A Focus sulla malattia metafocale Aspetti etiopatogenetici e clinici. Descrizione di casi di interesse medico–specialistico a cura di Carlo Contini, Martina Maritati (Dipartimento di Scienze Mediche, Sezione di Malattie Infettive, Università di Ferrara) Con la collaborazione di: S. Savini°, V. Iannini°, A. Arreghini*, C. Aimoni°. °Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, *Sezione di Otorinolaringoiatria e Odontoiatria, Università di Ferrara Copyright © MMXIV ARACNE editrice S.r.l. www.aracneeditrice.it [email protected] via Raffaele Garofalo, /A–B Roma () ---xxxx-x I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell’Editore. I edizione: luglio Indice Riassunto Introduzione Capitolo I Etiologia e patogenesi delle malattie metafocali a partenza da foci odontogeni Capitolo II Possibili trigger factors coinvolti nell’innesco della batteriemia odontogena Capitolo III Il piercing orale: un pericoloso ed attuale trigger factor Capitolo IV Malattie metafocali a partenza da foci otorinolaringoiatrici Capitolo V Focus su case reports osservati presso l’Università di Ferrara .. Ascesso cerebellare multiloculato secondario a colesteatoma dell’orecchio sinistro, – .. Ascesso cerebra Indice le da Actinomyces Meyeri in soggetto adulto immunocompetente, – .. Febbricola aspecifica. Presunta malattia metafocale?, . Conclusioni Bibliografia Riassunto Con il termine di malattia metafocale si suole definire una patologia apparentemente autonoma, secondaria a un focolaio infettivo cronico a distanza, spesso misconosciuto e/o di difficile localizzazione, che la causa e la sostiene attraverso differenti meccanismi etiopatogenetici. Le sedi d’elezione del focolaio infettivo cronico sono il cavo orale, l’orecchio medio/interno e i seni paranasali. Le diverse entità nosologiche possono comparire a carico di svariati organi tra cui il cuore, i reni, la cute, le articolazioni e l’encefalo. Per decenni, medici specialisti ed odontoiatri hanno prestato attenzione ai loro rispettivi campi d’interesse. Tuttavia, vi sono dati fortemente indicativi del fatto che “salute orale” può essere sinonimo di “salute sistemica”. Attualmente, il divario tra la medicina allopatica e quella specialistica (dentale, otorinolaringoiatrica) si sta progressivamente riducendo, grazie all’evidenza scientifica sempre maggiore che supporta l’associazione tra infezioni croniche locali (parodontiti, otiti, faringiti, sinusiti) e condizioni sistemiche (diabete mellito di tipo II, malattie cardiovascolari, osteoporosi, esiti avversi in gravidanza, malattie reumatologiche). Tuttavia, non sembra esserci totale consen Riassunto so né completa chiarezza tra operatori sanitari e comunità scientifica riguardo all’interpretazione etiopatogenetica e clinica di tali associazioni. Avvalorando l’ipotesi secondo cui la “malattia metafocale” rappresenti di per sé una problematica di comune riscontro nella pratica clinica quotidiana e che necessiti di un approccio multidisciplinare per una diagnosi tempestiva oltre ad una corretta pianificazione dell’iter terapeutico, lo scopo del presente lavoro è stato da un lato, quello di prendere in rassegna le malattie metafocali che originano da foci odontoiatrici e otorinolaringoiatrici e definire il ruolo delle diverse figure mediche specialistiche impegnate nella gestione clinica delle problematiche ad esse associate ed in particolare quello centrale dell’infettivologo; dall’altro, quello di effettuare una revisione dei casi più recenti riportati in letteratura internazionale, proponendone per alcuni, una selezione basata su aspetti peculiari e di rilevante interesse clinico osservati presso l’Università di Ferrara. Introduzione Con il termine di malattia metafocale si definisce una patologia apparentemente autonoma, secondaria a un focolaio infettivo cronico a distanza, spesso misconosciuto e/o di difficile localizzazione, che la causa e la sostiene attraverso diversi meccanismi etiopatogenetici. Le sedi d’elezione del focolaio infettivo cronico sono rappresentate dal cavo orale e dai denti, dal faringe, dall’anello di Waldayer (adenoidi, tonsille linguali e palatine), dai seni mascellari e dall’orecchio orecchio medio/interno. Le diverse entità nosologiche si realizzano con meccanismi etiopatogenetici diversi e possono comparire a carico di svariati organi di cui i più frequentemente interessati sono il cuore, i reni, la cute, le articolazioni e l’encefalo. A scopo pratico le patologie metafocali possono essere divise in gruppi in base al rapporto di causalità che le lega al focus (Tabella ): — le malattie metafocali specifiche, per le quali è stato dimostrato il rapporto etiologico ed il meccanismo etiopatogenetico; — le malattie metafocali presunte, per le quali gli argomenti a dimostrazione non sono del tutto con Introduzione vincenti poiché non soddisfano i criteri del nesso di causalità. Si ammette che, in alcuni casi, esse riconoscono una presumibile patogenesi focale, in relazione alle segnalazioni in letteratura (spesso “case reports”) e in quanto soddisfano i criteri per la diagnosi di presunzione; — le malattie metafocali ritenute possibili secondo recenti acquisizioni emerse da studi che hanno sottolineato una correlazione statisticamente significativa tra patologia sistemica e locale. Anch’esse si basano su ipotesi etiopatogenetiche non ancora dimostrate. L’importanza dei foci dentari nella genesi delle patologie metafocali è stata descritta in passato con il termine suggestivo di “primato del focolaio di origine dentaria”. L’affermazione, per quanto non dimostrata, si basava su alcune elementari osservazioni: a) il carattere di patologia infettiva cronica (recidivante e talvolta refrattaria alla terapia), tale da costituire uno stimolo continuo per il sistema immunitario (). b) l’elevata prevalenza nella popolazione generale, considerato che l’–% della popolazione è affetta da forme di malattia parodontale severa (). c) la massiccia concentrazione di batteri nel biofilm che forma la placca batterica ( – ), in particolare Gram negativi in grado di liberare endotossine, di difficile eradicazione nelle tasche parodontali profonde (). È altrettanto doveroso precisare che le due più importanti patologie metafocali (malattia reumatica, glomerulo- Introduzione nefrite acuta) risultano più frequentemente secondarie alla tonsillite acuta streptococcica, piuttosto che a patologie odontostomatologiche. Inoltre, durante l’infanzia, foci infettivi localizzati in sedi elettive otorinolaringoiatriche (tonsilliti e adenoiditi acute e croniche, ipertrofie adenoidee) causano, molto più frequentemente, azioni focali a distanza (). Focus sulla malattia metafocale Tabella . Patologie Metafocali. Patologie Metafocali Specifiche Patologie Metafocali Presunte Patologie Metafocali Possibili (secondo recenti acquisizioni) Malattia reumatica; Glomerulonefrite acuta post–streptococcica; Endocardite infettiva (EI) in pazienti portatori di: –pregresse EI –valvulopatie congenite o acquisite –protesi valvolari Ascessi intraparenchimali (cerebrali, epatici, renali, polmonari); Vasculiti autoimmunitarie: – Arteriti gigantocellulari (granulomatosi di Wegener, arterite temporale di Horton) –Vasculiti cutanee (porpora di Schoenlain–Henoch) Dermatiti allergiche: –Sindrome orticaria–angioedema –Dermatite atopica –Pustolosi palmo–plantare –Psoriasi –Alopecia areata Nefropatia da IgA Patologia oculare: –Uveiti anteriori (iridocicliti) –Uveiti posteriori (corioretiniti) –Neuriti ottiche retrobulbari Patologia reumatica: –Artrite reumatoide –Artriti reattive (o postinfettive) –Artriti infettive Sindromi settiche (febbricole, astenia, dimagramento) Malattia di Buerger Aterosclerosi: –Cardiopatia ischemica (coronaropatia, angina pectoris, infarto miocardico) –Ischemia cerebrale (infarto cerebrale, attacchi ischemici transitori) Diabete mellito (tipo I e tipo II); Infezioni di artroprotesi ortopediche Nascita prematura sottopeso: –Parto pretermine –Rottura prematura delle membrane Polmoniti, ascessi polmonari, COPD (5) (6) (7) (8) (9) (10–11) (12–14) (15) (16) (17–20) (21–22) (23) (24–25) (26) (27) (28–29) (30–31)
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