Xxxxx Diagnostica per immagini dei tumori neuroendocrini del pancreas: medicina nucleare (Rassegna) Giorgio Treglia, Luca Giovanella Medicina Nucleare e Centro PET/CT, Istituto Oncologico della Svizzera Italiana, Bellinzona, Svizzera INTRODUZIONE Oltre le metodiche di diagnostica per immagini radiologiche, l’indagine funzionale medico nucleare puo’ fornire un importante contributo per la diagnosi dei tumori neuroendocrini del pancreas (pNET). In questo articolo sono descritte le piu’ importanti metodiche medico-nucleari utili a tale scopo, ed in particolare la scintigrafia con analoghi della somatostatina e la tomografia ad emissione di positroni (PET) con l’utilizzo di traccianti metabolici o recettoriali. Allo stato attuale c’è inoltre da considerare che sia la scintigrafia che la PET sono spesso acquisite attraverso l’uso di macchinari ibridi che abbinano l’immagine funzionale a quella anatomica della tomografia computerizzata (TC) al fine di ottenere una corretta localizzazione anatomica dei reperti rilevati con le metodiche medico nucleari.1 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEI RECETTORI DELLA SOMATOSTATINA MEDIANTE SCINTIGRAFIA O PET Il razionale all’uso della diagnostica per immagini funzionale per i recettori della somatostatina nell’ambito della valutazione dei pNET è costituito dall’elevata espressione di tali recettori da parte di questi tumori.2 La diagnostica per immagini funzionale dei recettori della somatostatina puo’ essere realizzata mediante l’uso di gamma-camera (scintigrafia recettoriale, SRS) o attraverso l’uso di tomografi PET/TC, questi ultimi in grado di fornire immagini ad elevata risoluzione spaziale.1 In ogni caso, la diagnostica per immagini funzionale dei recettori della somatostatina risulta particolarmente utile nella stadiazione e nella ristadiazione dei pNET rilevando un numero di lesioni aggiuntive rispetto alla TC. Tale indagine funzionale permette inoltre di ottenere utili informazioni sullo stato recettoriale dei pazienti con pNET ai fini di un eventuale trattamento con analoghi della somatostatina.1 La SRS attraverso l’uso dell’analogo della somatostatina pentetreotide (con elevata affinità per il sottotipo recettoriale 2) marcato con Indio-111 è allo stato attuale il metodo standard per la diagnostica per immagini funzionale dei recettori della somatostatina.3 Immagini planari del corpo intero in proiezione anteriore e posteriore sono acquisite a 4 e 24 ore dalla somministrazione del radiocomposto, integrate da acquisizioni tomografiche (SPET o SPET/TC) delle regioni anatomiche di interesse. L’eventuale acquisizione delle immagini a 48 ore dalla somministrazione del radiocomposto è consigliata in pazienti con elevata escrezione intestinale del radiocomposto. La sensibilità e la specificità della SRS nella valutazione dei pNET varia in maniera considerevole tra i vari lavori in letteratura e 1 dipende anche dal tipo istologico. La sensibilità della SRS varia dal 75% al 100% per i gastrinomi, VIPomi, glucagonomi e pNET non funzionanti, mentre risulta essere piu’ bassa per gli insulinomi (50-60%).1 L’uso di metodiche tomografiche ibride SPET/TC comporta un incremento della sensibilità e della specificità della SRS nella valutazione dei pNET (Fig. 1).4 Negli ultimi anni si è osservata una diffusione della diagnostica per immagini dei recettori della somatostatina mediante PET/TC per la valutazione dei pNET. Tale metodica prevede l’iniezione di analoghi della somatostatina (DOTATOC, DOTATATE o DOTANOC con diversa affinità per i vari sottotipi recettoriali della somatostatina) marcati con l’isotopo emettitore di positroni Gallio-68 (prodotto da generatore e con emivita di 68 minuti).5 DOTATOC, DOTATATE e DOTANOC legano tutti con buona affinità i sottotipi recettoriali 2 e 5. DOTANOC mostra inoltre una buona affinità per il sottotipo recettoriale 3. A questa differenza di affinità per i sottotipi recettoriali non sembra tuttavia corrispondere una differenza significativa tra i vari analoghi della somatostatina in termini di accuratezza diagnostica.1 Al contrario è stata dimostrata una correlazione tra l’accumulo tumorale degli analoghi marcati della somatostatina e l’espressione immunoistochimica dei recettori della somatostatina.6 La PET con analoghi della somatostatina marcati con Gallio-68 ha dimostrato in diversi studi una maggiore accuratezza diagnostica rispetto alla SRS e alle metodiche di diagnostica per immagini radiologiche nella valutazione dei pNET.7-10 In particolare la risoluzione spaziale della PET è superiore rispetto alla SRS (0,5 cm vs 1.5 cm rispettivamente) con maggiore contrasto delle immagini. Inoltre, con la PET con analoghi marcati della somatostatina, in virtu’ della migliore cinetica del Gallio-68 rispetto all’Indio-111 è sufficiente effettuare immagini a 60 minuti dall’iniezione, senza la necessità di effettuare immagini tardive che sono invece necessarie per la SRS.1 Bisogna sottolineare che nonostante la diagnostica per immagini dei recettori della somatostatina mediante scintigrafia o PET/CT sia particolarmente accurata nella valutazione dei pNET,7 possono tuttavia riscontrarsi risultati falsi positivi (per esempio lesioni infiammatorie11 o tumori non neuroendocrini esprimenti i recettori della somatostatina12) e falsi negativi (alcune lesioni neoplastiche subcentimetriche, localizzate vicino o in sedi di fisiologico accumulo del tracciante o con bassa espressione dei recettori della somatostatina13). Fluorodesossiglucosio e altri traccianti PET Oltre agli analoghi della somatostatina marcati con Gallio-68, altri traccianti PET possono risultare utili nello LigandAssay 18 (3) 2013 Xxxxx studio dei pNET.13 Il fluorodesossiglucosio (FDG), analogo del glucosio marcato con Fluoro-18, è il tracciante PET maggiormente utilizzato in oncologia sfruttando il fatto che le cellule tumorali presentano solitamente un elevato metabolismo glucidico e, di conseguenza, un iperaccumulo di questo radiocomposto.14,15 La PET con FDG ha pertanto un ruolo importante nella valutazione dei pNET di alto grado che presentano solitamente elevato iperaccumulo di questo tracciante (Fig. 2), mentre questa metodica presenta un ruolo limitato nella valutazione dei pNET di basso grado, solitamente caratterizzati da un basso metabolismo glucidico.13 Tuttavia, in studi recenti è emerso che la PET con FDG potrebbe fornire informazioni aggiuntive se usata in combinazione con la diagnostica per immagini dei recettori della somatostatina.16,17 Inoltre la positività dei pNET alla PET con FDG puo’ avere un importante significato prognostico, in quanto correla con la progressione tumorale e il rischio di mortalità.18,19 In uno studio recente sui pNET la PET con FDG è stata utilizzata per identificare quei tumori con piu’ elevato potenziale di malignità.20 Poiché i NET sono in grado di accumulare precursori delle amine, alcuni traccianti PET come la diidrossifenilalanina marcata con Fluoro-18 (FDOPA) e l’idrossitriptofano marcato con Carbonio-11 (C-HTP) hanno dimostrato buoni risultati nella valutazione di queste neoplasie.1,22 Tuttavia, problemi legati alla disponibilità limitata (C-HTP) Figura 1 Immagine TC in proiezione assiale (A) e immagini fuse SPET/TC in proiezione assiale (B) e coronale (C) evidenzianti un tumore neuroendocrino della testa pancreatica a basso grado con iperaccumulo dell’analogo marcato della somatostatina (frecce). Figura 2 Immagine TC (A), SPET/TC (B) e PET/TC (C) in proiezione assiale evidenzianti un tumore neuroendocrino della testa pancreatica ad alto grado senza significativo accumulo dell’analogo marcato della somatostatina (B), ma con intenso iperaccumulo del fluorodesossiglucosio (frecce). LigandAssay 18 (3) 2013 2 Xxxxx o al fisiologico accumulo del tracciante a livello pancreatico (FDOPA) limitano l’uso routinario di questi traccianti nella valutazione dei pNET.13,23 PROSPETTIVE FUTURE Allo stato attuale diversi radiocomposti sono disponibili in medicina nucleare per la valutazione dei pNET, ciascuno con uno specifico meccanismo di accumulo, pertanto l’obiettivo delle metodiche di medicina nucleare non è soltanto la localizzazione tumorale, ma la caratterizzazione funzionale di questi tumori. Pertanto, come per altre neoplasie neuroendocrine, è importante poter confrontare i risultati ottenuti nella valutazione dei pNET usando diversi radiocomposti al fine di valutare risultati concordanti e discordanti, identificare i possibili vantaggi di un approccio multidisciplinare o per ottenere informazioni prognostiche.24 Inoltre, ci si aspetta che l’attuale introduzione nella pratica clinica di apparecchi ibridi PET/risonanza magnetica25 possa fornire importanti informazioni diagnostiche nei pazienti con pNET. CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 3 Sundin A. Radiological and nuclear medicine imaging of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26:803-18 Alexandraki KI, Kaltsas G. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: new insights in the diagnosis and therapy. Endocrine 2012;41:40-52 Kwekkeboom DJ, Krenning EP, Scheidhauer K, et al. 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