n c h ' e s s e classificate in p a r i e t a l i e viscerali e a l o r o
e r o s i v a d i q u e s t ' u l t i m a ; la l o r o f r e q u e n z a è m a g g i o r e
v o l t a d i s t i n t e in p r e c o c i e t a r d i v e (Tabb. IV e V).
d o p o i m p i e g o di protesi in poliestere e p o l i p r o p i l e -
U n c e n n o p a r t i c o l a r e m e r i t a n o , p e r la
maggiore
f r e q u e n z a c o n c u i si o s s e r v a n o : e m a t o m a ,
sieroma,
infezione e suppurazione, fistole cutanee ed
nali, lesioni trofiche della cute, dislocazione
intestidella
protesi e recidive.
L ' e m a t o m a si o s s e r v a c o n
ne.
Lo stesso m e c c a n i s m o
sta a l l a b a s e d e l l a
della c o m u n i c a z i o n e fistolosa
denza
come
viscero-cutanea ' .
9
La d i s l o c a z i o n e d e l l a p r o t e s i p r e s e n t a
u n a f r e q u e n z a d e l 3-
pene-
t r a z i o n e d e l l a protesi in u n v i s c e r e c a v o , così
dello 0 . 3 % , che aumenta
1 0
un'inci-
d o p o impiego di
Tab. IV. Complicanze locali postoperatorie parietali della
chirurgia protesica "open" dei grandi laparoceli
Tab. V. Complicanze locali postoperatorie viscerali della
chirurgia protesica open dei grandi laparoceli
Precoci
Precoci
Ematoma
Emoperitoneo
Sieroma
O c c l u s i o n e intestinale
Infezione
Sepsi p e r i t o n e a l e
Lesioni i s c h e m i c o - n e c r o t i c h e della c u t e
Dolore postoperatorio
Tardive
Sepsi p e r i t o n e a l e
Penetrazione della protesi in viscere cavo
F i s t o l i z z a z i o n e viscero-parietale
Tardive
Fistole cutanee
Fistolizzazione enterocutanea
Rigetto
Cancerizzazione
Contrazione
Dolore postoperatorio
Sindrome
aderenziale
O c c l u s i o n e intestinale
632
LE COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA PROTESICA "OPEN" DEI GRANDI LAPAROCELI
p r o t e s i n o n a d e g u a t a m e n t e f i s s a t e , s p e c i e se i n d u c o n o scarsa r e a z i o n e tissutale, o in seguito a l l ' i n s t a u rarsi d i u n a r e a z i o n e i n f i a m m a t o r i a c r o n i c a .
1 1
Le l e s i o n i i s c h e m i c o - n e c r o t i c h e d e l l a c u t e si v e rificano in seguito a i s c h e m i z z a z i o n e per progressiva d i s t e n s i o n e e a s s o t t i g l i a m e n t o o per
tensione delle suture del piano c u t a n e o
1 1
'
eccessiva
1 2
sicura-
laparocele
d o p o l ' a v v e n t o d e l l e t e c n i c h e t e n s i o n - f r e e c h e si a v valgono dell'uso di materiali protesici.
I p a z i e n t i interessati da questa c o m p l i c a n z a
m e n t a n o un d o l o r e di tipo neuropatico a
la-
carattere
l a n c i n a n t e spesso i n s o p p o r t a b i l e .
Le
possibili cause che
ne s p i e g h i n o
l'insorgen-
z a s o n o : p e r il d o l o r e p o s t o p e r a t o r i o p r e c o c e ,
irri-
tazione o d a n n o delle terminazioni nervose parietali
inglobate
nella
s u t u r a al
momento
del
g i o d e l l a p r o t e s i ; p e r il d o l o r e t a r d i v o
Laparoplastiche protesiche effettuate dal 1987 al
Laparoceli ( 0 p i c c o l o - m e d i o )
332 ( 6 7 . 5 % )
G r a n d i laparoceli
160(32.5%)
Totale
492(100%)
.
Il d o l o r e p o s t o p e r a t o r i o , i n f i n e , i n c i d e
mente m e n o nella chirurgia del grande
Tab. VI.
2003
fissag-
l'interessa-
m e n t o nervoso da parte della reazione cronica
Il g r u p p o d i p a z i e n t i a f f e t t i d a g r a n d e
laparocele
era c o s t i t u i t o d a 3 2 u o m i n i e 1 2 8 d o n n e ( r a p p o r t o
1:4), c o n età m e d i a d i 6 3 a n n i ( r a n g e 4 0 - 7 8
anni)
(Tab. V I I ) .
Tab. VII. Distribuzione per sesso ed età media di 160 laparoplastiche protesiche per grande laparocele effettuate
dal 1987 al 2003
G r a n d i laparoceli
160(32.5%)
Età m e d i a
63 (range 40-78)
Sesso
32M/128F
al-
la p r o t e s i .
1 3
U n c a p i t o l o a p a r t e t r a le c o m p l i c a n z e l o c a l i p o s t o p e r a t o r i e è r a p p r e s e n t a t o d a l l a r e c i d i v a . La
sua
i n c i d e n z a , p r e s s o c c h è s o v r a p p o n i b i l e sia d o p o i m pianto intraperitoneale che
intraparietale della
pro-
t e s i , è, a s e c o n d a d e l l e c a s i s t i c h e , c o m p r e s a tra l'I e
il 1 0 %
1 4
. È u n a c o m p l i c a n z a più f r e q u e n t e d o p o r i -
parazione di laparoceli
di c o n f i n e e n o n
Dei
1 6 0 grandi laparoceli operati, 103
( 1 6 . 9 % ) (Tab. V i l i ) .
Tab. Vili. Tipologia di grandi laparoceli (1987-2003)
sembra
Primitivi
103 (64.4)
avere maggiore incidenza d o p o riparazione di lapa-
Recidivi
3 0 (18.7)
roceli recidivi o plurirecidivi.
Le c a u s e d i r e c i d i v a s o n o r a p p r e s e n t a t e
p a l m e n t e da: difetti di tecnica, tecnica
princi-
(64.4%)
erano primitivi, 30 recidivi ( 1 8 . 7 % ) , 27 plurirecidivi
Plurirecidivi
Totale
27 (16.9)
160
(100)
inadeguata,
i n f e z i o n e d e l l a p r o t e s i , i n t o l l e r a n z a al m a t e r i a l e p r o tesico .
Nel
1 5
Tra q u e s t e , m a g g i o r e i m p o r t a n z a r i v e s t o n o p e r il
1 4 . 4 % si t r a t t a v a d i l a p a r o c e l i
complessi,
c o n s a c c o p l u r i c o n c a m e r a t o , in q u a l c h e c a s o e r a n o
c h i r u r g o i difetti di tecnica, di cui i p r i n c i p a l i sono
p r e s e n t i più s a c c h i ( 3 . 8 % ) , fissi, i r r i d u c i b i l i o
rappresentati da emostasi
z i a l m e n t e r i d u c i b i l i ; nel r i m a n e n t e 8 5 . 6 % i visceri
inadeguata,
insufficiente
fissaggio della protesi o fissaggio c o n materiale
di
sutura inadeguato (assorbibile), protesi di d i m e n s i o ni i n a d e g u a t e ,
insufficiente drenaggio (della
cavità
par-
erano invece c o n t e n u t i in un sacco u n i l o c u l a t o .
Le p a t o l o g i e a s s o c i a t e e r a n o
rappresentate
t u r b e r e s p i r a t o r i e in 1 0 8 casi ( 6 7 . 5 % ) ,
da
vasculopatia
p e r i t o n e a l e , a r i d o s s o d e l l a p r o t e s i e/o d e l p i a n o s o t -
in 8 4 casi ( 5 2 . 2 % ) , obesità in 5 7 casi ( 3 5 . 6 % ) d i a b e -
tocutaneo), mancata ricostruzione del piano musco-
te in 4 6 casi ( 2 8 . 7 % ) , c a r d i o p a t i a in 2 6 casi ( 1 6 . 2 % )
l o - a p o n e u r o t i c o r e s i d u o a l d i s o p r a d e l l a p r o t e s i (a
e d i n f i n e c i r r o s i i n 2 c a s i ( 1 . 2 5 % ) ( T a b . IX).
scopo protettivo)
1 6 - 1 9
.
Tab. IX. Patologie associate in 160 laparoplastiche protesiche per grande laparocele (1987-2003)
Pazienti e metodi
Nel
periodo compreso
p r e s s o la " U . O .
Complesso
t r a il 1 9 8 7 e d
il 2 0 0 3
di Chirurgia G e n e r a l e a
prevalente indirizzo Endocrino" dell'Azienda
Ospe-
d a l i e r a U n i v e r s i t a r i a d i M e s s i n a , s o n o state e f f e t t u a t e
492 laparoplastiche protesiche.
In 1 6 0 p a z i e n t i , c i o è n e l 3 2 . 5 % d e i c a s i , si t r a t t a v a d i g r a n d i l a p a r o c e l i (Tab. V I ) .
Turbe respiratorie
Vasculopatie
V
n.
%
108
67.5
84
52.2
Obesità
• 57
Diabete
46
35.6
28.7
Cardiopatia
26
16.2
2
1.25
Cirrosi
C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L . 5 6 N . 5
633
PP 6 2 9 - 6 3 7
In 4 2 casi ( 2 6 . 2 5 % ) il g r a n d e l a p a r o c e l e era associato a ventre p e n d u l o .
Riguardo ai tipi d i materiale protesico, q u e l l o da
noi più u t i l i z z a t o risulta il poliestere, soprattutto nel
In t u t t i i p a z i e n t i la v a l u t a z i o n e f i s i o p a t o l o g i c a
p r i m o p e r i o d o della nostra casistica,
associato,
preoperatoria delle turbe indotte dalla presenza del
p a r t i r e d a l 1 9 9 8 , d a l PTFE e d a p r o t e s i
grande laparocele a carico dei vari organi e d appa-
(PTFE + p o l i p r o p i l e n e ) .
Tuttora sono questi i materiali c h e preferiamo:
rati si è a v v a l s a , o l t r e c h e d e l l ' e s a m e c l i n i c o , d e l l ' e secuzione
d e l l e p r o v e d i funzionalità respiratoria,
dello studio radiologico della c o l o n n a vertebrale
e
a
composite
u t i l i z z i a m o infatti d i preferenza protesi in poliestere
se a b b i a m o l a possibilità d i e f f e t t u a r e u n a r i p a r a z i o -
d e l l ' e s a m e T A C d e l l ' a d d o m e , m i r a t o a valutare il t r o -
ne retromuscolare o protesi composite, fornite d i i n -
f i s m o d e l l o strato m u s c o l o - a p o n e u r o t i c o d e l l a
t e r f a c c i a p e r il c o n t a t t o c o n i v i s c e r i , n e l c a s o la p a -
pare-
te a d d o m i n a l e e d a f o r n i r e d e t t a g l i d e l l a f o r m a z i o n e
rete m u s c o l a r e
erniaria.
p i a n t o d e b b a e s s e r e d i necessità i n t r a p e r i t o n e a l e .
Riguardo
alla terapia chirurgica, a partire dal
1987, nella nostra esperienza
l'impianto d i protesi
Non
manca
n o n possa essere r i c o s t r u i t a e l ' i m comunque
nella nostra
esperienza
l'uso d i altri tipi d i m a t e r i a l e p r o t e s i c o , c o m e il p o l i -
per la c o r r e z i o n e d e i g r a n d i l a p a r o c e l i è d i v e n u t a la
p r o p i l e n e , nel p r i m o p e r i o d o della nostra
r e g o l a , s o p p i a n t a n d o c o m p l e t a m e n t e le t e c n i c h e p e r
o l ' a c i d o g l i c o l i c o + p o l i p r o p i l e n e a t t u a l m e n t e (Tab.
sutura.
X).
Da
quella data, inoltre, a b b i a m o
continua evoluzione
registrato u n a
della nostra tecnica,
sia per
Circa gli accorgimenti tecnici da n o i adottati nella r i p a r a z i o n e d e l g r a n d e
laparocele,
curiamo con
q u a n t o attiene al t i p o d i t e c n i c a c h e ai materiali p r o -
particolare attenzione l'emostasi,
tesici u t i l i z z a t i (Tab. X).
protesi, c h e d e v e essere d i d i m e n s i o n i
Tab. X. Tipologia di materiale protesico adottato in 160
laparoplastiche protesiche per grande laparocele (19872003)
n.pz
98
61.3
PTFE
34
21.3
9
5.6
Polipropilene
15
A c i d o gli c o l i c o + P o l i p r o p i lene
Totale
con
il fissaggio
un opportuno "overlapping",
della
adeguate,
posizioniamo
s e m p r e d r e n a g g i i n cavità p e r i t o n e a l e , a ridosso d e l la p r o t e s i , n e l s o t t o c u t e ; q u a n d o è p o s s i b i l e
rico-
s t r u i a m o il p i a n o m u s c o l o - a p o n e u r o t i c o a l d i s o p r a
della protesi, a scopo protettivo.
%
Poliestere
PTFE+ P o l i p r o p i l e n e
casistica,
Risultati
N e l l ' a r c o della nostra esperienza
9.3
4
2.5
160
100
nella chirurgia
protesica " o p e n " dei grandi laparoceli (1987-2003),
abbiamo
(range
registrato, c o n f o l l o w - u p m e d i o a 8 anni
1-16 a n n i ) , c o m p l i c a n z e
prevalentemente l o -
cali e precoci.
C o m e si e v i n c e d a l l a T a b . X I I , a b b i a m o r i s c o n t r a F i n o al 1 9 8 6 infatti le l a p a r o p l a s t i c h e d a n o i effettuate erano rappresentate esclusivamente
da pla-
stiche a " p a l e t o t " sec. J u d d . D a l 1 9 8 7 al 1 9 9 6 , q u i n di per circa u n decennio, a b b i a m o eseguito
laparo-
plastiche c o n i m p i a n t o d i protesi a sede r e t r o m u s c o lare i n d a c r o n m e r s i l e n e sec. Rives, q u i n d i d a l 1 9 9 7
a tutt'oggi, a b b i a m o iniziato ad eseguire
sec.
Tab. XI. Evoluzione della tecnica in 160 laparoplastiche
protesiche per grande laparocele (1987-2003)
Sino al 1 9 8 7
Plastica sec. Rives
dal 1 9 8 9 al 1 9 9 6
Plastica sec. Rives modificata+
dal 1 9 9 7 ad oggi
addominoplastica riduttiva (se necessaria)
casi, cioè nel 1 0 . 5 % e n e l 7 . 5 % d e i p a z i e n t i o p e r a t i .
Tab. XII. Complicanze in 160 laparoplastiche protesiche
per grande laparocele (1987-2003)
n.
%
Sieroma
17
10.5
Ematoma
12
7.5
ridutti-
v a se n e c e s s a r i a (Tab. X I ) .
•»/.
di sieromi ed ematomi,
c h e si s o n o v e r i f i c a t i r i s p e t t i v a m e n t e i n 1 7 e d i n 1 2
la p l a s t i c a
Rives m o d i f i c a t a , più a d d o m i n o p l a s t i c a
Plastica a "paletot" sec. Judd
to soprattutto l'insorgenza
Rigetto
3
Recidiva
2
1.25
Mortalità (per d i f e t t o d i tecnica)
2
1.25
I c a s i d i s i e r o m a li a b b i a m o a t t r i b u i t i n e l l a m a g gior parte d e i casi a cattivo f u n z i o n a m e n t o o a r i m o z i o n e p r e c o c e d e i d r e n a g g i . In 9 c a s i ( 5 3 % ) , i n ac-
634
LE C O M P L I C A N Z E D E L L A C H I R U R G I A PROTESICA " O P E N " DEI G R A N D I L A P A R O C E L I
cordo con
i dati della
p i a n t a t o era
l e t t e r a t u r a , il m a t e r i a l e
im-
P T F E ( p r o t e s i a m i c r o p o r i , t i p o II d i
Il s e c o n d o c a s o d i " d i s a s t r o " , a n c h ' e s s o s e g u i t o
d a e x i t u s p e r s h o c k s e t t i c o , si è v e r i f i c a t o d o p o
d i m i s s i o n e per i n f e z i o n e di protesi
Amid).
D e i 1 2 c a s i d i e m a t o m a , 8 ( 6 6 % ) i n t e r e s s a v a n o il
la
intraperitoneale
in a c i d o g l i c o l i c o e p o l i p r o p i l e n e in 1 5
a
giornata, a
p i a n o s o t t o c u t a n e o , 4 ( 4 4 % ) si s v i l u p p a v a n o a r i d o s -
d o m i c i l i o della paziente e f o r m a z i o n e di fistola ce-
so d e l l a p r o t e s i . In 8 d i q u e s t i p a z i e n t i , la p r o t e s i , i n
co-cutanea in 1 8
dacron-mersilene
tervento in 2 0
muscolare
era stata i m p i a n t a t a a sede retro-
e d u e di l o r o erano
in t r a t t a m e n t o c o n
a
g i o r n a t a . A n u l l a è v a l s o il r e i n -
g i o r n a t a , c h e h a r i c h i e s t o la e m i c o -
l e c t o m i a d e s t r a p e r il d i s a s t r o p r o v o c a t o d a l l a
t e s i c h e a v e v a f i s t o l i z z a t o il c e c o e p a r t e d e l
farmaci anticoagulanti.
C o s ì c o m e p e r il s i e r o m a , a b b i a m o
i m p u t a t o la
f o r m a z i o n e d e l l ' e m a t o m a a un cattivo f u n z i o n a m e n to del d r e n a g g i o , per c a l i b r o inadeguato, in seguito
a sua p r e c o c e r i m o z i o n e o a t r a t t a m e n t o c o n f a r m a -
procolon
ascendente.
C o m e si e v i n c e d a l l a T a b . X I I a b b i a m o r e g i s t r a t o
un caso di recidiva.
Si t r a t t a v a d i u n g r a n d e l a p a r o c e l e s v i l u p p a t o s i i n
sede sovra-ombelicale
ci a n t i c o a g u l a n t i
i n u n a p a z i e n t e già
operata
frequenza,
per g r a n d e l a p a r o c e l e s o t t o - o m b e l i c a l e e c h e è stato
d i m a g g i o r e gravità: 3 casi d i r i g e t t o
corretto c o n successo m e d i a n t e i m p i a n t o di protesi
Segnaliamo, a seguire
complicanze
a
in o r d i n e di
i n p o l i e s t e r e r e t r o m u s c o l a r e sec. R i v e s m o d i f i c a t a .
( 1 . 8 % ) e 2 casi di recidiva ( 1 . 2 5 % ) .
A n a l i z z a n d o nel p a r t i c o l a r e i tre casi di
rigetto,
essi si s o n o v e r i f i c a t i i n u n c a s o d o p o i m p i a n t o d i
p r o t e s i in a c i d o g l i c o l i c o + p o l i p r o p i l e n e a sede in-
Discussione
t r a p e r i t o n e a l e e in 2 casi d o p o i m p i a n t o di protesi in
PTFE a s e d e r i s p e t t i v a m e n t e r e t r o m u s c o l a r e e i n t r a peritoneale .
La n o s t r a e s p e r i e n z a , m a t u r a t a i n 1 6 a n n i d i c h i rurgia dei g r a n d i l a p a r o c e l i , ci p o r t a a f o r m u l a r e a l -
In d u e c a s i , t r a t t a t i u n o c o n p r o t e s i i n a c i d o g l i c o l i c o + p o l i p r o p i l e n e e l ' a l t r o PTFE e n t r a m b e
im-
cune considerazioni.
La p r i m a r i b a d i s c e il c o n c e t t o d a n o i e s p r e s s o a l -
p i a n t a t e i n s e d e i n t r a p e r i t o n e a l e si è v e r i f i c a t o e x i t u s
l'inizio di questo lavoro e cioè che
d e i p a z i e n t i , m e n t r e il t e r z o c a s o , t r a t t a t o c o n p r o t e -
protesi ha risolto tutti i grandi p r o b l e m i che
si i n PTFE r e t r o m u s c o l a r e , è e s i t a t o i n g u a r i g i o n e d o -
rizzavano
p o r i m o z i o n e della protesi senza recidiva del
grandi laparoceli.
lapa-
in era pre-protesica
l'avvento
delle
caratte-
la r i p a r a z i o n e
dei
r o c e l e ( T a b b . XII e X I I I ) . N e l p r i m o c a s o ( p r o t e s i i n
A l t r e t t a n t o v e r o è però c h e l ' i m p i e g o d e l l e p r o t e -
PTFE i n t r a p e r i t o n e a l e ) , il r i g e t t o si è m a n i f e s t a t o i n
si h a d a t o l u o g o a l l a c o m p a r s a d i c o m p l i c a n z e , t a l u -
10
a
giornata postoperatoria con infezione della pro-
tesi e f o r m a z i o n e d i f i s t o l a v i s c e r o - c u t a n e a
A l r e i n t e r v e n t o e f f e t t u a t o in 1 5
a
in 1 4 \
a
g i o r n a t a , la p r o t e s i
i n PTFE, c h e è stata r i m o s s a c o n e s t r e m a f a c i l i t à , e r a
indovata in a m b i e n t e settico e aveva p r o v o c a t o
una
ne s c o n o s c i u t e
in era pre-protesica, m a d i tale g r a -
vità d a essere g i u d i c a t e v e r i e p r o p r i " d i s a s t r i " , d i
difficile soluzione e che seppur raramente
possono
c o n c l u d e r s i c o n l'exitus del paziente.
T r a le c o m p l i c a n z e
locali e m e r g o n o
p e r la l o r o
f i s t o l a d i g i u n a l e e, s o p r a t t u t t o , u n i m p o n e n t e q u a d r o
maggiore frequenza
d i p e r i t o n i t e p l a s t i c a c h e i n g l o b a v a t u t t i i v i s c e r i e al
dato è f a c i l m e n t e c o m p r e n s i b i l e per e n t r a m b e
p u n t o da n o n rendere possibile qualsiasi m a n o v r a di
c o m p l i c a n z e , se si t i e n e c o n t o d e l l ' a m p i a
sieromi ed e m a t o m i .
Questo
le
dissezione
s b r i g l i a m e n t o . La p a z i e n t e è d e c e d u t a p e r o c c l u s i o -
richiesta nella riparazione del grande laparocele e
ne intestinale e shock in 1 9
della conseguente
a
giornata.
creazione
di spazi morti che
ne
s p i e g a n o l ' o r i g i n e e l o s v i l u p p o . La c a u s a p r i n c i p a l e
Tab. XIII. Casi di rigetto dopo 160 laparoplastiche protesiche per grande laparocele (1987-2003)
n. casi
risultato
per e n t r a m b i , s i e r o m i ed e m a t o m i , è l'uso
insuffi-
ciente o errato dei drenaggi, ma sono ravvisabili per
ciascuna c o m p l i c a n z a altre cause c o n c o m i t a n t i n o n
meno
importanti.
A l l a f o r m a z i o n e di sieromi in particolare, c o n t r i -
Protesi i n t r a p e r i t o n e a l e in a c i d o
glicolico + polipropilene
I
exitus
Protesi i n t r a p e r i t o n e a l e in PTFE
I
exitus
Protesi r e t r o m u s c o l a r e in PTFE
1
guarigione
Totale
3
buiscono
in m o d o r i l e v a n t e le c a r a t t e r i s t i c h e
protesi impiegata. A nostro avviso e della
ranza degli Autori,
della
maggio-
la stessa p r o t e s i , r a p p r e s e n t a
a
tutti gli effetti u n c o r p o estraneo ed e v o c a in q u a n t o
tale, una reazione da parte dell'ospite.
Sempre in
a c c o r d o c o n i risultati di numerose casistiche, sottol i n e i a m o nell'insorgenza di questo tipo di c o m p l i canza l'importanza del tipo di materiale impiantato
C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L .
56
N. 5
635
PP 6 2 9 - 6 3 7
e d e l l e sue c a r a t t e r i s t i c h e d i permeabilità al m a t e r i a -
corretta, c o m e
le f i b r i n o - p r o t e i c o d e l l ' o s p i t e .
riportata nella nostra esperienza.
La p e r m e a b i l i t à è s i c u r a m e n t e m i n o r e n e l l e p r o -
d i m o s t r a la p e r c e n t u a l e
I m p u t i a m o q u i n d i questo tipo di
del l'I . 2 5 %
complicanza
tesi a m i c r o p o r i o c o n c o m p o n e n t i m i c r o p o r o s e il
s e m p r e a d u n d i f e t t o d i t e c n i c a ; q u a l o r a si t r a t t i d i
cui i m p i a n t o , a n c h e nella nostra esperienza,
r e c i d i v a " v e r a " , e s s a si v e r i f i c a p e r s p o s t a m e n t o d e l l a
risulta
il più g r a v a t o d a s i e r o m i .
Nell'insorgenza
p r o t e s i n o n p e r f e t t a m e n t e fissata o fissata s o t t o t e n -
dell'ematoma
invece, a parte
c a u s e c o m u n i c o n il s i e r o m a , a b b i a m o q u a s i
le
sempre
rilevato nell'anamnesi farmacologica dei pazienti i n teressati d a q u e s t o t i p o d i c o m p l i c a n z a
maci a n t i c o a g u l a n t i per patologia
l'uso di far-
cardiovascolare,
di c u i f r e q u e n t e m e n t e s o n o affetti i soggetti a n z i a n i
i n c u i si s v i l u p p a
il g r a n d e
laparocele.
Gli
stessi,
sione o per d i m e n s i o n i inadeguate alla perdita di sostanza .
In c a s o d i " p s e u d o r e c i d i v e " ,
fine, c o m e
o recidive di c o n -
nel c a s o d a n o i r i p o r t a t o , d o v e la c o r -
retta r i p a r a z i o n e d i u n l a p a r o c e l e
sotto-ombelicale
in un s o g g e t t o o b e s o n o n ha i m p e d i t o s u c c e s s i v a m e n t e la f o r m a z i o n e d i u n a l t r o l a p a r o c e l e
sopra-
i n o l t r e , p o s s o n o essere interessati da t u r b e c o a g u l a -
ombelicale,
t i v e l e g a t e a d i s m e t a b o l i s m i q u a l i il d i a b e t e m e l l i t o
cele è secondaria alla sottovalutazione della d e b o -
la c a u s a d e l l a f o r m a z i o n e d e l
laparo-
d i t i p o II, c h e a sua v o l t a può essere s e c o n d a r i o a l -
lezza di aree adiacenti che v e n g o n o escluse dalla
l'obesità, p r e s e n t e i n u n t e r z o d e i p a z i e n t i d i n o s t r a
riparazione.
osservazione.
Comunque,
A nostro avviso, c o m u n q u e ,
c o m e d e t t o sopra, in r e l a z i o n e
suddette complicanze,
la l o r o p r e v e n z i o n e
la c o m p l i c a n z a
di
alle
m a g g i o r e gravità i n q u e s t o t i p o d i c h i r u r g i a resta il
per
rigetto della protesi, che, pur essendo
riteniamo fondamentale
soprattutto un uso c o n g r u o
e
una gestione r a z i o n a l e dei d r e n a g g i , dalla scelta del
c a l i b r o e della l o r o sede, a l l ' e p o c a d e l l a r i m o z i o n e .
I drenaggi infatti d e v o n o avere c a l i b r o sufficiente
un'evenienza
r a r i s s i m a , si p u ò c o m u n q u e v e r i f i c a r e , c o m e
dimo-
strato dai tre casi riportati n e l l a nostra casistica.
Il r i g e t t o , q u a n d o si v e r i f i c a , r a p p r e s e n t a u n v e r o
e p r o p r i o "disastro", che in un'altissima
percentuale
per consentire un o t t i m a l e f u n z i o n a m e n t o ed evitare
di casi p o r t a a l l ' e x i t u s del p a z i e n t e (nella nostra c a -
p r e c o c i f e n o m e n i d i o s t r u z i o n e , c h e c o m ' è n o t o si
sistica d u e casi sui tre registrati).
m a n i f e s t a n o già d o p o 2 4 h d a l p o s i z i o n a m e n t o .
Devono
p o i essere in n u m e r o tale da
G i o c a n o il l o r o r u o l o n e l d e t e r m i n i s m o d e l r i g e t -
drenare
t o n u m e r o s e c a u s e più o m e n o associate tra d i l o r o :
u n i f o r m e m e n t e t u t t a la z o n a i n t e r e s s a t a d a l l a r i p a r a -
l ' i n t o l l e r a n z a i n d i v i d u a l e a l l a p r o t e s i , la
zione e da non lasciare "scoperte" z o n e a rischio,
asepsi,
q u a l i g l i s p a z i a r i d o s s o d e l l a p r o t e s i , il s o t t o c u t e e,
protesi e p o s s o n o essere i n f l u e n z a t e d a fattori q u a l i
p e r s i c u r e z z a , s e m p r e la c a v i t à p e r i t o n e a l e .
l ' e p o c a d ' i n s o r g e n z a d e l p r o c e s s o d i r i g e t t o , la
N o i a b b i a m o c u r a d i d r e n a r e le p r i m e d u e
zone
ognuna con due drenaggi simmetrici a caduta, d o p o
averne p o s i z i o n a t o a l m e n o u n o in p e r i t o n e o .
casi p a r t i c o l a r i ci a v v a l i a m o d i d r e n a g g i a s p i r a t i v i .
quanto consente una rimozione graduale.
materiali in atto utilizzati, che risultano tutti ben t o l esistono
p r o b l e m i d i tollerabilità, q u a n t o d i c o n t r a z i o n e d e l l a
mesh, ormai ben conosciuta .
2 0
contemporaneache
cui
precocità
d'insorgenza .
lerati. A l m e n o a b r e v e - m e d i o t e r m i n e , n o n
Il d o p p i o d r e n a g g i o i n o g n i s e d e si r i v e l a u t i l e i n
m e n t e s o l o n e l l a rara e v e n i e n z a
gravità n o n s e m p r e è p r o p o r z i o n a l e a l l a
P o c o d a d i r e c ' è s u l l a i n t r i n s e c a tollera bilit à d e i
II d r e n a g g i o a v v i e n e s e m p r e p e r c a d u t a e s o l o i n
I due drenaggi v e n g o n o rimossi
mancata
la s e d e d i i m p i a n t o d e l l a p r o t e s i , il t i p o d i
entrambi
si
m a n t e n g a n o a s c i u t t i d a 2 4 h.
N o n si h a n n o , i n v e c e , c o m e s o t t o l i n e a n o d i v e r s i
A u t o r i , f o l l o w - u p s u f f i c i e n t e m e n t e l u n g h i per g i u d i c a r n e il c o m p o r t a m e n t o a l u n g o t e r m i n e .
I m p o r t a n t e è i n o l t r e il l o r o p r e v e n t i v o f i s s a g g i o ,
In r e l a z i o n e a l l o s t a t o i n f i a m m a t o r i o p e r s i s t e n t e
c h e d e v e essere a c c u r a t o p e r e v i t a r e r i m o z i o n i p r e -
i n d o t t o d a l l e m e s h e d al q u a d r o c o n t i n u o d i
c o c i a c c i d e n t a l i per m a n o v r e i n c o n s u l t e da p a r t e del
c e l l u l a r e e d a n n o t i s s u t a l e , i n f a t t i , esse p o t r e b b e r o
paziente.
indurre u n o spettro di lesioni "tardive", dalla f o r m a -
La r i m o z i o n e d e v e e s s e r e c o m u n q u e
tempestiva
e dettata d a l l a quantità d e l m a t e r i a l e d r e n a t o .
Le a l t r e c o m p l i c a n z e r i l e v a t e , a n c h e se c o n
z i o n e di " m e s h o m i " a veri e propri processi di c a n cerizzazione
2 1
'
2 2
.
per-
Q u e l l o che invece gioca un ruolo importante sul-
inferiori, entrambe
s o t t o il
la t o l l e r a n z a a l m a t e r i a l e p r o t e s i c o s o n o le v a r i a b i l i
d i m a g g i o r e gravità, s o n o , a s e g u i r e ,
recidiva
centuali
2%,ma
stress
nettamente
e rigetto.
La r e c i d i v a , c h e g i u d i c h i a m o c o m p l i c a n z a
i n d i v i d u a l i p r o p r i e d e l p a z i e n t e . Tra q u e s t e , a n o s t r o
avviso, p a r t i c o l a r e r i l i e v o riveste lo stato m e t a b o l i c o .
grave
Il c a s o d i r i g e t t o d i n o s t r a o s s e r v a z i o n e ,
avvenuto
a n c h e se s i c u r a m e n t e n o n q u a n t o il r i g e t t o , n o i la r i -
p e r i n f e z i o n e d e l l a protesi in ac. g l i c o l i c o e p o l i p r o -
t e n i a m o i m p o s s i b i l e se la t e c n i c a c h i r u r g i c a è stata
p i l e n e , a d e s e m p i o , è stato f a v o r i t o da u n a situazio-
636
LE C O M P L I C A N Z E D E L L A C H I R U R G I A PROTESICA " O P E N " DEI G R A N D I L A P A R O C E L I
n e d i d i a b e t e s c o m p e n s a t o c u i la p a z i e n t e è a n d a t a
le, c o n o t t i m i r i s u l t a t i , s e n z a a v e r e f i n o r a m a i r e g i -
incontro subito d o p o l'intervento e che è proseguita
strato c o m p l i c a n z e .
al d o m i c i l i o d e l l a p a z i e n t e .
Tuttavia, qualora queste u l t i m e dovessero
Per q u a n t o r i g u a r d a l ' a s e p s i , c h e è c a p o s a l d o
ogni intervento chirurgico, laddove vengano
utiliz-
z a t i m a t e r i a l i p r o t e s i c i essa d i v e n t a u n c o n c e t t o
esasperare,
di
sede d ' i m p i a n t o per questo t i p o di materiale.
da
La s e d e è i n f a t t i , a n o s t r o a v v i s o , il f a t t o r e p i ù i m -
soprattutto nella chirurgia del grande la-
p o r t a n t e n e l d e t e r m i n a r e la gravità d i u n r i g e t t o , se-
p a r o c e l e , d o v e spesso c o n c o m i t a n o t u r b e d i s t r o f i c h e
guita dal t i p o di materiale utilizzato.
d e l p i a n o c u t a n e o s e d e d i p a t o g e n i e d o v e le p r o t e s i
impiantate sono molto ampie.
Non
verifi-
c a r s i , r i c o n o s c i a m o la p o t e n z i a l e p e r i c o l o s i t à d i t a l e
meno
In r i f e r i m e n t o ai c a s i d i r i g e t t o d a n o i
osservati,
s o t t o l i n e i a m o c o m e i n 2 c a s i su t r e essi a b b i a n o i n -
i m p o r t a n t e è la p r o f i l a s s i a n t i b i o t i c a
t e r e s s a t o la s e d e i n t r a p e r i t o n e a l e e c o m e i n d u e , tra
per via parenterale, che nei nostri p a z i e n t i p r a t i c h i a -
c u i il c a s o p i ù d i s a s t r o s o c o n f o r m a z i o n e d i f i s t o l a
m o , assieme alla profilassi a n t i t r o m b o t i c a a partire
c e c a l e , fosse stata i m p i a n t a t a u n a p r o t e s i c o m p o s i t a .
da u n g i o r n o p r i m a d e l l ' i n t e r v e n t o .
D i c o n t r o n e l l ' u n i c o caso di rigetto sopravvissu-
I p u n t i f o n d a m e n t a l i su c u i c o m u n q u e , a n o s t r o
avviso,
si f o n d a u n ' o t t i m a l e r i p a r a z i o n e s o n o
so-
t o l a p r o t e s i , p u r e s s e n d o i n PTFE, era stata i m p i a n t a ta i n s e d e r e t r o m u s c o l a r e d a d o v e è stata f a c i l m e n t e
p r a t t u t t o il t i p o d i p r o t e s i u t i l i z z a t a e la s e d e d ' i m -
a s p o r t a t a , s e n z a n e a n c h e c h e il l a p a r o c e l e
pianto. Chiaramente entrambe dipendono dalle
se, i n q u a n t o i f e n o m e n i d i f i b r o a n g i o g e n e s i a v e v a n o
ca-
ratteristiche del singolo caso e d e l l ' i n d i c a z i o n e a un
recidivas-
già p r o v v e d u t o a l l a c r e a z i o n e d i u n a n e o - p a r e t e .
tipo o l'altro di riparazione protesica, intraperito-
In b a s e a l l a n o s t r a e s p e r i e n z a s o s t e n i a m o q u i n d i
neale o retromuscolare e cioè dalla maggiore o m i -
che, laddove possibile, è da evitare l ' i m p i a n t o intra-
nore perdita di sostanza reale d e l l o strato m u s c o l o -
peritoneale della protesi e c h e , c o m u n q u e ,
aponeurotico.
s e m p r e c e r c a r e d i r i d u r r e a l m i n i m o le s u p e r f i c i v i -
Grazie a l l ' i m p i a n t o di protesi, a b b i a m o trattato
con successo a n c h e laparoceli
di d i m e n s i o n i
struose", che c o m p r o m e t t e v a n o gravemente
lità d i v i t a d e i p a z i e n t i , r e g i s t r a n d o u n t a s s o d i c o m p l i c a n z e m i n i m o e d i mortalità pressocchè n u l l o .
Nell'arco
di 16 anni
la n o s t r a e s p e r i e n z a
scerali a c o n t a t t o c o l materiale protesico.
"mo-
la q u a -
bisogna
C o m e d u e d e i nostri casi d i m o s t r a n o , infatti, i v i sceri p o s s o n o a n d a r e
incontro a fenomeni di
pene-
t r a z i o n e da parte della protesi f i n o alla f i s t o l i z z a z i o n e , i n n e s c a n d o p r o c e s s i d i t a l e gravità d a n o n e s s e r e
si è
spesso suscettibili di a l c u n t r a t t a m e n t o .
inoltre arricchita di nuove tecniche e nuovi materiali.
Pur
riconoscendone
i notevoli vantaggi q u i n d i ,
n o n s o t t o v a l u t i a m o le p o s s i b i l i e t a l o r a t e m i b i l i c o m Riteniamo c o m u n q u e che i m i g l i o r i risultati nella
r i p a r a z i o n e d e i g r a n d i l a p a r o c e l i si o t t e n g a n o
p i a n t a n d o la p r o t e s i i n s e d e r e t r o m u s c o l a r e
im-
p l i c a n z e connesse a l l ' u t i l i z z o di materiali protesici,
s o p r a t t u t t o se p o s i z i o n a t i i n s e d e i n t r a p e r i t o n e a l e .
laddove
p o s s i b i l e . Essa è p e r a l t r o la s e d e e l e t t i v a p e r il p o s i -
Per t a l e m o t i v o s o t t o l i n e i a m o a n c o r a
una
volta
l ' i m p o r t a n z a d e l l a scelta c h i r u r g i c a , in t e r m i n i di t i -
z i o n a m e n t o d i protesi in p o l i e s t e r e d a n o i l a r g a m e n -
p o di materiale da i m p i e g a r e e di sede d ' i m p i a n t o ,
te e a n z i p r e v a l e n t e m e n t e u t i l i z z a t e .
c h e d e v e essere d i v o l t a in v o l t a a d e g u a t a a l l a s i t u a -
Riguardo a questo tipo di protesi, inoltre, noi abb i a m o esperienza di i m p i a n t o anche intraperitonea-
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da
una tecnica chirurgica corretta.
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