Dott. Battigelli – Diversi punti di vista nel passaggio

SESSO, ORMONI E CUORE
10 Maggio 2014
Hotel “Là di Moret”, Udine
Tavola rotonda:
“Diversi punti di vista nel passaggio da TAO a NAO”
Moderatori: G.F. Sinagra e A. Sacchetta
Partecipano: G. Patti, C. Fresco, C. Volpe, A. Proclemer, D. Pavan, G.
Barillari, D. Battigelli
5 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE
1. ASSENZA DI SOGLIA: fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi
utenti (no impegnative, ticket, appuntamenti, ecc.)
2. Lavora in PROSSIMITA’ dei pazienti = diffusione capillare nel
territorio e non centralizzata
3. LIBERA SCELTA (e libera ricusazione) del MMG da parte dell’assistito
in base alla soddisfazione
4. GESTIONE DELLE COMORBIDITA’: si occupa di tutti i problemi di
salute, indipendentemente da età, sesso e ogni altra caratteristica
della persona;
5. CONTINUITA’ TERAPEUTICA: si basa su un processo di consultazione
unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo
attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente.
“CURE PRIMARIE” (“PRIMARY HEALTH CARE”)
Più forti sono le cure primarie più bassi sono i costi,
come dimostra la, dove nell’ordinata è rappresentata la
“forza” delle cure primarie e nell’ascissa la spesa
sanitaria
“CURE PRIMARIE” (“PRIMARY HEALTH CARE”)
Le cure primarie semplificano l’erogazione
dell’assistenza sanitaria e comportano meno burocrazia
Lo stipendio è a quota capitaria e non per prestazione =
controllo efficace sulla proliferazione delle prestazioni
non necessarie
Medicina preventiva più efficace
Risoluzione di molti problemi con basso apporto di
indagini diagnostiche = rispetto della sostenibilità del
sistema sanitario
La terapia con NAO sembra “fatta”
per la Medicina Generale:
Eliminazione del monitoraggio di laboratorio e
della necessità di tutta la correlata (costosa)
organizzazione/expertise
Necessità di sistematico, frequente controllo della
compliance (aderenza + persistenza+ conformità)
Controllo degli altri medicamenti per condizioni
intercorrenti nella vita quotidiana
Controllo delle fluttuazioni della funzione renale in
relazione alle condizioni cliniche
Monitoraggio degli effetti collaterali
(sanguinamenti, ecc.)
Prevalgono gli aspetti di gestione cronica più che le competenze
specialistiche
Compiti del MMG
1.
Coinvolgere i pazienti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.
Individuare i pazienti con indicazione ai NAO e indirizzarli
al con entro autorizzato alla redazione del piano
terapeutico concordato
Fornire istruzioni/informazioni al paziente
Favorire e controllare l’aderenza e la persistenza
terapeutica
Gestire terapie potenzialmente interferenti
Gestire le situazioni intercorrenti
Effettuare il follow-up e sorveglianza post-marketing
Gestire i rapporti con gli specialisti:
1.
2.
3.
4.
Piano terapeutico concordato (e rinnovo periodico)
Definire i ruoli e i limiti reciproci (chi fa che cosa)
Definire vie di comunicazione facilitate
Stabilire un clima di mutua collaborazione e e
suddivisione e non di sovrapposizione dei compiti
Individuare i pazienti con
indicazione ai NAO e
indirizzarli al con entro
autorizzato alla redazione
del piano terapeutico
concordato
MMG: azione di
«filtro» (gatekeeping) e di
promozione della
salute
FA: tre situazioni per il MMG:
1. Paziente con fibrillazione atriale non valvolare «naïf» di prima diagnosi e
non ancora trattato con anticoagulanti:
2. Paziente con f.a. non valvolare permanente o parossistica ricorrente già
nota da tempo, ma:
1. Non trattato con nessun antitrombotico
2. Trattato con antipiastrinici → ASA / ASA + clopidogrel /ticlopidina (!)
/indobufene
3. Paziente con fibrillazione atriale non valvolare già in trattamento con VKA
che potrebbe avere i requisiti per passare a terapia con NAO («switch»)
INDICAZIONI E MODALITA’ PER L’INVIO ALLA VISITA SPECIALISTICA PRESSO IL
CENTRO ACCREDITATO AI FINI DELLA COMPILAZIONE DEL PIANO
TERAPEUTICO (PT) PER I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)
• AIFA ha previsto un registro di monitoraggio web
based ai fini delle prescrizioni a carico del SSN.
• per evitare l’invio “inutile” allo specialista di
pazienti che non hanno i requisiti per essere
posti in terapia con un NAO, il MMG al momento
dell’invio del paziente allo specialista
DOVREBBE già conoscere i criteri di eleggibilità
e i criteri di blocco della prescrizione previsti
dall’AIFA (meglio con la stessa scheda
telematica) → ciò non avviene
Prescrizione da parte di medici specialisti in cardiologia, neurologia, medicina interna ed
ematologia operanti presso strutture autorizzate del SSN o convenzionate con il SSN
INDICAZIONI E MODALITA’ PER L’INVIO ALLA VISITA SPECIALISTICA PRESSO IL
CENTRO ACCREDITATO AI FINI DELLA COMPILAZIONE DEL PIANO
TERAPEUTICO (PT) PER I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)
• 3 tipi di criteri di eleggibilità:
– PUNTEGGIO CHA2DS2VASc + PUNTEGGIO
HASBLED
– INSTABILITÀ INR
– DIFFICOLTÀ NELL’ESEGUIRE L’INR
Prescrizione da parte di medici specialisti in cardiologia, neurologia, medicina interna ed
ematologia operanti presso strutture autorizzate del SSN o convenzionate con il SSN
Criticità
• I MMG conoscono bene questi criteri?
• Hanno le idee chiare sui meccanismi di approvazione o di
blocco del piano terapeutico WEB based?
• Non sarebbe opportuno che anche il MMG disponesse
della scheda telematica di monitoraggio (portale della
cura?) per una preselezione dei pazienti eleggibili da
inviare ai centri autorizzati?
• E se il paziente non è trasportabile?
• E se il paziente è in profilassi cronica con AVK per la TEV
ma non è ben controllato?
Modello di programma pre-selezione dei pazienti eleggibili alla terapia con
NAO per la fibrillazione atriale non valvolare ad uso della Medicina Generale
In mancanza dei requisiti la scheda si blocca
Cosa deve fare il MMG prima dell’invio al
centro autorizzato?
• aPTT, INR e un emocromo con conta delle piastrine, AST,
ALT, GAMMA-GT e CREATINEMIA (con calcolo della
clearance con la formula di Cockcroft-Gault)).
• Anamnesi farmacologica per farmaci potenzialmente
interferenti
• Accertarsi se il paziente preferisce continuare a
controllare l’anticoagulazione con l’INR o prendere i NAO
Fornire istruzioni-informazioni al paziente
Vantaggi dei NAO : che dire al
paziente?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sono farmaci che riducono la coagulazione del sangue ed evitano la formazione di trombi ed
emboli, mortali o che danno ictus e paralisi
Dose fissa, una volta al giorno (rivaroxaban) o due volte al giorno (dabigatran)
Rapido inizio d’azione e abbastanza rapida fine d’azione (dipende dalla funzione renale)
Non richiedono embricazione della terapia con l’eparina
Efficacia: non inferiore/superiore ai VKA nel ridurre il rischio di ictus embolico
Sicurezza: non inferiore/superiore alla VKA, ma:
– Minore rischio di emorragie cerebrali, uguale o superiore di emorragie gastrointestinali
– Non necrosi cutanee come con i VKA (rare)
– Non rischio di piastrinopenia indotta da eparina (rara)
Controlli periodici con esami di routine?: no
Non interazioni con il cibo
poche interazioni con i farmaci (che però ci sono)
Non si deve mai omettere neanche una dose senza prima avvisare il dottore
Andare a controllo dal dottore una volta al mese
Per cui:
•
•
•
•
•
•
•
Prendendo i NAO seguire scrupolosamente le indicazioni del medico
In caso di episodi di sanguinamento informare immediatamente il medico
Se cade o si ferisce durante il trattamento (e soprattutto se prende un colpo alla
teste) chiami subito un medico
Poiché i NOA agiscono sui processi di coagulazione del sangue, la maggior parte
degli effetti indesiderati sono costituiti da EMATOMI o SANGUINAMENTI (per es.
della pelle, feci scure o con sangue rosso, sangue nell’urina, sangue dal naso, ecc.)
In caso di interventi chirurgici od odontoiatrici informi gli operatori sanitari e il
medico di medicina generale
Non sospenda neanche una dose di farmaco senza avvisare prima il medico, anche
in caso di sanguinamento (rischio di ictus o emboli agli arti)
La capsula di dabigatran va ingerita con o senza cibo, ma intera, senza romperla o
masticarla o rimuovendo i granuli dalla capsula (= assorbimento maggiore, rischio
di sanguinamento)
Svantaggi dei NAO : che dire al
paziente?
•
•
•
•
•
•
•
•
Antidoti (in caso di sovradosaggio/emorragie/ necessità di sospendere
l’azione anticoagulante)?: Non di uso comune o non esistenti
Non si sa come sarà il grado di anticoagulazione (mentre con i VKA si
monitora con l’INR): che fare in caso di dimenticanza di una o più dosi o
sovradosaggio accidentale o assunzione di altri farmaci interagenti o di
emorragie minori?
Ci può essere “mal di stomaco” con dabigatran (≈ 1 paziente su 10)
Controindicazione se compare insufficienza renale (dabigatran >
rivaroxaban> apixaban), e quindi:
Deve controllare la funzione renale (1-2 volte all’anno) e avvisare il medico
se compaiono condizioni che comportano un peggioramento della
funzione renale (ipotensione, ipovolemia, disidratazione, uso farmaci
nefrotossici, peggioramento scompenso, ecc.)
Deve comunque di avvisare il medico per l’assunzione concomitante di
qualsiasi altro farmaco (ci sono comunque interazioni)
Rimane rischio di sanguinamento in varie condizioni
Costo circa 50 x VKA
Conclusion
This study demonstrates that nonvalvular AF patients treated with q.d.
dosing regimens for chronic medications were associated with
approximately a 26% higher likelihood of adherence compared with
subjects on b.i.d. regimens.
Quando aumenta il rischio di sanguinamento?
Che cosa deve controllare il
MMG a ogni visita?
• Com’è l’aderenza, persistenza e conformità alla
terapia?
• Ci sono stati eventi tromboembolici ?
• Ci sono stati sanguinamenti, evidenti od occulti?
• Ci sono altri effetti indesiderati?
• Prende altri farmaci (per es. prescritti da altri medici
o dati da parenti, amici) o farmaci da banco?
Che cosa deve controllare il
MMG ogni tanto?
• NON C’È MONITORAGGIO DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE !!!
• Una volta all’anno: EMOCROMO, AST, ALT, GAMMA GT, CREATININA E
CALCOLO DELLA CLEARANCE CON FORMULA DI COCKCROFT-GAULT
• Ogni 6 mesi: CREATININA E CALCOLO DELLA CLEARANCE CON FORMULA DI
COCKCROFT-GAULT se in partenza la clearance della creatinina era 30-60
ml/min/1,73 m2 , l’età > 75 anni o il paziente «fragile»
• Se condizione intercorrente (epatopatia, disidratazione, ipotensione,
comparsa/peggioramento di scompenso cardiaco, farmaci nefrotossici):
AST, ALT, GAMMA GT, CREATININA E CALCOLO DELLA CLEARANCE CON
FORMULA DI COCKCROFT-GAULT
In caso di problemi: contattare l’iniziatore del
trattamento (e redattore del Piano Terapeutico)
In caso di qualsiasi effetto indesiderato…
• segnalare ogni effetto avverso conseguente all’assunzione del farmaco (alle dosi e
indicazioni terapeutiche, da overdose, uso off-label, misuso, abuso, errore
terapeutico) all’U.O. Assistenza Farmaceutica o all’AIFA e al Medico redattore del
Piano Terapeutico.
• La scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa è reperibile al sito
http:// www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/scheda aifa operatore
sanitario16.07.2012.doc; Dopo la compilazione on line, la scheda può essere salvata
sul proprio PC ed inviata per e-mail al proprio Servizio di Assistenza Farmaceutica o
all’ AIFA via fax 06 59784142.
Passaggio da un antitrombotico all’altro
(switching)
• NAO → VKA:
– A causa del lento inizio dell’azione dei VKA, sono necessary 5-10 gg
prima di ottenere un INR nel range terapeutico (con grandi variazioni
individuali)
– Quindi è necessario continuare a somministrare il NAO e iniziare il
VKA (senza dosi di carico), (duplice terapia, embricata), proseguendo
con entrambi I farmaci e controllando ogni giorno l’INR, finché l’INR
è tra 2 e 3. Poi si sospende il NAO.
Passaggio da un antitrombotico all’altro
(switching)
• NAO → VKA:
– I NAO possono avere un impatto addizionale sull’INR (soprattutto il rivaroxaban e
apixaban, che inibiscono il fattore Xa), aumentandone il valore durante la terapia
embricata:
– L’INR va misurato subito prima dell’assunzione della dose successiva di NAO e
rimisurato 24 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di NAO (quando la terapia è
solo con il VKA)
– Raccomandati controlli frequenti nel primo mese di terapia con VKA finché 3 INR
consecutive si stabilizzano tra 2 e 3
Passaggio da un antitrombotico all’altro
(switching)
• NAO → eparine a basso PM
– Somministrare l’ultima compressa di NAO
– Il giorno dopo, alla stessa ora, iniziare l’iniezione di eparina a basso
PM
Che fare in caso di errori di assunzione?
• Dottore, ho dimenticato di prendere una dose!
– Non prendere mai una dose doppia !!!
– Dabigatran: assumi subito la dose se sono passate meno di 6 ore
dall’ora prevista; dopo 6 ore saltala e prendi la dose successiva all’ora
prevista
– Rivaroxaban: assumi subito la dose se sono passate meno di 12 ore
dall’ora prevista; dopo 12 ore saltala e prendi la dose successiva
all’ora prevista
Che fare in caso di errori di assunzione?
• Dottore, ho preso una dose doppia!
– Dabigatran: salta la dose successiva all’ora prevista, poi continua
normalmente
– Rivaroxaban: prendi la dose successiva all’ora prevista e continua
normalmente
(e se sei credente, prega…)
Che fare in caso di errori di assunzione?
• Dottore, non mi ricordo se ho
preso o meno la dose! Ho
vomitato..
– Dabigatran: prendi la dose
successiva tra 12 ore, poi continua
normalmente (una dose ogni 12
ore)
– Rivaroxaban: prendi subito una
dose e continua normalmente (una
dose ogni 24 ore)
– (e se sei credente, prega…)
Che fare in caso di errori di assunzione?
• Dottore, ho preso tante compresse !

RICOVERO URGENTE
(con o senza emorragie )
(e se sei credente, prega…)
Che fare in caso di piccoli interventi chirurgici
programmati?
• Considerare il rischio tromboembolico in rapporto al rischio
emorragico dell’intervento
• La terapia «ponte» (bridging therapy) con eparine a basso PM
non è comunque più necessaria con i NAO a causa della loro
breve durata d’azione
• Va considerata la durata d’azione dei NAO in rapporto alla
funzione renale
Interventi che non richiedono necessariamente la sospensione
dell’anticoagulazione:
– Interventi odontoiatrici: estrazione di 1-3 denti, chirurgia parodontale, incisione di ascessi,
posizionamento di impianti
– Oftalmologia: interventi per cataratta o glaucoma
– Endoscopie senza chirurgia (biopsie o asportazione di polipi)
– Chirurgia dermatologica minore (asportazione di ascessi di ghiandole sebacee, biopsie,
asportazioni di polipi cutanei fibroepiteliali, ecc.)
Interventi che non richiedono necessariamente la sospensione
dell’anticoagulazione:
• Interventi con basso rischio emorragico:
– Endoscopie con biopsie
– Biopsie prostatiche e vescicali
– Studio elettrofisiologico o ablazione con catetere a radiofrequenze per aritmie sopraventricolari
(compresa la puntura transsettale)
– Angiografie
– Impianto di pacemaker o ICD ( a meno di contesti anatomici complessi, come nelle cardiopatie
congenite)
Che fare in caso di piccoli interventi
chirurgici programmati?
• Interventi a basso rischio di emorragie gravi e/o con possibilità di
emostasi chirurgica (interventi odontoiatrici minori, cataratta, glaucoma,
piccoli interventi dermatologici):
• effettuare l’intervento 18-24 h dopo l’ultima assunzione, riprendendo il
NAO 6-8 h dopo l’intervento, se non c’è sanguinamento in corso (in
pratica si salta 1 dose di dabigatran).
• In caso di interventi odontoiatrici, sciacqui con acido tranexamico (2
fiale da 0,5 g) x 4 /die per 5 gg
Rivaroxaban (e apixaban) hanno 2 sistemi di controllo
della concentrazione plasmatica (P-gp + citocromi
epatici) alterabili da farmaci
Dabigatran ha un solo sistema (P-gp) alterabile da
farmaci
dev’essere chiaro…
•
•
•
•
•
….cosa è stato detto al paziente
….cosa è stato dato al paziente
….cosa ha compreso il paziente
….qual’è la sua motivazione “forte”
….quali suggerimenti sono stati forniti per
superare gli ostacoli “tecnici” all’aderenza
Affrontare esplicitamente e in termini operativi
questi ed altri problemi a livello d’incontri locali con
TUTTI gli specialisti di riferimento
R
PROVIDER 126
Comunicazione Verbale
Fino all’ 80% dei Pazienti Dimenticano Cosa il Medico ha Detto Loro
Nel Momento Stesso in Cui Lasciano l’Ambulatorio
E
Circa il 50% di Quello che Ricordano viene
Ricordato in Maniera Sbagliata
Solo il 14% dei Pazienti dice di sentirsi imbarazzato ad ammettere che non
ha capito, ma il 79% pensa che siano gli altri a non avere capito
I medici Interrompono i Pazienti circa 30 secondi dopo che hanno iniziato
a parlare Se non interrotti i pazienti parleranno meno di due minuti
Cosa si può fare?
Creare un Ambiente di FIDUCIA
Source: Health Literacy & The Prescription Drug Experience: The Front Line Perspective From Patients, Physicians
and Pharmacists, Roper ASW, May 2002
Cosa capiscono i pazienti dopo la visita?
100%
80%
60%
40%
41,9%
37,2%
27,9%
14,0%
20%
0%
Nomi medicine
Scopo delle
medicine
Reazioni avverse
+ Comuni
Diagnosi
Mayo Clinc Proc 2005;80:991-4
R
PROVIDER 126
….l’uomo più spesso necessita che gli sia ricordato che di
essere istruito
….man more often needs to be
reminded than instructed ...
Boswell
La nuova normativa sui farmaci a brevetto scaduto non
favorisce l’aderenza…
Come può il MMG misurare l’aderenza, la
persistenza e la conformità alla terapia
con NOA?
Non esiste un “gold standard”…
• Metodi “fattibili” per il MMG
Il MMG controlla il rinnovo delle prescrizioni  numero di compresse
prescritte nell’arco di x giorni = quantità di farmaco da assumere nello
stesso periodo (valutazione aderenza primaria e persistenza)
a. PDC (percent of days covered)
b. MPR (medication possession ratio)
2. Aiuto di un care-giver/operatore sanitario/volontario, ecc. che verifica a
casa sia il numero di compresse assunte (blister usati) nell’arco di tempo,
sia quando e come le prende e riferisce al medico (valutazione
dell’aderenza secondaria, persistenza e conformità)
3. Interrogare il paziente, in modo informale o strutturato (valutazione della
persistenza e soprattutto conformità):
1.
1.
2.
Scala di aderenza di Morisky (a 4 o a 8 domande)
Stimatore di aderenza di McHorney
Scala di aderenza di Morisky
1.
2.
3.
4.
Ha mai dimenticato di
prendere la medicina
per…(nome della malattia)?
Le è difficile ricordare di
prendere la medicina
per…(nome della malattia)?
Quando si sente meglio, le
capita qualche volta di non
prendere la medicina per…
(nome della malattia)?
Le capita qualche volta di stare
peggio quando prende la
medicina per (nome della
malattia)?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Morisky DE et al. J Clin Hypertens 2008: 10. 348-54
Le capita talvolta di dimenticare di prendere le
compresse per … (nome della malattia)?
Le persone talvolta saltano di prendere le
medicine per ragioni diverse dalla
dimenticanza. Nelle due ultime settimane, ci
sono stati dei giorni in cui non ha preso le
compresse per… (nome della malattia)?
Ha mai sospeso o smesso di prendere le
medicine senza dirlo al medico, poiché si
sentiva peggio quando le prendeva?
Quando va fuori casa, le capita di dimenticarsi
di portare con sé le medicine?
Prende le compresse per …(nome della
malattia) ogni giorno?
Quando sente che la sua malattia è sotto
controllo, le capita di smettere di prendere le
medicine?
Prendere medicine ogni giorno è un vero
disturbo per molte persone. Si sente assillato
quando deve aderire al promemoria della
terapia?
Quanto spesso le capita di avere difficoltà di
ricordarsi di prendere le medicine?
Stimatore di aderenza di McHorney
1.
2.
3.
4.
Ha mai dimenticato di prendere la medicina per…(nome della
malattia)?
Le è difficile ricordare di prendere la medicina per…(nome della
malattia)?
Quando si sente meglio, le capita qualche volta di non prendere
la medicina per… (nome della malattia)?
Le capita qualche volta di stare peggio quando prende la
medicina per (nome della malattia)?
McHorney CA. Curr Med Resp Opin 2009; 25:215-18
• Le misure di aderenza autoriferite dal paziente
hanno un costo minimo e un basso carico di
non rispondenti
• Bias di desiderabilità sociale (il paziente
riferisce ciò che pensa il medico gradisca e
non il suo vero comportamento)
• Se raccolte in modo non accusatorio
permettono di scoprire le ragioni della non
aderenza e quindi di mettere in atto i
provvedimenti necessari al miglioramento
Misure di aderenza “esterne”:
• Report periodici di aderenza dei pazienti Dati
Report forniti dal Servizio Farmaceutico :
– Valutano la persistenza, ma non l’aderenza
primaria né la conformità
– Non permettono di monitorare e correggere in
tempi brevi la non aderenza (es. anticoagulanti)
– Richiedono specifici programmi applicativi
– Difficili da utilizzare per terapie complesse (es.
dosi variabili, multidosi, ecc.) o terapie a breve
termine
Misure di aderenza “esterne”:
• Feedback telematico della consegna dei
farmaci al paziente da parte della farmacia
– Valuta solo l’aderenza primaria
– Richiede specifici programmi applicativi
– Non è ancora implementato, ma è possibile con gli attuali
strumenti informatici e potrebbe essere un’occasione
importante con la ricetta elettronica
– Permette di monitorare e correggere in tempi brevi la non
aderenza (es. anticoagulanti, sostituzione di farmaci)
Misure di aderenza “esterne”:
•
Conteggio elettronico delle pillole (per es.
medication event
monitoring system o
MemsEMS)
– Valuta la persistenza e la conformità
(parzialmente), non l’aderenza
primaria
– Uso in campo di ricerca, costi elevati,
diffusione molto ridotta
– Permette di monitorare e correggere
in tempi brevi la non aderenza (es.
anticoagulanti)
– Richiede specifici programmi
applicativi
Proposte per migliorare l’aderenza
alla terapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Il rivaroxaban richiedere una sola somministrazione quotidiana e può garantire
una migliore aderenza rispetto al dabigatran (e apixaban).
L’educazione del paziente sull’importanza di una stretta aderenza, persistenza e
conformità alla prescrizione è d’importanza estrema.
A tale fine vanno impiegati molti approcci simultanei: opuscoli, promemoria
scritti all’inizio della terapia, libretto di anticoagulazione, sessioni di gruppo tra
pazienti anticoagulati, rieducazione ad ogni rinnovo prescrittivo
I familiari e I care-giver devono essere coinvolti in quest’azione educative, in
modo che comprendano l’importanza dell’aderenza e aiutino il paziente in tal
senso
Anche se non c’è monitoraggio dell’INR, ci dev’essere un libretto condiviso tra
MMG, specialista e distretto, nel quale la responsabilità e le azioni di ciascuno
relativamente all’aderenza vengono chiaramente comunicate.
E’ importante l’azione degli infermieri di distretto nel verificare e favorire
l’aderenza.
Possono essere utilizzati ausili tecnologici: agenda farmaci con telefonate
periodiche a domicilio, applicazioni per smartphone, messaggi SMS
Proposte per migliorare l’aderenza
alla terapia
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Il medico curante deve però personalizzare questi ausilii in base alle
caratteristiche del paziente
il monitoraggio INR rispetto al monitoraggio: ciò dev’essere chiaraAlcuni pazienti
preferiscono mente discusso con paziente prima d’iniziare la terapia con NAO
Il controllo - da parte del MMG - l’aderenza/persistenza dev’essere obiettivo
incentivato (software + interviste strutturate e non strutturate)
Fornire report periodici ai MMG di persistenza dei pazienti da parte del Servizio
Farmaceutico
Istituire un feedback telematico al MMG in occasione del ritiro della ricetta in
farmacia
Ridurre la polifarmacoterapia e semplificare gli schemi terapeutici
Gestire i rapporti con gli
specialisti
Piano terapeutico?
Una modesta proposta
MMG
Scheda comprovante requisiti AIFA
E- mail
“protetta”/portale?
SPECIALISTA
(ev. centri ad hoc individuati da
regione)
Concorda con
MMG
Ritiene di non avere elementi
sufficienti per decidere
Dissente da
MMG
Invia piano per
e-mail (pdf)
Inviare paziente a specialista più
vicino (metodo “classico”)
Nega piano
G. MASO: Il medico in
gabbia. Filippi ed. 2011
Venezia
MMG e competenze cardiologiche
•
•
•
•
•
La maggior parte dei MMG non possiede una
buona formazione cardiologica
Il campo cardiovascolare è vissuto dai MMG
come materia complessa, impegnativa,
rischiosa, ansiogena per il MMG e il paziente
Tendenza progressiva dei MMG a delegare i
problemi cardiologici e tendenza progressiva dei
cardiologi – forti anche alla disponibilità di
strumentazioni, organizzazione,
ricerca/pubblicazioni e “immagine” pubblica –
ad appropriarsi di tutti i problemi cardiologici
“Spirale cibernetica negativa”: poca
competenza MMG, solitudine, non strumenti 
errori, paura  delega allo specialista  meno
esperienza MMG  meno competenza MMG 
errori, paura  delega allo specialista  meno
esperienza MMG  ecc.ecc.
Effetto finale: Molti problemi gestibili a livello
di cure primarie vengono di fatto gestiti dai
sistemi di cure secondarie e terziarie, che dopo
avere accentrato/attratto i pazienti si sentono
“degradati” ad un’attività “di base” e intasati da
molte richieste “inappropriate”
MMG e competenze cardiologiche
Sempre più problemi e pazienti

Sempre maggiore carico di lavoro per le struttura
cardiologiche (+ frustrazione, burn-out, astio
verso la MG e pazienti inappropriati)

Sempre maggiori liste d’attesa

Sempre maggiore iniquità di attesa per i pazienti con
“veri” problemi specialistici

Sempre maggiore fuga nel privato e sempre maggiori
aggiramenti opportunistici delle diagnosi
d’invio dei MMG per ridurre i tempi d’attesa
(“dottore, se mi scrive codice B…; se mi scrive
grave ipertensione…” )

Aumento del personale e degli orari

Sempre più problemi e pazienti

Ecc.
MEDICINA INTERNA
MEDICINA GENERALE
ARGOMENTI
RP
MEDICINA
SPECIALISTICA
APPROFONDIMENTI
LA PIRAMIDE DEL “SAPERE”
Grazie per l’attenzione!

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