Sommario
OR todonzia
TEC nica
Editoriale
“Tutto cambia” di Patrizio Evangelista.................................................................................................pag 3
Ortec informa
“IL Tecnico di posturometria. Una nuova figura in odontoiatria e non solo”.........................................pag 6
“Ready for Florence”..........................................................................................................................................pag 15
“Simoes Network n° 6: impiego clinico e indicazioni per la costruzione”...............................................pag 19
“La terapia ortopedico-funzionale nella sindrome disfunzionale delle ATM”.......................................pag 29
Report
XXI convegno Or-tec Rimini 19-20-21 giugno 2014.................................................................................pag 47
History
“Considerazioni e impressioni su tre tecniche di ricerca della centrica e
costruzione dei vari dispositivi necessari” (Maggio 1984)........................................................................pag 61
Save the date
“Ortec all’Università” (Università degli Studi dell’Aquila)......................................................................pag 103
XLVI Congresso Ortec Firenze.....................................................................................................................pag 104
8th International Orthodontic Congress London 2015.........................................................................pag 105
2
Editoriale
OR todonzia
TEC nica
“Tutto cambia”
Patrizio Evangelista
Dopo il periodo estivo dovremmo aver ricaricato le pile , ed essere pronti ad affrontare la coda di questo 2014 , che
almeno per chi sta scrivendo, si preannuncia duro come i mesi precedenti, ma ricco di successi e grandissime
soddisfazioni , umane e professionali.
Questo è il mio ultimo editoriale da Presidente, ne approfitto quindi volentieri per salutare con un grande arrivederci
tutti coloro che hanno avuto la pazienza di leggermi, in queste mie considerazioni, frutto dell’osservazione di chi,
come molti di voi, vive quotidianamente questo fantastico ma durissimo impegno professionale , della fabbricazione
di dispositivi ortodontici.
In questi due anni di presidenza alla guida dell’Ortec, ho avuto modo di confrontarmi con tantissimi colleghi
giovani, meno giovani, e anziani ( nel senso di esperienza e prestigio) e ho raccolto tantissime indicazioni sulle
problematiche e le aspettative della nostra particolare categoria di Tecnici Ortodontici .
Purtroppo, molte di queste considerazioni portano ad un velato pessimismo, frutto del momento contingente (vedi
durissima crisi), ma anche di un radicale cambiamento che si sta abbattendo, come uno tsunami, sul comparto
odontoiatrico in generale, non ultimo della nostra incapacità a modificare il nostro inquadramento legislativo e/o
burocratico, non a caso dico nostra in quanto siamo responsabili almeno al 50% di quello che è successo alla figura
dell’odontotecnico, ma soprattutto di quello che non è successo.
Non sono mai stato un nostalgico e non rimpiango affatto, anche perché non li ho vissuti, i tempi che molti
vorrebbero ritornassero, in cui l’odontotecnico era un pregiato artigiano che poteva, in virtù delle sue capacità
manuali, imporre le condizioni al mercato di riferimento.
Quei tempi purtroppo, o per fortuna, non torneranno più e prenderli a metro di paragone , sarebbe come ostinarsi
a muoversi a cavallo piuttosto che in automobile.
Per carattere, sono sempre orientato alla risoluzione dei problemi in un ottica di sviluppo e miglioramento.
Tutto questo per dire che, ci piaccia o no, dovremmo imparare a gestire i nostri laboratori con dinamiche di impresa,
investire quindi in capacità gestionali , produttive e comunicative.
Dovremmo imparare ad essere seriamente comparto, non come ora, in cui sembriamo tutti amici per poi invece
confrontarci con invidia e diffidenza reciproca. Questo percorso è duro ma non impossibile, e solo così potremo
continuare a guardare al futuro con gioia e speranza .
La cosa incredibile è che tutto cambia ma l’Or-tec da quarantasei anni è ancora qui, diversa sicuramente, magari
nella forma ma non nella sostanza, ossia nella sua mission istituzionale di promuovere cultura ortodontica, questa
si utile a compattare una categoria come la nostra e farla crescere.
Volevo spendere le ultime righe di questo editoriale per ringraziare tutto il direttivo, la nostra Sonia della segreteria
di Perugia e tutti voi che, con la vostra numerosa partecipazione agli eventi di questo biennio, avete reso questa
esperienza meravigliosa.
Patrizio Evangelista
3
Ortec Special
Una triste notizia ha segnato l’epilogo di questa estate appena passata , ci ha lasciati il Dott. Giuseppe
Cozzani , figura che ha contribuito con il suo entusiasmo e il suo infinito sapere in ambito ortodontico
,alla crescita professionale di noi tutti operatori del settore. L’ORTEC vuole ricordarlo con tutto l’affetto
possibile , anche se grazie ai suoi insegnamenti e all’immenso patrimonio culturale che ci lascia rimarrà
sempre nei nostri cuori.
Ortec
Associazione Nazionale Tecnici Ortodontici
Dott. Giuseppe Cozzani
4
Ortec Informa
IL Tecnico di posturometria
Una nuova figura in odontoiatria e non solo
OR todonzia
TEC nica
Autore:
Enzo Ciocci, Socio Ordinario Ortec
Lo scopo di questo lavoro, presentato in occasione del XLV
Congresso Ortec, era quello di far conoscere al mondo
odontoiatrico e non solo una nuova figura di tecnico, ossia
quella del Tecnico di Posturometria.
IL corso triennale per la formazione del TDP fu istituito nel
2002 presso l’Università di medicina e chirurgia di Siena,
grazie all’iniziativa di tre professionisti del settore (foto1) :
Prof Rocchi odontoiatra ( a sx), Prof Fonzi, anatomo
patologo di fama nazionale ( al centro) e Sig Zanfrini titolare
della ditta Lizard ( a dx).
Fig.2
Quello che deve essere ben chiaro invece è che il TdP NON
FA DIAGNOSI.
Fig.1
COSA FA IL TDP ?
Durante il corso di formazione triennale Il TdP viene istruito
all’utilizzazione delle apparecchiature per la misurazione e
alla conoscenza delle infinite variabili che possono alterare
la postura di un individuo.
Fig.3
Grazie all’utilizzo di particolari strumenti elettronici e
manuali, misura le varie proporzioni del paziente, Detto questo, appare evidente che le figure mediche e non
raccogliendo dati importanti che saranno poi utilizzati per la con le quali il TdP può collaborare sono numerose e con la
( foto n 4) andiamo a prenderne in considerazione alcune.
valutazione generale del caso. (foto 2)
6
ortec informa
Interessante sarebbe poter monitorare la postura di questi
piccoli pazienti sia nell’arco dei cinque anni o ancora meglio
nell’ arco della singola giornata e cioè prima e dopo le cinque
ore scolastiche.
Come ho già ribadito in precedenza il TdP effettua
misurazioni (fig6) e per farlo può avvalersi di numerosi
strumenti che possono essere sia meccanici che elettronici
(fig 7/8)
Fig.4
Per forza di cose il dentista, sarà per il TdP che incarna anche
la figura di odontotecnico, il maggior fornitore di pazienti e
grazie agli strumenti che ha a disposizione può andare a
misurare, per esempio, come varia l’ attività muscolare
prima in bocca e poi in tutto il corpo dopo l’inserzione nel Fig.6
cavo orale di un apparecchio ortodontico o di un manufatto
protesico qualsiasi.
Importanti collaborazioni possono nascere anche con gli
ortopedici, in particolare per la riabilitazione dei protesizzati
d’anca: infatti facendo uso della pedana stabilometrica
possiamo andare ad analizzare come il paziente carica l’ arto
operato e programmare così con i fisioterapisti un piano di
recupero.
Un discorso a parte va fatto per quanto riguarda la
collaborazione con le scuole, in particolare quelle
elementari, dove i nostri figli stanno seduti per almeno
cinque ore al giorno su banchi obsoleti con misure standard
Fig.7
che ovviamente non possono essere adatti a tutti e facendo
così assumere ai bambini atteggiamenti posturali non
corretti .(foto 5)
Fig.8
Fig.5
Strumenti meccanici:
7
ortec informa
Serve per analizzare l’avampiede, mettendo l’arto del
LO SCOLIOSOMETRO : ( FIG 10)
Serve per valutare la posizione che il paziente assume in paziente in una posizione che non risenta del peso e della
statica e prendere in considerazioni eventuali rotazioni.
postura di tutto il corpo. (fig 13)
Fig.10
Fig.13
IL PODOSCOPIO ( fig 11)
Si valuta la volta plantare ed eventuali anomalie.
GONIOMETRO GRAVITAZIONALE (fig 14)
Misura le deviazioni malleolari e rotazioni tibiali
Fig.11
Fig.15
PROTRATTORE DI ROOT (fig 12)
INCLINOMETRO D’OSUALDO (fig 16)
Misura l’angolo di rotazione del tronco.
Fig.12
8
Fig.16
ortec informa
LIVELLA ILIACA (fig17)
Serve per rilevare la posizione del bacino (rotazione e
slivellamento).
KRM (fig 20/21)
Serve per misurare le rotazioni e lo slivellamento delle
ginocchia.
Fig.17
Fig.20
DELTA LEG (fig. 18/19)
Serve per analizzare la lunghezza degli arti con il paziente in
posizione prona e supina.
Fig.21
Fig.18
SISTEMA “MCS” ( fig 22/23)
Composto da un caschetto con delle bolle e inclinometri e
serve per valutare i gradi di mobilità del rachide cervicale.
Fig.19
Fig.22
9
ortec informa
Fig.26
Fig.23
Esiste anche la versione completamente elettronica.
FIG 24/25
Fig.27
Fig.24
Fig.28
Fig.25
ELETTROMIOGRAFO (fig 26/27/28/29)
Ci fornisce la rappresentazione grafica dell’attività mioelettrica dei muscoli di superficie.
10
ortec informa
Fig.29
Fig.32
IL KINESIOGRAFO (fig 30/31/32)
Ci fornisce la rappresentazione grafica bidimensionale dei
movimenti della mandibola
SPINAL MOUSE (33/34/35/36)
Analizza i gradi di movimento del rachide
Fig.30
Fig.33
Fig.31
Fig.34
11
ortec informa
Fig.35
Fig.38
Analizzando i grafici, abbiamo una visione posturale e una
stabilometrica (fig 39)
Fig.36
LA PEDANA STABILOMETRICA (fig 37/38)
Ci fornisce la rappresentazione grafica dell’appoggio
Fig.39
podalico e dell’attività stabilometrica.
VISIONE POSTURALE (fig 40/41)
Valuta la postura attraverso l’analisi dei carichi
Fig.37
12
Fig.40
ortec informa
CONCLUSIONI
Un particolare ringraziamento va all’amico e socio
ordinario Ortec, nonché TdP, di grande esperienza Enzo
Bartolucci che, oltre aver fornito parte del materiale
fotografico presente in questo articolo, si prodiga ogni
giorno affinchè la figura del TdP si possa inserire sempre
meglio in tutti quei contesti dove la misurazione e la
posturometria sono elementi fondamentali per una
corretta diagnosi.
Fig.41
VISIONE STABILOMETRICA (fig 42/43)
Valuta l’armonia del sistema tonico posturale attraverso la
valutazione delle oscillazioni.
Fig.42
Fig.43
13
Ortec Informa
Ready for Florence
XLVI Congresso Nazionale Or-tec
Otodonzia tecnica dalla funzionale alla chirurgia ortognatica
Firenze 10 e 11 Ottobre 2014
o
da Bass
a
z
z
e
t
r
Fo
Venerdì 10 Ottobre
Titolo: “Il sistema A.L.F. e la craniodonzia”
Relatore: Massimo Viglioli, Miriam Orlandi
Massimo Viglioli
Titolo: “La filosofia del Dott. J.A. Cervera nei pazienti in crescita”.
Relatori: Giovanni Mautarelli, Valentina Giuliani
Valentina Giuliani
Massimo Mautarelli
15
ortec informa
Titolo: “La chirurgia ortognatica in 3D: le nuove tecnologie dal planning,al laboratorio, alla sala operatoria”
Relatori: Claudio Marchetti, Alberto Bianchi, Sara Amadori
Alberto Bianchi
Claudio Marchetti
Sara Amadori
Titolo: “Il Bio Bite Corrector: un nuovo dispositivo fisso per la correzione delle seconde classi”.
Relatori: Emanuele Paoletto, Enrico Pasin
Emanuele Paoletto
Enrico Pasin
Titolo: “ La chiusura del cerchio nella sfera della terapia funzionale. "
Relatori: Roberto Accorsi, Monica Prampolini
Roberto Accorsi
Monica Prampolini
Titolo: “Approccio multidisciplinare del paziente con disgrazie scheletriche”.
Relatori: Benedetto Vinci, Riccardo Rizzo, Fausto Polastri
Benedetto Vinci
Riccardo Rizzo
Fausto Polastri
16
ortec informa
Sabato 11 Ottobre
Titolo: " Easy and Straight: un approccio evidence based all’espansione del palato ".
Relatore: Massimo Cicatiello, Vincenzo D‘Antò
Vincenzo D’Antò
Massimo Cicatiello
Titolo: “Ortodonzia funzionale quale sviluppo nel moderno studio odontoiatrico”.
Relatori: Ugo Belussi, Carlo Tian
Ugo Belussi
Carlo Tian
Titolo: “Nuovi ausiliari per la costruzione di dispositivi fissi ad alta comptibilità biomeccanica”.
Relatore: Vincenzo Giardina
Vincenzo Giardina
Per iscrizioni rivolgersi alla segreteria OR-TEC inviando un fax al numero 075 50.55.033 o una mail ad [email protected].
La segreteria é attiva tutti i giorni lavorativi dalle 15,00 alle 18,00 allo 075 50.55.073.
17
Ortec Informa
La terapia ortopedico-funzionale nella
sindrome disfunzionale delle ATM
OR todonzia
TEC nica
Pietro Paolo Chiechi
Edoardo Zaffuto
l’eziologia e la genesi delle alterazioni funzionali e
morfologiche del sistema stomatognatico. Il metodo Planas
La terapia in R.N.O. per mezzo degli apparecchi funzionali ha l’obiettivo di ricercare le cause di dette alterazioni,
eliminarle e, se possibile, riabilitare l’organo o diminuire la
assume molteplici applicazioni.
Patologie parodontali, problematiche caratterizzate da gravità delle lesioni.
presenza di dolore, di usura dentale, di interesse ortodontico,
la funzionalizzazione post-ortodontica, l’azione di supporto Si propone quindi di assicurare libertà di movimento alla
e guida nel molaggio selettivo, il trattamento delle mandibola, di fornire equilibrio e stabilità all’occlusione
incoordinazioni condilo-meniscali, dei locking dell’ATM, dentale ed alle ATM (articolazioni temporo-mandibolari).
delle osteoartrosi, delle varie forme di ipermobilità o Essa si differenzia dalla OFM unicamente in quanto, a
ipomobilità della ATM, del bruxismo e finanche il differenza di quest’ultima, è rivolta non solo ai pazienti in
trattamento dei postumi di fratture mandibolari, trovano fase di crescita attiva, bensì in tutte le fasce d’età. Trova
tutte una indicazione valida nell’uso adeguato degli pertanto vasto campo di applicazione non solo nella
apparecchi ortopedici ad azione funzionale. In particolare, correzione dei vettori di crescita ossei, ma anche nella
il paziente disfunzionale potrà essere anche trattato con un correzione dei rapporti mandibolo-cranico e craniobite, ma alla fine tale trattamento dovrà sempre trovare una cervicale sui pazienti disfunzionali, sia per quanto concerne
finalizzazione. Occorrerà, per correggere l’occlusione e dare il trattamento dei disturbi muscolari e articolari in fase acuta,
alla bocca il massimo grado di stabilità, avvalersi della ma anche e soprattutto nella finalizzazione protesica e nella
Ortopedia Funzionale, certamente molto più “dolce” stabilizzazione nel tempo del corretto rapporto mandibolocranico.
dell’ortodonzia tradizionale.
ABSTRACT
La terapia ortopedico – funzionale è una proceduta di terapia
utile per fornire lo spazio per tutti i denti, compresi i denti
del giudizio, attraverso il miglioramento del tono muscolare.
Essa mira a colpire le cause della malocclusione per ottenere
una cura definitiva del problema presentato dal paziente. Tra
i suoi risultati colpiscono anche le correzioni della postura
del viso e della deglutizione, diretta conseguenza della
modifica della funzione indotta dall’uso degli appropriati
apparecchi. Questi fattori determinano una nuova direzione
di sviluppo facciale, conseguenza diretta del trattamento
specifico delle cause della disfunzione. I denti crescono storti
come conseguenza di un restringimento delle basi ossee a
INTRODUZIONE
causa della alimentazione moderna con cibo cucinato, privo
Diretta discendente dell’Ortopedia funzionale dei di micronutrienti, estremamente morbido da masticare, e
Mascellari, la Riabilitazione Neuro Occlusale (RNO) è stata delle posture errate della bocca, della lingua e dei muscoli
fondata dal Prof. Pedro Planas negli anni cinquanta. L’RNO periorali.
è la parte della medicina stomatognatica che studia
Nessun apparecchio ortodontico fisso o rimovibile è in
grado di dare una buona stabilità occlusale, sia nelle
patologie della sinoviale anteriore che posteriore, per il fatto
che tutti possiedono una qualche componente che,
poggiando sul piano occlusale, ne impedisce di fatto la piena
maturazione in armonia con le determinanti anteriori e
posteriori di Hanau. Gli apparecchi funzionali, progettati in
modo da non ostacolare la libera eruzione dei denti,
consentono di ottenere cambi di postura terapeutici della
mandibola adeguati e idonea maturazione dei piani occlusali.
19
ortec informa
Gli apparecchi funzionali adoperati possiedono un
ancoraggio bi-mascellare con conseguente azione simultanea
su entrambe le mascelle. Non sono legati con ganci nella
cavità orale e funzionano da trasmettitori di stimoli
funzionali sulla lingua, sui muscoli periorali, sulla
deglutizione e sulle altre funzioni orali nelle ossa e nei denti.
La terapia deve essere quanto più precoce possibile:
obiettivo della TOF è non solo generare cambiamenti dentoalveolari, ma anche a livello scheletrico. Questo significa che
il paziente ha bisogno di avere ancora un potenziale di
crescita residuo.
Deve inoltre essere il più possibile non estrattiva. La terapia
ortopedico-funzionale mira infatti ad ottenere il massimo
sviluppo possibile della cavità orale, eliminando tutte le
barriere che possono creare squilibri di crescita e cerca di
creare un ambiente adatto per uno sviluppo armonioso del
sistema, sperando di costruire un’occlusione ideale, senza
necessità di estrazioni a carico dei denti permanenti, anche
nei casi in cui la differenza di dimensioni tra i mascellari sia
particolarmente evidente. I risultati saranno stabili a lungo
termine e senza spazio in eccesso in quanto avremo agito
correggendo la funzione e creando un rapporto di armonia
tra forma e funzione.
La ATM, grazie all’interposizione del disco articolare tra due
superfici ossee convesse, è una articolazione
concavoconvessa complessa che consente movimento nei
tre piani dello spazio con il minimo attrito. Essa deve
necessariamente cambiare questa sua situazione anatomica
originaria per poter diventare una articolazione stabile e
senza attrito. Per questo motivo esiste e si interpone tra le
due superfici articolari un disco fibrocartilagineo, che divide
l’articolazione in due, nelle quali la metà inferiore di esso
funziona in maniera diversa rispetto alla sua metà superiore.
Avremo pertanto anche delle sinoviali ben distinte in
ciascuna delle due articolazioni, nelle quali il liquido
sinoviale passa dalla porzioni posteriori alle anteriori e
viceversa ogni volta che il disco si sposta avanti ed indietro.
È importante che questo disco stia in una posizione stabile.
Quando esso si trova in condizioni di instabilità,
l’articolazione funzionerà generando attrito tra le superfici
articolari e andando incontro a degenerazione.
La cartilagine articolare ha uno spessore di circa 0,8 mm ed
è necessario che sia perfettamente integra per poter dare
origine a movimento senza scosci articolari. Purtroppo la
RM o la TAC mettono in evidenza solo gli strati
sottocorticali e non permettono di valutare adeguatamente
l’integrità della cartilagine articolare. In una articolazione
sana il disco è abbastanza spesso e pertanto il condilo avrà
una distanza adeguata rispetto alla superficie della glenoide.
Il disco normalmente va in una direzione opposta a quella
del condilo, perché è in una relazione concavoconvessa.
Avviene pertanto un movimento di “rotazione condilo
discale”. A 30 mm di apertura inizia poi il movimento del
disco. In pratica al 50% del movimento di apertura il disco
ancora non subisce alcun spostamento.
Solo dopo i 30 mm di apertura il tessuto connettivo retro
discale comincia a distendersi ed il disco inizia il suo
movimento di traslazione. Quando il condilo ruota e trasla
in avanti, il disco subisce una traslazione all’indietro rispetto
al condilo. Praticamente il disco trasla avanti, ma molto
Questo fa sì che la articolazione venga adeguatamente meno rispetto al condilo, per cui è come se avesse un
nutrita su tutte le sue superfici. Avremo allora non una, ma movimento opposto rispetto ad esso.
due articolazioni:
LA SINDROME DISFUNZIONALE ATM
1. Articolazione temporo-discale concavo-convessa sinoviale
superiore, indipendente, con funzione, disfunzione
Nei pazienti affetti da DTM il dolore è senz’altro la costante
e patologia indipendente.
più importante e frequente. I pazienti riferiscono un dolore
di vecchia data. Inizialmente intermittente, col tempo
2. Articolazione disco-condilare concavo-convessa sinoviale diviene continuo e sempre caratterizzato dal fatto di essere
inferiore, anch’essa indipendente, con funzione,
esacerbato dalla funzione. Frequentemente è difficile per il
disfunzione e patologia indipendente.
paziente individuarne la localizzazione in maniera decisa e
dettagliata. Talvolta riferito in zona auricolare, altre volte in
zona temporo-parietale, altre ancora mono o bilaterale. Altro
20
ortec informa
sintomo caratteristico sono i rumori articolari, riferiti in zona
auricolare e aggravati, come il dolore, dalla funzione. Tutti i
problemi articolari presentano inoltre sempre dei problemi
di funzione. I pazienti riferiscono di non poter aprire la bocca
agevolmente, di avere una apertura ridotta, spesso associata
ad un senso di affaticamento muscolare, tale da rendere
impossibile la masticazione. Altri avvertono difficoltà al
movimento della lingua, alla deglutizione, spesso
accompagnata da un senso di instabilità occlusale tale da
percepire soggettivamente un senso di non perfetto
combaciamento tra le arcate dentarie. Spesso sono anche
presenti problemi auricolari, caratterizzati da ovattamento
dell’udito, vertigini, ipoacusia, acufeni. Altri pazienti
lamentano anche problemi visivi. Riferiscono così di non
vedere bene e di aver assistito ad un aggravamento della
miopia o della ipermetropia.
Quattro categorie differenti di alterato rapporto mandibolocranico possono accompagnarsi frequentemente ai disordini
temporo-mandibolari:
1. La disfunzione cervicale. Sappiamo come la postura possa
essere definita frutto della continua ricerca del minore
squilibrio possibile tra le varie parti dell’organismo in una
condizione di minore dispendio energetico. Fortemente
correlata a fattori psico-emozionali, biochimici, strutturali,
geopatici, cicatriziali, biotipologici, essa è in grado di
modificare nel bene e nel male il rapporto mandibolocranico, e con esso tutte le funzioni dell’apparato
masticatorio. Ogniqualvolta si generi, a causa di una postura
errata, la perdita della posizione ideale da parte del condilo
all’interno della cavità glenoidale, si assiterà ad una perdita
della normale fisiologia articolare con rischio potenziale di
DCCM. Sarà nostro principale obiettivo terapeutico, al fine
di una stabilità dei risultati del trattamento, oltre alla
correzione del rapporto mandibolo-cranico, anche quella del
rapporto cranio-cervicale.
2. Lesioni primarie a carico delle ATM. Tra le tante, citiamo
l’Artrite Reumatica Giovanile, in cui si assiste al livello delle
ATM ad una erosione della testa del condilo e dell’eminenza,
con conseguente aumento dell’interlinea articolare.
Solitamente alla massima apertura della bocca si evidenzia
una ridotta escursione condilare, con grave impotenza
funzionale. Questi pazienti presentano una protrusiva
interrotta, caratterizzata dalla mancanza di risalita della
mandibola dopo il testa-testa incisale e da un tipico aspetto
dolicofacciale, necessitando pertanto di uno specifico
trattamento mediante apparecchi ortopedico-funzionali.
3. Classe II div. 2. In questi pazienti l’accentuazione della
curva di Spee e la presenza di pre-contatti conseguenti al
muro anteriore generano un dislocamento posteriore ed una
surtrusione del condilo con conseguente rischio di
21
compressione articolare e tensione muscolare
stomatognatica e cervicale ad azione «protettiva» sulle
ATM. Inoltre l’estensione posturale cranio-cervicale,
unitamente all’interposizione linguale posteriore e alla
deglutizione disfunzionale, accentuano la spinta retrusiva
mandibolare. Tuttavia, nonostante il retrognatismo
mandibolare aumenti il rischio di spostamento del disco
articolare, non sembra rappresentare un fattore di rischio in
sè per TMD. È stato però dimostrato che su tali pazienti il
trattamento ortodontico non aumenta il rischio di
peggioramento dei TMD ed è inoltre in grado di migliorarne
la sintomatologia quando questa sia prevalentemente di tipo
muscolare.
4. Open-bite anteriore. Tale situazione, caratterizzata
dall’inversione della curva di Spee, tale da generare dei precontatti posteriori, è in grado di provocare una distrazione
ed una post-rotazione condilare. Inoltre la mancanza di guida
anteriore, unitamente alla costrizione del palato e del faringe,
aggrava la respirazione orale, la deglutizione disfunzionale
da interposizione linguale anteriore e la estensione del capo.
Anche su questi pazienti si assiste alla presenza di tensione
muscolare stomatognatica e cervicale ad azione
«protettiva» sulle ATM e spinta retrusiva mandibolare.
Esistono molteplici lavori scientifici sostenenti che
l'occlusione non sia causa dominante dei problemi TMD e
che il trattamento ortodontico non sia fonte di rischio per lo
sviluppo di segni e sintomi della patologia suddetta, e
addirittura non avrebbe azione preventiva sull’insorgenza
dei TMD. Tuttavia nella pratica clinica osserviamo
frequentemente che dal punto di vista squisitamente
“funzionale” tali pazienti presentano in ogni caso segni
evidenti di “incoerenza tra forma e funzione”, che si
concretizzano nel mancato rispetto delle Leggi di Hanau.
Questi sostiene che qualsiasi bocca possa avere una funzione
corretta solo quando esista una coerenza funzionale tra le
determinanti posteriori (traietttorie condilari) e anteriori
(overbire/overjet). Gli elementi in grado di “mediare” tra
queste due realtà sono le determinanti intermedie
(inclinazione del piano occlusale, ampiezza e profondità
delle curve di compenso, altezza cuspidale).
ortec informa
Quando si è innanzi ad una crescita individuale fisiologica,
la cinematica mandibolare simmetrica genera e mantiene
una condizione di equilibrio muscolare in fisiologia. Tale
condizione favorisce la crescita simmetrica delle
determinanti posteriori e la maturazione di un piano
occlusale coerente con le determinanti posteriori e anteriori,
tale da consentire una funzione fisiologica: segni tutti di
coerenza tra forma e una funzione nella fisiologia.
Di contro, quando si realizza una crescita individuale in
patologia si genera uno squilibrio posturale e muscolare che
a sua volta mantiene una cinematica mandibolare
asimmetrica. In tali circostanze lo sviluppo delle
determinanti posteriori è asimmetrico e il piano occlusale
matura coerentemente alle determinanti posteriori ma non
con quelle anteriori, non permettendo lo sviluppo di una
funzione fisiologica. È quello che viene definito come
“incoerenza“ tra forma e funzione, ovvero la forma delle
arcate non è in grado di consentire l’espletamento di una
funzione corretta.
22
ortec informa
o eccesso di dimensione verticale. Inoltre i pazienti con
deviazione della mandibola presentano asimmetrie non solo
nella morfologia della fossa glenoidale, ma anche nella
posizione condilare.
Di conseguenza, le determinanti posteriori non saranno mai
simmetriche. Tutti i segni e sintomi da TMD sono più
frequenti in pazienti con grande overjet o morso aperto o
morso coperto rispetto ai pazienti con occlusione normale,
e in tali soggetti il serramento può avere conseguenze diverse
nei portatori di malocclusioni rispetto a quelli con
occlusione normale. L’utilizzo di tecniche finalizzate solo alla
simmetria delle forme e all’estetica potrà, nella migliore delle
ipotesi, generare un piano occlusale con curve di compenso
coerenti da un solo lato, ma non contemporaneamente
dall’altro, mantenendo nel tempo incoerenza tra forma e
funzione, predisposizione ad una masticazione monolaterale
e non risolvendo i problemi per i quali il paziente era giunto
alla nostra osservazione.
In questi casi è prassi sottoporre i nostri pazienti ad un
trattamento ortodontico, ma frequentemente si compie
l’errore di avvalersi di biomeccaniche che hanno come unica
finalità il raggiungimento di una buona estetica, destinate ad
un insuccesso della terapia, a causa dalla mancata risoluzione
delle problematiche disfunzionali del paziente. Una forma
perfetta ottenuta con l’ausilio di archi preformati o di
semplici allineatori infatti non può essere sinonimo di
funzione perfetta in quanto, per raggiungere tale obiettivo,
presuppone traiettorie condilari perfettamente simmetriche,
e solo casualmente la realizzazione di curve di compenso con
ampiezza coerente con l’inclinazione delle stesse.
Se consideriamo l’enorme numero di variabili possibili,
comprendiamo bene come la probabilità che si realizzi tale
combinazione sia equivalente ad una vittoria ad una lotteria!
Ma la realtà in Natura è che l’asimmetria di occlusione e dei
condili sono associate. In tutti gli individui che necessitano
di cure odontoiatriche e gnatologiche, proprio per il fatto di
essere dei disfunzionali più o meno sintomatici, è presente
un grado maggiore o minore di asimmetria, con un lato di
masticazione prevalente, segni di disallineamento delle
mediane, rapporti occlusali non ideali, precontatti, perdita
23
ortec informa
le Leggi della Minima Dimensione Verticale e
dell’eguaglianza degli AFMP, ma frequentemente rimane
una terapia fine a se stessa, che finisce col bloccare il paziente
in un determinato rapporto mandibolo-cranico senza
portare ad una finalizzazione attraverso modifiche stabili dei
piani occlusali, causando intrusione degli elementi dentari,
aumento dell’overbite nei brachifacciali, o ulteriore apertura
del morso ed estensione del capo nei dolicofacciali.
Per poter risolvere la sintomatologia occorre avvalersi delle
leggi di Sviluppo dell’apparato stomatognatico formulate dal
prof. Pedro Planas. Solo la sua filosofia, proponendosi come
obiettivo l’equilibrio occlusale, permette, per mezzo degli
apparecchi ortopedico funzionali, di fornire al sistema giusti
stimoli perché si correggano i vettori di crescita sfavorevoli,
in modo che l’apparecchio nel cavo orale induca una
funzione corretta, capace di favorire la maturazione del piano
occlusale in coerenza con la stessa. Ciò è anche confortato
dalle sopraggiunte dimostrazioni che nei pazienti con
protrusione mandibolare si verifica, per effetto della
correzione dell’occlusione e della morfologia craniofacciale,
un rimodellamento osseo adattativo dell'ATM.
Occorre pertanto “far funzionare” la bocca nella giusta
maniera; obiettivo raggiungibile solo equilibrando gli Angoli
Funzionali Masticatori di Planas (AFMP), creando coerenza
tra le determinanti anteriori e posteriori per mezzo di
opportune modifiche a quelle intermedie, consentendo al
paziente di masticare bilateralmente in maniera alternata,
cercando di ottenere una quadratura della mandibola (unica
condizione che mi consenta sfioramenti di bilanciamento
nelle lateralità), correggendo la dimensione verticale,
eliminando le problematiche parafunzionali e disfunzionali,
consapevoli che anche la sola posizione del condilo avanzata
rispetto all’eminenza articolare che si riscontra nelle
ipermobilità disco-condilari anteriori non è un segno
premonitore di sintomi dell'ATM se non è accompagnata da
una particolare modalità di azione dei muscoli masticatori
(parafunzioni, disfunzione e incoordinazione della
deglutizione e della muscolatura peri-orale e
stomatognatica), tale da dare luogo ai segni funzionali di
ipermobilità.
Inoltre esso è privo di azione di controllo sulla deglutizione
e sulla respirazione, funzioni, come detto sopra,
frequentemente alterate nel paziente disfunzionale.
Nel trattamento di questi pazienti è indispensabile una giusta
valutazione delle funzioni neurovegetative dell’apparato
stomatognatico per indirizzare il piano occlusale verso un
corretto sviluppo. Solo gli apparecchi ortopedico-funzionali,
grazie ad accessori opportunamente progettati e posizionati,
permettono di ottenere un controllo della posizione della
lingua in statica e dinamica e un miglioramento della
respirazione, ottenuto per effetto del cambio di postura
mandibolare e per azione diretta sui muscoli costrittori della
faringe.
Essi consentono inoltre di ottenere, grazie all’effetto di
crescita dui mascellari e sui tavolati dentari, un piano
occlusale parallelo al Camper, con un giusto rapporto tra
dimensione verticale e sagittale, in assenza di deviazioni
laterali della mandibola e in condizioni di massima stabilità
In linea di massima, l’applicazione della filosofia di
occlusale: conseguenza diretta di uno sviluppo delle arcate
trattamento secondo i princìpi della RNO non vede di buon
dentali quali manifestazione esteriore della Forma nata da
occhio l’utilizzo dei bite di scarico in quanto contro i principi
una corretta Funzione.
delle Leggi di sviluppo di Planas. Esso non solo non applica
L’approccio terapeutico al paziente disfunzionale verrà
IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE
DISFUNZIONALE SECONDO I PRINCIPI
DELLA RNO
24
ortec informa
pertanto effettuato innanzitutto individuando, al momento
del trattamento, quale Cambio di Postura Terapeutico
mandibolare consenta la ricattura del disco e in quale
direzione debba evolversi la maturazione del piano occlusale.
Di conseguenza, verranno individuati gli apparecchi
ortopedico-funzionali in grado di imprimere alla mandibola
lo specifico Cambio di Postura e di stimolare selettivamente
la funzione in modo da orientare la crescita verso una
corretta maturazione del piano occlusale. Solo un
apparecchio funzionale (AOF) consente di scegliere il giusto
CPT mandibolare per ciascun caso specifico, correggendo
il rapporto mandibolo-cranico per mezzo della maturazione
del piano occlusale nei tre piani dello spazio e
permettendone la sua parallelizzazione spontanea al piano
Camper insieme alla maturazione compensatoria delle basi
ossee (1^ Legge di Planas), grazie ad una «rieducazione
motoria funzionale» personalizzata in base al biotipo e alla
classe scheletrica dentale e funzionale di appartenenza.
Nel mesofacciale invece il condilo apparirà surtruso ma
normo-ruotato. Pertanto la distrazione articolare non dovrà
essere accompagnata da una modifica nella rotazione del
piano mandibolare.
Un unico dispositivo come un bite di scarico non potrà
essere utilizzato su biotipi differenti in quanto il cambio
terapeutico di postura mandibolare dovrà essere specifico
per ciascun caso in esame. Un brachifacciale con una
dislocazione condilo-discale anteriore avrà infatti un condilo
ante-ruotato e surtruso. Per la ricattura del disco necessiterà
di una distrazione articolare accompagnata ad una postrotazione del condilo ed un eventuale suo avanzamento.
25
ortec informa
Nel dolicofacciale di contro, il condilo tenderà ad essere
post-ruotato e surtruso. Per la ricattura del disco necessiterà
di una distrazione articolare accompagnata ad una anterotazione condilare ed un eventuale suo avanzamento.
Alla luce di tali considerazioni si comprende come
l’ottimizzazione della posizione del condilo nella glenoide
per mezzo di un bite risulti piuttosto “complicata”, non
conoscendo gli effetti da esso provocati sulla rotazione
condilare caratteristica del biotipo di appartenenza, così
come anche piuttosto “empirica” attraverso l’impiego di
trattamenti ortodontici con apparecchiature fisse.
A tal proposito si consideri che non si conoscono a fondo gli
effetti provocati dagli elastici intermascellari sui muscoli di
un paziente disfunzionale e qualunque modifica indotta sui
piani occlusali è realizzata grossolanamente e senza la guida
indotta da una funzione. Inoltre l'uso di un apparecchio
ortodontico fisso sembra essere efficace come l'uso di uno
splint nel trattamento del dolore articolare e muscolare, ma
non nel trattamento del click, almeno per quanto riguarda i
risultati a breve termine (primi sei mesi di trattamento).
L’ottimizzazione della posizione condilare è invece semplice
da ottenere con gli apparecchi ortopedico-funzionali, in
special modo se adoperati in associazione al metodo
suggerito da Rocabado, i cui obiettivi sono la distrazione
congiunta all'eliminazione di compressione, il restauro del
riposo articolare fisiologico e, ove possibile, la mobilitazione
dei tessuti molli per migliorare il rapporto condilo-fossa.
Tale trattamento può inoltre essere agevolmente realizzato
a qualsiasi età: crescita non significa infatti solo aumento di
volume, ma anche cambio di forma, e questo avviene anche
nell’adulto, seppure con velocità differente.
Gli apparecchi ortopedico-funzionali riequilibrano il tono
dei capi superiore e inferiore degli pterigoidei esterni agendo
sul circuito γ dei fusi neuromuscolari grazie ad un effetto
diretto del Sistema Neurovegetativo, correggendo in tal
modo la cinematica mandibolare e creando i presupposti
essenziali per una ricattura del disco e una normalizzazione
dei rapporti articolari.
Sempre per mezzo della normalizzazione delle funzioni
neurovegetative, essi agiscono sul Sistema di Regolazione di
Base migliorando il microcircolo e ottimizzando la
nutrizione tissutale, essenziale per una crescita armoniosa
delle basi ossee, indispensabile per una normalizzazione a
lungo termine dei rapporti scheletrici intermascellari e delle
funzioni stomatognatiche. Tuttavia è da sottolineare che
l’utilizzo di AOF con azione di riposizionamento anteriore
del condilo provoca un vantaggio sintomatologico massimo
nei disfunzionali con dischi normali o ricatturati, mentre tali
miglioramenti sono minimi in quei pazienti in cui i dischi
non siano stati ricatturati, nei quali occorre piuttosto
un’azione di decompressione articolare che di avanzamento
26
condilare. In ogni caso è largamente condivisa l’opinione che
pazienti trattati con terapia funzionale presentino un
significativo miglioramento e con risultati migliori rispetto
ad altre categorie di pazienti. I risultati differiscono
significativamente sia per quanto riguarda la gravità del
dolore articolare e muscolare sia per la frequenza delle crisi
cefalalgiche.
CASO CLINICO 1. PAZIENTE DI 11 ANNI DI
ETÀ
Paziente con malocclusione di 2^ classe mesodivergente ed
incoordinazione condilo-discale riducibile ATM sx. Il
mascellare superiore è fortemente contratto, in RI e con
piano occlusale ripido posteriormente. La Curva di Wilson
è particolarmente pronunciata. Anche la mandibola presenta
una Curva di Spee accentuata. È presente un discreto
sovramorso anteriore ed un marcato overjet. La mediana
inferiore è deviata a sinistra. Nei movimenti di lateralità si
evidenzia una disclusione canina con contatti di
iperbilanciamento posteriori, bilateralmente.
La masticazione è di centrica, con lieve prevalenza a sx.
ortec informa
Si decide di trattare la paziente inizialmente con delle PIPS
di classe 2 per facilitare la decompressione condilare e la
ricattura del disco, successivamente con un Bimler B per il
recupero di un corretto rapporto mandibolo-cranico
sagittale e ed infine si effettua una contenzione attiva con
delle PIPC di classe 2.
L’angolazione patologica e in deviazione sul piano frontale
del tragitto di centrica abituale e di deglutizione, nonché la
disfunzione a carico di C1 trovano solo una parziale
conferma nelle caratteristiche dei tracciati dentali, con limiti
estremi piuttosto ampi, mancanza di giuda anteriore e
slivellamento delle curve di Spee e di Wilson e può pertanto
essere giustificata da una componente extrastomatognatica
posturale.
27
ortec informa
Si noti inoltre un effetto di correzione sul piano verticale.
Si noti l’effetto di tipo ortopedico ottenuto, evidenziabile con
un miglioramento del profilo, sia in direzione anteroposteriore che verticale.
La paziente, inizialmente masticatrice monolaterale destra,
ha avuto un’ottimale correzione sia funzionale che estetica e
non si è resa necessaria la realizzazione di una seconda fase
Si osservino i cambiamenti occlusali, avvenuti con maggiore di trattamento con apparecchi fissi. La correzione della
evidenza al livello del rapporto mandibolo-cranico, con una funzione e la normalizzazione del rapporto mandibolocorrezione antero-posteriore, con modifiche nel rapporto cranico hanno ha portato alla ricattura del disco in maniera
molare dalla classe II alla classe I.
stabile e duratura e alla totale scomparsa della
28
ortec informa
sintomatologia.
CASO CLINICO 2. PAZIENTE DI 23 ANNI DI
ETÀ
La paziente giunge alla nostra osservazione per visita
gnatologica. All’anamnesi riferisce trauma al coccige per
caduta da un muretto e colpo di frusta cervicale in seguito
ad un incidente automobilistico. Ha subito in passato un
trattamento ortodontico durato 5 anni. Da circa due anni
accusa serramento notturno, dolenzia sul 13 e cervicalgia al
mattino al risveglio e recidiva dell’affollamento dentario.
Follow-up a tre anni.
29
ortec informa
L’ispezione clinica stomatognatica evidenzia un rapporto
scheletrico e dentale di 1° classe con mascellare superiore in
lieve flessione. Lieve affollamento del gruppo frontale
superiore con giroversione del 12 e del 33. La curva di
Wilson è chiusa. Disclusione canina pura a destra con
iperbilanciamento sul 37; funzione di gruppo in lateralità
sinistra.
30
La OPT mostra il condilo sinistro sovradimensionato
rispetto al controlaterale, una tipica conformazione a Z del
piano occlusale superiore, l’inclusione del 48 ed una
differente lunghezza a carico del 11 e 22: tutti elementi che
suggeriscono una prevalenza di masticazione sinistra.
Nonostante ciò, alla RX in proiezione trans-orale di C1-C2
si evidenzia un rapporto cranio-mandibolare caratterizzato
da una mandibola in lieve torsione opposta. Inoltre
l’inclinazione e rotazione sinistra di C1 è incoerente con lo
schema di masticazione sinistro evidenziato alla OPT.
ortec informa
posturali ed una incongruenza nei rapporti cranio-cervicale
e cranio-mandibolare. Lo testimoniano la rotazione sx di C1,
incoerente con la masticazione sx della paziente, la mancata
sovrapposizione dei processi trasversi di C1, la
diseguaglianza degli spazi C0-C1 e C1-C2, la disfunzione in
deglutizione, la divaricazione di traccia in apertura e la
mancanza di risalita in protrusiva, le tensioni compensative
alla muscolatura lombo-sacrale e una iniziale
incoordinazione della ATM sx.
La rottura degli equilibri della disfunzione ha portato la
paziente in patologia con comparsa di serramento notturno,
dolenzia sul 13, cervicalgia e recidiva dell’affollamento
dentario. Tuttavia non sono presenti grossi incarceramenti
dentali, mentre l’anamnesi è positiva per eventi traumatici:
l’orientamento terapeutico per risolvere la disfunzione non
Anche dall’analisi dei modelli si evidenzia un emi-mascellare
potrà esser solo quello di aumentare la DV a sx ed espandere
sinistro cresciuto in rotazione esterna, a testimonianza di una
a dx per equilibrare la masticazione. Fin quando persiste la
masticazione preferenziale sinistra.
causa responsabile delle tensioni muscolari, ogni trattamento
sarebbe destinato ad un insuccesso ad alla recidiva! Occorre
piuttosto ridurre le tensioni muscolari e fasciali posttraumatiche per migliorare il rapporto del complesso OAE
e il rapporto C/C , aumentare la DV sul lato di masticazione
per correggere il rapporto cranio-cervicale e rilassare
ulteriormente la muscolatura, realizzare AFMP simmetrici
per rieducare nel tempo la paziente alla lateralità perduta
mediante PIPS DI CLASSE I^ e rivalutare funzionalmente
la paziente non appena corretta l’inclinazione a Z del piano
occlusale e raggiunti i parametri ideali del Korkhaus.
In kinesiografia si noti come l’angolazione patologica e in
deviazione sul piano frontale della centrica abituale e della
deglutizione e la iniziale incoordinazione condilo-meniscale
della ATM sinistra (evidenziabile da un brusco calo nella
velocità di apertura intorno ai 2,5 cm, accompagnato da una
deviazione sinistra in apertura), trovano solo una parziale
conferma nelle caratteristiche dei tracciati dentali, con una
evidente torsione del mascellare superiore, ma con
protrusiva ampia e sufficiente risalita dopo il testa-testa. Tali
dati, in associazione alla incongruente deviazione dx al
passaggio da RP in CO, indicano una eziologia posturale
della patologia, molto probabilmente aggravata da un trauma
Si noti dalla sovrapposizione dei tracciati kinesiografici
distorsivo del rachide cervicale, per altro riferito in anamnesi.
iniziale (rosso) e dopo due sedute di trattamento osteopatico
Ci troviamo pertanto innanzi ad una paziente masticatrice
(bleu) come la riduzione delle tensioni miofasciali abbia
storica di sinistra.
migliorato non solo il rapporto cranio-cervicale e alterato la
deviazione in apertura della bocca, ma addirittura il
Lo confermano il condilo e il ramo mandibolare sinistri più
cambiamento del rapporto mandibolo-cranico ottenuto è
grossi dei destri (1^ legge di Planas), l’inclusione del 48 (1^
stato capace di cancellare la deviazione mandibolare a destra
legge di Planas), il 12 più lungo del 22 (3^ legge di Planas),
al passaggio da RP in CO e finanche di riequilibrare gli
l’aspetto a Z del piano occlusale (4^ Legge di Planas), la RE
AFMP.
dell’emi-mascellare sinistro (1^ legge di Planas), lo AFMP
sx < del dx (5^ legge di Planas).
Tuttavia i traumi subiti hanno provocato seri problemi
31
ortec informa
Dopo solo due mesi dall’applicazione delle Piste Indirette
Planas Semplici (PIPS) la paziente riferisce di non accusare
più alcuna tensione muscolare né dentale, che però
ricompare dopo due giorni di sospensione della terapia.
Viene a questo punto eseguito un molaggio selettivo
finalizzato ad ottenere una riduzione dello AFMP destro con
lo scopo di invertire inizialmente la funzione della bocca per
stimolare gli engrammi sopiti fino a quel momento, ma senza
dimenticare l’obiettivo del raggiungimento di un equilibrio
con un piano occlusale funzionale caratterizzato da
sfioramenti di bilanciamento posteriori in protrusiva e in
lateralità.
32
ortec informa
CONCLUSIONE
Il controllo dei tracciati kinesiografici iniziale (rosso)
intermedio (bleu) e finale (verde) mostrano come si sia
incrementato il grado di apertura della bocca, si sia corretta
la deviazione sinistra in massima apertura, il rapporto craniocervicale e gli AFMP, mentre residuano una disfunzione a
carico di C1 e nella deglutizione, che necessiterebbero di un
ulteriore collaborazione osteopatica e logopedica a fine
trattamento.
33
In un’ottica volta ad una correzione stabile delle
problematiche disfunzionali dei pazienti, a prescindere
dall’età in cui giungono nei nostri studi professionali, gli
apparecchi ortopedico-funzionali utilizzati in OFM/RNO
consentono di ottenere un piano occlusale funzionale
(POF). Occorre però diffidare da molti “pseudo” apparecchi
ortopedico-funzionali. Possiedono infatti tale azione
solamente quei dispositivi che consentano di avere il piano
occlusale totalmente sgombro da ogni tipo di interferenza.
Solo in tal modo potranno garantire un effetto di correzione
della verticalità sotto la guida della corretta funzione. Grazie
ad essi, le determinanti intermedie maturano coerentemente
a quelle anteriori e posteriori e consentono di «mediare»
quando queste ultime non siano coerenti, permettendo di
ottenere ugualmente una funzione simmetrica. Le basi ossee
maturano «lentamente e in armonia», guidate dalla
funzione; gli AFMP si riequilibrano senza necessità di
molaggi e la stabilità occlusale ottenuta contribuisce a
stabilizzare a sua volta la postura. I denti rimangono
cuspidati, senza rischio di derive indesiderate della
mandibola e soprattutto si ha la possibilità di controllare e
correggere altre funzioni dell’apparato stomatognatico come
la respirazione e la deglutizione, garantendo maggiore
stabilità nei risultati.
ortec informa
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. The norwegian system of funcional gnato-orthopedics - Andresen V
- Acta Gnathol 1936, 1:5-36.
2. The primary role of funtional matrices in facial growth. - Moss M,
Salentijn L - Am J Orthod 1969, 55:566.
3 Teoría del servosistema en Ortopedia dentofacial con aparatos
funcionales. - Petrovic AG Madrid - Harcourt Brace, 1998:13-63.
4. Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales - Woodside D. En
Madrid - Harcourt Brace, 1998:75-84.
5 Control of post natal growth of secundary cartilages of the mandible
by mechanism regulation occlusion. Cybernetic model. - Petrovic AG Eur Orthod Soc 1974,50:69.
6. Do funcional applicances have an orthopedic effect?. - Woodside D AJODO 1998,(1):11-14.
7. En Ortopedia F uncional de los Maxilares vista a través de la
Rehabilitación Neuro-Oclusal.- Simoes W - Caracas:Editorial Isaro,
1989:75-93.
8. En Ortodoncia. principios generales y técnicas. - Graber T, Vanarsdall
R -Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1997:491-499.
9. Avaliacao da influencia do tratamiento com bionator nas estructuras
faciais tegumentares de jovens com clase II, 1 división de Angle. Castanha J, Avila Ll, Rodríguez R , Janson G - Ortodontia 2001, 34(3).
10. Body Posture Photographs as a Diagnostic Aid for Musculoskeletal
Disorders Related to Temporomandibular Disorders: A.J.J. Zonnenberg,
D.D.S.; C.J. Van Maanen, P.T., M.T.; Cranio - Volume 14 Issue 3 Luglio
1996
11. Craniofacial growth disturbance is related to temporomandibular
joint abnormality in patients with juvenile idiopathic arthritis – Scand
J. Rheumatol. 2010,39(5). 373-9 - Arvidsson L.Z. , Field MG , Smith
HJ, Flato B, Ogaard B, Lafhem TA
12. Relationship between disease course in the temporomandibular
joints and mandibular growth rotation in patients with juvenile
idiopathic arthritis followed from childhood to adulthood - Pediatr
Rheumatol Online J. 2010 Apr 22;8:13. doi: 10.1186/1546-0096-8-13.
Fjeld M1, Arvidsson L, Smith HJ, Flatø B, Ogaard B, Larheim T.
13. Dental class II division 2 predispose to temporomandibular
disorders? - Orthod Fr. 2013 Sep;84(3):277-85. doi:
10.1051/orthodfr/2013052. Epub 2013 Sep 3. - Zuaiter S1, Robin O,
Gebeile-Chauty S, Raberin M.
14. Signs of temporomandibular disorders in girls receiving orthodontic
treatment. A prospective and longitudinal comparison with untreated
Class II malocclusions and normal occlusion subjects. - Eur J Orthod.
2000 Jun;22(3):271-81. - Henrikson T1, Nilner M, Kurol J.
15. Temporomandibular disorders and occlusion - Acta Clin Croat. 2012
Sep;51(3):419-24. Badel T1, Marotti M, Pavicin IS, Basić-Kes V.
16. Relationship between temporomandibular disorders and
orthodontic treatment: a literature review. - Dental Press J Orthod. 2013
Jan-Feb;18(1):150-7. Leite RA1, Rodrigues JF, Sakima MT, Sakima T.
34
17. The role of malocclusion and orthodontics in temporomandibular
disorders - J Can Dent Assoc. 1994 Oct;60(10):899-905. Bales JM1,
Epstein JB.
18. A Preliminary Anatomical Study On the Association of Condylar
and Occlusal Asymmetry - Mei-Qing Wang, M.D., Ph.D.; Jian-Jun He,
M.D., Ph.D.; Chang-Sheng Chen, M.D., Ph.D.; Sven E. Widmalm,
D.D.S., Ph.D. -CRANIO - Volume 29 Issue 2 April 2011
19. Unilateral Condylar Bone Deformity and Slope of Articular
Eminence Related to Mandibular Asymmetry - Makoto Yahata, D.D.S.,
Ph.D.; Kazuhiro Yamada, D.D.S., Ph.D.; Takafumi - CRANIO - Volume
27 Issue 4 October 2009
20. Jaw clenching effects in relation to two extreme occlusal features:
patterns of diagnoses in a TMD patient population - Cranio - Volume 32
Issue 1 ( January 2014), pp. 45-5 - Daniele Manfredini 1; Michele Vano
2; Redento Peretta 3; Luca Guarda-Nardini 3
21. Morphological Changes in the Temporomandibular Joint Before and
After Sagittal Splitting Ramus Osteotomy of the Mandible for Skeletal
Mandibular Protrusion - Cranio - Volume 31 Issue 2 (April 2013), pp.
123-132 - Enami Koji D.D.S., Ph.D., ; Dr. Yamada Kazuhiro D.D.S., Ph.D.,
; Kageyama Toru D.D.S., Ph.D., ; Taguchi Akira D.D.S., Ph.D.,
22. Is condylar position a predictor for functional signs of TMJ
hypermobility? - J Oral Rehabil. 2006 May;33(5):349-55. - Kalaykova
S1, Naeije M, Huddleston Slater JJ, Lobbezoo F.
23. Fixed Orthodontic Therapy in Temporomandibular Disorder
(TMD) Treatment: An Alternative to Intraoral Splint - Simona Tecco
D.D.S., Ph.D.; Stefano Teté, D.D.S.; Vito Crincoli, D.M.D.;Mario
Armando Festa, M.A.; Felice Festa, M.D., D.D.S., M.S., Ph.D. - CRANIO
- Volume 28 Issue 1 January 2010
24. A functional approach to the TMJ disorders. - Prog Orthod.
2003;4(2):20-37. - Deodato F, Cristiano S, Trusendi R, Giorgetti R.
25. Anterior Repositioning Appliance Therapy for TMJ Disorders:
Specific Symptoms Relieved and Relationship to Disk Status on MRI H. Clifton Simmons III, DDS; S. Julian Gibbs, DDS, Ph.D. - CRANIO Volume 23 Issue 2 aprile 2005
26. Effects of Orofacial Myofunctional Therapy on Temporomandibular
Disorders - Cláudia Maria de Felicio, Ph.D., Melissa de Oliveira
Melchior, MS, Marco Antonio Moreira Rodrigues da Silva, Ph.D. CRANIO - Volume 28 Issue 4 Ottobre 2010
Ortec Informa
Simoes Network n° 6: impiego clinico e
indicazioni per la costruzione
OR todonzia
TEC nica
Pietro Paolo Chiechi
Edoardo Zaffuto
trattamento è stata oggetto di passioni profonde sia da parte
di seguaci che di avversari. Sviluppata principalmente in
Obiettivo primario in OFM è rimuovere le interferenze Europa, è stata introdotta in America da parte di autorevoli
capaci di modificare in senso patologico la normale crescita insegnanti come Harvold, Frankel, Bimler, intorno alla metà
dei mascellari attraverso una azione diretta sul sistema del secolo scorso. In quei tempi l’idea di poter intervenire
neuromuscolare. Il tutto si ottiene agendo sulla cinematica influenzando positivamente o negativamente la crescita di
mandibolare, in modo da creare una armonia funzionale nel un paziente veniva fortemente negata alla luce della
sistema stomatognatico e ottenere una efficienza convinzione dell’esistenza di un programma di crescita
masticatoria che porta ad un corretto funzionamento geneticamente determinato per ogni soggetto.
dell’apparato digestivo e a nuovi riflessi posturali; pertanto
per un corretto sviluppo il sistema stomatognatico è Scoperte successive come la teoria della matrice funzionale
di Moss, la teoria della crescita Petrovic e gli studi di
necessaria un’azione di “eccitazione neurale”.
Woodside presso l'Università di Ontario in Canada, hanno
Gli apparecchi ortopedici funzionali funzionano dimostrato la reale consistenza di questa terapia in maniera
principalmente modificando la postura mandibolare per razionale, e non solo intuitiva.
ABSTRACT
esercitare quegli stimoli funzionali che favoriscano la crescita
nelle zone ove è necessaria o per inibirla dove fino ad ora è
stata eccessiva. Evidente esempio di tale azione è fornito
dagli apparecchi del Prof. Pedro Planas che, per effetto della
libertà di movimento fornita alla mandibola riescono,
attraverso l’applicazione clinica delle Leggi dello Sviluppo,
a correggere i vettori di crescita sfavorevoli del complesso
maxillo-facciale.
La cartilagine condilare mandibolare ha un tipo di crescita
caratterizzata da morfologia e funzione differenti rispetto alla
cartilagine epifisaria delle ossa lunghe. Tale realtà fornisce
una spiegazione al tipo di risposta di questa struttura
anatomica agli stimoli esercitati dall'apparecchio ortopedico
funzionale. Allo stesso modo, i risultati degli studi
sperimentali su animali sul rimodellamento della glenoide
dopo terapia ortopedica funzionale hanno fornito
La Prof. Wilma Alexandre Simoes ha successivamente un’ulteriore prova, in grado di dare una spiegazione alla
elaborato una altri apparecchi ortopedico-funzionali, atti a stabilità delle correzioni, in particolare delle malocclusioni
superare alcuni limiti di utilizzo dei classici apparecchi del di Classe II divisione 1.
Prof. Pedro Planas, come l’utilizzo nei pazienti iperdivergenti
o la necessità di un più veloce raggiungimento dello L’Ortopedia funzionale dei mascellari successivamente ha
sfioramento incisale nella Determinata Area. Il presente avuto la sua massima espressione in Sud America ed in
lavoro ha lo scopo di descrivere le principali tappe della particolar modo in Brasile con il suo massimo esponente la
Prof. Wilma Alexandre Simoes, dove ha istituito un corso
costruzione di una di tali apparecchiature.
ufficiale di specializzazione nella specializzazione di
ortodonzia di tale branca.
INTRODUZIONE
Alla luce di quanto detto precedentemente l’apparato
L’Ortopedia Funzionale dei Mascellari (OFM) è stata
stomatognatico non viene visto più come una parte a se
introdotta ufficialmente nel mondo dell’ortodonzia nel 1936
rispetto al resto del corpo, bensì parte integrante il sistema
da Andresen e Haulp come valida alternativa nel trattamento
“Uomo” e, se vogliamo, determinante per una buon sviluppo
delle malocclusioni. Come noto, questa filosofia di
35
ortec informa
e accrescimento dello scheletro. L’Ortopedia funzionale dei della ATM inviano informazioni al livello cerebrale, dove
mascellari sfrutta aree importanti di crescita dello scheletro avviene una rielaborazione di tali informazioni e una risposta
cranio facciale come i condili. Essi sono dotati di un grande allo stimolo tramite il genioglosso e lo stilo glosso,
potenziale di adattamento funzionale e attraverso la loro provocando in tal modo un cambio di postura terapeutico
stimolazione se ne può modificare la direzione e la velocità mandibolare in rotazione predominante e inibendo l’entità
di crescita, ma anche di tutto il complesso cranio-facciale. di apertura della bocca.
Ciò è reso possibile proprio attraverso l'utilizzo dei
dispositivi occlusali specifici messi a punto dalla Prof. LA COSTRUZIONE DEL SIMOES NETWORK
WILMA SIMOES.
N° 6
Come tutte le branche mediche, l’OFM si avvale di esami
strumentali (teleradiografia, ortopantomografia, gnatostato,
fotografie del volto e dei modelli) e dell’anamnesi remota e
prossima per ottenere un maggior numero di informazioni
utili a formulare e pianificare il trattamento. A questi
vengono aggiunti esami dinamici come la valutazione
dell’Angolo Funzionale Masticatorio di Planas, la
Kinesiografia e l’Assiografia digitale, in grado di fornirci un
quadro più completo del caso da affrontare.
Per la costruzione dei dispositivi ortopedici funzionali
l’odontotecnico necessita di alcune informazioni che
forniscano una visione più ampia e corretta del caso,
impossibile da ottenere con i soli modelli accompagnati da
una prescrizione. Si tratta di dati diagnostici statici
(cefalometria, compasso articolare, O.P.T., analisi del volto,
biotipo di appartenenza) che forniscono informazioni sulla
classe di appartenenza e sulle eventuali asimmetrie di forma.
Ugualmente necessari sono i dati diagnostici dinamici come
Essendo principio fondamentale della OFM il controllo del
l’A.F.M.P. (Angolo Funzionale Masticatorio di Planas) e,
Cambio di Postura Terapeutico Mandibolare, è necessaria
quando possibile, i cicli masticatori, la Kinesiografia e
anche un’analisi approfondita dei modelli prima della
quant’altro possa chiarire le dinamiche dell’apparato
realizzazione dell’apparecchio. Ogni apparecchio realizzato
stomatognatico.
è individuale, e non è mai uguale ad un altro, e si differenzia
dal prototipo originario in base alle esigenze terapeutiche di
È altresì necessario che l’odontotecnico venga informato dal
ciascun paziente. Solo per una maggiore chiarezza
clinico circa la priorità di trattamento nei tre piani dello
mnemonica l’ideatrice di questa sistematica ha classificato i
spazio specifica per ciascun caso in esame. Deve essere ben
vari prototipi per le patologie che si possono presentare in
chiaro se abbiamo necessità di espandere piuttosto che
tutte le tappe evolutive in SIMOES NETWORK.
aumentare la verticalità o quant’altro, tenuto conto della
conformazione delle arcate dentarie, del biotipo e della fase
Lo SN6, come lo SN2 e lo SN3, è impiegato tutte le volte in
dello sviluppo dell’apparato stomatognatico in cui si trova il
cui si richieda un cambio di postura terapeutico in rotazione
paziente in quel preciso momento.
predominante o in pro-rotazione.
Può essere adoperato nei disfunzionali appartenenti ai tre
biotipi fondamentali, ed è particolarmente indicato nelle
patologie muscolari dei soggetti con ipermobilità, ma anche
nelle patologie articolari anteriori caratterizzate da
ipermobilità disco-condilare anteriore mono/bilaterale
dopo un episodio recente di open-lock o nelle bascule su
pazienti ipermobili con episodi pregressi di open-lock. In tal
caso il suo impiego è di breve durata, dovendo
successivamente essere sostituito da un altro apparecchio
funzionale in grado di migliorare più efficacemente
l’instabilità occlusale del paziente.
Lo SN6 provoca inizialmente, grazie al corretto
posizionamento degli scudi labiali, l’attivazione del
digastrico. Questo, per un meccanismo di inibizione
reciproca, provoca il rilassamento dei muscoli stiloglosso e
pterigoideo laterale.
Contemporaneamente i recettori del muscolo temporale e
36
Conseguentemente verrà scelto il cambio di postura
terapeutico più idoneo per la correzione della disfunzione,
nonché le sedi e i tipi di ancoraggio necessari per consentire
al dispositivo l’espletamento di quella eccitazione neurale
che sta alla base degli effetti clinici del trattamento. Per
ancoraggio, in questa disciplina, non si intende l’effetto
ritentivo dato da eventuali ganci presenti sul dispositivo, ma
il confort, la stabilità, i vettori di crescita e gli stimoli
propriocettivi che la placca con gli accessori daranno a tutto
l’apparato stomatognatico.
A questo punto, finalmente, si sceglie il tipo di apparecchio,
inteso come indicazione generale che individua un prototipo
da un altro, ma che non vuole essere un apparecchio
standard, in quanto dotato certamente di caratteristiche
individuali. Infine vengono individuati e progettati gli
accessori necessari per migliorare il più possibile le
prestazioni del dispositivo, ideati, progettati e realizzati per
ottenere ancoraggio e migliorare gli stimoli propriocettivi.
ortec informa
Si tracciano sui modelli delle linee continue sui punti di
repere della prima classe di Angle. Per le linee mediane
prenderemo come riferimento superiormente il frenulo
medio-vestibolare, piuttosto che la mediana dentale, in
quanto quest’ultima potrebbe essere non corretta a causa di
deviazioni laterali. Inferiormente prenderemo come
riferimento il frenulo medio-vestibolare o quando è possibile
il frenulo linguale, essendo un punto di repere più stabile.
Analisi dei modelli
Per prima cosa si sviluppano i modelli con gesso di 4° classe
ortodontico, si procede alla squadratura, all’eliminazione di
eventuali bolle positive di gesso e alla preparazione del
modello inferiore eliminando l’area interna di gesso
lasciando solo l’arco mandibolare, in modo tale da avere una
maggiore area di manovra posteriore nelle fasi di
lavorazione.
Punti di repere
Mettendo in relazione abituale le due arcate dentarie,
tracceremo una linea discontinua sull’antagonista come
prolungamento dei repere della 1° classe di Angle. In questo
modo avremo ottenuto un riferimento ottico delle
discrepanze tra posizione- rapporto ideale e posizionerapporto in abituale tra le arcate.
Di solito in casi di iperdivergenza non si ha un occlusione
stabile, essendo presenti uno o più punti di bascula che
determinano la possibilità di ottenere una rotazione
antioraria della mandibola. Questi saranno evidenziati con
una linea obliqua che termina con una spirale.
37
ortec informa
Nel caso preso in considerazione sarà necessario un cambio
in pro-traslazione in rotazione antioraria maggiore a destra
sul piano sagittale e una deviazione a sinistra sul piano
frontale, vista la leggera deviazione a destra della mediana
inferiore. Otterremo cosi una maggiore stabilità occlusale
anteriore e una beanza tra i settimi superiori ed inferiori,
espressione dell’avvenuto CPT in rotazione dominante,
come si può osservare dalla foto.
Cambio di postura terapeutico
Il cambio di postura terapeutico mandibolare in rotazione
dominante non è possibile da ottenere con manovre di
aggiustamento su un eventuale morso di costruzione preso
direttamente sul paziente ed è una manovra che si effettua
necessariamente sui modelli a mano libera in laboratorio.
Essa richiede una buona esperienza, e consentirà di valutare
anche se la discrepanza tra posizione abituale e cambio di
postura terapeutico mandibolare non sia eccessiva, tale da
non essere accettata dal sistema. In tal caso il CPT verrà
effettuato in più steep.
Stabilizziamo questo cambio di postura con una chiave in
cera in modo tale da trovare questa posizione con più facilità
nelle varie fasi di lavorazione.
38
ortec informa
Progettazione dei vari elementi dell’apparecchio superficie palatina del 11 e 21, visto la presenza di due
segmenti orizzontali, posteriormente terminano tra l’incisivo
laterale ed il canino.
Vite di espansione centrale
Sarà posizionata sul rafe palatino, tra 1° e 2° premolare per
ottenere un maggior stimolo propriocettivo
di espansione in questa zona rispetto all’aria dei molari. Si
delimitano poi i limiti della placca in acrilico superiore.
Archi dorsali
Arco vestibolare superiore di Bimler
Presenti in molteplici apparecchi, devono imprimere un
vettore di crescita corretto in base al cambio di postura
Avrà contatti con la porzione mesiale dei 12 e 22 con chiave terapeutico mandibolare voluto; solitamente vengono
bassa, il limite posteriore sarà a distale del 1° molare.
posizionati a livello del colletto linguale dei denti inferiori e
devono essere perfettamente paralleli tra di loro. Visto
l’importanza, è assoluta l’attenzione che deve essere posta in
questa fase della progettazione.
Nello SN6, se è presente anche un cambio di postura
terapeutico mandibolare in verticalità, con la rotazione
antioraria indotta alla mandibola all’inizio della terapia in
zona molare, questo accessorio potrebbe interferire con gli
elementi dentari. Per tale motivo
si preferisce posizionarli a circa 2mm al di sotto del colletto
dentale. Il limite posteriore è a distale del dente
completamente erotto in arcata.
Molle di presenza
Avranno un doppio contatto nella porzione distale della
39
ortec informa
Ottenute tali informazioni, vengono trasferite sul modello,
sul quale disegneremo il limite inferiore della
barra ondulata al colletto dei quattro frontali, il limite
posteriore tra canino e incisivo e l’altezza, pari a circa
7mm, quanto sono alti i canini inferiori.
Barra ondulata
È l’elemento che caratterizza almeno tre apparecchi ideati
dalla prof. Wilma Simoes (SN3-SN4-SN6).
È un accessorio che, se non è progettato e costruito
correttamente, secondo l’ideatrice paradossalmente
porterebbe ad un aumento dell’iperdivergenza e a un
aumento del morso aperto. Per questo motivo la Prof.
Simoes ha messo appunto una cefalometria denominata
“Compasso Articolare” con la quale si ha la
possibilità di ottenere posizione, forma e inclinazione di
questo elemento (si rimanda ad altro momento un
approfondimento su questo argomento).
40
Scudi vestibolari
Sono l’accessorio che contraddistingue questo apparecchio.
Non hanno funzione di lip bumper, ma con la
loro lieve pressione sulla mucosa liscia costringono la
mandibola ad una rotazione antioraria. Per una corretta
ortec informa
costruzione di tale elemento l’ideatrice ha pubblicato sul suo
libro uno schema apposito.
Costruzione dell’arco di Bimler
Iniziamo la costruzione degli accessori partendo dall’arco di
Bimler. Esso è realizzato con un filo del diametro 0,9mm e
avrà un contatto con il 12 e il 22 sulla superficie vestibolare
in zona mesiale a chiave bassa.
Questi due punti di contatto fungono da ancoraggio secondo
l’OFM, ma daranno anche uno stimolo propriocettivo
capace di favorire la correzione della giroversione di questi
due elementi dentari. In zona canina viene poi creata una
curva di 45° tale da rendere più ampio il segmento posteriore
e avere funzione di lip-bumper sul buccinatore. Il limite
posteriore con la curva è a distale del 1° molare.
Disegniamo i nostri scudi vestibolari partendo dal delimitare
il limite più basso del colletto dei quattro frontali con una
linea discontinua. A circa 5mm inferiormente troviamo il
limite tra la gengiva aderente e la mucosa liscia: questo sarà
il limite superiore degli scudi, mentre quello distale è
delimitato al punto dove inizia la bozza della cuspide del
canino. Il limite inferiore è nella concavità del fornice,
mentre quello mesiale è là dove inizia l’inserzione del frenulo
medio-vestibolare. In questo quadrato scaricheremo il gesso
creando una nicchia con una profondità di circa 2mm.
Queste due zone saranno scaricate con della cera calibrata
di 1mm, quindi avremo una pressione da parte degli scudi
sulla mucosa liscia di circa 1mm.
Il segmento che attraversa il piano occlusale passa tra canino
e 1° premolare e dovrà essere il più passivo possibile, senza
interferire con l’occlusione o con gli elementi dentali
(canino-premolare). Non deve superare gli 11mm per non
invadere eccessivamente l’aria palatale e rendere molto
spessa la placca in acrilico. Anche questo segmento fornirà
altri 2 punti di ancoraggio capaci di dare stabilità
all’apparecchio.
Il segmento ritentivo non deve superare i 15mm per non
portare all’interno della placca in acrilico le tensioni che
l’arco.
Molle di presenza frontali superiori
Realizzati con filo del diametro 0,8mm, i due segmenti
orizzontali avranno un contatto con la superficie palatale in
zona distale. Il contatto di questi due segmenti darà
ancoraggio e fornirà altresì stimoli propriocettivi tali da
favorire la rotazione del 11 e 21. La curva distale deve essere
parallela al piano occlusale, tale da dare un vettore di crescita
perpendicolare all’asse del dente. Mentre il limite posteriore
è tra laterale e canino, la curva grande che precede il
segmento ritentivo da elasticità all’accessorio ma non deve
invadere l’area dello SPOT.
41
ortec informa
Barre ondulate
Vite di espansione centrale
I tipi di barre ondulate che si possono realizzare sono:
Una superiore ed una barra inferiore; quando nella zona
Una vite di 14 mm viene posizionata sul rafe palatino tra anteriore abbiamo abbastanza spazio per ospitare i due
primo e secondo premolare, avendo necessità di stimoli accessori, elementi che fungono da posizione ideale del
propriocettivi con vettori di espansione specifici in questa gruppo frontale superiore ed inferiore in modo tale da dare
zona. Anche questo è un ancoraggio per l’apparecchiatura in uno stimolo propriocettivo al SNC. Anche questi elementi
questione. Tale vita non sarà mai attiva: non indurrà alcuno fungono da ancoraggio.
stimolo specifico di tipo espansivo né effetti di spostamento Le stesse molle di presenza fungeranno da barra ondulata
ortodontico a carco degli elementi dentari, ma servirà superiore quando non ci sia spazio sulla volta palatina
esclusivamente ad adattare la volta palatina dell’apparecchio anteriore,
alla crescita espansiva ottenuta e verrà attivata solamente per Una doppia barra ondulata viene applicata quando il
pavimento della lingua è molto profondo.
fornire maggiore stabilità e ancoraggio.
Si possono inserire sia la barra ondulata superiore che la
doppia barra inferiore quando abbiamo sia una volta palatina
ampia che un pavimento profondo
L’esperienza ci ha portato a dare delle indicazioni generali
sulla costruzione delle barre ondulate. Nella 1° classe devono
essere parallele all’asse degli incisivi, nella 2° classe vengono
più vestiboloverse, nella 3° classe saranno perpendicolari al
piano occlusale.
1° CL
2° CL
42
ortec informa
3° CL
Il connettore centrale è realizzato con un filo del diametro
0,9mm è a chiave alta per non interferire con il frenulo medio
vestibolare. Gli scudi vestibolari con il loro contatto con la
mucosa liscia offriranno un ancoraggio alla mandibola
costringendola ad effettuare una rotazione antioraria.
Archi dorsali
L’altezza della barra ondulata è solitamente pari all’altezza
dei canini. Il segmento rettilineo varia dai 5 ai 7mm
(comunque l’altezza minima è 3mm e quella massima 7mm).
L’altezza della curva è di 1mm. La distanza tra i segmenti
rettilinei è di 2-3mm.
In letterature è riportato che per avere una corretta
bioelasticità questo accessorio deve essere realizzato con un
filo del diametro 0,9mm ma, essendo l’elemento che subisce
maggiori tensioni nel cavo orale, spesso è soggetto a rottura
con conseguenza di una terapia non continua e per tale
motivo più lenta.
La barra ondulata viene realizzata con un filo di diametro di
0,8mm, ha altezza di 7mm, è perpendicolare al piano
occlusale e il suo limite distale è tra l’incisivo laterale ed il L’esperienza ci ha portato pertanto ad aumentare il diametro
del filo fino a 1,1mm. In questo modo, anche se abbiamo reso
canino.
l’apparecchio meno elastico, tuttavia avremo il vantaggio di
una terapia più continua, essendo soggetto a rotture meno
Connettori vestibolari
frequenti.
I connettori laterali degli scudi vestibolari sono realizzati con
un filo del diametro 0.9mm, attraversano il piano occlusale
tra premolare e canino, non devono interferire con i denti
antagonisti e devono essere passivi con i denti a contatto.
Offrono ancoraggio e danno stabilità alla porzione inferiore
dell’apparecchio. Presentano un ansa ad omega in zona
bozza canina per dare al clinico la possibilità di modulare la
pressione degli scudi sulla mucosa liscia.
Placca in acrilico
La placca, gli scudi linguali e quelli vestibolari vengono
realizzati in resina con la tecnica sale e pepe. Anche questi
elementi offriranno ancoraggio dettato dalla stabilità,
confort e stimoli propriocettivi alla strutture anatomiche con
cui sono a diretto contatto.
43
ortec informa
Bibliografia
1. Effetti individuali detta terapia funzionale nel paziente in crescita – R.
Dalì, L. Milano, G. D’Avanzo, A. Focalla, C. Grippando
2. Ortopedia Funcional de los Maxilares vista a través de la
Rehabilitación Neuro-Oclusal.- Simoes W - Caracas:Editorial Isaro,
1989:75-93.
3. Ortodoncia. principios generales y técnicas. - Graber T, Vanarsdall R
-Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1997:491-499.
4. La riabilitazione neuro occlusale: RNO – P. Planas
5. Principi di occlusione Neuromuscolare - Bazzotti L., Boschiero R, Editoriale Grasso, Bologna 1990.
6. Aparelhos ortopdicos funcionais. - Simoes WA.: In M. Saadia J. Ahlin
– Atlas de ortopedia facial. Sao Paulo, Santos 2000
7. Gli apparecchi funzionali di Planas: caratteristiche, indicazioni ed
effetti clinici – Zaffuto E.- Relazione al Convegno ANDI – Carrara 9-52008
8. La determinazione del rapporto mandibolo-cranico – Monaco –
Palleria M. - International Academy of Posture and Neuro-muscolar
Occlusion Research 1/2008
Conclusioni
In un trattamento ortodontico o gnatologico è importante
essere a conoscenza della funzione masticatoria e dei
meccanismi di crescita dell'organo della masticazione, in
modo da poter correttamente intervenire su tutte le
patologie che a questo livello si possono instaurare,
modificando la meccanica masticatoria. Secondo Pedro
Planas e Wilma Simoes la terapia dovrebbe essere iniziata il
più precocemente possibile per raggiungere un'adeguata
"funzione masticatoria" tenendo sotto controllo durante il
corso della vita tutte le patologie che possono alterare lo
schema masticatorio del paziente. Per raggiungere tale scopo
la RNO e la OFM si avvalgono di apparecchiature
ortopedico-funzionali che, modificando la postura
mandibolare in senso terapeutico, migliorano la funzione e
conseguentemente la forma delle strutture scheletriche che
compongono l’apparato stomatognatico.
9. Crecimiento, principal en el tratamiento de las maloclusiones – Simoes
WA. – Gaceta Dental 1997, 74: 54-58
10. Principios fundamentais e caracteristicas basicas das tecnicas
ortopedicas funcionais. - Simoes WA Rev:.Ortodoncia 9(2): 137-151,
1976
11. Relationship between maxillofacial morphology and deglutitive
tongue movement in patients with anterior open bite - Tatsuya Fujiki,
DDS, PhD,a Masahide Inoue, DDS,b Shouichi Miyawaki, DDS, PhD,a
Toshikazu Nagasaki, DDS, PhD,c Keiji Tanimoto, DDS, PhD,d and
Teruko Takano-Yamamoto, DDS, PhDe Okayama and Hiroshima, Japan
12. Teoria del Range Propriocettivo Tridimensionale Occlusale - Dr.
Gian Mario Esposito - atti del VI° Congresso nazionale A.I.K.E.C.M.
VICENZA, 6 7 OTTOBRE 1989
44
OR todonzia
TEC nica
’
t
r
o
p
e
‘R
’
o
t
a
s
s
a
p
l
e
d
c
e
t
r
O
i
t
n
e
v
e
‘Gli
Report
XXI Convegno Or-tec Rimini
19-20-21 giugno 2014
OR todonzia
TEC nica
Anche quest’anno, nella sempre splendida località Riminese, si è svolto il tradizionale
convegno Or-tec che ha visto la presenza di circa duecento partecipanti, tra clinici e
tecnici , quindici relatori nazionali ed internazionali e quattordici aziende ad
alimentare, con il loro gradito supporto, la chiusura di quel cerchio magico che
delimita il successo per tutta la filiera del settore ortodontico.
Il tema di quest’anno era la gestione tecnico clinica del paziente disfunzionale, cosi il corso precongressuale del giovedi
pomeriggio è stato magistralmente tenuto dal Prof. Gregor Slavicek , uno dei massimi esponenti mondiali in materia.
Il Dott. Marra ha generosamente, come sempre in virtù dell’amicizia che lo lega all’Or-tec, contribuito al successo del mini
corso con la sua impeccabile traduzione.
47
report
Il venerdì mattina siamo partiti subito fortissimo con una
splendida relazione tecnico –clinica tenuta dal nostro socio
Pietro Chiechi e dal Dott. Edoardo Zaffuto che, insieme,
formano un superbo team di eccellenza per proprietà
conoscitive ed operative nell’ambito della riabilatazione
neuro occlusale e dell’ortopedia funzionale dei mascellari.
A seguire il Dott. Pironi, forte anche della sua competenza in ambito chirurgico/ ortognatico, ci ha esposto come il team
ortodontico tecnico e chirurgico, possa collaborare nella gestione delle patologie temporomandibolari.
48
report
Per concludere la mattinata, un graditissimo regalo ci è
stato fatto dal Prof. Galassini, che si è concesso per Ortec in una superba relazione sulle connesioni che
regolano crescita e articolazioni e nella programmazione
del trattamento ortodontico in fase evolutiva.
Per il pomeriggio ad iniziare i lavori due colleghi, l’amico
Giorgio Borin e il socio Daniele Del Mestre , che ci hanno
esposto delle innovative tecniche per la realizzazione di
modelli “informati” in funziome delle asimmetrie craniche.
49
report
Il Dott. Cuman ha portato al convegno tutta la sua esperienza ed il suo entusiasmo che, grazie alla sua “tenera“ età, ha
contraddistinto la sua relazione per brillantezza entusiasmo e ricchezza di contenuti.
Dopo il Dott. Cuman, la collega Manuela Tromba, socio ordinario Or-tec , ed il Dott. Stefani ci hanno presentato un originale
lavoro clinico tecnico su uno splint utilizzato clinicamente dal Dottore e realizzato dalla sempre precisa e impeccabile
collega.
Ultimo , ma non ultimo, il Dott. Carboni ci ha spiegato chiaramente l’importanza dell’utilizzo dell’indicatore di posizione
condilare nella diagnosi ortodontica e nella progettazione dei dispositivi realizzati.
Alla fine dei lavori un piacevole aperitivo poi tutti a tifare l’Italia (col senno del poi forse avremmo fatto meglio ad andare
in spiaggia) e poi tutti a cena in riva al mare , con tanto di fuochi d’artificio.
50
report
Al sabato mattina iniziamo con uno gnatologo figlio d’arte di
fama internazionale che ha esposto alla platea lo splint
gnatologico da lui ideato.
51
report
Grazie al lavoro di diplomazia internazionale svolto dal nostro segretario Roberto Giammarini, a portarci i saluti della
O.T.A., associazione dei tecnici ortodontici d’oltre manica , con un report del suo operato presso la struttura ospedaliera in
cui collabora, il collega Paul Mallet, il quale ha invitato tutti a partecipare al congresso mondiale che si terrà il prossimo
anno a Londra e in cui l’Or-tec sarà presente.
Conclude i lavori il Dott. D’Ermes che espone alla platea
il protocollo operativo utlizzato nella clinica odontoiatrica
dell’Università La Sapienza di Roma.
52
report
Dopo la nota di merito incassata dal past President Stefano della Vecchia e le foto di rito con tutto il direttivo carico di
giusto orgoglio per l’ottimo lavoro svolto, il presidente Patrizio Evangelista chiudeva questo splendido evento, ancora una
volta in nome di Or-tec.
53
Report
XXI convegno Or-tec Rimini:
i poster dei soci
OR todonz a
TEC n ca
Come di consueto , durante il convegno sono stati esposti i poster dei soci.
Abbiamo deciso di non procedere con la votazione del migliore in quanto erano tutti molto belli.
A seguire i lavori di cui sopra.
Elevatore Linguale
Notturno (con accessori)
Chang g-P
Espansore rap do de pa a o
ad approcc o ves
ves bo are
ERP
m
L’elevatore linguale notturno è uno dei rieducatori linguali più usati
nel panorama ortodontico.
A questo dispositivo possono essere aggiunti svariati ausiliari a seconda della malocclusione del paziente. In questo caso infatti, sono
stati posizionati due ganci di Adams sui sesti ed un gancio a palla
mesiale al dente deciduo 55, come ancoraggio. Poi è stata modellata una molla retro incisiva per cercare di proinclinare gli incisivi superiori ed è per questo che l’arco vestibolare, accuratamente modellato, lascia appositamente spazio nella zona vestibolare degli incisivi. Nella zona posteriore l’arco vestibolare risulta asimmetrico, in
quanto l’ideatore dell’ELN non contemplava interferenze occlusali.
Proprio per questo, dalla parte del quadrante due, l’arco vestibolare
non rientra distale al canino ma prosegue costeggiando le facce vestibolari dei denti per collegarsi al ponte del gancio di Adams, dove
verrà saldato al laser. In più, a questo rieducatore, è stata applicata
una vite ad apertura anteriore per cercare di aumentare la distanza
intercanina e nello stesso tempo ottenere una derotazione molare.
Tutto questo sempre tenendo conto che il dispositivo dovrà cercare
di rieducare la lingua, quindi molta importanza avrà lo scivolo in
resina inclinato a 60° rispetto al piano occlusale, come ci ha insegnato il dott. Bonnet. Questo perché, se si ha un’inclinazione inferiore, la flangia risulterebbe troppo orizzontale sottraendo spazio alla
lingua, mentre se avessimo un’inclinazione maggiore si creerebbe
un muro per la medesima. Ricordo inoltre che il dott. Bonnet, consigliava di usare questo dispositivo per tutta la notte, dove nella zona
REM, gli atti di deglutizione sono più frequenti e durante la giornata
per tre volte, tre minuti a volta. E’ consigliabile in questo caso, visti i
numerosi accessori, un utilizzo maggiore del rieducatore per cercare di ottenere tutti gli obiettivi che ci siamo prefissati. L’ELN è un dispositivo funzionale molto confortevole e come si evince in questa
presentazione si presta a nuovi abbinamenti a mio parere molto
utili.
Rimini, 19-21 Giugno 2014
m
m
m
m
m
Q
m
m
m
m
m
m
ERP
m
m
m
D
D
M
P
m
m
C
B m
H
P
m
C
P
A
ERP
Q
m
m
m
m
m
m
m
m
m
D
m
m
m
A
m
m
P
m
m
m
m
m
m
m
S
m
m
m
mm
m
m
m m
C
m
m
mm
m
m
m
m
m
C
m
m
S
m
R
m
S
A
m
Andrea Notari
R m n 19 21 G ugno 2014
54
m
m
m
m
m
V
m
D
D
V o o Evange s a
report
PLACCA
AD
DISTALIZZANTE
DIST
IST
TALIZZANTE
ALIZ
ALIZZANTE
IL REGOLATORE
REGOLA
LA
AT
TORE DI FUNZIONE
A.C.C.O.
DI ROLF FRANKEL
La placca distallizante A.C.C.O. Si differenzia dalla classica placca di tipo
Cetlin da un semplice particolare:
Il gancio di Adams realizzato sul primo premolare si può trasformare in molla
usata per distallizare quest'ultimo.
Questo tipo di modifica ci fornisce un controllo di ancoraggio addizionale e
vantaggi nel trattamento multibrackets. Mentre nella placca classica, il trattamento terminava con la distalizzazione del primo molare corretto in I Classe,
con questa modifica il trattamento continua sino a quando entrambi i premolari
sono in I Classe dando spazio anche alla distalizzazione spontanea dei canini.
Il dispositivo è composto da:
-Un arco vestibolare in filo duro-elastico di diametro 0,9;
-Due ganci di Adams realizzati in filo duro-elastico di diametro 0.7;
-Due molle in filo di sezione rettangolare .21x.25
Esecuzione del lavoro:
Si modella l'arco vestibolare in filo tondo di diametro 0.8, in maniera tale da
raggruppare i due incisivi centrali e laterali senza anse e lasciando liberi i
canini, dando loro la capacità di potersi muovere durante la distalizzazione.
Questo tipo di arco permette un ottimo ancoraggio per il settore dei denti frontali, dove spesso la distalizzazione causa una notevole perdita della posizione
(Fig.1-2).
Successivamente vengono modellati i due ganci di ADAMS realizzati sui primi
premolari con una particolarità:
Nella parte terminale mesiale del gancio, viene realizzata un'elice, in modo
tale da poterla trasfomare in molla.
Per effettuare questa modifica , basta tagliare l'estremità della graffa distale
del gancio e attivare la parte terminale mesiale come una classica molla a
laccio. Si passa, quindi, a modellare le due molle a laccio sui primi molari. La
molla dovrà agire più cervicalmente possibile, con le spire localizzate distalmente al centro delle corone di 16 e 26.
Tutti gli elementi vengono fissati con cera collante, facendo bene attenzione a
coprire con cera bianca ad alto punto di fusione la parte attiva, sia delle molle
dei molari, sia la parte attiva dei ganci dei premolari.
La fase successiva prevede la modellazione della placca con il sistema della
resina a spruzzo, costruendo un Bite-Plane anteriore in maniera tale da creare
un rialzo minimo nel settore dei diatorici, e lasciando liberi dalla resina le pareti
palatali dei premolari e dei molari in maniera tale da non impedire lo spostamento (Fig. 3.4.5.6).
A polimerizzazione avvenuta, si passa alla rifinitura eliminando le sbavature e
ripristinando la lunghezza e gli spessori dei bordi, infine si procede con la lucidatura.
Rimini, 19-21 Giugno 2014
Il Regolarore di Funzione fu ideato da Rolf Frankel per correggere le malocclusioni di
carattere funzionale favorendo l’attivita’ e la riprogrammazione del sistema neuromuscolare orofacciale. tali apparecchiature sono costruite come strumento di esercizio
ortopedico capace di superare gli atteggiamenti posturali sbagliati ed i disordini spaziali della capsula orofacciale. Sulla base di concetti funzionali, l’autore ne descrive
quattro tipi con indicazioni terapeutiche diverse e differenti modi di costruzione al variare delle problematiche e delle classi di Angle:
-Frankel 1 per malocclusioni di classe 1 e 2 divisione 1
-Frankel 2 per i casi di seconda classe divisione 1 e 2
-Frankel 3 per terze classi
-Frankel 4 per pazienti con tipolgia iperdivergente e morso aperto anteriore
Tutti i tipi di regolatore sono essenzialmente costituiti da una componente funzionale
ossia gli scudi acrilici, che hanno lo scopo di allontanare dalle arcate dentali la pressione di guance e labbra e ripristinare la postura dei muscoli periorali interrompendo
abitudini anomale, e da una componente meccanica data da elementi in filo che sono
destinati a collegare i vari componenti acrilici ed a sorreggere l’apparecchiatura , a
provvedere all’ancoraggio intermascellare o da supporto occlusale 0 ancora se sono
a contatto con denti, a detrminare un movimento dentario.
Descrizione e differenze tra i quattro tipi di regolatore:
gli scudi vestibolari ed i cuscinetti anteriori nel Frankel 1 e 2 sono uguali, la differenza
la troviamo nella struttura metallica, in quanto il Frankel 2 presenta delle molle retro
incisive poste sullo scudo di avanzamento inferiore , un arco retro incisivo superiore
e dei ganci guida posti vesibolarmente a 13 e 23. da notare che: lo scudo di avanzamento non viene in contatto con gli incisivi , gli archi che uniscono gli scudi linguali a
quelli vestibolari non devono interferire con il tavolato occlusale per facilitare
l’avanzamento mandibolare. mentre il Frankel tipo 1 presenta solo dei ganci di stop
posti su 13 e 23 per dare stabilita’ in senso verticale . l’arco palatino, sia nel frankel
1 che nel 2 e’posto in mesiale al 16 e 26 e finisce con lo stop al centro del quinto deciduo o del sesto permanente.
Nel Frankel 3 i cuscinetti sono presenti nell’arcata superiore, le placche laterali inferiormente sono a contatto con la mucosa , mentre nella zona superiore sono distanti
per stimolare la crescita ossea ed eliminare l’azione inibitoria della pressione dei tessuti . la struttura in metallo comprende un arco retro incisivo superiore ed un arco vestibolare inferiore modellato a contatto con la superfice vesibolare dei denti. l’arco palatino e’ modellato in distale agli ultimi molari presenti, inoltre troviamo degli stop
posti sia all’arcata superiore che inferiore. nel frankel 4 i cuscinetti sono presenti
nell’arcata inferiore, le placche laterali non devono essere a contatto, e troviamo
degli stop su 16 e 26 e su 54 e 64
Fabio Belleggia
Rimini, 19-21 Giugno 2014
55
Giovanni Tirimberio
report
ESP
ESPANSIONE
SP
PA
ANSIONE RAPIDA
EL P
PALA
AL
LA
ATO
DEL
PALATO
SPRING RET
RETAINER
TTAINER
AI
AINER
Possibili applicazioni di uno stesso
apparecchio
hi ortopedico.
t
dico.
Il trattamento elettivo nei casi d'iposviluppo scheletrico del mascellare superiore nell'età di crescita è l'espansione rapida con appositi apparecchi meccanici.
Tale condizione viene comunemente definita palato stretto, il nome latino è
"Morsus Contractus", frequentemente si associa al morso incrociato mono o
bilaterale e a volte all'inversione totale del morso. L'apparecchio utilizzato a
tale scopo prende il nome di espansore rapido palatale o diastasatore o disgiuntore palatale. La sua azione è molto efficace in età evolutiva, prima che
termini la pubertà, quando la sutura non è ancora ossificata. Esistono molteplici varianti di tale dispositivo che vengono sovente richieste al laboratorio ortodontico. Il presente lavoro si propone di illustrare alcune di queste varianti, indicandone anche le possibili indicazioni terapeutiche.
Introduzione:
Lo Spring Retainer è un dispositivo rimovibile proposto per la prima volta nel
1975 ad opera di H. G. Barrer. La sua funzione consiste nello spostamento e
nella correzione di piccoli movimenti o per recidive di post trattamento riguardanti
il gruppo anteriore dei denti mascellari o mandibolari. Oggigiorno viene usato
maggiormente per la correzione dei denti mandibolari.
Questo tipo di dispositivo oltre ai classici ganci di ritenzione e all’arco vestibolare
presenta anche una molla, in grado di creare pressione sui denti anteriori, creando così lo spostamento desiderato.
Fasi di lavorazione:
Come buona norma, prima della colatura e della realizzazione del duplicato del
modello in gesso, è necessario osservare bene l’impronta ricevuta dal medico
per rilevare eventuali anomalie presenti (fig. 1) ; una volta terminato questo passaggio, si procede con il set-up del gruppo anteriore (fig. 2) e il successivo posizionamento dei denti nella posizione desiderata, cercando di creare un allineamento ideale (fig. 3).
La fase successiva consiste nel modellare i ganci, l’arco vestibolare, l’arco di rinforzo e la molla, parte principale e fondamentale del dispositivo. Modellati tutti gli
elementi in filo questi vengono fissati sul modello, facendo particolare attenzione
alla molla, poiché questa non deve essere interamente inglobata nell’acrilico, ma
una parte deve rimanere libera per avere una maggiore elasticità. Si procede
così ad isolare con della cera la parte della molla che non deve andare a contatto
con la resina (fig. 4).
A questo punto si può procedere con un ulteriore fase: la polimerizzazione
dell’apparecchio e la sua successiva rifinitura. Anche durante quest’ultimo passaggio bisogna prestare molta attenzione, evitando di intaccare gli elementi in
filo soggetti poi a rottura.
Prima di passare alla fase finale, l’apparecchio rifinito và reinserito di nuovo sul
modello in gesso, per accettarsi che non ci siano state imperfezioni o anomalie
durante i passaggi precedenti (fig. 5).
Terminate tutte le fasi il dispositivo viene lucidato ed è pronto per la consegna
(fig. 6).
Fig.1: vediamo rappresentato il classico E.R.P. con la vite posizionata al centro
del palato il più in alto possibile, ed i due bracci ripiegati in modo da contattare
le superfici linguali dei molaretti di latte, per terminare sul versante linguale
delle bande sui sesti su cui vengono effettuate le saldature.
Fig. 2: è riprodotto un Espansore Rapido a filo su bande, con ganci vestibolari
che consentono l’applicazione e la trazione di elastici. Questa tipologia di
E.R.P. è richiesta nei casi di III classe scheletrica in cui, alla fase espansiva
mascellare, segue l’applicazione di Maschera di DeLaire. La presenza di scudi
in resina sul versante palatale (variante di Hass) consente una miglior trasmissione delle forze a tutto il mascellare superiore nella fase di utilizzo degli elastici di classe III.
Fig.3: Nelle Classi III iperdivergenti viene spesso richiesta la realizzazione di
E.R.P. con ganci vestibolari per trazione ( DeLaire ), le cui componenti a filo
sono inglobate in docce di resina che ricoprono completamente le superfici occlusali dei denti dei settori laterali. Tali docce, oltre a favorire una più rapida
correzione dell’inversione del morso anteriormente, consentono un miglior
controllo della verticalità. Il dispositivo prevede la cementazione intraorale.
Fig.4: Nei casi di schisi è possibile associare alla vite dell’E.R.P., cui è richiesto un effetto ortopedico, delle componenti a filo che, opportunamente attivate,
consentono l’applicazione di forze ortodontiche leggere.
Conclusioni:
Lo Spring Retainer risulta essere un valido dispositivo in quanto il rischio della recidiva è sempre in agguato poichè, o non si è raggiunto un perfetto equilibrio
delle arcate dentarie o, per distrazione da parte del paziente per non aver indossato la contenzione. Inoltre risulta essere ben tollerato dai pazienti, si rivela di
facile costruzione e quindi fabbricato in tempi brevi.
Fig.5: Nei casi di mascellare con forma a V accentuata, nei quali è necessaria
una maggiore espansione dei settori anteriori ai sesti, è spesso richiesto
l’utilizzo di viti a Ragno. La caratteristica predominante di tali dispositivi è la
presenza di un asse cerniera che và posizionato al centro del palato, in corrispondenza di una linea congiungente le superfici distali dei sesti.
Fig.6: Esiste una variante di tale vite proposta da Liù, che ha due assi cerniera
Rimini, 19-21 Giugno 2014
Giuseppe Simonelli
Rimini, 19-21 Giugno 2014
56
Paolo De Dominicis
report
PREPARAZIONE
PREP
REP
PARAZIONE
A
DEI MODELLI
DIGITALE
PER IL SET-UP
SET
T-UP
-UP DIGIT
GIT
TALE
ALE
La preparazione dei modelli per la scansione 3D, si può eseguire in vari modi, con lo
sviluppo delle impronte inviateci dal clinico, con la scansione delle stesse o con la ricezione diretta delle impronte digitali effettuate con lo Scanner Orale direttamente
nella bocca del paziente, trasferito attraverso un server ed un software adatto.
La soluzione più ricorrente che adottiamo regolarmente in laboratorio é la più tradizionale, le impronte sviluppate con gesso classe 4 miscelato sottovuoto, altrimenti non
avrebbe alcun senso far prendere le impronte di precisione se le sviluppassimo normalmente. Devono essere prese con materiale di precisione, doppia impronta, per intenderci come per la protesi, in alternativa esistono in commercio degli alginati di alta
precisione, detto questo iniziamo a pulire i modelli, i colletti dei denti, insomma tutte
le imperfezioni poche se il materiale è buono. Successivamente dopo aver registrato
il paziente, lo studio di provenienza, si può iniziare la scansione degli stessi, la superiore prima, l'inferiore seconda ed i modelli in occlusione per ultimo, il software nei
suoi passaggi ti permette delle piccole correzioni delle imperfezioni che risulteranno,
piccole bollicine o bassorilievi della gengiva. Si procede quindi alla zoccolatura dei
modelli, si possono tagliare i modelli all'altezza dei fornici fino a dove sono chiari e
leggibili facendo attenzione ai frenuli in modo da preservarli e costruire degli zoccoli
della dimensione adatta a quella bocca sistemandoci le arcate con i piani e le mediane corrette, rendendoli perfetti per la visione al clinico ed al paziente.
Completata questa procedura si passa sul software OrthoAnalyzer System, vanno
completate le fasi di registrazione,inserendo note eventuali e il nome dell'operatore.
Iniziamo con l'inserimento dei punti mesiodistali di tutte e due le arcate, facendo attenzione a segnare il punto di massima larghezza del dente, li sistemiamo bene e individuiamo la giusta inclinazione dei denti con gli assi dentali nei due versi, corrette le
inclinazioni dei denti si passa ai contorni dei colletti, in questo passaggio bisogna
essere particolarmente precisi nel chiudere gli spazi tra i denti altrimenti ci puó essere
il rischio di trovarsi dei denti illeggibili, dei buchi tra i denti o delle grosse mancanze di
materiale durante l'esportazione dei modelli una volta eseguito il setup.
In questa fase togliendo il modello rimane solo la griglia, si può verificare il passaggio
tra i denti se é uno solo é corretto, se invece ce n'è sono più di uno non é corretto, ne
va del buon setup. Ora si può di nuovo correggere con funzioni tipo aggiungi, togli e
liscia il dente, si dovrebbero lisciare i tagli dei denti perché rimangono spigolosi, e
porterebbero sicuramente a delle collisioni segnalate durante il setup, determinando
così una perdita di tempo dovendo rientrare nel taglio dei denti. Si prosegue ora con
l'individuazione del punto di applicazione della forza o centro di rotazione, dove ci
sarà il fulcro del movimento, dente per dente. Effettuati tutti questi passaggi abbiamo
terminato la preparazione delle arcate, si può procedere ora con il setup digitale.
Solo avendo cura di tutti i passaggi con la precisione maniacale di un tecnico ortodontico otterremo dei buoni risultati con i nostri setup digitali e con gli Allineatori .
Rimini, 19-21 Giugno 2014
Paolo Ugolini
57
BBC
bio-bite
corrector
www.bio-bite-corrector.com
Indicazioni d’uso
Vantaggi
Distributori
t Correzione delle malocclusioni
scheletriche di Classe II
t Correzione dentoalveolare delle
malocclusioni di Classe II
t Correzione della linea mediana
t Chiusura dello spazio tra i denti
posteriori dell’arcata inferiore
-
Norme Redazionali
Per pubblicare articoli sulla rivista gli Autori si devono attenere alle seguenti NORME REDAZIONALI:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Gli articoli inviati allo scopo di essere pubblicati devono essere originali, avere carattere scientifico, trattare di tecnica
ortodontica, di ortodonzia e di tutto ciò che è correlato alla materia specifica.
I lavori devono essere:
- Su file in 2 copie nella stesura definitiva;
- Inviati alla Segreteria ORTEC - Strada Santa Lucia, 50/A - 06125 Perugia.
La pubblicazione degli articoli deve essere richiesta all'atto della spedizione, con domanda scritta ed autografa, unita
alla dichiarazione attestante che il lavoro presentato non è stato pubblicato e non è in visione, o in attesa di pubblicazione,
presso altre redazioni.
I comitati redazionali scientifico e di lettura sono organi competenti a concedere l'approvazione alla pubblicazione e
ad apportare inoltre eventuali necessarie modifiche ai testi, senza peraltro intervenire sul contenuto scientifico del testo.
Gli elaborati realizzati nell'ambito di un Istituto, devono essere correlati dell'autorizzazione del Direttore dello stesso
Istituto.
Gli articoli che comprendono cartelle cliniche e/o iconografica di pazienti che così diventano riconoscibili si accettano
solo se congiunti all'attestazione da parte dell'autore/i, che si assume la responsabilità esclusiva alla divulgazione di
elementi normalmente coperti da segreto professionale.
La stesura degli articoli dovrà rispettare i limiti di 30 righe per pagina, con 60 battute per riga. Preferibilmente, il testo
dovrà essere scritto mediante programma di video scrittura e fornito in supporto digitale (indicando il nome del file e
il tipo di programma utilizzato).
Il testo dei lavori, scritto in lingua italiana, comprenderà: il titolo, il nome e cognome dell'autore/i, la qualifica
professionale di ciascuno, il recapito postale, il numero telefonico, indirizzo E-mail, una breve prefazione riassuntiva al
massimo di 4 righe dattiloscritte, un riassunto conclusivo in italiano e in inglese ed eventuali Key - words.
Se il testo è suddiviso in capitoli, sotto - capitoli e sotto - sotto - capitoli, dovrà presentare delle numerazioni indicative
in cui la prima cifra indicherà il capitolo, la seconda il sotto capitolo e così via. Es. 1 capitolo, 1.1 sotto - capitolo, 1.1.1
sotto – sotto - capitolo.
I comitati di visione e accettazione degli scritti pubblicabili decideranno, a loro discrezione, per i lavori ampi, la
suddivisione in numeri successivi.
La documentazione iconografica deve essere fornita in originale in file Jpeg/Png da 300 Dpi, dovrà essere ordinata
secondo una numerazione normale progressiva e deve essere correlata di didascalie, anch'esse numerate e richiamate
nel testo.
I riferimenti bibliografici vanno posti al termine delle trattazioni, con ordine numerico progressivo ed alfabetico nel
pieno rispetto delle norme internazionali, con il richiamo del numero d'ordine che compare nel testo.
L'autore/i, sottoscrivendo i testi, si assume in proprio la responsabilità in ordine ai contenuti ed alle illustrazioni.
L'editore assume la proprietà letteraria degli articoli che potranno, a sua discrezione, essere utilizzati per riproduzioni parziali
o totali.
59
OR todonzia
TEC nica
y
r
o
t
His
Considerazioni e impressioni su tre tecniche
di ricerca della centrica e costruzione dei
vari dispositivi necessari
Maggio 1984
History
OR todonzia
TEC nica
autore Pietro Driussi, socio ordinario Or-tec
In questo momento stiamo notando una grande attenzione Abbiamo cosi iniziato , secondo queste scuole a cercare un
verso le tematiche funzionali , al fine di favorire una recupero della centrica mandibolare prima di eseguire
condizione di equilibrio muscolare , favorevole a creare le qualsiasi tipo di trattamento sul paziente.
condizioni ottimali per la riuscita del trattamento
ortodontico.
Con un gruppo composto da “Tredici amici” abbiamo
avviato una serie di studi per comprendere al meglio le
funzioni muscolari , e tramite trattamenti funzionali
raggiungere la miocentrica.
La mia convinzione nasce dall’analisi degli insuccessi
ortodontici e dallo studio di casi apparentemente irrisolvibili
per problemi muscolari articolari e/o posturali .
Conosciamo tutti le varie funzioni muscolari di interesse
ortodontico , comunque a seguire una carrellata sulle
funzionalità dei muscoli pertinenti:
61
history
Genioioideo:abbassa la mandibola se l’osso joide è fisso ,
innalza lo joide se la mandibola è fissa.
Temporale: Eleva e tira all’indietro la mandibola.
Miloioideo: Partecipa alla dinamica linguale.
Pterigoideo esterno: Con la contrazione simultanea del
destro e sinistro la mandibola avanza , con la contrazione
Buccinatore: muscolo della guancia
alternata la mandibola produce circonduzione.
Pterigoideo interno: Eleva la mandibola e la spinge in
avanti e lateralmente.
Orbicolare: diviso in quadrato del mento , muscolo
triangolare,quadrato del labbro superiore, canino, incisivo
del labbro superiore,zigomatico e mentale.
Digastrico: Formato da due ventri , di cui, l’anetriore
contraendosi simultaneamente innalza l’osso joide (
deglutizione) , mentre con la contrazione separata regolano
la dinamica mandibolare.
62
history
Glossopalatino-Faringopalatino-Elevatore del palatoTensore del palato
Linguali Intrinseci - Estrinseci
Ha colpito la mia attenzione il gruppo degli incisivi che
hanno una stretta corrispondenza con i flessori e gli estensori
del collo.
Da
non
sottovalutare
l’importanza
dello
Sternocleidomastoideo e del Trapezio della spalla.
Secondo il Dott. Harold Gelb docente di protesi presso il
new Jersey College , esiste un collegamento ( testato
Kinesiologicamente) , trà gruppi dentali , suture e gruppi
muscolari.
63
Sempre il Dott. Gelb ha dimostrato che, estrazioni che in
qualche modo determinano un arretramento del punto A,
depotenziano indirettamente i muscoli del collo.
history
Lo studio Kinesiografico ha evidenziato alcune sostanziali
differenze.
L’analisi di una patologia muscolare non puo non tener
conto , che per patologia si intende studio della malattie , e
analisi delle cause che le determinano ( eziologia), dei
meccanismi con cui agiscono (patogenesi) , e delle lesioni
che provocano all’organismo , a livello anatomico e/o
istologico.
Questo per dire che ogni disfunzione o disgnazia , porta un
alterazione dell’equilibrio muscolare, pertanto prima di fare
qualsiasi azione terapeutica bisognerebbe ricercare una
posizione mandibolare in cui queste alterazioni spariscono.
Molti autori stanno rivolgendo le loro ricerche proprio in
questa direzione, spiegando molti insuccessi dati
dall’inseguimento ostinato di una centrica mandibolare .
64
history
Gnatologia
La masticazione parte dai bordi dei denti e
termina in c.r
Kinesiografia
I cicli masticatori terminano in c.o senza passare per c.r.
La deglutizione avviene in c.r.
La deglutizione avviene in c.o.
La parafunzione è favorita sistemando i
tragitti del bordo lontano e dietro c.r.
La parafunzione avviene anteriormente a c.r.
Il tragitto dell’asse cerniera rappresenta i
movimenti di apertura e chiusura della
mandibola.
C’è una differnza sostanziale trà il tragitto
asse cerniera e il tragitto di apertura naturale.
La c.r. è valutabile come un punto di
riferimento da cui raggiungere la posizione
funzionale
Il c.r . non ha alcun valore come punto di riferimento
L’occlusione rimarrà e funzionerà in c.r. una
L’occlusione non rimane mai in c.r.
volta fermata in quel punto.
Long centric : liberando un passaggio dalla
c.r. alla c.o. possiamo dare alla mandibola la
I dati in merito sono inapplicabili.
libertà di scelta , e provvedere alla funzione
in entrambi le posizioni.
Spesso per resettare interferenze patologiche si usa un Bite,
al fine inoltre di cercare più facilmente una occlusione
centrica su cui costruire una funzione masticatoria.
65
history
Bite Placche di svincolo
Il più semplice è costituito da una placca in resina superiore
ad ancoraggio molare , con un bite plane retroincisivo , sul
quale contattando gli incisivi inferiori ,discludono le arcate.
Una variante consiste nell’inserire un arco labiale tipo
Hawley, con il rischio però di traumi per i tessuti gengivali.
Un presidio per la modificazione del piano di masticazione
, a mio modo di vedere particolarmente efficacie è la placca
di sweed. Questa placca ha una estensione dell’acrilico sul
margine incisale superiore.
66
history
La placca cosi realizzata viene applicata , regolando il rialzo
di quanto è sufficiente a liberare i denti posteriori dal
contatto occlusale.
67
history
Dopo l’adattamento , gli incisivi inferiori dovranno
contattare sul bite in modo uniforme.
Gli autori esaltano il comfort di questi dispositivi , secondo
la nostra esperienza i pazienti un po meno. Altri effetti
indesiderati possono essere , oscillazione dei denti frontali
ed una estrusione dei settori posteriori , motivi per cui si
consiglia l’utilizzo di questi dispositivi per periodi brevi ,
massimo 1 o 2 settimane.
Tecnica di Gelb
Come detto in precedenza grazie agli insegnamenti del Dott
Gelb , sulla componente muscolare delle problematiche
ortodontiche , stiamo riorganizzando i protocolli terapeutici
al fine di evitare l’induzione di patologie articolari nei
pazienti.
Secondo gli studi del Dott. Gelb , è un errore costruire
l’occlusione in relazione centrica ( ossia nella posizione di
retrusione condilare) , egli infatti costruisce la sua centrica
in una posizione piu anteriore , utilizzando un suo schema
anatomico di analisi della cavità glenoide , e in questa
posizione costruisce i suoi splint per i pazienti disfunzionali.
68
Nella sua tecnica lo splint si costruisce sull’arcata inferiore ,
dopo aver tracciato dei piani sui modelli si procede alla
costruzione di un primo record in cera in base al quale dopo
una attenta analisi del paziente potrà trovare il suo equilibrio
history
muscolare.
I modelli dovranno essere squadrati con i piani paralleli tra
di loro.Si segna con una matita la mediana dei modelli in
senso antero- posteriore. Si segna la zona canina e si
prosegue la linea vestibolarmente anteriore alla radice
mesiale del molare della metà della somma dei diametri
meso distali del canino –primo, secondo premolare e
cuspide mesiale del primo molare.
Superiormente , si traccia il centro dell’alveolo nella zona
posteriore , e si traccia una linea seguendo la cresta del rafe
pterimascellare in senso anteroposteriore , e continuando la
linea verticalmente si segna l’inclinazione dell’asse dei
denti.inferiormente si traccia la cuspide vestibolare e si
trasporta verticalmente seguendo sempre l’asse dei denti.
Ora tracciamo una linea inferiore , sulla sommità dell’alveolo
parallela al piano occlusale del modello.Superiormente
segnare la parte piu estrema della cresta alveolare sempre
parallela al piano occlusale del modello.Dopo aver tracciato
tutti i piani e le linee si montano i modelli su un articolatore
galletti. Ora si posizionano , cercando di raggiungere un
allinemento trà le linee ed i piani precedentemente tracciati.
In questa posizione si realizzerà il record in cera dura.
Trasformato poi in due corpi di resina , uniti da una barra
retroincisiva inferiore.
Qui un esempio del dispositivo realizzato , secondo la nostra
esperienza questo dispositivi è ben tollerato e di estrema
efficacia nei pazienti disfunzionali di prima e seconda classe.
69
history
70
history
71
history
72
history
Tuttavia questa tecnica esprime la sua criticità nei pazienti
in terza classe , in quanto sappiamo che esistono dei pazienti
che una volta rilassati con miomonitor arretrano trascinando
il condilo nel centro della fossa , avanzandolo quindi
potremmo generare una postura mandibolare patologica.
73
history
Secondo gli studi di Erb uno stimolo di lunga durata ecciterà
sia il nervo che il muscolo.
Cosi facendo si otterrò il rilassamento simultaneo di tutti i
muscoli sotto il controllo del v° e del vii° paio di nervi .
La loro contrazione simultanea ed equilibrata, da
l’occlusione miocentrica o meglio il punto esatto dove questa
deve essere registrata.
Tecnica Kinesiografica – Elettromiografica
L’impulso di un grado da una contrazione simultanea di tutti
i muscoli precedentemente rilassati , e di una conseguente
escursione mandibolare dalla posizione di riposo lungo il
tragitto di chiusura di 1 mm ; questo percorso sotto l’impulso
del miomonitor è la miocentrica , se talvolta il punto non
corrisponde all’intercuspidazione si puo avere un eccessivo
spazio libero, per cui i muscoli faranno uno sforzo eccessivo
per portare la mandibola in occlusione con conseguente
spasmo muscolare.
Essendo in ambito ortodontico , ne conseguirà la necessita
di una estrusione , tale da ridurre lo spazio libero e migliorare
l’equilibrio muscolare.
Per essere certi dell’ ottenimento della miocentrica è bene
ripetere l’operazione almeno tre volte e verificare il
raggiungimento della medesima posizione , se la patologia è
tale da richiedere l’utilizzo di uno splint o un ortottico ,
questi andranno realizzati sull’arcata inferiore con i contatti
occlusali ottenuti dal rilassamento precedente.
Una sequenza delle fasi di realizzazione del dispositivo,
eseguito dal collega Dolci .
Secondo la nostra esperienza l’utilizzo del miomonitor in
ortodonzia , pur con le dovute riserve rappresenta un’arma
in piu per combattere gli insuccessi terapeutici.
Molti manifestano scetticismo sulla possibilità di controllare
il tono muscolare , ma un rigido protocollo fatto di ispezione
, palpazione, analisi di latenza,misura della velocità condilare
, e delle curve di intensità e durata , testimoniano non solo
l’efficacia della tecnica , ma la possibilità di determinare la
stimolazione a livello neurologico. La tecnica di uso comune
è comunque quella della registrazione della relazione di
intensità e durata dello stimolo elettrico applicato
74
history
75
history
Considerazioni
Alcune considerazioni sui tre metodi descritti :
Il bite , manifesta la sua criticità ,essendo applicato all’arcata
superiore, per problemi fonetici, e per impossibiltà di utilizzo
durante la masticazione.
Lo splint di Gelb , invece risulta soddisfacente nella gestione
dei disfunzionali di prima e seconda classe , qualche
problema come precedentemente descritto per i pazienti di
terza classe.
Il miomonitor esprime la soluzione migliore , soprattutto in
quei casi in cui per la patologia il paziente esprime una
apertura limitatissima , in quanto riusciremo ad avere sempre
una apertura di 40-45 mm.
Tanti potranno obiettare che senza l’ausilio di kinesiografo
ed elettromiografo non si ottengono risultati , ma non si puo
rimanere indifferenti nei confronti di sistemiche che ci
consentono di perfezionare la diagnosi e la risoluzione di
patologie , spesso indotte dalla terapia ortodontica.
A proposito a seguire il caso di una bimba nata il 7 ottobre
del 1972 .
76
history
Priva di problemi ereditari, sofferenze articolari e abitudini
viziate.
Viene eseguito un miomonitor dallo stato di tensione dei
muscoli orbicolari con primo rilassamento 40 minuti con
soglia 7, poi di un‘ora e trenta minuti con soglia 6 , fatte le 3
verifiche sul mioprint nella stessa posizione viene pianificato
il trattamento ortodontico.
77
history
78
history
79
history
80
history
Ora due casi di ortodonzia funzionale :
CASO 1
Paziente di 10 anni, presenta click in apertura, con stato
posturale alterato.
Viene sottoposto a trattamento con miomonitor , prima fase
40 minuti con soglia 5, seconda fase 2 ore soglia 4,5.
Dai mioprint ricavati si realizza uno splint inferiore, dopo 3
mesi ottenuto un riposizionamento mandibolare avanzato e,
scomparse le sintomatologie articolari, si realizza un
attivatore di Andreseen.
81
history
82
history
83
history
84
history
85
history
86
history
CASO 2
Bambino di 11 anni , con click in apertura e chiusura , dopo
trattamento con miomonitor, si applica un attivatore di
Andreseen.
87
history
88
history
89
history
90
history
A seguire due casi, ad esclusiva competenza articolare.
Caso 3
Ragazza di 24 anni affetta da rumori articolari e continue
cefalee, oltre a dolori alle spalle e al collo. Dopo trattamento
con miomioprint, a sintomatologia risolta , si decide di
iniziare il trattamento ortodontico.
Il trattamento e stato eseguito con il mioprint in sito , allo
stesso sono stati rifatti i quadranti inferiori.
91
history
92
history
93
history
94
history
95
history
Caso 4
Paziente di anni 17.
La paziente presentava un’apertura ridotta a 8 mm , oltre a
tutta una serie di problematiche articolo- posturali.
Dopo terapia con miomonitor, e quindi ad apertura
fisiologica recuperata, si evidenzia un precontatto, da cui si
è recuperato lo spazio libero con conseguente aumento di
verticalità .
A fine cura i risultati di seguito.
96
history
97
history
98
history
99
history
100
history
101
1989
L’Italvolley
vince il primo europeo
Target ortodonzia c’era
8
1
9
9-
2 014
Save the date
103
save the date
XLVI Congresso Nazionale Ortec
9-11 Ottobre 2014
Firenze
104
save the date
LONDON
27 - 30 Settembre 2015
8TH INTERNATIONAL
ORTHODONTIC
CONGRESS
2015
105
Seguici su:
www.ortec.it
Facebook

ORTHONET 3 ante - Stampa

Sollevatori anteriori per trattori Serie F-US 2t e 3t La

MONTAGEANLEITUNG

Antenne, dalla scintilla alla “canna da pesca”

cleaning - Nutech Renewables Ltd

Trattori Landini Powermondial

M Z/D SD

Sistemi di sicurezza meccatronici innovativi

manuale_TWR_CROSS2 3.0

Manuale del prodotto - Meccanica Benassi Spa

PC-S80TE - Hitachi

Giovanni Favero Giovanni Favero, PhD in Urban and Rural History