Rivaroxaban, dalle evidenze scientifiche all

CAPRI CARDIOVASCULAR CONFERENCE
Capri, march 28 – 29, 2014
Rivaroxaban nella fibrillazione atriale e oltre
RIVAROXABAN, DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE
ALL’IMPIEGO PRATICO NELLA FA
Pasquale Perrone Filardi
Università Federico II di Napoli
Frequency, Patient Characteristics, Treatment
Strategies, and Resource Usage of Atrial
Fibrillation (from the Italian Survey of Atrial
Fibrillation Management [ISAF] Study).
Zoni-Berisso M, Filippi A, Landolina M, Brignoli O,
D'Ambrosio G, Maglia G, Grimaldi M, Ermini G.
Am J Cardiol. 2013 Mar 1;111(5):705-11
 Dei 295.906 pazienti analizzati, rappresentativi
della popolazione italiana,
6.036 (2,04%) presentavano FA:
•
•
•
20,2% parossistica
24,3% persistente
55,5% FA permanente
 La FA si è verificata nello 0,16% dei pazienti
con età compresa tra 16 e 50 anni, nel 9,0%
dei pazienti con età compresa tra 76 e 85 anni
e nel 10,7% di quelli con età ≥85 anni.
 La FA era sintomatica nonostante la terapia
nel 74,6% dei pazienti e risultava associata a
cardiopatie nel 75%.
 Tra i pazienti con FA:
• 24,8% presentava insufficienza
cardiaca,
• 26,8% presentava insufficienza renale,
• 18% presentava ictus/attacco ischemico
transitorio,
• 29,3% presentava ≥3 co-morbidità.
 Il controllo della frequenza cardiaca veniva
attuato nel 55% dei pazienti.
 Dei 6.036 pazienti con FA, il 46% era in
terapia con anticoagulanti.
 La percentuale di successo dell’ablazione del
catetere era del 50%.
Practical start-up and follow-up scheme for patients on new oral
anticoagulants
How to measure the anticoagulant effect of new oral anticoagulants?
Drug–drug interactions and pharmacokinetics of new oral anticoagulants
Switching between anticoagulant regimens
Ensuring compliance with new oral anticoagulant intake
How to deal with dosing errors?
Patients with chronic kidney disease
Management of bleeding and risk of bleeding
Patients undergoing a planned surgical intervention or ablation
Patients undergoing an urgent surgical intervention
Patient with atrial fibrillation and coronary artery disease
Passaggio da AVK a Rivaroxaban e
viceversa
Raccomandazioni dell’EHRA
Parametri da monitorare durante il follow up
Rivaroxaban: metabolismo ed escrezione
100%
66%
Metabolismo
33%
degradazione epatica
(CYP3A e altri)
33%
eliminazione epato-biliare
del farmaco inattivo
Emivita di eliminazione:
5-9 ore nei giovani – 11-13 ore negli anziani
Kubitza D, et al. Clin Pharmacol Ther 2005;78:412-21; RCP Xarelto®
escrezione per via renale
nelle urine (P-gp e altro)
come farmaco attivo
non metabolizzato
33%
eliminazione per via
renale (P-gp e altro)
del farmaco inattivo
Eliminazione
Raccomandazioni dell’ESC nel pz con IR
“None of the NOACs is recommended for patients
with severe renal impairment CrCl < 30 mL/min
(Class III, Level A)”
Intervento e rischio emorragico correlato
Interventi a basso
rischio emorragico
Interventi a moderato
rischio emorragico
Interventi ad elevato
rischio emorragico
•
•
•
•
•
•
•
•
Estrazioni dentali
Incisioni di ascessi
Cataratta/glaucoma
Endoscopie senza chirurgia
Chirurgia superficiale
(dermatologica)
•
•
Endoscopia con biopsia
Studio
elettrofisiologico/ablazione
Angiografia
Impianto di pacemaker
•
•
•
•
•
EHRA Practical Guide, Europace 2013
Interventi con anestesia
spinale o epidurale
Chirurgia toracica
Chirurgia addominale
Chirurgia ortopedica
maggiore
Biopsia del fegato/reni
Resezione della prostata
NAO: tempistica di interruzione della
terapia
Raccomandazione dell’EHRA in base a:
• Funzionalità renale del paziente
• Tipologia d’intervento
Peri-interventional management of novel oral
anticoagulants in daily care: results from the
prospective Dresden NOAC registry1
 Su 2179 pz arruolati nel registro 595 pz (27.3%) sono stati sottoposti
a un totale di 863 procedure interventistiche:
 135 minimal procedure (15.6%)
 641 minor procedure (74.3%)
 87 major procedure (10.1%)
 NAO assunto dal paziente:
 Rivaroxaban nel 76% dei casi;
 Dabigatran nel 23.5% dei casi;
 Apixaban nel 0.5% dei casi.
1. Beyer-Westendorf et al, EHJ 2014
Peri-interventional management of novel oral
anticoagulants in daily care: results from the
prospective Dresden NOAC registry1
Gestione peri procedurale della terapia AO durante le 863 procedure
La terapia con i NAO:



NON è stata interrotta in 187 casi (21.7%)
E’ stata interrotta SENZA BRIDGE con EPARINA in 419 casi (48.6%)
E’ stata interrotta CON BRIDGE con EPARINA in 63 casi (7.3%) a dosaggi profilattici e in 194
casi (22.5%) a dosaggi terapeutici.
 L’interruzione mediana del NAO è stata pari a 2 gg pre procedura e 1 gg
post procedura
 L’uso della terapia ponte con eparina aumentava significativamente e
proporzionalmente in relazione al rischio dell’intervento
1. Beyer-Westendorf et al, EHJ 2014
Peri-interventional management of novel oral
anticoagulants in daily care: results from the
prospective Dresden NOAC registry1
Effetto dell’interruzione del NAO vs terapia ponte con eparina
sull’incidenza di eventi CV ed emorragici:
 Simile incidenza di eventi CV maggiori nei due gruppi di pz
 Simile incidenza di sanguinamenti minori e NMCR
 Incidenza di sanguinamenti maggiori aumentata nei pazienti che hanno
effettuato terapia ponte con eparina
Rivaroxaban: gestione perioperatoria
• Se la procedura non può essere rimandata, l’aumentato rischio
emorragico deve essere valutato in rapporto all’urgenza dell’intervento.
• Sospendere l’anticoagulante deve essere ridotto al minimo.
– Data l’emivita non è richiesta una terapia ‘bridging’.
– Negli interventi a ‘basso rischio’ (incisione di ascessi, estrazione
dentale, ecc.) è preferibile mantenere l’anticoagulante, evitando di
intervenire durante il tempo di picco (Tmax 2-4 ore dopo
assunzione).
• Negli interventi ad alto rischio sospendere il farmaco il giorno -1.
• Riprendere il farmaco al dosaggio abituale, non appena possibile e ad
emostasi raggiunta, in funzione del rischio trombotico ed emorragico
del paziente
Turpie AGG, et al. Thromb Haemost 2012; 108.
doi:10.1160/TH12-03-0209
Rivaroxaban - Esperienze dalla letteratura
Multicenter Prospective Registry - Ablation
 642 pazienti con FA non-valvolare sottoposti a procedura di ablazione
transcatetere in terapia ininterrotta con rivaroxaban o warfarin
 321 pts trattati con rivaroxaban 20 mg QD assunto da 2 a 12 h prima
della procedura
 Caratteristiche della popolazione
 Età media
 Maschi
 FA parossistica
63 ±10
442
328
(69%)
(51%)
Lakkireddy D, et al. Feasibility & Safety of Uninterrupted Rivaroxaban for Periprocedural Anticoagulation in Patients Undergoing
Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation: Results from a Multicenter Prospective Registry. JACC 2013; 19709. DOI:
10.1016/j.jacc.2013.11.039
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Rivaroxaban - Esperienze dalla letteratura
Multicenter Prospective Registry - Ablation
Pazienti in terapia anticoagulante noninterrotta
Tutti i sanguinamenti
Sanguinamenti Maggiori
(tamponamento cardiaco, ematoma
almeno moderato nel sito di accesso)
Sanguinamenti Minori
(ematoma lieve nel sito di accesso,
effusione pericardica non significativa)
TIA
Ictus
Rivaroxaban
(N=321)
6,54
Warfarin
(N=321)
8,10
n.s.
1,56
2,18
n.s.
4,98
5,92
n.s.
0,31
0,00
0,31
0,00
n.s.
n.s.
p
I due trattamenti non hanno mostrato differenze significative, con una netta
tendenza a una riduzione dei sanguinamenti nel gruppo rivaroxaban.
Lakkireddy D, et al. Feasibility & Safety of Uninterrupted Rivaroxaban for Periprocedural Anticoagulation in Patients Undergoing Radiofrequency Ablation
for Atrial Fibrillation: Results from a Multicenter Prospective Registry. JACC 2013; 19709. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.039
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Test utilizzabili con rivaroxaban
PT
 Il valore del PT misurato in secondi
 PT Neoplastin Plus® reagente raccomandato
 Fornisce informazioni QUALITATIVE (presenza si/no del farmaco)
 NON fornisce informazioni QUANTITATIVE (non dosa il farmaco)
 Non fornisce chiare indicazioni pratiche per la gestione del paziente
Anti - FXa
 Il metodo cromogenico anti-Fxa:
 è specifico (a differenza del PT)
 offre una elevata sensibilità
 può essere sfruttato per un ampio range di concentrazioni plasmatiche
 esistono già 2 test in commercio (Technochrom® anti-Xa; Biophen DiXaI®)
Rivaroxaban: gestione di un’emorragia
RCP
• Individualizzare la gestione, in base a gravità e localizzazione
del sanguinamento:
Tipo di emorragia
Intervento
Emorragia locale moderata
Trattamento sintomatico
• Compressione meccanica
Sanguinamento severo
•
•
•
•
Intervento chirurgico
Ripristino del liquidi
Supporto emodinamico
Utilizzo di PCC e aPCC
Sanguinamento che pone a rischio la • Intervento chirurgico se possibile
vita del paziente
• Trasfusioni
• Utilizzo di agenti emostatici: PCC
e aPCC, rFVIIa
• In tutti i casi è necessario interrompere la terapia con rivaroxaban
o posticipare l’assunzione della dose successiva

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